You are on page 1of 34

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

KAMAR MANDI PASIEN

PUSKESMAS
KLEGO II BULAN :

ITEM YANG P TANGGAL
NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 P
Gayung Ada
A
2 P
Air Tersedia
A
3 P
Ember Bersih
A
4 P
Sabun Ada
A
5 P
Tempat sampah Tidak bau
A
6 P
Kloset Tidak bau
A
7 P
Lantai Bersih, tidak licin
A
Penanggungjawab Ruangan
Verifikator
Keterangan :
P Planning : Rencana Pelaksanaan
√ Actual : Di centang oleh petugas kebersihan setelah melakukan tugasnya sesuai jadwal pelaksanaan
│ Hari Libur
Penanggungjawab ruangan mencentang apabila item yang diawasi kondisinya sesuai standar
Verivikator : Sanitarian Puskesmas
Verifikator Petugas Kebersihan Lingkungan

Fitriana Sri Mujiati Muhammad Nuryadi
NIP. 19850620 201101 2 006

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
KAMAR MANDI

PUSKESMAS
KLEGO II BULAN :

ITEM YANG P TANGGAL
NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 P
Gayung Ada
A
2 P
Air Tersedia
A
3 P
Ember Bersih
A
4 P
Sabun Ada
A
5 P
Tempat sampah Tidak bau
A
6 P
Kloset Tidak bau
A
7 P
Lantai Bersih, tidak licin
A
Penanggungjawab Ruangan
Verifikator
Keterangan :
P Planning : Rencana Pelaksanaan
√ Actual : Di centang oleh petugas kebersihan setelah melakukan tugasnya sesuai jadwal pelaksanaan
│ Hari Libur
Penanggungjawab ruangan mencentang apabila item yang diawasi kondisinya sesuai standar
Verivikator : Sanitarian Puskesmas
Verifikator Petugas Kebersihan Lingkungan

Fitriana Sri Mujiati Muhammad Nuryadi
NIP. 19850620 201101 2 006

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
POLI UMUM

PUSKESMAS BULAN : PENANGGUNG JAWAB RUANGAN : NURHADI TURKAMUN
KLEGO II

ITEM YANG P TANGGAL
NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai bersih/ tidak licin
A
Meja / kursi / P
2 Bersih tertata rapi
almari A
P
3 Tempat tidur pasien Bersih
A
Dibuang tiap hari, P
4 Tempat sampah
Bersih , tidak bau A
P
5 Jendela / kaca Bening / bersih
A
P
6 Washtafel Bersih
A
Bersih, tertata P
7 Meja , Komputer
rapi A
Penanggungjawab Ruangan
Verifikator
Keterangan :

P Planning : Rencana Pelaksanaan
V Actual : Di centang oleh petugas kebersihan setelah melakukan tugasnya sesuai jadwal pelaksanaan
│ Hari Libur
Penanggungjawab ruangan mencentang apabila item yang diawasi kondisinya sesuai standar
Verivikator : Sanitarian Puskesmas

Verifikator Petugas Kebersihan Lingkungan

Fitriana Sri Mujiati Muhammad Nuryadi

19850620 201101 2 006 .NIP.

tidak licin A Penanggungjawab Ruangan Verifikator Keterangan : P Planning : Rencana Pelaksanaan V Actual : Di centang oleh petugas kebersihan setelah melakukan tugasnya sesuai jadwal pelaksanaan │ Hari Libur Penanggungjawab ruangan mencentang apabila item yang diawasi kondisinya sesuai standar Verivikator : Sanitarian Puskesmas Verifikator Petugas Kebersihan Lingkungan Fitriana Sri Mujiati Muhammad Nuryadi . CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA KAMAR MANDI KARYAWAN PUSKESMAS KLEGO II BULAN : ITEM YANG P TANGGAL NO STANDAR DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 P Gayung Ada A 2 P Air Tersedia A 3 P Ember Bersih A 4 P Sabun Ada A 5 P Tempat sampah Tidak bau A 6 P Kloset Tidak bau A 7 P Lantai Bersih.

NIP. 19850620 201101 2 006 .

19850620 201101 2 006 . SUMARNI KLEGO II ITEM YANG P TANGGAL NO STANDAR DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 P Lantai bersih/ tidak licin A 2 P Meja / kursi / almari Bersih tertata rapi A 3 P Dental unit Bersih A 4 P Tempat sampah Bersih / tidak bau A 5 P Jendela / kaca Bening / bersih A 6 P Washtafel Bersih A Penanggungjawab Ruangan Verifikator Keterangan : P Planning :Rencana Pelaksanaan A Actual : Di centang oleh petugas kebersihan setelah melakukan tugasnya sesuai jadwal pelaksanaan │ Hari Libur Penanggungjawab ruangan mencentang apabila item yang diawasi kondisinya sesuai standar Verivikator : Sanitarian Puskesmas Verifikator Penanggungjawab Ruangan Petugas Kebersihan Lingkungan Fitriana Sri Mujiati drg. CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA POLI GIGI PUSKESMAS BULAN : PENANGGUNG JAWAB RUANGAN : drg. Sumarni Muhammad Nuryadi NIP.

19850620 201101 2 006 . tertata P Meja . CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA UNIT PENDAFTARAN PUSKESMAS BULAN : PENANGGUNG JAWAB RUANGAN : WARSONO KLEGO II ITEM YANG P TANGGAL NO STANDAR DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 bersih/ tidak P Lantai licin A 2 Bersih tertata P Meja / kursi / almari rapi A 3 Bersih / tidak P Tempat sampah bau A 4 P Jendela / kaca Bening / bersih A 5 Bersih. Komputer rapi A 6 P Rak Rekam medis Tertata rapi A Penanggungjawab Ruangan VERIFIKATOR Keterangan : P Planning :Rencana Pelaksanaan A Actual : Di centang oleh petugas kebersihan setelah melakukan tugasnya sesuai jadwal pelaksanaan │ Hari Libur Penanggungjawab ruangan mencentang apabila item yang diawasi kondisinya sesuai standar Verivikator : Sanitarian Puskesmas Verifikator Penanggungjawab Ruangan Petugas Kebersihan Lingkungan Fitriana Sri Mujiati Warsono Muhammad Nuryadi NIP.

19850620 201101 2 006 . CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA RUANG KIA / KB PUSKESMAS BULAN : PENANGGUNG JAWAB RUANGAN :SRI SUSILOWATI KLEGO II ITEM YANG P TANGGAL NO STANDAR DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 P Lantai bersih/ tidak licin A 2 P Meja / kursi / almari Bersih tertata rapi A 3 P Tempat tidur Bersih A 4 P Tempat sampah Bersih / tidak bau A 5 P Jendela / kaca Bening / bersih A 6 P Washtafel Bersih A Penanggungjawab Ruangan VERIFIKATOR Keterangan : P Planning :Rencana Pelaksanaan A Actual : Di centang oleh petugas kebersihan setelah melakukan tugasnya sesuai jadwal pelaksanaan │ Hari Libur Penanggungjawab ruangan mencentang apabila item yang diawasi kondisinya sesuai standar Verivikator : Sanitarian Puskesmas Verifikator Penanggungjawab Ruangan Petugas Kebersihan Lingkungan Fitriana Sri Mujiati Sri Susilowati Muhammad Nuryadi NIP.

19850620 201101 2 006 . CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA RUANG LABORATORIUM PUSKESMAS BULAN : PENANGGUNG JAWAB RUANGAN : TRI HENI PURWANI KLEGO II ITEM YANG P TANGGAL NO STANDAR DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 P Lantai bersih/ tidak licin A 2 P Meja / kursi / almari Bersih tertata rapi A 3 P Tempat sampah Bersih / tidak bau A 4 P Jendela / kaca Bening / bersih A 5 P Washtafel Bersih A Penanggungjawab Ruangan VERIFIKATOR Keterangan : P Planning :Rencana Pelaksanaan A Actual : Di centang oleh petugas kebersihan setelah melakukan tugasnya sesuai jadwal pelaksanaan │ Hari Libur Penanggungjawab ruangan mencentang apabila item yang diawasi kondisinya sesuai standar Verivikator : Sanitarian Puskesmas Verifikator Penanggungjawab Ruangan Petugas Kebersihan Lingkungan Fitriana Sri Mujiati Tri Heni Purwani Muhammad Nuryadi NIP.

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA RUANG OBAT PUSKESMAS BULAN : PENANGGUNG JAWAB RUANGAN : WAHYU MULYANINGSIH KLEGO II ITEM YANG P TANGGAL NO STANDAR DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 P Lantai bersih/ tidak licin A 2 Meja / kursi / P Bersih tertata rapi almari A 3 P Tempat sampah Bersih / tidak bau A 4 P Jendela / kaca Bening / bersih A 5 P Washtafel Bersih A Penanggungjawab Ruangan VERIFIKATOR Keterangan : P Planning :Rencana Pelaksanaan A Actual : Di centang oleh petugas kebersihan setelah melakukan tugasnya sesuai jadwal pelaksanaan │ Hari Libur Penanggungjawab ruangan mencentang apabila item yang diawasi kondisinya sesuai standar Verivikator : Sanitarian Puskesmas Verifikator Penanggungjawab Ruangan Petugas Kebersihan Lingkungan Fitriana Sri Mujiati Wahyu Mulyaningsih Muhammad Nuryadi NIP. 19850620 201101 2 006 .

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA RUANG GUDANG OBAT PUSKESMAS BULAN : PENANGGUNG JAWAB RUANGAN : WAHYU MULYANINGSIH KLEGO II ITEM YANG P TANGGAL NO STANDAR DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 P 1 Lantai bersih/ tidak licin A 2 P Meja / kursi / almari Bersih tertata rapi A 3 P Tempat sampah Bersih / tidak bau A 4 P Jendela / kaca Bening / bersih A 5 P Rak Obat Tertata rapi A Penanggungjawab Ruangan VERIFIKATOR Keterangan : P Planning :Rencana Pelaksanaan A Actual : Di centang oleh petugas kebersihan setelah melakukan tugasnya sesuai jadwal pelaksanaan │ Hari Libur Penanggungjawab ruangan mencentang apabila item yang diawasi kondisinya sesuai standar Verivikator : Sanitarian Puskesmas Verifikator Penanggungjawab Ruangan Petugas Kebersihan Lingkungan Fitriana Sri Mujiati Wahyu Mulyaningsih Muhammad Nuryadi .

NIP. 19850620 201101 2 006 .

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA RUANG GUDANG BARANG PUSKESMAS BULAN : PENANGGUNG JAWAB RUANGAN : FITRIANA SRI MUJIATI KLEGO II ITEM YANG P TANGGAL NO STANDAR DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 P Lantai bersih/ tidak licin A 2 P Meja / kursi / almari Bersih tertata rapi A 3 P Jendela / kaca Bening / bersih A 4 P Ruangan tidak bau A Penanggungjawab Ruangan VERIFIKATOR Keterangan : P Planning :Rencana Pelaksanaan A Actual : Di centang oleh petugas kebersihan setelah melakukan tugasnya sesuai jadwal pelaksanaan │ Hari Libur Penanggungjawab ruangan mencentang apabila item yang diawasi kondisinya sesuai standar Verivikator : Sanitarian Puskesmas Verifikator Penanggungjawab Ruangan Petugas Kebersihan Lingkungan Fitriana Sri Mujiati Fitriana Sri Mujiati Muhammad Nuryadi NIP. 19850620 201101 2 006 .

19850620 201101 2 006 . CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA RUANG TUNGGU PUSKESMAS BULAN : PENANGGUNG JAWAB RUANGAN : MUHAMMAD NURYADI KLEGO II ITEM YANG P TANGGAL NO STANDAR DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 P Lantai bersih/ tidak licin A 2 P Kursi tunggu Bersih tertata rapi A 3 P Tempat sampah Bersih / tidak bau A 4 P Jendela / kaca Bening / bersih A 5 P Televisi bersih A Penanggungjawab Ruangan VERIFIKATOR Keterangan : P Planning :Rencana Pelaksanaan A Actual : Di centang oleh petugas kebersihan setelah melakukan tugasnya sesuai jadwal pelaksanaan │ Hari Libur Penanggungjawab ruangan mencentang apabila item yang diawasi kondisinya sesuai standar Verivikator : Sanitarian Puskesmas Verifikator Penanggungjawab Ruangan Petugas Kebersihan Lingkungan Fitriana Sri Mujiati Muhammad Nuryadi Muhammad Nuryadi NIP.

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA RUANG TATA USAHA PUSKESMAS BULAN : PENANGGUNG JAWAB RUANGAN : LASTRI SUWARNI KLEGO II ITEM YANG P TANGGAL NO STANDAR DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 bersih/ tidak P Lantai licin A 2 Meja / kursi / Bersih tertata P almari rapi A 3 Bersih / tidak P Tempat sampah bau A 4 P Jendela / kaca Bening / bersih A 5 P Meja / komputer Bersih & rapi A Penanggungjawab Ruangan VERIFIKATOR Keterangan : P Planning :Rencana Pelaksanaan A Actual : Di centang oleh petugas kebersihan setelah melakukan tugasnya sesuai jadwal pelaksanaan │ Hari Libur Penanggungjawab ruangan mencentang apabila item yang diawasi kondisinya sesuai standar Verivikator : Sanitarian Puskesmas Verifikator Penanggungjawab Ruangan Petugas Kebersihan Lingkungan Fitriana Sri Mujiati Lastri Suwarni Muhammad Nuryadi .

NIP. 19850620 201101 2 006 .

19850620 201101 2 006 . CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA RUANG IMUNISASI PUSKESMAS BULAN : PENANGGUNG JAWAB RUANGAN : HABIB ABDUL MALIK KLEGO II ITEM YANG P TANGGAL NO STANDAR DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 P Lantai bersih/ tidak licin A 2 Meja / kursi / P Bersih tertata rapi Tempat Tidur A 3 P Tempat sampah Bersih / tidak bau A 4 P Jendela / kaca Bening / bersih A Penanggungjawab Ruangan VERIFIKATOR Keterangan : P Planning :Rencana Pelaksanaan A Actual : Di centang oleh petugas kebersihan setelah melakukan tugasnya sesuai jadwal pelaksanaan │ Hari Libur Penanggungjawab ruangan mencentang apabila item yang diawasi kondisinya sesuai standar Verivikator : Sanitarian Puskesmas Verifikator Penanggungjawab Ruangan Petugas Kebersihan Lingkungan Fitriana Sri Mujiati Habib Abdul Malik Muhammad Nuryadi NIP.

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA RUANG FISIOTERAPI PUSKESMAS BULAN : PENANGGUNG JAWAB RUANGAN : ANANG RAFIK KLEGO II ITEM YANG P TANGGAL NO STANDAR DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 P Lantai bersih/ tidak licin A 2 Meja / kursi / P Bersih tertata rapi Tempat Tidur A 3 P Tempat sampah Bersih / tidak bau A 4 P Jendela / kaca Bening / bersih A Penanggungjawab Ruangan VERIFIKATOR Keterangan : P Planning :Rencana Pelaksanaan A Actual : Di centang oleh petugas kebersihan setelah melakukan tugasnya sesuai jadwal pelaksanaan │ Hari Libur Penanggungjawab ruangan mencentang apabila item yang diawasi kondisinya sesuai standar Verivikator : Sanitarian Puskesmas Verifikator Penanggungjawab Ruangan Petugas Kebersihan Lingkungan Fitriana Sri Mujiati Anang Rafik Muhammad Nuryadi NIP. 19850620 201101 2 006 .

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA RUANG TINDAKAN PUSKESMAS BULAN : PENANGGUNG JAWAB RUANGAN : SETYO BUDI KLEGO II ITEM YANG P TANGGAL NO STANDAR DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 P Lantai bersih/ tidak licin A 2 P Meja / kursi / almari Bersih. tertata rapi A 3 P Tempat sampah Bersih / tidak bau A 4 P Jendela / kaca Bening / bersih A 5 P Tempat tidur Bersih / rapi A 6 P Washtafel Bersih A Penanggungjawab Ruangan VERIFIKATOR Keterangan : P Planning :Rencana Pelaksanaan A Actual : Di centang oleh petugas kebersihan setelah melakukan tugasnya sesuai jadwal pelaksanaan │ Hari Libur Penanggungjawab ruangan mencentang apabila item yang diawasi kondisinya sesuai standar Verivikator : Sanitarian Puskesmas Verifikator Penanggungjawab Ruangan Petugas Kebersihan Lingkungan .

Fitriana Sri Mujiati Setyo Budi Muhammad Nuryadi NIP. 19850620 201101 2 006 .

Muhammad Nuryadi . KLEGO II ITEM YANG P TANGGAL NO STANDAR DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 P Lantai bersih/ tidak licin A 2 P Meja / kursi / almari Bersih tertata rapi A 3 P Tempat sampah Bersih / tidak bau A 4 P Jendela / kaca Bening / bersih A 5 P Wastafel Bersih A Penanggungjawab Ruangan VERIFIKATOR Keterangan : P Planning :Rencana Pelaksanaan A Actual : Di centang oleh petugas kebersihan setelah melakukan tugasnya sesuai jadwal pelaksanaan │ Hari Libur Penanggungjawab ruangan mencentang apabila item yang diawasi kondisinya sesuai standar Verivikator : Sanitarian Puskesmas Verifikator Penanggungjawab Ruangan Petugas Kebersihan Lingkungan Fitriana Sri Mujiati Anna Agustyani K. CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA RUANG KONSULTASI GIZI PUSKESMAS BULAN : PENANGGUNG JAWAB RUANGAN : ANNA AGUSTYANI K.

19850620 201101 2 006 .NIP.

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA RUANG KONSULTASI SANITASI PUSKESMAS BULAN : PENANGGUNG JAWAB RUANGAN : FITRIANA SRI MUJIATI KLEGO II ITEM YANG P TANGGAL NO STANDAR DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 P Lantai bersih/ tidak licin A 2 P Meja / kursi / almari Bersih tertata rapi A 3 P Tempat sampah Bersih / tidak bau A 4 P Jendela / kaca Bening / bersih A Penanggungjawab Ruangan VERIFIKATOR Keterangan : P Planning :Rencana Pelaksanaan A Actual : Di centang oleh petugas kebersihan setelah melakukan tugasnya sesuai jadwal pelaksanaan │ Hari Libur Penanggungjawab ruangan mencentang apabila item yang diawasi kondisinya sesuai standar Verivikator : Sanitarian Puskesmas Verifikator Penanggungjawab Ruangan Petugas Kebersihan Lingkungan Fitriana Sri Mujiati Fitriana sri Mujiati Muhammad Nuryadi .

NIP. 19850620 201101 2 006 .

00 WIB PUSKESMAS BULAN : PENANGGUNG JAWAB RUANGAN : MUHAMMAD NURYADI KLEGO II ITEM YANG P TANGGAL NO STANDAR DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 bersih/ tidak P Lantai licin A 2 Bersih tertata P Kursi tunggu rapi A 3 Bersih / tidak P Tempat sampah bau A 4 P Jendela / kaca Bening / bersih A 5 P Televisi bersih A Penanggungjawab Ruangan VERIFIKATOR Keterangan : P Planning :Rencana Pelaksanaan A Actual : Di centang oleh petugas kebersihan setelah melakukan tugasnya sesuai jadwal pelaksanaan │ Hari Libur Penanggungjawab ruangan mencentang apabila item yang diawasi kondisinya sesuai standar Verivikator : Sanitarian Puskesmas Verifikator Penanggungjawab Ruangan Petugas Kebersihan Lingkungan Fitriana Sri Mujiati Muhammad Nuryadi Muhammad Nuryadi . CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA RUANG TUNGGU SETIAP JAM 10.

19850620 201101 2 006 .NIP.

19850620 201101 2 006 . CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA MUSHOLA PUSKESMAS BULAN : PENANGGUNG JAWAB RUANGAN : MUHAMMAD NURYADI KLEGO II ITEM YANG P TANGGAL NO STANDAR DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 P Dinding Bersih A 2 Bersih tertata P Karpet rapi A 3 Bersih / tidak P Tempat sampah bau A Penanggungjawab Ruangan VERIFIKATOR Keterangan : P Planning :Rencana Pelaksanaan A Actual : Di centang oleh petugas kebersihan setelah melakukan tugasnya sesuai jadwal pelaksanaan │ Hari Libur Penanggungjawab ruangan mencentang apabila item yang diawasi kondisinya sesuai standar Verivikator : Sanitarian Puskesmas Verifikator Penanggungjawab Ruangan Petugas Kebersihan Lingkungan Fitriana Sri Mujiati Muhammad Nuryadi Muhammad Nuryadi NIP.

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA AULA PUSKESMAS BULAN : PENANGGUNG JAWAB RUANGAN : MUHAMMAD NURYADI KLEGO II ITEM YANG P TANGGAL NO STANDAR DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 P Dinding Bersih A 2 Bersih P Meja Kursi tertata rapi A 3 Bening / P Jendela / kaca bersih A 4 Bersih / P Tempat sampah tidak bau A Penanggungjawab Ruangan VERIFIKATOR Keterangan : P Planning :Rencana Pelaksanaan A Actual : Di centang oleh petugas kebersihan setelah melakukan tugasnya sesuai jadwal pelaksanaan │ Hari Libur Penanggungjawab ruangan mencentang apabila item yang diawasi kondisinya sesuai standar Verivikator : Sanitarian Puskesmas Verifikator Penanggungjawab Ruangan Petugas Kebersihan Lingkungan .

19850620 201101 2 006 . Fitriana Sri Mujiati Muhammad Nuryadi Muhammad Nuryadi NIP.

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA RUANG KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS BULAN : PENANGGUNG JAWAB RUANGAN : RUSWANTO KLEGO II ITEM YANG P TANGGAL NO STANDAR DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 bersih/ tidak P Lantai licin A 2 Meja / kursi / Bersih tertata P almari rapi A 3 Bersih / tidak P Tempat sampah bau A 4 P Jendela / kaca Bening / bersih A Penanggungjawab Ruangan VERIFIKATOR Keterangan : P Planning :Rencana Pelaksanaan A Actual : Di centang oleh petugas kebersihan setelah melakukan tugasnya sesuai jadwal pelaksanaan │ Hari Libur Penanggungjawab ruangan mencentang apabila item yang diawasi kondisinya sesuai standar Verivikator : Sanitarian Puskesmas Verifikator Penanggungjawab Ruangan Petugas Kebersihan Lingkungan Fitriana Sri Mujiati Ruswanto Muhammad Nuryadi NIP. 19850620 201101 2 006 .

Daftar ruangan Status per tanggal: Kode PJ Kebersihan/ No Nama Ruangan Lokasi Ruang Verifikator ruangan 1 Pendaftaran LT 1 R. 13 Fitriana Sri Mujiati 14 R Konsultasi Sanitasi / PKM R. Pimpinan R. Fisioterapi R. 01 Warsono 2 Apotik / Kasir R.10 Anna Agustyani K. Penyimpanan Vaksin R. 11 Fitriana Sri Mujiati 9 R Tunggu R. 21 Muhammad Nuryadi 21 .08 Muhammad Nuryadi 10 R Konsultasi Gizi R.02 Wahyu Mulyaningsih 3 Poli Gigi R. 17 Habib Abdul Malik 17 R TU R. 04 Tri Heni Purwani 8 Kamar Mandi pasien R. 06 Nurhadi Turkamun 5 R Tindakan R. Sumarni 4 R BP Umum R. 11 R Gudang Barang R.05 Setyo Budi 6 KIA-KB R.12 Muhammad Nuryadi 13 Kamar Mandi Karyawan R. 18 Lastri Suwarni 18 Gudang Obat R.09 Fitriana Sri Mujiati 12 Mushola LT 2 R. 16 Anang Rafik 16 R. 07 drg. 20 Ruswanto 20 Aula R. 14 Fitriana Sri Mujiati 15 R. 03 Sri Susilowati 7 Laboratorium R. 19 Wahyu Mulyaningsih 19 R.

Dibuat Sanitarian STATUS RUANGAN PERTANGGAL FITRIANA SRI MUJIATI PUSKESMAS KLEGO II BULAN : NIP. 03 B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B 6 Laboratorium R.09 B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B 11 Mushola LT 2 R. Pimpinan R. Penyimpanan Vaksin R. 11 B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B 8 R Tunggu R. 19 B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B 19 R.08 B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B 9 R Konsultasi Gizi R. 17 B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B 17 R TU R. 20 B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B 20 Aula R. 19850620 201101 2 006 Kode TANGGAL No Nama Ruangan Lokasi Ruang 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Pendaftaran LT 1 R. 06 B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B 5 R Tindakan R. 15 B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B 15 R. 04 B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B 7 Kamar Mandi pasien R. 21 B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B Keterangan B : Bersih K : Kotor Verifikator Petugas Kebersihan Lingkungan . 18 B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B 18 Gudang Obat R.02 B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B 3 Poli Gigi R. 14 B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B 14 R. Konsultasi Psikologi R. 16 B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B 16 R.10 B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B 10 R Gudang Barang R.12 B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B 12 Kamar Mandi Karyawan R.05 B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B 5 KIA-KB R. 01 B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B 2 Apotik / Kasir R. 13 B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B 13 R Konsultasi Sanitasi / PKM R. MR R. 07 B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B 4 R BP Umum R.

FITRIANA SRI MUJIATI MUHAMMAD NURYADI NIP. 19850620 201101 2 006 .