BAB I

IDENTIFIKASI KASUS

Identitas Pasien

• Nama : Ny. L
• Umur : 23 tahun
• Alamat : Kota Garut
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : IRT
• No. Medrek : 97-69-XX
• Masuk RS : 25 Januari 2017
• Keluar RS : 26 Januari 2017
• Pukul masuk : 13.35 WIB

• Identitas Suami
• Nama Suami : Tn. A
• Umur : 32 thn
• Alamat : Kota Garut
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Wiraswasta

1

• Anamnesis

• Dikirim oleh : Ponek
• Sifat : Non rujukan
• Keterangan : G2P1A0 Gravida 36-37 minggu + Gemeli, I dan II
kepala
• Keluhan Utama : Mules-mules
• G2P1A0 merasa hamil 8 bulan dan mengandung hamil kembar,
mengeluh mules-mules sejak 8 jam SMRS, keluar air-air dari jalan lahir
disangkal ibu, keluar lendir bercampur darah 6 jam SMRS, gerakan janin
dirasakan sejak 3 bulan SMRS hingga saat pemeriksaan. riwayat darah tinggi
tidak ada, pandangan kabur tidak ada, nyeri uluh hati tidak ada, sakit kepala
yang hebat tidak ada.

• Riwayat Obstetri

• • • P • U • C • • J • • Kead
Te e m ar BB e Us aan:
n ur a n hidup
o ke pe i /mati
l ha rs s
o m al
n il in k
g an an e
l
a
m
i
n
• • • d • A • S • • L • • Hidu
1 RS o te p 33 4 p
k r o
t m nt
e an
r
• Kehamilan saat ini

• Keterangan Tambahan

• Menikah : Pertama kali
• : ♀ 19 thn, SMA, IRT
• : ♂ 28 thn, SMA, Wiraswasta
• HAID
• HPHT : 14 Mei 2016
• TP : 21 Febuari 2017
• Siklus : Teratur
• Lama : 7 hari
• Darah : Biasa
• Nyeri : Tidak
• Menarche : 14 tahun
• Kontrasepsi terakhir : Pil KB sejak 2015-2016
• Pre Natal Care

• Pasien melakukan prenatal care ke bidan, sebanyak 8 kali.

Terakhir pasien prenatal care adalah 1 hari SMRS.

• Keluhan Selama Kehamilan : -
• Penyakit Terdahulu :-

• Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Compos Mentis
• Tekanan Darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• Respirasi : 22 x/menit
• Suhu : Afebris
• Kepala : Conjungtiva Anemis(-)/(-), Sklera Ikterik (-)/(-)
• Leher : Tiroid: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

Wheezing (-)/(-) • Abdomen : Cembung Lembut NT (-) DM (-) • Hepar: S. lunak. • KGB : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening • Thorak : Cor : S1 S2 Murni Reguler.d. bulat. • LI: Teraba bagian besar. lunak. Gallop (-) • • Pulmo: VBS Kanan=Kiri. Murmur (-). dan tidak melenting (bokong) • L II :Teraba bagian keras memanjang pada bagian kiri ibu (puki) • LIII:Teraba bagian bulat.n • Ekstremitas Edema : (-) Varices : (-) • • • • • Status Obstetrik • Pemeriksaan Luar • TFU/LP : 37 cm/ 104 cm • LA :Anak I memanjang kepala (puka). dan tidak melenting (bokong) • LII: Teraba bagian keras memanjang pada bagian kanan ibu (puka) • LIII: Teraba bagian bulat. bulat. keras. melenting. tidak dapat digoyangkan (kepala) • LIV : Kepala sudah masuk panggul (divergen) • Perlimaan : 2/5 • • Anak ll memanjang kepala (puki) • LI :Teraba bagian besar.d. melenting.n • Lien : S. Rhonchi (-)/(-). tidak dapat digoyangkan (kepala) • L IV : Kepala belum masuk panggul (konvergen) . keras.

020 /mm3 • Trombosit : 134.A. regular • Pemeriksaan Dalam: • Vulva : T.000 /mm3 • Eritrosit : 4.K • Porsio : Tebal lunak • Pembukaan : Tertutup • Ketuban :+ • Bagian Terendah : I Kepala.9 g/dL • Hematokrit : 42 % • Leukosit : 8. Letak II kepala • Rencana pengelolaan .• HIS : Jarang • DJJ : DJJ Anak l : 136 x/menit.A. conjugate diagonalis: Tidak Teraba • Linea inuminata: tidak teraba • Sacrum: normal • Spina ischiadica: tidak menonjol • Dinding samping: Luas • Pemeriksaan Penunjang • Hematologi rutin: • Hemoglobin : 13. regular • DJJ Anak ll: 142 x/menit.36 juta/mm3 • Diagnosis • G2P1A0 Gravida 36-37 minggu + Gemeli.K • Vagina : T. II kepala  Pemeriksaan Panggul: • Promontorium • Conjugata Vera. Letak I kepala.

0 • I:139 • 0 WIB x/menit • II: 143 x/menit • 16. • Rencana Persalinan Pervaginam • Infus RL 500 cc 20 gtt/meni • Cek hematologi rutin • Observasi KU.0 • I:136 • PD : 0 WIB x/menit • v/v : t.0 • I:134 • 0 WIB x/menit • II: 140 x/menit • 18. HIS tiap 4 jam • Informed consent • Motivasi KB: menolak IUD.a.k • II: 142 • Portio: tebal lunak x/menit • Pembukaan : tertutup • Ketuban : + • 15. • • • • • • Laporan Pemantauan Persalinan Kala I • Jam • DJJ • Keterangan • 14.0 • I:145 • 0 WIB x/menit • II: 134 . setuju suntik 1 bulan. TTV. DJJ.0 • I:138 • 0 WIB x/menit • II: 143 x/menit • 17.0 • I:132 • 0 WIB x/menit • II: 134 x/menit • 19.

0 • I:135 • 0 WIB x/menit • II: 128 x/menit • 19.0 • I:148 • PD : 0 WIB x/menit • v/v : t.0 • I:141 • 0 WIB x/menit • II: 130 x/menit • 20. DJJ : I 136x/menit Pembukaan : 4 Cm • Suhu : 36. II Punggung kanan • Respirasi : 21x/menit. lunak • Tekanan darah : 120/80 mmHg.a. Tfu : 42 Cm P/D : v/v : t.k • Kesadaran : compos mentis Portio : Tebal.a. LII : I Punggung Kiri • Nadi : 88 x/menit.k • II: 136 • Portio : tebal lunak x/menit • Pembukaan : 3 – 4 cm • Ketuban : + • • • • • DOKUMENTASI KALA I FASE AKTIF • Tanggal : 25-01-2017 Jam : 20:00 WIB • S : Ibu mengeluh merasa mulas yang semakin sering dan kuat • O : Keadaan umum : Baik .7 0 C DJJ : II 142x/menit Ketuban : + • His : 4x10’20” Presentasi : Kepala • Penurunan : Station 0 • A : G2P1A0 parturient 36 – 37mg kala I fase aktif janin ganda hidup intrauterine • P : Observasi pemantauan kemajuan persalinan . x/menit • 18.

• Tanggal : 26-01-2017 Jam : 00:00 WIB

• S : Ibu mengeluh merasa mulas yang semakin sering dan kuat

• O : Keadaan umum : Baik , Tfu : 42 Cm P/D : v/v : t.a.k

• Kesadaran : compos mentis Portio : Tipis, lunak

• Tekanan darah : 120/90 mmHg, Lll : I Punggung Kiri

• Nadi : 87 x/menit, II Punggung kanan

• Respirasi : 22x/menit, DJJ : I 139x/menit Pembukaan : 6 - 7 Cm

• Suhu : 36 0 C DJJ : II 140x/menit Ketuban : Pecah spontan

• His : 4x10’30” Presentasi :
Kepala

• Penurunan : Station +1

• A : G2P1A0 parturient 36 – 37mg kala I fase aktif janin ganda hidup
intrauterine

• P : Drip Oxy

• Observasi pemantauan kemajuan persalinan

• DOKUMENTASI KALA II

• Tanggal :26-01-2017 Jam : 03.00 WIB

• Subjektif : Ibu mengatakan mules yang semakin sering dan kuat, serta
ada dorongan meneran
• Objektif : Keadaan umum : Baik, Kesadaran : Compos mentis
• Abdomen : His : 5x10’45” kuat
• DJJ : I 149 x/menit
reguler
• II 134x/menit
Reguler
• Kandung kemih : kosong
• Pemeriksaan dalam :

a. Vulva vagina tidak ada kelainan
b. Portio sudah tidak teraba
c. Pembukaan 10 cm
d. Ketuban negatif, Penurunan kepala stasion +2
• Assesment : G2P1A0 parturien 36 – 37 mg kala II
• Penatalaksanaan :
1. Memastikan tanda dan gejala kala II
• Evaluasi : terdapat dorongan meneran, tekanan anus, perineum
menonjol dan vulva membuka
2. Menyiapkan partus set dan obat untuk menolong persalinan
3. Memakai APD, mencuci tangan dan memakai handscoon
4. Menolong kelahiran bayi dan dilakukan episiotomi
• Evaluasi bayi pertama lahir spontan , langsung menangis pukul 03.10
jenis kelamin perempuan BB 1840 gram PB 40 cm

• Tanggal :26-01-2017 Jam : 03.10 WIB

• Subjektif : Ibu mengatakan mules yang semakin sering dan kuat, serta
ada dorongan meneran
• Objektif : Keadaan umum : Baik, Kesadaran : Compos mentis
• Abdomen : His : 4x10’45” kuat
• DJJ : 140 x/menit
reguler
• Kandung kemih : kosong
• Pemeriksaan dalam :
e. Vulva vagina tidak ada kelainan
f. Portio sudah tidak teraba
g. Pembukaan 10 cm
h. Ketuban negatif, Penurunan kepala stasion +2
• Assesment : G2P1A0 parturien 36- 37mg kala II

• Penatalaksanaan :
• Menolong kelahiran bayi
• Evaluasi bayi kedua lahir spontan, langsung menangis pukul 03.15
jenis kelamin perempuan BB 2250 gram PB 42 cm

• DOKUMENTASI KALA III

• Tanggal :26-01-2017 Jam : 03.15 WIB
• Subjektif :ibu mengatakan masih mules dan lemas
• Objektif :Keadaan umum : Composmentis
• Abdomen
• TFU : Sepusat
• Kontraksi : baik
• Kandung kemih : kosong
• Genitalia : terdapat semburan darah, tali
pusat memanjang
• Assesment : P2A0 partus maturus spontan kala III
• Penatalakasanaan :
1. Melakukan palpasi abdominal untuk memastikan tidak ada lagi janin
2. Melakukan manajemen aktif kala III
a) Menyuntikan oksitosin 10 IU di 1/3 anterolateral paha kanan.
• Evaluasi : oksitosin telah disuntikkan dengan aspirasi terlebih dahulu
b) Melakukan penegangan tali pusat terkendali membantu melahirkan plasenta
• Evaluasi : sudah dilakukan, setelah 15 menit placenta masih belum
lahir

c) Melakukan penyuntikan oksitosin kedua

• Evaluasi : sudah di lakukan, setelah 15 menit dilakukan PTT placenta
belum lahir

d) Melakukan manual placenta dengan cara menyusuri tali pusat hingga
bertemu dengan placenta

- Menyusuri placenta dengan ujung jari

- Menyisir placenta dengan ujung jari scara perlahan

- Mengeluarkan placenta sambil mengeksplore memastikan tidak ada sisa
placenta. Pukul 03.45 placenta lahir dengan manual berat ± 400gr
panjang ±20 cm

e) Masasse fundus uteri selama 15 detik

• Evaluasi : kontraksi uterus baik

f) Megecek kelengkapan placenta

• Suhu : 36. dan 1 jam kedua setiap 30 menit. Mengobservasi kontraksi uterus dan tanda-tanda perdarahan. estimasi pendarahan) dilakukan 1 jam pertama setiap 15 menit. • Evaluasi : placenta utuh • • DOKUMENTASI KALA IV • Tanggal :26-01-2017 Jam : 03.45 WIB • Subjektif : ibu mengatakan telah lega melewati persalinan dan sedikit lelah • Objektif : Keadaan umum : Baik. terdapat perdarahan aktif 2. otot vagina.30 C • Abdomen : TFU : 1 jari dibawah pusat • Kontraksi : baik • Kandung kemih :Kosong • Perdarahan : ± 30 cc • Assesment : P2A0 post maturus spontan kala IV • Penatalaksanaan : 1. kandung kemih. kontraksi uterus. Melakukan penjahitan mukosa vagina. Kesadaran: Composmentis • Tanda-tanda vital :TD : 120/80 mmHg. Mengobservasi kala IV • Evaluasi : obeservasi kala IV (TTV. kulit perineum (derajat 3) dengan anestesi • Evaluasi : anestesi dengan lidokain 2 ampul dan metode penjahitan jelujur 3. • • • • Diagnosa akhir • P2A0 Partus maturus spontan d/aug drip oxy + Gemeli Anak l dan ll kepala • Follow Up • . TFU. • Evaluasi : kontraksi baik. Nadi :84x/menit • Respirasi : 21 x/menit.

regular • Pendarahan : (+) . .Cefadroxil 01/ • Ku: CM • Abd: datar 2x500mg 201 • TD: 120/70 lembut .Si -/.As mefenamat 7 mmHg • TFU: 1 jari 3x500mg • Hb • N: dibawah pusat .Breast care 12. Apakah Diagnosis Pada Pasien Ini Sudah Tepat?  Pasien ini merupakan kehamilan kedua (G2P1A0) . • Mata: Ca -/. . • 26/ • Kel: .Vulva higiene 5 • R: 24x/ sedikit • menit • BAB/BAK: -/+ • S: AF • • • P1A0 Partus • Maturus spontan • d/aug drip oxy + Gemeli Anak l dan ll kepala • • • • • • • • • • • BAB II • PERMASALAHAN 1.Sf 1x1 mg : 86x/menit • ASI: -/.

Pertama sudah dilakukan screening awal yaitu pemeriksaan dalam dan dengan USG untuk mengetahui penyulit pada persalinan dan mengetahui kemungkinan yang akan terjadi pada kedua janin. • Pada saat pemeriksaan leopold • LI: Teraba bagian besar. • HPHT 14 mei 2017 (Gravida 36-37 minggu)  Pasien mengaku dalam keluarga ada yang memiliki riwayat kehamilan kembar. sesak dan terasa berat. keras. dan tidak melenting (bokong) • LII: Teraba bagian keras memanjang pada bagian kanan ibu (puka) • LIII: Teraba bagian bulat. Letak I kepala. Pasien mengaku hamil 8 bulan dan merasakan adanya mules-mules. keluar air- air disangkal dan lendir campur darah keluar 6 jam SMRS. Kedua dilakukan . tidak dapat digoyangkan (kepala) • LIV : Kepala sudah masuk panggul (divergen) • (Letak anak l dan ll kepala) • Diagnosa Awal: G2P1A0 Gravida 36-37 minggu + Gemeli. Apakah Penanganan Pasien Ini Sudah Tepat? • Penatalaksanaan pada pasien berdasarkan hasil pemeriksaan sudah benar. Letak II kepala • Pada pasien dilakukan Persalinan pervaginam • Diagnosa Akhir : P2A0 Partus maturus spontan d/aug drip oxy + Gemeli Anak l dan ll kepala • • 2. melenting. lunak. Pasien mengeluhkan pergerakan anaknya lebih aktif. bulat.

Bagaimana Prognosis Pada Pasien Ini? . • • • • • • • • • • • • • • BAB III • DASAR TEORI • GEMELLI • . his. Quo ad vitam pada pasien ini ad bonam karena setelah pasien partus keadaan pasien kembali membaik dan normal. Perencanaan persalinan pervaginam. tanda-tanda vital. 3. Quo ad functionam pasien ini untuk fungsi reproduksi ad bonam. dan bja. Hasil pemeriksaan lainnya dalam batas normal. . selanjutnya dilakukan observasi pada pasien berupa keadaan umum pasien.

dibandingkan dengan janin tunggal.A.2005) melaporkan bahwa dibandingkan dengan wanita yang melahirkan bayi tunggal. Bika lebih dari dua janin tumbuh bersama. • Gemelli merupakan suatu kejadian dimana proses fertilisasi menghasilkan janin lebih dari satu maka kehamilan tersebut disebut dengan kehamilan ganda. • Kejadian kehamilan ganda dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya adalah faktor genetik atau keturunan. ras/suku bangsa dan obat pemicu ovulasi. Bila proses fertilisasi menghasilkan janin lebih dari satu maka kehamilan tersebut disebut dengan kehamilan ganda. Disebut juga multiple gestasion. perdarahan pasca partum dan kematian ibu meningkat dua kali lipat atau lebih (Wen dkk. risiko untuk preeklamsia. umur dan paritas. dan seterusnya. DEFINISI • • Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. mereka yang melahirkan bayi kembar 2 kali lebih mungkin menjalani histerektomi peripartum darurat dan . Kehamilan ini dapat monovular (terjadi dari pembuahan satu sel telur) atau polyovular (terjadi dari pembuahan lebih dari satu sel telur). EPIDEMIOLOGI • Gestasi multijanin berisiko tinggi mengalami malformasi janin dan terjadi sindrom transfusi kembar-ke-kembar (twin-twin transformasion). B. Komplikasi ibu juga meningkat dengan multijanin dan didapatkan bahwa. triplet 1:802. kehamilan tersebut berasal dari satu sel telur atau hasil gabungan monovular dan polivular. kuadruplet 1:803. Angka kejadian kehamilan ganda menurut rumus Hellin adalah gemelli 1:80 kehamilan.2004) melaporkan bahwa resiko pada ibu ini berkaitan dengan jumlah janin (Francois dkk.

kulit putih adalah yang kedua. Di negara maju. Faktor-faktor lain yang mempengaruhi terjadinya kembar dizigot adalah tinggi ibu lebih besar atau berat.2009) melaporkan bahwa pada 9 bulan pascapartum.2 sampai 2 kali lipat peningkatan di negara maju) sebagai akibat dari teknologi reproduksi yang dibantu (ART). Yang terakhir adalah perhatian khusus untuk tingkat tinggi kehamilan multipel (kembar tiga dan di atas) yang semakin umum (1. Janin kembar dua biasanya terjadi akibat pertumbuhan dua ovum terpisah. dan Asia memiliki paling sedikit. dan ibu berkulit putih golongan darah O atau A. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO • Dalam pengembangan kembar (yang paling sering tingkat tinggi kehamilan) monozigot. ibu dari persalinan multijanin hampir 50% lebih besar kemungkinannya mengalami gejala depresi sedang sampai berat dibandingkan dengan ibu dari persalinan tunggal.mereka yang melahirkan bayi kembar tiga atau empat 24 kali lebih mungkin. Ayah menjadi kembar memiliki sedikit pengaruh pada tingkat kembar di keturunannya. C. Kembar dan kembar 3 . mereka beresiko biasa untuk prematur dan morbiditas lainnya dan kematian terkait dengan tingkat tinggi kehamilan multipel. Faktor gestasi multijanin pada ibu tidak semata bersifat akut dan fisik. bertambahnya usia ibu (puncak pada 35-45 tahun). (Choi dkk. Kembar dizigot adalah mewarisi sebagai sifat resesif autosom melalui keturunan perempuan. sedangkan dizigot memiliki kecenderungan tertentu. dua penyebab utama dari beberapa kehamilan adalah berhentinya kontrasepsi oral dan ovulasi buatan induksi. kembar dizigot atau fraternal. Meskipun kehamilan ini tidak meningkat secara signifikan pada risiko dari ART. • Ras adalah yang terpenting: kulit hitam memiliki insiden terbesar dari kembar dizigot (sekitar 50/1000 kelahiran di Western Nigeria).

2006). Dalam suatu komunitas pedesaan di Nigeria. dkk. melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan. riwayat keluarga dari pihak ibu jauh lebih penting daripada riwayat ayahnya. MacGillivray (1986) .  Hereditas • Sebagai penentu terjadinya kehamilan kembar. Risiko terjadinya cereberal palsy (CP) lebih besar dibandingkan dengan kehamilan tunggal. • Faktor yang mempengaruhi pembentukan janin kembar:  Ras • Frekuensi kelahiran multijanin sangat bervariasi di antara berbagai ras dan kelompok etnis.000 catatan genikologis. Knox dan Morley (1960) mendapatkan bahwa persalinan kembar di jumpai pada satu dari tiap 20 kelahiran. ketika stimulasi FSH maksimal meningkatkan angka pembentukan folikel multiple (Beemsterboer. Perbedaan yang mencolok dalam frekuensi bayi kembar ini mungkin merupakan akibat dari variasi rasial kadar follicle- stimulating hormone (FSH). Turunnya insiden setelah usia ini kemungkinan mencerminkan deplesi fisiologis folikel.  Faktor Gizi • Nylander (1971) menunjukkan bahwa peningkatan derajat yang jelas dalam pembentukan janin kembar setara dengan status gizi yang lebih tinggi dan lebih berat memperlihatkan angka kembar 25-30% lebih tinggi daripada wanita pendek yang kekurangan gizi. tetapi yang suaminya merupakan kembar dizigot. White dan Wyshak (1964) mendapatkan bahwa wanita yang merupakan kembar dizigot melahirkan bayi kembar. Dalam sebuah penelitian terhadap 4.memiliki risiko relatif untuk terjadi berat badan lahir rendah (BBLR/IUGR).  Usia dan Paritas Ibu • Angka pembentukan bayi kembar alami memuncak pada usia 37 tahun.

zigot perempuan memiliki kecenderungan membelah lebih besar. selama siklus spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi hormonal. Kedua. Secara umum dengan IVF.  Gonadotropin Hipofisis • Faktor umum yang meningkatkan ras.  Rasio Jenis Kelamin pada Janin Multiple • 70% kembar adalah monoamnion-monokorion (MK-MA) dan 75% kembar dempet adalah perempuan. Pertama. usia. angka kematian pada perempuan lebih rendah. berat dan fertilitas dengan kehamilan multijanin mungkin adalah kadar FSH (Benirschke dan Kim. semakin besar risiko janin kembar 2 atau multipel. tetapi tidak selama bulan-bulan selanjutnya (Rothman. 1977). 75% nya adalah kembar dua. Tetapi teknik-teknik ini juga meningkatkan kemungkinan gestasi multi janin.  Assisted Reproductive Technology (ART) • Teknik-teknik ini dirancang untuk meningkatkan kemungkinan hamil. 1973).  Terapi Infertilitas • Induksi ovulasi dengan FSH plus gonadotropin korionik atau klomifen sitrat sangat meningkatkan kemungkinan ovulasi multiple. Insiden gestasi multi janin setelah terapi gonadotropin konvensional adalah 16-40%. semakin banyak jumlah mudigah yang di pindahkan. juga mendapatkan bahwa kembar dizigot lebih sering dijumpai pada wanita besar dan tinggi daripada wanita kecil. KLASIFIKASI . diawali in utero dan berlanjut sepanjang siklus hidup. Keterbatasan gizi dan ruang terkait dengan janin multiple in utero dan dapat memperbesar kecenderungan biologis ini. D. Teori ini didukung oleh fakta bahwa peningkatan angka kembar dizigot yang lebih tinggi pernah dilaporkan pada wanita yang mengandung dalam 1 bulan setelah kontrasepsi oral. Hal ini mungkin disebabkan oleh perlepasan mendadak gonadotropin hipofisis dalam jumlah yang lebih besar daripada biasa.

2 plasenta. 2 amnion serta 2 chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Karena berasal dari satu ovum. 1. maka 2 embrio. . 2 korion. hamil kembar ini mempunyai ciri sebagai berikut:  Jenis kelamin selalu sama. kehamilan kembar monozigotik atau kehamilan kembar identik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.  Rupanya sama. • • Gambar. Pembentukan kembar Monozigotik • Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi. Kehamilan kembar yang berasal dari satu ovum sehingga disebutkan juga hamil kembar identik atau hamil kembar homolog atau hamil kembar uniovuler. Kehamilan kembar monozigotik • Kehamilan kembar 1 telur. 1 korion.  Golongan darah sama  Sebagian besar hamil kembar dalam bentuk : 1 plasenta. 2 amnion atau 2 amnion. Apabila pembelahan terjadi 72 jam pertama setelah pembuahan. dengan uraian sebagai berikut: • a.

dengan chorion bersama. dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik. • b. atau kehamilan kembar monoamnionik. Apabila terjadi sekitar 8-13 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk. Apabila pembuahan terjadi setelah hari ke-13. . kehamilan kembar dizigotik. yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk. Kedua sel dapat berasal dari 1 ovarium atau masing-masing ovarium yang berlainan. Kembar dizigotik terjadi 2 buah sel telur dihamili oleh 2 sel mani. Kehamilan kembar dizigotik • Kehamilan kembar 2 telur. • d. • 2.  Golongan darah mungkin berbeda  Cap kaki dan tangan tidak sama  Mempunyai 2 plasenta. maka pembelahan akan menimbulkan 2 embrio dengan kantong amnion bersama. masing-masing dalam kantong yang terpisah atau 2 amnion. • c. kehamilan kembar fraternal. Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka 2 embrio akan terjadi. Sebagian besar kehamilan kembar adalah dizigotik dengan ciri:  Jenis kelamin tidak selalu sama. 2 korion. monochorionik. 2 amnion. maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu atau kembar siam. monochorionik.

5. • • Gambar. 4. Conjoined twins • Kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya. Superfetasi • Kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah kehamilan pertama. Kembar dizigotik • • Gambar. • . Superfekundasi • Pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.Kembar Monodizigotik dan Dizigotik 3.

monokorionik-diamniotik (MA-DA). Dua-duanya letak lintang (0. Berbagai kombinasi letak. • 5.2- 0. Letak lintang dan presentasi bokong (1. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir. karena dapat terjadi kunci.5-2%). LETAK PRESENTASI JANIN • Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. atau dari sebuah ovum yang dibuahi dan kemudian membelah menjadi 2 bagian yang masing-masing berkembang menjadi mudigah. yang paling sering dijumpai adalah: • 1. kembar dizigot pasti merupakan kembar dikorionik-diamniotik (DK- DA). Letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya. presentasi kepala bokong (37-38%). Keduanya presentasi bokong (8-10%).3%). • 4. F. E. • 2. Letak membujur. misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. • 6.6%). Kedua janin dalam letak membujur. . • 7. disebut kembar monozigotik atau identik. presentasi dan posisi bisa terjadi. Berdasarkan korionisitas dan amnionisitasnya. • 3. presentasi kepala (44-47%).mengunci (interlocking). atau monokorionik-monoamnotik (MK-MA). sedangkan kembar monozigot bisa berupa dikorionik-diamniotik (DK-DA). disebut kembar dizigotik atau tidak identik. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5. PATOFISIOLOGI • Kehamilan kembar bisa berasal dari 2 buah ovum yang dibuahi.

5 minggu dilihat dengan ultrasonografi • Mekanisme pembentukan yang mendasari kembar monozigot masih belum dipahami sepenuhnya.Jenis korionisitas dan amnionisitas kehamilan kembar akan sangat berpengaruh terhadap morbiditas dan mortalitas hasil konsepsi. maka kehamilan kembar tergolong dikorionik-diamniotik (DK-DA). • Jenis korionisitas dan amnionisitas kehamilan kembar paling mudah diketahui pada kehamilan trimester I. Bila hanya terlihat 1 kantung gestasi yang berisi 2 mudigah hidup. sedangkan pada kembar MK-MA hanya terlihat 1 yolk sac. ART) dapat menyebabkan . • • Gambar Kembar dizigot pada kehamilan 5. Pada kembar MK- DA terlihat 2 yolk sac di dalam kantung gestasi. Penentuan korionisitas relevan dengan sejumlah isu kemungkinan mengenai risiko morbiditas perinatal dan mortalitas (kembar MK memiliki lima kali tingkat keguguran dan kematian perinatal sebagai DK kembar). dan bila hanya terlihat 1 kantung amnion yang berisi 2 mudigah hidup. bila terlihat 2 kantung gestasi yang masing-masing berisi mudigah hidup. kehamilan kembar tergolong monokorionik-monoamnionik. Bila pada kehamilan monokorionik terlihat 2 kantung amnion yang saling terpisah masing- masing berisi mudigah hidup. kehamilan kembar tergolong monokorionik- diamnionik. dan risiko genetik dan struktur kelainan juga meningkat pada kembar MC. Trauma ringan pada blastokista sewaktu prosedur teknologi reproduksi dibantu (assisted reproductive technology. Sampai kehamilan 10 minggu. Pemeriksaan yolk sac juga berguna untuk menentukan amnionitas kembar monokorionik. maka kehamilan kembar tergolong monokorionik.

 Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan. yaitu. dua amnion dan dua korion dan akan berkembang kehamilan kembar dua diamnion dikorion. Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada waktu pemisahan terjadi :  Jika zigot terbagi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan maka terbentuk dua embrio. dan pemisahan akan menghasilkan dua mudigah di dalam satu kantong amnion. Kembar dempet (kembar siam) terjadi jika pemisahan berlangsung lebih belakangan • • • • • • • • • . terbentuk kehamilan kembar diamnion monokarion. korion dan amnion telah berdiferensiasi.  Dapat terbentuk dua plasenta yang berbeda atau satu plasenta yang menyatu. kehamilan kembar monoamnion monokorion.peningkatan insiden pembentukan kembar monozigot. Pada sekitar 8 hari setelah pembuahan.

wanita dengan gestasi multijanin sering mengalami mual dan muntah yang melebihi wanita dengan kehamilan tunggal. derajat perubahan fisiologis ibu lebih besar pada janin multipel daripada janin tunggal. Sejak trimester pertama dan secara temporer berkaitan dengan kadar β-HCG serum yang lebih tinggi. menggunakan ekokardiografi 2D dan M- .• • • Gemelli • Monozigot dizigot • Membelah • • 0-72 jam 4-8 hari 9-12 hari >13 hari • Diamniotik diamniotik 1 amnion 1 amnion • Dikorionik 1 korion 1 korion 1 korion • • Suplai nutrisi • Tidak seimbang kembar siam • • PJT • Adaptasi Ibu Terhadap Kehamilan Multi janin • Secara umum.

sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tersebut adalah monozigotik. tekanan mereka lebih rendah pada 20 minggu tetapi meningkat lebih besar pada saat persalinan. kuadriplet 1400gram. Secara umum. Curah jantung meningkat 20% dibandingkan dengan wanita dengan kehamilan tunggal.7 • Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat. Hal ini terutama disebabkan oleh peningkatan isi sekuncup dan dengan derajat yang jauh lebih rendah. Uji fungsi paru tidak berbeda antara wanita dengan janin kembar dan dengan janin tunggal. oleh peningkatan denyut jantung. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion. derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Dibandingkan dengan tekanan darah diastol ibu yang janinnya tunggal. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari.mode untuk menilai fungsi jantung wanita dengan kehamilan kembar 10-40 minggu. Wanita yang mengandung janin kembar juga memperlihatkan pola khas perubahan tekanan darah arteri. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal. triplet 1800gram. maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik. • Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan. Perluasan . Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500gram.

fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius.volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar. yaitu hidramnion akut. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml. atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. • Massa sel darah merah meningkat juga. dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan.6 • Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Khusus dengan kembar dua monozygot. Dalam kasus hidramnion berat. amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi . namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion. cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. yang menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal.

. Gerakan janin lebih banyak dirasakan oleh ibu hamil. • Diagnosis kehamilan ganda dapat ditegakkan dengan: • 1. khususnya anencephaly dan cacat jantung bawaan. Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi- komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.DIAGNOSIS • Risiko malformasi struktural. ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan dilanjutkan. yang meningkat pada kehamilan kembar. Anamnesis . Prevalensi keseluruhan pada janin kembar lebih besar dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Perut lebih besar dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan. • G. . • Untuk dapat menegakkan diagnosis kemungkinan hamil kembar haruslah dipikirkan keadaan seperti berikut:  Besarnya perut hamil melebihi lamanya terlambat mesntruasi  Besarnya Rahim bertambah lebih cepat dari biasanya  Bertambahnya berat badan ibu hamil lebih besar  Dapat diraba banyak bagian kecil janin  Dapat diraba tiga bagian besar janin dan teraba dua balotemen  Sering disertai hamil dengan hidramnion  Teraba dua kepala  Teraba dua bokong atau dua punggung  Perbedaan denyut jantung janin dengan jumlah lebih dari 10 denyut  Dengan alat bantu ultrasonografi dan foto abdominal akan tampak dua janin dalam Rahim. mungkin karena tingkat kerugian janin lebih besar pada kehamilan kembar di trimester pertama.

. Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa. Teraba ada 2 ballotemen. Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering. . Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga dapat menyebabkan kenaikan berat badan lebih cepat. Penambahan berat badan ibu yang mencolok dan tidak ada edem maupun obesitas. Riwayat terapi klomifen atau gonadotropin hipofise. . . • • 2 Pemeriksaan fisik • . . . Keluhan sesak nafas. . . . Keluhan kehamilan lebih berat. Auskultasi • Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10 denyutan. mual dan muntah lebih berat dirasakan daripada kehamilan dengan bayi tunggal. . . Bagian-bagian kecil teraba lebih banyak. Teraba ada 3 bagian besar janin.Inspeksi dan Palpasi . Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.

di atas shympisis masih teraba bagian besar janin.Sonografi • Sonografi sangat penting dalam manajemen modern kehamilan multijanin.• . Oleh karena itu. Namun. Selain itu. menilai cairan ketuban. Ultrasonografi bila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada trimester I. • . mendeteksi dan menilai anomali janin. radiografi biasanya tidak bermanfaat dan dapat menyebabkan kesalahan diagnosis jika terdapat hidramnion. gerakan janin selama pemotretan atau waktu pajanan yang kurang sesuai. Pada Rontgen foto abdomen tampak gambaran 2 kerangka janin. . meliputi: membantu dalam penentuan zigositas. Pemeriksaan penunjang • . penentuan pertumbuhan. obesitas. Kehamilan kembar sudah dapat di diagnosa sejak minggu ke 6-7. menentukan kesejahteraan. pendekatan standar untuk evaluasi sonografi berguna. janin sebelum 18 minggu kurang radioopak serta mungkin tidak terlihat jelas. Meskipun biasanya tidak digunakan untuk mendiagnosis kehamilan multijanin.Pemeriksaan dalam • Kemungkinan teraba kepala dalam rongga panggul. MRI (magnetic sonance imaging) dapat membantu memperjelas penyulit pada kembar monokorion. dan merawat komplikasi jarang. pengelolaan antenatal.Pemeriksaan Radiologis • Foto sinar-X abdomen ibu dapat membantu jika belum diketahui pasti jumlah janin pada kehamilan dengan jumlah janin banyak. • 3.

Mola hidatidosa 6. Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir. kadang- kadang sampai 1/200. Kehamilan kem¬bar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravi¬darum. Makrosomia janin (pada akhir kehamilan). uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi dalam rahim. Leiomioma uterus 7. perlu dipertimbangkan kemungkinan-kemungkinan berikut: 1. HASIL AKHIR KEHAMILAN  Abortus • Abortus spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada janin multipel. yang mengisyaratkan bahwa monozigositas adalah faktor risiko. jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif. Janin multipel 2. Massa adneksa yang melekat 8. H. • .  Malformasi . G. Berbagai ulasan rinci mendapatkan bahwa kembar teridentifikasi tiga kali lebih sering pada abortus dibanding pada kehamilan aterm. DIAGNOSA BANDING • Pada wanita dengan uterus yang tampaknya lebih besar daripada usia gestasi. Elevasi uterus oleh kandung kemih yang penuh 3.Reaksi kehamilan • Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta. Abortus monokorion jauh melebihi dikorion dengan perbandingan 18:1. maka produksi HCG akan tinggi. Hidrannion 5. Riwayat haid yang tidak akurat 4. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa.

hidranensefalus. Angka ini tidak meningkat pada kembar yang diperoleh dengan ART dibandingkan dengan yang hamil spontan. dan sirenomelia. • Insiden malformasi kongenital jelas meningkat pada gestasi multijanin dibandingkan dengan janin tunggal. holoprosensefalus. cacat tabung saraf. Kategori ini mencakup kembar dempet. Peningkatan ini hampir seluruhnya disebabkan oleh tingginya insiden cacat struktural pada kembar monozigot. contoh mencakup talipes ekuinovarus (club foot) atau dislokasi panggul kongenital. 2. Cacat akibat pertukaran vaskular antara kembar monokorion (TTTS). jika salah satu kembar meninggal dan terjadi koagulasi intravaskular maka embolus ke janin yang hidup dapat mengalir melalui hubungan ini. yang melibatkan fusi ekstremitas bawah. atresia usus. 3. • Gejala hidramnion menjadi petanda kemungkinan terjadinya malformasi pada salah satu atau kedua kembar. Cacat juga dapat terjadi karena janin berdesakan (fetal crowding). Anastomosis vaskular dapat menimbulkan aliran balik dengan akardia di salah satu kembar. atau amputasi ekstremitas. Selain itu. suatu proses yang oleh sebagian orang dianggap sebagai kejadian teratogenik. Kembar dizigot juga dapat mengalami cacat ini. menyebabkan cacat misalnya mikrosefalus. Hidramnion persisten menjadi tanda yang sangat kuat terjadinya anomali. Anomali pada kembar monozigot umumnya digolongkan ke dalam satu dari tiga kategori : 1. Cacat akibat proses pembentukan kembar itu sendiri. aplasia kutis. Anastomosis juga dapat menyalurkan fluktuasi tekanan darah yang dramatis. anomali akardiak. • .

• • Gambar. semakin besar derajat hambatan pertumbuhan. Pada kembar dizigotik plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih menguntungkan. Mulai 34-35 minggu berat lahir pada kehamilan ganda jelas tertinggal dari janin tunggal. Pada kehamilan kembar . Selain itu. pada triplet kurang dari 2000 gram dan untuk kuadriplet kurang dari 1500 gram. pertumbuhan plasenta itu serta janinnya lebih baik daripada plasenta yang lain serta janinnya. dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah.Berat badan dan usia gestasi bayi kembar • Berat badan bayi pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram. Pada kehamilan dizigot biasanya terjadi perfusi yang tidak seimbang. Dengan demikian. berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama. Hal ini diakibatkan restriksi pertumbuhan dan persalinan kurang bulan. Pada trimester ketiga massa yang lebih besar menyebabkan akselerasi pematangan plasenta dan insufisiensi relatif. •  Berat lahir • Secara umum semakin banyak janin. dapat berbeda antara 50 sampai 1000g. daripada plasenta yang lain.

berat. • • • • • • • • Komplikasi Kehamilan . Pada kembar monozigot yang memiliki perbedaan berat hingga 35% kembaran yang kecil tetap akan begitu hingga dewasa.  Durasi gestasi 1. Kelahiran kurang bulan • Pelahiran sebelum aterm adalah alasan utama meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas neonatus pada kembar. sehingga yang satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain karena pada kembar monozigotik tidak jarang pembuluh darah dalam plasenta untuk janin yang satu beranostomosis dengan pembuluh darah untuk janin yang lain.  Perkembangan pasca lahir • Ketidaksesuain berat lahir dengan antropometri dapat terjadi. 2. Perlahiran kurang bulan spontan merupakan Penyebab yang lebih banyak sedangkan ketuban pecah dini menjadi penyebab yang jarang terjadi pada kelahiran kurang bulan pada bayi kembar.monozigotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama. Kehamilan berkepanjangan • Kehamilan kembar berumur 40 minggu atau lebih perlu dianggap pascamatur (lebih bulan). Tinggi. lingkar kepala dan intelegensi lebih baik ditemukan pada kembar yang lebih berat.

Kembar Monoamnion • Kembar monoamnion adalah bila kedua fetus menempati satu kantung amnion yang sama. Kembar monoamnion sering mengalami kematian mendadak akibat kusutnya tali pusat kedua fetus (cord entanglement). • Penatalaksanaan • Setelah didiagnosis. tidak diketahui faktor-faktor yang menyebabkan konstriksi patologis pembuluh umbilikus seewaktu tali pusat terbelit. •    Kembar Dempet .    Kembar Monoamnion • • Gambar. Sekitar 1% monozigotik adalah monoamnionik. Risiko ini berkurang seiring bertambahnya usia kehamilan. Meskipun tali pusat sering terbelit. Risiko pada kembar monozigotik juga menyebabkan komplikasi kehamilan monoamnionik. penatalaksanaan kembar monoamnion tidaklah mudah karena kematian janin yang tidak dapat diperkirakan akibat terjeratnya tali pusat dan tidak ada cara yang efektif untuk memantaunya. hal ini terutama terjadi pada awal kehamilan. tetapi bila terjadi akan meningkatkan risiko komplikasi. Jenis monoamnion relatif jarang terjadi pada monozigotik dibandingkan diamnionik.

Frekuensi kembar dempet tidak diketahui pasti. Kembar Dempet • Penyatuan kembar dapat dimulai di kedua kutub dan dapat menghasilkan bentuk-bentuk yang khas.• • • Gambar. Kembar dempet sering diidentifikasi menggunakan sonografi pada pertengahan kehamilan. Kembar dempet dapat mengalami anomali ketidakseimbangan struktural yang semakin . pada tahap kehamilan lanjut jika terjadi pengurangan cairan amnion dan janin semakin berdesakan maka mungkin diperlukan pemerksaan MRI untuk memperoleh informasi anatomis. Parapagus adalah yang tersering. Pemisahan secara bedah kembar dempet dapat berhasil jika organ-organ esensial tidak digunakan bersama.

• Insidensi terjadi pada 1 per 60. parafagus disefalus b. Ventral 1. memperumit keputusan apakah kehamilan akan dilanjutkan. pigofagus • Apabila tubuh fetus mengalami duplikasi sebagian. Akibatnya. rakifagus. sementara jantung dan otak tidak ada. Pemisahan inkomplit lempeng embrionik dapat dimulai pada salah satu atau kedua kutub dan menghasilkan dua kepala dengan dua. dapat menentukan titik penyatuan organ yang penting untuk menilai prognosis. Dorsal: kraniofagus. Diagnosis dapat ditegakkan sejak trimester pertama bila tersedia ultrasonografi dengan resolusi baik dan operator yang terampil. sefalofagus 2. perlekatan biasanya terletak lateral. tulang aksial atau vertebra ditemukan dalam massa fetiform ini.000 persalinan. kombinasinya tergantung gangguan pembelahan yang terjadi. torakofagus. . tiga atau empat ekstremitas. satu mudigah mungkin terbungkus di dalam kembarannya. Kembar dempet yang hidup perlu dilahirkan melalui bedah caesar. Kaudal: isiofagus 3. Massa ini biasanya ditunjang oleh penjamunya melalui beberapa pembuluh parasitik besar. Lateral: parafagus diprosopus. •    Fetus-in-fetu • Pada awal perkembangan. Rostral: omfalofagus. Kembar dempet sering terjadi pada penyatuan bagian-bagian tubuh : a. Perkembangan normal kembar parasit yang jarang ini biasanya terhenti pada trimester pertama. Secara klasik. Pemeriksaan ultrasonografi merupakan baku emas untuk penapisan trimester pertama kehamilan. susunan spasial normal dan keberadaan banyak organ lenyap.

Pada akardiak terdapat hubungan antar arteri yang sering diiringi antar vena pada plasenta. Tekanan perfusi pada salah satu kembar mengalahkan yang lain sehingga aliran darah berbalik. Darah arteri yang telah dipakai oleh fetus yang lain mengalir ke daerah inferior memperdarahi tubuh bagian bawah sehingga terjadi kemerosotan pertumbuhan tubuh . sedangkan komunikasi vena ke vena dan arteri ke vena masing-masing ditemukan pada sekitar separuh.  Anastomosis Vaskular pada kehamilan kembar monokorion • Anastomosis vaskular antar kembar hanya terjadi pada plasenta kembar monokorion. Kembar Akardiak • Kembar akardiak terjadi karena adanya perfusi balik arteri pada kembar (TRAP = twin reverse arterial perfusion). Meskipun hampir semua kembar ini memiliki anastomosis-anastomosis vaskular namun jumlah. Kembar akardiak (twin reversed arterial perfusition/TRAP) jarang di jumpai hanya 1 dalam 35. Pada kejadian ini terdapat satu fetus yang memperlihatkan gejala gagal jantung dan satu lagi mengalami pertumbuhan yang tidak sempurna karena tanpa jantung normal (akardiak).000 kelahiran. ukuran dan arah yang terbentuk yang tampak acak ini sangat bervariasi. tetapi merupakan penyulit serius pada gestasi multijanin monokrion. Anastomosis arteri ke arteri adalah yang paling sering terjadi dan ditemukan pada permukaan korionik plasenta pada hampir 75 % kembar monokorion. • • Gambar.

Fetus donor mengalami kondisi anemia dan pertumbuhannya terganggu. Kejadian kombinasi antar vena atau vena ke arteri dapat terjadi. Hubungan arteri-arteri terjadi pada 75% monokorionik dan merupakan kejadian tersering. tetapi pada beberapa kasus terdapat gangguan hemodinamik dan berefek pada fetus. sisanya hubungan antar vena. Sebagian besar hubungan ini dapat terjadi dan mempunyai keseimbangan secara hemodinamik. Gangguan pertumbuhan kepala dikenal sebagai akardiak sefalus. Twin to Twin Transfusion Syndrome • Terdapat komunikasi pembuluh darah antar fetus kembar biasanya terjadi pada monokorionik. 50-75% fetus yang lain akan meninggal. dan kegagalan semua struktur disebut akardiak amorfosa.bagian atas.  Sindrom Transfusi Antar Kembar (Twin to Twin Transfusion Syndrome = TTTS) • • • Gambar. sedangkan fetus resipien . kepala yang tumbuh parsial dengan sebagian ekstremitas disebut akardiak mielosefalus. Tanpa terapi. Hal ini berkaitan dengan berat ringannya gejala yang timbul dari TTTS. Kejadian ini dapat menyebabkan TTTS atau kembar akardiak. Variasi terjadi pada fetus yang memiliki hubungan antar kembar ini yang menggambarkan berat ringannya hubungan antar pembuluh darah. Darah pada TTTS akan dipompa dari fetus donor ke fetus resipien.

khususnya bila jenis kelamin berbeda. Neonatus mungkin mengalami kelebihan cairan (overload) dan gagal jantung apabila hiperviskositas serta hipervolemia tidak dikelola. Sementara ketidakseimbangan pada kembar dikorion kemungkinan disebabkan oleh potensi pertumbuhan genetik yang berbeda. Kematian salah satu fetus terjadi pada 2. Trombosis oklusif dapat terjadi pada fase ini. Satu atau dua kembar meninggal pada 1. Hambatan pertumbuhan ini biasanya dimulai pada akhir trimester kedua atau awal trimester ketiga. plasenta donor akan terlihat lebih pucat. Penyebab tersering adalah kembar tak seimbang (discordance twin) dan TTTS.6% pada jenis kelamin yang sama. sangat mungkin terdapat salah satu plasenta yang melekat tidak optimal. tetapi kehamilan berlanjut dengan satu janin hidup. Polisitemia meningkatkan risiko hiperbilirubinemia berat sampai kern ikterus    Kembar Tak Seimbang • Ketidaksetaraan ukuran janin kembar dapat menjadi tanda pertumbuhan patologis pada salah satu janin. Selain itu karena terdapat dua plasenta yang berimplantasi. Setelah kematian salah satu fetus. risiko kematian fetus lainnya enam kali lebih sering. Ketidaksetaraan berat juga meningkatkan risiko kematian. Penyebab ketidaksetaraan ini belum jelas diketahui. Gambaran donor- resipien juga terlihat dari dua bagian plasenta.    Kematian Satu Janin • Kadang satu janin meninggal sebelum aterm.6-6.2% monozigotik. Namun pada kembar monokorion biasanya hal ini berkaitan dengan anastomosis vaskular plasenta.1% kembar dengan jenis kelamin berbeda dan 2.mengalami polisitemia selanjutnya mengalami hidrops fetalis. Risiko ibu dan prognosis fetus yang masih hidup .

terutama menyangkut imaturitas bayi yang akan dilahirkan. Seringkali penyebab kematian ini tidak dapat ditegakkan. Pada kondisi ini terjadi penurunan fibrinogen ibu dan terjadi peningkatan produk degradasi fibrin. Percepatan persalinan karena ancaman kematian salah satu fetus menimbulkan dilema tersendiri. terminasi harus dipikirkan kembali. Morbiditas yang tersering antara lain gangguan sistem saraf dan gangguan sel otak seperti cerebral palsy dan porensefalus. Apabila paru-paru kedua fetus belum matang. Penyebab kematian salah satu fetus yang lain adalah penyulit pada ibu seperti ketoasidosis diabetes. Hal ini meningkatkan morbiditas pada fetus yang hidup. • Sebagian besar kasus kehamilan kembar dengan salah satu fetus meninggal adalah monokorionik. preeklamsi berat dengan solusio. Pada usia kehamilan lanjut. hal ini mungkin berfungsi menghambat lepasnya tromboplastin dari fetus dan plasenta yang mati ke dalam sirkulasi ibu sehingga mencegah terjadinya koagulasi intravaskular diseminata. Mempercepat kelahiran tidak menekan angka kejadian morbiditas tersebut.tergantung pada usia kehamilan saat kematian salah satu fetus terjadi. Proses koagulopati setelah meninggalnya salah satu fetus berlangsung > 5 minggu sejak mulainya kematian. hipertensi kronis. . dan lamanya waktu antara kematian tersebut dengan persalinan. kematian salah satu fetus akan memicu gangguan koagulasi pada sirkulasi ibu. Kematian dini seperti pada vanishing twin tampaknya tidak meningkatkan risiko kematian fetus yang masih hidup secara bermakna. Penelitian pada kasus kematian satu fetus monokorionik memperlihatkan bahwa terjadi penurunan tekanan aliran darah yang mendadak pada salah satu fetus yang hidup setelah kematian fetus kembarnya. dan PJT berat. alasan yang paling sering dikemukakan adalah monokorionik dengan anastomosis vaskuler antar fetus kembar.

I. Pada pemeriksaan ultrasonografi. Dapat juga ditemukan simpul atau percabangan pembuluh umbilikalis. PENATALAKSANAAN • Tatalaksana masalah spesifik untuk kehamilan kembar : • Pengurangan janin selektif  10-15% kehamilan kembar dalam jumlah banyak akan berkurang secara spontan selama trimester pertama.  Angka kematian akibat prosedur sebelum usia 20 minggu adalah 15%. penambahan berat lahir. tali pusat kusut seringkali tampak sebagai lilitan saling bertumpuk di antara permukaan ventral kedua fetus. dan penurunan prematuritas serta mortalitas perinatal. yang sebanding dengan risiko latar belakang untuk kehamilan kembar banyak. Bila kedua fetus mati segera dilakukan terminasi kehamilan. serta dua denyut jantung pada segmen yang sama. aliran darah dengan kecepatan tinggi.    Tali Pusat Kusut (cord entanglement) • Tali pusat kusut sering terjadi pada kembar monokorionik- monoamnionik.  Keuntungan pengurangan secara selektif ini mencakup peningkatan panjang masa kehamilan. Fenomena ini dapat meningkatkan mortalitas dan morbiditas perinatal. atau pada tempat insersi plasenta. • Skrining kelainan kongenital .    Kematian Kedua Fetus • Penyebab tersering kematian kedua fetus adalah plasenta monokorionik dan discordance twin.

bunyi jantung anak kedua harus diperiksa secara teliti. Setelah anak pertama lahir. • Pimpinan Persalinan • Pimpinan persalinan kembar kira-kira sama dengan pimpinan persalinan tunggal sampai anak pertama lahir. mengingat ada kemungkinan solusio plasenta dan tali pusat menumbung. Segera setelah anak pertama lahir. Bila anak kedua terletak memanjang. anak kedua dilahirkan dengan persalinan buatan (forseps atau versi ekstrasi). letak anak kedua harus segera ditentukan.  Pada kehamilan kembar dizigotik. ketuban dipecahkan setelah his timbul kembali dan partus spontan diharapkan terjadi. Hal ini dilakukan untuk mengurangi kematian anak. Tali pusat harus dijepit dengan teliti karena jika tidak terawat bisa saja anak kedua dapat mengalami perdarahan melalui tali pusat anak pertama. Dengan demikian. walaupun jarang terjadi adalah : . Bila anak kedua belum lahir dalam waktu 30 menit setelah anak pertama lahir.  Skrining analit serum ibu pada trimester kedua untuk melihat keberadaan aneuploidi dan atau MS-AFP (maternal serum-alpha-fetprotein) saja untuk defek tabung saraf terbuka bisa dilakukan untuk kembar dua (tetapi tidak untuk kembar tiga) seperti halnya untuk janin tunggal pada usia gestasi 15-20 minggu. kemungkinan bahwa salah satu atau kedua janin mengalami abnormalitas kariotipik lebih besar daripada yang terjadi pada janin tunggal. risiko aneuploidi (abnormalitas genetik) bersifat mandiri untuk masing-masing janin. • Penyulit mekanis yang dapat dijumpai pada kehamilan kembar.

volume cairan amnion dalam gestasi multi janin kadang sulit dihitung. vitamin dan asma lemak essensial pada wanita dengan janin multipel jelas lebih tinggi.  Uji Kesejahteraan Janin . Dianjurkan suplementasi dengan besi 60 hingga 100 mg/hari disertai dengan asam folat dengan takaran 1 mg/hari.  Turunnya kedua bagian depan anak secara bersamaan ke dalam panggul (collision. and compaction). Hipertensi • Penyakit hipertensif akibat kehamilan lebih besar kemungkinannya terjadi pada janin multipel.  Kait mengait dagu anak. Meskipun demikian. Konsumsi kalori harus ditingkatkan lagi sebanyak 300 kkal/hari. impaction. b. Surveilans Antepartum • Pemeriksaan sonografis serial biasanya dilakukan sepanjang trimester ketiga untuk memantau pertumbuhan janin. Penilaian volume cairan amnion juga penting. Insiden pasti yang berkaitan dengan gestasi kembar sulit diketahui karena kehamilan dengan gestasi kembar sulit diketahui karena kehamilan kembar lebih besar kemungkinannya lahir kurang bulan sebelum preeklamsia terjadi dan karena wanita dengan kehamilan kembar sering berusia lebih tua dan multipara. mineral. Diet • Kebutuhan akan kalori. • a. c. bila anak pertama terletak sungsang dan anak kedua teretak kepala (interlocking). protein.

pulang kerja lebih dini. Teknik-teknik ini mencakup tirah baring- khususnya di ruamh sakit. •  Terapi Takolitik . Sebaliknya. • Uji non-stress atau profil biofisik sering digunakan dalam penatalaksanaan gestasi kembar dua atau lebih. (1989) melaporkan bahwa velosimetri saja tidak selalu bermanfaat dalam mengidentifikasi ketidaksetaraan kembar. pemberian profilaksis obat beta-mimetik atau progestin. B. Velosimetri Doppler • Gerson dkk. . dan kemungkinan kesulitan terknis dalam membedakan janin-janin selama pemeriksaan antepartum.  Tirah Baring • Untuk mengurangi persalinan kurang bulan pada wanita dengan janin multipel telah dianjurkan pembatasan aktivitas fisik. DiVou dkk. dan cerlage (penjahitan) serviks profilaksis. Persalinan Kurang Bulan • Beberapa teknik telah digunakan dalam upaya untuk memperlama gestasi multi janin ini. (1987) menggunakan ultrasonografi Doppler dupleks untuk mengukur aliran darah vena umbilikalis dan rasio kecepatan sistol-diastol arteri untuk memperkirakan kesetaraan dan ketidaksetaraan pertumbuhan janin kembar. Karena kompleksitas penyulit yang berkaitan dengan gestasi multijanin. kunjungan ke petugas kesehatan dan pemeriksaan sonografi yang lebih sering.

•  Terapi Progesteron • Penyuntikan 17 alfa hidroksiprogesteron kaproat setiap minggu gagal mengurangi angka kelahiran pada wanita hamil dengan janin kembar atau triplet. Hal ini sebagian karena peningkatan volume darah ibu yang dipicu oleh janin kembar dan beban kardiovaskular yang meningkatkan kerentanan terhadap edema paru terkait-hidrasi. terapi takolitik pada wanita ini memiliki risiko yang lebih tinggi daripada kehamilan tunggal. Oleh karena itu. corclge malah dapat memperburuk hasil akhir pada kelompok yang terakhir.  Corclage Serviks • Corclage serviks profilaktik belum terbukti memperbaiki hasil akhir perinatal pada wanita dengan kehamilan miltijanin. tidak terdapat alasan biologis bahwa obat golongan ini tidak bermanfaat bagi janin multiple. morbiditas dan mortalitas pada ibu dan bayi dalam kehamilan kembar pemeriksaan dan kontrol selama .  Kortikosterid untuk pematangan paru • Meskipun kortikosteroid lebih jarang diteliti pada gestasi multijanin daripada gestasi tunggal. tidak ada bukti valid bahwa terapi takolitik memperbaiki hasil akhir neonatus pada gestasi multi janin. petunjuk untuk pemakaian kortikosteroid tidak berbeda dengan yang untuk gestasi janin tunggal.Yang penting. • Seperti pada kehamilan tunggal. Pada kenyataannya.  Antepartum • Peningkatan resiko komplikasi.

kehamilan sangat penting. dan interval kehamilan >10 tahun. korionisitas dan resiko anomali dan pertumbuhan janin terhambat. Diagnosis dini kehamilan kembar sangat membantu proses pemantauan selanjutnya. Pada trimester kedua dan ketiga ANC tiap satu hingga dua minggu sekali dan menilai adalah FFTS dan IUGR. kematian janin. dan FTTS. Pemberian aspirin 1x75 mg sampai 12 minggu pascalahir jika terdapat resiko berupa primigravida. • Selama pemeriksaaan antepartum nilai resiko lahir prematur. Rekomendasi penanganan intrapartum mencakup :  Sepanjang persalinan ibu harus dijaga oleh dokter atau bidan terlatih dengan monitoring terus menerus. • Pemeriksaan sonografi dilakukan untuk menilai usia kehamilan. • Indikasi untuk merujuk persalinan kembar ke rumah sakit tersier adalah hamil kembar dua dan tiga monoamnion monokorion. Tujuan ANC selama kehamilan kembar adalah mencegah defisiensi zat gizi dengan edukasi dan evaluasi diet yang baik. • Pemeriksaan tekanan darah tinggi dan protein urin harus dilakukan setiap pertemuan. usia >40 tahun. Penjelasan mengenai lahir prematur sangat penting untuk bersama menentukan waktu persalinan.  Intrapartum • Penyulit persalinan lebih banyak ditemukan pada kehamilan kembar dibandingkan tunggal. Suplementasi dini zat besi dan asam folat dapat dipertimbangkan dengan pemeriksaan darah lengkap pada usai gestasi 20-24 minggu. . anomali fetus. BMI >35. kemungkinan feto-fetal dan transfusion syndrome (FFTS). serta kehamilan yang disertai pertumbuhan janin terhambat. riwayat preeclampsia. kembar tiga diamnion monokorion dan diamnion dikorion. Pada trimester pertama USG dilakukan minimal 3x untuk menilai anomali. Tirah baring dan pembatasan aktivitas untuk mengurangi resiko.

Apabila presentasi kepala dan bukan kepala. terminasinya adalah seksio sesarea.  Pemasangan IV line. pemantauan dua jam post partum.  USG yang siap pakai  Untuk setiap janin terdapat petugas yang siap melakukan resusitasi  Kamar bersalin harus kondusif dan memungkinkan kerja tim yang optimal Penentuan presentasi dan posisi janin sangat berhubungan dengan pemilihan jalur persalinan.  Tersedianya produk darah. Atau paling tidak jika menemukan hal ini. tetapi banyak yang menganjurkan untuk dilakukan seksio sesarea untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas. dan tangan yang lain mendorong kepala yang sudah masuk kedalam panggul didorong ke uterus. Hal ini untuk menghindari adanya interlocking. • Apabila presentasi nya kepala-kepala maka dilahirkan secara pervaginam.  Terdapat dokter spesialis yang mengetahui presentasi dan manipulasi posisi janin. • • . dapat dilakukan manipulasi dengan cara memasukkan 1 tangan kedalam jalan lahir diantara 2 dagu. terdapat dokter anastesi bila mungkin indikasi persalinan perabdominam. terdapat pro dan kontra mengenai terminasi kehamilan pada kelompok ini. Apabila janin pertama bukan presentasi kepala dianjurkan seksio sesarea.  Post partum • Tidak ada referensi yang menyebutkan perbedaan manajemen post partum pasien kehamilan kembar maupun tunggal. pada keadaan interlocking dimana janin pertama lahir dengan presentasi bokong dan kepala janin kedua masuk rongga panggul terlebih dahulu sebelum kepala janin pertama masuk. Evaluasi komplikasi dan penyulit. motivasi kontrasepsi. motivasi ASI. dan edukasi higienitas dan diet yang adekuat.

biasanya terbukti cukup memuaskan. semua kemungkinan presentasi janin dapat ditemukan. air ketuban yang berlebih. . kepala-lintang. Kadang kala pada presentasi kepala terdapat permasalahan yang tidak lazim dengan persalinan pertama.• • Persalinan dan Pelahiran . menjadi kekuatan pendorong utama yang menghasilkan dilatasi serviks dan jaringan lunak lainnya dari saluran lahir. • Seperti pada kehamilan tunggal. Presentasi ini. khususnya kepala-kepala. . bisa menjadi tidak stabil pada persalinan. pada presentasi bokong bayi pertama. akan mengalami beberapa kesulitan : 1. kepala-sungsang. Apalagi kalau janinnya kecil. Janin secara abnormal berukuran besar dan aftercominghead melampaui kemampuan jalan lahir. kepala-kepala. namun induksi oksitosin dapat digunakan pada kondisi – kondisi tertentu dengan melihat keadaan ibu dan janin. Setelah episiotomi yang tepat dilakukan. persalinan spontan atau persalinan yang dibantu forsep. Presentasi yang paling sering ditemukan diantaranya adalah . Persalinan pervaginam • Secara khas. . bayi kembar yang lebih besar. ataupun pada ibu multiparitas. Presentasi dan Posisi • Pada multifetus. Induksi atau Stimulasi Persalinan • Walaupun proses persalinan dapat lebih cepat pada kehamilan kembar.

kadangakala intrauteri yang dilakukan secara hati – hati. bagian presentasi kembar kedua. 2. bagian presentasi bayi kedua.  Pelahiran Per Vagina Janin Kedua • Setelah pelahiran kembar pertama. Jika oksiputa atau bokong bayi segera masuk ke dalam pintu atas atas panggul tetapi belum terfiksasi di dalam jalan lahir. Bila penguncian ini tidak bisa dilepaskan. infus larutan oksitosin yang diencerkan dapat dilakukan untuk menstimulasi aktivitas miometrium yng tepat. vaginal. janin pertama harus dalam presentasi bokong dan janin kedua presentasi verteks. kita dapat memberikan tekanan pada fundus uteri dan memcahkan selaput ketuban. sehingga ekstremitas dan batang tubuh dilahirkan lewat kanalis serviks yang penipisan dan silatasi serviknya kurang memada. Agar penguncian dapat terjadi. Jika verteks atau bokong macet di dalam jalan lahir. maka harus dilaksanakan seksio secaria sebelum badan bayi dilahirkan atau dekapitasi. dagu janin pertama akan terkait dan mengunci pada leher serta dagu janin kedua dengan presentasi sefalik. Perdarahan dari dalam uterus menunjukkan terjadinya pelepasan plasenta yang dapat membahayakan jiwa ibu maupun janin. Prolaps tali pusat • Fenomena janin kembar yang saling mengunci merupakan keadaan yang jarang ditemukan. sehingga terjadi persalinan spontan atau dibantu dengan forsep. Pada penurunan bokong lewat jalan lahir. Segera sesudah itu. bagian presentasi seringkali dibantu . Janin terlalu kecil. pemeriksaan dilakukan ulang untuk menilai adanya prolapsus funikuli atau abnormalitas lainnya. 3. Jika kontraksi rahim tidak timbul kembali dalam waktu 10 menit. ukuran dan hubungannya dengan jalan lahir harus cepat ditentukan dengan kombinasi pemeriksaan abdominal.

Tiga janin atau lebih • Pengelolaan Persalinan  Jarak Antara Persalinan Bayi A dan Bayi B • Jarak persalinan antara fetus A dengan B yang disepakati adalah 30 menit karena risiko asidosis dan seksio sesarea pada janin B akan meningkat setelah 30 menit.kedalam rongga panggul dengan satu tangan pada vaginal sedangkan tangan yang lain berada pada fundus uteri. Ekstrasi bokong dianggap lebih baik daripada versi eksternal. maka yang . 3. Hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan. Prolaps funikuli 6. 5. 4. Dokter kebidanan menangkap kaki janin dan kemudian melahirkan janin melalui ekstrasi bokong.  Seksio Sesaria • Indikasi seksio sesaria pada persalinan kembar : 1. Gawat janin. Disfungsi uterus hipotonik. karena lebih jarang terjadinya distres janin. Presentasi yang bukan kepala pada salah satu atau kedua bayi. janin diputar menjadi versi presentasi bokong dengan menggunakan tangan yang dimasukan ke dalam uterus. 2. Pada fetus A kepala dan fetus B bukan kepala. • •  Versi Podalik Interna • Pada manuver ini.

uterus akan tetap berkontraksi dan fetus B akan lahir beberapa menit kemudian.5%). lakukan pemeriksaan kadar hemoglobin. mungkin terjadi adalah persalinan sungsang spontan atau dengan manual aid. perpanjangan interval persalinan dapat dipertimbangkan dengan pemantauan denyut jantung fetus B secara kontinyu. namun ada kalanya kontraksi uterus berkurang dan dibutuhkan augmentasi oksitosin untuk melahirkan fetus B. Pada kasus yang ekstrim misalnya persalinan fetus A sangat prematur (< 24 minggu).  Kala I • Asuhan persalinan yang baik harus dipersiapkan. Metaanalisis menunjukkan bahwa keberhasilan versi ekstraksi lebih baik dibandingkan dengan versi luar (98% berbanding 58%). dan pasang jalur intravena dengan jarum infus/abbocath yang cukup besar (kalau diperlukan untuk transfusi) selama persalinan. maka manajemen konservatif diperbolehkan untuk menunggu kematangan paru janin beberapa minggu lagi dengan pemberian tokolitik dan antibiotika. Seksio sesarea emergensi pada fetus kedua meningkatkan morbiditas ibu dan hanya dilakukan apabila persalinan pervaginam tidak mungkin dilakukan. Apabila diputuskan persalinan pervaginam. analgesi/anestesi yang baik dan pemantauan jalannya persalinan yang cermat. atau fetus pertama IUFD. tersedia darah. versi luar dilanjutkan dengan persalinan kepala pervaginam. namun ada yang berhasil memperpanjang usia kehamilan. Pada umumnya setelah fetus A lahir. pemantauan denyut jantung janin yang kontinyu. ibu terpasang akses untuk jalur intravena. atau seksio sesarea emergensi pada fetus B. misalnya pada letak lintang kasep. Tim . versi ekstraksi (internal podalic version). Meskipun sedikit data. ekstraksi bokong. dan mempunyai angka gawat janin yang rendah (0. Bila kontraksi uterus hilang.

Apabila kepala telah masuk pintu atas panggul. namun oksitosin atau sintometrin belum boleh diberikan karena dapat mempercepat separasi plasenta janin B sehingga meningkatkan morbiditas dan mortalitas. bila perlu dapat dipakai ultrasonografi. Tidak ada dampak buruk pemberian oksitosin selama persalinan pada kehamilan multifetus.  Kala III • Ibu dengan kehamilan multifetus mempunyai risiko yang meningkat untuk terjadi perdarahan pascasalin. Dianjurkan mengambil darah umbilikus . tali pusat fetus A diklem dan digunting. serahkan pada dokter anak atau petugas perinatologi. lakukan manajemen aktif kala tiga. letak dan presentasi janin ke dua. Segera setelah bayi A lahir.  Kala II • Setelah bayi pertama lahir. baru ketuban boleh dipecahkan. Pemeriksaan dalam dilakukan setiap 2-4 jam sekali. turunnya kepala dapat dibantu dengan pemberian oksitosin. sedangkan penolong persalinan melakukan evaluasi posisi. spesialis anak/perinatologi. Segera setelah bahu fetus kedua lahir. baik presentasi kepala maupun sungsang. pengelola persalinan terdiri dari spesialis obstetri. anestesi. dan bidan untuk membantu. Kedua janin harus direkam denyut jantung janinnya terus menerus selama persalinan (continous electronic fetal heart monitoring). Apabila terdeteksi janin B dalam presentasi kepala. Lebih baik lagi bila terdapat ultrasonografi yang mungkin diperlukan untuk menentukan letak. Kriteria diagnosis adanya inersia uteri hipotonik sama dengan persalinan fetus tunggal. presentasi dan posisi janin kedua (B). Pertolongan selanjutnya sama dengan penanganan fetus tunggal.

Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul. • 4. karena akan merangsang partus prematurus. Hal ini akan mempengaruhi kadar serotonin. dan elektrolit. Kadar progesteron dan estrogen menurun dengan cepat. supaya terasa lebih ringan. terjadi perubahan dramatis hormon. Hb. koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari. dan dopamin dalam otak. norepinefrin. yakni apabila diduga terdapat gawat janin klinis atau asfiksia saat persalinan. kedua janin untuk pemeriksaan analisis gas darah apabila diperlukan. Setelah kehamilan 30 minggu. dan golongan darah. Periksa darah lengkap. bersamaan dengan peningkatan prolaktin. serta dapat menyebabkan post partum blues pada individu yang rentan terhadap gangguan psikologis. • Indikasi seksio caesarea hanya pada : . dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu). Plasenta harus diperiksa secara rutin untuk konfirmasi korionisitas dan amnionisitas. • 2. • Adapun penanganan untuk kehamilan gemelli adalah : • 1. cairan. • 3. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan. Segera sesudah persalinan.  Kala IV • Masa nifas mempengaruhi psikologis ibu.

. b. peneliti lain melaporkan 8. c. J. Angka kejadian PPS persalinan tunggal sekitar 3. d.9% pada persalinan pervaginam dan 6-8% pada seksio sesarea. Janin pertama letak lintang.25%. Terjadi interlocking pada letak janin 69. Plasenta previa. Berdasarkan saat kejadiannya perdarahan pascasalin dibedakan dalam PPS dini yang terjadi dalam 24 jam setelah persalinan dan PPS lambat bila terjadi > 24 jam. Hal ini disebabkan penentuan volume darah yang keluar pascasalin seringkali tidak akurat.13%. Angka kejadian PPS meningkat dua kali pada persalinan multifetus. KOMPLIKASI • Komplikasi Ibu  Komplikasi Dini • Perdarahan Pascasalin Dini • Perdarahan pascasalin (PPS) adalah perdarahan yang mencapai 500 ml atau lebih setelah bayi lahir. a. Bila terjadi prolaps tali pusat. tidak jauh berbeda dari kehamilan tunggal yakni 8. anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala. • Edema Paru • Edema paru merupakan kondisi yang cukup sering terjadi pada kehamilan multifetus (19%). Edema paru dapat terjadi akibat gagal jantung. Ada juga yang mendefinisikan PPS sebagai penurunan hematokrit sebanyak 10% pascasalin atau memerlukan transfusi darah.

Ibu terlihat bernafas terengah-engah dan gelisah. Penatalaksanaan paling utama edema paru ialah pencegahan terhadap edema itu sendiri. koreksi garam kalium atau garam lainnya. pemasangan oksigen. infeksi saluran . Awasi kadar elektrolit serum. Jika terjadi edema paru. serta meredakan cemas dan nyeri. terutama jika mereka menunjukkan tanda hendak bersalin prematur atau preeklamsi. Pencegahan edema paru dilakukan dengan mengawasi asupan cairan dan luaran urin ibu dengan kehamilan multifetus sejak masuk rumah sakit. terjadi mobilisasi cairan dari rongga ekstraseluler kembali ke pembuluh darah. Diagnosis edema paru ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Monitoring cairan ini tetap dilanjutkan pascasalin. Penyebab infeksi antara lain ialah endometritis. terjadi setelah 24 jam sampai dengan 10 hari pascasalin. dan pada auskultasi ditemukan ronki basah di basal paru-paru. furosemid untuk diuresis. terapi dimulai dengan pengaturan posisi duduk untuk kenyamanan ibu. Biasanya edema paru akan muncul dalam 1-3 hari pascasalin. Morfin sulfat akan meningkatkan kapasitansi vena sentral. peningkatan kadar lekosit. dan jika perlu. • Infeksi Nifas • Infeksi nifas adalah infeksi yang ditandai dengan demam. Penyebab utamanya ialah kelebihan asupan cairan. ditandai peningkatan tekanan hidrostatik yang mendorong cairan keluar dari pembuluh darah paru. dan morfin sulfat intravena bila diperlukan. Pada ibu dengan preeklamsi. Edema paru juga dapat terjadi karena meningkatnya permeabilitas kapiler paru yang memudahkan cairan bocor keluar. yang muncul bersamaan dengan pulihnya preeklamsi. dan lokia berbau. namun dapat pula diperberat oleh penggunaan tokolitik seperti beta-mimetik yang memiliki potensi mineralokortikoid.

. nyeri perut. Terapi adalah pemberian antibiotik berdasarkan kultur urin. disuria dan hematuria. Mastitis berkembang dalam minggu pertama. Sedangkan pada endometritis pascaseksio sesaria. Penyebab utamanya adalah bakteri Peptostreptococcus. kemerahan. dan pneumonia. Keluhan nyeri perut bawah atau nyeri pada suprapubis sering dialami tetapi dapat juga asimtomatis.3 kali lipat pada kehamilan multifetus. kejadian endometritis pascasalin meningkat dua kali lipat daripada kehamilan bayi tunggal. Gejala klinis berupa demam(suhu badan melebihi 38-39 0C). dan mengeras. dan lokia berbau busuk. Terapi dilakukan secara empiris berdasarkan penyebab paling sering dan jenis persalinan. • Infeksi Saluran Kemih • Risiko infeksi saluran kemih pascasalin meningkat 1. coli dan Chlamydia trachomatis. Sekitar 90% infeksi pascasalin pervaginam akan memberikan respon baik terhadap regimen kombinasi ampisilin dan gentamisin. terapi harus menggunakan kombinasi antibiotik (contoh: kombinasi klindamisin dan gentamisin). E. • Mastitis • Kejadian mastitis sekitar 2-33%. • Endometritis • Pada kehamilan multifetus. Antibiotik yang umum digunakan adalah kotrimoksazol dan norfloksasin. Staphylococcus aureus merupakan penyebab tersering. coli merupakan penyebab tersering. kemih. E. urgensi. Gejala utama berupa frekuensi. Payudara akan terasa nyeri. Bacteroides. Peptococcus. serta disertai demam.

Terapi untuk infeksi ini antibiotika dan drainase bedah. Lama terapi biasanya sampai enam bulan. Antikoagulan terpilih adalah heparin. • Trombosis Vena Pascaseksio Sesarea • Kejadian trombosis vena meningkat sebanyak lima kali lipat akibat seksio sesarea pada kehamilan multifetus dibandingkan dengan kehamilan fetus tunggal. Obat pilihan lainnya adalah heparin dengan berat molekul rendah yang diberikan 1-2 kali sehari secara subkutan. Pada ibu pascaseksio sesarea. kejadian infeksi kurang lebih 6%. • Preeklamsi Pascasalin • Kejadian preeklamsi pascasalin pada kehamilan multifetus lebih sering. Pengaruh hormonal merupakan salah satu faktor predisposisi terbentuknya trombus. Emboli paru merupakan komplikasi fatal yang dapat terjadi. Terapinya adalah antibiotik yang sensitif terhadap stafilokokus. • Jika dicurigai terdapat trombosis vena. . • Infeksi Luka • Risiko infeksi luka pada kehamilan multifetus meningkat dua kali lipat. Terapi yang diberikan adalah antikoagulan. Demam disertai eritema pada tempat luka atau aliran pus. sebaiknya ibu tirah baring. Penyebabnya adalah peningkatan stasis vena akibat imobilisasi ibu pascasalin. dan diberikan analgetik. Warfarin diberikan pada 1-2 hari sesudahnya. supaya tidak berbahaya untuk proses menyusui. yaitu penisilin atau sefalosporin. jika terjadi tromboemboli antepartum diberikan terapi minimal 6-12 minggu pascasalin.

Terapi disesuaikan berdasarkan protokol standar gagal jantung. paling banyak disebabkan perdarahan dan kekurangan zat besi. Kejadiannya adalah 1 dalam 3. . umumnya disebabkan oleh retensi fragmen plasenta. Gejalanya berupa paroxysmal nocturnal dyspnea.• Anemia • Kejadian anemia pascasalin mencapai 25%. • Kardiomiopati Peripartum • Kardiomiopati peripartum jarang terjadi. dan murmur tipe regurgitan. Perdarahan dapat pula terjadi enam minggu pascasalin. batuk. untuk menemukan gangguan fungsi ventrikel kiri.000. dan nyeri dada. Tanda khas yang dapat ditemukan berupa distensi vena leher. Adapun mortalitasnya mencapai 56%.4. Anemia dapat dicegah dengan tatalaksana kala tiga yang adekuat dan pemberian zat besi serta vitamin selama masa nifas. ronki paru. Diagnosis dilakukan dengan ekokardiografi. • Kelainan Psikologis Pascasalin • Ada beberapa kelainan psikologis yang cukup sering muncul pada ibu pascasalin multifetus dan sebaiknya dikonsulkan kepada psikiater.  Komplikasi Lanjut • Perdarahan Pascasalin lambat • Perdarahan pascasalin lambat adalah perdarahan yang terjadi > 24 jam pascasalin. namun risiko kematian yang ditimbulkannya cukup tinggi.000 kehamilan. paling sering 1-2 minggu kemudian.

dan gejala depresinya lebih berat dari persalinan tunggal. 50% sembilan bulan pascasalin. meskipun dalam beberapa kasus dapat menetap hingga 10 hari. • Diagnosis depresi pascasalin ditegakkan apabila terpenuhi lima dari gejala berikut ini dalam masa dua minggu. dan kurang. Kejadiannya sekitar 10-20% setelah enam bulan. cenderung cengeng. Post Partum Blues • Post partum blues yaitu penurunan mood yang terjadi beberapa hari sesudah melahirkan. Gejalanya berupa emosi labil. • Faktor penyebabnya antara lain:  Hiperplasentosis  Pergantian emosi yang terjadi setelah kegembiraan dan ketakutan selama masa kehamilan dan persalinan  Rasa tidak nyaman pada awal nifas  Lelah akibat kurang tidur selama masa persalinan dan nifas  Cemas akan kemampuan dirinya sendiri merawat bayi jika kelak meninggalkan rumah sakit • Ketakutan bahwa dirinya tidak akan secantik dulu lagi. bersemangat. Blues dapat sembuh sendiri dalam 2-3 hari. yaitu: .  Depresi Pascasalin • Depresi pascasalin adalah depresi yang berlangsung lebih dari dua minggu sesudah persalinan. Sekitar 50-70% ibu multifetus mengalami post partum blues dan umumnya mereka mengalaminya dalam 10 hari pertama.

gejalanya timbul sesudah tiga minggu pascasalin.  Psikosis Pascasalin • Insidensi psikosis pascasalin adalah 1-2 dalam 1000 kelahiran. Penurunan mood  Penurunan minat atau gairah beraktivitas  Perubahan nafsu makan yang nyata  Insomnia/hipersomnia  Agitasi/retardasi psikomotorik  Kelelahan atau kehilangan tenaga  Merasa tidak berharga atau rasa bersalah yang berlebihan  Penurunan kemampuan berpikir atau berkonsentrasi  Terus-menerus memikirkan kematian  Putus asa. Kriteria ini ditujukan untuk episode manik yang meliputi peningkatan abnormal mood yang berlangsung minimal seminggu. Gejalanya dapat tiba-tiba dalam tiga minggu pascasalin. • Postpartum Mania Postpartum mania terjadi pada 1 dalam 300-1000 wanita. lebih banyak bicara dan beraktivitas. serta merasa pikirannya tidak enak. dengan rasa penghargaan diri sendiri yang berlebihan. merasa tidak terlalu perlu tidur. ide untuk bunuh diri  Depresi pascasalin didiagnosis menggunakan Edinburgh Postnatal Depression Scale. namun pada ibu dengan latar belakang gangguan psikotik kronis skizofrenia atau kelainan skizoafektif.  Gangguan Cemas . dan skor > 12 mengindikasikan pasien harus dirujuk pada psikiater.

inkontinensia campuran stres dan urgensi. Jika dibiarkan. Mereka dapat menghabiskan berjam-jam untuk membersihkan apapun yang diperkirakan kontak dengan bayinya. Kejadian stres inkontinensia urin ini juga terkait erat dengan usia. sehingga seringkali memerlukan perawatan lebih lama di unit perawatan intensif neonatus (NICU). • . atau jantung berdebar. dan indeks massa tubuh yang tinggi. paritas tinggi. sulit berkonsentrasi. antara lain tidak mampu mengontrol rasa cemas. inkontinensia anal. kuman. gangguan fungsi dasar panggul ini dapat mengurangi kualitas hidup ibu. Di Amerika Serikat angka kejadiannya sekitar 57. cenderung mengantisipasi hal yang terburuk.• Gangguan cemas dengan/tanpa serangan panik dapat terjadi pascasalin.16 • Disfungsi Dasar Panggul • Disfungsi dasar panggul merupakan komplikasi pascasalin yang banyak terjadi pada kehamilan multifetus. serta gejala otonom seperti berkeringat. Sekitar 60% persalinan pervaginam mengalami stres inkontinensia urin. Ibu dengan gejala obsesif kompulsif cenderung terobsesi dengan kebersihan. inkontinensia fekal. dengan lama rawat 25 hari bayi . inkontinensia urgensi. Gejala lainnya dapat berupa inkontinensia urin.5-98%. atau penyakit pada bayinya.5%. Konsekuensi BBLR adalah tingginya morbiditas. gemetar.Komplikasi Bayi • Hampir sebagian besar kehamilan multifetus akan melahirkan BBLR. dan inkontinensia flatal. sedangkan pada persalinan tunggal hanya 39. sedangkan pada persalinan tunggal hanya 6.6%. insomnia.

50% pada triplet. Penyakit yang sering muncul pada BBLR adalah sindroma gawat nafas. multifetus sedangkan pada bayi tunggal 9. angka ini lebih besar dari bayi tunggal dengan berat badan lahir yang sama. K. 10. Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasentae. mengingat penyulit-penyulit yang mungkin timbul pada kehamilan kembar terutama preeklampsia dan perdarahan • • • • . Pada bayi kehamilan ganda dengan berat badan lahir sangat rendah. Prognosis ibu sedikit kurang baik. semakin besar risiko mengalami gawat nafas. maka angka kematian bayi kedua tinggi. karena lebih sering terjadi persalinan kurang bulan. Persalinan ini meningkatkan angka kematian di antara bayi-bayi yang kembar. risikonya 84%. Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar: 25% pada gemeli. Prognosis anak kembar yang lahir kurang bulan lebih baik dibandingkan dengan anak tunggal yang sama beratnya. PROGNOSIS • Berat badan anak kembar lebih kecil daripada berat badan anak tunggal. yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Sering terjadi kesalahan letak janin.8 hari. yang juga akan mempertinggi angka kematian janin. Jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi. dan 75% pada quadruplet. Cara terbaik mengurangi kematian bayi kembar ialah dengan mencegah persalian kurang bulan. Semakin kecil berat badan bayi. Cacat bawaan juga dikaitkan lebih sering ditemukan diantara anak kembar.

Dr Hasan Sadikin.Iilmu Kebidanan Edisi ke-4 Cetakan ke-3. DR. • .). Bagian Pertama Bandung. EGC: Jakarta.. 2013. Saifuddin. Obstetri Williams. Djamhoer. Rachimhadhi (ed. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. 2010 2. Obstetri Patologi: Ilmu Kesehatan Reproduksi. 2015 4. Panduan Praktik Klinis Obstetri & Ginekologi. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Prof. Kenneth J Leveno. Jakarta. Martaadisoebrata. Steven LBloom. Dwight J Rouse. Jhon C Hauth. CME Obgyn Unpad. F Gary Cunningham. Wiknjosastro. 5. Catherine Y Spong.• • • • • • • DAFTAR PUSTAKA 1. Dr. Bandung : RSUP. 2010 3. Edisi 23. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Pedoman Diagnosis dan Terapi dan Ginekologi RS. et al. Hasan sadikin. 2015.