HISTORIA CLINICA

Fecha: D_____M_____A_____
Nombre del niño/a: _______________________________________
Edad: _______
Curso escolar:
Nombre del docente: ______________________________________
Nombre del padre: _______________________________________
Nombre de la madre: ______________________________________
Teléfono: ________________ Correo electrónico: ____________________________________

Motivo de consulta:

Eventos traumáticos ambientales: anote cualquier suceso pasado cercano, que
haya sido crucial para el niño (por ej. escenas de violencia, desaparición de un ser
querido, etc.)

II HISTORIA DE DESARROLLO

Datos del embarazo

Embarazo no deseado Si_____ No_____ Explique__________________________

Enfermedades de la madre_________________________________________________

______________________________________________________________________

Accidentes de la madre____________________________________________________

______________________________________________________________________

Estado emocional de la madre______________________________________________

Problemas familiares _____________________________________________________

Embarazo a término, prematuro o post-maduro ________________________________

Otros datos _____________________________________________________________

Datos del parto

Parto natural, cesárea, fórceps ______________________________________________

Complicaciones durante el parto ____________________________________________

Lesiones del niño ________________________________________________________

es Torpe se cae con frecuencia. HISTORIA CLINICA Respiro rápidamente al nacer. trepa. ___________________________________________ ______________________________________________________________________ Hay (o hubo) alguna observación escolar sobre dificultades motoras gruesas o finas ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Otros datos_____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Desarrollo del lenguaje A que edad dijo sus primeras palabras (6-10) __________________________________ . cuanto tiempo ________________________________________________ Aspecto (saludable o no) __________________________________________________ Convulsiones ___________________________________________________________ Problemas circulatorios (bebe azul) _________________________________________ Ictericia neonatal (bebe amarillo) ___________________________________________ Fiebre muy alta _________________________________________________________ Drogas ________________________________________________________________ Otros datos_____________________________________________________________ Desarrollo psicomotor A los cuantos meses sostuvo la cabeza (2-4) ___________________________________ A que edad comenzó a caminar sujetándose (8-12) _____________________________ A que edad comenzó a caminar solo _________________________________________ Le han notado problemas cuando corre. salta. etc. Semana ___________________________________________ Incubadora. anoxia ________________________________________ Evaluación médica al nacer ________________________________________________ Primeras semanas Se le dio oxigeno la 1ra. brinca. sube o baja escaleras.

cual fue el diagnostico. ECG. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Hay (o hubo) alguna observación del colegio sobre dificultades en el lenguaje _______ ______________________________________________________________________ III. articulación. dosis y por que ______________________________ ______________________________________________________________________ Exámenes médicos que se le han hecho al niño (HEG. a que edad. ceguera. HISTORIA DE EVALUACIONES Y TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS Evaluaciones previas (quien la hizo.) ____________________________________________________ ______________________________________________________________________ Esta actualmente bajo algún tratamiento medico (especifique que tipo de tratamiento. madia lengua. Por que medico tratante) __________________________________________________ ______________________________________________________________________ Ingiere actualmente alguna medicación (o ha ingerido en el pasado) indique que tipo de droga. comunicación. etc. Escanografia. parálisis. asma. desde hace cuanto tiempo. Cardiovasculares. HISTORIA MÉDICA Enfermedades o accidentes sufridos en la infancia ______________________________ ______________________________________________________________________ Tiene el niño algún problema orgánico o físico (lesiones. HISTORIA CLINICA A que edad dijo palabras especificas (10-13) __________________________________ Tiene algún problema de pronunciación. etc.)_______ ______________________________________________________________________ Hospitalizaciones y procedimientos quirúrgicos ________________________________ ______________________________________________________________________ IV. etc. incluya terapia Del lenguaje u ocupacional ________________________________________________ .

que se hizo. HABITOS Y RUTINAS .) con El mismo problema del niño _______________________________________________ ______________________________________________________________________ VI. ANTECEDENTES FAMILIARES Hay otros hermanos o familiares cercanos del niño o de alguno de los padres o uno de Los padres) con problemas orgánicos o psicológicos (describir problema y parentesco) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Hay alguna persona de la familia inmediata o parientes cercanos (tíos. de interacción Social. agresión. desafió ala autoridad. HISTORIA CLINICA ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Tratamiento psicológicos anteriores (quien los hizo. con que resultado) ___ ______________________________________________________________________ V.)____________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ VII. atención etc. HISTORIA ESCOLAR Guardería /colegio Curso Rendimiento _________________________ ________ _______________________ _________________________ ________ _______________________ _________________________ ________ _______________________ _________________________ ________ _______________________ Se reportan algunos problemas en el colegio (dificultades académicas. abuelos. etc.

indique los antecedentes y consecuencias de estas conductas ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Cual es la respuesta habitual del niño frente a situaciones de frustración (cuando se le Pierde algo. etc. Fatiga. se le niega algo o no puede hacer algo. llanto. Cuando esta nervioso) ________________ ______________________________________________________________________ .)_____________________ ______________________________________________________________________ Horas de estudio ________________________________________________________ Otros datos _____________________________________________________________ VII. describa a que edad. etc. horas de comida. ante exigencias y demandas. alteraciones del sueño. si fue fácil el Entrenamiento. se pasa a la cama de los padres.) ______________________________________________________ ______________________________________________________________________ Tiene algún habito nerviosos (se come las uñas etc. tensión. PROBLEMAS DE CONDUCTA Describa si el niño presenta algún problema de comportamiento diferente al expuesto en El motivo de consulta. HISTORIA CLINICA Control de esfínteres (si es pertinente para la edad. etc. se levanta ___________________________________________ Alimentación (come bien. etc.) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Respuestas orgánicas de ansiedad (explore si el niño presenta sudoración.) __________________________________ ______________________________________________________________________ Duerme bien (en donde.)____________________________ ______________________________________________________________________ A que hora se acuesta.

______________________________________________________________________ . auto- estimulación etc. HISTORIA CLINICA Miedos y temores (anote los eventos. COMPORTAMIENTOS ATIPICOS Describa si hay algún comportamiento atípico en el niño (auto-lesión. AMBIENTE FAMILIAR Describa la interacción familiar: a) como es la relación entre los padres. etc.) Como es la manera mas frecuente en que el padre y la madre corrigen al Niño cuando hace algo inapropiado. b) como esla Relación de cada uno délos padres con los hijos y anote si hay una atención especial Hacia alguno de ellos por alguna razón. situaciones. c) como es la interacción entre hermanos ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Manejo disciplinario: quien imparte por lo general la disciplina (permisos. castigos Premios. personas u objetos que Producen Reacciones de temor en el niño y describa la respuesta de temor) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ VIII.) Indique la frecuencia y las contingencias de dichas conductas ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ IX.

Flexible y afectuoso______________________________________________________ Flexible y poco afectuoso _________________________________________________ Estricto y afectuoso______________________________________________________ Estricto y poco afectuoso _________________________________________________ .) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Indique cual de los siguiente modelos de padres. agresivo. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Señale si alguno de los padres es excesivamente ansioso. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Describa el ambiente físico (hay o no restricciones físicas. comodidades. recursos etc. caracteriza a cada uno de los padres del Niño. HISTORIA CLINICA ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ De que manera habitualmente aprueban los padres al niño cuando consideran que ha Hecho algo apropiado. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Modelos: tienen los padres habilidades y destrezas para la interacción social o se Consideran personas con dificultades para las relaciones interpersonales. descontrolado.

HISTORIA CLINICA X. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ XI. ACTIVIDADES RECREATIVAS Explore los intereses del niño. cuales son las expectativas. etc. deportes. OBJETIVOS DE LA EVALUACION Explore que esperan los padres de la evaluación. hobbies. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ XII. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ . RELACIONES SOCIALES Explore las relaciones sociales del niño con los padres y adultos si tiene amigos Menores o mayores que el etc. juegos.

HISTORIA CLINICA _______________________________ Psicólogo Practicante .