BAB II

ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. L Nama suami : Tn. A
Umur : 39 Tahun Umur : 41 Tahun
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Alamat : Jl.Meranti-Dumai Alamat : Jl.Meranti-Dumai
No. MR : 84 07 67

II. ANAMNESIS
Seorang pasien masuk ruang rawat ginekologi di Camar 3 RSUD Arifin
Achmad pada tanggal 23 Februari 2014 pukul 16.30 WIB, datang sendiri melalui poli
kandungan dengan rencana operasi kista coklat.

Keluhan Utama
Pasien ingin punya anak

Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien mengaku belum mempunyai anak, menikah sudah 4 tahun. Pasien
teratur melakukan hubungan seksual ±4 kali seminggu. Nyeri saat melakukan
hubungan seksual disangkal, perdarahan setelah senggama disangkal. Pasien
selama ini tidak ada menggunakan alat kontrasepsi. Pasien pernah 2 kali hamil
sebelumnya. Kehamilan pertama 4 tahun yang lalu, bayi meninggal dalam
kandungan saat usia kehamilan 8 bulan. Kehamilan kedua 3 tahun yang lalu,
pasien mengalami keguguran saat usia kehamilan 12 minggu.

pasien kontrol ke spesialis kandungan di RSUD Dumai untuk melanjutkan program punya anak yang sudah berjalan 5 bulan. Pasien pernah tidak masuk sekolah karena nyeri hebat saat haid. Pasien datang ke RSUD AA. tidak ada gangguan. ± 2 minggu kemudian. Keluhan benjolan di perut disangkal. Nyeri yang hebat dan mengganggu seperti itu mulai dirasakan sejak pasien duduk di bangku SMA. sebelum menikah pasien memeriksakan kesehatan alat reproduksi pada spesialis kandungan dan dikatakan terdapat kista. Pasien mengkonsumsi obat feminax untuk menghilangkan nyeri yang dibeli sendiri di apotik. Riwayat Penyakit Dahulu  ± 4 tahun SMRS. BAB dan BAK lancar. Karena tidak hamil-hamil. Keluhan berkurang setelah minum obat. Saat itu pasien diperiksa dengan TVS oleh spesialis kandungan. dilakukan operasi sesar sekaligus pengangkatan kista. Nyeri dirasakan seperti kram yang hilang timbul dan semakin lama semakin hebat sampai pasien menungging kesakitan dan muntah-muntah. pasien disarankan untuk periksa HSG dan dirujuk ke RSUD AA. pasien hamil dan bayi meninggal saat usia kehamilan 8 bulan. Selama ini pasien mengeluhkan nyeri perut bawah yang menjalar ke panggul. pasien datang lagi ke RSUD AA untuk kontrol. Pasien disarankan untuk melakukan pemeriksaan HSG di RS Awal Bross.  ± 6 minggu SMRS. ±1 minggu kemudian. Pasien direncanakan operasi pengangkatan kista coklat. Selanjutnya pasien diberikan obat untuk meningkatkan kesuburan dan dianjurkan kontrol lagi saat sedang haid hari ke-3. Pasien juga sering merasa lelah. Dokter mengatakan bahwa ditemukan kista coklat di indung telur sebelah kanan saat operasi. paha dan lutut saat seminggu menjelang haid dan 2-3 hari selama haid. . Pada pemeriksaan USG di RSUD AA ditemukan kista dalam rahim. dikatakan terdapat kista coklat di indung telur sebelah kanan. Namun pemerikaan HSG tidak tersedia di RSUD AA. pasien kontrol ke RSUD AA dengan membawa hasil pemeriksaan HSG dari RS Awal Bross bahwa pemeriksaan HSG tidak dapat dilakukan karena ada kelainan bentuk mulut rahim. Setelah menikah 2 bulan.

pembalut penuh oleh darah haid. tahun 2010. ganti pembalut 3 kali/hari. Sakit kepala sebelum dan selama haid (+). lama haid ± 5 hari dan warna darah haid merah kehitaman. asma (-) dan penyakit jantung (-) Riwayat Haid Menarche usia 12 tahun. Riwayat Persalinan/Abortus/Hidup P1/A1/H0 G1 : 2010/ IUFD usia kehamilan 8 bulan/ SC a/i letak sungsang dan plasenta previa/ RSUD Rengat G2 : 2011/ abortus usia kehamilan 12 minggu/ dikuret Riwayat Pemakaian Kontrasepsi Tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi Riwayat Pengobatan . DM (-). Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali pada usia 35 tahun. Riwayat cek Rubella IgG positif. Nyeri sebelum dan selama haid (+). tidak dikuret. Setelah menikah. sekali pakai 2 lapis. ± 3 tahun SMRS.  Riwayat hipertensi (-). teratur. lama haid ± 9 hari. pasien kembali hamil dan saat usia kehamilan 3 bulan pasien keguguran. DM (-). asma (-) dan peyakit jantung (-) Riwayat Penyakit Keluarga  Riwayat keluarga dengan penyakit tumor jinak atau kista (-)  Riwayat keluarga dengan penyakit tumor ganas (-)  Riwayat keluarga yang tidak mempunyai keturunan (-)  Riwayat keluarga dengan hipertensi (-). warna darah haid merah segar dan sedikit bergumpal.

III. akral hangat.  Pasien alergi obat paramex dan Noza yang dikonsumsi untuk sakit kepala.  Pasien pernah mengkonsumsi obat untuk meningkatkan kesuburan (pasien lupa nama obat) selama mengikuti program punya anak saat ingin hamil anak ketiga. rhonki (-/-). STATUS GINEKOLOGIS . PEMERIKSAAN FISIK Keadaaan umum : Baik Kesadaran : Komposmentis Tanda-tanda vital Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 76 x/ menit Suhu : 36. CRT < 2 detik. IV.6 °C Nafas : 18 x/ menit TB : 150 cm BB : 60Kg Status generalis Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) Thorak : Paru : Vesikuler (+/+).  Pasien pernah mengkonsumsi obat untuk meningkatkan kesuburan (pasien lupa nama obat) saat dikatakan ada kista sebelum menikah.  Pasien alergi obat pronalges saat dirawat di RS karena mengalami keguguran saat hamil anak kedua. wheezing (-/-) Jantung : Bunyi jantung dalam batas normal Abdomen : Status Ginekologis Genitalia : Status Ginekologis Ekstremitas : Edema tidak ditemukan.

400/ uL Hematokrit : 45.97 fL MCH : 30. nyeri tekan (-) Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) Normal  Genitalia Inspeksi : Vulva dan uretra tenang. Abdomen Inspeksi : Perut tampak datar. Traksti dengan tenakulum. tidak tampak darah mengalir dari kemaluan Inspekulo :- VT bimanual : - Saat kontrol ke poli kandungan (FER) RSUD AA.86 g/dL Kimia darah Glukosa : 80 mg/dl Ureum : 17 mg/dl . scar (+) Palpasi : Perut supel. Kesan : obstruksi intrauteri – istmus uteri V. coba sondase hanya masuk ± 5 cm. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 20 februari 2014 (Persiapan sebelum operasi) Darah rutin Hemoglobin : 15.48 % MCV : 88.150 /uL Trombosit : 200.4 gr% Leukosit : 6.13 pg MCHC : 33. ± 3 minggu SMRS setelah pemeriksaan HSG di RS Awal Bross (29 Januari 2014) Inspekulo : Portio retraksi ke lateral atas kanan.

kista endometrium TVS pada tanggal 22 januari 2014 Uterus retrofleksi sedikit. Kesan : Kista coklat dextra VII. Creatinin : 0.4 g/dl HbsAg Kualitatif : Non reaktif VI.5 g/dl TP1 : 6. PENATALAKSANAAN Rencana laparatomi dan histeroskopi IX. ovarium dextra d 5. kista endometrium dengan diameter 4 cm Kesan : Uterus normal.4 x 6.11 cm dan sinistra d 1. PROGNOSIS Dubia ad bonam . DIAGNOSIS KERJA Kista coklat dextra + infertilitas sekunder riwayat SC 1x a/i IUFD VIII.87 cm. PEMERIKSAAN PENUNJANG USG pada tanggal 10 januari 2014 Uterus antefleksi.75 mg/dl AST : 19 U/L ALT : 12 U/L ALB : 4.

00 WIB O:  KU : Baik  Kesadaran Composmentis  Tanda vital : TD = 110/70 mmHg RR = 20 x/i HR = 84 x/I T = 36. FOLLOW UP Hari/Tanggal PerjalananPenyakit 24 Februari 2014 S: Keluhan (-). scar (+) Palpasi : Perut supel. gambaran adenomiosis (+). os sudah dipuasakan (+) 07.70C  Stats generalis = DBN  Status ginekologis Inspeksi : Perut tampak datar. ke 2 ovarium kista cokelat dengan ovarium dextra dua kali lebih besar dari ovarium .X. TTV Rencana laparatomi + Histereskopi Laporan Operasi Tanggal : 24 Februari 2014 (pukul 08. nyeri tekan (-) Perkus : timpani Auskultasi : BU (+) Normal A : Kista coklat + infertilitas sekunder P : Observasi KU.45 WIB) Diagnosis post op: Endometriosis gr IV + Adhesi peritoneal berat (adenomiosis + kista cokelat bilateral) Jaringan yang dieksisi : uterus dan ovarium Jenis operasi : Adhesiolisis peritoneal berat + kistektomi bilateral + reseksi adenomiosis  Insisi di bekas operasi lama  Perlengketan omentum dengan peritoneal parietal dibebaskan  Ukuran uterus >> telur angsa.

jahit dinding serosa dengan monocry / jelujur  Cuci. abdomen sudah bersih. sinistra (̴ telur ayam)  kisteksomi bilateral  ovarium dijahit  TPT  tuba dextra patent (flow lancar). 1 surgicell  Omentum dijahit. bagian adhesi dibebaskan  perdarahan terkontrol  Jahit luka operasi l/d/e Th/:  Tranfusi PRC 2 kolf  Inj ceftriaxone 1 gram/12 jam  Inj alinamine F 1 ampul/8 jam  Inj kalnex 500 mg/8 jam  Puasa sampai peristaltik baik  Cek Hb pos tranfusi 24 Februari 2014 S : Mata bengkak dan nafas terasa berat setelah diberi 20. rh+/+. whe -/- Akral hangat. edema (-)  Abdomen Abdomen supel P : P1A1 + post adhesiolisis peritoneal berat + kistektomi bilateral + reseksi adenomiosis a/i endometriosis grade IV + adhesi peritoneal berat (adenomiosis + kista cokelat bilateral) + reaksi alergi . uterus adhesi ke posterior  dibebaskan perlahan dari dasar CD  tidak ada usus yang robek  Dinding posterior dengan bekas perlengketan  cauter dan uterus direseksi  jaringan adenomiosis (+).45 WIB obat injeksi O : Tanda-tanda vital TD = 120/70 mmHg RR = 20 x/i HR = 88x/i  Status generalis Mata : Palpebra edema +/+ Thorax : vesikuler. beri spongostan 1 buah.

TTV  Injeksi dexametason 1 amp  Cefadroxil 2 x 500 mg  Paracetamol 3 x 500 mg  SF 3 x 1  Aff infus dan DC .7 C  Status generalis = DBN Abdomen : Inspeksi : tampak luka operasi. perdarahan 25 Februari 2014 S :Nyeri luka operasi (+).6/ 29.Diphenhidramin 1 cc IM .Dexamethason 1 amp IV .9 A : P1A1 + post adhesiolisis peritoneal berat + kistektomi bilateral + reseksi adenomiosis a/i endometriosis grade IV + adhesi peritoneal berat (adenomiosis + kista cokelat bilateral) P:  Observasi KU.1/19.5/38.900/130. DPL (post op) : 12. O:  KU : Baik  Kesadaran Composmentis  Tanda vital : TD = 100/60 mmHg RR = 20 x/i 0 HR = 82 x/iT = 36. A : Diskusi konsulen jaga . buang angin (+). supel Genitalia : perdarahan aktif (-) Ektremitas : edema pada tangan kiri (+). nyeri (+). rembesan darah (-).2/ 32.000/ 88. pus (-) Auskultasi : BU (+) normal Perkusi : timpani (+) Palpasi : Nyer itekan (-).Obs KU. tangan kiri yang terpasang infus terasa nyeri dan bengkak. TTV.

rembesan darah (-).1/19. nyeri (+). TTV  Cefadroxil 2 x 500 mg  Paracetamol 3 x 500 mg  SF 3 x 1 .70C  Stats generalis = DBN Abdomen : Inspeksi : tampak luka operasi.900/130.000/ 88.2/ 32. batuk (+). pus (-) Auskultasi : BU (+) normal Perkusi : timpani (+) Palpasi : Nyeri tekan (-). BAB (+) O:  KU : Baik  Kesadaran Composmentis  Tanda vital : TD = 100/70 mmHg RR = 20 x/i HR = 82 x/iT = 36.26 Februari 2014 S: Nyeri luka operasi (+).9 A : P1A1 + post adhesiolisis peritoneal berat + kistektomi bilateral + reseksi adenomiosis a/i endometriosis grade IV + adhesi peritoneal berat (adenomiosis + kista cokelat bilateral) P:  Observasi KU. DPL (post op) : 12.6/ 29. supel Genitalia : perdarahan aktif (-) Ektremitas : edema pada tangan kiri (+).5/38.