You are on page 1of 176

Formulir C

Nama Kader : Samsul Hadi
Nomor Kader (Kode KC-NOKA JKN- : 2406-0001814988881
KIS
NamaKADER
Divre===> Co: (0901- : Divisi Regional XI
Nama KC : KC Selong
Nama Desa :

NIK/Nomor Induk
No Nama Nomor Kartu JKN-KIS/Nokapst
Kependudukan

1 2 3 4

muhammad heru
383 0001860806002 5203072011080001
sanjaya

491 ZAIN KURNIAWAN 0001860806002 5203070303860007

549 nining hartini 0001860806002 5203176012960001

162 MAEMUNAH 0001271522968 5203074307830002

311 MUHAMAD ROZALI 0001271522968 5203072601780001

331 ZALIA SADIDA SARWA 0001271522968 5203075502090001

F

Nomor Kartu Peserta/
Keterangan status Jumlah bulan
Jumlah iuran Virtual Account (untuk
Alamat peserta bulan September menunggak
menunggak calon peserta baru)
2016 (Ketstatuspst) (Statuspst)
diisi Kantor Cabang

U n it
e r
ad
i is i
D rt
Kep 5 n
es e
is i K
i
6 7 8 9
aa II, NUSA
DAYAN MASJID
TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, MAJIDI
D
DAYAN MASJID II, NUSA
TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, MAJIDI
DAYAN MASJID II, NUSA
TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, MAJIDI

SELONG. LOMBOK TIMUR. SELONG.510 TIMUR. SEKARTEJA PANCOR SANGGENG. NUSA TENGGARA BARAT.PANCOR SANGGENG. SEKARTEJA PANCOR SANGGENG. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG. NUSA TENGGARA BARAT. SEKARTEJA . LOMBOK 997. LOMBOK TIMUR.

FORMULIR KUNJUNGAN KE RUMAH ATAU SOSIALISASI KELOMPOK (PESERTA PBPU. BP & CALON PESERTA) Jenis kelamin Pendidikan terakhir Rata-rata Status Bekerja kepala keluarga Kepala Keluarga pengeluaran Usia 0. Tidak bekerja Nomor telepon/HP 0 = Wanita 0. Bekerja 1 = Laki-laki 1. Tamat SMU bulan (Rp) 10 11 12 13 14 15 . Tdk tamat SMU rumah tangga per 1.

.

Sosialisasi 0 = Tidak Permasalahan dalam kunjungan 1 = Ya Alasan menunggak Tidak langsung 1 = Lupa Bayar iuran ke Kader 2 = Tidak mampu (jika PPOB) 3 = Belum punya uang 0 = Tidak 4 = Malas Ada 1 = Ya Langsung 5 = Pindah status Peserta 0 = Tdk Poster Leaflet Stiker 6=Lainnya 1 = Ada 16 17 18 19 20 21 22 .

.

salahan dalam kunjungan Kunjungan Sosialisasi kelompok Penerimaan Keluhan 1 = Pelayanan di KC 2 = Pelayanan di faskes Apa masalahnya? 3 = Obat 1 = pindah alamat 4 = Iuran 2 = meninggal Tanggal Tanggal 5 = Iur biaya Tanda tangan Tanda tangan 3 = alamat tidak tttt/bb/hh tttt/bb/hh 6 = Lainnya ditemukan 4 = lainnya 23 24 25 26 27 28 .

.

LOMBOK TIMUR. baru kel. SELONG. baru kel. MAHNEP selong KOMPLEK RUMAH SEHAT NOVIDA AMRINA 0001271580614 5203074911000019 KAMPUNG BARU KEL MAJIDI ROSADA KEC. baru kel. PUSPARINJANI selong komplek rumah sehat BAIQ MULIATI 0001451307609 5203186602760001 kamp.majidi kec. FERISWANDY selong komplek rumah sehat SYAHRINA FITRI 0001451307609 5203185609100001 kamp. NUSA ZUHAIRI 0001267086835 5203074909900003 TENGGARA BARAT. LOMBOK TIMUR. 1 KAMPUNGMAJIDI BARU KOMPLEK RUMAH SEHAT. MAJIDI . NIK/Nomor Induk bulan No Nama Alamat KIS/Nokapst Kependudukan September 2016 (Ketstatusps t) 1 2 3 4 5 6 KAMPUNG BARU KOMPLEK RUMAH SEHAT. MAWADDATI selong 2 komplek rumah sehat ANNISA 0001451307609 5203184610050001 kamp. SELONG KAMPUNG BARU RUMAH SEHAT. LOMBOK TIMUR. SELONG 3 KOMPLEK RUMAH SEHAT Hamdun 0001271580614 5203074911000019 KAMPUNG BARU KEL MAJIDI KEC. LOMBOK TIMUR. majidi kec. SELONG. NUSA NOPAN SAHRONI 0001267086835 5203071011860010 TENGGARA BARAT.Formulir C Nama Kader : Samsul Hadi Nomor Kader : 2406-0001814988881 (Kode KC-NOKA Nama Divre : Divisi Regional XI Nama KC : KC Selong Nama Desa : Keterangan status peserta Nomor Kartu JKN. MAJIDI KAMPUNG BARU RUMAH MUHAMMAD SEHAT. NUSA TENGGARA 4 0001441788884 5203071208900010 RUSNAN BARAT. SELONG. MAJIDI komplek rumah sehat LUTFI 0001451307609 5203180302790001 kamp. baru kel. SELONG.majidi kec. NUSA TENGGARA siti munawarah 0001441788884 5203075804900005 BARAT.majidi kec.

5 ahmad azzan 0001264398513 5203070511120001 majidi KAMPUNG BARU RUMAH SEHAT. MAJIDI KOMPLEK RUMAH SEHAT. 0001477383243 5203073110010001 RAHMAN LOMBOK TIMUR. SELONG. IRSANDI NUSA TENGGARA BARAT. MAJIDI KAMP. REHANAH 0001477383243 5203075012720008 LOMBOK TIMUR. NUSA ENDRI TENGGARA BARAT. LOMBOK TIMUR. majidi kec. MAJIDI JLN. M. SELONG. MAJIDI KAMPUNG RUMAH SEHAT. SELONG.MAJIDI SELONG LOMBOK TIMUR kp. SELONG. NUSA TENGGARA 7 0001477383243 5203073112780129 SUKRON BARAT. PEJANGGIK LAUQ MUHAMAD MASJID. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG. SELONG. RUMAH SEHAT. NUSA TENGGARA BARAT. MAJIDI 8 KAMP. MAJIDI 12 . MAJIDI KOMPLEK RUMAH SEHAT.BARU RUMAH SEHAT RIZKI PRATAMA 0001441788884 5203072509140001 KEL. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG. selong kab. ZAINUL HASANEN 0001840069528 5203073112830202 LOMBOK TIMUR. 11 0001450621991 5203076408010005 SA'IDAH LOMBOK TIMUR. SELONG. RUMAH SEHAT. MAJIDI KRS. 0001840069528 5203115003940004 FITRIANINGSIH LOMBOK TIMUR. SELONG. SELONG. MINARNI SWASTI 0001446059248 5203077112720145 LOMBOK TIMUR. SELONG KOMPLEK RUMAH SEHAT. NUSA TENGGARA BARAT. HAYAZA MAJIDI KEC. baru rumah sehat kel.4 KP. SITI SALWA NUSA TENGGARA BARAT. lombok timur KOMPLEK RUMAH SEHAT HASAN SALIM 10 0001273627541 5203073112420104 KAMPUNG BARU KEL. NASIRUDIN 0001450621991 5203070112780006 LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA 6 panji ali akbar 0001849627607 5203071310120006 BARAT. KAMPUNG BARU. NUSA TENGGARA BARAT. LOMBOK TIMUR. PANCOR KAMPUNG RUMAH SEHAT. lutfi faizan 0001450621991 5203072209100002 LOMBOK TIMUR. m. MAJIDI lingkungan trumah sehat 9 JAhRAH 0001832966605 5203077012520002 kel.

MAJIDI 15 . lombok timur dayan masjid ii kel. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG. MISWAR HABIB TENGGARA BARAT. SELONG. MARYAM 0001446059248 5203074107480333 LOMBOK TIMUR. MAJIDI DAYAN MASJID II. selong kab. 12 RIDWAN 0001446059248 5203073112700186 LOMBOK TIMUR. NUSA SULASTRI TENGGARA BARAT. majidi haeniah 0001796943789 5203074107600982 kec.saltut 0001796943789 5203070808920005 kec. SELONG. selong kab. lombok timur dayan masjid ii kel. MISKIAH 0001389186459 5203075112740001 LOMBOK TIMUR. lombok timur dayan masjid ii kel. selong kab. 0001479065984 5203074811960003 PRATIWI LOMBOK TIMUR. KRS. NUSA M. AN NADIR 0001479065984 5203070611020004 LOMBOK TIMUR. 0001389186459 5203075805000002 ANUGRAH SAFITRI LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA BARAT.darmawan 0001796943789 5203070704960007 kec. SELONG. MAJIDI DAYAN MASJID II. NUSA TENGGARA BARAT. MAJIDI DAYAN MASJID II. MAJIDI DAYAN MASJID II. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG. selong kab. majidi mujiburahman 0001796943789 5203072601890002 kec. MAJIDI DAYAN MASJID II. majidi zaidul haer 0001796943789 5203073006850005 kec. majidi muh. MAJIDI dayan masjid ii kel. selong kab. 14 0001389186459 5203070105100003 ABDILLAH LOMBOK TIMUR. SELONG. SELONG. NUSA SITI LAELATUL TENGGARA BARAT. NUSA BAIQ INDAH TENGGARA BARAT. KAMPUNG BARU. yulianti zubaedah 0001389186459 5203076008970002 LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG. lombok timur dayan masjid ii kel. 0001389186459 5203075908930007 HUSNAENI LOMBOK TIMUR. MAJIDI KOMPLEK RUMAH SEHAT. SELONG. lombok timur DAYAN MASJID II. MAJIDI DAYAN MASJID II. majidi 13 muh.

SELONG. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG. SELONG. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG. MAJIDI DAYAN MASJID II. MAJIDI DAYAN MASJID II. MAJIDI DAYAN MASJID II. IYASS SALAFI 0001479065984 5203071807090007 LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA BARAT. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG. DAYAN MASJID II. SELONG. 0001833416976 5203071512900005 mujtahid LOMBOK TIMUR. SELONG. MAJID DAYAN MASJID II. SELONG. LALU AZWIR 0001479065984 5203073009650001 LOMBOK TIMUR. MAJIDI 15 DAYAN MASJID II. NUSA TENGGARA BARAT. MAJIDI 18 DAYAN MASJID II. 0001295972998 5203075804710002 WATI LOMBOK TIMUR. NUSA FEBI SABRIYAN TENGGARA BARAT. MAJIDI 17 DAYAN MASJID II. NURHIDAYATI 0001479065984 5203076111800003 LOMBOK TIMUR. SELONG. MAJIDI DAYAN MASJID II. ZAED HAYAZA 0001295972998 5203070611650001 LOMBOK TIMUR. MAJIDI DAYAN MASJID II. TAMIM ADDARI 0001479065984 5203071611040002 LOMBOK TIMUR. MAJIDI DAYAN MASJID II. 16 zuriatun soleha 0001833416976 5203074605000006 LOMBOK TIMUR. MAJIDI DAYAN MASJID II. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG. 0001280097404 5203070902090002 SURYADI LOMBOK TIMUR. ULFATURAHMI 0001833416976 5203074106020005 LOMBOK TIMUR. MAJIDI DAYAN MASJID II. SELONG. faizah 0001833416976 5203074107780881 LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA BARAT. NUSA BAIQ SYAPRINI TENGGARA BARAT. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG. ASRIYAH 0001280097404 5203076908800004 LOMBOK TIMUR. SELONG. MAJIDI DAYAN MASJID II. NUSA ahmad zainul TENGGARA BARAT. MAJIDI 19 . NUR ZAKIAH 0001441664627 5203076004840003 LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA BARAT. NUSA TENGGARA BARAT. MURNIADI 0001833416976 5203070107690648 LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG.

SELONG. MAJIDI DAYAN MASJID II. MAJIDI 21 DAYAN MASJID II. NUSA TENGGARA BARAT. MAJIDI DAYAN MASJID II. SELONG. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG. selong kab. NUSA muhammad heru TENGGARA BARAT. majidi 25 ramadhan 0001381132833 5203073012710009 kec. NUSA SULKIYAH 0001304160917 5203075507810007 TENGGARA BARAT. 0001860806002 5203072011080001 sanjaya LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA BARAT. 23 ZAHRIA NABHAN 0001387638966 5203074107890815 LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA BARAT. NUSA HAEDAR AKBAR 0001304160917 5203071003080004 TENGGARA BARAT. LOMBOK TIMUR. majidi kec. MAZIN MA'DAN 0001475504032 5203070604860001 LOMBOK TIMUR. 24 JAKARIA 0001851350916 5203070910680001 LOMBOK TIMUR. SELONG. selong DAYAN MASJID II. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG. HABIBI. MAJIDI dayan masjid ii kel. JIHAN MA'DAN 0001475504032 5203070604860001 LOMBOK TIMUR. SELONG. LOMBOK TIMUR. selong LINGKUNGAN DAYAN MASJID II. NUSA TENGGARA 26 NUR LAILI HAYAZA 0001447467985 5203074106580003 BARAT. NUSA TENGGARA BARAT. MAJIDI dayan masjid ii kel. majidi 28 ELI ELMIATI 0001830911141 5203077112900116 kec. 27 FAIDAH 0001304194926 5203075003710004 LOMBOK TIMUR. M. SELONG. MAJIDI lingkungan dayan masjid ii mardiatul husna 0001321621582 5203076601740001 kel. selong 20 septian anugrah lingkungan dayan masjid ii 0001321621582 5203072109080001 afandhy azim kel. lombok timur DAYAN MASJID II. MAJIDI 29 . SELONG.19 DAYAN MASJID II. MAJIDI DAYAN MASJID II. MAJIDI 22 LINGKUNGAN DAYAN MASJID II PANCOR. SELONG. majidi kec. SELONG. MAJIDI LINGKUNGAN DAYAN MASJID II PANCOR.MS LOMBOK TIMUR. FIKRI 0001441664627 5203071509800004 LOMBOK TIMUR.

29 ZAIN KURNIAWAN 0001860806002 5203070303860007 LOMBOK TIMUR. SELONG. nining hartini 0001860806002 5203176012960001 LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA BARAT. NUSA TENGGARA BARAT. MAJIDI . DAYAN MASJID II. MAJIDI DAYAN MASJID II. SELONG.

834. Tdk tamat telepon/HP menunggak peserta bekerja (Statuspst) 0 = Wanita SMU baru) 1.000 .040. Tamat diisi Kantor SMU Cabang 7 8 9 10 11 12 13 14 53. Tidak menunggak keluarga 0.500 15 36 665.500 2 28 1. Bekerja 1 = Laki-laki 1.500 1 42 0 1 37 1 0 38 21 3. FORMULIR KUNJUNGAN KE RUMAH ATAU SOSIALISASI KELOMPOK (PESERTA P Nomor Kartu Pendidikan Peserta/ Jenis terakhir Virtual Status Jumlah kelamin Kepala Jumlah Account Bekerja bulan kepala Keluarga Nomor iuran (untuk calon Usia 0.

000 334.000 8 8 0 0 1.252.040.012.328.000 29 1 1 665.000 28.000 .500 631.500 1 3 0 0 81918253452 1.000 30 1 30 1 0 35 35 1 1 1.1.500 1 24 1 0 334.

991.090 1.1.000 1865.000 .000 1.012.660.

1.918.500 665.000 1.667.500 665.500 .991.600 1.

000 334.060.281.000 .000 960.918.665.000 665.000 960.500 1.500 1.000 1.000 385.000 631.000 334.

060.1.000 .

BP & CALON PESERTA) Sosialisasi Alasan Permasalahan dalam 0 = Tidak menunggak kunjungan 1 = Ya Tidak langsung 1 = Lupa 2 = Tidak Rata-rata Bayar iuran mampu pengeluaran ke Kader 3 = Belum rumah (jika PPOB) Ada punya uang tangga per Langsung 0 = Tidak 0 = Tdk 4 = Malas bulan (Rp) Poster Leaflet Stiker 1 = Ya 1 = Ada 5 = Pindah status Peserta 6=Lainnya 15 16 17 18 19 20 21 22 1 1 1 1 3 0 0 .MPOK (PESERTA PBPU.

000 1 1 1 1 3 0 0 ALAMAT TIDAK DITEMUKAN MENINGGAL 1.500.000 1 1 1 1 3 0 0 1.1.000.000 1 1 1 1 3 0 0 .000.

.

.

.

.

Permasalahan dalam Penerimaan Kunjungan Sosialisasi kelompok kunjungan Keluhan Apa 1= masalahnya Pelayanan di ? KC 1 = pindah 2= alamat Pelayanan di Tanggal Tanda Tanggal Tanda 2= faskes tttt/bb/hh tangan tttt/bb/hh tangan meninggal 3 = Obat 3 = alamat 4 = Iuran tidak 5 = Iur biaya ditemukan 6 = Lainnya 4 = lainnya 23 24 25 26 27 28 2 12/2/2016 .

0 2 12/2/2016 0 2 12/2/2016 0 3 12/2/2016 .

.

.

.

.

Formulir C Nama Kader : Samsul Hadi Nomor Kader : 2406-0001814988881 (Kode KC-NOKA Nama Divre : Divisi Regional XI Nama KC : KC Selong Nama Desa : Nomor Kartu JKN. NIK/Nomor Induk No Nama KIS/Nokapst Kependudukan Alamat .

PANCOR 2 . NUSA AULIANA APRIA 1447376681 5203074804930004 TENGGARA BARAT. Nomor Kartu JKN. LOMBOK NINSA TIMUR. muhajirin kel. rafisa azahra islam 0001430021676 5203074512130002 selong 1 lingk. SELONG. NIK/Nomor Induk No Nama KIS/Nokapst Kependudukan Alamat 1 2 3 4 5 lingk. muhajirin kel. ahmad syafwan 0001430021676 5203072512790003 selong LINGKUNGAN MUHAJIRIN. pancor kec. pancor kec.

PANCOR 4 LINGKUNGAN MUHAJIRIN. SELONG. PANCOR LINGKUNGAN MUHAJIRIN PANCOR. SELONG. NUSA FAZA PAUZAN AZIMA 1300857028 5203070306130001 TENGGARA BARAT. NUSA NURUL AINI 1447376681 5203077112750269 TENGGARA BARAT. lombok timur 3 muhammad lingkungan muhajirin kel. selong kab. selong kab. LOMBOK TIMUR. PANCOR 5 . NUSA TENGGARA AHMAD SARIP ALI 0001479407365 5203070101010007 BARAT. LOMBOK TIMUR. LOMBOK TIMUR. pancor 0001872544419 5203072606920006 ainuddin abdul kec. pancor abdurrozak 0001872544419 5203070704960006 kec. SELONG. PANCOR LINGKUNGAN MUHAJIRIN PANCOR. SELONG. lombok timur LINGKUNGAN MUHAJIRIN. SELONG. NUSA MARIA HULPA 0001300857028 5203077112870171 TENGGARA BARAT. LOMBOK TIMUR. PANCOR lingkungan muhajirin kel. NUSA TENGGARA SALMAH 0001479407365 5203077112720048 BARAT.2 LINGKUNGAN MUHAJIRIN. LOMBOK TIMUR.

NABIL PUTRA 0001387146969 5203072308100001 TENGGARA BARAT. LOMBOK TIMUR. PANCOR LINGKUNGAN MUHAJIRIN. SELONG.5 LINGKUNGAN MUHAJIRIN PANCOR. NUSA MUHAMMAD ZUHRI 1387146969 5203071103820002 TENGGARA BARAT. SELONG. SELONG. SAID RAMDUN 0001479407365 5203071802950002 BARAT. LOMBOK TIMUR. LOMBOK TIMUR. PANCOR LINGKUNGAN MUHAJIRIN. PANCOR lingkungan muhajirin kelurahan haifa aqila 0001387146969 5203075305130003 pancor 6 LINGKUNGAN MUHAJIRIN. PANCOR LINGKUNGAN MUHAJIRIN PANCOR. SELONG. PANCOR . NUSA SUMIATI 0001387146969 5203075101900006 TENGGARA BARAT. SELONG. NUSA TENGGARA MUHAMMAD ALI 0001479407365 5203073112430041 BARAT. LOMBOK TIMUR. NUSA M. NUSA TENGGARA MUH. LOMBOK TIMUR.

NUSA eli meiyanti 0001873781493 5203076905000004 TENGGARA BARAT. PANCOR MUHAJIRIN. LOMBOK TIMUR. LOMBOK TIMUR. SELONG. SELONG. PANCOR 9 . SELONG. SELONG. LOMBOK ZAENAL ABIDIN TIMUR. LOMBOK TIMUR. SELONG. PANCOR MUHAJIRIN. NUSA MUHAMMAD 0001873781493 5203072002920003 TENGGARA BARAT. NUSA ABDULLAH 0001282398377 5203070608810005 TENGGARA BARAT. LOMBOK TIMUR. NUSA LUK LUK IL MAKNUN 0001282398377 5203075208810002 TENGGARA BARAT. PANCOR 7 PANCOR MUHAJIRIN. PANCOR 8 LINGKUNGAN MUHAJIRIN. PANCOR LINGKUNGAN MUHAJIRIN. NUSA TENGGARA SRI IDAWATI 0001287864595 5203075707790002 BARAT.

NUSA TENGGARA BAIQ SRI BAIN 0001293392439 5203076707630004 BARAT. PANCOR 12 .11 RONY PRATAMA PANCOR. DEWI SARTIKA NO. SELONG. ACHMAD CHOZIN JORONG. DEWI SARTIKA LINGK. PANCOR JL. irwan 0001422811877 5203072912700002 pancor kec. JORONG. selong JLN. SELONG. PANCOR 11 JLN. PANCOR KEC. NUSA TENGGARA 1293392439 5203073112530173 ISMAIL BARAT. LOMBOK TIMUR. DEWI SARTIKA LINGK. selong 10 pancor muhajirin desa merwani 0001422811877 5203074107700980 pancor kec. LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA 0001830907326 5203071201870005 PUTRA BARAT. LOMBOK TIMUR. IRI AZMI 0001287864595 5203073112700405 SELONG pancor muhajirin desa muh.9 MUHAJIRIN KEL. SELONG.

11 PANCOR. kab. ntb dayan masjid. DEWI SARTIKA NO.12 JL. abd. pancor kec. desa pancor. LOMBOK TIMUR. ntb 14 . desa pancor. saipun nasri 0001433809866 5203071906800005 selong 13 dayan masjid kel. kec. kec. lotim. kab. SELONG. hamdiah 0001433809866 5203077112500301 selong dayan masjid. rahman hidayat 0001798706439 5203071208000005 selong. lotim. PANCOR dayan masjid kel. tuti suryani 0001798706439 5203076601680001 selong. NUSA TENGGARA afifah ma'dan 0001830907326 5203076007910003 BARAT. pancor kec.

NUSA TENGGARA BARAT. DIDI HAMDANI M 0001309654563 5203071201850003 LOMBOK TIMUR. PANCOR 16 DAYAN MASJID. NUSA CILAELA 1429479123 5203075909760001 TENGGARA BARAT. PANCOR . kab. kec. desa pancor. rohmiyatun 0001309654563 5203076509880003 LOMBOK TIMUR. lotim. SELONG. kec. SELONG. PANCOR DAYAN MASJID. lotim. kab. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG. ntb LINGKUNGAN DAYAN MASJID. desa pancor. PANCOR 15 LINGKUNGAN DAYAN MASJID. NUSA MUTI URRAHMAN 0001429479123 5203073112710086 TENGGARA BARAT. abd.14 dayan masjid. LOMBOK AL-KHATIB TIMUR. cahya aeni 0001798706439 5203076303030003 selong. hanan 0001798706439 5203072512630004 selong. SELONG. LOMBOK TIMUR. ntb dayan masjid.

PANCOR 19 DAYAN MASJID. PANCOR . LOMBOK TIMUR. PANCOR 18 DAYAN MASJID. NUSA ACHMAD WAHYU K. LOMBOK TIMUR. selong 17 PATMAH DAHMAN dasayn masjid kelurahan pancor 0001431819472 5203077112530122 MA'DAN kec. SELONG. NUSA RAISIN HAMDI 0001445459308 5203071006710001 TENGGARA BARAT. selong DAYAN MASJID. SELONG. PANCOR DAYAN MASJID. dasayn masjid kelurahan pancor husen al khatib 1431819472 5203070712760001 kec. LOMBOK TIMUR. SELONG. LOMBOK TIMUR.R 0001309649916 5203072208020006 TENGGARA BARAT. NUSA HASANUDIN 1445459308 5203072804800001 TENGGARA BARAT. SELONG. NUSA SAMI'UN 1309649916 5203073112550080 TENGGARA BARAT.

SELONG. NUSA TENGGARA AGISNA ZAQIATUL 1327395273 5203076309110002 BARAT. NUSA TENGGARA SAHRIYAH 0001479160394 5203074507720002 BARAT. PANCOR 21 LAUQ MASJID. PANCOR 20 LAUQ MASJID. LOMBOK TIMUR. PANCOR PANCOR. LOMBOK TIMUR. PANCOR LAUQ MASJID. PANCOR LAUQ MASJID. SELONG. FITRI SELONG. SELONG. SELONG. LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA SAMSUL HADI 0001327395273 5203072909790001 BARAT. ANDRI 1479160394 5203070402940004 BARAT. LAUQ MASJID. PANCOR . LOMBOK TIMUR. LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA MASKUR 0001479160394 5203070107690534 BARAT. LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA M. NUSA TENGGARA SAL SABILA 0001479160394 5203075709080001 BARAT. SELONG.

LOMBOK TIMUR. SELONG. LOMBOK AL IKHLAS TIMUR. LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA AQ. SELONG. NUSA MUHAMMAD RAFFI 1293169015 5203072007090002 TENGGARA BARAT. NUSA HERI JOHARI 0001293169015 5203071011740001 TENGGARA BARAT. PANCOR PANCOR LAUQ MASJID. PANCOR 22 LAUQ MASJID. PANCOR PANCOR LAUQ MASJID. SELONG. PANCOR LAUQ MASJID. MUFRIHUN 0001278384715 5203072405550001 BARAT. SELONG. PANCOR PANCOR LAUQ MASJID. LOMBOK TIMUR. LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA 23 SAIPUL ANWAR 0001440868307 5203071010830007 BARAT. LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA IQ. PANCOR . SOLEHA 0001278384715 5203075907600002 BARAT. LAUQ MASJID. SELONG. NUSA 24 SITI ASRIAH 0001293169015 5203075109870003 TENGGARA BARAT. SELONG.

Tdk tamat (Statuspst) menunggak peserta bekerja (Ketstatuspst) 1 = Laki-laki SMU baru) 1. Tamat diisi Kantor SMU Cabang . FORMULIR KUNJUNGAN KE RUMAH ATAU SOSIALISASI KELOMPOK (PESERTA Nomor Kartu Pendidikan Peserta/ terakhir Virtual Status Keterangan status Jenis kelamin Kepala Jumlah bulan Jumlah Account Bekerja peserta bulan kepala keluarga Keluarga menunggak iuran (untuk calon Usia 0. Tidak September 2016 0 = Wanita 0. Bekerja 1.

Bekerja 1.500 38 0 0 663. Tamat diisi Kantor SMU Cabang 6 7 8 9 10 11 12 13 663. Tdk tamat (Statuspst) menunggak peserta bekerja (Ketstatuspst) 1 = Laki-laki SMU baru) 1.500 1 38 0 0 665.500 1 27 1 0 . Nomor Kartu Pendidikan Peserta/ terakhir Virtual Status Keterangan status Jenis kelamin Kepala Jumlah bulan Jumlah Account Bekerja peserta bulan kepala keluarga Keluarga menunggak iuran (untuk calon Usia 0. Tidak September 2016 0 = Wanita 0.

665.500 45 1 0 79000 1 1 '79000 665.580 49 0 0 .580 18 0 1.332.500 54 0 0 1.500 1 3 0 0 665.332.

332.332.580 1 59 0 1 Lunas 9 Lunas 3 Lunas 20 Lunas 1 34 1 1 .580 22 0 0 1.1.

500 1 42 0 1 . lunas 1 45 0 0 lunas 1 48 0 0 1.660 1 67 0 0 1.336.660 46 1 1 665.336.

500 1 10 1245.245.500 1 45 1 .200 54 1 1.500 0 62 0 1. 665.877.351.351.500 1.200 1 58 1 1.

878.620 1 48 0 0 1.1.878.690 1 38 1 0 1.500 1 42 1 1.690 1 37 1 1 1.620 1 20 1 0 .334.334.877.

334.277.500 1 59 1 1 .1.500 1 29 1 0 2.500 1 45 1 1 2.620 1 56 1 1 1.334.620 1 18 1 1 1.447.447.500 1 35 1 1 1.277.

1.500 1 61 1 0 665.500 1 53 1 0 1.877.877.500 1 39 1 1 1.500 1 52 1 1 1.500 1 35 1 1 .500 1 3 1 0 665.877.877.

665.750.500 1 5 1 0 665.500 3.750.500 .750.500 1 45 1 1 3.500 3.750.500 1 33 1 1 3.

864.864.500 1 34 1 1 1.500 1 67 0 0 53.665.500 1 53 1 0 .500 1 42 1 0 1.500 1 18 1 0 1.864.

PESERTA PBPU. BP & CALON PESERTA) Sosialisasi Permasalahan dalam 0 = Tidak kunjungan 1 = Ya Tidak langsung Alasan menunggak 1 = Lupa Apa 2 = Tidak Rata-rata Bayar iuran masalahnya mampu pengeluaran ke Kader ? Nomor 3 = Belum rumah (jika PPOB) 1 = pindah telepon/HP punya uang tangga per 0 = Tidak Ada alamat 4 = Malas bulan (Rp) Langsung 1 = Ya 0 = Tdk 2= 5 = Pindah 1 = Ada meninggal status 3 = alamat Peserta tidak 6=Lainnya ditemukan 4 = lainnya .

Alasan menunggak 1 = Lupa Apa 2 = Tidak Rata-rata Bayar iuran masalahnya mampu pengeluaran ke Kader ? Nomor 3 = Belum rumah (jika PPOB) 1 = pindah telepon/HP punya uang tangga per 0 = Tidak Ada alamat 4 = Malas bulan (Rp) Langsung 1 = Ya 0 = Tdk 2= Poster Leaflet Stiker 5 = Pindah 1 = Ada meninggal status 3 = alamat Peserta tidak 6=Lainnya ditemukan 4 = lainnya 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 500000 1 1 1 1 2 0 500000 1 1 1 1 2 0 2000000 1 1 1 1 1 .

000 1 1 1 1 1 0 1. 2000000 1 1 1 1 1 1 1 1.000 1 1 1 1 1 0 081997798824 1.000 1 1 1 1 3 0 081997798824 1.500.500.000.500.000 1 1 1 1 3 0 .000 1 1 1 1 3 0 1 1 0 1 2.500.

000 1 1 1 1 3 0 8199788701 2. 2.000 1 1 1 1 3 0 85934680195 1.000.500.000 1 1 1 1 1 0 .000.

000 1 1 1 1 3 0 1.000 1 1 1 3 0 1.1.000 1 1 1 1 3 1 .000.000 1 1 1 3 0 1.000.500.500.000 1 1 1 1 0 1.500.

000 1 1 1 1 3 1 1 1.1.000 1 1 1 1 3 1 1 1.000 3 1 1.000 1 1 1 1 3 1 1 MMENINGGAL 2014 1.500.000.000.500.000 1 1 1 1 3 1 1 .000.

500.000 1 1 1 1 3 1 1 81997777986 1.500.000 1 1 1 1 3 0 1 1 1 3 0 81997763520 1.000 1 1 1 3 0 1 1 1 3 0 .500. 1.

000.000 1 1 1 1 3 0 1 1 1 1 3 0 2.500.000 1 1 1 1 3 1 1 .000.000 1 1 1 1 3 1 1 2. 1 1 1 3 0 1 1 1 3 0 8175736302 1.

81917421142 2.000 1 1 1 1 2 0 81918291014 750.000.000 1 1 1 1 3 0 750.000 1 1 1 1 3 0 2.000 1 1 1 1 2 0 1 1 1 1 3 1 1 1.000.500.000 1 1 1 1 3 1 1 .

1000.000 1 1 1 1 3 0 85934782116 1 1 1 1 3 0 82236408468 1000.000 1 1 1 1 3 0 .

000 1 1 1 1 3 0 .000.000.85339940777 500.500.000 1 1 1 1 3 0 MENINGGAL 1.000 1 1 1 1 3 0 2.000 1 1 1 1 3 0 2.000.000 1 1 1 1 3 0 2.

Kunjungan Sosialisasi kelompok

Penerimaan
Keluhan
1 = Pelayanan
di KC
2 = Pelayanan
di faskes
3 = Obat Tanggal Tanda Tanggal Tanda
4 = Iuran tttt/bb/hh tangan tttt/bb/hh tangan
5 = Iur biaya
6 = Lainnya

Penerimaan
Keluhan
1 = Pelayanan
di KC
2 = Pelayanan
di faskes
3 = Obat Tanggal Tanda Tanggal Tanda
4 = Iuran tttt/bb/hh tangan tttt/bb/hh tangan
5 = Iur biaya
6 = Lainnya

24 25 26 27 28

4 10/29/2016

4 10/29/2016

4 10/29/2016

4 10/29/2016

4 10/29/2016

4 10/29/2016

4 10/29/2016

4 10/29/2016

4 10/29/2016 10/29/2016

4 10/29/2016

4 10/29/2016 4 10/29/2016 10/29/2016 10/29/2016 10/29/2016 4 10/29/2016 .

10/31/2016

10/31/2016

4 10/31/2016

4 10/31/2016

2 10/31/2016

2 10/31/2016

2 10/31/2016

2 10/31/2016

2 10/31/2016

2 10/31/2016

2 10/31/2016

4 11/1/2016

4 11/1/2016

4 11/1/2016

4 11/1/2016

4 11/1/2016 4 11/1/2016 2 11/1/2016 2 11/1/2016 4 11/1/2016 4 11/1/2016 .

4 11/1/2016 4 11/1/2016 5 11/1/2016 5 11/1/2016 4 11/1/2016 4 11/1/2016 .

4 11/2/2016 4 11/2/2016 5 11/2/2016 .

4 11/2/2016 4 11/2/2016 4 11/2/2016 4 11/2/2016 4 11/2/2016 .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

NUSA ZALIA SADIDA SARWA 0001271522968 5203075502090001 TENGGARA BARAT. LOMBOK TIMUR. SELONG.Formulir C Nama Kader : Samsul Hadi Nomor Kader (Kode KC. LOMBOK TIMUR. NUSA NURUL HAMDI 0001424370464 5203072101880010 TENGGARA BARAT. NUSA ROHARIANI 0001836443711 5203044403920005 TENGGARA BARAT. SEKARTEJA PANCOR SANGGENG. SELONG. LOMBOK 1 TIMUR. SEKARTEJA PANCOR SANGGENG. NUSA amsiah 0001861095227 5203073112590096 TENGGARA BARAT. SELONG. LOMBOK TIMUR. SELONG. NUSA 2 hinnaytus solihah 0001861095227 5203075001940003 TENGGARA BARAT. NIK/Nomor Induk No Nama Alamat KIS/Nokapst Kependudukan 1 2 3 4 5 PANCOR SANGGENG. SEKARTEJA PANCOR SANGGENG. SELONG. : 2406-0001814988881 NOKA JKN-KIS KADER Nama Divre : Divisi Regional XI Nama KC : KC Selong Nama Desa : SEKARTEJA Nomor Kartu JKN. SEKARTEJA PANCOR SANGGENG. SEKARTEJA PANCOR SANGGENG. LOMBOK TIMUR. SEKARTEJA PANCOR SANGGENG. SEKARTEJA 4 . LOMBOK TIMUR. SELONG. SEKARTEJA PANCOR SANGGENG. LOMBOK TIMUR. LOMBOK TIMUR. SELONG. NUSA 3 MUHAMAD ROZALI 0001271522968 5203072601780001 TENGGARA BARAT. NUSA MAEMUNAH 0001271522968 5203074307830002 TENGGARA BARAT. SELONG. SELONG. LOMBOK TIMUR. NUSA ZAKIAH 0001424370464 5203074701880003 TENGGARA BARAT. NUSA amanah 0001861095227 5203071104800005 TENGGARA BARAT. NUSA HAQQI PRATAMA PUTRA 0001424370464 5203071712090003 TENGGARA BARAT. LOMBOK TIMUR. SEKARTEJA PANCOR SANGGENG. SEKARTEJA PANCOR SANGGENG. SELONG.

SEKARTEJA USMAN 1338336562 PANCOR SANGGENG. NUSA 6 NAZWATUN NISA' 0001338336562 5203074505090002 TENGGARA BARAT.4 PANCOR SANGGENG. LOMBOK TIMUR. NUSA 5 SYARAPUDDIN 0001262990766 5203072007840006 TENGGARA BARAT. LOMBOK TIMUR. SELONG. NUSA IBRAHIM 0001836443711 5203071408890004 TENGGARA BARAT. SELONG. SELONG. LOMBOK TIMUR. SEKARTEJA PANCOR SANGGENG. NUSA ERNA RIANI 0001338336562 5203074403860007 TENGGARA BARAT. LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA BARAT. SEKARTEJA . SELONG. LOMBOK TIMUR. SEKARTEJA PANCOR SANGGENG. SELONG. SEKARTEJA PANCOR SANGGENG.

030 1 .000 38 0 1 3 0 27 1 63 1 1.510 1 56 0 18 1 44 0 667.110 1 28 48 43 0 997. Tamat SMU Cabang 6 7 8 9 10 11 12 1. FORMULIR KUNJUNGAN KE RUMAH ATAU SOSIALISASI KELOMPOK Nomor Kartu Keterangan Pendidikan Peserta/ status Jenis kelamin terakhir Virtual peserta bulan Jumlah bulan kepala Kepala Jumlah iuran Account September menunggak keluarga Usia Keluarga menunggak (untuk calon 2016 (Statuspst) 0 = Wanita 0.334.864. Tdk tamat peserta baru) (Ketstatuspst 1 = Laki-laki SMU diisi Kantor ) 1.

667.297.030 1 50 0 334.000 1 32 0 46 1.900 1 30 0 7 .

000 1 1 1 1 0 0 1.H ATAU SOSIALISASI KELOMPOK (PESERTA PBPU.000.500.000 1 1 1 1 .000 1 1 1 1 1 82339620956 0 1 1. BP & CALON PESERTA) Sosialisasi 0 = Tidak 1 = Ya Tidak langsung Status Rata-rata Bekerja pengeluaran Nomor 0. Bekerja bulan (Rp) Poster Leaflet Stiker 13 14 15 16 17 18 19 0 500000 1 1 1 1 0 0 0 1.000. Tidak rumah telepon/HP bekerja tangga per Langsung 1.

000 1 1 1 1 0 85934552008 2000.000 1 1 1 1 1 0 500. 1.000.000 1 1 1 1 .

Permasalahan dalam Kunjungan kunjungan Alasan Penerimaan menunggak Keluhan 1 = Lupa 1= Apa 2 = Tidak Pelayanan di Bayar iuran masalahnya? mampu KC ke Kader (jika 1 = pindah 3 = Belum 2= PPOB) alamat punya uang Ada Pelayanan di 0 = Tidak 2= Tanggal 4 = Malas 0 = Tdk faskes Tanda tangan 1 = Ya meninggal tttt/bb/hh 5 = Pindah 1 = Ada 3 = Obat 3 = alamat status 4 = Iuran tidak Peserta 5 = Iur biaya ditemukan 6=Lainnya 6 = Lainnya 4 = lainnya 20 21 22 23 24 25 26 3 0 1 4 4 11/3/2016 3 0 1 3 4 11/3/2016 3 0 1 4 4 11/3/2016 3 0 0 4 11/3/2016 .

3 0 0 4 11/3/2016 2 0 0 5 11/4/2016 3 0 0 4 11/4/2016 .

Sosialisasi kelompok Tanggal Tanda tangan tttt/bb/hh 27 28 .

.

SELONG. lombok timur LINGKUNGAN SERUNI. SELONG . NIK/Nomor Induk No Nama Alamat KIS/Nokapst Kependudukan JL TGKH ZAINUDIN ABD SENANDUNG NACITA MAJID. NUSA TENGGARA 0001484507564 5203076403940004 MUTIA BARAT. selong kab. NUSA TENGGARA BARAT.MUKARROMAH 0001484507564 5203077112670270 BARAT. NUSA TENGGARA HJ. reinheart fadillah 1791322132 5203070707100002 LOMBOK TIMUR. PANCOR JL TGKH ZAINUDIN ABD 1 MAJID. 2 kenneth fadillah 0001791322132 5203070707100003 LOMBOK TIMUR. SELONG LINGKUNGAN SERUNI. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG.pancor kec. 0001791322132 5203071201830010 MUTIA LOMBOK TIMUR. SELONG. bq. ADE RAHMAT SANDI NUSA TENGGARA BARAT. SELONG. SELONG.Formulir C Nama Kader : Samsul Hadi Nomor Kader (Kode KC-NOKA : 2406-0001814988881 JKN-KIS KADER ===> Co: (0901- Nama Divre : Divisi Regional XI Nama KC : KC Selong Nama Desa : Nomor Kartu JKN.tgkh zainudin abd majid aditya rahisa . regita cahayani 0001791322132 5203074904020002 LOMBOK TIMUR. LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG LINGKUNGAN SERUNI. SELONG. PANCOR jl. SELONG LINGKUNGAN SERUNI.utia 0001484507564 5203076512000006 kel. LOMBOK TIMUR.artita isparini 0001791322132 5203075215211815 LOMBOK TIMUR. SELONG. SELONG LINGKUNGAN SERUNI. NUSA TENGGARA BARAT.

GAJAH MADA LINGK. LOMBOK TIMUR./ selong kab. SELONG. LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA 5 ANNISA ZAHARA 0001861100774 5203076001020006 BARAT. LOMBOK TIMUR. SELONG. nasrul hamdi 0001819963888 5203071007810004 kembang sari kec. NUSA TENGGARA HIRLAN 0001849104819 5203071703610002 BARAT. GAJAH MADA LINGK. KEMBANG SARI embung basari kel. NUSA TENGGARA MARDIANA 0001861100774 5203075703650003 BARAT. SEKARTEJA btn baiduri 48 a kel. SELONG. selong kab.zulliardi zindar 0001798742845 5203072007900007 sekarteja kec. GAJAH MADA 4 ASYIATURROYI 0001261547109 5203077112310010 LILNGKUNGAN BERMI PANCOR LOTIM BTN LENDANG BEDURIK NO. 39./ selong kab. lombok timur embung basari desa UMIasih 0001429786552 5203075610740003 kembang sari kec. lombok timur . SEKARTEJA BTN LENDANG BEDURIK NO. JLN. BERMI. haryati 0001859651109 5203075708740002 LOMBOK TIMUR. BERMI. 39. PANCOR JL. selong 6 embung basari desa azlina azwaliza 0001429786552 5203076810040004 kembang sari kec. KEMBANG SARI 7 EMBUNGBASARI. 39. PANCOR 3 JLN. selong EMBUNGBASARI. SEKARTEJA BTN LENDANG BEDURIK NO. LOMBOK TIMUR. SELONG. LOMBOK TIMUR. eva aspiana 0001819963888 5203074503000002 kembang sari kec. SELONG. lombok timur 8 embung basari kel. SELONG. usma nova elmira 0001859651109 5203076706090001 LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA H ABD RAHMAN 0001475503841 5203070606600005 BARAT. NUSA TENGGARA BARAT. lombok timur embung basari kel. NUSA TENGGARA BARAT. NUSA TENGGARA buchori rahman 0001475503841 5203070104000006 BARAT. anistra juanita andini 0001819963888 5203075105100007 kembang sari kec./ selong kab. 261 l. SELONG.

NUSA TENGGARA BARAT. SELONG. ERYK TRIYONO 0001835655129 5203073011920003 LOMBOK TIMUR. KEMBANG SARI EMBUNG BASARI. NUSA TENGGARA BARAT. NUSA ROHYATUL AINI 0001303143557 5203074407940004 TENGGARA BARAT. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG. SELONG. SELONG. KEMBANG SARI EMBUNGBASARI. KEMBANG SARI . KEMBANG SARI 12 EMBUNG BASARI. SUPADMI 0001273077876 5203076212660002 LOMBOK TIMUR. SELONG. KEMBANG SARI EMBUNG BASARI. 13 SUDIRMAN 0001273077876 5203073112630113 LOMBOK TIMUR. SELONG. lombok timur embung basari kel. nizam maulana 0001303143557 5203072412130002 kembang sari kec. NUSA TENGGARA BARAT. MUHAMAD TORIq akrom 0001380776455 5203071405060010 LOMBOK TIMUR. selong 9 LINGKUNGAN BANJAR KEMUNING. KEMBANG SARI EMBUNGBASARI.8 embung basari kel. NUSA TENGGARA BARAT. 10 RAEHUL JANNAH 0001835655129 5203077112630088 LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA BARAT. ZAMRUL HAPIZ MAJDI 0001817695495 5203070410980004 LOMBOK TIMUR./ selong kab. BQ. NUSA TENGGARA BARAT. NUSA TENGGARA BARAT. KEMBANG SARI EMBUNG BASARI. SELONG EMBUNGBASARI. SELONG. LOMBOK TIMUR. SELONG. NUSA TENGGARA BARAT. RISNA AYU FEBRIANI 0001273077876 5203074202980005 LOMBOK TIMUR. KEMBANG SARI EMBUNGBASARI. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG. NUSA TENGGARA BARAT. SUHERMAN 0001380776455 5203071003800003 LOMBOK TIMUR. SELONG. sri sopiani 0001819963888 5203074202770003 kembang sari kec. SLAMET HARIYONO 0001835655129 5203071706570004 LOMBOK TIMUR. KEMBANG SARI 14 EMBUNGBASARI. m. KEMBANG SARI EMBUNGBASARI. MASYHURI 0001817695495 5203077112740148 LOMBOK TIMUR. SELONG. KEMBANG SARI EMBUNG BASARI. 11 SUBUHIAH 0001307509367 5203077112620095 LOMBOK TIMUR. SELONG.

ZUHRO'UL ADNI 0001304948788 5203075708810007 LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA BARAT. KEMBANG SARI . SELONG. KEMBANG SARI MBUNG BASARI. KEMBANG SARI EMBUNG BASARI. kembang nurul hasmi 0001323934378 5203014706940004 sari kec. NUSA TENGGARA BARAT. 0001303177555 5203071402130002 ASSIDDIQI LOMBOK TIMUR. KEMBANG SARI 19 EMBUNG BASARI. IKHWAN 0001325815569 5203071709800003 LOMBOK TIMUR. KEMBANG SARI MBUNG BASARI. SELONG. 20 M. KEMBANG SARI mbungbasari kel. SELONG. SELONG. NUSA TENGGARA BARAT. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG. NUSA TENGGARA BARAT. KEMBANG SARI 18 MBUNG BASARI. KEMBANG SARI EMBUNG BASARI. ZAENUL FAHMI 0001303177555 5203073112790294 LOMBOK TIMUR. HANA' TIGGA RAFANI 0001825891457 5203076804090002 LOMBOK TIMUR. NUSA GHINA ATHAYA TENGGARA BARAT. 0001825891457 5203077004110002 SALSABILA LOMBOK TIMUR. selong 16 MBUNG BASARI. H. NUSA TENGGARA BARAT. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG. ABDUL QUDUS 0001323934378 5203071706940005 LOMBOK TIMUR. NUSA MUHAMAD SURURUDIN TENGGARA BARAT. HARIYANTO 1825891457 5203070906790003 LOMBOK TIMUR. SELONG. LOMBOK TIMUR. SELONG. 0001304948788 5203071004780004 AMRULLAH LOMBOK TIMUR. KEMBANG SARI 15 EMBUNGBASARI. SELONG. NELY HERFIANA 0001825891457 5203074510810003 LOMBOK TIMUR. SELONG. KEMBANG SARI MBUNG BASARI. BERMIS I. SELONG. JAREHUL ADNIN 0001824171862 5203074107980457 LOMBOK TIMUR. SELONG.KAMALUDIN 0001427380547 5203073112640307 LOMBOK TIMUR. KEMBANG SARI 17 EMBUNGBASARI. KEMBANG SARI EMBUNGBASARI. KEMBANG SARI EMBUNGBASARI. NUSA RAHMAN SABIQ TENGGARA BARAT. NUSA TENGGARA BARAT. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG. NUSA TENGGARA RUSNIAH 0001427380547 5203077112750211 BARAT.

KEMBANG SARI LINGKUNGAN EMBUNGBASARI. LOMBOK TIMUR. SELONG. SELONG. SEKARTEJA. LOMBOK TIMUR. KEMBANG SARI LINGKUNGAN EMBUNGBASARI. NUSA TENGGARA M.MUZAYIN RAMLI 0001389836744 5203073103960003 BARAT. laila sofiati mahmudah 0001312363989 5203076703970004 kembang sari kec. NUSA M. NUSA WAWAN LISTA TENGGARA BARAT. azis hilmi 0001312363989 5203070701910007 kembang sari kec. rakam dewi sriayu 0001272709001 5203075001930005 kec. desa muhamad saleh 0001310698045 5203070302850005 rakam kecamatan selong 25 batu belek barat. KEMBANG SARI 21 LINGKUNGAN EMBUNGBASARI. KEMBANG SARI embungbasari kel. YUSIN 0001273072432 5203073012760026 TENGGARA BARAT. LOMBOK TIMUR. rakam KHOMSAN ALI FIKRI 0001272709001 5203072807820002 kec. selong . selong 22 embungbasari kel. SELONG. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG. SELONG. NUSA TENGGARA BARAT. LOMBOK TIMUR. NUSA YUNI ARI FERADINA 0001273072432 5203074306980004 TENGGARA BARAT. 23 ELIANA 0001262247704 5203075708740005 LOMBOK TIMUR. MAJIDI 24 LINGKUNGAN BATU BELEK BARAT. SELONG. NUSA galih aprian azzahiri 0001273072432 5203071804140002 TENGGARA BARAT. Setah 0001389836744 5203074107600683 LOMBOK TIMUR. RAKAM batu belek barat. MAJIDI. 0001824171862 5203073112920103 DARMAWAN LOMBOK TIMUR. desa yuswadatul hasanah 0001310698045 5203077112860327 rakam kecamatan selong batu belek barat kel. SEKARTEJA LINGKUNGAN EMBUNGBASARI. KEMBANG SARI SAWING KEL. selong 26 batu belek barat kel. muh. selong EMBUNG BASARI. SELONG. LOMBOK TIMUR. SELONG. NUSA ZANNUR AIN 0001273072432 5203074805770003 TENGGARA BARAT.

RAKAM LINGKUNGAN BATU BELEK BARAT. SELONG. SELONG. selong kab. RAKAM LINGKUNGAN BATU BELEK NURMALIZA ADE BARAT. LOMBOK TIMUR. RAKAM LINGKUNGAN BATU BELEK BARAT. RAKAM BATU BELEK BARAT. 28 TEMAH 0001832441771 5203077112400008 LOMBOK TIMUR. selong . RAKAM BATU BELEK BARAT RAKAM 29 ZUHRONI 0001274104899 5203075208770003 SELONG LINGKUNGAN BATU BELEK BARAT KEL. LOMBOK TIMUR. RAKAM KEC. rakam MUKMIN 0001276403591 5203073112580275 kec. RAKAM 33 batu blek barat kel. SELONG. SELONG. rakam kec. LOMBOK TIMUR. RAKAM LINGKUNGAN BATU BELEK BARAT. HJ. SELONG. RAKAM BATU BELEK BARAT. NUSA TENGGARA BARAT. 30 AQ. SELONG. NUSA TENGGARA BARAT. NUSA TENGGARA 27 MASHUN 0001476930161 5203075705670003 BARAT. LINGKUNGAN BATU BELEK BARAT MIMI AULIA 0001476930161 5203078703080003 DS RAKAM KEC SELONG KAB LOMBOK TIMUR LINGKUNGAN BATU BELEK BARAT NURHAYATI 0001476930161 5203074505970004 DS RAKAM KEC SELONG KAB LOMBOK TIMUR LINGKUNGAN BATU BELEK BARAT. LOMBOK TIMUR. LOMBOK TIMUR. SELONG. LOMBOK TIMUR lingkungan batu belek 31 uswatun hasanah 0001874246051 5203084904950003 barat kel.FAOZAN 0001811489084 5203071204510002 SELONG KAB. NUSA TENGGARA 0001866978472 5203074503970007 MARTIAZ BARAT. lombok timur LINGKUNGAN BATU BELEK BARAT. NUSA TENGGARA MUNAWIR SAZALI 0001476930161 5203073112870066 BARAT. NUSA TENGGARA MAKMULUDDIN 0001866978472 5203072707680002 BARAT. NUSA TENGGARA 32 MUTMAINNAH 0001866978472 5203075808800006 BARAT.FATIMAH 0001276403591 5203077112540189 LOMBOK TIMUR. LOMBOK TIMUR. SELONG. NUSA TENGGARA BURHAN 0001476930161 5203073112670177 BARAT.

LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA MUHDAN 0001292675196 5203070205720003 BARAT. SELONG. selong. LINGKUNGAN BATU BELEK BARAT. SELONG. rakam holidi 0001302003786 5203073112840299 kec. SELONG. SELONG. NUSA TENGGARA HASANUL BAHRI 0001451134934 5203070601740002 BARAT. SELONG. RAKAM LINGKUNGAN BATU BELEK BARAT. SELONG. NUSA TENGGARA RUSDI 0001266013822 5203071003730003 BARAT. NUSA TENGGARA AHMAD DIKA WAHYUDI 0001266013822 5203072708090001 BARAT. RENA HARIANTI 0001302003786 5203077008130003 RAKAM KEC. NUSA TENGGARA 41 SAHIRUDDIN 0001837988998 5203070107540430 BARAT. LOMBOK TIMUR. RAKAM 38 LINGKUNGAN BATU BELEK BARAT. RAKAM 34 LINGKUNGAN BATU BELEK BARAT. LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA m. syamsul hidayat 0001837988998 5203070906020011 BARAT. NUSA TENGGARA HUDRIAH 0001442359912 5203077112550092 BARAT. selong LINGKUNGAN BATU BELEK BARAT. LOMBOK TIMUR. ntb LINGKUNGAN BATU BELEK BARAT. RAKAM 37 LINGKUNGAN BATU BELEK BARAT. SELONG. rakam 36 masdah 0001312914205 5203073112600121 kec. NUSA TENGGARA AYU RATNA DEWI 0001451134934 5203074402910007 BARAT. LOMBOK TIMUR. RAKAM LINGKUNGAN BATU BELEK BARAT. RAKAM LINGKUNGAN BATU BELEK BARAT. NUSA TENGGARA ROHANAH 0001292675196 5203076012770001 BARAT. NUSA TENGGARA MARZUKI 0001442359912 5203073112500104 BARAT. RAKAM BATU BELEK BARAT KEL. SELONG. SELONG 39 batu belek barat kel. SELONG. LOMBOK TIMUR. RAKAM . RAKAM 40 LINGKUNGAN BATU BELEK BARAT. LOMBOK TIMUR. RAKAM lingkungan batu belek 35 zaitun hayati 0001390459015 5203094505880009 barat desa rakam kecamatan selong batu belek barat kel. LOMBOK TIMUR. LOMBOK TIMUR. LOMBOK TIMUR. SELONG. lombok timur.

RAKAM LINGKUNGAN BATU BELEK BARAT. RAKAM batu belek barat kel. LOMBOK TIMUR. syamsul wathoni 0001837988998 5203070906020012 BARAT. NUSA TENGGARA m. LOMBOK TIMUR. SELONG. selong . NUSA TENGGARA 42 PATIMAH 0001292672902 5203077012650017 BARAT. rakam KHOMSAN ALI FIKRI 0001272709001 5203072807820002 kec. rakam dewi sriayu 0001272709001 5203075001930005 kec.41 LINGKUNGAN BATU BELEK BARAT. SELONG. selong 43 batu belek barat kel.

FORMULIR KUNJUNGAN KE RUMAH ATAU SOSIALISASI KELOMPOK (PESERTA Nomor Kartu Keterangan Pendidikan Peserta/ status Jenis terakhir Virtual Status peserta Jumlah kelamin Kepala Jumlah Account Bekerja bulan bulan kepala Keluarga iuran (untuk calon Usia 0. Tidak September menunggak keluarga 0. Tamat diisi Kantor t) SMU Cabang 20 0 1.500 0 58 1 1 24 1 0 31 1 0 8 0 1. Tdk tamat menunggak peserta bekerja 2016 (Statuspst) 0 = Wanita SMU baru) 1.660.00 0 12 1 0 1 33 1 0 6 0 .892. Bekerja (Ketstatusps 1 = Laki-laki 1.

328.510 0 22 1 0 1 64 2217.620 1 24 1 1 RT 07 0 45 1 1 665.000 1 0 1 57 0 56 334.500 0 8 0 0 RT 07 0 35 1 0 667.540 1 8 0 0 RT 08 0 12 0 0 0 8 0 0 1. 1 64 665.500 1 43 1 1 .500 1 1 1 43 940.

500 0 1 768.328. 1.000 1 0 RT 07 1 665.500 0 36 1 1 RT 08 1 26 1 1 665.520 RT 07 1 RT 07 0 79.500 0 24 1 0 RT 11 1 42 997.500 1 36 1 17 RT 10 53.500 1 .

243.500 RT 10 1 RT 08 1 0 2. 0 1.500 RT 07 1 0 1.484.500 RT 10 1 RT 09 334.500 .500 0 0 1 1.500 RT 10 1 1 665.877.877.000 1 RT 07 1 665.

500 0 RT 08 1 RT 08 1 665.500 0 RT 11 334.500 0 1 665. 665.500 1 0 1 1.500 0 0 665.500 1 1 665.500 0 .328.

500 0 1 1.000.000 0 615. 0 0 1.500 1 .000 0 334.600.000 1 1 1 334.500 1 336.590 0 0 0 1.560.

500 1 .000 1 1 1877.360 1 1 206.500 1 1 1.000.396. 1 665.000 0 lunas 0 0 1.500 0 334.500 0 0 665.

000 0 1 665.500 0 .500 1 334.206.

ASI KELOMPOK (PESERTA PBPU.500.000 1 1 1 1 3 .000 1 1 1 1 3 2.000. BP & CALON PESERTA) Sosialisasi 0 = Tidak Alasan 1 = Ya menunggak 1 = Lupa 2 = Tidak Rata-rata Tidak langsung mampu pengeluaran Nomor 3 = Belum rumah telepon/HP punya uang tangga per 4 = Malas bulan (Rp) Langsung 5 = Pindah status Poster Leaflet Stiker Peserta 6=Lainnya 2.

000 1 1 1 1 1 .000 1 1 1 1 1 1.000 1 1 1 1 4 822236533557 2. 1.000.000 1 1 1 1 1 081918404182 2000.500.000 1 1 1 1 1 081918103212 3.000.000.000 1 1 1 1 1 1.000 1 1 1 1 1 087763031975 1.000.500.

081918103212 3.000 1 1 1 1 1 081997964864 500.000 1 1 1 1 2 .000.

.

.

.

.

.

Permasalahan dalam Penerimaan Kunjungan Sosialisasi kelompok kunjungan Keluhan 1= Apa Pelayanan di Bayar iuran masalahnya KC ke Kader ? 2= (jika PPOB) 1 = pindah Pelayanan di 0 = Tidak Ada alamat faskes 1 = Ya Tanggal Tanda Tanggal Tanda 0 = Tdk 2= 3 = Obat 4 = Iuran tttt/bb/hh tangan tttt/bb/hh tangan 1 = Ada meninggal 3 = alamat 5 = Iur biaya tidak 6 = Lainnya ditemukan 4 = lainnya 1 1 2 0 11/6/2016 0 0 4 0 4 0 0 0 2 11/6/2016 .

0 0 0 2 11/6/2016 0 0 2 11/7/2016 0 0 0 5 11/7/2016 0 0 0 4 11/7/2016 0 0 0 4 11/8/2016 0 0 0 4 11/8/2016 0 0 0 3 11/8/2016 .

0 0 0 3 11/8/2016 0 0 0 4 11/8/2016 .

.

.

SELONG. SELONG. LOMBOK TIMUR. NUSA HANIS SASTRA WIDA 0001436728408 5203070112880016 TENGGARA BARAT.PATINI TENGGARA BARAT. SELONG. SELONG. LOMBOK TIMUR. SEKARTEJA 0002050620322 LENDANG BEDURIK. SELONG. : 2406-0001814988881 NOKA JKN-KIS NamaKADER Divre ===> : Divisi Regional XI Nama KC : KC Selong Nama Desa : Nomor Kartu JKN. 3 lesti junia lestari 0001818723802 5203075206140002 desa sekarteja. NUSA NURHAYATI 0001436728408 5203074509820006 TENGGARA BARAT. sekarteja kec. RSS. LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA PADLUL HADI 0001848998439 5203073110870001 BARAT. NUSA ZAINAL ABIDIN TENGGARA BARAT. selong kab. iqbal sutoyo TENGGARA BARAT. SEKARTEJA 5 0001057069563 LENDANG BEDURIK. kab. SEKARTEJA 6 0001305482062 . LOMBOK TIMUR. SELONG. kec. selong. SELONG. NUSA m. NUSA PAPUQ. SEKARTEJA 2 LENDANG BEDURIK. lombok timur LENDANG BEDURIK. SEKARTEJA 1 btn rss a 22 lendang bedurik NOVELIA MARISKA 0001848998439 5203074811900003 kel. ntb LENDANG BEDURIK. LOMBOK TIMUR. A 22 LENDANG BEDURIK. LOMBOK TIMUR. SEKARTEJA btn rss lendang bedurik. NUSA zuhratun TENGGARA BARAT. SEKARTEJA 0002050620322 4 LENDANG BEDURIK.lotim. NIK/Nomor Induk No Nama Alamat KIS/Nokapst Kependudukan 1 2 3 4 5 BTN. LOMBOK TIMUR.Formulir C Nama Kader : Samsul Hadi Nomor Kader (Kode KC.

SELONG LOMBOK TIMUR PANCOR JORONG KEL. LOMBOK TIMUR. PANCOR LINGKUNGAN JORONG. PANCOR PANCOR JORONG KEL. LOMBOK AKBAR TIMUR. SELONG. NUSA SALMIAH 0001280106358 5203076802740002 TENGGARA BARAT. SELONG LOMBOK TIMUR PANCOR JORONG KEL.pancor nurul muhsan 0001879844128 5203071508060004 kec. kamalun badri 0001306768768 5203072306740003 PANCOR KEC. NUSA FATMAWATI TENGGARA BARAT. SELONG LOMBOK TIMUR LINGKUNGAN JORONG. PANCOR LINGKUNGAN JORONG. PANCOR LINGKUNGAN JORONG. PANCOR LINGKUNGAN JORONG. SELONG.pancor irwan 0001879844128 5203073112650409 kec. selong kab. LENDANG BEDURIK. VICKY SOFIANA ULYA 0001306768768 5203076406060010 PANCOR KEC. LOMBOK TIMUR. NUSA 10 SHOFIYATI FEBRIANA 0001280106358 5203075002020001 TENGGARA BARAT. lombok timur pancor jorong kel. NUSA 8 SUNARTO 0001268345913 5203073112450082 TENGGARA BARAT. SELONG. NUSA MUHAMMAD RAFID 0001280106358 5203071804120002 TENGGARA BARAT. SEKARTEJA 0001305482062 pancor jorong kel. PANCOR LINGKUNGAN JORONG. NUSA KHAIRIAH 0001263528268 5203077112690214 TENGGARA BARAT. SELONG. SELONG. LOMBOK TIMUR. SELONG. LOMBOK TIMUR. NUSA YUSUF HERIANTO 0001280106358 5203071710730002 TENGGARA BARAT. NUSA HELMI RUDYANTO 0001280106358 5203070409970002 TENGGARA BARAT. PANCOR 11 . LOMBOK TIMUR. SELONG.pancor 7 suparti 0001879844128 5203077107690003 kec. selong kab. LOMBOK TIMUR. lombok timur pancor jorong kel. 9 SUNDUSIAH 0001306768768 5203077112850080 PANCOR KEC. SELONG. LOMBOK TIMUR. lombok timur PANCOR JORONG. selong kab.

PANCOR PANCOR JORONG. LOMBOK TIMUR. LOMBOK TIMUR. LOMBOK TIMUR. selong kab. NUSA LAILY HAMIDAH 0001844206784 5203075807850002 TENGGARA BARAT. PANCOR PANCOR JORONG. lombok timur pancor jorong kel. PANCOR pancor jorong kel.11 LINGKUNGAN JORONG. lombok timur pancor jorong kel. lombok timur PANCOR JORONG. NUSA IYUS 0001301651302 5203072104800006 TENGGARA BARAT. PANCOR . NUSA RAZITA MANZILINA 0001844206784 5203076910130003 TENGGARA BARAT. SELONG. NUSA RUSNIWATI 0001301651302 5203077112820134 TENGGARA BARAT. LOMBOK TIMUR. PANCOR LINGKUNGAN JORONG. SELONG. LOMBOK TIMUR. NUSA KHAMILUDDIN 0001263528268 5203073112650303 TENGGARA BARAT. NUSA MUHSIN 0001844206784 5203070202830002 TENGGARA BARAT. LOMBOK TIMUR. selong kab. SELONG. pancor zulaiha 0001851915734 5203074107721080 kec. pancor aziz khulaimi hasni 0001851915734 5203070609030002 kec. SELONG. SELONG. PANCOR 14 PANCOR JORONG. selong kab. SELONG. NUSA NAJWA MANZILINA 0001844206784 5203076202100001 TENGGARA BARAT. LOMBOK TIMUR. pancor 13 hasan 0001851915734 5203070107660528 kec. PANCOR 12 LINGKUNGAN JORONG. SELONG.

500 1 .000 8 0 0 65 0 0 0 27 1 1 665.500 2 1 1 11 334. FORMULIR KUNJUNGAN KE RUMAH ATAU SOSIALISASI KELOMPOK (PESERTA Nomor Kartu Keterangan Pendidikan Peserta/ status Jenis terakhir Virtual Status peserta Jumlah kelamin Kepala Jumlah Account Bekerja bulan bulan kepala Keluarga iuran (untuk calon Usia 0. Tidak September menunggak keluarga 0. Tdk tamat menunggak peserta bekerja 2016 (Statuspst) 0 = Wanita SMU baru) 1. Tamat diisi Kantor t) SMU Cabang 6 7 8 9 10 11 12 13 1 43 1 1 665.500 20 1 0 33 665. Bekerja (Ketstatusps 1 = Laki-laki 1.000 2 1 28 1 0 410.

000 18 1 0 18 1 0 45 1 1 43 0 1 .000 64 1 1 9 0 0 36 45 36 1 1 23 1 0 1225.000 1 37 0 1 24 1 0 568.665.500 1 23 1 1 43 0 1 925.

328.500 38 0 0 42 1 1 1.278.500 28 1 0 8 0 0 1. 37 0 1 666.500 1 30 1 1 12 0 0 .

BP & CALON PESERTA) Sosialisasi 0 = Tidak 1 = Ya Alasan menunggak 1 = Lupa Tidak langsung 2 = Tidak Rata-rata mampu pengeluaran Nomor 3 = Belum rumah telepon/HP punya uang tangga per 4 = Malas bulan (Rp) Langsung 5 = Pindah status Poster Leaflet Stiker Peserta 6=Lainnya 14 15 16 17 18 19 20 81997793422 2.000 1 1 1 1 3 87763036212 500.000 1 1 1 1 2 85337766115 500.000.000 1 1 1 1 2 .000 1 1 1 1 2 0 1 1 1 2 87763378091 81763240299 750.SASI KELOMPOK (PESERTA PBPU.

000 1 1 1 1 3 .81763240299 750.000 1 1 1 1 2 akan bayar pada tanggal 25 desember 1 1 1 3 akan bayar pada bulan desember 1 1 1 3 82339720078 2000.

000 . 1 1 1 1 3 87863042854 2.000.

Permasalahan dalam Kunjungan Sosialisasi kelompok kunjungan Penerimaan Keluhan 1= Apa Pelayanan di Bayar iuran masalahnya KC ke Kader ? 2= (jika PPOB) 1 = pindah Pelayanan di 0 = Tidak Ada alamat faskes 1 = Ya Tanggal Tanda Tanggal Tanda 0 = Tdk 2= 3 = Obat 4 = Iuran tttt/bb/hh tangan tttt/bb/hh tangan 1 = Ada meninggal 3 = alamat 5 = Iur biaya tidak 6 = Lainnya ditemukan 4 = lainnya 21 22 23 24 25 26 27 28 0 0 0 2 11/28/2016 0 0 0 2 11/28/2016 1 3 11/28/2016 0 0 0 2 11/28/2016 0 0 0 2 11/28/2016 0 0 0 2 11/28/2016 .

0 0 0 2 11/28/2016 1 1 11/30/2016 0 0 0 2 11/30/2016 0 0 0 2 11/30/2016 0 0 0 2 11/30/2016 1 1 2 11/30/2016 .

1 1 2 11/30/2016 1 1 2 11/30/2016 1 1 2 11/30/2016 0 0 0 2 11/30/2016 .

SELONG. NIK/Nomor Induk bulan bulan kepala Keluarga No Nama Alamat iuran (untuk calon Usia KIS/Nokapst Kependudukan September menunggak keluarga 0. Tamat diisi Kantor t) SMU Cabang 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 REBAN TEBU. 0001824266867 5203070908120002 8 0 RAMDHANI LOMBOK TIMUR. SANDUBAYA 38 1 KEBON TALO. NUSA TENGGARA BARAT. SANDUBAYA LINGKUNGAN REBAN TEBU. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG. LOMBOK TIMUR.Formulir C FORMULIR KUNJUNGAN KE RUMAH ATAU SOSIALISASI KELOMPOK (PES Nama Kader : Samsul Hadi Nomor Kader (Kode KC. SELONG. ASKI ALWAN 1824266867 5203072905820006 LOMBOK TIMUR. 0001824266867 5203076309070002 RAMADHANI LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA ISMA WAHYUNI 1843276869 5203074303720001 BARAT. SANDUBAYA 27 1 2 1. DESIH 0001824266867 5203075308850005 38 1 LOMBOK TIMUR.500 1 . Tdk tamat menunggak peserta 2016 (Statuspst) 0 = Wanita SMU baru) (Ketstatusps 1 = Laki-laki 1. SELONG. SANDUBAYA REBAN TEBU. SELONG.892. : 2406-0001814988881 NOKA JKN-KIS KADER Nama Divre : Divisi Regional XI Nama KC : KC Selong Nama Desa : Sanubaya Nomor Kartu Keterangan Pendidikan Peserta/ status Jenis terakhir Virtual peserta Jumlah kelamin Kepala Jumlah Account Nomor Kartu JKN. NUSA GHAIDA JASMINE TENGGARA BARAT. NUSA RIZKY GHAISAN TENGGARA BARAT. SELONG 12 0 1 1 REBAN TEBU.

NUSA TENGGARA BARAT.000 REBAN TEBU. LOMBOK TIMUR. 0001266234726 5203072807710001 RIADI LOMBOK TIMUR. SANDUBAYA 3 1. SELONG. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG.328. ROSITA DEWI 0001266234726 5203076608820005 LOMBOK TIMUR. SELONG. HABIB ZAIN 0001452766893 5203070406120001 LOMBOK TIMUR.500 1 30 1 BARAT. NUSA AGUS TORO SLAMET TENGGARA BARAT. HIZBUL WATHONI 0001452766893 5203070703850002 LOMBOK TIMUR. SELONG. NUSA TENGGARA BARAT. NUSA TENGGARA BARAT. MAULIA RAHMAWATI 0001266234726 5203076404050005 LOMBOK TIMUR. SANDUBAYA 48 1 . LOMBOK TIMUR. SANDUBAYA LINGKUNGAN REBAN TEBU.421. SELONG. MARIATUN 0001452766893 5203076001860003 LOMBOK TIMUR. SANDUBAYA REBAN TEBU. NUSA TENGGARA julian arbi hidayat 0001843276869 5203070607950002 2 0 BARAT. NUSA TENGGARA 2 lalu edwin saputra 0001843276869 5203070205060002 1. SELONG.500 1 REBAN TEBU. SANDUBAYA REBAN TEBU.892. NUSA TENGGARA BARAT. NUSA TENGGARA BARAT. SANDUBAYA 18 1 REBAN TEBU SANDUBAYA NUR ANNISA AZZAHRA 0001266234726 5203075801030004 SELONG LOTIM 8 0 REBAN TEBU. SELONG. SANDUBAYA REBAN TEBU. NAZEILA SALSABILA 0001452766893 5203075109100004 LOMBOK TIMUR. SANDUBAYA REBAN TEBU. SANDUBAYA 21 1 4 5. SELONG. SELONG. LINGKUNGAN REBAN TEBU.

NUSA TENGGARA 8 MARZUKI 0001445534166 5203073112560069 410.500 1 reban tebu kel.421.500 lingkungan reban tebu nuraini 0001861689036 5202177101910004 kel. LOMBOK TIMUR. IQ. selong 7 0 7 1. selong assyarofi kab. lombok 335.500 1 REBAN TEBU KELAYU FAUZIAH 0001266234726 5203077112650463 43 1 SELONG AYU RAMADHANI REBAN TEBU SANDUBAYA 0001266234726 5203074708120001 5 0 FADILAH SELONG lingkungan reban tebu ahmad muzayyin 0001861689036 5203072009910002 kel. selong kab. SANDUBAYA 68 0 reban tebu kel.500 1 REBAN TEBU. sandubaya muhammad andika 9 0001844214636 5203072507000007 kec.500 julianggi timur 1 38 0 . SANDUBAYA 1 47 0 reban tebu ke. sandubaya agus suryadi 0001310450725 5203072108740002 38 1 kec. FATONI 0001276334818 5203075312550003 LOMBOK TIMUR. lombok timur reban tebu kel.sandubaya kec. lombok timur 5 1263.260. selong LINGKUNGAN REBAN TEBU. sandubaya jakronah 0001276334818 5203076701960004 kec. sandubaya dafa rizqi febrian 0001310450725 5203072802140002 kec. NUSA TENGGARA BARAT.4 5. SELONG. selong kab.sandubaya kec. selong 35 1 6 665. SELONG.500 BARAT.

500 1 reban tebu kel. SELONG.500 LOMBOK TIMUR. sandubaya imam hanafi 0001272441958 5203071201810006 36 1 kec. selong 7 0 10 1. SELONG.239. SELONG reban tebu kel. paoziah 0001325926124 5203076809860002 1 SANDUBAYA KEC. sandubaya AHMAD ALFI NAGIL 0001272441958 5203070905140007 kec. NUSA TENGGARA BARAT. selong reban tebu kel. SELONG 0 11 665. reban tebu kel. selong 2 0 REBAN TEBU. SANDUBAYA REBAN TEBU. 12 RAHMAT YUDI AKBAR 0001281515578 5203071206870002 998. sandubaya siti ramlah 0001272441958 5203076811870005 12 0 kec. 13 KARIYANI 0001262330706 5203075006910006 334. SANDUBAYA 0 47 0 .500 1 LOMBOK TIMUR. sandubaya fazanil qolbiyan 0001281515578 5203071303120002 kec. PATIMATUL JANNAH 0001281515578 5203075504900010 30 1 LOMBOK TIMUR. selong ASEP SUNANDAR REBAN TEBU KEL.500 1 2 REBAN TEBU KEL. NUSA TENGGARA BARAT. SANDUBAYA 28 1 REBAN TEBU. sandubaya CICI ARDANIa RAHMA 0001272441958 5203075604090003 kec. selong 35 1 reban tebu kel. SANDUBAYA KEC. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG. 0001325926124 5203070511070002 WAHYU P.

selong kab.500 1 ORONG PITER. MISKUDDIN 0001828244248 5203071712800001 LOMBOK TIMUR. selong kab. sandubaya harsa suyadi 0001819193782 5203071302830001 kec. SELONG.500 1 reban tebu kel. NUSA TENGGARA BARAT. sandubaya zaitun 0001309733829 5203074707810004 1 18 kec.500 REBAN TEBU. selong 359.500 1 25 1 timur reban tebu kel. SELONG. lombok timur 2 0 reban tebu kel. selong reban tebu kel. SANDUBAYA 32 1 14 665. NUSA TENGGARA BARAT. SUKAMULIA TIMUR REBAN TEBU. sandubaya fadila amalia rahmani 0001321605336 5203075303110003 kec. lombok 997. HARMAINI 0001326315813 5203077112000032 LOMBOK TIMUR. SANDUBAYA reban tebu kel. NUSA TENGGARA BARAT. NUSA TENGGARA BARAT. lombok 28 1 timur reban tebu kel. MARNI 0001326315813 5203077112650364 LOMBOK TIMUR. SANDUBAYA 15 665. selong kab. selong 2 0 16 1. RIHANAH 0001828244248 5203064107890503 LOMBOK TIMUR. SELONG. sandubaya azizah 0001321605336 5203075812850003 28 1 kec. 27 1 SUKAMULIA. REBAN TEBU.292.500 1 26 . sandubaya reyan jibril ramadhan 0001819193782 5203071909070003 kec. sandubaya 17 eni kusmayani 0001819193782 5203076704860004 kec.

SANDUBAYA . SELONG. selong 665. HAYYAN KHOIRI 0001855690299 5203071503150004 2 0 LOMBOK TIMUR.500 1 REBAN TEBU - SANDUBAYA.reban tebu kel. MASRIAH 0001836372925 5203075004840004 29 1 LOMBOK TIMUR.500 1 REBAN TEBU. JUNAIDI AKBAR 0001855690299 5203072505890002 29 1 LOMBOK TIMUR. SANDUBAYA 23 665. NUSA TENGGARA BARAT.500 1 REBAN TEBU. HILMI 0001820599266 5203072001910006 SANDUBAYA KEC. SANDUBAYA REBAN TEBU. lombok timur ntb REBAN TEBU KEL. SELONG. SELONG 29 1 KAB. SELONG. SELONG. NUSA IDIYATUL FITRI 0001442937609 5203075901000006 TENGGARA BARAT. SANDUBAYA 20 665. SANDUBAYA 19 665. NUSA TENGGARA BARAT. HADIJAH 0001442937609 5203074107720996 25 1 LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA BARAT.500 1 REBAN TEBU KEL. supriadi 0001836372925 5203081004800004 25 0 LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA BARAT. MUH. 3 0 LOMBOK TIMUR.18 359. LOMB0K TIMUR SANDUBAYA. LOMB0K TIMUR 22 1. 21 haeriah 0001814508044 5203077112640292 sandubaya kec.500 1 Ruba'i 27 1 REBAN TEBU.260. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG 25 1 KAB. SELONG. SANDUBAYA lingk. MUHAINI ASTUTI 0001820599266 5203014508890003 SANDUBAYA KEC. SELONG.500 0 31 0 kab.

SELONG.500 reban tebu sandubayan pahriah 0001421026042 5203077112680276 kec.000 1 SAMSUL 25 1 reban tebu sandubayan moh.260. nurhayati 0001862694077 5203076406760007 25 1 kec selong kab lotim ntb REBAN TEBU KEL. HAUDIAH 0001319273392 5203075410680005 23 1 25 SANDUBAYA KEC. NUSA NAZILA SEPTIANA TENGGARA BARAT. SANDUBAYA REBAN TEBU SANDUBAYA SURYADI 0001323994476 5203070101750013 35 1 SELONG 28 1.500 1 reban tebu kel sandubaya bq. SANDUBAYA 27 665. SELONG 489.500 1 REBAN TEBU. saleh 0001421026042 5203073112580259 kec. reban tebu kel sandubaya ewit parwita 0001862694077 5203076206910009 2 0 kec selong kab lotim ntb 24 667. NUSA TENGGARA BARAT. selong 26 665.000 1 REBAN TEBU SANDUBAYA NURUL MUTAYAMI 0001323994476 5203076405860001 30 1 SELONG . SELONG. 0001324479565 5203075309100005 2 0 PUTRI LOMBOK TIMUR. PAZRIAH 0001324479565 5203077006820007 25 1 LOMBOK TIMUR. selong REBAN TEBU.

AZIZ 0001264373741 5203070511090002 3 0 LOMBOK TIMUR. SELONG. SELONG. MUHAMAD YUSUF 0001390295114 5203070107620762 33 1 LOMBOK TIMUR. selong 29 665. SELONG REBAN TEBU. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG. NUSA TENGGARA BARAT. MAHYUDIN 0001264373741 5203073112850175 33 1 LOMBOK TIMUR. SANDUBAYA REBAN TEBU. SANDUBAYA 33 665. ABD. NUSA TENGGARA BARAT.500 1 . SANDUBAYA 30 436. SELONG.000 1 27 1 LOMBOK TIMUR. SELONG 31 665.500 1 reban tebu kel.000 1 REBAN TEBU.500 1 REBAN TEBU KEL. NUSA TENGGARA BARAT. 32 HARIYATI 0001264373741 5203075012830006 997. 0001325926124 5203070511070002 2 0 WAHYU P. YUSMI ZARWATI 0001390295114 5203074107050209 2 1 LOMBOK TIMUR. SULASTRI 0001290470163 5203075707650001 2 1 LOMBOK TIMUR. SANDUBAYA ASEP SUNANDAR REBAN TEBU KEL. SANDUBAYA KEC. selong REBAN TEBU. NUSA TENGGARA BARAT. paoziah 0001325926124 5203076809860002 25 1 SANDUBAYA KEC. SANDUBAYA REBAN TEBUSANDUBAYA. SELONG. reban tebu kel. sandubaya nasaruddin 0001301954804 5203071306650004 33 1 kec. NUSA TENGGARA BARAT. SANDUBAYA REBAN TEBU. SELONG. sandubaya nurhasanah 0001301954804 5203076105830005 32 1 kec.

SILANG JAGAT 0001300280095 5203072412740003 35 1 LOMBOK TIMUR. SANDUBAYA REBAN TEBU. SELONG.000 1 2 0 kec.33 665. SELONG. sandubaya 38 muhamad achyar 0001278121353 5203070804880006 334. SANDUBAYA 36 665. KURNIA RAGAWATI 0001300280095 5203074512810003 2 1 LOMBOK TIMUR. SELONG.000 1 41 1 LOMBOK TIMUR. RINA MARIANA 0001290470163 5203075601880001 30 1 LOMBOK TIMUR. SELONG. SELONG. NUSA TENGGARA BARAT. 32 FAHRUL NIZAM 0001324934695 5203071207000007 631. MASTURAH 0001263262162 5203070105600006 25 1 LOMBOK TIMUR. 39 MARZUKI 0001831516547 5203073112650146 32 1 LOMBOK TIMUR. SANDUBAYA REBAN TEBU SANDUBAYA. NUSA TENGGARA BARAT. DEDI DERMAWAN 0001263262162 5203073006060004 28 1 LOMBOK TIMUR. SANDUBAYA REBAN TEBU. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG. SANDUBAYA REBAN TEBU.020 1 3 1 LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA BARAT.500 1 REBAN TEBUSANDUBAYA. SANDUBAYA . SELONG. SELONG. 35 MUSLIHATUN 0001263262162 5203077112740177 998. selong REBAN TEBU. NUSA TENGGARA BARAT. NUSA TENGGARA BARAT. SANDUBAYA REBAN TEBU. SANDUBAYA reban tebu RT 016 RW/- kelurahan sandubaya 37 ROHAINI 0001256147954 5203025410870001 26 1 kecamatan selong kabupaten lombok timur reban tebu kel. NUSA TENGGARA BARAT. NUSA TENGGARA BARAT.500 1 REBAN TEBU SANDUBAYA.

LOMBOK TIMUR.500 1 REBAN TEBU. SANDUBAYA reban tebu kel. selong kab. LOMBOK TIMUR. NUSA TENGGARA BARAT. SELONG. SANDUBAYA LINGKUNGAN REBAN TEBU. LOMBOK TIMUR. SANDUBAYA REBAN TEBU. JUNAIDI AKBAR 0001855690299 5203072505890002 30 1 LOMBOK TIMUR.500 1 32 0 BARAT. NUSA TENGGARA BARAT. NUSA TENGGARA julian arbi hidayat 0001843276869 5203070607950002 2 1 BARAT. SANDUBAYA LINGKUNGAN REBAN TEBU.000 1 REBAN TEBU SANDUBAYA NURUL MUTAYAMI 0001323994476 5203076405860001 35 1 SELONG LINGKUNGAN REBAN TEBU. lombok 997. SELONG. selong kab. SELONG. sandubaya reyan jibril ramadhan 0001819193782 5203071909070003 kec. SELONG.260. NUSA TENGGARA 41 lalu edwin saputra 0001843276869 5203070205060002 1892. SANDUBAYA 42 665.000 1 27 1 timur . sandubaya 43 eni kusmayani 0001819193782 5203076704860004 kec. SELONG. NUSA TENGGARA ISMA WAHYUNI 0001843276869 5203074303720001 26 1 BARAT. HAYYAN KHOIRI 0001855690299 5203071503150004 3 1 LOMBOK TIMUR. REBAN TEBU SANDUBAYA SURYADI 0001323994476 5203070101750013 30 1 SELONG 40 1. lombok 3 0 timur reban tebu kel.

292.500 1 reban tebu kel. selong kab. sandubaya fadila amalia rahmani 0001321605336 5203075303110003 3 1 kec. sandubaya nasaruddin 0001301954804 5203071306650004 26 1 kec.000 1 reban tebu kel. lombok timur . sandubaya azizah 0001321605336 5203075812850003 26 1 kec.43 997.sandubaya kec.sandubaya kec. selong 44 665. selong lingkungan reban tebu ahmad muzayyin 0001861689036 5203072009910002 kel.000 1 lingkungan reban tebu nuraini 0001861689036 5202177101910004 kel. lombok 30 1 timur reban tebu kel. lombok timur 46 1. selong reban tebu kel. sandubaya harsa suyadi 0001819193782 5203071302830001 kec. selong 2 1 assyarofi kab.263. selong 26 1 kab.500 1 reban tebu kel. selong 45 1. sandubaya nurhasanah 0001301954804 5203076105830005 25 1 kec.

Bekerja bulan (Rp) 1 = Ya Tanggal Tanda Langsung 5 = Pindah 0 = Tdk 2= 3 = Obat status 4 = Iuran tttt/bb/hh tangan Poster Leaflet Stiker 1 = Ada meninggal Peserta 3 = alamat 5 = Iur biaya 6=Lainnya tidak 6 = Lainnya 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 ditemukan 23 24 25 26 4 = lainnya 1 2000000 0 1 1 1 1 3 0 0 0 2 12/17/2016 0 0 0 1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 2 .IALISASI KELOMPOK (PESERTA PBPU. Tidak rumah Tidak langsung (jika PPOB) telepon/HP punya uang 1 = pindah Pelayanan di bekerja tangga per 0 = Tidak 4 = Malas Ada alamat faskes 1. BP & CALON PESERTA) Alasan Penerimaan Sosialisasi menunggak Keluhan Permasalahan dalam 0 = Tidak 1 = Lupa 1= Kunjungan kunjungan 1 = Ya 2 = Tidak Pelayanan di Status Rata-rata Bayar iuran Apa mampu masalahnya KC Bekerja pengeluaran ke Kader Nomor 3 = Belum ? 2= 0.

1 1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 2

0

0

0

1
087863302213 3000000 1 1 1 1 3 0 0 0 2

1

087863302213 3000000 1 1 1 1 3 0 0 0 2

1

0

PINDAH

O
1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 1

0

0
2000000 1 1 1 1 3 0 0 0 1

1

1 500000 1 1 1 1 2 0 0 0 2

1 600000 1 1 1 1 2 0 0 0 2

0

0
1500000 1 1 1 1 3 0 0 0

0

1

2

0
1000000 1 1 1 1 3 0 0 0 1

0

0

1000000 1 1 1 1 3 0 0 0 2

0

1

1 500000 1 1 1 1 2 0 0 0 2

1 0 1000000 1 1 1 1 3 0 0 0 4 PINDAH 0 1000000 1 1 1 1 3 0 0 0 4 0 0 0 1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 2 1 0 1000000 1 1 1 1 3 0 0 0 4 .

1000000 1 1 1 1 3 0 0 0 4 1 0 1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 4 1 0 1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 2 1 1 500000 1 1 1 1 2 0 0 0 2 1 2000000 1 1 1 1 3 0 0 0 2 1 1 1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 3 0 .

0 1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 4 0 0 1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 2 1 MENINGGAL 0 87863370263 1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 2 0 1 2500000 1 1 1 1 3 0 0 0 4 1 .

1 1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 2 1 1 81997746960 1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 2 1 0 1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 2 0 0 2000000 1 1 1 1 1 3 0 0 0 2 1 1 1000000 1 1 1 1 3 0 0 0 4 .

1000000 1 1 1 1 3 0 0 0 4 1 1 500000 1 1 1 1 2 0 0 0 2 1 1 2000000 1 1 1 1 3 0 0 0 2 0 1 81933156123 2500000 1 1 1 1 3 0 0 0 2 1 0 0 1500000 1 1 1 1 2 0 0 0 2 1 .

1 2500000 1 1 1 1 3 0 0 0 2 1 0 0 2000000 1 1 1 1 3 0 0 0 2 1 1 1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 2 1 0 0 2000000 1 1 1 1 3 0 0 0 2 .

2000000 1 1 1 1 3 0 0 0 2 1 0 1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 2 1 0 1 1 1 1 3 0 0 0 2 1 1500000 0 2000000 1 1 1 1 3 0 0 0 2 12/30/2016 1 .

Sosialisasi kelompok Tanggal Tanda tttt/bb/hh tangan 27 28 .