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ISSN 1726 8958

D.L. 4-3-893-96

RGANO OFICIAL DEL COLEGIO MDICO DE LA PAZ


MISIN: La publicacin cientfica y acadmica actualizada y peridica,
bajo normas internacionales, destinada a la comunidad Mdica
profesional y en formacin en Salud.

VOLUMEN 21, NMERO 2


JULIO - DICIEMBRE 2015
COMIT EDITORIAL
Dr. Oscar Vera Carrasco
Director
Especialista en Medicina Crtica y Terapia Intensiva
Profesor Emrito Facultad de Medicina - U.M.S.A.

Dr. Ral Arvalo Barea


Especialista en Pediatra, Caja Nacional de Salud (C.N.S.)
Dra. Roxana Burgos Portillo
Especialista en Medicina Familiar (C.N.S.)
Dr. Rodolfo Jimenez Medinaceli
Especialista en Pediatra - Hospital La Paz

Dr. Miguel ngel Suarez Cuba


Especialista en Medicina Familiar (C.N.S.)

La Revista Mdica est indexada en SciELO


(Cientific Electronic Library Online)
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COLEGIO MDICO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ

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La Paz - Bolivia

Diagramacin e impresin: lite Impresiones - eliteimpresiones@gmail.com


Academia Bol. de Historia de la Medicina: Dr. Hans Dellien Salazar
Dr. Mario Paz Zamora
Cardiologa: Dr. Roberto Lavadenz Morales
Dr. Rolf Miranda Mercado
Colo Proctologia: Dr. Ricardo Perez Aliaga
Dr. Marcio Martinez Martinez
Dermatologa: Dr. Willy S. Calderon Valle
Dr. Luis F. Valda Flores
Gastroenterologa: Dra. Moira Ibarguen Burgos
Dr. Hector Sequeiros Crespo
Hematologa: Dra. Wendy Cabrera
Dra. Mabel Oropeza
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Medicina Familiar Dr. Javier Caballero Rendn
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Hospital Obrero: Dr. Nataniel Claros Beltran
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Instituto Nal. del trax: Dr. Marco Antonio Garcia
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Seg. Social Universitario: Dra. Ninoshtka Guillen Flores
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COMIT EDITORIAL NACIONAL


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COMIT EDITORIAL INTERNACIONAL


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Dr. Ral Urquiza (Argentina)

ASESORES TCNICOS
Bibliotecloga Virginia Santander G.
RESEA HISTRICA DE LA REVISTA MDICA
rgano oficial del Colegio Mdico Departamental de La Paz-Bolivia

Hace 18 aos, exactamente el 1 de abril de 1994, fue editado el primer nmero de la Revista Mdica. El
propsito de esta publicacin, un rgano oficial del Colegio Mdico Departamental de La Paz (CMDLP),
fue facilitar una informacin ordenada, precisa y actualizada de los conocimientos, produccin intelectual
y cientfica de los profesionales de ciencias de la salud, y en particular de los mdicos colegiados de
nuestro Departamento.
Esta primera edicin tuvo su origen a iniciativa del Dr. Jorge Fernndez Dorado, secundado por algunos
miembros de la Directiva del CMDLP presidido en esa ocasin (1994) por el Dr. Luis Zapata Guzmn,
quienes bajo la Direccin del Dr. Jorga Ros Aramayo, dan inicio a la publicacin del Volumen 1, No.1,
abril-Mayo de 1994.
El ao 1995, durante la gestin 1994-1996 a cargo de un nuevo Consejo Mdico Departamental del
CMDLP, se elige otro Consejo Editorial de la revista, el mismo que estuvo constituido por los doctores
Oscar Vera Carrasco, ngel Quiroga Medrano, Roberto Lavadenz Morales, Dante Chumacero del Castllo
y Andrs Bartos Miklos, los que dan continuidad y regularidad a las ediciones de la Revista Mdica, con
publicaciones bimestrales y trimestrales hasta el ao 2007 (13 aos).
Entre los aos 2007-2009 se renueva el Comit Editorial, asumiendo la responsabilidad de Director el Dr.
Eduardo Aranda Torrelio, tiempo en el que se editan tres nmeros de la revista. Por ltimo, desde el 4 de
agosto de 2010, la Directiva del CMDLP bajo la Presidencia del Dr. Luis Larrea Garca, en cumplimiento
de lo establecido en el Reglamento interno de la Revista Mdica, aprobado en el III Congreso ordinario
Mdico Departamental de La Paz realizado en septiembre de 2003, designa al actual Comit Editorial
conformado por el Dr. Oscar Vera Carrasco como Director y los doctores Ral Arvalo Barea, Roxana
Burgos Portillo, Rodolfo Jimnez Medinaceli y Miguel ngel Suarez Cuba.
Entre las gestiones 2010-2012, el Comit Editorial antes indicado, ha impulsado y puesto al da las
publicaciones que quedaron retrasadas en la gestin precedente y, as dar nuevamente continuidad y
regularidad a las ediciones de la Revista Mdica, logrndose hasta la fecha la publicacin de cuatro
volmenes con ocho nmeros. La prxima meta y uno de los objetivos a alcanzar por ste Comit Editorial,
es la idexacin a la base de datos Scielo, biblioteca electrnica que incluye una coleccin seleccionada
de revistas cientficas en todas las reas de conocimiento, con la Visin de ser un medio de comunicacin
cientfica de excelencia, con reconocimiento nacional e internacional, y que d a conocer sin restricciones
las investigaciones cientficas y acadmicas en Salud.

La Paz, septiembre de 2012


Editorial

VI Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Editorial

EDITORIAL
El cdigo de tica en medicina 3
Dr. Oscar Vera Carrasco
ARTICULOS ORIGINALES
Factores de riesgo asociados a sndrome metablico en poblacin habitante de
3600 y 4100 m.s.n.m. 6
Dra. Mara del Pilar Navia Bueno, Dra. Nina Yaksic Feraude,
Dra. Ximena Aguilar Mercado, Lic. Jaqueline Farah Bravo,Lic. Edgar Chambi,
Dra. Eliana Mollinedo Rocha, Lic. Pablo Almaraz O, Dra. Jessika Barrn Cuenca,
Dra. Ingrid Melgarejo Pomar, Dra. Mnica Rivera Bedoya, Dra. Mariel Cuellar Oroza,
Dra. Noelia Urteaga Mamani, Dra. Silvia Fuentes Soliz, Dra. Patricia Philco Lima
Utilidad de la hemoglobina glucosilada como indicador de la funcin renal en adultos
mayores diabticos y no diabticos 18
Dr. Alberto Gonzlez Pedraza Avils, Dr. Jess Valdez Gaona,
Dr. Oscar Acevedo Giles, Enf. Mara Elena Ramrez Martnez, Dr.Efrn Ral Ponce Rosas
Efectividad de la electroestimulacin del nervio tibial posterior para el
tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo 25
Dra. Gema Herrera Belmonte, Dr. Juan Carlos Luna Arnez
Perfil bocigeno en estudiantes de Camata Marka, mediante palpacin semiolgica
y respaldo ultrasonogrfico. Un estudio de corte transversal. Gestin 2014 31
Dr. Miguel ngel Urquieta Maldonado, Dr. Miguel ngel Urquieta Mrquez,
Dra. Diana Gutirrez Cruz, Dr. Nstor Agne Villa.
Glucogenosis: caracterizacin clnica - patolgica del primer caso
descrito en Bolivia en un paciente peditrico 40
Dr. MSc. Juan Pablo Rodrguez Auad, Dra. Rita Villalobos, Dra. Beatriz Luna,
Dr. Luis Tamayo
CASOS CLNICOS
Sndrome de Felty: reporte de caso 46
Dr. Abel Berrios Arando, Dr. Jhosep Nilss Mendoza Lopez Videla,
Dra. Coral Marina Ramos Loza.
Vlvulo de vescula. A propsito de un caso 50
Dra. Ximena Silvia Nina Quispe, Dr. Alberto Morat Lpez.
lcera gstrica perforada qu camino a seguir?:
Presentacin de un caso y revisin de la literatura 54
Dr. Mauricio Vicente Aguila Gmez, Dra. Karim Nava Cordero
ACTUALIZACIN
Uso de frmacos en el embarazo 60
Dr. Oscar Vera Carrasco
HISTORIA DE LA MEDICINA
Orgen y desarrollo histrico de la medicina crtica y unidades de cuidados
intensivos en Bolivia 77
Dr. Oscar Vera Carrasco
Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 1
ndice
Editorial
Temtico

MISCELNEAS
Suicidio: consideraciones histricas 91
Dr. Gonzalo H. Amador Rivera
RESUMENES BIBLIOGRFICOS
Factores pronsticos relacionados con la mortalidad del paciente
con trauma grave: desde la atencin prehospitalaria hasta la Unidad
de Cuidados Intensivos 99
J. Gonzlez-Robledo J, Martn-Gonzlez F, Moreno-Garca M, Snchez-Barbab M, Snchez-
Hernndez F.
Efecto de la ventilacin mecnica en posicin prona en pacientes con sndrome
de dificultad respiratoria aguda. Una revisin sistemtica y metanlisis 100
J.A. Mora-Arteaga JA, Bernal-Ramrez OJ, Rodrguez SJ.
Grado de adherencia al tratamiento antivrico recomendado durante la
pandemia y periodo pospandmico de gripe A (H1N1)pdm09 en 148
unidades de cuidados intensivos espaolas 100
L. Canadell L, Martn-Loeches I, Daz E, Trefler S, Graud S, Yebenes JC,
Almirall Olona JM, Sureda F, Blanquer J, Rodriguez A.
Eficacia del paracetamol intravenoso para el cierre del conducto arterioso
en recin nacidos prematuros 101
Carrillo Arteaga HS; Valencia Avendao J; Oliveros Ruis L.
REGLAMENTO INTERNO DE LA REVISTA MDICA 103
REQUISITOS DE PUBLICACIN 105

2 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Editorial

EL CDIGO DE TICA EN MEDICINA


Dr. Oscar Vera Carrasco
Director de la Revista Mdica

El Cdigo de tica en Medicina es el conjunto de disposiciones inspiradas en principios ticos universales,


que regula la conducta mdica en el ejercicio de su profesin y en su relacin con la sociedad. Los cdigos de
tica son el resultado de una larga evolucin histrica y doctrinal que ha durado ms de dos mil aos. Uno
de los cdigos mdicos ms antiguos fue el de las mil prescripciones de oro de Sun Szu-miao, redactadas
en china en el siglo VI d.C. En occidente, los cdigos sistemticos de tica mdica aparecieron durante el
siglo XIX patrocinado por las asociaciones mdicas, en el contexto de las luchas por el monopolio mdico
y el autocontrol profesional.
El primer cdigo contemporneo de tica fue promulgado por la Asociacin Mdica de Boston en 1.808.
Pero el cdigo ms famoso fue el que elabor en 1.847 la recin fundada Asociacin Mdica Americana. La
Asociacin Mdica Mundial tambin propuso en 1.949 un Cdigo Internacional de tica mdica. Amrica
latina no ha sido ajena a la apropiacin de este cdigo, ya que se han implementado muchos cdigos de
tica y deontologa mdicas, los mismos que estn vigentes en nuestro pas en su ltima versin luego de su
aprobacin mediante Resolucin No.0622 de 25 de julio de 2008 por el Ministerio de Salud.
Los cdigos de tica han ofrecido garantas a la sociedad; han reforzado la medicina cientfica; han
suavizado los conflictos entre los profesionales mdicos y han fomentado sus legtimos intereses. Han
servido de ennoblecerla y motivarla ticamente. Definieron al autntico profesional de la medicina y lo
diferenciaron de los impostores y charlatanes. Propagaron la noble imagen del mdico virtuoso consagrado
a su profesin, compasivo y humano. Estos cdigos tambin sirvieron para afianzar los llamados principios
de beneficiencia y no maleficiencia.
El cdigo adoptado por la 3 Asamblea General de la Asociacin Mdica Mundial (AMM), en Londres-
Inglaterra, octubre 1949 y, enmendado por la 22 Asamblea Mdica Mundial Sydney, Australia, agosto
1968 y la 35 Asamblea Mdica Mundial Venecia, Italia, octubre 1983 y la Asamblea General de la AMM,
Pilanesberg, Sudfrica, octubre 2006, es el siguiente:
Deberes de los mdicos en general
EL MDICO siempre DEBE, aplicar su opinin profesional independiente y mantener el ms alto nivel
de conducta profesional.
EL MDICO DEBE, respetar el derecho del paciente competente a aceptar o rechazar un tratamiento.
EL MDICO NO DEBE, permitir que su opinin sea influenciada por beneficio personal o discriminacin
injusta.
EL MDICO DEBE, dedicarse a proporcionar un servicio mdico competente, con plena independencia
profesional y moral, con compasin y respeto por la dignidad humana.
Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 3
Editorial

EL MDICO DEBE, tratar con honestidad a pacientes y colegas, e informar a las autoridades
apropiadas sobre los mdicos que practiquen en forma antitica e incompetente o a los que incurran
en fraude o engao.
EL MDICO NO DEBE, recibir ningn beneficio financiero ni otros incentivos slo por derivar
pacientes o prescribir productos especficos.
EL MDICO DEBE, respetar los derechos y preferencias del paciente, de los colegas y de otros
profesionales de la salud.
EL MDICO DEBE, reconocer su importante funcin en la educacin de la opinin pblica, pero debe
obrar con la debida cautela al divulgar descubrimientos o nuevas tcnicas, o tratamientos a travs de
canales no profesionales.
EL MEDICO DEBE certificar slo lo que ha verificado personalmente.
EL MDICO DEBE, esforzarse por utilizar los recursos de salud de la mejor manera para beneficio de
los pacientes y su comunidad.
EL MDICO DEBE, buscar atencin y cuidados apropiadas si sufre una enfermedad mental o fsica.
EL MDICO DEBE, respetar los cdigos de tica locales y nacionales.
Deberes de los mdicos hacia los pacientes
EL MDICO DEBE, recordar siempre la obligacin de respetar la vida humana.
EL MDICO DEBE, considerar lo mejor para el paciente cuando preste atencin mdica.
EL MDICO DEBE, a sus pacientes toda su lealtad y todos los recursos cientficos disponibles para
ellos. Cuando un examen o tratamiento sobrepase su capacidad, el mdico debe consultar o derivar a
otro mdico calificado en la materia.
EL MDICO DEBE, respetar el derecho del paciente a la confidencialidad. Es tico revelar informacin
confidencial cuando el paciente otorga su consentimiento o cuando existe una amenaza real e inminente
de dao para el paciente u otros y esta amenaza slo puede eliminarse con la violacin del secreto.
EL MDICO DEBE, prestar atencin de urgencia como deber humanitario, a menos que est seguro
que otros mdicos pueden y quieren prestar dicha atencin.
EL MDICO DEBE, en situaciones cuando represente a terceros, asegurarse que el paciente conozca
cabalmente dicha situacin.
EL MDICO NO DEBE, tener relaciones sexuales con sus pacientes actuales, ni ninguna otra relacin
abusiva o de explotacin
Deberes de los mdicos hacia los colegas
EL MDICO DEBE, comportarse hacia sus colegas como l deseara que ellos se comportasen con l.
EL MDICO NO DEBE, daar la relacin mdico-paciente de los colegas a fin de atraer pacientes.
EL MDICO DEBE, cuando sea mdicamente necesario, comunicarse con los colegas que atienden
al mismo paciente. Esta comunicacin debe respetar la confidencialidad del paciente y limitarse a la
informacin necesaria.

4 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Editorial

Referencias
1. tica y deontologa mdicas. Cap.9. En: Sanchez=Gonzales MA. Biotica en ciencias de la salud.
Barcelona-Espaa. Elsevier Masson 2013, pag. 133=46
2. Lolas F. Biotica. Santiago de Chile: Editorial Universitaria; 1988
3. Escobar E, Escobar AL. Principales corrientes filosficas en biotica. Bol Med Hoso Infant Mex.
2010; 67: 196.203
4. Ferrer JJ. La biotica como quehacer filosfico. Acta Bioethics. 2009; 15 (1): 35-41
5. Durante Montiel I, Snchez-Rivera G. La tica en el rea de la salud. En: Gonzlez JA, Nava-Chapa
G, Esquivel-Soto J, Daz-Prez LE. Principios de tica, biotica y conocimiento del hombre. 1ra.
Edicin. Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo, 2011.
6. Organizacin Mdica Colegial de Espaa. Manual de tica y deontologa Mdica: 2012
7. Colegio Mdico de Chile AG. Cdigo Internacional de tica Mdica de la Asociacin Mdica
Mundial. En: Cdigo de tica Mdica. Santiago de Chile. Editado e impreso por Ediciones Tierra
Ma Ltda. 2011
8. Sanchez-Sanchez LF. El comit de biotica, instancia deliberativa, acadmica y cientfica. AGO.
USB. Medellin-Colombia Vol. 11, No. 2 pp 232-489; Julio-Diciembre 2011
9. Declaracin de Helsinki de la Asociacin Mdica Mundial. Principios ticos para las investigaciones
mdicas en seres humanos (1964). http://www.uchile.cl/bioetica/doc/helsinkrev.htm#principio
10. Colegio Mdico de Bolivia. Cdigo de tica y Deontologa Mdica. En: Estatuto Orgnico y
Reglamentos del Colegio Mdico de Bolivia. 2008.

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Artculos Originales

Factores de riesgo asociados a sndrome


metablico en poblacin habitante de 3600 y
4100 m.s.n.m.
Dra. Mara del Pilar Navia Bueno*, Dra. Nina Yaksic Feraude***,Dra. Ximena Aguilar
Mercado****, Lic. Jaqueline Farah Bravo***, Lic. Edgar Chambi***,Dra. Eliana Mollinedo
Rocha******, Lic. Pablo Almaraz O****, Dra. Jessika Barrn Cuenca****, Dra. Ingrid Melgarejo
Pomar*****, Dra. Mnica Rivera Bedoya******, Dra. Mariel Cuellar Oroza******, Dra. Noelia
Urteaga Mamani******, Dra. Silvia Fuentes Soliz******, Dra. Patricia Philco Lima**

RECIBIDO: 17/06/2015
ACEPTADO : 07/10/2015

RESUMEN
OBJETIVOS: Conocer los factores de riesgo, la magnitud y direccin de asociacin
con el sndrome metablico en sujetos de diferentes grupos etreos que habitan
grandes alturas como en la ciudad de La Paz y El Alto, durante el 2009 y 2010.
Identificar si existe asociacin entre antecedente familiar de diabetes y enfermedad
cardiovascular, nivel educacional, hbito de fumar, consumo de bebidas alcohlicas,
estrs, depresin, actividad fsica, factores alimentarios, eritrocitosis patolgica de
altura, postmenopausia en las mujeres, edad y sexo con el sndrome metablico.
MATERIAL Y MTODOS: Estudio observacional analtico de casos y controles,
en 549 pacientes, 248 casos y 301 controles, las mediciones se realizaron con
instrumentos validados para la recoleccin de datos, la historia clnica, as como
procedimientos de anlisis bioqumico para la definicin del sndrome metablico.
La poblacin estuvo comprendida entre 30 a 80 aos, personas que habitan en la
ciudad de La Paz o El Alto y que acudan a consulta o internacin en las diferentes
especialidades mdicas de los centros hospitalarios del complejo de Miraflores
incluido el IINSAD, de la ciudad de La Paz.
RESULTADOS: Los factores de riesgo para sndrome metablico fueron:
antecedente familiar de diabetes, nivel educacional bajo, hbito de fumar, estado
postmenopusico, eritrocitosis patolgica de altura y edad en pacientes que
habitan grandes alturas, se identific como protector la actividad fsica intensa.
Palabras claves: Sndrome metablico, factores de riesgo, gran altura

* Magister en Epidemiologia Clnica. Responsable de la Unidad de Epidemiologia Clnica del Instituto


de Investigacin en Salud y Desarrollo IINSAD; Representante de la Colaboracin Cochrane
Iberoamericana - Bolivia
** Magister en Epidemiologa Clnica. Docente Investigadora IINSAD;
*** Co-investigadores de la Unidad de Epidemiologia Clnica del IINSAD;
**** Investigadores del Instituto de Gentica UMSA;
***** Investigador Colaborador, Docente Investigador del Instituto Boliviano de la Altura- IBBA;
******Investigadores Colaboradores de la Unidad de Epidemiologia Clnica del IINSAD

6 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Factores de riesgo asociados a sndrome metablico en poblacin habitante de 3600 y 4100 m.s.n.m.

ABSTRACT
OBJECTIVES: To know the risk factors, the magnitude and direction of association
with the metabolic syndrome in subjects of different age groups living in high
altitudes and in the city of La Paz and El Alto, in 2009 and 2010.
Identify the association between family history of diabetes and cardiovascular
disease, educational level, smoking, drinking, stress, depression, physical activity,
dietary factors, pathologic erythrocytosis high, postmenopausal women, age and
sex with metabolic syndrome.
MATERIALS AND METHODS: observational analytical case-control
study in 549 patients, 248 cases and 301 controls, measurements were
performed with validated data collection instruments, medical history, and
biochemical analysis procedures for the definition of the syndrome Metabolic.
The population was between 30 to 80 years, people living in the city of La Paz
and El Alto and come to see or stay in the different medical specialties hospitals
complex Miraflores including IINSAD, of de La Paz city.
RESULTS. Risk factors for metabolic syndrome were: family history of diabetes,
low educational level, smoking, postmenopausal status, pathological eritrocitosis
height and age in patients who inhabit high altitudes, was identified as a protective
intensive physical activity.
Keywords: metabolic syndrome, risk factors, high altitude.
INTRODUCCIN por parte de Kylin, mdico sueco que
defini la asociacin entre hipertensin,
El sndrome metablico conocido
hiperglucemia y gota, luego Maran, el
tambin como sndrome de resistencia
fundador de la endocrinologa moderna
a la insulina, sndrome X, sndrome
en Espaa, seal ya una relacin entre
plurimetablico, sndrome dismetablico
hipertensin, obesidad y gota como
cardiovascular o sndrome mltiple
estado prediabtico.3
dismetablico, es un conjunto de
alteraciones presentes en diferentes El sndrome metablico se est
sistemas orgnicos, con amplias convirtiendo en uno de los principales
variaciones fenotpicas en personas problemas de salud pblica del siglo XXI.
con una predisposicin endgena, Asociado a un incremento de 5 veces en
determinada genticamente y la prevalencia de diabetes tipo 2 y de 2 a 3
condicionada por factores ambientales. veces en la de enfermedad cardiovascular
Se caracteriza por la presencia de (ECV), es un elemento importante en la
insulino resistencia e hiperinsulinismo epidemia actual de ambas patologas.
compensador asociados a alteraciones La morbilidad y la mortalidad prematuras
del metabolismo hidrocarbonato, cifras debidas a la ECV y la diabetes podran
elevadas de presin arterial, alteraciones desequilibrar completamente los
lipdicas (hipertrigliceridemia, descenso presupuestos sanitarios de muchos
de HDLc, presencia de LDL, aumento pases desarrollados, as como en
de cidos grasos libres y lipemia pases subdesarrollados, donde no
posprandial) y obesidad, con un slo encontramos desnutricin sino la
incremento de la morbimortalidad de coexistencia de sobrepeso y obesidad.
3,4
origen aterosclrotico. 1, 2
Clnicamente la resistencia a la insulina Existe una tendencia mundial a tener
se define como la incompetencia de obesidad, se hace referencia a ste
una determinada concentracin de problema como una epidemia de la
insulina para conseguir el control de la era moderna, esto es ms evidente
glucosa. El sndrome metablico no es en pases desarrollados y ms an en
una enfermedad nueva, su descripcin pases que estn en plena transicin,
tuvo lugar hace al menos 80 aos como puede ser el caso de Bolivia,
Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 7
Artculos Originales

donde las personas estn tratando cardiovasculares relacionados a la


de conquistar por un lado estabilidad edad, principalmente por el predominio
econmica, comodidad, acceso a de aumento de la obesidad.
tecnologa, entrar al mundo de trabajo Actualmente se sabe que las
productivo y por otro lado han obtenido concentraciones de homocistena en
grandes males sociales como el stress sangre estn condicionadas por diversos
crnico, la depresin, tabaquismo y alto factores entre los que destacan los
consumo de alcohol; adems se han factores genticos y los dietticos, el
intensificado malos hbitos alimentarios estilo de vida y determinados frmacos.
como una dieta rica en grasa e hidratos Dentro de los factores genticos estn
de carbono; todo este conjunto de cobrando mucha importancia algunas
factores aadidos a otros preexistentes de las variantes polimrficas (SNP, single
como ser historia familiar de diabetes y nucleotidepolymorphism) que existen
estado posmenopusico en las mujeres, en los genes que codifican algunas
han dado como resultado una poblacin de las enzimas implicadas en el ciclo
cada da ms sedentaria, propensa metablico de la homocistena. Entre los
a enfermedades crnicas como ms relevantes encontramos: MTHFR
hipertensin arterial, diabetes mellitus (Metilentetrahidrofolatoreductasa) 677
tipo 2, enfermedad cardiovascular y C>T, MTHFR 1298 A>C, MTRR (metionina
cncer, enfermedades crnicas muy sintasa ) 66 A>G y la GPCII (gen de la
prevalentes en la poblacin mundial. glutamatocarboxipeptidasa II) 1560 C>T.
En nuestro medio existe la exposicin Centrndonos en la MTHFR 677C>T, esta
natural a vivir a gran altitud, como en variante era heredada de forma autosmica
la ciudad de La Paz y El Alto, donde se recesiva y que estaba presente en el 5%
presenta una reduccin en la presin de la poblacin general y en el 17% de los
baromtrica, lo que significa que la pacientes con enfermedad coronaria. En
presin del oxgeno est tambin 1995 se identific la sustitucin de C por
reducida, esto se conoce como hipoxia T en el nucletido 677 como responsable
(oxgeno con menor presin); esto de la MTHFR termolbil. La mayora de
explica que el organismo en la altura los estudios realizados hasta el momento
respira oxgeno que tiene menor asocian el genotipo TT con un aumento
presin y como la presin baromtrica de las concentraciones de homocistena
es la fuerza que permite a los gases en sangre en aquellos individuos con las
pasar a travs de los tejidos, el que vive concentraciones de folato bajas aunque
en la altura respira un aire y oxgeno discrepan de si este aumento confiere o no
que tiene poca fuerza para entrar a los un incremento de riesgo cardiovascular.5-9
pulmones, a la sangre y a las clulas. Por El objetivo del proyecto es conocer los
estas razones, el hombre de altura tiene factores de riesgo, la magnitud y direccin
que sobrevivir a stas condiciones del de asociacin con el sndrome metablico
medio ambiente y como el oxgeno es en sujetos de diferentes grupos etreos
indispensable para la vida, el organismo que habitan la ciudad de La Paz o El
tiene que responder por medio de Alto. Adems de Identificar si existe
adaptaciones del sistema hematolgico asociacin entre antecedente familiar de
y cardio respiratorio porque la presin diabetes y enfermedad cardiovascular,
baromtrica se encuentra en 490 mmHg nivel educacional, hbito de fumar,
y la presin inspiratoria de O2 es de 95 consumo de bebidas alcohlicas, estrs,
mmHg, lo cual hace que el habitante de depresin, actividad fsica, factores
altura tenga que adaptarse de forma alimentarios, eritrocitosis patolgica
fisiolgica para poder garantizar la de altura, polimorfismos genticos
oxigenacin y metabolismo celular. (5-metiltetrahidrofolato-homocistena-
El sndrome metablico abarca una S-metiltransferasa (MTRR), edad y sexo
constelacin de disturbios metablicos, con el sndrome metablico.
todos los factores de riesgo

8 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Factores de riesgo asociados a sndrome metablico en poblacin habitante de 3600 y 4100 m.s.n.m.

MATERIAL Y MTODOS asociacin entre variables de exposicin


en pacientes que presentan sndrome
Se realizo el diseo de Casos y
metablico y son habitantes de grandes
Controles. El proyecto de investigacin
alturas.
tuvo una duracin de tres aos, (2010
a 2013) el tamao de muestra fue de Hiptesis Alternativa: Al menos una
375 pacientes siendo 250 controles y de las variables de exposicin se asocia
125 casos, de los cuales finalmente se con Sndrome Metablico en pacientes
obtuvo 549 pacientes, 248 casos y 301 habitantes de grandes alturas.
controles que acudieron a medicina El diseo es un estudio observacional
preventiva de la Unidad de Epidemiologia analtico de Casos y Controles. Los
Clnica del IINSAD (casos incidentes). sujetos de estudio fueron personas de
Definicin de los casos: 30 a 80 aos que habiten en la ciudad
de La Paz o El Alto y que acudan a
Son todas las personas adultas, medicina preventiva de la Unidad de
mayores de 30 aos y menores de 80, Epidemiologia Clnica del IINSAD. Se
que residan en la ciudad de La Paz y trabaj con casos incidentes.
El Alto, que cumplan con al menos 3
criterios de sndrome metablico segn MEDICIONES
la NCEP-ATPIII actualizada. Se entreg a cada paciente un
Criterios de inclusin para los trptico con la informacin de todo
casos: el procedimiento, los participantes
fueron captados por encuestadores
Adultos entre 30 y 80 aos de edad, capacitados e informados de la
residentes de las ciudades de La Paz preparacin con la que deba estar,
o El Alto, con por lo menos 3 criterios como ser ayuno, ropa cmoda para
para sndrome metablico segn la tomar mediciones. A la llegada de
NCEP-ATPIII actualizada. Firma del los participantes se les present la
consentimiento informado. hoja de informacin y consentimiento
Criterios de exclusin para los casos: informado, as como se respondi a
cualquier duda que pudieran tener,
Personas con alguna incapacidad fsica o
posteriormente se proceda a la toma
mental que no les permita la participacin
de muestra sangunea de una de las
en el estudio mujeres embarazadas ,
venas antecubitales de la flexura del
personas con diagnstico ya definido
codo, bajo las normas de bioseguridad
de cncer.
con la antisepsia respectiva, el material
Definicin de los controles: estril y debidamente identificado, el
Personas adultas, mayores de 30 aos y volumen requerido para este estudio
menores de 80, que residan en la ciudad es de 10 ml: 7 ml. en tubo seco para
de La Paz o El Alto, que cumplan con la obtencin de suero para pruebas
0 a 2 criterios de sndrome metablico bioqumicas y 3 ml. en tubos que
segn la NCEP-ATPIII actualizada. contengan anticoagulante EDTA,
para la dosificacin de Hemoglobina y
Criterios de inclusin para los hematocrito, se utiliz tubos Vacutainer
controles: de acuerdo a protocolos establecidos
Adultos entre 30 y 80 aos de edad. resguardando la integridad y proteccin
Residentes en la ciudad de La Paz o El de rganos. Se obtuvo la concentracin
Alto. Con 0 a 2 criterios para Sndrome de colesterol total, triglicridos, HDL
metablico. colesterol, LDL colesterol, glucosa,
hemoglobina glucosilada, hemoglobina
Criterios de exclusin para los
y hematocrito.
controles:
Los mtodos usados son enzimticos
Los mismos que para los casos.
colorimtricos para colesterol total,
Hiptesis Nula: No existe ninguna triglicridos, HDL-colesterol y glucosa.
Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 9
Artculos Originales

La concentracin de LDL-colesterol Todas las mediciones fsicas se


fue calculada mediante la frmula de realizaron con instrumentos calibrados
Friedewald. y personal entrenado para garantizar
Luego de la toma de muestra el paciente la validez de los datos y en dos
pasaba a responder la encuesta la cual oportunidades para garantizar la
contena segmentos auto administrado confiabilidad de los mismos.
y otros llenados por encuestadores Este proyecto cont con el apoyo
capacitados, se obtuvo con ella datos financiero de los recursos IDH otorgados
generales e informacin especfica. a las universidades para el desarrollo de
En el examen fsico se midi el IMC investigacin.
(ndice de masa corporal = peso/talla2) RESULTADOS
el peso en una balanza de pie y la
Se obtuvieron resultados de alta calidad,
talla con tallmetro, ICC (ndice cintura
utilizando instrumentos validados para
cadera = circunferencia cintura (cm)/
datos clnicos y de laboratorio.
circunferencia de cadera (cm)) como
marcador de obesidad abdomino La distribucin de variables
visceral siendo mayor a 0.8 en mujeres sociodemogrficos de cada una de las
y mayor a 1 en varones, presin arterial exposiciones tanto en casos como en
con tensimetros mercuriales de pie, controles se resume en el Cuadro N1.
con el paciente sentado y en reposo Este mismo cuadro muestra el anlisis de
de por lo menos 10 minutos, frecuencia las variables de exposicin y de control
cardaca y saturacin de oxgeno con que se asocian con Sndrome Metablico,
un oxmetro de pulso, pico flujo medido para variables cualitativas mediante la
con un Peak Flow Meter (PFM)10, pruebas de X2 y medidas de fuerza de
aparato para medicin ambulatoria del asociacin como es el Odds Ratio con su
Flujo Espiratorio Mximo (FEM), que es (IC95%) y valor p de significancia estadstica;
el mayor flujo de aire alcanzado en la para variables cuantitativas mediante la
espiracin forzada en los primeros 150 prueba de T de Student para muestras
milisegundos de la misma, expresado independientes, obtenindose los valores
en litros por minuto. Con el FEM se p de diferencia de promedios. Se resaltan
refleja el estado de las vas areas de las variables identificadas como factores
gran calibre, pudiendo usarse como de riesgo de manera significativa, como
predictor dbil de la obstruccin de la va ser eritrocitosis patolgica de altura, bajo
area. Se midi tambin talla sentado, nivel educacional, antecedente familiar de
circunferencia braquial con cinta diabetes, estado postmenopusico en las
mtrica no extensible, pliegue tricipital, mujeres y hbito tabquico; como factor
subescapular y pliegue suprailiaco con protector se identific la actividad fsica
un plicmetro calibrado, permetro alta. En las variables continuas como edad
de cintura considerando la parte ms y estrs crnico, slo edad demostr ser
angosta, permetro abdominal con el diferente siendo el promedio mayor en
abdomen descubierto en el punto ms casos que en controles.
angosto entre el reborde costal y la
cresta iliaca, permetro de cadera.

10 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Factores de riesgo asociados a sndrome metablico en poblacin habitante de 3600 y 4100 m.s.n.m.

Cuadro N1
Distribucin de variables de exposicin y control en casos y controles
Casos Controles
Variable p
(n= 248) (n=301)
Edad (Figura 1) Media 54.32 Media 49.48 0.000
Sexo:
Mujer 164 (66.13%) 205 (68.11%) 0.623
Varn 84 (33.87%) 96 (31.89%)
Eritrocitosis patolgica de altura
Si 25 (10.08%) 14 (4.65%) 0.0137
No 223 (89.92%) 287 (95.35%) OR 2.3
IC (1.12-4.89)
Nivel educacional
Bachiller 73 (29.44%) 62 (20.60%) 0.017
Superior 175 (70.56%) 239 (79.40%) OR 1.6
IC (1.06-2.42)
Antecedente familiar de diabetes
Si 113 (45.56%) 99 (32.89%) 0.002
No 135 (54.44%) 202 (67.11%) OR 1.7
IC (1.18-2.45)
Antecedente familiar de AVC
Si 45 (18.15%) 37 (12.29%) 0.05
No 203 (81.85%) 264 (87.71%)
Estado posmenopusico
Si 120 (73.17%) 107 (52.2%) 0.000
No 44 (26.83%) 98 (47.8%) OR 2.5
IC (1.57-3.99)
Depresin
Si 112 (45.16%) 115 (38.21%) 0.099
No 136 (54.84%) 186 (61.79%)
Hbito tabquico
Fuma 133 (53.63%) 115(46.37%) 0.006
No fuma 126(41.86%) 175(58.14%) OR 1.6
IC (1.13-2.29)
Nivel de actividad fsica
Alto 9 (3.63%) 24 (7.97%) 0.033
Moderado o bajo 239 (96.37%) 277 (92.03%) OR 0.43
IC (0.17-0.99)
Estrs crnico (Figura 2)
Puntuacin PSS14 Media 22.52 Media 21.94 0.338
Hbitos alimentarios (Figura 6-9)
Kilocaloras diarias Media 1273 Media 1298 0.612
Consumo de alcohol
Con problemas no graves 37 (17.45%) 37 (14.86%) 0.4497
Sin problemas no graves 175 (82.55%) 212 (85.14%)

Todas las variables continuas tratadas de Confianza del 95% (IC95%), valores
en el estudio, as como edad y puntaje mnimos, mximos y valores p en el
de estrs se describen de forma Cuadro No. 2 para casos y Cuadro No 3
completa mediante sus medias, para controles.
desviaciones estndar (DE), Intervalos

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 11


Artculos Originales

Cuadro N2
Factores relacionados a sndrome metablico en casos
Valor Valor
Variable DE IC p
x 95% min. mx.
Edad 54 11 53 56 26 82 0.000
Estrs crnico 22.5 7 21.6 23.4 4 47 0.338
PAS 120 15 118 122 85 175 0.000
PAD 81 11 80 83 55 120 0.000
PAb 97 9 95 - 98 71 124 0.000
IMC 28.5 3.8 28 29 21 44 0.000
ICC 0.92 0.2 0.8 0.9 0.07 3.8 0.000
FC 69.6 10 68 71 48 113 0.289
FR 18.5 2.7 18 19 14 28 0.240
Sat O 2
90.5 3 90 91 79 97 0.006
Pico flujo 381 116 366 396 130 680 0.754
Hto 48 5 48 49 32 67 0.003
Hb 15.6 1.6 15.5 15.9 9.8 21 0.000
Colesterol 214 48 208 220 104 467 0.000
Tg 238 127 222 254 43 1388 0.000
HDL 37 7 37 38 20 76 0.000
LDL 145 45 139 151 55 406 0.000
Glucemia 98 32 93 101 60 334 0.000
Hb A1 7.2 3.6 6.7 7.6 4.5 60.4 0.245
Hb A1c 5.3 0.8 5.2 5.4 3.4 10.6 0.002
= promedio, DE= Desvo estndar, IC95%= Intervalo de confianza al 95%, PAS = Presin
arterial sistlica, PAD = Presin arterial diastlica, PAb= Permetro abdominal, IMC = ndice
de masa corporal, ICC = ndice cintura cadera, FC = Frecuencia cardaca, FR = Frecuencia
respiratoria, Sat O2 = Saturacin de oxgeno, Hto = Hematcrito, Tg = Triglicridos, HDL
= Colesterol de alta densidad, LDL = Colesterol de baja densidad, Hb A1 = Hemoglobina
glicosilada A1, Hb A1C = Hemoglobina glicosilada A1C

En el Cuadro N2, ntese la diferencia con edad, ndice de masa corporal,


de promedios significativa entre casos ndice cintura cadera, hematcrito,
y controles, tal como se esperaba, hemoglobina, colesterol total, colesterol
para los elementos que son parte de la de baja densidad, hemoglobina
definicin de sndrome metablico, como glicosilada A1c, cuyos promedios
ser presin arterial sistlica, diastlica, son significativamente mayores en
permetro abdominal, triglicridos y casos que en controles. Finalmente
glucemia, donde sus promedios son la saturacin de oxgeno que tuvo un
mayores en casos que en controles y promedio menor en casos que en
HDL con promedio menor en casos que controles.
en controles. Para ilustrar mejor la diferencia en la
Ntese tambin en el Cuadro N2 la distribucin de edad, y puntaje obtenido
diferencia de promedios significativa en la PSS14 para estrs crnico se
tienen las Figuras 1 y 2.

12 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Factores de riesgo asociados a sndrome metablico en poblacin habitante de 3600 y 4100 m.s.n.m.

Cuadro N3
Factores relacionados a sndrome metablico en controles
Valor Valor
Variable DE IC
X 95% min. mx.
Edad 49.5 12 48 51 23 83
Estrs crnico 21.9 7 21 22.7 3 51
PAS 109 13 108 110 81 160
PAD 75 9 74 76 55 103
PAb 89.7 10 88 - 90 66 125
IMC 25.7 3.9 25 26 16.8 40
ICC 0.87 0.07 0.86 0.88 0.68 1.13
FC 68.8 9 68 70 49 98
FR 18.2 2.9 18 18.5 14 28
Sat O2 91.2 2.9 91 91.5 75 98
Pico flujo 384 108 372 397 110 730
Hto 46.9 5.2 46 47 32 69
Hb 15.1 1.8 14.9 15.4 9.3 22.7
Colesterol 193 39 188 197 100 302
Tg 124 62 117 137 36 583
HDL 46 9 45 47 37 72
LDL 125 37 121 129 22 269
Glucemia 84 9.9 82 85 37 120
Hb A1 6.8 3.3 6.4 7.2 3.4 61
Hb A1c 5 0.8 4.9 5.1 2.7 9
= promedio, DE= Desvo estndar, IC95%= Intervalo de confianza al 95%, PAS
= Presin arterial sistlica, PAD = Presin arterial diastlica, PAb= Permetro
abdominal, IMC = ndice de masa corporal, FC = Frecuencia cardaca, FR =
Frecuencia respiratoria, Sat O2 = Saturacin de oxgeno, Hto = Hematcrito,
Tg = Triglicridos, HDL = Colesterol de alta densidad, LDL = Colesterol de
baja densidad, Hb A1 = Hemoglobina glicosilada A1, Hb A1C = Hemoglobina
glicosilada A1C

Figura N 1 Figura N 2
Distribucin de edad en casos y Distribucin de puntaje de estrs en
controles casos y controles

Promedios diferentes p= 0.000 Promedios iguales p= 0.338

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 13


Artculos Originales

Se considera importante ilustrar tambin En la figura N5 a la figura N6 se


la gran diferencia en distribucin de IMC y observa la distribucin de los criterios
peso entre casos y controles, mostrando diagnostico para sndrome Metablico,
que la mayora de las personas con como ser la Presin arterial cuyos
sndrome metablico tienen ambos valores se encuentran por encima de
incrementados. Figuras N 3 y 4 los valores establecidos, igual que las
Figura N3 otras variables.
Distribucin de IMC en casos y Figura N6
controles Distribucin de glucemia (valor
>100mg/dl) en casos y controles

La glucemia con valores por encima


de 100 mg/dl mostr un porcentaje
esperado en el grupo de casos 25.4%
Diferencia de promedios significativa, p=
0.000 en relacin a los controles, 2.9%.
Figura N 4 Figura N 7
Distribucin de Sobrepeso y Distribucin de triglicridos (> 150
obesidad (IMC >25 kg/m2) en casos mg/dl) en casos y controles
y controles

Los valores de triglicridos en casos


mostr porcentaje de 97.98% en
Se ilustra la relacin en frecuencia de relacin a triglicridos elevados en los
cada uno de los criterios que definen pacientes controles con un porcentaje
al sndrome metablico tanto en casos que llama la atencin por ser de 70.76%
como en controles. Figuras N 5 a la 9 Figura N8
Figura N 5 Distribucin de HDL (<40 mg/dl en
Distribucin de Presin Arterial de hombres y <50 mg/dl en mujeres) en
riesgo (130/85mmHg) en casos y casos y controles
controles

14 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Factores de riesgo asociados a sndrome metablico en poblacin habitante de 3600 y 4100 m.s.n.m.

Figura N 9 de grandes poblaciones que presentan


Distribucin de permetro abdominal signos y sntomas multisistmicos sin
(90 cm en varones y 80 en patologa cardiorespiratoria subyacente,
mujeres) en casos y controles con un aumento por encima de los valores
normales establecidos para la altura de
Hematocrito y hemoglobina y disminucin
de la PaO2 y Sat 02, y cuyo carcter
distintivo es de normalizar al descender
de altura.
Los principales hallazgos en nuestro
estudio sobre los factores de riesgo
se asemejan a los estudios revisados,
contribuyendo al aumento de la
La Eritrocitosis Patolgica de Altura, consistencia de los mismos con algunas
enfermedad propia de poblaciones de caractersticas distintivas desde el
grandes alturas, muestra una frecuencia punto de vista gentico y el habitar en
de 7.1% del total de muestra estudiada. gran altura.
Anlisis de los polimorfismos Los criterios para la definicin de
genticos en casos y controles Sndrome Metablico establecidos
por organizaciones e instituciones
En la investigacin, los hallazgos cientficas, son similares en nuestro
genticos presentaron una frecuencia estudio, ya que todos los componentes
de 14.5% de mutaciones completas por separado mostraron asociacin
(TT) en casos y 5% en controles, y magnitud de asociacin sumada a
mutaciones incompletas se identific patologa de altura.
en el 40% de los casos y en 41.62%
en los controles (CT), sin mutacin al La forma de dislipidemias ms
45.45% de los casos y al 52.77% de los caracterstica fue el aumento de
controles. triglicridos y el descenso de cHDL,
aumento de LDLc.
Figura N 10
Distribucin porcentual de La excesiva grasa abdominal se ha
polimorfismos genticos en casos asociado a pobre control metablico
(n=55) y controles (n=55) y una excesiva dieta de hidratos de
carbono y grasas.
Tal como indica la literatura clsica
con el incremento de la edad se
tiene una degeneracin fsica que
incrementa el riesgo de enfermedades
cardiovasculares as como tambin del
sndrome metablico.
En cuanto a las formas de medir el
TT = 100% mutado CT = 50% mutado CC incremento de peso, se han utilizado
= Normal adems del permetro abdominal
DISCUSIN incluido en la definicin de sndrome
metablico, a ndice de masa corporal
Se destaca en este proyecto que se e ndice cintura cadera, ambos con
incluyeron variables nuevas que han promedios estadsticamente diferentes
demostrado una relacin interesante con la entre casos y controles, siendo el ndice
patologa, como la desadaptacin a la altura cintura cadera, el ms relevante por
manifestada por la Eritrocitosis patolgica su capacidad de discriminar a los con
o excesiva a la altura cuya caracterstica obesidad abdominovisceral, el tipo de
distintiva es que se trata de un sndrome obesidad de mayor riesgo.11
de desadaptacin crnica a la altura

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 15


Artculos Originales

Se midi tambin el pico flujo En conclusin, los resultados de la


como medidor de flujo espiratorio investigacin confirman en nuestro
mximo, cuyos promedios no fueron medio, los factores de riesgo
estadsticamente diferentes entre relacionados a la etiologa de los
casos y controles, sin embargo componentes del sndrome metablico
fueron relativamente menores en en poblacin de gran altura, aceptando
casos que en controles, orientando a la hiptesis alternativa y rechazando
un posible problema de obstruccin la hiptesis nula. Hubo asociacin
de las vas areas de gran calibre. significativa entre la presencia
Considerando que las medidas de simultnea de los 5 componentes del
obesidad abdominoviceral fueron sndrome metablico y la Eritrocitosis
mayores en casos que en controles, Excesiva o Patolgica de Altura con el
se esperaba que esto le signifique al ajuste por otras variables potenciales
paciente un problema obstructivo en confusoras controladas por anlisis
la respiracin, no se pudo comprobar estratificado.
posiblemente por ser la medicin del Otros resultados destacados, son
flujo espiratorio mximo un predictor los hallazgos genticos relacionados
dbil de obstruccin de la va area.12 a polimorfismos y mutaciones
En el caso de la hemoglobina glicosilada encontradas en genes responsables
A1c, se obtuvo valores estadsticamente de enfermedades cardiovasculares
significativos, siendo el promedio e involucradas directamente con
mayor en casos que en controles, tal Sndrome Metablico.
el caso en pacientes que ya presentan AGRADECIMIENTOS
datos de resistencia a la insulina,
orientando incluso a que determinacin Se reconoce la colaboracin y apoyo
de hemoglobina glicosilada A1c de la Dra. Sara Deheza Daleney Mdico
pueda considerarse como un criterio Residente de Medicina del Trabajo.
diagnstico.12

REFERENCIAS
1. Kereiakes D, Willerson J. Metabolic Syndrome Epidemic. Circulation 2003;108:1552-1553.
2. Hanley AJ, Karter AJ, Festa A, et al. Factor analysis of metabolic syndrome using directly measured
insulin sensitivity: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Diabetes 2002;51:2642-2647.
3. Olimpo C. Obesidad y sndrome metablico. Acta MedColomb 2005;30(3):163-167.
4. Alamo A. Sndrome metablico. Guas clnicas 2005 2005;5(2):1-7.
5. B. Gonzlez, B. Prez, C. Santiuste Puente, LR. Desviat, M. Ugarte, ML. Prez, A. Pardo Vigo, M.
Mates Prats.Estudio del polimorfismo C677T del gen MTHFR y las concentraciones plasmticas
de homocistena.Qum Cln 2005; 24 (1) 41-45
6. Kluijtmans LA, Young IS, Boreham CA, Murray L, McMaster D, McNulty H, et al. Genetic and nutritional
factors contributing to hyperhomocysteinemia in young adults. Blood. 2003 apr;101(7):2483-8.
7. Nazarenko, M. S. Puzyrev, V. P. Lebedev, Frequencies of C677T and A1298C polymorphisms
of methylenetetrahydrofolate reductase gene at the early stage of human development I. N.
RUSSIAN JOURNAL OF GENETICS C/C OF GENETIKA 2006 VOL 42; NUMBER 5, page(s)578-
583
8. Gao, X. Yang, H. ZhiPing, T. Association studies of genetic polymorphism, environmental factors
and their interaction in ischemic stroke NEUROSCIENCE LETTERS 2006 VOL 398; NUMBER 3,
page(s)172-177 Elsevier Science B.V., Amsterdam.
9. Chu, N.-F. Plasma Hyperhomocysteinemia, MTHFR Polymorphism and Thromboembolic Disease:
An Example of Gene-nutrition Interactions in Chronic Disease JOURNAL- CHINESE MEDICAL
ASSOCIATION 2005 VOL 68; PART 12, page(s)557-559 Chinese Medical Association.

16 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Factores de riesgo asociados a sndrome metablico en poblacin habitante de 3600 y 4100 m.s.n.m.

10. Miquel-Gomara Perell J, Romn Rodrguez M, y Grupo de Respiratorio de la Societat Balear de


Medicina Familiar i Comunitaria. Medidor de Peak-flow: tcnica de manejo y utilidad en Atencin
Primaria MEDIFAM, 2002;12(3):206-13.
11. Hermans, M. P. Gala, J. L. Buysschaert, M. DIABETIC MEDICINE -CHICHESTER- 2006 VOL 23;
NUMBER 5, page(s)529-536 Blackwell Publishing Ltd.
12. Report of a World Health Organization Consultation. Use of glycatedhaemoglobin (HbA1c) in the
diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes research and clinical practice 93. (2011) 299 309.

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 17


Artculos Originales

Utilidad de la hemoglobina glucosilada como


indicador de la funcin renal en adultos
mayores diabticos y no diabticos
Usefulness of glycosylated hemoglobin as an
indicator of kidney function in diabetic and non-
diabetic older adults
Maestro en Ciencias Alberto Gonzlez Pedraza Avils* Mdico Familiar Jess Valdez
Gaona** Mdico Familiar Oscar Acevedo Giles*** Enfermera Especializada Mara Elena
Ramrez Martnez*** Mdico Familiar Efrn Ral Ponce Rosas*
RECIBIDO: 27/08/15
ACEPTADO: 07/10/15

RESUMEN
OBJETIVOS: Correlacionar el grado de funcionalidad renal de acuerdo a la
clasificacin de K-DOQUI con el control glucmico a travs del porcentaje de
hemoglobina glucosilada y de glucosa srica, en adultos mayores diabticos del
mdulo de diabetes, y comparar los resultados con los pacientes no diabticos del
mdulo Gerontolgico.
MATERIAL Y MTODOS: Se incluyeron dos grupos: El primero conformado por
diabticos del mdulo de diabetes, y el segundo por no diabticos del mdulo de
gerontologa. Muestreo no probabilstico por conveniencia en adultos mayores
de 60 aos y ms, se aplic ficha de identificacin, se envi al laboratorio para
toma de productos, y se determin funcionalidad renal en funcin del Grado
K-Doqui. Se utilizaron pruebas de U de Mann Whitney, t de student para muestras
independientes, Chi cuadrada y correlacin de Spearman, nivel de significancia
0.05, programa estadstico SPSS v 18.
RESULTADOS: El total fue de 240 pacientes, Para funcionalidad renal; nueve
pacientes del mdulo de diabetes presentaron estadio 4, por seis del mdulo
gerontolgico. (p=0.455). Para el control glucmico por hemoglobina glucosilada,
el promedio para el mdulo de diabetes 6.8%, y para mdulo gerontolgico 6.2%,
(p=0.000). Al asociar funcin renal y control glicmico por hemoglobina gucosilada,
se obtuvo asociacin directa con significancia estadstica para el mdulo de
diabetes (p=0.002), mientras que para el mdulo gerontolgico no se present
dicha asociacin (p=0.118).
* Subdivisin Medicina Familiar. Divisin Estudios de Posgrado. Facultad de Medicina. Universidad
Nacional Autnoma de Mxico (UNAM)
** Mdico Familiar. Alumno Curso de Alta Especialidad en Gerontologa Mdica.
*** Mdulo de Diabetes. Clnica de Medicina Familiar Dr. Ignacio Chvez. Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado. (ISSSTE).
Trabajo desarrollado en: Clnica de Medicina Familiar Dr. Ignacio Chvez Instituto de Seguridad
y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. (ISSSTE). Delegacin Coyoacn. Mxico, D.F.
Autor de correspondencia: M en C. Alberto Gonzlez Pedraza Avils. Calle Oriental #10. Esquina
Tepetlapa. Col. Alianza Popular Revolucionaria. Delegacin Coyoacn. C.P. 04800. Mxico, D.F.
Tel 56840763, 56843277. Fax: 56840763. Correo electrnico: albemari@unam.mx

18 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Utilidad de la hemoglobina glucosilada como indicador de la funcin renal en adultos mayores diabticos y no diabticos

CONCLUSIONES: A diferencia del grupo control, para el grupo de diabticos


se obtuvo asociacin directa entre control glicmico y dao renal, aunque su
correlacin fue baja.
FRASES CORTAS CLAVE: Hemoglobina glucosilada, ndice K-Doqui, funcin
renal, adultos mayores, control glicmico.
ABSTRACT
OBJECTIVE: To correlate the renal functionality degree according to K-DOQUI
classification with the glycemic control through the percentage of glycated
hemoglobin and serum glucose, in elder diabetic from the diabetes module and to
compare it with the non-diabetic patients from the gerontological module.
MATERIAL AND METHODS: Two groups were included, the first one consisting
of diabetics from the diabetes module, the second one of non-diabetics from
the gerontological module. No probabilistic of convenience sample in adults over
60 years, an identification card was applied, it was sent to the clinics laboratory
for taking products and determine the renal functionality based on the patients
K-DOQUI degree. U Man Whitney, t Student for independent samples, Square Xi,
and Spearman correlation were used. Significance level 0.05 Statistical Program
SPSS 18 V.
RESULTS: 240 total patients. For renal functionality 9 patients from the diabetes
module presented stage 4, by 6 patients from the gerontological module (p=0.455).
For glycemic control of glycated hemoglobin the average for diabetes module was
6.8%, and 6.2% for gerontological module (p=0.000). While associating the renal
function and glycemic control of glycated hemoglobin, a direct association was
obtained, with a statistical significance for the diabetes module (p=0.002). For the
gerontological module there was no association (p=0.118).
CONCLUSIONS: Unlike the control group, for the non-diabetic group a direct
association between glycemic control and kidney failure was obtained, though its
correlation was low.
KEY SHORT PHRASES: Glycated Hemoglobin, K-DOQUI index, renal function,
elderly, glycemic control.
INTRODUCCIN cierto nivel de HbA1c que garantice
una proteccin absoluta de las
La Diabetes Mellitus (DM) es un
complicaciones tardas, existen varios
grupo de enfermedades metablicas
trabajos que al menos, para algunas de
caracterizadas por un estado de
las complicaciones como la retinopata
hiperglucemia crnica que conduce,
y nefropata diabtica, sugieren
entre otras manifestaciones, a
que existira un nivel crtico que
un envejecimiento prematuro y
correspondera a una HbA1c superior a
acelerado, tanto de la piel como de
8%, a partir del cual el riesgo sera muy
rganos internos. Se ha demostrado
elevado. Lo recomendable es un nivel
que los niveles de hemoglobina
menor de 7%. 2
glucosilada (HbA1c), en los estados
de alteracin del metabolismo de los Segn la Asociacin Canadiense de
carbohidratos subclnicos, (intolerancia Diabetes, un valor de HbA1c menor a
a los carbohidratos y glucemia de ayuno 6.5% en pacientes con diabetes tipo
alterada), son un fuerte predictor de 2 puede ser considerado ideal para
complicaciones aun entre los pacientes disminuir el riesgo de nefropata, sin
no diabticos.1 embargo, debe valorarse igualmente
el riesgo de hipoglucemia en estos
El estudio de la DCCT (Diabetes Control
pacientes. 3
and Complications Trials) refiere
que aunque no se ha encontrado un En relacin a la utilidad de la hemoglobina
Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 19
Artculos Originales

glucosilada como indicador de la personas que acuden a las instituciones


funcin renal, en un estudio realizado en del Sector Salud, lo que hace ms difcil
el Instituto de Diabetes y Obesidad en su control y seguimiento. El objetivo de
Hong Kong, se examin la asociacin ste estudio fue; correlacionar el grado
de hemoglobina glucosilada con la de funcionalidad renal de acuerdo a la
variabilidad de la enfermedad renal clasificacin de K-DOQUI con el control
incidente crnica (ERC), en una cohorte glucmico a travs del porcentaje de
prospectiva de pacientes con diabetes hemoglobina glucosilada y de glucosa
tipo 2, durante un seguimiento de 7,2 srica, en adultos mayores diabticos
aos. El 19,7% desarrollaron a ERC, del mdulo de diabetes, y comparar
los pacientes que progresaron a ERC los resultados con los pacientes no
tuvieron mayor media de HbA1c frente diabticos del mdulo gerontolgico.
a los que no progresaron. 4 MATERIAL Y MTODOS
El estudio RIACE (The Renal Insufficiency
Tipo de estudio: Estudio transversal,
and Cardiovascular Events) correlacion
prolectivo, comparativo, en pacientes
la HbA1c y la tasa de filtracin glomerular
de la Clnica de Medicina Familiar Dr.
(TFG) (determinada por la concentracin
Ignacio Chvez del ISSSTE, en la zona
de creatinina srica, el sexo y la edad), en
sur de la ciudad de Mxico.
86 pacientes diabticos con disfuncin
renal sin dilisis en cuatro grupos de Poblacin: Se incluyeron dos grupos:
pacientes: grupo 1: n = 30, EGFR 60 El primero conformado por los adultos
ml/min/1.73 m (2), grupo 2: n = 30, TFG mayores diabticos del mdulo de
<60 ml/min/1.73 m (2) pero 30 ml/ diabetes, y el segundo conformado
min/1.73 m (2), Grupo 3 n = 13, eGFR por adultos mayores no diabticos del
<30 ml/min/1.73 m (2), pero 15 ml / mdulo de gerontologa.
min/1.73 m (2) y el grupo 4 n = 13, TFGe Tipo y tamao de muestra: Se realiz
<15 ml/min/1.73 m (2), sin hemodilisis. muestreo no probabilstico por
Los resultados reportaron diferencias conveniencia en adultos mayores de
estadsticamente significativas en HbA1c 60 aos y ms, que aceptaron participar
de los diferentes estadios de disfuncin en el estudio mediante la firma de
renal (p = 0,0004). 5 consentimiento informado. Se calcul
Con respecto al control glicmico, el tamao de la muestra por medio de
anlisis de datos por institucin de frmula para estudios descriptivos
salud en Mxico, permite identificar que para poblaciones conocidas. n= 120
la cuarta parte (24.7%) de las personas pacientes por grupo.
con diabetes adscritas al Seguro Intervencin: Se aplic ficha de
Popular registraron cifras de control identificacin, se envi al laboratorio
adecuadas, en contraste con 18.8% de la clnica para toma de productos
en derechohabientes del IMSS, 18.5% biolgicos (glucosa, hemoglobina
del ISSSTE, 17.8% de poblacin no glucosilada, creatinina), y se determin
asegurada y 17.4% de otras instituciones funcionalidad renal en funcin del Grado
de seguridad social. Se encontr que la K-Doqui del paciente. Lo anterior con
poblacin de pacientes con diabetes base en la National Kidney Foundation
con porcentajes menores o iguales a estadounidense quien ha propuesto a
7%, recomendados por la Asociacin travs de las guas de prctica clnica K/
de Diabetes Americana (ADA) como DOQI una definicin y una clasificacin de
adecuados, fue de 42%, comparada la ERC con los objetivos, entre otros, de
con 58% con concentraciones mayores estandarizar criterios y facilitar de forma
a 7%.6 En Mxico, no obstante que sencilla y prctica el diagnstico precoz
la Norma Oficial Mexicana sobre de la enfermedad independientemente
diabetes 7 refiere que hay que realizar de la causa original. La ERC se define
dos mediciones de HbA1c al ao, sta como una disminucin de la funcin
se realiza en alrededor de 12% de las renal, expresada por un filtrado
20 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015
Utilidad de la hemoglobina glucosilada como indicador de la funcin renal en adultos mayores diabticos y no diabticos

glomerular (FG) o por un aclaramiento diabetes y la otra a gerontologa. Con


de creatinina estimados < 60 ml/min/1,73 relacin al sexo de la poblacin, este
m2, o como la presencia de dao renal fue de 50% hombres y 50% mujeres
de forma persistente durante al menos para el mdulo de diabetes, y de 62.5%
3 meses. 8 hombres por 37.5% en mujeres del
Anlisis estadstico: Se utiliz prueba de mdulo Gerontolgico. (p=0.450) Con
U de Mann Whitney, t de student para respecto a la edad, el promedio del
muestras independientes, chi cuadrada primer grupo fue de 67.9 aos, +/-6.6
y prueba de correlacin de Spearman, d.e. Para el segundo fue de 72 aos,
con nivel de significancia 0.05 en todos +/-8.2 d.e. El 83.3% de los pacientes del
los casos, programa estadstico SPSS mdulo de diabetes tuvieron entre 60-
V. 18. 74 aos, mientras que para el modulo
gerontolgico este grupo de edad solo
RESULTADOS estuvo representado en el 60.8% de los
El total de pacientes fue de 240, casos. (p=0.000). Estos resultados se
correspondiendo la mitad al mdulo de presentan en el cuadro I.

Cuadro N 1
Caractersticas de la poblacin por mdulos de estudio
Mdulo Sexo Frecuencia Porcentaje Significancia
Diabetes Femenino 60 50.0
Masculino 60 50.0
Gerontolgico Femenino 75 62.5 0.450
Masculino 45 37.5
Grupos de
edad
Diabetes 60-74 100 83.3
75-84 17 14.2
85-99 3 2.5
0.000
Gerontolgico 60-74 73 60.8
75-84 39 32.5
85-99 8 6.7

Con relacin a la funcionalidad renal, K-DOQUI, por seis pacientes del mdulo
nueve pacientes del mdulo de diabetes gerontolgico. (p=0.455). Resultados
presentaron estadio 4 de la clasificacin en el cuadro 2.

Cuadro N 2
Resultados de funcionalidad renal por mdulos de estudio en funcin
del Grado K-Doqui del paciente.
Mdulo Frecuencia Porcentaje Significancia
Grado dos 1 0.8
Diabetes Grado tres 110 91.7
Grado cuatro 9 7.5
0.455
Grado dos 1 0.8
Gerontolgico Grado tres 113 94.2
Grado cuatro 6 5.0

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 21


Artculos Originales

Para el control glucmico por Al asociar la funcin renal por el ndice


hemoglobina glucosilada, el promedio K-Doqui y el control glicmico por
para el mdulo de diabetes fue de hemoglobina gucosilada por mdulos
6.8%, y para el mdulo gerontolgico de estudio, se obtuvo asociacin
de 6.2%, (p=0.000), para glucosa directa con significancia estadstica
srica, promedio de 117.9 mg/dl para para el mdulo de diabetes (p=0.002)
pacientes del mdulo de diabetes y 94.5 con coeficiente de correlacin de
mg/dl para el mdulo de gerontologa, 0.285, mientras que para los pacientes
(p=0.000). del mdulo gerontolgico no se
Al asociar glucosa srica con present dicha asociacin (p=0.118).
hemoglobina glucosilada se obtuvo Para la funcin renal evaluada por el
significancia estadstica para los mismo ndice y la glucosa srica, se
pacientes de ambos mdulos; p=0.000 obtuvo significancia estadstica para
y coeficiente de correlacin de 0.751 el mdulo de diabetes (p=0.003), con
para el mdulo de diabetes y p= 0.000 coeficiente de correlacin de 0.269, y
y coeficiente de correlacin de 0.588 no se encontr dicha asociacin para
para el mdulo gerontolgico. el mdulo gerontolgico (p=0.066).
Resultados en el cuadro 3.
Cuadro N 3
Asociacin entre control glucmico y funcin renal
Para Hemoglobina glucosilada Significancia Coeficiente de correlacin
Mdulo diabetes 0.002 0.285
Mdulo gerontolgico 0.118 0.143
Para glucosa srica
Mdulo diabetes 0.003 0.269
Mdulo gerontolgico 0.066 0.169

Al asociar la funcin renal y el control reportado en la Encuesta Nacional de


glucmico en funcin al sexo, se Salud y Nutricin (ENSANUT) 2012, con
obtuvo significancia estadstica para 6.4% a 7.1%. En funcin de la glucosa
el sexo femenino (p=0.001) tanto para srica, se obtuvo un promedio de 117.3
hemoglobina glucosilada como glucosa mg/dl, similar tambin a los reportado
srica, con coeficientes de correlacin en la misma encuesta con 125.3
de 0.426 para la primera y de 0.433 42.53 mg/dl.
para la segunda. Al asociar funcin renal y el control
Debido a que al realizar anlisis glicmico por hemoglobina glucosilada
de varianza se obtuvo diferencia por mdulos de estudio, se obtuvo
estadstica significativa entre las edades asociacin en los pacientes del mdulo
de los pacientes de los dos grupos de de diabetes, mientras que para los del
estudio, por medio de la depuracin mdulo gerontolgico no se present
de creatinina se realiz un anlisis dicha asociacin. El estudio Kumamoto,
estratificado controlando la edad. En el realizado en 110 japoneses, mostr
anlisis se obtuvo que si se presentaron que con base de un control intensivo
diferencias en el grupo de 60 a 74 aos, de la glucemia de los pacientes
con una p < 0.05, pero no con p <0.01, (HbA1c = 7.1%), en comparacin con
no as en los otros dos grupos de edad. el tratamiento convencional (HbA1c
DISCUSIN = 9.4%), se observ reduccin y
progresin de las complicaciones micro
Al analizar los resultados del control vasculares de la diabetes.10
glucmico de los pacientes diabticos
En el estudio ya referido del Instituto de
en funcin de la hemoglobina glucosilada
Diabetes y Obesidad de Hong Kong, se
obtuvimos promedio de 6.8%, similar al
examin la asociacin de hemoglobina
22 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015
Utilidad de la hemoglobina glucosilada como indicador de la funcin renal en adultos mayores diabticos y no diabticos

glucosilada (HbA1c) con variabilidad de cifras de glucosa cuando se establece


la enfermedad renal incidente crnica una terapia intensiva y se reduce la
(ERC) en una cohorte prospectiva de hemoglobina glucosilada a una media
8.439 pacientes chinos con diabetes de 7% en comparacin con la terapia
tipo 2, los pacientes que progresaron convencional que la redujo a 7.9%. Las
a enfermedad renal crnica, tuvieron complicaciones micro vasculares se
mayor media de HbA1c (7,8 1,3% vs lograron reducir 25%. 11
7,4 1,2%, p <0,001) y SD (1,0 0,8% En el estudio RIACE ya referido,
frente a 0,8 0,6%, p <0,001) que los los autores reportaron diferencias
no progresaron, encontrando que a estadsticamente significativas en HbA1c
largo plazo la variabilidad glucmica de los diferentes estadios de disfuncin
expresada por la desviacin estndar renal (p = 0,0004). 5
(SD) de HbA1c predijo el desarrollo de
complicaciones renales.4 El estudio A1c-Derived Average
Glucose ADAG 12 estableci la
El Estudio The Diabetes Control relacin entre las glicemias y la HbA1c
and Complications Trial (DCCT), en diabticos y no diabticos. Esta
confirm que las concentraciones informacin es utilizada como gua
progresivamente bajas de HbA1c clnica; es as como un valor de HbA1c de
se asocian con reduccin del riesgo 7% corresponde a glicemias promedio
de complicaciones micro y macro de 154 mg/dl, el mismo estudio
vasculares. El estudio mostr, luego demostr que cambios de un 1% de la
de 6.5 aos de seguimiento, que en HbA1c se relaciona con variaciones de
el grupo de tratamiento intensivo el 28- 29 mg/dl de glicemias promedio. En
riesgo de retinopata se redujo 76%, de este estudio se obtuvo correlacin entre
proteinuria 54% y de neuropata 60%. ambas variables para los dos grupos de
Los anlisis subsecuentes demostraron estudio con coeficientes de correlacin
que el principal determinante de riesgo altos. Sin embargo, es conocido que
de complicaciones en cada grupo de diferentes factores pueden modificar
tratamiento eran las concentraciones las concentraciones de HbA1c, de
de glucosa a lo largo del tiempo, manera que la relacin con las glicemias
representado por los niveles de HbA1c. no correspondera a la anteriormente
2 mencionada, entre ellos, la enfermedad
El estudio DCCT slo incluy pacientes renal crnica, en la que suele aparecer
con diabetes tipo 1, lo que generaba la Hb carbamilada y su concentracin es
duda de poder extrapolar los resultados proporcional a la concentracin de urea
a pacientes con DM2, es as que los lo que puede incrementar falsamente
resultados del estudio prospectivo las concentraciones de HbA1c. 13
del Reino Unido (UKPDS, siglas en CONCLUSIONES
Ingls) surgieron para resolver esta
incertidumbre. El estudio involucr a Se comprueba la utilidad de la
5,102 pacientes durante un periodo hemoglobina glucosilada como
de seguimiento de 10 aos. A partir indicador de la funcin renal en los
de los resultados se demostr que se adultos mayores diabticos. Esta
poda reducir el riesgo de retinopata, asociacin se pone mayormente de
nefropata y neuropata con menores manifiesto en mujeres.

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 23


Artculos Originales

Referencias
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24 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Efectividad de la electroestimulacin del nervio tibial posterior para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo

EFECTIVIDAD DE LA ELECTROESTIMULACIN DEL


NERVIO TIBIAL POSTERIOR PARA EL TRATAMIENTO DE LA
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
*Dra. Gema Herrera Belmonte **Dr. Juan Carlos Luna Arnez

RECIBIDO: 28/08/15
ACEPTADO: 07/10/15

RESUMEN
La incontinencia urinaria es cualquier prdida involuntaria de orina. El tratamiento
actual consiste en ejercicios de fortalecimiento plvico y ciruga en los casos severos.
Dado que el nervio tibial posterior y msculos del piso plvico presentan inervacin
comn originada en las races sacras se plantea que la estimulacin elctrica de
dicho nervio es un mtodo teraputico de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Se
realiz un estudio cuasi-experimental, longitudinal, analtico de tipo prospectivo en
22 mujeres entre 20 y 60 aos durante el periodo de Junio a Diciembre del ao 2014,
las cuales cumplieron 6 semanas de terapia y se dividieron en dos grupos: el grupo
A que realiz ejercicios de Kegel y Grupo B que realizaron electroestimulacin del
tibial posterior y ejercicios de Kegel. Las pacientes respondieron el cuestionario de
incontinencia urinaria ICIQ-SF al inicio de la terapia y a la finalizacin. Existi una
mejora global del 26% posterior a la terapia con ejercicios de Kegel y 69% en el
grupo que realiz la electroestimulacin del tibial posterior al finalizar las 6 semanas
de tratamiento.
Palabras clave: Incontinencia urinaria de esfuerzo, Electroestimulacin del nervio
tibial posterior, ejercicios de Kegel
ABSTRACT
Urinary incontinence consists in any involuntary loss of urine. The current treatment
consists in pelvic strengthening exercises and surgery in severe cases. Since the
tibial posterior nerve and the pelvic floor muscles present common innervation
originated in the sacral roots a hypothesis arises: Electrical stimulation of the nerve
is a therapeutic method of urinary incontinence. A quasi-experimental, longitudinal,
prospective analytical study was performed on 22 women between 20 and 60 years
during the period from June to December 2014, which met six weeks of therapy and
were divided into two groups: group A who performed Kegel exercises and group
B who made electrostimulation of the posterior tibial nerve and Kegel exercises.
The patients answered the questionnaire urinary incontinence ICIQ-SF at the start
of therapy and termination.There was an overall improvement of 26% after therapy
with Kegel exercises and 69% in the group that performed electrostimulation of the
posterior tibial nerve at the end of 6 weeks of treatment.
Keywords: Stress urinary incontinence, posterior tibial nerve stimulation

* Residente de Segundo ao de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Hospital Militar Central. La Paz-


Bolivia
** Medico Rehabilitador; Docente Titular Medicina I, U.M.S.A.

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 25


Artculos Originales

INTRODUCCIN Figura N 1
Inervacin de la vejiga
La incontinencia urinaria, segn la
International Continence Society (ICS),
se define como cualquier prdida
involuntaria de orina que supone un
problema social o higinico1.
Es una disfuncin con una incidencia
importante en la sociedad. Se presenta
tanto en personas sanas como
asociada a diferentes enfermedades,
y puede ser consecuencia de diversas
causas. En las mujeres, el tipo ms
frecuente es la incontinencia urinaria de
esfuerzo, causada principalmente por
un debilitamiento de los msculos del Est indicada si los msculos son muy
suelo plvico femenino. dbiles (Balance Muscular < de 3/5) y
Sin embargo, su identificacin, para anular las contracciones de los
cuantificacin y adecuado tratamiento msculos parsitos (abdominales,
desde el punto de vista asistencial han glteos y aductores).
sido muy escasos, a pesar de que se Mediante la colocacin de electrodos
trata de un problema clnico relevante, vaginales, anales o de superficie, se
tanto por su prevalencia como por producen estmulos elctricos que
sus connotaciones psicosociales y provocan contracciones musculares,
econmicas2. de esta forma se consigue hacer
La opcin habitual de tratamiento consciente a la enferma de los grupos
consiste en que la mujer realice de forma musculares que debe ejercitar.4
regular ejercicios de rehabilitacin del El propsito de este trabajo de
suelo plvico y la ciruga en los casos investigacin es demostrar que la
ms graves. estimulacin elctrica del nervio tibial
Debido a que se trata de un problema posterior acta retrgradamente sobre
sanitario que no pone en peligro la las races sacras de las que parten
vida del paciente, no se le ha dado los nervios que inervan los rganos
importancia suficiente y no se han plvicos, por lo que esta estimulacin
desarrollado demasiados equipos que actuara en mejorar la incontinencia
ayuden a mejorar y tratar la incontinencia urinaria5,6,7,8.
urinaria. OBJETIVO GENERAL
El nervio tibial posterior se origina en Determinar si la electroestimulacin del
las divisiones anteriores de L4, L5, S1, nervio tibial posterior es un tratamiento
S2 y S3. La vejiga presenta inervacin efectivo para mujeres con incontinencia
preferencialmente parasimptica a urinaria de esfuerzo grado I y II.
travs del nervio plvico (S2, S3, S4).
OBJETIVOS ESPECFICOS
(Fig.1)
Son indiscutibles hoy en da, los - Comparar la efectividad de la terapia
beneficios de los ejercicios de la con electroestimulacin del nervio
musculatura del suelo plvico (EMSP), tibial posterior frente a la terapia
en la incontinencia urinaria de esfuerzo de fortalecimiento de musculatura
femenina leve o moderada3. plvica aislada con ejercicios de
Kegel para el tratamiento de la
Otra ventaja de los ejercicios del incontinencia urinaria de esfuerzo
suelo plvico es que no producen grado I y II.
efectos adversos como el tratamiento
farmacolgico y el quirrgico. - Determinar la efectividad del

26 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Efectividad de la electroestimulacin del nervio tibial posterior para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo

tratamiento con electroestimulacin servicio de urologa descartando


del nervio tibial posterior en la patologa susceptible de otro tipo
incontinencia urinaria de esfuerzo de tratamiento.
grado I y II a corto mediante la - Sexo femenino
utilizacin del cuestionario ICIQ-SF.
- Edad entre 20 a 60 aos
- Identificar los beneficios en el mbito
biopsicosocial del uso de la terapia - Pacientes preocupados por la
de electroestimulacin del nervio patologa que presentan de suelo
tibial posterior en las pacientes con plvico y con repercusin en su vida
incontinencia urinaria de esfuerzo de relacin (familiar, sociolaboral,
grado I y II. deportiva y sexual) y psicolgica
MATERIALES Y MTODOS - Movilidad conservada (caderas y
rodillas)
La electroestimulacin del nervio tibial
posterior es un tratamiento efectivo para - Capacidad intelectual suficiente
mujeres entre 20 a 60 aos de edad para entender las instrucciones
con incontinencia urinaria de esfuerzo mnimas para la realizacin del
grado I y II en el Hospital Militar Central ejercicio
de la ciudad de La Paz? - Motivacin y capacidad de
- Tipo de investigacin: Cuasi - colaboracin.
Experimental Criterios de exclusin
- Caractersticas del estudio: - Pacientes que hayan sido
Longitudinal intervenidos quirrgicamente por
- Tipo de anlisis: Analtico incontinencia urinaria de esfuerzo.
- En relacin al tiempo: Prospectivo - Pacientes con el diagnstico de
otros tipos de incontinencia urinaria.
Tamao de muestra
- Manifestar escaso o nulo impacto
- Universo: Mujeres aseguradas en del problema en la calidad de vida
el Hospital Militar Central La Paz.
- Baja motivacin y/o falta de
- Muestra: Entre los meses de Junio colaboracin para la realizacin del
a Diciembre del 2014 acudieron al programa de entrenamiento y su
consultorio de Urologa 44 pacientes posterior seguimiento
con el diagnstico de IUE. Mediante
el Programa Epinfo la muestra - Limitacin de la movilidad ( caderas,
recomendada para logar un 95% rodillas)
de confiabilidad y con un lmite de - Lesiones esfinterianas severas
confianza del 5% es de 16 pacientes. (esfnter uretral y anal)
Poblacin o lugar - Prolapsos grados III y IV
- Participantes del estudio: Mujeres Materiales
entre 20 a 60 aos de edad, - Cuestionario ICIQ-SF validado en
aseguradas en el Hospital Militar castellano
Central que sufren de incontinencia
urinaria de esfuerzo grados I y II. - Equipos de tcnica de estimulacin
transcutnea (TENS) marcas ElTron
- Lugar: Hospital Militar Central La D 413, Intelect, Dynapuls 424,
Paz- Bolivia, Servicio de Medicina Intelect 340 combo.
Fsica y Rehabilitacin.
Tcnicas
Criterios de inclusin
- Electroestimulacin del nervio tibial
- Pacientes con el diagnstico de posterior mediante TENS.
incontinencia urinaria de esfuerzo
previamente evaluados por el - Ejercicios de Kegel para

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 27


Artculos Originales

fortalecimiento de msculos del fue de 6 semanas.


piso plvico. Posterior a la finalizacin de dicho
Procedimiento: periodo de tiempo se evalu los
resultados conseguidos mediante el
Los pacientes inicialmente fueron
cuestionario realizado al ingreso del
evaluados y diagnosticados de
programa.
incontinencia urinaria de esfuerzo por
el servicio de Urologa. RESULTADOS
Fueron derivados al servicio de Medicina Grfico 1
Fsica y Rehabilitacin, donde fueron Nmero de pacientes por grupo
evaluados por el Mdico especialista etario en relacin a los grupos de
estudio
y se realiz el Cuestionario ICIQ-SF
validado en castellano para identificar
el grado de incontinencia urinaria y
prdida de orina al inicio de la terapia.
A los pacientes se le prescribi
ejercicios de fortalecimiento de suelo
plvico exclusivamente (ejercicios de
Kegel) y otros cumplieron la terapia
con electroestimulacin del nervio tibial
posterior y ejercicios de Kegel.
En el gabinete de electroterapia se
realiz la tcnica de estimulacin
transcutnea (TENs) convencional
a 80Hz mediante la aplicacin de 2
electrodos, el primero situado en la piel,
entre 3 a 5 centmetros hacia ceflico,
desde la zona medial del malolo
interno. Un segundo electrodo neutro
a nivel medial del calcneo de ambos Fuente: Elaboracin propia, Servicio de
pies. (Figura 1) Medicina Fsica y Rehabilitacin Hospital
Figura 2. Militar Central, Junio-Diciembre, 2014
Fuente: Manriquez V. El grupo etario dominante en ambos
Neuroestimulacin del tibial posterior grupos de estudio fueron pacientes
para incontinencia urinaria entre 51 y 60 aos de edad.
Grafico N 2. Grado de afectacin
de la vida diaria por incontinencia
urinaria antes y despus del
tratamiento con neuroestimulacin

Cada sesin dur 30 minutos y las


mismas se repitieron con una frecuencia
de 3 veces a la semana. Fuente: Elaboracin propia, Servicio de
Medicina Fsica y Rehabilitacin Hospital
La duracin del tratamiento rehabilitador Militar Central . Junio-Diciembre, 2014.

28 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Efectividad de la electroestimulacin del nervio tibial posterior para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo

Antes del tratamiento el 10% (1) de las prometedores.


pacientes senta que la incontinencia Es una opcin atractiva que
urinaria causaba una severa afectacin ha demostrado, para algunas
en su calidad de vida, 70% (7) senta afecciones, como la vejiga hiperactiva
que afectaba moderadamente y 20% y la incontinencia anal, resultados
(2) senta una afectacin leve. equiparables a la estimulacin nerviosa
Posterior al tratamiento el 40% (4) de las sacra con menor costo y muy pocas
pacientes no presentaba afectacin en complicaciones locales.
su calidad de vida y 60% (6) consideraba Aunque sus resultados despus
que la afectacin era leve. de 6 semanas de estimulacin son
Grfico N 3. Comparacin del prometedores, no se debe descartar
porcentaje global de mejoria al la posibilidad de la necesidad de una
final de 6 semanas de terapia terapia de mantenimiento para continuar
con Ejercicios de Kegel y
con los resultados clnicos positivos.
Electroestimulacin
Este tipo se estudios ha abierto un
nuevo campo para el desarrollo de la
neuromodulacin perifrica implantable
y que se propuso como Urgent SQ. Esta
opcin permite la electroestimulacin en
casa, tan frecuente como sea necesario
y sin requerir la aplicacin de agujas en
cada estimulacin.
El creciente aumento de las
disfunciones relacionadas con el
aparato uroginecolgico ponen de
Fuente: Elaboracin propia, Servicio de
manifiesto la necesidad de establecer
Medicina Fsica y Rehabilitacin COSSMIL
investigaciones sobre este tipo de
En comparacin de ambos grupos de
problemas desde todos los mbitos de
estudio el Grupo B (Electroestimulacin
la salud.
y Kegel) present una mejora ms
significativa en relacin al grupo A. Es necesario ofrecer informacin
y concienciar a la poblacin sobre
DISCUSIN
estas alteraciones ya que, en muchas
A la vista de los resultados obtenidos ocasiones, se conciben como
en la realizacin de este estudio se situaciones normales que vienen
puede considerar que los resultados de condicionadas por la edad, tras el
la utilizacin de la electroestimulacin embarazo y el parto.
superficial a travs del nervio tibial Desde esta perspectiva, la medicina
posterior para la IUE son positivos. fsica y de rehabilitacin debe promover
Las dimensiones analizadas han sido las y potenciar la investigacin del aparato
caractersticas propias que enmarcan uroginecolgico, de los diferentes
a la IUE. Los resultados muestran tratamientos conservadores disponibles
una tendencia positiva en todas las as como realizar estudios comparativos
caractersticas estudiadas segn el entre las diferentes tcnicas de la
cuestionario ICIQ-SF. fisioterapia uroginecolgica. De esta
La presencia del IUE viene determinada forma una continua investigacin
por la existencia o no de su ofrecer conocimientos completos y
sintomatologa y, por consiguiente, su adaptados sobre disfunciones todava
repercusin sobre la calidad de vida de en estudio ofreciendo as un mayor
las pacientes. nmero de tratamientos para cubrir las
necesidades de los pacientes con un
La estimulacin del nervio tibial posterior mayor grado de xito.
es una terapia asequible con resultados
Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 29
Artculos Originales

CONCLUSIONES las investigaciones donde la muestra


poblacional as como la temporalizacin
Este estudio ha mostrado la efectividad
sean mayores pudiendo establecer si
de la aplicacin de TENS para la
los resultados que se consiguen son
electroestimulacin del nervio tibial
a corto, medio y/o largo plazo y que
posterior en caso de IUE, mostrando tras
garanticen y avalen los hallazgos de
6 semanas de tratamiento una mejora
este estudio.
global significativa, sin embargo desde
el punto de vista estadstico el intrvalo Se debe mejorar las herramientas de
de confianza nos demuestra que el trabajo, tomando en cuenta este y
nmero de muestra no es significativa. otros cuestionarios especficos para
incontinencia urinaria de esfuerzo,
Pese a los resultados positivos
adems complementar el estudio
obtenidos, las limitaciones existentes
con otros exmenes de gabinete
impiden poder afirmar que este
relacionados como los estudios de
tratamiento sea eficaz para el IUE.
urodinamia.
Por todo ello es importante ampliar

REFERENCIAS
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2. Kegel A, et al. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles.
Am J Obstet Gynecol 1948;56(2):238-48.
3. Herbison P, Plevnik S, Mantle J. Conos vaginales pesados para la incontinencia urinaria (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library,Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.
4. Sucar-Romero, S. Estimulacin del nervio tibial posterior como tratamiento de la disfuncin del
piso plvico. Revisin de la bibliografa. Ginecol Obstet Mex 2014;82:535-546.
5. Mentes BB, Yksel O, Aydin A, Tezcaner T, Leventolu A, Ayta B. Posterior tibial nerve stimulation
for faecal incontinence after parcial spinal injury: preliminary report.
6. Dumoulin C,Hay-Smith J Pelvic floor muscle training versus no treatment for urinary incontinence in
women. A Cochrane systematic Review . Eur J Phys Rehabil Med 2008;44:47-63
7. Aksac B, et al. Biofeedback and pelvis floor exercises for the rehabilitation of urinary stress
incontinence. Gynecol Obstet Invest 2003; 56 (1): 23-7
8. Hofvauer J, et al. The value of physical therapy in genuine female stress incontinence.Z Urol
Nephrol 1990;83(5):249-54.

30 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Perfil bocigeno en estudiantes de camata marka, mediante palpacin semiolgica y respaldo ultrasonogrfico. Un estudio de corte transversal. Gestin 2014

PERFIL BOCIGENO EN ESTUDIANTES DE CAMATA


MARKA, MEDIANTE PALPACIN SEMIOLGICA Y
RESPALDO ULTRASONOGRFICO. UN ESTUDIO DE CORTE
TRANSVERSAL. GESTIN 2014
GOITROGENIC PROFILE OF STUDENTS FROM CAMATA
MARKA, THROUGH SEMIOLOGICAL PALPATION AND BACKUP
ULTRASOUND. A STUDY OF CROSS SECTION. MANAGEMENT 2014
Dr. Miguel ngel Urquieta Maldonado*, Dr. Miguel ngel Urquieta Mrquez **, Dra. Diana
Gutirrez Cruz ***, Dr. Nstor Agne Villa ***.

RECIBIDO: 08/09/15
ACEPTADO:07/10/15

RESUMEN
INTRODUCCIN: Los Desrdenes por Deficiencia de Yodo (DDI) tienen
devastadoras repercusiones en mujeres embarazadas y nios, ocasionando
secuelas como el cretinismo y retraso mental, vinculados con el desarrollo
econmico y social de los pueblos. Un indicador del grado de deficiencia de yodo
de una poblacin para el diagnstico descriptivo de los DDI, son las pesquisas
realizadas en nios, adolescentes y mujeres embarazadas. Estudios realizados por
Peterson y col, demostraron que el Mtodo Palpatorio de Prez (MPP), adaptado
por la OMS en 1960, continua siendo el mtodo de eleccin para la clasificacin de
bocio en pases en vas de desarrollo. Se pretende determinar el Perfil Bocigeno
en estudiantes de Camata mediante palpacin semiolgica y Ultrasonografa, en
un corte transversal.
MTODO: Se realiz la pesquisa a 201 estudiantes nios y adolescentes, entre las
edades de 5 a 17 aos, mediante una Historia Clnica dirigida que permiti obtener
datos generales y antropomtricos, un examen fsico teniendo como referencia el
MPP y la Ultrasonografa.
RESULTADOS: Los 2 casos de bocio encontrados muestran un valor estadstico
de 1,4 %. Empero, este hallazgo en una poblacin sensible para este tipo de
estudio, revelan un indicador importante para este sector.
DISCUSIN: El bocio existe en Bolivia desde los tiempos Precolombinos por un
fenmeno geogrfico montaoso deficiente de yodo que caracteriza a su territorio,
entre ellos Camata Marka, es ms, ningn estudio similar fue realizado en esa
regin. Con este estudio se demuestra que a la fecha existen DDI pese a polticas
nacionales de lucha contra el Bocio vigentes.
PALABRAS CLAVE: Bocio, Estudiantes, Camata, Palpacin, Ultrasonografa.
* Mdico Cirujano UMSA.
** Jefe de Enseanza del INAMEN. Docente Titular de Fisiologa - UMSA.
*** Mdico de Planta del Instituto Nacional de Medicina Nuclear.

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 31


Artculos Originales

ABSTRACT
INTRODUCTION: The Iodine Deficiency Disorders (IDD) have devastating effects
on pregnant women and children, causing sequelae such as cretinism and mental
retardation linked to economic and social development of peoples. An indicator
of iodine deficiency in a population for descriptive diagnosis of IDD, are the
investigations conducted in children, adolescents and pregnant women. Studies by
Peterson et al, showed that the palpatory method Prez (PMP), adapted by WHO
in 1960, remains the method of choice for the classification of goiter in developing
countries. It is intended to determine the profile goitrogenic in students Camata by
palpation and ultrasonography semiolgica, in cross section.
METHOD: The research to 201 children and adolescents students was conducted
between the ages of 5-17 years through a medical history that yielded demographic
and anthropometric data, physical examination with reference MPP and
ultrasonography.
RESULTS: The 2 cases of goiter found show a statistical value of 1.4%. However,
this finding sensitive to this type of study population, reveal an important indicator
for this sector.
DISCUSSION: Goiter exists in Bolivia since pre-Columbian times by poor
mountainous geographical phenomenon of iodine that characterizes its territory,
including Camata Marka also no similar study was conducted in that region. This
study shows that to date there IDD despite national policies to combat goiter force.
KEY WORDS: Goiter, Students Camata, Palpation, Ultrasonography.
INTRODUCCIN cretinismo y retraso mental, con una
prdida del coeficiente intelectual de
Se denomina Bocio al aumento de
hasta 13.5 puntos, el mismo que est
tamao del Tiroides (hipertrofia e
vinculado con el desarrollo econmico
hiperplasia), puede estar asociado a
y social de los pueblos (2-7). Por lo
una hipo, hiper o normo funcin
anterior vertido, en la actualidad es
tiroidea. El bocio puede ser qustico
norma dentro el Tamizaje Neonatal del
o fibroso, conteniendo ndulos o un
CLAP SUMI, una conquista posterior a
nmero elevado de folculos (1).
diferentes estudios que pretendieron
Frecuentemente el dficit de ingesta de incorporar esta medida preventiva (15).
yodo se ha asociado al bocio endmico
Los DDI son reconocidos actualmente
o papera (22) y al cretinismo solamente.
como un problema de salud global, cuya
Sin embargo, a nivel mundial se acepta
extensin abarca regiones montaosas
la denominacin de Trastornos por
de todos los continentes del mundo,
Dficit de Yodo (TDY) o Desrdenes
donde el contenido de yodo en los
por Deficiencia de Yodo(2-3-17) (DDI)
suelos es insuficiente, teniendo como
para indicar un concepto mucho ms
consecuencia un alto riesgo de DDI (4).
amplio de alteraciones, que incluyen,
Este fenmeno geogrfico montaoso
el hipotiroidismo congnito, retraso
deficiente de yodo se debe a que este
en el desarrollo fsico, aumento de la
micronutriente ha sido lavado de la
mortalidad fetal, perinatal e infantil,
superficie terrestre por glaciales, nieve
aumento de anomalas congnitas,
y lluvias, siendo arrastrados hacia los
en particular del cerebro, que pueden
ocanos, convirtindose stos en la mayor
ser prevenidos por la adicin de
fuente de acopio de yodo del planeta,
yoduro de potasio a la sal de consumo
ste se oxida (recicla) a yodo elemental, el
general de marcas registradas para
cual por ser voltil retorna a la atmsfera;
tal efecto.(4-3-11-16). Los DDI tienen
pero vuelve al suelo con lluvia, vientos y
devastadoras repercusiones en
brisa marina que no alcanzan a reponer
mujeres embarazadas, nias y nios,
los niveles suficientes de yodo en estas
ocasionando daos severos como el
32 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015
Perfil bocigeno en estudiantes de camata marka, mediante palpacin semiolgica y respaldo ultrasonogrfico. Un estudio de corte transversal. Gestin 2014

regiones geogrficas, entre ellas nuestro saneamiento bsico (segn: Carpetas


territorio Andino (2-6-17). Familiares, Centro de Salud de primer
El bocio existe en Bolivia desde los nivel de atencin Camata, Red Nro. 2
tiempos Precolombinos, evidencia de Apolobamba - Gestin 2014).
aquello, las estatuillas de la cultura Inca Algunos habitantes sealan que tiempo
Silbato efigie (8) y pasajes histricos atrs existan personas con Coto
que relata Calancha en 1638 (9); Que (Bocio) en varias comunidades de la
en las tierras del Cuzco y Chuquisaca regin, que paulatinamente fueron
hay algunas aguas, que tal persona disminuyendo, aparentemente con la
cran hinchazones en las gargantas que construccin del camino troncal La Paz-
llaman cotos (18). Apolo, implementacin de estrategias
En 1946 Balcazar indica que la tasa gubernamentales(18) y tratamientos
de bocio en algunas provincias era empricos con gotas de Yodo (14).
mayor a 40%. Posteriores estudios En los ltimos aos, en el cantn Camata y
de Prevalencia de 1964 hasta 1983 sus ayllus no existe evidencia bibliogrfica
mencionan que el bocio endmico se de algn tipo de estudio similar a tiempo
encontraba entre el 28 al 65 % en la cero. De acuerdo a la ltima apreciacin
poblacin escolar (1-10-20-21). de la situacin de los DDI en Bolivia en
El gobierno Boliviano con la cooperacin el ao 2005, se recomienda evaluar
de la OMS, de la UNICEF y del gobierno continuamente el progreso en la eliminacin
Italiano, estableci el Programa de Lucha de los DDI y realizar educacin pblica
Nacional Contra el Bocio PRONALCOBO y movilizacin social, en poblaciones
(3-11-19-20) y como resultado de las extremadamente dispersas (19).
estrategias aparentemente efectivas, Estos pocos argumentos tienen la
aos ms tarde en 1997, Bolivia fue suficiente validez para resaltar el riesgo
declarado Pas libre de Enfermedades en que se encuentra su poblacin y el
Secundarias a la deficiencia de Yodo deterioro al que se somete el desarrollo
por la OMS y la UNICEF(7-19), empero del municipio.
estudios subsecuentes (hasta el ao El propsito del presente trabajo fue
2001), en poblaciones sensibles ensean determinar el Perfil Bocigeno en
datos estadsticos que no encontraron estudiantes de Camata Marka y sus
concordancia con los estudios de Ayllus aledaos mediante palpacin
vigilancia Epidemiolgica del Programa semiolgica y respaldo ultrasonogrfico,
Nacional de Lucha Contra el Bocio (12). de Enero a Abril de la gestin 2014.
La Carpeta Familiar, es un instrumento MATERIAL Y MTODOS
reciente para la aplicacin del Modelo
de Salud Comunitaria e intercultural que Se ha realizado el trabajo en la eco-
nos permite conocer las determinantes regin del trpico de Bolivia, en Marka
y condicionantes, proporciona Camata, cantn del Municipio de
informacin para tomar decisiones que Ayata de la Provincia Muecas del
mejoren la situacin de salud y faciliten Departamento de La Paz, ubicada a 1300
el seguimiento en el mbito individual, msnm y a 390Km aproximadamente de
familiar y comunitario (5). Camata y de sus la Sede de Gobierno, cuenta con 6 Ayllus
Ayllus, presentan un contraste en cuanto (13); Quiuhuaya, Cohasi, Inambar,
a su alimentacin diaria; predominando Buescata, Moras - Marumpamapa,
los tubrculos, races, cereales y sal Bronce Mayo Grande. Este sector
yodada en inadecuado estado de cuenta con dos Colegios que rene
conservacin (humedad e intemperie), a nios, nias y adolescentes de los
adems ensea Determinantes Sociales diferentes Ayllus y Comunidades; Unidad
desfavorables, entre ellos, caminos Educativa Mariscal Andrs de Santa
de difcil acceso, educacin regular, Cruz de Camata y la Unidad Educativa
alimentacin deficiente y falta de Villa Rosario de Marumpampa.

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 33


Artculos Originales

El estudio realizado fue de tipo generales, variables antropomtricas,


descriptivo transversal. La muestra examen fsico regional y ecografa, se
estuvo constituida por estudiantes (1- registraron en una Historia Clnica Dirigida
4), con edades comprendidas entre los del INAMEN - Centro Boliviano del Bocio.
5 a 17 aos de edad. El examen fsico, dirigido especficamente
Los sujetos de estudio fueron a la glndula tiroides, fue ejecutado
seleccionados de forma probabilstica solamente por un profesional entrenado
y estratificado de un total de 201 en todo los casos (Mdico del Instituto
estudiantes inscritos en la gestin Nacional de Medicina Nuclear), teniendo
2014. (Universo proporcionado por como referencia el mtodo Palpatorio
los directores de ambas Unidades de Prez y col., para clasificar el bocio.
Educativas). En la antropometra se evalu; El Peso
En los criterios de seleccin se Corporal, con una precisin de 100g,
estableci que los nios, nias y mediante una Balanza de Precisin
adolescentes escolares deben (ASIMED; peso mximo 150 Kg- peso
pertenecer a una Unidad Educativa mnimo 2000g). La Talla fue medida
del Cantn y portar el Consentimiento con una precisin de 1 mm, mediante
Informado debidamente firmado. el uso de un Tallmetro de madera
El tamao de la muestra fue estimado perpendicular al nivel del suelo. Cabe
mediante la opcin STATCALC - mencionar que estos datos fueron
POPULATION SURVEY y SIZE AND obtenidos y registrados por el personal
POWER del paquete informtico EPI-INFO mdico y paramdico del Centro de
v.3.2.2 en ingls (CDC, Atlanta) buscando Salud Camata.
un Nivel de Confianza del 95% (Population Se realiz la Ultrasonografa de la glndula
Size = 201, Expected Frecuency = 4,8% y tiroides, mediante un Ecgrafo porttil de
Worst Acceptable = 3,0%). Obteniendo tiempo real, (SONY UP-897MD), provisto
la correlacin del nivel de confianza de un transductor de 80 a 800 MHz.
esperado con 147 estudiantes. Se realiz la medicin del volumen de
La Validacin de este dato fue realizada ambos lbulos, identificando el dimetro
mediante dos calculadores en linea anteroposterior, transversal y longitudinal
NETQUEST y GMI por el Director del de cada lbulo para luego integrarlos en
Centro de Salud. una frmula que incluye la constante
de Brawn (DT x DAP x DL x 0.479) que
Validacin del mtodo de permiti medir el volumen total de la
diagnstico (Palpacin semiolgica y glndula. Las mediciones de palpacin
Ultrasonografa): y ecografa fueron desarrolladas de
Un estudio Boliviano (San Miguel manera casi simultnea, en la mayora
et al 2006), valid este mtodo de los casos, y por un segundo operador
semiolgico de diagnstico clnico con (Mdico - INAMEN).
un test diagnstico Gold Estndar Anlisis estadstico
la Ultrasonografa mostrando una
sensibilidad amplia del 61%, adems de Se realiz un anlisis exploratorio de los
un importante valor predictivo negativo datos; se aplic estadstica descriptiva,
del 93%, teniendo entonces el Mtodo con clculo de medidas de tendencia
Palpatorio de Prez y col. 1960, la central y de dispersin (media, mediana,
capacidad de identificar de 10 mujeres mxima, mnima, desviacin estndar y
a 9 que realmente son sanas, en una rango) mediante el paquete estadstico
evaluacin del Tiroides (11). SPSS v.20 de Windows en espaol.
PROCEDIMIENTOS Y TCNICAS Cuestiones ticas

Los datos fueron obtenidos en los Se mantuvo en todo momento las


estudiantes mediante entrevista directa. consideraciones ticas pertinentes,
Toda la informacin, identificacin, datos basadas en la Declaracin de Helsinki.

34 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Perfil bocigeno en estudiantes de camata marka, mediante palpacin semiolgica y respaldo ultrasonogrfico. Un estudio de corte transversal. Gestin 2014

El trabajo fue aprobado por el Director RESULTADOS


del Centro de Salud Camata previa su
La distribucin de la poblacin de estudio
ejecucin. As mismo, se distribuy
(n=147) en cuanto a Gnero (Figura
un trptico Informativo relativo al
N 1) y Colegio (Cuadro N 1) muestra
trabajo a ejecutarse y se socializ
ser homognea, una frecuencia de
el propsito de la investigacin en
74 estudiantes en la Unidad Educativa
un Ampliado del TIOC (Territorio
Mariscal de Santa Cruz de Camata
Indgena Originario Campesino) y una
(50,3%) y de 73 estudiantes en la
Feria de Salud referente al tema de
Unidad Educativa de Villa Rosario de
estudio. (Invitacin del G.A.M.A. cite:
Marumpampa (49,7%) de los cuales;
EXT: N28/2014).
42,2% (f = 62) corresponde al sexo
Masculino y 57,8% (f =85) es Femenino.
FIGURA N 1
DISTRIBUCIN DE LOS ESTUDIANTES POR GNERO

La edad ensea una Media de 11,58 Crecimiento y Desarrollo, se encontr


(DS=+3,442), una de Mxima de 17 y 16 Preescolares (10,9%), 69 Escolares
una Mnima de 5 en un rango de 12. (46,9%) y 62 Adolescentes (42,2%)
En cuanto a la agrupacin en Etapas de que fueron entrevistados y evaluados
clnicamente. (Figura N 2)
FIGURA N 2
DISTRIBUCIN POR ETAPAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 35


Artculos Originales

El peso, talla e IMC muestra a los percentiles estndar de la OMS.


estadgrafos que sugieren estar acorde (Cuadro N 2)
CUADRO N 2
ESTADGRAFOS OBTENIDOS EN LOS SUJETOS DE ESTUDIO
ESTATURA
EDAD (Aos) PESO (Kg) I.M.C. (Kg/m2)
(metros)
MEDIANA 12 35.00000 1.37000 18.2100
DESV. TP (DS) 3,442 13.198541 .181487 3.40672
VARIANZA 11.848 174.201 .033 11.606
RANGO (r) 12 62.000 .785 23.31
MNIMO 5 14.000 .900 12.23
MXIMO 17 76.000 1.685 35.54
Fuente: Datos propios elaborados en la investigacin.
La prevalencia de Bocio encontrada el mtodo descrito, resume 2 casos
en la poblacin de estudio mediante (1,4%) en distintos sexos y en ambas
Unidades Educativas. (Cuadro N 3)
CUADRO N 3
PREVALENCIA DE BOCIO EN ESTUDIANTES
POBLACIN ESTUDIANTIL FRECUENCIA PORCENTAJE (%)
SANOS 145 98,6
ENFERMOS 2 1,4
Total 147 100
Fuente: Datos propios elaborados en la investigacin.
El primer caso: Una nia de la Unidad Ib, cuyas caractersticas ecogrficas
Educativa Mariscal Santa Cruz de fueron; difuso, de parnquima
Camata de 9 aos de edad, 26.5 Kg de homognico, D.A-P 16 mm y Volumen
peso, talla de 1.21 metros e IMC de 18.1 Tiroideo (mL) 7. (Figura N 3)
Kg/m2 con diagnstico de Bocio grado

36 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Perfil bocigeno en estudiantes de camata marka, mediante palpacin semiolgica y respaldo ultrasonogrfico. Un estudio de corte transversal. Gestin 2014

El segundo caso: Un adolescente de nico, hipoecognico, de parnquima


la Unidad Educativa Villa Rosario de homogneo, ubicado en tercio inferior
Marumpampa de 15 aos de edad, del lbulo derecho, de bordes bien
41Kg de peso, talla de 1.49 metros e delimitados, no circundante de 10mm
IMC de 18.5 Kg/m2 con Diagnostico de de dimetro, D.A-P 17mm y Volumen
Bocio Nodular, cuyas caractersticas a Tiroideo (mL) 8,9
la palpacin fueron; bordes netos, de No existe significancia entre la
consistencia semejante a la glandular, prevalencia, la edad y el sexo. (Cuadro
de aproximadamente 1cm de dimetro, N 4).
confirmado por Ecografa; Ndulo
CUADRO N 4
ESTADSTICOS ASOCIADOS (PREVALENCIA Y EDAD)
Error tp. de
PREVALENCIA N Medias D.S. F Sig.
la media
AOS SANOS 145 11,57 3,448 ,286
ENFERMOS 2 12,00 4,243 3,000 ,010 0,92
Fuente: Datos propios elaborados en la investigacin.
DISCUSION La prevalencia de Bocio determinado
por la palpacin manual ha sido
Un indicador del grado de deficiencia
tradicionalmente el mtodo ms
de yodo de la poblacin para el
empleado, por su facilidad y elevada
diagnstico descriptivo de los DDI,
concordancia entre exploradores
son los estudios realizados en nios,
entrenados (24-25). Peterson y col,
adolescentes y mujeres embarazadas
demostraron que el Mtodo Palpatorio
tal y como recomienda la OMS (4-10-
de Prez y col de 1960 (MPP), adaptado
17). Y es considerado un problema
por la OMS, continua siendo el mtodo
de salud pblica, cuando ms del 5%
de eleccin para la clasificacin de
de la poblacin escolar est afectada
bocio en pases en vas de desarrollo.
(11-23).
(Figura N 4).

FIGURA N 4
Clasificacin de Grados de Bocio. Mtodo Palpatorio de Prez y col.,
adaptada por la OMS/OPS en 1960.
Grado de Bocio Descripcin
Grado 0 Tiroides Normal. No es palpable ni visible
Tiroides aumentada de tamao, palpable pero no visible ni an
Grado Ia
extendiendo el cuello hacia atrs.
Glndula Tiroides aumentada de tamao, palpable y visible con el
Grado Ib
cuello extendido hacia atrs
Tiroides fcilmente palpable y Visible con la cabeza en posicin
Grado II
normal.
Fuente propia

Existen escasos estudios similares en adems a un trabajo realizado en otra


nuestra regin, uno de ellos, realizado poblacin sensible importante con
a menores de 13 aos (Molina A 2003) otro mtodo de diagnstico, el dosaje
que contrasta una prevalencia de Bocio de TSH y T4 libre, cuyos resultados
(12%) en estudiantes de un colegio de ensean 32% de prevalencia de Bocio
la ciudad de La Paz, determinado por el en la ciudad de El Alto (Salinas Lpez
mtodo Palpatorio y por encuesta. 2001).
La prevalencia obtenida en el presente El presente estudio realizado en una
estudio (1,4%), puede comparase poblacin sensible aporta un indicador
Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 37
Artculos Originales

importante; que en posteriores precedentes a los propuestos por la


estudios, con el dosaje de TSH y T4 libre OMS y otros regionalizados (Mxico y
en mujeres embarazadas, excrecin Colombia), varios estudios ensean una
urinaria de yodo y su concentracin en amplia gama de valores de volumen
la Sal de consumo diario, puede inferir tiroideo como criterio de diagnstico
un Perfil Bocigeno mas completo en (Maravall FJ et al, Delange F et al y
la poblacin de Camata y su Ayllus. el Estudio Thyromobil) concluyendo
Confirma, adems, la existencia de que la utilizacin del volumen tiroideo
DDI en la poblacin y los riesgos que calculado por ecografa, como
conlleva aquello, pese a programas de estndar de referencia de los estudios
lucha contra el Bocio vigentes. poblacionales, est lejos de ser
Si bien el estudio no pretende inferir sus resuelta por la dificultad precisamente
cifras en una poblacin global, es preciso de establecer patrones de normalidad
dar a conocer datos poblacionales segn que, adems de ser estables durante
el INE 2001 y el Mdulo de Informacin un tiempo razonable, sean capaces de
Bsica actualizado a Julio 2013, representar a toda una poblacin con
existen 363 habitantes (varones=180 y sus propias caractersticas, en sntesis,
mujeres=183) entre las edades de 5 a el volumen tiroideo, ms que un criterio
9 aos y 520 habitantes (varones=270 de diagnstico es un gold estndar
y mujeres=250) entre 10 a 20 aos. que respalda la importancia de la
Con una simple relacin porcentual experiencia del palpador, mientras no
determinamos que los resultados del exista un estudio que valide los valores
estudio representan aproximadamente ecogrficos (Volumen Tiroideo) segn
el 25,8% de los sujetos entre las edades regin y poblacin.(4-26) No existe
estudiadas. referencias de esta normalidad en
Bolivia segn los expertos del Instituto
Los casos de bocio hallados durante Nacional de Medicina Nuclear.
la investigacin, mantienen sus valores
antropomtricos dentro los estndares El terreno pedregoso de los caminos
normales de las Curvas de Crecimiento carreteros, la ausencia de servicio de luz
y Desarrollo de la OMS y fueron referidos elctrica en las alejadas comunidades y
para su tratamiento por especialidad. el delicado transporte del nico Ecgrafo
Sin embargo, los estadgrafos de del municipio, fueron un obstculo para
la exploracin ultrasonogrfica el desarrollo optimo del estudio en esta
(Volumen Tiroideo) revelan valores sin regin endmica de Bocio.

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Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 39


Casos Clnicos

GLUCOGENOSIS: CARACTERIZACIN CLNICA -


PATOLGICA DEL PRIMER CASO DESCRITO EN BOLIVIA
EN UN PACIENTE PEDITRICO
GLYCOGEN STORAGE DISEASE: FIRST CLINICOPATHOLOGIC
PEDIATRIC CASE DESCRIBED IN BOLIVIA
Dr. MSc. Juan Pablo Rodrguez Auad1, Dra. Rita Villalobos2, Dra. Beatriz Luna3, Dr. Luis
Tamayo4

RECIBIDO: 29/09/15
ACEPTADO: 07/10/15

RESUMEN
Las glucogenosis son enfermedades hereditarias del metabolismo del glucgeno.
Se reconocen ms de 12 tipos y afectan principalmente al hgado y al msculo,
mismas que se clasifican segn la enzima defectuosa y el rgano afectado.
Presentamos el caso de un nio de 4 aos y 6 meses con hepatomegalia importante,
retardo del crecimiento pondoestatural, extremidades delgadas, facies con mejillas
redondas. Sus exmenes laboratoriales revelaron: hipoglicemia, hiperlipidemia,
hiperuricemia y sus estudios imagenolgicos evidenciaron hepatomegalia difusa
severa. El estudio histopatolgico concluy con glucogenosis, no pudiendo definirse
el tipo, por la imposibilidad de realizar pruebas especficas de histoqumica en
Bolivia. El paciente es seguido por consulta externa, bajo indicaciones dietticas
para prevenir complicaciones.
Palabras clave: glucogenosis, enfermedad de Von Gierke.
ABSTRACT
Glycogen storage diseases are inherited metabolic disorders of glycogen
metabolism. There are over 12 types, they may affect primarily the liver and muscle.
They are classified and the affected tissue. The case of a 4y6m old-male infant
is presented, with growth retardation, thin limbs, rounded cheeks. Laboratory
testing showed hypoglycemia, hyperlipidermia, hyperuricemia. Imagenoly testing
showed severe diffuse hepatomegaly. Histopathology concluded in glycogen
storage disease, the enzyme deficiency could not be established because of the
unavailability of these test in Bolivia. The patient is followed by consult, diet therapy
to prevent complications.
Key words: glycogen storage disease, Von Gierkes disease.

1 Pediatra Infectlogo. Mster en Ciencias Mdicas. Hospital del Nio Ovidio Aliaga Ura.
juparodau@hotmail.com. Cel 60568970
2 Anatomopatloga. Hospital del Nio Ovidio Aliaga Ura.
3 Mdico Genetista. Instituto de Gentica. UMSA.4 Pediatra Gastroenterlogo. Hospital del Nio
Ovidio Aliaga Ura.

40 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Glucogenosis: caracterizacin clnica - patolgica del primer caso descrito en Bolivia en un paciente peditrico

INTRODUCCIN rgano afectado en glucogenosis


hepticas y musculares. Los dficit
Los trastornos genticos del
de glucosa-6-fosfatasa (tipo I),
metabolismo son enfermedades
glucosidasa cida lisosmica (tipo
causadas por mutaciones en genes
II), enzima desramificadora (tipo III)
individuales que codifican protenas
y fosforilasacinasa heptica (tipo IX)
especficas. Estas mutaciones pueden
son las ms frecuentes en la infancia.
traducirse en alteraciones de la
Las glucogenosis que afectan
estructura de la protena sintetizada y
principalmente al hgado incluyen
su funcin.
los dficits de glucosa-6-fosfatasa
Muchas de estas mutaciones no (tipo I) y enzima desramificadora
tienen consecuencias clnicas y (tipo III). La glucogenosis suelen
representan diferencias polimorfas cursar con hipoglucemia en ayunas
que sirven para diferenciar a las y hepatomegalia. Otros rganos
personas, pero algunas mutaciones tambin pueden estar afectados
ocasionan enfermedades leves e y pueden manifestarse como
incluso mortales. Los hidratos de disfuncin renal en el tipo I, o miopata
carbono ms importantes son los (esqueltica y/o miocrdica) en el tipo
monosacridos (glucosa, galactosa y III y IV5.
fructosa) y un polisacrido (glucgeno).
CASO CLNICO
El glucgeno es la principal fuente de
energa almacenada en el msculo. Nio de 4 aos y 6 meses de edad,
La glucosa es el principal sustrato procedente y residente del municipio
del metabolismo energtico y sus de San Antonio de Los Yungas (La
concentraciones sanguneas son Paz, Bolivia). Madre de 18 aos,
mantenidas con dieta, gluconeognesis padre de 27 aos, hermano de 3 aos
y glucogenlisis.1,2 aparentemente sanos. Nacido por
cesrea con un peso al nacimiento
En la glucogenosis se produce el de 3.6 Kg y una talla de 49cm. A la
depsito de glucgeno en los tejidos edad de 1 ao se observa aumento
encargados del metabolismo del del permetro abdominal e inadecuado
glucgeno como el hgado y el msculo, crecimiento motivo por el cual fue
por deficiencia gentica de la actividad internado en hospital de segundo
de alguna de las enzimas que degrada nivelpor hepatomegalia en estudio
o sintetiza el glucgeno2. siendo egresado sin diagnstico
Las manifestaciones clnicas de la etiolgico. En febrero de 2014 se interna
glucogenosis expresan la dificultad que en un hospital privado de la ciudad de
existe en estos tejidos para movilizar sus La Paz donde se identifica Schistosoma
depsitos de glucgeno; si el hgado es japonicum en coproparasitolgico y
afectado, se produce hepatomegalia, al cual se atribuye la hepatomegalia.
alteraciones en la glucemia y falla Posteriormente es transferido al
en el crecimiento. Si el msculo est Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga Ura,
afectado suelemanifestarse con de La Paz al servicio de Infectologa con
debilidad muscular, fatiga y dolor el diagnstico de hepatomegalia en
muscular entre otros3.La frecuencia estudio y probable esquistosomiasis.
de todas las formas de glucogenosis El examen fsico revel un peso de
es de aproximadamente 1/20.000 a 14 Kg, talla de 84 cm,(-3 DS, con talla
1/25.000 nacidos vivos4,5 y padres con baja) permetro ceflico de 49cm,
un nio con glucogenosis tienen un 25% signos vitales estables, marcada
de posibilidad de tener otro hijo con distensin abdominal a expensas de
glucogenosis. hepatomegalia severa (llegaba hasta
fosa iliaca derecha a 10 cm del borde
Existen ms de 12 formas de
costal).(Fig. 1)
glucogenosis, se clasifican segn el

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 41


Casos Clnicos

Figura N 1 Por el tiempo de evolucin del cuadro


Paciente con glucogenosis, clnico y las buenas condiciones
obsrvese la talla baja y la generales del paciente (ausencia
gran distensin abdominal por de fiebre, ausencia de sndrome de
hepatomegalia
respuesta inflamatoria sistmica y
buena tolerancia oral) se descart la
posibilidad de proceso infeccioso y/o
neoplsico por lo que se sospech en
enfermedad por depsito o enfermedad
metablica a nivel heptico. Los
estudios de laboratorio concluyeron
en: glucosa srica en ayuno: 47mg/
dL, cido rico: 4.3mg/dL, Colesterol:
370mg/dL y Triglicridos: 240 mg/
dl. Los estudios de imagenologa
revelaron hepatomegalia difusa y
nefromegalia bilateral.(Fig.2). Pensando
en una enfermedad gentica se solicit
valoracin por el departamento de
Gentica de la UMSA quienes tambin
coincidieron en probable enfermedad
gentica. Bajo este contexto, se realiz
una biopsia heptica, la cual inform:
tejido heptico con siete espacios
porta, lobulillos hepticos con patrn
en mosaico, hepatocitos plidos,
aumentados de volumen, ncleos
centrales, los espacios porta con
infiltrado inflamatorio crnico linfocitario
que se disemina a la placa limitante,
sin fibrosis. Se concluye: biopsia
heptica: compatible con trastorno del
metabolismo: Glucogenosis. Hepatitis
crnica secundaria. (Fig. 3 y 4).

Figura N 2
Tomografa abdominal donde se evidencia la gran
hepatomegalia y nefromegalia bilateral.

42 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Glucogenosis: caracterizacin clnica - patolgica del primer caso descrito en Bolivia en un paciente peditrico

Se realiza examen de inmunohistoqumica delgadas, baja estatura y abdomen


extrainstitucionalpara CD68 y CD163 protuberante. Nuestro paciente
que fueron negativos. La tincin para presentaba todas estas caractersticas.
citoqueratina y AHE es positiva en las Las pruebas de laboratorio evidenciaron
clulas antes descritas. Hallazgos hipoglucemia e hiperlipidemia, pruebas
histolgicos e inmunohistoqumicos que pueden orientar al diagnstico. La
compatibles con Glucogenosis. determinacin de glucosa srica en
Figura N 3 ayuno es fundamental ya que muchas
Glucogenosis.Tincin H-E. de estas glucogenosis cursan con
Hepatocitos con patrn en mosaico. hipoglucemia en ayuno. Como una
manera de compensar el deficiente
metabolismo heptico de la glucosa
existe tambin en estos pacientes
elevacin del cido lctico. Otras pruebas
que tambin se deben solicitar son
pruebas de funcin heptica y enzimas
musculares (creatinfosfocinasa=CPK).
En las pruebas de funcin heptica
las transaminasas y bilirrubinas
pueden estar normales o levemente
aumentadas como se observ en
nuestro paciente, las cuales no
Figura N 4 concuerdan con la hepatomegalia
Glucogenosis. Tincin H-E. con la que cursan frecuentemente
Hepatocitos plidos, aumentados de estos pacientes. Tambin se debe
volumen, ncleos centrales.
solicitar cido rico y perfil de lpidos
ya que estos pacientes presentan
hiperuricemia, hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia. En el paciente en
estudio slo se observ elevacin
de los lpidos y no as del cido rico.
Se observ el aspecto lechoso del
plasma en nuestro paciente debido
a la hiperlipidemia. El hemograma,
plaquetas y tiempo de coagulacin
suelen estar normales, aunque en
algunas formas de glucogenosis
DISCUSIN
existe afectacin hematolgica con
Para el diagnstico de glucogenosis es leucopenia. En general nuestro paciente
necesaria una adecuada anamnesis no tuvo afectacin hematolgica y la
con bsqueda intencionada de otros eosinofilia que present se atribuy a
probables familiares afectados, as la enteroparasitosis que fue tratada
como la duracin de los sntomas. sin complicaciones. Otros estudios de
El examen fsico es importante, la laboratorio que se recomiendan, pero
antropometra, ya que estos pacientes que no se realizaron en el paciente, son
tienen compromiso en su crecimiento, pruebas de sobrecarga oral de glucosa.
sobre todo talla baja. Los estudios de imagenologa
La hepatomegalia es un hallazgo muy permiten determinar el grado de
frecuente, nuestro paciente presentaba afectacin del hgado. La ecografa,
una hepatomegalia severa. Se ha la tomografa axial computarizada y/o
descrito que estos nios suelen tener la resonancia magntica abdominal
una cara similar a la de las muecas, son estudiostiles, no slo para ver la
con mejillas redondeadas, extremidades magnitud de las visceromegalias, sino

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 43


Casos Clnicos

para el diagnstico diferencial con donde la hipoglucemia es frecuente,


tumores, quistes, malformaciones. Uno se debe administrar nutricin enteral
de los principales estudios diagnsticos nocturna por medio de infusin
en casos de glucogenosis en nuestro de glucosa a travs de una sonda
medio y en muchas partes del mundo nasogstrica. Nuestro paciente
es la biopsia heptica, la cual permite present hipoglucemia en ayuno, sin
confirmar el depsito de glucgeno embargo sus controles de glucosa
heptico intrahepatocitario, evaluar la srica durante el da fueron normales
presencia de grasa, fibrosis, cirrosis antes y posterior a la alimentacin;
u otras alteraciones. El estudio de en ningn momento hubo datos de
histoqumica confirma el diagnstico hipoglucemia sintomtica. Sin embargo
con la determinacin del nivel de se hizo una valoracin nutricional y fue
actividad de la enzima afectada en el egresado con un rgimen nutricional rico
hgado, en el caso de la glucogenosis en hidratos de carbono de absorcin
tipo I, se deber medir el nivel de lenta que inclua al almidn de maz
actividad de la glucosa-6-fosfatasa. con restriccin de aquellos hidratos de
El anlisis de las mutaciones de los carbono que no se pueden convertir
genes implicados ofrece un mtodo directamente en glucosa (fructosa,
de diagnstico no invasivo y preciso. galactosa, sucrosa, lactosa). Debido
Sin embargo estos ltimos estudios de a estas restricciones dietticas, las
histoqumica y gentica son de elevado vitaminas y los minerales como el calcio
costo y no estn disponibles en muchos y la vitamina D pueden ser deficitarios,
pases, incluyendo el nuestro. En el por lo que es necesario suplementar
caso descrito, se lleg al diagnstico a estos pacientes con vitaminas
de glucogenosis por las caractersticas yminerales, especialmente con
clnicas, estudios de laboratorio e calcio, para cubrir los requerimientos.
imagen y caractersticas de la biopsia El tratamiento diettico mejora la
heptica. hiperuricemia7, la hiperlipidemia y la
No existe un tratamiento especfico funcin renal, retrasando el desarrollo
para la glucogenosis, sin embargo es de la insuficiencia renal. Para el control
fundamental un adecuado tratamiento de la hiperuricemia se puede usar
diettico para prevenir y reducir la alopurinol8, en el caso presentado no
posibles complicaciones: hiperlipidemia, fue necesario su uso debido a que no
pancreatitis, arteriosclerosis, se evidenci incremento del cido rico,
adenomas hepticos, afectacin renal sin embargo se requerirn controles
(nefromegalia bilateral, proteinuria, posteriores y seguimiento laboratorial
hipertensin arterial, litiasis renal, metablico. El paciente fue egresado
nefrocalcinosis, glomeruloesclerosis), en buenas condiciones generales,
hiperuricemia (episodios de gota), se dio una explicacin detallada
osteoporosis y cirrosis heptica; se a la madre sobre la enfermedad,
menciona el trasplante heptico en cuidados nutricionales y dietticos,
algunos casos5.Se han reportado complicaciones y seguimiento estricto
alteraciones endocrinolgicas en por consulta externa. El manejo del
algunos pacientes.6Se debe prevenir paciente fue multidiscliplinario (Pediatra,
la hipoglucemia y sus consecuencias Gastroenterologa, Nutricin, Gentica,
metablicas, con comidas frecuentes Nefrologa e Infectologa). Finalmente,
y ricas en hidratos de carbono o la dada la imposibilidad de hacer un
administracin de almidn crudo de diagnstico enzimtico y gentico en
maz (maicena). Se sugiere que el nuestro medio, no se pudo definir el tipo
contenido de la dieta siga la siguiente de glucogenosis, sin embargo por las
distribucin: hidratos de carbono 60- caractersticas clnicas, laboratoriales
65%; protenas 10-15% y lpidos 20- y biopsia se sostiene unaglucogenosis
30%del aporte calrico total. En casos de tipo I (dficit de glucosa-6 fosfatasa
o translocasa) llamada tambin
44 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015
Glucogenosis: caracterizacin clnica - patolgica del primer caso descrito en Bolivia en un paciente peditrico

Enfermedad de Von Gierke9,10. La extrajo el ADN de esta muestra para


glucogenosis tipo I es una enfermedad posibles estudios genticos futuros.
autosmica recesiva, con mutaciones El pronstico de estos pacientes es
genticas conocidas y es posible realizar reservado, aunque muchos pueden
la deteccin de portadores mediante vivir hasta la edad adulta, conforme
pruebas de diagnstico basadas en crece el paciente las complicaciones
ADN (cido desoxirribonucleico)11,12. metablicas, hepticas, renales, seas,
Existen 4 subtipos dependiendo de la vasculares, etc., pueden ser ms
anomala en el sistema de la glucosa- frecuentes por lo que un adecuado
6-fosfatasa: la subunidad cataltica del seguimiento y control de estas
sistema se encuentra en el retculo complicaciones mejorarsu calidad
endoplsmico y su defecto causa la de vida. El diagnstico precoz y el
glucogenosistipo Ia, adicionalmente tratamiento adecuado desde la infancia
existen transportadores para la mejoran el pronstico y la sobrevida a
entrada del sustrato glucosa-6- largo plazo de estos pacientes.Si bien
fosfato al retculo endoplsmico, el las glucogenosis son poco frecuentes
defecto del transportador es el tipo muchas veces no son diagnosticadas e
Ib, adicionalmente se ha postulado la inclusive muchos casos se diagnostican
existencia del tipo Ic, y el Id.13 en autopsias14,15. Es por eso que el
En nuestro paciente se tom muestra conocimiento de estas enfermedades
de sangre en tubo con EDTA y se permitir al clnico buscarlas dentro de
los diagnsticos diferenciales de nios
con hepatomegalia.
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Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 45


Casos Clnicos

SNDROME DE FELTY: REPORTE DE CASO


FELTY SYNDROME: A CASE REPORT
Dr. Abel Berrios Arando*, Dr. Jhosep Nilss Mendoza Lopez Videla**, Dra. Coral Marina
Ramos Loza***.

RECIBIDO: 14/07/15
ACEPTADO:07/10/15

RESUMEN
El sndrome de Felty (SF) es una manifestacin extraarticular de la artritis reumatoide
(AR), caracterizada por: AR, neutropenia y esplenomegalia es infrecuente aunque
severo. Se desarrolla en personas de mediana edad, con una historia de AR. El
diagnstico es estrictamente clnico y el tratamiento est enfocado a disminuir el
dolor articular, las infecciones y evitar las deformidades seas. Presentamos el
caso de una mujer de 46 aos, que ingresa por el servicio de emergencias con
dificultad respiratoria, fiebre y neutropenia siendo diagnosticada con neumona
y encontrndose en estudio. El trabajo de seguimiento mostr esplenomegalia,
y fue diagnosticada con AR de varios aos de evolucin. Lo enunciado junto a
otras evidencias ayudaron a que fuera diagnosticada con SF. El inters del caso
es presentar una rara complicacin de la AR, que en ocasiones puede ser sub-
diagnosticada. Los pacientes con neutropenia continua, altos nivel de factor
reumatoide y auto anticuerpos deben ser sospechosos de desarrollar el SF como
una presentacin inicial de AR o con una AR no diagnosticada como en este caso.
Palabras Clave: Sndrome de Felty, esplenomegalia, neutropenia, Artritis
Reumatoide.
ABSTRACT
Feltys Sindrome (SF) is an extraarticular manifestation of rheumatoid arthritis
(AR), characterized by: AR, neutropenia and splenomegaly which is infrequent
but hursh. It is developed in people of middle age and with an history of AR. The
diagnosis is strictly clinical and the treatment is focused on subside the joint pain,
the infections and relieve osseus deformities. We report the case of a woman of 46
years old who entered by the service of emergency with respiratory difficult, fever
and neutropenia who was diagnosed with pneumonia in study. The following work
shows splenomegaly and was diagnosed with AR of many years of evolution. It
stated along with another evidences supported the diagnosis of SF. The particular
interest of this case is to present an unusual complication of AR, which occasionally
could be sub-diagnosticated. The patients with continuous neutropenia, high levels
of rheumatoid factor and autoantibodies have to be suspects of develop SF as an
initial presentation of AR or with an AR without diagnosis like on this case.
Key words: Feltys Sindrome, splenomegaly, neutropenia, rheumatoid arthritis.

* Hematlogo CNS. Maternoinfantil. Jefe de Hematologa Clnica, Jefe de enseanza Residencia


de Hematologa.
** Mdico Cirujano. CLINIMED SRL. Clnica San Pablo.
*** Mdico Cirujano.

46 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Sndrome de Felty: reporte de caso

INTRODUCCIN muscular, adinamia, prdida de peso,


diaforesis; agravado hace 24h con: tos,
La AR es una enfermedad sistmica
expectoracin, dificultad respiratoria y
autoinmune, la cual presenta poliartritis
dolor lancinante en hemitorax izquierdo,
crnica y simtrica, acompaada de
dentro de sus antecedentes no fuma,
manifestaciones extra articulares,
bebe ocasionalmente, no refiere viajes
una de las ms raras aunque severas
recientes o haber presentado cuadros
es el SF, considerado como una AR
de ITS. Su madre fue diagnosticada con
nodular, seropositiva, a menudo con
AR. Refiere cuadro de herpes labial hace
anticuerpos antinucleares y, a veces,
3 semanas. Al examen fsico la paciente
con disminucin del complemento
se encontraba plida, ligeramente
srico y crioglobulinemia, asociado
deshidratada, con FC: 92 lpm, FR: 39
a ttulos elevados de Factor
rpm y una temperatura de 38 oC con
Reumatoideo (FR) 95%, HLA-DR4
disminucin de murmullo vesicular y
80%, y anticuerpos antinucleares
estertores en hemitrax izquierdo a
47-100%2, 3, y caracterizado por
predominio basal.
presentar la triada de AR, neutropenia
y esplenomegalia.1 En los exmenes de laboratorio
realizados al ingreso present:
La AR es el primer sntoma referido
Hto 38%, Hb 12,7 gr/dl, leucopenia
(ms de 10 aos de evolucin),
900/mm3, Segmentados 90 (10%),
seropositiva, nodular y deformante.
Linfocitos 747 (83%), Monocitos 63
La neutropenia (menor de 2000/
(7%), plaquetas 50000/mm3, VES:
mm3) debe ser constante por seis
20mm, Tiempo de Protrombina 18,9
meses, en pocos casos precede a la
seg, Actividad 56,5%, INR 1,28. La
artritis. La esplenomegalia es variable,
radiografa de trax mostraba aumento
pudiendo ser leve, moderada o severa.
difuso de la densidad en hemitrax
Entre los hallazgos adicionales se
izquierdo, reborde cardiaco izquierdo
observan: anemia con reticulocitosis,
mal definido y elevacin diafragmtica
trombocitopenia, linfopenia,
con derrame basal izquierdo (Fig
prdida de peso, linfadenopatas,
1). La Ecografa abdominal reporto
lceras en extremidades inferiores,
esplenomegalia leve y hepatomegalia.
hiperpigmentacin cutnea, neuropata
Los Diagnsticos presuntivos
perifrica, hiperplasia nodular
fueron: Neumona Adquirida en la
regenerativa heptica, vasculitis,
Comunidad ATS-III, pleuroneumona
estomatitis y aquilia2, 4. La incidencia de
basal Izquierda, leucopenia severa,
infecciones en esta patologa es veinte
pancitopenia en estudio. Durante
veces ms frecuentes, que en los otros
la evolucin present lesiones
pacientes con AR4.
purpricas en miembros inferiores,
Presentamos el caso de una mujer el cuadro respiratorio se agrav
de 46 aos, que ingresa con dificultad con hemoptisis. El Mielograma
respiratoria, fiebre y neutropenia. reporta hemodilucin, hiperplasia
El trabajo de seguimiento mostr severa granulocitica e hiperplasia
esplenomegalia, y fue diagnosticada plasmocitaria. Una fibrobroncoscopa
con AR de varios aos de evolucin. demostr sangrado activo procedente
Lo enunciado junto a otras evidencias de bronquio de LII. Se solicita, Anti-
ayudaron a que fuera diagnosticada DNA 30.9 UI/mL, ANA ++-1/160,
con SF. C3 83,3 mg/dL, C4 13 mg/dL. Se
CASO CLNICO inicia tratamiento con metotrexate,
antibioticoterapia y medidas de
Se trata de una paciente de 46 aos de sostn sintomtico e interconsultas
edad, procedente de La Paz, ingresa con reumatologa quien informa,
por el servicio de emergencias con paciente con AR de larga data con un
un cuadro clnico de 3 semanas de FR: 768 UI y placa compatible (Fig 2).
evolucin caracterizado por debilidad
Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 47
Casos Clnicos

Figura N 1 los 5 aos, debido a la presencia


RX AP Y LATERAL DE TRAX de infecciones graves y recurrentes
relacionadas con la neutropenia severa,
principalmente las de vas respiratorias6,
7
. La AR se ve presente por varios aos,
generalmente 10 aos antes que la
neutropenia se evidencie3. Este caso
es una presentacin complicada para
el diagnstico ya que a su ingreso la
paciente careca del diagnstico de
AR la cual presentaba varios aos de
evolucin sin ser detectado.
Si bien el diagnstico del SF es
Figura N 2 eminentemente clnico, existen ayudas
RX AP PIES Y MANOS paraclnicas para el diagnstico del SF;
se encuentran el FR y, especialmente,
los anticuerpos anticitrulnicos con
una especificidad del 96%4, 8. La
paciente presentaba niveles altos de
FR: 768, Anti-DNA 30.9 UI/m, C3 83,3
mg/dL, C4 13 mg/dL, propia de los
pacientes con AR. En pacientes con
AR y neutropenia es importante el
desarrollo del diagnstico diferencial
con otras enfermedades como ser:
leucemias, aplasias, mielodisplasia,
linfomas o enfermedades por drogas10.
El Mielograma reportaba hemodilucin,
hiperplasia severa granulocitica e
Con los datos suministrados por el hiperplasia plasmocitaria, excluyendo
laboratorio, la histopatologa y los varias enfermedades anteriormente
antecedentes de AR se le diagnostica mencionadas y reforzando el diagnostico
SF, por presentar AR crnica con con SF. Durante su internacin, el
neutropenia persistente (menor de seguimiento clnico, el desarrollo de la
1800) y hepatoesplenomegalia. La ecografa abdominal, la neutropenia
paciente evoluciona favorablemente, y la interconsulta con reumatologa y
con remisin de las lesiones en piel hematologa fueron importantes para el
y recuperacin de la infecciones. Se establecimiento del diagnstico.
redujo la dosis esteroidea y de filgrastim El tratamiento est enfocado a disminuir
paulatinamente; se dio de alta a la la tasa de infecciones, erosiones y
paciente con prednisona, metotrexate, deformidad seas dado la severidad
cido flico, y control evolutivo del cuadro. El metotrexate es el
en consultorio externo. medicamento de primera eleccin,
DISCUSIN para tratar la neutropenia y la artritis,
reportando una mejora significativa
El SF descrito en 1924 por A Felty5,
despus de 1 ao2, 9. Es seguro, eficaz
es una manifestacin extraarticular
y bien tolerado en estos pacientes. El
inusual pero severa de la (AR), con una
rituximab se ha utilizado como agente
incidencia menor al 1% en poblaciones
biolgico en el tratamiento del SF,
occidentales, ms frecuente en
reportando una evolucin satisfactoria10.
mujeres, con una relacin 3:1 y con
La leflunomida, sulfasalazina y
un pico entre los 50-70 aos. El SF
ciclofosfamida tambin se han
presenta una mortalidad de 36% a
reportado, pero la experiencia es muy

48 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Sndrome de Felty: reporte de caso

limitada4, 11. Los estudios controlados de puede ser sub-diagnosticada. Los


diferentes modalidades de tratamiento pacientes con neutropenia continua,
no estn disponibles debido a la rareza altos nivel de factor reumatoide y auto
de este sndrome. La esplenectoma anticuerpos deben ser sospechosos
produce una respuesta hematolgica a de desarrollar el SF como una
largo plazo en el 80% de los pacientes presentacin inicial de AR o con una
pero normalmente est reservado AR no diagnosticada como en este
en el extremo del algoritmo de caso. Consideramos fundamental
tratamiento para los casos resistentes el trabajo interdisciplinario para su
al tratamiento2, 4. manejo. El manejo de estos pacientes
CONCLUSIN con altas tasas de infecciones, la pobre
respuesta al tratamiento, su toxicidad,
El inters del caso es presentar una rara los efectos colaterales y junto los altos
complicacin de la AR, que en ocasiones costos,dificulta el tratamiento.

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Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 49


Casos Clnicos

VLVULO DE VESCULA. A PROPSITO DE UN CASO


GALLBLADDER VOLVULUS. ABOUT CASE.
*Dra. Ximena Silvia Nina Quispe, **Dr. Alberto Morat Lpez.

RECIBIDO: 01/09/15
ACEPTADO: 07/10/15

RESUMEN
El vlvulo de vescula es una enfermedad poco frecuente en la poblacin, se
presenta en personas adultas, de predominio en mujeres. Se describen tres
anormalidades, la primera de tipo congnito que ocurre durante el desarrollo
embriolgico, con ausencia de mesenterio vesicular formando una vescula libre y
flotante. La segunda ocurre por visceroptosis generalizada, en la que el mesenterio
de la vescula y el conducto cstico se relaja y se elonga y la tercera menos frecuente
que se caracteriza por una vescula con su fosa normal en la que el rgano y el
lbulo heptico carecen de ligamento coronario y triangular.
El diagnstico preoperatorio de esta entidad ha sido facilitado con el uso de la
ecografa y la TC, los signos imagenolgicos son la presencia de la vescula fuera
de su fosa anatmica e inferior del hgado, imagen cnica del cuello, aumento de
tamao y engrosamiento de su pared, puede existir o no litiasis. Los signos de
inflamacin, isquemia y gangrena de la vescula son otros hallazgos.
La TC y la ecografa son bastante tiles para demostrar complicaciones, como
colecciones perivesiculares, trombosis portal y ruptura.
Palabras clave: vlvulo, vescula, ecografa, tomografa.
ABSTRACT
Gallbladder volvulus is a rare disease in the population, occurs in adults,
predominantly women. Three abnormalities, congenital first type that occurs during
embryonic development, absence of vesicular mesentery forming a free-floating
bladder are described. The second general visceroptosis occurs, in which the
mesentery of the gallbladder and the cystic duct and relaxing elongates and less
frequent third characterized by a vesicle with its normal pit in which the body and
lack lobe coronary and triangular ligament.
Preoperative diagnosis of this entity has been facilitated with the use of ultrasound
and CT, the imaging signs are the presence of the bladder out of your liver and
lower anatomical pit picture taper neck, enlargement and thickening of the wall,
there may be stones or not. Signs of inflammation, ischemia and gangrene of the
gallbladder are other findings.
CT and ultrasound are quite useful to show complications such as perivesicular
collections, portal vein thrombosis and rupture.
Keywords: volvulus , bladder , Ultrasound , Tomografa.
* MR II Radiologa. Servicio de Diagnstico por Imagen. Hospital Obrero N1 La Paz- Bolivia.
** TC Intervencionista. Servicio de Diagnstico por Imagen. Hospital Obrero N1 La Paz- Bolivia.
CERADI Hospital Juan XXIII.

50 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Vlvulo de vescula. A propsito de un caso

INTRODUCCIN CASO CLNICO


El vlvulo de vescula fue, descrita por Se trata de un paciente masculino, de
primera vez por Wendel en 1898 (1), su 82 aos de edad, con dolor abdominal
incidencia no es muy conocida en la en cuadrante superior derecho, desde
literatura (1). Se considera una patologa hace 5 das, que ha aumentado
frecuente en personas de la tercera en intensidad, acompaado de
edad, pero se pueden presentar en constipacin, distensin abdominal,
un rango de edad de los dos a los nuseas y vmitos en 3 oportunidades,
cien aos, primordialmente en el sexo sin ictericia. Sin antecedentes
femenino (2). patolgicos y no patolgicos relevantes.
El vlvulo de vescula biliar es causa Al examen fsico, exista taquicardia con
rara de dolor abdominal agudo. Dentro cifras tensionales normales, presentaba
de las causas de vlvulo de vescula se sensibilidad a la palpacin superficial y
encuentra un mesenterio largo (vescula profunda del abdomen, con defensa
biliar flotante), o un mesenterio muy muscular en el cuadrante superior
corto limitado slo a la arteria cstica derecho y signo de Murphy positivo.
y el conducto cstico que lleva a una Los datos de laboratorio mostraron un
orientacin vertical, de la vescula recuento de leucocitos de 12 400/mm3,
biliar (3). Como factores precipitantes el resto dentro de parmetros normales.
encontramos a los movimientos El tratamiento inicial consisti en la
violentos, incluyendo intensa peristalsis administracin de lquidos por va
de rganos vecinos, cifoescoliosis, intravenosa y antibiticos de amplio
visceroptosis, arteria cstica espectro.
arteriosclertica tortuosa, multiparidad
y litiasis mltiple (5) La ecografa abdominal report signos
de colecistitis aguda litisica, sin lito
La ecografa y la tomografa impactado, con severa dilatacin de la
computarizada pueden proveer vescula.
importantes datos para el diagnstico,
como la presencia de una vescula Se realiz tomografa computada de
biliar distendida, generalmente sin la abdomen con contraste endovenoso
presencia de litos, apariencia cnica con protocolo unifase, corroborando
del conducto cstico con falta de dilatacin de la vescula que meda 14.7
continuidad del lumen sugieren torsin. x 4.8 cm, (fig A y B), pared engrosada
Esta entidad debe ser incluida en el y con imagen de torsin sobre su eje
diagnstico diferencial de pacientes transversal sin oclusin
ancianos con sntomas de colecistitis completa del lumen, no obstante la
(5,6,7). pared del infundbulo vesicular no
El diagnstico preoperatorio del vlvulo estaba engrosada (fig C y D).
de vescula biliar es considerado un El paciente fue intervenido
reto, aunque los recientes avances quirrgicamente de urgencia,
en estudios imagenolgicos han corroborando el diagnstico
ayudado en el diagnstico de muchas prequirrgico.
enfermedades (5). DISCUSIN
Esta enfermedad generalmente
El vlvulo de vescula biliar es una entidad
tiene un buen pronstico, cuando el
poco frecuente que fue descripta en
diagnstico se realiza a tiempo (6). En
1898 por A. V. Wendel (1, 2).
mujeres mayores con colecistitis aguda
o en presencia de dolor abdominal Esta patologa puede ocurrir a cualquier
agudo de origen desconocido debiera edad y sexo, pero es ms frecuente en
sospecharse de un vlvulo de vescula personas ancianas, con una relacin
(5, 6). mujer hombre de 3:1 (1). El vlvulo de
la vescula es una enfermedad poco
Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 51
Casos Clnicos

frecuente en nios se ha descrito en Los dos tipos de torsin que pueden


rangos de edad entre los 6 y 13 aos ocurrir son: torsin completa en la que la
(7) y extremadamente rara en el recin rotacin es mayor a 180 y la incompleta
nacido. con rotacin menor a 180 (5).
Si bien no se conoce la etiologa se La torsin completa incluye la oclusin
postulan varias teoras, la primera al flujo biliar y vascular, mientras que el
consiste en una configuracin anatmica incompleto solo ocluye el flujo biliar (3,
predisponente que consiste en la 4).
movilidad rotacional de la vescula, el La importancia de esta entidad viene
segundo es un evento desencadenante dada por que no suele tenerse presente
o gatillo que produzca la torsin (1,2,3). como diagnstico diferencial en el
Salman y su grupo, en 1996, reportaron momento de examinar a un paciente
un caso secundario a trauma abdominal. con dolor abdominal. La principal
Si bien los factores anatmicos manifestacin clnica es el dolor intenso
predisponentes estn bien en el hipocondrio derecho, aunque
documentados, los factores tambin puede presentarse en el
desencadenantes an son estudiados epigastrio y en la fosa ilaca derecha,
pues los datos no son suficientes (7). en caso de existir ptosis vesicular, que
Se han descrito dos tipos de puede simular una apendicitis aguda
anormalidades, y en algunos casos una (6).
tercera menos frecuente. No existen sntomas especficos
La primera se relaciona con una preoperatorios lo cual dificulta el
deformidad congnita que ocurre en la diagnstico basado en la historia clnica
cuarta a sptima semana del desarrollo y el examen fsico nicamente.
embriolgico de la pars cstica desde En los ltimos aos el diagnstico
el divertculo heptico, en la que la preoperatorio de esta entidad ha sido
migracin anormal con ausencia de facilitado con el uso de la ecografa y la
mesenterio vesicular crea una vescula TC.
libre y flotante (5). Se han reportado como signos
La segunda ocurre por visceroptosis imagenolgicos la presencia de la
generalizada, en la que el mesenterio vescula fuera de su fosa anatmica e
de la vescula y el conducto cstico se inferior del hgado. La imagen cnica
relaja y se elonga, creando una situacin del cuello, aumento de tamao y
de mayor movilidad (6,7). La atrofia engrosamiento de su pared. Puede
heptica, la prdida de la grasa visceral existir o no litiasis (2,3). Los signos de
y de la elasticidad, la disminucin de inflamacin, isquemia y gangrena de
peso, y las deformidades de la columna la vescula son otros hallazgos. (1, 5,
dan a la vescula una posicin ms 6).
pendiente que predispone a la torsin, La TC y la ecografa son bastante
que se ve favorecida por factores tiles para demostrar complicaciones,
como la arteriosclerosis, la tortuosidad como colecciones perivesiculares,
del conducto cstico, la colecistitis con trombosis portal y ruptura. A la vez es
dilatacin aguda, los movimientos til para descartar otras posibilidades
violentos y la peristalsis intensa de las diagnsticas.
vsceras vecinas (1,4,5).
La intervencin quirrgica es el
La tercera y menos frecuente, es tratamiento definitivo que debe ser
la configuracin anatmica, que se instaurado de forma urgente debido
caracteriza por una vescula con su a la posibilidad de complicaciones
fosa normal en la que el rgano y el como ruptura vesicular por gangrena y
lbulo heptico carecen de ligamento consecuente perforacin produciendo
coronario y triangular. una peritonitis biliar (4,5).

52 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Vlvulo de vescula. A propsito de un caso

La colecistectoma laparoscpica es
ms ventajosa para el tratamiento de la
torsin vesicular en nios.
En mujeres mayores con colecistitis
aguda o en presencia de dolor agudo
de origen desconocido debiera
sospecharse de un vlvulo de vescula
(5, 6).

referencias
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un caso. Rev. Posgrado de la VI a Ctedra de Medicina. 2008; 177.
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Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 53


Casos Clnicos

LCERA GSTRICA PERFORADA QU CAMINO A


SEGUIR?: PRESENTACIN DE UN CASO Y REVISIN DE LA
LITERATURA
GASTRIC ULCER PERFORATED WHICH PATH TO FOLLOW? :
REPORT OF A CASE AND REVIEW OF THE LITERATURE
* Dr. Mauricio Vicente Aguila Gmez, ** Dra. Karim Nava Cordero
RESUMEN
Objetivo: Exponer un caso de ulcera gstrica perforada, clasificacin, medios
diagnstico-teraputico; resultados inmediatos, y repercusiones a largo plazo. Sede:
Hospital Municipal Los Pinos, Segundo Nivel La Paz, Bolivia Diseo: Presentacin
de caso clnico Introduccin: La lcera gstrica es prdida circunscrita de tejido,
se produce en reas lbiles expuestas al jugo gstrico Caso clnico: Paciente
femenino de 78 aos, realizado estudios imagenologicos y laboratoriales, evidencia
cuadro compatible con ulcera gstrica perforada. Se realiz reseccin de bordes
de la ulcera para biopsia, ulcerorrafia y parche de epipln. El reporte patolgico
fragmentos de mucosa gstrica compatible con metaplasia intestinal e hiperplasia
regenerativa atpica. Se solicita endoscopia digestiva alta informa: gastritis erosiva
y biopsia para H. Pylori (+). Se inicia tratamiento para erradicacin, nuevo control
endoscpico el cual es normal y biopsia para H. Pylori (-). Discusin: Estudios
bsicos; como radiografa de trax o abdomen mantienen vigencia en el diagnstico
de esta entidad. La ciruga puede ser por va abierta o laparoscpica pero el estado
clnico y la enfermedad comorbida dictan que procedimiento seguir; adems debe
erradicarse el H. pylori, porque se asocia en 70% a la lcera gstrica.
Palabras claves: Ulcera gstrica, abdomen agudo, ulcerorrafia
ABSTRACT
Objective: To present a case of gastric ulcer perforated classification, therapeutic
means; immediate results and long-term impact. Venue: Municipal Hospital
Los Pinos, second level La Paz, Bolivia Design: presentation of clinical case
Introduction: gastric ulcer is circumscribed tissue loss, occurs in labile areas
exposed to gastric juice clinical case: 78-year-old female patient, imaging and
laboratory, evidence box compatible with gastric ulcer perforated. Held resection
of edges of the ulcer for biopsy, suture of ulcer and patch of omentum. The report
compatible with intestinal metaplasia and regenerative hyperplasia, atypical gastric
* Cirujano General Laparoscopista Hospital Municipal Los Pinos
Docente Asistencial Internado Rotatorio en Ciruga General
** Mdico de Urgencias Hospital Municipal Los Pinos
Docente Asistencial Internado Rotatorio
CENTRO DONDE SE REALIZ EL TRABAJO DE INVESTIGACION:
SERVICIO DE CIRUGA GENERAL
HOSPITAL MUNICIPAL LOS PINOS DE SEGUNDO NIVEL LA PAZ BOLIVIA
Responsable: Dr. Mauricio V. Aguila Gmez
Direccin: Ciudad Satlite Plan 129 Calle 10-A N 295
E-mail: b_realcb4@hotmail.com - Celular: 718-57376

54 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


lcera gstrica perforada qu camino a seguir?: Presentacin de un caso y revisin de la literatura

mucosa pathological fragments. Apply for upper endoscopy reports: erosive gastritis
and biopsy for H. Pylori (+). Begins treatment for eradication, new endoscopic
control which is normal and biopsy for H. Pylori (-).
Discussion: Basic studies; as x-ray of thorax or abdomen remains effective in the
diagnosis of this entity. Surgery can be open or laparoscopic but clinical status and
disease mobility dictate that procedure followed, also must be eradicated H. pylori,
because he is associated gastric ulcer in 70%.
Key words: ulcer gastric, acute abdomen, suture ulcer

INTRODUCCIN Dentro los factores predisponentes,


esta el consumo de AINES, el cual es
La lcera gstrica es una prdida
ms influyente en el desarrollo de la
circunscrita de tejidos que alcanza la
perforacin; 33 a 70% de pacientes
mucosa, submucosa y muscular; se
que sufren esta complicacin tienen
produce en reas ms lbiles en el
historia previa de consumo de estos,
estmago expuestas a la accin del jugo
en muchos casos no prescritos por
gstrico. El primer reporte conocido
un mdico. Respecto al papel de la
de una lcera gstrica perforada fue
infeccin por Helicobacter pylori, no
documentado en el ao 167 a.C. El
hay datos concluyentes que certifiquen
primer caso exitoso de reparacin de
su papel patognico aislado, pero es
lcera gstrica perforada corresponde
frecuente que su presencia se asocie a
a Taylor J.W. reportado en 1886. Hasta
otros factores s implicados. Tokunaga
principios del siglo XX, la enfermedad
y colaboradores demostraron que
cido pptica era considerada como
ms del 85% de pacientes con lcera
una enfermedad asociada con hbitos
gstrica perforada, este germen se
alimentarios y estrs, y el tratamiento
encuentra presente. Otros factores
consista en reposo y dieta libre de
independientes son el consumo de
irritantes; as como el tratamiento
tabaco y alcohol que se ha asociado a
de sus complicaciones mediante
esta patologa.(3)
procedimientos quirrgicos de escasa
o nula eficacia.(1) Si bien casi todas las ulceras gstricas
perforadas son prepilricas, se
La perforacin es la complicacin
reconocen 5 localizaciones de
ms grave; se presenta en 1 a 6%
ulceras gstricas perforadas, segn la
de pacientes ulcerosos, de los que
clasificacin propuesta por Jhonnson. (4)
hasta en un tercio de los casos es su
(Cuadro N 1, Figura N 1)
primera manifestacin. Predomina en
edades avanzadas, ms en varones. Su Cuadro N 1
localizacin un 20% en el antro gstrico, CLASIFICACIN DE JHONNSON PARA
LCERA GSTRICA PERFORADA
y 20% en cuerpo gstrico. A pesar de la
disminucin de la enfermedad ulcerosa GRADO HALLAZGOS
en los ltimos aos; durante el decenio Primaria a nivel de la
I
pasado, los ndices de admisin por curvatura menor
perforacin de ulcera aumentaron por lo Gstrica y duodenal
II
que esta complicacin se ha mantenido combinadas
constante. Constituye una entidad que III Pre pilrica
no est exenta de mortalidad, sobre
IV Yuxtaesofagica
todo en ancianos, llegando en algunos
estudios registrados 5 a 7 fallecimientos Relacionada con frmacos
V
AINES
por cada 100.000 habitantes en otras
series se registra de 15 a 20%; siendo FUENTE: Zinner J., Ashley SJ. Maingot:
esta secundara al fenmeno sptico en Operaciones Abdominales Tomo II,
Decimoprimera edicin, Editorial McGraw
la mayora de los enfermos.(2)
Hill, Impreso en Mxico 2008, Pg. 356-375

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 55


Casos Clnicos

Figura N 1 y plidas. Signos vitales: F.C.: 105 lat./


min, P.A.: 80/50 mmHg, F.R.: 24 resp./
min., T: 36.4C. Examen cardiopulmonar
normal. Abdomen distendido de forma
generalizada RHA (-), dolor a la palpacin
profunda en todos los cuadrantes
abdominales; con signos de irritacin
peritoneal; Geneau de Musey (+),
Blumberg (+), Dumphy (+), timpanismo
generalizado, signo de Joubert (+).
Resto de examen semiolgico normal,
consciente y orientada, Glasgow 15/15.
Se solicita estudio laboratorial
que evidencia: glbulos rojos
5.564.000mm3, Hematocrito 53%,
Hemoglobina 16.9g/%, glbulos blancos
5.800mm3, segmentados 60, glicemia
77 mg/dl, creatinina 3.0 mg/dl. Nitrgeno
ureico 39mg/dl T. `protrombina 12seg.,
FUENTE: Zinner J., Ashley J. Maingot: actividad 100%. Protena C reactiva
Operaciones Abdominales Tomo II, 24mg/dl, amilasa 1548UI/L. Radiografa
Decimoprimera edicin, Editorial McGraw simple de abdomen evidencia dilatacin
Hill, Impreso en Mxico 2008, Pg. 356-375 de asas delgadas adems de aire a nivel
CASO CLNICO subdiafragmatico derecho (Figura 2 y
Paciente femenino de 78 aos, refiere Figura 3). Ecografa rastreo abdominal
cuadro clnico de 2 das de evolucin, informa leo generalizado, abundante
posterior a ingesta de analgsicos liquido libre en todo el marco abdominal,
y antiinflamatorios; caracterizado intenso meteorismo, colelitiasis.
por dolor abdominal urente en Figura N 2
hemiabdomen superior, de moderada
a gran intensidad, distensin abdominal
progresiva y malestar general.
Antecedente quirrgico de ciruga
ocular, diagnosticada de gastritis
crnica por endoscopia hace 10 aos y
tratamiento para H. pylori no recuerda
medicacin. Niega alergias. Por tanto
es internada en el servicio de medicina
interna con diagnsticos de gastritis
crnica y suboclusion intestinal. Se
solicitan estudios laboratoriales y
ecogrficos de ingreso, sin hallazgos
patolgicos solicitan interconsulta
por ciruga de guardia descartando
patologa quirurgica de urgencia.
Por agravamiento de cuadro
sintomatolgico y descompensacin
hemodinmica abrupta en 24Hrs.,
solicitan nueva interconsulta por ciruga
general. Paciente durante la valoracin;
en mal estado general, lgida febril, piel
y mucosas diaforticas, deshidratadas
Fuente: Propia

56 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


lcera gstrica perforada qu camino a seguir?: Presentacin de un caso y revisin de la literatura

Figura N 3

Con los datos clnicos y exmenes gstrica perforada Jhonnson


complementarios; llega al diagnstico grado III, fracaso renal aguda
por el servicio de ciruga general de: prerenal. Paciente de alto riesgo
sepsis a foco abdominal, abdomen pasa a sala de UTI, permanece en
agudo quirrgico peritonitico, dicho servicio por 4 das con soporte
peritonitis generalizada, ulcera vasoactivo nutricin parenteral total y
gstrica perforada, fracaso renal antibioticoterapia de amplio espectro,
agudo prerenal, deshidratacin luego pasa a sala comn donde se
moderada. Por tanto es programada contina tratamiento. La evolucin post
a ciruga de urgencia previa valoracin operatoria es lenta favorable, es dada
cardiolgica (Goldman III/IV) y anestsica de alta a los 21 das.
preoperatorio (ASA III), adems de firma El reporte histopatolgico es:
del consentimiento informado para fragmentos de mucosa gstrica
laparotoma exploradora. compatible con ulcera gstrica
Se realiza abordaje abdominal en perforada, segmentos de epitelio con
hemiabdomen superior, incisin metaplasia intestinal e hiperplasia
mediana supraumbilical, acceso a regenerativa atpica (grupo III). Se solicita
cavidad abdominal, salida de abundante endoscopia digestiva alta a 2 meses
aire, liquido libre en cavidad +/- despus de la ciruga, diagnostica:
1000ml biliointestinal, natas de fibrina, gastritis erosiva se tom muestra para
exploracin de regin gstrica, a nivel H. Pylori con resultado positivo. Se
de cara anterior de estmago regin inicia tratamiento para erradicacin del
prepilorica perforacin de +/-2cm de mismo: amoxicilina 1gr. va oral cada
dimetro, bordes regulares fibroticos 12Hrs, claritromicina 500mg va oral cada
reseccin de los mismos para envo de 12Hrs. omeprazol 20mg va oral cada
biopsia, ulcerorrafia en 2 planos ms 12Hrs. hidrxido de aluminio /magnesio
refuerzo con parche de epipln, lavado media hora despus del almuerzo y
y drenaje de cavidad; cierre de herida cena; por un periodo de 2 semanas.
operatoria por planos. Se realiz nuevo control endoscpico,
Se da diagnostico post operatorio de: el cual reporta estudio normal y biopsia
shock sptico a foco abdominal, negativa para H. Pylori. Dndose de alta
Abdomen agudo quirrgico mdica en buenas condiciones.
peritonitico, por peritonitis DISCUSIN
generalizada qumica, ulcera
La enfermedad lcero-pptica aun
Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 57
Casos Clnicos

es un problema de salud que debe complicacin, mientras que minimice los


prestrsele atencin; pese a que efectos secundarios gastrointestinales
farmacolgicamente ha cambiado la postoperatorios. Aunque existen
historia natural de la enfermedad desde publicaciones que mencionan el
el descubrimiento de los bloqueadores manejo no quirrgico de esta entidad,
H2; los inhibidores de la bomba de el tratamiento es esencialmente
protones y el descubrimiento del H. quirrgico. Entre ms rpido y oportuno
Pylori y su tratamiento de erradicacin; se haga el diagnstico y el tratamiento
han reducido el papel del cirujano en el quirrgico sea llevado a cabo; mejor
tratamiento electivo de esta enfermedad. pronstico ser para el paciente. Un
Pero existen grupos expuestos, como diagnstico tardo se asocia con una
los consumidores crnicos de AINES mortalidad superior al 90% comparado
sin control mdico alguno, que puede al 0-10% observado con tratamiento
conducir a complicaciones graves como oportuno.
la perforacin que requerir manejo La ciruga puede realizarse ya sea
quirrgico de urgencia en la mayora de va abierta o laparoscpica, con
los casos poniendo en riesgo la vida.(5) resultados equivalentes; pero el estado
Las ulceras gstricas perforadas clnico y la enfermedad comorbida
pueden plantear un desafo en algunas dictan cual procedimiento quirrgico
situaciones clnicas. El diagnstico clnico debe elegirse para el abordaje. La
precoz es favorecido por la experiencia reparacin de una lcera gstrica
del grupo quirrgico tratante; y para perforada puede efectuarse con un
lo cual, estudios simples y bsicos; simple cierre con sutura, con parche
como radiografa de trax o abdomen de epipln (Graham) suturado o
simple en posicin de pie mantienen su grapado, con pegamento de fibrina,
plena vigencia. La ecografa abdominal con esponja de gelatina, o mediante
puede ser utilizada para descartar el uso de tapn de ligamento redondo
otras patologas, principalmente de o falciforme, entre otros mtodos. El
origen biliar; pero en el diagnstico cierre primario y parche de Graham
propiamente de lcera perforada es de se convirti en el mtodo predilecto
muy bajo rendimiento. La mortalidad en de un sinnmero de instituciones. Es
ancianos es debida a varios factores; tcnicamente fcil de realizar y muy
como el retraso en el diagnstico confiable, sobre todo en pacientes de
y por lo tanto en el tratamiento, lo alto riesgo. En Francia 1990, Phillipe
que es directamente proporcional al Mouret et al., reportaron la primera
desenlace quirrgico, Los factores reparacin laparoscpica exitosa de
especficos asociados a mortalidad una lcera pptica perforada. Desde
temprana es; edad mayor de 75 aos, entonces, grandes series de pacientes
calificacin de la sociedad americana tratados exitosamente con ciruga de
de anestesilogos clase III-IV y ciruga mnima invasin han sido reportadas.
mayor. Un estudio en 1889 pacientes de Aparentemente, el tratamiento va
65 aos y mayores; que se les realizo laparoscpica es efectivo, goza de
ciruga, encontr que la severidad de la tasas aceptables de morbi-mortalidad
enfermedad era el mayor predictor de comparado con la ciruga convencional.
morbilidad-mortalidad y duracin de la Pero los pacientes que se presentan en
estancia hospitalaria.(6) shock en el momento de la admisin,
La indicacin para operaciones por o sntomas durante ms de 24Hrs.,
enfermedad ulcero gstrica y la seleccin requiere manejo orientado a una
de las mismas; ha evolucionado durante operacin abierta, la cual evoluciona
el decenio pasado como consecuencia mejor. Una vez realizado alguno de los
de la terapia mdica. La mayora de los procedimientos anteriores, menciona
cirujanos ahora selecciona la operacin la literatura que debe erradicarse el H.
ms simple y rpida que aborde la pylori, porque su presencia se asocia en

58 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


lcera gstrica perforada qu camino a seguir?: Presentacin de un caso y revisin de la literatura

un 70% a la lcera gstrica. El 92% a historia clnica, tiempo de evolucin y de


ulcera duodenal y 30% restante de las sus factores de riesgo muy particulares,
lceras gstricas se asocian al uso de que en determinado momento se tuvo
antiinflamatorios no esteroideos Est que cambiar la conducta quirurgica.
claro que si logramos detectar factores Se debe tomar en cuenta que no
de riesgo de morbi-mortalidad para a todos los pacientes se les puede
la ciruga de urgencia gstrica como ofrecer tratamiento laparoscpico, ya
son: edad, shock preoperatorio, grado que para cada caso hay una conducta
de infeccin peritonitis de la cavidad en particular a seguir y como es de
abdominal y hacer hincapi con el conocimiento por la severidad del
termino ciruga geritrica, que tiene una cuadro y las modificaciones que produce
fisiopatologa diferente a la ciruga de el capnoperitoneo a nivel fisiolgico
adultos, y se toma en cuenta esto, la en general y abdominal, puede ser
mejor decisin quirrgica ser tomada perjudicial ms que beneficioso. Es de
y quizs el beneficio final ser solo para ah siguiendo un prrafo dado que indica
cada paciente en particular.(7)(8) hacer el mximo bien con el mnimo
La paciente que nos toc operar, se mal, hacer solo lo necesario.
realiz el procedimiento indicado de CONFLICTO DE INTERESES:
ciruga abierta ulcerorrafia y parche de
Los autores declaran no tener ningn
Graham; esto de acuerdo al anlisis de la
conflicto de inters

REFERENCIAS
1. Noguiera C, Silva A, Nues J, Gmez A,. Perforated peptic ulcer: main factors of morbidity and
mortality. World J Surg 2003; 27: 782-787.
2. Butte M., Dagnino B., Tapia ., Llanos J., Estado actual del tratamiento quirrgico de la lcera
pptica perforada en el Hospital Regional de Talca, Rev. Chilena de ciruga Vol. 59 N1 Febrero
2007, Pg. 16-21
3. Bak I, Jorgensen T, Bonnevie O, Gronbaek M, Sorensen T. Smoking and alcohol intake as risk
factors for bleeding and perforated peptic ulcer: A population- based cohort study. Epidemiology
2000; 11: 434-439.
4. Zinner M.., Ashley S., Maingot: Operaciones Abdominales Tomo II, Decimoprimera edicin, Editorial
McGraw Hill, Impreso en Mxico 2008, Pg. 356-375
5. Salas J., Irineo A., Contreras E., Garca C., Ulcera Pptica, Caso clnico, Boletn mdico Medicina
UAS, Mxico, Bol. Med. Nm. 7, Vol. 1 Marzo-Abril 2005 Pg. 25-30
6. Nez A., Mndez M., Jimnez C., Espaillat H., Ulcera pptica perforada, Rev. Med.VoI.65 Enero-
abril 2004 Pg. 7-8
7. Morris F., Glvez C., Villegas O., Rodrguez L., Reparacin laparoscpica de lceras ppticas
perforadas. Una realidad en el Texas Endosurgery Institute, Asociacin mexicana de ciruga
endoscpica, Vol. 6 N2, Abril-junio 2005 Pg. 74-78
8. Gonzlez L., Abordaje laparoscpico de ulcera gstrica perforada, UNAM, Mxico Vol. 54, N 2.
Marzo-Abril 2011 Pg. 41-45

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 59


Actualizacin

USO DE FRMACOS EN EL EMBARAZO


Dr. Oscar Vera Carrasco*

INTRODUCCIN farmacocintica de los medicamentos


empleados, pudiendo influir tanto en
El uso de medicamentos durante
su eficacia como en su seguridad.
el embarazo es una circunstancia
Estos cambios fisiolgicos pueden
frecuente, lo cual requiere de un
tambin modificar la farmacocintica
correcto conocimiento tanto de las
en las distintas fases de la misma,
propiedades del frmaco, como de
desde la absorcin del frmaco hasta la
sus indicaciones, as como tambin de
eliminacin de tales medicamentos.
las caractersticas de las personas a
las que se les prescribe y, las etapas As, el metabolismo de los frmacos
de gestacin y de lactancia, cuyas en la gestante se ve modificado por
particularidades diferenciales requieren los siguientes factores: 1) nuseas y
de unas consideraciones especiales, vmitos (muy frecuentes en el primer
ya que si se comete algn error de trimestre); 2) hemodilucin: conlleva una
administracin, puede tener graves disminucin de la cantidad del frmaco
consecuencias tanto para la madre ligado a protenas, aumentando la
como para el feto o el lactante. cantidad de frmaco libre; 3) trastornos
en la depuracin renal y, 4) presencia
Un estudio realizado por la OMS
del feto y la placenta.
encontr que, el 86% de las gestantes
tomaba algn medicamento durante Los efectos de los frmacos sobre el feto
dicho periodo y que el promedio de o neonato varan mucho, dependiendo
frmacos consumidos era de 2,9 por principalmente del momento del
gestante. Adems, para aumentar la embarazo en el que se administren.
dimensin del problema, un porcentaje Durante el periodo de organognesis (12
de dicho consumo se realiza a semanas), los frmacos teratognicos
travs de automedicacin sin control producen abortos o malformaciones
profesional. Por otro lado, estimaciones congnitas. Administrados despus,
internacionales establecen que un especialmente en las ltimas semanas
2-3 % de los recin nacidos poseen de embarazo o durante el parto, pueden
anomalas congnitas y de estas un alterar la funcin de rganos o sistemas
2-5 % son atribuidas a medicamentos enzimticos especficos, afectando as
y pueden prevenirse en la mayor parte al neonato y no al feto.
de los casos. El presente artculo tiene como objetivo
Durante la etapa gestacional en la mujer servir de referencia que contribuya
se producen una serie de cambios al conocimiento de la informacin
fisiolgicos adaptativos importantes relacionada con esta situacin y
(aumento del volumen plasmtico, de la experiencia disponible hasta
disminucin de unin a protenas, el momento. Adems, es nuestra
aumento del filtrado glomerular,) que, pretensin que la informacin recopilada
adems de influir en el curso y evolucin facilite la prescripcin y la toma de
de los procesos padecidos en dicho decisiones en este grupo especial de
perodo, interfieren y modifican la pacientes.

* Profesor Emrito de Farmacologa de la Facultad de Medicina-Universidad Mayor de San Andrs


(UMSA). Especialista en Medicina Crtica y Terapia Intensiva.

60 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Uso de frmacos en el embarazo

CAMBIOS FARMACOCINTICOS ve influido por dos factores que van a


DURANTE EL EMBARAZO producir efectos opuestos:
Los cambios farmacocinticos Aumento del volumen plasmtico
producidos durante el embarazo circulante: al haber una mayor
pueden deberse a dos factores, unos cantidad de plasma, habr una
dependientes de la madre y otros no menor concentracin de frmaco
dependientes de la madre como los por unidad de volumen tras la
siguientes: administracin de una dosis fija de
medicamento.
Factores dependientes de la madre
Proteinuria fisiolgica: que
Absorcin por va oral conduce a una hipoproteinemia o
La disminucin de la motilidad disminucin de la tasa de protenas
gastrointestinal favorece que exista en plasma (principalmente
un contacto durante ms tiempo albmina). La disminucin de los
entre el medicamento y la mucosa niveles de albmina va a hacer
gastrointestinal, logrndose una mayor que se incremente la fraccin
tasa de absorcin del frmaco, sobre libre de los medicamentos, siendo
todo de aquellas formas farmacuticas especialmente importante en
de lenta disolucin o liberacin del aqullos con un elevado porcentaje
principio activo. Por ejemplo, en de unin a protenas plasmticas.
la mujer gestante se produce un Cabe recordar que la fraccin de
aumento en la absorcin de Calcio y frmaco libre es la farmacolgica
Fe por este mecanismo. Adems, en y toxicolgicamente activa, por
la embarazada existe una disminucin ser la nica que puede atravesar
de la produccin de ClH, lo que membranas, ya sea para acceder
produce un incremento relativo del pH a sus puntos de accin o para ser
(se har ms alcalino), con lo que los eliminada.
medicamentos cidos se encontrarn Metabolismo
principalmente ionizados y tendrn
dificultad para atravesar la barrera El metabolismo heptico de primer
intestinal (dificultad de absorcin). Por paso no experimenta grandes cambios
el contrario, en pH alcalino, las bases en la embarazada, salvo excepciones,
se encontrarn no ionizadas y, por no va a ser un factor que modifique
tanto, difundirn con mayor facilidad a el comportamiento previsto de un
travs de la barrera intestinal (mayor medicamento. Lo que s se puede
absorcin). Otro aspecto que interviene esperar es que se produzca un aumento
en la absorcin oral de medicamentos de los fenmenos de induccin
en la embarazada es el ligero retraso enzimtica de forma endgena,
en la velocidad de vaciado gstrico que motivados fundamentalmente, por el
experimentan stas. incremento de la tasa de progesterona
en la gestante. La progesterona,
Absorcin por va respiratoria al comportarse como un inductor
En administracin por va respiratoria enzimtico, aumenta la tasa y la
(aerosoles) hay que esperar un velocidad del metabolismo de otros
aumento de la absorcin del frmaco, frmacos (sobre todo, los que tienen
motivado en parte por el aumento del un elevado ndice de metabolismo
flujo sanguneo pulmonar y en otra por heptico), conduciendo a una
el estado de hiperventilacin provocado disminucin de su semivida y, por ende,
por la taquipnea fisiolgica. de su accin.
Distribucin Tambin hay que tener presente que
se pueden producir otras interferencias
La distribucin del medicamento en
que vienen a distorsionar en sentido
el organismo de una embarazada se
contrario lo comentado. As, el aumento
Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 61
Actualizacin

de los niveles de glucocorticoides que a jugar un papel primordial en el paso


ocurren en la embarazada va a producir de medicamentos a travs suyo. Dicho
un incremento en el metabolismo de de otra forma, del comportamiento
stos, con lo que, de forma competitiva, y las propiedades de la placenta
los glucocorticoides van a robar va a depender, en gran medida,
recursos de metabolizacin a otros que un medicamento alcance la
medicamentos, incrementndose la circulacin fetal y all pueda ejercer sus
concentracin de stos en el organismo. efectos (teraputicos, secundarios,
Excrecin teratgenos...). Como norma general,
podemos establecer que cuanto mayor
En la embarazada, los cambios en la superficie y menor grosor tenga la
funcin renal van a condicionar el ritmo placenta, mejor se producir la difusin
y la cantidad de frmaco excretado. de medicamentos a travs suyo, y
El aumento de volumen minuto va viceversa.
a conducir a un notable incremento
El pH del cordn umbilical tambin
del flujo sanguneo renal, elevando,
contribuye a conformar la respuesta y el
por consiguiente, el ritmo de filtracin
comportamiento de un medicamento.
glomerular.
El pH de la sangre del cordn es
La consecuencia lgica va a ser un ligeramente ms cido que el de la
aumento de la cantidad de medicamento sangre materna, por consiguiente, se
excretado, con la consiguiente producir un mayor atrapamiento de los
disminucin de su concentracin medicamentos bsicos en el cordn,
plasmtica y de su semivida. Este donde se encontrarn ms ionizados.
aspecto es muy importante para Por tanto, es tambin bastante seguro
aquellos medicamentos que tienen un que los medicamentos bsicos accedan
elevado porcentaje de eliminacin renal, antes, y de forma ms eficaz que los
sirviendo de ejemplos caractersticos cidos, a la circulacin fetal.
los digitlicos y los antibiticos.
Otros factores no menos importantes
Hay que recordar que la excrecin renal son los debidos a las propiedades fsico-
se va a ver, adems, favorecida por el qumicas del frmaco administrado:
aumento de la fraccin libre de frmaco
Liposolubilidad: a mayor
que ocurre por la hipoproteinemia
liposolubilidad, mayor difusin a
fisiolgica. Si adems nos encontramos
travs de membranas y mayor
en presencia de un medicamento
distribucin hacia los tejidos con
hidrosoluble y con bajo peso molecular,
alto contenido lipdico (recordar que
las condiciones sern las ptimas para
en la embarazada est aumentada
un aclaramiento eficaz y rpido del
la tasa de lpidos corporales).
frmaco.
Grado de ionizacin: los
Factores no dependientes de la
medicamentos ionizados estn
madre
atrapados y no difunden a travs
En la actualidad se ha comprobado de membranas (cidos en medio
cmo los cambios que experimenta una bsico y bases en medio cido).
mujer embarazada en su organismo son Peso molecular: cuanto menor
capaces de modificar la respuesta o el sea el peso molecular, tanto mejor
comportamiento de un medicamento. difundir y se filtrar el frmaco,
Ahora bien, de igual importancia y viceversa. Esta es la razn por
son aquellos otros factores que no la que la insulina, con un elevado
dependen de la madre directamente, peso molecular, no es capaz de
sino de circunstancias ajenas a ella. atravesar la barrera placentaria y
Por ejemplo, la placenta, que es el no alcanza al feto, convirtindose
intermediario entre la madre y el feto en el tratamiento de eleccin de la
en el intercambio de sustancias, va embarazada diabtica.
62 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015
Uso de frmacos en el embarazo

Unin a protenas plasmticas: a) En estudios sobre animales se ha


la fraccin de frmaco unida a detectado efecto teratgeno, pero
las protenas plasmticas no es an no se ha ensayado en la mujer.
susceptible de difundir, actuar ni b) An no se han efectuado estudios
eliminarse del organismo. Slo la (ni en animales ni en mujeres).
fraccin libre es la farmacolgica y
toxicolgicamente activas; por tanto, Categora D: Se han efectuado
habr que prestar gran atencin a estudios que demuestran efectos
los desplazamientos de sus puntos teratgenos sobre el feto humano pero,
de unin con protenas plasmticas en ocasiones, el beneficio obtenido
o a estados de hipoproteinemias. con el empleo de estos medicamentos
puede superar el riesgo esperado (uso
CLASIFICACIN DEL FACTOR DE en situaciones lmite de posible muerte
RIESGO FETAL materna...).
En la prctica clnica, es necesario Categora X: Medicamentos que han
saber cules son los frmacos que mostrado, indudablemente, poseer
pueden administrarse razonablemente efectos teratgenos manifiestos y cuyos
durante el embarazo sin afectar al feto. riesgos superan con creces el posible
Sin embargo, la decisin final de utilizar beneficio a obtener. Contraindicado en
un determinado medicamento en el el embarazo.
embarazo depender de la valoracin
del riesgo del uso del mismo frente al PROPIEDADES DE GRUPOS
beneficio que se podra obtener con su FARMACOLGICOS Y
administracin. CLASIFICACIN DE
TERATOGENICIDAD SEGN LA FDA
Para poder establecer un marco de
actuacin en cuanto a la teratogenicidad ANALGSICOS
o no de un medicamento, nos basamos cido acetilsaliclico
en la clasificacin que la Administracin
de alimentos y medicamentos de Inhibe la sntesis de prostaglandinas y
EEUU (Food and Drugs Administration, acta sobre el centro termorregulador
FDA) hace para tal fin. La FDA en el hipotlamo, tiene efecto
clasifica los medicamentos dentro de antiagregante plaquetario por inhibicin
cinco categoras segn su potencial de la enzima tromboxano sintetasa.
teratgeno (A, B, C, D, X) Riesgo en el embarazo D
Categora A: estudios adecuados Efectos adversos: Prolongacin del
y bien controlados no han logrado tiempo de sangrado, tinnitus, prdida
demostrar riesgo para el feto en el de la audicin, nusea, vmito, dolor
primer trimestre de embarazo (y no epigstrico, pirosis, hemorragia
existe evidencia de riesgo en trimestres gastrointestinal, hepatitis txica,
posteriores). equimosis, exantema, asma bronquial,
Categora B: Indica una de las reacciones de hipersensibilidad.
siguientes posibilidades: Sndrome de Rey en nios menores de
6 aos. Reacciones de hipersensibilidad,
a) En estudios sobre animales no ha
existido manifestacin teratgena, Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
pero esto no ha sido confirmado en frmaco u otros AINES, lcera pptica
mujeres. o gastritis activas, hipoprotrombinemia,
nios menores de 6 aos. No se ha
b) En estudios sobre animales se
demostrado actividad teratognica del
ha detectado un cierto potencial
AAS durante el primer trimestre del
teratgeno, pero no ha podido ser
embarazo. Sin embargo, el consumo
confirmado en la mujer.
crnico de dosis elevadas durante
Categora C: Indica una de las el tercer trimestre del embarazo, o
siguientes posibilidades: durante las dos ltimas semanas de
Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 63
Actualizacin

este, es peligroso tanto para la madre Contraindicaciones: Hipersensibilidad


como para el feto, y se ha asociado al frmaco, lactancia, lcera pptica,
con gestaciones prolongadas, muerte nios menores de 12 aos, hipertensin
o lesin fetal, as como aumento del arterial e insuficiencia renal o heptica.
riesgo de hemorragias maternas, fetales Interacciones: Con antiinflamatorios
o neonatales y constriccin o cierre no esteroideos pueden aumentar sus
prematuro del conducto arterioso. efectos adversos gastrointestinales
Interacciones: La eliminacin del Dextropropoxifeno
cido acetilsaliclico aumenta con
corticoesteroides y disminuye su Agonista opioide que disminuye la
efecto con anticidos. Incrementa el percepcin del dolor y la respuesta
efecto de hipoglucemiantes orales y de emocional al mismo.
anticoagulantes orales o heparina. Riesgo en el Embarazo: C
Buprenorfina Efectos adversos: Sedacin, mareo,
Agonista opioide que disminuye la cefalea, miosis, nusea, estreimiento,
percepcin del dolor y es 25 a 50 veces sudoracin y depresin respiratoria,
ms potente que la morfina. convulsiones, alucinaciones y estado
confusional.
Riesgo en el Embarazo X
Contraindicaciones: Hipersensibilidad
Efectos adversos: Sedacin, mareo, al frmaco, hipertensin intracraneal,
vrtigo, cefalea, miosis, nusea, dao heptico o renal, depresin del
vmitos, sudoracin y depresin sistema nervioso central, hipertrofia
respiratoria, dependencia fsica y prosttica y nios menores de 12 aos.
psquica, aumento de presin en vas
biliares, sedacin, en ocasiones, Interacciones: Aumentan sus efectos
algunos sntomas disfricos. Provoca depresivos con: alcohol y antidepresivos
menor grado de estreimiento y no tricclicos. Aumenta la concentracin
produce efectos cardiovasculares. de: warfarina, carabamazepina,
Produce farmacodependencia, betabloqueantes y doxepina. Aumenta
su concentracin con ritonavir.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad
al frmaco, hipertensin intracraneal, Etofenamato
dao heptico o renal, depresin del Derivado del cido flufenmico que
sistema nervioso central. inhibe la sntesis de prostaglandinas,
Precauciones: En intoxicacin aguda leucotrienos, bradicinina, histamina y el
por alcohol, sndrome convulsivo, complemento.
traumatismo crneo enceflico, estado Riesgo en el Embarazo C
de choque y alteracin de la conciencia
de origen a determinar. Efectos adversos: Reacciones de
hipersensibilidad, cefalea, vrtigo,
Interacciones: Con alcohol, nusea, vmito, mareo, cansancio,
antidepresivos tricclicos, disuria y epigastralgia.
antihistamnicos, benzodicepinas,
fenotiacinas, sedantes, hipnticos, Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
pueden aumentar la depresin del SNC. frmaco, alteraciones en la coagulacin
y en la hematopoyesis, lcera gstrica o
Clonixinato de lisina duodenal, insuficiencia renal, heptica o
Analgsico inhibidor de la ciclooxigenasa, cardiaca, embarazo y lactancia.
bloqueando la sntesis de PGE y PGF2. Precauciones: No se recomienda su
Riesgo en el Embarazo B administracin en nios menores de 14
aos.
Efectos adversos: Nusea, vmito,
somnolencia, mareo y vrtigo Interacciones: con corticoesteroides
u otros antiinflamatorios puede causar

64 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Uso de frmacos en el embarazo

enfermedad cido-pptica. Puede sangrado gastrointestinal, perforacin


reducir la accin de furosemida, intestinal, prurito, nusea, vmitos
tiazidas y de antihipertensivos beta diarrea, dispepsia, anorexia, depresin,
bloqueadores. Puede elevar el nivel hematuria, palidez, hipertensin arterial,
plasmtico de digoxina, fenitona, disgeusia y mareo, cefalea, vrtigo,
metotrexato, litio o hipoglucemiantes prpura, anemia, trombocitopenia,
orales, disminuye su excrecin con reaccin de hipersensibilidad
probenecida y sulfinpirazona. Contraindicaciones: Hipersensibilidad
Fentanilo al frmaco o a otros analgsicos
antiinflamatorios no esteroideos, lcera
Agonista opioide que acta
pptica e insuficiencia renal y ditesis
principalmente sobre receptores y
hemorrgica.
. Produce un estado de analgesia
profunda e inconsciencia. Es 50 a 100 Interacciones: Sinergismo con otros
veces ms potente que la morfina. antiinflamatorios no esteroideos por
aumentar el riesgo de efectos adversos.
Riesgo en el Embarazo C
Disminuye la respuesta diurtica a
Efectos adversos: Depresin furosemida. El probenecid aumenta su
respiratoria, sedacin, vrtigo, nausea, concentracin plasmtica. Aumenta la
vmito, rigidez muscular, euforia, concentracin plasmtica de litio.
broncoconstriccin, laringoespasmo, Metamizol sdico (DIpirona)
apnea, hipotensin arterial ortosttica,
Inhibe la sntesis de prostaglandinas y
constipacin, espasmo uterino, cefalea,
acta sobre el centro termorregulador
confusin, alucinaciones, miosis,
en el hipotlamo.
bradicardia, prurito, convulsiones y
coma, bradicardia, arritmias, depresin Riesgo en el embarazo X
respiratoria, tos, rigidez torcica por Efectos adversos: Reacciones de
contractura muscular. hipersensibilidad: agranulocitosis,
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al leucopenia, trombocitopenia, anemia
fentanilo y a opioides, tratamiento con hemoltica, hipotensin arterial,
inhibidores de la monoaminoxidasa, anafilaxia. En administracin intravenosa
traumatismo craneoenceflico, rpida puede producir calor, rubor
hipertensin intracraneal y disfuncin facial, palpitaciones, hipotensin y
respiratoria, arritmias cardiacas, nuseas. En uso crnico no est exento
psicosis e hipotiroidismo. de producir alteraciones renales. En
Precauciones: Nios menores de 12 la intoxicacin aguda puede llegar a
aos. provocar convulsiones, coma, paro
respiratorio y cuadros de insuficiencia
Interacciones: Asociado a heptica.
benzodiazepinas produce depresin
respiratoria. Inhibidores de la Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
monoaminooxidasa potencian los frmaco y a pirazolonas. Insuficiencia
efectos del fentanilo. Incrementa renal o heptica, discrasias sanguneas,
su concentracin con ritonavir. Con lcera duodenal. Neutropenia. Porfiria
droperidol, hipotensin grave y con aguda intermitente.
diacepam, depresin cardiovascular. Precauciones: No administrar
Ketorolaco por periodos largos. Valoracin
hematolgica durante el tratamiento.
Inhibe la enzima ciclooxigenasa y No se recomienda en nios. Con
por consiguiente de la sntesis de las neurolpticos puede ocasionar
prostaglandinas. hipotermia grave.
Riesgo en el Embarazo C Interacciones: Con neurolpticos puede
Efectos adversos: lcera pptica, ocasionar hipotermia grave.

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 65


Actualizacin

Morfina Oxicodona
Agonista opioide de los receptores y . Agonista opioide, con accin pura
Su efecto analgsico se ha relacionado sobre los receptores opioides , y
con la activacin de los receptores del cerebro y de la mdula espinal. El
supraespinales, y a nivel de la mdula efecto teraputico es principalmente
espinal. analgsico, ansioltico y sedante.
Riesgo en el Embarazo B Riesgo en el Embarazo C

Efectos adversos: Bradicardia, Efectos adversos: Depresin


depresin respiratoria, nausea, vmito, respiratoria, apnea, paro respiratorio,
sedacin excesiva, estreimiento, depresin circulatoria, hipotensin
retencin urinaria, urticaria, euforia, arterial, constipacin, estreimiento,
delirio, mioclonias, broncoconstriccin, nausea, vmito, somnolencia, vrtigo,
hipotensin arterial ortosttica, miosis, prurito, cefalea, ansiedad, choque y
convulsiones y adiccin. dependencia fsica.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad Contraindicaciones: Hipersensibilidad al


al frmaco, tratamiento con inhibidores frmaco, depresin respiratoria, asma
de la monoaminoxidasa, traumatismo bronquial, hipercapnia, leo paraltico,
craneoenceflico, hipertensin abdomen agudo, enfermedad heptica
intracraneal y disfuncin respiratoria, aguda. Sensibilidad conocida a
arritmias cardiacas, psicosis, oxicodona, morfina u otros opiceos.
hipotiroidismo y clico biliar. Pacientes Precauciones: Embarazo y
con antecedentes de epilepsia. lactancia, trastornos convulsivos.
Interacciones: Asociado a Interacciones: Potencian los efectos
benzodiazepinas, cimetidina, de las fenotiacinas, antidepresivos
fenotiazinas, hipnticos, neurolpticos y tricclicos, anestsicos, hipnticos,
el alcohol produce depresin respiratoria. sedantes, alcohol, miorrelajantes y
Inhibidores de la monoaminooxidasa antihipertensivos. Disminuye su efecto
potencian los efectos de la morfina. con: inhibidores de la monoaminoxidasa.
Nalbufina Paracetamol
Agonista-antagonista de los opiceos Inhibe la sntesis de prostaglandinas y
que guarda relacin qumica con la acta sobre el centro termorregulador
naloxona y con la oximorfona. Produce en el hipotlamo.
analgesia mediante su accin sobre Riesgo en el Embarazo B
los receptores opiceos kappa y
antagonismo de los receptores mu. Efectos adversos: Reacciones de
hipersensibilidad: erupcin cutnea,
Riesgo en el Embarazo B
neutropenia, pancitopenia, necrosis
Efectos adversos: Cefalea, sedacin, heptica, necrosis tbulorrenal e
nusea, vmito, estreimiento, hipoglucemia.
retencin urinaria, sequedad de la Contraindicaciones: Hipersensibilidad
boca, sudoracin excesiva y depresin al frmaco, disfuncin heptica e
respiratoria. insuficiencia renal grave.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad Precauciones: No deben administrarse
al frmaco, hipertensin intracraneal, ms de 5 dosis en 24 horas ni durante
insuficiencia heptica y renal e ms de 5 das.
inestabilidad emocional.
Interacciones: El riesgo de
Interacciones: Con benzodiazepinas hepatotoxicidad al paracetamol
produce depresin respiratoria. Los aumenta en pacientes alcohlicos y
inhibidores de la monoaminooxidasa en quienes ingieren medicamentos
potencian los efectos de la nalbufina.
66 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015
Uso de frmacos en el embarazo

inductores del metabolismo como: de 2 aos, no administrar con


fenobarbital, fenitona y carbamazepina. medicamentos hepatotxicos.
El metamizol aumenta el efecto de Interacciones: Ninguna de importancia
anticoagulantes orales. clnica.
Tramadol Amfotericina B
Agonista no selectivo en receptores , Se une a esteroles en la membrana
d y k de opioides con un mayor afinidad celular mictica alterando su
por el receptor . Adems de su efecto permeabilidad.
de inhibicin de la recaptacin neuronal
de noradrenalina y mejoramiento de la Riesgo en el Embarazo B
liberacin de serotonina. Efectos adversos: Anemia, cefalea,
Riesgo en el Embarazo B neuropata perifrica, arritmias
cardiacas, hipotensin, nusea, vmito,
Efectos adversos: Nusea, vmitos, diarrea, hipokalemia, disfuncin renal.
sequedad de boca, mareos, bochornos,
taquicardia, hipotensin arterial, Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
sudoracin y depresin respiratoria, frmaco, uso concomitante con otros
reacciones de tipo anafilctico. En antibiticos.
casos de sobredosis convulsiones. Precauciones: Disfuncin renal.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al Interacciones: Con otros antibiticos
frmaco, traumatismo craneoenceflico, nefrotxicos aumenta la toxicidad renal.
hipertensin intracraneal y disfuncin Amikacina
respiratoria, arritmias cardiacas,
psicosis e hipotiroidismo. Inhibe la sntesis de protenas al unirse
a la subunidad ribosomal 30S de la
Interacciones: Asociado a
bacteria.
benzodiazepinas y alcohol produce
depresin respiratoria. Los inhibidores Riesgo en el Embarazo C
de la monoaminooxidasa potencian sus Efectos adversos: Bloqueo
efectos. neuromuscular, ototxicidad coclear,
ANTIBITICOS nefrotxicidad, hepatotxicidad,
hipokalemia e hipomagnesemia.
Albendazol
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
Inhibe la captura de glucosa en los frmaco.
helmintos susceptibles.
Precauciones: En insuficiencia heptica
Riesgo en el Embarazo X e insuficiencia renal, graduar la dosis o
Efectos adversos: Mareo, astenia, el intervalo, utilizar la va intravenosa en
cefalea y nuseas. El tratamiento de infusin.
la enfermedad hidatdica se asocia Interacciones: Con anestsicos
a cierto riesgo de hepatotoxicidad, y generales y bloqueadores
en raras ocasiones, agranulocitosis o neuromusculares se incrementa su
pancitopenia. El tratamiento mdico efecto bloqueador. Con cefalosporinas
de la neurocisticercosis se acompaa aumenta la nefrotoxicidad. Con
de respuestas inflamatorias frente a diurticos de asa aumenta la
los parsitos destruidos en el SNC, ototoxicidad y nefrotoxicidad.
consistentes en cefalea, vmitos,
hipertermia, covulsiones y alteraciones Amoxicilina
mentales. Impide la sntesis de la pared bacteriana
Contraindicaciones: hipersensibilidad al al inhibir la transpeptidasa.
frmaco. Riesgo en el Embarazo B
Precauciones: en pacientes menores Efectos adversos: Nusea, vmito,

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 67


Actualizacin

diarrea. Riesgo en el Embarazo C


Contraindicaciones: Hipersensibilidad a Efectos adversos: Diarrea, heces
las penicilinas o a las cefalosporinas. blandas, malestar abdominal, nuseas,
Interacciones: Con probenecid y vmito y flatulencia, dolor abdominal,
cimetidina aumentan su concentracin cefalea, vrtigo, aumento de las
plasmtica. transaminasas
Amoxicilina cido clavulnico Contraindicaciones: Hipersensibilidad
al frmaco o a cualquiera de los
Inhibe la sntesis de la pared bacteriana antibiticos macrlidos.
e inhibe las betalactamasas
Precauciones: En pacientes que
Riesgo en el Embarazo B presenten prolongacin del intervalo QT
Efectos adversos: Nusea, vmito, y arritmias.
diarrea. Interacciones: Se ha precipitado
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a ergotismo al administrar
penicilinas o cefalosporinas. simultneamente con algunos
antibiticos macrlidos. As mismo estos
Interacciones: Con probenecida y
antibiticos alteran el metabolismo
cimetidina aumenta su concentracin
microbiano de la digoxina en el intestino
plasmtica.
en algunos pacientes. No tomar en
Ampicilina forma simultnea con anticidos. Junto
Inhibe la sntesis de la pared celular con otros macrlidos, pueden producir
bacteriana, al bloquear la actividad interacciones con los medicamentos
enzimtica de las protenas fijadoras de por reducir su metabolismo heptico
penicilinas. por enzimas del citocromo P450.
Riesgo en el Embarazo B Bencilpenicilina benzatnica
compuesta
Efectos adversos: Nusea, vmito,
reacciones de hipersensibilidad que Inhibe la sntesis de la pared celular
incluye choque anafilctico, glositis, microbiana durante multiplicacin
estomatitis, fiebre, sobreinfecciones. activa.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al Riesgo en el Embarazo B
frmaco Efectos adversos: Reacciones de
Precauciones: Nefritis intersticial, hipersensibilidad que incluye choque
edema angioneurtico, enfermedad del anafilctico, glositis, fiebre, dolor en el
suero. sitio de inyeccin.
Interacciones: Con anticonceptivos Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
hormonales disminuye el efecto frmaco.
anticonceptivo. Con alopurinol aumenta Interacciones: Con probenecid aumenta
la frecuencia de eritema cutneo. Con la concentracin plasmtica de las
probenecida aumenta la concentracin penicilinas.Sensibilidad cruzada con
plasmtica de ampicilina. Sensibilidad cefalosporinas y otras penicilinas. Con
cruzada con cefalosporinas y otras analgsicos no esteroideos aumenta la
penicilinas. vida media de las penicilinas.
Azitromicina Bencilpenicilina sdica cristalina
Ejerce su mecanismo de accin Inhibe la sntesis de la pared celular
al inhibir la sntesis proteica de las microbiana durante multiplicacin activa.
bacterias al unirse en el sitio P de la
subunidad ribosomal 50 s, evitando Riesgo en el Embarazo B
as las reacciones de traslocacin de Efectos adversos: Reacciones de
pptidos. hipersensibilidad que incluye choque

68 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Uso de frmacos en el embarazo

anafilctico, glositis, fiebre, dolor en el Riesgo en el Embarazo B


sitio de inyeccin. Encefalopata que
Efectos adversos: Cefalea, nusea,
cursa clnicamente con mioclonas y
reacciones alrgicas.
convulsiones clnicas o tonicoclnicas
de extremidades que pueden Contraindicaciones: Hipersensibilidad
acompaarse de somnolencia, estupor al frmaco. Precaucin: Insuficiencia
y coma. renal.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al Interacciones: Con furosemida y
frmaco. aminoglucsidos, aumenta el riesgo
de lesin renal. Se incrementa
Interacciones: Con probenecida
su concentracin plasmtica con
aumenta la concentracin plasmtica de
probenecida.
las penicilinas. Sensibilidad cruzada con
cefalosporinas y otras penicilinas. Con Cefotaxima
analgsicos no esteroideos aumenta la Inhibe la sntesis de la pared celular.
vida media de las penicilinas. Cefalosporina de tercera generacin.
Benzatina bencilpenicilina Riesgo en el Embarazo B
Inhibe la sntesis de la pared celular Efectos adversos: Anorexia,
microbiana durante multiplicacin nusea, vmito, diarrea, colitis
activa. pseudomembranosa, dolor en el sitio
Riesgo en el Embarazo B de la inyeccin, erupcin cutnea,
disfuncin renal.
Efectos adversos: Reacciones de
hipersensibilidad que incluye choque Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
anafilctico, glositis, fiebre, dolor en el frmaco.
sitio de inyeccin. Interacciones: Con furosemida y
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al aminoglucsidos, aumenta el riesgo
frmaco. de lesin renal. Se incrementa
su concentracin plasmtica con
Interacciones: Con probenecida
probenecida.
aumenta la concentracin plasmtica de
las penicilinas. Sensibilidad cruzada con Ceftazidima
cefalosporinas y otras penicilinas. Con Inhibe la sntesis de la pared celular.
analgsicos no esteroideos aumenta la Cefalosporina de tercera generacin.
vida media de las penicilinas.
Riesgo en el Embarazo B
Cefalotina
Efectos adversos: Angioedema,
Inhibe la sntesis de la pared celular. broncoespasmo, rash, urticaria,
Cefalosponina de segunda generacin. nusea, vmito, diarrea, colitis
Riesgo en el Embarazo B pseudomembranosa, neutropenia, en
ocasiones agranulocitosis, flebitis.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
frmaco. Contraindicaciones: Hipersensibilidad
al frmaco. Precauciones: Insuficiencia
Precauciones: Ninguna recomendacin
renal.
Interacciones: Con furosemida y
Interacciones: Con furosemida y
aminoglucsidos, aumenta el riesgo
aminoglucsidos, aumenta el riesgo
de lesin renal. Se incrementa
de lesin renal. Se incrementa
su concentracin plasmtica con
su concentracin plasmtica con
probenecida.
probenecida.
Cefepima
Ceftriaxona
Inhibe la sntesis de la pared celular.
Inhibe la sntesis de la pared celular.
Cefalosporina de segunda generacin.
Cefalosporina de tercera generacin.

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 69


Actualizacin

Riesgo en el Embarazo B Interacciones: Incrementa los efectos


de terfenadina, carbamazepina,
Efectos adversos: Angioedema,
cisaprida, digoxina, ergotamina,
broncoespasmo, rash, urticaria,
teofilina, zidovudina y triazolam.
nusea, vmito, diarrea, colitis
pseudomembranosa, neutropenia, en Clindamicina
ocasiones agranulocitosis, flebitis. Inhibe la sntesis de protenas.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad Riesgo en el Embarazo B
al frmaco. Precauciones: Insuficiencia
renal. Efectos adversos: Nusea, vmito,
diarrea, colitis pseudomembranosa,
Interacciones: Con furosemida y
hipersensibilidad, dolor en inyeccin
aminoglucsidos, aumenta el riesgo
intramuscular y tromboflebitis por
de lesin renal. Se incrementa
va intravenosa. Produce reacciones
su concentracin plasmtica con
alrgicas de baja incidencia y escasa
probenecida.
gravedad (erupcin cutnea, urticaria y,
Ciprofloxacino a veces, fiebre), aunque en ocasiones
Inhibe la DNA girasa bacteriana se han observado eritema multiforme y
impidiendo la replicacin en bacterias reacciones anafilactoides. En algunos
sensibles. casos puede producir alteraciones
hematolgicas (discrasias sanguneas,
Riesgo en el Embarazo C neutrocitopenia, trombocitopenia
Efectos adversos: Cefalea, convulsiones, y agranulocitosis). Bloqueo
temblores, nusea, vmitos, diarrea, neuromuscular.
exantema, candidiasis bucal, Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
fototoxicidad, roturas tendinosas (raro) frmaco.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad Precauciones: Colitis ulcerosa e
a quinolonas, embarazo, lactancia insuficiencia heptica.
materna y nios.
Interacciones: Su efecto se antagoniza
Precauciones: Insuficiencia renal. con el uso de cloranfenicol y eritromicina.
Interacciones: Los anticidos reducen Aumenta el efecto de los relajantes
su absorcin oral. El probenecid musculares. Con caoln se disminuye
aumenta los niveles plasmticos su absorcin. Con difenoxilato o
de ciprofloxacino. Con teofilina se loperamida se favorece la presencia de
aumentan las reacciones adversas en diarrea.
sistema nervioso. Cloranfenicol
Claritromicina Inhibe la sntesis de protenas al unirse a
Inhibe la sntesis de protenas la subunidad ribosmica 50s bacteriana.
Riesgo en el Embarazo C Riesgo en el Embarazo C
Efectos adversos: Nusea, vmito, Efectos adversos: Nusea, vmito,
dispepsia, dolor abdominal, diarrea, diarrea, cefalea, confusin; anemia
urticaria, cefalea, tiempo de protrombina aplstica, en recin nacidos Sndrome
prolongado, hiperbilirrubinemia, gris.
hepatomegalia y aumento de enzimas Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
hepticas y, tras la administracin de frmaco.
dosis elevadas, sordera reversible, que
Precauciones: Lesin heptica.
es ms frecuente en ancianos y en
pacientes con insufidencia renal. Interacciones: El uso concomitante
de cloranfenicol con barbitricos,
Contraindicaciones: Hipersensibilidad
cumarnicos, sulfonilureas y
al frmaco. Precauciones: Insuficiencia
difenilhidantona incrementa los efectos
heptica y renal.
70 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015
Uso de frmacos en el embarazo

de todos los frmacos anotados. Riesgo en el Embarazo B


El uso de paracetamol aumenta la Efectos adversos: Vmito, diarrea, nusea,
concentracin del frmaco. erupciones cutneas, gastritis aguda,
Dicloxacilina ictericia colestsica especialmente con el
estolato de eritromicina, sordera transitoria.
Inhibe la sntesis de la pared bacteriana.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad
Riesgo en el Embarazo B
al frmaco, colestasis, enfermedad
Efectos adversos: Nusea, vmito, heptica.
diarrea, colitis pseudomembranosa.
Interacciones: Puede incrementar
Reacciones alrgicas leves (erupcin
el riesgo de efectos adversos con
cutnea, prurito, etc). Reacciones
corticoesteroides, teofilina, alcaloides
alrgicas graves (anafilaxia, enfermedad
del cornezuelo de centeno, triazolam,
del suero), nefritis intersticial,
valproato, warfarina, ciclosporina,
neutropenia.
bromocriptina, digoxina, disopiramida.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a
Estreptomicina
las penicilinas.
Precauciones: Insuficiencia renal. Inhibe la sntesis de protena a nivel de la
subunidad ribosomal 30S, en bacterias
Interacciones: El cido acetilsaliclico susceptibles.
aumenta su concentracin. Las
tetraciclinas pueden antagonizar su Riesgo en el Embarazo D
accin bactericida. Efectos adversos: Bloqueo
Doxiciclina neuromuscular, ototxico y nefrotxico,
reacciones de hipersensibilidad.
Inhibe la sntesis de protenas al
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
interactuar con la subunidad ribosomal
frmaco.
30S en bacterias susceptibles.
Precauciones: Insuficiencia renal.
Riesgo en el Embarazo D
Interacciones: Con anestsicos
Efectos adversos: Anorexia, nusea,
generales y bloqueadores
vmito, diarrea, prurito, fotosensibilidad,
neuromusculares potencializa
colitis, reacciones alrgicas. En nios
el bloqueo neuromuscular.
pigmentacin de los dientes, defectos
Con cefalosporinas aumenta la
del esmalte y retraso del crecimiento
nefrotoxicidad. Con diurticos de
seo. Efectos vetsibulares.
asa aumenta la ototoxicidad, el
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al dimenhidrinato enmascara los sntomas
frmaco. ototxicos.
Precauciones: Insuficiencia heptica o Etambutol
renal, alteraciones de la coagulacin,
lcera gastroduodenal, menores de 10 Inhibe el metabolismo de las protenas
aos, lactancia. por interferir con la sntesis de RNA.

Interacciones: Interfiere en el efecto Riesgo en el Embarazo B


de los anticonceptivos hormonales y Efectos adversos: Cefalea, mareo,
de heparina. Con anticonvulsivantes confusin mental, neuritis perifrica,
disminuyen la concentracin plasmtica neuritis ptica que se asocia con
de doxiciclina. Anticidos y sustancias disminucin de la agudeza visual e
que contengan calcio, hierro o magnesio incapacidad para distinguir entre el
disminuyen su absorcin intestinal. color rojo y el verde, anorexia, nusea,
Eritromicina vmito, hiperuricemia, hipersensibilidad.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
Inhibe la sntesis de protena en bacterias
frmaco, neuritis ptica y en menores
susceptibles, a nivel de la subunidad
de 12 aos.
ribosomal 50S.
Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 71
Actualizacin

Precauciones: Insuficiencia renal. Riesgo en el Embarazo C


Interacciones: Se debe administrar con Efectos adversos: Agranulocitosis,
otros antituberculosos para incrementar anemia hemoltica, anemia aplstica,
su efecto teraputico. neuropata perifrica, nusea,
Gentamicina vmito, hepatitis y hepatotoxicidad
idiosincrsica. Trastornos mentales,
Bactericida que impide la sntesis de convulsiones y reacciones de
protenas, al unirse irreversiblemente a hipersensibilidad.
la subunidad ribosomal 30S.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
Riesgo en el Embarazo C frmaco, insuficiencia heptica o renal.
Efectos adversos: Ototoxicidad Precauciones: Alcoholismo crnico.
(coclear y vestibular), nefrotoxicidad,
Interacciones: Los anticidos disminuyen
bloqueo neuromuscular, exantema
la absorcin, la carbamacepina aumenta
cutneo.
el riesgo de hepatotoxicidad. Los
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al corticoesteroides disminuyen la eficacia de
frmaco. la isoniazida. Con disulfiram se presentan
Precauciones: Insuficiencia renal, sntomas nerurolgicos. La isoniazida
botulismo, miastenia gravis, enfermedad inhibe el metabolismo de la fenitoina
de Parkinson. Levofloxacino
Interacciones: Aumentan sus Inhibe la DNA girasa bacteriana
efectos txicos con: Furosemida, impidiendo la replicacin en bacterias
cisplatino, indometacina, amfotericina sensibles.
B, vancomicina, ciclosporina A,
cefalosporinas. Con penicilinas aumenta Riesgo en el Embarazo C
su efecto antimicrobiano. Efectos adversos: Diarrea, nusea,
Imipenem y Cilastatina flatulencia, dolor abdominal, prurito,
rash, dispepsia, mareo, insomnio.
El imipenem inhibe la sntesis de la
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a
pared bacteriana y la cilastatina impide
las quinolonas.
la degradacin enzimtica del imipenem
en el rin. Precauciones: No administrar
conjuntamente con soluciones que
Riesgo en el Embarazo C
contengan magnesio.
Efectos adversos: Convulsiones,
Interacciones: Puede prolongar la vida
mareo, hipotensin, nusea, vmito,
media de teofilina, puede aumentar los
diarrea, colitis pseudomembranosa,
efectos de warfarina o sus derivados,
tromboflebitis en el sitio de la inyeccin,
su administracin concomitante con
hipersensibilidad propia o cruzada con
analgsicos antiinflamatorios no
penicilinas o cefalosporinas, eosinofilia y
esteroideos puede incrementar el riesgo
neutropenia.
de estimulacin del sistema nervioso
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al central y de crisis convulsivas.
frmaco y a los betalactmicos.
Linezolid
Precauciones: Disfuncin renal.
Bactericida y bacteriosttico que acta
Interacciones: Ninguna de importancia sobre la subunidad 50s, interfiere en la
clnica. sntesis de las proteinas.
Isoniazida Riesgo en el Embarazo C
Inhibe la biosntesis de la pared celular Efectos adversos: Trombocitopenia,
con interferencia de la sntesis lipodica colitis pseudomembranosa, leucopenia,
y de DNA. pancitopenia, anemia, neuropata,
diarrea, cefalea, nusea, exantema,

72 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Uso de frmacos en el embarazo

candidiasis vaginal, rash. sensibles.


Contraindicaciones: Hipersensibilidad al Riesgo en el Embarazo C
frmaco. Efectos adversos: Cefalea, convulsiones,
Precauciones: Feocromocitoma, temblores, nusea, diarrea, exantema,
sndrome carcinoide. candidiasis bucal.
Interacciones: Con tramadol y Contraindicaciones: Hipersensibilidad a
paracetamol incrementa el riesgo del quinolonas, lactancia materna y nios.
sndrome carcinoide. Precauciones: Insuficiencia renal.
Meropenem Interacciones: Los anticidos reducen
Inhibe la sntesis de la pared bacteriana. su absorcin oral. La probenecida
aumenta los niveles plasmticos de
Riesgo en el Embarazo B
ciprofloxacino. Con teofilina aumentan
Efectos adversos: Tromboflebitis, los efectos neurolgicos adversos.
prurito, urticaria, dolor abdominal,
Neomicina
nusea, vmito, diarrea, colitis
pseudomembranosa, cefalea, Inhibe la sntesis de protenas por
convulsiones y candidiasis. unin directa con la subunidad 30S del
Contraindicacin: Hipersensibilidad ribosoma.
al frmaco y a otros antibiticos Riesgo en el Embarazo C
betalactmicos, menores de 3 meses Efectos adversos: Cefalea, letargo,
de edad, epilpticos. ototoxocidad, nusea, vmito.
Precaucin: Ajustar la dosis de acuerdo nefrotoxicidad, exantema, urticaria.
a la funcin renal; en infusin, no Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
mezclarlo con otros medicamentos. frmaco, obstruccin intestinal.
Interacciones: El probenecid prolonga Precauciones: Insuficiencia renal, colitis
la vida media. ulcerativa.
Metronidazol Interacciones: Con Anticoagulantes
Inhibe la sntesis de los cidos nuclicos orales potencia la accin del
y produce prdida de la estructura anticoagulante. Con cefalotina aumenta
helicoidal del ADN. la nefrotoxicidad. Con dimenhidrinato
se pueden enmascarar los sntomas de
Riesgo en el Embarazo B
ototoxicidad.
Efectos adversos: Vrtigo, cefalea,
Nitrofurantona
nusea, vmito, anorexia, clicos,
diarrea, calambres abdominales, Bacteriosttico que interfiere en los
depresin, insomnio. procesos enzimticos bacterianos.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al Riesgo en el Embarazo B
frmaco. Efectos adversos: Anorexia, nusea,
Precauciones: No ingerir alcohol durante vmito, diarrea, dolor abdominal, anemia
el tratamiento, insuficiencia heptica y hemoltica, neuropata perifrica. En
renal. ocasiones provoca hepatitis o ictericia
Interacciones: Con la ingestin de colestsica. Puede originar reacciones
alcohol se produce el efecto antabuse, de hipersensibiiidad. Se han descrito
con la ciclosporina puede aumentar el sndrome de tipo lupus, angioedema,
riesgo de neurotoxicidad. urticaria, exantema cutneo, prurito,
erupciones maculopapulares,
Moxifloxacino eritematosas o eccematosas, anafilaxia,
Inhibe la DNA girasa bacteriana artralgias, mialgias, pancreatitis,
impidiendo la replicacin en bacterias fiebre y escalofros. Ms raramente
provoca dermatitis exfoliativa y eritema
Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 73
Actualizacin

multiforme (incluyendo sndrome de Riesgo en el Embarazo C


Stevens-Johnson), as como alopecia Efectos adversos: Trombocitopenia,
transitoria. anemia, cefalea, somnolencia, ataxia,
Contraindicaciones: Hipersensibilidad nusea, vmito, exantemas, diarrea,
al frmaco, menores de un mes, lceras en mucosas, hepatotoxicidad,
embarazo a trmino. hiperuricemia.
Precauciones: Insuficiencia renal. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
Interacciones: Con quinolonas frmaco, hepatitis.
disminuye su efecto teraputico. Precauciones: en disfuncin heptica y
Piperacilina-Tazobactam alcoholismo.
Interacciones: La ingesta de alcohol
Inhibe la sntesis de mucopeptidasa de
aumenta el riesgo de hepatotoxicidad
la pared de la clula.
y el ketoconazol disminuye la
Riesgo en el Embarazo B absorcin, la probenecida aumenta
Efectos adversos: Trombocitopenia, sus concentraciones plasmticas.
nefritis intersticial, eritema multiforme, Induce una serie de enzimas del
colitis pseudomembranosa, rash, citocromo P450 y por este mecanismo
diarrea, nusea, vmito, cefalea, reduce la semivida de otros frmacos
constipacin, insomnio. que se metabolizan a travs de este
sistema.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
frmaco. Teicoplanina
Precauciones: Hipocalemia, insuficiencia Antibitico glucopeptdico, inhibe la
renal, alergia a las cefalosporinas. sntesis de la pared celular.
Interacciones: Incompatibilidad fsica con Riesgo en el Embarazo B
aminoglucsidos, por lo cual, se tienen Efectos adversos: Fiebre, erupcin
que administrar en forma separada. cutnea, ototoxicidad, nefrotoxicidad,
Disminuye la eficacia teraputica de nusea, vmito, diarrea, mareo,
los aminoglucsidos. Con Probenecida cefalea, elevacin de transaminasas y
incrementa sus niveles. de fosfatasa alcalina.
Pirazinamida Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
Se desconoce su mecanismo de accin. frmaco.
Riesgo en el Embarazo C Interacciones: La teicoplanina y los
aminoglucsidos son incompatibles,
Efectos adversos: Anemia
por lo que no deben mezclarse en la
sideroblstica, trombocitopenia,
misma jeringa. En la administracin
anorexia, nusea, vmito, disuria,
concomitante con aminoglucsidos,
hepatitis, retencin de uratos y puede
con amfotericina B, con ciclosporina o
precipitar un ataque de gota.
con furosemida, se incrementa el riesgo
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al de ototoxici dad y nefrotoxicidad.
frmaco, insuficiencia heptica.
Tetraciclina
Precauciones: Diabetes mellitus.
Antibitico de amplio espectro, con
Interacciones: Se debe administrar actividad bacteriosttica que acta
asociado a otros antituberculosos sobre la subunidad ribosomal 30 S
para aumentar el efecto teraputico y inhibiendo la sntesis de las protenas.
disminuir riesgo de resistencia.
Riesgo en el Embarazo D
Rifampicina
Efectos adversos: Nusea, vmito,
Interfiere con la RNA polimerasa de los diarrea, fotosensibilidad y reacciones
organismos infectantes. alrgicas graves. En los nios produce

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Uso de frmacos en el embarazo

defectos en el esmalte, retraso del trombocitopenea, anemia aplstica,


crecimiento seo y pigmentacin de los anemia hemoltica en pacientes
dientes. con dficit de glocosa-6- fosfato
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al deshidrogenasa, hepatitis, cristaluria,
frmaco, insuficiencia renal o heptica, hematuria, cefalea y vrtigo.
y en menores de 10 aos. Interacciones: Con diurticos tiacdicos
Interacciones: Anticidos y sustancias y de asa, aumenta la nefrotoxicidad.
que contengan aluminio, calcio, Aumenta las concentraciones de
zinc, hierro y magnesio disminuyen metrotexato y los efectos txicos de la
la absorcin de tetraciclinas, por la fenitona. La trimetoprima con warfarina
formacin de quelatos. prolongan el tiempo de protrombina.

Tigeciclina Vancomicina

Antibitico glicilciclina, inhibe la Inhibe la sntesis de la pared celular


traslacin de protenas en bacterias al bacteriana.
unirse a la subunidad ribosmica 30S y Riesgo en el Embarazo C
bloquear la entrada de molculas ARNt Efectos adversos: Ototoxicidad,
aminoacil en el sitio A del ribosoma. Esto nusea, fiebre, escalofros y/o flebitis
impide la incorporacin de residuos de en el lugar de la infusin, sndrome del
aminocidos a cadenas peptdica en hombre rojo y shock, hipersensibilidad,
elongacin. superinfecciones.
Riesgo en el Embarazo C Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
Efectos adversos: Nusea, vmito, frmaco.
diarrea, mareo, cefalea, flebitis, prurito, Precauciones: Insuficiencia renal e
erupcin cutnea y, excepcionalmente insuficiencia heptica.
pancreatitis. Tambin puede
producir flebitis, aumento de amilasa, Interacciones: Con aminoglucsidos,
transaminasas y bilirrubina, exantema amfotericina B y cisplatino aumenta el
cutneo y prurito. Puede prolongar riesgo de nefrotoxicidad.
el tiempo de tromboplastina parcial Conclusin
activado y el tiempo de protrombina.
No utilizar frmacos nuevos de efectos
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al adversos mal conocidos, utilizar dosis
frmaco. eficaces durante el menor tiempo
Precauciones: La clase glicilciclina posible, valorar el riesgo-beneficio que
es similar estructuralmente a las ofrece el frmaco, elegir el medicamento
tetraciclinas, aumentando las que tenga menos cantidad de principios
reacciones adversas. activos y explicarle bien a la gestante
los motivos de la prescripcin.
Interacciones: Con warfarina (vigilancia
de tiempos de coagulacin), con La medicina es un rea en constante
anticonceptivos orales disminuye la evolucin. Aunque deben seguirse
eficacia anticonceptiva. unas precauciones de seguridad
estndar, a medida que aumenten
Trimetoprima y Sulfametoxazol
nuestros conocimientos gracias a la
Interfiere con la sntesis bacteriana investigacin bsica y clnica habr que
del cido tetrahidroflico y de cidos introducir cambios en los tratamientos
nucleicos. y en los frmacos. Es responsabilidad
Riesgo en el Embarazo C ineludible del mdico determinar las
dosis y el tratamiento ms indicados
Efectos adversos: Erupcin cutnea, para cada paciente, en funcin de su
nusea, vmito, glositis y estomatitis, experiencia y del conocimiento de cada
fotosensibilidad, leucopenia, caso concreto.

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 75


Actualizacin

REFERENCIAS
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Orgen y desarrollo histrico de la Medicina Crtica y unidades de cuidados intensivos en Bolivia

ORGEN Y DESARROLLO HISTRICO DE LA MEDICINA


CRTICA Y UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS EN
BOLIVIA
Dr. Oscar Vera Carrasco*
Introduccin con motivo del transporte del paciente
en situacin crtica o en la atencin
Se define la Medicina Crtica (MC) o
sanitaria a las situaciones de catstrofe.2
Medicina Intensiva (M.I.) como aquella
Se trata de un servicio central que
parte de la Medicina, que se ocupa de
prestara asistencia a los pacientes
los pacientes con una patologa que
en situacin crtica, con patologa de
haya alcanzado un nivel de severidad
cualquier tipo (politraumatizados, post-
tal, que suponga un peligro vital,
quirrgicos, patologa respiratoria,
actual o potencial, susceptible de
coronarios, metablica, etc.), en ntima
recuperabilidad. El concepto actual de
colaboracin con los dems servicios
teraputica intensiva o Terapia intensiva,
hospitalarios, especialmente con el rea
comprende la aplicacin sistemtica de
de emergencia.
las mltiples posibilidades teraputicas
modernas, que se utilizan en situaciones La MC es quizs la ms joven entre
de peligro para la vida, lo que supone todas las especialidades mdicas. Se
la sustitucin temporal de las funciones puede decir que naci en la dcada
orgnicas alteradas o suprimidas, de los aos 1950, como consecuencia
sin abandonar por ello el tratamiento de la necesidad de prestar soporte
simultaneo de la enfermedad de base, ventilatorio a las personas afectadas
que ha dado lugar a estos trastornos por una epidemia de poliomielitis en
y tenindose en cuenta que tales algunos de los pases europeos y en
medidas y al final de la teraputica, Estados Unidos. Desde esa poca
proporcionaran una buena calidad de hasta nuestros das, la MC ha tenido
vida para el futuro.1 un desarrollo vertiginoso, en la cual,
van unidos la excelente atencin
Las Unidades de Cuidados Intensivos
personalizada a los pacientes, los
(UCIs) son los lugares fundamentales
profundos conocimientos de la
donde se realiza la labor asistencial de la
fisiopatologa del paciente en estado
especialidad. Sin embargo, la asistencia
crtico, los avances deslumbrantes de la
al paciente crtico debe concebirse
tecnologa, de la biologa molecular, de
desde una perspectiva de atencin
la monitorizacin, manejo y tratamiento,
integral, lo que implica una actuacin
de la tica, y en fin, de todo aquello
que incluye desde la deteccin hasta
que hace apasionante el cuidado del
la finalizacin de la situacin crtica,
paciente crtico.3
realizando los especialistas en MC su
actividad all donde se encuentre el Nuestro pas no ha sido ajeno a este
paciente. Asimismo la atencin propia desarrollo. Las primeras unidades de
de la MC tambin se puede aplicar en el cuidado intensivo fueron creadas a
mbito extrahospitalario, especialmente finales de la dcada de 1960 y comienzos

* Especialista en Medicina Crtica y Terapia Intensiva (MCYTI). Profesor Emrito de Pre y Postgrado
de la Facultad de Medicina U.M.S.A. Miembro Fundador de la Sociedad Boliviana de MCYTI.
Fundador de la Residencia Mdica en MCYTI en Bolivia. Ex Jefe de Departamento de Terapia
Intensiva y Responsable de la Residencia Mdica en MCYTI del Instituto Nacional de Trax.

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HIstoria de la Medicina

de los aos 1970. Hoy podemos Florence Nightingale agrup a los


asegurar, que todas las capitales de heridos ms graves en un rea especial
departamento de nuestro pas poseen del hospital de campaa para que
UCIs, dirigidas por intensivistas, dotadas recibieran cuidados especiales.2, 6
con tecnologa suficiente para brindar En la dcada de 1920, Walter Dandy
un adecuado manejo a los pacientes agrup en una sala especial a los
que lo requieran. enfermos neuroquirrgicos graves
Con la presentacin de la resea de este para que fueran sometidos a una
trabajo se trata de dar una definicin de la vigilancia estrecha. En los aos 30 se
MC y de las UCIs, as como su desarrollo inici en Alemania la preparacin de
histrico; esperando de esta manera, locales destinados al tratamiento de
contribuir a la implementacin de esta los recin sometidos a intervenciones
rea de la medicina en nuestro pas, de quirrgicas; F. Sauerbruch y M. Kirscher
la cual an se tiene poca conciencia, establecieron servicios de este tipo
lo que se evidencia principalmente por en sus clnicas.5 En la Segunda Guerra
los pocos hospitales que cuentan con Mundial se desarrollaron las salas de
Unidades de Cuidados Intensivos. choque y los servicios de recuperacin
Origen y desarrollo histrico de la posquirrgica, antecedente de las salas
Medicina Critica y UCIs de cuidados intensivos, que se afinaron
y especializaron an ms en las guerras
La medicina del enfermo en estado de Corea y Vietnam, con los avances y
crtico, constituye una rama bien definida conocimientos en ventilacin mecnica,
de la medicina y tiene por objetivos la tcnicas de reanimacin, ventilacin
prevencin, el diagnstico y tratamiento mecnica, monitoreo hemodinmico,
de los estados fisiopatolgicos que reemplazo renal y el empleo de
ponen en peligro inmediato a la vida. antibiticos.6
Como tal, esta actividad implica una
Las epidemias de poliomielitis de los
especializacin que requiere un perfil de
aos 1947 a 1952, obligaron a concentrar
conocimientos, habilidades y destrezas
pacientes con parlisis respiratoria en
que le son propias para el proceso
unidades llamadas de Respiracin
de adquisicin y prcticas de esta
artificial. En este perodo fue realmente
especialidad.4 Y, es Misin de una UCI
importante la labor desarrollada en
generar, dentro del marco institucional
Alemania por R. Aschenbrenner y A.
hospitalario, una estructura capaz
Dnhardt, quienes en las condiciones
de cuidar y sostener las funciones
de aquellas limitadas posibilidades,
vitales de los pacientes con riesgo
realizaron una autntica labor de
actual o potencial de vida. Adems,
pioneros. Los primeros servicios de
deber establecer las pautas de
respiracin artificial fueron desarrollados
accin, coordinar, evaluar y efectuar el
en Dinamarca, por Lassen, Dam, Ipsen
ordenamiento de los pacientes crticos
y Poulsen; en Suecia por Holmdahl y en
derivados de los distintos servicios.
Francia por Mollaret.7
El nacimiento de la prctica de la MC,
Para la dcada de 1950, la epidemia de
aunque no bien determinado, es tan
poliomielitis que afect a los pases del
antigua como la propia medicina. No
norte de Europa y Estados Unidos hizo
obstante, puede considerarse a las
revolucionar la atencin de los enfermos
guerras napolenicas como punto
graves, ya que sent las bases de
de partida de la especialidad, cuando
la ventilacin mecnica continua y
los heridos en combate catalogados
prolongada, el manejo de la va area y
como graves, pero recuperables,
una serie de tcnicas y procedimientos
eran evacuados del campo de batalla
desarrollados especficamente para la
en carretones especiales dedicados
atencin de un subgrupo muy particular
exclusivamente a esta actividad.
de enfermos.2,6 En 1958, el Hospital
Posteriormente en la guerra de Crimea,

78 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Orgen y desarrollo histrico de la Medicina Crtica y unidades de cuidados intensivos en Bolivia

Johns Hopkins, en Baltimore, instaur Escritura de Constitucin, en Mxico,


el primer centro multidisciplinario de D.F., el 12 de Septiembre de 1980 en
cuidados intensivos, en el que las 24 la Notara Garca Diego, No 38, Vol.
horas del da, mdicos y enfermeras se 554, Folio 70, No 21244, firmada por
dedicaban al cuidado de los enfermos los doctores Alberto Villazn Sahagn
graves. A partir de la dcada de 1960 y y Sergio Rangel Carrillo, fijndose como
siguiendo el modelo ya establecido, se tiempo de duracin de la Federacin de
fundaron las unidades del Hospital de 99 aos.3
Hammersmith, en Londres, y del Centro Hoy podemos asegurar, que todos
Mdico de Cornell, en Nueva York. los pases de Latinoamrica poseen
A partir de esta dcada el desarrollo unidades de cuidado intensivo,
de la especialidad y de las unidades dirigidas por intensivistas, dotadas con
fue vertiginoso en Estados Unidos de tecnologa suficiente para brindar un
Amrica y Europa. adecuado manejo a los pacientes que
Inicialmente fueron especialistas lo requieran.
de procedencia diversa los que se Como conclusin inicial del anlisis de
ocuparon de la atencin del paciente esta primera parte de la resea histrica,
en estas nuevas unidades, sobre todo la verdad es que la precisin de la fecha
anestesilogos, internistas, cardilogos inicial del suceso carece de importancia,
y neumlogos. En los aos siguientes, la no cabe duda que la especialidad toma
evidencia de que los pacientes crticos cuerpo identificable desde mediados
procedentes de diversos orgenes del siglo anterior al actual, y que tiene
tenan caractersticas fisiopatolgicas antecedentes tan remotos como los de
y clnicas homogneas, as como la las guerras Napolenicas o la de Crimea,
necesidad de asimilar nuevas estrategias donde se concentraron por primera vez
teraputicas y desarrollos tecnolgicos, pacientes graves, para recibir atencin
fueron justificando paulatinamente la especial. Cincuenta y cinco o ms aos
configuracin de la MC como una parecen no hacer diferencia cuando
nueva especialidad. confirmamos que el verdadero cuerpo
Amrica Latina no fue ajena a este de la especialidad es todava joven,
desarrollo. Las primeras unidades de tan joven como para no tener confines
cuidado intensivo han sido creadas a que prevean su desarrollo futuro ni
finales de la dcada de 1960 y comienzos sus lmites para aumentar su radio de
de los aos 1970. Por otro lado cabe accin.
sealar, que como consecuencia Es tambin curioso que la especialidad
del deseo de unin, no solo nacional an no ha podido definir hasta el presente
sino internacional, surgi la idea de un nombre exacto y de consenso
crear una asociacin internacional de para designarla: Terapia o Medicina
cuidado crtico, que agrupara a todos Intensiva, Medicina Crtica o Medicina de
los pases del continente americano, Emergencia, o simplemente Cuidados
junto con Espaa y Portugal. La intensivos. Sea cual fuera el trmino que
Asamblea Constitutiva de la naciente se elija, es ahora una prctica cotidiana
Federacin se realiz en la Ciudad de en cualquier hospital del mundo y
Mxico, D.F. el 26 de septiembre de reconoce las actividades generales
1979, con la presencia de los delegados de asistencia mdica emergente en
acreditados como representantes de las patologas graves, potencialmente
las Sociedades de Terapia Intensiva recuperables.
de Argentina, Bolivia, Brasil, Canad,
Colombia, Espaa, Estados Unidos, Las UCI se desarrollaron como
Mxico, Per, Portugal y Venezuela; y reas intrahospitalarias de mayor
como observadores, los Delegados de diferenciacin funcional con personal
Chile, Ecuador, Panam y Uruguay. Su mdico, de enfermera y paramdico
formacin, fue protocolizada mediante especializado y multidisciplinario que

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 79


HIstoria de la Medicina

atiende las 24 horas del da y los 365 das elctrica cardiaca, la asistencia
del ao, y que se ayuda con equipos de ventilatoria mecnica, la gasometra
monitoreo y de apoyo extracorpreo. arterial y venosa, la determinacin de
Son mbitos de actuacin de la medicina los electrolitos y otros que ya son de
intensiva, tanto los polivalentes como rutina en la actualidad.
los dedicados a una sola especialidad, Con respecto al personal mdico,
mdica o quirrgica, y otras reas durante los primeros cinco aos
del Sistema de salud donde haya posteriores a su creacin esta Unidad
pacientes gravemente enfermos que tuvo un origen interdisciplinario en
requieran una atencin integral como las especialidades de cardiologa,
consecuencia de la progresiva demanda ciruga cardiovascular, anestesiologa,
social, que exige cada vez mayores neumologa y medicina interna,
niveles de asistencia, y del desarrollo quienes aportaron las bases para su
profesional que permite asistir a los creacin, entre los que cabe mencionar
pacientes por encima de los lmites principalmente a los Dres. Alfredo
convencionales. La MC representa la Romero, Miguel Mendoza, Armando
adquisicin de competencias que son la Moscoso, Mximo Macas, y Jorge
suma de conocimientos, habilidades y Nez.
actitudes que significan el ltimo escaln
asistencial de un sistema de progresiva La UCI gener la necesidad, a los tres
atencin a los pacientes gravemente aos de creada (1972), la necesidad de
enfermos2. construir otra sala de internacin con 6
camas, que fue situada en la misma rea
Desarrollo de la medicina del de ciruga y aledaa a quirfano para
enfermo en estado crtico en facilitar el flujo de pacientes entre ellos,
Bolivia al mismo tiempo, surgi ya la necesidad
En nuestro pas, el comienzo de la de especializar mdicos en cuidados
Medicina Crtica podemos ubicarlo crticos o mdicos Intensivistas, para
en la dcada de los aos sesenta, lo cual, por gestiones realizadas por el
reconociendo al Dr. Alfredo Romero Dr. Alfredo Romero D. con el Hospital
Dvalos, Director del INT en esa poca, Mara Ferrer de Buenos Aires-
como pionero e impulsor de esta Argentina, se logr que el Dr. Oscar Vera
especialidad, creando en nuestro pas Carrasco efectuara su especializacin
la primera Unidad de Cuidado Intensivo en la UCI de dicho hospital.
(UCI) en el Instituto Nacional de Trax Llevado a cabo todo lo anterior, en 1975
(INT), coincidiendo este hecho histrico la Direccin del INT estableci como
con otro igualmente importante a nivel polticas de trabajo la incorporacin
Nacional como fue la realizacin de la de trabajo de los servicios de la UCI a
primera ciruga cardiaca con circulacin los Programas de Atencin al Adulto,
extracorprea, en fecha 12 de Junio de trasladando tambin la atencin
1969.8 mdica especializada a todas las
Esta UCI con dos camas instaladas enfermedades y patologas agudas
en una sala contigua a las salas de graves que ofrecen peligros para la
ciruga y quirfano tuvo a su primera comunidad y a todo paciente con alto
paciente a una joven de 19 aos, riesgo y, con razonables posibilidades
en la que se practic un cambio de de recuperacin, vale decir, esta Unidad
vlvula mitral con una prtesis de que inicialmente fuera destinada a la
Starr Edwards, en quien se empez atencin de patologas principalmente
a aplicar por primera vez tcnicas y cardiovasculares y respiratorias,
mtodos de atencin correspondientes se convierte en una de tipo integral
al paciente gravemente enfermo, como o polivalente. Simultneamente se
la monitorizacin mediante equipos de conforma un equipo mdico propio
la Hemodinmica invasiva, la actividad y estable integrado, por los Drs.

80 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Orgen y desarrollo histrico de la Medicina Crtica y unidades de cuidados intensivos en Bolivia

Oscar Vera C., Jorge Fernndez D., organiza el Primer Congreso de la


Mximo Macas y Nstor Mariaca, SBMCYTI, evento que se lleva a cabo
incorporndose posteriormente el Dr. en nuestra ciudad de La Paz, donde
Pastor Castelln. se aprueban los estatutos de esta
Posteriormente, se produce la creacin Sociedad. Los objetivos que fueron
de otras UCIs, el ao 1983 en el Hospital plasmados en dicho estatuto fueron los
Obrero No.1 de la CNS, el 2.000 en el siguientes:
Instituto de Gastroenterologa Boliviano- 1. Agrupar a los mdicos que laboren
Japons y el 2.003 en el Hospital de en las Unidades de Terapia intensiva
Clnicas de la ciudad de la Paz.9, 10, 11 con fines cientficos, de investigacin
Entre las dcadas 80-90, tambin se y de unificacin de criterios.
crean stas Unidades en el Hospital 2. Crear conciencia en nuestro pas
Santa Brbara de la ciudad de Sucre y de la necesidad de implementar el
en el Hospital Viedma de la ciudad de sistema de atencin al paciente en
Cochabamba. estado crtico en todos los centros
Con el nacimiento de la especialidad de asistencia mdica, tanto de la
de Medicina Crtica y Terapia Intensiva Salud Pblica como de la Seguridad
(MCYTI) en nuestro pas, y la creacin Social y privados.
de otras UCIs en el resto de nuestro 3. Estimular el desarrollo de la
territorio, en la dcada de los ochenta, especialidad de Medicina Crtica en
tambin hubo la necesidad de la creacin nuestro medio.
de la Sociedad de Medicina Crtica
y Terapia Intensiva, primero a nivel 4. Definir las bases tericas y prcticas
Nacional y luego regional o departamental, de esta rama de la medicina, para
destinada a regular los mecanismos de lograr su reconocimiento como
acreditacin en la especialidad, a disear una nueva disciplina, precisando su
el programa docente de formacin campo de accin en el contexto de
del mdico intensivista, y por ende, las diversas especialidades.
de la Residencia Mdica en MCYTIT, 5. Incentivar y apoyar la constitucin
inicialmente con un fin cientfico, y luego de filiales de la SBMCYTI en los
como contribucin al desarrollo de Departamentos donde se cuente
documentos para la acreditacin de con Unidades de Terapia Intensiva.
Unidades de cuidados crticos. 6. Establecer intercambio acadmico
Para el cumplimiento de este propsito, y patrocinar investigaciones
el ao 1986 la UCI del INT propici relacionadas a la Terapia Intensiva
reuniones preliminares con algunos de entre sus miembros y con otras
los an pocos especialistas en Terapia sociedades e instituciones
Intensiva de las ciudades de La Paz, nacionales y extranjeras.
Santa Cruz y Cochabamba, hecho 7. Mantener las tradiciones de tica
que se concret finalmente en esta profesional, dignidad y eficiencia
ltima ciudad con la fundacin de la en la prctica de la medicina de
Sociedad Boliviana de Medicina atencin al paciente en estado
Crtica y Terapia Intensiva crtico, conforme a lo establecido en
(SBMCYTI), en fecha 17 de mayo de el cdigo de Salud de nuestro pas.
1986.12 La primera Directiva estuvo
integrada por los doctores: Edgar 8. Vigilar a travs de los organismos
Cabrera Plata Presidente-; Oscar Vera gremiales competentes, por la
Carrasco -Secretario General-; Ren dignidad, el bienestar, la proteccin
Martnez Cornejo -Secretario de actas-; social y la estabilidad de sus
Fredy Sandi Lora -Tesorero- y Alfredo miembros, as como tambin
Rodrguez Vargas -Vocal. respaldarlos ante atentados
injustificados de cualquier
El ao 1988, entre el 2 y 4 de Junio, se procedencia.
Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 81
HIstoria de la Medicina

9. Organizar congresos, jornadas, Regional de Integracin Docente e


conferencias, mesas redondas, Investigacin (CRIDAI).
seminarios y cursos relacionados Esto con el objetivo de lograr una
con la especialidad. interrelacin fructfera entre los
10.
Hacer cumplir los estatutos y fundamentos tericos y la clnica, los
reglamentos de la SBMCYTI, y mismos a ser transmitidos a travs de su
asesorar a los organismos de equipo mdico tanto en conocimientos
salud en todo lo relacionado con como en experiencia adquiridas a partir
la programacin y la ejecucin de de muchos aos de prctica profesional
planes para la creacin de servicios asistencial e investigacin.
de Medicina Crtica. La Residencia de MCYTI del INT
El ao 2008 aparece el primer se fundamenta en un sistema de
nmero de la Revista ENFERMO capacitacin en servicio y su programa
CRTICO, rgano oficial de la de formacin prioriza el aprendizaje
Sociedad Boliviana de Medicina Crtica a travs del trabajo diario tanto en las
y Terapia Intensiva (SBMCTI), Filial reas asistenciales como docentes,
La Paz, la que a travs de la misma bajo supervisin permanente y
se ejerce una labor fundamental responsabilidad progresiva en la
como garante de la especialidad, toma de decisiones. Este proceso de
proporcionando informacin cientfica formacin implica el descubrimiento
y acadmica complementaria de alto y la construccin de una identidad
nivel a los mdicos especialistas y a mdica que integre: 1) Los intereses
los Mdicos Residentes, estimulando y potencialidades personales, 2)
y favoreciendo la produccin de Un elevado nivel de conocimientos
nuevos conocimientos cientficos cientficos, 3) La conformacin de un
especializados. El Comit editorial criterio tico cuyo eje sea el compromiso
de esta revista estuvo integrado por con la bsqueda de la salud, entendida
los siguientes especialistas: Oscar como estado de bienestar fsico,
Vera Carrasco (editor), Carlos Ibaez psquico y social, y 4) La insercin en
Guzmn, Sabrina Da Re Gutierrez, el sistema de salud y el compromiso
Amanda Troche Clavijo, Simn Patricio con la problemtica de su contexto
Gutierrez y Jorge Salazar Fuentes. histrico-social.
La especialidad de Medicina En la actualidad, fundamentada en la
Crtica y Terapia Intensiva estructura acadmica se puede distinguir
una prctica mdica de alto nivel de
La especialidad de Medicina Crtica
calidad, el desempeo de tres funciones
y Terapia Intensiva (MCYTI) es una
sustantivas: la prestacin de atencin
especialidad mdica creada oficialmente
mdica, el desarrollo de la investigacin
en nuestro pas en el INT el ao 1991, con
y las actividades educativas. Estas tres
un programa formativo de 3 aos, en
funciones, en torno a las cuales se
una Unidad de Terapia Intensiva (UCI),
organiza el Programa de la Residencia
acreditada para la docencia, habiendo
en MCYTI, conforman un ejercicio
desarrollado durante este tiempo (24
profesional en el cual la atencin
aos), una actividad intensa y variada,
mdica da origen y razn de ser a la
lo que ha permitido posicionarse como
investigacin, y la funcin educativa
una especialidad atractiva y con futuro
representa el vehculo que permite
en el mundo hospitalario. Este hecho
la integracin accin-informacin-
implic el diseo en el INT -a cargo del
accin.4, 18, 22 En consecuencia, el
Dr. Oscar Vera Carrasco- del Programa
avance cientfico y tecnolgico en el
y estrategias de enseanza basadas
mbito de la MC, aunados con las
en competencias para la formacin de
diferentes opciones de intervenciones
Intensivistas, con la aprobacin y el
diagnsticas y teraputicas, hacen
aval respectivo del CNIDAI y el Comit

82 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Orgen y desarrollo histrico de la Medicina Crtica y unidades de cuidados intensivos en Bolivia

imprescindible la implementacin de un posible. Con base en lo anterior se puede


sistema de formacin organizado de concluir que el proceso educativo no se
Mdicos Especialistas que contemple limita a la enseanza y aprendizaje de
una propuesta de integracin entre la una serie de conocimientos y desarrollo
docencia, la asistencia y la investigacin. de habilidades, sino que tiene el gran
El actual Programa de la Residencia en compromiso de que la medicina y el
MCYTI que est siendo ejecutado de mdico retomen la esencia misma de
forma obligatoria en todos los hospitales su razn de ser.
acreditados por CNIDAI y CRIDAI en El Decreto Supremo 4789, de 4 de
Bolivia, ha sido avalado por la Sociedad diciembre de 1957, declara a los
Boliviana de Medicina Crtica de La hospitales generales como hospitales
Paz y refrendado por la Nacional el 4 de clnicas, para que, de esta manera,
de noviembre 2008, y por el Congreso puedan cumplir funciones de docencia
Boliviano de 14 de noviembre de e investigacin en el campo mdico. Los
2008. Finalmente, ha sido actualizado hospitales afectados por este decreto
y consensuado en la Unidad de Post son: los del Complejo hospitalario de
grado de la Facultad de Medicina de la Miraflores, de La Paz, Santa Brbara
UMSA el 26 de agosto de 2011. de Sucre, y Viedma de Cochabamba,
En el marco jurdico, el desarrollo de generando de esta manera
la Residencia Mdica est respaldado jurisprudencia para la conversin de
por convenios mutuos de instituciones otros establecimientos similares para
rectoras del ejercicio y de la formacin funcionar como centros de formacin
de los Recursos Humanos en el pas. de recursos humanos.
Tanto el Ministerio de Salud y Deportes, El Decreto Supremo 16181, de 9 de
ente rector del ejercicio de la profesin febrero de 1979, ampla la cobertura
mdica, como el Comit Ejecutivo de los tres hospitales de clnicas ms
de la Universidad Boliviana (CEUB), grandes del pas, para convertirlos
responsable de la formacin profesional en complejos hospitalarios, donde
universitaria y el Colegio Mdico de se incluyen el Hospital del Nio,
Bolivia, institucin que por ley certifica a Instituto Nacional de Trax, Instituto
los mdicos especialistas, constituyen Gastroenterolgico, entre otros, para
el Comit Nacional de Integracin constituirse en hospitales universitarios.
Docente Asistencial e Investigacin Mediante la Resolucin Ministerial
(CNIDAI), cuyo objetivo principal es 0246, de 21 de marzo de 1979, se crea
contribuir al desarrollo de la formacin la Comisin Nacional de Integracin
integral de los Recursos Humanos, Docente Asistencial y las comisiones
acorde a las necesidades y a la realidad regionales, que regulan las acciones
socio epidemiolgica del pas, para tanto del pregrado como del postgrado
mejorar la calidad de atencin en salud. en la formacin de recursos humanos
Este objetivo de formacin de recursos para el sector Salud. Refrendados por la
humanos obedece a identificar, con la Resolucin Ministerial 1/93 y el convenio
ms clara evidencia posible, el tipo de de 27 de octubre de 1998.
demanda de prestaciones mdicas y Entre otros documentos y disposiciones
sanitarias que la poblacin requiere, legales se cuenta con los siguientes: la
buscando deliberadamente indicadores Carta de Intenciones de Cochabamba,
de la realidad social y epidemiolgica firmada entre el Ministerio de Salud
del pas, considerando los nichos y representantes de la Asociacin
ecolgicos y, finalmente, medir la Boliviana de Facultades de Medicina en
capacidad instalada de los servicios de diciembre de 1983; el Decreto Supremo
salud, no slo para fines de formacin 17203, de 1 de febrero de 1980, convenio
mdica, sino, fundamentalmente, para firmado el 17 de noviembre de 1980 y
ofertar servicios con la ms alta calidad su renovacin en diciembre de 1997;

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 83


HIstoria de la Medicina

la Renovacin de convenio docente- El especialista en Medicina Critica y


asistencial e investigacin, firmado el 27 Terapia Intensiva, es un profesional
de octubre de 1998 y que tuvo validez humanista altamente capacitado
por 10 aos; la Resolucin Ministerial en la especialidad, formado para
29/03, del 30 de septiembre del 2003, desempear funciones asistenciales,
mediante la cual se pone en vigencia docentes, gerenciales o investigativas,
el Reglamento del Comit Nacional con proyeccin a todos niveles de salud.
de Integracin Docente Asistencial e Por lo que, se entiende por intensivista
Investigacin y del Sistema Nacional un profesional mdico que tiene una
de Residencia Mdica, y la Resolucin especialidad en atencin al paciente
Ministerial 45/03, del 18 de diciembre del crtico y las competencias profesionales
2003, que pone en vigencia la norma de para desarrollarla. El mdico egresado
prohibicin de todo tipo de cursos de tendr un perfil principalmente resolutivo
pre-residencia en todas las regionales y prctico, basndose en intervenciones
donde exista Residencia Mdica.13, 14, 15 diagnsticas y teraputicas lo ms
Perfil del profesional y reas de prximas a la evidencia actual, orientadas
competencia a resolver no slo la emergencia, sino
tambin las instancias que se presenten
La Misin de la Residencia mdica en en el paciente internado hasta su
Medicina Critica y Terapia Intensiva es alta con aptitudes para el trabajo
formar profesionales de excelencia, interdisciplinario, la investigacin,
con alta sensibilidad social, capaces la docencia y gerenciamiento de
de encarar y resolver problemas unidades.2, 17, 20
dominantes de la salud crtica del pas
En las situaciones de riesgo vital es muy
y la regin. Actualmente la prctica
frecuente que se presenten problemas
mdica de alto nivel involucra tres
ticos. La reflexin moral en esos
funciones profesionales: la prestacin
momentos es especialmente compleja
de servicio de atencin mdica, el
debido a mltiples razones, las dos
desarrollo de la investigacin y las
ms importantes son: la urgencia
actividades educativas, es en torno a
de las intervenciones mdicas y la
estas 3 funciones que se organiza el
capacidad disminuida o inexistente que
plan de especializaciones mdicas;
impide la participacin del enfermo en
la atencin mdica es la funcin que
la toma de esas decisiones. Adems,
desempea el mdico cuando aplica
las cuestiones puramente tcnicas
sus conocimientos y la tecnologa
suelen ser ms complicadas a la hora
al manejo de un problema de salud
de valorar la relacin riesgo/beneficio,
(individual o colectivo).
tampoco podemos olvidar que, en
El perfil del egresado comprende tres algunas ocasiones, el lmite entre
vertientes de logros educativos que enfermo crtico y enfermo terminal es
se esperan como efectos del proceso confuso o, dicho de otro modo, existen
de educacin formal: la orientacin dudas entre iniciar tratamiento intensivo
humano-profesional (el ser), la o paliativo. Todas esas razones obligan
formacin intelectual (el saber) y el al profesional que asiste al enfermo en
desempeo operativo como mdico estado crtico no slo a mantener al da
especialista (el saber hacer). A travs su capacidad tcnica, sino su formacin
de una prctica mdica sustentada en Biotica para que las decisiones
en la metodologa educativa centrada inciertas tengan fundamento moral y
en la solucin de problemas se puedan ser calificadas de ponderadas,
propone lograr que el egresado sea razonables, y prudentes.
un Especialista Mdico altamente
Funcin asistencial
competente en su mbito especfico
de accin en base a esas vertientes de - Discriminar los criterios de
logros educativos.4,16 ingreso a la UTI

84 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Orgen y desarrollo histrico de la Medicina Crtica y unidades de cuidados intensivos en Bolivia

-
Conocer los reglamentos Terapia intensiva
institucionales, normas y reas de competencia
protocolos de manejo
Al concluir los estudios de especializacin
- Evaluar y recibir al paciente
en MCYTI, el profesional mdico estar
general con riesgo inminente
preparado para ejercer su profesin
de muerte, pero factible de
aplicando las competencias previstas en
recuperarse.
el Perfil profesional que se especifican
- Proporcionar tcnicas de soporte a continuacin. Estas competencias se
vital con eficacia y eficiencia. refieren al SABER HACER, que son
- Diagnosticar los padecimientos demostrables en la realidad cotidiana
agudos y graves. a travs de las actitudes, habilidades y
destrezas.
- Prevenir complicaciones de la
enfermedad general. 1. Competencias transversales o
genricas
- Utilizar en forma correcta los
distintos tipos de monitoreo - Capacidad de anlisis y sntesis
invasivo y no invasivo, - Conocimientos generales
correlacionado su interpretacin bsicos
con el laboratorio y gabinete.
- Solidez en los conocimientos
- Tratar de manera ptima los bsicos de la especialidad
sndromes potencialmente
- Habilidades elementales en
letales basada en amplios
informtica
conocimientos farmacolgicos.
- Habilidades para recuperar
- Tener presente en el ejercicio de
y analizar informacin desde
su especialidad, los principios
diferentes fuentes
de humanismo basado en la
biotica del enfermo grave y en - Toma de decisiones
la informacin a la familia. - Trabajo en equipo
Funcin de investigacin - Capacidad para aplicar la teora a
- Completar y llenar la base de la prctica
datos del Servicio - Capacidad de aprender
- Presentar de acuerdo al 2. Competencias especficas
cronograma la morbimortalidad
- Capacidad para administrar
del Servicio
con seguridad frmacos y otras
- Producir investigacin en el terapias
mbito de la Medicina Crtica.
- Conocimiento relevante
- Presentar durante su formacin y capacidad para aplicar
dos trabajos en congresos o resolucin de problemas y toma
jornadas de decisiones
Funcin docente -
Conocimiento relevante y
- Participar en acciones docentes capacidad para aplicar principio
dirigidas a internos, residentes de investigacin e informacin
de otras especialidades, Conocimientos
enfermeras, personal de salud y
-
Identificar las funciones
administrativos.
relacionadas con el ejercicio
Funcin gerencial profesional del especialista
- Tener conocimientos bsicos en medicina crtica y terapia
sobre la administracin y gestin intensiva.
de calidad en las unidades de - Manejar adecuadamente
Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 85
HIstoria de la Medicina

los principales conceptos adecuado y racional de los


relacionados con la medicina medicamentos
critica. - Ensear al paciente las tcnicas
- Conocer el comportamiento de de autoadministracin de
los frmacos en el organismo medicamentos en aquellos
adquiriendo nociones bsicas tratamientos crnicos que as lo
de la farmacocintica y la requieran
farmacodinamia - Realizar un seguimiento del
- Conocer las diferentes formas correcto cumplimiento del
medicamentosas, las vas y las tratamiento por parte del
pautas de administracin. paciente y de la consecucin de
-
Identificar los principales los efectos teraputicos que se
usos clnicos de estos grupos pretenden conseguir
teraputicos, relacionndolos - Localizar datos de inters
con la fisiopatologa del proceso farmacolgico en las fuentes
patolgico para el que se de informacin actualmente
apliquen. existentes
- Conocer las medidas de - Buscar informacin adecuada,
proteccin y normas vigentes interpretarla y cribarla de forma
para la manipulacin de residuos. que le posibilite el autoaprendizaje
- Identificar al paciente e informarle sobre los medicamentos, dando
sobre el tratamiento y tcnicas a repuesta a las posibles dudas
utilizar que se le pudiesen plantear en su
futuro ejercicio profesional
- Adaptar sus conocimientos
farmacolgicos y sanitarios para Actitudes
informar, instruir al paciente - Actuar de acuerdo con los
de forma correcta sobre la principios deontolgicos de la
administracin de la medicacin profesin
prescrita. -
Seguir las disposiciones
- Adquirir conocimientos legislativas, administrativas y
suficientes para valorar la reglamentarias que rigen el
importancia clnica de las ejercicio profesional donde
interacciones farmacolgicas. realiza su actividad
- Conocer los diferentes tipos -
Ser consciente de las
de reacciones adversas que posibilidades y limitaciones de la
pudieren presentarse con el teraputica farmacolgica
uso de frmacos para poder -
Admitir a la teraputica
detectarlos precozmente. farmacolgica como un elemento
- Tener informacin sobre el ms en el conjunto de medidas
sistema de farmacovigilancia y para prevenir, diagnosticar y
poder participar en el de forma tratar los procesos patolgicos
activa. que concurren en un paciente
-
Adquirir conocimientos y y que permiten una atencin
capacidades para la investigacin integral sobre l.
en el campo de la realizacin de - Estar disponible para la formacin
ensayos clnicos. continuada en el campo de la
Habilidades: medicina critica.

- Educar al paciente, la familia y - Actuar como agente educador


a los cuidadores sobre el uso para la formacin de otros
profesionales sanitarios,
86 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015
Orgen y desarrollo histrico de la Medicina Crtica y unidades de cuidados intensivos en Bolivia

grupos de pacientes, familiares la hora de la comunicacin diaria


y cuidadores para el uso del estado de los pacientes y
racional y metodologa de la toma de ciertas decisiones
autoadministracin de frmacos teraputicas.
Objetivos del programa - Capacitar al residente en el uso
de herramientas que permitan la
El programa de postgrado de
bsqueda de la mejor informacin
Especialidad de Medicina Crtica y
mdica disponible, teniendo
Terapia Intensiva tiene la finalidad
en cuenta el desarrollo de la
de formar profesionales de la salud
medicina basada en evidencias
altamente capacitados para cubrir la
y desarrollar un espritu crtico
demanda actual de profesionales en
que permita seleccionar
esta disciplina en nuestro Pas.
correctamente la informacin
Objetivo general mdica.
Formar especialistas en Medicina - Adquirir conocimientos bsicos
Crtica y Terapia Intensiva a partir de en metodologa de la investigacin
un nuevo diseo curricular donde que permitan desarrollar
se integre la formacin prctica en investigaciones cientficas.
instituciones del mbito pblico o
- Mantener una actitud de
privado que cumplan los requisitos
aprendizaje y enseanza
para ella, capaces de diagnosticar,
permanentes.
tratar, promover, promocionar,
educar, ensear e investigar los - Adquirir los conocimientos y
problemas dominantes de salud prcticas elementales en la
en medicina crtica, efectuando gestin y direccin mdica en
una prctica diaria con el mximo unidades de cuidados crticos.
nivel de responsabilidad y calidad, - Tener la capacidad de desarrollar
articulados con la instruccin terica programas de mejora continua
dictada, evaluada y certificada de la calidad asistencial y de
por la Facultad de Medicina de la seguridad del paciente .
Universidad Mayor de San Andrs,
otorgando el ttulo de Especialista en - Ser conscientes de los problemas
Medicina Critica y Terapia Intensiva. ticos que plantean los avances
cientfico tecnolgico en el mbito
Objetivos especficos de las ciencias de la Salud.
- Asistir pacientes crticamente -
Reconocer y manejar
enfermos provenientes de crticamente las posibles
diferentes disciplinas mdicas. dificultades y contradicciones
- Desempear su tarea de que pueden suscitarse entre sus
modo resolutivo y prctico con valores y conductas durante la
fundamentos terico-cientficos, prctica profesional.
basados en la evidencia mdica Duracin de formacin acadmica
actual. y carga horaria
- Establecer una adecuada relacin La Medicina Crtica y la Terapia Intensiva,
mdico-paciente, entendiendo han ido de la mano de la evolucin
que sta abarca tanto a pacientes mdica y cientfica, todos los das existen
con capacidad intacta para nuevas enfermedades, infecciones
comprender y expresarse como por grmenes multiresistentes,
aquellos que por algn motivo no nuevos medicamentos y la tecnologa
pueden hacerlo. permite hoy introducir nuevos recursos
- Establecer una adecuada relacin teraputicos para enfrentar los nuevos
mdico-familiar, imprescindible a retos. Las comunicaciones y citas

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 87


HIstoria de la Medicina

bibliogrficas que todos los das se Intensiva. El segundo ao (R2) se


publican, vinculadas al mbito del deber completar las rotaciones
enfermo grave son tan numerosas, que faltantes en medicina interna (que
las 24 horas del da son insuficientes estn especificadas en el programa);
para poder revisar un pequeo pero las mismas sern totalmente
porcentaje de ellas. En nuestro pas, dependientes de las caractersticas y
por su biodiversidad e interculturalidad, recursos de cada institucin. Adems
nuestros especialistas deben enfrentar los residentes pueden realizar parte de
patologas diversas, en diferentes dichos rotes en la Unidad de Terapia
escenarios geogrficos y tener siempre Intensiva si esto se viera conveniente
la prestancia y capacidad para resolver (ej. Infectologa). Debern completar
los problemas ms graves de salud. obligatoriamente una rotacin por el
Por ese motivo, la SBMCTI, paralela a servicio de anestesiologa de 3 meses.
la globalizacin de la medicina crtica ha El segundo ser de 2 aos (R3 y R4)
desarrollado un plan acadmico de 4 - Que en su totalidad deber ser
aos, para que los futuros especialistas completado en la unidad de Terapia
del rea tengan el suficiente caudal Intensiva.
de competencias y ciencia, para que
puedan solucionar los problemas ms Contenidos programticos
graves de salud que se presentan da a La preparacin y el estudio de todas las
da, en el territorio del pas. Si bien, hasta entidades sindromticas y nosolgicas
el ao 2007, los programas eran de 3 deben comprender, segn el caso, la
aos, en el mundo moderno, desde revisin de los siguientes alcances:
hace ms de una dcada la duracin
(Programa avalado por la Sociedad
de la especialidad ya era de 4 aos. Por
Boliviana de Medicina Crtica de La Paz
ello, en el currculo de la formacin de los
y refrendada por la Nacional de 4 de
mdicos residentes se han introducido
noviembre 2008 y Congreso Boliviano
nuevos temas y nuevas competencias
14 de noviembre de 2008)
que tienen que completar para su
titulacin (ver contenido temtico y Definicin
habilidades). Etiologa (agente, husped,
La duracin del Programa de ambiente) y formas clnicas
especializacin en Medicina Crtica y Epidemiologa (distribucin,
Terapia Intensiva, desde el ao 2008, incidencia y prevalencia)
es de cuatro aos. La duracin total se
divide en 4 perodos de un ao cada uno, Fisiologa y Fisiopatologa
que deben ser renovados anualmente Anatoma patolgica
si el residente ha cumplido con los Manifestaciones clnicas
requisitos y obligaciones acadmico-
asistenciales establecidas. Evolucin

Para efectos acadmicos, el Programa Complicaciones


se divide en dos periodos: Secuelas
El primero es de 2 aos y consiste en Estudios de laboratorio y gabinete
rotaciones por el servicio de medicina Diagnstico diferencial
interna y anestesiologa.
Tratamiento novedoso (mdico,
De estos, el primer ao (R1) en el quirrgico, de apoyo y medidas
cual es indispensable completar las paliativas)
rotaciones en cardiologa, neumologa,
emergencias y medicina interna Prevencin
propiamente dicha, pudindose realizar Pronstico
si se ve conveniente una rotacin de
Plan de rehabilitacin
ambientacin en la Unidad de Terapia
88 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015
Orgen y desarrollo histrico de la Medicina Crtica y unidades de cuidados intensivos en Bolivia

Situacin actual Conclusiones


El modelo actual en nuestro pas de la En definitiva, desde los orgenes de la
MC ha sido positivo por varios aspectos. medicina intensiva en nuestro pas,
Desde el punto de vista asistencial, el hace ya 46 aos, hasta la actualidad,
modelo polivalente ha resultado ser se ha recorrido un largo camino y han
eficiente y as ha sido reconocido por cambiado muchas cosas. La medicina
la mayora de los administradores de la crtica naci en respuesta a problemas
salud, ya que un nico especialista por concretos y se desarroll de la mano
turno es capaz en la prctica de resolver de avances tecnolgicos, pero en su
la mayora de las situaciones crticas del mayora de edad lo que la define es
hospital durante las 24 horas del da y un cuerpo doctrinal y un conjunto de
todo el ao.5, 19 conocimientos ms que una tecnologa
La eficiencia del modelo polivalente o una ubicacin concretas.
en los hospitales de tercer nivel ha La demanda de cuidados intensivos
permitido que los intensivistas asuman ha crecido rpidamente, aunque por
responsabilidades concretas tales motivos distintos, tanto en los pases
como la implantacin de marcapasos desarrollados como en los pases en
definitivos o el transporte secundario desarrollo, y en los dos mbitos se
de riesgo. El fin primordial de las UCIs plantea la necesidad de dimensionar
no es simplemente conservar vivo al su campo de actuacin con criterios de
ser humano, sino tambin reintegrarlo efectividad, eficiencia y equidad, por lo
al ncleo familiar y social con la mejor que este proceso debera ser liderado
calidad de vida posible, por lo que los por las diferentes sociedades de MCYTI
servicios de salud han introducido un -en coordinacin con las autoridades
nuevo factor: el control de la calidad administrativas de salud pblica,
de la atencin mdica.20, 21, 22 Hay que Universidades y Colegio Mdico-,
contemplar tambin la extensin de los interviniendo en el desarrollo de
intensivistas al campo de las urgencias polticas para la prestacin del servicio,
y las emergencias. en la certificacin y recertificacin de la
Las UCIs se encuentran en especialidad, en proyectos educativos y
prcticamente todos los hospitales de investigacin.
de primer y segundo nivel, y centros En cualquier caso, la medicina intensiva
privados de Bolivia. En los grandes ocupa en la actualidad un papel clave
hospitales, tanto universitarios como no en el proceso asistencial de muchos
universitarios, y en los grandes centros pacientes. La atencin al enfermo crtico
privados, existen UCI llevados en su debe ser liderada por especialistas en
mayora por mdicos especialistas en medicina intensiva que acrediten una
medicina crtica. formacin especfica y un conjunto
de competencias profesionales
que demuestren su capacitacin. El
presente y el futuro presentan retos que
habr que afrontar y oportunidades para
un desarrollo de la especialidad acorde
con las necesidades de la poblacin.

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 89


HIstoria de la Medicina

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90 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Suicidio: consideraciones histricas

SUICIDIO: CONSIDERACIONES HISTRICAS


SUICIDE: Historical Considerations
Dr. Gonzalo H. Amador Rivera*
RECIBIDO: 22/09/15
ACEPTADO: 07/10/15

RESUMEN
Esta revisin tiene como objetivo repasar las consideraciones histricas que se han
tenido a lo largo de la historia sobre el suicido, adems revisamos crticamente la
raz cristiana de su penalizacin y esbozamos los primeros conceptos que puedan
haber existido en el Imperio Incaico Y LA COLONIA sobre el acto de matarse.
Para esto hemos seguido un proceso de revisin narrativa basado en estudios
histricos y empricos.
Palabras Clave: Suicidio, Historia, Penalizacin, Estigma.
SUMMARY
This review aims to review the historical considerations have been taken along the
story about suicide also critically reviewed the Christian roots of his penalty and
outline the first concepts that may have existed in the Inca Empire. For this we have
followed a process of narrative review based on historical and empirical studies.
Keywords: Suicide, History, Penalty, Stigma.
INTRODUCCIN debate resulta ms espinoso, pues las
enfermedades que se llaman Trastornos
Una pregunta de carcter filosfico en
se encuentran todava en una etapa de
el debate de la Historia de la Medicina
descripcin sindromtica ms cercanas
y ms propiamente en el campo de
al fenmeno cultural e histrico que al
la Biografa de las Enfermedades
biolgico.
es si Existen tales cosas como las
enfermedades mismas?, la pregunta El Suicidio, es quizs la mxima
que parece absurda y a priori nos representacin en este problema,
lleva a responder que s, involucra otra tan estudiado por muchos, naci con
pregunta an ms compleja. Esta es, la consciencia misma y acompaa
Las enfermedades son entidades desde entonces a la humanidad, no
ontolgicas por s mismas en ausencia como entelequia metafsica desde
de una entidad diferente, es decir un luego. Represent para Schopenhauer
cuerpo? Si la respuesta es s, estas la expresin mxima de la vitalidad
presentaran caractersticas propias y Camus la sugiri como el tema
de su disfuncin que trascienden principal de la filosofa, desdeada por
la historia, la cultura y al sujeto; por el catolicismo y la Sociedad misma llego
el contrario, si la respuesta es no, a manos de la Psiquiatra que esgrime
ests se hallaran determinadas por el una suerte de psicopatologa detrs
contexto histrico-biolgico y cultural, del acto de matarse(1,2,3,4,5). El presente
siendo, sus caractersticas entonces trabajo pretende guiarse por la siguiente
siempre mutables. En Psiquiatra, este pregunta Han existido consideraciones

* Mdico Psiquiatra- Caja Nacional de Salud. E-mail: gamriv@gmail.com

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 91


Miscelneas

histricas diferentes sobre el suicidio a se lo ordene judicialmente la ciudad,


lo largo de la historia? Para esto, una ni forzado por una mala suerte que lo
primera parte evaluara el suicidio a lo hubiera tocado con un dolor excesivo
largo de la historia y en la segunda parte e inevitable, ni porque lo aqueje una
reflexionaremos el concepto de suicidio vergenza que ponga a su vida en un
desde el cristianismo y ahondaremos callejn sin salida y la haga imposible
en lo poco que sabemos del suicidio en de ser vivida, sino que se aplica
el Imperio Inca y la colonia. eventualmente un castigo injusto a s
EDAD ANTIGUA mismo por pereza y por una cobarda
propia de la falta de hombra...Pero
LA GRECIA ANTIGUA las tumbas para los muertos de esta
Es la Grecia antigua una de las manera deben ser, en primer lugar,
primeras culturas que aborda particulares y no compartidas con otro.
seriamente el problema del suicidio, Adems, deben enterrarlos sin fama
ms all de un anlisis puramente en los confines de los doce distritos en
sociolgico-filosfico y hasta poltico aquellos lugares que sean baldos y sin
planteado por Aristteles y Platn nombre, sin sealar sus tumbas con
quienes terminan condenndolo, estelas o nombres (7)
existe una visin menos castigadora Es interesante la lectura de Platn,
del acto de matarse en las culturas puesto que aunque condena el suicidio,
ms antiguas, pues se conoce que lo acepta socialmente en caso de
esta conducta implicaba una forma de amor, enfermedad, o como una forma
supervivencia de la aldea, en la cual de autocastigo frente a una injuria grave
el anciano, el deforme o el enfermo cometida ante el estado (el suicidio de
deban abandonar la aldea hacia la Scrates por ejemplo).
intemperie, sin comida, ni agua para Aristteles (384-322 AC) condena
garantizar mayores cantidades de tcitamente el suicidio como un acto de
alimento que seran utilizadas por los cobarda y atentado contra el Estado,
otros miembros de la comunidad(6,7). as pues refiere:
En la antigua Grecia, el suicidio era un () y el que, en un acceso de ira,
delito contra el Estado y los castigos se degella voluntariamente, lo hace
para los suicidas era la mutilacin del contra la recta razn, cosa que la ley
cadver, los entierros aislados e incluso no permite, luego obra injustamente.
la deshonra familiar del suicida(6). Pero contra quin? No es verdad que
Con Platn, Aristteles y un poder ms contra la ciudad, y no contra s mismo?.
fuerte del Estado el suicidio llego a ser Sufre , en efecto, voluntariamente,
categorizado como delito salvo ciertas pero nadie es objeto de trato injusto
condiciones. Para Platn (427-347 AC) el voluntariamente. Por eso tambin la
suicidio era un delito contra la sociedad, ciudad lo castiga, y se impone cierta
pero podan reconocerse excepciones prdida de derechos civiles al que
posibles en funcin de la ley civil o la intenta destruirse a s mismo, por
respuesta a eventos adversos graves. considerarse que comete una injusticia
Dos lecturas nos dan cuenta de una contra la ciudad.(8)
idea del pensamiento Platnico, la ms Est claro que en Grecia, cuna del
importante se encuentra en el Libro Las pensamiento moderno, el suicidio ya
Leyes que dice: representaba un problema, si uno revisa
El que mate al ms prximo y del las figuras importantes que se suicidaron
que se dice que es el ms querido en esta poca esta sobradamente
de todos, qu pena debe sufrir?. respaldada dicha preocupacin, y
Me refiero al que se mate a s esto llev a dos de sus ms grandes
mismo, impidiendo con violencia el pensadores a cavilar sobre el acto de
cumplimiento de su destino, sin que matarse.

92 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Suicidio: consideraciones histricas

EL IMPERIO ROMANO religin influencio mucho en la visin


de las personas sobre el mismo, pero
El Imperio Romano continu los
tambin se siguieron los conceptos
conceptos anti-suicidas de Aristteles y
grecorromanos que bien sabemos
Platn, sin embargo mediados por este
castigaban al suicida, por esto ahondar
ltimo, dieron pie a algunas variaciones
en este captulo de la historia no resulta
sobre el concepto y su penalizacin.
relevante. Ms adelante revisaremos
Para Tondo (2000): el suicidio no era la visin del cristianismo que marco
extrao, y a veces se consideraba fundamentalmente este periodo.
honorable entre los lderes cvicos e
La literatura que arriba con el
intelectuales.(9)
renacimiento revela el marco sobre
Dos etapas de reflexin acerca el el cul discurra la comprensin del
suicidio vivi el Imperio Romano. Una, suicidio. Para Dante Allighieri (1265-1321)
la primera, con Cicern (106-43), que el suicidio poda verse de dos formas:
si bien condenaba el suicidio, avalaba el el suicidio de las almas nobles irn al
mismo si era una forma de herosmo, Limbo, pero los otros sern condenados
amor, abnegacin o la defensa del a lo ms profundo del infierno(13). Erasmo
honor. La segunda, Constantino (290- (1466-1536) considero al suicidio como
337), penalizo el suicidio y como la forma de librarse a uno mismo del
medida preventiva se tomaron medidas agobio de la vida(14).
estrictas, tales como la confiscacin
Evidentemente, la ltima parte de la edad
de los bienes de la familia despus del
media representa una re-evaluacin del
suicidio para compensar al Estado por
suicidio con base a su finalidad, aun as
la prdida de un ciudadano.(6,9)
todava queda claro que la penalidad del
El Non Compos Mentis es la figura suicidio estaba vigente.
romana legal por excelencia y ya aparece
LA EDAD MODERNA Y
citada en los textos de la poca, esta
CONTEMPORANEA
frase que deriva del latn y significa sin
control de su mente se utilizaba para Posterior a esta etapa, llegamos
aquellos estados suicidas bajo influjo de al Renacimiento donde aparecen
enfermedades y representa la primera observaciones que pretenden
interpretacin legal de una conducta despenalizar el suicido, estas
derivada de un estado mental alterado. observaciones devinieron de
(10)
una reafirmacin de conceptos
Roma da grandes pasos en torno a la grecorromanos ms racionales e
legalidad y castigo del suicidio: influenciadas por una intelectualidad
francesa, est claro en este punto, que
1. Primero, no fue regulado ni esta intelectualidad ser responsable
penalizado en casos de enfermedad, de la despenalizacin completa del
filosofa, amor, honor o condena, acto suicida posterior a la Revolucin
los casos ms emblemticos el de Francesa, prueba de esto es que no
Lucrecia, Catn y Nern.(11,12) existen penalizacin en los Cdigos
2. Segundo, el suicidio estaba Napolenicos respecto al suicidio(9, 15,16).
regulado y penalizado en tanto este Si uno lee la literatura y textos del
comprometiera los bienes, en este renacimiento, entiende que el suicidio
caso econmicos del estado o de para nada era condenado, ms al
un miembro de la comunidad. Por contrario en algn caso exaltado y en
ejemplo suicidios de guerreros, otros fue visto como necesario.
esclavos y estafadores.(9)
Hasta ahora en el decurso histrico del
LA EDAD MEDIA suicidio no vimos que la depresin sea
Los reportes sobre el suicidio dentro asociada al acto de matarse, el concepto
la edad media no son amplios, la romano no compos mentis, que haca

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 93


Miscelneas

referencia a una mente alterada, no matarse; nacen estudios estadsticos


tomaba en cuenta a la depresin, por el y revisiones de lo que implica esta
contrario se la comprenda en trminos conducta, siendo los ms importantes
de locura, insanidad e ira(9). los sociolgicos y mdicos, este cambio
El siglo XVII y XVIII marcaron de paradigma, ms iluminista, adquiere
nuevamente una estigmatizacin del ms adelante en Emili Durkheim y su
suicidio, se recuperaron los conceptos libro Le Suicide su mxima expresin.
de non compos mentis y felo de s, el Le Suicide el libro escrito por
ltimo es una mente sana, el primero Durkheim, luego padre de la Sociologa,
no. Ante esta nueva estigmatizacin, es un libro de culto para el estudio, sin
la aristocracia que llego a considerar embargo, el afn es completamente
el suicidio vergonzoso y propio de las sociolgico liberando el acto individual
clases ms pobres recurri, como una y asocindolo a una respuesta social;
forma no directa de matarse, al duelo. la revisin realizada por Durkheim es
As lo refleja Tondo(2000): muy amplia y existen apartados que
El duelo se convirtio en sustituto del a la fecha son anacrnicos y hasta
suicidio, una muerte heroica era lo que absurdos (ej. el suicidio de la mujer)(18).
ellos buscaban(9). Sin embargo, nos acerca ya a un anlisis
cientfico del acto mismo, reflejando
Anatoma de la Melancola, el libro que ya se observaba un problema en
escrito por Burton fue uno de los lo que representaba matarse, Durkheim
primeros ensayos que claramente dividi tantas veces y en diferentes
asocio el suicidio a la depresin, un formas al suicidio que luego obvio lo
texto complejo, con una clara intencin ms importante, esto es el nexo comn
clnica pero que abandon luego sus que hace que todas esas personas
pretensiones, apunta fundamentalmente estudiadas se maten, aun as una gran
al vaco, al aburrimiento, a la falta de risa deuda se tiene con este libro y su autor.
y al tedio el ser melanclico, mismo que
ser luego el ser suicida. Una apologa La poca contempornea va
del suicidio para algunos, una crtica abrazando con xito para algunos u
para otros, lo cierto es que luego de oprobio para otros el suicidio como una
Burton, el suicidio y la depresin irn de enfermedad y sobre todo de ndole
la mano, complejizando mucho ms el mental. La Psiquiatra que ya aos
anlisis del acto de matarse(17). atrs se apropiado de este fenmeno
acua probablemente desde el citado
Burton, en tono socarrn, pero que artculo de Brian Barraclough que la
finalmente serva a sus propsitos, que enfermedad mental se acompaa
era curarse, deca: en un porcentaje elevado con el
Las causas? Puede ser una falla en suicidio y tal aseveracin basado
el cerebro, una descomposicin en en un estudio epidemiolgico serio
la temperatura del cuerpo, una feroz refuerza el concepto en desmedro de
hipocondra. Puede ser provocada las mltiples teoras ac analizadas.
por los ngeles, las musas, el diablo, Este abordaje mdico-biolgico,
las brujas, las estrellas. Feliz de aquel indican algunos, olvida al ser humano
-dice Burton- que encuentre la causa y su eleccin, Shneidman, padre de la
iniciadora entre todas las causas(17). suicidiologa moderna, indicaba que
someter el suicidio a la depresin
El suicidio, siguiendo fundamentalmente
era el peor juego de manos al cual
los cambios de la Revolucin Francesa,
poda reducirse el acto suicida, por
para algunos ya la edad contemporanea,
otra parte otros autores fcilmente
se va despenalizando por toda Europa,
aceptan que un cerebro suicida es
pero a su vez entra en conflicto con
un cerebro daado y por tanto un
diversas instituciones, lo cual obliga
cerebro enfermo (19,20,21,22).
a grandes revisiones sobre el acto

94 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Suicidio: consideraciones histricas

En este tenor, el inters sobre el suicidio de la concepcin religiosa fuertemente


se hace mayor y con esta nace la idea enraizada en nuestra cultura.
de su identificacin, diagnostico y EL CRISTIANISMO
tratamiento, sin embargo, las dificultades
que todava representa comprenderlo El Cristianismo al tiempo de Constantino
implica esfuerzo denodados en comenz a castigar el suicidio, pero
reas an ms complejas como la este castigo no devino de una ley bblica
Neurociencia. propiamente. Los Diez mandamientos
de Moiss hacan referencia en su sexta
La Organizacin Mundial de la Salud
regla al acto de matar no al acto de
indica que por lo menos 800.000
matarse, y estas son dos cosas muy
personas se suicidan al ao, haciendo
diferentes. Aunque esta argumentacin
alrededor de 1 persona muerta cada 40
aparenta ser un sofisma, queda claro
segundos, las estadsticas sealan que
que para los mismos intelectuales
por los menos un 80% de los suicidios
cristianos el fenmeno suicida fue tan
ocurren en un estado depresivo, sobre
complejo que necesito una regulacin
todo depresivos mixtos, bipolares, y
posterior nacida de una reinterpretacin
este ltimo aspecto, es tal vez uno de los
de este mandamiento.
grandes avances en la comprensin del
suicidio junto con la teora planteada por Tcnicamente son 4 personajes en la
Joiner quien brillantemente responde la Biblia, los ms despreciables puede
pregunta que encabeza su libro: Por decirse, quienes cometieron suicidio:
qu la gente se mata?(21,23,24). Sal (1 Samuel 31:4), Ahitofel (2
Samuel 17:23), Zimri (1 Reyes 16:18),
Thomas Joiner es tal vez uno de los
y Judas (Mateo 27:5), no existe en la
ms resonantes tericos en el campo
Biblia una referencia directa sobre la
de la suicidiologa actual, su teora
cuestin del suicidio , esto es si est
nueva en el campo, la escribimos
bien o est mal; s existen, por otra
porque consideramos relevante en la
parte, formas diferentes de evaluar los
historia del suicidio, sostiene que no es
actos autodestructivos a la luz de sus
suficiente con que la persona desee
personajes (p. ej. Judas se suicid pero
matarse, lo ms importante es hacerlo
Sanson se sacrific)(25,26).
y esto implica ir en contra de uno de
los instintos ms fuertes y antiguos en La preocupacin de la Iglesia respecto
el ser humano, como es el instinto de al suicidio vino despus. Con el martirio
autopreservacin y para esto dos son voluntario, que fue una especie de
los caminos tomados, el ensayo error filosofa, muchos fieles cayeron a manos
que se justifica en los mltiples intentos de los soldados romanos y fueron
o vivir en un estado de sufrimiento expuestos a muertes publicas algunas
continuo (ej. dolor crnico, anorexia,etc) terribles. Hubo asesinato?, s; pero
ambos aspectos desensibilizaran tambin hubo, por parte de estos fieles,
nuestro miedo a morir y luego abolir la provocacin y bsqueda de la muerte
auto-preservacin(21). con un solo fin: el de obtener, a travs
del sacrificio por la fe, los beneficios
La poca contempornea tampoco
divinos, el paraso, etc(9). A propsito de
abandona los presupuestos punitivos
esto ltimo, es interesante la Historia de
que representa suicidarse, sin embargo,
los Circunceliones y los Donatistas en
el hecho de considerar al suicidio como
esta poca.
una enfermedad cambia el panorama
para el sujeto suicida y el suicidio, Si bien el Martirio Voluntario era una
pues suponamos que el estigma forma altruista de obtener la gracia
aparentemente debiese amainar. Sin divina, al mismo tiempo la Iglesia perda
embargo, no es as y consideramos tambin seguidores, es decir amainaba
que posiblemente la persistencia del el nmero de personas que apoyaba la
castigo y el estigma devienen todava causa cristiana, de esta preocupacin fue
participe, y un importante personaje en
Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 95
Miscelneas

la Historia del suicidio, San Agustin(354 aceptado. Y sobre esto ltimo existen
DC-430 DC) quien debi buscar una dos antecedentes que refuerzan esta
razn para considerar al suicidio como hiptesis en virtud de ser estudiado
un pecado, y entonces hallo en el sexto posteriormente, la primera relacionada
mandamiento su justificacin(9,27): con los sacrificios, la segundo con los
Aplicaremos al hombre las palabras suicidios colectivos de ciertos grupos
no matars, entendiendo: ni a otro tras la conquista.
ni a ti, puesto que quien se mata a si Los sacrificios de nios dentro los rituales
mismo mata a un hombre(27). en el Imperio Incaico era una prctica
Tambin dice: comn, es sabido que la Capacocha
(quapac, que significa realeza o poder
Sabemos que no existe ley alguna y hucha, que significa pecado, culpa
que permita quitar la vida, incluso al o desorden csmico) era un ritual
culpable, por iniciativa privada, y , donde se sacrificaban nios que eran
por tanto, quien se mata a s mismo considerados los ms puros y bellos, los
es homicida. Y tanto ms culpable nios que oscilaban entre los 6 y 15 aos
se hace al suicidarse cuanto ms aceptaban su destino entendindolo
inocente era en la causa que le llev a como un deber, entonces eran llevados
la muerte(27) a una montaa sagrada, usando las
Siguiendo la lnea Agustiniana, los mejores vestimentas y luego de una
Concilios Catlicos expresaron su larga preparacin, eran sacrificados,
desaprobacin del suicidio, prohibieron se los mataba por estrangulacin
el mismo e indicaron que representaba o va un golpe en el crneo, previa
no solo un atentado contra uno mismo, anestesia con alcohol y hojas de coca.
sino un atentado contra Dios. Tomas El sacrificio estaba dedicado al Dios
de Aquino (1225-1274) considero el inti y los significados fueron muchos:
suicidio como un pecado, una afrenta mantener contacto y respeto con el
a Dios(28). La interpretacin del sexto Dios, establecer a travs del Inca y los
mandamiento redefini al suicidio a nios sacrificados una mejor relacin
partir de la edad media, al convertirse con los seres de arriba, mantener un
en un afrenta a Dios, se convirti en un sistema social y religioso estructurado
pecado, uno de los ms graves tal vez. (30,31)
.
La iglesia del siglo 20 se torna menos Parece apresurado decir que estos
punitiva en torno al suicidio y acepta la eran suicidio y no asesinatos, sin
existencia de una alteracin mental en embargo, testimonios de expertos en
el acto de matarse, sin embargo, ese el campo de la antropologa sostienen
discurso nunca se revis y amplio ms. que estos sacrificios tenan mucho
Las ltimas palabras en torno al suicidio de voluntario en las victimas (que si
fueron del Papa Juan Pablo II quin bien eran nios o adolescentes, eran
retomo la oposicin frente al suicidio, tambin conocedores de su destino el
el aborto y la eutanasia afirmando cual aceptaban de forma voluntaria)(31).
que estos eran delitos contra la vida Los suicidios tras la conquista son un
semejantes a los homicidios(29). fenmeno poco estudiado, pero muy
EL IMPERIO INCAICO Y EL importante en nuestra historia, el mismo
SUICIDIO EN BOLIVIA ameritara hojas y hojas de estudio, el
porqu de los mismos ocupara tan
No existen datos que soporten una
solo cientos de pginas destinadas a
visin respecto al suicidio en el imperio
renegar de la situacin tan precaria a
incaico u otras culturas anteriores,
la cual fueron sometidos. Si bien no
empero, consideramos que al no
existe una cuantificacin de las vctimas
tener datos posiblemente no haya
por suicidio, estas llegaron a ser tantas,
representado un problema en sus
que se sabe que la demografa india
sociedades, al contrario pareca ser bien

96 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Suicidio: consideraciones histricas

redujo considerablemente entre el CONCLUSIN


1530 y 1620, muchas autoridades de
A lo largo de la historia de la filosofa,
la poca escribieron que el carcter
poltica, literatura y medicina el suicidio
melanclico dominaba esta intencin,
ha sido un tpico tan dramtico que ha
asi deca Juan Matienzo (1567)(32):
conllevado mltiples interpretaciones.
acaece cada hora a los indios, que Desde un inicio hemos querido
por cualquiera pequea ocasin o responder nuestra pregunta de estudio
temor se ahorcan(32) y esta es han existido consideraciones
Estos suicidios colectivos trajeron histricas sobre el suicidio a lo largo de la
consigo una disminucin en la mano de historia?, y nuestra respuesta es s, pero
obra, lo que llevo a las autoridades, sobre sera demasiado ingenuo considerar
todo eclesisticas, a tomar medidas que la historia se hace sola, Marx ha
para prevenir o enfrentar esto actos, as enseado que esta se halla enmarcada
se lee en un carta del provincial Jose dentro todas las posibilidades que el
Acosta al padre Everardo Mercuriano hombre puede exponer, por tanto es el
(1578}: hombre quien hace historia y en este
sentido el hombre defini, redefini una
... y arto ms desconsuela un maldito y otra vez lo que el suicidio representaba
uso que ay en aquellos indios de en determinado contexto histrico y
ahorcarse por causas muy lebes, esto aunque los enfoques hayan sido en
en partes se a disminuido, aunque no algunos casos dispares, queda claro
cesado del todo, con algn castigo una cosa: Nadie ha sido indiferente con
que se a hecho en el cuerpo de los este fenmeno.
tales desesperados, haziendo que
los muchachos los traigan arastrando Es prudente ahondar en el estudio del
desnudos por el pueblo, y despues suicidio en el contexto nacional, su historia
quemndolos en pblico delante y epidemiologa actual son grandes vacos
de su parentela, que se tiene por al momento de encarar un tema delicado
gran desventura e infamia entre los como este; creemos estar seguros que
indios(32) somos uno de los primeros escritos en
torno a la visin del suicidio en el Imperio
Habr dado resultado esta forma de Incaico y eso nos alegra, pero tambin
disuadir el suicidio en el indio, pues poco la deuda es grande en el sentido que no
se sabe, sin embargo, estamos frente a podemos ofrecer de forma segura una
una pregunta, el significado del suicidio percepcin histrica, epidemiolgica y
existe un bien mayor o representa un conceptual debido a la falta de incentivo
escape a las formas de vida tan inhumanas en el campo investigativo, pero sobre
que represento ese colonialismo? todo por el terrible estigma que todava
Como siempre creemos alejados por representa el matarse no solo en el pas
completo de la sociologa ortodoxa y de sino en el mundo
la psicologa en un sentido estricto, que
fueron ambas causas, amalgamadas de Finalmente, estamos an en deuda
formas complejas las que conllevaron el pues queda mucho trabajo en el campo
suicidio dentro el imperio incaico. de la Historia de la Medicina y Psiquiatra
Boliviana por explorar e integrarlo a
ElsuicidioenBoliviaancarecedeestudios cada uno de nuestros currculos de
concienzudos, estadsticamente no nos aprendizaje puesto que el modelo
alejamos de los reportes mundiales, biomdico pregonado actualmente
persiste el estigma frente al suicidio y su en las universidades deja de lado lo
despenalizacin aunque ya es un hecho histrico, psicolgico y social que
legal, culturalmente continua rodeada son dimensiones del aprendizaje que
de las creencias religiosas y/personales garantizaran nuevamente una mirada
que evitan un mayor estudio y una holstica del paciente.
mejor comprensin de este fenmeno
en nuestra cultura.
Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 97
Miscelneas

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98 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Resumenes bibliogrficos

Factores pronsticos relacionados con la


mortalidad del paciente con trauma grave: desde
la atencin prehospitalaria hasta la Unidad de
Cuidados Intensivos
J. Gonzlez-Robledo J, Martn-Gonzlez F, Moreno-Garca M, Snchez-Barbab M,
Snchez-Hernndez F. Med Intensiva. 2015; 39 (7): 412-21

Objetivo mediana de edad 45,5 aos. Predominio


de varones (76,7%). La causa principal
Identificar los factores relacionados
del traumatismo fueron los accidentes
con la mortalidad de los pacientes
de trfico (56,1%), precipitaciones
adultos politraumatizados, analizar las
(18,4%) y cadas (11%). Los factores
caractersticas clnicas, epidemiolgicas
con mayor asociacin a un incremento
y teraputicas en los niveles
del riesgo de mortalidad (p<0,05)
prehospitalario, Servicio de Urgencias y
fueron la edad > 65 aos (OR 3,15), el
Cuidados Intensivos.
traumatismo craneoenceflico (OR 3,1),
Diseo las alteraciones pupilares (OR 113,88), el
Estudio retrospectivo, longitudinal y nivel de consciencia segn la escala de
descriptivo. Anlisis estadstico a travs Glasgow 8 (OR 12,97) y las cifras de
del programa SPSS, MultBiplot y la lactato > 4 mmol/L (OR 9,7).
metodologa de minera de datos. Conclusiones
mbito Los principales factores de riesgo
Pacientes adultos politraumatizados identificados en relacin con el pronstico
ingresados en el Complejo Hospitalario de los pacientes politraumatizados
de Salamanca entre los aos 2006 y son los relacionados con la presencia
2011. de traumatismo craneoenceflico.
Mediante la utilizacin de distintas
Variables de inters principales tcnicas estadsticas menos conocidas
Variables demogrficas, clnicas, como la minera de datos o el MultBiplot
teraputicas y analticas desde el lugar tambin se destaca la importancia de
del accidente hasta el ingreso en la UCI. otros factores como el lactato. Los
Variables evolutivas durante el ingreso registros de traumatismos ayudan a
en la UCI y hasta el alta hospitalaria. conocer la asistencia sanitaria realizada
para poder establecer medidas de
Resultados
mejora.
Se incluy a 497 pacientes, con una

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 99


Resumenes bibliogrficos

Efecto de la ventilacin mecnica en posicin


prona en pacientes con sndrome de dificultad
respiratoria aguda. Una revisin sistemtica y
metanlisis
J.A. Mora-Arteaga JA, Bernal-Ramrez OJ, Rodrguez SJ. Med Intensiva. 2015;39 (6):352-65

Introduccin a disminuir la mortalidad (OR: 0,76;


IC 95%: 0,54-1,06; p=0,11; I2 63%). Al
La ventilacin en posicin prona ha
estratificar por subgrupos se encontr
demostrado mejorar la oxigenacin y
una disminucin significativa en el
la mecnica pulmonar en pacientes
riesgo de mortalidad en los pacientes
con sndrome de dificultad respiratoria
ventilados con volumen corriente bajo
aguda. Nosotros evaluamos si la
(OR: 0,58; IC 95%: 0,38-0,87; p=0,009;
posicin prona disminuye el riesgo
I2 33%), pronacin prolongada (OR: 0,6;
de mortalidad en pacientes adultos
IC 95%: 0,43-0,83; p=0,002; I2 27%),
con sndrome de dificultad respiratoria
instauracin antes de 48h de evolucin
aguda vs. ventilacin en posicin supina.
de la enfermedad (OR: 0,49; IC 95%:
Metodologa 0,35-0,68; p=0,0001; I2 0%) e hipoxemia
Se realiz un metanlisis de ensayos severa (OR: 0,51; IC 95%: 0,36-1,25;
clnicos controlados aleatorizados que p=0,0001; I2 0%). Los efectos adversos
compararon pacientes en posicin prona relacionados con la pronacin fueron
vs. supina. Se realiz una bsqueda en el desarrollo de lceras por presin y
Pubmed, Embase, Cochrane Library obstruccin del tubo orotraqueal.
y LILACS. Se evalu mortalidad, Conclusiones
estancia hospitalaria, das de ventilacin
La ventilacin en posicin prona es
mecnica y efectos adversos.
una estrategia segura y disminuye
Resultados la mortalidad en los pacientes con
Siete ensayos clnicos controlados compromiso severo de la oxigenacin,
aleatorizados (2.119 pacientes) fueron debe ser instaurada tempranamente,
incluidos en el anlisis. La posicin prona durante periodos prolongados y
mostr una tendencia no significativa asociada a una estrategia de ventilacin
protectora.

Grado de adherencia al tratamiento antivrico


recomendado durante la pandemia y periodo
pospandmico de gripe A (H1N1)pdm09 en 148
unidades de cuidados intensivos espaolas
L. Canadell L, Martn-Loeches I, Daz E, Trefler S, Graud S, Yebenes JC, Almirall Olona
JM, Sureda F, Blanquer J, Rodriguez A. Med Intensiva.2015;39 (4): 222-33
Objetivo gripe A (H1N1)pdm09.
Evaluar el grado de adherencia a las Diseo
recomendaciones sobre el tratamiento Anlisis secundario de estudio
antivrico y su impacto en la mortalidad prospectivo.
de pacientes crticos afectados por
100 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015
Resumenes bibliogrficos

mbito estudio fue del 41,6% (el 43,9% y el


38%, respectivamente; p=0,07). Los
Medicina intensiva (UCI).
pacientes con criterios de gravedad no
Pacientes fueron diferentes en ambos periodos
Pacientes con gripe A (H1N1)pdm09 (un 68,5% y un 62,8%; p=0,06). En estos
en el periodo pandmico 2009 y pacientes la AT fue del 54,7% durante
pospandmico 2010-11. el 2009 y del 36,4% en pospandemia
(p<0,01). La NA (19,7% vs. 11,3%;
Variables p<0,05) y la PT (20,8% vs. 9,9%; p<0,01)
La adherencia a las recomendaciones fueron ms frecuentes durante la
se clasific en: total (AT), parcial pospandemia. La mortalidad fue mayor
dosis (PD), parcial tiempo (PT) y no en la pospandemia (30% vs. 21,8%;
adherencia (NA). La neumona vrica, p<0,001). El APACHE II(HR=1,09) y la
obesidad y ventilacin mecnica fueron enfermedad hematolgica (HR=2,2) se
considerados criterios de gravedad asociaron a mortalidad y la adherencia
para el uso de dosificaciones elevadas (HR=0,47) fue un factor protector.
de antivrico (CG). Anlisis mediante Conclusiones
chi cuadrado y t-test. Supervivencia
mediante regresin de Cox. Se evidencia un bajo grado de adherencia
al tratamiento en ambos periodos. La
Resultados adherencia al tratamiento antivrico se
Se incluyeron 1.058 pacientes, asocia con menor mortalidad y debera
661(62,5%) en pandemia y 397 (37,5%) ser recomendada en pacientes crticos
en pospandemia. La AT global del afectados por gripe A (H1N1)pdm09.

Eficacia del paracetamol intravenoso para el


cierre del conducto arterioso en recin nacidos
prematuros
Carrillo Arteaga HS; Valencia Avendao J; Oliveros Ruis L. Acta Pediatr Mex 2015;
36:18 - 25

RESUMEN diagnstico ecocardiogrfico de


persistencia de conducto arterioso
Antecedentes: los inhibidores de la
hemodinmicamente significativo; se
ciclooxigenasa, corno la indometacina
les administr paracetamol intravenoso
y el ibuprofeno, que se utilizan para el
(15 mg/kg/do) cada seis horas por tres
cierre del conducto arterioso tienen
a siete das, fin la evolucin de estos
efectos adversos significativos en el
pacientes se trat de identificar el cierre
recin nacido, por lo que es importante
del conducto arterioso y los efectos
explorar nuevas alternativas de
adversos del paracetamol.
tratamiento eficaces y seguras. Una
de ellas podra ser el paracetamol Resultados: incluyeron nueve recin
intravenoso. nacidos prematuros con edad
gestacional de 33.2 semanas y
Objetivo: evaluar la eficacia y seguridad
peso medio de 1.509 gramos. Cinco
del paracetamol intravenoso para el
(55%) tuvieron ndice de Yeh>3, por
cierre del conducto arterioso en recin
ecocardiografa el dimetro interno
nacidos prematuros.
medio del conducto arterioso fue
Material y mtodos: se realiz un ce 2.81 1.05 mm con una relacin
estudio prospectivo, experimental, aurcula izquierda/raz artica media (Al/
en recin nacidos prematuros con Ao) de 1.5 0.32. Se detect el cierre

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 101


Resumenes bibliogrficos

del conducto arterioso en ocho (89%) el cierre del conducto arterioso


pacientes; el tiempo medio de cierre hemodinmicamente significativo; sin
fue de 3.4 I.7 das. No se identificaron embargo, se requieren ms estudios
reacciones adversas al paracetamol. para validar estas observaciones
Conclusiones: el paracetamol iniciales.
intravenoso puede ser una alternativa Palabras clave: conducto arterioso,
de tratamiento eficaz y segura para paracetamol, prematuro.

102 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Reglamento de la Revista

REGLAMENTO INTERNO DE LA REVISTA MDICA RGANO


OFICIAL DEL COLEGIO MDICO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ
Aprobado en el III Congreso Ordinario Mdico Departamental de La Paz,
del 25 al 27 de Septiembre de 2003
Artculo 1. OBJETIVO: f) Seleccionar los artculos a ser publicados
en cada nmero.
a) Servir de canal de expresin al Colegio
Mdico Departamental de La Paz en g) Velar por la regularidad de la publicacin.
sus aspectos cientficos, asistencial, h) Nombrar de su seno a su Director-
cultural y educativo. Editor.
b) Divulgar trabajos cientficos realizados i) Proponer polticas de canje, donacin y
por profesionales Mdicos de nuestro relaciones pblicas.
pas y en particular del Departamento
de La Paz. Artculo 4. DESIGNACIN Y FUNCIONES
DEL DIRECTOR - EDITOR
c) Educar continuamente al mdico
general. Ser designado por el Consejo Editorial de
entre sus miembros de este Consejo por un
Artculo 2. COMPOSICIN DEL
periodo de tres (3) aos; cuyas funciones
CONSEJO EDITORIAL: son las siguientes:
a) Estar conformado por cinco (5) a) Velar por el cumplimiento del presente
profesionales mdicos registrados en reglamento y de todas las polticas
el Colegio Mdico Departamental de La editoriales y administrativas trazadas
Paz. por el Consejo Editorial.
b) Los miembros del Consejo Editorial (CE) b) Llevar la representacin de la Revista
sern elegidos por el Comit Cientfico en los aspectos establecidos por los
del Colegio Mdico Departamental estatutos y reglamentos del Colegio
de La Paz para periodos de tres (3) Departamental de La Paz.
aos, mediante concurso de mritos
o evaluacin de antecedentes c)
Mantener contacto con las
relacionadas con actividades cientficas distintas instancias de la Directiva y
y produccin intelectual demostradas Administrativas del Colegio Mdico
en el campo mdico. Departamental de La Paz que tienen
relacin con el quehacer de la Revista.
c) Los miembros de CE podrn ser re-
elegidos por los mismos periodos que d) Presidir y convocar al Consejo Editorial.
se seala anteriormente. e) Dirigir y desarrollar todas las tareas
Artculo 3. FUNCIONES DEL de edicin, produccin y distribucin de
la Revista.
CONSEJO EDITORIAL:
f) Ejercer las funciones de Editor de
a) Elaborar el Reglamento general del manuscritos, supervisin de todo lo
funcionamiento de la Revista Mdica. relacionado con la recepcin de textos,
b) Trazar la poltica general de la diagramacin, montaje, foto mecnica,
publicacin. impresin y terminacin.
c) Elaborar los planes de desarrollo y g) Supervisar todo lo relacionado con
consolidacin editorial y financiera de la el manejo del presupuesto y con los
Revista. tiempos y frecuencia de edicin y
d) Elaborar y ejecutar el presupuesto circulacin de la Revista.
destinados a las publicaciones. h) Coordinar todo lo relacionado con la
e) Elaborar y actualizar los requisitos para correspondencia, canje, suscripciones
la publicacin de trabajos en la Revista. y patrocinio o consecucin de recursos
econmicos para la edicin de la

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 103


Reglamento de la Revista

Revista. discontinuas del Consejo Editorial.


Artculo 5. COMIT CIENTFICO c) No mantener confidencialidad sobre
CONSULTIVO: los asuntos tratados en el Consejo
Editorial.
a) Estar conformado por profesionales
mdicos que se hayan distinguido en su Artculo 8. OFICINA Y PERSONAL DE
labor acadmica, asistencial y cientfica, APOYO:
especialmente con experiencia en lo a) El Consejo Editorial de la Revista
referente a la investigacin y publicacin Mdica cumplir sus funciones en
de: libros de texto, artculos de revistas, dependencias del Colegio Mdico
folletos, boletines y otros de medios Departamental de La Paz, cuya
de comunicacin escrita en el campo Directiva le asignar una Secretaria y un
de la Medicina. Promotor.
b) El nmero de miembros es ilimitado con b) Las funciones de la Secretaria sern
el fin de permitir la mxima diversidad las propias de tal cargo, y adems las
de aportes a la Revista. siguientes:
Artculo 6. FUNCIONES Y 1. Manejar el fichero de suscriptores.
OBLIGACIONES DE LOS MIEMBROS
DEL COMIT CIENTFICO 2.
Despachar oportunamente cada
entrega de la Revista.
CONSULTIVO:
3. Mantener al da los aspectos contables
a) Contribuir con manuscritos de sus de la Revista, en colaboracin con
respectivas especialidades. el Administrados del Colegio Mdico
b) Estimular al personal mdico de Departamental de La Paz.
sus respectivos Centros de Salud o 4. Mantener la coleccin de la Revista.
Sociedades Cientficas a contribuir con
manuscritos para la Revista. c) Las funciones del Promotor sern las
siguientes:
c) Colaborar en la revisin de los trabajos
sometidos a consideracin de la Revista 1. Promover las suscripciones.
para su publicacin. 2. Procurar la concesin de publicidad
d) Proponer al Consejo Editorial ideas o patrocinio para la edicin de la
conducentes a mejorar la calidad de la Revista.
Revista y asegurar el mejor cumplimiento 3.
Colaborar en el fichero de
de sus objetivos. suscriptores.
e) Colaborar en la consecucin de 4.
Preparar sobres, empacar y
patrocinio o recursos econmicos para rotular las revistas para envo a los
la edicin de la Revista. diferentes Centros de Salud y a los
f) Cumplir con el presente reglamento suscriptores.
y otras disposiciones que normen su 5. Mantener actualizada la publicidad.
trabajo.
6.
Llevar y traer oportunamente
g) Asistir y participar de las reuniones materiales a la imprenta.
ordinarias y extraordinarias del
7. Colaborar en los trmites
Consejo Editorial de la Revista.
administrativos, como ser: agilizar
h) Mantener confidencialidad acerca de los pedidos, anticipos, cobros por
asuntos tratados en el Consejo Editorial. publicidad en la Revista, etc.
Artculo 7. REMOCIN DE LOS Artculo 9. PERIODICIDAD DE LA
MIEMBROS DEL CONSEJO EDITORIAL EDICIN DE LA REVISTA:
Y COMIT CIENTFICO CONSULTIVO:
a) La Revista Mdica tendr una
Estos Miembros podrn ser removidos por periodicidad semestral (enero - junio,
las siguientes causas: julio - diciembre).
a) Inobservancia del presente reglamento.
b) Inasistencia no justificada a dos
reuniones consecutivas o tres

104 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Requisitos de publicacin

REQUISITOS PARA LA PUBLICACIN DE


TRABAJOS EN LA REVISTA MDICA
I. DESCARGO DE con las secciones y normas que a
RESPONSABILIDADES continuacin se exponen:
El contenido de cada artculo es de a)
Artculos originales: sobre
responsabilidad exclusiva de su autor o investigacin clnica o experimental,
autores, y no compromete la opinin de que corresponden a investigaciones
la Revista Mdica. clnicas, quirrgicas o de aplicacin
prctica en la medicina.
Es tambin responsabilidad de los
autores, respetar con la mayor rigurosidad b) Comunicaciones breves: aportarn
las normas ticas de toda investigacin y originales breves, generalmente
publicacin cientfica en revistas mdicas. en relacin con trabajos de larga
extensin como estudio preliminar.
II. RESERVA DE DERECHOS
c) Casos clnicos: aportarn descripcin
Todos los artculos aceptados para su de observaciones clnicas o hallazgos
publicacin quedan como propiedad inusuales, excepcionales o con alguna
permanente de la Revista Mdica, por lo peculiaridad especial.
tanto, no podrn ser reproducidos parcial o
totalmente sin permiso del Comit Editorial d) Actualizaciones o revisiones: trabajos
de la revista. Adems, el Comit Editorial en los que se haga una puesta al da
se reserva todos los derechos legales de alguna entidad clnica o aspecto
para su edicin, por lo que cuenta con el particular de ella en las diferentes
Depsito legal 4-3-893-96, as como el especialidades mdicas, cuya autora
ISSN 1726-8958 a nivel internacional. ser encomendada por invitacin
expresa del Comit Editorial.
No se aceptarn trabajos publicados
anteriormente o presentados al mismo e) Medicina en imgenes: incluirn trabajos
tiempo en otra revista biomdica. Los cuya base sea la imagen con un texto
trabajos deben acompaarse de una mnimo imprescindible para llegar a
carta de presentacin dirigida al Comit un diagnstico slo con la iconografa
Editorial de la Revista Mdica, en la que sobre casos clnicos inusuales.
se expondr con claridad que el trabajo f) Trabajos paramdicos: recogern
no ha sido publicado con anterioridad y aportaciones de humanidades
que el mismo artculo no ha sido enviado mdicas, historia de la medicina,
a otra publicacin. En el caso de material estadstica mdica, biotica, etc.
ya publicado, se adjuntarn las debidas
g)
Reseas bibliogrficas: sern
autorizaciones para su reproduccin, en
narraciones sucintas sobre artculos
especial en las secciones por encargo, para
originales recientes publicados en
su consideracin en el Comit editorial.
revistas internacionales y de prestigio.
Tambin se indicar que los autores estn
h) Cartas al editor: aportarn de forma
de acuerdo en su contenido y que ceden los
breve, un caso o comentarn sobre
derechos de publicacin a la Revista Mdica.
un artculo previamente publicado en
Asimismo, el Comit Editorial ser libre de
la Revista Mdica, con referencias
publicar su artculo en Scielo Bolivia u otras
apropiadas de respaldo.
bases de datos nacionales y/o internacionales.
i) Editoriales: stas se harn solamente
III. CONTENIDO DE LA REVISTA
por encargo del Comit Editorial,
MDICA
sobre temas de actualidad.
Los trabajos se estructurarn de acuerdo
j) Seccin cultural: incluir contribuciones

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 105


Requisitos de publicacin

sobre expresiones de arte vinculadas 3. Comunicaciones breves: 7 pginas, 2


o no con la medicina. figuras y 2 cuadros.
IV. INSTRUCCIONES GENERALES 4. Actualizaciones o revisiones: 14
PARA LA PRESENTACIN DE pginas, 4 figuras y 4 cuadros.
ARTCULOS 5. Medicina en imgenes: 1 figura y 1
1 Envo del artculo cuadro.
a) Los trabajos se enviarn al Comit 6. Trabajos paramdicos: 14 pginas.
Editorial de la Revista Mdica con 7. Reseas bibliogrficas: 4 pginas.
una carta firmada por el primer autor
-o todos los autores- sealando la 8. Cartas al editor: 2 pginas, 1 figura y 1
originalidad del trabajo y la conformidad cuadro.
por parte de todos los autores, 9. Editoriales: 2 pginas
adems que no ha sido publicado
10. Seccin cultural: 4 pginas y 4 figuras.
en otras revistas u otros medios.
Es tambin necesario especificar la La bibliografa no debe ser superior a 50
direccin del autor responsable de la en los originales, actualizaciones y trabajos
correspondencia (E-mail, telfonos) paramdicos; 25 en las comunicaciones
breves y casos clnicos; en los editoriales,
El nmero de autores debe ser
cartas al editor y la medicina en imgenes
reservado nicamente para
no superior a 10 citas bibliogrficas.
las personas que han tenido
participacin directa en la concepcin, Los documentos 1, 2 y 3 sern analizados
estructuracin, anlisis y escritura del por los revisores y devueltos al autor en
manuscrito. caso de observaciones con carta del
editor. La publicacin una vez efectuada
b) Se enviaran 3 (tres) copias escritas
la ltima correccin -si el caso amerita-
en DIN A-4, a doble espacio y
se har en el curso de tres a seis meses
mrgenes de 3 cm, en tipo de letra
despus de su envo al Comit Editorial.
Arial, numeradas correlativamente
en la parte superior derecha de cada 4. Portada del Artculo
pgina, as como en un archivo digital 1. Ttulo completo del trabajo conciso e
generado en formato Word 6.0/ informativo redactado en espaol e
office 98-2007 o Word Perfect para ingls.
Windows, en disco compacto (CD)
claramente rotulado con el nombre 2. Autor o autores, con el nombre y
completo del trabajo y del primer apellidos completos, mencin del
autor. Si el manuscrito contiene grado acadmico y cargo ms alto as
figuras, fotografas o cuadros, stos se como su afiliacin institucional.
enviarn en archivos independientes 3. Servicio y centro hospitalario donde se
para su reproduccin y diagramacin realiz el trabajo de investigacin.
o incorporados en el texto a doble 4. Direccin completa del autor
columna en el lugar que corresponda. responsable del manuscrito, incluido
2. Idioma su nmero telefnico y correo
La Revista Mdica publica artculos en electrnico.
espaol. Se recomienda encarecidamente 5. Resumen del artculo
a los autores que escriban en espaol, Resumen del trabajo en espaol e ingls,
pero el ttulo, palabras claves y el resumen, con un lmite mximo de 250 palabras
en espaol e ingls. y la exposicin clara de los propsitos
3. Extensin y presentacin del trabajo, la metodologa aplicada, los
Extensin mxima de los trabajos hallazgos y conclusiones principales,
para que el lector tras su lectura pueda
1. Artculos originales: 14 pginas, 4 comprender la naturaleza del trabajo sin
figuras y 4 cuadros. requerir la lectura completa del texto. Es
2. Casos clnicos: 7 pginas 2 figuras y 2 recomendable seguir el modelo de un
cuadros. resumen estructurado. Palabras clave
en espaol e ingls en nmero de tres a

106 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Requisitos de publicacin

cinco y que sean concordantes con los previa autorizacin por escrito de la
descriptores reconocidos en medicina. fuente. Tampoco cite una comunicacin
Estas caractersticas slo acompaarn a personal, salvo cuando en la misma se
los trabajos originales y casos clnicos. facilite informacin esencial que no se
6. Cuerpo del artculo halla disponible en fuentes pblicamente
accesibles, en estos casos se incluirn,
Por lo general el texto se divide en: entre parntesis en el texto, el nombre de
Introduccin, Material y Mtodos, la persona y la fecha de comunicacin. En
Resultados, Discusin o comentarios, los artculos cientficos, los autores que
Agradecimientos y Referencias citen una comunicacin personal debern
bibliogrficas obtener la autorizacin por escrito.
V. REDACCIN DE REFERENCIAS Los autores verificarn las referencias
BIBLIOGRFICAS cotejndolas con los documentos
Numere las referencias consecutivamente originales.
segn el estilo de requisitos uniformes El estilo de los Requisitos Uniformes (estilo
de publicacin basados en las Normas Vancouver) en gran parte se basa en el estilo
Vancouver y el estilo ANSI, y el orden en normalizado ANSI adoptado por la NLM para
que se mencionen por primera vez en el sus bases de datos. Se ha aadido unas
texto. En ste, en los cuadros y leyendas, notas en aquellos casos en los que el estilo
las referencias se identificarn mediante Vancouver difiere del estilo utilizado por la
nmeros arbigos entre parntesis. Las NLM.
referencias citadas nicamente en los
cuadros o ilustraciones se numerarn Ejemplos:
siguiendo la secuencia establecida por la Nota: Los requisitos Uniformes, en su
primera mencin que se haga en el texto edicin original, contienen 35 ejemplos
del cuadro o figura en concreto. diferentes documentos que pueden
Se utilizar el estilo de los ejemplos que a utilizarse como referencias bibliogrficas.
continuacin se ofrecen, que se basan en Para facilitar su comprensin a los lectores
el estilo que utiliza la NLM en el Index de habla espaola, hemos puesto la
Medicus. Abrevie los ttulos de las revistas estructura que debe tener la referencia
segn el estilo que utiliza el index Medicus. acompaada de un ejemplo, en muchos
Consulte la List of Journals Indexed in casos, diferente al documento original.
index Medicus (relacin con las revistas Deseamos aclarar que realizamos una
indicadas en el index Medicus), que la adaptacin con los documentos de tipo
NLM pblica anualmente como parte del legal (no 27 de la publicacin original) y
nmero de enero del index Medicus, y aadimos al final un ejemplo de citacin
como separata. Esta relacin tambin de pgina web.
puede obtenerse en la direccin web de Artculos de Revistas
la NLM. (1) Artculo estndar
(Nota para consultar las abreviaturas de Autor/es*. Ttulo del artculo.
revistas espaolas, puede consultar el
catlogo del Instituto Carlos III. Tambin Abreviatura** internacional de la revista.
puede consultar Biomedical Journal Title ao; volumen (nmero***): pgina inicial
Search). final del artculo.
Evite citar resmenes. Las referencias Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado-
que se realicen de originales aceptados Rodrguez M. Factores de riesgo
pero an no publicados se indicar cardiovascular en la poblacin espaola:
con expresiones del tipo en prensa metaanlisis de estudios transversales.
o prxima publicacin, los autores Med Clin (Barc). 2005; 124(16): 606-12.
debern obtener autorizacin escrita * Si los autores fueran ms de seis, se
y tener constancia que su publicacin mencionan los seis primeros seguidos
est aceptada. La informacin sobre de la abreviatura et al. (Nota: la National
manuscritos presentados a una revista Library of Medicine en la base de datos
pero no aceptados ctela en el texto Medline incluye todos los autores).
como observaciones no publicadas,

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 107


Requisitos de publicacin

** El nmero y el mes es optativo si la revista equipo


dispone de una paginacin continua a lo Jimnez Hernndez MD, Torrecillas
largo del volumen. Narvez MD, Friera Acebal G. Grupo
Incorporacin opcional de nmero de Andaluz para el Estudio de Gabapentina y
identificacin nico de bases de datos en la Profilaxis Migraosa. Eficacia y seguridad
referencia: La mayora de bases de datos de la gabapentina en el tratamiento
o documentos electrnicos incorpora un preventivo de la migraa. Rev Neurol.
nmero de identificacin unvoco en cada 2002; 35: 603-6.
referencia (PubMed: PMID; Cocrhane (4) No se indica autor
Library:CD; DOI), que pueden incorporarse
a la referencia bibliogrfica para su 21st century heart solution may have a
perfecta identificacin. sting in the tail. BMJ. 2002; 325(7357): 184.
Lpez-Palop R, Moreu J, Fernndez- (5) Artculo en otro idioma distinto del
Vzquez F, Hernndez Antoln R; Working ingls*
Group on Cardiac Catheterization Nota: Los artculos deben escribirse en
and Interventional Cardiology of the su idioma original si la grafa es latina. La
Spanish Society of Cardiology. Registro Biblioteca Nacional de Medicina de USA,
Espaol de Hemodinmica y Cardiologa y su base de datos Medline, traducen el
Intervencionista. XIII. Informe Oficial de la ttulo al ingls y lo pone entre corchetes,
Seccin de Hemodinmica y Cardiologa seguido de la abreviatura de la lengua
Intervencionista de la Sociedad Espaola original. El ttulo original del artculo,
de Cardiologa (1990-2003). Rev Esp siempre que sea una grafa latina, puede
Cardiol. 2004; 57(11): 1076-89. Citado en visualizarse en la opcin de Display
PubMed PMID 15544757. seleccionando Medline. Figura precedido
The Cochrane Database of Systematic de la abreviatura TT.
Reviews 1998, Issue 3 [base de datos en Sartori CA, Dal Pozzo A, Balduino M,
Internet]. Oxford: Update Software Ltd; Franzato B. Exrse laparoscopique de
1998- [consultado 28 de diciembre de langle colique gauche. J Chir (Paris). 2004;
2005]. Wilt T, Mac Donald R, Ishani A, Rutks 141: 94-105.
I, Stark G. Cernilton for benign prostatic
(6) Suplemento de un volumen
hyperplasia. Disponible en: h t t p : / / w w
w . u p d a t e -software.com/publications/ Plaza Moral V, lvarez Gutirrez FJ, Casan
cochrane/. Citado en Cochrane Library Clar P, Cobos Barroso N, Lpez Via A,
CD001042. Llauger Rossell MA et al. Comit Ejecutivo
de la GEMA. Gua Espaola para el Manejo
Alfonso F, Bermejo J, Segovia J. Revista
del Asma (GEMA). Arch Bronconeumol.
Espaola de Cardiologa 2004: actividad,
2003; 39 Supl 5: 1-42.
difusin internacional e impacto cientfico.
Rev Esp Cardiol. 2004; 57(12): 1245-9. DOI (7) Suplemento de un nmero
10.1157/13069873. Glauser TA. Integrating clinical trial data
Ms de seis autores: Si los autores fueran into clinical practice. Neurology. 2002; 58
ms de seis, se mencionan los seis (12 Suppl 7): S6-12.
primeros seguidos de la abreviatura et al. (8) Parte de un volumen
Sosa Henrquez M, Filgueira Rubio J, Abend SM, Kulish N. The psychoanalytic
Lpez-Harce Cid JA, Daz Curiel M, method from an epistemological viewpoint.
Lozano Tonkin C, del Castillo Rueda A et Int J Psychoanal. 2002; 83(Pt 2): 491-5.
al. Qu opinan los internistas espaoles
de la osteoporosis?. Rev Clin Esp. 2005; (9) Parte de un nmero
205(8): 379-82. Ahrar K, Madoff DC, Gupta S, Wallace MJ,
(2) Organizacin o equipo como autor Price RE, Wright KC. Development of a
large animal model for lung tumors. J Vasc
Grupo de Trabajo de la SEPAR. Normativa Interv Radiol. 2002; 13(9 Pt 1): 923-8.
sobre el manejo de la hepmotisis
amenazante. Arch Bronconeumol 1997; (10) Nmero sin volumen
33: 31-40. Fleta Zaragozano J, Lario Elboj A, Garca
(3) Autora compartida entre autores y un Soler S, Fleta Asn B, Bueno Lozano M,

108 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Requisitos de publicacin

Ventura Faci P et al. Estreimiento en la Mansharamani M, Chilton BS. The


infancia: pauta de actuacin. Enferm Cient. reproductive importance of P-type
2004; (262-263): 28-33. ATPases. Mol Cell Endocrinol. 2002; 188(1-
(11) Sin nmero ni volumen 2): 22-5. Corregido y vuelto a publicar
en*:Mol Cell Endocrinol. 2001; 183(1-2):
Outreach: bringing HIV-positive individuals 123-6.
into care. HRSA Careaction. 2002 Jun:1-6.
Nota: en ingls Corrected and republished
(12) Paginacin en nmero romanos from.
Chadwick R, Schuklenk U. The politics of (17) Artculo sobre el que se ha publicado
ethical consensus finding. Bioethics. 2002; una fe de erratas
16(2): III-V.
Malinowski JM, Bolesta S. Rosiglitazone in
(13)Indicacin del tipo de artculo segn the treatment of type 2 diabetes mellitus: a
corresponda critical review. Clin Ther 2000; 22(10): 1151-
Rivas Otero B de, Solano Cebrin MC, 68; discusin 1149-50. Fe de erratas en:
Lpez Cubero L. Fiebre de origen Clin Ther. 2001; 23(2): 309.
desconocido y diseccin artica [carta]. Nota: en ingls: Erratum in.
Rev Clin Esp. 2003;203;507-8.
(18) Artculo publicado electrnicamente
Castillo Garzn MJ. Comunicacin: antes que en versin impresa
medicina del pasado, del presente
y del futuro [editorial]. Rev Clin Esp. Nota: Las citas Epub ahead of print, son
2004;204(4):181-4. referencias enviadas a PubMed por los
editores de revistas que se publican en
Vzquez Rey L, Rodrguez Trigo G, primera instancia on-line, adelantndose
Rodrguez Valcrcel ML, Verea Hernando a la edicin en papel. Posteriormente,
H. Estudio funcional respiratorio en cuando se publica en formato impreso,
pacientes candidatos a trasplante heptico la referencia se modifica apareciendo
(resumen). Arch. Bronconeumol. 2003; 39 los datos de la edicin impresa, seguida
supl. 2:29-30 de la electrnica Epub. Ejemplo de una
(14) Artculo que contiene una retractacin referencia en PubMed publicada en edicin
electrnica y posteriormente cuando se
Retraction of "Biotransformation of
publica impresa.
drugs by microbial cultures for predicting
mammalian drug metabolism". Biotechnol Sait KH, Ashour A, Rajabi M. Pregnancy
Adv. 2004 ;22(8):619. outcome in non-gynecologic cancer. Arch
Gynecol Obstet. 2004 Jun 2 [Epub ahead
Retractacin de *: Srisilam K, Veeresham
of print].
C. Biotechnol Adv. 2003 Mar;21(1):3-39.
Sait KH, Ashour A, Rajabi M. Pregnancy
Nota: en ingles Retractation of.
outcome in non-gynecologic cancer. Arch
(15) Artculo objeto de retractacin Gynecol Obstet. 2005 Apr; 271(4): 346-9.
Srisilam K, Veeresham C. Biotransformation Epub 2004 Jun 2.
of drugs by microbiol cultures for predicting Libros y Otras Monografas
mammalian drug metabolism Biotechnol
(19) Autores individuales
Adv. 2003 Mar;21(1):3-39. Rectractacin
en*: Moo- Young M. Biotechnol Adv. Autor/es. Ttulo del libro. Edicin. Lugar de
2004;22(8):617. publicacin: Editorial; ao.
Murray E, Burns J, See TS, Lai R, Nazareth Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ.
I. Interactive Health Communication Compendio de Medicina de Urgencias:
Applications for people with chronic gua teraputica. 2 ed. Madrid: Elsevier;
disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005.
2004 Oct 18;(4):CD004274. Retractacin Nota: La primera edicin no es necesario
en: Cochrane Database Syst Rev. consignarla. La edicin siempre se pone
2004;(4):CD004274. Citado en PubMed; en nmeros arbigos y abreviatura: 2
PMID 15495094. ed. Si la obra estuviera compuesta por
Nota: en ingls Retractation in. ms de un volumen, debemos citarlo a
continuacin del ttulo del libro Vol. 3.
(16) Artculo reeditado con correcciones
Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 109
Requisitos de publicacin

(20) Director(es), compilador(es) como congreso


Autor Autor/es de la Comunicacin/Ponencia.
Espins Boquet J. coordinador. Gua Ttulo de la Comunicacin/Ponencia.
de actuacin en Atencin Primaria. 2 En: Ttulo oficial del Congreso. Lugar de
ed. Barcelona: Sociedad Espaola de Publicacin: Editorial; ao. pgina inicial
Medicina; 2002. final de la comunicacin/ponencia.
Teresa E de, editor. Cardiologa en Castro Beiras A, Escudero Pereira J. El
Atencin Primaria. Madrid: Biblioteca Aula rea del Corazn del Complejo Hospitalario
Mdica; 2003. Juan Canalejo. En: Libro de Ponencias:
Nota: En la edicin original figura Editor V Jornadas de Gestin y Evaluacin de
trmino ingls que se refiere al Editor Costes Sanitarios. Bilbao; Ministerio de
Literario. En espaol ste trmino debe Sanidad y Consumo, Gobierno Vasco;
traducirse como Director (de una revista) 2000.p. 12-22.
o Director, Compilador o Coordinador (de Nota: Esta misma estructura se aplica
un libro). En espaol es frecuente que se a Jornadas, Simposios, Reuniones
utilice de manera incorrecta (anglicismo) Cientficas etc.
el trmino ingls Editor como sinnimo (26) Informe cientfico o tcnico
de Director o Coordinador. Si figurase ese
trmino, lo conservaramos. Autor/es. Ttulo del informe. Lugar
de publicacin: Organismos/Agencia
(21) Autor(es) y editor(es) editora; ao. Nmero o serie identificativa
Breedlove GK, Schorfheide AM. del informe. Organizacin Mundial
Adolescent pregnancy. 2 ed. Wieczorek de la Salud. Factores de riesgo de
RR, editor. White Plains (NY): March enfermedades cardiovasculares: nuevas
ofDimes Education Services; 2001. esferas de investigacin. Informe de un
(22) Organizacin como autor Grupo Cientfico de la OMS. Ginebra:
OMS; 1994. Serie de Informes Tcnicos:
Comunidad de Madrid. Plan de Salud 841. Patrocinado por un organismo o
Mental de la Comunidad de Madrid 2003- institucin: Ahn N, Alonso Meseguer J,
2008. Madrid: Comunidad de Madrid, Herce San Miguel JA. Gasto sanitario y
Consejera de Sanidad; 2002. envejecimiento. Madrid: Fundacin BBVA;
American Psychiatric Association. 2003. Documentos de trabajo: 7.
Guas clnicas para el tratamiento de los (27) Tesis Doctoral
trastornos psiquitricos. Barcelona: Ars
MEDICA; 2004. Autor. Ttulo de la tesis [tesis doctoral]*.
Lugar de publicacin: Editorial; ao.
(23) Captulo de libro
Muiz Garcia J. Estudio transversal de
Autor/es del captulo. Ttulo del captulo. los factores de riesgo cardiovascular en
En*:Director/Coordinador/Editor del poblacin infantil del medio rural gallego
libro. Ttulo del libro. Edicin. Lugar de [tesis doctoral]. Santiago: Servicio de
publicacin: Editorial; ao. pgina inicial Publicaciones e Intercambio Cientfico,
final del captulo. Universidad de Santiago; 1996.*: en ingles:
Mehta SJ. Dolor abdominal. En: Friedman dissertation.
HH, coordinador. Manual de Diagnstico (28) Patente
Mdico. 5 ed. Barcelona: Masson; 2004.
p.183-90. Joshi RK, Strebel HP, inventores;
Fumapharm AG, titular. Utilizacin de
Nota: en ingls: in. derivados de cido fumrico en la
(24) Actas de congresos medicina de trasplante. Patente Europea.
ES 2195609T3. BOPI 1-12-2003.
Segundo Congreso Nacional de la
Asociacin Espaola de Vacunologa. (29) Artculo de peridico
Las Palmas de Gran Canaria; 13-15 de Autor del artculo*. Ttulo del artculo.
Noviembre 2003. Madrid: Asociacin Nombre del peridico** . Da mes ao;
Espaola de Vacunologa; 2003. Seccin***: pgina (columna)****.
(25) Comunicacin presentada a un * Autor del artculo (si figurase).

110 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015


Requisitos de publicacin

** Los nombres de peridicos no se en CD-ROM], [Revista en CD-ROM].


facilitan abreviados. (35) Artculo de revista en Internet
*** Si existiera identificada como tal. Autor/es del artculo. Ttulo del artculo.
**** Si aparece identificada. Nombre de la revista [revista en Internet]*
Carrasco D. Avalado el plazo de cinco ao [fecha de consulta]**; volumen
aos para destruir parte de la HC. Diario (nmero): [Extensin/pginas***].
Mdico. Viernes 23 de julio de 2004; Direccin electrnica.
Normativa: 8. Francs I, Barandiarn M, Marcelln T,
Espio I. Le va mejor al paciente que Moreno L. Estimulacin psicocognoscitiva
participa en un ensayo clnico?. El Mundo en las demencias. An Sist Sanit Navar [revista
sbado 31 de enero de 2004. Salud: S6 en Internet]* 2003 septiembrediciembre.
(Oncologa). [acceso 19 de octubre de 2005]; 26(3).
Disponible en: http://www.cfnavarra.es/
(30) Material audiovisual salud/anales/ textos/vol26/n3/revista2a.
Autor/es. Ttulo de la videocinta [videocinta]. html.
Lugar de edicin: Editorial; ao. Aplicable * Puede sustituirse por: [Revista online],
a todos los soportes audiovisuales. [Internet], [Revista en lnea]
Borrel F. La entrevista clnica. Escuchar ** [acceso.], [consultado], [citado]
y preguntar. [video] Barcelona: Doyma;
1997. *** Si constasen.

(31) Documentos legales (36) Monografa en Internet

Leyes/Decretos/Ordenes.Ttulo de la Autor/es o Director/Coordinador/Editor.


ley/decreto/orden... (Nombre del Boletn Ttulo [monografa en Internet]*. Edicin.
Oficial, nmero, fecha de publicacin) Ley Lugar de publicacin: Editor; ao [fecha
aprobada. de consulta]. Direccin electrnica.

Estatuto Marco del personal estatutario de Moraga Llop FA. Protocolos diagnsticos
los servicios de salud. Ley 55/2003 de 16 y teraputicos en Dermatologa Peditrica.
de diciembre. Boletn Oficial del Estado, n [monografa en Internet] *. Madrid:
301, (17-12-2003). Asociacin Espaola de Pediatra; 2003
[acceso 19 de diciembre d e 2 0 0 5 ] .
(32) Mapa D i s p o n i b l e :http://www.aeped.es/
Nombre del mapa [tipo de mapa] . Lugar protocolos/derm atologia/index/html.
de publicacin: Editorial; ao. Sada 21-IV (1 Zaetta JM, Mohler ER, Baum R.
a 8) [mapa topogrfico]. Madrid: Ministerio Indications for percutaneous interventional
de Obras Pblicas y Urbanismo, Direccin procedures in the patient with claudication.
General del [Monografa en Internet]. Walthman (MA):
Instituto Geogrfico Nacional; 1991. UpToDate; 2005 [acceso 30 de enero
de 2006]. Disponible en: http://www.
(33) Diccionarios y obras de consulta
uptodate.com/
Dorland Diccionario Enciclopdico Ilustrado
* Puede sustituirse por: [Monografa en
de Medicina. 28 ed. Madrid: McGraw-Hill,
lnea], [Internet], [Libro en Internet].
Interamericana; 1999. Afasia; p. 51.
(37) Base de datos en Internet
Material electrnico
Institucin/Autor. Ttulo [base de datos en
(34) CD-ROM
Internet]*. Lugar de publicacin: Editor;
Autor/es. Ttulo [CD-ROM]. Edicin. Lugar: Fecha de creacin, [fecha de actualizacin;
Editorial; ao. fecha de consulta]. Direccin electrnica.
Best CH. Bases fisiolgicas de la prctica * Puede sustituirse por: [Base de datos en
mdica [CD-ROM]. 13 ed. Madrid: Editorial lnea], [Internet], [Sistema de recuperacin
Mdica Panamericana; 2003. en Internet].
Nota: Este ejemplo es aplicable a otros - Base de datos abierta (en activo):
soportes: DVD, Disquete Se le puede
Cuiden [base de datos en Internet].
aadir el tipo de documento [Monografa
Granada: Fundacin Index [actualizada en

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 111


Requisitos de publicacin

abril 2004; acceso 19 de diciembre d e 2 (5x7pulgadas), sin que en ningn caso


005]. supere 203 x254 mm (8x10 pulgadas).
D i s p o n i b l e e n : http://doc6.es/index/ Las letras nmeros y smbolos sern claros
PubMed [base de datos en Internet]. y uniformes en todas las ilustraciones;
Bethesda: National Library of Medicine; tendrn, adems, un tamao suficiente
1966- [fecha de acceso 19 de diciembre d para que sigan siendo legibles tras la
e 2 0 0 5 ] . D i s p o n i b l e e n : http:// reduccin necesaria para su publicacin.
www.ncbi.nkm.nih.gov/PubMed/ Los ttulos y las explicaciones detalladas se
Who's Certified [base de datos en Internet]. incluirn en las leyendas de las ilustraciones
Evanston (IL): The American Board of y no en las mismas ilustraciones.
Medical Specialists. c2000 [acceso 19 de En el reverso de cada figura se pegara
diciembre 2005]. D i s p o n i b l e e n : una etiqueta que indique el numero de
http://abms.org/newsearch.asp la figura, nombre del autor, y cual es la
Cuadros parte superior de la misma. No escriba
directamente sobre la parte posterior
Mecanografi o imprima cada cuadro a
de las figuras ni las sujete con clips,
doble especio y en hoja aparte. No presente
pues quedan marcas y se puede llegar
los cuadros en forma de fotografas.
a estropear la figura. Las figuras no se
Numere los cuadros consecutivamente
doblaran ni se montaran sobre cartulina.
en el orden de su primera citacin en el
texto y asignndoles un breve titulo a cada Las microfotografas debern incluir en
una de ellas. En cada columna figurar un si mismas un indicador de las escala.
breve encabezamiento. Las explicaciones Los smbolos, flechas y letras usadas en
precisas se pondrn en notas a pie de estas tendrn el contraste adecuado para
pgina no en la cabecera del cuadro. distinguirse del fondo.
En estas notas se especificarn las Si se emplean fotografas de personas,
abreviaturas no usuales empleadas en estas no debieran ser identificables; de lo
cada cuadro. Como llamadas para las notas contrario, se deber anexar el permiso por
al pie, utilcense los smbolos siguientes escrito para poder utilizarlas.
en la secuencia que a continuacin se
indica:*,+,=, ^1,** ++,==,etc. Las figuras se numeraran consecutivamente
segn su primera mencin el testo. Si la
Identifique las medidas estadsticas figura ya fue anteriormente publicada, cite
de variacin, tales como la desviacin la fuente original y presente el permiso
estndar el error estndar de la media. No escrito del titular de los derechos de
trace lneas horizontales ni verticales en el autor para la reproduccin del material.
interior de los cuadros. Asegrese de que Dicha autorizacin es necesaria,
cada cuadro se halle citada en el texto. Si independientemente de quien sea el autor
en el cuadro se incluyen datos, publicados o editorial; la nica excepcin se da en los
o no, procedentes de otra fuente se deber documentos de dominio pblico.
de contar con la autorizacin necesaria
para reproducirlos y debe mencionar este Para las ilustraciones en color, consulte
hecho en el cuadro. si nuestra revista necesita los negativos
en color, dispositivas o impresiones
La inclusin de un nmero excesivo de fotogrficas. Se publicaran ilustraciones
cuadros en relacin con la extensin del en color nicamente si el autor paga el
texto puede dificultar la composicin de costo adicional.
las pginas.
Leyendas de las ilustraciones
Ilustraciones (Figuras)
Los pies o leyendas de las ilustraciones
Las figuras estarn dibujadas y fotografiadas se mecanografiaran o imprimirn a doble
de forma profesional, no se aceptar la espacio, comenzando en hoja aparte, con
rotulacin a mano o mecanografiada. los nmeros arbigos correspondientes
En vez de dibujos, radiografas y otros a las ilustraciones. Cuando se utilicen
materiales grficos originales, envi smbolos, flechas, nmeros o letras
positivos fotogrficos en blanco y negro, para referirse a ciertas partes de las
bien contrastados, en papel satinado y de ilustraciones, se deber identificar y aclarar
un tamao aproximado de 127x170 mm
112 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015
Requisitos de publicacin

el significado de cada una en la leyenda. Es importante tener en cuenta que el


En las fotografas microscpicas explique papel del Comit Editorial de la Revista
la escala y especifique el mtodo de Mdica no es el de sancionar o investigar
tincin empleado. profundamente los diversos tipos de faltas
contra la tica en publicacin, sino el de
Unidades de medida informar la situacin a las instituciones
Las medidas de longitud, talla, peso y de donde provienen los investigadores,
volumen se deben expresar en unidades siendo stas las que debern determinar
mtricas (metro, kilogramo, litro) o sus la magnitud de la falta y las sanciones a
mltiplos decimales. aplicar, siempre teniendo en cuenta que la
sancin no sea mayor a la falta cometida,
Las temperaturas se facilitaran en grados ya que en muchos casos este tipo de
Celsius y las presiones arteriales en situaciones generara el rechazo inminente
milmetros de mercurio. de sus futuros manuscritos.
Todos los valores de los parmetros Los autores recibirn el acuse de
hematolgicos y bioqumicos se recibo de un artculo en la secretara del
presentarn en unidades del sistema Comit cientfico del Colegio Mdico
mtrico decimal, de acuerdo con el Departamental de La Paz.
sistema Internacional de Unidades (SI). No
obstante, el comit Editorial de la Revista Siempre que el Comit Editorial sugiera
Mdica podr solicitar que, antes de efectuar modificaciones en los artculos,
publicar el artculo, los autores aadan los autores debern remitir la nueva
unidades alternativas o distintas de las del versin del artculo y una carta en la
SI. que se expongan de forma detallada
las modificaciones efectuadas, tanto las
Abreviaturas y smbolos sugeridas por el Comit editorial como las
Utilice nicamente abreviaturas que figuran en los informes de los expertos
normalizadas. Evite las abreviaturas en consultados.
el titulo y en el resumen. Cuando en el VII.
OTROS DERECHOS Y
texto se emplee por primera vez una OBLIGACIONES DE LOS AUTORES
abreviatura, esta ira precedida del trmino
completo, salvo si se trata de una unidad Una vez publicada la Revista Mdica,
de medida comn el autor o autores recibirn un ejemplar
impreso, adems de un certificado de
VI.
PROCESO DE REVISIN agradecimiento al autor principal, para
EDITORIAL lo cual deber acudir a la Biblioteca
Cada uno de los manuscritos tendr especializada del Colegio Mdico
asignado un editor del Comit Editorial que Departamental de La Paz. Por otro lado,
ser responsable del proceso de revisin los autores de los trabajos de investigacin
editorial inicial, luego todos los manuscritos deben asumir a travs de la carta de
sern revisados annimamente por pares solicitud de publicacin en la Revista
revisores expertos e independientes. El Mdica, que el trabajo realizado no
Comit Editorial valorar dichos comentarios implica CONFLICTO DE INTERESES
y se reserva el derecho de rechazar aquellos para ninguno de ellos ni para la institucin
trabajos que juzgue no apropiados, as en la que se realiz o respald el estudio
como proponer modificaciones cuando lo o ensayo.
considere necesario.

Direccin de la "REVISTA MDICA"


Colegio Mdico Departamental de La Paz - Bolivia
Calle Ballivin 1266. Telfonos: 2202838 - 2203978 Fax: 2203749 Casilla 1714
e-mail: colmedlapaz@colmedlapaz.org
La Paz - Bolivia
Director Editor: Dr. Oscar Vera Carrasco
e-mail: oscar4762@yahoo.es
Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 113