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ANEXO B

MODELOS DE REQUERIMENTOS E MEMORIAIS

MODELO “A” -

Requerimento de (Re) Análise
Ao Ilmo. Sr. Comandante do 1º Comando Regional de Bombeiros

Cidade: Data:

Encaminhamos a V. S.ª, para Análise (ou reanálise), o Plano de Prevenção e Proteção Contra Incêndio (PPCI).

PPCI ___________

Razão Social: ___________________________________________________________

Endereço:_______________________________________n.º:__________ Complemento:_______________
Bairro:____________________

Ocupação (S): Área Total Construída: _____ m2

Principal:__________________ Altura: ________m

Subsidiária:________________ Tipo:____- Tabela 2 (L.C 14376):

Classe de Risco:

( ) Baixo ( ) Médio ( ) Alto

Proprietário: CIC/CPF:

Solicitamos a devolução de uma via, após a aprovação.

Atenciosamente,

Assinatura do Proprietário: ___________________________________

Atenciosamente.ª a VISTORIA (ou Revistoria) dos sistemas de prevenção e proteção contra incêndio na edificação abaixo descrita: PPCI ___________ Razão Social:_________________________________________________________________ Endereço:_______________________________________n.º:__________ Complemento:_______________ Bairro:____________________ Ocupação (ções): Área Total Construída: _____ m2 Principal:__________________ Altura: ________m Subsidiária:________________ Proprietário: CIC/CPF: E que após. Sr. MODELO “B” Requerimento de (Re) Vistoria Ao Ilmo. S. seja concedido o Alvará competente. Comandante do 1º Comando Regional de Bombeiros Cidade: Data: Solicitamos a V. Assinatura do Proprietário: __________________________________ .

......º: ..................................C14............................................... 6......................................R...... Escadas (Quantidade):.........................T/R................................ n.............................................................................. MEDIDAS DE SEGURANÇA CONTRA INCÊNDIO: OCUPAÇÃO (ões) PRINCIPAL (is) .....................Preencher tantos quadros quantos forem necessários para cada ocupação Ocupação:____________ Descrição da Ocupação (Tabela 3........... 4............................................................................................................... Escadas possuem iluminação natural: ( ) Sim ( ) Não Possui edificação c/ pavimentos recuados em relação aos pavimentos inferiores com altura maior que 12 m: ( ) Sim ( ) Não Distância máxima da via de acesso para carros de combate a incêndio (m):............................................................... vasos de pressão e congêneres: ( ) Sim ( ) Não Outro: …..................T/R............................................... CNPJ:.........................Telefone: ..................................................... e Resfriam..........T de PROJETO / ( ) Execução: Anexar A............................................................... Acabamento: ( ) Sim ( ) Não Detecção: ( ) Sim ( ) Não Hidráulica: ( ) Sim ( ) Não Plano de Emergência: ( ) Sim ( ) Não Iluminação emergência: ( ) Sim ( ) Não Sinalizações: ( ) Sim ( ) Não Sist........................................1/L...........................................................Escada Comum: ........................................................................................................................................... Endereço: ...... DATA: ATENÇÃO: RUBRICAR TODAS AS PÁGINAS ..….................................................................................. Quadrícula: ......................................................................................................... (m²):_________ Nº Pavimentos:_______ Compartimentada: ( ) Sim ( ) Não Extintores de Incêndio: ( ) Sim ( ) Não Sistema Automático: ( ) Sim ( ) Não Controle de Fumaça: ( ) Sim ( ) Não Saídas de Emergência: ( ) Sim ( ) Não Alarme de Incêndio: ( ) Sim ( ) Não Cont....................................................................................................................Nº CREA/CAU............ CIC/CPF...............Área Subsolo (m2):........... Bairro: .................... Acabamento: ( ) Sim ( ) Não Detecção: ( ) Sim ( ) Não Hidráulica: ( ) Sim ( ) Não Plano de Emergência: ( ) Sim ( ) Não Iluminação emergência: ( ) Sim ( ) Não Sinalizações: ( ) Sim ( ) Não Sist..................... Complemento: ..............................................376):__________________________________________________ Área (m²) _________ Altura (m):________ Área Maior Pav...R............ DADOS DO PROPRIETÁRIO/RESPONSÁVEL: Nome: ................................................................................................. Complemento: ...............................R........... vasos de pressão e congêneres: ( ) Sim ( ) Não Outro: …........................................ Área do maior pavimento (m2):..................................º:.. Enclausurada: …..... (m²):_________ Nº Pavimentos:_______ Compartimentada: ( ) Sim ( ) Não Extintores de Incêndio: ( ) Sim ( ) Não Sistema Automático: ( ) Sim ( ) Não Controle de Fumaça: ( ) Sim ( ) Não Saídas de Emergência: ( ) Sim ( ) Não Alarme de Incêndio: ( ) Sim ( ) Não Cont..................... Email:..........................................................Preencher tantos quadros quanto forem necessários para cada ocupação Ocupação:____________ Descrição da Ocupação (Tabela 3...........................................1/L.......º:..... Altura (m):......R................................................................................................ n.................................................. Mat................... Bairro: ........................................ CARACTERÍSTICAS DO IMÓVEL: Edificação: ( ) À construir ( ) Existente ( ) Existente com aumento de área ( ) Outros: ________________________________________ Área Edificada (m2): ................. Características Construtivas (NBR 9077 ........... ou Cadastro :......................... Nome fantasia:.....................................................................................................................T/R................. DADOS DO IMÓVEL: Razão Social: ....................... OCUPAÇÃO (ões) SUBSIDIÁRIA (s) .... 3............................................................. Mat.............................. 2....................................................................: ( ) Sim ( ) Não Segurança Estrutural: ( ) Sim ( ) Não SPDA: ( ) Sim ( ) Não Compartimentação: ( ) Vert ( ) Horiz Central Predial de GLP ( ) Sim ( ) Não Segurança Estrutural:( ) Sim ( ) Não Caldeiras................... Bairro: .. Fontes de risco existentes: ......................................... RESPONSÁVEL TÉCNICO: ( ) Elaboração do Projeto: Anexar A................................... MODELO “C” MEMORIAL DESCRITIVO DO PRÉDIO 1............................................................. OBSERVAÇÕES: ....R......................................................................................... Ponto de Referência:....................: ( ) Sim ( ) Não Segurança Estrutural: ( ) Sim ( ) Não SPDA: ( ) Sim ( ) Não Compartimentação: ( ) Vert ( ) Horiz Central Predial de GLP ( ) Sim ( ) Não Segurança Estrutural:( ) Sim ( ) Não Caldeiras... 7.................................... N................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Janelas sem grade: ............................ de Esp..................R.............................................................................................................................................................................................................................................. n...........................................................................T / ( ) Renovação de Alvará: Anexar A....................... Endereço: ...................................C14........... Elevadores (Quantidade) Social: …......................................................º de Pavimentos: .. Complemento: ....................... População: Classe de Risco: ….... e Resfriam...........................................................................................T Nome: .tipo): ............Telefone: ............................................................. Município:.......................................... de Esp......................... 5.................................................................................................................376):__________________________________________________ Area (m²) _________ Altura (m):________ Área Maior Pav............................................. OUTRAS INFORMAÇÕES: Fontes de energia existentes: …............ Endereço: ....................................................................................................... Email:...........................................................................................................................................................................................

Nº_____ / ANO DA NORMA UTILIZADA 5...... Extintor sobre rodas (carroçável): Assinatura do Proprietário Assinatura do Responsável Técnico . Extintor de Água Pressurizada/Gás (AP .... CONVENÇÕES: a.... UNIDADES EXISTENTES: . 3.. MODELO “D” MEMORIAL DESCRITIVO DOS EXTINTORES DE INCÊNDIO N. Extintor de Gás carbônico (CO2): e.. EXTINTORES 2...... UNIDADES EXTINTORAS EXIGIDAS: ..AG): b... Extintor de Espuma (ES): c........... Extintor de Pó Químico Seco (PQS BC ou PQS ABC): d.... 4.......º DE AGENTE CARGA CAPACIDADE LOCALIZAÇÃO VALIDADE Nº do Selo do INMETRO ORDEM EXTINTOR EXTINTORA (Para a solicitação de vistoria) 1.

Localização: ( ) Superior ( ) Inferior 6........ m....... ESGUICHO: 5.......Vazão bomba principal: ...... 3.......... MODELO “E” MEMORIAL DESCRITIVO DA INSTALAÇÃO HIDRÁULICA DE HIDRANTES E MANGOTINHOS 1............ 4..Registro de recalque: ( ) Passeio ( ) Fachada 6......... Caixas de Incêndio Mangueiras pos caixa Pavimento Quantidade Dimensões N° Lances Diametro Subsolo Térreo Tipo 9..... 6...........................................Comprimento do lance: ... 10.............2 – Material da Canalização: ….2 ..........................Lpm:..........1 . litros. Nº_____/ ANO DA NORMA UTILIZADA: ..........................2 ... 2.......4 .............. 4...........Tomada mais favoravel: Nº: …... 8....... 6.......... 3......Pressão:..... L/min .............3 ..................................... 3.........4 – Mangotinho engate 40 mm (1 ½"): ( ) Sim ( ) Não Obs: Sistemas de Mangotinhos............ ( ) Hidrante ( ) Mangotinho 2......... 4...........1 ...........Tipo de Esguicho: ( ) Especial ( ) Tronco cônico 6....1 ...........................................Localização:.............. mCA:.....................Vazão bomba jockey:...........Mangueiras: Tipo: . L/min ......Capacidade: ..................... devem ser dotados de pontos de tomada de água de engate rápido para mangueiras de diâmetro 40 mm (1 ½").................... HIDRANTES: 3..3 ........... ATENÇÃO: RUBRICAR TODAS AS PÁGINAS . mCA:......... 8......2 – Tomada: ( ) Simples ( ) Dupla 3.......Vazão........................Quantidade: ...Valvula Retenção: ( ) Horizontal ( ) Vertical 7................. OBSERVAÇÕES: ................... 4.( ) Reserva Exclusiva ( ) Reserva Comum 6....Diâmetro da Canalização (polegadas): ........Tomada menos favoravel: Nº:…..................3 .........Potência (CV): …................................. MANGUEIRAS: 4................ PRESSÃO/VAZÃO: 8..........3 ...... 7.... CANALIZAÇÃO OU REDE PREVENTIVA: 2................. 5...4 ................1 ............ MOTOBOMBA: 7....1 ........Pressão:..1 ..2 ..........6 ........... RESERVATÓRIO: 6.........Nº de Hidrantes: ........1 ..................Diâmetro da junta STORZ (polegadas): ….....Alimentação: ( ) Elétrica ( ) À combustão interna 7....Reserva técnica de incêndio: ...............Lpm:............................5 .Diâmetro: ....Localização:.........Potência (CV): ….............Vazão...........................4 ..... litros.......

.. 2............Capacidade: .................................15 .. 2......................3 ....Temperatura de acionamento: . pressostato e alarme visual e sonoro: Sim ( ) Não ( ) 6..........9 .... L/min / ............6 . 6.......................Valvula Retenção: ( ) Horizontal ( ) Vertical 2............. ATENÇÃO: RUBRICAR TODAS AS PÁGINAS ..11 ..........................Pressão:...........2 .............................................6 ......... ºC 6.Registro de recalque: ( ) Passeio ( ) Fachada 1.............Pressão:........ Altura provável do empilhamento em cada pavimento do prédio: ......... Nº_____/ ANO DA NORMA UTILIZADA:...............................13 ....................... 4.............. litros............................................Principal: Vazão ............ 6.....................( ) Reserva Exclusiva ( ) Reserva Comum 1.........Diâmetro da canalização secundária: ............... OBSERVAÇÕES: ..Vazão do bico menos favorável: ............Reserva técnica de incêndio: ...... Localização: .........Localização: Elevado ( ) Inferior ( ) 1............................Válvula de Governo Sim ( ) Não ( ) 6.....1 .........................Manômetro....3 ..........Potência (CV): ….7 .............Altura do bico até o empilhamento: .Registro de paragem: Sim ( ) Não ( ) 6.. MOTOBOMBA: 2........................................Registro de passeio com válvula de retenção: Sim ( ) Não ( ) 6..........16 ... kPa / ....................... m 6......10 ... 6.......Vazão do bico mais favorável: ........Espaçamento entre a rede e o teto: .Saída para teste: Quantidade: ...5 ... 7......... RESERVATÓRIO: 1...1 ................... 6........................Alimentação: ( ) Elétrica ( ) À combustão interna 2................Válvula de retenção: Sim ( ) Não ( ) 6.............8 ................2 ........Distância máxima entre os bicos: .............. L/min / .....................12 ...3 .....4 ....................Diâmetro da canalização principal: .............Área de cobertura dos bicos: ...........................2 ...Jockey: Vazão ........ 5.......Potência (CV)…............. 3..........................14 .............. 1. litros..4 ............ MODELO “F” MEMORIAL DESCRITIVO DO SISTEMA AUTOMÁTICO DE EXTINÇÃO DE INCÊNDIO 1..... DADOS GERAIS: 6..... m² 6................... 6........1 ................ kPa / ..Alarme Hidráulico (gongo hidráulico) Sim ( ) Não ( ) 6.5 .. m 6... Classe de risco para cobertura: ... m 6.............

......................................................Nº_____/ ANO DA NORMA UTILIZADA:...OBSERVAÇÕES: ....... c...........................................3 ................................................. Localização:........ ............................................................................................2 – Capacidade de alimentação: a.......... Nº de baterias: .m 3 ...... DADOS DO SISTEMA: 2.......... Altura Inst.....................Sinalização de Saídas: a.... d... Tensão de saída: ...... ........ Do gerador: (KVA)........ ( ) Centralizada ( ) Blocos Autônomos 2...... f........Localização da central:..................... b............................Luminárias: a. Pontos:................ Duração de funcionamento: ......... Localização:.................................................................. Potência total: (W) .............. e................ Tipo e potência: (W) ....... c............................................................................ 4 .... c.............................. d......................................................................................................................................................................... Quantidade:.. Quantidade:.................... ATENÇÃO: RUBRICAR TODAS AS PÁGINAS ......... 2........ Tipo e potência: (W) ................................ b.......... Pontos:... Carga máxima admissível: (W)......................................... Potência total: (W) ................. Das Baterias: (A/H)..........................4 .......................................................m 2..................... MODELO “G” MEMORIAL DESCRITIVO DA ILUMINAÇÃO DE EMERGÊNCIA 1.......... 2....................... Altura Inst.......... d.................. b...1 .......................

1.......1 ..Pressão de trabalho: 2.4 .... b..... Capacidade extintora: ....Localização: ............ Fontes de ignição: ..1 – Recipientes: ( ) Transportável ( ) Estacionário ( ) Gás Natural 2...Rede de distribuição interna (material/bitola): 2.......2 ..... Quantidade: ... b. ATENÇÃO: RUBRICAR TODAS AS PÁGINAS ..........Pressão de trabalho: 2.... OBSERVAÇÕES: 5....4 ...3... MODELO “H” MEMORIAL DESCRITIVO DA CENTRAL PREDIAL DE GLP 2..... Tipo: ........ Edificações: . DADOS DA PROTEÇÃO CONTRA INCÊNDIO: 3..1.....2 ..... Depósitos de materiais inflamáveis: .4 ...Afastamentos em metros: a.2 ...4.De segundo estágio: ...... 2. 3......Identificação da tubulação: ( ) Sim ( ) Não 3.. Nº/ANO DA NORMA UTILIZADA: ......Caixa de medidores: 2.3 – Capacidade da central: _________ kg...Canalização: 2....1......4...Válvulas: 2..Número de medidores: 2.Dividida em ________ células de _________kg 2..Sinalização: ( ) Sim ( ) Não 3.2 ..2 ..........Rede de distribuição externa (material/bitola): 2...... d......3 .1 ........ 4..2..Localização: ... DADOS DA CENTRAL DE GÁS (GLP) 2.. c..............3 .De estágio único: ......De primeiro estágio: ..1 ....3 ......1......4.........Localização: 2..1 .....3...Quantidade:___________ 2............. e.......Localização: ..2. c...Pressão de trabalho: 2....... Via pública: .1 .2 – Capacidade do cilindro: ( ) 45 kg ( ) 90 kg ( ) 190 kg ( ) outro:_____kg 2..... Ralos: .4.Proteção Móvel por Extintores: a.

Nº____/ANO DA NORMA UTILIZADA: .............................1 ...... Combustível: ................................. d............................................................ m c.............................. ATENÇÃO: RUBRICAR TODAS AS PÁGINAS ......Capacidade/alimentação: a..Localização da central................. d........... Altura: .............. f....... 4..................... Tempo de retardo do acionamento Geral:......... Outro tipo de avisador: ............... Tensão de saída: ......................... MODELO “I” MEMORIAL DESCRITIVO DO ALARME DE INCÊNDIO 2................4 ....................... c................... Nº de baterias: ......... min 3........ 2.................Intermitente: SIM ( ) NÃO ( ) d...... Das Baterias (A/H): .................. b.......................... e Localização: .............................2 .........Bitonal: SIM ( ) NÃO ( ) ....................... 2...............3 Gerador a. Localização: .............................Acionadores e avisador: a... OBSERVAÇÕES:....... Capacidade do tanque de combustível: ............................... b................................................. Tipo de som: ................................. Do gerador (KVA): ... Duração de funcionamento: ............ b........................... Localização: ......... 2............. c.................. Duração de funcionamento: ..... litros e......................... m do piso acabado......... Distância para atingir um acionador: .......... DADOS DO SISTEMA: 2........ f........................................

... 2..........Quantidade de lanços (entre pavimentos): ................................................................ 4......................Altura do lanços:.............. 5... 5..........Material da parede: ................16 ......................................... 2....................Tipo de porta: . 4.............. 4..............................................7 .....5 ......................... 5......... 4...... ATENÇÃO: RUBRICAR TODAS AS PÁGINAS .................Sentido de abertura: .....15 ... 4........1 – Quantidade:.....Tipo de material antiderrapante: ( ) Piso ( ) Fita ( ) Ranhura 4.........Quantidade de degraus por lanço:.......Tempo de resistência ao fogo:.............................4 ........./larg....................2 .......................................... 3......): ... 7... PPCI Nº_____________ 2.2 ..... 4.......... 6.. 5..... OBSERVAÇÕES: ..................... 3........................................ 4................6 ................... 4.............................................................1 .................5 ............................Dimensões do(s) acesso(s):......................................Material do corrimão: ...................... 5..............................................................................................Diferença entre porta/soleira(mm):...........17 .. ANTECÂMARA: 5.................................................. 4.Tipo de escada:...............................7 ........................................................... 4...................5 ................................... 4.........Largura e altura do degrau: ...........Dimensão do alçapão de entrada de ar da escada:..Espessura da parede: ........................Tipo de material do piso:..............................................Dimensões da escada (largura/pé direito):..................................................................................................................1 .....3 ..Tipo (comum/enclausurado):.........................Dimensões do duto de ar da antecâmara: .................... 4.................. 5........... 4...................Dimensões do patamar(L x C):....1 .........6 ........................... Nº_____/ANO DA NORMA UTILIZADA:..........2 .........14 .......11 .............. 4................ 4.....Tipo de material do piso:..............Tempo de resistência ao fogo:...Corrimão em ambos os lados da escada: ( ) Sim ( ) Não 4..... 2..........Tinta Ignifica: ( ) Sim ( ) Não 3.....................8 ........Tipo e dimensões das janelas: ............. PORTA: 2..........5 ................. 4.....Sistema de fechamento da porta: ( ) Manual ( ) Automático 5............................................Dimensões da(s) descarga(s):..................................................................4 ...18 ..................12 .....Dimensão do alçapão de saída de ar da escada:..Dimensões da antecâmara:...................................Dimensões (alt.......19 ...........................................Sistema de fechamento da porta: ..........................................Material da parede: .............9 .................................................................................... MODELO “J” MEMORIAL DESCRITIVO DAS SAÍDAS DE EMERGÊNCIA 1.....................................................20 ....... 2....3 .................Espessura da parede: ........... 4...................Tempo de resistência: ...............Diferença entre porta/soleira (mm):...............................................13 ............................................ ACESSO/DESCARGA: 3.........8 ............. ESCADA: 4.... 5.............................................................10 ..................Tipo e resistência da porta da antecâmara:.......................3 ...................3 ....... 4......... 5.4 .............................2 .................................................................

.......3 Tipo e dimensões do eletrodo de aterramento:... DADOS DO SISTEMA: 2.........................................2......... mm² 2....................... mm² 2..........2 Material do cabo: .........1 Material do cabo: ............................. para análise da obrigatoriedade de instalação do sistema de proteção contra descargas atmosféricas (SPDA)........................................... ATENÇÃO: RUBRICAR TODAS AS PÁGINAS ............. Seção:............................2.......................................................3 Condutor de descida: 2...... Nº____/ANO DA NORMA UTILIZADA: ... 2........4 Aterramento: 2............... OBSERVAÇÕES:.................................. 2......................... 2............2 Quantidade de descidas:.R...........5 Material do cabo:...................................4...........................................................3 Raio da esfera rolante:..4 Captor natural (material/dimensões):.T/R.............1 Quantidade: . Anexar memória de calculo..R..................................2.................. com respectiva A............................ 2......2.......2..............................................................2 Captor: 2............................................T pagas................. Seção: . 2...1 Altura da haste:…........... MODELO “L” MEMORIAL DESCRITIVO DO SISTEMA DE PROTEÇÃO CONTRA DESCARGAS ATMOSFÉRICAS (SPDA) 1.................. 3..........................................................................4................... 4....................... 2..............................................2 Distância entre as malhas:............................................................................3.................... plantas que demonstre o posicionamento dos cabos de DESCIDA e EQUIPOTÊNCIAIS e aterramento............................ Ângulo de cobertura:................................ 2................4.... Seção: .......................... 2..............3.........1 Tipo de sistema/método:....................................... mm² 2.............

Citar a procedência dos gases ou poeiras: 2. Relação das fases de maior risco do Processo: 2........ Nº____/ANO DA NORMA UTILIZADA: .... Relação dos artigos a serem fabricados e depositados: 2.4.2... DADOS GERAIS: 2.....10..... altura....... Descrição detalhada do (s) processo (s) industrial (is): 2.. (capacidade.. forma de abastecimento se pública ou particular): 2..... Descrição dos meios de prevenção contra explosões de poeira.11.. Ampliações e reformas previstas: 2..8. gases ou vapores se houver.. Relação dos resíduos industriais e forma de descarte: 2.3. Relação dos reservatórios d’água. MODELO “M” MEMORIAL DESCRITIVO PARA RISCOS ESPECIAIS 1... ATENÇÃO: RUBRICAR TODAS AS PÁGINAS . Relação de materiais radioativos utilizados: 3....7. Relação dos materiais (produtos perigosos) utilizados: 2......1.....5...... Volume e especificação dos líquidos inflamáveis utilizados e forma de armazenamento: 2...................... OBSERVAÇÕES: (discriminar quantitativamente os itens solicitados) 4. Relação dos sistemas especiais de ventilação e iluminação dos locais de trabalho: 2.....9..6.. PPCI Nº_____________ 2...

PREENCHER. ASSINAR E COLOCAR APÓS OS MEMORIAIS DESCRITIVOS PPCI ______________ Razão Social: ___________________________________________________________ Declaro para os devidos fins legais que as informações disponibilizadas nos memoriais descritivos das medidas de segurança. DATA: Assinaturas: _______________________________ Proprietário Por ocasião da análise: ____________________________ Responsável Técnico Projeto Por ocasião da vistoria: (Assinar um ou outro) _______________________________ ____________________________ Responsável Técnico Responsável Técnico Execução Manutenção (Renovação do Alvará) . FOLHA FINAL DE ASSINATURAS . prevenção e proteção contra incêndio são verdadeiras.

................................ BAIRRO:................................................................... TELEFONE:. MUNICÍPIO:............................ ENDEREÇO: .................... MODELO "N" PSPCI Nº___________ PLANO SIMPLIFICADO DE PREVENÇÃO E PROTEÇÃO CONTRA INCÊNDIOS Solicito a V............................................................................................... CEP........................... ENDEREÇO: ................. CNPJ:...................................................................... PONTO DE REFERÊNCIA:....................................................................................................... NOME FANTASIA:............................................................................................................. CIDADE................................ S.......................................... _____ de ___________ de ____ _____________________ PROPRIETÁRIO .................................................................................................... MATRÍCULA DO IMÓVEL:..................................................................................................................................... RS... DADOS DO PROPRIETÁRIO NOME: ............................................................ _______________________.................................................................................ª a Análise/Vistoria dos sistemas de prevenção e proteção contra incêndio na edificação abaixo descrita: RAZÃO SOCIAL:...................... BAIRRO:............................................................

............................................ m De outras fontes de ignição....................Área de Subsolo (m 2)....................................................................º de Pavimentos... Classe de Risco: .......................... Extensão da rota de saída (m):..................... Número de saídas: .............. vasos de pressão e congêneres: ( ) Sim ( ) Não Central Predial de GLP: ( ) Sim ( ) Não Este Risco é Isolado: ( ) Sim ( ) Não Comércio e/ou depósito de GLP: ( ) Sim ( ) Não Capacidade de Armazenamento (Kg)...... Altura (m):....................................... ................................................ Afastamentos do depósito de GLP: De limite de propriedade..... MODELO "O" ........ De vias públicas.............................. Possui muro com altura mínima de 1........ População:.......... MEDIDAS DE SEGURANÇA CONTRA INCÊNDIO: Nº de Capacidade Agente Extintor Carga Localização Validade Ordem Extintora 3................................FORMULÁRIO DESCRITIVO DO PRÉDIO DO PSPCI 1.......................................................... m...................... m De locais de grande aglomeração de pessoas........................... N............................ De equipamentos que produzem calor...............................80 m ( ) Sim ( ) Não 2.......... OUTROS SISTEMAS PREVISTOS: . m... Possui Escadas ( ) Sim ( ) Não Com iluminação natural: ( ) Sim ( ) Não Possui Elevador ( ) Sim ( ) Não Distância da edificação até o acesso dos veículos de Bombeiro (m):.............................. m.................... CARACTERÍSTICAS DO IMÓVEL: Área Edificada (m2): ...................... Possui caldeiras.................................................................................. Descrição da (s) Ocupação (ões): .........................

Iluminação emergência: ( ) Sim ( ) Não Sinalização de saída ( ) Sim ( ) Não Aviso de Proibido fumar: ( ) Sim ( ) Não Possui GLP 13 kg ( ) Sim ( ) Não Quantos: ________ 4. RS. OBSERVAÇÕES: _______________________. _____ de ___________ de ____ ______________________ PROPRIETÁRIO .

ANEXO c MODELOS DE DECLARAÇÕES QUE DEVERÃO SER ENCAMINHADOS PELOS PROPRIETÁRIOS E/OU RESPONSÁVEIS TÉCNICOS Modelo 1 .

UNIDADES EXTINTORAS EXIGIDAS: ... Nº/ANO DA NORMA UTILIZADA: …. DECLARAÇÃO MEMORIAL DESCRITIVO E DECLARAÇÃO DE PROPRIEDADE DOS EXTINTORES DE INCÊNDIO 1..... de acordo com a legislação vigente.......... EXTINTORES: N.. que os extintores de incêndio constantes no item “2................................” deste Memorial Descritivo são de minha propriedade e encontram-se condições de uso.... 6................. 5......... Porto Alegre _____ de ______________ de _________ _____________________________ ______________________________ PROPRIETÁRIO RESPONSÁVEL TÉCNICO Modelo 2 ........ PPCI Nº_____________ 2................. DECLARAÇÃO: Declaro para fins de comprovação junto ao Corpo de Bombeiros da Brigada Militar.......º DE AGENTE CARGA CAPACIDADE LOCALIZAÇÃO VALIDADE Nº do Selo do INMETRO ORDEM EXTINTOR EXTINTORA 3............. 4........ UNIDADES EXISTENTES: .

... _______ de _____________ de 20__.......... encontra-se desocupada.......................................... realizar imediatamente o treinamento de proteção contra incêndio e........................................... 1º Comando Regional de Bombeiros....... que a edificação nova............................... conforme RT nº 014/BM/CCB/2009 Porto Alegre/RS. _____________________________ ______________________________ PROPRIETÁRIO RESPONSÁVEL TÉCNICO Modelo 3 DECLARAÇÃO DE POPULAÇÃO FIXA PARA FINS DE TPCI ..... Declaro para fins de comprovação junto ao Corpo de Bombeiros da Brigada Militar do Estado do Rio Grande do Sul............................................................................................................ O Proprietario assume o compromisso de quando ocupado............ Responsável técnico: ............... PPCI Nº: ................ Proprietário: ..................... anexar os respectivos certificados ao PPCI.. DECLARAÇÃO DE EDIFICAÇÃO DESABITADA DADOS DO IMÓVEL Razão Social: ....................................

.............. Declaro para fins de comprovação junto ao Corpo de Bombeiros da Brigada Militar do Estado do Rio Grande do Sul.. DADOS DO IMÓVEL Razão Social: .............. Responsável técnico: ...................................... 1º Comando Regional de Bombeiros........................................ pessoas que exercem atividade laboral e que permanecem regularmente na edificação........................................... conforme § 2º do Art 4º RT nº 014/BM/CCB/2009.......... PPCI Nº: ....... _______ de _____________ de 20__....... Proprietário: ............................................................... Porto Alegre/RS........................................................ _____________________________ ______________________________ PROPRIETÁRIO RESPONSÁVEL TÉCNICO ................................... que a edificação possui apenas (colocar quantidade) ................