You are on page 1of 8

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN KEPERAWATAN No. RM : 10267012
GAWAT DARURAT Nama : Tn. H
Umur : 38 tahun

IDENTITAS PASIEN Agama : Islam
Nama : ”Tn. H” Pekerjaan : Swasta
Umur : 38 tahun BB/TB :-
Alamat : Sewon, Bantul Tanggal/Jam : 13 Januari 2016/ 17.40 WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medis : Cedera Kepala Ringan (CKR)

I. SURVEY PRIMER

A. AIRWAY

Jalan napas Bebas Obstruksi Lidah Total karena : Darah Lendir Otot lidah
Suara nafas abnormal karena obstruksi Snoring Gurgling Crowing Stridor
:
Kondisi trauma -- servikal-spinal control Bebas Jejas Fraktur
Lain-lain :
Jalan nafas bersih, dapat berbicara dengan jelas, tidak ada jejas dan fraktur

B. BREATHING

RR : 22 x mnt Takhipnea Suara abnormal : Wheezing Ronkhi Rekels
Eupnea Cheyne stokes Friction Rub Pleura
Bradipnoe Apnoe Bagging Retraksi Flail Chest

C. CIRCULATION
TD : 120/70 Nadi : 94 Suhu : 36,8 ºC
mmHg x/mnt
Syok : Tidak 0< 0>
- Perda terlihat Terli 500cc 500c
rahan hat c
Henti Penuru Urin
jantun Bradic Tackh nan : Turgo Mobil
g ardi ycardi r kulit itas
Abnormalitas warna
kulit : Pucat Kebiruan

Nilai GCS : E = 4. Riwayat penyakit dahulu: - 4. D. Pemeriksaan Fisik Kepala : Bentuk bulat. mual dan muntah sebanyak 2x setelah kejadian. nadi kuat dan irama regular.Capillary refil < 3 detik > 3 detik Lain-lain : Akral hangat. M = 6. tidak berketombe. . V = 5 Pupil : Isokor Miosis Midriasis Pinpoint Laterasisasi motorik : Refleks abnormal satu sisi Kejang salah satu sisi Lain-lain : Keadaan umum baik. kesadaran composmentis. AMPEL Alergi : Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi apapun Medication : Infus RL dan injeksi IV Postilnes : - Last meal : - Event : Post kecelakaan lalu lintas 5. DISABILITY Total GCS : 15 Composmentis Lain : . Keluhan utama: Lemas dan pusing 2. mengeluh pusing. SURVEY SEKUNDER 1. rambut berwarna hitam dan pendek. pupil isokor II. Riwayat penyakit sekarang: Pasien dibawa ke rumah sakit dalam keadaan sadar. 3. post kecelakaan lalu lintas. tidak ada perdarahan.

Telinga : Tampak simetris. pendengaran normal. Mata : Tampak simetris.  Mulut tidak ada stomatitis. tidak ada karies gigi. Jantung S1-S2 Abdomen : I : Tampak Simetris A : Bising usus 14 x/mnt P : Timphani P : Tidak ada nyeri tekan Sistem Saraf : Rangsang nyeri normal Sisten Muskulo : kekuatan otot 5 5 Skeletal 5 5 Sistem Integumen : warna kulit sawo matang. tidak ada obstruksi. tidak ada infeksi. mukosa bibir lembab. terdapat luka memar/jejas pada dada bagian sinistra P: Tak teraba tumor. tidak berbau. Dada : I : Tampak simetris. pupil isokor. gigi lengkap. tidak ada polip. turgor kulit kembali < 1 detik Sistem Endokrin : Tak tampak pembesaran kelenjar tiroid . tidak ada pernafasan cuping hidung. sklera tidak ikterik. Terdapat memar pada area pelipis kanan dan nyeri tekan. tidak ada pembengkakan dan nyeri dibelakang telinga. bunyi napas vesikuler. tak tampak kemerahan. tidak ada infeksi. Hidung & Mulut :  Tampak simetris. konjungtiva tidak anemis. tidak ada labioscisis. nyeri tekan pada dada bagian sinistra P: Suara sonor A: Suara paru kiri dan kanan normal.

Laboratorium : Pemeriksaan darah rutin b. Klien tampak lemas cairan . ANALISA DATA Data Etiologi Masalah DO : Nausea dan Vomitus Risiko kekurangan volume . Medikasi Nama Obat Dosis Infus RL 20 tpm Piracetam 1 ampul Dexamethasone 1 ampul Citicoline Sodium 2 ampul Ondancentron 1 ampul 7. Klien hanya memiliki riwayat alergi dingin Ekstremitas :  Ekstremitas atas : Anggota gerak bebas. Tanda-tanda vital: TD: 120/70 mmHg . 6. Radiologi : CT-Scan kepala III. Pemeriksaan Penunjang : a. tidak ada keluhan. Sistem Perkemihan : Tak ada keluhan saat berkemih/BAK Sistem Immun : Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi dari obat-obatan ataupun makanan.  Ekstremitas bawah : Tidak ada keluhan..

Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan nausea dan vomitus 2. Tanda-tanda vital: TD: 120/70 mmHg Nadi : 94 x/menit Suhu : 36.8 ºC Respirasi : 22 x/menit DS : . Nadi : 94 x/menit Suhu : 36. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional . Klien mengatakan mual dan muntah sebanyak 2x setelah kecelakaan DO : Krisis situasional Ansietas .8 ºC Respirasi : 22 x/menit DS : . Klien tampak gelisah dan tegang pada saat di bawa ke rumah sakit . Pasien mengatakan merasa takut dan cemas dengan kondisinya Prioritas Masalah : 1.

4. 3. Memonitor vital sign Respirasi : 22 x/menit. Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf 1 Risiko kekurangan Rabu. Mengkolaborasikan . Suhu : 36. Memonitor masukkan . . 13 Januari 2016 S: volume cairan Jam : 17.Terapi injeksi Ondancentron 1 pemberian cairan IV ampul. Citicoline Sodium 2 tpm) ampul dan Piracetam 1 ampul 6. kesadarn: CM (kelembapan membrane mukosa. Mempertahankan intake dan output yang akurat O: 2.42 . nadi adekuat. IMPLEMENTASI dan EVALUASI No. Memonitor status nutrisi (+) 7.KU : Baik. Dexamethason 1 (Terpasang infus RL 20 ampul. Memonitor status hidrasi .Rasa mual berkurang dan berhubungan dengan sudah tidak muntah lagi nausea dan vomitus 1.TD : 120/70 mmHg.8 ºC. HR : 94 tekanan darah) x/menit. Mendorong pasien untuk .Terpasang infus RL 20 makanan/ cairan dan hitung tetes/menit intake kalori harian 5.IV.

Monitor KU dan VS . Menggunakan pendekatan O: yang menenangkan 3.Klien mengatakan rasa cemas krisis situasional 1. Mendorong klien untukA : Masalah keperawatan ansietas memberikan support teratasi 6.Anjurkan pasien untuk banyak istirahat . Mengidentifikasi berkurang setelah keadaan kecemasan klien membaik 2.Klien tampak lebih rileks dan prosedur yang akan nyaman dilakukan . Mengajarkan penggunaan takut lagi teknik relaksasi kepada klien 5. 13 Januari 2016 S: berhubungan dengan Jam : 18. Menjelaskan setiap .Monitor intake dan output cairan 2 Ansietas Rabu.Klien sudah tidak tampak 4.Ajarkan teknik relaksasi jika cemas muncul kembali . Membantu klien mengenal situasi yang menyebabkanP : kecemasan .00 . menambah intake oral A : Masalah keperawatan risiko kekurangan volume cairan teratasi P: .