You are on page 1of 30

BAB I

PENDAHULUAN

Seksio sesarea sering dikerjakan terutama di negara-negara maju, dengan

alasan yang bervariasi. Alasan berbeda di antara institusi pendidikan dan populasi

umum, namun secara nasional angka seksio sesarea makin meningkat. Beberapa

faktor peningkatan itu adalah terlambat mendapat keturunan, jumlah anak yang

diinginkan makin kecil, dan meningkatnya usia ibu saat hamil. Permintaan ibu juga

berkontribusi untuk peningkatan angka seksio sesarea.1

Mengacu pada WHO, Indonesia mempunyai kriteria angka seksio sesarea

standar antara 15 - 20% untuk RS rujukan. Sejak tahun 1986 di Amerika satu dari

empat persalinan diakhiri dengan seksio sesaria. Di Inggris angka kejadian seksio

sesaria di Rumah Sakit Pendidikan relatif stabil yaitu antara 11-12 %, di Italia pada

tahun 1980 sebesar 3,2% - 14,5%, pada tahun 1987 meningkat menjadi 17,5%. Dari

tahun 1965 sampai 1988, angka persalinan sesarea di Amerika Serikat meningkat

progresif dari hanya 4,5% menjadi 25%. Sebagian besar peningkatan ini terjadi

sekitar tahun 1970-an dan tahun 1980-an di seluruh negara barat. Pada tahun 2002

mencapai 26,1%, angka tertinggi yang pernah tercatat di Amerika Serikat.1,2

Di Indonesia angka persalinan dengan seksio sesaria di 12 Rumah Sakit

Pendidikan berkisar antara 2,1%-11,8%. Dengan peningkatan angka persalinan

dengan seksio sesarea yang cukup tajam. Hal ini memunculkan dilema tentang

pilihan tindakan pada persalinan berikutnya. Baik tindakan seksio sesarea lagi atau

1

partus pervaginam pada pasien dengan riwayat operasi seksio sesarea tidak bebas dari

risiko. Keputusan tersebut ditentukan oleh dokter dan pasien. Angka keberhasilan

partus pervaginam sekitar 50 – 85 %, dengan komplikasi yang dapat terjadi adalah

ruptura uteri sekitar 0,5 – 1 %, histerektomi, cedera operasi, dan infeksi sehingga

dapat menyebabkan meningkatnya angka kesakitan dan kematian ibu dan janin.

Dengan adanya pilihan untuk persalinan pervaginam pada pasien dengan riwayat

seksio sesarea ini menurunkan angka kelahiran dengan seksio sesarea 20,7% pada

tahun 1996. 2,3,4

BAB II
ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. W
Usia : 23 tahun
Pendidikan : SMP

2

Pekerjaan : ibu rumah tangga
Agama : protestan
Alamat : sukajadi pekanbaru
No. MR : 77 51 74

ANAMNESIS
Pasien datang ke RSUD Arifin Achmad melalui VK IGD, pada tanggal 25
Agustus 2013 pada pukul 09.05 WIB dengan

Keluhan Utama: nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 8 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengaku hamil 9 bulan. HPHT : tidak ingat TP : -/-/-. Nyeri pinggang
yang menjalar ke ari-ari (+), keluar lendir bercampur darah dari kemaluan (-), keluar
air-air yang banyak dari kemaluan (-), gerakan janin dirasakan aktif sejak usia
kehamilan 4 bulan.

Riwayat Hamil Muda
Mual (+), muntah (+) namun tidak menganggu aktivitas, perdarahan (-)

Riwayat Hamil Tua
Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)

Riwayat ANC
Pasien mengaku kontrol ke bidan tiap bulan,. Selama kontrol kebidan dikatakan bayi
dalam kondisi baik.
Pasien mengaku pernah di USG, USG terakhir janin baik dan hamil 8 bulan.

Riwayat Makan Obat : vitamin dan obat penambah darah (+)

Riwayat Haid
Menarche usia 14 tahun, teratur, selama 5-7 hari, siklus 28 hari, ganti pembalut 2-
3x/hari.

Riwayat Penyakit Dahulu

3

Hipertensi (-). Diabetes Melitus (-). asma (-). jantung (-) Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi (-). di RSUD AA Hamil 2 : hamil sekarang Riwayat Kontrasepsi : (-) Riwayat Operasi Sebelumnya : Seksio cesarea bulan Juli tahun 2012 PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : baik Kesadaran : komposmentis Vital Sign Tekanan darah : 120/80mmHg Nadi : 80x/menit Frekuensi napas : 21x/menit Suhu : afebris Gizi : Kepala : konjungtiva anemis -/-. Diabetes Melitus (-). sklera ikterik -/- Abdomen : Status obstetrikus Genitalia : Status obstetrikus Ekstremitas : edema tungkai (-/-). pernikahan saat usia 21 tahun Riwayat Hamil/Keguguran/Persalinan: 2/0/1 Hamil 1 : melahirkan tahun 2012. CRT < 2” 4 . SC a/i letak bokong. akral hangat (+/+). asma (-). BBL 2800 gr. kelemahan anggota gerak atas dan bawah (-/-). jantung (-) Riwayat Perkawinan : Pernikahan 1x. laki-laki.

lendir (-) VT : Portio konsistensi : lunak Arah sumbu : posterior Penipisan : 25 % Pembukaan : 1 cm Ketuban : utuh Terbawah : kepala Penurunan : kepala hodge I Penunjuk : tidak bisa dinilai PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (25/10/2013) pukul 9. teraba massa bulat lunak tidak melenting L2: tahanan terbesar disebelah kiri L3: teraba massa bulat keras dan melenting L4: bagian terbawah janin sudah masuk PAP His : 2 x 10 x30” TFU: 34 cm TBJ: 3410 gram DJJ : 152 dpm Genitalia Vulva uretra : perdarahan (-).4 vol% 5 . striae gravidarum (+). NT (-) L1: TFU 4 jari dibawah proc. linea nigra (+).30 WIB Darah lengkap Hb: 10.5 g/dl Ht: 31. hiperpigmentasi areola (+/ +) Abdomen : Inspeksi : Perut tampak membuncit. scar (+) Palpasi : supel. xyphoideus.Status Obstetri Muka : kloasma gravidarum (-) Mamae : papilla mammae menonjol.

00 WIB Darah lengkap Hb: 9.000/µl VBAC score : VBAC score berdasarkan Flamm-Geiger : . djj/ jam 6 . Dilatasi serviks :0 + 4 (angka keberhasilan 64-67%) VBAC score berdasarkan Weinstein : .Leukosit: 9800/µl Trombossit: 228. Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya : 0 . Indikasi SC sebelumnya :6 + 6 (angka keberhasilan 67%) DIAGNOSIS KERJA G2P1A0H1 gravid aterm belum inpartu kala 1 fase laten bekas SC 1x a/i letak bokong + Janin hidup tunggal intrauteri letak memanjang persentasi kepala Rencana Penatalaksanaan: .000/µl Laboratorium (25/10/2013) pukul 22. Alasan seksio sesarea sebelumnya :1 . Usia kurang dari 40 tahun :2 . ttv.Observasi ku. his.6 g/dl Ht: 29 vol% Leukosit: 16200/µl Trombossit: 256. Bishop score > 4 :0 . Penipisan ketika tiba di RS :1 .

00 S: nyeri menjalar ke ari ari semakin sering .Rencana terminasi pervaginam  advice konsulen jaga . Rencana terminasi pervaginam (VBAC) . ketuban (+). Observasi tanda-tanda vital. lendir bercampur darah (+).00 S: nyeri menjalar ke ari ari semakin sering . djj . eff 75 %. Observasi tanda ruptur uteri . dilatasi 3 cm. gerak janin aktif O: Ku : baik Kes: Composmentis TD : 120/90 mmHg HR : 84 x/menit RR : 20 x/menit Status generalis : dalam batas normal Status obstetric : his : 3 x 10 x 30” Djj : 140 dpm VT : portio lunak. keluar air-air (-). his.. Nilai ulang kemajuan persalinan per 4 jam 25/10/2013 pukul 13.Evaluasi kemajuan persalinan per 4 jam . keluar air-air (-). lendir bercampur darah (-). posterior. gerak janin aktif O: Ku : baik Kes: Composmentis TD : 120/90 mmHg 7 .Rawat Camar 2 25/10/2013 pukul 13. kepala HI A: G2P1A0H1 gravid aterm inpartu kala 1 fase laten + bekas sc 1x a/i letak bokong + Janin hidup tunggal intrauteri + letak memanjang + persentasi kepala P: .

dilatasi 6 cm. his. ketuban (+). eff 75 %. axial. sutura melintang 8 . kepala HI A: G2P1A0H1 gravid aterm inpartu kala 1 fase laten + bekas sc 1x a/i letak bokong + Janin hidup tunggal intrauteri + letak memanjang + persentasi kepala P: . lendir bercampur darah (+).00 S : nyeri menjalar ke ari ari semakin sering .50C Status generalis : dalam batas normal Status obstetric : his : 3x10x35” Djj : 142 dpm VT : portio lunak. posterior. sisa jernih kepala HII. Observasi tanda ruptur uteri . Observasi tanda-tanda vital. dilatasi 3 cm. gerak janin aktif O : Ku : baik Kes: Composmentis TD : 120/80 mmHg HR : 84 x/menit RR : 18 x/menit T : 36. Rencana terminasi pervaginam (VBAC) . HR : 84 x/menit RR : 20 x/menit Status generalis : dalam batas normal Status obstetric : his : 3 x 10 x 30” Djj : 142 dpm VT : portio lunak. keluar air-air (+). djj . Nilai ulang kemajuan persalinan per 4 jam 25/10/2013 pukul 17. ketuban (-).

A : G2P1A0H1 gravid aterm inpartu kala 1 fase aktif + bekas sc 1x a/i letak bokong + Janin hidup tunggal intrauteri + letak memanjang + persentasi kepala P: . djj / 5 menit . ketuban (-). djj .25 LAPORAN TINDAKAN 9 . infeksi intra uterin. kompresi tali pusat .30C Status generalis : dalam batas normal Status obstetric : his : 4x10x40” Djj : 135 dpm VT : portio tidak teraba. ubun-ubun anterior A : G2P1A0H1 gravid aterm inpartu kala 2 + bekas sc 1x a/i letak bokong + Janin hidup tunggal intrauteri + letak memanjang + persentasi kepala P: . his. observasi tanda-tanda vital. his.00 S : ibu ingin meneran O : Ku : baik Kes: Composmentis TD : 120/80 mmHg HR : 82 x/menit RR : 20 x/menit T : 36. percepat kala 2 dengan vacum . Nilai ulang kemajuan persalinan per 4 jam 25/10/2013 pukul 20. Observasi tanda-tanda vital. Observasi tanda ruptur uteri 25/10/2013 pukul 20. pembukaan lengkap. sisa jernih kepala HIII-IV. Observasi tanda ruptur uteri. Rencana terminasi pervaginam (VBAC) .

roberts 25/10/2013 pukul 21. SF tab 1 x1 . Injeksi oksitosin 10 IU secara IV .6 kg/cm2 dan dilakukan tarikan sesuai dengan datangnya his . Observasi tanda-tanda vital. perdarahan / 15 menit  1 jam pertama . Dilakukan PTT 25/10/2013 pukul 21. luka episiotomi dilakukan perineoraphy. bahu dilahirkan dengan bantuan manuver mc. Paracetamol 3 x 500 mg . Dilakukan pengecekan bayi kedua (tidak ada) . Setelah kepala lahir. Observasi tanda-tanda vital. eksplorasi jalan lahir.. Dipasang cup vacum sejajar sutura sagitalis sedekat mungkin dengan ubun ubun kecil .2 kg/ cm2 dan dipertahankan selama 2 menit sampai terbentuk caput . perdarahan/ 30 menit  1 jam kedua . dilakukan eksplorasi uterus. tidak ditemukan ruptur . lahir plasenta dan selaput ketuban lengkap . Lahir bayi perempuan. .00 . Apgar score 5/8. kontraksi.00 . . BBL 3900 gr . PB 52 cm. kontraksi. jumlah cukup. perdarahan kala III dan IV ±250 cc A : P2A0H2 post vakum ekstraksi a/i VBAC + post perineoraphy P: . Mobilisasi dini 10 . Amoxicilin 3 x 500 mg . edem periuretra (+). Tekanan dinaikkan sampai 0. ketuban jernih. Dilakukan episiotomi . Tekanan dinaikkan 0.

diet TKTP . Seksio sesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut. Motivasi ASI dan KB . Higiene vulva perineum .1 Definisi VBAC (Vaginal Birth After C-Section) ialah proses persalinan per vaginam yang dilakukan terhadap pasien yang pernah mengalami seksio sesaria pada kehamilan sebelumnya atau pernah mengalami operasi pada dinding rahim (misalnya satu ataupun lebih miomektomi intramural).2 Patofisiologi parut uterus 11 .05 110/70 90 2 jari dibawah pusat Baik Minimal 22.20 110/80 95 2 jari dibawah pusat Baik Minimal 21.05 110/80 88 2 jari dibawah pusat Baik Minimal BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3. rawat camar 1 observasi kala IV Pukul Tekanan Nadi TFU Kontraksi Perdarahan darah 21.35 110/80 86 2 jari dibawah pusat Baik Minimal 23.35 110/70 88 2 jari dibawah pusat Baik Minimal 21.50 110/80 86 2 jari dibawah pusat Baik Minimal 22..5 3.

7 Penyembuhan luka pada uterus adalah unik. Sayatan pada segmen bawah rahim akan mengecil lebih lambat. Daerah jaringan parut relatif statis. Persalinan pervaginam pada pasien hamil pasca bedah caesar telah banyak dilakukan. 6.6 Uterus sembuh dengan regenerasi serabut-serabut otot. Penyembuhan luka pada uterus hamil terjadi dengan cara pembentukan jaringan ikat. Suatu sayatan longitudinal sepanjang 10 cm akan cepat mengecil membentuk parut sepanjang 2 cm. atau paling banyak hanya dijumpai suatu parut berbentuk garis yang hampir tak terlihat. Jaringan parut kemudian menarik kedua sisi otot sehingga hampir tidak tampak lagi jaringan parutnya. Pada kehamilan berikutnya serabut-serabut otot mengalami pemanjangan dan perubahan konsistensi. Kedua. pembentukan dan deposit fibrin. dan memberikan konsekuensi pada keadaan dinding perut dan rahim akibat pembedahan caesar sebelumnya. Badan uterus akan mengecil 1/4. bahwa pada pemeriksaan pandang sebelum uterus dibuka pada saat bedah caesar ulang biasanya tidak ditemukan bekas irisan pertama. konsistensi jaringan parut mengalami perubahan menjadi lebih lunak mirip dengan perubahan yang dialami jaringan fibromuskular servik 12 . Hal ini didasarkan hasil pemeriksaan histologik pada tempat insisi dan 2 pengamatan penting. Proses ini berjalan sebagai berikut yaitu setelah dilakukan sayatan maka antara kedua sisi luka timbul eksudat. Di sini ada faktor mekanik berupa kontraksi dan retraksi yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka.1/5 dari ukuran semula. tidak dengan pembentukan jaringan parut. Pertama. kemudian terbentuklah jaringan parut. Atau ada pula sayatan pada tempat yang sebagian besar terdiri atas jaringan ikat. Sayatan yang dilakukan adalah sayatan pada suatu dinding organ yang terdiri dari otot halus. Sehingga harus pula kita perhatikan berbagai faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka. bila uterus diangkat setelah melakukan fiksasi seringkali tak dijumpai parut atau hanya terlihat suatu cekungan dangkal vertikal pada permukaan dalam dan luar dinding depan uterus tanpa adanya jaringan parut diantaranya. Masalah utama setelah pembedahan adalah mengenai penyembuhan luka. proliferasi dan infilrasi fibroblast.

4. suhu.4-6 3. ruptura uteri dibedakan menjadi ruptura uteri komplit (symptomatic rupture) dan dehisens (asymptomatic rupture). Pada dehisens uterus. membran janin utuh dan janin atau plasenta.6-8 Ruptur uterus umumnya bermanifestasi sebagai deselerasi memanjang denyut jantung janin. Seluruh atau sebagian dari janin atau plasenta menonjol ke dalam rongga peritoneum.3 Ruptur uterus pada persalinan pasca bedah sesar Secara anatomis. tempat yang bergerak. adanya proses infeksi. serta seleksi penderita yang memadai turut memengaruhi keberhasilan. atau keduanya. Sedangkan dehisens terjadi robekan jaringan parut uterus tanpa robekan lapisan serosa uterus dan tidak terjadi perdarahan. Pada ruptur uteri komplit terjadi diskontinuitas dinding uterus berupa robekan hingga lapisan serosa uterus dan membran khorioamnion.5 Beberapa faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka adalah kebutuhan oksigen jaringan. atau dapat hilang sama sekali. keadaan umum dan imunitas penderita.5 Perlu diperhatikan juga resiko terjadinya perlengketan. antiseptik. Ini tampak lebih nyata pada pasien yang dilakukan pengirisan dinding perut secara membujur dari pada yang melintang (pfanenstiel). tetapi lebih dari itu persiapan tindakan bedah yang baik. kerusakan jaringan. sirkulasi darah dan limfe. tidak keluar ke dalam rongga peritoneum ibu. pencegahan perdarahan dan syok. Beberapa wanita mengalami penghentian kontraksi 13 .dikala awal persalinan. bradikardi. Tindakan aseptik bukanlah jaminan untuk mencegah timbulnya infeksi. Perubahan tampak nyata pada miometrium tidak pada jaringan fibrous parut. Kurang dari 10 % wanita yang mengalami ruptur uterus mengalami nyeri dan perdarahan sebagai temuan utama.4. Ruptur uterus mengacu kepada pemisahan insisi uterus lama disertai ruptur membran janin sehingga rongga uterus dan rongga peritoneum berhubungan. Temuan klinis lain yang berkaitan dengan ruptur uterus adalah iritasi diafragma akibat hemoperitoneum dan tidak diketahuinya tinggi janin yang terdeteksi sewaktu pemeriksaan dalam.

10 Angka ruptur uterus pada wanita dengan riwayat insisi vertikal yang tidak meluas hingga ke fundus masih diperdebatkan. Hal ini disebabkan oleh karena luka pada segmen bawah uterus yang menyerupai daerah uterus yang lebih tenang dalam masa nifas dapat sembuh dengan baik. wanita dengan insisi vertikal di segmen bawah uterus yang tidak meluas ke fundus dapat menjadi kandidat untuk VBAC. angka terendah kejadian ruptur dilaporkan untuk insisi tranversal rendah dan tertinggi untuk insisi yang meluas hingga ke fundus-insisi klasik. riwayat insisi uterus klasik atau berbentuk T dianggap kontraindikasi untuk VBAC. dan perbaikan defek uterus atau histerektomi jika perbaikan dianggap tidak mungkin.11 Tabel 2. perlu didokumentasikan secara pasti luas jaringan parut dengan suatu cara yang tidak dapat disalahartikan oleh dokter berikutnya. Namun.7. hanya sedikit insisi yang tidak meluas hingga ke segmen aktif.setelah ruptur.7.5 Obstetricians and Gynecologists : Vaginal birth after previous caesarean delivery.2-0. American College of Obstetricians and Gynecologists (1999) menyimpulkan bahwa bukti ilmah masih inkonsisten atau terbatas. Dalam mempersiapkan laporan operasi setelah insisi uterus vertical jenis apapun.5. Sebaliknya.5. sehingga parut lebih kuat.1 Angka ruptur uterus berdasarkan jenis dan lokasi insisi uterus sebelumnya6 Tipe insisi uterus Perkiraan ruptur (%) Klasik 4-9 American Bentuk T 4-9 College of Vertikal rendah 1-7 Tranversal rendah 0. berdasarkan indikasi insisi vertical saat ini. terapi pendarahan ibu. Secara umum. Penatalaksanaan ruptur uterus antara lain adalah sesar darurat atas indikasi gawat janian. Angka ruptur uterus juga dilaporkan tinggi (sekitar 14 .

sedangkan mereka yang rupturnya mencakup uterus atas memiliki resiko kekambuhan sekitar 1 dalam 3. Ruptur uteri pada luka bekas seksio sering sukar sekali didiagnosis. Untuk menghindari terjadinya komplikasi ini. ruptura semacam ini disebut “silent rupture” (ruptura yang tenang atau tidak terjadi robekan secara mendadak).7-9 Ruptura uteri merupakan komplikasi langsung yang dapat terjadi pada VBAC. Hal ini disebabkan oleh ruptura yang biasanya pada luka bekas seksio terjadi sedikit demi sedikit penipisan jaringan di sekitar bekas luka untuk akhirnya terpisah sama sekali dan terjadilah ruptur uteri. Mereka yang rupturnya tebatas di segmen bawah memiliki resiko kekambuhan sekitar 6% pada persalinan selanjutnya. Jenis parut (tipe insisi operasi sebelumnya) 15 . lagi pula perdarahan pada ruptur bekas luka seksio sesarea profunda terjadi retroperitoneal hingga tidak menyebabkan gejala perangsangan peritoneum. didelfis. Adapun faktor risikonya adalah : 1. kita harus dapat mengenali faktor risiko yang terdapat pada pasien sebelum dilakukannya VBAC.8 Wanita yang pernah mangalami ruptur uterus lebih besar kemungkinannya mengalami kekambuhan.7-9 Gambaran klinis silent rupture sangat berbeda dengan gambaran klinis ruptura uteri pada uterus yang utuh. tapi dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas bagi ibu dan janin. Riwayat Persalinan a. Mungkin hanya ada perdarahan yang lebih dari perdarahan pembukaan atau ada perasaan nyeri pada daerah bekas luka. Tidak ada gejala- gejala yang khas seperti ruptura pada rahim yang utuh. meskipun kejadiannya kecil.7. dan septata. bikornuata.8%) pada wanita dengan riwayat sesar dan malformasi uterus unikornuata. Oleh karena itu.

T-shaped resikonya 4-8% tidak direkomendasikan untuk VBAC. insisi vertikal rendah resikonya 1-7% dapat dipertimbangkan untuk VBAC.10 b. Cara penjahitan uterus pada operasi sebelumnya 16 .9.1 Jenis parut (tipe insisi operasi sebelumnya) Insisi transversal rendah risikonya.5% . Gambar 2.2-1. 0. sedangkan insisi klasik (vertikal tinggi) resikonya sebesa 4-9% dan tidak direkomendasikan untuk VBAC.

tetapi ada pula yang mengatakan bahwa penjahitan single layer berisiko 4 kali lipat mengalami ruptur uteri pada kehamilan berikutnya dibandingkan double layer. Jumlah SC sebelumnya Risiko ruptur uterus meningkat seiring dengan jumlah insisi sebelumnya. menemukan bahwa riwayat persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea menurunkan resiko terjadinya ruptur uterus. Ruptur 1. Interval persalinan Shipp dkk. American College of Obstetricians and Gynecologists mengambil posisi bahwa wanita dengan riwayat dua kali sesar transversal-rendah dapat dijadikan kandidat untuk VBAC.9 c. Penelitian kohort yang besar oleh Zelop dkk. Riwayat persalinan pervaginam Suatu penelitian yang sangat besar menunjukkan efek protektif yang signifikan dari riwayat persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea satu kali.6 d. Gambar 2.5.1 Cara penjahitan uterus Memang masih menjadi kontroversi tersendiri. 17 . Secara spesifik. terjadi peningkatan sekitar tiga kali lipat resiko ruptur uterus pada wanita yang mencoba melahirkan per vaginam dengan riwayat dua kali sesar dibandingkan dengan riwayat satu kali sesar.6 e.1% terjadi pada wanita tanpa riwayat persalinan pervaginam dan hanya 0. beberapa penelitian mengatakan tidak ada perbedaan risiko ruptur uteri pada penjahitan secara single atau double layer.5. menyatakan bahwa waktu yang pendek antara seksio sesarea dan percobaan persalinan pervaginam berikutnya dapat meningkatkan resiko terjadinya ruptur uterus karena tidak tersedia waktu yang adekuat untuk penyembuhan luka.6. dan mungkin merupakan faktor protektif juga pada bekas seksio sesarea dua kali.2% pada wanita yang pernah mengalami persalinan pervaginam setelah seksio sesarea.

mempunyai resiko 2.6 g. Demam post partum setelah SC Demam post partum SC merupakan suatu predisposisi penyembuhan luka yang jelek dan pada beberapa tempat hal ini merupakan kontraindikasi untuk dilakukannya VBAC. Sterilisasi Elektif Keinginan untuk sterilisasi permanen pada seorang wanita dengan riwayat sesar bukan m erupakan indikasi untuk mengulang sesar karena morbiditas akibat persalinan pervaginam dan ligasi tuba pascapartum jauh lebih kecil daripada morbiditas akibat sesar berulang.6 2. Karakteristik kehamilan saat ini5.5.15.6 h. Anomali uterus Terdapat kejadian ruptur yang lebih tinggi pada wanita dengan anomali uterus.5. Umur Suatu studi oleh Shipp dkk menyatakan bahwa usia diatas 30 tahun mungkin berhubungan dengan kejadian ruptur yang lebih tinggi.6 a.3% dibandingkan dengan yang intervalnya lebih dari 18 bulan yaitu 1%. Angka keberhasilan agak meningkat jika sesar sebelumnya dilakukan atas indikasi presentasi bokong atau distress janin dibandingkan jika indikasinya adalah distosia. Faktor prognostik yang paling mendukung adalah riwayat pelahiran pervaginam.6 a. b. 3. Makrosomia 18 . Indikasi Sesar Sebelumnya Angka keberhasilan untuk percobaan persalinan sedikit banyak bergantung pada indikasi sesar sebelumnya. Faktor Ibu5.Wanita dengan interval persalinan kurang dari 18 bulan.6 f.5.

Risiko ruptura uteri akan meningkat dengan meningkatnya berat badan janin karena terjadinya distensi uterus. 3.5 – 1.6% bila 2.6-3. dengan komplikasi yang dapat terjadi adalah ruptura uteri (rahim robek) sekitar 0. namun karena tidak ada data yang definitif. prosedur ini mungkin bisa berhubungan dengan terjadinya ruptur uterus. Kehamilan ganda Hanya satu penelitian mengenai hal ini dan ternyata dari 92 wanita.5 mm dan 9. Ketebalan segmen bawah uterus (SBU) Ketebalan SBU dapat diperiksa dengan USG. Tetapi VBAC sering berhasil jika indikasi operasi sebelumnya adalah presentasi bokong. tidak terjadi ruptura uteri.8 Hoskins dan Gomez (1997) menganalisis angka kejadian VBAC pada 1917 wanita dalam kaitannya dengan besar pembukaan serviks yang dicapai sebelum dilakukan seksio sesarea sebelumnya atas indikasi distosia.4 Keberhasilan VBAC Angka keberhasilan partus pervaginam sekitar 60 – 80 %. Jika indikasi operasi sebelumnya karena faktor menetap seperti panggul sempit. cedera operasi.5 mm. b. Pada partus tak maju. melaporkan tidak terjadi ruptur pada 56 pasien yang dilakukan versi luar pada presentasi bokong saat hamil aterm.5 %. Angka keberhasilan VBAC bergantung pada indikasi seksio sesarea sebelumnya.8% bila tebalnya < 2. 0. histerektomi (operasi pengangkatan rahim).5.5 mm d. VBAC akan mempunyai keberhasilan lebih tinggi jika operasi sebelumnya dilakukan pada pembukaan lebih dari 5 cm. Risiko terjadinya ruptur 0% bila ketebalan SBU > 4. c. jelas tidak boleh melakukan VBAC. fetal distress. Malpresentasi Flamm dkk. partus tak maju atau partus macet. Angka keberhasilan 19 . dan infeksi sehingga dapat menyebabkan meningkatnya angka kesakitan dan kematian ibu dan janin.

Bruce L. 5. Flamm.< 25% 0 5 Pembukaan serviks pada saat masuk rumah sakit ≥ 4 cm 1 20 .Belum pernah 0 Indikasi seksio sesarea pertama bukan kegagalan kemajuan 3 1 persalinan 4 Pendataran serviks pada saat masuk rumah sakit .sebelum dan setelah seksio sesarea 4 . PhD membuat Admission Scoring System berikut:10 No. Kriteria Nilai 1 Usia < 40 tahun 2 2 Riwayat persalinan pervaginam: .8 Untuk menentukan keberhasilan persalinan pervaginam setelah seksio sesaria (VBAC) dalam suatu penelitian observasional yang melibatkan 5022 pasien.setelah seksio sesarea pertama 2 .sebelum seksio pertama 1 . Geiger. dan 73% untuk pembukaan 6-9 cm.25 – 75 % 1 . VBAC adalah 67% untuk yang seksio sesarea pada pembukaan servik 5 cm atau kurang. Angka keberhasilan VBAC turun menjadi 13% apabila distosia didiagnosis pada kala dua persalinan.> 75% 2 . MD dan Ann M.

adapun sistem skoring yang digunakan adalah: Faktor Tidak Ya Biahop score ≥4 0 4 Riwayat persalinan pervaginam sebelum seksio sesarea 0 2 Indikasi seksio sesarea yang lalu: Malpresentasi. CPD. Prolapsus tali pusat 0 4 Makrosemia.Interpretasi: Skor Angka Keberhasilan (%) 0–2 42-49 3 59-60 4 64-67 5 77-79 6 88-89 7 93 8 – 10 95-99 Total 74-75 Weinstein (1996) juga telah membuat suatu sistem skoring yang bertujuan untuk memprediksi keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio cesarea. PRM. IUGR 0 3 Angka keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas sectio sesarea pada sistem scoring menurut weinstein(1996) adalah seperti tabel berikut: Nilai skoring Keberhasilan ≥4 ≥ 58 % ≥6 ≥ 67 % ≥8 ≥ 78 % ≥ 10 ≥ 85 % 21 . Persalinan prematur 0 5 Fetal Distress. Preeklamsi/eklamsia. kembar 0 6 HAP.

5 Kriteria seleksi5 1. Persetujuan tindak medik mengenai keuntungan maupun risikonya 6. 4. Kontraindikasi Mutlak5. 5. Panggul secara klinis lapang 3. lama perawatan). 2. Riwayat satu atau dua seksio sesarea dengan insisi transversal rendah 2. 3.8 22 . Janin dalam keadaan sejahtera dengan pemeriksaan Doppler atau NST. Tersedia darah untuk transfusi. Presentasi belakang kepala ( verteks ) dan tunggal 8. plasenta previa.5 Kegagalan VBAC 3. Ketersediaan anestesi dan petugasnya untuk sesar darurat Beberapa persyaratan lainnya antara lain :5 1.6 Indikasi dan kontrindikasi VBAC Rekomendasi American College of Obstetricians and Gynecologists (1999) untuk Pemilihan Kandidat Persalinan per Vaginam Setelah Sesar (VBAC). bayi besar. komplikasi. Tersedia dokter selama persalinan aktif yang mampu memantau persalinan dan melakukan sesar darurat (dalam waktu 30 menit) 5. Pasien sesegera mungkin untuk dirawat di RS setelah terdapat tanda-tanda persalinan. Ketuban masih utuh atau sudah pecah tak lebih dari enam jam 9. Tidak ada indikasi seksio sesarea pada kehamilan saat ini seperti janin lintang. sungsang. Tidak ada jaringan parut uterus lain atau riwayat ruptur 4. Usia kehamilan cukup bulan ( 37 minggu – 41 minggu ). jenis insisi. Tidak ada tanda-tanda infeksi 10. Terdapat catatan medik yang lengkap mengenai riwayat seksio sesarea sebelumnya (operator. ≥ 12 ≥ 88 % 3. 7.

Terdahulu adalah operasi miomektomi multipel. Lebih sedikit kehilangan darah dan lebih sedikit memerlukan tranfusi darah. Resiko infeksi pada ibu dan bayi lebih kecil. Seksio sesaria lebih dari satu kali dengan insisi tranversal di SBR. 3. 6. 2.6 Manfaat VBAC5. Hipertensi dalam kehamilan. Bayi besar ( makrosomia ). 2. Kehamilan post term ( > 42 minggu ) dengan pelvic score rendah. 3. Riwayat ruptur uterus. BAB IV PEMBAHASAN 23 . 7. Adanya APB ( Ante Partum Bleeding ) oleh sebab apapun. Terbukti bahwa seksio sebelumnya adalah karena CPD ( Cephalo Pelvic Dysproportion). 5. Malpresentasi atau malposisi. 1. 10. Menghindari bekas luka lain pada rahim. 4. Luka parut pada otot rahim di luar SBR. 9. Terdapat tanda-tanda hipoksia intrauterin ( dari frekuensi bunyi jantung janin. Kontraindikasi Relatif5 1. 4. Biaya yang dibutuhkan lebih sedikit sedikit. 5. 8.11 1. NST ataupun CST ). Kehamilan kembar / gemeli 2. 3. 3. Seksio sesarea terdahulu adalah seksio korporal ( klasik ). termasuk preeklamsia. mengingat jika ibu ingin hamil lagi maka resiko masalah pada kehamilan berikutnya lebih sedikit. Waktu pemulihan pasca melahirkan lebih cepat pada ibu. Seksio terdahulu pasien dirawat lebih dari kewajaran ( > 7 hari ) 4.

Apakah penatalaksanaan awal di praktek Bidan dan sistem rujukan yang dilakukan sudah tepat (mekanisme pasien datang)? Jawaban : tidak tepat Berdasarkan konsep/program Internasional dalam pelayanan kebidanan yaitu safe motherhood initiative dimana mencakup 4 pilar yaitu keluarga berencana. jumlah dan jarak kehamilan. pelayanan obstetri neonatal esensial/emergensi. Masalah jarak kehamilan pada pasien ini adalah faktor dari pasien sendiri. Sudah tepatkah tindakan episiotomi dan ekstraksi vakum pada pasien ini? 1. Pasien datang sendiri 24 . Pada pasien ini tidak ada rujukan dari bidan ataupun fasilitas kesehatan primer lainnya. Apakah penatalaksanaan awal praktek Bidan dan sistem rujukan yang dilakukan sudah tepat (sistem pasien datang)? 2. Pada pilar keluarga berencana dijelaskan bahwa setiap individu dan pasangannya mendapatakan informasi dan pelayanan untuk merencanakan saat. pelayanan antenatal. persalinan aman. Seharusnya bidan telah menjelaskan resiko yang bisa terjadi pada pasien ini serta merujuk pasien ini ke fasilitas kesehatan yang cukup untuk mendapatkan konseling dan perencanaan persalinan. Pasien ini mengaku selalu melakukan kontrol kehamilannya ke bidan tiap bulan. Apakah sudah tepat dilakukan partus pervaginan (VBAC) padahal IDT 15 bulan? 4. Seharusnya setiap pasien yang dilakukan sectio cessaria sudah mendapatkan penjelasan mengenai jarak kehamilan berikutnya dan resiko pada kehamilan selanjutnya. Sudah tepatkah diagnosis pada pasien ini? 3.Dari uraian kasus di atas didapatkan permasalahan sebagai berikut: 1. Pada sistem rujukan pada pasien ini tidak ada rujukan dari bidan ataupun pelayanan kesehatan. Pada pasien ini memiliki riwayat partus perabdominan (sectio cessaria) dengan IDT 15 bulan.

dan pemeriksaan dalam (bukaan 1 cm. pasien menjalani SC atas indikasi letak bokong pada bulan juli tahun 2012 di RSUD AA. Diagnosis bekas SC 1 kali pada pasien didapatkan dari anamnesis. Diagnosis G2P1A0H1 pada pasien ini karena kehamilan ini merupakan kehamilan kedua. Berdasarkan tinggi fundus uteri. Jenis sayatan yang dilakukan adalah pfanensteal. hal ini menandakan bahwa tidak tercapainya pendekatan risiko pada Pelayanan Kesehatan Dasar. Namun pada pasien ini tidak terjadi rujukan sebagaimana mestinya. Usia kehamilan pada pasien ini tidak dapat diketahui secara pasti karena pasien tidak mengingat HPHT.ke IGD.12 2. Pasien ini pernah operasi sectio cessaria atas indikasi letak sungsang. Diagnosis pada pasien ini sudah sesuai dengan kaidah penulisan diagnosis obstetri yaitu penulisan diagnosis ibu yang diikuti dengan diagnosis janin. DJJ (+). Kelompok faktor risiko I yaitu Ada-Potensi-Gawat-Obstetri (APGO) dengan 7 Terlalu dan 3 Pernah. Sudah tepatkah diagnosis pada pasien ini? Diagnosis pasien di VK IGD G2P1A0H1 gravid aterm belum inpartu kala 1 fase laten bekas SC 1x a/i letak bokong + Janin hidup tunggal intrauteri letak memanjang persentasi kepala. Seharusnya dalam merujuk pasien ini perlu diperhatikan hal-hal penting dalam mempersiapkan rujukan dengan istilah yang digunakan BAKSOKU. telah melahirkan satu kali dengan anak hidup. Diagnosis inpartu kala I fase laten + janin hidup tunggal intrauterin + letak memanjang presentasi kepala ditegakkan dari pemeriksaan Leopold. 25 . presentasi kepala). cara pengenalan dan sifat risikonya. disimpulkan bahwa usia kehamilan aterm. yaitu 34 cm dab TBJ 3410. Berdasarkan literatur sistem rujukan pasien ini adalah rujukan terencana yaitu menyiapkan dan merencanakan rujukan ke rumah sakit jauh-jauh hari bagi ibu risiko tinggi dan sejak awal kehamilan pasien ini diberi KIE. Berdasarkan literatur pasien ini dikelompokkan pada kelompok faktor risiko I berdasarkan kapan ditemukan. Interdelivery time (IDT) pada pasien ini adalah 15 bulan.

sebelum dan setelah seksio sesarea 4 - .< 25% 0 - 5 Pembukaan serviks pada saat masuk rumah sakit ≥ 4 cm 1 - Total 4 Nilai keberhasilan VBAC menurut Weisntein pada pasien ini : Faktor Tidak Ya 26 .sebelum seksio pertama 1 - .> 75% 2 - . Kriteria Nilai Keterangan 1 Usia dibawah 40 tahun 2 √ 2 Riwayat persalinan pervaginam: .setelah seksio sesarea pertama 2 - .Belum pernah 0 √ Indikasi seksio sesarea pertama bukan kegagalan kemajuan √ 3 1 persalinan 4 Pendataran serviks pada saat masuk rumah sakit .Penentuan nilai keberhasilan VBAC pada pasien ini menurut Flamming-Geiger : No.25 – 75 % 1 √ .

adanya tenaga yang mampu melaksanakan monitoring persalinan dan seksio sesarea emergensi e. tidak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus d. Malpresentasi. PE/E. ACOG memberikan rekomendasi pada tahun 1999 dan 2004 untuk menyeleksi pasien yang direncanakan untuk persalinan pervaginal pada bekas sektio sesaria. prolapsus tali pusat 0 4 d. secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik c. VBAC yang dilakukan pada interval delivery time < 18 bulan berisiko pada kegagalan VBAC dan meningkatkan risiko rupture uteri. sarana dan personil anestesi siap untuk manangani seksio sesarea darurat. Apakah sudah tepat dilakukan partus pervaginan (VBAC) padahal IDT 15 bulan? Tidak tepat karena IDT pada pasien ini 15 bulan. kembar 0 6 (√) b.7 Menurut Cunningham FG (2001) kriteria seleksinya sebagai berikut: a. HAP. riwayat 1 atau 2 kali seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim b. Berdasarkan Guidelines The American College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG). PRM. IUGR 0 3 Total : 6 3.Bishop score > 4 0 (√) 4 Riwayat persalinan pervaginam sebelum SC 0 (√) 2 Indikasi SC yang lalu a. CPD.4. Fetal distres. 27 . persalinan prematur 0 5 c. Makrosemia.

fasilitas kesehatan yang memiliki unit emergensi (terutama fasilitas seksio sesarea) dengan dokter spesialis obstetri. menurut ACOG dan RCOG. spesialis anastesi. BAB V KESIMPULAN DAN SASARAN 28 . ACOG dan RCOG juga menyarankan monitoring fetus yang berkesinambungan dan monitoring intrapartum untuk dapat dengan cepat mendeteksi jika terdapat ruptur uteri.4. ruang operasi. VBAC harus dilakukan oleh tenaga kesehatan yang berpengalaman. Selain dilakukan percepatan kala II. Sudah tepatkah tindakan episiotomi dan ekstraksi vakum pada pasien ini? Jika dilakukan VBAC pada pasien yang memenuhi syarat VBAC. dan perawat neonatus. tindakan episiotomi dan vakum telah tepat dilakukan yang bertujuan untuk mempercepat kala II. Percepatan kala II dilakukan untuk meminimalisir resiko ruptur uteri.

5. 5. 2. 2. sedangkan IDT yang disarankan untuk VBAC menurut Guidelines The American College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG) adalah > 18 bulan. Apakah sudah tepat dilakukan partus pervaginan (VBAC) padahal IDT 15 bulan? Tindakan VBAC pada pasien itu belum tepat karena IDT pada pasien ini 15 bulan. Apakah penatalaksanaan awal di praktek Bidan dan sistem rujukan yang dilakukan sudah tepat (mekanisme pasien datang)? Penatalaksanaan awal dan sistem dan sistem rujukan pada pasien ini tidak tepat. Sudah tepatkah diagnosis pada pasien ini? Diagnosis pada pasien ini sudah sesuai dengan kaidah penulisan diagnosis yaitu penulisan diagnosis ibu diikuti dengan diagnosis janin.2 Saran 1. Pasien disarankan untuk melakukan antenatal care secara teratur di kehamilan berikutnya. 4. DAFTAR PUSTAKA 29 . Hal ini terlihat pada sistem rujukan yang tidak mengarah pada sistem rujukan BAKSOKU. Pasien disarankan untuk menggunakan kontrasepsi untuk menjarakkan kehamilan.1 Kesimpulan 1. Sudah tepatkah tindakan episiotomi dan ekstraksi vakum pada pasien ini? Episiotomi dan ekstraksi vakum pada pasien ini sudah tepat jika pasien memang memenuhi syarat untuk dilakukan VBAC. 3. hal ini terlihat pada penatalaksanaan awal dan sistem rujukan pada pasien ini.

Hal : 21-34. EGC : Jakarta. Am J Obstet Gynecol 2005. Mochtar. Bali 2001 dan 2006. 7. Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth. Leveno. 10. AB. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta.emedicine. Bloom. 2009. 30 . 11. No. Vaginal birth after previous cesaean delivery. Operasi seksio Sesarea di SMF Obstetri & Ginekologi RSUP Sanglah Denpasar. Washington DC. 2006. Gondo HK. SOGC Clinical Practice Guidelines. H. et al. 104:203. et al. Rustam. Sugiharta K. Macones. Geiger AM. Ilmu Kebidanan. Obstetri & Ginekologi Fakultas Udayana Bali. 9.54. 1998. July 2004. Vaginal Birth After Casarean Delivery. Vaginal Birth After Cesarean Delivery : an admission scoring system. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstetry Williams.2005. Maternal complications with vaginal birth after cesarean delivery: a multicenter study. 670-672. Ilmu Kebidanan : Ruptura Uteri pada Parut Uterus.193:1656. 5. J. February 2005. dalam Prawirohardjo S. 8. Obstet Gynecol 2004. Flamm BL. EGC : Jakarta. No.1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Article available at : http://www. Winknjosastro. MJ et al. 12. editor. 6. ACOG Practice Bulletin #5. Cunningham. Martel. 3.medscape. GA. Obstet Gynecol 90 : 907-10. Nelson.155. Dept. Vaginal Birth after Previous Sesarean Delivery. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. DB.com/article/2721877 4. ACOG Practice Bulletin. Rochjati P. Peipert. 2. Pelayanan Kebidanan di Indonesia. ACOG Practice Bulletin #54: vaginal birth after previous cesarean. 1997. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi dan Patologi. Caughey.1999. 1999.