You are on page 1of 13

GRAVES’ DISEASE 

I.                   PENDAHULUAN

Penyakit   Graves   adalah   penyakit  otoimun   dimana   tiroid   terlalu   aktif,
menghasilkan   jumlah   yang   berlebihan   dari   hormon   tiroid   (ketidakseimbangan
metabolisme   serius   yang   dikenal   sebagai   hipertiroidisme   dan   tirotoksikosis)   dan
kelainannya   dapat   mengenai   mata   dan   kulit.   Penyakit   Graves   merupakan   bentuk
tirotoksikosis yang tersering dijumpai dan dapat terjadi pada segala usia, lebih sering
terjadi   pada   wanita  dibanding  pria.   Sindroma   ini   terdiri   dari   satu   atau   lebih   dari
gambaran tirotoksikosis,goiter, ophtalmopathy (exopthalmus), dermopathy (pretibial
myxedema) 1,2,3
Penyakit Graves adalah nama dari Robert J. Graves untuk dokter yang pertama
kali menggambarkannya di Irlandia. Dia yang pertama mengidentifikasi gejala­gejala
goiter, palpitasi dan exopthalmus pada tahun 1835. Penyakit ini juga disebut sebagai
penyakit Basedow yang dinamai oleh Adolph Jerman Karl van Basedow, pada tahun
1840.   Dia   tidak   tahu   bahwa   Graves   telah   menggambarkan   penyakit   yang   sama
beberapa tahun sebelumnya.  Istilah  penyakit Basedow ini lebih sering digunakan di
benua Eropa, jika di Amerika, ini disebut penyakit Graves.1,2,4
Saat   ini   diidentifikasi   adanya   antibodi   IgG   sebagai   thryoid   stimulating
antibodies pada penderita Graves’ hipertiroidisme yang berikatan dan mengaktifkan
reseptor tirotropin pada sel tiroid yang menginduksi sintesa dan pelepasan hormon
tiroid. Beberapa penulis mengatakan bahwa penyakit ini disebabkan  oleh multifaktor
antara genetik, endogen dan faktor lingkungan.

I.                   EPIDEMIOLOGI
Penyakit Graves adalah penyebab paling umum dari hipertiroid (60­90% dari
semua kasus), Kurang lebih 15% penderita mempunyai predisposisi genetik, dengan
kurang   lebih   50%   dari   penderita   mempunyai   autoantibodi   tiroid   dalam   sirkulasi
darah. Angka kejadian pada wanita sebanyak 5 kali lipat daripada laki­laki dengan
usia bervariasi antara 20­40 tahun (perempuan: laki­laki dari kejadian 5:01­10:01).
Graves penyakit juga merupakan penyebab paling umum dari hipertiroid berat, yang
disertai   dengan   tanda­tanda   lebih   dan   gejala   klinis   dan   kelainan   laboratorium
dibandingkan   dengan   bentuk   ringan   dari   hipertiroidisme.   Tentang   30­50%   orang
dengan penyakit Graves juga akan menderita ophthalmopathy Graves (tonjolan dari
salah satu atau kedua mata), yang disebabkan oleh peradangan pada otot mata dengan
menyerang autoantibody.1,2

II.                ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI
Penyakit   Graves   merupakan   suatu   penyakit  otoimun   yaitu   saat   tubuh
menghasilkan antibodi yang menyerang komponen spesifik dari jaringan itu sendiri,
maka   penyakit   ini   dapat   timbul   secara   tiba­tiba   dan   penyebabnya   masih   belum
diketahui.2,6.   Hal   ini   disebabkan   oleh   autoantibodi   tiroid   (TSHR­Ab)   yang
mengaktifkan reseptor TSH (TSHR), sehingga merangsang tiroid sintesis dan sekresi
hormon, dan pertumbuhan tiroid (menyebabkan gondok membesar difus). Keadaan
yang   dihasilkan   dari   hipertiroidisme   bisa   menyebabkan   konstelasi   dramatis   tanda
neuropsikologis dan fisik dan gejala.1
Saat   ini   diidentifikasi   adanya   antibodi   IgG   sebagai   thryoid   stimulating
antibodies pada penderita Graves’ hipertiroidisme yang berikatan dan mengaktifkan
reseptor tirotropin pada sel tiroid yang menginduksi sintesa dan pelepasan hormon
tiroid. Beberapa penulis mengatakan bahwa penyakit ini disebabkan  oleh multifaktor
antara genetik, endogen dan faktor lingkungan. 2
Terdapat beberapa faktor predisposisi 2 :
1.      Genetik
Riwayat keluarga dikatakan 15 kali lebih besar dibandingkan populasi umum untuk
terkena   Graves.   Gen   HLA   yang   berada   pada   rangkaian   kromosom   ke­6   (6p21.3)
ekspresinya   mempengaruhi   perkembangan   penyakit   autoimun   ini.   Molekul   HLA
terutama klas II yang berada pada sel T di timus memodulasi respons imun sel T
terhadap reseptor limfosit T (T lymphocyte receptor/TcR) selama terdapat antigen.
Interaksi   ini   merangsang   aktivasi   T   helper   limfosit   untuk   membentuk   antibodi.   T
supresor   limfosit   atau   faktor   supresi   yang   tidak   spesifik   (IL­10   dan   TGF­β)
mempunyai   aktifitas   yang   rendah   pada   penyakit   autoimun   kadang   tidak   dapat
membedakan mana T helper mana yang disupresi sehingga T helper yang membentuk
antibodi yang melawan sel induk akan eksis dan meningkatkan proses autoimun. 2
2.       Wanita   lebih   sering   terkena   penyakit   ini   karena   modulasi   respons   imun   oleh
estrogen.   Hal   ini   disebabkan   karena   epitope   ekstraseluler   TSHR   homolog   dengan
fragmen pada reseptor LH (7€85%) dan homolog dengan fragmen pada reseptor FSH
(20€85%)
3.       Status   gizi   dan   berat   badan   lahir   rendah   sering   dikaitkan   dengan   prevalensi
timbulnya penyakit autoantibodi tiroid.
4.       Stress   juga   dapat   sebagai   faktor   inisiasi   untuk   timbulnya   penyakit   lewat   jalur
neuroendokrin.
5.      Merokok dan hidup di daerah dengan defisiensi iodium.
6.       Toxin, infeksi bakteri dan virus. Bakteri  Yersinia enterocolitica  yang mempunyai
protein antigen pada membran selnya yang sama dengan TSHR pada sel folikuler
kelenjar tiroid diduga dapat mempromosi timbulnya penyakit Graves’ terutama pada
penderita   yang   mempunyai   faktor   genetik.   Kesamaan   antigen   bakteri   atau   virus
dengan TSHR atau perubahan struktur reseptor terutama TSHR pada folikel kelenjar
tiroid karena mutasi atau biomodifikasi oleh obat, zat kimia atau mediator inflamasi
menjadi penyebab timbulnya autoantibodi terhadap tiroid dan perkembangan penyakit
ini.
7.      Periode post partum dapat memicu timbulnya gejala hipertiroid.
8.       Pada   sindroma   defisiensi   imun   (HIV),   penggunaan   terapi   antivirus   dosis   tinggi
highly   active   antiretroviral   theraphy   (HAART)   berhubungan   dengan   penyakit   ini
dengan meningkatnya jumlah dan fungsi CD4 sel T.
9.       Multipel sklerosis yang mendapat terapi Campath­1H monoclonal antibodi secara
langsung, mempengaruhi sel T yang sering disertai kejadian hipertiroid.
10.  Terapi dengan interferon α

III.             ANATOMI DAN FISIOLOGI
Gambar 1. Hormon tiroid (T3 dan T4)   yang diproduksi oleh Kelenjar Tiroid dipicu oleh TSH
yang terbentuk di Kelenjar hipofisis. (dikutip dari referensi no.8)

Kelenjar   tiroid   pada   manusia   terletak   tepat   di   depan   trakea.   Sel­sel   yang
memproduksi hormon tiroid tersusun dalam folikel­folikel dan mengkonsentrasikan
iodin yang digunakan  untuk sintesis hormon tiroid. Hormon yang bersirkulasi adalah
tiroksin (T4) dan tri­iodotironin (T3). Kelenjar paratiroid menempel pada tiroid dan
memproduksi   hormon   paratiroid   (Parathormon   ;   PTH).   PTH   penting   dalam
pengontrolan metabolisme kalsium dan fosfat. Sel­Sel parafolikuler terletak dalam
tiroid tersebar di antara folikel. Sel­Sel ini memproduksi kalsitonin yang menghambat
resorpsi kalsium tulang.7
Kelenjar tiroid juga mengandung clear cell atau sel parafolikuler atau sel C
yang   mensintesis   kalsitonin.   T3   mempengaruhi   pertumbuhan,   diferensiasi,   dan
metabolisme. T3 selain disekresi oleh kelenjar tiroid juga merupakan hasil deiodinasi
dari T4 di jaringan perifer. T3 dan T4 disimpan terikat pada 3 protein yang berbeda :
glikopreotein tiroglobulin di dalam koloid dari folikel, prealbumin pengikat tiroksin
dan   albumin   serum.   Hanya   sedikit   T3   dan   T4   yang   tidak   terikat   terdapat   dalam
sirkulasi darah.2
Pengaturan   sekresi   hormon   tiroid   dilakukan   oleh   TSH   (thyroid­stimulating
hormone)   dan   adenohipofisis.   Sintesis   dan   pelepasannya   dirangsang   oleh   TRH
(Thyrotropin­releasing hormone) dari hipothalamus. TSH disekresi dalam sirkulasi
dan   terikat   pada   reseptornya   pada   kelenjar   tiroid.   TSH   mengontrol   produksi   dan
pelepasan   T3   dan   T4.   Efek   TRH   dimodifikasi   oleh   T3,   peningkatan   konsentrasi
hormon   tiroid,   misalnya,   mengurangi   respons   adenohipofisis   terhadap   TRH
(mengurangi reseptor TRH) sehingga pelepasan TSH menurun dan sebagai akibatnya
kadar   T3   dan   T4   menurun   (umpan   balik   negatif).   Sekresi   TRH   juga   dapat
dimodifikasi tidak hanya oleh T3 secara negatif (umpan balik) tetapi juga melalui
pengaruh persarafan.2

IV.             PATOGENESIS 
Gambar 2. Patogenesis Graves’ Disease (dikutip dari referensi no.2)

Hipertiroidisme pada penyakit Graves’ disebabkan oleh aktivasi reseptor tiroid
oleh thyroid stimulating hormone receptor antibodies yang dihasilkan oleh kelenjar
tiroid atau diluar kelenjar tiroid (kelenjar limfe dan sumsum tulang) atau disebabkan
proses imunologi yang menyebabkan penurunan dari sel T suppressor sehingga sel T
helper akan meningkat (multiplikasi) dan akan merangsang sel B untuk memproduksi
TSH   receptor   antibodies.   TSH   receptor   antibodies   akan   berikatan   dengan   TSH
receptor pada kelenjar tiroid, meningkatkan cyclic AMP dependent dan merangsang
epithel folikular kelenjar tiroid untuk memproduksi tiroksin dan triiodotironin (T4 dan
T3)   serta   merangsang   terjadinya   hipertrophi   dan   hiperplasi   kelenjar   tiroid.
Berikatannya Thyroid Stimulating Antibodi dengan reseptor TSH akan merangsang
proses inflamasi dengan pengeluaran faktor­faktor inflamasi (sitokin) interleukin­1,
tumor   necrosis   factor   a   (TNF­a)   dan  interferon­γ   yang   akan   merangsang   ekspresi
molekul adhesi CD54 dan molekul regulator CD40 dan HLA class II sehingga sel
akan   mengalami   proses   inflamasi.   Mekanisme   ikatan   dan   aktifasi   antara   thyroid
stimulating   antibodies   dengan   receptor   tirotropin   (TSH   receptor)   tidak   diketahui
dengan pasti. Suatu studi mengatakan thyroid stimulating antibodies akan bergabung
dengan epitope yang sesuai pada domain ekstraseluler reseptor tirotropin.2

Ada 3 jenis autoantibodi terhadap reseptor TSH saat ini diakui: 1

a.    TSI, Thyroid­stimulating imunoglobulin: antibodi ini (terutama Imunoglobulin   G)
bertindak sebagai LATS (Long­Acting Stimulan Tiroid), mengaktifkan sel­sel dengan
cara yang lebih lama dan lebih lambat dari hormon thyroid­stimulating normal (TSH),
yang   menyebabkan   produksi   tinggi   hormon   tiroid.

b.   TGI, Tiroid imunoglobulin pertumbuhan: antibodi ini mengikat langsung ke reseptor
TSH   dan   telah   terlibat   dalam   pertumbuhan   folikel   tiroid.

c.     TBII, Thyrotropin Binding­Menghambat Imunoglobulin: antibodi ini menghambat
serikat   normal   TSH   dengan   reseptornya.   Beberapa   benar­benar   akan   bertindak
sebagai   jika   TSH   sendiri   adalah   mengikat   reseptornya,   dengan   demikian
menyebabkan fungsi thyroid. Jenis lain tidak dapat merangsang kelenjar tiroid, tetapi
akan mencegah TSI dan TSH dari mengikat dan merangsang reseptor.1

Dalam studi terhadap pasien tirotoksik,  Sensenbach dkk. menemukan aliran
darah otak yang akan meningkat, resistensi pembuluh darah otak menurun, perbedaan
oksigen arteri menurun, dan konsumsi oksigen tidak berubah. Mereka menemukan
bahwa selama pengobatan, ukuran otak terbukti secara signifikan turun, dan ukuran
ventrikel meningkat. Penyebab dari perubahan yang luar biasa tidak diketahui, tetapi
mungkin melibatkan regulasi osmotik. Sebuah studi oleh  Singh et al.  menunjukkan
untuk pertama kalinya bahwa status thyroidal diferensial menginduksi apoptosis pada
korteks otak dewasa. T3 tindakan langsung pada mitokondria korteks serebral dan
menginduksi pelepasan sitokrom  C  untuk menginduksi apoptosis. Mereka mencatat
bahwa   otak   kecil   dewasa   tampaknya   kurang   responsif   terhadap   perubahan   status
thyroidal.1 

Hipertiroidisme menyebabkan tingkat yang lebih rendah dari apolipoprotein
(A), HDL, dan rasio dari total / kolesterol HDL. Proses­proses dan jalur menengahi
metabolisme perantara karbohidrat, lipid, dan protein semua dipengaruhi oleh hormon
tiroid pada hampir semua jaringan. Protein pembentukan dan kehancuran keduanya
dipercepat   pada   hipertiroidisme.   Penyerapan   vitamin   A   meningkat   dan   konversi
karoten menjadi vitamin A dipercepat (persarafan tubuh yang juga meningkat, dan
konsentrasi darah rendah vitamin A dapat ditemukan).  Persarafan untuk tiamin dan
vitamin B6 dan B12 meningkat. Kurangnya vitamin B telah terlibat sebagai penyebab
kerusakan hati pada tirotoksikosis.  Hyperthryoidism juga dapat meningkatkan kadar
kalsium dalam darah sebanyak 25% (dikenal sebagai hiperkalsemia). Sebuah ekskresi
meningkat kalsium dan fosfor dalam air seni dan tinja dapat menyebabkan hilangnya
tulang   dari   osteoporosis.  Hormon   paratiroid   (PTH)   ditekan   pada   hipertiroidisme,
mungkin sebagai tanggapan terhadap tingkat kalsium tinggi.1

Penyakit Graves’ ditandai dengan adanya baik sel B maupun sel T limfosit
yang mudah tersensitisasi oleh paling sedikit 4 autoantigen tiroid yaitu reseptor TSH,
tiroglobulin, tiroid peroksidase dan sodium atau iodide kotransporter. Reseptor TSH
merupakan   autoantigen   primer   pada   penyakit   Graves’   dan   yang   lain   merupakan
autoantigen sekunder. Pada penyakit Graves’, limfosit T menjadi tersensitisasi oleh
antigen   dan   menstimulasi   limfosit   B   untuk   mensintesis   antibodi   terhadap   antigen
tersebut.2
Sel­sel   B   limfosit   yang   terkumpul   dalam   kelenjar   tiroid   penderita   Graves’
menurunkan respons proliferatif terhadap sel B mitogen dan sekresi imunoglobulin
basal meningkat dibandingkan dengan sel B di perifer, ini menunjukkan status yang
aktif. Sel B tiroid ini secara invitro juga mensekresi autoantibodi tiroid secara spontan
untuk   melawan   preaktivasi.   Kelenjar   tiroid   merupakan   tempat   primer   produksi
autoantibodi tiroid pada penderita ini.2
Pada   penyakit   Graves’,   kelenjar   tiroid   tidak   lagi   dibawah   kontrol   TSH
hipothalamus   tapi   secara  terus­menerus  distimulasi   oleh  antibodi  TSH­like  activity
yang kebanyakan ditemukan dalam subklas IgG1. Antibodi yang terikat pada reseptor
TSH dibagi menjadi 2, antibodi yang mengawali proses transduksi sinyal intraseluler
disebut sebagai TSH receptor­stimulating antibodies, sedangkan yang tidak disebut
sebagai TSH receptor­blocking antibodies. TSH receptor­stimulating antibodies hanya
terdeteksi pada penderita Graves’.2
Gambar 3. Patogenesis Oftalmopati Graves’ (dikutip dari referensi no.2)

V.                GEJALA KLINIS
Gambar 4. Presentasi Klinis Graves’ Disease (dikutip dari referensi no. 1)

Pada   penderita   usia   muda   pada   umumnya   didapatkan   palpitasi,   nervous,
mudah   capek,   hiperkinesia,   diare,   keringat   berlebihan,   tidak   tahan   terhadap   udara
panas dan lebih suka udara dingin.3
Pada   penderita   di   atas   60   tahun   yang   menonjol   adalah   manifestasi
kardiovaskuler   dan   miopati   dengan   keluhan   utama   adalah   palpitasi,   sesak   waktu
melakukan aktivitas, tremor, nervous, dan penurunan berat badan.3
Gejala lain didapatkan juga penurunan berat badan tanpa disertai penurunan
nafsu makan, kelenjar tiroid membesar, didapatkan tanda­tanda mata tirotoksikosis
(exopthalmus) dan umumnya terjadi takikardi ringan. Kelemahan otot dan kehilangan
massa otot terutama pada kasus berat yang ditandai penderita biasanya tidak mampu
berdiri dari kursi tanpa bantuan.3
Dermopati merupakan penebalan pada kulit terutama pada tibia bagian bawah
sebagai akibat dari penumpukan glikoaminoglikan (non pitting edema). Keadaan ini
sangat jarang, hanya terjadi pada 2­3 % penderita.3
Gambar 5. Presentasi Klinis Graves’ Disease (dikutip dari referensi no. 10)

Secara rinci,  Gejala­gejala  penyakit  Graves’ dalam berbagai  sistem,  adalah
sebagai berikut: 
∙         Umum – Kelelahan, kelemahan
∙          Dermatologic   ­   Hangat,   lembab,   kulit   halus,   berkeringat;   halus   rambut;
onycholysis; vitiligo, alopecia; pretibial myxedema 

 Neuromuskular   ­   Getaran,   kelemahan   otot   proksimal,   kelelahan   mudah,
kelumpuhan periodik pada orang dari kelompok etnis rentan 

 Kerangka ­ Sakit punggung, peningkatan risiko untuk patah tulang 

 Kardiovaskular ­ Palpitasi, dyspnea pada aktivitas, nyeri dada.

 Pernapasan ­ Dispnea 

 Gastrointestinal   ­   motilitas   usus   meningkat   dengan   peningkatan   frekuensi
buang air besar 

 Ophthalmologic   ­   Tearing,   sensasi   berpasir   di   mata,   fotofobia,   nyeri   mata,
mata menonjol (exopthalmus) , diplopia, kehilangan penglihatan 

 Ginjal ­ Poliuria, polidipsia 

 Hematologi ­ Mudah memar 

 Metabolik ­ Panas intoleransi, penurunan berat badan meskipun nafsu makan
meningkat.

 Endokrin   /   reproduksi   ­   periode   menstruasi   yang   tidak   teratur,   penurunan
volume menstruasi, ginekomastia, impotensi 

 Psikiatri ­ Gelisah, cemas, lekas marah, insomnia 

Gambaran klinis dari Laboratorium, adalah :
∙      Apabila ada kecurigaan hipertiroid maka yang diperiksa adalah FT4 (free tiroksin), 
FT3 dan TSHs.3
∙      Pemeriksaan thyroid antibody diantaranya adalah Tg Ab (Thyroglobulin Antibodi) 
dan TPO Antibodi (Thyroperoxidase Antibodi) biasanya positif pada penderita 
Graves’ disease dan Hashimoto’s thyroiditis tetapi untuk TSH­R Ab (stimulating) 
adalah khas untuk Graves’ disease.3
∙      I123 uptake atau technetium scan biasanya digunakan untuk mengevaluasi ukuran 
kelenjar dan adanya nodul “hot” atau “cold”. 3

VI.             DIAGNOSIS
A.    Anamnesis + Pemeriksaan Fisis
Dokter kadang­kadang dapat mendiagnosa penyakit Graves hanya berdasarkan
pemeriksaan fisik dan riwayat medis.8 Hipertiroidisme penyakit Graves menyebabkan
berbagai gejala.  Diagnosis Graves’ dapat ditegakkan apabila didapatkan hipertiroid
yang   disertai   exopthalmus.  3   Tanda   lainnya   yang   merupakan   diagnosis   penyakit
Graves’   adalah  pretibial   myxedema,   gangguan   kulit   yang   langka   dengan   tingkat
terjadinya   1­4%   ,   yang   menyebabkan   kental,   kulit   kemerahan   pada   kaki   bagian
bawah.  Jenis   gondok   (pembesaran   kelenjar   tiroid)   yaitu   dari   jenis   difus   (yaitu,
menyebar ke seluruh kelenjar). Fenomena ini juga terjadi dengan penyebab lain dari
hipertiroidisme,   meskipun   penyakit   Graves   adalah   penyebab   paling   umum   dari
gondok   menyebar.   Sebuah   gondok   besar   akan   terlihat   oleh   mata   telanjang,   tapi
gondok yang lebih kecil mungkin hanya diketahui dengan pemeriksaan fisik. Pada
kesempatan itu, gondok tidak terdeteksi secara klinis tetapi dapat dilihat hanya dengan
CT atau pemeriksaan USG tiroid.1

B.      Laboratorium
Gambar 6. Skema kelainan laboratorium pada keadaan hipertiroidisme. (dikutip dari referensi
no. 11)

Pemeriksaan minimal yang harus dikerjakan bila ada kecurigaan hipertiroid
adalah FT4 dan TSHs. Apabila didapatkan peningkatan FT4 dan penurunan TSHs,
maka diagnosis hipertiroid dapat ditegakkan. 3
Apabila FT4 dan TSHs  keduanya meningkat, maka harus  dicurigai adanya
tumor pituitary yang memproduksi TSH.3
Apabila   FT4   normal   sedangkan   TSHs   rendah,   maka   FT3   harus   diperiksa,
diagnosis   Graves’   disease   stadium   awal   dan   T3­secreting   toxic   nodules   dapat
ditegakkan apabila FT3 meningkat. Apabila FT3 rendah didapat pada euthyroid sick
syndrome   atau   pada   penderita   yang   mendapatkan   terapi   dopamine   atau
kortikosteroid.3
Hipertiroid dengan atau tanpa goiter apabila tidak disertai dengan exopthalmus
harus   dilakukan   radioiodine   uptake.   Bila   didapatkan   peningkatan   uptake,   maka
diagnosis   Graves’   disease   dan   toxic   nodular   goiter   dapat   ditegakkan.   Radioiodine
uptake   yang   rendah   didapatkan   pada   hipertiroidism   yang   baik,   tiroiditis   subakut,
tiroiditis   Hashimoto   fase   akut,   pengobatan   dengan   levotyroxin,   yang   jarang   yaitu
struma ovarii.3
Tjokroprawiro membuat 3 kriteria diagnostic Penyakit Graves’ yaitu : 3
a)      Diagnosis dengan penyakit Graves’ : struma, gejala umum, gejala kardiovaskular
b)       Diagnosis  klinis   penyakit  Graves’  :  diagnosis  dengan   Indeks   Wayne   >  20  atau
Indeks New Castle > 40

Indeks Wayne
Gambar 7. Indeks Wayne. (dikutip dari referensi no. 11)
Indeks New Castle
Gambar 8. Indeks New Castle. (dikutip dari referensi no. 11)

c)       Diagnosis pasti penyakit Graves’ : diagnosis klinis ditambah FT4 meningkat dan
TSHs menurun.

Dokter juga dapat mempertimbangkan tes Imunoglobulin thyroid­stimulating,
karena  antibodi   tiroid   harus   diukur   (hampir   semua   pasien   dengan   hipertiroidisme
Graves memiliki terdeteksi TSHR­Ab atau Tes Antibodi TSH) . Pengukuran thyroid­
stimulating imunoglobulin (TSI)  adalah yang paling akurat ukuran antibodi tiroid.
Mereka akan menjadi positif dalam 60 sampai 90% anak dengan penyakit Graves.
Jika TSI tidak tinggi, maka penyerapan yodium radioaktif harus dilakukan; hasil yang
tinggi dengan pola menyebar khas dari penyakit Graves.1,8
Hasil   tes   fungsi   hati   harus   diperoleh   untuk   memantau   toksisitas   hati   yang
disebabkan oleh thioamides (obat antitiroid). 12
Penyakit   Graves   dapat   berhubungan   dengan   anemia   normositik,   rendah­
normal   untuk   sedikit   tertekan   jumlah   WBC   total   dengan   limfositosis   relatif   dan
monocytosis, rendah normal untuk jumlah trombosit sedikit tertekan. Thionamides
jarang dapat menyebabkan efek samping hematologi yang parah, tapi rutin skrining
untuk peristiwa langka tidak hemat biaya. 12
Investigasi   ginekomastia   yang   terkait   dengan   penyakit   Graves   dapat
mengungkapkan   seks   meningkat   pengikat   hormon   tingkat   globulin   dan   penurunan
tingkat testosteron bebas. 12
Penyakit   Graves   dapat   memperburuk   kontrol   diabetes   dan   dapat   tercermin
oleh peningkatan hemoglobin A1C pada pasien diabetes. Sebuah profil lipid puasa
mungkin   menunjukkan   penurunan   kadar   kolesterol   total   dan   penurunan   tingkat
trigliserida.12

C.                  Radiologi
              Scan   tiroid   menunjukkan   bagaimana   dan   di   mana   yodium   didistribusikan
tiroid. Pada penyakit Graves, seluruh kelenjar tiroid yang terlibat sehingga yodium
muncul di seluruh kelenjar. Penyebab lain hipertiroidisme seperti nodul­benjolan kecil
di kelenjar­akan menunjukkan pola yang berbeda dari distribusi yodium. 1

                                                                
Gambar 9.  Scan tiroid yang terkena dampak sebelum dan sesudah terapi radioiodine.  (dikutip
dari referensi no. 1)

D.    Histopatologi
Biopsi   untuk   mendapatkan   pengujian   histologis   biasanya   tidak   diperlukan,
tetapi dapat diperoleh jika dilakukan tiroidektomi.1 
Gambar 10. Gambaran Histopatologi Graves’ : hiperplasia difus dari kelenjar tiroid (Gejala klinis
sebagai hipertiroid). (dikutip dari referensi no. 1)

VII.          PENATALAKSANAAN
Walaupun yang mendasari penyakit Graves ini adalah suatu proses autoimun,
namun penatalaksanaan ditujukan untuk mengendalikan hipertiroidnya. Ada tiga cara
yang dapat dikerjakan yaitu : 3
1.      Obat antitiroid
2.      Pembedahan
3.      Pengobatan dengan radioaktif iodine
4.      Terapi medis lain
Obat anti tiroid 3
1.       PTU (Propyl thiouracyl) pada umumnya dosis awal adalah 100­150 mg setiap 6
jam, setelah 4­8 minggu dosis diturunkan menjadi 50­200 mg sekali atau dua kali
dalam   sehari.   Keuntungan   PTU   dibandingkan   dengan   methimazole   adalah   bahwa
PTU   dapat   menghambat   konversi   T4   menjadi   T3   sehingga   lebih   efektif   dalam
menurunkan hormone tiroid secara cepat.
2.       Methimazole   mempunyai   duration   of   action   yang   lebih   panjang   sehingga   lebih
banyak digunakan sebagai single dose. Dosis awal dimulai dengan 40 mg setiap pagi
selama   1­2   bulan   dan   selanjutnya   dosis   diturunkan   menjadi   5­20   mg   setiap   pagi
sebagai dosis rumatan.
Terapi diberikan sampai mengalami remisi spontan, pada sekitar 20­40% mengalami
perbaikan   dalam   6   bulan   sampai   15   tahun.   Observasi   diperlukan   dalam   jangka
panjang   oleh   karena   angka   kekambuhan   sangat   tinggi   yaitu   sekitar   50%   ­   60%
penderita.3

Terapi pembedahan
             Pada   penderita   dengan   kelenjar   gondok   yang   besar   atau   dengan   goiter
multinoduler   maka   tiroidektomi   subtotal   merupakan   pilihan.   Operasi   baru   bisa
dikerjakan   setelah   euthyroid   dan  dua  minggu   sebelum   operasi  penderita   diberikan
solutio lugol dengan dosis 5 tetes dua kali sehari. Pemberian solutio lugol bertujuan
untuk   mengurangi   vaskularisasi   kelenjar   sehingga   akan   mempermudah   jalannya
operasi. Pada sebagian penderita Graves’ disease membutuhkan suplemen hormone
tiroid   setelah   dilakukan   tiroidektomi.   Komplikasi   pembedahan   adalah
hipoparatiroidisme dan terjadi kerusakan pada nervus recurrent laryngeal.3
Indikasi operasi adalah : 6
1.      Pasien umur muda dengan struma yang besar serta tidak mempan dengan Obat Anti
Tiroid.
2.       Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan Obat Anti Tiroid dosis  
tinggi.
3.      Alergi terhadap Obat Anti Tiroid, pasien tidak bisa menerima iodium radioaktif.
4.      Adenoma toksik atau struma multinodular toksik.
5.      Pada penyakit grave yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul.
                                    
Gambar   11.  Sepuluh   minggu   setelah   tiroidektomi   total.   Teknik   bedah   saat   ini   biasanya
meninggalkan bekas luka yang lebih kecil. (dikutip dari referensi no. 1)

Terapi Radioaktif Iodine 3
            Dengan menggunakan I 131, setelah menggunakan iodine radioaktif, kelenjar
akan   mengecil   dan   menjadi   eutiroid   setelah   6­12   minggu.   Pada   orang   tua   dan
mempunyai  penyakit  dasar  jantung,  tirotoksikosis  yang  berat  atau  ukuran kelenjar
yang   besar   (>100   gr)   harus   diterapi   dengan   methimazole   sampai   eutiroid   dulu
kemudian methimazole di stop selama 5­7 hari baru diterapi dengan I 131.

Terapi Medik Lain 3
1.      Pada saat terjadi tirotoksikosis akut preparat penyekat beta adrenergik (beta blocker)
sangat membantu untuk mengendalikan takikardi, hipertensi dan atrial fibrilasi. Selain
itu,   Beta   blocker   juga   dapat   membantu   menurunkan   hormone   tiroid   melalui
mekanisme menghambat konversi T4 menjadi T3.
2.      Nutrisi yang adekuat dan multivitamin.

VIII.       KOMPLIKASI
Komplikasi Graves’ disease adalah krisis tiroid (thyroid storm).   3  Krisis
tiroid adalah kondisi hipermetabolik yang mengancam jiwa dan ditandai oleh demam
tinggi   dan   disfungsi   sistem   kardiovaskular,   sistem   saraf,   dan   sistem   saluran
cerna. Awalnya,   timbul   hipertiroidisme   yang   merupakan   kumpulan   gejala   akibat
peningkatan   kadar   hormon   tiroid   yang   beredar   dengan   atau   tanpa   kelainan   fungsi
kelenjar tiroid. Ketika jumlahnya menjadi sangat berlebihan, terjadi kumpulan gejala
yang lebih berat, yaitu tirotoksikosis. Krisis tiroid merupakan keadaan dimana terjadi
dekompensasi tubuh terhadap tirotoksikosis tersebut. Tipikalnya terjadi pada pasien
dengan tirotoksikosis yang tidak terobati atau tidak tuntas terobati yang dicetuskan
oleh tindakan operatif, infeksi, atau trauma. Gambaran klinisnya ialah distress berat,
sesak   napas,   takikardia,   hiperpireksia,   lemah,   bingung,   delirium,muntah,   diare.
Pengobatan terdiri dari suportif dan obat antitiroid­karbimasol 15­20 mg tiap 6 jam
atau PTU 150­250 mg tiap 6 jam. Lugol 10 tetes tiap 8 jam. Pengaruh adrenergik
diobati dengan memasukkan hati­hati propanolol 1­2 mg iv. Dosis ini dapat diulang
tiap   setengah   jam   dengan   monitor   EKG.   Kemudian   dapat   diteruskan   dengan
Propanolol 40 mg tiap 8 jam. Pengobatan suportif berupa rehidrasi dengan cairan
infuse, kmpres dingin, oksigen.2, 12

IX.             PROGNOSIS
Pada umumnya penyakit Graves’ mengalami periode remisi dan eksaserbasi,
namun   pada   beberapa   penderita   setelah   terapi   tetap   pada   kondisi   eutiroid   dalam
jangka   lama,   beberapa   penderita   dapat   berlanjut   ke   hipotiroid.   Follow   up   jangka
panjang diperlukan untuk penderita dengan penyakit Graves’. 3