You are on page 1of 5

BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU / RSUD – ARIFIN
ACHMAD PEKANBARU

STATUS GINEKOLOGI
IDENTITAS PENDERITA
Nama pasien : Ny. Desi Hartini Nama suami : Tn.Rinaldi Saputra
Umur : 19 tahun Umur : 42 tahun
Pendidikan : SD Pendidikan : D3
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Melayu Suku : Melayu
Alamat : Pasir Putih Alamat : Pasir Putih
No. MR : 834398

ANAMNESIS

Seorang pasien masuk Camar III RSUD AA Pekanbaru pada tanggal 22
November 2013 Pukul 11.30 WIB.

Keluhan utama :
Keluar darah dari kemaluan

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Sejak 1 minggu SMRS, pasien mengeluhkan keluar darah dari kemaluan
(+), darah berwarna merah segar, keluar jaringan seperti daging sebesar
jempol (+), keluar darah menggumpal seperti mata ikan (-), mual (+),
muntah (-), nyeri perut (+), demam (-), riw. terjatuh (-), riw. diurut (-).
- Pasien mengaku hamil 1 bulan. HPHT: 13-08-2013. TP:20-05-2014

Riwayat Haid:
Menarche usia 13 tahun, teratur tiap bulan, lama haid 7 hari, nyeri haid (-), 2-3x
ganti pembalut/hari.

Riwayat Perkawinan:
Pasien menikah 1 kali, usia saat menikah 15 tahun
Riwayat hamil/persalinan/abortus/hidup : G2P1A0H1
Anak I : 2009, perempuan, BB 2600 gr, di tolong bidan, normal.
Anak II : hamil saat ini

Riwayat Kontrasepsi:
Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi

1

penyakit jantung (-) Riwayat Penyakit Keluarga : Asma (-). putting susu menonjol. 2 . STATUS GINEKOLOGIS Wajah : Tidak ada kelainan. DM (-). scar (-) Auskultasi : BU (+) normal Perkusi : Timpani Palpasi : Supel.Riwayat Penyakit Dahulu : Asma (-).6o C Kepala : Konjunctiva tidak anemis. fluor (-). DM (-). nyeri tekan (-). penyakit jantung (-) Riwayat Operasi : Pasien tidak pernah dioperasi PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Komposmentis Tanda vital : TD : 110/70 mmHg Nadi : 80x/menit Napas: 20x/menit Suhu : 36. striae gravidarum (-). tampak sedikit darah keluar dari introitus vagina Vagina : Rugae baik. sklera tidak ikterik Dada :  Paru : Dalam batas normal  Jantung : Dalam batas normal Abdomen : Status ginekologis Genitalia : Status ginekologis Ekstremitas : Akral hangat. areola mammae hiperpigmentasi Axilla : Pembesaran KGB (-) Abdomen Inspeksi : datar. tampak darah mengalir dari OUE (+) tetapi tidak aktif. darah (+) Portio : Licin. tampak OUE terbuka. TFU tidak teraba Inspekulo Vulva dan urethra : Tidak ada kelainan. hipertensi (-). erosi (-). CRT < 2 detik. lividae (+). kloasma gravidarum (-) Mammae : Mammae membesar dan menegang. laserasi (-). linea nigra (-). massa (-). massa (-). hipertensi (-). nyeri lepas (-).

. teraba jaringan. tang dimasukkan dalam keadaan tertutup. kemudian ditarik keluar sambil tang ditutup agar jaringan yang tertinggal dapat terambil oleh tang abortus. . Lakukan sondase uterus  uterus anteflexi. 3 . teraba licin. tampak portio. kedalaman 9 cm . Kuret dilakukan secara sistematis sesuai arah jarum jam. jepit portio dengan tenakulum di jam 11.Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah vulva dan sekitarnya .Pemeriksaan Bimanual Vagina : Ruggae (+). dibuka saat sudah berada di uterus. Ceftriaxon 1 gr/12 jam Rencana : Kuretase (23-11-2013) Prognosis : Bonam Laporan Tindakan : 1.Pasien tidur telentang dengan posisi litotomi dan anestesi TIVA . Curettage .000/ul DIAGNOSIS AKHIR : G2P1A0H1 gravid 12-13 minggu + abortus inkompletus Terapi : IVFD RL 20 tpm Inj. perdarahan (+). nyeri goyang porsio (-) Corpus uteri : Antefleksi. Pasang spekulum bawah dan dipegang oleh asisten. Kemudian lakukan kuretase pada uterus bagian dalam dan keluarkan jaringan dengan sendok kuret. massa (-) Portio : Konsistensi lunak.3 g/dl Hematokrit : 32. Adnexa : kanan dan kiri tidak teraba Parametrium : kanan dan kiri lemas Cavum Douglas : tidak menonjol Rectal Toucher : Tidak dilakukan DIAGNOSIS KERJA : G2P1A0H1 gravid 12-13 minggu + abortus inkompletus DIAGNOSIS BANDING :(-) USULAN PEMERIKSAAN : (-) PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hemoglobin : 11. . Dilakukan pembuangan jaringan dengan tang abortus. teraba sebesar telur angsa. pembukaan 1 jari longgar.300/ul Trombosit : 222.3 % Leukosit : 7.

Setelah kesan bersih (tampak gelembung-gelembung dan suara kerokan). Tarik tenakulum (yang masih menjepit serviks sesudah melakukan sonde uterus). sedang tangan lain menarik tabung inserter sampai pangkal pendorong. 4 . Arah uterus : antefleksi. nadi dan frekuensi nafas . Dilakukan kembali tindakan aseptik dan antiseptik pada vagina pasien . . Keluarkan pendorong dengan tetap memegang dan menahan tabung inserter. . Tenakulum dilepas. spekulum bawah dilepas. Keluarkan sebagian tabung inserter dari kanalis servikalis dan benang tampak keluar dari lubang serviks sepanjang 3-4 cm. Terapi : IVFD RL:D5 = 1:1  40 tpm Cefadroxil 2x500 X Metilergometil 3x2  XII Ibuprofen 3x500 X Sulfos Ferosus 2x1  X Observasi keadaan umum dan pendarahan Diet TKTP 2. Sesuai dengan arah dan posisi kavum uteri. Lepas tenakulum. Masukkan dengan pelan-pelan dengan hati-hati tabung inserter yang sudah berisi AKDR ke dalam kanalis servikalis dengan mempertahankan posisi leher biru dalam arah horizontal. Hasil konsepsi ± 150 cc . sehingga kavum uteri. kanalis servikalis dan vagina berada dalam satu garis lurus (sebelumnya lengan AKDR dimasukkan ke dalam tabung di dalam kemasan) . Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan. Observasi keadaan umum dan tanda tanda vital: TD. Potong benang tersebut menggunakan gunting mayo yang tajam. . Setelah pendorong keluar dari tabung inserter dengan pelan- pelan dan hati-hati sampai terasa ada tahanan fundus.Lakukan sondase uterus untuk mengetahui arah uterus dan kedalaman uterus. Pemasangan AKDR . sisakan 2 cm. dorong tabung inserter sampai leher biru menyentuh serviks atau sampai terasa ada tahanan dari fundus uteri . Bila ada perdarahan banyak dari tempat bekas jepitan tenakulum. Kedalaman uteri : 9 cm . tekan dengan kassa sampai perdarahan berhenti. kuret selesai dilakukan . . .

Sp. Pencabutan AKDR Jepit benang didekat serviks dengan menggunakan klem dan tarik benang dengan pelan-pelan. Dokter Pembimbing Mahasiswa yang memeriksa. tidak boleh menarik dengan kuat.OG) (Elza Astri Safitri) 5 . Rustam. (dr. Mengetahui. Ruza P. 3.