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Contenido

CURSO MANEJO DE DIABETES MELLITUS .................................................................. 3


Objetivos:............................................................................................................................ 3
Unidad 1: ASPECTOS GENERALES ................................................................................... 4
1.1Situacin epidemiolgica de la diabetes mellitus: ......................................................... 5
1.2 Diabetes mellitus tipo 2 en el mundo ........................................................................... 5
1.3 Diabetes mellitus tipo 2 en chile................................................................................... 6
1.4 Fisiopatologa de la diabetes (aspectos bsicos):........................................................ 10
1.5 Clasificacin de la diabetes mellitus........................................................................... 11
1.6 Etiopatogenia de la diabetes mellitus tipo 2 ............................................................... 12
1.7 Complicaciones agudas de la diabetes mellitus .......................................................... 13
1.7 Complicaciones crnicas de la diabetes mellitus........................................................ 17
Unidad 2: FACTORES DE RIESGO ............................................................................... 21
2.1 Factores de riesgo para diabetes mellitus tipo 2 ......................................................... 21
Obesidad y sobrepeso ................................................................................................... 21
Ejercicio fsico .............................................................................................................. 23
2.2 Poblacin de alto riesgo para desarrollar DM tipo 2 .................................................. 25
2.3 Estrategias de intervencin prevencin: .................................................................. 25
2.4 Prevencin de la DM tipo 2 ........................................................................................ 26
2.5 Tolerancia a la glucosa alterada.................................................................................. 27
UNIDAD 3: TRATAMIENTO............................................................................................. 28
Pesquisa de dm tipo 2 ................................................................................................... 28
3.1 Diagnstico de DM tipo 2........................................................................................... 28
3.2 Evaluacin clnica del paciente diabtico al diagnstico ........................................... 30
Historia clnica:............................................................................................................. 30
Examen fsico general y segmentario con nfasis en los siguientes aspectos: ............. 30
Exmenes de laboratorio: ............................................................................................. 31
3.3 Tratamiento no farmacolgico.................................................................................... 31
Cambios en el estilo de vida: ........................................................................................ 31
Alimentacin saludable ................................................................................................ 31
Recomendaciones nutricionales y salud cardiovascular ............................................... 32
Educacin alimentaria .................................................................................................. 32
Reduccin de peso ........................................................................................................ 33
Actividad fsica ............................................................................................................. 34

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3.4 Tratamiento farmacolgico:........................................................................................ 35
Esquemas teraputicos .................................................................................................. 36
Tratamiento de la DM Tipo 2 segn mecanismos de accin ........................................ 37
3.5 Conducta teraputica en personas con DM Tipo 2 ..................................................... 39
Etapa 1 .......................................................................................................................... 39
Etapa 2 .......................................................................................................................... 40
Etapa 3: ......................................................................................................................... 41
3.6 Insulinoterapia en DM Tipo 2..................................................................................... 41
Esquema conducta Teraputica en personas con DM Tipo 2 ....................................... 43
BIBLIOGRAFA .................................................................................................................. 43

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CURSO MANEJO DE DIABETES MELLITUS
Objetivos:

Se espera que el estudiante al finalizar el Curso Manejo de Diabetes Mellitus, logre los
siguientes objetivos:

1. Conocer la situacin epidemiolgica de la Diabetes Mellitus, tanto en el mundo


como en Chile.
2. Comprender los aspectos bsicos de la fisiopatologa de la Diabetes Mellitus.
3. Conocer los factores de riesgo asociados a la Diabetes Mellitus.
4. Comprender las estrategias de intervencin para la prevencin de la Diabetes
Mellitus.
5. Conocer el tratamiento de la Diabetes Mellitus.

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Unidad 1: ASPECTOS GENERALES

La Diabetes Mellitus (DM) es un desorden metablico crnico, caracterizado por un


aumento de la glicemia sangunea (hiperglicemia) con alteraciones del metabolismo de los
carbohidratos, grasas y protenas, resultante de la disminucin de la secrecin y/o accin
de la insulina. Su curso es progresivo, y se acompaa de lesiones microvasculares (retina,
rin, nervios) y macrovasculares (cerebro, corazn, extremidades inferiores), cuando no
se trata adecuadamente la hiperglicemia y los factores de riesgo cardiovascular asociados
(1).

La clasificacin de la DM se basa en su etiopatogenia, incluye cuatro categoras de pacientes


y un quinto grupo de individuos que tienen glicemias anormales que condicionan un alto
riesgo de desarrollar DM:

1. Diabetes Mellitus tipo 1.


2. Diabetes Mellitus tipo 2.
3. Otros tipos especficos de Diabetes.
4. Diabetes Gestacional.
5. Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayunas alterada.

La Diabetes Mellitus Tipo 2 es la forma ms frecuente, contemplando un 90 y 95% de los


casos de la enfermedad (2). Si bien su prevalencia aumenta con la edad, puede aparecer en
cualquier edad de la vida. El desarrollo de la DM Tipo 2 es la consecuencia de la incapacidad
del pncreas endocrino de producir suficiente insulina para cubrir el incremento de su
demanda debida a una menor respuesta o sensibilidad de los tejidos perifricos a la
hormona (insulinorrersistencia) (2). Si bien la mayor parte de los pacientes logra un control
metablico adecuado mediante adopcin de estilos de vida saludables (prctica regular de
actividad fsica y plan de alimentacin adecuada) e hipoglicemiantes orales, durante el

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transcurso de la enfermedad un porcentaje variable de pacientes puede requerir de
tratamiento con insulina para lograr dicho control.

Las personas con DM Tipo 2 pueden presentar antecedentes familiares de DM, historia
previa de DM desarrollada durante el embarazo, hijos recin nacidos con alto peso
(mayores de 4,0 Kg, y abortos a repeticin no provocados) y sedentarismo. La DM tipo 2
est asociada habitualmente con otros factores de riesgo cardiovascular: obesidad,
hipertensin arterial y dislipidemia (niveles bajos de colesterol HDL y altos niveles de
colesterol LDL y triglicridos).

La glicemia de ayunas alterada (GAA) y la intolerancia a la glucosa o tolerancia a la glucosa


alterada (TGA), son estadios previos a la manifestacin clnica de la DM y si bien representan
un riesgo para su desarrollo pueden permanecer como tales en el tiempo, revertir a la
normalidad o progresar hacia la DM Tipo 2.

1.1Situacin epidemiolgica de la diabetes mellitus:

La hiperglicemia crnica define a la DM Tipo 2, condicin que trae como consecuencia dao
a nivel microangioptico (retinopata, nefropata y neuropata) y macrovascular
(enfermedad isqumica del corazn, accidente vascular cerebral y enfermedad vascular
perifrica). La diabetes se asocia a una reduccin en la expectativa de vida, aumento del
riesgo de complicaciones y de eventos mrbidos relacionados con las complicaciones
crnicas, disminucin en la calidad de vida y aumento en los costos sanitarios (3).

1.2 Diabetes mellitus tipo 2 en el mundo


Mundialmente, la prevalencia de la DM Tipo 2 va en continuo aumento, con una velocidad
de crecimiento variable pero consistentemente mayor en los pases en desarrollo. La
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha previsto que 90-95% de los diabticos en el
mundo son Tipo 2, y dos tercios corresponden a pases en vas de desarrollo, de frica, Asia
y Latinoamrica (4). El diagnstico de DM Tipo 2 en los nios y adolescentes es un hecho

5
cada vez ms frecuente, lo que seguramente aumentar an ms la carga de las
complicaciones crnicas de la DM a nivel global.

Segn la Federacin Internacional de Diabetes (IDF) se estima que, a partir de los datos
correspondientes a 215 pases, en el ao 2013 habra 382 millones de personas con DM,
adems de 316 millones de personas con TGA y GAA. Si no se toman medidas preventivas,
la expectativa para el 2035 sera de 592 millones de personas con DM en el mundo (2). El
aumento de factores predisponentes como el sedentarismo, la alimentacin inadecuada, el
sobrepeso y la obesidad junto con el envejecimiento poblacional y el descenso de la
mortalidad por enfermedades infecciosas, harn inevitables estas predicciones si no se
adoptan intervenciones probadamente efectivas.

En el mundo desarrollado la prevalencia rondara el 6% de la poblacin total y superara el


7% de la poblacin adulta. Los estudios de prevalencia en Amrica Latina han sido
espordicos, difiriendo en variables metodolgicas importantes (poblaciones estudiadas,
edad, mtodos de muestreo y criterios diagnsticos). Aun as, se podra concluir que la DM
afecta a 6-8% de sus poblaciones adultas urbanas.

Segn los datos entregados por la IDF, el 2014 se produjeron en el mundo 4,9 millones de
muertes debido a la DM, de las cuales el 80% se registraron en pases de ingresos bajos o
medios. Adems se estim que en el 2013 para la regin de Amrica Latina y el Caribe hubo
226,000 muertes atribuidas a la DM (2). Dichas cifras, obtenidas de certificados de
defuncin, responderan solamente a los decesos en los que la DM ha sido la causa principal,
subestimando su importancia como factor desencadenante de otras causas de muerte
consignadas en dichos certificados, tales como las de tipo cardiovascular, renal o aquellas
secundarias a complicaciones de amputaciones o infecciones.

1.3 Diabetes mellitus tipo 2 en chile

6
La prevalencia de DM en nuestro pas se estima entre 7,5% y 9,4% segn las encuestas
realizadas a nivel nacional los aos 2006 y 2009-2010, por la ADICH y el Ministerio de Salud,
respectivamente. A diferencia de lo que se describe a nivel internacional, que la mitad de
aquellos con la enfermedad desconoce su condicin, en Chile casi el 80% de las personas
que tiene DM conoce su condicin; el problema radica en que solo un 29,8% de las personas
afectadas se encuentran controladas (5).

La Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2009-2010 no encontr diferencias significativas en la


prevalencia de DM segn sexo. Al analizar la prevalencia segn grupos de edad, se observa
que sta aumenta en forma significativa despus de los 44 aos, alcanza una prevalencia
de 3,8% en los menores de esta edad, aumenta a 16,9% en el grupo de 45-64 aos y a 25,8%
en los de 65 y ms aos.

Diabetes por sexo y edad.


ENS 2009-2010
35
30
25
25,8 Hombres
20
15 Mujeres
16,9
10 Total
5
0,4 3,8
0
15-24 25-44 45-64 65

ENS. Ministerio de Salud, 2009-2010

La prevalencia es mayor tambin en poblacin de menor nivel educacional (NEDU); a modo


de ejemplo, 20,5% de la poblacin con bajo NEDU en comparacin con 6,2% en aquellos
con NEDU alto.

7
Diabetes por NEDU.
ENS 2009-2010
20,5

7,1 6,2

Bajo Medio Alto

ENS. Ministerio de Salud, 2009-2010

En los Objetivos Sanitarios (OS) para la Dcada 2000-2010 se propuso Quebrar la tendencia
al ascenso de la tasa de mortalidad ajustada por edad de diabetes mellitus, manteniendo
la tasa estandarizada del ao 1999, de 14,2 por cien mil habitantes. En la evaluacin de los
OS para la dcada realizada a mitad de perodo, no slo no se quebr la tendencia al ascenso
de la mortalidad, sino que la tasa tuvo un aumento de 20% con respecto al ao de
referencia, 17,1 por cien mil habitantes el 2003.

En la evaluacin de los OS realizada el 2007, no se logr la meta de frenar el ascenso en la


mortalidad por DM, con una tasa de mortalidad ajustada de 19,1 muertes por cien mil
habitantes, lo que implica un aumento de 17% segn la tasa de 1999 (16,8 por cien mil
habitantes).

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Mortalidad por Diabetes, ajustada por edad.
Chile 1985 y 2007 y proyeccin 2008 2012

La proporcin de personas con DM en control mdico con un buen control metablico


(definido como el valor de hemoglobina glicosilada (HbA1c) <7%, PA<130/80 mmHg y Col
LDL<100 mg/dL) es deficitaria tanto en el sistema pblico como en el sistema privado de
salud. En el nivel primario de atencin del sistema pblico la proporcin de pacientes
compensados bajo estos criterios es aproximadamente 10,8%. Por otro lado, los pacientes
compensados solamente bajo el criterio de HbA1c <7% es de un 43% aproximadamente.

Personas con DM bajo control y compensados en el nivel primario de atencin del


Sistema Pblico de Salud, 2014

Poblacin Bajo Control Compensados* Compensados +


Hombres 279.863 117.605 30.624
Mujeres 449.330 199.692 47.899
Total 729.193 317.297 78.523
Fuente: Serie REM, DEIS, MINSAL
*Criterio de compensacin: HbA1c <7%
+Criterio de compensacin: HbA1c <7%, PA<130/80 mmHg y Col LDL<100 mg/dL

En Chile hay escasa informacin sobre las complicaciones de la DM. Una excepcin notable
es el registro de dilisis de la Sociedad Chilena de Nefrologa, el que indica que la principal
causa de ingreso a hemodilisis (HD) es la nefropata diabtica, con 34% de los ingresos.
Segn la ltima cuenta del ao 2012, haba 17.014 pacientes en HD, lo que representa un
incremento de 140% en el nmero de pacientes desde el ao 2000 (6). Considerando que

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el costo por persona mensual de la HD es de $530.000, se estima que el costo anual por HD
de los pacientes con nefropata diabtica asciende a unos 30 mil millones. Estas cifras
indican que cualquier mejora en la prevencin y/o tratamiento tanto de la DM como en sus
complicaciones, podra evitar o al menos postergar las complicaciones de esta enfermedad
para edades ms avanzadas.

1.4 Fisiopatologa de la diabetes (aspectos bsicos):

La DM est constituida por un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por el


aumento de la glicemia en sangre (hiperglicemia), consecuencia de defectos en la secrecin
y/o en la accin de la insulina. La hiperglicemia crnica de la DM se a socia a largo plazo a
dao, disfuncin o insuficiencia de diferentes rganos, especialmente de los ojos, riones,
nervios, corazn y vasos sanguneos (1).

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1.5 Clasificacin de la diabetes mellitus

La clasificacin de la DM incluye 4 categoras de pacientes y un 5 grupo de individuos que


tienen glicemias anormales que condicionan un alto riesgo de desarrollar DM:

1. DM Tipo 1: Caracterizada por una destruccin de las clulas beta del pncreas y por
lo tanto deficiencia absoluta de insulina. Estos pacientes tienen tendencia a la
cetoacidosis (determinada por hiperglicemia, cetosis y acidosis metablica) y
necesidad de tratamiento con insulina para vivir (insulinodependientes). Se
distinguen dos sub-grupos: Diabetes autoinmune y Diabetes idioptica.

2. DM Tipo 2: Caracterizada por resistencia a la insulina de los tejidos perifricos y


deficiencia (no absoluta) de insulina. Es un grupo heterogneo de pacientes, la
mayora obesos y/o con distribucin de grasa predominantemente abdominal, con
fuerte predisposicin gentica no bien definida (multignica). Presentan niveles de
insulina plasmtica normal o elevada, sin tendencia a la acidosis. Normalmente
responden a dieta e hipoglicemiantes orales, aunque muchos con el tiempo
requieren de insulina para su control, pero ella no es indispensable para preservar
la vida (insulinorequirentes).

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3. Otros tipos especficos de DM: Incluyen pacientes con defectos genticos que
modifican la accin biolgica de la insulina a nivel receptor o post-receptor como la
forma llamada MODY (maturity onset diabetes of the young); otros con patologas
pancreticas y endocrinolgicas. Tambin algunos frmacos o txicos pueden
producir diabetes secundaria; agentes infecciosos y por ltimo, algunas otras
enfermedades (Sndrome Kleinefelter, Turner, Enfermedad de Stiff-man, entre
otras). En estos casos se habla de DM secundaria, mientras los Tipo 1 y 2 seran
primarias.

4. DM gestacional: Se caracteriza por una alteracin de la regulacin de la glucosa, que


aparece en el curso del embarazo. Se asocia a mayor riesgo en el embarazo y parto
y de presentar DM clnica (60% despus de 15 aos). La DM gestacional puede
desaparecer al trmino del embarazo o persistir como intolerancia a la glucosa o DM
clnica (Tipo 2).

5. Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayuna alterada: La TGA se caracteriza por


una respuesta anormal a una sobrecarga de glucosa suministrada por va oral. Este
estado se asocia a mayor prevalencia de patologa cardiovascular y a riesgo de
desarrollar DM clnica (5-10% por ao). La GAA se caracteriza por el hallazgo de una
glicemia de ayuno entre 110 y 125 mg/dl. Su identificacin sugiere el realizar una
prueba de sobrecarga de glucosa oral, para la clasificacin definitiva.

1.6 Etiopatogenia de la diabetes mellitus tipo 2


El primer evento en la secuencia que conduce a la DM Tipo 2 es una resistencia a la insulina,
que lleva a un incremento de su sntesis y secrecin por las clulas beta pancreticas, capaz

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de mantener el equilibrio metablico por aos. Una vez que se quiebra el equilibrio entre
resistencia insulnica y secrecin, se inicia la expresin bioqumica (intolerancia a la glucosa)
y posteriormente la DM clnica.

Los individuos con TGA y los diabticos de corta evolucin son hiperinsulinmicos y esta
enfermedad es un componente frecuente en el llamado Sndrome de Resistencia a la
Insulina o Sndrome Metablico (otros componentes de este cuadro y relacionados con la
insulinorresistencia y/o hiperinsulinemia son hipertensin arterial, dislipidemias, obesidad
traco-abdominal (visceral), gota, aumento de factores protrombticos (fibringeno) y
defectos de la fibrinolisis y ateroesclerosis).

Para que se inicie la enfermedad que tiene un carcter irreversible en la mayora de los
casos, debe asociarse a la insulinorresistencia un defecto en las clulas beta del pncreas.

La DM Tipo 2 es una enfermedad progresiva en que a medida que transcurren los aos su
control metablico va empeorando producto de una mayor resistencia a la insulina o debido
a un gradual deterioro de su secrecin, dejando de presentar hiperinsulinemia.

1.7 Complicaciones agudas de la diabetes mellitus

Las complicaciones agudas de la DM son las descompensaciones metablicas con un


aumento de la glicemia (Cetoacidosis y el Sndrome Hiperosmolar no Cetoacidtico) y por
otro lado, la disminucin de la glicemia (hipoglicemia) que son emergencias mdicas. Los
dos primeros derivan de un dficit absoluto o relativo de insulina y las hipoglicemias por un
exceso de insulina.

1. Cetoacidosis diabtica: Es un sndrome causado por un dficit de insulina e


incremento de las hormonas de contrarregulacin. El dficit de insulina es una
condicin indispensable, aunque puede ser absoluto o relativo. Las concentraciones

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sricas de glucagn, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento estn
elevadas (hormonas de contrarregulacin), ya que el diabtico responde al estrs
con un mayor aumento de estas hormonas producto del dficit de insulina.

Esta alteracin determina las siguientes condiciones:

Aumento de la glicemia (Hiperglicemia).


Deshidratacin.
Desequilibrio de los electrolitos sanguneos (Sodio, Potasio, Cloro).
Acidosis metablica.
Mayor riesgo de trombosis venosas y arteriales.
Mayor riesgo de infecciones.

Principales causas desencadenantes:

La principal causa son las infecciones, tambin lo son la suspensin de la terapia


insulnica y el inicio clnico de la enfermedad en diabticos insulino dependientes
(Tipo 1). Menos frecuentes son el estrs quirrgico, el embarazo y las transgresiones
alimentarias.
Manifestaciones Clnicas:

Principales sntomas y signos: aumento de la ingesta de lquidos y orina, fatiga,


somnolencia, prdida del apetito y sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos y
dolor abdominal). El compromiso de conciencia es variable desde la normalidad al
coma profundo, dependiendo estrictamente de la hiperosmolaridad.

Pronstico:

La letalidad de la cetoacidosis diabtica se ha reducido significativamente en las


ltimas dcadas. Oscila entre el 3 y 7%, dependiendo mayormente de las

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condiciones causales que del sndrome mismo. Las principales causas de muerte son
las sepsis y los accidentes vasculares.

2. Sndrome Hiperosmolar no Cetoacidtico: Se caracteriza por hiperglicemia, severa


deshidratacin, aumento de la osmolaridad (hiperosmolaridad) asociada a
compromiso de conciencia y ausencia de acidosis metablica significativa. Afecta de
preferencia a pacientes sin DM previa o con DM Tipo 2. Tiene una elevada letalidad.

Esta alteracin determina las siguientes condiciones:

Aumento de la glicemia (hiperglicemia).


Aumento de la glucosa en orina (glucosuria).
Deshidratacin.
Desequilibrio de los electrolitos sanguneos (Sodio, Potasio, Cloro).
Aumento de la osmolaridad del plasma.
Mayor riesgo de trombosis e isquemias en territorios coronario, cerebral,
distal y visceral.

Principales causas desencadenantes:

Las causas ms frecuentes son las infecciones, aunque existen mltiples otros
factores: accidentes vasculares, pancreatitis aguda, hemodilisis y peritoneo-
dilisis, nutricin parenteral y algunos agentes teraputicos como corticoides,
diurticos, inmunosupresores.

Manifestaciones Clnicas:

Sntomas y signos: Lo ms caracterstico es la evolucin insidiosa. Los principales


sntomas son: aumento de la ingesta de lquidos y orina, fatiga, somnolencia y

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compromiso progresivo de conciencia, hecho que constituye la principal causa de
consulta, existiendo en un 50% de los casos un coma.

3. Coma Hipoglicmico: Sndrome causado por una reduccin crtica del aporte de
glucosa a nivel cerebral y caracterizado por alteracin de conciencia y/o signos de
alteracin neurolgica. Constituye una complicacin frecuente del tratamiento
hipoglicemiante del diabtico, en especial de aquellos insulinodependientes. Se
presenta en diabticos con el antecedente de recibir terapia con insulina y/o
medicamentos del tipo sulfonilureas.

Principales factores desencadenantes:

Las causas ms frecuentes son una mala indicacin de la terapia insulnica, una
reduccin marcada de la ingesta alimentaria y/o desnutricin, trastornos
gastrointestinales como vmitos y diarrea y la insuficiencia renal en donde confluyen
una serie de elementos (limitacin de la ingesta, nuseas, vmitos y reduccin de la
inactivacin y/o excrecin de las drogas utilizadas).

Manifestaciones Clnicas:

Sntomas y signos: Existe un grado variable de compromiso de conciencia e


hidratacin normal. Con relativa frecuencia la piel est hmeda. La respiracin es
tranquila y se pueden observar convulsiones. En los pacientes tratados con insulina,
habitualmente el compromiso de conciencia es brusco, lo que permite diferenciarlo
del observado en la cetoacidosis diabtica y en el sndrome hiperosmolar no
cetoacidtico. En cambio, en los pacientes tratados con hipoglicemiantes orales, el
cuadro es lentamente progresivo, sucedindose un perodo de fatigabilidad y
somnolencia, hasta llegar el coma en plazo de horas a das.

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Pronstico:

La letalidad del Coma Hipoglicmico es baja (0.5%). Sin embargo, en un coma


prolongado es de esperar un cierto grado variable de deterioro psicomotor
definitivo.

1.7 Complicaciones crnicas de la diabetes mellitus

Las complicaciones a largo plazo de la DM producidas por hiperglicemia crnica se asocian


a dao, disfuncin o insuficiencia de diferentes rganos, especialmente a nivel ocular, renal,
nervioso y cardiovascular. Dentro de estas complicaciones destacan la retinopata,
nefropata y neuropata diabtica.

1. Retinopata diabtica: Esta complicacin crnica est estrechamente relacionada


con el dao que la hiperglicemia es capaz de hacer especialmente en los capilares
de la retina.

El proceso se produce con la siguiente evolucin:

Comienza cuando algunas clulas retinales pierden capacidad contrctil, y


mueren. Simultneamente, ocurre una vasodilatacin capilar, con un
aumento de la permeabilidad.

Transcurren 5 o ms aos desde el comienzo de la hiperglicemia para que la


permeabilidad capilar aumentada produzca exudados y microhemorragias.
En este momento comienzan a perderse las clulas endoteliales,
debilitndose la pared capilar y dando origen a microaneurismas.

Aos despus, la prdida de clulas endoteliales produce simples tubos de


membrana basal obstrudos en parte por microtrombos originados en el

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interior de los microaneurismas. A partir de este momento hay alteracin
celular por falta de oxigenacin (isquemia) en extensas reas de la retina,
producindose microinfartos que se ven en el examen ocular como
"exudados algodonosos".

Como respuesta a la isquemia, la retina secreta un "factor angiognico", que


estimula la produccin de nuevos capilares, que son frgiles, y s e rompen
con gran facilidad, dando origen a hemorragias mayores en la retina primero,
y en el cuerpo vtreo despus.

Es la hemorragia vtrea la responsable final de la ceguera en la mayora de


los diabticos.

2. Nefropata diabtica: Esta complicacin produce el 44% de todas las insuficiencias


renales terminales en el mundo occidental, siendo la hiperglicemia crnica la
responsable.

Esta complicacin se origina con la siguiente evolucin:

En los primeros aos de la DM, la hiperglicemia produce cambios funcionales


a nivel renal, con vasodilatacin de las arteriolas renales, aumentando el
flujo sanguneo, siendo mayor la vasodilatacin en la arteriola aferente que
en la eferente y por lo tanto aumentando la presin de filtracin y la
filtracin glomerular.

Despus de 5 aos de DM, la hiperglicemia ya es capaz de causar cambios


moleculares y estructurales. Existe un engrosamiento de la pared de las
arteriolas que normaliza eventualmente el flujo plasmtico renal, y la
membrana basal glomerular aumenta su permeabilidad, apareciendo la

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protena albmina en la orina (albuminuria moderada primero (RAC 30-300
mg/g), y albuminuria severa despus (RAC >300 mg/g) (7). En esta etapa la
mayora de los pacientes presenta hipertensin arterial.

Finalmente, se suma el aumento de la matriz mesangial, que junto con el


engrosamiento de la membrana basal glomerular, van estrangulando a las
asas capilares, reduciendo progresivamente el lumen de stos. En esta
situacin sobreviene una progresiva disminucin del flujo plasmtico renal y
de la filtracin glomerular, que llevan al paciente a la insuficiencia renal
terminal.

La leccin ms importante que da el conocimiento de la fisiopatologa de la


nefropata diabtica, es que la hiperglicemia ya est produciendo drsticos cambios
en la fisiologa renal aos antes de la aparicin de albuminuria severa, hipertensin
y cada de la funcin renal. De all la importancia del buen control de la hiperglicemia
desde el momento del diagnstico de la DM.

3. Neuropata diabtica: Esta complicacin se produce por la accin de la


hiperglicemia crnica sobre las fibras nerviosas.

Este problema se origina con la siguiente evolucin:

Muy precozmente en la evolucin de la DM, se produce la alteracin del


metabolismo a nivel de las clulas nerviosas, observndose una disminucin
en la velocidad de conduccin nerviosa. Adems, se puede producir
compresin de nervios que pasan por canales seos inextensibles, como los
pares craneanos (mononeuropatas), fenmeno que puede ocurrir a poco de
diagnosticada la DM, y que es reversible.

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Ms adelante, la progresin de las alteraciones en las clulas nerviosas
producen prdida de la mielina y un severo dao del transporte axonal. Este
ltimo fenmeno producira mayor dao en las fibras ms largas, lo que
explicara la mayor severidad distal de la neuropata diabtica. Clsicamente,
esta secuencia de eventos hace que en una biopsia de nervio perifrico,
aparezca una combinacin simultnea de fibras normales, fibras
desmielinizadas, fibras destruidas, y axones en regeneracin.

Cabe recalcar que la susceptibilidad de las fibras nerviosas al dao por la DM


no es la misma para cada tipo de fibra. En general, las fibras mielinizadas
gruesas (motoras, sensibilidad tctil y vibratoria) son ms resistentes a la
hiperglicemia y ms susceptibles al dao por la isquemia. Por otro lado, las
fibras mielinizadas delgadas, y las fibras no mielinizadas (sensaciones de
dolor y calor), son ms sensibles al dao por hiperglicemia y ms resistentes
a la isquemia. Es por esta razn que los diabticos pueden perder la
sensibilidad al dolor y al calor en los pies, aos antes de tener prdida de
sensibilidad vibratoria o tctil.

El dao que produce la hiperglicemia en los nervios perifricos no slo ocurre


precozmente en la DM, sino que es muy frecuente su ocurrencia. Tambin,
por su naturaleza, puede producir una variada gama de manifestaciones
clnicas.

Las complicaciones crnicas de la DM evidencian los esfuerzos que se deben realizar por
obtener niveles de glicemia normales desde el momento del diagnstico de la DM, lo que
debe continuar durante toda la evolucin de la enfermedad.

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Unidad 2: FACTORES DE RIESGO

Dentro de los tipos de DM, entre un 90 y 95% de los casos corresponden a DM Tipo 2.

2.1 Factores de riesgo para diabetes mellitus tipo 2

La DM Tipo 2 es una enfermedad poco sintomtica, por lo que su diagnstico se efecta en


alrededor del 50% de los casos por exmenes de laboratorio solicitados por otra causa y no
por sospecha clnica. La escasa sintomatologa clsica determina que, con alta frecuencia,
se diagnostique tardamente y en presencia de complicaciones crnicas. Este tipo de DM
aumenta con la edad, sobrepeso/obesidad e inactividad fsica, la que habitualmente se
asocia a otras patologas de alto riesgo cardiovascular, tales como hipertensin arterial y
dislipidemia.

Obesidad y sobrepeso

Uno de los factores de riesgo modificables que cobra especial relevancia, por el aumento
generalizado de su prevalencia a nivel mundial es la obesidad. Las personas con obesidad

21
tienen un riesgo 8 veces mayor de padecer DM que las personas con peso normal. La OMS,
en la 57 Asamblea Mundial de la Salud, aprob una estrategia para combatir la epidemia de
obesidad.

Segn los resultados obtenidos en la ENS 2009-2010, el 39,3% de la poblacin chilena mayor
de 15 aos tiene sobrepeso y el 27,4% es obesa u obesa mrbida (ndice de Masa Corporal
(IMC 30).

Sobrepeso-Obesidad
ENS 2009-2010
50
40
30 39,3 Hombres
20 25,1 Mujeres
10 2,33
0 Total
Sobrepeso Obesidad Obesidad
Mrbida

ENS. Ministerio de Salud, 2009-2010.

Adems, la prevalencia de obesidad aumenta en forma muy significativa a medida que se


avanza en edad, 10,2% en los jvenes menores de 25 aos y el 30,9% en las personas de 65
y ms aos.

Sobrepeso-Obesidad por edad


ENS 2009-2010
50
40
30 Sobrepeso
20 Obesidad
10 Obesidad Mrbida
0
15-24 25-44 45-64 65

22
ENS. Ministerio de Salud, 2009-2010.

Segn la IDF, el 80% de las personas con DM Tipo 2 muestran sobrepeso en el momento del
diagnstico y, adems, por cada kilogramo de aumento de peso medio en la poblacin,
aumenta el riesgo de DM en al menos un 5%. Por otra parte, la obesidad reduce la esperanza
de vida de las personas con DM Tipo 2 hasta en 8 aos. Los adolescentes con exceso de
peso tienen una probabilidad del 70% de convertirse en adultos con obesidad, y este
porcentaje aumenta hasta un 80% si alguno de los progenitores tiene sobrepeso u obesidad.
Adems, se calcula que la mitad de todos los casos de DM Tipo 2 se elimina ran si se
previene el aumento de peso en los adultos.

Ejercicio fsico

Respecto a la relacin entre el ejercicio fsico y la incidencia de DM, se calcula que la


inactividad fsica es la causa del 27% de los casos de DM (8). Las personas entre 18 y 30 aos
que estn en mala o regular estado fsico tienen 6 veces ms probabilidades de desarrollar
DM que quienes tienen una buena capacidad fsica y son activos.

Segn los datos de la ENS 2009-2010, se consider activo a la persona que practica una
actividad fsica fuera del horario de trabajo al menos por 30 minutos 3 veces por semana
Las personas con actividad fsica menor que este promedio, se consideran sedentarias. El
sedentarismo alcanz al 88,6% de la poblacin, mayor en las mujeres (92,9%) que en los
hombres (84%). Este aumenta con la edad, de 75,9% en los menores de 25 aos a 96,1% en
los mayores de 64 aos.

23
Sedentarismo por edad
ENS 2009-2010
120
100
80
60
Total
40
20
0
15-24 25-44 45-64 65

ENS. Ministerio de Salud, 2009-2010.

El sedentarismo disminuye en la medida que aumenta el nivel educacional.

Sedentarismo por NEDU


ENS 2009-2010
100
95
90
85
Total
80
75
70
Bajo Medio Alto

ENS. Ministerio de Salud, 2009-2010.

Conclusiones de estudios longitudinales han puesto de manifiesto que el aumento de la


actividad fsica reduce el riesgo de padecer DM de Tipo 2, con independencia del grado de
adiposidad. Con tan slo 30 minutos al da de actividad moderada se mejora la sensibilidad
a la insulina. Las personas con DM que caminan dos horas al da pueden reducir su riesgo
de mortalidad en un 39% y el riesgo de morir de una enfermedad cardiovascular (ECV) en
un 34%.

24
2.2 Poblacin de alto riesgo para desarrollar DM tipo 2

Se considera poblacin de alto riesgo de desarrollar DM a las siguientes personas:

1. Todo individuo mayor de 45 aos.


2. Menores de 45 aos con sobrepeso (IMC 25) con uno o ms de los siguientes
factores de riesgo:
Parientes de primer grado diabticos (padres, hermanos).
Mujer con antecedente de hijos macrosmicos (>4 Kg) o historia de diabetes
gestacional.
Sedentarismo.
Hipertensos (140/90 mmHg).
Colesterol HDL 35 mg/dl y/o triglicridos 250 mg/dl.
Examen previo con intolerancia a la glucosa.
Estados de insulino resistencia. (Sndrome de ovario poliqustico, acantosis
nigricans)
Historia de enfermedad cardiovascular.

2.3 Estrategias de intervencin prevencin:

25
Existe evidencia cientfica que demuestra que es factible retardar el desarrollo de la DM a
travs de cambios de estilo de vida o intervenciones farmacolgicas. La efectividad de las
medidas no farmacolgicas alcanza un 58% de reduccin del riesgo de DM, cuando se logra
una reduccin de peso entre 5-7% del peso inicial y se realizan 150 minutos de actividad
fsica de intensidad moderada a la semana. Estas medidas estn recomendadas como
primera lnea de tratamiento.

Si estas medidas no logran normalizar los niveles de glicemia despus de un periodo de 3


meses, se recomienda iniciar tratamiento farmacolgico segn IMC.

2.4 Prevencin de la DM tipo 2

El incremento progresivo del nmero de diabticos y las cifras significativas de casos no


diagnosticados hacen que las medidas preventivas se constituyan como una de las mejores
armas para disminuir la prevalencia de la enfermedad.

Existe evidencia cientfica suficiente sobre la asociacin de factores genticos a la DM Tipo


2. De hecho, el riesgo de padecer DM en los familiares se incrementa de 5 a 10 veces
respecto a la poblacin general. Otros factores de riesgo son la edad avanzada, el origen
tnico, la obesidad, la distribucin de la grasa corporal, el sedentarismo, el nivel
socioeconmico bajo, la tolerancia alterada a la glucosa, la hipertensin arterial y la
hiperlipemia.

La prevencin primaria de la DM es eficaz en la DM Tipo 2, actuando sobre los factores de


riesgo, siendo la modificacin del estilo de vida el pilar fundamental de la prevencin de la
DM Tipo 2, ya que existe evidencia cientfica demostrada para afirmar que las medidas
nutricionales y la actividad fsica son eficaces en la prevencin y el manejo de la DM Tipo 2.

26
2.5 Tolerancia a la glucosa alterada

La TGA constituye el paso previo en el inicio de DM. Est bien documentada la prevencin
de TGA, mediante la intervencin en el estilo de vida y la farmacoterapia. Estudios sobre
actuaciones para prevenir la DM Tipo 2, como el DaQing de China, el Estudio finlands para
la Prevencin de la Diabetes (DPS) y el Programa de Prevencin de la Diabetes (DPPS) de los
Estados Unidos, demuestran que intervenciones sobre el estilo de vida relacionadas con la
nutricin y el ejercicio fsico pueden reducir el progreso de TGA a DM en ms de un 50%,
habindose comprobado el coste-efectividad de estas medidas preventivas.

Un programa que tenga como objetivo disminuir la incidencia de DM Tipo 2, debiera frenar
la tendencia actual de incremento en la prevalencia de obesidad en la poblacin, as como
aumentar progresivamente el porcentaje de poblacin que realiza actividad fsica.

27
UNIDAD 3: TRATAMIENTO

Pesquisa de dm tipo 2

Recomendaciones para la pesquisa de personas con DM Tipo 2:

1. Realizar pesquisa de DM Tipo 2 en individuos mayores de 45 aos


asintomticos y en menores de 45 con sobrepeso u obesidad u otros factores
de riesgo (mencionados en captulo IV).

2. Si el resultado de la glicemia en ayunas es <100 mg/dl repetir el examen de


pesquisa cada 3 aos.

3. Si el resultado de la glicemia en ayunas es 100-125 mg/dl realizar prueba de


tolerancia a la glucosa oral (PTGO).

3.1 Diagnstico de DM tipo 2


El diagnstico de DM Tipo 2 se realiza en cualquiera de las siguientes situaciones:

Sntomas clsicos de DM (aumento de ingesta de lquidos (polidipsia), aumento de


la orina (poliuria), aumento de la ingesta de alimentos (polifagia) y baja de peso) y
una glicemia en cualquier momento del da 200 mg/dl, sin relacin con el tiempo
transcurrido desde la ltima comida.

Glicemia en ayunas 126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda glicemia 126
mg/dl, en un da diferente. (Ayuno se define como un perodo sin ingesta calrica
de por lo menos ocho horas).

28
Glicemia 200 mg/dl dos horas despus de una carga de 75 g de glucosa durante
una PTGO.

Una vez confirmado el diagnstico de DM Tipo 2 se debe realizar una evaluacin clnica
general del paciente con el objeto de:

Conocer el estado nutricional.


Determinar el grado de control metablico previo y actual.
Investigar la existencia de complicaciones crnicas de la DM y la etapa en que stas
se encuentran.
Investigar la presencia de enfermedades asociadas o concomitantes.
Investigar factores psicosociales que perjudiquen o dificulten la terapia.
Establecer los objetivos teraputicos a corto y mediano plazo.
Proponer un plan de manejo: educativo, apoyo psicolgico, no farmacolgico,
farmacolgico y derivaciones, segn corresponda a su cuadro actual.

La evaluacin inicial del paciente con DM Tipo 2 estar a cargo de un equipo


multidisciplinario capacitado: mdico, enfermera y nutricionista y eventualmente otro
personal de salud.

Al mdico le corresponde hacer una evaluacin clnica completa, analizar el


resultado de los exmenes de laboratorio, formular un diagnstico, el plan
teraputico y registrar los hallazgos en una ficha ad-hoc.

La enfermera ser responsable de educar al paciente en los aspectos bsicos de su


enfermedad, el autocuidado y monitorear la adherencia al tratamiento.

La nutricionista debe ensear los aspectos relacionados con la alimentacin como


base teraputica para el buen control de su enfermedad.

29
3.2 Evaluacin clnica del paciente diabtico al diagnstico
Historia clnica:
- Sntomas y resultados de exmenes diagnsticos.
- Estado nutricional, antecedentes de peso corporal.
- Tratamiento previo y actual, educacin recibida, autocontrol.
- Actividad fsica, caractersticas, tiempo, frecuencia, etc.
- Complicaciones agudas de la DM e infecciones.
- Complicaciones crnicas de la DM y tratamiento efectuado.
- Uso de otros medicamentos.
- Factores de riesgo cardiovasculares: antecedentes familiares de enfermedad
CV, tabaco, hipertensin arterial, dislipidemia.
- Antecedentes familiares de DM.
- Nivel de escolaridad y condicin psicosocial.
- Consumo de alcohol y/o drogas.
- Historia gineco-obsttrica y uso de anticonceptivos.

Examen fsico general y segmentario con nfasis en los siguientes aspectos:


- Peso, talla, IMC y circunferencia de cintura (CC).
- Presin arterial (acostado y de pie).
- Piel (sitios de inyeccin de insulina, acantosis nigricans, acrocordones, vitiligo,
micosis, heridas, lceras).
- Exploracin de la cavidad oral.
- Examen cardiovascular: corazn, cartidas, arterias perifricas de ambas
extremidades (femorales, poplteas, tibiales posteriores y pedias).
- Examen de los pies: neurolgico de las extremidades inferiores (reflejos
steotendinosos, sensibilidad superficial con monofilamento 10 g y
sensibilidad vibratoria con diapasn). Alteraciones ortopdicas de los pies.

30
Exmenes de laboratorio:
- Glicemia en ayunas y post-prandial.
- HbA1c.
- Perfil lipdico (colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, y triglicridos).
- Creatinina srica, para estimar la velocidad de filtracin glomerular (VFG)
segn frmula de Friedewald.
- Orina completa (glucosa, cetonas, protenas y sedimento).
- Albuminuria moderada en pacientes sin proteinuria.

3.3 Tratamiento no farmacolgico

Cambios en el estilo de vida:

Las intervenciones para lograr cambios en el estilo de vida son un aspecto fundamental en
el control de la DM. Intervenciones dietarias, manejo del peso corporal, actividad fsica y la
cesacin del hbito de fumar, son aspectos crticos del cuidado de la salud de la persona
con DM por su importancia en el control metablico y la prevencin de las complicaciones
tanto micro como macrovasculares.

La consejera para lograr cambios en el estilo de vida, debe considerar la motivacin y


capacidad de la persona para hacer estos cambios, disposicin para aceptar algunos efectos
adversos en su calidad de vida, sus creencias en relacin a la DM, circunstancias
psicosociales y la posible presencia de una depresin.

Alimentacin saludable

Es un aspecto bsico en el cuidado de la salud y conducta del paciente diabtico por su


efecto beneficioso en el control metablico, presin arterial, nivel de lpidos, peso corporal
y el bienestar general. Las siguientes recomendaciones nutricionales para la proteccin de

31
la salud cardiovascular, deben ser promovidas precozmente a toda persona con DM desde
el momento del diagnstico.

Recomendaciones nutricionales y salud cardiovascular

Consuma una dieta basada principalmente en verduras, frutas, cereales y


leguminosas.
Evite el consumo excesivo de grasas y aceites, especialmente las grasas saturadas.
Consuma de preferencia productos lcteos descremados, aves sin piel y carnes magras.
Aumente el consumo de pescado a un mnimo de dos veces por semana.
Modere el consumo de vsceras, yema de huevo y frituras.
Mantenga una ingesta calrica que guarde relacin con el gasto energtico. En
individuos con sobrepeso, u obesidad, aumente la actividad fsica y reduzca el consumo
de alimentos de alto contenido calrico.
Disminuya el consumo de alimentos procesados y aquellos con alto contenido de sodio.
Reduzca la cantidad de sal que utiliza en la preparacin de los alimentos, y elimine el
salero de la mesa.
Si consumo alcohol, beba con moderacin, mximo dos tragos en cada ocasin.
Realice actividad fsica de intensidad moderada la mayora de los das de la semana, al
menos durante treinta minutos cada vez (ej. caminata rpida)

Tabla: Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. Ministerio de Salud, Chile (2009).

Educacin alimentaria

Las intervenciones que han demostrado ser efectivas porque ayudan a las personas a
adquirir las habilidades, motivacin y el apoyo que requieren para hacer cambios en su
alimentacin y formas de preparar los alimentos son aquellas que combinan educacin
nutricional y consejera.

La consejera personalizada e intensiva dirigida a:


Reducir la ingesta de:
- grasas saturadas (<7% de las caloras totales),

32
- grasa total (<35% del total de las caloras),
- azcar
Aportar 50-60% de las caloras totales en hidratos de carbono, aumentando el
consumo de verduras.

La consejera personalizada e intensiva junto al tratamiento farmacolgico ha demostrado


ser ms efectiva que la atencin y consejera dietaria habitual en reducir los niveles de
HbA1c, colesterol, triglicridos y presin arterial, as como reducir las complicaciones
microvasculares y los eventos cardiovasculares, en las personas con diabetes.

Reduccin de peso

El control del peso corporal es el principal objetivo en el manejo de las personas diabticas.
La recomendacin de prevenir el aumento de peso, intentar bajarlo o reducir la CC en
personas con sobrepeso u obesidad, es una recomendacin bsica en el abordaje integral
para reducir la progresin de la enfermedad cardiovascular.

La baja de peso por cualquier mecanismo, mejora la sensibilidad a la insulina en adultos con
DM Tipo 2. La intervencin dietaria es primordial para lograr una reduccin de peso,
mientras que el ejercicio, los programas conductuales o terapias farmacolgicas son
tratamientos coadyuvantes y por s solos no logran los resultados equivalentes a los de una
intervencin dietaria. Aquellas que logran una reduccin promedio de 9 kilos, se asocian a
una reduccin de la HbA1c promedio de 2.7% en DM Tipo 2.

El estudio UKPDS, demostr que una intervencin dietaria intensiva y baja de peso despus
del diagnstico, podra retrasar la progresin de la DM Tipo 2. En 16% de personas recin
diagnosticadas, los objetivos del tratamiento se lograron slo con la intervencin de la
dieta.

33
Estudios de corto plazo han demostrado que una baja de peso moderada (5% del peso
inicial) en sujetos con DM Tipo 2, se asocia con una reduccin en la insulinoresistencia,
mejora en los niveles de glicemia y lipemia, y una reduccin de los niveles de presin
arterial. Los resultados de estudios a ms largo plazo no son categricos.

La restriccin energtica, independientemente de la baja de peso, mejora el control


glicmico a los pocos das, observndose una disminucin de la glicemia, cidos grasos
libres, triglicridos, produccin heptica de glucosa y aumento de la sensibilidad y secrecin
de la insulina. La restriccin energtica tambin beneficia a aquellos con un IMC <25,
especialmente si su CC es alta.

La baja de peso en personas seguidas por 12 ms semanas, con un control calrico estricto
de la dieta, es la misma independientemente del contenido de protenas, ndice glicmico
o porcentaje de grasa en la dieta.

Existe evidencia que el logro temprano de las metas personales en la evolucin de la


enfermedad puede ser un factor importante para mantener la baja de peso. Los cambios
del estilo de vida logran en la mayora de los personas la reduccin de peso entre las
primeras 20-24 semanas de la intervencin.

Actividad fsica

La actividad fsica juega un papel fundamental en la prevencin de DM Tipo 2 y otras


enfermedades relacionadas con la obesidad.

Beneficios de la actividad fsica:

La actividad fsica regular se asocia a una reduccin en el riesgo de morbilidad y mortalidad


cardiovascular. El efecto protector es mayor cuando el riesgo cardiovascular es mayor. Los

34
beneficios del ejercicio en la DM Tipo 2 estn bien documentados en relacin al control de
la glicemia y mltiples factores de riesgo cardiovasculares.

El ejercicio mejora el control metablico, los niveles de HbA1c y de glicemia. Tambin se


han documentado beneficios en la sensibilidad/resistencia a la insulina y reducciones de
hiperglicemia asociada al uso de medicamentos, como resultado de un programa de
entrenamiento fsico. En su mayora de los estudios son en personas obesas con DM Tipo 2,
sugiriendo que existe una buena relacin entre la baja de peso y la mejora en el control
glicmico, aunque de igual manera se observa una mejora en la glicemia
independientemente de la baja de peso.

La actividad fsica tambin ha demostrado resultados favorables en los factores de riesgo


cardiovasculares. En particular se han reportado efectos beneficiosos asociados a la
reduccin de hipertensin, obesidad y en el perfil lipdico.

3.4 Tratamiento farmacolgico:


Considerando que las personas con DM Tipo 2 son un grupo heterogneo, los planes y
metas teraputicos deben ser personalizados. La meta es lograr niveles de glicemia lo ms
cercano al rango normal, resguardando la seguridad del paciente.

Como la DM Tipo 2 se caracteriza por insulino-resistencia y una declinacin progresiva de


la funcin de la clula beta del pncreas, lo esperable es que los niveles de glucosa en la
sangre se deterioren a travs del tiempo, lo que amerita un abordaje teraputico dinmico.
El nmero de agentes hipoglicemiantes disponibles est en aumento, lo que hace necesario
que el mdico considere los siguientes factores, cuando elija un frmaco:
Nivel de la hiperglicemia
Riesgo de hipoglicemia
Efectos colaterales del medicamento
Enfermedades concomitantes

35
Capacidad para adherir al plan teraputico
Preferencias del paciente
Costos

Por otra parte, los cambios en el estilo de vida, particularmente la terapia nutricional y
actividad fsica, deben continuar siendo un aspecto central del tratamiento en aquellos con
tratamiento farmacolgico.

Esquemas teraputicos

Tradicionalmente se ha recomendado iniciar el tratamiento de la DM Tipo 2 con cambios


de estilo de vida, y si despus de un perodo de 3 meses no se logran las metas de control,
iniciar frmacos segn IMC. Si bien una alimentacin saludable y el ejercicio son la base del
tratamiento del diabtico, estas medidas por s solas no siempre logran un adecuado control
en la mayora de los pacientes en el primer ao de tratamiento.

Por otra parte, hay evidencia que la metformina es la nica droga que reduce la enfermedad
cardiovascular a mediano y largo plazo. Estos antecedentes, sumados a la importancia del
control precoz han llevado a recomendar el uso de metformina desde el diagnstico junto
con los cambios en el estilo de vida. As mismo, no retardar alcanzar la meta de control
metablico en los controles posteriores.

Al diagnstico de la DM Tipo 2 la conducta teraputica debe considerar el nivel de HbA1c y


el estado general del paciente. Ante una hiperglicemia muy elevada, HbA1c>9% y un
paciente sintomtico y con baja de peso importante, habitualmente se requiere
insulinoterapia. Como regla general, la HbA1c disminuye en aproximadamente 0,5 a 1,5%
con un medicamento (monoterapia), dependiendo del agente utilizado y el nivel basal de la
hemoglobina. Mientras mayor el nivel basal, mayor es la reduccin obtenida con cada
frmaco.

36
Con el uso de combinaciones de frmacos que disminuyen la glicemia (hipoglicemiantes) a
dosis submximas se logra un control glicmico en forma ms rpida y con menos efectos
secundarios que con monoterapia a dosis mximas. Ms an, puede ser difcil alcanzar las
metas de glicemia en pacientes con monoterapia a quienes se les adiciona un segundo
frmaco en forma tarda.

Al combinar agentes hipoglicemiantes con o sin insulina, deben utilizarse agentes de


distintos mecanismos de accin.

Tratamiento de la DM Tipo 2 segn mecanismos de accin

Figura: Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. Ministerio de Salud, Chile (2009).

37
No se recomienda el uso simultneo de agentes de diferentes clases pero con mecanismos
de accin parecidos.

Existe debate sobre qu agente hipoglicemiante (incluyendo a la insulina) debe ser utilizado
para iniciar el tratamiento y cules habra que ir agregando en forma consecutiva. Tampoco
hay acuerdo sobre preferencia de un frmaco sobre otro dentro de una misma clase en una
determinada situacin. Pacientes sintomticos con niveles altos de glicemia y HbA1c
requieren de frmacos que logren reducir la glicemia en forma rpida (ej. insulina). Sin
embargo, el cmo lograr las metas puede ser menos importante que el hecho de lograrlas.
Mejoras en los niveles de glicemia y HbA1c se asocian a mejores resultados, an cuando no
se logren las metas. Cada uno de los agentes teraputicos tiene ventajas y desventajas, por
lo que se hace necesario comparar el poder hipoglicemiante, riesgo de hipoglicemia, con
otros beneficios y riesgos.
La recomendacin de utilizar metformina como agente inicial en la mayora de los
pacientes, se basa en su efectividad en bajar la glicemia, bajos efectos secundarios, su
demostrado beneficio en pacientes con sobrepeso y la reduccin del riesgo cardiovascular.
Por el contrario, la monoterapia con tiazolidinedionas, aunque tiene un buen efecto
hipoglicemiante, el edema, ganancia de peso, riesgo de insuficiencia cardaca, aumento de
riesgo de fracturas en mujeres y datos inconsistentes sobre complicaciones
cardiovasculares, no la hacen recomendable como frmaco de primera lnea.

En pacientes en quienes la hipoglicemia es un hecho preocupante se debe preferir un


frmaco que se asocia con un menor riesgo de hipoglicemia.

La combinacin de agentes hipoglicemiantes orales e insulina frecuentemente logran


controlar los niveles de glucosa en sangre. Se puede agregar una sola inyeccin de insulina
de accin intermedia (NPH), o un anlogo de la insulina de accin prolongada (insulina
glargina o detemir). Este esquema teraputico puede lograr un mejor control glicmico con
una menor dosis de insulina y se asocia a una menor ganancia de peso y menos episodios

38
de hipoglicemia que si se suspendieran los agentes orales y se utilizara slo insulina. El
agregado de insulina a metformina a la hora de acostarse se asocia a una menor ganancia
de peso que un esquema con insulina y sulfonilurea 2 inyecciones de insulina NPH diarias.

La insulina debe ser utilizada al momento del diagnstico en personas con una hiperglicemia
muy elevada y temporalmente durante un episodio mrbido, embarazo, stress o al ser
sometido a un procedimiento mdico o quirrgico. El uso de insulina debe propender a
lograr un buen control metablico, y al mismo tiempo evitar episodios de hipoglicemia
severa. La reduccin de los niveles de HbA1c en personas en tratamiento con insulina
depende de la dosis y el nmero de inyecciones diarias.

A medida que la DM progresa, es muy probable que las dosis de insulina tengan que
incrementarse; puede ser necesario agregar dosis basales adicionales de insulina (NPH o
anlogos de accin prolongada), y/o insulinas prandiales (de accin corta o anlogos de
accin rpida).

3.5 Conducta teraputica en personas con DM Tipo 2

El buen control glicmico mantenido en los primeros aos desde el diagnstico de la DM


reduce el riesgo cardiovascular a largo plazo. El mejor control metablico y el manejo
multifactorial en etapas tardas de la enfermedad no tienen el mismo impacto en la
reduccin de estas complicaciones.

Etapa 1

Inicio de tratamiento: cambio de estilo de vida sumado con metformina. La evidencia


muestra que tan slo un 10-15% de los pacientes recin diagnosticados logran los objetivos
del tratamiento en el primer ao. Se ha demostrado que la metformina tiene un efecto

39
reductor de la Hb1Ac entre 1 a 2 puntos porcentuales, no modifica o reduce levemente el
peso corporal y disminuye el riesgo cardiovascular a mediano y largo plazo por lo que es
considerado el frmaco de primera eleccin para iniciar el tratamiento de la DM Tipo2.

Si la metformina est contraindicada o el paciente presenta intolerancia digestiva


demostrada y persistente, pueden emplearse sulfonilureas, inhibidores DPP-4 o
tiazolidinedionas (considerar los posibles riesgos), como alternativas. Las sulfonilureas
constituyen en la actualidad los frmacos de primera eleccin en reemplazo de la
metformina en esta etapa; son las drogas de mayor potencia hipoglicemiante, ms costo-
efectivas y de mayor experiencia clnica.

El uso de inhibidores DPP-4 o tiazolidinedionas (glitazonas), se podran considerar en


pacientes con alto riesgo de hipoglicemia o hipoglicemias frecuentes, y con Hb1Ac <8% por
su menor efecto hipoglicemiante. El uso de glitazonas aumenta el riesgo de insuficiencia
cardaca, de fracturas, y provocan edema y aumento de peso.

Etapa 2

Si despus de 3 meses de tratamiento inicial estando con dosis mximas de metformina, no


se logra una HbA1c <7%, asociar una sulfonilurea o insulina. La eleccin del frmaco ser
definida por el nivel de la HbA1c.
- HbA1c >9%: Preferir la asociacin de metformina con insulina, ms an si el
paciente est sintomtico.
- HbA1c entre 7-9%: Asociar sulfonilureas a metformina, como primera eleccin.
Si al cabo de 3 meses no se logran las metas y el paciente est clnicamente
estable, considerar el agregado de un tercer frmaco. Si la HbA1c est ms
cercana a la meta considerar el uso de inhibidor DPP-4 tiazolidinedionas, A la
inversa, si la HbA1c est en niveles cercanos al 9%, preferir siempre insulina
NPH nocturna. Si con cualquiera de estos esquemas de asociacin no se logran

40
las metas, mantener slo la metformina junto a una o doble dosis de insulina
NPH.

En esta etapa y como alternativa a las sulfonilureas, se puede considerar el uso de otros
frmacos con menos evidencia cientfica que avalen su uso clnico, como es el caso de las
glinidas, inhibidores de DPP-4 y tiazolidinedionas.

Etapa 3:

Si en cualquiera de estas situaciones no se logran los objetivos en un plazo mximo de 3-6


meses, el paciente debe ser referido a un especialista para intensificar el tratamiento con
insulina.

3.6 Insulinoterapia en DM Tipo 2

En la historia natural de la DM Tipo 2 hay un progresivo deterioro de la secrecin insulnica.


Se debe considerar que se ha presentado una falla definitiva de la clula beta-pancretica,
si en ausencia de enfermedades intercurrentes se cumplen las siguientes condiciones
clnicas:

- Incapacidad para obtener y mantener niveles de glicemias y HbA1c adecuados


pese a recibir dosis mxima de dos o ms hipoglicemiantes orales, de los cuales
uno debe ser insulinosecretor.
- Haber perdido peso en forma acelerada.

En las siguientes condiciones una persona con DM Tipo 2 puede requerir insulina en forma
transitoria: descompensaciones agudas graves, infecciones, infarto agudo del miocardio,
accidente vascular enceflico, uso de medicamentos que elevan la glicemia (especialmente
glucocorticoides), ciruga y embarazo.

41
42
Esquema conducta Teraputica en personas con DM Tipo 2
Figura: Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. Ministerio de Salud, Chile (2009)

BIBLIOGRAFA

43
1. World Health Organization 2006. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and
intermediate hyperglycaemia. Report of a WHO/IDF consultation.
Definition%20and%20diagnosis%20of%20diabetes_new[1].pdf

2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas (2014). Disponible en:


http://www.idf.org/diabetesatlas

3. Ministerio de Salud de Chile. Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2 (2010). Disponible en:
http://www.redcronicas.cl/wrdprss_minsal/wp-content/uploads/2014/03/Gu%C3%ADa-
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