You are on page 1of 6

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

Pada hari ini ... ............... ... tanggal... ........... . bulan.................. ... tahun
sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor
1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin
Apotek , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker Pengelola Apotek
: ... No.S.I.K
: Nama Apotek
: ... No. SIA
: ... Alamat Apotek
: ...

Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : ...
Jabatan
: ... No. S.I.K.A
: ...
2. Nama : ...
Jabatan
: ... No. S.I.K.A
: ...
Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar

terlampir. Tempat dilakukan pemusnahan

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab. Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1.Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

..........Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan 3............ 2....K........................20.. (.....saksi : yang membuat berita acara. ........I.A : ..... S.. S..Satu sebagai arsip di apotek ....... 2.... S.............I..........) No...........Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota 4...........A : . 1......) No.K : ............K... No.... (....I.. ............ Saksi ... ...) (................

. 1....K : ......I... 2.......) No............ ...................I..... .........K.... Saksi .. S.A : ...A : ............... No....... Urut Nama Jumlah Alasan Pemusnahan OBAT KERAS DAN BAHAN BERBAHAYA No... (.............20.............K... Urut Nama Alasan Pemusnahan Jumlah ........... S..... .Lampiran 2 DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN NARKOTIKA No........) No.. .saksi : Yang membuat berita acara.... (..... ........ S..... urut Nama Alasan Pemusnahan Jumlah OBAT DAN BAHAN OBAT No.........I..) (..

No.. 2. kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Apoteker Pengelola Apotek : .....I. tahun sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik nomor : Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek .A : ...... ............ Alamat Apotek : ..K : Nama Apotek : ..K.K.........Lampiran 3 BERITA ACARA PEMUSNAHAN PERBEKALAN KESEHATAN Pada hari ini .S..... No..I. Nama : ....... Nama : .. bulan. ...... tanggal... S... . S..... No. .A : .. Dengan disaksikan oleh : 1. Tempat dilakukan pemusnahan : .. SIA : .....I.. No... Telah melakukan pemusnahan perbekalan kesehatan di bidang farmasi sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.. Jabatan : .... . ... Jabatan : .

.. S.....20......... .. Saksi-saksi Yang membuat berita acara..K..... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota 4... 1... S.....(.......I..I..... No......) No. (....) No................. ..K.......I... Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada : 1.A:.... .... Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan 3.A:............) (.......K..Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Satu sebagai arsip di apotek .. S.................. .. . 2.. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi 2..

.... S................ (.............K : ......A : ...) No.I.......... ..... (.... S........ Urut Nama Jumlah Alasan dimusnahkan ..I.. 2..........) No......................... Saksi ..... ... 1.20... ....A : ......... S.........) (.... ..Lampiran 4 DAFTAR PERBEKALAN KESEHATAN YANG DIMUSNAHKAN No.saksi : yang membuat berita acara............ ...I...K... No.......K...............