You are on page 1of 7

DATA PRIBADI SISWA

Pas foto
 Isilah Data Pribadi Siswa ini dengan sejujur-jujurnya.
3x4  Diisi siswa dengan HURUF KAPITAL
 Data pribadi siswa ini mulai diisi tanggal………….
 Setelah selesai secepatnya diserahkan ke Guru BK

1. DATA PRIBADI SISWA

A. IDENTITAS SISWA
1. Nama :………………………………………………………..
2. Kelas / Nomor Absen :………………………………………………………..
3. NISN :………………………………………………………..
4. Tempat, tanggal Lahir :………………………………………………………..
5. Alamat :………………………………………………………..
:Telp./ Hp…………………………..
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Warga Negara :………………………………………………………..

B. DATA KESEHATAN
1. Penyakit berat / kronis yang pernah dialami:
a. ………………………………………….
b. …………………………………………
c. …………………………………………..
2. Keadaan Tubuh :
a. Tinggi badan :…………….cm
b. Berat Badan :…………….kg
c. Golongan Darah : A, B, AB, O
d. Kelalaian yang diderita : - Indera :………………

:- Fisik :………………

C. DATA KELUARGA / PRIBADI DAN TEMPAT TINGGAL
1. Saat ini tinggal bersama :a. orang tua/ keluarga d.saudara kandung
b.anggota family e.teman lain
c.orang kos / asrama f. lain-lain
2. Jumlah penghuni tempat tinggal :……………………………………………………
3. Status tempat tinggal :……………………………………………………
4. Lingkungan tempat tinggal :…………………………………………………..
5. Situasi tempat tinggal :…………………………………………………….
6. Transportasi ke sekolah :a. jalan kaki e. sepeda motor
b.Naik sepeda f. angkutan umum
c. mobil pribadi g. lain-lain
d. Antar jemput
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah :…………………………………………………….
8. Biaya kos/ asrama per bulan : Rp…………………………………
9. Biaya kendaraan Ke sekolah PP :Rp……………………………………..
10. Uang saku di sekolah per hari : Rp………………………………

D. ORANG TUA SISWA

BAGAN POSISI KELUARGA CATATAN KEJADIAN HARI/TGL KEJADIAN UPAYA YANG TANDA TANGAN DILAKUKAN SISWA ORANG TUA . N IDENTITAS AYAH KANDUNG/ IBU KANDUNG / WALI O TIRI TIRI 1 Nama 2 Tempat. DAFTAR NAMA SAUDARA N NAMA L TGL LAHIR HUBUNGAN SEKOLAH BEKERJA O /P DI DI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 F. kantor/ Hp 10 Penghasilan Bulan E. tanggal lahir 3 Alamat 4 Telepon 5 Agama 6 Pendidikan 7 Pekerjaan/ jabatan 8 Alamat pekerjaan 9 Telp.

REKAPITULASI KONSELING HARI/ TGL MASALAH CATATAN KONSELOR KONSELOR .

PRESTASI N HARI/ TGL BIDANG/ LOMBA KETERANGAN O .

HASIL PSIKOTES KEMAMPUAN BAKAT MINAT PM IPA AKADEMIS SCORE NA: MR: SR: AR: KLASIFIKASI: VR: RATA-RATA IPA: IPS: NON AKADEMIS VR: NA: KKK: Ar: SR: RATA-RATA IPS: CATATAN : Kriteria bakat dan minat  70 = tinggi 40-69 =sedang 01-39 =Rendah DATA AKADEMIS SISWA .

SMA……………………………... ……………………………….RIWAYAT SEKOLAH NAMA SEKOLAH TAHUN JURUSAN TANGGAL IJASAH MASUK KELUAR TK……………………………… SD……………………………….  Nilai NEM/ STTB :………………………………… . SMP………………………………. SMP………………………… SMU………………………. Diterima di sekolah ini :  Pada Tahun :…………………………………. Pernah Tinggal Kelas : SEKOLAH KELAS TAHUN KETERANGAN SD…………………………….  Dikelas :………………………………….  Sebagai : siswa baru / pindahan  Dari SMP / SMU :……………………………….

tidak tentu d.G. pertokoan 8. raket tenis b. Buku pengetahuan populer topik:………………………………… .kontrak b.dekat pasar g. lain-lain 9. milik orangtua c. raket bulu tangkis f.band lengkap g. Ruang belajar : a. lain-lain 2. Majalah topik :…………………………………… d. Listrik b. tidak ada 7. sewa. b. Buku keagamaan topik :………………………………… e. Lingkungan Rumah : a. tidak tentu d. Ruang Tidur : a. lain-lain d. Tersendiri c.……………………………………. di pinggir jalan raya e. bola voli g. daerah industri c.band tidak lengkap 10. tidak tentu d. dinas d.organ f. tenis meja e. kampung f. lain-lain 4.tersendiri c. bersama saudara lain b. ada b.gitar e. sarung tinju c.meja c. atletik h. bersama dalam kamar b. lain-lain d. PENUNJANG PERKEMBANGAN PENDIDIKAN 1. perumahan b. Alat musik yang dimiliki : a. Penerangan : a. Baacaan kegemaran : a. Fasilitas belajar : a. piano c.lain-lain 5. biola b. Tempat Bermain : a. bola basket d. Alat olahraga yang dimiliki : a.lain-lain 6. Surat kabar topik . Tabloid topik :………………………………… c. bersama saudara lain b. lain lain 3. Rumah :a.