You are on page 1of 19

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DI

1 Nama ELY LILYANA , SKM 1 Nama

2 NIP 19651105 198603 1 021 2 NIP

3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA ( III / C ) 3 Pangkat/Gol.Ruang

4 Jabatan KTU UPTD KESEHATAN KECAMATAN ENDE UTAR 4 Jabatan

5 Unit Kerja UPTD KESEHATAN KECAMATAN ENDE UTARA 5 Unit Kerja
TAR
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

Unsur Utama
Malaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar
1 0.003 1.65 550 Lap
pada keluarga
Melaksanakan analisis data perumusan diagnosa keperawatan
2 0.001 0.95 950 Rumusan
pada individu

3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana pada Individu 0.001 0.95 950 Rencana

4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I 0.001 0.95 950 Tindakan

5 Menyusun program penyuluhan dengan Metode Sederhana 0.010 0.3 30 kegiatan

6 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.003 1.65 550 Kali

7 Membimbing Kader dilapangan 0.006 0.18 30 Kali

8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada Individu 0.001 0.95 950 Kali

9 Menjadi Penanggung Jawab Tugas Sore dan Malam 0.100 3 30 kali

10 Melaksanakan Tugas Jaga Sore 0.012 1.32 110 kali

11 Melaksanakan Tugas Jaga Malam 0.020 1.6 80 Kali

Unsur Penunjang
Menjadi anggota organisasi perawat profesi tingkat kabupaten
12 0.350 0.35 1 Tahun
sebagai anggota aktif

Jumlah Angka Kredit 13.85

Ende ,

Pejabat Penilai, Pegawai N

ELY LILYANA , SKM ANGELINE ELE

19651105 198603 1 021 19840

Catatan :

* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
GERI SIPIL YANG DINILAI

ANGELINE ELEONORA KOPA , Amd.Kep

19840226 201001 2022

PENGATUR TK.I ( II / D )

PERAWAT PELAKSANA

UPTD KESEHATAN KECAMATAN ENDE UTARA
TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

Ende , 31 Desember 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ANGELINE ELEONORA KOPA , Amd.Kep

19840226 201001 2022
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Unsur Utama
Malaksanakan Pengkajian Keperawatan
1 1.65 550 Lap 100 12 Bulan - 1.572 524 Lap 95.27273 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!
berupa pengkajian dasar pada keluarga
Melaksanakan analisis data perumusan
2 0.95 950 Rumusan 100 12 Bulan - 0.947 947 Rumusan 99.68421 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!
diagnosa keperawatan pada individu
Merencanakan Tindakan Keperawatan
3 0.95 950 Rencana 100 12 Bulan - 0.947 947 Rencana 99.68421 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!
Sederhana pada Individu
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
4 0.95 950 Tindakan 100 12 Bulan - 0.947 947 Tindakan 99.68421 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!
Kategori I
Menyusun program penyuluhan dengan
5 0.3 30 kegiatan 100 12 Bulan - 0.2 20 kegiatan 66.66667 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!
Metode Sederhana

6 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1.65 550 Kali 100 12 Bulan - 1.572 524 Kali 95.27273 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!

7 Membimbing Kader dilapangan 0.18 30 Kali 100 12 Bulan - 0.144 24 Kali 80 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!

Melaksanakan Evaluasi Keperawatan
8 0.95 950 Kali 100 12 Bulan - 0.947 947 Kali 99.68421 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!
Sederhana Pada Individu
Menjadi Penanggung Jawab Tugas Sore dan
9 3 30 kali 100 12 Bulan - 2.2 22 kali 73.33333 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!
Malam

10 Melaksanakan Tugas Jaga Sore 1.32 110 kali 100 12 Bulan - 1.236 103 kali 93.63636 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!

11 Melaksanakan Tugas Jaga Malam 1.6 80 Kali 100 12 Bulan - 1.48 74 Kali 92.5 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!

Unsur Penunjang
Menjadi anggota organisasi perawat profesi
12 0.35 1 Tahun 100 12 Bulan - 0.35 1 tahun 100 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!
tingkat kabupaten sebagai anggota aktif

JUMLAH 13.85 12.542

II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

86.19
Nilai Capaian SKP (Baik)

Ende , 31 Desember 2014
Pejabat Penilai,

ELY LILYANA , SKM
19651105 198603 1 021
4.995

15

4.995

2.775

2.775

2.28

2.28

2.28

2.28

2.28

2.28
0.25

51.56
8. REKOMENDASI

DAPAT DINAIKKAN PANGKAT SETINGKAT LEBIH TINGGI
DARI PANGKAT SEBELUMNYA

PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

PEJABAT PENILAI 1. YANG DINILAI

a. Nama ANGELINE ELEONORA KOPA , Amd.Kep

b. N I P 19840226 201001 2022

ELY LILYANA , SKM c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENGATUR TK.I ( II / D )

d. Jabatan/Pangkat PERAWAT PELAKSANA

10. DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2015 e. Unit Organisasi UPTD KESEHATAN KECAMATAN ENDE UT

PEGAWAI NEGERI SIPIL 2. PEJABAT PENILAI

YANG DINILAI a. Nama ELY LILYANA , SKM
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA ( III / C )

ANGELINE ELEONORA KOPA , Amd.Kep d. Jabatan/Pangkat KTU UPTD KESEHATAN KECAMATAN ENDE UTARA
19840226 201001 2022 e. Unit Organisasi UPTD KESEHATAN KECAMATAN ENDE UTARA

11. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2015 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI a. Nama dr.FATIMAH ARUBUSMAN

b. N I P 19640904 200003 2 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA TK.I ( III / D )
dr.FATIMAH ARUBUSMAN d. Jabatan/Pangkat KEPALA UPTD KESEHATAN KECAMATAN ENDE UTA
19640904 200003 2 003 e. Unit Organisasi UPTD KESEHATAN KECAMATAN ENDE UTARA

RAHAS IA RAHAS IA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.19 x 60 % 51.71 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 76.60 (Baik)

2. Integritas 76.30 (Baik)

3. Komitmen 76.30 (Baik)

b. Perilaku 4. Disiplin 76.45 (Baik)
Kerja 5. Kerjasama 76.40 (Baik)

6. Kepemimpinan -

Jumlah 382.05

Nilai rata-rata 76.41 (Baik)

Nilai Perilaku Kerja 76.41 x 40 % 30.56

NILAI PRESTASI KERJA 82.28

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal,

RAHAS IA RAHAS IA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN
01 Januari s/d 31 Desember 2014

ANGELINE ELEONORA KOPA , Amd.Kep

UPTD KESEHATAN KECAMATAN ENDE UTARA

ELY LILYANA , SKM

PENATA ( III / C )

KTU UPTD KESEHATAN KECAMATAN ENDE UTARA

UPTD KESEHATAN KECAMATAN ENDE UTARA
KEPALA UPTD KESEHATAN KECAMATAN ENDE UTARA

UPTD KESEHATAN KECAMATAN ENDE UTARA

RAHAS IA
Tanggal,
Tanggal,

RAHAS IA
Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17

'PENGUKURAN'!AG8:AG17

'PENGUKURAN'!AM8:AM17

'PENGUKURAN'!AO8:AO17
Presentase Waktunya : Target Kuantitas

100 % Realisasi Waktu (RW)
x
- Target Waktu (TW)100

100 - 11 x 100 91.667 8.33Kurang dari 24%
12 Target Kualitas

Mencari Realisasi Target Waktu :

Kurang dari 24 % :

1,76 x Target Waktu (TW) – Realisasi Waktux (RW)
Target Waktu (TW) 100

1.76 x 12 - 11 x 100 84.33
12

Lebih dari 24 % :

76 - 1,76 x Target Waktu (TW) – Realisasi Waktu (RW)
x 100 - 100
Target Waktu (TW)

76 - 84.33 - 100 91.67
Target Kuantitas
Realisasi Kuantitas 2 100 50.00
Target Kuantitas x 4
100

Target Kualitas
Realisasi Kualitas 98 100 98.00
x 100
Target Kualitas 100

Tanpa Biaya <

232.33 77.44

Tanpa Biaya >

239.67 79.89

W)
100 - 100
Dengan Biaya

339.67 84.92
Presentase Biaya :

100 % - Realisasi Biaya (RB) x 100
Target Biaya (TB)

100 - 75,000,000 x 100 100.00 0
75,000,000

Mencari Realisasi Target Waktu :

Kurang dari 24 % :

1,76 x Target Biaya (TB) – Realisasi Biaya
x (RB)
100
Target Biaya (TB)

1.76 x 75,000,000 - 75,000,000 x 100
75,000,000

Lebih dari 24 % :

76 - 76.00 - 100
Kurang dari 24%

aya (RB)

76.00

100.00