You are on page 1of 19

FIZIOPATOLOGIA

HIPERTENSIUNII ARTERIALE

DEFINITIA HTA
Din punct de vedere Diagnostic: (Societatea European de Cardiologie)
- HTA este creterea constant a valorilor TA sistolice > 140 mmHg i/ sau a valorilor TA diastolice > 90 mmHg
Din punct de vedere Fiziopatologic:
- HTA reprezinta modificarea echilibrului hemodinamic la un nivel superior fa de cel normal prin cresterea
presiunii exercitate de snge asupra pereilor vasculari, ce determin mrirea postsarcinii, remodelare cardiac si
vascular precum i instalarea unui deficit al fluxului sanguin tisular cu repercusiuni specifice asupra organelor int.
Sunt autori care consider c HTA primar (esential) nu ar trebui considerat o boal n sine, ci mai degrab a
level of blood pressure above which treatment does more good than harm
CUPRINS
Notiuni de hemodinamic:
Fluxul sanguin normal
Rezistena periferic
Mecanisme fiziologice de reglare a variaiilor TA:
Autoreglarea endoteliului vascular
Reglarea nervoas
Reglarea umoral
Clasificarea HTA
Fiziopatologia HTA eseniale:
Metabolismul Na+ i rolul sistemului renin
angiotensina aldosteron (SRAA)
Rolul sistemului nervos simpatic (SNS)
Rolul factorilor genetici
Alterarea functionalitatii peretelui vascular
Efecte fiziopatologice induse de factori de mediu
Boala hipertensiva:
Remodelarea vascular
Remodelarea cardiac

NOTIUNI DE HEMODINAMICA
FLUXUL SANGUIN NORMAL SI GENERAREA REZISTENTEI PERIFERICE

Din perspectiva hemodinamica, sistemul circulator este alcatuit din


1. Cord - functie de POMPA
Imprima forta motrice a fluxului si presiunii in interiorul sistemului
2. Circuitul arterial de distributie cu PRESIUNE RIDICATA (10% din volumul sanguin):
- Arterele elastice (aorta si ramurile sale principale) au functia de transport. COMPLIANTA si UNDA
REFLECTATA
- Arterele musculare si arteriolele au n primul rnd funcie de distributie. REZISTENTA VASCULARA
PERIFERICA
3. Vase de schimb: capilarele: contin 5% din volumul sanguin
4. Circuitul venos de captare si intoarcere de JOASA PRESIUNE -contine 65% din volumul sanguin

Obs. In circulatia sistemica se gaseste 80% din volumul sanguin total, restul fiind mprit ntre cord (8%) i
circulaia pulmonar (12%).

TENSIUNEA PARIETALA
Tensiunea peretelui arterial (T) = tensiunea dezvoltat n interiorul pereilor vasculari, ca urmare a forei exercitate
de coloana de snge asupra acestora.
Legea Laplace: T = r x p
unde r = raza i p = presiunea exercitata de fluidul care trece prin vas

Consecine ale legii Lapace:


ntre presiunea exercitat de coloana de snge i tensiunea dezvoltat n peretele vascular exista o relaie de
proporionalitate; proporionalitatea ar fi liniar dac nu ar exista variaii ale elasticitii vasculare i ale presiunii
extra-vasculare
Creterea razei vasului determin creterea proporional a tensiunii exercitate asupra pereilor, dac presiunea
intravascular se menine constant. De aceea:
o arterele mari au nevoie de o structur de perete mai groas pentru a face fa acestei presiuni
ruptura anevrismelor de aort poate aprea la presiuni pe care aorta le tolereaz n mod normal.
Probabilitatea rupturii unui anevrism de aort crete prin creterea presiunii i prin creterea razei.
o Creterea presiunii are consecine diferite asupra vaselor de diferite calibre, datorit structurii i a
posibilitilor lor adaptative diferite remodelare vascular diferit n vasele mari fa de cele de
calibru redus

ANEVRISMUL DE AORT
Aorta are o structur de perete care i permite conservarea energiei debitului cardiac prin reculul elastic. La
meninerea reculului elastic normal contribuie fibrele de elastin i colagen, precum i elementele matricei
extracelulare care conin factori de cretere i inflamatorii, precum Transforming growth factor b (TGFb) sau
metaloproteinazele.
n anevrismul de aort apare o degenerescen a peretelui arterial (produs prin aceeai factori care declaneaz
procesul aterosclerotic) nsoit de un infiltrat inflamator al peretelui, predominant limfocitar
distrucia fibrelor din matrice (lamina i colagen),
distrucia integrinelor i altor a factori de contact din membrana bazal
Astfel, structurile de perete celular parial degradate continu s stimuleze rspunsul imun (de exemplu, produii de
degradare ai elastinei au aciune chemotactic asupra monocitelor).
Creterea presiunii arteriale n aort este deopotriv un factor patogenic i un factor de progresie.
Este un factor patogenic prin efectul de remodelare vascular i
Este un factor de progresie prin creterea tensiunii de perete secundar creterii razei.

COMPARATIE INTRE TENSIUNEA PARIETALA SI CONTINUTUL IN TESUT ELASTIC AL DIFERITELOR


VASE SANGUINE
PRESIUNEA RAZA TENSIUNEA CONTINUT IN
MEDIE (mmHg) PARIETALA TESUT ELASTIC
(dynne/cm)
Aorta 95 1.13 cm 140,000 ++++
Artere mici 90 0.5 cm 60,000 +++
Arteriole 60 15 m 1200 +
Capilare 25 3 m 10 0
Venule 15 10 m 20 0
Vene 12 >0.02 cm 320 +
Vena cava 10 1.38 cm 18,000 ++
Unitatea de masura a stresului de perete vascular = dynes/cm2
1 mm Hg = 1333.22 dynes cm2

MODIFICARI ALE SISTEMULUI CIRCULATOR CE GENEREAZA PRESIUNEA ARTERIALA

- Doar 1/3 din volumul btaie se deplaseaz din artere spre capilare n timpul sistolei. Restul volumului bataie
rmne n artere n sistola, destinzndu-le i meninnd astfel presiunea arterial.
- La finalul contraciei ventriculare, pereii arteriali ntinsi sufer un recul pasiv; de aceea, sngele continua sa fie
impins n arteriole i n diastol.
-Pe msur ce sngele prsete arterele, volumul arterial i presiunea arterial scad uor; urmtoarea contracie
ventricular se produce cnd exist nc suficient snge n interiorul sistemului arterial pentru a le menine destinse,
chiar dac destinderea este la un nivel inferior celei din sistol (e parial).
- De aceea, presiunea arterial nu scade la nivelul zero.

PRESIUNEA ARTERIALA
Componente
Datorit ritmicitii contraciei cordului i a proprietatilor elastice ale vaselor sanguine, presiunea arteriala implic:
- Un component stabil, presiunea arteriala medie (PAM), dependent de rezistena arterelor mici si arteriolelor
- Un component pulsatil, presiunea pulsului, dependent de rigiditatea arterelor si de sincronizarea (timing) undelor
reflectate. Componenta pulsatil reprezint oscilaia n jurul presiunii medii, ntre valoarea sistolic i cea diastolic.
-PAM nu este media aritmetic a TA sistolice (TAS) i TA diastolice (TAD), deoarece diastola dureaz de doua ori
mai mult decat sistol.
De aceea PAM se aproximeaz prin formula:
PAM = TAD + 1/3 (TAS-TAD)
Variatiile PAM de a lungul arborelui circulator

PRESIUNEA PULSULUI

PAM n diferite zone ale arborelui circulator

Arterele sistemice mari 95


Arteriole sistemice 60
Capilare sistemice 25 (intre 35-15)
Venule sistemice 15
Vene sistemice 15-3
Arterele pulmonare 15
Capilarele pulmonare 10
Venele pulmonare 5
Datorit greutii sngelui, exist o cretere cu 0.77 mmHg a presiunii n ortostatism att n vene ct i n artere
pentru fiecare cm sub nivelul cordului i o scdere cu 0.77 mmHg pentru fiecare cm de deasupra acestui nivel.
Dac PAM la nivelul cordului este 100 mmHg, n ortostatism presiunea la nivelul membrului inferior poate fi de 180
mmHg iar la nivelul capului de 62 mmHg.

DEFINITII
In contextul bolii denumite HIPERTENSIUNE ARTERIALA termenii de tensiune arterial i presiune arterial
sunt sinonimi. Rareori in literatura medical termenul de hipertensiune este nlocuit cu cel de hiperpresiune arterial,
care, din punct de vedere semantic, ar fi cel mai corect, dac considerm ca element declanator al acestei afeciuni
creterea patologic a valorii presiunii fluidului circulant din vasele sanguine.
In sens foarte strict, tensiunea se refer la tensiunea de perete, care ns nu se msoar n practica curent.
Din punct de vedere hemodinamic, presiunea arterial reprezint fora exercitat de curgerea pulsatil a
sngelui la nivelul pereilor arteriali.
Fiziologic, presiunea arterial este factorul prin care se realizeaz perfuzia normal a tesuturilor.
TA sistolica (TAS) reprezint valoarea maxima a presiunii arteriale atins n timpul sistolei ventriculare iar TA
diastolica (TAD), valoarea minim a presiunii arteriale corespunzatoare diastolei ventriculare.

NOTIUNI DE HEMODINAMICA
FLUXUL SANGUIN NORMAL
Fluxul sanguin este datorat diferenei de presiune stabilit de contracia cardiac, dup urmatoarea relaie:
P = F R, ceea ce este echivalent cu F = P /R
unde
P = diferena de presiune F = fluxul, R = rezistena
Pentru sistemul cardio-vascular relaia de mai sus devine:
DC = (PAM - PAD ) / RVP
unde
PAM = presiunea arteriala medie
PAD = pres n AD (aprox 0)
DC = debitul cardiac (volumul btaie frecventa cardiaca),
RVP = rezistena vascular periferic total
Din aceasta relaie rezult ca PAM crete prin creterea DC sau a RVP.

LEGEA POISEUILLE HAGEN


Fluxul intravascular este determinat de:
- Diferena de presiune ntre capetele vasului
- Raza vasului
- Vscozitatea sngelui
F = (PA-PB) x (pi/8) x (1/h) x (r4/L)
Unde: F = fluxul
PA-PB = P diferena de presiune ntre capetele vasului
h = vscozitatea r = raza L = lungimea pi = 3.14
P = F R R = (8 x h x L)/(p x r4 )
Datorit faptului c fluxul variaz direct iar rezistenta variaz n sens invers n raport cu raza la puterea a 4-a, o
foarte mic modificare a diametrului arteriolelor determin modificri mari ale presiunii arteriale prin modificarea
rezistentei.
De ex. dac raza vasului crete de 2 ori, rezistena scade la 6% din valoarea ei iniial.
Vscozitatea influeneaz fluxul intravascular, dar numai n condiiile unor abateri foarte mari de la normal (ex:
Policitemie sau Anemie sever, gamapatiile monoclonale).

REZISTENA ARBORELUI CIRCULATOR

- Rezistena n serie reflect rezistena din interiorul unui anumit organ (in interiorul organului respectiv fluxul e
constant n arter, arteriole, capilare, venule, ven).
R total = R arterial + R arteriolar + R capilare + R venule + R venoas

Rarteriolar este, n acest caz cea mai mare pentru c, la


acest nivel apare cea mai mare scdere a presiunii arteriale
pentru un anumit flux (F= DP/R)
- Rezistena n paralel reflect distribuia simultan a
fluxului de snge n diferite organe. Rezistena total este
mai mic dect suma rezistenelor din fiecare segment de
distribuie (cerebral, coronar, muscular, etc). Efectul
rezistenei n paralel este acela c nu exist diferene
majore de presiune (altele dect cele impuse de gravitaie)
n arterele principale.

REZISTENA AGREGAT N DIFERITE SEGMENTE ALE ARBORELUI CIRCULATOR

- Scderea cea mai mare de presiune (P/x) nu apare la nivelul capilarelor care au diametrele cele mai mici, ci n
arteriolele precapilare, deoarece:
- Rezistena agregat a vaselor de acelai tip depinde nu numai de raza medie, ci i de numrul de vase n paralel.
- Cu ct sunt mai multe vase in paralel, cu att rezistena agregat scade.
- Dei rezistena unui capilar este mai mare (datorit razei mai mici) dect cea a unei singure arteriole, capilarele
sunt n numr mult mai mare decat arteriolele.
rezistena agregat este mai mare n arteriole
scderea cea mai marcat a P este la nivelul arteriolelor precapilare
In aprecierea rezistenei agregate se consider sistemul vascular n ansamblul lui, fr a se ine cont de
particularitile circulatorii din anumite teritorii vasculare sau de modificrile fiziopatologice ce apar n anumite
circumstane ( de ex n oc, cnd apare o redistribuie a circulaiei)

EFECTELE PRESIUNII ARTERIALE ASUPRA MECANORECEPTORILOR

OBS.
- Diametrul vaselor sanguine e reglat de magnitudinea fluxului de snge,
- Grosimea peretelui vascular depinde de magnitudinea forelor de tensiune generate de presiunea exercitat de
snge (fora ce se exercit perpendicular pe perete).
Stimulii de ntindere sunt sesizai de mecanoreceptorii celulelor endoteliale care transmit semnalul intracelular i
activeaz gene cresc sinteza de proteine
modific fenotipul i funcia celular.
ntinderea fiziologic este benefic, iar cea patologic (din HTA) declaneaz efecte negative: disfuncie endotelial,
inflamatie, rigiditate arterial, anevrisme, ateroscleroz
REZISTENTA PERIFERICA

Rezistenta vasculara reprezinta forta care se opune curgerii sangelui in vas.


Rezistenta periferica totala (RPT) este influenat de

CALIBRUL ARTERIOLELOR VSCOZITATEA SANGUIN


Influentat de: Influentata de:
Structura i grosimea peretelui vascular Numrul de elemente figurate din snge :
Mecanismul de autoreglare - In policitemii, vscozitatea sngelui poate crete
de 3 ori > val. normal crete RPT (asemntor
Mecanismul nervos declansat de: creterii RPT din HTA esenial) crete TAD
- Sistemul baroreceptorilor de presiune - In anemii severe , scade vscozitatea sngelui
nalt (high pressure baroreceptors creste viteza de circulatie a sngelui crete DC
system) din sinusul carotidian i arcul crete TAS
aortic scade RPT scadeTAD
- Sistemul baroreceptorilor de presiune
joasa (low pressure baroreceptors system)
din atrii si venele mari
- Chemoreceptorii Compoziia plasmei (concentraia i tipul proteinelor) nu
Mecanismul umoral de control al tonusului determin (ca factor unic) creterea TA pt ca
vascular vscozitatea plasmei e mult mai mic dect cea a a sngelui
total (vscozitatea plasmei e de 1.5 ori > dect a apei, n
timp ce vscozitatea sngelui total e de 3 ori mai mare).
-n hiperproteinemiile importante ns (de ex. n
gamapatiile monoclonale) vscozitatea excesiv a
plasmei poate crete RTP crete TAD

MECANISME DE COMPENSARE A VARIATIILOR TENSIUNII ARTERIALE


AUTOREGLAREA
REGLAREA NERVOASA
REGLAREA UMORALA

REGLAREA TENSIUNII ARTERIALE


Reglarea TA se realizeaz prin mecanisme ce acioneaz asupra:
Debitului cardiac (DC):
- Factori miocardici: FC i contractilitate
- Volemia: coninutul de Na+, nivelul mineralocorticoizilor, ADH i al peptidelor natriuretice
Rezistenei periferice (RVP):
o Generali:
Factori neurogeni: raportul stimulrii a-adrenegerice/b-adrenergice (influena baroreceptorilor i a activrii
SNC)/stimulare parasimpatic
- Factori umorali: ATII, CA,TbxA2, LT, Endothelina, PG, kinine, NO
o Locali:
- Mecanismele de autoreglare

MECANISMUL DE AUTOREGLARE

RVP depinde de tonusul musculaturii netede arteriolare, care este modulat de


Autoreglarea tonusului vascular = mecanismul fiziologic reglator care realizeaza adaptarea perfuziei la necesitile
metabolice tisulare, n ciuda variaiilor PAM (ntre 60 - 180 mmHg). Are 3 componente: miogenic, metabolic i
endotelial.
Componenta miogenic: Rspunsul miogenic al fibrelor musculare netede din peretele vascular la ntindere
(independent de inervaie): presiunea intravasculara scade fluxul
gradul de ntindere a fibrele musculare netede vasculare relaxare a fibrelor musculare crete fluxul
arteriolar
Presiunea crescut crete gradul de ntindere a fibrei musculare netede vasculare constricie muscular
Componenta metabolic:
Scderea fluxului tisular sau creterea metabolismului local
metaboliii vasodilatatori (lactat, adenozina, K+) acioneaz local un timp mai ndelungat rezistena local
perfuzia tinde s creasc (hiperemia activ).

NOTIUNI DE HEMODINAMICA
AUTOREGLAREA VASCULAR
La nivel cerebral, datorit faptului c circulaia sngelui se realizeaz ntr-un spaiu cu posibiliti de expansiune
limitate, fenomenul de autoreglare a fluxului este foarte important n meninerea presiunii de perfuzie cerebral
(PPC).
La normotensivi, fluxul cerebral este meninut la ~50 mL/100 g de esut cerebral/ minut
PPC = PAM - presiunea intracranian medie
Autoreglarea la nivel cerebral este procesul prin care se ajusteaz rezistena arteriolar cerebral
pentru a menine PPC constant:
- Creterea PAM sistemice crete gradul de ntindere a pereilor arteriolelor cerebrale vasoconstricie
restabilete PPC permite meninerea fluxului cerebral normal n capilare
-Scderea PAM vasodilataie arteriolar restabilete PPC permite meninerea fluxului cerebral n vasele
mici
Procesul este activ ntre valorile PAM de 65-150 mmHg. Peste aceste valori, posibilitile de autoreglare sunt
depite, i PPE devine direct proporional cu PAM.

PIERDEREA AUTOREGLRII FLUXULUI LA NIVEL CEREBRAL


Dac TA crete brusc la presiuni peste limita superioar a capacitii de autoreglare, vasoconstricia nu mai poate
echilibra fluxul n raport cu presiunea excesiv intravascular
vasele cerebrale sufer o dilatare forat
fluxul sanguin cerebral crete foarte mult (pierderea autoreglrii cerebrale) crete presiunea hidrostatic la
nivel capilar apare edemul cerebral expresia clinic este encefalopatia hipertensiv

MECANISMUL DE AUTOREGLARE
COMPONENTA ENDOTELIAL
Endoteliul normal regleaz homeostazia vascular prin ase funcii majore:
- modularea permeabilitii vasculare
- modularea tonusului vasomotor
- modularea homeostaziei coagulrii
- reglarea inflamaiei i imunitii
- reglarea creterii celulare
- oxidarea LDL-colesterol

Asupra peretele vascular actioneaz 3 fore mecanice:


- Fora de forfecare parietal paralel cu peretele vascular (stresului parietal = shear stres) -influenteaz n special
celulele endoteliale: n condiii normale, de curgere laminar a sngelui, fora de forfecare contribuie la
predominana factorilor vasodilatatori
- Fora perpendicular pe peretele vascular datorata presiunii sangelui - influeneaz gradul de distensie a structurii
parientale vasculare - influeneaz tensiunea de perete
- Forta de ntindere ciclic a fluxului pulsatil - influeneaz n special fibrele musculare netede vasculare

Fora de forfecare parietal (stresul parietal, shear stress) este consecina faptului c sngele circul cu
diferite velociti n interiorul vasului.
Stresul parietal apare ntre straturile adiacente care circul cu velociti diferite:
- cnd straturile adiacente au aceeai velocitate, nu exist stres parietal.
- este maxim la nivelul peretelui vascular, pentru c imediat lng perete velocitatea e zero (sngele nu se mic);
stratul adiacent se deplaseaz, deci se creaz o for de forfecare.
- Fora de forfecare este minim n centrul (axul) vasului, unde velocitatea e cea mai mare, pentru c straturile se
deplaseaz cu aproximativ aceai velocitate.
Consecinele stresului parietal normal:
- Desface agregatele de hematii
scade vscozitatea sngelui.

Flux laminar versus flux turbulent


- Flux laminar: profil parabolic al velocitii n interiorul vasului cu maximum de velocitate n centru. Apare
datorit forei de forfecare parietal.
- Flux turbulent: apare ori de cte ori apar neregulariti ale peretelui vascular (trombi, plci de ATS, etc). Straturile
de snge se deplaseaz dezordonat, radial sau axial, iar energia necesar deplasrii sngelui e mai mare clinic se
pot percepe sufluri.

REGLAREA TA PRIN INTERMEDIUL BARORECEPTORILOR

Baroreceptorii fac parte dintr-un sistem de feedback ce este iniiat de receptori sensibili la variatia de ntindere,
variatia de presiune medie i amplitudinea variaiei de presiune. Au o intervenie rapid asupra modificrilor de
presiune arterial.
Rspunsul vascular este dat de predominana/intensitatea impulsurilor transmise de baroreceptori.
1. Baroreceptorii de presiune nalt sunt situai n sinusul carotidian (inervai de n. IX) i n arcul aortic (inervai
de nX). Fiziologic, variaia presiunii intra-aortice distensie perei vasculari stimularea n IX sau a n X
impuls transmis la neuronii din nucleul tractului solitar influena tonic inhibitorie asupra centrilor simpatici
bulbari predominant parasimpatic restabilirea TA (reflexe predominant depresoare). Intervin n scderile de
TA prin scderea impulsului transmis ctre centrii bulbari.
2. Baroreceptorii de presiune joas (din pereii AS i AD), la locul de vrsare a venelor cave. Rspund la variaia
de distensie vascular (sau atrial).
Scderea distensiei crete tonusul simpatic (sunt reflexe presoare) + cretere ADH vasoconstricie + retenie
H2O
Creterea distensiei cresc peptidele natriuretice eliminare de Na+ i H2O + vasodilataie + scdere renin

MECANISME NEURALE
REFLEXELE CHEMORECEPTOARE

Chemoreceptorii arteriali din sinusul arterial i crosa aortei, vase pulmonare sunt stimulai de hipoxemie,
hipercapnie, acidoz
scad tonusul parasimpatic central reflexe presoare
Chemoreceptorii centrali (din apropierea centrul cardio-vascular) rspund la scderea de pH cresc tonusul
simpatic central reflexe presoare

Factori declansatori:
Reflexul Cushing (ischemia cerebral sever complicat cu hipertensiune intracraninan) presupune pH local
sczut activare chemoreceptori centrali rspuns simpatic sistemic cu HTA HTA declanseaz, prin
intermediul baroreceptorilor, creterea reflex a tonusului vagal.
Tonusul vagal poate fi crescut i de compresia direct a filetelor nervoase intracraniene secundar creterii
presiunii

intracraniene prin boala de fond (traumatism, tumor, etc)

REGLAREA UMORALA

Este dependent n mare masur de modificrile de volum i osmolalitate.


Reglarea umoral sistemic are o contribuie importanta la reglarea pe termen lung si de durata a TA.
De exemplu, inhibarea sintezei de renin sau ADH scderea volemiei menine TA la un nivel sczut.
Hormoni cu efect presor:
- Sistemul renina - angiotensina aldosteron (SRAA)
- Arginin vasopresina (ADH)
- Catecolaminele
- Endotelinele (ETs)
Hormoni cu efect depresor:
- Peptidele natriuretice
- Sistemul Kinin-kallikreina
- Prostaglandine (PGI2, prostaciclina)
- Oxidul nitric
Scderea reninei si ADH Crete excreia de Na+ si H2O Scad volemia Scade TA

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA
CLASIFICARE
DEPENDENA TAS DE UNDA REFLECTAT
-DC imprim o presiune sanguin care destinde n mod variabil aorta, n funcie de gradul ei de complian i care se
transmite prin peretele aortei ca o UND ANTEROGRAD, imprimnd viteza cu
care crete iniial unda pulsului (velocitatea undei pulsului).
- La nivelul punctelor de ramificare ale arborelui arterial i la nivelul zonelor periferice cu rezisten crescut se
formeaz UNDE REFLECTATE care au direcie opus, dinspre periferie spre cord.
- Dac exist artere mai puin elastice, cu rezisten crescut fa de cea normal, unda reflectat este mai ampl, se
formeaz i se transmite mai rapid ctre cord, crescnd TAS.

CLASIFICAREA HTA

HTA esentiala HTA secundara


- Reprezinta peste 95% din cazurile de HTA - Reprezint aprox. 5% din cazurile de HTA
- Boala cu etiologie plurifactorial, complex: - Boala cu etiologie cunoscut:
- este influentata de factori mutipli - Renal
genetici si de mediu. - Endocrin
- Nu exista o interventie terapeutic - Cardio-vascular
specific care sa vindece boala - Cerebral
(tratament exclusiv simptomatic) - Sdr de apnee in somn
- Reactie secundar la medicamente
- Tratamentul este att simptomatic (scderea valorilor TA) ct i
etiologic (al bolii de baz)
Nota: Frecvent termenii complex, nlturarea factorului etiologic poate
multifactorial si poligenic sunt folositi ca normaliza valorile TA.
sinonime, dei sensul lor este diferit.

HTA SECUNDAR
MECANISME DOMINANTE
- HTA de origine renal: alterare metabolismului Na+
- Renoparenchimatoas: glomerulonefrite, rinichiul polichistic
- Renovascular: displazia de a.renala, ATS, stenoza de a. R scad fluxul sanguin renal activare SRAA
- Reno-obstructiv: obstrucie uretral sau vezical
- HTA de origine endocrin:
- Feocromocitom crete nivelul catecolaminelor circulante, independent de stimulii fiziologici
- HTA prin exces de mineralocorticoizi independent de renin:
- Hiperaldosteronism primar, Hiperplazia adrenala congenitala, sdr Liddle, HTA exacerbat de sarcina
- Hipercorticism glucocorticoizii au efecte mineralocorticoide; n cantiti mari, nu mai pot fi metabolizati de 11-
b-hidroxisteroid dehidrogenaza renal, acioneaz asupra receptorului mineralocorticoid din tubii contori distali
cresc retenia de Na+
- Hipo sau hipertiroidism, Hiperparatiroidism
- Reninom
- Acromegalia
- HTA de cauz cardiovascular:
- Coarctaia de aort
- Insuficiena aortic
- HTA de origine cerebral: tumori cerebrale, AVC predominan sistem simpatic
- HTA din sdr de apnee n somn stimulare chemoR
- HTA prin exces de eritropoetin (exogen sau endogen)
- HTA iatrogen (medicamentoas)

PATOGENIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE PRIMARE (ESENTIALE)


MECANISME FIZIOPATOLOGICE

TEORIA MOZAICULUI (I.Page)


HTA esentiala reprezinta 95% din cazurile de HTA, fiind prin excelen o boala plurifactoriala Teoria Mozaicului
propune o etiopatogenie plurifactorial pentru HTA, n care factorii genetici, de mediu, de constituie anatomic,
adaptativi, nervosi, endocrini, umorali i forele hemodinamice interacioneaz pentru a genera starea de boal.
Conform teoriei lui Page:
Factori genetici determin modul general de reacie a organismului (ex: sensibilitatea la sare).
Factori de mediu: aport de sare, metale, stresul.
Factori anatomici: coarctaia de aort, atrezia i anevrismul de a. renal.
Modificrile adaptative: reglarea funcionrii pompelor membranare de Na+ i Ca++ .
Factorii dependeni de sistemul nervos periferic i/sau centrali
Factorii endocrini: CA, ALDO, etc.
Factori umorali: substane vasomotorii locale.
Factori hemodinamici: reglarea volemiei, a vscozitii, a DC i a presiunii intrarenale.

PRINCIPALELE MECANISME FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE IN GENEZA HTA


1. Alterarea metabolismului Na+ i a sistemului renin-angiotensin-aldosteron (SRAA)
2. Activarea predominant a sistemului nervos simpatic (SNS)
3. Determinismul genetic al HTA
4. Alterarea funcionalitatii peretelui arterial
5. Alterri metabolice induse de factorii de mediu

PRINCIPALELE MECANISME FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE INPATOGENIA HTA


1. ALTERAREA METABOLISMULUI Na+ I A SRAA

METABOLISMUL Na+.MODELUL GUYTON COLEMAN

Teoria clasica (MODELUL GUYTON COLEMAN) sustine c, o cretere a aprotului de sare crete TA
crete presiunea de perfuzie renal apare o natriurez de presiune se reseteaz echilibrul aport - excreie de
sare. n acest mod se previne o cretere susinut a Na+ i a volumului plasmatic, att n circumstane acute ct i n
circumstane cronice.

In mod normal: Echilibrul aport - eliminare Na+ este atins la intersectia ntre curbele de presiune acuta -
natriureza (PNC) i nivelul excreiei de sare ce corespunde aportului.

A, cu o PNC fixa, echilibrul celor 3 nivele de aport de sare (1 normal, 4 normal si 0.2 normal) va fi atins
la punctele A, B si respectiv C.
B, Aport crescut de Na+ uoar crestere a volemiei i a presiunii arteriale crestere DC creste aport de
O2 tisular (peste necesar) pant abrupt i deplasat la stnga a curbei aport/excreie/presiune arterial (PNC)
C: aport sczut de sare curb PNC aplatizat, deplasat la dreapta

Unind punctele de intersectie (B, A si C) rezult curba curba funciei cronice de excreie renal a Na+ la
individul normal. Aceast modulare a PNC n timpul creterii sau scderii aportului de sare permite organismului s
obin o balan a Na+ cu modificri minime ale TA.
Modelul patogenic al HTA se bazeaz pe teoria autoreglarii ntregului sistem cardio-vascular: HTA se instaleaz
n momentul n care mecanismul compensator este depit i balana aport-excreie se stabilete la un nivel superior
al presiunii de perfuzie renala.
Prin meninerea unui aport crescut de Na+ pe o perioad lung de timp vasoconstricie prin intervenia
mecanismului de autoreglare a fluxului creste RVP, care se reajusteaz la un nivel mai ridicat la volemiei.
La indivizii foarte sensibili la sare acest mecanism disfuncional se instaleaz precoce.
Modelul consider c toate formele de HTA eseniala sunt generate de o disfuncie renal, care se concretizeaza
printr-o deplasare primar a curbei de excretie renala a Na+ dependent de presiunea sanguina medie (PAM)
creterea volemiei (BV).
Interventia mecanismului de autoreglare hemodinamic a ntregului sistem circulator crete initial DC.
n timp, creterea repetat a volemiei vasoconstricia repetat creterea RTP resetarea la un nivel mai
nalt a punctului de echilibru presiune/natriurez HTA.
Creterea DC hiperperfuzie tisulara vasoconstrictie scderea fluxului tisular
Deoarece apare resetarea punctului de echilibru aport - presiune - excretie de Na+, pacienii cu HTA au nevoie de
un timp mai lung pentru eliminarea excesului de Na+ alimentar nicturia
Dei modelul ia n considerare i capacitana vascular, rolul SNS este limitat la reflexul baroreceptor, acesta
reprezentnd cea mai mare limitare a acestui model patogenic al HTA.
MAP; presiune arterial medie; BV, volum sanguin; CO,
Debit cardiac; TPR, rezisten total periferic; UO, debit urinar

ROLUL SRAA IN PATOGENIA HTA


Clasificarea HTA in functie de nivelul reninei serice

Pacienii cu HTA menin aceste valori ridicate ale TA prin:


- Secreie renal prea mare de renin raportat la natremie i volemie (HTA cu renin crescut) crete ATII
stimulare receptori AT1 vasoconstricie uscat
Sau
- Prin retenie renal prea mare de Na+ (i ap) raportat la nivel lor de renin (HTA cu renin normal/sczut)
hipervolemie vasoconstricie umed (prin mecanism de autoreglare)
Efect fiziopatologic comun:
creterea RTP, mai mare ns n formele cu ATII crescut.

SENSIBILITATEA LA SARE
MECANISME PATOGENICE
1. Modificri legate de naintarea n vrst:
Scderea capacitii rinichilor de a elimina Na+ odat cu naintarea n vrst prin scderea activitii pompei
Na/K al nivel renal, tulburri de vascularizaie, pierdere de nefroni funcionali
Scderea activitii pompei de Na/K i a celei de Ca2+ la nivel vascular creterea concentraiei Ca2+ n
fibra muscular vascular vasoconstricie creterea RTP
Scderea nivelului de estrogeni (la femei).
Estrogenii au urmtoarele efecte fiziologice:
- Cresc aciunea peptidelor natriuretice
- Cresc sinteza de NO i
- Au efect inhibitor asupra expresiei receptorului Ang II
Scderea nivelului estrogenilor reduce eficiena aciunii peptidelor natriuretice, scade sinteza de NO endotelial i
favorizeaz aciunea vasoconstrictoare a ATII

EFECTUL ESTROGENILOR ASUPRA NO

Estrogenii au efecte genomice i non genomice cu consecinedirecte asupra vasomotricitii. Scderea nivelului
estrogenilor nivel sczut de NO favorizeaz sensibilitatea la sare.

Efecte genomice (fiziologice):


upreglarea eNOs (NO sintetazei endoteliale) prin creterea transcripiei printr-un mecanism independent de
calea clasic de activare a transcripiei induse de estrogeni
Efectele non genomice (fiziologice):
activarea eNOS: cuplarea estrogenilor de receptorului estrogenic din celulele endoteliale activeaz
tranformarea GTP n GDP care:
activeaz semnalul tirozin kinazic - mitogen activated protein kinase (MAPK) i al Akt/protein kinazei B
(PKB) fosforilarea eNOS
stimuleaz legarea HSP90 la eNOS transportul membranar al eNOs
Creterea ptrunderii celulare a Ca2+
stimulare eNOs mediat de calmodulin i transportul membranar al eNOs
Efectul este limitat de translocarea eNOS din membran n interiorul celulei prin creterea n continuare a
ptrunderii Ca2+ diminu NO.
Efecte indirecte:
scderea expresiei NADPH oxidazei scderea capacitii oxidative a celulei endoteliale i a producerii de
ROS crete disponibilitarea de NO

2. Modificri genetice:
- Polimorfismul genei enzimei de conversie (ACE) : dac volumul plasmatic este crescut si osmolaritatea plasmatic
normal, nivelul crescut de renin reflect o reactivitate exagerat a enzimei de conversie determinat genetic (ACE
este prezent mai ales la nivelul endoteliului vascular pulmonar);
- Scderea sintezei de renin la ncrcarea cu sare Din pdv al evoluiei speciei umane, variantele genetice care
produc fenotipuri sensibile la sare au reprezentat o modificare adaptativ la cei care au trit n condiii de clim
cald i uscat conferirea unui avantaj evolutiv, prin scderea pragului de la care apare creterea TA dup aport de
sare.
La aceste persoane natriureza de presiune este de intensitate mai mic la aceeai ncrcare a organismului cu
sare, se elimin mai puin Na+ (curba B) dect normal. Persoanele de origine african au un polimorfism al genelor
ACE care face ca inhibitorii de ACE s fie mai puin eficieni ca agenti antihipertensivi dect diureticele.
Activitatea reninic constitutiv sczut crete livrarea tubular distal a sodiului i hiperperfuzia tubular
efectul mai bun al diureticelor tiazidice fa de b-blocani sau inhibitori de enzim de conversie
- Creterea nivelului endogen al inhibitorilor pompei de Na+ rinichi
3. Activarea SNC i SNP: scade eliberarea de catecolamine la nivel HT n condiiile unei creteri a concentraiei
Na+ (prin aport crescut) scade activarea neuronilor simpato-inhibitori locali n aria hipotalamic anterioar
crete tonusul simpatico periferic.
Scderea activrii neuronilor simpato-inhibitori se poate produce i prin:
- Scderea inputului primit de la baroR i
- Inhibiia eliberrii de noradrenalin de ctre peptidele natriuretice
n acest mod, o HTA, indiferent de modul de instalare iniial, poate devein sensibil la sare

ROLUL ALDOSTERONULUI IN PATOGENIA HTA


Aldosteronismul primar, secundar si tertiar

Hiperaldosteronismul PRIMAR (10% din cazurile de HTA) reprezinta o sintez n exces de ALDO n absenta
reglatorului lui fiziologic (renina- AT II):
Apare n: Sdr. Conn, Hiperplazia adrenaliana idiopatica bilaterala
Raportul ALDO/renin este crescut (face parte din grupul HTA cu renin sczut)
Hiperaldosteronismul SECUNDAR apare prin:
scderea volemiei - nu se nsotete de HTA, creterea de ALDO fiind un mecanism compensator. n
hiperaldosteronismul secundar raportul ALDO/renin este normal.
alterarea perfuziei renale
stimularea b-adrenergice a zonei juxtaglomerulare
excesul de K+ stimulare direct a SR
Hiperaldosteronimsul TERIAR apare prin:
stimulare sustinut i prelungit a glandei SR de ctre AT II (este cauza principal a HTA reno-vasculare). Iniial,
exist o cretere de renin, dar fie prin creterea sensibilitii suprarenalei la ATII fie prin scderea efectului
(fiziologic) de inhibiie al ALDO asupra ATII se instaleaz o secreie autonom de ALDO, independent de
nivelul Na+ i/sau al volemiei. Este o HTA cu raport ALDO/renin crescut.

PEPTIDELE NATRIURETICE

Reprezinta principalii factori responsabili de contracararea efectelor sistemului RAA


diureza cu natriurez i scderea TA
Peptidul natriuretic atrial (ANP, atrial natriuretic peptide) este secretat la nivelul atriului drept n condiiile
creterii presiunii de umplere a acestuia inhib eliberarea de ADH
diurez hipovolemie scderea TA
Peptidul natriuretic derivat din creier (BNP, brain natriuretic peptide) este eliberat la nivelul cardiomiocitelor
ventriculare natriureza i diureza.
Este considerat n prezent un marker diagnostic i un indicator de eficacitate terapeutic n IC.
Peptidul natriuretic de tip C este eliberat la nivelul endoteliului vascular vasodilataie.
Creterea BNP endogen acioneaz ca un mecanism compensator pentru a reduce pre i post sarcina, dar devine
insuficient pentru compensarea suprancrcrii de presiune i de volum cnd se permanentizeaz HTA.

Peptidele natriuretice au efecte hipotensoare:


Directe: efectele cardio-vasculare i renale.
Indirecte: efectele metabolice:
Dei cresc lipoliza n esutul adipos, cresc utilizarea lipidelor ca surs de energie n miocard i n esutul
muscular
Reduc statusul inflamator din obezitate prin modificarea favorabila a raportului adipokinelor
Cresc capacitatea oxidativ muscular (cresc consumul energetic)
Efectele metabolice scad incidena sindromului metabolic, un factor de risc major pentru HTA

PRINCIPALELE MECANISME FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE INPATOGENIA HTA


2. ACTIVAREA PREDOMINANT A SISTEMULUI NERVOS SIMPATIC
EFECTELE PERIFERICE ALE MEDIATORILOR SIMPATICI ASUPRA TA
ADRENALINA:
Creste FC, inotropismul (efect b1) creste DC
Vasoconstrictie in majoritatea art. si venelor sistemice (adrenoR postjonctionali a1 si a2)
Vasodilatatie n mm. si ficat la concentraii mici (2- adrenoceptor); vasoconstrictie la concentratii
mari (mediat 1).
Efectul global la doze mici-moderate:
creste DC i redistribuie debitul nspre mm. si ficat modificare
redus a PAM.
La doze mari crete TA (la nivel vascular apare doar efectul 1).
NORADRENALINA:
Creste FC si inotropism ( efect 1)
Vasoconstrictie n majoritatea art. si venelor sistemice (adrenoR postjonctionali a1 si a2)
Efectul global este de crestere DC si RPT
cresterea TA.
- FC crescuta nu este de durat, fiind contracarat de stimularea baroreceptorilor care, prin intermediul
n.X,restabilesc FC.

Reprezentarea schematica a diferentelor ntre conceptul vechi i cel actual privind relaia dintre activitatea
SN simpatic (ASNS) si bolile cardio-vasculare
n prezent se consider ca stimularea simpatic este difereniat n funcie de regiune/organ, astfel nct apar
semnturi simpatice diferite n funcie de afeciunea cardio- vascular.
n HTA, tonusul simpatico este crescut la nivel central, renal i n terminaiile nervoase de la nivelul plexului
lombar.

CSNA cardiac; SSNA ASNS splanchnica;


RSNA ASNS renal, LSNA ASNS lombar.

MECANISME NEUROGENE CENTRALE


Creterea stimulrii simpatice la nivel central prin:
o Creterea de Na+ n LCR stimularea organului subfornical din aria hipotalamic activarea cilor
simpato-excitatorii Creterea ATII la nivel central:
Activarea neuronilor excitatori pontini creterea tonusul simpatic periferic
Eliberarea de ADH din sistemul hipotalamo-hipofizar
Inhibiia sinaptic a baroreflexelor la nivelul tractului solitar
Rspunsul rapid de sintez de ouabain (EO) la nivel central crete EO plasmatica inhiba ATP-azei
Na+/K+ scade activitatea schimbatorului Na+/Ca2+ n miocitele arteriale i n celulele endoteliale
favorizarea retentiei de Ca2+ n celula muscular neted creste RTP.
Rspunsul lent (la stimularea de durat): activeaz sinteza cronic de EO, ATII i Aldosteron la nivel central
activeaz cile simpatomimetice excitatorii hipotalamice:
creterea tonusul simpatic periferic
dezactivarea input-ului neuronal inhibitor periferic cu originea la nivelul baroreceptorilor
activarea cilor excitatorii (chemoreceptori, aferente renale)

MECANISME NEUROGENE. DISFUNCIA BARORECEPTORILOR


In HTA, baroreceptorii i pierd capacitatea de reglare a TA (funcia de mecanism compensator).
Fenomenul se produce prin:
Lezarea direct a receptorilor datorit expunerii prelungite la presiuni ridicate
Alterarea cuplrii receptorilor cu peretele vascular
Scderea distensibilitii peretelui vascular n care sunt localizai baroreceptorii.
Iniial, chiar n condiiile unei HTA uoare, dispare controlul asupra nodului sino-atrial (frecvenei
cardiace) i ulterior dispare i controlul reflex al RVP i al TA.
Dispariia total a reflexelor iniiate de baroreceptori prin distrucia receptorilor postiradiere sau n
tumori de glomus carotidian determin HTA foarte labil
La vrstnici disfuncia parial a baroreceptorilor hipotensiune ortostatic + HTA n clinostatism +
hipotensiune postprandial (mai ales dup mese bogate n carbohidrai)

Modificarea sensibilitii baroreceptorilor explic cum TA poate rmne la nivele ridicate perioade ndelungate de
timp n boala hipertensiv.
n mod normal, baroreceptorii descarc impulsuri cu rol inhibitor simpatic. Dac TA scade, aceste impulsuri dispar
i creterea tonusului simpatic restabilete TA.
n HTA impulsurile inhibitorii simpatice se descarc doar la nivele mai ridicate dect cele normale ale TA (curba de
rspuns e deplasat la dreapta), contribuind la meninerea tonusului simpatic crescut al pacientului hipertensiv.

- Obezitatea activare reflex simpatic (pentru accelerarea lipolizei)


In mod nrmal, catecolaminele activeaz adenilatciclaza cresc AMPc activeaz proteinkinaza A
activeaz triacilglicerol lipaza lipoliz
La obezi, se constat un nivel bazal maximal de impulsuri simpatice.
Reflexul adipos aferent: cresterea tesutului adipos crete eliberarea de capsaicin bradikinin, adenozin i
leptin din esutul adipos crete activitatea terminaiilor nervoase aferente esutului adipos activeaz
receptorii glutaminergici din nc paraventricular crete tonusul simpatico inclusiv la nivel renal crete PAM i
TA.
Experimental, dieta bogat in grasimi:
Crete tonusul simpatic
Atenueaz baroreflexul arterial,
Crete activitatea plexurilor simpatico lombare
- Obstructive sleep apneea (sindromul de apnee n somn):
SAS se caracterizeaza prin episoade recurente de oprire a fluxului de aer n cile respiratorii secundare colabrii
cilor respiratorii superioare n timpul somnului, colabare ce antreneaz o scdere a saturaiei n oxigen.
- desaturare n perioadele de apnee activare chemoreceptori creterea nivelului catecolaminelor
HTA nocturn
resetarea reflexului presor iniiat de chemoreceptori
- prin resetarea reflexului presor, normoxemia din timpul zilei e interpretat greit tot ca hipoxemie
susinerea tonusului simpatic diurn HTA diurn

MECANISME NEURONALE PERIFERICE


Deficit de preluare si stocare a norepinefrinei mentine un nivel circulant crescut al norepinefrinei
Facilitarea eliberrii de noradrenalina din terminatiile nervoase mediat de nivelul crescut de ATII (ATII i
mediatorii simpatici se poteneaz reciproc).
Efectele stimulrii simpatice determin :
o creterea nivelului de ATII prin:
- Stimularea sintezei de renin (prin activarea receptorilor b)
- Scderea fluxului renal (prin activarea receptorilor a )
- Creterea reteniei de Na+ i a volemiei
o Creterea DC prin:
- Creterea ntoarcerii venoase crete volumul telediastolic ( vol dy)
- Creterea frecvenei cardiace (FC)
o Creterea rezistenei periferice prin:
- Aciunea noradrenalinei asupra receptorilor a1 hipertrofia fibrelor muscular vasculare crete tonus
vascular

ACTIVITATEA SIMPATICA CRESCUTA


METABOLISMUL Na+ -
INTERRELATIA MODELULUI GUYTON CU MECANISMUL NERVOS