Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli reumatismale-C.Ancuta PDF

CODRINA ANCUA
Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iai

2009
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
CODRINA. ANCUA
Clinica i tratamentul complex al principalelor boli reumatismale/ Codrina
Ancua - Iai: Editura Gr. T. Popa, 2009.
Bibliogr.
ISBN 978-973-7682-78-9
616-002.77
Refereni tiinifici:
Prof. Dr. Ruxandra Ionescu - Centrul de Cercetare n Patologia i Tratamen-
tul Bolilor Sistemice Reumatismale (RCRD),
U.M.F. Carol Davila Bucureti
Prof. Dr. Paulina Ciurea U.M.F. Craiova
Tehnoredactare computerizat: ing. Sorin Popescu
Coperta: ing. Sorin Popescu
Editura Gr. T. Popa

Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa" Iai.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic
sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorului sau a edi-
turii.
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai

str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820
CUVNT NAINTE
Reumatologia modern este o specialitate n plin dezvoltare, care impre-

sioneaz prin progresele nregistrate n nelegerea mecanismelor patogenice ale
bolilor reumatismale cu determinism imun, n domeniul diagnosticului (imu-
nologic, imagistic), evalurii (validarea de scale i indici care precizeaz etapa
de boal, starea de agresivitate) i mai ales al terapiei biologice.
Noile concepte imunopatogenice i terapeutice au permis pe de o parte
standardizarea protocoalelor de diagnostic, terapie i monitorizare a patologiei
menionate, dar, n acelai timp, au oferit o alt perspectiv pacientului, prin
prisma reducerii impactului funcional i ameliorrii calitii vieii.
Prezenta lucrare, adresat studenilor mediciniti din ultimul an i tuturor
acelora care sunt pe drumul cunoaterii bolilor reumatismale, este remarcabil
prin bogaia i actualitatea informaiei, claritatea expunerii, dovedind o ex-
perien profesional solid, ctigat n ani de asisten medical i didactic.
Sunt luate n atenie cele mai importante boli reumatismale inflamatorii
cronice i degenerative, din perspectiv clinic i terapeutic, coninutul i,
mai ales, iconografia personal, reuind s transmit date bogate, organizate
didactic n perimetrul exigenelor actuale.
Mai mult, lucrarea continu linia profesional creat n Clinica de Reu-
matologie i Recuperare Medicala a Spitalului Clinic de Recuperare de Prof.
Dr. Rodica Chirieac.
Prof dr. Maria Sua

Universitatea de Medicin i Farmacie Ovidius Constana
CUPRINS
Introducere .........................................................................................................1
Capitolul I. Semiologia reumatic a aparatului locomotor ..........................3
Capitolul II. Medicaia specific bolilor reumatismale................................13
Capitolul III. Boli reumatice inflamatorii cronice........................................29

III.1. (Poli)artrita reumatoid .........................................................................29
III.2. Sindromul Sjogren ................................................................................52
III.3. Spondilartrite.........................................................................................56
III.3.1. Spondilita anchilozant .................................................................56
III.3.2. Artrita psoriazic...........................................................................68
III.3.3. Artrita reactiv ...............................................................................78
III.3.4. Artritele enteropatice......................................................................83
Capitolul IV. Bolile esutului conjunctiv .......................................................85

IV.1. Lupusul eritematos sistemic..................................................................85
IV.2. Sclerodermia sistemic .......................................................................102
IV.3. Polimiozita. Dermatomiozita ..............................................................109
IV.4. Boala mixt de esut conjunctiv. Sindroame Overlap ......................115
Capitolul V. Artritele microcristaline ..........................................................118

V. 1. Guta .....................................................................................................118
Capitolul VI. Bolile degenerative ale cartilajului........................................124

Artroza .........................................................................................................124
Capitolul VII. Patologia mecanic i degenerativ

a coloanei vertebrale ......................................................................................136
Hernia de disc...............................................................................................138
Capitolul VIII. Boli metabolice ale osului ...................................................150

Osteoporoza .................................................................................................150
Capitolul IX. Reumatismul abarticular.......................................................162
Bibliografie selectiv ......................................................................................165

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
INTRODUCERE
Bolile reumatismale sunt afeciuni ale sistemului musculo- scheletal ce se

situeaz printre cele mai frecvente i dizabilitante patologii ale omului. Sunt
ntlnite la orice etap de vrst i de cele mai multe ori au o evoluie cronic,
progresiv care influeeaz nu numai capacitatea funcional ci i sperana de
via.
Termenul de reumatism a fost introdus de Galen i provine de la grecescul
rheuma care definete un aspect fluxionar, migrator al evenimentelor patologice.
Unele din maladiile reumatismale au o istorie ndelungat fiind menion-
ate i de popoarele vechi, altora li se atribuie ns o apariie recent. Primele
meniuni despre bolile articulare aparin lui Hipocrat, iar primele descrieri cu
adevrat oportune ncep cu anul 1800. De atunci sfera cunoaterii s-a mbogit
i n prezent sunt cunoscute peste 100 de artrite i 300 de entiti reumatismale.
Reumatologia a devenit o disciplin medical puternic cu numeroase
descoperiri n domeniul inflamaiei, rspunsului imun normal i patologic, me-
tabolismul esutului cartilaginos, osos, terapiei imunoreglatoare, etc.
n prezent numeroase organisme internaionale EULAR (European
League Against Rheumatism), ACR (American College of Rheumatology) ur-
mresc i cerceteaz bolile reumatismale fiind preocupate de stabilirea regulilor
pentru diagnosticul precoce, pentru msurarea agresivitii, pentru monitoriza-
rea rspunsului la terapie.
Patologia reumatismal cuprinde manifestri articulare (artrite i artroze),
abarticulare (muchi, tendon, burs, capsul, etc), vasculare, (vasculite), osoase
(osteoporoz) la care se adaug frecvent manifestri viscerale.
Mecanismele patogenice angajate sunt de tip imun, autoimun, inflamator,
degenerativ, ischemic, dismetabolic, ele antreneaz damage tisular, mai ales
leziuni distructive.
Modificrile articulare i abarticulare induse (redori, anchiloze, luxaii,
poziii vicioase, instabiliti, amiotrofii) deregleaz legile biomecanice ale fie-
crei articulaii i segment, cu repercursiuni pe lanurile funcionale ce asigur
dinamica, abilitatea, echilibrul, etc, limitnd capacitatea de munc i funcional,
instalnd dizabilitatea i handicapul.
1
Bolile reumatismale au particulariti terapeutice care necesit o evaluare

diagnostic prompt, o monitorizarea adecvat a evoluiei i terapiei, o rema-
niere permanent a schemelor dat fiind rspunsul suboptimal i bogia reac-
iilor adverse.
Tratamentul este complex cu numeroase obiective patogenice, simpto-
matice, funcionale i chirurgicale.
Evoluia prelungit, medicaia costisitoare, pierderea capacitii de munc
i dizabilitatea ridic costurile acestor mbolnviri i creaz un impact major
familial, social i economic.
2
Capitolul I.
SEMIOLOGIA REUMATIC
A APARATULUI LOCOMOTOR
Diagnosticul bolilor reumatismale se sprijin n egal msur pe anam-

nez, pe examenul clinic general i pe cel local, al aparatului locomotor.
Cunoaterea modalitii de debut, acut sau insidios, a relaiei dintre simp-
tome i factorii de mediu (frig, umezeal, efort fizic), a antecedentelor familiale
i personale, a condiilor de via i munc este un demers favorabil pentru
diagnostic, evideniind backgraund-ul genetic, factorii de risc, precum i gru-
pul inflamator sau degenerativ din care face parte suferina.
Principalele acuze ale bolnavului reumatic sunt urmtoarele: durerea, re-
doarea matinal i redoarea articular, tumefacia, deformarea articular, scderea
forei musculare, limitarea funciei articulare i deteriorarea capacitii funcio-
nale, dat fiind scderea/ pierderea toleranei pentru static, mers, prehensiune.
1. Durerea este simptomul dominant; are origini diferite, n toate struc-
turile aparatului locomotor, mai puin la nivelul cartilajului hialin (structur
avascular, aneural) i se poate particulariza, n funcie de mecanismele pato-
genice care o genereaz, n:
durere de tip inflamator, care se accentueaz nocturn (n a doua
jumatate) i recunoate ca mecanism hipernocicepia determi-
nat de inflamaie;
durere de tip mecanic, ce caracterizeaz patologia degenerativ
articular i vertebral; se intensific cu solicitarea articular/
efotul i cedeaz, n fazele iniiale, n repaus;
durere de tip nevralgic, ce apare ca urmare a stimulrii fibrelor
nervoase senzitive; are caracter particular de arsur, este per-
manent, cu intensificri nocturne;
durere de dezaferentare, n leziunile sistemelor de conducere,
analiz i control ale sistemului nervos;
durere psihogen.
De la nceput trebuie precizat sediul (articular, entezitic, teaca sinovial,
muscular, vertebral) i iradierea (sistematizat, metameric, nesistematizat).
3
Durerea aparatului locomotor poate fi direct (exprimat de structurile

afectate) sau referit (durerea ulcerului de fa posterioar a stomacului se
proiecteaz lombar) i nregistreaz o serie de factori agravani (micarea, efor-
tul fizic, frigul) sau sedativi (repausul).
2. Tumefacia articular sau a altor formaiuni (teci sinoviale, burse) se
poate asocia cu semne acute (rubor, calor i afectare funcional) sau poate fi
cronic (evoluie pe acelai teritoriu, de cel puin 6 sptmni).
3. Redoarea matinal: senzaia de nepenire dureroas a articulaiilor
perceput dimineaa la deteptare, cu durat de cel puin 30 minute.
4. Redoarea articular este nregistrat ca o limitare dureroas a prime-
lor micri, dup care durerea dispare i micarea se desfoar cu uurin. Du-
rata este mai mic de 15 minute.
5. Restricionarea amplitudinii de micare (range of motion, ROM),
apare prin organizarea fibroas a formaiunilor peri-articulare, musculare sau
tegumentare.
6. Mialgia este expresia durerii articulare referite sau a fenomenului de
tip inflamator de la nivelul muchiului (miozit).
7. Scderea de for muscular apare ca urmare a proceselor inflamatorii
ale muchiului (miozit), a denervrii pariale sau totale i cel mai frecvent, n
cazul atrofiilor prin hipofuncie articular.
8. Deficitul funcional mbrac aspecte diferite (tulburri de mers, de
static, de prehensiune, chiar anularea autonomiei), apare frecvent nsoind
procesele inflamatorii sau degenerative, articulare i/sau abarticulare; poate
transforma bolnavul ntr-un dependent familial i social.
Examenul obiectiv
Apeleaz la mijloacele clasice (inspecie, palpare, percuie) dar i la mij-
loace specifice (testarea mobilitii i a forei musculare). Se realizeaz n decu-
bit, n ortostatism, n static i dinamic.
Inspecia ofer informaii utile ncepnd cu tegumentele i fanerele,
putnd evidenia eritem, purpur, livedo reticularis, telangectazii, leziuni ne-
crotice (fenomene vasculare), sclerodactilie i fenomen Raynaud (scleroder-
mie), leziuni psoriazice, keratoz palmo-plantar (sindrom Reiter), eritem mor-
biliform (maladia Still), noduli subcutanai (poliartrita reumatoid), onicodis-
trofie (psoriazis), sindrom sicca (sindrom Sjogren).
4
Inspecia aparatului locomotor urmrete:

aliniamentul membrelor i curburile coloanei;
deviaiile de la axul mecanic (genum varum, valgum, recurva-
tum);
simetria unor puncte (omoplai, clavicul, trohanter);
lungimea membrelor;
amiotrofiile;
volumul i forma articulaiilor i segmentelor;
poziiile vicioase i deformrile.
Are mare valoare examinarea comparativ.
Palparea se execut pe toate structurile musculo-scheletale, evideniind

sensibilitatea dureroas a acestora, cldura local, epanamentul articular, crepi-
taiile articulare sau de tendon; tot ea descoper punctele trigger i punctele to-
pografice care se activeaz n cazul suferinelor.
Palparea ofer informaii importante n anumite patologii reumatismale
(poliartrita reumatoid, artropatia psoriazic), referitoare la numrul de articu-
laii dureroase i tumefiate (figurile 1-7).
Numrul de articulaii dureroase (NAD) se calculeaz pentru 28, 44 sau
68 de articulaii. Palparea corect presupune executarea de presiuni cu pulpa
indexului i policelui, pn la albirea patului ungheal al examinatorului. Se
noteaz cu 0 absena durerii la palpare respectiv 1 prezena durerii.
Figura 1. Palparea carpului i a articulaiilor metacarpofalangiene (MCF)

5
Figura 2. Palparea articulaiilor interfalangiene proximale (IFP)
Figura 3. Palparea cotului
Figura 4. Palparea articulaiei

scapulo-humerale
6
Figura 5. Palparea articulaiei genunchiului
Figura 6. Palparea articulaiei tibio-tarsiane
Figura 7. Palparea articulaiilor metatarsofalangiene (MTF)
Numrul de articulaii tumefiate (NAT) presupune bilanul realizat pe

28, 44 sau 66 articulaii; intereseaz tumefacia i nu deformarea osoas sau
edemul. Se utilizeaz cotarea 0 pentru absena tumefaciei articulare sau 1
pentru prezena tumefaciei.
7
Percuia se poate efectua la nivel axial (vertebral), rotulian, pe talon, pe

trohanter i exprim, de asemenea, fenomenul dureros.
Testarea mobilitii este un moment important al examenului obiectiv al

aparatului locomotor deoarece moficrile morfologice de la nivelul componen-
telor articulare se traduc prin durere i restricie de amplitudine articular, re-
spectiv de dinamic vertebral.
Evaluarea se efectueaz activ i pasiv, pe axele de micare, valorile
obinute comparndu-se cu goniometria normal. Examenul mobilitii n-
seamn i aplicarea de manevre de evideniere a micrilor patologice (sertar
anterior/posterior, micri de lateralitate, teste pentru instabilitatea articular).
Testarea muscular (testing-ul muscular) ofer date asupra tonusului i
forei musculare, analitic sau pe grupe musculare. Cea mai folosit metod de
evaluare este scala cu cotaiile de la 0 la 5, unde 0 reprezint muchiul defi-
cient major (denervat), iar valoarea 5 se acord muchiului care execut mi-
carea mpotriva unei rezistene mari.
Evaluarea neurologic are n atenie sensibilitatea, fora muscular, re-

flexele, precum si testele de elongaie a nervilor rahidieni; este important n
patologia vertebro-radicular de diferite etiologii.
Prezentm detaliat examenul obiectiv al coloanei vertebrale i articu-

laiilor sacro-iliace, examenul membrului superior i inferior.
Examenul obiectiv al coloanei vertebrale i articulaiilor sacro-iliace

Coloana vertebral trebuie privit i examinat ca un ntreg, dar i pe
segmente (cervical, dorsal, lombar). Examenul fizic se desfoar n ortostatism,
n decubit i poziie eznd, n static i dinamic.
Inspecia. Examenul n ortostatism are n atenie evaluarea curburilor
fiziologice, relieful muscular i simetria unor puncte (acromial, vrful omo-
platului, creasta iliac).
Tulburrile de static, decelate att n plan frontal (scolioze), ct i n plan
sagital (accentuarea sau pierderea curburilor fiziologice lordoz lombar i
cervical, cifoz dorsal), se ntlnesc n suferine ca spondilita anchilozant,
discopatii, discite, osteoporoz, spondilolistezis, etc.
8
Palparea se face urmrind linia spinoaselor i a articulaiilor interapofi-

zare posterioare (AIP); presiunea exercitat la 1-1.5 cm de linia median la
nivelul discului lombar cel mai sensibil la palpare poate declana durerea n ca-
zul patologiei discale (semnul soneriei). Se pot evidenia i puncte de fibromi-
algie, cele mai importante fiind la nivelul muchiului trapez, inter-scapular i
para-sacrat.
Articulaiile sacro-iliace, integrate sistemului axial, se palpeaz n regi-
unea para-sacrat i sunt sensibile n spondilartrite, exprimnd procesul in-
flamator de la acest nivel.
Emergena sciaticului (1/3 medie a fesei) este dureroas n sindroamele
radiculare joase L5 i S1.
Contractura muscular paravertebral se evideniaz, de asemenea, prin
palpare.
Explorarea mobilitii vertebrale furnizeaz, pe segmente, informaii
preioase asupra capacitii de a efectua micarea de flexie-extensie, rotaie
(dreapta/ stnga), lateralitate (dreapta/ stnga). Se utilizeaz o serie de indici
consacrai ce apreciaz mobilitatea diferitelor segmente vertebrale. Astfel, pen-
tru coloana cervical avem urmtorii indici, cu valoare normal zero cm:
menton stern, apreciaz flexia;
occiput perete, pentru extensie;
tragus acromion, pentru lateralitate;
menton acromion, pentru micarea de rotaie.
Mobilitatea coloanei lombare este evaluat printr-o serie de manevre, n-
tre care amintim:
indicele degete-sol i testul Schober pentru cuantificarea ante-
flexiei: se identific crestele iliace care se unesc la nivelul verte-
brei L5; se coboar 1 cm pentru a atinge nivelul vertebrei S1,
apoi (cu banda metric) se apreciaz intervalul de 10 cm ctre
L2; dac, n anteflexia trunchiului, aceast distan crete cu
minim 3 cm se consider c micarea este de amplitudine nor-
mal; valori sub 3 cm denot limitarea mobilitii n anteflexie a
coloanei lombare;
manevra Schober de extensie permite aprecierea extensiei seg-
mentului lombar; n mod normal distana trebuie s scad cu 2
cm; orice abatere de la aceasta valoare semnific limitarea mi-
9
crii de extensie; de menionat c extensia implic segmentul

lombar nalt (L2-L3);
distana index genunchi (cm) executat n plan frontal apreci-
az lateralitatea n segmentul lombar.
Pentru evaluarea mobilitii coloanei dorsale cel mai frecvent se
utilizeaza indicele Ott.
Manevrele de producere a durerii n articulaiile sacro-iliace sunt de

mare importan mai ales n examinarea brbatului tnr. Principalele manevre
pentru articulaiile sacro-iliace sunt: (i) forfecarea vertical (pacientul n stai-
une unipodal; examinatorul execut presiune pe umeri; dac se declaneaz
durere n articulaia sacroiliac, manevra este considerat pozitiv); (ii)
manevra Mennell (pacientul n decubit lateral, cu genunchiul flectat; examina-
torul imprim abducie i extensie membrului inferior controlateral; declanarea
durerii n articulaia sacroiliac este considerat pozitiv) i (iii) semnul tre-
piedului.
Examenul obiectiv al membrului inferior

Examenul fizic la acest nivel ncepe tot cu inspecia. Aliniamentul normal
respect axul mecanic care pornete din centrul capului, trece prin mijlocul ar-
ticulaiei, spaiul interspinos, articulaia tibiotarsian, compartimentul median,
medius. Deviaiile, var, valg, recurvat, talus valgus sau varus trebuie recunos-
cute dat fiind repercursiunile asupra biomecanicii articulare i riscul apariiei
precoce a artrozei.
Etapa inspecie faciliteaz i evidenierea poziilor vicioase, amiotrofiilor
(cvadriceps i mijlociu fesier n coxartroz), volumului articular (n reumatis-
mele inflamatorii), lungimii i circumferina segmentelor membrului inferior.
Palparea i pstreaz valoarea investigatorie: ocul rotulian, contractura
adductorilor, inseria ligamentelor, retracia fasciilor sunt puse n atenie prin
aceast metod. Articulaia coxo-femural se palpeaz anterior, n spaiul inghi-
nal, retrotrohanterian; genunchiul pe linia articular, faa intern (laba de
gsc), n spaiul popliteu (posibilitatea unui chist Baker), glezna la nivelul in-
terliniului i vrfului maleolelor, piciorul pe linia medio-tarsian i metatarsofa-
langian.
10
Analiza amplitudinii articulare, comparaia cu segmentul opus i cu

valorile normale aduc importante informaii. O serie de manevre, Trendelen-
burg (n insuficiena mijlociului fesier, bazinul basculeaz n sprijinul unipodal),
Patrick (membrul inferior nu poate aeza clciul pe genunchiul opus n cox-
artroz sau coxit) apreciaz funcionalitatea oldului, n timp ce la genunchi se
testeaz stabilitatea (sertar anterior, posterior, stabilitatea lateral) i integritatea
aparatului meniscal (manevra McMuray). Mobilizarea rotulei pe patul subiacent
este limitat n suferinele compartimentului femuro-tibial.
Funcia muscular este obligator de testat, deficitul putnd fi dat de hi-
potrofii, miozite, pareze, paralizii; se apreciaz analitic sau global, mers pe vrf,
pe talon, ridicarea din genoflexiune.
Evaluarea mersului aduce informaii utile orientnd ctre domeniul de
patologie, mers stepat n paralizia de sciatic popliteu extern (SPE), mers cosit n
hemiplegii, mers chioptat n coxopatii, mers antalgic n suferine radiculare.
Examenul neurologic ntregete informaia i asigur un diagnostic
pozitiv corect i diferenial eficient.
Examenul obiectiv al membrului superior

Evaluarea membrului superior ncepe cu inspecia care urmrete n pri-
mul rnd axul, centrul capului humeral, compartimentul median al cotului, me-
dius. Deviaiile pot fi ntlnite la nivelul cotului (valgus), minii (radial n po-
liartrita reumatoid) i degetelor (cubital n poliartrita reumatoid). Se mai
evideniaz deformri i poziii vicioase, mna n spate de cmil, police n Z,
degete n gt de lebd, n butonier, mna n grif, sclerodactilia, nodulii artro-
zici Heberden i Bouchard, nodulii reumatoizi. Amiotrofia extensorilor minii
sau tenosinovitele nsoesc frecvent mna reumatoid sau pe cea psoriazic.
Palparea preia n atenie fiecare articulaie prin exercitarea de presiuni
crescute pe linia articular, pe inseriile tendinoase i capsulare, pe punctele to-
pografice specifice fiecrei articulaii (epitrohlee, epicondil, inseria suprasino-
sului, culisa bicipital, punctul coracoidian).
Percuia se execut pe canalul carpian (semnul Tinel), fapt ce declanaz
parestezii n teritoriul medianului, comprimat n tunelul fibro- osos al pumnului.
Evaluarea amplitudinii de micare n comparaie cu partea opus i cu
valorile goniometrice normale aduce informaii deosebite. n special n poliar-
trita reumatoid, amplitudinea este diminuat pentru articulaiile interfalangiene
11
proximale, metacorpofalangiene i pumn, fapt ce deterioreaz prehensiunea i

abilitatea membrului superior pentru activitatea zilnic, profesional, casnic i
de autongrijire. Este important de evaluat mobilitatea i mai ales opoziia po-
licelui deteriorat de lezuini ale nervului median.
Fora muscular se testeaz analitic sau pe grupe musculare, notarea
fcndu-se pe scara 0-5.
Funcia global a membrului superior se msoar cu o serie de manevre:
prehensiunea de finee (pensa digito-digital), prehensiunea de for (pensa
digito-palmar), anteflexia i abducia membrului superior pn la 180 grade,
aplicarea palmelor n regiunea cervical posterioar (rotaia extern), pe regi-
unea lombar sau interscapular (rotaia intern).
12
Capitolul II.
MEDICAIA SPECIFIC BOLILOR REUMATISMALE
Tratamentul afeciunilor reumatismale este complex, medicamentos, fizical-

kinetic-recuperator i chirurgical, rspunznd urmtoarelor obiective generale:
ameliorarea simptomatologiei clinice (combaterea durerii i in-
flamaiei) prin administrarea tratamentului simptomatic (antal-
gice, AINS, corticoterapie);
meninerea sau refacerea funciei articulare;
ncetinirea sau chiar stoparea progresivitii patologiei reuma-
tismale, prin administrarea tratamentului patogenic;
reinseria socio-profesional.
A. TRATAMENTUL PATOGENIC
Indiferent de tipul de boal reumatismal la care ne raportm inflamato-
rie cronic autoimun (poliartrita reumatoid, PR; spondilatrite spondilita
anchilozant, SA, artropatia psoriazic, APso; sindromul Sjogren; colagenoze
lupus, sclerodermie, polidermatomiozit), degenerativ (artroz), osoas (os-
teoporoz) sau metabolic (artropatii microcristaline) terapia patogenic
reprezint elementul esenial.
Principalele grupe de medicaie patogenic folosit n reumatologie sunt
urmtoarele:
medicaia remisiv, modificatoare de boal, Disease Modifying
Anti-Rheumatic Drugs, DMARDs, ce cuprinde medicaia imuno-
supresoare, important pentru bolile reumatismale inflamatorii;
terapia biologic, cu adresabilitate tot pentru afeciunile reuma-
tismale inflamatorii autoimune, limitat ns la poliartrita reuma-
toid, spondilita anchilozant, artropatia psoriazic, artrita cronic
juvenil;
medicaia anti-osteoporotic ce cuprinde grupa anti-rezorbti-
velor, osteo-formatoarele i medicaia cu mecanism dual, adresat
osteoporozei;
13
medicatia condroprotectoare, cu eficacitate discutabil n boala

degenerativ osteo-articular.
Medicaia anti-osteoporotic i cea condroprotectoare vor fi abordate strict
n capitolele respective, acest capitol fiind rezervat terapiei patogenice
DMARDs i biologice, terapiei simptomatice i corticosteroizilor administrai
n boala reumatismal.
I. Medicaia remisiv
Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARDs) se clasific dup
modul de aciune n anti-proliferative i imuno-supresoare. Principalele
medicamente DMARDs utilizate n reumatologie sunt: methotrexat-ul (MTX),
leflunomid-ul (LEF), sulfasalazina (SSZ), azatioprina (AZT), ciclofosfamida
(CFM), ciclosporina A (CSA), hidroxiclorquin-ul (HCQ).
1. Metotrexat-ul (MTX), medicaie anti-proliferativ considerat gold
standard-ul terapeutic n AR, este un analog structural de acidul folic.
Mod de aciune i efecte terapeutice:
inhib dihidrofolat reductaza, enzim ce guverneaz metabolis-
mul purinelor, oprind ciclul celular ntr-o faz precoce;
are aciune anti-inflamatorie;
inhib sinteza de citokine (IL-6, IL-1);
inhib producia de prostaglandine E2;
reduce simptomatologia clinic;
ncetinete ritmul progresiei radiologice a leziunilor erozive ar-
ticulare.
Doze i mod de administrare:
sunt utilizate dozele cuprinse ntre 10-25 mg/ sptmn (MTX
fiind condiionat sub form de tablete de 2,5 mg sau fiole de 5
sau 10 mg);
administrarea se face n doz unic sptmnal, oral sau in-
jectabil (i.m., s.c);
rspunsul terapeutic se instaleaz n 4-6 sptmni;
cele mai utilizate combinaii, n dubl sau tripl asociere, sunt:
MTX + SSZ, MTX + HCQ, MTX + LEF, MTX + SSZ + HCQ
(utilizate n terapia PR); este permis i asocierea cu terapia
biologic: inhibitorii TNF (infliximab, etanercept, adalimu-
14
mab), anti-IL-1 (anakinra), terapia anti-CD20 (rituximab), anti-

corpii anti-molecule de costimulare (abatacept) sau anti-IL6 (to-
cilizumab);
Efecte adverse:
hepatice (citoliz, fibroz, ciroz);
hematologice (anemie macrocitar, neutro-, trombo- i pancito-
penie);
pulmonare (pneumonit interstiial, fibroz difuz, pleurit,
noduli);
cutanate (alergice);
digestive (stomatit, grea, vrsturi, diaree);
noduloz periarticular;
limfoame, leucemie, teratogenez;
sindrom cefalalgic;
facilitarea infeciilor.
n caz de leucopenie, trombopenie sau citoliz hepatic, exista posibili-
tatea de a scdea doza de MTX, a ntrerupe temporar sau chiar definitiv medica-
ia. Manifestrile digestive (grea, vrsturi) i cefaleea necesit doar adminis-
trare de medicaie simptomatic.
Este obligatorie administrarea acidului folic n doz de 1-5mg/sptmn,
n afara zilelor de administrare a MTX, pentru scderea toxicitii (n special
hepatice i hematologice).
Indicaii: PR, artropatia psoriazic, LES cu manifestri articulare i mus-
culare, polimiozit/dermatomiozit, sindrom Sjogren, mai rar n sclerodermia
sistemic;.
Contraindicaii: alcoolici, insuficien hepatic i renal, sarcin, TBC.
Monitorizare: hematologic, hepatic, pulmonar, renal, iniial lunar,
apoi la intervale de trei luni.
2. Leflunomid-ul (LEF, AravaR), medicaie anti-proliferativ ce inhib

celula T n stadiul Go al ciclului celular.
determin blocarea dihidroorotat dehidrogenazei, enzim mito-
condrial implicat n sinteza bazelor pirimidinice;
15
inhib proliferarea limfocitului T;

reduce simptomatologia clinic;
ncetinete progresia radiologic a leziunilor articulare de tip eroziv.
adminstrarea oral n doz de 20mg/zi, cu sau fr doz de n-
crcare (100 mg/zi, 3 zile consecutiv); se pot administra i 10
mg/zi, de obicei n asociere cu alt DMARDs (LEF este condi-
tionat sub form de tablete de 100 mg, 20 mg, 10 mg);
rspunsul terapeutic se instaleaz n primele 6 sptmni i este
maxim la 6 luni de la iniierea terapiei;
cele mai utilizate combinaii sunt: LEF +MTX; LEF + SSZ, LEF
+ HCQ; este permis i asocierea cu terapia biologic: inhibitorii
de TNF (infliximab, etanercept, adalimumab);
Efecte adverse:
hematologice (pancitopenie, dar mai ales leucopenie);
hepatice (citoliz);
renale;
digestive (diaree, grea, dureri abdominale);
neurologice (cefalee, parestezii, polineuropatie);
cardio-vasculare (HTA);
favorizeaz infeciile;
reacii alergice;
efect teratogen.
n cazul efectelor severe bolnavii sunt supui unei perioade de wash-out
rapid cu colestiramin (8g x3/zi).
Indicaii: PR, artropatia psoriazic forma poliarticular; rar n sindromul
Sjogren;
Contraindicaii: insuficiena hepatic, renal, infecii severe, hipopro-
teinemie.
Monitorizare: hematologic, hepatic, renal, iniial la 1 lun, apoi la 3
luni interval.
3. Sulfasalazina (SSZ, SalazopyrinNR), combinaie de sulfapiridin i

acid 5-amino salicilic cu efecte imunosupresive n diferite boli reumatismale.
16

scade recrutarea neutrofilelor la nivel sinovial;
inhib sinteza de IL-2;
crete apoptoza limfocitelor T;
intervine n activitatea sistemelor complement, coagulare, fibri-
noliz i kininic.
administrare oral cu creterea progresiv pn la doza total de
24/zi, condiionarea fiind sub form de tablete de 500 mg;
efectul apare n 6-10 sptmni;
cele mai utilizate combinaii terapeutice sunt: SSZ + MTX,
SSZ+ HCQ; SSZ+MTX+HCQ; SSZ+LEF; este permis de ase-
menea asocierea cu terapia biologic: inhibitorii TNF (inflixi-
mab, etanercept, adalimumab);
Efecte adverse:
toxicitate gastro-intestinal (grea, diaree, durere abdominal);
reacii alergice;
hematologice (anemie, leucopenie, trombocitopenie);
citoliz hepatic;
sindrom lupus-like (rar);
oligospermie.
Indicaii: PR, artropatia psoriazic forma poliarticular, SA-form
periferic i cu manifestri oculare, artritele enteropatice, artrita reactiv;
Monitorizare: hematologic, hepatic, renal, lunar iniial, apoi la 6 luni.
4. Antimalaricele de sintez (AMS) cuprind cloroquin-ul (AralenR) i

hidroxicloroquin-ul (PlaquenilR), medicaie imunomodulatoare ce se utilizeaz
n practica din 1950.
stabilizarea membranei lizozomale;
blocarea procesrii antigenului prin modificarea pH-ului ma-
crofagic;
inhibarea sintezei de citokine;
fotoprotecie;
17
reducerea numrului de receptori celulari.

Plaquenil-ul se administreaz iniial n doza de atac (400mg/zi)
cteva luni pn la 2 ani, apoi n doz de ntreinere de 200
mg/zi; este condiionat sub form de tablete de 200 mg;
Cloroquin-ul se administreaz n doza de 250-500mg/zi, 3-4 luni
apoi se vireaz pe Plaquenil care este mai puin toxic.
Aciunea se instaleaz n 30 zile la clorochin i n 3-4 luni la
hidroxicloroquin;
Se poate asocia cu urmtoarele DMARDs: MTX, SSZ, LEF;
Efecte adverse:
oculare retinopatie pigmentar ireversibil i tulburri de aco-
modare (se administreaz seara);
neuromiopatie;
pigmentare brun-violet a tegumentelor.
Indicaii: PR, LES cu manifestri articulare i cutanate, polimiozit/der-
matomiozit, sindrom antifosfolipidic;
Contraindicaii: persoanele cu afeciuni oculare de pol posterior; atenie la
vrstnici!.
Monitorizare: control oftalmologic iniial, apoi la 6 luni interval.
5. Ciclosporina A (CsA, Sandimun NeoralR) peptid produs de o ciu-

perca, cu aciune imunosupresoare.
inhib producia de receptori pentru IL-2 i IL-1;
inhib interaciunea macrofag celula T;
inhib limfocitul B.
doze cuprinse ntre 3-5mg/kgc/zi (CsA este condiionat sub
form de tablete de 25 i 50 mg); obinuit se ncepe cu 2.5
mg/kgc/zi n dou prize la 12 ore, dup care se crete cu atenie
cu 0.5-0.75 mg/kgc/zi la 4-8 sptmni pn la 5 mg/kgc/zi;
Efecte adverse:
hepatice (citoliz);
renale;
cardio-vasculare (HTA);
18
hiperkalemie;
limfoproliferare.
Indicaii: LES (sindrom nefrotic, manifestrile musculo-scheletale, hema-
tologice), sclerodermie sistemic, dermatomiozit, PR, APso.
Monitorizare:
renal (determinarea creatininei serice la 2 sptmni; creterea
cu mai mult de 30% fa de valoarea anterioar impune ajustarea
dozei);
cardio-vascular: TA se determina iniial sptmnal; creterea
TA (TAs>140mmHg, TAd >90mmHg) impune terapie adecvat,
calcium blocante (isradipin, amlodipin), beta-blocante, eventual
reducerea dozei. Diltiazemul interacioneaz cu CsA i crete
nivelul plasmatic.
6. Ciclofosfamida (CFM), DMARD anti-proliferativ, agent alchilant al

ADN-ului nuclear.
alchilarea moleculelor de ADN cu tulburarea funciei lor;
acioneaz asupra ADN preformat afectnd astfel celulele tinere
n diviziune, dar i pe cele care nu se divid ;
are puternic aciune supresiv asupra limfocitului Th i B -
scderea numrului ;
blocheaz sinteza de autoanticorpi i proteine implicate n
rspunsul imun ;
oral n doz de 1.5-2 mg/kg/zi sau i.v. (pn la 900 mg/m2);
calea i.v. este preferat, utiliznd mega-pulsuri (0.5-1g/m2, adic,
500 mg -1g/perfuzie) sau micro-pulsuri (200-400mg/perfuzie),
lunar timp de 6 luni, apoi la 3 luni interval, pn la doza total de
10-12 g; este o metod util formelor severe de afectare visce-
ral;
Efecte adverse: sunt dependente de doz, calea de administrare i durat:
urologice (cistit hemoragic, fibroz, carcinom) (datorit ac-
roleinei; pot fi prevenite prin administrare de MESNA i o bun
hidratare);
toxicitate medular;
19
infertilitate;
reacii digestive;
predispoziie la infecii.
Indicaii: LES, sclerodermie sistemic, polimiozit/dermatomiozit, n
formele severe sau n cazul complicaiilor vasculare, pneumopatiei interstiiale,
neuropatiei periferice, PR .
Monitorizare: legat de efectele secundare ale medicaiei, n principal ne-
cesitnd evaluare hematologic. La 8-12 zile de la adminstrarea sistemic in-
travenoas impactul asupra funciei medulare este maxim: leucopenie de-
pendent de doz; dac numrul leucocitelor scade sub 3000/ mmc se vor scade
dozele de CFM cu peste 25%.
7. Azatioprina (AZT, ImuranR), de asemenea din grupa DMARD anti-

proliferativ, de fapt un prodrog ce intervine n sinteza de novo a purinelor, prin
transformarea n metabolii activi tiopurinici.
scade sinteza purinelor;
incorporare n acizii nucleioci (ADN, ARN), cu efecte citotoxice
i anti-proliferative;
scade numrul celulelor T i B circulante ;
scade sinteza IgG i IgM;
scade secreia de IL-2;
doza uzual este de 1-2.5 mg/ kg corp/zi, cale oral; se reco-
mand nceperea cu 50 mg/zi urmart de creterea dozei cu 25
mg/sptmn n funcie de tolerabillitate (este condiionat sub
form de tablete de 50 mg);
Indicaii: LES, PR, APso, polimiozit, vasculite.
Monitorizare: determinarea hemoleucogramei la 2 sptmni iniial, apoi
la 4-6 sptmni; testele hepatice la 6-8 sptmni.
9. Mycophenolat mofetil (Cellcept), DMARD inhibitor al sintezei de

novo a purinelor cu impact pe funcia limfocitelor T i B. A fost iniial utilizat
n profilaxia rejetului de organ la pacienii cu transplant renal, apoi ca imunosu-
presor n terapia bolilor reumatismale.
20
inhib proliferarea limfocitar cu efect pe funciile imune ;

scade producia de molecule de adeziune ;
reduce recrutarea leucocitelor n locul inflamaiei ;
Doze i mod de administrare: 2 -3 g/zi, oral;
Efectele secundare sunt n principal infecioase, citopenie pe linia alb i
stomatite, hepatice, gastrointestinale (diaree, dureri abdominale, grea);
Indicaii: nefrita lupic (formele rezistente la ciclofosfamid i doze mari
de cortizon), vasculite sistemice;
Monitorizare: similar AZT.
10. Srurile de aur i D-penicilamina sunt rar folosite n prezent, dat fi-
ind gradul crescut de toxicitate i instalarea lent (>6 luni) a efectelor favorabile.
II. TERAPIA BIOLOGIC

Are drept principale inte terapeutice citokinele (TNF, IL-1, IL-6) i
celulele (limfocitul B) implicate in patogenia diferitelor boli reumatismale; n
consecin, principalele grupe terapeutice sunt: inhibitorii de TNF, blocanii
de IL-1 i anticorpii anti-CD20.
1. Blocanii de TNF
Trei dintre agenii anti-TNF sunt aprobai pentru terapia bolilor reumatis-
male inflamatorii cronice, (i) infliximab-ul (RemicadeR), anticorp chimeric
monoclonal anti-TNF, (ii) etanercept-ul (EnbrelR), receptor solubil al TNF, i
(iii) adalimumab-ul (HumiraR), anticorp monoclonal total umanizat anti-TNF.
Mecanism de aciune i efecte terapeutice:
blocheaz aciunea TNF i n consecin, intervenia acestuia n in-
flamaie i distrucia tisular prin inhibarea comunicrii intercelu-
lare;
asigur ameliorare clinic rapid i limitarea progresiei radiologice,
n formele moderate i severe de de boal, non-responsive la terapia
clasic.
a. Infliximab (INF) este primul blocant de TNF introdus n practic, ini-
ial n terapia PR, apoi aprobat i n celelalte boli menionate.
21
Se administreaz n doz de 3-5 mg/kgc/perfuzie, conform unei

scheme standard: sptmna 0, 2, 6 i apoi la 8 sptmni interval sau
la 6 sptmni, n funcie de afeciune. n cursul perfuziei se monitor-
izeaz funciile vitale.
n cazul unui rspuns parial la INF se poate crete doza (pn la 10
mg/kg/perfuzie) sau se scurteaz intervalul dintre perfuzii (4-6 sp-
tmni).
Se asociaz de obicei cu MTX, dar a fost acceptat i asocierea cu
alte DMARDs.
b. Etanercept (ETN)
Doza acceptat este de 25 mg x2 sptmn sau 50 mg/sptmn n
administrare unic subcutanat. Se asociaz, de obicei, cu MTX, dar
eficacitatea a fost demonstrat i n monoterapie.
c. Adalimumab (ADA)
Doza standard este de 40mg/la 2 sptmni, subcutanat. n condiiile
n care nu se obine rspunsul terapeutic dorit, se poate crete doza la
40 mg sptmnal. Se asociaz, de obicei, cu MTX, dar eficacitatea
a fost demonstrat i n monoterapie.
Efecte adverse:
Dei mai puine comparativ cu DMARDs clasice, se ntlnesc efecte
secundare:
alergice (de perfuzie sau la administrarea subcutanat) rash, as-
censionare TA, etc;
infecioase, reactivarea tuberculozei latente (screening-ul infeciei TB
latent este obligatoriu nainte de nceperea terapiei biologice!), infec-
ii oportunistice severe;
imunologice inducerea de anticorpi ANA totali, anti-ADNdc, cu sau
fr simptomatologie clinic lupus-like;
demielinizante;
proliferative.
Indicaiile terapiei anti-TNF sunt formele active severe de PR
(DAS28>5.1), fr rspuns sau cu efecte secundare la terapia DMARDs clasic;
spondilita anchilozant form axial fr rspuns la AINS sau n forma
periferic dac boala nu este controlat de DMARDs; artropatia psoriatic
forma poliarticular fr rspuns la medicaia remisiv; artrita cronic juvenil.
22
2. Ali ageni biologici

a. Terapia anti-CD20 - rituximab (RTX, MabtheraR) a fost utilizat cu
succes n neoplaziile hematologice (limfom Hodgkin) i n diferite boli auto-
imune; CD20 este un antigen de pe suprafaa celulei B, iar RTX un anticorp
monoclonal ce are drept int aceste moleculele CD20 de pe suprafaa limfoci-
tului B.
Mecanism de aciune i efecte terapeutice
Au fost descrise trei mecanisme principale prin care RTX poate interveni
n depleia de limfocite B i anume:
citoxicitatea dependent de anticorp;
citotoxicitatea dependent de complement;
favorizarea apoptozei limfocitului B care are pe suprafaa sa
molecula CD20.
Doza i mod de adminstrare
se admistreaz doar n combinaie cu MTX, n cicluri terapeutice;
un ciclu de tratament cu RTX cuprinde dou perfuzii, fiecare de cte
1000 mg RTX la interval de 2 sptmni; administrarea este prece-
dat de perfuzie cu metilprednisolon i premedicaie cu aceta-
minofen i medicatie anti-alergic pentru reducerea riscului de reac-
ii imediate, de perfuzie;
al doilea ciclu de tratament cu RTX (dar i urmtoarele) se poate re-
aliza la 24 sptmni de la primul, doar n condiiile n care pacien-
tul a rspuns la un prim ciclu terapeutic i dac mai are nc o form
activ de PR.
Efecte secundare: legate de perfuzie (reacii alergice imediate - rash cu-
tanat, ascensionare TA sau hipotensiune pasager, febr, frisoane, cefalee tran-
zitorie). Nu s-a semnalat creterea numrului de infecii, mai ales oportunistice,
la tratamentul cu RTX.
Indicatie: singura boal reumatismal n care RTX are indicatie este PR.
Sunt candidate la terapia anti-CD20 formele active de PR, cu rspuns inadecvat la
cel puin un agent anti-TNF; RTX este considerat agent biologic de linia a doua.
b. Abatacept (OrenciaR) se adreseaz moleculelor costimulatorii impli-

cate n cooperarea dintre celulele T i B. Este un agent biologic de linia a doua,
fiind indicat la pacienii cu PR n caz de eec la agenii anti-TNF.
23
c. Blocani de IL-1. AnakinraR este un receptor uman recombinat m-

potriva IL-1, indicat n asociere cu MTX n formele active de PR, fr rspuns
la terapia remisiv clasic. Doza este de 100mg/zi, subcutanat.
B. TRATAMENT SIMPTOMATIC
Medicaia simptomatic combate durerea i inflamaia. Se recomand la
debutul bolii pn la intrarea n aciune a medicaiei patogenice sau n fazele de
acutizare.
1. MEDICAIA ANTALGIC include urmtoarele paliere:
acetaminofen (ParacetamolR), 2-4 g/zi; atenie la bolnavii cu in-
suficien renal i hepatic i la consumatorii de alcool!
opioizi uori codeina, dextropropoxifen: simpli sau n asociere
cu acetaminofen sau aspirin;
opioizi de sintez clorhidrat de tramadol (TramadolR), 100-
150mg/zi.
2. ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE (AINS)
Mecanism de aciune principal: deprim producia de prostaglandine (Pg)
prin inhibarea ciclooxigenazei (COX), enzim ce degradeaz acidul arahidonic
(AA) de la nivelul membranei celulare;
Efecte adverse:
gastro-intestinale epigastralgii, ulceraii, hemoragii, perforaii,
prin inhibarea COX-1 recunoscut a avea rol protectiv la acest nivel;
plachetare scad agregabilitatea trombocitar prin inhibarea trom-
boxanului A2 (TxA2), dependent de COX-1;
cardio-vasculare;
renale;
hepatice;
supresie medular (anemie aplastic, agranulocitoz).
Factori de risc pentru efectele adverse ale AINS (Food and Drug Admini-
stration - FDA, 2005):
vrsta peste 65 ani;
asocierea cu anticoagulante;
asocierea cu diuretice, beta-blocante;
insuficiena hepatic sau renal;
antecedente de ulcer.
Precauii n utilizarea AINS:
utilizarea dozei minim eficace, perioade scurte de timp;
24
evitarea asocierii de AINS;

asocierea inhibitorilor de pomp protonic, inhibitorilor de H2 i a
prostaglandinelor de de sintez (misoprostol).
Clasificare AINS
Descoperirea n 1992 a celor dou izoenzime, COX-1 i COX-2, a originii
i a modului lor de aciune a permis clasificarea actual a AINS:
AINS clasice, neselective inhib n proporii diferite att
COX-1 (constitutiv, cu roluri homeostatice) ct i COX-2 (in-
ductibil n inflamaie); sunt derivai salicilici (acid acetil-
salicilic Aspirina, 1500-3000mg/zi), derivai propionici (keto-
profen, 100-200mg/zi; ibuprofen, 1200-1600mg/zi), derivai de
acid aril-carboxilic (naproxen, 1000mg/zi), derivai indolici (in-
dometacin, 75-150mg/zi), derivai fenilacetici (diclofenac, 100-
150mg/zi), derivai oxicam (piroxicam, 20m/zi; tenoxicam,
20mg/zi), derivai pirazolonici (fenilbutazona, 400-600mg/zi
n prezent prohibit!);
AINS COX-2 selective inhib preferenial COX-2: meloxicam
(MovalisR), 7.5-15mg/zi; nimesulid (AulinR), 200mg/zi;
AINS COX-2 specifice n doze terapeutice inhib COX-2; cu-
prind coxibii: celecoxib (CelebrexR), 200-400mg/zi, etoricoxib
(ArcoxiaR), 60, 90, 120 mg/zi; parecoxib.
3. CORTICOTERAPIA
Glucocorticoizii (GC) sunt hormoni secretai de corticosupranel sau
analogi de sintez, care se adminstreaz n terapia bolilor reumatismale pentru
efecte duale, antiinflamatorii i imunosupresoare. Principalul hormon glucocor-
ticoid secretat de suprarenal n cantitate medie de aproximativ 20 mg/zi, cu
ritm circadian (secreia maxim este dimineaa, ceea ce justific administrarea
dozei de cortizon dimineaa!), este cortizolul.
Mecanismul molecular de aciune al GC este legat de intervenia reversi-
bil pe receptorii specifici intracelulari, cu implicaii asupra sintezei de proteine
i enzime cu rol n inflamaie, dar i de efecte non-genomice, mediate de recep-
tori membranari.
Efectele farmacologice ale GC sunt (i) inhibarea procesului inflamator i
(ii) efectele imunosupresoare.
25
Efectele antiinflamatorii se produc prin mai multe mecanisme ce includ:

Inhibarea sintezei de prostaglandine i leucotriene secundar inhi-
brii fosfolipazei A2; poate fi interceptat i enzima COX-2, fr
efecte asupra izotipului COX-1;
Inhibarea sintezei de citokine, principalii mediatori ce asigur
comunicarea intercelular (IL-1, 2, 6, 8, TNF, IFN);
Scderea migrrii leucocitare n focarul inflamator;
Stabilizarea membranelor lizozomale i inhibarea producerii
radicalilor liberi de oxigen.
Efectele imunosupresoare au la baz:
Scderea numrului i funciei celulelor imune (limfocite, mono-
cite);
Blocarea celulei prezentatoare de antigen i a expresiei HLA
clasa II la nivelul acesteia;
Inhib eliberarea de citokine de ctre celule activate;
Inhib proliferarea limfocitelor T.
Corticoterapia adminstrat n patologia reumatismal inflamatorie induce
ameliorare clinic prompt i semnificativ, existnd ns riscul instalrii corti-
codependenei i a efectelor adverse.
Indicaii, mod de administrare, doze
Exist trei principale ci de adminstrare a corticoterapiei n afeciunile
reumatice: oral, intravenoas i local (intra-articular, la nivelul esutului
abarticular, paravertebral).
Se definesc i o serie de indicaii pentru administrarea corticoterapiei, n
funcie de patologia la care ne raportm.
a. Pentru PR dei boala este responsiv prompt la terapia cortizonic,
posibilitatea instalrii corticodependenei i a efectelor secundare este major,
astfel nct au fost stabilite indicaii obligatorii. Acestea sunt urmtoarele:
puseul de acutizare, cu scopul de a cupa ct mai rapid fenomenul in-
flamator-distructiv ce se desfoar la parametri nali;
prezena manifestrilor sistemice de tipul vasculitei reumatoide,
afectrii pulmonare, etc, elemente ce semneaz prognosticul negativ
al bolii i impun terapie agresiv;
bridge-therapy, pn la instalarea efectului terapiei patogenice
DMARDs.
26
b. n LES, n funcie de tipul i severitatea interesrii viscerale asistm la

o adminstrare difereniat, ca doze i cale de adminstrare, a GC. De exemplu, n
formele cutanate i articulare se prefer dozele joase, 10-15 mg/zi prednison sau
echivalent, n timp ce visceralizrile severe impun doze mari, 1 mg/Kg corp/ zi,
i cale injectabil, precedate de pulse-terapia clasic.
c. Polimiozita/dermatomiozita rein, de asemenea, posibilitatea admin-
strrii de prim intenie a corticoterapiei, cu sau fr asociere de imunosupre-
sive.
d. Sclerodermia sistemic are indicaie limitat pentru corticoterapie,
doar n fazele iniiale, edematoase i n afectarea pulmonar; atenie la posibili-
tatea de a favoriza criza renal.
e. Vasculitele
f. Spondilartritele nu au dovedit rspuns favorabil la adminstrarea sis-
temic a GC; se prefer adminstrarea local, infiltraii pe locul entezelor, periar-
ticular, paravertebral; mai mult, leziunea cutanat din artropatia psoriazic se
poate accentua n condiiile corticoterapiei sistemice.
g. n artroze, este posibil administrarea local a corticoterapiei, doar n
puseele de reactivare, cu precauii legate de tipul, cantitatea, frecvena admis-
trrilor i bineneles, legate de asepsie.
Principalele ci de adminstrare sunt ale GC:
calea oral, ce poate utiliza att dozele mici, 7.5-15 mg/zi pred-
nison, ct i cele mari, 1 mg/kg corp/zi;
mini-pulse-terapia cu metil-prednisolon, 100-250 mg/zi, trei zile
consecutiv, determin ameliorarea semnificativ a simptoma-
tologiei inflamatorii (scade TNF, IL-1, IL-8);
pulse-terapia clasic cu metil-prednisolon, bolus de 1g zi/ per-
fuzie administrat n minimum 45 minute, trei zile consecutiv;
administrarea intra-articular de produi retard (DiprophosR,
TriamhexalR) 1-3 infiltraii/ articulaie/ an, n condiii de strict
asepsie.
Indicaiile i dozele n diferitele boli vor fi detaliate la capitolele respec-
tive.
Atenie la efectele adverse (legate de expunerea la doze mici, cumulate n

timp sau doze mari), n special la osteoporoza cortico-indus ce se asociaz os-
27
teoporozei indus de boal, de inflamaie prin activarea sistemului implicat n

osteoclastogenez (RANK-RANKL-osteoprotegerina) i care impune o linie
terapeutic adecvat cu produi antirezorbtivi (bisfosfonai, alpha D3, supliment
de calciu); Deflazacort, derivat oxazolinic de prednison, are efecte mai reduse
pe pierderea de mas osoas.
De asemenea, sunt de menionat efectele secundare legate de creterea ris-
cului infecios, modificri tegumentare (acnee, hirsutism, fragilitate vascular),
alte modificri musculo-scheletale (osteonecroza aseptic, miopatia corto-
zonic), modificrile metabolice, etc.
28
Capitolul III.
BOLI REUMATICE INFLAMATORII CRONICE
III.1. (POLI)ARTRITA REUMATOID
DEFINIIE: (poli)artrita reumatoid (AR, PR) este o boal sistemic in-

flamatorie cronic, cu determinism imun, ce se manifest la nivel articular (ar-
trite cronice, distructive i deformante ale membrelor), cu impact funcional i
asupra calitatea vieii, dar i extra-articular.
EPIDEMIOLOGIE: preva1ena PR este de 1-2 % (aproximativ 3 milio-

ane pacieni n Europa), cu un raport de 2-3/1 pentru femei; debutul are
frecven maxim ntre 20-30 ani, dar poate afecta orice alt etap de via;
caracterul dizabilitant al maladiei determin costuri mari, directe (diagnostic,
spitalizare, tratament) i indirecte (peste 50% din bolnavi se pensioneaz n
primii 5 ani de boal).
ETIOPATOGENIE
Etiologia bolii este multifactorial.
1. factorul genetic argumentele sunt: agregarea familial; prezena
bolii la 30% din gemenii monozigoi comparativ cu 9% la dizigoi;
terenul cu susceptibilitate genetic reprezentat de antigenele HLA de
clasa II (DR1 i DR4); secvena comun de aminoacizi pe lanul al
antigenului HLA clasa II - shared epitope;
2. factorul infecios virusuri (Ebstein Barr), bacterii, mycoplasme;
intervenia acestora pe terenul cu susceptibilitate genetic genereaz
un rspuns imun aberant;
3. factorul imun anomalii de imunoreglare i autoimunitate.
Patogenia PR este complex, caracterizat de un rspuns imun aberant,
de tip hiperreactiv la nivel articular (sinovial i lichid articular) i sistemic.
29
Cascada evenimentelor patogenice antreneaz multiple celule, mediatori i sis-

teme biologice.
Evenimentul iniiator este reprezentat de activarea celulelor prezentatoare
de antigen (CPA), macrofage, celule dendritice, limfocite B; n cosecin pe su-
prafaa celulelor se exprim HLA clasa II asociat antigenului procesat; n etapa
urmtoare se prezint antigenul procesat sub-populaiei limfocitare TCD4+ cu
memorie (CD45RO+) considerate celulele cheie ale procesului reumatoid.
Acestea se activeaz, se difereniaz, prolifereaz i elibereaz mediatori de
tipul citokinelor pro-inflamatorii i factori de cretere, care iniiaz i per-
petueaz totodat rspunsul inflamator.
Interaciunea TCD4+ activate (exprim HLA-DR) cu alte celule din sis-
temul imun (macrofag, limfocit B), fibroblast, condrocite, sinoviocite, os-
teoblaste/osteoclaste se realizeaz prin contact direct (antigenul HLA clasa II,
receptori celulari, molecule co-stimulatorii) sau indirect (prin intermediul cito-
kinelor); se iniiaz astfel i se ntrein principalele evenimente patologice ale
bolii: (i) inflamaia, neo-angiogeneza; (ii) formarea panusului articular; i (iii)
distrucia tisular (cartilaginoas i osoas).
De remarcat n acest context rolul celulei B, alturi de TCD4+, ca partici-
pant activ la procesul inflamator.
Sediul principal al procesului patogenic este sinoviala. Aici se dezvolta
sinovita reumatoid (panus articular) ce se definete prin urmtoarele:
proliferarea pseudo-tumoral a sinoviocitelor;
prezena infiltratului limfo-plasmocitar;
neo-angiogenez;
dezechilibrul balanei citokinelor pro- (IL-1, IL-6, TNF) /
anti-inflamatorii (IL-4, IL-10).
Panusul articular deine rolul esenial n iniierea i derularea procesului
eroziv, care distruge osul i cartilajul articular.
Hiperactivitatea celulelor implicate n rspunsul imun genereaz cantiti
crescute de citokine care ntrein i amplific evenimentele procesului reuma-
toid (IL-1, TNF, IL-6, IL-12, IL-15, IL-17, IL-23); IL-1 i TNF sunt consi-
derate citokine pivot care antreneaz nu numai inflamaia ci i distrucia tisular
(figurile 8 i 9).
30
IL-1 rol central
IL-1
Activare Induce
Activare Activare
monocite/ proliferare
condrocite osteoclaste
macrofage fibroblast
INFLAMATIE FORMARE DISTRUCTIE RESORBTIE

PANUS CARTILAJ OSOASA
SINOVIAL
Figura 8. Rolul IL-1 n patogenia AR
interactiunea macrofag-limfocit
ly T activ
monocit/macrofag
IFN-gamma
mediatori
inflamatori
prezentare antigen macrofag activ
IL-1, TNF
limfocit
mediatori inflamatori
Figura 9. Interaciunea macrofag limfocit n patogenia AR
31
Ali mediatori pro-inflamatori identificai n sinovita reumatoid i n

lichidul articular sunt prostaglandinele (PgE2), leucotrienele, oxidul nitric, radi-
calii liberi de oxigen, matrix-metaloproteinazele.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Distingem trei etape evolutive: (i) AR precoce, early Rhematoid Arthritis,
(ii) AR n perioada de stare, established rheumatoid arthritis i (iii) AR n pe-
rioada tardiv, late rheumatoid arthritis.
1. Artrita reumatoid precoce, early rheumatoid arthritis
Debutul, n general insidios i progresiv, este caracterizat de:
stare prodromal: artralgii cu caracter inflamator, mialgii i/sau
semne generale (astenie, inapeten, scdere ponderal, subfeb-
rilitate);
afectarea articular const din apariia artritelor cronice (artrit
cu evoluie fix de cel puin 6 sptmni), obinuit bilateral i
simetrice, care se manifest clinic prin durere cu caracter in-
flamator (accentuare nocturn, n a doua jumtate a nopii) n-
soite de redoare matinal (cu durata > 30 minute); procesul in-
flamator este localizat n special la nivelul articulaiilor mici ale
membrelor superioare (carp, metacarpofalangiene MCF, inter-
falangiene proximale IFP; de reinut c AR respect articu-
laiile interfalangiene distale) i membrelor inferioare (metatar-
sofalangiene MTF), dar poate fi i la articulaiile mari,
genunchi, old, cot, glezn;
Debutul poate fi:
tipic, prin artrite cronice ce afecteaz articulaiile mici ale mem-
brelor, bilateral i simetric, sau
atipic, n circa 30% din cazuri, articular (de obicei monoartrit
de genunchi sau a altor articulaii mari) sau extra-articular
(frecvent pleurezie).
EULAR consider primele 6 luni de la debut etapa de early rheumatoid
arthritis, extrem de oportun pentru nceperea tratamentului.
32
2. Artrita reumatoid n perioada de stare, established rheumatoid ar-

thritis are o evoluie articular progresiv, cu numeroase acutizri ale procesu-
lui inflamator; n primii 2 ani de la debut, la 75% din bolnavi apar deviaii i
deformri care, ulterior, se nsoesc de luxaii i anchiloze articulare (adesea n
poziii vicioase); visceralizrile apar mai frecvent n aceast etap.
3. Artrita reumatoid n perioada tardiv, late rheumatoid arthritis
prezint o persoan cu numeroase deformri, anchiloze i poziii vicioase, care
se deplaseaz cu greutate, care se autongrijete cu dificultate, care adesea are
nevoie de o alt persoan ca nsoitor i care are o serie de co-morbiditi i
complicaii ale bolii i tratamentului.
A. MANIFESTRI ARTICULARE
Durerea pstreaz caracter inflamator i cuprinde un numr din ce n ce
mai mare de articulaii, se nsoete de redoare matinal a crei durat este
paralel cu activitatea bolii.
n etapele iniiale examenul fizic remarc aspectul fuziform al degetelor
datorat artritei IFP, tumefacia MCF (preferenial 2 i 3) i carpului (aspect lr-
git, evazat); articulaiile sunt dureroase la palpare (tenderness), iar mobilitatea
este redus, fapt ce afecteaz prehensiunea (de for i finee). Dup luni sau ani
de evoluie, caracterul distructiv al artritei conduce la apariia deformrilor,
luxaiilor i anchilozelor articulare care se asociaz cu atrofii musculare, n spe-
cial ale muchilor interosoi, fenomene care deterioreaz morfologia i prehen-
siunea. Deformrile, deviaiile i poziiile vicioase apar i la nivelul piciorului,
ceea ce tulbur major statica i mersul. Amplitudinea deficitului funcional de-
pinde i de deteriorarea anatomic i funcional a articulaiilor mari, cot, umr,
old, genunchi.
n AR examenul fizic nregistreaz o serie de aspecte caracteristice:
mna reumatoid:
- deviaia cubital a degetelor i radial a carpului (mna n Z);
- mna n spate de cmil (tumefacie la nivelul carpului,
atrofie interosoi, tumefacie la nivelul MCF);
- degete n gt de lebad (hiperextensie IFP i flexie IFD),
butonier (flexie accentuat la nivelul IFP), M police n
Z (figura 10);
33
Figura 10.
Mna reumatoid
piciorul reumatoid:
- halux valgus, degete n ciocan;
- picior triunghiular (halux valgus, quintus varus);
- picior rotund;
- picior complex reumatoid ce reunete aspectele de picior
complex i picior triunghiular;
- talus varus;
34
- durioane plantare, ca rezultat al modificrii punctelor de

sprijin ale plantei la nivelul solului i tulburrilor de biome-
canic secundare (figura 11);
genunchiul reumatoid, globulos, n flexum, valg sau var, adesea in-
stabil (figura 12);
oldul n flexum prin dezvoltarea coxitei;
cotul fixat n diferite grade de flexie, adesea ireductibil;
umrul, n adducie i rotaie intern cu mobilitate redus.
Figura 11. Piciorul reumatoid
Figura 12.
Membrul inferior
n AR: flexum
de genunchi,
picior reumatoid
35
B. MANIFESTRI EXTRA-ARTICULARE
nsoesc frecvent expresia clinic a PR, semnnd caracterul sistemic i
sever al afeciunii. Principalele elemente sistemice sunt:
nodulii reumatoizi, subcutanai (20-25% cazuri), situai pe planul de
extensie al articulaiilor, cu evoluie paralel cu agresivitatea bolii;
rar pot fi localizai la nivelul organelor interne (pulmon, seroase,
cord, ochi, sistem nervos central);
manifestrile pulmonare, pulmon reumatoid (micro- i macronoduli,
fibroz interstiial difuz) sau pleurezie;
manifestrile vasculitice, traduse clinic prin purpur, livedo reticu-
laris, infarcte ungheale, rash, etc, rezult prin afectarea arteriolelor
mici i mijlocii;
manifestrile cardiace, de tipul pericarditei, aortitei, tulburrilor de
ritm i de conducere sunt secundare dezvoltrii nodulilor reumatoizi
la nivelul esutului de conducere;
ateroscleroza precoce, accelerat;
manifestrile nervoase periferice, polineuropatie senzitiv (expresia
vasculitei vasa nervorum) i sindroamele de entrapment (cel mai
frecvent sindromul de canal carpian);
manifestrile renale, definite prin amiloidoz renal, secundar in-
flamaiei cronice;
manifestrile oculare, sindromul sicca ocular secundar (keratocon-
junctivita sicca) i afectarea de pol posterior;
manifestrile musculare, miozita reumatoid.
EXPLORARE PARACLINIC
Este absolut necesar, iniial i n evoluie.
Bilanul iniial cuprinde obligatoriu sindromul inflamator, imunologic,
bilanul hematologic, hepatic, renal, pulmonar i ocular, precum i evaluarea
radiologic.
n cursul evoluiei PR, explorarea paraclinic se realizeaz pentru cuan-
tificarea activitii bolii, rspunsului la tratament i eventualelor efecte adverse
la medicaia administrat.
1. Sindromul inflamator este definit prin:
VSH crescut (uor/ moderat/ sever), paralel cu evoluia bolii;
CRP crescut (determinare cantitativ), corelat cu potenialul distruc-
tiv i evolutiv al sinovitei reumatoide;
36
ascensiunea altor reactani de faz acut (fibrinogen, 2-globulina,

1-anti-tripsina);
anemie de tip inflamator, normocrom, normocitar;
trombocitoz.
2. Sindromul imunologic:
Factorul reumatoid (FR) este un autoanticorp, de tip IgM (75% din
bolnavi), IgG sau IgA, mpotriva fragmentului Fc al IgG care sufer
un defect de glicozilare i devine non-self. FR are valoare diagnos-
tic relativ: sensibilitate ridicat (75-85%), dar specificitate sczut,
fiind decelat i n alte patologii reumatice (conectivite, sindrom
Gougerot-Sjogren, artrita cronic juvenil forma poliarticular,
guta reumatoid, etc) sau non-reumatice (hepatita cronic, ciroza bil-
iar primitiv, infecii virale, endocardita infecioas, hemopatii ma-
ligne, sifilis, TB, lepr, etc) i chiar la vrstnicul sntos (5%).
Apariia FR este de obicei tardiv, n primii doi ani de la debut;
testele de evideniere a FR sunt clasice reacia de aglutinare
(Waaler-Rose i latex) i moderne ELISA;
Anticorpii anti-peptid ciclic citrulinat (anti-CCP), cu specificitate
ridicat pentru PR, dar sensibilitate comparabil cu cea a FR. De-
terminarea anti-CCP este util la pacienii cu tablou clinic atipic de
PR i/ sau n condiiile n care FR nu este decelat, pentru a confirma
diagnosticul;
alte modificri imunologice: prezena ANA (20%), anticorpi anti-peri-
nucleari, anti-citokeratin, anti-filagrin, anticorpi anti-ribonucleopro-
tein A2 (RA33); complementul total are valoare normal n ser.
3. Examenul lichidului articular
Este necesar doar n anumite condiii, respectiv monoartrita de genunchi,
i are urmtoarele particulariti:
caractere fizice: lichid serocitrin, vscos;
caractere biochimice: coninut proteic ridicat (> 3.5 g/dl);
citologie: hipercelularitate (>10.000 celule /mm3, n special polinu-
cleare); prezena de ragocite (poliucleare sau macrofage cu incluziuni),
elemente nepatognomonice AR, dar cu semnificaie pentru inflamaie;
37
caractere imunologice: prezenta FR (de tip IgG), mai devreme dect

n ser, nivel sczut al complementului total.
4. Examenul histologic al sinovialei
Biopsia sinovialei are mare valoare diagnostic, n special n cazurile
atipice de AR, evideniind:
hiperplazia sinoviocitelor, mai ales din stratul bordant;
infiltrat limfo-plasmocitar cu dispoziie folicular;
necroza fibrinoid;
neo-angiogenez.
5. Explorarea radiologic
Este util pentru stabilirea diagnosticului pozitiv i stadiului de boal, dar
nu contribuie la identificarea precoce a PR. Se efectueaz radiografia de mn
i antepicior bilateral, iniial i n evoluie (la intervale de circa 1 an) pentru
monitorizarea agresivitii i progresivitii bolii (scorurile Sharp i Larsen).
Principalele leziuni radiologice demonstrate n PR sunt (i) osteoporoza
juxta-articular, n band; (ii) geodele; (iii) eroziunile osului subchondral sau
cariile marginale; (iv) pensarea simetric a spaiului articular; (v) subluxaiile
i anchilozele n poziii vicioase. Dintre toate elementele enumerate, eroziunile
marginale reprezint leziunile caracteristice bolii (figura 13).
Stadializarea radiologic a PR este urmatoarea:
stadiul I, definit prin osteoporoza juxta-articular i tumefacie de
pri moi;
stadiul II, adaug geode i pensare discret a spaiului articular;
stadiul III, definit prin eroziuni marginale i pensare evident a
spaiului articular;
stadiul IV, cu dezaxri, subluxaii, anchiloze n poziii vicioase.
Radiografia de antepicior este n egal msur important, evideniind
precoce eroziuni n capul metatarsianului V.
Este necesar i efectuarea de radiografii ale altor articulaii afectate. Ra-
diografia de coloana cervical poate releva subluxaia atlanto-axoidian (fig. 14).
6. Ultrasonografia articular (simpl, Doppler i power Doppler) este
important pentru diagnosticarea precoce a bolii; principalele elemente vizuali-
zate sunt sinovita i teno-sinovita, lichidul intra-articular, panus-ul i eroziuni
marginale.
38
Figura 13. Radiografia de mn i antepicior n PR: carpit distructiv; erozi-

uni marginale; anchiloz
39
Figura 14.
Subluxaie C1-C2 n PR
7. Imagistica n rezonan magnetic nuclear (IRM) permite diagnos-

ticul precoce (n primele 6 luni de la debut), monitorizarea progresiei i evalu-
area eficacitii terapiei. Principalele leziuni vizibile n IRM sunt sinovita/panu-
sul articular, eroziunile osoase i edemul osos.
8. Scintigrafia osoas cu Tc99 este o explorare sensibil, folosit pentru
a detecta inflamaia la nivelul sinovialei nc din fazele iniiale.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe criteriile clasice de clasificare formu-
late de ACR n 1987 (tabelul I).
Diagnosticul de AR se pune n prezena a minimum 4 din cele 7 criterii
enumerate; criteriile 1 4 trebuie s fie prezente de cel puin 6 sptmni.
40
Tabelul I. Criterii de clasificare ale PR (ACR 1987)
Criteriu Definire
1 afectarea articulaiilor mici cel puin o articulaie inflamat din urm-

ale minilor i picioarelor toarele: carp, IFP, MCF, MTF
2 afectarea a minimum cel puin 3 articulaii (IFP, MCF, carp,

3 articulaii cot, genunchi, tibio-tarsiene, MTF) tume-
fiate concomitent, observate de medic
3 afectare articular bilateral afectarea simultan a articulaiilor n ariile

i simetric i n modul indicat la punctul 2, de ambele
pri ale liniei mediane (af ectarea bilate-
ral a articulaiilor IFP, MCF, MTF este
acceptat i fr simetrie absolut)
4 redoare matinal cu durata redoare articular sau periarticular mati-

peste 30 minute nal, cu durata mai mare de o or nainte
de ameliorarea maxim
5 prezena nodulilor reumatoizi noduli subcutanai situai la nivelul supra-

subcutanai feelor de extensie articular sau juxta-
articular, observai de medic
6 prezena factorului indiferent de metoda de depistare utilizat

reumatoid
7 semne radiologice modificri radiologice caracteristice PR

(osteoporoz juxta-articular, n band,
geode, eroziuni osoase subchondrale, mar-
ginale).
DIAGNOSTICUL STADIAL criteriile Steinbrocker

Se utilizeaz pentru ncadrarea n stadiu evolutiv. Clasificarea anatomic
Steinbroker, n patru stadii, are n atenie elemente radiologice, de afectare
muscular, tendinoas, noduli, deformri articulare i fenomene de anchiloz
(tabelul II).
41
Tabelul II. Clasificarea anatomic stadial Steinbroker

Stadiul Starea
I (precoce) fr semne radiologice de distrucie tisular*
eventual prezena osteoporozei juxta-articulare
II (moderat) osteoporoz cu sau fr leziuni cartilaginoase sau osoase
uoare*
absena deformrilor (limitarea mobilitii poate fi pre-
zent)*
atrofie muscular de vecintate
leziuni extra-articulare, noduli sau tenosinovit
III (sever) leziuni distructive cartilaginoase sau osoase*
deformri axiale, fr anchiloz fibroas sau osoas*
atrofie muscular extins
la fel ca la II 4
IV (terminal) anchiloz fibroas sau osoas*
criteriile stadiului III
* trebuie s fie prezente pentru a permite ncadrarea bolnavului ntr-un
anumit stadiu sau grad.
DIAGNOSTIC FUNCIONAL
AR are un marcant caracter dizabilitant, cu impact negativ asupra calitii
vieii, dat fiind potenialul distructiv al artritei; afectarea funcional apare pre-
coce, iniial fiind dependent de durere i inflamaie, ulterior de distrucia tisu-
lar cu evoluie progresiv. n primii doi ani de evoluie peste 50% din bolnavi
i pierd capacitatea de munc.
Clasificarea funcional Steinbroker i indicele HAQ (Health Assessment
Questionnaire) msoar dizabilitatea i afectarea calitii vieii.
FORME DE BOAL
1. AR seropozitiv, caracterizat de prezena FR;
2. AR seronegativ (20% din cazuri), cu absena FR;
3. AR activ definit prin urmtoarele elemente:
6 articulaii dureroase i tumefiate
42
i nc 2 din urmtoarele:
redoare matinal > 45 min;
CRP > 6mg/l;
VSH > 30mm/h;
4. Sindrom Felty, caracterizat prin triada (i) AR cu evoluie ndelun-
gat; (ii) leucopenie cu neutropenie +/- anemie, trombocitopenie;
(iii) splenomegalie +/- adenopatii;
5. AR cu debut juvenil
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
a. n perioada de debut, ne intereseaz diferenierea de:
conectivite (lupus eritematos sistemic, dermato/polimiozita,
sclerodermie);
spondilartrite (sindrom Reiter, artrita reactiv, spondilita an-
chilozant cu debut periferic, artrita enteropatic);
boli infecioase cu manifestri articulare (hepatita viral, endo-
cardita bacterian);
sindroame paraneoplazice;
artropatii microcristaline: guta forma reumatoid, condrocalci-
noza forma pseudo-reumatoid.
b. n fazele avansate, diagnosticul diferenial se face cu:
guta cronic;
artropatia psoriazic;
artroza n puseu.
EVALUARE I MONITORIZARE N PR
Evaluarea activitii bolii i a factorilor de prognostic negativ, monitoriza-
rea rspunsului terapeutic i a eventualelor efecte secundare legate de medicaie
se face utiliznd parametri standardizai. Setul de parametri obligatoriu de
evaluat la orice pacient cu PR a fost definit de ACR i cuprinde urmtoarele:
numrul de articulaii dureroase i tumefiate (0-28 articulaii);
durerea (scala vizual analog, SAV, 0-10 cm);
aprecierea global a activitii bolii de ctre medic i pacient
(scala vizual analog, SAV, 0-10 cm);
43
parametrii inflamatori (VSH, CRP);

modificrile radiologice (scorurile Sharp i Larsen);
evaluare funcional (HAQ).
Pentru aprecierea activitii i rspunsului la tratament se folosesc i o
serie de indici compusi, respectiv:
scoruri de activitate a bolii: DAS28 (Disease Activity Score),
CDAI (Clinical Disease Activity Index); SDAI (Simplify Disease
Activity Index;
criterii de ameliorare: ACR20, ACR50, ACR70, ACR90 care
nseamn ameliorare cu 20%, 50%, 70% respectiv 90% dintr-o
serie de parametri clinici, biologici i functionali:
criteriile de rspuns la tratament EULAR care apreciaz
rspunsul favorabil (EULAR > 1.2), rspunsul parial (0.6<
EULAR < 1.2) i absena rspunsului terapeutic: EULAR < 06
Factorii de prognostic negativ sunt:
debutul la vrst tnr;
debutul poliarticular (> 12 articulaii);
prezena manifestrilor sistemice (noduli reumatoizi subcutanai,
vasculit, afectare visceral);
prezena precoce a eroziunilor osoase;
titru crescut al FR i anticorpilor anti-CCP;
valori crescute ale reactanilor de faza acuta (VSH, CRP);
terenul genetic HLA DR1 i DR4 (shared epitope);
afectarea funcional precoce i important.
TRATAMENT
Obiectivele terapiei AR sunt:
ameliorarea simptomatologiei clinice (combaterea durerii i in-
flamaiei) prin administrarea tratamentului simptomatic (AINS,
corticoterapie);
meninerea/ refacerea funciei articulare;
ncetinirea/stoparea progresivitii bolii prin administrarea trata-
mentului patogenic, imunosupresor si/sau biologic
obinerea remisiunii;
reinseria socio-profesional.
44
Caracterele unui tratament eficient n AR sunt precocitatea (iniierea n

fereastra de oportunitate terapeutic), agresivitatea (utilizarea medicaiei re-
misiv de la debut). Monitorizarea permanent (clinic, biologic i radiologic)
permite schimbarea prompt a terapiei la care pacientul nu mai obine rspuns.
Criterii de remisiune n AR au fost definite de ACR i EULAR (tabelul III).
Tabel III. Criterii de remisiune ACR i EULAR n AR

ACR EULAR
redoare matinal < 15 min DAS44 < 1.6
absena durerii articulare DAS28 < 2.6
absena tumefierii articulare
absena fatigabilitii
VSH<30mm/1h
A. TRATAMENT PATOGENIC
Cuprinde medicaia remisiv, Disease Modifying Anti-rheumatic Drugs
(DMARDs) i terapia biologic.
I. DMARDs. Principalele medicamente DMARDs utilizate n terapia AR
sunt MTX, LEF, SSZ i HCQ. n condiii speciale pot fi utilizate i CsA, AZT,
srurile de aur, CFM.
1. MTX, gold standard-ul terapeutic n PR, administrndu-se ca medica-
ie de prim intenie n doze de 10-25 mg/ sptmn, unic sptmnal, oral
sau injectabil (i.m., s.c).
Rspunsul terapeutic se instaleaz n 4-6 sptmni; dac n interval de 3
luni de administrare nu se nregistreaz ameliorarea parametrilor clinico-
biologici, se crete doza, se schimb calea de administrare, se face switch-ul
la un alt DMARDs sau se introduce terapia combinat (dou sau trei DMARDs)
sau asocierea cu terapia biologic.
Cele mai utilizate combinaii, n dubl sau tripl asociere, n terapia PR
sunt: MTX+SSZ, MTX+HCQ, MTX+LEF, MTX+SSZ+HCQ. n situaiile de
boal agresiv, rspuns parial sau la non-responderi, MTX se asociaz cu
terapia biologic (blocani de TNF, de IL-1, terapie anti-CD20, anti-molecule
de costimulare sau anti-IL6).
Efectele adverse, contraindicaiile i monitorizarea (vezi capitolul II).
45
2. LEF se utilizeaz n formele medii i severe de boal, ca terapie de

prim intenie, ca alternativ la MTX sau n asociere cu alte DMARDs sau
terapia anti-TNF.
Se administreaz 10 sau 20mg/zi, eficacitatea terapiei fiind apreciat dup
intervalul de minim 6 sptmni, n care medicaia devine activ.
3. SSZ, DMARDs clasic, adminstrat de prim intenie (mai ales n Eu-
ropa) pentru formele mai puin severe de boal, cu debut tardiv, sau la pacienii
care au contraindicaii la MTX.
Doza pentru PR este de 2-3g zilnic, efectul terapeutic devenind vizibil in-
tre 6 i 10 sptmni.
4. HCQ se folosete de prim intenie n formele uoare de AR, sau n
combinaii terapeutice cu alte DMARDs n forme de boal moderate sau severe.
Doza de atac este de 400mg/zi, 2-3 luni, apoi de ntreinere 200mg/zi, efi-
cien este tardiv, dup 2-6 luni de la iniiere.
5. CsA se utilizeaz mai rar n AR, n special la pacienii non-responderi,
cu rezisten la alte medicaii DMARDs sau toxicitate.
Doza recomandat este de 3-5mg/kgc/zi, cu particularitile de admin-
strare menionate in capitolul de medicaie.
6. CFM, DMARD anti-proliferativ, rar utilizat de prim intenie n PR. Se
adminstreaz n doz de 1.5-2 mg/kg/zi oral sau i.v. la non-responderi, n for-
mele severe sau n cazul complicaiilor vasculare, pneumopatiei interstiiale,
neuropatiei periferice.
7. Azatioprina (AZT, ImuranR), de asemenea din grupa DMARD anti-
proliferative, este rar considerat drog de prim intenie n AR.
8. Srurile de aur i D-penicilamina sunt rar folosite n prezent, dat fiind
gradul crescut de toxicitate i instalarea lent (>6 luni) a efectelor favorabile.
II. TERAPIA BIOLOGIC are drept principale inte terapeutice citoki-

nele (TNF, IL-1, IL-6) i celulele (limfocitul B).
46
1. Blocanii de TNF. 3 ageni anti-TNF sunt aprobai pentru terapia PR,

doi anticorpi monoclonali anti-TNF respectiv infliximab-ul i adalimumab-ul, i
un receptor solubil al TNF etanercept-ul.
INF, primul blocant de TNF introdus n tratamentul PR, are efect tera-
peutic n combinaie cu MTX, asigurnd ameliorarea clinic rapid i limitarea
progresiei radiologice, n formele moderate i severe de boal fr rspuns la
terapia clasic.
Doza este 3-5 mg/kgc/perfuzie, conform protocolului standard (sp-
tmna 0, 2, 6, apoi la 8 sptmni interval), cu posibilitatea de a crete doza
(10 mg/kg/perfuzie) sau a limita intervalul dintre perfuzii (6 saptamani) dac
nu se obine rspuns.
ETN se folosete n doz de 25 mg x2 sau 50 mg/sptmn n adminis-
trare unic subcutanat. Se asociaz de obicei cu MTX, dar eficacitatea a fost
demonstrat i n monoterapie.
ADA este eficient n doz de 40mg/la 2 sptmni, subcutanat.
Indicaiile terapiei anti-TNF sunt formele active severe de boal
(DAS28>5.1), fr rspuns sau cu efecte secundare la terapia DMARDs clasic.
2. Ali ageni biologici
a. RTX indicat n PR activ, cu rspuns inadecvat la cel puin un agent
anti-TNF. Se admistreaza doar n combinaie cu MTX, n cicluri terapeutice,
conform celor menionate n capitolul II.
b. Abatacept-ul este un agent biologic de linia a doua, ce are drept int
moleculele co-stimulatorii ce asigur cooperarea ntre celulele T i B, fiind in-
dicat n caz de eec la agenii anti-TNF.
c. Blocani de IL-1 sunt indicai n asociere cu MTX n formele active de
PR, fr rspuns la terapia remisiv clasic. Doza este de 100mg/zi, subcutanat.
B. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
Medicaia simptomatic combate durerea i inflamaia. Se recomand la
debutul bolii pn la intrarea n aciune a medicaiei patogenice sau n fazele de
acutizare. Actualmente, utilizarea terapiei patogenice remisive i biologice
permite administrarea limitat a tratamentului simptomatic, doar n etapele de
acutizare ale PR.
47
Se pot adminstra urmtoarele categorii: medicaia antalgic (acetamino-

phen, opioizi uori de tipul codeinei, dextropropoxifenului, opioizii de sintez)
i AINS.
Toate clasele i grupele de AINS cunoscute pot fi administrate, eficaci-
tatea lor fiind comparabil. Se respect regulile generale de administrare preci-
zate n capitolul II.
CORTICOTERAPIA
Induce ameliorare clinic prompt i semnificativ, existnd ns riscul in-
stalrii corticodependenei i a efectelor adverse.
Indicaii, mod de administrare, doze
Exista trei indicaii principale ale corticoterapiei n PR: (i) puseul de acu-
tizare, cu scopul de a cupa n interval scurt fenomenul inflamator-distructiv; (ii)
manifestrile sistemice (vasculit, etc); (iii) bridge-therapy, pn la instalarea
efectului terapiei remisive.
Dozele mici (7.5-10 mg/zi prednison sau echivalent) administrate oral se
recomand n:
AR precoce, pn la instalarea rspunsului adecvat la DMARDs;
formele active, agresive de boal;
femeile nsrcinate care au forme AR persistent active, n
schema discontinu sau zi altern;
Dozele mari (30-40 mg/zi, oral, prednison sau echivalent) sunt folosite
n manifestrile sistemice (vasculite, mononeuritis multiplex, serozite).
Mini-pulsterapia cu metil-prednisolon, 100-250 mg/zi, trei zile consecu-
tiv, determin ameliorarea semnificativ a simptomatologiei inflamatorii (scade
TNF, IL-1, IL-8), n timp ce pulsterapia clasic (bolus, 1g zi/ perfuzie, 3 zile
consecutiv) este mai rar folosit.
C. TRATAMENTUL LOCAL
Este indicat n oligo-artritele persistente, mai ales la nivelul articulaiilor
mari i presupune:
infiltraii cu corticoizi retard (betametazon, triamcinolon);
sinoviortez chimic (acid osmic, moruat de sodiu);
sinoviortez radioactiv (erbium, ytrium);
sinovectomie chirurgical.
48
D. TRATAMENTUL DE RECUPERARE
Caracterul dizabilitant al bolii impune meninerea i reeducarea func-
ional i terapie ocupaional de abilitare a bolnavului pentru efectuarea activi-
tii cotidiene (activities of daily life, ADL). Recuperarea medical n PR se
adreseaz:
prevenirii atitudinilor vicioase (posturarea articulaiilor afectate n
poziii funcionale, aplicarea de posturi corectoare, orteze fixe sau
mobile);
meninerii amplitudinii de micare (exerciii pasive, pasivo-active,
active, de meninere i/sau refacere a amplitudinii de micare);
reeducarii prehensiunii i mersului;
meninerii tonusului i forei musculare.
Se promoveaza urmtoarele reguli pentru programul kinetic: repaus pen-
tru articulaiile tumefiate; exerciii respectnd principiul non-durerii; precoci-
tate; continuitate; progresivitate; adaptare la statutul social, economic, intelec-
tual.
Regulile generale vizeaz evitarea expunerii la frig, umezeal, eforturi
fizice; evitarea stresului psihic i factorilor trigger infeciosi sau tratarea
prompt i corect a episoadelor infecioase intercurente; regim alimentar nor-
mocaloric i vitaminizant, adaptat consumului de medicamente (cortizon, AINS,
etc); consum de antioxidante, acizi grai polinesaturai; educarea pacientului n
sensul cunoaterii bolii i a caracterului dizabilitant, a rezultatelor terapeutice.
E. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
n stadiile precoce, n special n formele monoarticulare sau n cele n
care predomin afectarea unei articulaii mari (cel mai frecvent genunchi), se
poate efectua sinovectomie. Condiia necesar este integritatea osului sub-
condral, beneficiile fiind legate de impactul asupra durerii i funciei articulare,
fr a avea influenta asupra procesului reumatoid.
n stadii tardive se poate apela la chirurgie reparatorie (de reaxare) a
mini i a piciorului sau endoprotezare (old, genunchi).
Chirurgia reparatorie se aplic n faze de stabilizare a bolii i este prece-
dat i urmat de programe de reeducare funcional.
49
DE REINUT:
PR este o boal reumatismal cronic, inflamatorie, autoimun;
Leziunea principala este sinovita proliferativ i exudativ
(panus articular) ce determina secundar distrucie cartilaginoas
i osoas;
Distruciile tisulare sunt precoce, n primii 2 ani, i ireversibile;
Pattern-ul caracteristic este bilateralitatea i simetria afectrii
articulaiilor mici ale minii i piciorului;
Markerii imunologici sunt anticorpii anti-CCP;
Leziunea radiologica caracteristic este eroziunea marginal;
Obiectivul terapeutic principal este remisiunea;
Rspuns foarte bun la corticoterapie, dar corticodependen;
Terapia patogenic cuprinde medicaia remisiv DMARDs i
agenii biologici (anti-TNF, anti-CD20, anti-IL-1, anti-molecule
costimulatorii).
Verificarea cunotinelor
1. Terapia biologic n PR:

a. se adreseaz n principal TNF i IL-1;
b. asocierea cu un imunosupresor clasic este contraindicat;
c. se indic n fome active, agresive de PR fr rspuns la terapia re-
misiv;
d. infliximab-ul este un anticorp chimeric monoclonal anti-IL-1;
e. riscul infectiei TB este crescut;
2. Urmtoarele afirmaii referitoare la factorul reumatoid NU sunt adevarate:

a. este caracteristic PR, fcnd parte din criteriile de diagnostic;
b. nu exist forme seronegative de PR;
c. reprezint un anticorp (IgG), ndreptat mpotriva IgM non-self prin
tulburri de glicozilare;
d. apare tardiv n PR, prezena sa fiind condiionat de existena anti-
CCP;
e. testele clasice sunt latex i Waaler-Rose;
50
3. Care dintre urmtoarele articulaii NU sunt afectate n PR?

a. articulaiile sacro-iliace;
b. articulaia atlanto-axoidian;
c. articulaia acromio-clavicular;
d. IFD;
e. AIP lombare;
4. Care din modificrile radiologice NU face parte din PR?

a. sindesmofite;
b. anchiloze osoase;
c. apoziie periostal;
d. eroziuni marginale;
e. osteoporoza juxta-articular;
5. Asociai medicamentele cu dozele uzuale folosite n terapia PR:

a. Leflunomid 1. 3 -5 mg/kgc/piv
b. Methotrexat 2. 10-20 mg/spt.
c. Adalimumab 3. 20 mg/zi
d. Sulfasalazina 4. 40 mg/2 spt.
e. Infliximab 5. 2-3 g/zi
51
III.2. SINDROMUL SJOGREN
DEFINIIE: cunoscut i sub numele de sindrom sicca, exocrinopatie

autoimun sau boala Mikulicz, sindromul Gougerot-Sjoren este o boal auto-
imun, inflamatorie cronic, lent progresiv, caracterizat printr-un infiltrat in-
flamator imun mononuclear cu dispoziie la nivelul glandelor exocrine, cu im-
pact morfologic (distrugerea acinilor) i funcional (scderea secreiei).
Sindromul poate fi (i) primitiv, neasociat altor afeciuni autoimune, sau (ii)
secundar, asociat cu entiti autoimune reumatismale (AR, lupus, sclerodermie
sistemic, polimiozit) sau non-reumatismale (hepatita virala C, hepatita auto-
imun, crioglobulinemie mixt, ciroz biliar primitiv, limfom malign).
PREVALENA este de 0.5-1%, predominant feminin (raport pe sexe de

9:1), cu debut n decada 4-5 de via.
ETIOPATOGENIE
Etiopatogenia bolii este nc neelucidat; se consider important sus-
ceptibilitatea genetic (HLA- DR3, HLA-DR4, HLA-B8), precum i infecia
virala (virusul Epstein Barr, HIV, HTLV-1, virusul hepatitic C, citomegalovi-
rus) posibil implicat n apariia autoantigenelor cu semnificaie pentru exocri-
nopatia imun.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Simptomele i semnele sunt polimorfe, putnd fi grupate n (i) manifestri
glandulare, ce au la baz modificrile morfo-funcionale generate de dezvol-
tarea infiltratului inflamator i (ii) manifestri extra-glandulare, articulare i
viscerale.
1. Sindromul sicca, dry syndrome, definete uscciunea mucoaselor,
n special ocular i oral i a tegumentului.
Afectarea ocular se caracterizeaz prin scderea progresiv a
secreiei lacrimale fiziologice (xeroftalmie) care se nsoete ade-
sea de keratoconjunctivit sicca, ulceraii corneene, suprainfecii
bacteriene, ca urmare a lipsei filmului lacrimal protector; se evi-
deniaz prin teste specifice, simple (Schirmer) sau complexe
(Rose Bengal);
52
Afectarea oral, rezultat al scderii secreiei glandelor salivare,

se traduce clinic prin xerostomie, uscciunea mucoasei orale,
disfagie pentru solide, complicaii n sfera stomatologic (carii
multiple), candidoz oral; sunt caracteristice tumefaciile
glandei parotide, bilateral (60%); explorarea secreiei salivare
include msurarea fluxului salivar, scintigrafie i echografie pa-
rotidian, biopsie mucoas labial;
Afectarea altor glande cu secreie exocrin;
2. Afectarea articular, frecvent, se caracterizeaz prin artalgii sau
poliartrite neerozive, interesnd articulaiile mici ale membrelor, cu
respectarea patternului din PR;
3. Fenomenul Raynaud este descris la un sfert din paciente, pre-
cednd manifestrile specifice bolii;
4. Afectarea visceral cuprinde interesarea pulmonar (pleurezie,
bronit, traheit), renal (nefropatie tubulo-interstiial, nefrocalci-
noz, litiaz renal), hepatic (hepatopatii cronice, hepatospleno-
megalie), gastric (gastrit atrofic), pancreatic, neurologic (neu-
ropatie senzitiv, nevralgie trigemen);
5. Afectarea cutanat presupune purpur palpabil (expresia vascu-
litei), ulceraii, urticarie, eritem inelar, etc;
6. Transformarea in limfom malign non-Hodgkinian: la bolnavii cu
sindrom Sjogren riscul de limfom malign este de 44 ori mai mare
dect la populaia sntoas.
1. Sindromul inflamator: VSH crescut cu nivel normal al CRP.
2. Anomalii hematologice: anemie de tip inflamator, limfopenie, trom-
bocitopenie.
3. Sindromul imunologic: activarea aberant a limfocitului B determin
sintez crescut de autoanticorpi; reinem (i) hipergamaglobuline-
mie; (ii) prezena anticorpilor anti- Ro (SS-A) i anti La (SS-B);
(iii) alte anomalii imune: ANA totali, FR, crioglobulinemie mixt tip
II, C4 sczut, anticorpi antifosfolipidici, anticorpi organ-specifici
(anti-celul parietal, anti-fibr muscular neted, anti-duct salivar,
antimitocondriali).
53
4. Sindromul de afectare a secreiei endocrine:

test Schirmer (sub 5mm este pozitv);
test Rose Bengal pentru identificarea keratoconjunctivitei sicca;
sialometrie;
sialografie.
5. Biopsie de gland salivare minor: sialoadenit limfocitar focal
cnd scorul este mai mare ca 1.
6. Radiografia de mini: osteoporoz.
Au fost formulate mai multe seturi de criterii de diagnostic. Cele acceptate
n prezent sunt criteriile Consensului Americano-European, 2001.
Conform acestora diagnosticul pozitiv se pune n prezenta a 4 din urm-
toarele 6 criterii, mcar unul dintre criteriile 5 sau 6 s fie ndeplinit.
1. simptome de ochi uscat, cu durat peste 3 luni;
2. teste pozitive pentru scderea secreiei lacrimale (Schirmer, Rose
Bengal);
3. simptome ale gurii uscate, cu durat peste 3 luni;
4. teste pozitive pentru scderea secreiei salivare (sialometrie, sialo-
grafie, scintigrafie);
5. biopsie de gland salivar minor pozitiv (scor focus > 1);
6. prezena autoanticorpilor: SS-A, SS-B.
Criteriile de excludere sunt: infecia cu virus hepatitic C, HIV/SIDA, di-
agnosticul anterior de limfom, medicaia anticolinergice.
Pentru a diagnostica un sindrom Sjogren primitiv trebuie eliminate o serie
de boli, precum i scderea secreiei salivare sau oculare indus de medicamente:
bolile glandelor salivare: infecii, limfom, sarcoidoz, post ra-
dioterapie;
etiologii non salivare: administrare de betablocante, miorelaxante,
antidepresive;
AR, LES.
EVOLUIE cronic ondulant cu disconfort articular moderat i major
ocular i bucal; patologia visceral ntunec prognosticul.
54
TRATAMENT
1. Tratament simptomatic: se adreseaz n principal sindromului uscat
ocular (lacrimi artificiale) i bucal (stimularea secreiei).
2. Tratament patogenic: antimalarice de sintez (Plaquenil, 200mg/zi),
Metotrexat 15-20mg/zi, ciclofosfamid pulsuri (mai ales n cazul vascu-
litei); terapia biologica potenial benefic (Infliximab, Rituximab, Inter-
feron ) nu are aprobare pentru tratamentul bolii primitive. Corticoterapia
se poate administra n doze mari (1mg/kg/zi prednison sau echivalent) pe
perioade scurte, n prezena manifestrilor pulmonare, vasculitice.
DE REINUT
Sindromul Sjogren este o boal inflamatorie autoimun, ce afec-
teaz glandele exocrine;
Poate fi primitiv sau secundar (PR, LES);
Sindrom sicca, dry yndrome: oral (xerostomie) i ocular
(xeroftalmie) n asociere cu manifestri articulare i sistemice;
Prezena anticorpilor anti-SSA, SSB;
Risc crescut de evoluie spre limfom non-Hodgkinian.
Verificarea cunotinelor:
1. Urmtoarele afirmaii sunt adevrate despre sindromul Sjogren:

a. Este o boala degenerativ autoimun ce afecteaz predominant glan-
dele endocrine;
b. Poate evolua spre malignizare;
c. Se caracterizeaz prin sidrom sicca ocular i bucal;
d. Anticorpii anti-ADNdc sunt necesari pentru diagnosticul de certitudine;
e. Tratamentul patogenic este ciclosporina A;
2. Urmtoarele teste se folosesc pentru testarea secreiei lacrimale:

a. testul Schirmer;
b. testul Papanicolau;
c. testul Rose-Bengal;
d. testul Schober;
e. nici unul dintre acestea.
55
III. 3. SPONDILARTRITE
Grupul de boli inflamatorii cronice cunoscut sub numele de spondilartite

sau spondiloartropatii a fost definit de Moll i Wright n 1983 pe baza unor
elemente comune:
sacro-iliit (radiologic), cu sau fr spondilit;
oligoartrit asimetric afectnd preferenial membrele inferioare;
absena nodulilor reumatoizi subcutanai;
absena factorului reumatoid;
agregare familial (prezena antigenului HLA-B27);
prezenta entezitelor i a dactilitei;
manifestri extra-articulare, oculare (de pol anterior - uveit,
conjunctivit, iridociclit), genitale (uretrit, prostatit), cuta-
neo-mucoase (leziuni psoriazice, eritem nodos, ulceraii mu-
coase), digestive (diaree).
Spondilartritele cuprind urmtoarele entiti: (i) spondilita anchilozant
(SA), prototipul grupului; (ii) artropatia psoriazic (APso); (iii) artritele en-
teropatice (AE) (boala Crohn, colita ulcero-hemoragic); (iv) artrita reactiv
(ARe) avnd ca expresie major sindromul Reiter; (v) spondilartrita juvenil;
(vi) spondilartrita nedifereniat.
Au fost formulate mai multe seturi de criterii pentru clasificarea (Amor
1990) i diagnosticul (ESSG 1991) spondilartritelor ce iau n atenie elemente
clinice (att articulare ct i extra-articulare) i paraclinice (radiologice), pre-
cum i rspunsul terapeutic. Acestea nu mai sunt ns acceptate actualmente.
III.3.1. SPONDILITA ANCHILOZANT

DEFINIIE: SA este o boal inflamatorie cronic, cu determinism imun,
definit prin (i) manifestri la nivelul aparatului locomotor, axiale (articulaiile
sacro-iliace, coloana vertebral) i periferice (enteze, locul de inserie a ten-
donului/ capsulei la nivelul osului, i articulaii periferice) i prin (ii) nu-
meroase manifestri sistemice. Caracteristica principal a bolii este evoluie
spre anchiloz prin nlocuirea inflamaiei cu producerea de os. Prima descriere
clinic aparine lui Bechterew, n 1957.
56
PREVALENA: boala reine procente de 0.5-1.4%, afectnd predomi-

nant sexul masculin (raportul ntre sexe 4:1). Debutul tipic este la vrsta tnr
(18-35 ani), maladia mbrcnd un puternic caracter dizabilitant.
ETIOPATOGENIE
Etiologia rmne i n etapa actual necunoscut; sunt implicai o serie de
factori ntre care:
1. Factorul genetic, prezen incontestabil, exprimat de antigenul
HLA-B27 (90% cazuri); exist numeroase sub-tipuri ale HLA-B27 implicate
(B 2701 - 09); agregabilitatea familial (n 15-20% cazuri) susine susceptibili-
tatea genetic.
2. Factorul infecios, Klebsiella pneumoniae, E. coli i alte bacterii Gram
negative, probabil prin colonizarea asimptomatic a intestinului, au rol de factor
trigger; aciunea lor nu se exercit direct, ci prin intermediul sistemului imun.
Patogenie. Sunt acceptate dou teorii referitoare la rolul HLA-B27 n SA:
mimetismul molecular; antigenul are epitopi similari cu bac-
teriile Gram negative ceea ce genereaz tolerana imunologic,
persistena infeciei i selecionarea de limfocite T CD8+ cito-
toxice fa de celulele ce exprim HLA-B27;
interaciune molecular; o reacie particular a limfocitului T la
anumii ageni microbieni.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
SA este o boal cu evoluie cronic, cu pusee de acutizare. Boala este
sugerat de urmtoarele elemente:
brbat tnr, 18-35 ani;
dureri lombare joase (low back pain), iniial cu caracter mecanic,
apoi inflamator;
sciatic n bascul (alternana iradierii durerii vertebrale
lombo-sacrate pe faa posterioar a membrelor inferioare);
redoare (stiffness) matinal vertebral;
rahialgii dorsale i cervicale cu caracter inflamator sau mecanic
(doar iniial);
57
oligo-artrite asimetrice, cu afectare predominant a articulaiilor

mari ale membrelor inferioare;
toracodinii difuze;
entezite (talalgii generate de tendinita achilian sau aponevrozita
plantar, dureri la nivelul tuberozitii anterioare a tibiei, etc);
afectare ocular de pol anterior (conjunctivite, irite, iridociclite,
adesea bilaterale, recidivante);
istoric familial.
Modaliti de debut
tipic, axial, (i) lombo-sacrat, definit prin low back pain i ra-
hialgii ce ascensioneaz apoi in pat de ulei sau (ii) cervical,
cu evoluie ulterioar spre segmentul lombar; durerile vertebrale
au caracter inflamator i sunt nsoite de redoare matinal verte-
bral;
atipic, (i) periferic articular (oligo-, mono- sau poliartrite
periferice, asimetrice, predomionant la nivelul articulaiilor mari
ale membrelor inferioare); (ii) entezitic (talalgii, toracodinii), sau
(iii) sistemic (leziuni inflamatorii ale polului anterior ocular).
Perioada de stare
n primele etape boala este definit printr-un sindrom algo-funcional tip
inflamator cu expresie axial i/sau periferic, dominant fiind fenomenul in-
flamator, articular i/sau entezitic.
Subiectiv, pacientul acuz:
durere lombo-sacro-fesier cu accentuare nocturn sau prezent
dimineaa la trezire, persistent;
redoare vertebral lombar ce se amelioreaz cu mobilizarea;
iradiere de tip sciatic fr a depi genunchiul, uneori cu caracter
alternant, n bascul;
rahialgii lombo-sacrate ce ascensioneaz treptat, n pat de
ulei;
toracodinii difuze;
talalgii sau alte entezite;
artrite periferice asimetrice;
uveite, iridociclite bilaterale, recidivante.
58
Obiectiv se nregistreaz:
sensibilitate la palparea coloanei vertebrale, predominant lombo-
sacrat, att la nivelul spinoaselor ct i la palparea AIP, nsoit
de sensibilitate la palparea articulaiilor sacro-iliace; treptat sunt
implicate toate segmentele coloanei;
contractur muscular paravertebral bilateral, cu semnul corzii
de arc Forestier (accentuarea homolateral a contracturii la mi-
carea de lateralitate);
limitarea mobilitii segmentului lombar pe toate direciile de
micare: flexie (distana index-sol, testul Schober), extensie, lat-
eralitate (distana index-genunchi) i rotaie;
progresiv se limiteaz mobilitatea tuturor segmentelor vertebrale
pn la blocarea/ anchiloza acestora: semnul Ott (pentru regi-
unea dorsal) i indicele Schober au valoarea 0 cm; distana
menton-stern, occiput-perete, tragus-umr i menton-umr
msoar 6-7 cm, exprimnd nu numai rigiditatea cervical, ci i
inadaptarea la solicitrile impuse de activitate;
pozitivarea manevrelor de mobilizare a articulaiilor sacroiliace
(Menel, Eriksen, Gaensslen, presiunea pe sacrum, forfecarea ver-
tical, etc).
Etapa tardiv are ca expresie major limitarea mobilitii vertebrale,
eventual anchiloza, suportul fiind osificarea (figura 15).
Subiectiv, reinem:
algiile axiale i periferice pot lipsi, dat fiind osificarea struc-
turilor implicate;
meninerea rahialgiilor cu predominan n segmentele dorsal
superior i cervical, entezitelor sau artritelor periferice;
simptome i semne ale disfuncie respiratorii de tip restrictiv.
Examenul obiectiv relev:
atitudine clasic de schior n stadii avansate: poziie vicioas a
corpului caracterizat de proiecia anterioar a capului, accentu-
area cifozei dorsale, rectitudine lombar, umeri n anteproiecie,
abdomen proeminent, flexia articulaiilor coxo-femurale i a ge-
nunchilor;
59
Figura 15. Spondilita anchilozant: redresare lombar,

accentuarea cifozei dorsale, anteproiecia gtului; testul degete-sol
(anteflexia); testul degete-genunchi (lateralitatea)
rigiditatea ntregului segment axial;

ampliana pulmonar redus, diferena inspir - expir tinznd spre
0 cm;
mers dificil, limitarea perimetrului de mers;
fenomene viscerale: insuficien aortic, sechele uveit, iridoci-
clit, etc;
fenomene neurologice.
MANIFESTRILE SISTEMICE
Afectarea ocular este cea mai frecvent, predominant de pol anterior;
conjunctivita, irita, iridociclita pot precede sau evolua odat cu suferina articu-
lar, sunt recurente i necesit terapie patogenic imunosupresoare i/sau tera-
pie biologic, alturi de terapia specific.
Afectarea cardio-vascular se caracterizeaz prin insuficien aortic,
rezultat al aortitei specifice SA i tulburri de conducere.
Afectarea pulmonar; inflamaia articulaiilor costo-vertebrale i costo-
sternale cu osificare ulterioar conduce la limitarea amplitudinii micrilor res-
60
piratorii i insuficien respiratorie restrictiv; fibroz pulmonar este adesea

fr expresie clinic.
Afectarea renal poate fi legat de nefropatia cu IgA sau amiloidoz
secundar inflamaiei cronice ce caracterizeaz SA.
Manifestarile neurologice sunt de obicei rezultatul fracturilor vertebrale
(coloana osificat, rigid din SA se fractureaz ca un os lung).
Afectarea intestinal, inflamaie macro- i microscopic este prezent n
majoritatea cazurilor, susinnd implicarea intestinului n patogenia spondilar-
tritelor.
1. Investigaii biologice sunt necaracteristice; se nregistreaz creterea
parametrilor sindromului inflamator (VSH, CRP) n formele severe i n
puseele de activitate ale SA. Bulversarea imunologic se traduce prin valori
crescute ale IgA, posibil secundar afectrii enterale, chiar subclinice. Ag
HLAB27 este pozitiv n procent de peste 90%.
2. Investigaii imagistice
a. examenul radiologic ofer elemente importante pentru diagnostic,
stadializare i evidenierea progresiei SA. Este obligatorie efectuarea
urmtoarelor radiografii: (i) bazin pentru articulaiile sacro-iliace (la
45 grade), (ii) vertebral dorso-lombar (fa i profil), (iii) ale altor
articulaii afectate.
Sacroiliita, bilateral i simetric, este considerat marker de diagnos-
tic al SA, apare precoce i evolueaz n 4 stadii. Modificarile ra-
diologice caracteristice diferitelor stadii de sacroiliit sunt urmatoarele
(clasificarea Calin):
Stadiul 0 margine articular continu, spaiul articular de di-
mensiuni normale;
Stadiul I aspect noros, flu, incert al articulaiei;
Stadiul II neregulariti, eroziuni ale rebordului articular,
pseudo-lrgire, scleroz minim a versanilor articulari;
Stadiul III pensarea spaiului articular, scleroza rebordurilor ar-
ticulare;
Stadiul IV fuziunea osoas, anchiloza articulara, articulaia
fantom (figura 16).
61
Sacriiliit stadiul II Sacroiliit asimetric
Sacroiliit stadiul IV Sacroiliit stadiul IV i sindesmofit
Sacroiliit stadiul IV i coxitacoxit

Coloan bambus
Figura 16.
Examen radiologic n SA
Sindesmofite, artrit AIP
62
Spondilita: semiologia radiologic se nregistreaz la nivelul articu-

laiilor interapofizare posterioare (AIP), ligamentelor i discului in-
tervertebral; iniial fenomenele apar la nivelul jonciunii dorso-
lombare i sunt caracterizate de urmtoarele:
alinierea corpilor vertebrali;
vertebra patrat Romanus;
sindesmofitul (semn patognomonic SA), rezultat al osificrii
fibrelor externe ale inelului discal ale discului intervertebral;
coloana de bambus (apare tardiv, fiind caracterizat prin
prezena sindesmofitelor; liniei de tramvai, rezultat al osifi-
crii AIP; firului electric, rezultat al osificrii ligamentelor
interspinoase);
spondilodiscita;
osteoporoza.
Entezita: leziuni osifiante spiculi osoi la nivelul osului calcaneu,
bazinului, etc.
Artrita: obinuit neeroziv, definit de pensarea liniar sau concen-
tric a spaiului articular; are expresie particular la nivelul articulaiei
coxo-femurale (coxita, uni- sau bilateral).
b. examenul computer tomografic evideniaz precoce sacroiliita;
c. examenul scintigrafic cu Tc99 contribuie la evidenierea leziunilor
axiale i periferice nc de la debut, prin hiperfixarea trasorului la
nivelul localizrilor procesului inflamator;
d. imagistica n rezonan magnetic este util pentru diagnosticul pre-
coce al SA, evideniind att modificrile articulare ct i cele
entezitice.
Cel mai frecvent sunt utilizate criteriile New York modificate, care au
specificitate mare pentru diagnostic, dar sensibilitate redus (tabelul IV). Nu pot
fi utilizate pentru diagnosticul precoce al afeciunii.
Tabelul IV. Criteriile New York modificate (1984) pentru diagnosticul SA

A. CRITERII
1. Clinice
durere lombar joas i redoare de peste 3 luni care se amelioreaz
cu efortul i nu dispare n repaus;
limitarea mobilitii coloanei lombare n plan sagital i frontal;
limitarea expansiunii cutiei toracice fa de valorile normale;
63
2. Radiologice
sacroiliit stadiul 2-4 bilateral sau sacroiliit stadiul 3-4 unilateral
B. DIAGNOSTIC
1. SA definit dac criteriul radiologic se asociaz cu cel puin un crite-
riu clinic
2. SA probabil
a. sunt prezente 3 criterii clinice sau
b. criteriul radiologic este prezent fr nici un criteriu clinic
Este necesar mai ales n stadiile iniiale, caracterizate prin dureri lombo-
sacro-fesiere cu iradiere sciatic n bascul i n formele de boal cu debut
atipic. Principalele entiti luate n discuie pentru diagnosticul diferenial al SA
sunt urmtoarele:
Alte spondilartrite: spondilita psoriazic, enteropatic, ocrono-
tic, brucelozic;
Hernia de disc: sciatica de origine discal recunoate ca factor
declanator efortul fizic, este agravat de efort i diminu n re-
paus, este de obicei unilateral i pe un traiect bine definit (L5
i/sau S1), are exprimare specific radiologic, CT, IRM;
Maladia Scheurmann (cifoza dureroas a tnrului, fr sacro-
iliit i cu prezena de noduli Schmorl la nivelul platourilor ver-
tebrale);
Discita TB;
Spondiloza (maladie degenerativ a rahisului);
Hiperostoza vertebral Forestier (culeu osteofitic vertebral,
articulaii sacroiliace normale);
Alte artrite de sacroiliace: infecioase piogene, TB, sarcoidoza,
etc.
EVALUARE I MONITORIZARE SA
Evaluarea activitii i evoluiei bolii se realizeaz cu ajutorul unor indici
validai, ntre care cei mai importani sunt:
BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index);
BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index);
64
Grupul de studiu al spondilitei anchilozante (ASAS) a introdus i validat

un indice de rspuns la tratament ce permite evaluarea eficacitii terapiei; cu-
prinde durerea, funcia fizic, inflamaia i aprecierea global a pacientului asu-
pra bolii. ASAS-20 nseam amelioarea cu cel puin 20% a criteriilor principale
clasificnd astfel starea de responder sau non responder a pacientului.
EVOLUIE
Evoluia SA este ndelungat cu exacerbri i remisiuni spontane sau tera-
peutice; cu ct debutul bolii este mai precoce, cu att evoluia sa este mai sever
i afectarea funcional mai semnificativ.
Factorii de prognostic negativ ai SA sunt: afectarea articulaiilor coxofe-
murale, irita, VSH crescut, limitarea precoce a mobilitii coloanei lombare,
rspunsul slab la AINS, oligoartrita, dactilita, debutul juvenil al bolii.
TRATAMENT
Obiectivele principale ale terapiei la pacienii cu SA sunt:
reducerea inflamaiei i durerii;
ncetinirea evoluiei bolii;
prevenirea anchilozelor, deformrilor, poziiilor vicioase, a diza-
bilitii;
reducerea deficitului locomotor i respirator;
recunoaterea i tratametul complicaiilor extra-articulare.
1. Regimul de via, articular i dietetic
Igiena articular este un element de mare importan, att pentru coloan
ct i pentru periferie:
repausul prelungit la pat se impune doar n condiiile unui etape
acute; n general, se recomand repaus pe pat tare, cu pern mic i
cu perioade lungi de decubit ventral pentru meninerea rectitudinii
coloanei; pentru articulaiile periferice se recomand repausul n
poziii funcionale;
respectarea posturilor vertebrale i periferice corecte n orice condi-
ie, ortostatism, eznd, etc;
nlturarea focarelor de infecie/tratarea corect a infeciilor inter-
curente ce pot constitui elemente trigger pentru episoadele de activi-
tate ale SA;
65
regim alimentar bogat vitaminizat i adaptat restriciilor impuse de

tratamentul medicamentos;
angajarea unui regim de via activ fizic, evitnd suprasolicitrile;
educaia pacientului pentru cunoaterea bolii sale, a agregabilitii
familiale i mai ales, a caracterului invalidant.
2. Tratamentul medicamentos are n atenie terapia simptomatic cu
AINS, eventual corticosteroizi i terapia patogenic, DMARDs i biologic,
anti-TNF. Se difereniaz n funcie de activitatea bolii i de forma de boal,
axial sau periferic.
AINS se folosesc ca terapie simptomatic, antiinflamatorie i antalgic,
dei numeroi autori le consider drept medicamente de baz n SA, mai ales n
formele axiale. Se folosesc att formele clasice (Indometacin AINS de elec-
ie!) ct i cele COX-2 selective i specifice, n dozele maximale admise, cu efi-
cien similar.
Glucocorticoizii au indicaie limitat n spondilartrite n general i mai
ales n SA. Administrarea sistemic se face rar, doar n uveite i alte mani-
festri organice, sau n artrite trenante, refractare; dozele sunt n general mici,
10mg/zi, (exceptnd uveitele), administrate timp limitat, de 2-3 sptmni.
Administrarea local (la nivelul entezelor, peri- i intraarticular), sau n instilaii
oculare este benefic i frecvent.
Medicaia remisiv, patogenic, este mult mai redus n spondilartrite.
Sulfasalazina, n doza de 2-3g/zi; dat fiind proprietile sale antiinflama-
toare i imunomodulatoare, are efecte benefice reuind s influeneze favorabil
progresivitatea bolii mai ales n formele cu manifestri periferice. Numeroase
studii o susin ca tratament de fond n uveite, obtinndu-se spaierea etapelor
acute.
Methotrexat-ul, azathioprina, ciclosporina A au indicaie limitat, discu-
tabil n SA.
Terapia biologic anti-TNF este indicat in urmatoarele situaii:
forme active de boal (scor BASDAI > 4) de cel puin 4 sptmni,
fr rspuns la cel puin 2 AINS administrate la dozele maxime in-
dicate, timp de 3 luni fiecare, sau n condiiile n care AINS a fost
ntrerupt din cauza intoleranei sau contraindicaiilor;
la cei cu SA form periferic i fr rspuns, dup cel puin 4 luni, la
dozele standard de sulfasalazin.
66
Se utilizeaz cei trei ageni anti-TNF cunoscui din terapia PR, respectiv
etanercept (doza de 25 mg x 2/ sptmn sau 50 mg s.c. sptmnal, adminis-
trare unic); infliximab (5-10 mg/kgc, intravenos, la 0, 2, 6, 8 sptmni interval,
conform schemei standard), adalimumab (40 mg s.c./sptmn).
Alte terapii. Bifosfonaii, pamidronat, administrat n doze de 30 mg lunar
intravenos, timp de 3 luni, urmate de 60 mg lunar alte 3 luni; efecte adverse:
artralgii, mialgii, febr, limfopenie tranzitorie.
3. Tratamentul chirurgical
Se adreseaz stadiilor avansate, invalidante ale bolii, mai ales afectrii ar-
ticulaiilor portante; cele mai utilizate sunt osteotomia i artroplastia.
4. Tratamentul fizical kinetic de recuperare
Are rol important, avnd ca obiective prevenirea sau reducerea sechelelor
funcionale axiale i creterea mobilitii, mbuntirea calitii vieii. Mana-
gementul non-farmacologic este inclus n recomandrile grupului de lucru
ASAS i cuprinde:
educaia pacientului;
terapia cu ageni fizici: electroterapie, balneoterapie, termoterapie;
kinetoterapia i hidrokinetoterapia exerciii fizice cu rol de
tonifiere a musculaturii paravertebrale i abdominale, exerciii
respiratorii.
DE REINUT
SA, boala reumatismal inflamatorie cronic, imun, prototipul
spondilartritelor;
Teren genetic (HLAB27) i agregabilitate familial;
Afectare articular axial (inclusiv articulaiile sacroiliace) i peri-
feric, asimetric predominant membrul inferior; entezite; dactilit;
Leziune principal inflamatorie i osificare encondral ulterioar;
Markerul SA sacroiliita bilateral, simetric;
Leziuni radiologice vertebrale caracteristice sindesmofite,
coloana de bambus;
Terapie patogenic remisiv DMARDs n formele periferice;
terapia biologic anti-TNF n formele axiale i periferice;
Non-responsivitate la corticoterapie sistemic.
67
Verificarea cunotintelor
1. Spondilartritele au urmtoarele caracteristici:

a. durere lombar inflamatorie i oligo-artrit asimetric;
b. HLAB27 pozitiv (90% cazuri);
c. diareea precede manifestrile articulare;
d. oligo-artrit izolat frecvent;
e. afectarea IFD;
2. Urmtoarele elemente NU sunt caracteristice afectrii oculare din SA?
a. este frecvent unilateral;
b. este recidivant;
c. survine la toi pacienii HLA-B27 negativ;
d. uveita nu apare n SA;
e. cel mai frecvent este raportat afectarea de pol posterior;
3. SA cu manifestri periferice se caracterizeaz prin:
a. afectare simetric a membrelor inferioare;
b. afectare frecvent la barbaii tineri;
c. manifestrile extra-articulare sunt mai frecvente la pacienii cu
artrite periferice;
d. tratamentul cu Sulfasalazin este indicat;
e. impune administrarea de prim intenie a terapiei biologice;
4. Care din urmtoarele investigaii au sensibilitate sczut pentru SA precoce?
a. radiografia sacroiliace;
b. IRM;
c. scintigrafie osoas;
d. ultrasonografie;
e. CT.
III.3.2. ARTRITA PSORIAZIC

DEFINIIE: artrita psoriazic, cunoscut i sub deumirea de psoriazis
artropatic, este o maladie articular inflamatorie cronic autoimun asociat
psoriazisului.
PREVALENA: psoriazisul cutanat afecteaz 1.4-4.6% din populaie, ar-
trita psoriazic (APso) fiind raportat la 10-30 % din pacienii cu psoriazis cu-
tanat i/sau ungheal. Distribuia general pe sexe este aproximativ egal, iar de-
butul aparine mai ales perioadei 20-40 ani. Maladia are un caracter progresiv,
invalidant i uneori mutilant.
68
ETIOPATOGENIE
Etiologia este controversat. Se accept participarea urmtorilor factori:
1. genetici, avnd argumente legate de (i) agregabilitatea familial a
afeciunii; (ii) prevalena la gemenii monozigoi n comparaie cu
dizigoii; (iii) asocierea cu antigenele HLA clasa I (B13, B17, B39,
B27, Cw0602), dar i de clasa II (DR4, n special n formele poliar-
ticulare asemntoare PR);
2. de mediu, respectiv (i) traumatismul; (ii) stress-ul (deopotriv psihic
i fizic); (iii) infeciile virale (HIV) i bacteriene (streptococ
hemoltic tip A sau B).
Patogenia nlnuie mecanisme complexe care implic celule ale sistemu-
lui imun i numeroi mediatori pro-inflamatori. Studii recente au precizat c la
nivel cutanat, sinovial sau la nivel de entez, procesul dominant este inflamaia
ale crei elemente principale sunt proliferarea celular (cutanat i sinovial),
activarea celulelor imunocompetente (celule T, B, macrofage), eliberarea de
citokine (n principal TNF, IL-1, IFN), angiogeneza, deterioarea cartilajului
i osului subchondral (figura 17).
PSORIAZIS CUTANAT VERSUS ARTROPATIE

PSORIAZICA
hiperproliferare keratinocite hiperproliferare sinoviocite

+ +
angiogeneza angiogeneza
+ +
infiltrat inflamator infiltrat inflamator
+ +
raspuns imun tip Th1 raspuns imun tip Th1
TNF
TNF, IL-
IL-1, IL-
IL-6,IL-
6,IL-7, IL-
IL-15, TNF
TNF, IL-
IL-1, IL-
IL-2, IL-
IL-6, IFN
IFN,
IL-
IL-18, mediatori pro-
pro- IL-
IL-17, mediatori pro-
pro-
inflamatori inflamatori
15
Figura 17. Mecanisme imuno-patogenice n psoriazis cutanat versus APso
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Debutul este insidios cu fenomene articulare, periferice dar i axiale, ce
apar la un pacient cu leziuni cutanate de psoriazis (plac, gutat, eritematos, pustu-
lar); raportul de timp ntre leziunea cutanat i articular se distribuie pe trei co-
69
ordonate: succesiv (75%), concomitent (10%) i inversat. De reinut cercul vicios

ce implic evoluie n acelai sens a leziunii articulare i cutanate sau ungheale:
accentuarea componentei dermatologice anun accentuarea artritei i invers.
MANIFESTRI MUSCULO-SCHELETALE
Cele mai frecvente sunt:
poliartrite simetrice, cu pattern de distribuie asemntor AR:
localizare preferenial la nivelul articulaiilor mici ale minii i
piciorului, bilaterale i simetrice, cu evoluie progresiv spre de-
formare i, uneori, mutilare; afectarea articulaiilor IFD confer
nota de specificitate a APso;
oligoartrite asimetrice, cu caracter deformant, frecvent pe articu-
laiile mari ale membrelor inferioare;
dactilit, degent n crnat sau sausage finger, definit prin tu-
mefierea n ntregime a unui deget; suportul etiologic l consti-
tuie tenosinovite ale flexorilor i extensorilor la care se adauga
sinovita articulaiilor IFP i IFD;
durere rahidian cu caracter inflamator acompaniat de redoare/
blocaj segmentar;
entezite, frecvent calcaneene;
tenosinovite.
MANIFESTRI EXTRA-ARTICULARE
Sunt reprezentate de leziunea dermatologic cu expresie cutanat i/sau
ungheal, i de alte manifestri comune cu cele din spondilartrite, respectiv ocu-
lare, cardio-vasculare, etc. Reinem urmtoarele:
leziuni cutanate (psoriazis cutanat vulgar tipic, cu localizare pe
feele de extensie articulare, toracic, scalp, sau atipic) i/sau
ungheale onicopatia psoriazic (unghii nepate, modificri de
culoare, hiperkeratoz, onicoliz, etc);
afectare ocular, leziuni de pol anterior (conjunctivit, uveit
anterioar) sau sindrom sicca secundar (mai rar);
afectare cardio-vascular, cel mai frecvent exprimat prin in-
suficien aortic.
afectare renal, amiloidoza legat de inflamaia cronic.
70
FORME CLINICE
Cele 5 pattern-uri clinice descrise de Moll i Wright sunt valabile i n
etapa actual. Astfel, principalele forme clinice ale APso sunt (figura 18):
1. Forma poliarticular simetric, asemntoare AR (50%);
a. b.
c.
d.
e. f.
Figura 18.
Artropatia psoriazic.
a, b, d. - Forma poliarticular;
c artrita mutilans; e, f dactilita;
g psoriazis cutanat
g.
71
2. Forma poliarticular asimetric (35%);

3. Forma spondilitic, apanajul sexului masculin, evolueaz n
principal axial (vertebral, sacroiliit uni- sau bilateral asime-
tric) i periferic (artrite asimetrice, membrele inferioare);
4. Forma mutilant, rezultatul osteolizei masive, cu telescoparea
degetelor i afectare funcioal major;
5. Artrit izolat a IFD, rar (10%), asociat frecvent psoriazisului
ungheal.
Este obligatorie determinarea parametrilor inflamatori i imuologici, explo-
rarea imagistic, pentru diagnosticare, pentru demonstrarea eficacitii i tolera-
bilitii/toxicitii terapiei administrate i nu n ultimul rnd, pentru urmrirea
progresivitii radiologice a leziunilor distructive i productive caracteristice.
sindrom inflamator: VSH i CRP crescute moderat, decelate n
mod obinuit;
anemia normocrom normocitar;
hiperuricemie, uneori, mai ales n cazurile cu leziune cutanat
extensiv;
sindrom imunologic: absent n majoritatea cazurilor; n formele
poliartriculare simetrice poate fi prezent FR, de obicei cu disoci-
ere ntre valorile latex i WaalerRose;
lichid articular: caracter inflamator nespecific;
examen radiologic: exist elemente caracteristice, ce deosebesc
APso de AR; sunt necesare pentru diagnostic i evaluare radio-
grafii comparative de mini i antepicior, bazin pentru articu-
laiile sacroiliace, coloana vertebral dorso-lombar, calcaneu; se
evideniaz o serie de modificri (figurile 19 i 20), i anume:
- lipsa osteoporozei juxta-articulare;
- eroziuni marginale grosiere;
- pensarea liniar a spaiului articular;
- osteoliza extremitii osoase (aspect caracteristic de
toc n climar, pencil-in-cup);
- producie osoas periarticular i periostite;
- sacroiilit unilateral sau bilateral, asimetric;
- anchiloz n stadiile avansate;
- parasindesmofite.
72
Figura 19. Radiografie comparativa mini i antepicior bilateral

n APso poliarticular
73
Figura 20. Modificri radiologice

n APso: pencil in cap,
modificri erozive (detalii)
Au fost formulate mai multe seturi de criterii pentru diagnosticul artro-
patiei psoriazice, doar unele fiind valabile actualmente.
Criteriile Moll i Wright sunt:
artrita inflamatorie (periferic/ sacroiliit/ spondilit);
prezena psoriazisului;
absena factorului reumatoid.
74
Se folosete n prezent clasificarea CASPAR care nu mai consider obli-

gatorie prezena criteriului cutanat i/sau ungheal, ci ia n atenie i istoricul fa-
milial de psoriazis.
Criterii de clasificare CASPAR 2006
artrit (periferic + entezit, sacroiliit sau spondilit) 3 luni (3
puncte);
i minim 3 /5:
psoriazis cutanat (n prezent =2 puncte; n trecut = 1 punct; is-
toric familial = 1 punct);
psoriazis ungheal tipic (1 punct);
factor reumatoid seric (de regul) absent (1 punct);
dactilit (n prezent sau antecedente personale) (1 punct);
modificri radiologice de tipul: apoziie osoas juxta-articular
(articulaiile mici) (1 punct).
Se face cu: alte spondilartrite (SA, artrita reactiv), AR, artroza IFD
(nodulii Heberden), guta.
EVALUAREA ACTIVITII I RSPUNSULUI LA TRATAMENT

Ne intereseaz deopotriv evaluarea reumatologic, ct i cea derma-
tologic, principalele domenii de evaluare fiind: (i) reumatologic cu sub-
domeniile articular (axial i periferic), entezitic i dactilitic; (ii) dermatologic cu
sub-domeniile cutanat i ungheal; (iii) funcional i calitatea vieii; i nu n ul-
timul rnd, (iv) domeniul imagistic, radiologic, ce evideniaz leziunea articu-
lar.
Dat fiind polimorfismul clinic al bolii, au fost propui numeroi indici de
evaluare, simpli sau compui, preluai din alte boli reumatismale (PR, SA) sau
din dermatologie.
Cel mai frecvent se utilizeaz:
PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria) indice specific
APso, i criteriile ACR de apreciere a rspunsului la tratament,
preluate de la PR (pentru leziunea articular);
PASI (Psoriasis Area and Severity Index), indice de apreciere a
activitii i severitii leziunii cutanate; se apreciaz i n di-
75
namic rspunsul terapeutic prin indicii PASI50, 70, 90 care

reprezint ameliorarea cutanat cu 50, 70 respectiv 90 % sub
terapia administrat;
HAQ pentru evaluarea funcional, preluat de la PR i adaptat
n APso.
TRATAMENT
Management-ul APso se refer att la leziunea articular ct i la cea der-
matologic. Principalele obiective reumatologice sunt:
Limitarea durerii i inflamaiei;
Ameliorarea funciei articulare i a calitii vieii;
ncetinirea/stoparea progresiei leziunilor radiologice.
I. Tratament simptomatic: AINS (cazurile cu manifestri articulare
modeste), corticoterapia intra-articular i topic (pentru leziunile
cutanate). Atenie la corticoterapia sistemic ce are potenial de exacer-
bare a leziunii cutanate (extensie, transformare buloas). Se permite ad-
ministrarea sistemic a triamcinolonului, eventual administrarea tetraco-
sactidului (ACTH) (SynactenR) care acioneaz prin stimularea sintezei
endogene de cortizon i ca urmare, nu are impact direct pe leziunea cu-
tanat.
II. Tratament patogenic (remisiv): cu eficacitate dual, pentru leziunea
cutanat (i/sau ungheal), i cea articular se indic DMARDs de tipul
Metotrexat (10-20mg/sptmna, doz unic; se administreaza iniial
10 mg sptmnal, cu posibilitatea de cretere a dozei n caz de rspuns
parial), Sulfasalazina (2-3g/zi, cu cretere progresiv a dozei pn la
doza total dorit), Leflunomid (10 sau 20mg/zi), Ciclosporin A (3-5
mg/kg/zi), sub strict monitorizare hematologic, renal, hepatic, la 3
luni i pulmonar la 6 luni.
Medicaia DMARDs se poate administra n monoterapie sau asociere.
III. Pentru formele severe, agresive, fr rspuns sau cu rspuns parial la
terapia DMARDs, se recomand terapia biologic blocanii de TNF
cu aciune articular i cutanat. 65% din cazurile tratate cu ageni
biologici prezint ameliorare clinic (cutanat i articular) i a progre-
siei radiologice.
76
Se pot adminstra urmtoarele doze: 40 mg s.c bilunar pentru adalimu-

mab; 50 mg sc sptmnal (administrare unic sau n dou prize) pentru
etanercept; 5 mg/kg/ piv n schema S0, S2, S6, apoi la intervale de 8
sptmni pentru infliximab.
IV. Tratament funcional: APso este o maladie invalidant prin leziunile
articulare cu caracter eroziv dar i productiv pe care le determin
periferic i axial.
Tratamentul fizio-kinetoterapic trebuie introdus precoce, procedurile
avnd ca scop ameliorarea durerii, dar mai ales meninerea sau reabilitarea
funcional (posturare, mobilizri active, tonifieri musculare); dat fiind ase-
mnarea deficitului motor din APso cu cel din AR i SA se aplic programele
de readaptare funcional din aceste boli.
DE REINUT
APso este boal reumatismal cronic inflamatorie, imun, ce se
asociaz psoriazisului cutanat i/ sau ungheal; aparine grupului
spondilartritelor;
Polimorfism clinic 5 modele: forma poliartritic, spondilitic, cu
afectare IFD, oligo-articular, artrite mutilante; caracter dizabili-
tant semnificativ;
Leziuni distructive (sinovita proliferativ) i productive (periostite;
parasindesmofite);
Terapie complex dual, cutanat i articular: remisiv
DMARDs; terapie anti-TNF;
Corticoterapia sistemic poate agrava leziunea cutanat; permis
doar triamcinolonul sau ACTH (SynactenR).
1. Criteriul obligatoriu pentru diagnosticarea APso este:

a. afectarea articulaiilor sacroiliace;
b. afectarea articulaiilor IFD;
c. prezenta leziunilor cutanate i/sau ungheale de psoriazis;
d. prezena terenului genetic exprimat prin HLA-B27;
e. prezena radiologic a leziunilor distructiv-erozive i productive
la nivelul articulaiilor afectate;
77
2. Urmtoarele leziuni radiologice sunt specifice artritei psoriazice:

a. eroziuni cu formare de os;
b. osteoliza pencil in cup;
c. periostit;
d. parasindesmofite;
e. sacroiliit bilateral i simetric;
3. n urmtoarele boli NU se administreaza infliximab:

a. LES;
b. spondilita anchilozant;
c. boala Crohn;
d. tuberculoza ganglionar;
e. artropatia psoriazic;
4. Care din urmtoarele medicamente are eficacitate att asupra leziunii cu-
tanate ct i asupra celei articulare n APso?
a. Sulfasalazin;
b. Metotrexat;
c. sruri de aur;
d. infliximab;
e. azatioprin.
III.3.3. ARTRITA REACTIV

DEFINIIE: artrita reactiv (ARe) este o afeciune reumatismal in-
flamatorie ce apare pe un teren cu susceptibilitate genetic ca rspuns al organ-
ismului la o agresiune infecioas; manifestrile articulare sunt nregistrate, de
obicei, la interval de 1-4 sptmni dup un episod infecios, cel mai frecvent
cu poart de intrare enteral sau urogenital.
PREVALENA: cea mai frecvent ARe a adultului tnr care constituie,

de fapt, i prototipul bolii, este triada artrita-uretrit-conjunctivit, cunos-
cut sub denumirea de sindrom Reiter, descris nc din 1916; afeciunea este la
fel de frecvent la ambele sexe.
De menionat riscul crescut de a dezvolta boala, precum i particularitile
de expresie (intensitate, trenan) n populaia HIV pozitiv.
78
ETIOPATOGENIE
Etiologia artritei reactive se axeaz pe dou elemente, susceptibilitatea
genetic i infecia trigger.
1. Factorul genetic
Este reprezentat de HLA B27 sau alt HLA de clas I ce reacioneaz n-
cruciat cu B27 (HLA B60); HLA clasa I intervine n rspunsul imun
prezentnd antigenele procesate intracelular. Mai mult, se discut i im-
plicarea unui factor genetic suplimentar gena TAP, responsabil de
transportul peptidelor antigenice.
2. Factorul infecios
Dou mari grupe de germeni sunt triggeri ai ARe, i anume:
germeni cu habitat intestinal, ntre care Shiygella Flexneri, En-
terogenic Salmonella, Yersinia Enterocolitica, Campylobacter
(jejuni, fetus);
germeni cu habitat urogenital, Chlamydia Trachomatis i Urea-
plasma Urealyticum.
Patogenia ARe este complex; se pare c o mutaie genetic altereaz
funcia NO2, toll-like receptor intracelular (TLR) care leag componentele bac-
teriene i activeaz factorul nuclear NF-kB.
Au fost propuse urmtoarele teorii patogenice n ARe:
mimetismul molecular similitudinea dintre anumite secvene de
amino-acizi ce aparin agentului infecios i proteine-self favorizeaz
reacia ncruciat ntre anticorpii anti-agentul infecios i proteinele
self;
infecia cu germenii menionai pe un teren cu susceptibilitate ge-
netic favorizeaz expresia aberant a HLAB7, n relaie direct cu
un rspuns imun deficitar;
teoria peptidelor artritogenice HLAB27 poate fi surs a pep-
tidelor artritogenice i particip la un rspuns imun T-mediat.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
1. Infecia trigger este obinuit identificat anamnestic, dat fiind mani-
festrile de la poarta de intrare, care pot fi zgomotoase sau foarte es-
tompate; n istoricul recent descoperim uretrite, prostatite, cervicite,
salpingite, vaginite, sindrom diareic, etc;
79
2. Manifestrile articulare
afectare periferic tradus prin (i) artralgii; (ii) mono- sau
oligo-artrite, frecvent la nivelul articulaiilor mari ale mem-
brului inferior; (iii) poliartrit asimetric;
afectare axial dorso-lombalgia (afectare vertebral) sau
lombo-sacralgia joas (afectare unilateral a articulaiei sac-
roiliace), cu caracter inflamator, n circa 50% cazuri;
entezita, tradus clinic prin talalgii inflamatorii, secundar
tendinitei achiliene sau aponevrozitei plantare;
dactilita, degetul n crnat (sausage finger) reprezint tumfi-
erea unui deget prin tenosinovit;
mialgii.
3. Manifestrile extra-articulare pot fi extrem de polimorfe.
manifestri cutaneo-mucoase: keratodermia palmo-plantar,
ulceraii bucale, eritem nodos, leziuni ungheale;
manifestri genito-urinare: uretrite (cel mai frecvent), prosta-
tit cronic, epididimit, balanit circinat, cervicite, vaginite;
manifestri digestive: episoade enteritice recurente, de tip in-
fectios sau sterile;
manifestri oculare: conjunctivita steril (60% cazuri), cu
expresie bilateral, recurent; uveita anterioar (20% cazuri),
unilateral, cu risc de croncizare;
n descrierea clasic, sindromul Reiter cuprinde evoluia concomitent sau
ealonat a urmtoarelor leziuni: conjunctivit, uretrit i artrit.
Factorii de prognostic negativ sunt:
artrita post infecie uro-genital;
prezena HLAB27;
sexul masculin.
1. Sindrom inflamator: prezent n puseele de activitate, VSH, CRP, leu-
cocitoz cu neutrofilie, trombocitoz reactiv, complement seric crescut.
2. Sindrom imunologic: anomalii ale imunogramei (cretere IgA); titruri
crescute de anticorpi anti-factor etiologic; absena factorului reumatoid
i a anticorpilor anti-nucleari totali; HLAB27 la 60-80% cazuri.
80
3. Sindrom infecios: culturi din produsele de la poarta de intrare, rareori

pozitive urocultur, coprocultur, hemocultur, etc;
4. Analiza lichidului sinovial: exudat, cu predominana neutrofilelor
(50.000/m3); celule Reiter (mononucleare ce au fagocitat PMN), glucoza
la limita inferioar sau sczut; coloraia Gram i culturi negative!
5. Examen radiologic: la nivel axial, radiografia poate evidenia alinierea
corpilor vertebrali, vertebre ptrate Romanus, para-sindesmofite caracteris-
tice; radiografia de bazin pentru articulaiile sacroiliace relev sacroiliit, de
obicei unilateral sau bilateral asimetric; la nivel periferic, pe articulaiile
afectate se constat osteoporoz, tumefiere de pri moi, periostit, entezit,
n funcie de etapa evolutiv a ARe;
EVOLUIE
Este de obicei auto-limitant, nregistrndu-se remisiune n procente ce
variaza ntre 35% n primele 6 luni, pn la 70% n primii 2 ani de la debut. In
15% din cazuri boala evolueaz cu recurene intermitente, iar ntr-un procent
egal spre artrita cronic sau progresiv ctre alte spondilartrite.
TRATAMENT
Obiectivele principale ale terapiei sunt:
controlul infeciei trigger persistente la poarta de intrare, prin
utilizarea antibioterapiei specifice;
ameliorarea durerii i tumefaciei articulare, apelnd la
terapia simptomatic (antalgice i AINS);
controlul activitii i progresiei n artritele severe, persis-
tente, utiliznd medicaie imunomodulatoare/ imunosupre-
soare i corticoterapie.
1. Tratamentul non-farmacologic: n perioada artritei acute se impune
repaus prelungit, cu articulaia afectat n poziie funcional; ulterior este im-
portant de a meine mobilitatea i fora muscular.
2. Tratamentul farmacologic presupune:
antibiotice cu spectrul potrivit infeciei de la poarta de intrare; se
administreaz n cazul persistenei infeciei, avnd n atenie qui-
nolonele, n doz standard, dar pe o perioad de administrare ce
poate ajunge pn la 3 luni, n special n artritele cu poart de in-
81
trare enteral (Ciprofloxacin 500 mg n doua prize); tetraciclinele,

de tipul doxiciclinei n doz de 100 mg de dou ori/zi este de pre-
ferat n condiiile infeciei genitale cu Chlamydia;
AINS neselective, selective, specifice;
Cortiticoterapia oral n doze mici (10-15 mg/zi) 10-15 zile sau
local, intra- articular cu produi retard;
Medicaia remisiv: Sulfasalazin (2-3g/zi), Metotrexat (10-20
mg/sptmn) sunt utile de obicei n formele periferice; Azatio-
prina n doza de 1-2 mg/kg/zi este rar utilizat.
DE REINUT:
ARe este o spondilartrit condiionat de prezena infeciei speci-
fice (uro-genital, ocular, digestiv);
Terenul genetic HLA-B27;
Manifestri articulare predominant periferice, la nivelul articu-
laiilor mari, sau axiale; subacute, rar cronicizeaz;
Evaluarea serologic a infeciei i antibioterapie specific;
Tratament simptomatic, eventual patogenic, n formele cronice.
1.Sindromul Reiter este definit prin triada:

a. artrita asimetric membrele inferioare;
b. conjunctivit;
c. diaree;
d. artrit simetric pe articulaiile mici;
e. uretrit;
2.Urmtoarele bacterii pot determina artrit reactiv cu EXCEPIA:

a. Yersinia enterocolica;
b. Schigela flexneri;
c. Chlamidia trachomatis;
d. Salmonela typhi;
e. Campylobacter fetus;
82
3. Lichidul sinovial din artrita reactiv se caracterizeaz prin:

a. nivel sczut al complementului;
b. predominana neutrofilelor;
c. prezena bacteriei responsabile;
d. prezena celulelor Reiter n fazele cronice;
e. prezena anticorpilor anti-CCP.
III.3.4. ARTRITELE ENTEROPATICE
DEFINIIE: artritele enteropatice sau enterocolopatiile sunt manifestri

clinice articulare cu localizare periferic i axial ce apar n cursul bolilor intes-
tinale inflamatorii cronice (maladia Crohn, colita ulceroas).
PREVALENA: redus
ETIOPATOGENIE
Principalii factori etiologici sunt (i) terenul genetic (antigenul HLA-B27
pentru formele axiale, HLA-B35, HLA-DR1 pentru cele periferice) i (ii) facto-
rii triggeri de mediu, probabil agenii infecioi.
Patogenia. Mecanismele imuno-patogenice implic inter-relaia dintre fac-
torul infecios i inflamaie, cresterea permeabilitii intestinale, elemente ce fa-
ciliteaz pasajul antigenelor microbiene i alimentare n circulaie; se amorseaz
un rspuns imun aberant, cu formare de complexe ce se depun articular. De men-
ionat activarea celulelor imune prin intervenia lipopolizaharidului de suprafa
al bacteriilor intestinale.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Manifestrile clinice sunt polimorfe, nsumnd elemente ale bolii de baz
i suferina musculo-scheletal de tip inflamator, avnd ca expresie major ar-
tritele periferice i afectarea axial. Pattern-ul manifestrilor scheletale este cel
recunoscut pentru spondilartropatii: artrite asimetrice, oligoartrite, entezite, ra-
hialgii, blocare segmentar.
83
EXPLORAREA PARACLINIC
Se adreseaz att bolii de baz, ct i suferinei reumatismale. Se are n
vedere determinarea (i) parametrilor sindromului inflamator (VSH, CRP); (ii)
bilanul hematologic ce poate semnala sindrom anemic; (iii) asocierea terenului
genetic HLA-B27. Examenul radiologic identific la nivel axial sacroiliita bilat-
eral asimetric, sindesmofite tipice, chiar coloan de bambus, n timp ce
periferic nu se nregistreaz modificri.
TRATAMENT
1. Tratamentul remisiv, cu medicaie modificatoare de boal, se refer n
primul rnd la administrarea sulfasalazinei n doza de 2-3 g/zi, sau a mesalazi-
nei. Se mai pot administra metotrexatul i azatioprina. Terapia biologic anti-
TNF are deja aprobare pentru boala Crohn, nu i pentru artrita enteropatic aso-
ciat acesteia.
2. Tratamentul simptomatic cu AINS n general nu este bine tolerat.
Corticoterapia are rol n administrri locale, intra-articular, i.v., oral sau clism.
DE REINUT:
Bolile inflamatorii intestinale boala Crohn, colita ulceroas se
pot asocia cu manifestri articulare (axiale i/sau periferice) de tip
spondilartrit;
Necesit terapie patogenic remisiv.
84
Capitolul IV.
BOLILE ESUTULUI CONJUNCTIV
esutul conjunctiv este o structur biologic cu rol de suport i protecie

pentru organe i sisteme; are o bogat reea extracelular compus din dou
componente majore, colagen i elastin.
Afectarea de tip inflamator a acestor structuri cauzat de activitatea aber-
ant a sistemului imun d natere unei patologii cunoscute sub numele de
Conectivite/ Colagenoze/ Boli vasculo- conjunctive/ Connective tissue disease/
Collagen vascular disease. Clasic, n aceast categorie de afeciuni sunt incluse:
(i) lupusul eritematos sistemic (LES); (ii) sclerodermia sistemic (SSc); (iii)
polimiozita/ dermatomiozita (PM/ DM); (iv) sindroamele overlap i boala
mixt de esut conjunctiv (BMTC); (v) vasculitele. Sunt autori ce includ i AR
i sindromul Sjogren.
n afara bolilor cu determinism imun, n patologia esutului conjunctiv
mai ntlnim bolile ereditare ale colagenului i anume: sindromul Marfan,
Ehler-Danlos, osteogeneza imperfecta, sindromul Stickler.
IV.1. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC
DEFINIIE: boal inflamatorie cronic a esutului conjunctiv, de cauz

autoimun, cu determinri multisistemice i articulare. Aparine conectivitelor
majore.
Sunt cunoscute 6 tipuri principale de lupus:
lupusul eritematos sistemic (LES);
lupusul eritematos cutanat cronic (discoid);
lupusul eritematos cutanat subacut;
lupusul eritematos drog-indus;
lupusul neonatal;
sindroamele overlap.
PREVALEN: maladia este rar, frecvent sub-diagnosticat: 40-50 ca-

zuri/100.000 persoane; afecteaz predominant sexul feminin, ntre 20-40 ani.
85
ETIOPATOGENIE
Etiologie. Principalii factori etiologici sunt:
Factorii genetici: LES apare pe un teren cu susceptibilitate
poligenic, complex, generat de MCH clasa II (HLA-DR2, -
DR3, -DQ1, -DQ2), dar i de alte gene non-HLA; concordan
crescut la gemenii monozigoi (50%);
Factorii de mediu: (i) radiaiile ultraviolete (n special UV-B) al-
tereaz structura dermului i induc apoptoza keratinocitelor; (ii) o
serie de substane chimice (amine aromate, geluri de silicon); (iii)
medicamentele inductoare de LES (hidralazina, clorpromazina,
procainamida, izoniazida, metildopa, contraceptivele, etc.); (iv)
agenii virali i bacterieni cu rol n hiperreactivitatea imun;
Factori hormonali: estrogenii sunt factori de risc pentru dezvol-
tarea fenomenelor autoimune, n timp ce androgenii joac rol
protectiv;
Factori psiho-emoionali.
Dou mecanisme sunt considerate eseniale n patogeneza leziunilor tisu-
lare din LES:
aciunea direct a complexelor imune (LES este prototipul de
boal prin complexe imune - CI); procesul de formare i
depunere a CI implic activarea fraciilor complementului i
eliberarea de componente (C3a, C5a) cu proprieti proinflama-
torii, vasoactive i chemotactice (reacie imun de tip III) ;
citotoxicitatea mediat de anticorpi (reacie imun de tip II).
n LES, sistemul imun este marcat de urmtoarele aspecte:
anomalii ale procesului apoptotic: deficit (ce conduce la insufi-
cienta ndeprtare a limfocitelor T i B autoreactive) sau exces
(ce conduce la o superproducie de material antigenic nuclear, ci-
toplasmatic i membranar);
limfocitele B i TCD4 sunt auto-reactive fa de peptide self
(nucleare, citoplasmatice i membranare);
limfocite B crescute numeric, hiperreactive;
limfocite T helper (CD4+) n exces i n cooperare intens cu
limfocite B;
86
pattern-ul citokinic de tip Th2 (scderea IL-2; creterea inter-

feron );
numr crescut de anticorpi i CI;
anticorpii au ca inte componente ale self-ului (structuri nucleare,
citoplasmatice i membranare, celule) sau ageni non-self (fac-
tori infecioi);
asocieri ntre tipul de anticorpi i prezena anumitor manifestri
viscerale;
anomalii congenitale sau dobndite ale sistemului complementu-
lui, de exemplu, C1q ce contribuie la epurarea CI.
MORFOPATOLOGIE
Modificrile principale morfo-patologice sunt:
necroza fibrinoid;
corpii hematoxilinici;
leziunile vasculare (tromboze arteriale, venoase, vasculit);
glomerulonefrita;
alterarea jonciunii dermo-epidermice.
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul este sugerat de urmtoarele elemente:
femeie tnr;
manifestri sistemice: fatigabilitate, anorexie, scdere n greu-
tate;
stare sub-febril sau febril;
hipersensibilitate la expunerea la soare (fotosensibilitate);
artralgii sau artrite ale articulaiilor mici i/sau mari ale membre-
lor;
manifestri viscerale i hematologice.
Simptomele pot fi tranzitorii sau prelungite, aditive sau independente une-
le de altele.
TABLOU CLINIC
LES are expresie clinic polimorf, fiecare organ sau sistem putnd fi
afectate n evoluie; manifestrile cutaneo-mucoase, musculo-scheletale, renale,
87
cardio-vasculare, pulmonare, neuropsihice, gastro-intestinale i hepatice, hema-

tologice sunt cele mai frecvente, n timp ce bulversarea imun (prezena auto-
anticorpilor specifici) semneaz diagnosticul i poate caracteriza eficacitatea
terapiei.
1. Manifestrile cutaneo-mucoase sunt prezente la 60% din bolnavi. Se
mpart n leziuni acute, sub-acute i cronice, dup cum urmeaz:
Leziunile acute:
rash cutanat sunlight dependent de expunerea la soare;
rash malar (butterfly rash);
Leziunile sub-acute:
macule, papule, leziuni psoriaziforme, plci policiclice;
Leziunile cronice:
lupus discoid localizat sau generalizat;
ulceraii oro-nazale;
alopecie non-cicatricial, generalizat sau circumscris;
hiper- sau depigmentare;
paniculit (lupus profundus);
leziuni urticariene.
2. Manifestrile musculo-scheletale apar precoce, la 90% din pacieni i
constau din:
artralgii i/sau artrite, bilaterale i simetrice, afectnd articulaiile
mici ale membrelor (asemntor AR), dar i articulaiile mari;
reinem caracterul neeroziv; doar n 10% din cazuri apar eroziuni
(Rupus) i deformri articulare tip Jaccoud (prin leziuni tendino-
ase i musculare);
tenosinovite;
necroze osoase avasculare, aseptice;
osteoporoz, secundar bulversarii imune caracteristice bolii i
corticoterapiei sistemice cronice;
miozit lupic.
3. Manifestrile vasculare. LES este o boal a vaselor mici, expresia
clinic fiind:
fenomen Raynaud;
livedo reticularis;
88
purpura palpabil;
leziuni necrotice.
4. Manifestrile cardiace. Toate cele trei structuri ale cordului pot fi im-
plicate n LES, cu urmtoarele caracteristici:
pericardita, relativ frecvent, prognostic bun, rar evoluie spre
forma constrictiv;
endocardita verucoas, non-bacterian Libman-Sacks;
miocardita cu tulburrile de ritm secundare;
coronarita (arterit inflamatorie, tromboz, ateroscleroz pre-
coce);
disfunciile miocardice.
5. Manifestrile pulmonare sunt frecvent raportate:
pleurezie sero-fibrinoas;
pneumopatie interstiial;
pneumonit lupic acut (alveolit acut);
hemoragie alveolar;
fibroz interstiial difuz;
HTAP (aparent primitiv).
6. Manifestrile neuro-psihice, clasificate n manifestri ale sistemului
nervos central i ale sistemului nervos periferic, semneaz severitatea bolii, mai
ales dac sunt prezente la vrste tinere. Mecanismele patogenice sunt complexe,
incluznd fenomene de vascularit cerebral, prezena anticorpilor specifici
anti-neuronali, tromboze sau hemoragii favorizate de prezena anticorpilor anti-
fosfolipidici. Sunt adesea raportate:
cefalee lupic refractar, trenant, persistent;
convulsii generalizate sau focale;
meningit aseptic;
stroke (AVC);
neuropatii craniene i periferice;
sindrom Guillain-Barr
vasculite ale SNC;
disfuncii cognitive;
acute or chronic organic brain syndrome;
89
psihoz delirant sau halucinatorie, demen;

neuropatie autonom;
mielite;
sindroame asemntoare sclerozei multiple.
7. Manifestrile gastro-intestinale i hepatice includ:
disfagie, grea, vrsturi;
vasculit mezenteric;
pancreatit;
hepatit autoimun;
peritonit acut sau cronic.
8. Manifestrile hematologice sunt marcate de prezena urmtoarelor:
anemie de diferite etiologii (inflamatorie, IR, iatrogen, snge-
rri); caracteristic este anemia hemolitic;
trombocitopenie;
leucopenie, limfopenie;
adenopatie, splenomegalie.
9. Manifestrile renale cunoscute sub denumirea de nefropatie lupica
sunt demonstrate n 20-50% din cazuri; pot fi elemente de debut, pot avea i
evoluii silenioase; mecanismul principal al glomerulonefritei (GN) este legat
de depunerea de CI, anticorpi-ADN i complement la nivel renal; redm clasifi-
carea OMS a GN lupice bazat pe biopsia renal.
CLASIFICAREA OMS (1992) A NEFRITEI LUPICE

Clasa I glomeruli de aspect normal n microscopie optic
(MO), electronic (ME), imunofluorescen (IF);
Clasa II GN mezangial
clasa IIA aspect normal MO; n ME i IF sunt defi-
nite depozite de CI n mezangiu i pereii capilarelor;
clasa IIB hipercelularitate mezangial sau scleroz cu
depozite imune limitate la mezangiu;
- clinic: asimptomatic sau hematurie i/sau proteinurie
minim, pasager; se poate agrava;
- evoluie: favorabil sub tratament;
90
Clasa III GN segmentar focal, hipercelularitate mezan-

gial i vascular, depozite imune, distrugerea membranei ba-
zale, trombi, afectare interstiial;
- clinic: asimptomatic sau/i proteinurie, hematurie;
- evoluie; favorabil sub tratament;
Clasa IV GN proliferativ difuz; histologic asemntor
clasei III dar cu afectarea a 50% din aria glomerular, afectare
interstiial, tubular;
- clinic: proteinurie, sindrom nefrotic, HTA, retenie
azotat; afectare interstiial, tubular.
- evoluie: favorabil dac este corect tratat;
Clasa V GN membranoas difuz; ngroarea membranei
glomerulare i depozite intramembranoase crescens, hipercelu-
laritate mezangial, afectare interstiial i tubular;
- clinic: sindrom nefrotic sever cu/fr hematurie;
- evoluie: favorabil sub tratament;
Clasa VI: GN sclerozant avansat.
Diagnosticul de LES presupune prezena simultan sau succesiv a cel
puin 4 din cele 11 criterii (tabelul V).
Tabelul V. Criteriile ACR revizuite in 1997 pentru diagnosticul LES

Criteriu Explicaii
1 rash malar eritem facial fix
2 lupus discoid plci eritematoase cu cruste cheratozice aderente
3 Fotosensibilitate rash cutanat aprut n urma expunerii la soare
4 ulceraii orale ulceraii orale sau nazofaringiene nedureroase, ob-
servate de medic
5 Artrit artrit neeroziv, afectnd dou sau mai multe ar-
ticulaii periferice
6 Serozit a. pleurit, istoric de durere pleural sau frectur
pleural ascultat de medic sau revrsat pleural
sau
b. pericardit, obiectivat ECG sau prin frectur
pericardic sau prin identificarea lichidului
pericardic
91
7 afectare a. proteinurie persistent > 0.5g/zi sau > 3+ dac

renal nu se poate determina cantitativ sau
b. cilindrii celulari hematici, granuloi sau mixti
8 afectare a. convulsii sau
neurologic b. psihoz n absena unor medicamente responsa-
bile sau a bulversrilor metabolice, hidroelectro-
litice
9 afectare a. anemie hemolitic cu reticulocitoz sau
hematologic b. leucopenie <4000/m3 la dou sau mai multe
determinri sau
c. limfopenie <1500/m3 la dou sau mai multe
determinri sau
d. trombocitopenie <100000/m3 n absena medi-
camentelor inductoare
10 anomalii a. prezena de anticorpi anti-ADNdc sau
imunologice b. prezena de anticorpi anti-Sm sau
c. prezena de anticorpi anti-fosfolipidici eviden-
iai prin:
- nivel anormal Ac anticardiolipina Ig G sau Ig M
- test pozitiv anticoagulant lupic
- test fals pozitiv pentru lues de cel puin 6 luni
confirmat prin fluorescen Treponema Pallidum
11 Anticorpi titru anormal de anticorpi antinucleari determinai
antinucleari prin imunoflurescen sau orice alt tehnic echi-
valent n absena medicamentelor cunoscute a in-
duce lupus
Teste imunologice
I. Ac anti-nucleari (ANA):
ANA totali (anticorpi antinucleari totali); metod de screening
pentru identificarea antigenelor nucleare (imunofluorescen,
ELISA); prezena lor nu confirm lupusul, dar nici nu-l exclud;
92
Ali ANA n LES:

- anti-AND dublu catenar (double stranded), foarte rar
raportai n alte boli (hepatita cronic, sifilis, endo-
cardit, PR sever); prezena lor se coreleaz cu ac-
tivitatea bolii, reprezentnd att markeri de diagnostic,
ct i ai evoluiei favorabile sau factori predictivi
pentru apariia unui nou episod evolutiv; metode de
determinare sunt: imunofluorescen pe substrat de
Crithidia luciliae, ELISA, polietilenglicol (Farr);
- anti-Sm (anti-Smith), nalt specifici pentru LES cu
afectare renal, dar cu sensibilitate sczut (doar 30%
din cazuri);
- anti-histone, ce caracterizeaz lupusul drog-indus;
- anti-RNP i anti-ADNss (single stranded), cu speci-
ficitate redus pentru LES, nu se determin curent;
II. Alte tipuri de autoanticorpi n LES:
anti-Ro (SS-A) i anti-La (SS-B), mpotriva unor antigene solu-
bile citoplasmatice, au specificitate sczut pentru LES fiind
ntlnii i n sindromul Sjogren, lupusul neonatal, PR; anticorpii
anti-Ro n absena anti-La caracterizeaz ciroza biliar primitiv;
anti-P (anti-proteina P ribozomal), mpotriva citoplasmei celu-
lare, sunt asociai cu depresia i psihoza lupic (20%);
anti-fosfolipidici (APL): anti-cardiolipin (ACL) i anticoagu-
lantul lupic (AL) au drept int fosfolipidele membranare; AL
determin prelungirea timpului parial de tromboplastin; ambii
sunt markeri ai sindromului antifosfolipidic;
anti-eritrocitari (test Coombs pozitiv), anti-trombocitari, anti-
limfocitari, anti-neutrofile (ANCA) sunt anticorpi anti-celulari i
caracterizeaz lezarea acestor celule;
factor reumatoid, complexe imune circulante, adesea raportai.
III. Alte tulburri imune
bulversarea imunogramei, cu creterea Ig M;
scderea complementului; deficiena fraciilor C2 i C4 faciliteaz
apariia fenomenului lupus-like, n timp ce nivelul fraciunilor C3
i C4 se coreleaz cu agresivitatea i evolutivitatea bolii;
celula lupic, prezent n procent ridicat;
93
test fals pozitiv pentru sifilis (VDRL);

testul benzii lupice (lupus band test): la jonciunea dermo-
epidermic apare o zona liniar de imunofluorescen datorit
depozitelor de IgG, IgM, C3.
Alte explorari paraclinice: reactanii de faz acut (VSH, sensibil dar
nespecific; nivel normal, de obicei, al proteinei C reactive); determinarea func-
iei renale (inclusiv Addis, proteinurie), a funciei hepatice, bilan pulmonar
fac parte din explorrile de rutin pentru pacientul lupic.
Explorarea imagistic - radiografia convenional (articular, toracic),
ultrasonografia (abdominal, cardiac, muscular, articular), tomografia com-
puterizat i rezonana magnetic sunt utile pentru evidenierea manifestrilor
viscerale sau musculo-scheletale din LES.
FORME CLINICE
1. LES - forma cutanat i articular (cea mai frecvent, benign n
general, se poate transforma n forme severe);
2. LES - forma sever (presupune interesare renal, neurologic, car-
diac);
3. Lupus drog - indus (iatrogen) se afirm n caz de:
consum de medicamente ce cauzeaz sindrom lupus-like:
clorpromazina, hidralazina, izoniazida, procainamida, metil-
dopa; posibile asocieri cu beta blocante, cimetidina, car-
bamazepina, fenitoina, penicilamina, chinidina; de data mai
recent, blocanii de TNF se pot nsoi de efecte adverse de
tip imun (inducerea ANA totali, anti-ADNdc) cu sau fr ex-
presie clinic lupus-like;
patogeneza: agenii menionai inhib metilarea ADN-ului,
promovnd autoreactivitatea celulelor T; terenul cu suscepti-
bilitate genetic HLA-DR4 este un factor de risc adiional;
manifestrile clinice sunt cel mai frecvent articulare, muscu-
lare, pleuro-pericardice, febr, excepional afectare renal
sau neurologic;
serologic reinem prezena anticorpilor anti-histone i a ANA
totali.
tratamentul presupune ndepartarea cauzei i corticoterapie n
doze moderate pn la ameliorarea complet a simptomelor.
94
4. Lupus neonatal apare dac mama (cu sau far LES) are anticorpi
anti-Ro, anti-La sau anti-RNP, prin pasajul transplacentar al aces-
tora; este rar raportat;
tabloul clinic se caracterizeaz prin erupie cutanat genera-
lizat, hepato-splenomegalie, trombocitopenie pasager, ane-
mie hemolitic autoimun, bloc cardiac congenital;
paraclinic, prezena anticorpilor anti-SSA i anti-SSB, ANA
totali, anti-ADNdc;
terapia reine particulariti legate de administrarea cortico-
steroizilor i implantare de pace-maker pentru afectarea car-
diac.
5. LES la vrstnic este definit prin debut la vrsta peste 60 ani, deine
un procent de circa 10%, raportul femei:barbai fiind mai mic com-
parativ cu LES clasic.
tabloul clinic, de obicei cu expresie moderat, este dominat
de manifestri musculo-scheletale, serozite, afectare pul-
monar (fibroz), manifestri cutanate (rush), sindrom sicca;
excluderea unei patologii neoplazice este obligatorie;
terapia administrat este reprezentat de corticosteroizi n
doze joase, AINS.
COMPLICAII
infecioase: boala n sine, dar mai ales corticoterapia i terapia
imunosupresiv favorizeaz infeciile care se constituie n a doua
cauz major de deces;
alergice: 20-30% din pacieni cu LES;
tromboembolism;
HTA;
sindrom sicca ocular sau bucal: n 1/3 din cazuri apare sindrom
Sjogren secundar;
sindrom antifosfolipidic secundar (aPL): apare n 30-40% cazuri
ca i n alte boli autoimune, fiind mecanism de baz n generarea
evenimentelor tromboembolice, pierderilor recurente de sarcin,
endocarditei Libman-Sacks, trombocitopeniilor ; criteriile de
clasificare sunt prezetate in tabelul VI.
95
Tabelul VI. Criterii de clasificare pentru sindromul antifosfolipic

Criterii clinice
Tromboz vascular unul sau mai multe episoade de tromboz ar-
terial sau venoas sau
tromboza vaselor mici n orice esut sau organ
confirmat prin explorri imagistice sau exa-
men Doppler sau examen histopatologic
Patologie obstetrical unul sau mai multe din:
deces neexplicat la ft cu morfologie normal
la sau dup 10 sptmni de gestaie
natere prematur cu nou-nscut cu morfolo-
gie normal la, sau nainte de 34 sptmni de
gestaie determinat de preeclampsie sever
sau eclampsie sau insuficien placentar sev-
er sau
cel puin 3 avorturi consecutive neexplicate
cu excluderea cauzei hormonale, genetice,
anatomice
Criterii paraclinice
Anticorpii de tip Ig G i/sau Ig M n titru crescut la cel
anticardiolipin puin 2 determinri la cel puin 6 sptmni
interval i
Ac anticardiolipin 2glicoprotein I la cel
puin 2 determinri, la cel puin 6 sptmni
interval i
Anticoagulantul lupic demonstrarea prelungirii testelor de coagulare
dependente de fosfolipide: aPTT, kaolin clot-
ting time, dilute Russell viper venom time, di-
lute protrombin time
corectarea insuficienta a testelor de coagulare
dependente de fosfolipide prin adaus de plasm
scurtarea sau corectarea testelor de coagulare
dependente de fosfolipide prin adaus de fos-
folipide
excluderea altor coagulopatii
96
Este dificil i se dirijeaz n funcie de manifestrile clinice:
boli reumatice inflamatorii cronice: artrita reumatoid, spondi-
lartrite cu debut periferic, sindrom Sjogren, polimialgia reu-
matic, boala Behet;
conectivite majore: polimiozit, dermatomiozit, sclerodermie
la debut, boala mixt de esut conjunctiv;
vasculite;
boli neurologice: scleroza multipl;
boli psihice: psihoze, demene;
boli hematologice: purpura trombocitopenic idiopatic, ane-
mia hemolitic;
boli renale: alte GN;
neoplazii;
sarcoidoza, amiloidoza.
Factorii de prognostic negativ sunt urmtorii:
sexul masculin;
vrsta la debut sub 20 sau peste 50 ani;
nefrita lupic difuz proliferativ;
manifestrile SNC;
prezena anticorpilor anti-fosfolipidici;
endocardita.
EVALUAREA IN LES
Se urmrete evaluarea activitii i distruciei tisulare, rspunsul terapeu-
tic i calitatea vieii. Se folosesc urmtoarele scoruri:
pentru aprecierea activitii bolii, indici validai, i anume (i)
SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity In-
dex); (ii) SLAM (Systemic Lupus Activity Measure); (iii) BILAG
(British Isles Lupus Assesement Group); evaluarea iniial a ac-
tivitii bolii este crucial reprezentnd baza deciziilor terapeu-
tice;
pentru evaluarea distrugerilor tisulare datorate agresivitii bolii,
tratamentului folosit ct i a altor factori se utilizeaza indicele
97
SLICC/ACR (Systemic Lupus International Cooperating Clinics

/ American College of Rheumatology);
pentru evaluarea calitii vieii se au n atentie indici nespecifici,
HAQ (Health Assesement Questionare).
TRATAMENT
LES este o maladie incurabil n prezent, dar ameliorarea sau chiar pe-
rioadele de remisiune sunt posibile. Evoluia este imprevizibil, de aceea este
necesar o monitorizare permanent clinic, biologic i a efectelor adverse (la
3 luni). Tratamentul este complex nsumnd medicaie, msuri fizice, igieno-
dietetice i psihologice. Medicaia este adaptat formei de boal i complica-
iilor.
Msuri fizice, igieno-dietetice, psihologice:
evitarea efortului fizic, intelectual, a suprasolicitrilor de orice
ordin, a frigului;
evitarea strilor emoionale excesive;
evitarea expunerii la soare; folosirea de creme cu ecran fotopro-
tector (filtru de protecie UV >100);
repaus la pat n cazul episoadelor acute, complicaiilor, etc;
exerciii fizice individualizate pentru promovarea well being-
ului;
diet echilibrat, restricionat doar de medicaie i complicaii;
evitarea consumului de alcool, tutun, cafea;
tratamentul prompt al infeciilor;
atenie la vaccinri;
sarcina n LES este o problem de monitorizare strict.
Tratament local
fotosensibilitatea poate fi evitat prin utilizarea de creme ecra-
nante, protectoare;
leziunile cutanate beneficiaz de creme sau pomezi cu corticoid
sau injecii intradermice cu triamcinolon acetonid. Corticoizii
topici fluorinai se limiteaz la dou utilizri pe sptmn, dat
fiind inducerea atrofiilor, depigmentrilor, foliculitelor.
98
Tratament general
Medicamentele frecvent folosite pentru controlul LES sunt (i) AINS; (ii)
antimalaricele de sintez (AMS, cloroquin i hidroxicloroquin); (iii) corticos-
teroizii i (iv) imunosupresoarele. Fiecare medicaie este utilizat pentru con-
trolul unei anumite forme de boal sau pentru controlul specific a unor mani-
festri clinice.
a. Tratamentul formelor benigne se realizeaz prin AINS i AMS, iar n
caz de rspuns incomplet se adaug doze moderate de cortizon.
Antimalarice de sintez: cloroquin (AralenR) i hidroxicloroquin
(PlaquenilR).
Doze: Plaquenil-ul se administreaza iniial n doza de atac (400mg/zi)
cteva luni pn la 2 ani, apoi n doz de ntretinere de 200 mg/zi; Cloroquin-ul
se administreaz n doza de 250-500mg/zi, 3-4 luni apoi se vireaz pe Plaquenil
care este mai puin toxic. Aciunea se instaleaz n 30 zile la Clorochin i n 3-4
luni la hidroxicloroquin.
Monitorizarea efectelor secundare oculare (retinopatie ireversibil la ad-
ministrarea AMS) presupune examen oftalmologic iniial, i apoi bilan la 6 luni.
b. Tratamentul formelor moderate (fr manifestri viscerale) ia n at-
enie terapia simptomatic cu AINS i terapia imunomodulatoare cu AMS la care
se asociaz corticoterapie n doze medii: prednison 0.5mg/kg/zi sau echivalent
pn la remisiune, apoi scdere lent, in 4-6 sptmni, pn la 10mg/zi, timp
de 6 luni, dup care este posibil sevrajul.
Precauii: n HTA, diabet zaharat, infecii, ulcer gastric. Contraindicaii:
tulburri psihice preexistente.
c. Tratamentul formelor severe, agresive (cu manifestri viscerale,
renale, neurologice, vasculare, cardiace, pulmonare) nseamn administrarea
corticoterapiei sistemice n doze mari, funcie de tipul interesrii viscerale, i a
imunosupresoarelor.
Corticoterapia n doz mare face apel la:
prednison 1-1.5mg/kg/zi (sau echivalent) n mai multe prize (2 sau
3/zi), meninut pna la ameliorarea simptomatologiei, urmat de
doza de ntreinere minim eficace;
metilprednisolon i.v, pulse-terapie clasic, 1g/perfuzie, durat
minim de 45 minute, trei zile consecutive este o alternativ ex-
trem de favorabil, cu eficien prompt i sporit.
99
n formele neurologice: dexametazona are capacitate mai mare de a str-

bate bariera hemato-encefalic; deflazacort-ul influeneaz mai puin osteoge-
neza.
Medicaia imunosupresiv i citotoxic metotrexat, azatioprin, ciclo-
fosfamid, clorambucil, se asociaz cu corticosteroizi sau se poate administra
n monoterapie; este permis i asocierea azatioprin-ciclofosfamid.
Metotrexat: doza de 7.5-25mg/sptamn, doz unic oral sau i.m., indi-
cat n management-ul artritelor; se respect monitorizarea din AR.
Azatioprina (Imuran): 2-3mg/kg/zi; se impune monitorizare hematologic
i hepatic iniial lunar, apoi la 3 luni.
Ciclofosfamida: agent alchilant administrat n doz de 1-3mg/kg/zi oral;
calea i.v. este preferat, utiliznd mega-pulsuri (0.5-1g/m2, adic, 500 mg -
1g/perfuzie) sau micro-pulsuri (200-400mg/perfuzie), lunar timp de 6 luni, apoi
la 3 luni interval, pn la doza total de 10-12 g; este o metod util formelor
severe; este necesar monitorizare hematologic, urologic (cistita hemoragic,
carcinom cu celule scuamoase); cistita hemoragic poate fi prevenit prin uti-
lizare de MESNA i hidratare adecvat.
Ciclosporina A: este indicat n sindromul nefrotic (nefropatia mem-
branoas), manifestrile musculo-scheletale i hematologice; doza este de 3-
6mg/kg/zi; monitorizare similar cu cea realizat n AR.
Mycophenolate mofetil (Cellcept) indicat n nefrita lupic (formele rezis-
tente la ciclofosfamid i doze mari de cortizon) cu impact pe funcia limfocite-
lor T i B. Doza administrat este de 2 -3 g/zi, efectele secundare fiind n prin-
cipal infectioase, citopenie pe linia alb i stomatite.
DE REINUT
LES este o boal autoimun inflamatorie cronic, cu afectare
multistemic;
Este prototipul bolii prin complexe imune: pierderea toleranei
la structurile self i generarea autoanticorpilor;
Tabloul specific: femeie tnr cu artrit, rash malar, fotosensi-
bilitate, pleurezie, complement seric sczut;
Cele mai severe manifestri sunt cele neurologice, renale, vascu-
litice;
100
Principalii autoanticorpi n LES sunt anti-ADNdc i anti-Sm;

Corticoterapie (initial pulse-terapie) n asociere cu imunosupre-
soare (ciclofosfamid pulse, azatioprin oral), eventual antimala-
rice de sintez, n funcie de severitatea manifestrilor viscerale;
Mortalitate crescut: vrste tinere severitatea leziunilor vis-
cerale i complicaii infecioase; la vrstnici prin complicaii
cardio-vasculare (ATS precoce accelerat!);
1.Urmtoarele elemente caracterizeaz LES indus medicamentos:

a. Terapia anti-TNF este responsabil de fenomene lupus-like;
b. ntreruperea medicamentului duce la ameliorare clinic;
c. anticorpii anti-ADNdc i anti-Sm sunt specifici;
d. manifestrile nervoase i renale sunt frecvente;
e. anomaliile serologice persist mai mult de 24 luni dup oprirea
medicaiei inductoare;
2. Urmtorii anticorpi au specificitate pentru LES:

a. anti-Ro (SSA);
b. anti-ADNdc;
c. anti-Sm;
d. anti-SCL70;
e. anti-Jo1;
3. Afectarea articular din LES are urmtoarele particularitati:

a. artrita este frecvent eroziv, deformant i simetric;
b. afecteaz articulaiile mari ale membrului inferior, n maniera
asimetric;
c. exist corelaie ntre leziunea cutanat (rash malar) i artrit;
d. deformrile articulare se datoresc afectrii capsulo-ligamentare;
e. depunerea de complexe imune la nivel de cartilaj articular este me-
cansmul principal al artritei din LES;
101
IV.2. SCLERODERMIA SISTEMIC
DEFINIIE: boal autoimun, cronic caracterizat de depunere de cola-

gen (scleroz) la nivelul tegumentelor i organelor, aparinnd bolilor majore de
colagen.
Sunt cunoscute dou forme clinice principale, (i) sclerodermia localizat
(morphea, liniar) i (ii) sclerodermia sistemic, cunoscut i sub denumirea de
scleroz sistemic (SSc) sau scleroderma, ce poate fi la rndul ei sub-mprit
ntr-o serie de forme cu particulariti clinice, biologice i terapeutice, i cu as-
pecte difereniate de prognostic i evoluie.
PREVALENA: este o boal rar, 18-20 cazuri/1.000.000 locuitori;

afecteaz mai ales sexul feminin, vrsta de debut 30-50 ani.
ETIOPATOGENIE
Etiologia este neclar, pe (i) fondul genetic imperfect identificat (HLA-
DR1, DR2, DR5; HLA-A1 i B8) intervenia unor (ii) factori de risc de mediu
chimici (expunere la silicai, hidrocarburi aromate, silicon, policlorur de vinil),
medicamente (bleomicina, amfetamie, pentazocin), infecii amorseaz rspunsul
imun celular i umoral aberant.
Patogenia bolii este complex, parial elucidat; reine 3 elemente princi-
pale: (i) leziunea vascular a arterelor mici i capilare; (ii) disfucia de tip auto-
imun i (iii) producia exagerat de colagen cu depunere tisular.
Vasculopatia: evenimentele patologice ncep cu celula endotelial (CE)
ce se activeaz i prezint un comportament anormal caracterizat de scderea
produciei de prostacicline (rol vasodilatator) i creterea celei de endotelin
(rol vasoconstrictor), fapt ce este urmat de adeziunea i activarea trombocitelor,
exprimarea de molecule de adeziune (VCAM-1, ICAM-1) cu rol n chemotaxi-
sul limfocitar, PDGF, tromboxan A2; treptat, vasoconstricia i agregarea pla-
chetar conduc la obliterarea sistemului vaselor mici.
Fibroza: celulele T se acumuleaz n tegument, se activeaz i elibereaz
cantiti crescute de citokine i factori de cretere (IL-1, IL-4, TNF, IL-6, IL-8,
PDGF, TGF ) i alte proteine cu rol n stimularea produciei de matrice ex-
tracelular (colagen) de ctre celula fibroblastic; fibroblastul din SSs are un
fenotip particular, aberant, hiperactivat; de menionat c hiperproducia de cola-
102
gen normal i alte componente ale esutului conjunctiv nu este contrabalansat

de activitatea enzimelor degradative (colagenaza dermic), astfel nct se
creeaz condiiile depunerii cutanate sau viscerale, cu consecine caracteristice.
Mecanism imun: dereglarea rspunsului celular i umoral este susinut
de un profil particular de auto-anticorpi, care, de altfel, definesc sub-tipurile de
SSc i au semnificaie diagnostic i prognostic.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Manifestrile clinice polimorfe sunt marcate de disfuncia vascular, fi-
brozarea excesiv i extensiv (cutanat i visceral) i, n consecin, disfucia
visceral. Principalele elemente clinice sunt (figura 21) :
1. Leziunile vasculare
sindrom Raynaud prezent n circa 95% din SSc, cu expresie la
extremiti (n principal vasospasmul arterelor digitale), dar posi-
bil i la nivelul organelor interne, declanat n condiii specifice
de stress termic (frig), fizic, emoional;
telangectazii pe tegumente i mucoase;
fenomene de tip ischemic la nivelul degetelor (infarcte, gangrene).
2. Leziunile cutanate: sunt difereniate n trei faze edematoas, indurativ,
atrofic;
ngroare tegumente mini, fa, torace, abdomen, membre;
aderena tegumentelor la planurile profunde cu rigidizarea n
flexie a degetelor;
hiperpigmentare;
scderea mobilitii articulare, sclerodactilie, inabilitate de a
deschide gura (microstomie), pierderea expresiei faciale (facies
de icoan bizantin);
ulceraii ale vrfului degetelor;
depozite de calciu (calcinoz cutanat);
3. Leziunile musculo-scheletale: artralgii, artrit la nivelul articulaiilor
mici similar PR dar neeroziv, frectur tendinoas, sindrom de canal
carpian, miozit.
103
Figura 21 . Sclerodermie sistemic: fenomen

Raynaud; stigmate vasculare; sclerodactilie
104
4. Leziunile gastro-intestinale:
Esofagul de sticl; hipomotilitate i reflux esofagian, diverticuli;
evacuare gastric ntrziat;
malabsorbie;
constipaie cronic.
5. Leziunile pulmonare:
fibroz interstiial;
hipertensiune arterial pulmonar;
6. Leziunile cardiace:
pericardite;
aritmii;
fibroz miocardic;
insuficien cardiac.
7. Leziunile renale:
glomeruloscleroz;
necroz fibrinoid a arterelor aferente;
criza renal.
1. Sindrom imunologic: profil de autoanticorpi cu specificitate ridicat
pentru boal dar sensibilitate limitat anti-topoizomeraza I (anti-
Scl-70) (prezenti n SS form cutanat difuz) i anti-centromer (SS
form cutanat limitat, CREST); ANA, factor reumatoid, hiperga-
maglobulinemie, complement seric sczut (marker de severitate);
2. Sindrom inflamator: VSH, CRP, moderat crescute.
3. Examen radiologic: articular (acro-osteoliz, calcificri), tub diges-
tiv (esofag de sticl, diverticuloz, stomac hipoton), pulmonar (fi-
broz).
4. CT sau IRM pulmonar, capacitatea de difuzie a monoxidului de car-
bon (DLCO), ecocardiografie cu msurarea presiunii n artera pul-
monar.
5. Biopsia cutanat: elocvent prin evidenierea colagenizrii dermului
i scderea patului vascular.
6. Capilaroscopia: imagini caracteristice cu rarefacia reelei vasculare
de la nivelul patului ungheal i aspect specific de artere n candelabru.
105
FORME CLINICE
Principalele sub-tipuri ale SSc, cu particulariti clinice, paraclinice, de
terapie i prognostic sunt urmtoarele:
SS forma cutanat difuz, form sever cu afectare cutanat ce
cuprinde extremitile i trunchiul i afectare visceral impor-
tant;
SS forma cutanat limitat; denumit i CREST (Calcinoza, Ray-
naud, afectare Esofagian, Sclerodactilie, Telangiectazii) (pot
apare i manifestri pulmonare);
SS sine scleroderma, manifestri cutanate absente, dar fibrozare
visceral i afectare vascular sever.
Criteriile de diagnostic utilizate actualmente sunt formulate de ACR. Ast-
fel, avem un criteriu major i 3 criterii minore:
1. Criteriul major: sclerodermie proximal;
2. Criterii minore:
sclerodactilie;
cicatrici digitale stelate digital pitting scar sau efilarea falangei
terminal;
fibroz pulmonar bibazilar decelat radiologic.
Este necesar prezena criteriului major sau 2 din 3 criterii minore pentru
a diagnostica boala.
ntruct criteriile sunt limitative, s-a propus introducerea anticorpilor i a
capilaroscopiei.
Se face cu numeroase entiti ce au n tabloul clinic manifestri comune
cu ale SS:
alte colagenoze;
scleredemul;
scleromixedemul;
sclerodactilia diabetic;
fasciita cu eozinofile.
De asemenea, fenomenul Raynaud trebuie difereniat de un fenomen non-
imun, indus de medicaie (-blocante, bleomicina, ergotamina), toxice (solveni
organici, clorur vinil, silicon), coast cervical, distonii simpatice reflexe, etc.
106
EVOLUIE : progresiv la nivel cutanat i visceral ceea ce duce la

pierderea capacitii funcionale a aparatului locomotor i la complicaii ce re-
duc sperana de via.
TRATAMENT
Obiectivele principale sunt:
educaia pacientului pentru a evita elementele cu impact negativ
(frig, stres emoional, fumat);
medicaia patogenic;
medicaia simptomatic organ specific.
1. Medicaia patogenic, imunosupresoase antifibrozante, fr a se
obine rezultate convingtoare, este reprezentat de: Metotrexat, Ci-
closporina A, IFN, D-penicilamina (aciune antifibrozant), relax-
in uman recombinat; colchicina i piascledine se pot administra
tot cu viz anti-fibrozant.
2. Medicaia simptomatic, organ specific.
fenomenul Raynaud: evitare expunere la frig, fumat; vasodilata-
toare periferice clasice de tipul nifedipinei, prazosinului, pen-
toxifilinului administrate sistemic sau ungvente locale cu nitro-
glicerina; n necroze se ia n atentie posibilitatea adminstrrii
prostaglandinei E2 i a prostaciclinei, PgI2, i.v (IloprostR);
afectarea tubului digestiv: mese mici, frecvente; evitarea consu-
mului de cafea, tutun; adminstrarea inhibitorilor pomp pro-
tonic; ageni promotilitate: metoclopramid;
afectarea pulmonar impune atitudine difereniat funcie de
prezena fibrozei pulmonare glucocorticozi sistemici (inclusiv
pulse-terapie), ciclofosfamid (pulse-terapie lunar), azatio-
prin; respectiv a hipertensiunii pulmonare antagoniti de re-
ceptor al endotelinei (BosentanR), sildenafil, etc;
criza renal inhibitor ACE, dializ.
artrite AINS; corticoidul se evit pe termen lung deoarece
poate precipita criza renal.
107
DE REINUT
SS este o colagenoz major caracterizat prin fibrozare exce-
siv tegumentar i visceral;
Evenimentele caracteristice sunt disfuncia vascular, fibrozarea
tegumentar i anomaliile imune;
Fenomenul Raynaud este cel mai frecvent simptom de debut al SS;
Complicaiile majore, cu mortalitate crescut, sunt cele pulmon-
are (HTAP, fibroza) i criza renal;
Anticorpii specifici SS cutanat difuze sunt anti-SCL70, iar pen-
tru CREST, anti-centromer.
1. Urmtorii autoanticorpi au specificitate ridicat pentru SS:

a. anti-ADNdc;
b. anti-peptid ciclic citrulinat (CCP);
c. anti-SCL70;
d. anti-U1-RNP;
e. anti-Ro;
2. Elementele caracteristice SS sunt:

a. fibroza tegumentar;
b. panusul articular;
c. disfunciile vasculare;
d. entezita;
e. dactilita;
3. Fenomenul Raynaud este cel mai frecvent element de debut i are expresie
major n:
a. LES;
b. PR;
c. SA;
d. Sclerodermie sistemic;
e. Sindrom de canal carpian.
108
IV.3. POLIMIOZITA. DERMATOMIOZITA
DEFINIIE
Miopatiile inflamatorii idiopatice (MII) reprezint un grup de boli musculare
inflamatorii cu determinism imun, caracterizate prin trei elemente: (i) scderea
forei musculare nsoit de mialgii, predominant la nivelul musculaturii proxi-
male a membrelor, bilateral i simetric; (ii) creterea nivelului i activitii
serice a enzimelor musculare (n special a creatinkinazei, CK); (iii) modificri
morfologice inflamatorii, non-supurative n muchiul scheletic.
Principalele entiti care fac parte din grupul MII sunt polimiozita (PM),
dermatomiozita (DM) i miozita cu incluziuni (MI); alturi de acestea sunt in-
cluse miozitele secundare altor boli de colagen i vasculare, miozita asociat cu
neoplazia i DM juvenil.
PREVALENA
Este sczut (5-10/100 000 locuitori), PM/ DM afectnd predominant
sexul feminin, cu o distributie bimodal, n etapa 10-15 ani (forma juvenil) i
40-60 ani. DM paraneoplazic (n special neoplasm colon) reine etapa de vrsta
peste 50 ani.
ETIOPATOGENIE
Etiologia exact a MII rmne nc necunoscut, dar multifactorial; pe
un teren cu predispoziie genetic (HLA de clasa II: DR3 i DR8), factorii trig-
ger infecioi (virusuri picornavirusuri, retrovirusuri; parazii Toxoplasma
Gondi, Borelia Burgdorferi) amorseaz anomalii imune (imunitate celular,
umoral) cu apariia infiltratului inflamator, non-supurativ la nivelul muscula-
turii scheletice. De menionat i miozita indus de medicamentele de tipul corti-
costeroizilor, antimalaricelor de sintez, colchicinei, D-penicilaminei, simvas-
tatinei, zidovudinei, etc.
Patogenie. n ciuda tabloului clinic asemntor, au fost demonstrate dife-
rene ntre mecanismele imuno-patogenice ale PM i DM. Ambele entiti reclam
109
intervenia att a imunitii celulare ct i a celei umorale, etapele i intele proce-

selor imune fiind diferite. Astfel:
n PM inflamaia se deruleaz la nivelul fascicolului muscular
prin aciunea citotoxic a subpopulaiei limfocitare TCD8+.
Aceste celule sunt activate (exprim HLA-DR), cu memorie
(CD45RO+), CD3+, invadeaz i distrug fibrele musculare
printr-un mecanism de citotoxicitate perforin-dependent;
n DM inta agresiunii este reeaua vascular perifascicular;
DM este de fapt o micro-angiopatie care afecteaz predominant
tegumentul i muchiul scheletic, caracterizat prin activarea i
depunerea complementului, liza capilarelor endomisiale intra-
fasciculare (mediat de complexe imune i anticorpi anti-celul
endotelial) i ischemie muscular consecutiv. Infiltratul in-
flamator alctuit din limfocite B i subpopulaia TCD4+, este lo-
calizat iniial perivascular, dar i endomisial, iar stadiile de
cronicitate se caracterizeaz prin atrofie perifascicular.
La nivelul fibrei musculare afectate s-au evideniat numeroase
citokine pro- inflamatorii (IL-1, 2, 6, TNF, IFN).
Participarea imunitii umorale n patogenia PM/DM este demonstrat de
autoanticorpii specifici i asociai miozitei.
TABLOU CLINIC
Manifestrile clinice sunt polimorfe, n primul rnd axate pe suferina
musculaturii scheletice (PM) n asociere sau nu cu afectarea tegumentar (DM).
Principalele elemente ce definesc tabloul clinic al PM/DM sunt:
1. Manifestri musculare, rezultatul afectrii de tip inflamator a muscu-
laturii striate. Practic orice muchi striat poate fi afectat de PM/DM,
ns expresia este major la nivelul musculaturii proximale a membre-
lor, flexoare a cefei, intercostale. Suferina muscular se traduce prin:
scdere marcat de for muscular, bilateral i simetric, pre-
dominant pe musculatura centurilor, proximal, cu repercursiuni
asupra capacitii de realizare (dificil de executat sau chiar im-
posibil) a unor activiti (cobort din pat, ridicat din poziie
eznd sau genoflexiune, pieptnat, ridicat capul de pe pern,
etc).
110
mialgii proximale ale membrelor;

edem muscular (consistena pstoas a maselor afectate) n
fazele iniiale, atrofie muscular n fazele avansate;
2. Manifestri cutanate, dominante n DM, fiind raportate la circa 40%
cazuri. Principalele expresii sunt:
eritem/ rash periorbitar cu edem violaceu al pleoapelor, eritem n
V la nivelul toracelui, n al la nivelul umerilor; edemul are
caracter heliotrop;
papule sau semnul Gottron (leziuni eritemato-maculo-papuloase,
rou-violaceu, scuamoase) pe faa de extensie a articulaiilor;
eritem periungheal;
paniculite, urticarie;
hipercheratoz nsoit de o erupie exfoliativ localizat prefer-
enial pe faa palmar a primelor 3 degete (mna de mecanic);
purpur, echimoze, livedo reticularis, noduli subcutanai.
3. Manifestri articulare. Sunt descrise artralgii sau artrite cu caracter
tranzitoriu, cu aceeai distribuie ca n PR, dar neerozive.
4. Manifestri viscerale, expresia miozitei organelor interne. Principalele
afectri sunt la nivel (i) digestiv (disfagie, disfonie, dizartrie, ulceraii,
sngerri) prin afectarea musculaturii faringelui posterior i 1/3 supe-
rioare a esofagului; (ii) cardiace, rare, de tipul pericarditei sau mio-
carditei, tulburri de ritm i conducere secundare; (iii) pulmonare,
secundare interesrii musculaturii intercostale, diafragmatice dar i
prin fibroza interstiial difuz.
Este obligatorie pentru stabilirea diagnosticului, activitii sau damage-
ului, urmrirea n dinamic a eficacitii terapiei.
1. Sindrom inflamator: VSH i reactani de faz acut crescui n fazele
active ale PM/DM.
2. Sindrom imunologic presupune determinarea autoanticorpilor cu rol
diagnostic i definesc anumite subtipuri de boal:
anticorpi specifici miozitei (i) anti-aminoacil-t-ARN-sintetaza,
care caracterizeaz sindromul anti-sintetazic, forma de PM cu
111
particulariti de expresie la nivel pulmonar, reprezentai n prin-

cipal de anticorpii anti-Jo1 (anti histidil-t-ARN sintetaza); (ii)
anti-Mi2, caracteristici DM; (iii) anti-SRP (Signal Recognition
Particle);
anticorpi asociai miozitei: anti-PM/Scl, anti-Ku, ANA totali, FR.
Aceti anticorpi sunt prezeni nu doar n miozite, ci i n alte pa-
tologii reumatismale autoimune ce au n tabloul clinic fenomene
de miozit.
3. Enzime musculare: creatinkinaza (CK), aldolaza, TGO, LDH; crea-
tinkinaza este parametrul ce conduce tratamentul, dinamica sa sub
tratament fiind element esenial ce caracterizeaz rspunsul la trata-
ment alturi de ameliorarea clinic.
4. Electromiograma este o metod sensibil, dar nespecific, care evi-
deniaz modificri de tip miopatic fibrilaii spontane de repaus, po-
teniale polifazice (scurt durat i amplitudine joas).
5. Biopsia muscular stabilete diagnosticul; ea se execut din muchiul
suferind; n PM leziunea esenial este la nivelul fibrei: degeneres-
cen vacuolar, granulomatoas, hialin, sau necroz; n fazele
tardive apare procesul de regenerare muscular; n DM leziunea se si-
tueaz perivascular, interfascicular.
DIAGNOSTIC POZITIV
Criteriile de diagnostic formulate de Bohan i Peter n 1975 reprezint
criteriile clinice clasice:
1. scderea forei musculare proximal, simetric;
2. creterea activitii serice a enzimelor musculare (CK, LDH, al-
dolaza i transaminaze);
3. pattern electromiografic miogen;
4. modificri caracteristice ale biopsiei musculare necroz, fago-
citoz, degenerare, regenerare cu bazofilie a fibrelor musculare,
atrofie perifascicular i infiltrat inflamator mononuclear inter-
stiial;
5. rash cutanat caracteristic (rash heliotrop, papula Gottron, semnul
Gottron).
Diagnosticul de PM necesit prezena criteriilor 14, iar DM necesit i
criteriul 5.
112
Ia n atenie urmtoarele entiti:
distrofiile musculare;
atrofia muchilor spinali;
miastenia gravis;
miopatiile metabolice primare i secundare.
EVOLUIE: PM/DM evolueaz cronic, cu ondulaii, remisiuni i excer-

bri; formele severe cu distrucii tisulare mari i determinri viscerale au prog-
nosticul vital nefavorabil.
TRATAMENT
Obiectivele principale ale terapiei PM/DM sunt legate de limitarea pre-
coce a inflamaiei musculare, cu:
reducerea procesului inflamator muscular;
limitarea distruciilor musculare;
tratamentul decompensrilor viscerale;
reabilitarea funcional a muchiului.
1. Tratamentul non-farmacologic recomand repaus la pat n timpul
puseului evolutiv, mobilizri pasive, active i apoi cu rezisten progresiv.
2. Tratamentul farmacologic este axat pe dou tipuri de medicaie: cor-
ticoterapie i imunosupresoare.
Corticosteroizii, iniial, n fazele acute ale PM/DM, se admis-
treaz n doze mari de 1-2mg/kg/zi pn la ameliorarea funciei
musculare i a parametrilor serologici, n special enzimele muscu-
lare (CK) i a VSH; apoi doza se scade la 25-30mg/zi, doza ce se
va administrat cronic, 1-2 ani. n formele severe, cu afectare de
grupe musculare mari i determinri viscerale, pulse-terapia cu
metilprednisolon (clasic 1g/zi, 3 zile consecutiv) aduce beneficii
importante, dup care se continu cu dozele orale.
n formele severe, non responsive la cortizon sau la cei la care apar
fenomene de miopatie cortizonic se recomand asocierea sau ad-
ministrarea doar a medicaiei imunosupresoare (n special me-
totrexat 10-20 mg/sptmn, azatioprin 1-2 g/kg/zi).
Alte terapii utilizate n PM/DM sunt imunoglobulinele i.v., ageni
anti-TNF i anti-CD20.
113
DE REINUT
PM/DM sunt miopatii inflamatorii idiopatice caracterizate prin
scderea forei musculare a centurilor;
Elementul caracteristic este infiltratul inflamator mononuclear la
nivelul muchiului scheletic;
DM reine aceleai elemente clinice ca PM la care asociaz lezi-
unea cutanat;
Atenie la DM ca sindrom paraneoplazic.
1. Urmtoarele afirmaii referitoare la PM/DM sunt adevarate:

a. afecteaz predominant musculatura distal a membrelor (scdere de
for muscular);
b. afecteaz musculatura centurilor, elementul predominant fiind
scderea forei musculare;
c. nu au fost descrii autoanticorpi specifici miozitei;
d. corticoterapia reprezint prima opiune terapeutic;
e. anticorpii anti-sintetazici definesc un subtip particular de PM.
114
IV.4. BOALA MIXT DE ESUT CONJUNCTIV.

SINDROAME OVERLAP
DEFINIIE: boala mixt de esut conjunctiv (BMCT) cunoscut sub de-

numirea de boala Sharp este o conectivit caracterizat clinic prin elemente
comune lupusului, sclerodermiei sistemice, poli/dermatomiozitei i artritei reu-
matoide, i biologic prin prezena anticorpilor anti-U1-RNP, considerai marker
al afeciunii.
Spre deosebire de aceast entitate complex, sindroamele overlap cuprind
elemente comune, de ncruciare ntre diferite entiti; cele mai cunoscute
sidroame overlap sunt cele dintre poliartrita reumatoid- lupus; polimiozit
PR, polimiozit -SS.
PREVALENA este mai mic comparativ cu a celorlate afeciuni reuma-

tismale inflamatorii, situndu-se ntre 2.7 i 10 la 100.000 locuitori, cu pre-
dominan pentru sexul feminin (raport 9:1) i debut tipic n decada 3-4.
ETIOPATOGENIE
Ca n majoritatea suferinelor reumatismale inflamatorii imune, etiopato-
genia BMTC rmne nc dezbatut; este absolut necesar prezena suscepti-
bilitii genetice (n special a HLADR2 i DR4) i intervenia factorilor trigger
de mediu toxici (clorura de vinil, siliciu) sau infecioi (virui), punndu-se
accent pe teoria mimetismului molecular. Intervenia sistemului imun este de-
monstrat att prin prezena anticorpilor specifici anti-U1RNP precum i prin
alte anomalii imune nespecifice.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
BMTC reine elemente clinice comune pentru 4 boli reumatismale: LES,
PR, SS, PM/DM.
Debutul afeciunii este adesea insidios, prin elemente de ordin general (as-
tenie, febr), mialgii, fenomen Raynaud, sclerodactilie, artralgii, edem la nivelul
feei dorsale a minilor (element caracteristic) i chiar artrite.
115
n perioada de stare elementele clinice sunt bine conturate, nsumnd ur-

mtoarele:
Fenomen Raynaud, n 75-95%, de obicei de severitate medie;
Modificri cutanate de tipul rash malar, cu sau fr distribuie
caracteristic in fluture, lupus discoid, fotosensibilitate; papule
Gottron, coloraie violacee a pleoapelor; alopecie; hipo/ hiper-
pigmentare cutanat; telangiectazii;
Sindrom sicca ocular i/sau oral;
Manifestri articulare artrite ce respect pattern-ul din PR, ca
distribuie i simetrie, adesea deformante, posibil erozive (erozi-
uni marginale mici); tenosinovite;
Manifestri musculare mialgii asociate sau nu cu scderea
forei musculare proximal; creterea enzimelor musculare i
traseu EMG miogen; infiltrat inflamator interstiial i aspecte de
degenerare a fibrelor musculare decelabile pe fragmentele de bi-
opsie muscular;
Manifestri digestive disfagie prin afectarea treimii inferioare a
esofagului, esofagit de reflux;
Manifestri pulmonare fibroz interstiial difuz, hipertensi-
une n artera pulmonar, pleurezie;
Manifestri cardio-vasculare rare, pericardita, miocardita, tul-
burrile de ritm, insuficiena cardiac.
Se dirijeaz spre evidenierea parametrilor sindromului inflamator, a cito-
peniilor (anemie, leucopenie, trombocitopenie) i imunologic (prezena anticor-
pilor anti-U1RNP, hipergamaglobulinemie, scderea complementului seric,
prezena FR), dar, totodat, spre evidenierea i cuantificarea suferielor viscer-
ale (ultrasonografie abdominal, cardiac, radiologie articular, pulmonar, en-
zime musculare, EMG, etc).
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ALARCON SEGOVIA

1. Criteriul serologic prezena anticorpilor anti-U1RNP;
2. Criterii clinice
mini edemaiate;
116
sinovit;
afectare inflamatorie muscular (biologic, histologic);
fenomen Raynaud;
acroscleroz.
Este necesar prezena a minim 3 criterii clinice i a criteriului serologic
pentru a pune diagnosticul de BMTC.
TRATAMENT
Se realizeaz tratament patogenic imunosupresor ce are n atenie medica-
ia modificatoare de boal (ciclofosfamida, azatioprina, antimalaricele de
sintez) n asociere sau nu cu corticoterapie sistemic, orala sau pulse-terapie,
n funcie de tabloul clinic. De asemenea, este promovat terapia simptomatic
ce vizeaz elementele clinice dominante.
DE REINUT
BMTC, entitate clinic distinct ce nsumeaz elemente clinice
aparinnd LES, PR, SS i PM/DM;
Markerii serologici sunt anticorpii anti-U1-RNP;
Terapie complex: DMARDs, corticosteroizi i terapie simpto-
matic n funcie de interesarea visceral.
1. Markerii serologici ai BMTC sunt:
a. anticorpii anti-ADNdc;
b. anticorpii anti-SCL70;
c. anticorpii anti-Jo1;
d. anticorpii anti-U1RNP;
e. deoarece nsumeaz elemente din toate colagenozele majore, nu exist
un anticorp caracteristic BMTC.
117
Capitolul V.
ARTRITELE MICROCRISTALINE
DEFINIIE: depunerea tisular (la nivel de sinovial, fibrocartilaj, liga-

ment, tendon) a microcristalor de urat monosodic, hidroxiapatit, pirofosfat de
calciu, colesterol realizeaz un grup de afeciuni cunoscute sub denumirea de
artropatii microcristaline.
Principalele boli incluse n acest grup sunt: (i) guta (depozite de cristale
urat monosodic), (ii) condrocalcinoza sau pseudoguta (boal prin depozite de
cristale de pirofosfat de calciu) i (iii) hidroxiapatita (boal prin depozite de
hidroxiapatit).
V. 1. GUTA
DEFINIIE: depunerea de cristale de urat monosodic la nivelul esu-

turilor (sinovial, cartilaj, tegument, interstiiu renal) determin o serie de mani-
festri articulare i extra-articulare caracteristice; de menionat c depozitele
tisulare apar n urma creterii nivelurilor plasmatice de acid uric (hiperurice-
miei), n timp ce plasma se satureaz la o valoare de 7mg/dl a uricemiei.
PREVALENA: este n cretere, nregistreaz 1.3-3.7%, iar hiperurice-

mia de 2-13% n populaia general; afecteaz brbatul dup 30 ani i femeia
dup vrsta menopauzei.
ETIOPATOGENIE
Etiologie: la dereglarea metabolismlui purinic particip factori genetici, me-
tabolici (anomalii ale metabolismului purinic), alimentari, medicamente (diuretice,
AINS), dar i o serie de afeciuni de tipul insuficienei renale cronice, bolilor mielo-
i limfo-proliferative, psoriazisului cutanat extensiv, sarcoidozei, etc;
Patogenie.
1. Mecanismul hiperuricemiei. Nivelul urailor n organism este depen-
dent de aport, sintez i excreia renal; acidul uric este rezultatul metabolismu-
118
lui purinic (surse exogene i endogene); acidul uric este degradat de uricaz n
compusul solubil alantoina; absena uricazei crete nivelul plasmatic de acid
uric; n reabsorbia renal a acidului uric are rol URAT1, anion organic, trans-
portor; perturbri ale acestuia prejudiciaz mecanismele de la nivelul tubilor.
Hiperuricemia are trei cauze (i) creterea produciei, (ii) scderea excreiei sau
(iii) asocierea celor dou procese.
2. Mecanismul crizei/atacului de gut. Mecanismul patogenic al artritei
acute induse de microcristale este acelai, indiferent de tipul de microcristal im-
plicat; micro-cristalele iniiaz i susin procesele inflamatorii dat fiind capaci-
tatea lor de a stimula i elibera mediatorii celulari i umorali. Secvenialitatea
inflamaiei acute microcristaline este urmtoarea: hiperuricemia i crearea unor
condiii favorizante pentru precipitarea microscristalelor la nivel articular de-
termin pe de o parte (i) activarea complementului, urmat de chemotaxis pen-
tru neutrofile, fagocitoza cristalelor, liza neutrofilelor cu eliberarea cristalelor
amorsnd un cerc vicios, dar i eliberarea enzimelor lizozomale, pros-
taglandinelor i radicalilor liberi (oxigen, NO); pe de alt parte (ii) cristalele pot
fi direct preluate i fagocitate de sistemul monocitar, condiie ce favorizeaz
eliberarea citokinelor pro-inflamatorii (IL-1, IL-6, TNF), proteazelor i in-
flamaie.
3. Mecanismul artritei distructive, deformante: citokinele, chemokinele,
proteazele implicate n inflamaia indus de cristale de urai contribuie la
cronicizarea sinovitei, distrugerea cartilajului i eroziunea osoas.
4. Mecanismul asocierilor morbide: sindroamul de rezisten la insulin
prin influenarea fosforilrii oxidative crete adenozina, crete retenia de sodiu,
urat i ap, contribuind la apariia hiperuricemiei.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Guta cuprinde mai multe entiti patologice care apar singure sau n asoci-
ere: hiperuricemia, atacul de gut, artritele acute, artritele cronice distructive
i deformante, tofii gutoi, nefropatia i urolitiaza.
n evoluia bolii se remarc urmtoarele etape:
1. Etapa hiperuricemiei asimptomatice: ntmpltor se descoper valori
crescute al acidului uric seric, de peste 7mg/dl la brbai i 6mg/dl la
femei; perioada poate avea o evoluie de ani.
119
2. Atacul de gut este o manifestare clinic intermitent; de obicei un atac

iniaz boala; n marea majoritate a cazurilor este vorba de o monoartrit
a articulaiei metatarso-falangiene a halucelui (podagra). Aspectul este
de artrit acut intens exprimat, cu toate elementele caracteristice in-
flamaiei acute (dolor, rubor, calor, tumor i afectare funcional), ce se
instaleaz n cteva ore; criza este declanat de un abuz alimentar, con-
sum de alcool, traumatism, etc. Pentru nceput episodul are durat scurt
i rezoluie spontan. Ulterior atacurile devin din ce n ce mai frecvente,
cuprind i alte articulaii, se prelungesc n timp i este necesar interven-
ia terapeutic pentru rezolvare.
3. Perioad intercritic: fr simptomatologie ntre atacurile de gut.
4. Guta cronic/ tofacee; dup o perioad de timp de artrite acute, recurente,
ce evolueaz concomitent pe mai multe articulaii, se constat instalarea
progresiv a artritelor cronice, distructive i deformante ale articulaiilor
mari i mici; se asociaz prezena tofilor formaiuni nodulare, localizate
n apropierea articulaiilor, pe pavilionul urechii; leziunile sunt consecu-
tive depunerilor tisulare extra-articulare de urat monosodic; tofii au di-
mensiuni variabile, se dezvolt, prezint fenomene inflamatorii sau ex-
cret o substan alb, cristalele de acid uric. Gutosul devine un dizabilitat,
cu importante deficite de prehensiune, static i mers.
n acest etap bolnavul se confrunt cu numeroase co-morbiditi: dislip-
idemia, obezitatea, ateroscleroza, afectarea renal care const din apariia ne-
fropatiei uratice (depunere de cristale n interstiiu), nefropatia prin acid uric
(depunerea de cristale n tubii contori sau colectori) i litiaza renal.
1. Detectarea nivelurilor serice i urinare de acid uric (excreie sub
500mg/24ore).
2. Reactanii de faz acut, VSH , CRP la valori mari n atac i n etapa
cronic.
3. Raportul acid uric urinar/creatinin evideniaz nefropatia prin acid uric.
4. Examenul lichidului articular: cristale cu birefringen negativ n
lumin polarizat (aspect de ace de brad).
5. Examenul radiologic n etapa cronic: eroziuni subcondrale asimetrice
cu mpingerea corticalei (os suflat), osteofitoz.
120
EVOLUIA este progresiv spre invalidare locomotorie n asociere cu

manifestrile clinice ale aterosclezozei, diabetului i patologiei renale.
TRATAMENT
Principalele obiective ale tratamentului n artropatia gutoas sunt urm-
toarele :
tratamentul atacului de gut;
prevenirea episoadelor recurente de artrit;
tratamentul gutei cronice;
prevenirea complicaiilor (artropatiei distructive, tofilor gutoi,
litiazei renale);
tratamentul patologiei asociate;
1. Tratamentul hiperuricemie asimptomatice nejustificat;
2. Tratamentul gutei
Tratament non- farmacologic
combaterea factorilor de risc (stil de via, obiceiuri alimentare,
etc);
educaia pacientului;
controlul greutii;
diet: prohibite aportul de purine (de origine animal), grsimi,
alcool (bere mai ales), fumat;
aport hidric 2.5-3 l/zi;
Tratament medicamentos se adreseaz diferitelor etape menionate ante-
rior, respectiv atacul de guta i artropatiei cronice, complicaiilor renale i co-
morbiditilor.
a. tratamentul atacului de gut
AINS clasice (indometacin 150+200 mg zilnic), dar i COX-2
specifice (etoricoxib, ArcoxiaR 120mg/zi, 5-7 zile);
corticoizi: intra-articular, dup evacuarea articulaiei sau oral, 30-
40mg, atunci cnd tratamentul cu AINS este limitat sau contrain-
dicat; se poate administra i ACTH (SynactenR);
colchicina: administrare n primele 24 ore, se ncepe cu 1mg i se
poate ajunge la 4-6mg/zi, doz ce se menine pn la declinul
simptomatologiei acute; apariia tulburrilor digestive (diaree)
limitez doza.
121
b. tratamentul episoadelor recurente

colchicin 1-2mg/zi timp prelungit, pn la 6 luni;
uricofrenatoare, inhibitori de xantinoxidaz (allopurinol,
oxipurinol), 200-400mg/zi;
uricozurice (Probenecid, Sulfinpirazona, Losartanul, Fenofibrat);
targetul molecular al uricozuricelor este URAT1;
c. tratamentul gutei cronice, a artropatiei gutoase i tofilor
uricozurice (cnd uricozuria nu depete 700mg/24 ore) i uri-
cofrenatoare, doza medie la allopurinol fiind de 300mg /zi n
asociere la nceputul tratamentului cu doze joase de colchicin;
d. tratamentul complicaiilor i comorbiditilor
asigur controlul adecvat al hiperglicemiei, hiperlipidemiei, liti-
azei renale, nefropatiei cu acid uric, etc.
DE REINUT
guta, boala prin depunerea cristalelor de urat monosodic la nivel
tisular (articular; renal interstiial, tubular; cutanat tofi) este
prototipul artropatiilor induse de microcristale;
inflamaia microcristalin, acut, reine acelai mecanism pato-
genic indiferent de microcristalele implicate;
artrita acut afecteaz preferenial MTF haluce, dar i alte ar-
ticulaii ale membrului inferior; guta pseudoreumatoid este una
din expresiile clinice ale artitei cronice gutoase;
medicaia este individualizat n funcie de forma de boal.
1. Care din urmtoarele anomalii enzimatice sunt implicate n gut?

a. Deficiena colagenazei;
b. Deficiena de xantin-oxidaz;
c. Activarea nitric oxid sintetazei;
d. Deficiena de dihidroorotat dehidrogenaz;
e. Deficiena matrixmetaloproteinazei;
122
2.Care din urmtoarele caracteristici ale lichidului sinovial sunt prezente n

gut?
a. prezena de ragocite;
b. scderea complementului;
c. prezenta de microcristale aciculare cu birefringen pozitiv;
d. prezena FR;
e. Cristale cu birefringen negativ n lumina polarizat;
3. Care din urmatoarele medicamente sunt uricozurice?

a. Colchicina;
b. Losartan;
c. Tramadol;
d. Alopurinol;
e. Probenecid.
123
Capitolul VI.
BOLILE DEGENERATIVE ALE CARTILAJULUI
ARTROZA
DEFINIIE: (osteo)artroza (OA) sau reumatismul cronic degenerativ
sau osteoartrita, este o artropatie cronic degenerativ a crei leziune principal
este reprezentat de degradarea progresiv a cartilajului articular; secundar se
adaug suferina osoas de tip productiv (osteofite) i afectarea inflamatorie a
celorlalte structuri articulare (sinovial, capsul, menisc).
Prelund definiia ACR, OA reprezint un grup heterogen din punct de ve-
dere etiologic i clinic, cu manifestri antomopatologice, radiologice i biologice
comune, generatoare de suferin cronic mio-artro-kinetic; expresia clinic
este dominat de durere, redoare articular i deteriorare funcional.
n funcie de localizare, se folosesc urmtorii termeni pentru a defini OA:
la nivel vertebral spondiloz, spondiloz deformant, spondi-
lartroz, reumatism degenerativ vertebral, spondilodiscartroz
respectiv discartroz, menionndu-se segmentul axial interesat:
cervical, dorsal, lombar;
la nivelul articulaiilor coxo-femurale coxartroz, iar la nive-
lul articulaiei genunchiului gonartroz;
poliartroza reprezint artroza articulaiilor interfalangiene
proximale i interfalangiene distale nodulii Bouchard, respec-
tiv nodulii Heberden, n timp ce rizartroza denumete artroza
trapezo-metacarpian.
PREVALENA: OA este cea mai frecvent suferin articular; dac

pn la etapa de 50 ani prevalena OA crete n progresie matematic, dup
aceast etap, afectarea degenerativ articular se nregistreaz n progresia ge-
ometric. Datele epidemiologice apreciaz c 80% din populaia de peste 80 ani
sufer de OA.
CARTILAJUL ARTICULAR NORMAL

Cartilajul articular, de tip hialin, este alctuit din matricea extra-celular
i o populaie celular cunoscut sub numele de condrocite.
124
Matricea extra-celular este constituit dintr-o reea dens de fibre de co-

lagen inclus ntr-o mas concentrat de proteoglicani; conine o mare cantitate
de ap (65-75%). Nutriia cartilajului se efectueaz prin imbibiie, din lichidul
sinovial.
Condrocitele alctuiesc singurul tip de populaie celular din cartilaj,
reprezentnd 10% din volumul tisular. Aceste celulele mononucleate sunt res-
ponsabile n acelai timp de biosinteza i catabolismul tuturor componentelor
matriciale; ele asigur homeostazia cartilajului prin meninerea echilibrului din-
tre procesele anabolice i catabolice.
Principalele roluri ale cartilajul articular sunt protecia suprafeelor articu-
lare i facilitarea micrii fr frecare.
MEDIATORI ANABOLICI I DISTRUCTIVI N ARTROZ

Homeostazia cartilajului articular, consecin a echilibrului dintre proce-
sele anabolice i catabolice, este un element pivot pentru meninerea proprieti-
lor fizice ale acestuia.
Principalele componente ale sistemului catabolic al cartilajului, sinteti-
zate de condrocit, sunt: (i) enzimele proteolitice condrocitare (metaloproteinaze
matriciale (MMP) colagenaza, stromielizina, gelatinaza, i membranare
catepsina), (ii) activatorul plasminogenului (cu rol n transformarea plasmino-
genului n plasmin, element ce activeaz MMPs) i (iii) sistemul citokinic: IL-1
( IL i ), TNF, IL-6, IL-17 i IL-18.
Potenialul enzimatic este controlat de intervenia unor sisteme non-
enzimatice reprezentate de complexul TIMP-1 i 2 (inhibitor tisular al matrix-
metaloproteazelor), PAI-1 (sistem inhibitor al activatorului plasminogenului) i
de alfa-1 antitripsina. Ali inhibitori naturali sunt IL-4, IL-10, IL-13 i factorii
de cretere (IGF I, FGF, TGF beta) care au ca principal aciune stimularea
neosintezei de macromolecule i repararea cartilaginoas.
Homeostazia cartilajului articular este dependent de o serie de factori in-
trinseci i extrinseci; ntre acetia din urm un rol pregnant l are factorul me-
canic.
Se tie c esutul cartilaginos rspunde la factorul mecanic prin remode-
lare, iar celula cartilaginoas, centrul metabolic al esutului, este sensibil la
aplicarea unei presiuni; aadar condrocitul este o celul mecanosensibil, iar
micarea are un efect benefic asupra metabolismului i nutriiei tisulare.
125
ETIOPATOGENIE
Etiologia OA este multifactorial. Principalii factori de risc sunt:
ereditatea;
vrsta: senescena este un factor favorizant particular datorit
transformrilor morfologice i biochimice pe care le induce n
cartilaj;
sexul: gonartroza este mai frecvent la sexul feminin;
factorul mecanic: suprasolicitrile de ordin profesional, sportiv,
supragreutatea, tulburrile de ax mecanic al membrelor infe-
rioare, hipermobilitatea, etc;
traumatismul minor, repetitiv, sau major;
alterarea cartilajului articular ca urmare a tulburrilor in-
flamatorii metabolice, vasculare, endocrine, neurologice, etc.
Patogenie. Fiziopatologia procesului artrozic este complex, fiind con-
secina att a fenomenelor degradative ct i a celor de reparare tisular: dac
stadiile iniiale sunt dominate de fenomenele reparatorii, n etapele avansate
predomin distrucia cartilaginoas.
Suferina principal aparine cartilajului articular condroliza, degradarea
sa fiind urmat de denudarea osului subchondral pe arii largi; osul reacioneaz
prin producie osoas de tip osteocondensare subcondral i osteofitoz, n timp
ce sinoviala particip activ printr-o reacie inflamatorie dependent de produii
rezultai din procesele de distrucie cartilaginoas.
Elementul patogenic principal este bulversarea metabolismului condroci-
tar, cu apariia modificrilor cantitative i calitative ale componentelor matri-
ciale: scade sinteza proteoglicanilor i agregabilitatea lor n lanuri de dimensi-
uni mari, scade capacitatea de legare a acidului hialuronic, scade sinteza de co-
lagen tip II i este promovat sinteza unor subtipuri particulare de colagen (I,
III, IX) care nu respect rezistena i elasticitatea normal.
Matricea cartilaginoasa extracelular este, n consecin, hiperhidratat, i
pierde rezistena la compresiune, element cu impact deosebit asupra funciei
condrocitare. Enzimele proteolitice i mediatorii pro-inflamatori (citokine, pros-
taglandine, oxid nitric) prezente n exces n articulaia artrozic, joac rol esen-
ial n degradarea cartilajului.
n noile condiii biochimice i biomecanice, osul subcondral reacioneaz
prin remaniere structural (geode subcondrale), osteoscleroz i producii mar-
ginale (osteofitele).
126
Membrana sinovial n prezena excesului de detritusuri cartilaginoase,

enzime i citokine rspunde prin inflamaie, crendu-se un cerc vicios ce ampli-
fic i perpetueaz fenomenele degradative ale cartilajului.
CLASIFICAREA ETIOLOGIC A ARTROZEI

Conform definiiei ARA, 1986, OA poate fi clasificat n primitiv, idio-
patic, i secundar. La rndul su, OA idiopatic reine forme localizate
(mono-articulare, interesnd separat diferite articulaii periferice sau cu local-
izare axial) i generalizate (afectare a minimum 3 articulaii). Astfel, avem
urmtoarea clasificare etiologic a OA:
I. ARTROZA IDIOPATIC (PRIMITIV)

A. Localizat
1. mn noduli Heberden i Bouchard, artroza eroziv a
articulaiilor interfalangiene (Peters), artroza scafo-metacar-
pal i scafo-trapezoidal;
2. picior halux valgus, halux rigidus, degete n ciocan;
3. genunchi artroza femuro-tibiala (compartimentului intern,
extern) i femuro-patelar;
4. old excentric (polar superioar), concentric (axial, me-
dial), difuz (coxa senilis);
5. vertebral interapofizar posterioar, intervertebral (dis-
cal), spondiloza;
6. alte localizri temporo-mandibular, sacro-iliac, scapulo-
humeral.
B. Generalizat cel puin trei articulaii afectate de procesul degenera-
tiv.
II. ARTROZA SECUNDAR

A. Traumatisme microtraumatisme sau traumatisme majore; intervenii
chirurgicale (meniscectomia);
B. Maladii congenitale sau ctigate
1. Localizate: maladia Legg-Calve-Perthes, displazia congeni-
tal, displazia epifizar;
2. Generalizate: displazii osoase, displazia epifizar, hemocro-
matoza, ocronoza, maladia Ehlers-Danlos;
127
C. Cauze inflamatorii: infecioase (TB osoas, artrite septice) sau non-

infecioase (orice artropatie inflamatorie PR, APso, SA);
D. Cauze metabolice: guta, hemocromatoza, ocronoza, condrocalcinoza;
E. Cauze endocrine: diabet zaharat - artropatia Charcot; acromegalie; hi-
potiroidie; hiperparatiroidie;
F Alte afeciuni osoase i articulare necroza aseptic, avascular;
maladia Paget; osteopetroza; osteocondrita.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
OA este o artropatie cronic, non-inflamatorie, lent progresiv, cu un
polimorfism clinic dependent de localizare, form evolutiv i funcional.
Diagnosticul OA este cu uurin stabilit dac se iau n atenie elementele
de ordin general (vrst, sex, condiii de munc), factorii de risc pentru dezvol-
tarea bolii, modalitatea de debut a suferinei articulare, precum i elemente leg-
ate de caracterul simptomelor.
Principalele elemente ce stau la baza definirii clinice a OA sunt durerea,
afectarea funcional cu limitarea mobilitii articulare i a perimetrului de mers.
Durerea, element clinic caracteristic, mbrac n fazele iniiale caracter
mecanic (se accentueaz cu solicitarea articular i diminu cu repausul articu-
lar), apoi devine permanent.
Limitarea funcional progresiv este rezultatul deteriorarii biomecanicii
articulare, lucru valabil n special pentru articulaiile portante (old, genunchi)
i are impact asupra staticii i, n faze avansate, asupra locomoiei. Etiologia
deficitului funcional este multifactorial: jocul articular compromis, ami-
otrofiile, poziia vicioas; deficitul funcional poate atinge expresii severe dac
se adreseaz articulaiilor portante, cu impact nu numai asupra capacitii de
munc, dar i pe activitile cotidiene i de autongrijire.
Examenul obiectiv efectuat cu atenie, n plan frontal i sagital, n static i
dinamic (activ i pasiv), n ortostatism i decubit ofer informaii importante
pentru diagnosticul pozitiv i funcional. Examenul clasic (inspecie, palpare,
testarea mobilitii i forei musculare) urmrete:
aliniamentul membrelor, mai ales inferioare, care poate fi grav per-
turbat datorit redorilor articulare (flexum de old, de genunchi) i
deteriorrilor capsulo-ligamentare (gen varus, valgus);
mrirea de volum i deformarea articular generate de hiper-
trofia extremitilor osoase i a aparatului ligamentar, osteofite
128
marginale i, ocazional, prezena epanamentului articular. Spa-

iul popliteu poate fi sediul chistului sinovial Baker;
amiotrofiile, reflexe induse de durere sau prin hipomobilitate ar-
ticular;
limitarea funcional (redoarea articular) i a perimetrului de
mers apare precoce mai ales n artrozele articulaiilor portante;
instabilitatea articular, descris mai ales la nivelul genunchiu-
lui, apare n fazele avansate, consecin a laxitii i/sau rup-
turilor capsulo-ligamentare i hipofunciei cvadricepsului. Genul
valgus sau varus apare tot ca o consecin a deteriorrii aparatu-
lui capsular i ligamentar. Se creaz un cerc vicios: instabilitate
degradare cartilaj instabilitate, ce contribuie suplimentar la
agravarea i progresia leziunilor cartilajului;
blocajul articular, apanajul fazelor avansate de boal, apare n
prezena oarecilor intra-articulari, fragmente de cartilaj pre-
zente n cavitatea articular ce blocheaza micarea prin inter-
punere n spaiul articular.
EXPLORAREA PARACLINIC
1. Bilanul biologic: este de obicei negativ; exist i forme de OA cu
nivel crescut al CRP.
2. Bilanul imunologic: negativ.
3. Examenul lichidului sinovial: celularitate pn n 2000 elemente
/mm3, predominant mononucleare.
4. Examenul radiologic: este obligatoriu pentru diagosticare i stabilirea
severitii leziunilor OA (tabelul VII); se utilizeaz radiografia de fa
i profil, eventual radiografia axial a genunchiului.
5. Ecografia musculo-articular poate decela afectarea cartilajului ar-
ticular, sinovita, afectarea degenerativ meniscal, ligamentar sau a
capsulei articlare.
Tabelul VII. Criteriile radiologice n artroz- Kellegren - Lawrence

Osteofitoza marginal;
Pensarea spaiului articular, asociat cu scleroz subcondral;
Modificarea aspectului extremitii osoase
129
Se face n funcie de localizare cu bolile inflamatorii (AR, SA, APs, etc),
cu artritele microcristaline (guta, pseudoguta), cu necrozele aseptice, cu leziuni
din boli neurologice (tabes, maladia Charcot) sau endocrine, etc.
EVALUAREA AGRESIVITII BOLII I A IMPACTULUI

FUNCIONAL
Se folosesc urmtorii indici.
indexul WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Os-
teoarthritis Index) ce abordeaz 3 dimensiuni: durerea, redoarea i ac-
tivitatea fizic;
AIMS (Arthritis Impact Measurement Scales): msoar mobilitatea,
activitatea fizic (activities of daily living), dexteritatea, durerea, de-
presia, anxietatea i activitile sociale.
TRATAMENT CONSERVATOR
Obiective:
educaia pacientului pentru a nelege condiiile ce au concurat la
apariia bolii, pentru a se edifica asupra evoluiei ce conduce la
pierderea capacitii funcionale i de asemenea, pentru a re-
specta msurile de igien articular pe toat durata bolii;
ameliorarea durerii;
meninerea i/sau ameliorarea funciei mio-articulare;
limitarea progresiei leziunilor;
meninerea calitii vieii.
1. Tratamentul non- farmacologic are ca scop meninerea abilitii pen-
tru promovarea activities of daily living (ADLs).
2. Terapia fizical-kinetic are ca scop combaterea durerii, prevenirea di-
zabilitii, meninerea i/sau refacerea funciei mioarticulare i prevenirea
agravrii leziunilor artrozice.
Electroterapia contribuie la ameliorarea durerii acute i cronice, la stimu-
larea musculaturii inervate, dar insuficiente funcional, sau a musculaturii de-
nervate.
Procedurile de electrostimulare antalgic se realizeaz cu curent galvanic,
cu cureni de joas frecven (rectangular, diadinamic, TENS- Transcutaneous
130
Electrical Nerve Stimulation) i de medie frecven, care au efecte locale, de

cretere a pragului dureros, vasodilatator i antiedematos, dar care influeneaz
i controlul de poart medular.
Laserterapia, radiaii electromagnetice coerente, monocromatice i unidi-
recionale, obinute prin amplificarea unei emisiuni stimulate de lumin (Light
Amplification by stimulated Emission of Radiation) are efect biostimulator, an-
algezic i antiinflamator. Folosirea laserelor de putere mic i medie cu pene-
trabilitate de 2-3 cm influeneaz musculatura, sistemul tendinos periarticular,
esutul subcutanat.
Diatermia cu unde scurte i microunde i ultrasunete elibereaz
cldur profund fiind benefic indicate n artroz.
Balneoterapia/kinebalneoterapia: ape sulfuroase, srate, termale.
Kinetoterapia are ca scop:
ameliorarea funciei articulare prin reducerea durerii, creterea
mobilitii i a forei musculare, normalizarea mersului i ame-
liorarea performanelor n daily activities;
limitarea progresivitii procesului artrozic prin reducerea stresu-
lui mecanic i ameliorarea biomecanicii;
prevenirea dizabilitii i degradrii strii de sntate, secundare
imobilizrii i inactivitii;
mbuntirea fitness-lui cardiovascular.
Antrenamentul fizic este concretizat de exerciii izometrice,
izotonice; stretching-uri; exerciii aerobice.
Masajul: decontracturant, relaxant.
Tratamentul farmacologic
Terapia farmacologic este adiional strategiei non- farmacologice
(ACR 2000), dat fiind rolul ei paleativ i mai puin curativ.
Terapia antalgic i antiinflamatorie instrument indispensabil n trata-
mentul simptomatic al artrozicului:
acetaminofenul (Paracetamol, Tylenol), antalgicul de prim
alegere, doza obinuit, eficace i lipsit de toxicitate hepatic
pn la 3 grame pe zi;
AINS clasice, COX-2 selective sau COX2-specifice (coxibii)
corticoterapia sistemic nu are indicaie n OA.
131
Terapia patogenic rmne nc un deziderat. Sunt cunoscute o serie de

medicamente a cror substan de baz este glicozamina i condroitina, dar care
rmn ncadrate n categoria de suplimente nutritive ale cartilajului articular
(Artrostop, Flexodon, Artroflex, Dona).
Terapia intra-articular are n atenie corticoizii i vscosuplimentarea
cu acid hialuronic:
Corticosteroizii, preferabil produi retard, n condiii de strict
asepsie, n decompensrile inflamatorii, fr a se depi 3 admin-
istrri pe an, de articulaie;
Hialuronatul de sodiu, (OrtoViscR, SynovialR, HyalganR, etc),
molecule cu greutate molecular mare sau mic, n administrare
secvenial (1 injecie intra-articular sptmnal, 3-5 sp-
tmni consecutiv, 1-2 cicluri pe an funcie de preparatul utili-
zat). Acidul hialuronic are multiple roluri att n reologia
lichidului articular, ct i n metabolismul condrocitar i este
profund afectat in OA.
TRATAMENT CHIRURGICAL
Caracter radical, cu eliminarea durerii i impotenei funcionale are doar
terapia de protezare.
GONARTROZA
Artroza genunchiului este frecvent, raportat la 40% din femei dup
etapa de 50 ani. Poate apare i mai devreme n condiiile unor factori de risc
precum traumatism, tulburri de static a membrului inferior, etc.
Manifestrile clinice se accentueaz episodic, sunt zgomotoase i constau
din: durere, limitarea funciei articulare i a perimetrului de mers, dificulti ma-
jore la urcat i cobort. Instabilitatea i blocajul articular sunt evenimente
frecvente ale evoluiei (figura 22).
Gonartroza primitiv debuteaz n compartimentul femuro-patelar i se
extinde apoi la ntreaga articulaie; cea secundar iniial apare n sectorul fe-
muro-tibial.
Examenul radiologic este elementul esenial al diagnosticului i stabilirii
severitii leziunilor degenerative; ecografia ntregete bilanul leziunilor exis-
tente, evideniind modificrile capsulare, meniscale, bursale i ligamentare care
nsoesc degradarea cartilaului i osului; artroscopia este relevant att pentru
diagnostic, evideniind precoce modificrile cartilajului articular (condroscopia),
ct i terapeutic.
132
Figura 22 . Gonartroz stng aspecte clinico-radiologice
Evoluia bolii este progresiv spre invalidarea bolnavului, cu numeroase

etape de decompensare algic.
Tratamentul trebuie s nceap precoce; de menionat alturi de celelalte
opiuni terapeutice cu viz simptomatic (acetaminofen, antalgice opioide,
AINS clasice i COX-2 specifice) i condroprotectoare (glicozamino-glicani,
condroitin-sulfat, extracte de soia i avocado), vscosuplimentarea cu acid
hialuronic care are ca indicaie principal artroza de geunchi.
Tratamentul chirurgical presupune (i) chirurgia artroscopic adresat
stadiilor iniiale (lavajul artroscopic) dar i celor mai avansate (ndeprtarea
oarecilor articulari), ct i (ii) intervenia radical de protezare (uni-, bi-
compartimental, total); momentul optim al protezrii este situat naintea dete-
133
riorrii masive a biomecanicii membrului inferior i necesit integritatea

aparatului ligamentar al genunchiului.
Terapia fizical-kinetic i de recuperare are rol adjuvant, att n etapele
de nceput ale bolii, dar i post-chirurgicale.
COXARTROZA
Artroza articulaiei coxo-femurale, a crei frecven este mai mic dect a
gonartrozei, este forma cea mai invalidant. Ea poate fi primitiv, fr o argu-
mentare etiologic evident, sau secundar (traumatismelor, dispalziei de old,
necrozei aseptice de cap femural, suprancrcarii articulare, etc).
Clinic, boala este caracterizat de durere cu caracter mecanic iniial, apoi
permanent, care se nsoete de scderea mobilitii i dizabilitate progresiv,
cu poziii vicioase, amiotrofii, scurtarea membrului inferior, tulburri de static
i reducerea perimetrului de mers. O serie de manevre obiectiveaz suferina
articular nc de la debut: semnul Patrick, Trendelenburg, semnul cheiei, etc.
Examenul radiologic confirm ipoteza clinic i demonstreaz severitatea
i progresia leziunilor artrozice, eviideniind pensarea asimetric, compartimen-
tal a spaiului intra-articular (polar superior, polar inferior, concentric), n-
groarea sprincenei cotiloide, deformarea capului i apariia de macro-geode,
dar i prezena modificrilor osoase de tip osteofitic (figura 23).
Figura 23.
Examen radiologic in coxartroz
134
Tratamentul conservator trebuie s conduc bolnavul pn n momentul

endoprotezrii. Post-intervenie de protezare bolnavul trebuie s urmeze un
program etapizat de reeducare funcional i s respecte toat viaa reguli de
igien articular.
DE REINUT
OA, boal reumatismal degenerativ;
Leziunea principal este localizat la nivelul cartilajului articular,
secundar la nivelul osului i altor structuri articulare;
Poate fi primitiv sau secundar;
Leziunea radiologic patognomonic este osteofitul.
1. Care dintre urmtorii factori favorizeaz gonartroza?

a. Meniscectomia;
b. Obezitatea;
c. Osteoporoza;
d. Artrita de genunchi;
e. Tulburarea de ax a membrului inferior;
2. Corticoizii intra-articulari la un pacient cu gonartroz:

a. sunt utili dac exist sinovit i reacie inflamatorie;
b. administrarea repetat accentueaz condrorezorbia;
c. se folosesc preparate de tipul metilprednisolonului;
d. se pot realiza 3-4 administrari/an;
e. stimuleaz sinteza matricii extra-celulare;
3. Care sunt modificrile radiologice caracteristice artrozei?

a. Pensarea liniar a spaiului articular;
b. Eroziunile;
c. Osteofitele;
d. Sindesmofitele;
e. Toate cele de mai sus.
135
Capitolul VII.
PATOLOGIA MECANIC I DEGENERATIV
A COLOANEI VERTEBRALE
NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE. Coloana vertebral are

rol important n statica i dinamica organismului. Atitudinea fiziologic a
coloanei nregistreaz prezena a trei curburi, cervical, toracic i lombar
(dou de tip lordotic, una cifotic).
Format din 32-33 vertebre ce se articuleaz ntre ele att anterior, prin
discul intervertebral (DI), ct i posterior prin articulaiile interapofizare poste-
rioare (AIP), coloana vertebral are o biomecanic particular ce se desfoar
permanent n condiii de stress mecanic; att n static, ct mai ales n dinamic
presiunea pe disc crete foarte mult. Introducerea de senzori intradiscali la nive-
lul discului L3-L4 (Nechemson) a permis evidenierea urmtoarelor:
n decubit dorsal presiunea intra-discal este de 25%;
n decubit lateral presiunea crete la 50%;
n ortostatism presiunea este de 100%;
n poziie eznd presiunea ajunge la 140%
n anteflexie i ridicarea unei greuti de 20kg presiunea este de
240%.
DI a crui rol principal este de shock absorber are o arhitectur special,
fiind alctuit dintr-un inel fibros, la periferie i un nucleu pulpos (o substan
geletinoas), dispus central. Inelul fibros format din lamele fibroase concentrice
are rol n rezisten, iar nucleul n micrile coloanei vertebrale. Inelul are o
structur foarte bine reprezentat antero-lateral i puin consistent posterior,
unde lamele nu se mai difereniaz i formeaz un singur strat puin rezistent.
Micrile rahisului, de flexie-extensie, lateralitate dreapta-stnga i rotaie
se efectueaz prin participarea unei unitii funcionale, denumit segment mo-
bil, format pe orizontal din regiunea cuprins ntre doi corpi vertebrali adi-
aceni, pediculi, lamele vertebrale i apofizele spinoase. n cadrul segmentului
mobil n derularea micrii rol important are nucleul i cele dou AIP.
136
n interiorul segmentul mobil de pe fiecare nivel discul vertebral are

rapoarte posterioare cu sacul dural i rdcinile nervilor rahidieni.
Discul vertebral se definete prin cele dou vertebre adiacent (de exemplu
L3-L4); rdcina cervical se denumete dup vertebra subjacent (de exemplu,
discul C5-C6, rdcina C5), iar n regiunea lombar dup vertebra suprajacent
(discul L4-L5, rdcina L5).
Discul vertebral degenereaz precoce, dup ncetarea creterii. Fenomenul
se petrece la nivelul ambelor componente. Nucleul degenerat are mai puine
molecule de proteoglicani i de dimensiuni mai mici, ceea ce determin de-
shidratarea i scdere abilitilor funcionale. Inelul fibros degenerat prezint
fisuri radiale cu implicatii directe pe rezisten. Cele mai numeroase fisuri ra-
diale se gsesc n regiunea posterioar, de altfel expus permanent presiunilor
exercitate de nucleu.
PATOGENIE. Procesele degenerative de la nivelul discului scad cali-

tatea i abilitatea funcional, astfel nct nucleul pulpos n cursul micrilor de
flexie, efortului de ridicare de greuti, etc, preseaz regiunea posterioar i pos-
tero-lateral solicitnd inelul fibros fisurat (protruzie) i determin la nceput
dilatarea unei fisuri i apoi dilacerarea i ruperea acestuia (prolaps). Un frag-
ment din nucleu herniaz prin brea format ctre canalul vertebral, n spaiul
disco-ligamentar median, postero-lateral sau foraminal producnd iritarea sacu-
lui dural i/sau a rdcinii. Consecinta este aparitia conflictului disco-radicular.
Fenomenele vasculare, inflamatorii i mecanice ca apar n defileul inter-disco-
ligamentar sunt prelute de foarte bogata reea de receptori din zon i de
rdcina nervului.
Etapele anatomo-patologice ale degradrii discale au urmtorul corespon-
dent clinic:
degenerare discal: fr expresie clinic;
protruzie discal: sindrom vertebral;
rupere, herniere, prolaps discal: sindrom radicular.
Procesele anatomo-patologice discale descrise induc reacii de tip dege-
nerativ la nivelul platourilor vertebrale, osteocondensri i osteofite, care, de
altfel, definesc leziunile artrozice discale. Deci procesele mecanice i degenera-
tive ale discului i corpilor vertebrali se asociaz genernd frecvent manifestri
clinice.
137
HERNIA DE DISC
DEFINIIE: ruperea inelului fibros i exprimarea unui fragment din nu-

cleul pulpos n spaiul epidural; ruperea ligamentului longitudinal posterior face
ca hernia din sub-ligamentar s devin extra-ligamentar.
PREVALENA. Complexitatea morfo-funcional a coloanei vertebrale

se nsoete de o patologie mecanic cu morbiditate crescut, ce asociaz
frecvent dizabilitatea; aproximativ 85% din populaiea de vrst adult experi-
menteaz cel puin o form de suferin disco-vertebral; maladia constituie
prima cauz de dizabilitate a brbatului pn la 45 de ani. Segmentul lombar
este cel mai frecvent afectat, urmeaz segmentul cervical i, mult mai puin, cel
dorsal care este protejat de aparatul costal.
ETIOLOGIA suferinei disco-vertebrale reine urmtoarele elemente

principale:
hernie de disc (pn la 80% n condiiile unei suferinte lombo-
sciatice i doar 60% n cazul interesrii lombare nalte, L3- L4);
hiperostoz vertebral Forestier;
spondilolistezis (posttraumatic, degenerativ);
stenoz vertebral;
fracturi vertebrale;
spondilartrite;
infecii (abcese epidurale, osteomielite, etc);
tumori primitive sau metastatice;
osteoporoza, osteomalacia;
boala Paget
mielom multiplu.
Aa-numitele red flags (Williams) sunt condiiile ce trebuie s atrag aten-
ia de la nceput n cazul patologiei vertebrale:
traumatism semnificativ sau moderat la o vrst mai mare de
50 ani;
scdere inexplicabil n greutate;
febr de etiologie neprecizat;
neoplazii n curs de evoluie sau pre-existente;
138
osteoporoz sau tratament cronic cu corticoizi;

vrst mai mare de 70 ani;
deficit neurologic focal;
durat mai mare de 6 sptmni a simptomatologiei vertebro-
radiculare.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Regiunile rahisului au particulariti morfologice i funcionale, ceea ce
determin o exprimare clinic difereniat.
Simptomatologia patologiei discale se concretizeaz n sindroame verte-
brale (cervicale, dorsale, lombare) i radiculare, a nervilor rahidieni, de aspect
acut sau cronic. Sindromul vertebral lombar este cunoscut sub denumirea de
low back pain.
Durerea vertebral este simptomul dominant al patologiei axiale
mecanice i degenerative, i are originea n structurile inervate
(fibrele externe ale inelului fibros, ligamentul longitudinal poste-
rior, capsula AIP, periost, fascii, aponevroze, dura mater i esu-
tul adipos epidural) sau chiar la nivelul nervului. Durerea are de-
but brutal n formele acute, caracter hiperalgic ntr-o proporie
crescut din cazuri i ritm mecanic. n formele hiperalgice dure-
rea se menine la parametri crescui i n timpul repausului.
Durerea radicular apare atunci cnd rdcina nervului rahidian
este lezat, iritat sau comprimat; durerea este exprimat pe
dermatomul, sclerotomul i miotomul ce corespunde nervului.
Durerea se nsoete de parestezii pe dermatomul corespunztor
nervului suferind; simptomele sunt mai intens exprimate la nive-
lul extremitii distale a dermatomului.
Poziia vicioas a coloanei vertebrale, aa-numitele tulburari de
static vertebral; scolioza, redresarea, cifoza sau hiperlordoza
nsoesc leziunile discovertebrale.
Contractura muscular paravertebral este de origine reflex,
protejaz rdcina prin limitarea mobilitii segmentului, dar
139
efectul pozitiv este rapid depit, deoarece contractura prelungit

este surs de durere prin ischemia pe care o genereaz si inte-
grarea n cercul vicios durere-contractur-durere.
Limitarea mobilitii vertebrale pe dou/trei direcii de micare;
contractura muscular blocheaz segmentul pentru a se evita iri-
taia sau compresia rdcinii.
Pareza/ paralizia nervului a crui rdcin a fost comprimat.
Examenul fizic static i dinamic constat:
tulburare de static a unui segment sau a rahisului n totalitate;
contractur muscular paravertebral;
limitarea mobilitii segmentare;
manevre de elongaie ale nervului pozitive;
tulburri neurologice, de sensibilitate, reflexe, tonus i for
muscular n teritoriul nervului afectat;
tulburri de mers: antalgic, stepat, derobri ale genunchiului.
FORME CLINICE
I. Coloana lombar
1. Lombalgia acut/ lumbago acut se caracterizeaza prin:
definiie: durere intens lombo-sacro-fesier acompaniat de
blocad segmentar i impoten funcional;
element declanator: micare intempestiv, micare de rotaie,
ridicarea unei greuti, traumatism, etc;
etiologie: protruzia discurilor lombare joase (L4-L5, L5-S1)
sau a celor nalte (L2- L3, L3-L4);
debut brutal cu durere ntens n regiunea lombar, lombo-sacro-
fesier, accentuat de orice tentativ de mobilizare; poate iradia
spre rdcina coapselor.
intoleran pentru activitate, ortostatism, mers.
Examenul obiectiv aduce informaii referitoare la:
atitudinea vicioas a regiunii lombare redresare, cifoz, sco-
lioz;
contractura muscular paravertebral;
140
limitarea mobilitii flexie (semnul Schober) i/sau extensiei cu

valori mai mici de 3 i respectiv 2 cm; inflexiuni laterale i rota-
ii limitate uni sau bilateral;
probe elongaie nerv sciatic i crural negative.
Afeciunea dureaz 4-6 zile dup care se amelioreaz progresiv, merge
spre cronicizare sau se nsoete de apariia sindromului radicular.
2. Lombalgie cronic/ lumbago cronic
definiie: durere lombar/ lombo-sacro-fesier, cu caracter cronic,
care jeneaz ortostatismul, dar i decubitul, i este acompaniat
de limitare funcional;
prevalen crescut;
rsunet psihologic, dar i socio- economic important;
cauze: anomalii ale jonciunii lombo-sacrate, dezechilibre mus-
culo-ligamentare, hernia de disc, discartroza, laterolistezis,
retrolistezis;
toleran sczut pentru ortostatism, activitate profesional
static.
Examenul obiectiv relev:
tulburri de static vertebral redresare, hiperlordoz;
uneori contractur muscular paravertebral;
limitare moderat a dinamicii vertebrale, doar pe unele direcii
de micare;
probe elongaie pentru nervul sciatic i crural negative;
absena tulburrilor de sensibilitate, reflexe i motricitate ale
membrului inferior.
3. Lombosciatica L5 i S1 / radiculopatia L5 i S1
definiie: sindrom dureros lombar cu iradiere radicular (cea mai
frecvent suferin de origine discal), rezultat al iritrii sau
compresiunii rdcinilor L5 i S1;
prevalen: sciatica discal (comun) reprezint 92% din totalul
suferinelor radiculare L5 i S1; determin a V-a categorie de
costuri a bolnavilor spitalizai;
antecedente bolnavului: multiple episoade lombalgice sau
lombo-radiculare;
141
etiologie: hernia de disc, patologie inflamatorie reumatismal

(sciatica simptomatic n spondilatrtrite), proliferative, infecio-
ase, postraumatice, etc;
patogenie: prolapsul (hernierea) discului genereaz un conflict
disco-radicular cu iritarea sau compresia rdcinii nervoase re-
spective;
element declanator: poate fi de obicei precizat (ridicare de greu-
ti, micare agresiv, etc).
Examenul clinic obiectiv demonstreaz modificari att la nivel vertebral
(sindromul vertebral) ct i radicular (sindromul radicular) dup cum urmeaz.
Sindromul vertebral este caracterizat prin:
durere lombar/ lombo-sacro-fesier de intensitate uoar - sev-
er, acompaniat de iradiere n membrul inferior pe dermatomul
L5 i/ sau S1;
contractur muscular paravertebral lombar;
atitudine vertebral patologic (cifoz, scolioz, redresare);
sensibilitate la palparea vertebral, identificarea discului dureros,
sensibilitate la palparea emergenei sciaticului; semnul soneriei
pozitiv;
limitarea a dou-trei axe de micare (flexie, extensie, lateralitate,
etc).
Sindromul radicular presupune:
durere pe dermatomul L5 (faa lateral a membrului inferior, faa
dorsal a piciorului, haluce) i/ sau S1 (faa posterioar a mem-
brului inferior pn la clci); caracterul durerii difereniaz
procesul mecanic/degenerativ, de cel inflamator; au semnificaie
pentru durerea discal cauzele agravante ale durerii (micarea,
strnutul, efortul de defecaie) ca i cele relaxante (repausul);
paresteziile, furnicturile acompaniaz durerea;
probe de elongaie pentru nervul sciatic prezente (Lasegue, Bra-
gard, Bonnet); proba Lasegue se obine prin ridicarea membrului
inferior cu genunchiul n extensie i este pozitiv cnd apare
durerea pe traiectul nervos, de-a lungul membrului inferior;
142
punctele Valleix (punctele n care sciaticul este mai superficial

poziionat) dureroase;
tulburri de sensibilitate (hipo- sau hiperestezie), reflexe (reflexe
vii, hiporeflexie, areflexie) i motricitate pe teritoriul rdcinii
afectate; cnd rdcina L5 este comprimat bolnavul are scdere
de for muscular n teritoriul antero-extern al gambei, nu poate
merge pe clcie (pareza/paralizia lojei musculare antero-externe)
i nu poate face extensia halucelui cu rezisten (semnul halucelui
pentru L5); n cazul afectrii rdcinii S1 bolnavul nu poate merge
pe vrfuri (pareza/paralizia lojei posterioare a gambei); reflexul
Achilian poate fi diminuat sau absent n sciatica de S1.
4. Nevralgia de crural/ radiculopatia L3 i L4
definiie: sindrom dureros lombar cu iradiere radicular ca ur-
mare a lezrii rdcinilor L3 i L4;
prevalen: 30% din totalul suferinelor lombo-radiculare de
origine discal;
etiologie: discal n 60% din cazuri, alte leziuni vertebrale (ca i
n cazul lombosciaticii) sau viscerale, din micul bazin; se ntl-
nete frecvent ca neuropatie n diabetul zaharat;
patogenie: conflict disco-radicular cu iritarea sau compresiunea
rdcinei; artroza AIP limiteaz defileul inter-disco-ligamentar i
contribuie la agravarea conflictului;
debut brutal n cazul etiologiei discale.
Examenul obiectiv demonstreaz modificri att la nivel vertebral (sin-
dromul vertebral) ct i radicular (sindromul radicular).
Sindromul vertebral este definit prin:
durere lombar joas, lombo-sacro-fesier de obicei sever;
uneori atitudine n hiperlordoz sau n hiperextensie;
contractur muscular paravertebral;
micarea de extensie a coloanei dureroas i limitat.
Sindrom radicular este caracterizat prin:
durere iradiat pe faa anterioar a coapsei, intens la nivelul
genunchiului (afectarea rdcinii L3) i faa antero-interne a
gambei (rdcina L4); durerea este profund, lancinant cu in-
143
tensificare nocturn; uneori durerea este amputat, exprimat

doar la nivelul genunchiului;
parestezii faa anterioar a copsei;
derobri ale genunchiului;
hipotonie i scderea de for muscular a cvadricepsului;
manevra de elongaie a nervului crural pozitiv: hiperextensia
coapsei (Lasegue inversat) dureroas;
reflex rotulian diminuat/ abolit;
tulburri de sensibilitate pe dermatomul L3 i L4.
II. Coloana cervical

Segmentul superior al coloanei prezint o serie de particulariti mor-
fologice i structurale att la nivel nalt, C1 i C2, ct i inferior (apofizelor un-
ciforme); de menionat rapoartele cu artera vertebral care trece printr-un orifi-
ciu situat la baza apofizelor transverse.
Patologia discal cervical mbrac elemente particulare deoarece discul
herniat ntlnete apofiza unciform cu care formeaz un nucleu dur unco-
disco-osteofitic; hernia discal propiu-zis este mai rar ntlnit.
1. Cervicalgia acut cu sau fr torticolis
definiie: durere intens raportat cervical posterior i/sau pos-
tero-lateral, cu iradiere occipital, pre-auricular sau brahial i
inter-scapular; este prezent i n repaus genernd importante
tulburri de somn; cnd se nsoete de torticolis apare contrac-
tura muscular pe muchii sterno-cleido-mastoidian, splenius,
angular;
etiologie: este multfactorial, discal, discartrozic, stenoz de
canal cervical, inflamatorie, tumoral, traumatic; cauzele de-
clanante frecvente sunt micarea excesiv de hiperextensie sau
rotaie, expunerea la frig, suprasolicitarea, etc;
patogenia: hernia de disc cervical survine cel mai frecvent post-
traumatic; obinuit prolapsul discal se asociaz fenomenelor de
degenerare unco-vertebrale;
144
debutul: este adesea brutal; elementele principale fiind durerea

cervical posterioar, contractura musculara paravertebral, limi-
tarea mobilitii pe anteflexie, rotaie, lateralitate, extensie.
Torticolisul acut este o entitate clinic instalat brutal, de scurt durat,
penibil datorit durerii i blocrii capului i coloanei cervicale ntr-o atitudine
vicioas (lateroflexie i rotaie) de partea controlateral muchiului sternoclei-
domastoidian contractat.
2. Cervicalgia cronic
definiie: durere cu caracter persistent, de intensitate variat, lo-
calizat sau difuz n regiunea postero-lateral; poate iradia oc-
cipital, mastoidian, brahial, scapular;
patogenie: proces degenerativ disco-somatic, anomalii congeni-
tale (bloc vertebral, anomalii de arc posterior);
tablou clinic: durere cervical cronic iradiat occipital i brahial,
frecvent acompaniat de cefalee, vertij, acufene, insomnii, stri
depresive, dureri precordiale;

examenul obiectiv: evideniaz atitudini vicioase (redresare,
hiperlordoz), contractur muscular, sensibilitate la palparea
apofizelor spinoase, limitare moderat a amplitudinii de micare.
3. Nevralgia cervico-brahial
definiie: sindrom dureros cervical i al membrului superior in-
stalat ca urmare a iritrii sau compresiunii rdcinilor C5, C6,
C7 sau C8;
etiologie: hernia de disc, cervicartroza, leziuni tumorale, infec-
ioase discovertebrale;
tablou clinic: este dominat de durere, parestezii, scdere de for
muscular pe teritoriul radicular; astfel, n functie de rdcina in-
teresat, ntlnim urmtoarele particulariti:
- radiculopatia C5: durere la nivelul umrului ce coboar pn la
cot; scdere de for pe deltoid (abducia i rotaia extern a um-
rului deficiente);
- radiculopatia C6: durere pe faa antero-extern a braului, ante-
braului, pn la police i index, reflexul stilo-radial deteriorat,
145
scderea forei musculare a bicepsului i deteriorarea reflexului

bicepsului;
- radiculopatia C7: durere pe faa posterioar umr, bra, antebra
index, medius, deteriorare reflex tricipital, scdere de for n
executarea extensiei cotului, flexiei pumnului i a degetelor;
- radiculopatia C8: durere pe faa antero-intern a braului, ante-
braului, degetelor 4 i 5, la care se asociaz scderea de for a
flexiei degetelor.
- radiculopatia D1 hipoestezie partea medial a braului, deterio-
rarea abduciei i adduciei degetelor.
Sindroamele radiculare pot fi nsoite de suferine medulare, de mielopatii;
examenul clinic trebuie completat i cu cercetarea unui sindrom piramidal.
EXPLORARE PARACLINIC a coloanei vertebrale:

1. Examenul radiologic: radiografia clasic (faa i profil) este de interes,
avnd ca principal scop excluderea leziunilor de alt origine (malign, infecio-
as, etc) de la nivel vertebral ce pot irita nervul rahidian. Pensarea spaiului in-
ter-vertebral, scolioza i redresarea lombar alctuiesc clasica triad Barr
ntlnit uneori n cazul discopatiilor.
2. Examenul CT i mai ales RM au valoare diagnostic deosebit evideni-
ind poziia fragmentului discal, integritatea ligamentului londitudinal, compre-
siunea sacului dural, conflictul disco-radicular.
3. Examenele hematologice i biochimice sunt n parametrii normali n pa-
tologia discal.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL al sindroamelor vertebro-radiculare se

realizeaz cu:
sindromul dureros al oldului (necroz aseptic, coxartroz);
flebita membrului inferior sau superior;
pseudo-sciaticele nevroticilor, simulanilor;
sindromul dureros al umrului (periartrite, omartroz).
De asemenea, este important diferenierea sciaticii discale de sciatica
simptomatic; principalele elemente de departajare se refer la (i) factorii de-
clanatori (efortul fizic, purtarea de greuti, etc n sciatica discal) i condiiile
146
de ameliorare (de obicei repausul i terapia simptomatic, n principal AINS,

reduc durerea n sciatica discal); (ii) traiectul durerii radiculare (bine definit,
de obicei pe o singur rdcin, putndu-se preciza distribuia distal haluce
pentru sciatica L5, respectiv talon i ultimele degete pentru sciatica S1).
TRATAMENT
Obiectivele principale sunt legate de diminuarera durerii i inflamaiei
vertebrale i radiculare, limitarea contracturii musculare, redobndirea amplitu-
dinii de mobilizare a segmentului vertebral afectat, reinseria socio-profesional.
Tratamentul n lumbago acut
msurile profilactice: respectarea unui comportament adecvat al
coloanei, evitarea efortului fizic, traumatismelor, program de re-
echilibrare muscular lombo- pelvin;
msuri terapeutice:
- repaus prelungit, pe pat tare, n poziie antalgic;
- AINS cu aciune puternic, specifice i ne-specifice, adminis-
trate pe cale injectabil, im sau iv (ketoprofenul poate fi ad-
ministrat n piv!), n doza maximal;
- Corticoterapia, mai ales infiltraii locale cu produi corticoid
retard (dexametazon, betametazon), dar i sistemic (500
mg - 1g metilprednisolon);
- miorelaxante, oral sau intramuscular;
- fizioterapie cu rol antalgic, antiinflamator i miorelaxant
(proceduri de electroterapie de joas i medie frecven);
- masoterapie, sedativ, decontracturant;
- kinetoterapie de rechilibrare i tonifiere muscular;
- coala spatelui, school back, program teoretic i practic de
fizio-kinetoterapie i terapie comportamental.
Tratamentul n lumbago cronic
msuri profilactice: management-ul corespunztor al formelor
acute, antrenament de reechilibrare lombo-pelvin n situaile de
weak back (anomalii de tranziie L5-S1, spina bifida);
msuri terapeutice
- AINS si miorelaxante;
- antidepresive triciclice;
147
- fiziokinetoterapie i balneoterapie;
- masoterapie;
- terapie comportamental;
- coala spatelui.
Tratamentul n lombo-radiculopatiile hiperalgice
repaus prelungit, pe pat dur, 4-5 zile n perioadele hiperalgice;
antialgice opioide: dihidrocodein, oxicontin, tramadol, tramadol
contramid;
AINS oral, i.v., i.m;
antiepileptice: gabapentin, pregabalin (Lyrica);
miorelaxante;
corticosteroid mai ales n administrare local, infiltraii epidurale,
prim gaur sacrat sau sistemic (pulse-terapie cu 500-1000 mg
metilprednisolon, eventual corticoterapie oral n doze mari
30-40 mg/zi prednison sau echivalent, pe perioade scurte);
trofice nervoase de tipul benfotiaminei sau acidului alpha-
lipoic;
fizio-kinetoterapie antalgic, decontracturant, dar i de reabili-
tare funcional (reechilibrare funcional postural i muscu-
lar);
terapie comportamental i school back.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Atitudinea chirurgical are urmtoarele indicaii:
tratamentul conservator corect aplicat nu remite simptomatolo-
gia;
dezvoltarea progresiv a fenomenelor neurologice (pareze, para-
lizii, incontinen urinar);
sindromul de coad de cal;
sciatica paretic recent instalat;
alte indicaii: stenoz spinal; spondilolitezis-ul grad nalt.
Se face apel la: micro-discectomie, discectomie percutan, laminectomie,
foraminotomie, sau spinal fusion (implantare de disc artificial).
148
DE REINUT
Patologia vertebral are cauzele multiple; HD este 80% n eti-
ologia lombosciaticii; nevralgia de crural poate fi expresia unei
patologii de mic bazin;
n faa unei patologii vertebrale sau vertebro-radiculare trebuie
excluse red flags;
Exist doar anumite indicaii chirurgicale n sciatic.
1. Care din urmtoarele explorari pot evidenia prolapsul discal?
a. IRM;
b. radiografia coloana lombar;
c. CT;
d. scintigrafia;
e. ecografia vertebral;
2. Cauzele unei nevralgii de crural sunt urmtoarele cu EXCEPTIA:
a. hernia de disc L3-L4;
b. afectare inflamatorie n micul bazin;
c. diabet zaharat;
d. afectarea articulaiei sacroiliace;
e. tumori ale micului bazin;
3. Lombosciatica L5 se caracterizeaz prin urmtoarele elemente, cu EXCEPIA:
a. distribuia durerii pe faa anterioar a coapsei pn la genunchi;
b. distribuia durerii pe faa antero-extern a coapsei, gambei i
haluce;
c. mersul pe clci poate fi deficitar;
d. reflexul achilian i rotulian un sunt afectate;
e. mersul pe vrfuri nu este afectat;
4. Care dintre urmtoarele situaii NU reprezint indicaie chirurgical ntr-o
lombosciatic?
a. sciatica cu tulburri sfincteriene;
b. sciatica in bascul;
c. sciatica hiperalgic;
d. sciatica paretic;
e. sciatica cu durat > 3 luni.
149
Capitolul VIII.
BOLI METABOLICE ALE OSULUI
OSTEOPOROZA
DEFINIIE: osteoporoza (OP) este o boal metabolic a osului carac-

terizat de pierderea masei osoase, deteriorarea micro-arhitecturii, scderea
rezistenei i creterea riscului de fractur (definitia OMS 1993).
Conferinta de Consens din 2000 definete OP ca o boal metabolic a n-
tregului schelet osos, caracterizat prin dou elemente principale: (i) cantitativ
(scderea masei osoase i a densitii minerale osoase, DMO) i (ii) calitativ
(afectarea microarhitecturii osoase, compoziiei minerale i organice, ge-
ometriei osului) (figura 24). Ambele au impact major asupra rezistenei osoase
i creterea riscului de fractur.
SCADEREA MASEI OSOASE
DETERIORAREA MICROARHITECTURII
SCADEREA REZISTENTEI MECANICE
FRAGILITATE OSOASA
FRACTURA
NORMAL OSTEOPOROZA
Figura 24. Arhitectur os normal i patologic
n 2001, OMS stabilete criteriile osteodensitometrice de definire a OP;

acestea iau n atenie femeile albe, caucaziene, n postmenopauz i calculeaz
150
scorul T. Astfel:
se consider o valoare normal a DMO dac scorul T > -1.5 DS
(deviaie standard) fa de scorul T normal;
osteopenie cnd DMO este sczut, scorul T fiind situat ntre -
1.5 DS pn la -2.5 DS;
osteoporoz: scorul T < -2.5 DS;
osteoporoz sever: scorul T < -2.5 DS plus una sau mai multe
fracturi de fragilitate, vertebrale sau non-vertebrale.
PREVALENA: OP este o adevarat problem de sntate public, ce

implic costuri socio-economice mari. Una din trei femei cu vrst peste 50 ani
sunt diagnosticate cu OP; la fiecare 30 secunde o persoan n Europa sufer o
fractur osteoporotic; OP afecteaz i brbatul (20%); pn n 2050 se apreci-
aza ca prevalena OP va crete cu 300%.
ETIOPATOGENIE
Factorii de risc pentru pierderea de mas osoas, sunt clasificai n influ-
enabili i neinfluenabili:
vrsta mai mare de 70 ani;
sexul feminin;
rasa caucazian;
greutatea corporal redus;
sedentarismul;
comorbiditile: hipo-/hipertiroidia, diabetul zaharat, hiper-
paratiroidismul, bolile renale cronice, bolile hepatice cronice,
etc;
medicamentele: corticoizi, anticonvulsivante, heparin, diu-
retice tiazidice;
istoricul familial de fractur osteoporotic;
contextul hormonal estro-progestativ particular;
regimul alimentar cu aport sczut de calciu i vitamina D;
consumul crescut de cafea, alcool, tutun.
151
Patogenie. Osul normal are un metabolism activ, caracterizat de echilibrul

ntre cele dou procese fundamentale, rezorbie i formare. n condiii
fiziologice are loc cuplarea acestora fapt ce asigur remodelarea, mecanism
prin care osul crete i se nnoiete, adaptndu-se permanent solicitrilor. Prin
remodelare se nlocuiete anual 2-10% din masa osoas; rata cu care se succed
cele dou evenimente poart numele de turnover osos.
Creterea ratei turnover-ului osos face imposibil cuplarea celor dou
procese, ceea ce conduce la pierderea gradat de mas osoas cu apariia os-
teopeniei, osteoporozei i fracturii de fragilitate.
Pe parcursul vieii asistm la dinamica masei osoase: cretere treptat cu
atingerea peak-lui n jurul vrstei de 30 ani (vrful de mas osoas este condi-
ionat genetic i de factori de mediu); dup menopauz, masa osoas diminu
progresiv cu un ritm accelerat n primii ani (se poate pierde pn la 10% pe an).
Principalele mecanisme patogenice n OP sunt legate de:
- factorul hormonal: deficiena estrogenic este factorul major, ce
acioneaz direct pe celula osoas, inhibnd osteoblastul i
stimulnd osteoclastul; paleta de citokine de tip pro-inflamator
(IL-1, IL-6, TNF) eliberat n cantiti crescute contribuie la
scderea osteo-formrii i creterea osteo-distruciei;
- factorul genetic: OP este o condiie poligenic;
- sistemul RANK- RANKL-osteoprotegerin este elementul critic
ce moduleaz cele dou procese fundamentale, rezorbia i for-
marea osoas. Osteoblastul (OB), nc din formele celulare pre-
mature, elibereaz RANK (receptorul activator al factorului nu-
clear kB) care are afinitate pentru receptorul su RANKL elib-
erat de osteoclast nc din faza de celul prematur; cuplarea
RANK-RANKL conduce la maturarea i activarea osteoclastului
(OC) ce demareaz procesul rezorbtiv. Osteoblastul elibereaz
nc un receptor solubil, osteoprotegerina (OPG), ce are capaci-
tatea s blocheze cuplarea RANK-RANKL, dezamorseaz
procesul rezorbtiv i menine sub control remodelarea osoas
(figura 25).
152
OPG, RANK, RANKL : legatura esenial dintre diferenierea

Osteoblastelor si Osteoclastelor
Difereniere si fuziune
Osteoclast
Progenitor
OPG
RANK
Osteoclast
RANK
RANKL
Osteoblast / celul stromal
Os
Adapted from Khosla, Endocrinology, 2001, 142(12):5050.
Figura 25. Sistemul critic n reglarea resorbiei i formrii osoase

(adaptat dup Khoska, Endocrinology, 2001)
Clasificare etiopatogenic. OP se mparte n dou categorii principale,

primitiv i secundar.
I. OP idiopatic, primitiv care se sub-clasific n:
1. OP primitiv comun, cu dou forme clinice:
OP tip I, postmenopauz ( vrsta de apariie 50-65 ani);
OP tip II, de involuie, senil (> de 65 ani);
2. OP idiopatic juvenil;
3. OP idiopatic a adultului;
II. OP secundar: n boli endocrine, digestive, metabolice, ge-
netice, inflamatorii (reumatismale i non-reumatismale), indus
medicamentos (corticosteroizi, MTX, heparine, etc).
Exista diferene importante ntre OP tip I i OP tip II, legate de vrsta de
apariie, raportul pe sexe, mecanismul etiopatogenic, sediul fracturilor (tabelul
VIII ).
153
Tabelul VIII. Caracteristicile OP tip I versus OP tip II

OP postmenopauza, OP senila,
Criteriu
tip I tip II
Date epidemiologice
vrsta 55-65 ani 70 F, >80 B
raport sexe (F:B) 6/1 2/1
Parametrii osoi
mecanism creterea rezorbiei scderea formrii
pierderea masei osoase spongioasa spongioasa, corticala
rata pierderii rapid lent
Sediul fracturilor
vertebral + +
old - +
periferic antebrat +
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
OP este considerat maladia silenioas. Expresia ei clinic are loc
frecvent cu momentul fracturii.
1. Simptomele i semnele ce atrag atenia sunt:
- rahialgii frecvent dorso-lombare; debutul acut poate reflecta frac-
tur-tasare la nivel vertebral;
- scdere n nlime;
- poziie vicioas a trunchiului, cu cifoz (spatele de vduv),
proiecie anterioar a capului i abdomenului, flexia genunchilor.
2. Fractura este elementul esenial al OP. Fracturile se mpart n verte-
brale i non- vertebrale; situsurile non-vertebrale cele mai importante prin
frecven i rsunetul pe calitatea i sperana de via sunt antebraul i oldul.
Factori de risc fracturar sunt:
valoarea DMO;
sex feminin;
menopauza precoce;
indice mas corporal (IMC) sczut;
154
fracturile prevalente;
istoric maternal de fractur de old;
fumat, alcool, cafea;
medicaie osteopeniant.
I. Evaluare densitii minerale osoase (DMO):
1. Osteodensitometrie DXA (absorbiometrie dual cu raze X);
evaluarea DMO prin aceast metod este esenial pentru diag-
nostic i monitorizarea tratamentului, fiind considerat standar-
dul de aur; DMO este determinat pe situsuri specifice (old,
coloan, antebra) i este cel mai valoros predictor pentru riscul
de fractur. Prin aceast metod DMO a pacientului este com-
parat cu valoarea medie nregistrat la adultul tnr care a atins
peak-ul de mas osoas i cu valoarea medie a subiecilor cu
aceeai parametri de vrst i sex; se obine scorul T care
reprezint numrul de deviaii stard prin care DMO a pacientului
difer de media valorilor subiecilor tineri i scorul Z, care
reprezint numrul de deviaii standard prin care DMO a pacien-
tului difer de valoarea medie a grupei sale.
Indicaiile DXA: (i) toate femeile peste 65 ani, indiferent de
prezena sau nu a factorilor de risc pentru OP; (ii) femeile tinere
n postmenopauz, cu unul sau mai muli factori de risc; (iii) fe-
mei n postmenopauz cu fractur.
2. Ultrasonometria osoas (USMO)/ osteodensitometria ultra-
sonic cantitativ (QUS) este valoroas pentru capacitatea de a
evalua cantitativ i calitativ osul. Cu ajutorul a doi parametri
principali, viteza de propagare (SOS) i BUA (Broadband untra-
sound Attenuation) determinai direct, se calculeaz stiffness- ul
(QUI) i DMO. Metoda simpl, reproductibil, accesibil tehnic,
are ca obiectiv msurarea calcaneului (structur trabecular) i
este mai ales util n screening.
Nu exist o similitudine a scorurilor T si Z calculate prin DXA si
QUS.
3. Radiogrametria digital cu raze X (DXR).
155
4. Absorbiometria mono- i bifotonic (SPA, PDA) folosete

izotopi radioactivi.
5. Tomografia computerizat cantitativ (QCT) este o metod
optim de apreciere a DMO (gr/cm2) cu aplicaii pe situsuri axi-
ale i periferice, n timp ce IRM ofer informaii calitative.
II. Evaluare transparenei i morfologiei osoase
1. Radiografia convenional, metoda standard de evaluare a osului,
a fost mult vreme singurul mijloc de diagnostic al OP. Astzi ea
i pstreaz valoarea calitativ, n orientarea diagnosticului
(hipertransparen osoas), rolul fundamental fiind evidenierea
elementelor fracturare. Cea mai frecvent fractur osteoporotic
este cea vertebral; scderea n nlime, ntreruperea platoului,
aspectul tigrat cu vizualizare sporit a trabeculelor verticale, sunt
elementele calitative ce atest OP. Semiologia radiologic apare
tardiv dup ce 30% din procesul patologic s-a consumat.
Evaluarea semicantitativ prin metoda Genant permite eviden-
ierea fracturilor prevalente (deja existente) i a severitii lor cu
ajutorul morfometriei (scderea nlimii anterioare a corpului cu
cel puin 25%, vertebra biconcav, n sabot) (figura 26).
Normal
(grad 0)
Fractura Fractura Fractura
wedge biconcava strivire
Figura 26. Osteoporoza: evaluare semicantitativ Genant

(adaptat dup Genant, J Bone Miner Res 1993)
156
III. Evaluarea biologic n OP nseamn determinarea markerilor de

formare (osteocalcina, fosfataza alcalin, etc) i de rezorbie osoas
(hidroxiprolina urinar, piridinolinele, telopeptidul colagenului de tip I,
CTX, NTX); acetia din urm au utilitate n studiile clinice. Dei re-
flect rapid (n cteva luni) evoluia DMO sub tratament, nu sunt
folosii n practica curent pentru monitorizarea rspunsului terapeutic
i nici ca metoda de diagnostic.
IV. Markerii sindromului inflamator sunt negativi.
Principalele afeciuni ce trebuie luate n discuie pentru diagnosticul dife-
renial al OP sunt urmatoarele:
osteomalacia;
maladia Paget;
mielomul multiplu;
hiperparatiroidia primar, secundar;
osteodistrofia renal.
TRATAMENT
Terapia OP este complex, mbinnd mijloace non-farmacologice i
terapia medicamentoas.
Obiectivele terapeutice se mpart n:
profilactice: vizeaz ndeprtarea respectiv corectarea factorilor de
risc;
curative:
- scderea riscului de fractur (vertebral i non-vertebral);
- cretera DMO i stabilizarea ei;
- ameliorarea simptomatologiei generate de fractur;
- ameliorarea calitaii vieii.
1. Tratamentul non-farmacologic are la baz promovarea exerciiului
fizic regulat, exerciiul aerobic; aportul alimentar bogat n lactate; diminuarea
abuzului de noxe cu impact direct asupra masei osoase (cafea, tutun, alcool);
expunerea la soare.
2. Tratamentul farmacologic face apel la (i) medicaia antirezorbtiv,
categorie n care includem bisfosfonaii, modulatorii selectivi de receptori es-
trogenici (SERM), calcitonina, terapia de substituie hormonal, calciu/vitamina
157
D; (ii) medicaia osteoformatoare (PTH, fluoruri); (iii) medicaia cu mecanism

dual de aciune (ranelatul de stroniu).
A. Medicaia antirezorbtiv
a. Bisfosfonaii, grupul cel mai utilizat n practic, att n prevenie ct i
n terapia OP (postmenopauz, senil, OP la barbat, OP glucocorticoid-indus),
sunt analogi sintetici de pirofosfat legndu-se de hidroxiapatita osoas.
Aciunea bisfosfonailor se realizeaz prin (i) inhibarea activitii OC; (ii)
inhibarea recrutrii i diferenierii OC; (iii) accelerarea apoptozei OC; (iv) le-
gare avid de cristalele de hidroxiapatit.
Principalii reprezentani ai grupului i dozele terapeutice sunt: alendronat
sodic (FosamaxR) - 70mg/sptmnal) cu varianta ce conine i 5600 UI sau
2800 UI vitamina D incorporat n tableta de alendronat (FosavanceR); risedro-
nat (ActonelR) - 35mg/sptmn; ibandronat (BonvivaR) 150mg/lun, oral sau
1f la 3 luni n administrare intravenoas; zolendronat (AclastaR) admnistrare n
perfuzie unic, 5 mg/ an.
ntregul grup prezint particulariti legate de modul de administrare (mat-
inal, pe nemncate, cu cantitate suficient de ap, cu restricie alimentar i evi-
tarea poziiei de decubit dorsal n intervalul de 30 minute post-administrare) i,
n consecin, un profil particular de efecte secundare digestive (reflux gastro-
esofagian). Administrarea secvenial permite o tolerabilitate digestiv supe-
rioar administrrii zilnice, i o complian mai bun.
b. Terapie de substituie hormonal (estrogeni) este acceptat actual-
mente doar pentru prevenia OP postmeopauz, n primii 10 ani de la meno-
pauz. Se impune monitorizare atent a reaciilor adverse, n special a cancerul
de endometru i sn.
c. Modulatorii selectivi de receptori estrogenici, SERM (Selective Es-
trogen Receptor Modulator) reprezint o grup de medicamente antirezorbtive
indicat n special n OP postmenopauz i senil. Efectele sunt de tip estrogen-
like (agoniste) pe os i metabolismul lipidic, i antagoniste estrogenilor pe sn
i uter. Sunt pstrate astfel efectele bune ale terapiei hormonale, fiind reduse
foarte mult cele adverse din sfera ginecologic.
Principalul reprezentant al grupului este raloxifen (EvistaR) administrat n
doza de 60mg/zi, per os.
158
d. Calcitonina (MiacalcicR, NylexR), hormon calcitrop tiroidian cu

provenien celulele parafoliculare C, cu aciune de inhibare a activitii OC,
este utilizat mai ales pentru capacitatea de modulare a durerii (prin interceptarea
sistemului endorfinic). Principalele efecte sunt legate de cresterea DMO la nivel
vertebral i mbuntirea calitii osului. Dei nu este un remineralizant osos la
fel de potenial ca bisfosfonaii, se administreaz adesea n terapia durerii afer-
ente fracturilor vertebrale sau non-vertebrale, n asociere cu ali agenti anti-
osteoporotici. Calea de adminstrare este s.c. sau intranazal (spray), iar doza de
100-200 UI/zi.
e. Terapia cu Ca (1000-1500mg/zi), vitamina D (600-800UI/zi) sau me-
taboliii si activi (0.5-1g/zi) intervine n reglarea echilibrului dinamic al
procesului de remodelare osoas. Aciunea calciului se dirijeaza spre osul trabe-
cular i cortical, iar vitamina D i metaboliii si intervin la nivel osos n funcie
de doz.
Metaboliii activi ai vitaminei D, -calcidolul i calcitriolul, protejeaz rini-
chiul respectiv ficatul, evitnd calea fiziologic de metabolizare a vitaminei D.
Mecanismele de aciune ale hormonului D sunt multiple: scade rezorbia
osoas, crete calitatea osului, scade riscul de cdere la vrstnici (intervenie pe
metabolismul muscular).
B. Medicaia osteoformatoare (osteoanabolic)
Parathormon-ul (teriparatide, ForsteoR, 20 microg/zi), reprezint pori-
unea N-terminal a PTH, secvena 1-34 de aminoacizi. Administrarea sa inter-
mitent n doze mici este favorabil procesului de formare osoas prin aciune
direct pe OB. Scade riscul de fractur i crete DMO.
Se adminstreaz n toate formele de OP.
Steroizii anabolizani i fluorurile sunt mai puin utilizai n etapa actu-
al n terapia OP.
C. Medicaia cu mecanism dual de aciune, antirezorbtiva si osteo-

formatoare
Ranelatul de stroiu (OsseorR) are un mecanism particular de aciune,
bimodulat, inhibnd rezorbia crescnd formarea osoas. Intervine deopotriv
asupra OC (scade diferenierea i activarea OC, promoveaz apoptoza OC ma-
ture) i OB (favorizeaz diferenierea i maturarea OB, sinteza matricii or-
ganice), determinnd reechilibrarea turnover-ului osos.
159
Efectele sale sunt direcionate spre scderea riscului de fractur/ prevenia

apariiei primei fracturi i spre creterea DMO, att la nivel vertebral ct i non-
vertebral.
Se administreaz n doza de de 2g/zi.
D. Perspective n terapia OP: anticorpii anti-RANKL (Denosumab), in-

hib interaciunea dintre RANK i RANKL, cu efecte directe pe inhibarea
diferenierii i activarii OC. Se pare c doza de 30 mg administrat s.c. la 3-6
luni este cu eficacitate crescut i profil de tolerabilitate bun n OP postmeno-
pauz.
ALEGEREA TERAPIEI este ghidat de medicina bazat pe dovezi

(studiile clinice) ce demonstreaz efectele diferiilor ageni terapeutici pe riscul
de fractur i/ sau DMO, influena pe coloan i sold. Sunt luate n atenie co-
morbidittile, calea de administrare, costul terapiei.
MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
Monitorizarea rspunsului la tratament este obligatorie la 12-24 luni de
tratament.
Se realizeaz prin explorare DXA vertebral (L1-L4) i/sau old, pe ace-
lai aparat, de ctre acelai tehnician. Succesul terapeutic este demonstrat de
creterea DMO sau meninerea n dinamic. Eecul este definit prin scderea
DMO n dinamic.
DE REINUT
OP, boal a scheletului osos, caracterizat prin scderea masei
osoase i a calitii osului, cu creterea consecutiv a riscului de
fractur;
Dezechilibru ntre formarea i rezorbia osoas;
OP primitiv, idiopatic (postmenopauz i senil) i secundar;
Standardul de aur pentru diagnosticul OP este DXA;
Exist multiple opiuni terapeutice n OP;
Efectele terapiei anti-osteoporotice se monitorizeaz la 12 luni.
160
1. Urmtorii sunt factori de risc pentru osteoporoz:

a. menopauza precoce
b. corticoterapia sistemica cronic;
c. poliartrita reumatoid;
d. antecedentele familiale de fractur old;
e. fumatul
2. Standardul de aur pentru diagnosticul OP este:

a. DXA (lombar, sold);
b. ultrasonografia calcanean;
c. radiografia coloana lombar;
d. markerilor de rezorbie osoas;
e. IRM coloan;
3. Care din urmtoarele medicamente are att efecte antirezorbtive ct i os-
teoformatoare?
a. Raloxifen;
b. Alendronat;
c. Ranelat de stroniu;
d. Calcitonina;
e. Alpha calcidol;
4. Asociai urmtoarele medicamente anti-osteoporotice cu doza i calea de

administrare:
a. Alendronat 1. 35 mg/spt
b. risendronat 2. 1 puf/zi intranazal
c. calcitonina 3. 0,5 micrograme/zi
d. alphacalcidol 4. 70 mg/sapt
e. raloxifen 5. 60 mg/zi
161
Capitolul IX.
REUMATISMUL ABARTICULAR
DEFINIIE: procesele inflamatorii i degenerative de la nivelul struc-

turilor abarticulare, burse, tendoane, capsule, ligamente, fascii alctuiesc reuma-
tismul abarticular.
PREVALENA: crescut dat fiind condiiile biomecanice ale articu-

laiilor i factorii de risc.
ETIOLOGIE
Este multifactorial, nsumnd: factori mecanici (solicitarile repetate i
prelungite deterioreaz structura colagenic); factori traumatici direct aplicai
(micro, macrotraumatisme); factori metabolici; factori inflamatori (PR, SA, AP,
etc).
FORME CLINICE
1. Tenosinovita: extensorilor i flexorilor minii, tenosinovit ce intere-
seaz scurt extensorul i lung abductorul policelui (de Quervain), a
flexorilor degetelor (deget n resort).
2. Tendinita: achilian, a lungii poriune bicepsului, a labei de gsc, pa-
telar, epicondilita lateral i median,
3. Bursita: subacromiodeltoidian, ischiogambier, olecranian, poplitee
(chist Baker), calcanean;
4. Periartrita scapulo- humeral, coxofemural.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
durere localizat la nivelul formaiunii afectate, uneori cu carac-
ter hiperalgic;
tumefacie la acelai nivel i uneori semne de inflamaie acut;
limitarea activitii segmentului.
Examenul obiectiv: palparea formaiunii trezete durerea; micarea este
dureroas i limitat.
162
UMRUL ABARTICULAR
Umrul are cea mai bogat i frecvent patologie abarticular.
El are o structur i o biomecanic complex. La nivelul ei se reunesc ar-
ticulaia scapulo-humeral, acromio--clavicular, subacromio-deltoidian,
scapulo-toracic, iar structurile tendino-capsulare sunt bogat reprezentate.
MANIFESTRI CLINICE
1. Tendinita coifului rotatorilor. Muchiul supraspinos, subspinos,
micul rotund i subscapularul formeaz coiful/maneta rotatorilor cu rol
deosebit n biomecanica umrului. Tendinita, mai ales a supraspinosului,
apare frecvent la tnr postraumatic, iar la vrstnic datorit fenomenelor
degenerative. Debutul poate fi brutal, dar i insidios cu durere i impoten
funcional ce se amplific progresiv.
2. Tendinita lungii poriuni a bicepsului se asociaz frecvent lezi-
unilor tendoanelor coifului, dar poate fi i entitate separat, manifestndu-
se cu durere spontan i la palparea culisei bicipitale.
3. Ruptura coifului rotatorilor/umrul pseudoparalitic apare post-
traumatic la tineri i spontan la persoanele vrstnice. Brea poate fi de di-
mensiuni mici, sau mari, situaie n care se intervine chirurgical.
Clinic se nregistreaz durere i impoten funcional ce afecteaz
mai ales abducia i rotaia extern. Se remarc simptomatologia care
amintete de suferina neurologic; micarea pasiv este posibil, cea ac-
tiv nu este posibil; semnele neurologice sunt ns absente.
4. Tendinita calcar: depuneri hidroxiapatit la inseria muchiului
supraspinos. Depunerile de cristale de hidroxiapatit pot fi ntr-un context
general, maladia cu microcristale, sau localizat. Conform patologiei ar-
tritelor microcristaline din cnd n cnd se declanaz un proces acut ce se
manifest cu umr hiperalgic i limitare funcional.
5. Capsulita retractil/ capsulita adeziv/umr ngheat. Toate
fenomenele patologice descrise anterior dar mai ales cele hiperalgice pot
evolua spre aceast entitate, caracterizat clinic de absena micrii n
toate planurile i absena durerii. n unele forme diagnosticate ca mixte,
durerea este i ea prezent.
Diagnosticul este susinut de examenul ecografic i de imaginea ra-
diologic, de reducere a spaiului dintre acromion i capul humeral.
Tratamentul este de reeducare funcional. Tehnicile de kinetoterapie
(Codman, de facilitare propioceptiv, mobilizrile pasive i apoi active)
refac unghiurile i tonusul muscular.
163
1. Sindrom biologic de inflamaie absent.
2. Sindrom imunologic absent.
3. Examenul ecografic al regiunii aduce informaii preioase
privind, aspectul tendonului, al fasciei sau ligamentului, prezena
lichidului n teaca sinovial, evideniaz brea la nivelul ten-
donului, apreciaz grosimea capsului.
4. Examenul radiologic nu are semiologie specific.
n faa unei suferine la nivelul umrului urmtoarele entiti trebuie puse
n discuie i difereniate de patologia abarticular:
patologia articular inflamatorie sau degenerativ;
sindroamele radiculare regionale;
sindroamele algoneurodistrofice.
TRATAMENT
Toate entitile descrise mai sus beneficiaz de scheme complexe de
tratament, medicamenentos, fizical-kinetic de reeducare, dar i non-farmaco-
logic.
1. Tratamentul non- farmacologic presupune:
punerea n repaus a regiunii interesate;
msuri de ndeprtarea factorilor de risc generali, inflamatori,
metabolici, etc;
factori fizicali: electroterapie, laserterapie, termoterapie (aplicaii
de rece) cu scop antialgic, antiedematos, antiinflamator.
2. Tratamentul farmacologic reine terapia simptomatic, AINS sau cor-
ticoterapie;
AINS (clasice, COX-2 selective sau specifice) n administrare
oral sau injectabil;
Corticoterapie local cu produi retard infiltraii peri-articulare.
3. Tratamentul de reeducare funcional de refacere i/sau meninere,
are n atenie aplicarea tehnicilor de kinetoterapie.
164
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Barlett Sussan, Clinical Care in the Rheumatic Diseases, 3rd ed, Asso-
ciation of Rheumatology Health Professionals, Cadmus Communica-
tions, Baltimore, Maryland, 2006;
2. Blnescu Andra, Poliartrita reumatoid. De la patogenie la clinic, ed.
Medical Amaltea, Bucureti, 2007;
3. Boloiu D. Horaiu, Osteoporoza, ed. Casa Crii de tiin Cluj-Napoca,
2008;
4. Boloiu D. Horaiu, 10 Teme alese de reumatologie, ed. Medical Univ.
Iuliu Haeganu, Cluj Napoca, 2003;
5. Buckwalter A. Joseph, Lotz Martin, Stoltz Jean-Francois, Osteoarthritis,
Inflammation and Degradation: A Continuum, IOF Press, The Nether-
lands, 2007;
6. Chirieac Rodica, Ancua Codrina, Artroza, ed. Performantica, Iai,
2005;
7. Ciurea Paulina, Reumatologie, ed. Medical Universitar, Craiova,
2007;
8. Ionescu Ruxandra, Esenialul n Reumatologie, ed. Medical Amaltea,
Bucureti, 2006;
9. Hochberg C. Mark, Silman J. Alan, Smolen S. Josef, Weinblatt E. Mi-
chael, Weisman H. Michael, Rheumatology, 4th ed, Mosby Elsevier,
Spain, 2008;
10. Roux Christian, The living Skeleton, ed.Wolters Kluwer Health, France,
2007;
11. Schneider Clemens, Smolen S. Josef, Weyand M. Cornelia, Essentials
of the Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis, ed. Current Medicine
Group, London, 2008;
12. Wallace J. Daniel, Lupus. The Essential Clinicians Guide, ed. Oxford
University Press, US, 2008;
165

Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli reumatismale-C.Ancuta PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli reumatismale-C.Ancuta PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CODRINA ANCUA

Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iai

Tehnoredactare computerizat: ing. Sorin Popescu

Coperta: ing. Sorin Popescu

Editura Gr. T. Popa

Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai

Reumatologia modern este o specialitate n plin dezvoltare, care impre-

Prof dr. Maria Sua

Capitolul I. Semiologia reumatic a aparatului locomotor ..........................3

Capitolul II. Medicaia specific bolilor reumatismale................................13

Capitolul III. Boli reumatice inflamatorii cronice........................................29

Capitolul IV. Bolile esutului conjunctiv .......................................................85

Capitolul V. Artritele microcristaline ..........................................................118

Capitolul VI. Bolile degenerative ale cartilajului........................................124

Capitolul VII. Patologia mecanic i degenerativ

Capitolul VIII. Boli metabolice ale osului ...................................................150

Capitolul IX. Reumatismul abarticular.......................................................162

Bibliografie selectiv ......................................................................................165

Bolile reumatismale sunt afeciuni ale sistemului musculo- scheletal ce se

Bolile reumatismale au particulariti terapeutice care necesit o evaluare

Diagnosticul bolilor reumatismale se sprijin n egal msur pe anam-

Durerea aparatului locomotor poate fi direct (exprimat de structurile

Inspecia aparatului locomotor urmrete:

Palparea se execut pe toate structurile musculo-scheletale, evideniind

Figura 1. Palparea carpului i a articulaiilor metacarpofalangiene (MCF)

Figura 2. Palparea articulaiilor interfalangiene proximale (IFP)

Figura 3. Palparea cotului

Figura 4. Palparea articulaiei

Figura 5. Palparea articulaiei genunchiului

Figura 6. Palparea articulaiei tibio-tarsiane

Figura 7. Palparea articulaiilor metatarsofalangiene (MTF)

Numrul de articulaii tumefiate (NAT) presupune bilanul realizat pe

Percuia se poate efectua la nivel axial (vertebral), rotulian, pe talon, pe

Testarea mobilitii este un moment important al examenului obiectiv al

Evaluarea neurologic are n atenie sensibilitatea, fora muscular, re-

Prezentm detaliat examenul obiectiv al coloanei vertebrale i articu-

Examenul obiectiv al coloanei vertebrale i articulaiilor sacro-iliace

Palparea se face urmrind linia spinoaselor i a articulaiilor interapofi-

crii de extensie; de menionat c extensia implic segmentul

Manevrele de producere a durerii n articulaiile sacro-iliace sunt de

Examenul obiectiv al membrului inferior

Analiza amplitudinii articulare, comparaia cu segmentul opus i cu

Examenul obiectiv al membrului superior

proximale, metacorpofalangiene i pumn, fapt ce deterioreaz prehensiunea i

Tratamentul afeciunilor reumatismale este complex, medicamentos, fizical-

medicatia condroprotectoare, cu eficacitate discutabil n boala

mab), anti-IL-1 (anakinra), terapia anti-CD20 (rituximab), anti-

2. Leflunomid-ul (LEF, AravaR), medicaie anti-proliferativ ce inhib

inhib proliferarea limfocitului T;

3. Sulfasalazina (SSZ, SalazopyrinNR), combinaie de sulfapiridin i

Mod de aciune i efecte terapeutice:

4. Antimalaricele de sintez (AMS) cuprind cloroquin-ul (AralenR) i

reducerea numrului de receptori celulari.

5. Ciclosporina A (CsA, Sandimun NeoralR) peptid produs de o ciu-

6. Ciclofosfamida (CFM), DMARD anti-proliferativ, agent alchilant al

7. Azatioprina (AZT, ImuranR), de asemenea din grupa DMARD anti-

9. Mycophenolat mofetil (Cellcept), DMARD inhibitor al sintezei de

inhib proliferarea limfocitar cu efect pe funciile imune ;

II. TERAPIA BIOLOGIC

Se administreaz n doz de 3-5 mg/kgc/perfuzie, conform unei

2. Ali ageni biologici

b. Abatacept (OrenciaR) se adreseaz moleculelor costimulatorii impli-

c. Blocani de IL-1. AnakinraR este un receptor uman recombinat m-