You are on page 1of 10

ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

I. IDENTITAS
Nama Peserta : Ny. T Umur :20th Pendidikan :SMP Pekerjaan : IRT
Nama Suami : Tn. N Umur :21th Pendidikan :SMP Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds.Ngambakrejo 2/1
Tanggal/ jam : 9-11-2016/09.00 wib

II. SUBYEKTIF DATA
Keluhan Ibu : 60 hari post partum belum menggunakan alkon
Alasan dating : ibu ingin suntik KB 3 bln
Jumlah anak hidup : 1 Umur anak terkecil :
Status Peserta : Baru pertama kali / Pernah Pakai alat KB berhenti / Sesudah bersalin keguguran /
Masih KB ….
Menyusui : Ya / Tidak
Haid terakhir tanggal ……
Riwayat Penyakit :Tidak ada / Kuning / Perdarahan Pervaginam yang tidak diketahui sebabnya /
Keputihan yang lama / Tumor : Payudara, Rahim, Indung Telur
III. OBYEKTIF DATA
KedaanUmum : Baik Tekanan darah: 110/80 mmHg, Berat Badan: 45Kg, Pembesaran Tyroid : Tidak /
Ada
IUD :
Tanda radang :Ya / Tidak, Tumor Keganasan : Ya / Tidak, Posisi Rahim : Retrofleksi / Antefleksi

IV. ANALISA
P1A0 umur 20 th dengan Akseptor baru KB suntik 3 bulanan
V. PENATALAKSANAAN
- Menginformasikan hasil pemeriksaan
- Melaksanakan konseling pemakain kb suntik 3 bln
- Persetujuan tindakan medik(informed concent),ibu menandatangani informed concent
- Melaksanakan penyuntikan triclofem 0,5 cc secara IM
- Menyepakati kunjungan ulang tanggal 29-1-2017
Petunjuk
- Isilah titik titik dengan hasil pengkajian
- Lingkari data yang sesuai Pemeriksa

( Bidan)

ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

I. IDENTITAS
NamaPeserta : Ny. S Umur : 26th Pendidikan :SMP Pekerjaan : IRT
NamaSuami : Tn. M Umur : 30th Pendidikan :SMP Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds.Ngambakrejo 6/1
Tanggal/jam : 11-9-2016/09.00 wib

II. SUBYEKTIF DATA
Keluhan Ibu : 60 hari post partum belum menggunakan alkon
Alasan datang : ibu ingin kb pasca melahirkan
Jumlah anak hidup : 1 Umur anak terkecil : 2bln
Status Peserta : Baru pertama kali / Pernah Pakai alat KB berhenti / Sesudah bersalin
keguguran / Masih KB ….
Menyusui : Ya / Tidak
Haid terakhir tanggal ……
Riwayat Penyakit :Tidak ada / Kuning / Perdarahan Pervaginam yang tidak diketahui sebabnya /
Keputihan yang lama / Tumor : Payudara, Rahim, Indung Telur

III. OBYEKTIF DATA
KedaanUmum : Baik Tekanan darah: 110/80 mmHg, Berat Badan: 49Kg, Pembesaran Tyroid : Tidak /
Ada
IUD :
Tanda radang :Ya / Tidak, Tumor Keganasan : Ya / Tidak, Posisi Rahim : Retrofleksi / Antefleksi

IV. ANALISA
P1A0 umur 26 th dengan Akseptor baru KB suntik 3 bulanan

V. PENATALAKSANAAN
- Menginformasikan hasil pemeriksaan
- Melaksanakan konseling pemakain kb suntik 3 bln
- Persetujuan tindakan medik(informed concent),ibu menandatangani informed concent
- Melaksanakan penyuntikan triclofem 0,5 cc secara IM
- Menyepakati kunjungan ulang tanggal 1-12-2016
Petunjuk
- Isilah titik titik dengan hasil pengkajian
- Lingkari data yang sesuai Pemeriksa

( Bidan)

ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

I. IDENTITAS
NamaPeserta : Ny. S Umur :34 th Pendidikan :SMP Pekerjaan : IRT
NamaSuami : Tn. B Umur :37 th Pendidikan :SMP Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds.Ngambakrejo 3/1
Tanggal/ Jam : 1-11-2016/ 10.00wib

II. SUBYEKTIF DATA
Keluhan Ibu : 60 hari post partum belum menggunakan alkon
Alasan datang : ibu ingin kb pasca melahirkan
Jumlah anak hidup : 2 Umur anak terkecil : 2bln
Status Peserta : Baru pertama kali / Pernah Pakai alat KB berhenti / Sesudah bersalin keguguran /
Masih KB ….
Menyusui : Ya / Tidak
Haid terakhir tanggal ……
Riwayat Penyakit :Tidak ada / Kuning / Perdarahan Pervaginam yang tidak diketahui sebabnya /
Keputihan yang lama / Tumor : Payudara, Rahim, Indung Telur

III. OBYEKTIF DATA
KedaanUmum : Baik Tekanan darah: 110/80 mmHg, Berat Badan: 49Kg, Pembesaran Tyroid : Tidak /
Ada
IUD :
Tanda radang :Ya / Tidak, Tumor Keganasan : Ya / Tidak, Posisi Rahim : Retrofleksi / Antefleksi

IV. ANALISA
PII1A0 umur 34 th dengan Akseptor baru KB suntik 3 bulanan

V. PENATALAKSANAAN
- Menginformasikan hasil pemeriksaan
- Melaksanakan konseling pemakain kb suntik 3 bln
- Persetujuan tindakan medik(informed concent),ibu menandatangani informed concent
- Melaksanakan penyuntikan triclofem 0,5 cc secara IM
- Menyepakati kunjungan ulang tanggal 21-12-2016
Petunjuk
- Isilah titik titik dengan hasil pengkajian
- Lingkari data yang sesuai Pemeriksa

ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

I. IDENTITAS
NamaPeserta : Ny. D Umur : 27th Pendidikan :SMA Pekerjaan : IRT
NamaSuami : Tn. S Umur : 31th Pendidikan :SMA Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds.Ngambakrejo 2/2
Tanggal/ Jam : 10-01-2016/ 10.00wib

II. SUBYEKTIF DATA
Keluhan Ibu :
Alasan datang : Ingin Suntik KB 1bulanan
Jumlah anak hidup : 2 Umur anak terkecil : 4 th
Status Peserta : Baru pertama kali / Pernah Pakai alat KB berhenti / Sesudah bersalin keguguran /
Masih KB
Menyusui : Ya / Tidak
Haid terakhir tanggal ……
Riwayat Penyakit :Tidak ada / Kuning / Perdarahan Pervaginam yang tidak diketahui sebabnya /
Keputihan yang lama / Tumor : Payudara, Rahim, Indung Telur

III. OBYEKTIF DATA
KedaanUmum : Baik Tekanan darah: 110/80 mmHg, Berat Badan: 62Kg, Pembesaran Tyroid : Tidak /
Ada
IUD :
Tanda radang :Ya / Tidak, Tumor Keganasan : Ya / Tidak, Posisi Rahim : Retrofleksi / Antefleksi

IV. ANALISA
P2A0 umur 30 th dengan Akseptor KB suntik 1 bulanan

V. PENATALAKSANAAN
- Menginformasikan hasil pemeriksaan
- Melaksanakan konseling pemakain kb suntik 1 bln
- Persetujuan tindakan medik(informed concent),ibu menandatangani informed concent
- Melaksanakan penyuntikan cyclovem 0,5 cc secara IM
- Menyepakati kunjungan ulang tanggal 08-02-2016

- Isilah titik titik dengan hasil pengkajian
- Lingkari data yang sesuai Pemeriksa

ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

I. IDENTITAS
NamaPeserta : Ny. M Umur : 30th Pendidikan :S1 Pekerjaan : Swasta
NamaSuami : Tn. A Umur : 34th Pendidikan :SMA Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds.Ngambakrejo 1/3
Tanggal/ Jam : 08-02-2016/ 10.00wib
II. SUBYEKTIF DATA
Keluhan Ibu :
Alasan datang : Ingin Suntik KB 1bulanan
Jumlah anak hidup : 2 Umur anak terkecil : 4 th
Status Peserta : Baru pertama kali / Pernah Pakai alat KB berhenti / Sesudah bersalin keguguran /
Masih KB
Menyusui : Ya / Tidak
Haid terakhir tanggal ……
Riwayat Penyakit :Tidak ada / Kuning / Perdarahan Pervaginam yang tidak diketahui sebabnya /
Keputihan yang lama / Tumor : Payudara, Rahim, Indung Telur

III. OBYEKTIF DATA
KedaanUmum : Baik Tekanan darah: 110/80 mmHg, Berat Badan: 62Kg, Pembesaran Tyroid : Tidak /
Ada
IUD :
Tanda radang :Ya / Tidak, Tumor Keganasan : Ya / Tidak, Posisi Rahim : Retrofleksi / Antefleksi

IV. ANALISA
P2A0 umur 30 th dengan Akseptor KB suntik 1 bulanan

V. PENATALAKSANAAN
- Menginformasikan hasil pemeriksaan
- Melaksanakan konseling pemakain kb suntik 1 bln
- Persetujuan tindakan medik(informed concent),ibu menandatangani informed concent
- Melaksanakan penyuntikan cyclovem 0,5 cc secara IM
- Menyepakati kunjungan ulang tanggal 06-03-2016

- Isilah titik titik dengan hasil pengkajian
- Lingkari data yang sesuai Pemeriksa

ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

I. IDENTITAS
NamaPeserta : Ny. F Umur : 31 th Pendidikan :SMP Pekerjaan : IRT
NamaSuami : Tn. H Umur : 32 th Pendidikan :SMP Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds.Ngambakrejo 7/1
Tanggal/jam : 06-02-2016/09.00 wib

II. SUBYEKTIF DATA
Keluhan Ibu :
Alasan datang : ibu ingin suntik 3 bulanan
Jumlah anak hidup : 2 Umur anak terkecil : 2 th
Status Peserta : Baru pertama kali / Pernah Pakai alat KB berhenti / Sesudah bersalin keguguran /
Masih KB ….
Menyusui : Ya / Tidak
Haid terakhir tanggal ……
Riwayat Penyakit :Tidak ada / Kuning / Perdarahan Pervaginam yang tidak diketahui sebabnya /
Keputihan yang lama / Tumor : Payudara, Rahim, Indung Telur

III. OBYEKTIF DATA
KedaanUmum : Baik Tekanan darah: 110/80 mmHg, Berat Badan: 48Kg, Pembesaran Tyroid : Tidak /
Ada
IUD :
Tanda radang :Ya / Tidak, Tumor Keganasan : Ya / Tidak, Posisi Rahim : Retrofleksi / Antefleksi

IV. ANALISA
P2A0 umur 31 th dengan Akseptor KB suntik 3 bulanan

V. PENATALAKSANAAN
- Menginformasikan hasil pemeriksaan
- Melaksanakan konseling pemakain kb suntik 3 bln
- Persetujuan tindakan medik(informed concent),ibu menandatangani informed concent
- Melaksanakan penyuntikan triclofem 0,5 cc secara IM
- Menyepakati kunjungan ulang tanggal 26-04-2016
Petunjuk
- Isilah titik titik dengan hasil pengkajian
- Lingkari data yang sesuai Pemeriksa

( Bidan)

ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

I. IDENTITAS
NamaPeserta : Ny.N Umur : 22 th Pendidikan :SMA Pekerjaan : IRT
NamaSuami : Tn. M Umur : 25 th Pendidikan :S1 Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds.Ngambakrejo 2/2
Tanggal/jam : 02-10-2016/09.00 wib

II. SUBYEKTIF DATA
Keluhan Ibu : 60 hari post partum belum menggunakan alkon
Alasan datang : ibu ingin KB implan
Jumlah anak hidup : 1 Umur anak terkecil : 60 hari
Status Peserta : Baru pertama kali / Pernah Pakai alat KB berhenti / Sesudah bersalin keguguran /
Masih KB ….
Menyusui : Ya / Tidak
Haid terakhir tanggal ……
Riwayat Penyakit :Tidak ada / Kuning / Perdarahan Pervaginam yang tidak diketahui sebabnya /
Keputihan yang lama / Tumor : Payudara, Rahim, Indung Telur

III. OBYEKTIF DATA
KedaanUmum : Baik Tekanan darah: 110/80 mmHg, Berat Badan: 60Kg, Pembesaran Tyroid : Tidak /
Ada
IUD :
Tanda radang :Ya / Tidak, Tumor Keganasan : Ya / Tidak, Posisi Rahim : Retrofleksi / Antefleksi

IV. ANALISA
P1A0 umur 31 th dengan Akseptor baru KB implan
V. PENATALAKSANAAN
- Menginformasikan hasil pemeriksaan,ibu memahami
- Melaksanakan konseling pemasangan implan,ibu memahami
- Persetujuan tindakan medik(informed concent),ibu menandatangani informed concent
- Memasang implant
- Memberikan obat asam asam mefenamat 3x 500 mg
- KIE Perawatan luka,ibu bersedia
- Menyepakati kunjungan ulang tanggal 05-10-2016
Petunjuk
- Isilah titik titik dengan hasil pengkajian
- Lingkari data yang sesuai Pemeriksa

ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

I. IDENTITAS
NamaPeserta : Ny.S Umur : 35 th Pendidikan :SMP Pekerjaan : IRT
NamaSuami : Tn. N Umur : 38th Pendidikan :SMP Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds.Ngambakrejo 4/2
Tanggal/jam : 11 Nov 2016 /09.00 wib

II. SUBYEKTIF DATA
Keluhan Ibu : Tidak haid selama suntik (2 th)Alasan dating: Ganti cara suntik ke KB implant
Jumlah anak hidup : 3 Umur anak terkecil : 2 thn
Status Peserta : Baru pertama kali / Pernah Pakai alat KB berhenti / Sesudah bersalin keguguran /
Masih KB ….
Menyusui : Ya / Tidak
Haid terakhir tanggal ……
Riwayat Penyakit :Tidak ada / Kuning / Perdarahan Pervaginam yang tidak diketahui sebabnya /
Keputihan yang lama / Tumor : Payudara, Rahim, Indung Telur

III. OBYEKTIF DATA
KedaanUmum : Baik Tekanan darah: 120/80 mmHg, Berat Badan: 65Kg, Pembesaran Tyroid : Tidak /
Ada
IUD :
Tanda radang :Ya / Tidak, Tumor Keganasan : Ya / Tidak, Posisi Rahim : Retrofleksi / Antefleksi

IV. ANALISA
P3A0 umur 35 th akseptor suntik 2 tahun ganti cara KB implan
V. PENATALAKSANAAN
- Menginformasikan hasil pemeriksaan,ibu memahami
- Melaksanakan konseling pemasangan implan,ibu memilih implan
- Persetujuan tindakan medik(informed concent),ibu menandatangani informed concent
- Memasang implant
- Memberikan obat asam asam mefenamat 3x 500 mg
- KIE Perawatan luka,ibu bersedia
- Menyepakati kunjungan ulang tanggal 11Nov 2019
Petunjuk
- Isilah titik titik dengan hasil pengkajian
- Lingkari data yang sesuai Pemeriksa

ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

I. IDENTITAS
NamaPeserta : Ny. B Umur : 36 th Pendidikan :SD Pekerjaan : IRT
NamaSuami : Tn. J Umur : 38th Pendidikan :SD Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds.Ngambakrejo 2/3
Tanggal/jam :11 Nov 2016 /10.00 wib

II. SUBYEKTIF DATA
Keluhan Ibu : Tidak haid selama suntik (4th)Alasan dating: Ganti cara suntik ke KB implant
Jumlah anak hidup : 3 Umur anak terkecil : 4 thn
Status Peserta : Baru pertama kali / Pernah Pakai alat KB berhenti / Sesudah bersalin keguguran /
Masih KB ….
Menyusui : Ya / Tidak
Haid terakhir tanggal ……
Riwayat Penyakit :Tidak ada / Kuning / Perdarahan Pervaginam yang tidak diketahui sebabnya /
Keputihan yang lama / Tumor : Payudara, Rahim, Indung Telur

III. OBYEKTIF DATA
KedaanUmum : Baik Tekanan darah: 110/70 mmHg, Berat Badan: 55Kg, Pembesaran Tyroid : Tidak /
Ada
IUD :
Tanda radang :Ya / Tidak, Tumor Keganasan : Ya / Tidak, Posisi Rahim : Retrofleksi / Antefleksi

IV. ANALISA
P3A0 umur 35 th akseptor suntik 2 tahun ganti cara KB implan
V. PENATALAKSANAAN
- Menginformasikan hasil pemeriksaan,ibu memahami
- Melaksanakan konseling pemasangan implan,ibu memilih implan
- Persetujuan tindakan medik(informed concent),ibu menandatangani informed concent
- Memasang implant
- Memberikan obat asam asam mefenamat 3x 500 mg
- KIE Perawatan luka,ibu bersedia
- Menyepakati kunjungan ulang tanggal 11 Nov 2019
Petunjuk
- Isilah titik titik dengan hasil pengkajian
- Lingkari data yang sesuai Pemeriksa

ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

VI. IDENTITAS
NamaPeserta : Ny. T Umur : 40th Pendidikan :SMA Pekerjaan : IRT
NamaSuami : Tn. A Umur : 43th Pendidikan :S1 Pekerjaan : PNS
Alamat : Ds.Ngambakrejo 5/1
Tanggal/ Jam : 08-01-2016/ 10.00wib

VII. SUBYEKTIF DATA
Keluhan Ibu :
Alasan datang : Ingin Suntik KB 3 Bulanan
Jumlah anak hidup : 2 Umur anak terkecil : 12th
Status Peserta : Baru pertama kali / Pernah Pakai alat KB berhenti / Sesudah bersalin keguguran /
Masih KB
Menyusui : Ya / Tidak
Haid terakhir tanggal 10-12-2016
Riwayat Penyakit :Tidak ada / Kuning / Perdarahan Pervaginam yang tidak diketahui sebabnya /
Keputihan yang lama / Tumor : Payudara, Rahim, Indung Telur

VIII. OBYEKTIF DATA
KedaanUmum : Baik Tekanan darah: 110/80 mmHg, Berat Badan: 55Kg, Pembesaran Tyroid : Tidak /
Ada
IUD :
Tanda radang :Ya / Tidak, Tumor Keganasan : Ya / Tidak, Posisi Rahim : Retrofleksi / Antefleksi

IX. ANALISA
P2A0 umur 40 th dengan Akseptor KB suntik 1 bulanan

X. PENATALAKSANAAN
- Menginformasikan hasil pemeriksaan,Ibu memahami
- Melaksanakan konseling pemakain kb suntik 1 bln,ibu memahami
- Persetujuan tindakan medik(informed concent),ibu menandatangani informed concent
- Melaksanakan penyuntikan cyclovem 0,5 cc secara IM
- Menyepakati kunjungan ulang tanggal 06-02-2016

- Isilah titik titik dengan hasil pengkajian
- Lingkari data yang sesuai Pemeriksa