Formulir Keanggotaan ‘Care for Lupus’- SDF

Nama Lengkap :………………………………………………………(L/P)
Tempat/ Tanggal Lahir :……………………………………………………………`
Alamat Lengkap :……………………………………………… RT/RW ……….
Kel.……………..…………..… Kec…………..…………..…
Kota/Kab………………………………kode pos……….….
Telepon/HP/Email :……………………………………………………………
Profesi :……………………………………………………………
Riwayat Peny.Lupus :
 Tahun Diagnosa :……………………………………………………………
 Jenis Lupus :(Lupus Arthritis/ Nefritis/Kelainan Darah,
Kelainan Kulit, Lain-lain.……………………………)
 Cara Pembayaran Pengobatan : (Umum/SKM/SKTM/ Askes/ BPJS-PBI
/BPJS-non-PBI/ Jaminan kantor/ Lain-lain…………………....)
Nama Dokter :……………………………………………………………
Data Obat :
Nama Obat Harga satuan Rp Pabrik
Dagang Generik

Data Pendamping (Suami/ Istri/ Orang tua/ Saudara)
Nama :
………………………………………………………………….
Tlp/HP/Email :
………………………………………………………………….
Profesi :
………………………………………………………………….
Informasi lain yang perlu disampaikan yang terkait dengan pendampingan
yang dibutuhkan :
………………………………………………………………….

…………….……………20…

Sekretariat:Jl.Ir. H. Juanda 369 Komp. DDK No. 1 - Bandung 40135
T/F 022-250 2008/250 4050 HP 0813 2050 9446 Email: end@cbn.net.id
Syamsi Dhuha Yayasan Rek. No. 700 009 24 97 Bank Syariah Mandiri Hasanuddin-Jakarta

H.id Syamsi Dhuha Yayasan Rek.net.Bandung 40135 T/F 022-250 2008/250 4050 HP 0813 2050 9446 Email: end@cbn._______________________ ________________________ Tanda tangan dan nama jelas Officer Sekretariat:Jl. Juanda 369 Komp.Ir. No. 1 . 700 009 24 97 Bank Syariah Mandiri Hasanuddin-Jakarta . DDK No.