20

BAB III
LAPORAN KASUS

A. Identitas

Nama : An. F

Umur : 5 tahun

Agama : Islam

Suku : Banjar

Alamat : Jl. Tatah Bangka;

MRS : 26 Januari 2017

No. RMK : 1-33-86-68

B. Anamnesa

Alloanamnesis : 27 Januari 2017

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang:

Menurut penuturan ibu pasien, anaknya penurunan kesadaran sejak 1 hari yang

lalu dan terjadi tiba-tiba. Pasien langsung dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin.

Dalam 1 bulan terakhir pasien mengalami muntah setiap makan, isinya berupa

makanan yang dimakan. Muntah menyembur. Setiap hari anak juga merasa badan

panas dingin, sering demam turun naik. Anak juga sering mengeluh sakit kepala

setiap bangun pagi.

21 Dalam setengah bulan terakhir anak diare sehari BAB sekitar 8 kali dan berisi ampas serta cair. Kemudian ibu pasien memutuskan datang ke Puskesmas lagi. Selain itu juga ada muntah 6 kali dalam sehari. Setiap BAB jumlahnya sekitar setengah gelas belimbing. Posisi terjatuh telentang dan kepala terbentur di bagian belakang. Anak dibawa ke Puskesmas kemudian diberi antibiotik dan biolycin multivitamin. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah terjatuh dan kepala terbentur sekitar 4 bulan yang lalu saat bermain. dan tidak sadarkan diri. Di RSUD Ulin Banjarmasin. Juga ditemukan lendir pada kotoran namun tidak ada darah. Tidak ada kejang. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada penyakit serupa dan lainnya. keluhan diare membaik. Pasien dirawat. 1 tahun yang lalu pasien juga terjatuh di lantai keramik dengan posisi telentang. nafsu makan menurun. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis GCS = 3-3-5 . Terdapat penurunan berat badan selama 6 bulan terakhir sekitar 3 kg. lalu dirujuk ke RS Ratu Zalecha Martapura. Keluhan hanya berkurang sedikit. Namun pasien sempat penurunan kesadaran. pasien kemudian diperiksa.

pernafasan cuping hidung (-) Thoraks : Simetris. ronkhi (-/-). diameter pupil 3mm/3mm. wheezing (-/-) Abdomen :I = Distensi (-) A = Bising usus normal .1o C SaO2 = 88%  O2 nasal kanul 3 lpm  99% Gizi : BB = 10 kg CDC = 70% (gizi buruk) Kepala/leher : Normosefali. pupil isokor. Konjungtiva anemis (+/+). Hidung : Bentuk normal. pembesaran KGB leher (-) Mata : Strabismus. 22 Tanda Vital : Nadi = 88 kali/menit Respirasi = 30 kali/menit Suhu = 36. sklera ikterik (-/-). retraksi (-) Jantung :I = Iktus tidak terlihat P = Thrill tidak teraba P = Tidak ada pembesaran jantung A = S1 dan S2 tunggal Paru :I = Bentuk simetris P = Fremitus vokal simetris P = Sonor A = Suara napas vesikuler. refleks cahaya +/+.

sin +2 KPR dex +2. sin +2 APR dex +2. parese (-).VI : pupil isokor N XI : sde NV : sde N XII : sde N VII : sde . pitting edema (-). Inferior sinistra : jejas (-) pitting edema (-). akral hangat (+) . STATUS NEUROLOGIS Rangsang meningeal : Kaku kuduk (-). parese (-). Tromner (-) Nervus cranialis : NI : sde N VIII : sde N II : sde N IX. Superior dextra : jejas (-). akral hangat (+) . parese (-). sin +2 TPR dex +2. Chaddock (-). Brudzinsky 1 (-). Superior sinistra : jejas (-). IV. paha. 23 P = Supel. Hoffman (-). sin +2 Refleks patologis : Babinsky (-). Brudzinsky II (-) Refleks fisiologis : BPR dex +2. pitting edema (-). akral dingin (+) . ketiak. pitting edema (-). parese (-). Inferior dextra : jejas (-). akral dingin (+) Tidak adanya benjolan di leher. H/L/M tidak teraba P = Timpani Ekstremitas : . telinga dan di daerah lainnya.X : sde N III.

MCH.0 Pg MCHC 32.3 35.7 32-38.00 Vol% Trombosit 495 150-450 Ribu/µl RDW-CV 18.4 ribu/ul ELEKTROLIT Natrium 144 135-146 mmol/L Kalium 3.2 4-11 % .1 .2 9.MCHC MCV 78.9 25-40 % .4-5.7 % MCV.2-37.50 Juta/µl Hematokrit 36.5-14.0-10.2 11.9-13.5 Ribu/µl Eritrosit 4. 24 C.5 4.Limfosit % 14.0 detik Control Normal APTT 26.Gran # 10.64 3.MID # 1.MID% 10.4 3.9 10.6 27-32.Limfosit # 2. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium 14-12-2016 Rujukan Satuan Hasil HEMATOLOGI Hemoglobin 11.25-4.5 detik Control Normal PT 1.90 2.3 80-97.0-17.Gran % 74.2 1.52 INR 11.9 50-70 % .4 mmol/L chlorida 107 95-100 mmol/L PROTROMBIN TIME PT 16.0 % HITUNG JENIS .4 APTT 31.0 Fl MCH 25.0 g/dl Leukosit 14.40-5.00 ribu/µl .9 22.50-7.00-50.00 ribu/µl .

45 PCO2 42.0 35-45 PO2 287 80-100 HCO3 26 22-26 O2 SATURASI 100 75-99 BE 0.5-4.6 -3.320 CT SCAN Sebelum Operasi . 25 ANALISIS GAS DARAH Hasil Rujukan Suhu 36.5 Ion Calsium gas darah 1.35-7.1 1.1 PH 7.120-1.00-3.00 Natrium gas darah 133 135-148 Kalium gas darah 2.9 3.4 7.

26 Setelah Operasi pemasangan VP Shunt Hasil: .VP Shunt berada intraventrikel III / ventrikel lateralis sinistra .Terdapat massa solid intraventrikel III suspek ependimoma .Masih terdapat sumbatan (hidrosefalus obstruktif) Rontgen thorax .

27 Foto Klinis E. DIAGNOSIS .

28 Pre op : Hidrosefalus ec massa intraventrikel III Post op : Post op pemasangan VP shunt a. PENATALAKSANAAN  Pro pemasangan VP Shunt  Post op : rawat PICU  D51/4NS 1000 cc/24 jam  Injeksi ceftriaxone 2x500 mg  Antrain 3x150 mg  Ondansentron 3x1 mg  Manitol tidak diberikan  Rencana MRI jika GCS baik .i hidrosefalus obstruktif ec tumor ventrikel III suspek papiloma plexus choroideus F.