You are on page 1of 23

LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

A. KONSEP TEORITIS
1. Pengertian
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit
neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi otak. Istilah
stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjeaskan infak sereberum.
Stroke adalah gangguan fungsi akut yang disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak. Gangguan fungsi saraf tersebut timbul secara mendadak (dalam
beberapa detik) arau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala dan tanda
yang sesuai daerah fokal otak yang terganggu. Oleh karena itu menifestasi klinis
stroke dapat berupa hemiparesis, hemiplegi, kebutaan mendadak pada satu mata,
afasia, atau gejala lain sesuai daerah otak yang terganggu.
Berdasarkan proses yang mendasari terjadinya gangguan peredaran darah
otak, stroke dibedakan menjadi dua kategori, yaitu:
a. Stroke non hemoragik
Stroke non hemoragik (stroke iskemik) yaitu tersumbatnya pembuluh darah
yang menyebabkan aliran darah otak sebagian atau keseluruhan terhenti.
Berdasarkan penjalanan klinis, dikelompokkan menjadi:
1) TIA (Transient Ischemic Attack)
Pada TIA gejala neurologis timbul dan menghilang kurang dari 24 jam.
Disebabkan oleh gangguan akut fungsi fokal serebral, emboli maupun
trombosis.
2) RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit)
Gejala neurologis pada RIND menghilang lebih dari 24 jam namun
kurang dari 21 hari.
3) Stroke in evolution
Stroke yang sedang berjalan dan semakin parah dari waktu ke waktu

4) Completed stroke
Kelainan neurologisnya bersifat menentap dan tidak berkembang lagi.
Stroke non hemoragik terjadi akibat penutupan aliran darah ke sebagian
otak tertentu, maka terjadi serangkaian proses patologik pada daerah iskemik.
Perubahan ini dimulai dari tingkat seluler berupa perubahan fungsi dan bentuk

sel yang diikuti dengan kerusakan fungsi dan integritas susunan sel yang
selanjutnya terjadi kematian neuron.
Stroke non hemoragik dibagi lagi berdasarkan lokasi penggumpalan, yaitu:
1) Stroke non hemoragik embolik
Pada tipe ini embolik tidak terjadi pada pembuluh darah otak, melainkan di
tempat lain seperti di jantung dan sistem vaskuler sistemik. Embolisasi
kardiogenik dapat terjadi pada penyakit jantung dengan shurt yang
menghubungkan bagian kanan dan bagian kiri atrium atau ventrikel. Penyakit
jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan gangguan pada
katup mitralis, fibrilasi atrium, infak kordis akut dan embolus yang berasal dari
vena pulmonalis. Kelainan pada jantung ini menyebabkan curah jantung dan
serangan biasanya muncul disaat penderita tengah beraktivitas fisik seperti
berolahraga.
2) Stroke non hemoragik trombus
Terjadi karena adanya pengumpalan pembuluh darah ke otak dapat dibagi
menjadi stroke pembuluh darah besar (termasuk sistem arteri karotis) merupakan
70% kasus stroke non hemoragik trombus dan stroke pembuluh darah kecil
(termasuk sirkulus willisi dan sirkuus posterior). Trombosisi pembuluh darah
kecil terjadi ketika aliran darah terhalang, biasanya ini terkait dengan hipertensi
dan merupakan indikator penyakit artheriosklerosis.
b. Stroke hemoragik
Pada stroke hemoragik terjadinya keluarnya darah arteri ke dalam ruang
interstitial otak sehingga memotong jalur aliran darah di distal arteri tersebut
dan mengganggu vaskularisasi jaringan sekitarnya stroke hemoragik terjadi
apabila susuanan pembuluh darah otak mengalami ruptur sehingga timbul
pendarahan di dalam jaringan otak di dalam ruang subrakhnoid.
2. Etiologi
Faktor-faktor yang dapat menyebabkan stroke
a. Faktor yang tidak dapat dirubah (non reversible)
Jenis kelamin: pria lebih sering ditemukan menderita stroke dibanding
wanita.
Usia : makin tinggi usia makain tinggi pula resiko terkena stroke.
Keturunan : adanya keluarga yang menderita stroke.
b. Faktor yang dapat dirubah
- Hipertensi
- Penyakit jantung
- Kolesterol tinggi

sehingga mengganggu pemenuhan kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak.Polisetemia . transport dan pelepasan neurotransmiter. Glukosa merupakan sumber energi yang dibutuhkan oleh otak. oksidanya akan menghasilkan karbondioksida (CO2) dan air (H2O).Obat-obatan terlarang . Berat otak normal rata-rata orang dewasa adalah 1300-1400 gram (± 2% dari berat badan orang dewasa). serta mempertahankan respon elektrik 2) Mempertahankan integritas sel membran dan konsentrasi ion di dalam/ di luar sel serta membuang produk toksik siklus biokimiawi molekuler. Bila aliran darah otak turun menjadi 20-25 ml/100 gram otak/menit akan terjadi kompensasi berupa peningkatan ekstrasi oksigen ke jaringan otak sehingga fungsi-fungsi sel saraf dapat dipertahankan. 3. Pada keadaan demikian kecepatan otak untuk memetabolisme oksigen ± 3.Diabetes melitus . Energi yang dihasilkan oleh metabolisme aerob melalui siklus Kreb adalah 38 mol Adenoain trifosfat(ATP)/mol glukosa sedangkan pada glikolisis anaerob hanya dihasilkan 2 mol Atp/mol glukosa.5 ml/100 grm otak/ menit.Obesitas . Hanya 10% yang diubah menjadi asam piruvat dan asam laktat melalui metabolisme anaerob. Patofisiologi Stroke iskemik adalah tanda klinis gangguan fungsi atau kerusakan jaringan otak sebagai dari berkurangnya aliran darah keotak. Proses patofisiologi stroke iskemik selain kompleks dan melibatkan patofisiologi permeabilitas sawar darh otak (terutama di daerah yang mengalami .Aktivitas yang tidak sehat: kurang olahraga. Aliran darah dalam kondisi normal otak orang dewasa adalah 50-60 ml/100 grm otak/menit. Adapun energi yang dibutuhkan oleh neuron-neuron otak ini digunakan untuk keperluan: 1) Menjalankan fungsi-fungsi otak dalam sintesis. . makanan berkoleterol.Peminum alkohol . Secara fisiologis 90% glukosa mengalami metabolisme oksidatif secara lengkap. Kebiasaan hidup .Stress emosional c.Merokok . penyimpanan. Sehingga dapat disimpulkan jumlah aliran darah otak orang dewasa adalah ± 800 ml/menit atau 20% dari seluruh curah jantung harus beredar ke otak setiap menitnya.

Pemeriksaan penunjang a. sehingga kadar kalsium intraseluler akan meningkat melalui transpor glutamat. eksitotositas dan toksisitas radikal bebas). kegagalan energi. Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai g. Kesadaran menurun k. Aktivasi reseptor –reseptor tersebut akan menyebabkan terjadinya eksitasi neumoral dan depolarisasi. juga menyebabkan kerusakan neumoral yang mengakibatkan akumulasi glutamat diruang ekstraseluler. Gangguan fungsi otak 5.Mangnetic Imaging Resnance (MRI) c. Angiografi serebri Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik separu pendarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari pendarahan seperti aneurisme atau malformasi vaskuler b. Glutamat merupakan eksitator utama asam amino di otak. hilangnya homeostatis ion sel. Proses kencing terganggu l. Gangguan penglihatan f. Gangguan bicara dan bahasa e. Penatalaksanaan . USG Dopler Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena 6. dan akan menyebabkan ketidakseimbangan ion natrium yang menebus membran. Tiba-tiba hilang rasa peka c. peningkatan kalsium intraseluler. Reseptor-reseptor tersebut dapat dibedakan melalui sifat farmakologi dan elektrofisiologisnya. Lumbal fungsi. Bicara cedel atau pelo d. Secara umum patofisiologi stroke iskemik meliputi dua proses yang terkait. bekerja melalui aktivitas reseptor ionotropiknya. Vertigo j. yaitu: 1) Perubahan fisiologis pada aliran darah otak 2) Perubahan kimiawi yang terjadi pada sel otak akibat iskemik 4. asidosis. Nyeri kepala hebat i. trauma. Gangguan daya ingat h. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separu badan b. CT scan. Glutamat yang menstimulasi resepor NMDA akan mengaktifkan reseptor AMPA akan memproduksi superoksida. EEG. Menifestasi klinis a.

jika hipoksia. dilakukan penganganan faktor-faktor etiologik maupun penyulit. Selanjutnya. Stadium Akut Pada stadium ini. Juga dilakukan tindakan terapi fisik. dilakukan analisis gas darah. darah perifer lengkap dan jumlah trombosit. beri oksigen 1-2 L/mnt sampai didapatkan hasil analisis gas darah. Nyeri kepala atau mual muntah . glukosa darah. dilakukan intubasi. ubah posisi tidur setiap 2 jam. okupasi. wicara dan psikologis serta telaah sosial untuk membantu pemulihan pasien perlu.Stadium Hiperakut Tindakan pada stadium ini dilakukan di instalasi rawat darurat dan merupakan tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan agar kerusakan jaringan otak tidak meluas. kristaboloid atau koloid 1500-2000 mL dengan elektrolit sesua kebutuhan. Hipoglikemia atau (kadar gula darah kurang dari 60 mg% atau kurang dari 80mg% dengan gejala) diatasi segera dengan dekstrose 40% IV sampai keadaan normal dan harus dicari penyebabnya. kepala dan dada pada satu bidang. Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik. mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik sudah stabil.APTT. kemudian dicari penyebabnya. Kadar gula darah>150 mg%harus dikoreksi sampai kadar gula sewaktu 150 mg% dengan insulin drip intravenakontinu selama 2-3 hari pertama. Tindakan lain di instalasi rawat darurat adalah memberikan dukungan mental kepada pasien serta memberikan penjelasan pada keluarganya agar tetap tenang. Demam diatasi dengan kompres dan antipiretik. foto toraks. menyangkut dampak stroke terhadap pasien dan keluarga serta tata cara perawatan pasien yang dapat dilakukan keluarga. elektrokardiografi. dikosongkan (sebaliknya dengan kateter intermiten. jika didapatkan gangguan fungsi menelan dan kesadaran menurun dianjurkan melalui selang nasogastritik. hindari cairan mengandung glukosa atau salin isotonik. Dilakukan pemeriksaan CT scan otak. Pada stadium ini pasien diberi oksigen 2L/mnt dan cairan kristaloid/koloid.pemberian nutrisi peroral hanya jika fungsi menelannya baik. kimia darah (termasuk elektrolit). jika kandung kemih penuh. Jika perlu. hindari pemberian cairan dekstrosa atau salin dalam H2O. Stroke Iskemik Terapi umum: letakkan kepala pasien pada posisi 30 0. bebaskan jalan napas. protrombin time/ INR.

dilanjutkan pemberian anti konvulsan peroral (fenitoin. penyekat reseptor alfa-beta. diberikan antikonvulsan peroral jangka panjang. dilanjutkan 500 ml selama 4 jam dan 500 ml selama 8 jam atau sampai hipotensi dapat diatasi. karbamazepin). gagal jantung kongestif dan gagal ginjal. Komplikasi Hipoksia Serebral Penurunan darah serebral Luasnya area cedera B. Mean Arteria Blood Presure >130 mmHg (pada dua kali pengukuran dengan selang waktu 30 menit). Dapat juga diberi agen neuroproteksi. Terapi khusus diberikan atau ditunjukkan untuk refusi dengan pemberian antiplatelet seperti aspirin dan anti koagulan atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA (recombinat tissue Plasminogen Activator). KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN . diastolik <70 mmHg. Jika terjadi hipotensi sistolik < 90 mmHg.25g/KgBB per 30 menit setiap 6 jam selama 3-5 hari. dilanjutkan 0. Tekanan darah tidak perlu segera diturunkan kecuali bila tekanan sistolik >220 mmHg. Penurunan tekanan darah adalah maksimal 20% dan obat yang direkomendasikan: natrium nitropusid. diastolik >120mmHg. Harus dilakukan pemantauan osmolalitas (<320 mmol). dapat diberikan dopamin 2-20 µg/kg/menit sampai tekanan darah sistolik >110 mmHg. penyekat ACE.9% 250 ml selama 1 jam. dapat diberikan larutan hipertonik (NaCl 3%) atau furosemid. diberi NaCl 0. Jika belum terkoreksi yaitu tekanan darah sistolik< 90 mmHg. atau antagonis kalsium. Jika didapatkan TIK meningkat diberi menitol bolus intravena 0. Jika kejang muncul setelah 2 minggu. dan jika dicurigai fenomena rebound atau kesadaran umum memburuk. sebagai alternatif. Jika kejang diberikan diazepam 5-20 mg iv pelan-pelan selama 3 menit. yaitu sitikolin atau pirasetam (jika didapatkan afasia). maksimal 100 mg perhari. atau didapatkan infak miokard akut.25 sampai 1 g/kgBB per 30 menit. diatasi dengan pemberian obat-obatan sesuai gejala. 7.

Riwayat psikososial dan spiritual Peranan pasien dalam keluarga. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi.bahkan kejang sampai tidak sadar.1. Dan apakah klien rajin dalam melakukan ibadah sehari-hari. vasodilatator. selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain . interaksi sosial terganggu.dan penurunan tingkat kesadaran. status dalam pekerjaan. Biasanya terjadi nyeri kepala. a. diabetes melitus. pada saat klien sedang melakukan aktivitas ataupun sedang beristirahat. pekerjaan.anemia. penggunaan anti kougulan. riwayat penyakit dahulu. hubungan dengan tetangga tidak harmonis. diabetes melitus. umur (kebanyakan terjadi pada usia tua). Pengkajian Pengkajian pada stroke meliputi identitas klien. bicara pelo. obat-obat adiktif.agama. dan kegemukan . Identitas klien Melipti nama. status emosi meningkat. riwayat steooke sebelumnya. tidak dapat berkomunikasi. riwayat pennyakit psikososial. mual. riwayat penyakit keluarga.Riwayat kesehatan sekarang Serangan stroke berlangsuung sangat mendadak. muntah. c. jenis kelamin. Pola aktivitas sehari-hari Aktivitas / Istirahat . adanya rasa cemas yang berlebihan. suku bangsa. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi. nomor register. riwayat trauma kepala. interaksi meningkat. Keluhan utama Sering menjadi alasan kleien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggita gerak sebalah badan. kontrasepsi oral yang lama. riwayat penyakit sekarang. alamat. penyakit jantung. tanggal dan MRS. atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu. d. dan diagnosis medis b. keluhan utama. Data riwayat kesehatan . aspirin. pendidikan. .

kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia) Tanda: gangguan tonus otot. kelemahan. Afasia. paralitik dan kelemahan umum. dan bising usus negatif Makanan/cairan Gejala: nafsu makan hilang. polisitemia. peningkatan lemak dalam darah. anuria. sedih. Penglihatan menurun. dan gangguan tingkat kesadaran Sirkulasi Gejala: adanya penykit jantung ( penyakit jantung vaskular. kehilangan daya lihat sebagian. hilangnya rangsang sensorik kolateral pada ekstermitas dan kadang-kadang ipsilateral pada wajah. dan putus asa Tanda: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah. disfagia.Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan. gangguan penglihatan. gembira. dan riwayat hipotensi postural. dan kesulitan untuk mengekspresikan diri Eliminasi Gejala: perubahan pola berkemih seperti inkontinensia. mual dan muntah selama fase akut (peningkatan TIK). Adanya riwayat diabetes. Tanda: hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme atau malformasi vaskular. gangguan fungsi kognitif atau penurunan memori. dan obesitas (faktor resiko) Neurosensori Gejala: sinkop atau pusing. obat-obatan dan efek stroke pada pusat vasomotor. kehilanagan kemempuan menggunakan motorik (afraksia). sakit kepala. dan kejang Nyeri/ Kenyamanan Gejala: sakit kepala dengan intesitas yang berbeda-beda . Integritas ego Gejala: perasaan tidak berdaya. kelemahan atau paralisis pada ekstermitas. distensi abdomen. akan sangat berat dengan adanya PIS atau PSA. Tanda: kesulitan menelan (gangguan pada reflek palatum dan faringeal). reflek tendon melemah. atau kebas. Frekuensi nadi dapat bervariasi karena ketidaksetabilan fungsi jantung. Sentuhan. kesemutan. apatis. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman Tanda: status mental atau tingkat kesadaran menurun. pipi dan tenggorokan. menyerang). Kehilangan sensasi rasa kecap pada lidah. ukuran atau reaksi pupil tidak sama. endokarditis). penglihatan ganda. gangguan tingkah laku (letargi.

Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubtus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu  Kuku : Perlu dilihat adanya clubbing finger. dan suara nafas terdengar ronchi. dan kadang terdapat kembung 8) Pemeriksaan Inguinal. 7) Pemeriksaan Abdomen: Didapatkan penurunan peristaltic usus akibat bed rewst yang lama. tidak teratur. dan ketidakmampuan untuk berkomunikasi Penyuluhan/pembelajaran Gejala: adanya riwayat hipertensi pada keluarga. e. batuk. stroke. pemakaian kontrasepsi oral. wheezing ataupun suara napas tambahan. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan Umum : Umumnya mengalami penurunan kesadaran. hambatan jalan nafas. dan anus: . Timbulnya pernafasan sulit. 2) Suara bicara : Kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti. gelisah. genetalia. Interaksi sosial Tanda: masalah bicara. dan ketegangan pada otot (fasia) Pernafasan Gejala: merokok Tanda: ketidak mampuan menelan. dan kecanduan alkohol. cyanosis  Rambut : Umumnya tidak ada kelainan 5) Pemeriksaan kepala dan leher  Kepala : Bentuk mecocephal  Muka : Umumnya tidak simetris yaitu mencong kesalah satu sisi  Leher : Kaku kuduk jarang terjadi 6) Pemeriksaan dada: Pada pernapasan kadang didapatkan suara napas terdengar ronchi. kadang tidak bisa bicara 3) TTV : TD meningkat. Tanda: tingkah laku yang tidak stabil. 4) Pemeriksaan integument  Kulit Jika klien kekurangan oksigen kulit akan tampak pucat dan jika kekurangn cairan maka turgor kulit akan jelek. denyut nadi bervariasi (takikardi/bradikardi). pernapasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.

sementara klien . cahaya. tunjuk jari saya.  Periksa kekuatan otot anggota gerak atas kanan dan kiri dengan cara. triceps. pemeriksa mencoba menggerakkan. Palmomental Test Fungsi Motorik dan Fungsi Cerebellum Test apakah pasien bisa berdiri lurus di jalan lintasan Test keseimbangan koordinasi ”Ikuti jari saya. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan kembali didahului dengan refeks patologis. abdominal. Kadang terdapat incontinensia atau retensi urine 9) Pemeriksaan ekstremitas: Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu tubuh 10) Pemeriksaan neurologis  Pemeriksaan nervus cranial Umumnya terdapat terdapat gangguan pada nervus kranialis VII dan XII sentral  Pemeriksaan motoric Hampir selalu terjadi kelumpuhan (kelemahan pada salah satu sisi tubuh  Pemeriksaan sensorik : Dapat terjadi hemiparesis  Pemeriksaan reflex Pada pola fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. brachioradialis Refleks Pathologis : Refleks Babinski. dan hari  presentasi Remote memory/post memory beberapa tahun atau jangka waktu lama 12) Test Fungsi Refleks Refleks fisiologis : Refleks kornea. Chaddock.  Tonus otot apakah hypotoni atau hipertoni. jam. tunjuk hidung sendiri” 13) Test tonus dan kekuatan otot  Test kekuatan otot dipalpasi apakah otot terasa kenyal atau lunak. 11) Test fungsi serebral Pemeriksaan tingkat kesadaran GCS  Respon membuka mata Nilai 1-4  Respon bicara Nilai 1-5  Respon motorik Nilai 1-6 Daya ingat (memori)  Immediale memory/segera setelah presentasi  Recent memory/beberapa menit. biceps. pharing.

Gangguan menelan b/d penurunan fungsi nerfus vagus atau hilangnya refluks muntah. Kerusakan integritas kulit b/d hemiparesis/ hemiplegia. penurunan mobilitas g. c. b. Memakai enam penilaian/gradasi yaitu : 0 = bila terlihat tidak kontraksi 1 = terlihat kontraksi tetapi tidak ada gerakan sendi 2 = ada gerakan pada sendi. Defisit perawatan diri b/d gejala stroke f. kehilangan keseimbangan dan koordinasi. tetapi tidak melawan gravitasi 3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan/melawantahanan pemeriksa/dengan tahanan ringan. 4= bisa bergerak melawan tahanan sedang dari pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang 5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal 2. i. Hambatan komunikasi verbal b/d penurunan fungsi oto facial/oral. Resiko jatuh h. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk mencerna makanan. Diagnosa Keperawatan a. spastisitas dan cedera otak e. dan klien yang menggerakkan dan pemeriksa yang menahan. mempertahankan. Nyeri akut d. Kerusakan mobilitas fisik b/d hemiparesis. penurunan fungsi nerfus hipoglosus. Resiko ketidakseimbangan perfusi jaringan otak .

Hiperekstensi kepala (mis. dan kemampuan menelan dikaitkan dengan defisit struktur atau fungsi untuk mencegah pengeluaran cairan .Terlihat bukti kesulitan menelan  Kemampuan menelan adekuat .Jauhkan kepala tempat tidur ditinggikan 30 membungkuk pada saat atau setelah Kriteria hasil sampai 45 menit makan ) . padat dari mulut keesofagus .Gangguan fase esofagus padat dari faring ke lambung .Posisi tegak 90 derajat atau sejauh mungkin penyaluran cairan atau partikel .Brukisme atau partikel ke arah posterior di .Pernafasan bau asam penehanan dan pergerakkan cairan .Menolak makan  Status menelan : fase faring: .Batuk malam hari mulut .Abnormalitas fase oral pada atau otot wajah .Hindari makan jika residu tinggi .Regurgitasi isi lambung dengan refleks menelan .Abnormalitas pada fase esofagus pada  Status menelan : fase oral: persiapan.Muntah pengobatan  Tidak ada kerusakan otot tenggorokkan Gangguan fase oral . 3.Istirahat atau menghancurkan pil sebelum .Periksa penempatan tabung NG .Keluhan ada yang menyangkut rongga mulut .Menyuapkan makanan dalam jumlah kecil pemeriksaan menelan . dan partikel padat kedalam paru /mempertahankan jalan nafas Batasan karakteristik:  Status menelan: fase esofagus: .Odinofagia  Pengiriman bolus ke hipofaring selaras . .Jauhkan pengaturan hisap yang tersedia . atau esofagus. refleks batuk.Memantau tingkat kesadaran. faring.Memonitor status paru menjaga otak.Kegelisahan yang tidak jelas seputar  Imobilitas konsekuensi: fisiologis waktu makan  Pengetahuan tentang prosedur . Intervensi keperawatan Gangguan menelan  Pencegahan aspirasi Aspiration precautions Defenisi : Ketidakefektifan pola menyusui .Hindari cairan atau zat pengental .Bagun malam karena mimpi buruk  Dapat mempertahankan makanan dalam .Menelan berulang  Kemampuan untuk mengosongkan . Abnormal mekanisme fungsi menelan yang  Status menelan: tindakan pribadi refleks muntah.Pembatasan volume .Potong makanan menjadi potongan kecil .Jauhkan manset trakea meningkat .Nyeri epigastrik. nyeri ulu hati mulut .Hematemesis penyaluran cairan atau pertikel pemberian .

muntah .Muntah sebelum menelan .Kurang mengunyah .Sialorea .Makanan jatuh dari mlut .Gangguan posisi kepala .Bibir terlalu rapat .Keterlambatan menelan .Batuk sebelum menelan .Makanan terdorong keluar dari mulut .batuk .Menolak makan.Tersedak sebelum menelan .Tersedak.Kelemahan mengisap yang mengakibatkan ketidakcukupan mangatur puting Gangguan fase faring .Masuknya bolus terlalu dini .Kurang kerja lidah untuk membentuk bolus . pemeriksaan menelan  Pemulihan pasca pengobatan .Abnormalitas pada fase faring pada pemeriksaan menelan .Pembentukan bolus terlalu terlambat .Ketidakadekuatan elevasi laring .Ketidakmampuan membersihkan rongga mulut .Refluks sedikit Piecemeal deglutition .Ngiler .Makanan terkumpul disiklus lateral .Makan lama dengan konsumsi sedikit .Suara seperti kumur .

Gagal bertumbuh .Anomali jalan nafas.Riwayat makan dengan selang . trakea. sedera kepala traumatik .Penyakit refluks gastroesofagus .Masalah perilaku makan .Infeksi paru berulang . nasal.Refluks nasal .Akalasia . rongga nasofaring.Abnormalitas orofaring .Defek anatomi didapat .Menelan berkali-kali ..Obstruksi mekanisme .Defek laring. esofagus .Penyakit jantung kongenital .Keterlambatan perkembangan .Anomalisaluran nafas atas Masalah neurologis .Trauma.Malnutrisi energi-protein .Demam yang tidak jelas penyebabnya Faktor yang berhubungan : Defisit kongenital .Gangguan saraf kranial .Prematuritas .Gangguan hipotonia signifikan .Paralisis serebral . .Abnormalitas laring .Gangguan neuromuskuler .Gangguan pernafasan .

Tonjolan tulang . hipotermia  Mampu melindungi kulit dan hangat .Perubahan pigmentasi insisi . elestisitas.Perubahan turgor .Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)setiap temperatur. pigmentasi) Faktor yang berhubungan :  Tidak ada luka/ lesi pada kulit dua jam sekali Eksternal .Medikasi mempertahankan kelembapan kulit dan Insision site care .Monitor proses kesembuhan area insisi .Hindari kerusakan pada tempat tidur .Invasi stuktur tubuh .Monitor tanda dan gejala infeksi pada area .Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada .Memandikan pasien dengan sabun dan air .Kerusakan lapisan kulit (dermis)  Integritas kulit yang baik bisa . memantau dan meningkatkan .Bersihkan daerah sekita jahitan atau steples .Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien .Usia yang ekstrim daerah yang tertekan perbaikan kulit dan mencegah .Gangguan sensasi dibalut) sesuai program .Kondisi gangguan metabolik .Kondisi ketidakseimbangan nutrisi .Perubahan status cairan .Faktor mekanik .Zat kimia.Penurunan imunologi .Anjurkan pasien unutk menggunakan pakaian dan atau dermis  Hemodyalisis akses yang longgar Batasan karakteristik : Kriteria hasil : .Hipertermia.Guankan preparet antiseptiksesuai program .Monitor kulit dan adanya kemerahan  Perfusi jaringan baik .Lembab perawatan alami .Kelembapan terjadinya cedera berulang .Kerusakan integritas kulit  Tissue integrity: skin and mucous Pressure management Defenisi: perubahan/gangguan epidermis membranes .Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai . radiasi  Menunjukkan pemahaman dalam proses .Penurunan sirkulasi atau biarkan luka tetap terbuka (tidak .Mobilitasi fisik proses penyembuhan pada luka yang ditutup Internal . hidrasi. kering .Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan .Membersihkan.Gangguan permukaan kulit (epidermis) dipertahankan (sensasi.Faktor perkembangan menggunakan lidi kapas steril .

kontrol nyeri masa lampau Batasan karakteristik : intensitas. nonfarmakologi dan .Perubahan tekanan darah berkurang . Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan .Sikap melindungi area nyeri . karakteristik.Perubahan selera makan  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri menemukan dukungan . Evaluasi respon nyeri dimasa lampau intesnsitas ringan hingga berat dengan akhir  Melaporkan bahwa nyeri berkurang .Nyeri akut  Pain level . Pilih dan lakukan penanganan nyeri . durasi. Kaji tipe sumber nyeri untuk menentukan .Diaforesis . Observasi reaksi nonverbal dan aktual atau potensial atau digambarkan  Mampu mengontrol nyeri ( tahu ketidaknyamanan dalam hal kerusakan sedemikian rupa penyebab nyeri. untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien . frekuensi dan tanda nyeri) .Perilaku distraksi .Perubahan posisi untuk menghindari . mencari bantuan) . Ajarkan tentang teknik non farmakologi . emosional yang tidak menyenangkan yang  Comfort level frekuensi. Kontrol lingkungan yang dapat . Evaluasi keefektifan kontrol nyeri . Kurangi faktor presipitasi nyeri .Fokus menyempit intervensi .Perubahan frekuensi jantung mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan . Gunakan komunikasi therapeutik untuk ( internatioanal Assotiation for study of pain) teknik nonfarmakologi.Masker wajah interpersonal) .Perubahan frekuensi pernafasan pencahayaan dan kebisiangan . Lakukan pengkajian nyeri secara konfrensif Defenisi : pengalaman sensori dan  Pain control termasuk lokasi.Laporan isyarat . kualitas dan faktor presipitasi muncul akibat kerusakan jaringan yang Kriteria hasil : . Evaluasi bersama pasien dengan tim yang dapat antisipasi atau diprediksi dan dengan menggunakan menejemen nyeri kesehatan lain tentang ketidakefektifan berlangsung< 6 bulan  Mampu mengenali nyeri ( skala.Indikasi nyeri yang dapat diamati . Berikan analgesik untutk mengurangi nyeri nyeri . Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri : awitan yang tiba-tiba atau lambat dari menguranggi nyeri. .Mengekspresikan perilaku ( farmakologi. mampu menggunakan .

Imuntuk pengobatan nyeri secara teratur . Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari  Nutritional status: food and fluid Nutrition Management kebutuhan tubuh intake .Tentukan analgesik pilihan rute pemberian. fisik.Sikap tubuh melindungi .Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik . dan dosis optimal .Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dengan analgesik ketika pemberian lebih dari satu tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri . dosis.Cek riwayat alergi .Tentukan lokasi.Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan . biologis. Karakteristik.Gangguan tidur .Kaji adanya alergi makanan Defenisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk  Nutritional status: nutrient .Pilih rute secara IV.Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat . zat kimia. Tingkatkan istirahat . kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat . dan frekuensi . Monitor penerimaan pasien tentang Faktor berhubungan : manajemen nyeri Agen cedera (mis.Cek istruksi dokter tantang jenis obat. .Melaporkan nyeri secara verbal dan tidakan nyeri tidak berhasil . Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan .Dilatasi pupil . psikologi Analgesic administration .Evaluasi efektifitas analgesik tanda dan gejala.

Monitor lingkungan selama makan .Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake .Monitor kadar albumin.Kesalahan informasi patah .Berikan makanan yang terpilih  Berat badan ideal sesuai dengan berat badan ideal . C .Bising usus hiperaktif  Tidak ada tanda malnutrisi .Monitor mual muntah .Faktor biologis . total protein dan kadar .Monitor konjungtiva RDA .Kelemahan otot pengunyah . dan mudah .Kram abdomen Kriteria hasil: .Mengeluh asupan maknan kurang dari .Monitor pertumbuhan dan perkembangan .Diare Nutrition monitoring .Monitor .Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi .Monitor kulit kering dan pigmentasi asupan makanan adekuat .Faktor ekonomi .Kurang informasi fungsi pengecapan dari menelan dilakukan .Mengeluh gangguan sensasi rasa .BB pasien dalam batas normal .Cepat kenyang setelah makan .Berikan subtansi gula sesuai dengan tujuan .Monitoring adanya penururnan BB .Tonus otot menurun ht .Nyeri abdomen  Adanya peningkatan berat badan dan vit.Penururnan berat badan dengan badan yang berarti .Menghindari makanan .Monitor turgor kulit .memenuhi kebuthan metabolik intake jumlah kalori dan nutrisi yang dibuthkan pasien Batasan karakteristik:  Weight control .Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein .Ketidakmampuan memakan makanan .Sariawan rongga mulut .Kesalahan konsepsi .Kerapuhan kapiler  Mampu mengidentifikasi kebuthan .Kurang makan  Menunjukkan peningkatan dari .Membran mukosa pucat .Monitor jumlah nutrisi dan kalori tinggi badan .Kehilangan rambut berlebihan nutrisi .Berat badan 20% atau lebih dibawah .Monitor kekeringan.Kurang minat pada makanan  Tidak terjadi penurunan berat .Kelemahan otot untuk menelan Faktor yang berhubugan .Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa .Steatorea . rambut kusam.

.Medikasi mempertahankan kelembapan kulit dan Insision site care .Kelembapan terjadinya cedera berulang . kering .Monitor kulit dan adanya kemerahan  Perfusi jaringan baik .Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada .Hipertermia. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi .Monitor tanda dan gejala infeksi pada area .Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)setiap temperatur.Perubahan pigmentasi insisi . elestisitas. Faktor psikologis Kerusakan integritas kulit  Tissue integrity: skin and mucous Pressure management Defenisi: perubahan/gangguan epidermis membranes .Faktor mekanik .Monitor proses kesembuhan area insisi . hipotermia  Mampu melindungi kulit dan hangat .Hindari kerusakan pada tempat tidur .Lembab perawatan alami .Usia yang ekstrim daerah yang tertekan perbaikan kulit dan mencegah .Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien .Gangguan permukaan kulit (epidermis) dipertahankan (sensasi.Kerusakan lapisan kulit (dermis)  Integritas kulit yang baik bisa . pigmentasi) Faktor yang berhubungan :  Tidak ada luka/ lesi pada kulit dua jam sekali Eksternal . radiasi  Menunjukkan pemahaman dalam proses . Ketidakmampuan untuk mencerna makanan .Zat kimia. hidrasi. memantau dan meningkatkan .Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan .Mobilitasi fisik proses penyembuhan pada luka yang ditutup Internal . Anjurkan pasien unutk menggunakan pakaian dan atau dermis  Hemodyalisis akses yang longgar Batasan karakteristik : Kriteria hasil : .Perubahan status cairan .Memandikan pasien dengan sabun dan air .Membersihkan.Invasi stuktur tubuh . Ketidakmampuan menelan makanan .

Perubahan turgor . .Monitor adanya paratese menggangu kesehatan. Kondisi ketidakseimbangan nutrisi .Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai . menunjukkan Stenosis karotid perhatian. yang ditandai dengan: .Bersihkan daerah sekita jahitan atau steples .Gunakan sarung tangan untuk proteksi Massa tromboplastin parsial abnorma Tidak ada ortostatikhipertensi. Penurunan imunologi . . konsentrasi dan orientasi.Monitor adanya tanda tromboplebitis  Mendemonstrasikan kemampuan Fibrilasi atrium .Kolaborasi pemberian analgetik Diseksi arteri mmHg). membuat Koagulopati (mis. Kondisi gangguan metabolik dibalut) sesuai program .anemia sel sabit) . Penurunan sirkulasi atau biarkan luka tetap terbuka (tidak . penurunansirkulasi jaringan otak yang dapat  Mendemonstrasikan status sirkulasi .Batasi geakan pada kepala.Monitor kemampuan BAB Arterosklerosis aerotik tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 . Aneurisme serebri memproses informasi.Instruksikan keluarga untuk mengobservasi Batasan Karakteristik: Tekanan sistole dan diastole dalam kulit jika ada isi atau laserasi rentang yang diharapkan. Tonjolan tulang Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan  Circulation status Peripheral sensation management otak  Tissue prefusion: cerebral .Guankan preparet antiseptiksesuai program . leher dan Massa protrombin abnormal Tidak ada tanda-tanda peningkatan punggung Sekmen ventrikel kiri akinetik . Faktor perkembangan menggunakan lidi kapas steril . Gangguan sensasi .Diskusikan mengenai penyebab perubahan Miksoma atrium kognitif yang ditandai dengan : sensasi. .Monitor adanya daerah tertentu yang hanya Defenisi : beresiko mengalami Kriteria hasil: peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul. Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai Tumor otak dengan kemampuan. .

Kardiomiopati dilatasi keputusan dengan cepat. tidak ada gerakaninvolunter Hierkolesterolemia Hipertensi Endokarditis infeksi Katup prostatik makanik Stenosis mitral Neoplasma otak Baru terjadi infak miokardium Sindrom sick sinus Penyalahgunaan zat Therapi trobolitik Efek samping terkait terapi (bypass kardiopulmonal. Koagulasi intravaskuler diseminata  Menunjukkan fungsi sensori motori Embolisme cranial yang utuh: tingkat kesadaran Trauma kepala membaik.obat) .

Asuhan Keperwatan Praktis Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda. Masayu. Yogyakarta . Jakarta Nurarif. H. Nic. Rencana Asuhan Keperwatan..Mailynn E. (2015). DAFTAR PUSTAKA Doengoes. Keperawatan Medikal Bedah 2. Hubungan Antara Lama Pembacaan Ct Scan Terhadap Outcome Penderita Stroke Non Hemoragik. Noc Dalam Berbagai Kasus.Penerbit Buku kedokteran EGC. H. Jogjakarta: Mediaction Prakasita. (2012) . (2016). Penerbit Nuha Medika. & Kusuma.. Universitas Diponegoro Wijaya & Putri ( 2013 ). A.

ketidakmampuan bicara hemiparase/plegi kanan&kiri melihat. Persepsi sensori penurunan fungsi vagus.olfaktorius kerusakan neurocerebrospinal disfungsi N assesoris N. tidak tirah baring lama dapat berbicara (disstria) gangguan per.optikus. hipoglosus penurunan fungsi mtorik dan muskuluskeletal penurunan aliran perubahan ketajaman sensori. control otot facial/oral kelemahan pada drh keretina penghidu.fasialis. N.anoreksia ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh .glossofaringeus N.Pathway Stroke Non Hemoragik Penimbunan lemak/kolesterol lemak yang sudah nekrotik menjadi kapur/ mengandung Yang meningkat dalam darah dan berdegenerasi kolesterol dgn infiltrasi limfosit (trombus) Arteriosklerosis pembuluh darah menjadi kaku penyempitan pembuluh darah Dan pecah (oklusi vaskuler) Trombus/emboli dicerebral Stroke hemoragik kompresi jaringan otak aliran drh terhambat Stroke non hemoragik Heriasi eritrosit bergumpal. menghidu. N. mengecap resiko jatuh kerusakan artikular.dan menjadi lemah satu/keempat anggota pengecap gerak kebutaan ketidakmampuan.penglihatan. endotel Rusak Suplai darah dan O2 keotak proses metabolisme dlm cairan plasma hilang otak terganggu resiko ketidakefektifan peningkatan TIK edema cerebral perfusi jaringan otak gangguan rasa nyaman nyeri arteri carotis interna arteri vertebra basilaris arteri cerebri media disfungsi N optikus kerusakan N.troklearis N. glosofaringeus kerusakan komunikasi luka dekubitus proses menelan tdk efektif kerusakan integritas kulit refluks gangguan menelan disfagia.