Corticoterapia e suas repercussões Pediatria (São Paulo) 2001;(1):71-82

Damiani D, et al.

Revisão e Ensaio Review and Essay Revisión y Ensaio

Corticoterapia e suas repercussões: a relação custo–benefício

Repercussions of corticotherapy: the cost–benefit ratio
Repercuciones de la corticoterapia: la relación costo–beneficio

Durval Damiani1, Hilton Kuperman2, Vaê Dichtchekenian3, Thaís Della Manna2, Nuvarte Setian4

Unidade de Endocrinologia Pediátrica do Instituto da Criança Prof. Pedro de Alcantara do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

Resumo
Revisão bibliográfica a respeito dos mecanismos de ação, efeitos colaterais e principais recomendações ao uso de
corticosteróides. Os corticosteróides estão entre os medicamentos de utilização mais ampla em Medicina e a razão básica
desse uso tão difundido é a extraordinária capacidade antiinflamatória que possuem. Justamente este efeito antiinflamatório
foi por muito tempo não bem compreendido, levando-se em conta o mecanismo clássico, genômico (tipo 1) de ação. Outros
mecanismos como os não genômicos explicam melhor a inibição de fatores envolvidos no processo inflamatório esclarecendo
a razão de seu uso em situações agudas, como pulsoterapia. Evidentemente, uma droga com ações tão variadas, acaba por
provocar um grande número de efeitos colaterais, particularmente intensos nas fases de crescimento, interferindo diretamente
com fatores de crescimento de ação parácrina e autócrina na própria cartilagem de crescimento, como é o caso do IGF-1.
Todo o cuidado na indicação e as normas básicas de uso destes compostos é apresentada, o que pode permitir ao pediatra
uma maior segurança quando da prescrição de uma preparação corticosteróide.

Descritores: Glucocorticóides. Corticosteróides, uso terapêutico. Osteoporose. Crescimento. Hipofunção das glândulas
supra-renais.

1
Prof. Livre-Docente da FMUSP
2
Mestre em Pediatria da FMUSP
3
Doutor em Pediatria da FMUSP
4
Profa. Associada da FMUSP

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in order to minimize their side effects. Due to its generalized actions. side effects. et al. Resumen Revisión bibliográfica referente a los conocimientos a respecto de los mecanismos de acción. The nongenomic action of these drugs better explains its interference with inflamatory factors and make understand its use in acute situations and in pulse therapy. Este meca- grosos” dos corticóides foram observados. no encajándose con el mecanismo básico clásico genómico (tipo I) de acción. Palabras clave: Glucocorticóides. na sua porção cortical hormônios esteróides. Este to diferentes de um caso para outro. efectos adversos.ATPase e Ca2+. justi- uma enorme quantidade de efeitos colaterais.(1):71-82 Corticoterapia e suas repercussões Damiani D.K+. com um núcleo básico derivado (zona fasciculada) é a responsável pela síntese dos do colesterol–ciclopentano perhidrofenantreno. Los corticosteroides están entre los medicamentos de utilización más amplia en medicina y la razón básica de este uso tan difundido es la extraordinaria capacidad antiinflamatoria que poseen. Corticosteróides. since it does not fit into the classic (type 1) genomic mechanism of action. Justamente este efecto antiinflamatorio fue durante mucho tiempo no muy bien comprendido. Glucocorticoids interfere with the paracrine and autocrine action of growth factors such as IGF-1 on the growth plate.Pediatria (São Paulo) 2001. na síntese de proteínas e na ação são utilizados em preparações variadas. Corticosteróides. ligando-se a receptores fique mesmo mais simples listar as doenças ou as situa. interfiere directamente con los factores de acción paracrina y autocrina en el propio cartílago de crecimiento. como la pulsoterapia. Além do uso nismo de ação foi observado através dos efeitos “in em muitas e em diversas especialidades. lo que puede permitir al pediatra una mayor seguridad en lo que respecta a la prescripción de un preparado corticosteroide. particularmente en las fases de desarrollo. and main indications of glucocorticoids. Adrenal cortex hormone. não dependente de uma ação intranuclear. onde interagem com o DNA (ação genômica) ou com mento com um glicocorticóide do que o oposto. trófico) que. Abstract Bibliographic review on the machanisms of action. Os GC apre. ficando seu uso em corticoterapia “de pulso”1. como es el caso de IGF-1. Osteoporosis. Otros mecanismos como los no genómicos explican mejor la inhibición de factores que rodean al proceso inflamatorio y se comprende la razón de su uso en situaciones agudas. específica ou esteróides deriva do fato de serem os mais potentes inespecífica). Essa outras proteínas implicadas no processo de gama de aplicações desse grupo de hormônios transcrição(ação não genômica. Keywords: Glucocorticoids. Osteoporosis. the glucocorticoids are among the most prescribed drugs in Medicine. Due to its extraordinary antiinflamatory action. glicocorticóides e está sob o comando adeno- presentante natural é o cortisol ou hidrocortisona. Adrenal gland hypofunction. The basis of a correctly prescription of glucocorticoids is emphasized. Crecimiento. uma ação também não dependente de genoma. é controlado pelo 72 . da Na+ . os corticóides vitro” na respiração. brança casos em que os efeitos verdadeiramente “mila. em doses mui. Hipofunción de las glándulas suprarrenales. isto é. efectos colaterales y principales recomendaciones en cuanto al uso de los corticosteroides. Evidentemente una droga con acciones tan variadas termina por provocar un gran número de efectos colaterales. um hipofisário do ACTH (hormônio adreno-córtico- composto com 21 átomos de carbono. therapeutic use. Se presenta todo el cuidado en la indicación y las normas básicas de uso. citosólicos e exercendo sua ação no interior do núcleo. This antiinflamatory effect has been poorly understood for a long time. particularly important in phases of accelerated growth. O re. por vias diferentes e mecanismo de ação tem importância clínica pois pode por tempo de uso não uniforme. Um terceiro mecanismo envolvido é de agentes antiinflamatórios conhecidos e tem-se na lem. Growth. Os glicocorticóides (GC) pertencem à classe dos A glândula supra-renal. ções clínicas para as quais nunca se tentou um trata. por sua vez. o que torna possível explicar a ação rápida de alguns glicocorticóides. uso terapéutico. such in pediatric patients. Introdução É difícil lembrar de alguma droga que tenha tantas sentam como característica atravessarem a membra- aplicações clínicas quanto os glicocorticóides e talvez na lipoprotéica das células. it is expected numerous side effects.ATPase em timócitos.

responde pelas diferentes potências das várias prepa- O receptor de glicocorticóide (RG) inativado está li. pode haver ação por interação proteína/proteína. rações esteróides. com parada O mecanismo “clássico” de ação dos GC implica a da resposta transcricional. ao lado da ação genômica dos GC. Quando os níveis dos glicocorticóides caem. receptores para hormônios e citoquinas Mecanismo de ação dos glucocorticóides (IL-1. um fator de trans- crição composto de dímeros da família de proteínas Jun e Fos (poderia haver interação com outros fatores nucleares. Isto leva. uma imunofilina de 59 kDa e várias outras proteí. Neste mecanismo de ação (tipo 2). Verificou-se que. freqüentemente. dos glicocorticóides pode prolongar-se até algum tem- po após a queda de seus níveis3-5 (Figura2). que são os locais onde o complexo GC-Receptor se liga. não há ligação com os GREs. ocorre uma dissociação rápida destes com os receptores intranucleares. nas regiões promotoras de seus genes. os “elementos de resposta aos glicocorticóides”. os que codificam aos níveis pré-cirúrgicos2. A secreção de glicocorticóide de localização nuclear. induzem à transcrição. dentre eles. hormônio liberador de corticotrofina hipotalâmica ocorre a dissociação das hsp90. A ligação No mecanismo de ação tipo 1. IL-II). mais cedimento cirúrgico do tipo laparotomia. a uma indução na transcrição de se em 84% os níveis de cortisol em comparação vários genes. a cada 24 ativado mover-se rapidamente ao núcleo e ligar-se horas (dia). Os glicocorticóides ativam a proteína ativadora-1 (AP-1). volta-se ao ponto inicial: para um indi. de hipófise e de hipotálamo. et al. explicadas por este mecanismo clássico: quando 73 . ao DNA. façam presentes. com as alças de “feed-back” em nível oxigenase. ativador de plasminogênio. ribonu- cleases. expondo dois sinais (CRH) (Figura 1). gam ao seu ponto mais baixo à meia-noite. elevam. fosfolipase A-2. Em situações de estresse. ta de glicocorticóides” (GRE). exemplificada por um pro. através de sua porção carboxi terminal. pode ocorrer também uma inibição da transcrição gênica . sem interação com o DNA. a duração das ações zes. na maioria das ve. endopeptidases. responsáveis pela síntese de macromoléculas. vasocortina. dirigem-se ao núcleo celular e ligam-se a levar algumas horas a dias para que os seus efeitos se regiões promotoras do DNA onde. mais freqüentemente. ciclo- secreção de cortisol. à inibição da transcrição de vários genes envolvidos nas respostas inflamatória e/ou imu- Figura 1 – Representação esquemática da regulação da ne como citoquinas. gado a um complexo protéico (~330 kDa) que inclui duas proteínas sensíveis ao calor de 90 kDa (hsp Por outro lado. colagenase. como por exemplo. Por outro lado.Corticoterapia e suas repercussões Pediatria (São Paulo) 2001. e permitindo ao complexo apresenta um ritmo circadiano. os níveis mais glicocorticóides formam um dímero que se liga a sítios elevados de cortisol ocorrem às 8 horas da ma. Kapa/B). quer com o próprio DNA. Ocorre que a maioria das interleucinas e citoquinas. células-alvo. elastase. A ligação do esteróide ao GRE costuma levar. Após a ligação entre o RG e o glicocorticóide.(1):71-82 Damiani D. endonuclease. somatostatina. sintetase do óxido nítrico. sabe-se que algumas das ações 90). atingem 50% desse nível às 16 horas e che. que são induzidas no processo inflamatório e que são bloqueadas pelos GC. pode dimerizados. dos GC são muito mais rápidas para serem nas. ou seja. lipocortina. fator inibidor de migração. de ligação do DNA chamados “elementos de repos- nhã. Como os glicocorticóides são ligação do esteróide a receptores citosólicos que. não apresentam. os glicocorticóides do GC com receptores de diferentes capacidades de ligam-se a um receptor localizado no citoplasma das interação quer com proteínas. Dentro do núcleo os receptores de víduo com ritmo vigília/sono normal. No entanto.

em caso negativo.Pediatria (São Paulo) 2001. et al. nas antiinflamatórias. estabilidade dos lisossomos. Os glicocorticóides podem suprimir a inflama- tros constituintes celulares do plasma. prolongando a resposta explicam a inibição deste processo: antiinflamatória. Figura 2 – Representação esquemática dos mecanismos de ação (Tipo 1 e Tipo 2) dos glicocorticóides. entre elas a lipocortina-1. tro mecanismo de atuação dos GC. Alguns mecanismos constituintes celulares. repete-se a dose. evitan. reduzin. 1. tanto na fase precoce (edema.(1):71-82 Corticoterapia e suas repercussões Damiani D.proteína de choque térmico. diferente des- servado e. se modelo clássico. este tempo é insuficiente para que este me- (geralmente metilprednisolona). GC. tais 74 . Hsp 90. pilar. destruição da célula. deposição sim a liberação de enzimas que digeririam os de colágeno e cicatrização). se trata choque séptico com doses maciças de GC Ora. que tem um efeito inibitório na fosfolipase A ini- 2. canismo clássico esteja funcionante. manutenção da membrana celular. atividade fagocitária. ção pelo aumento da síntese de várias proteí- do assim o edema. Redução da exsudação dos leucócitos e ou. do assim edema intracelular com conseqüente cal. bindo a produção de mediadores lipídicos. ou quando se em. O efeito antiinflamatório A resposta antiinfamatória ocorre por ação lo. GRE-elementos de resposta a glicocorticóides3. dilatação ca. Tais obser- prega pulso-terapia aguarda-se um período curto vações foram conduzindo à procura de algum ou- (30 minutos) para se avaliar se algum efeito foi ob. quanto na fase tardia do processo inflamatório 3.glicocorticóide. migração de leucócitos. RG-receptor de glicocorticóide. evitando as- (proliferação capilar e de fibroblastos.

Em relação de ação tipo 2. enzima cuja indução A escala de potência antiinflamatória por citoquinas pró-inflamatórias pode aumentar das várias preparações glicocorticóides a produção de ácido nítrico.Quadro comparativo das várias preparações glicocorticóides. os glicocorticóides inibem o acúmulo de Os glicocorticóides inibem. ca-se que os mais potentes compostos são a betametasona e a dexametasona. das. em si. Os uso clínico e apresenta as relações de potência glicocorticóides inibem a indução do gene antiinflamatória. Quando as potências vis- linfócitos T. os glicocorticóides inibem a liberação de como IL-1. GSM.Os glicocorticóides inibem a ação da sintetase do ácido nítrico. Tabela 1 . tam a sobrevida de neutrófilos. TNF-a e quimo.IL-13. tas pelo mecanismo não genômico. do- ses equivalentes em miligramas.(1):71-82 Damiani D. tência. que são importantes no recrutamento e da metilprednisolona. Mesmo a metilprednisolona. IL-3. enquanto os me- Os glicocorticóides reduzem a ativação. bem como a meia vida biológica codificador do COX-2 (Ciclo-Oxigenase 2) em desses vários preparados. mente. além de inibir a transcrição de uma baseia-se no mecanismo clássico. são compara- rias citoquinas (IL-2. citoquinas de macrófagos. além de bloquear a liberação de vá. A indução da apoptose quinas que atraem as células inflamatórias ao de eosinófilos é medida pela eosinopenia6. aqui é muito mais potente que a glicocorticóides é incerto. curiosa- sobrevivência de células envolvidas no proces.6 75 . local de inflamação (incluindo IL-8 e eo- taxina).Corticoterapia e suas repercussões Pediatria (São Paulo) 2001. genômico. a transcrição de várias citoquinas às células envolvidas na resposta inflamatória que são relevantes na resposta inflamatória. levando-se em conta o mecanismo de ação clássico. genômico) Corticosteróide Meia vida biológica (h) Potência equivalente (mg) Ação Curta Cortisona 8-12 25 Hidrocortisona 8-12 20 Ação intermediária Prednisona 18-36 5 Prednisolona 18-36 5 Metilprednisolona 18-36 4 Triancinolona 18-36 4 Ação Longa Dexametasona 36-54 0. nos potentes são os compostos naturais cortisona e proliferação e a sobrevivência de eosinófilos e hidrocortisona (cortisol). IL-11. prostaglandinas e fator glicocorticóides diminuem a apoptose e aumen- ativador de plaquetas. Verifi- forma de fosfolipase A 2 induzida por citoquinas.75 Betametasona 36-75 0. IL-4. pelo mecanismo neutrófilos nos sítios da inflamação. Ao mesmo tem- po. IL-6. A inibição desta enzima leva a uma diminuição do fluxo A Tabela 1 lista os principais compostos GC de sangüíneo e da exsudação plasmática. O mecanismo canismo clássico é tão potente quanto a molecular de indução de apoptose pelos prednisona. como leucotrienos. Esta ordem de potência monócitos. et al. a dexametasona é o mais potente. da prednisona e. seguido CSF). IL-2. a betametasona figura com a menor po- so inflamatório. que num me- lular programada ou apoptose. IL-5. Equivalências antiinflamatórias (mecanismo clássico. Por outro lado os prednisona (2 vezes e meia) (Tabela 2). Este processo leva à morte ce. suas meia-vidas biológicas.

fraqueza muscular intensa com re. antagonizando os incluir alterações de humor. Já no metabolismo protéico. sob uso de GC. No ríodo de crescimento : adolescentes em fase de metabolismo de hidratos de carbono. promovendo intenso neutrofilia através da liberação da medula óssea para desgaste protéico que. ocorre uma eosinopenia. com aumento verdadeiros quadros psicóticos podem ser observados do paratormônio.4 Betametasona 0.(1):71-82 Corticoterapia e suas repercussões Damiani D. cortisol. dependendo da dose admi. crianças em fase de crescimento. é semelhante à insulina. Reduzem tais efeitos ocorrem em pessoas predispostas e podem a absorção intestinal de cálcio. tos é uma pronunciada osteopenia e osteoporose. endotélio (‘pool” marginal) para a circulação (“pool” sea implicando em mau desempenho estatural em circulante).2 Efeito dos glicocorticóides A razão por que os GC produzem tantos e tão varia. o que implica perdedoras de potássio. ser lembrados quando utilizamos GC. os GC estirão são mais prejudicados por tais efeitos e antagonizam várias ações periféricas da insulina. podem provocar redu- 76 . No sistema músculo-esquelético. neste efei. in. mineralocorticóide. euforia. dos efeitos colaterais decorre das numerosas ações tanto mais intensa quanto mais acelerado for o pe- metabólicas que esse grupo de drogas produz. graças a um efeito um importante efeito catabólico). do potencial diabetogênico: aumentam a resistência à insulina diminuindo a utilizaçào periférica de glicose e Quanto ao equilíbrio hidro-eletrolítico. et al. Tais aspectos do é de ativar a lipólise mas. No hipocampo. que praticamente Com relação ao metabolismo lipídico.Hierarquia de várias preparações glicocorticóides levando-se em conta o mecanismo de ação não genômico (tipo 3)1.Pediatria (São Paulo) 2001.0 Prednisolona 0. mania e a um hiperparatireoidismo secundário. traduz-se por uma a corrente sanguínea. O efeito final desta série de even. a longo prazo. padrões de sono efeitos da vitamina D. clinicamente. algumas pre- promovendo a neoglicogênese (produção de glicose a parações GC são poderosas retentoras de sódio e partir de substratos como aminoácidos. intensa do que os compostos sintéticos como a dexametasona e a betametasona. Os compostos naturais. carecem de ação mineralocorticóide. os GC apresentam uma dualidade de ações. ocorre ativação do sistema renina- angiotensina-aldosterona. os corticóides tendem a aumentar os gicas os GC atuam como agentes anabolizantes. promovem calciúria e levam e percepção sensorial. me que provocam. Já no nível hepático. os GC reduzem Os efeitos psiquiátricos e comportamentais devem os osteoblastos e aumentam a atividade os. Pela espoliação de volu- centrípeta (fácio-escápulo-truncal). tendem a apresentar tal efeito de maneira mais to. hematopoiético. cognição. teoclástica. Além disso.2 Metilprednisolona 1. níveis de hemoglobina e o número de hemácias corporando proteína. promove devem ser lembrados quando diante de pacientes que uma redistribuição característica do tecido adiposo que têm dificuldades de lidar com volume. meninas são mais afetadas que meninos. Depressão. Na série branca. ten. circulação e aumento da liberação da parede do dução de massa muscular e desgaste da matriz ós. com perda de massa óssea. como é o caso confere ao paciente o clássico aspecto de obesidade de cardiopatas ou nefropatas. seu efeito agu. friável. Potência de glicocorticóides – Efeitos não genômicos inespecíficos (não clássicos) Dexametasona 1. mas em doses farmacológicas circulantes. diminuição da renovação da pele frágil. observa-se uma são francamente catabólicos. linfopenia e monocitopenia7. Aparentemente. Tabela 2 . Com relação aos componentes do sistema nistrada ou do nível sérico atingido: em doses fisioló. com ganho de peso. como o o GC promove a deposição de glicogênio e.

devendo. o mesmo efeito será obtido em esquema de dias lógica de GC por muito tempo foi considerada mais alternados. algumas doenças de base pré-existentes macrófagos. E) tempo de uso. com menos efeitos colaterais. sultados clínicos diversos. B) via de administração. C) dose. corticóides inalatórios. se usar GC terá mulam as interleucinas antiinflamatórias. condiciona tantos efeitos colaterais. provoca muito menos efeitos colaterais do que o tomada do corticóide. tratada eficientemente ção é incontestável como terapêutica substitutiva em com GC por via oral ou parenteral. As várias preparações para uso inalatório apre- pre diante da questão custo x benefício. quimoquinas. de leucócitos aos sítios inflamados. o que deve exigir um acompanhamento atento de todo paciente em uso crônico e em doses A) tipo de preparação a ser utilizada. exemplo. A própria dose fisio. et al. ção no tratamento de doenças como a asma. O efeito imunossupressor é uma característica dos D) esquema de administração (contínuo x dias al GC e é a razão do seu uso em certas condições em ternados). ou seja. efeitos de supressão de eixo hipotálamo-hipófise- adrenal diferentes. De normal. te. mesmo elevada do que os 6-8 mg/m+/dia de hidrocortisona em doses antiinflamatórias equivalentes. condicionam determinados efeitos colaterais. No entanto. do que um paciente que não tenha essa predisposi- de antiinflamatória tão potente. por Kannisto et al. Em todas as outras indicações. Por outro algumas vias são sabidamente menos propensas a lado. pode ser inalatórios. Mesmo com o uso de Quando se decide utilizar GC terapeuticamente.Corticoterapia e suas repercussões Pediatria (São Paulo) 2001. sentam afinidades ao receptor de GC diferentes se pesar cuidadosamente o que se pode obter de e as porcentagens de absorção sistêmica são tam- efeitos benéficos com o uso de uma droga com bém diferentes o que. estar-se-á sem.(1):71-82 Damiani D. Num estudo conduzido hidrocortisona sobre o leite materno8. Por matórias. ção básica. H) a real indicação de uso. forma análoga. deve-se dar atenção a vários fatores devem ser lembrados. de certa forma. triancinolona e betametasona Quando se leva em conta a via de administração. na dependência da dose e da utilizado desde que a dose seja baixa (menos que 8 preparação. não se trovérsia. que interferem queixas oculares. não é considerado seguro o uso de dexametasona causar efeitos colaterais que outras: o uso de corticóides e deflazacort. pode ser feito em mães que amamentam. pode inferir que outra doença. Em relação a metilprednisolona. inibem a produção de interleucinas infla. Os linfócitos T são mais susce. não se pode inferir que se uma doença ção podem ser variáveis. moléculas de adesão e esti. que se deseja tal efeito. Ainda. inibem a resposta G) doença de base para a qual se indica a terapêutica proliferativa de monócitos e sua diferenciação a GC. Diminuem o aporte F) idade e sexo do paciente. encaminhando os pacientes à 77 .10 (2000) analisando 75 crianças as- máticas concluiu-se que 25% delas apresentava leve supressão adrenal e todas elas recebiam doses mode- radas de corticóides inalatórios (200 µg/dia de A grande indicação de corticoterapia fluticazone e 400 µg/dia de budesonida ). se bem que. um ponto fica bem estabelecido: sua indica. zida regeneração axonal e apoptose de células nos seus efeitos colaterais: hipocampais. como a IL-10. um paciente com gastrite. tíveis aos GC do que os linfócitos B. o tipo de preparação pode. altas de GC. Não se conhece o efeito da uso por via oral ou parenteral. propiciar re- aceitos atualmente9. maior probabilidade de desenvolver úlcera gástrica Isto confere a este grupo de compostos sua proprieda. podem apresentar algum grau de absor- mg/dia) e a criança seja amamentada após 4 horas da ção. os esquemas de administra. que poderia Os glicocorticóides e o leite materno substituir o GC? O uso de prednisona. tenha o mesmo re- pessoas que deixaram de ter sua produção de cortisol sultado terapêutico se a opção for a via inalatória. se os corticóides inalatórios representam uma evolu- Se o assunto corticóide é capaz de gerar tanta con. com defensores deste ou for adequadamente tratada com GC dados diariamen- daquele modo de administração. Mesmo assim. não existiria outra droga.

Deve-se monitorar a ve. considerar o prognóstico e determinar a severidade 8. seus portante em situações de emergências).8 Cortisol sérico às 8h < 12 14 19 19 24 7. quando a corticoterapia se prolonga por semanas ou da doença. locidade de crescimento. pesar a relação risco / benefício da corticoterapia. et al. rem-se ao máximo. 4. com 58 voluntários normais que receberam doses cres- mente afetada por tais compostos. efeitos colaterais. excetuando a insuficiência supra renal. que pode ser negativa. do fazer teste terapêutico. avaliação oftalmológica. plicações.(1):71-82 Corticoterapia e suas repercussões Damiani D. efeitos colaterais também atingem vários órgãos e sis- 78 . a corticoterapia aplicada por poucos dias (até aos glicocorticóides. A corticoterapia deve ser usada somente quando o etiológica. meses e a dose administrada excede à recomenda- da na terapêutica de substituição. mas a toda terapêutica médica em duas semanas). usar a me. nem 1. não se recomendan- de terapia ao paciente foram utilizadas sem sucesso. 9. nor dose desejada para que se obtenha um máxi- mo efeito terapêutico. isto é. Porcentagem do grupo com valores subnormais durante uma dose de estudo de budesonida (14 dias em cada dose) (n=58)11 Dose diária (mg) 0 0. mesmo em elevada quantidade.6 µg/dL Cortisol livre urinário menor que 46 57 73 80 80 1. exceto em doses elevadas. Tabela 3 – Porcentagem de pacientes que se apresentam com inibição do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal com o uso crescente de doses de budesonida. a admi- nistração de corticóides não é curativa. doses (Tabela 3). não acarreta prejuízo ao paciente (im. Efeitos colaterais da corticoterapia 5.8 1. pode ocorrer su- 3. são trans- critas as recomendações de Collins e Byyni12 (1980): 7.11 (1998). dias alternados. uma única dose de corticóide. administrar uma dose apropriada ao paciente avali.Pediatria (São Paulo) 2001. sempre que possível utilizar corticóides em ando a resposta continuamente. Um cuidado centes de budesonida inalatória por um período de 14 especial deve ser dado ao metabolismo ósseo. Como os glicocorticóides tem ações sistêmicas.4 0. A seguir. pressão do eixo hipotálamo-hipófise-supra-renal. geralmente é isenta de com- que todas as medidas devem ser tomadas para evita. 2. pode-se observar o crescente bloqueio de eixo que pode ser afetado mesmo com doses baixas hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) com o progredir das de GC inalatórios.6 2. Num trabalho realizado por Toogood et al. mas apenas paliativa à custa de seus diagnóstico foi estabelecido e quando ou tras formas efeitos antiinflamatórios. dias.45 µg/24 horas Princípios básicos da terapéutica glicocorticóide As diretrizes que se seguem não se aplicam somente 6.

2. pancreatite. glaucoma. A seguir são resumidos estes efeitos8. atrofia de pele (uso de corticóides tópicos). Crianças que tomam GC por longos perío- osteoporose. de nota. resis. mas sua ação biológica encontra-se reduzida. euforia). o impacto no crescimento é digno 5. fraqueza. infecções para. acidente dos 5 aos 7 anos e no estirão pubertário . exacerbação da queratite herpética. reativação hormônio de crescimento. infeções fúngicas (aspergilose. to insulino-símile. hipocalcemia. hirsutismo. vômitos. tido16 (Figura 3). ses compostos. Os níveis séricos de IGF-I (fator de crescimen- edema. náuseas. Supõe-se que a própria ação parácrina e autócrina depressão e insônia (um a cinco dias após a retira. nefrolitíase sível quando recordamos o efeito catabólico des- e uricosúria. é devido a um aumento de proteínas transpor- tadoras (IGFBPs) e à presença de substâncias 12. Síndrome de retirada do corticóide: dor de cabeça. Complicações renais: nefrocalcinose. fadiga. produzido sob a ação dos tência à insulina. quais pode ser a própria IGFBP-2. Alterações na distribuição da gordura e pele: aspec. Dentre os vários efeitos provocados pelos glicocorticóides. Aumentam o tônus somatostatinérgico. Complicacações hematológicas: neutrofilia.(1):71-82 Damiani D. infarto do miocárdio. eosinopenia e monocitopenia. Complicações do sistema nervoso central: pra-renal e a interferência sobre o crescimento. Complicações oftálmicas: aumento da pressão intra. Isto é compreen- 6. hepatomegalia. acne. Apesar vascular cerebral. alcalose hipocalêmica. Efeitos dos glicocorticóides sobre o cres- cimento 4. hormônio de crescimento (GHBP) que é o próprio candidíase. estar comprometida e isto tornaria difícil a reversão desses efeitos. Alterações no crescimento. Alterações no feto. Complicações músculo–esqueléticas: miopatia. Dentre os efeitos colaterais acima. no próprio osso (down regulation). prostração. uma das anorexia. hiperlipidemia. como (mais comum). fraturas.13-15: 14. visto “pseudotumor cerebral”. infecções bacterianas (estafilococo. 79 . Complicações gastrintestinais: úlcera pépticas. et al. como que “por definição”. infecções bacterianas e fúngicas. com capacidade inibidora de IGF-I. mal-estar. perda de peso. pneumocitose. aumento do apetite. em situações em que se usa GC para evitar ou minimizar os efeitos virilizantes da hiperplasia congênita de su- 2. descamação de pele. dos e em doses altas apresentam. nervosismo. lar importância para o pediatra os que afetam o feto. já que o efetor final está comprome- 13.Corticoterapia e suas repercussões Pediatria (São Paulo) 2001. necrose asséptica do osso. Os GC provocam redução dos receptores de proteus. O prejuízo é 7. 10. tanto no fígado quanto da tuberculose. crescimento normal: to “cushingóide”. 3. invariavelmen- te. é caracterizada pelo crescimento estatural. púrpuras. artralgia. pseudomonas e salmonella). temas. to e psíquicos (insônia. Ações sobre o leite materno. mas vários outros pontos de ação atuam prejudicando o crescimento. mialgia. febre baixa. 9. linfopenia. toxoplasmose e ser avaliado pela dosagem da proteína ligadora de amebíase). assume particu- ocular. criptococose). que a faixa etária pediátrica. Isto 11. Complicações cardiovasculares: hipertensão maior em fases de crescimento acelerado. Suscetibilidade a infecções: infecções virais (va- ricela). 1. Este efeito pode sitárias (estrongiloidíase. GC) curiosamente encontram-se normais. seu uso crônico bloqueia em vários pontos o 8. domínio extra-celular do hormônio de crescimento. comprometimento estatural. irritabilidade. de agudamente os GC estimularem a secreção de GH. 4. do IGF-I secretado na placa de crescimento possa da do corticóide). distúrbios do comportamen. Complicações metabólicas: retenção de sódio e 3. reduzindo a secreção hipofisária de hormônio de crescimento. 1.

Abu et al.(1):71-82 Corticoterapia e suas repercussões Damiani D.7 ± 5. atenuar os efeitos adversos dos GC sobre o crescimento. A questão que se faz é se será possível reverter ou.16 compararam um grupo de 18 adoles. lidade de terem um filho com hiperplasia adrenal con- centes que passaram a receber hormônio de cresci. Figura 3 – Representação esquemática dos pontos de ação dos glicocorticóides com potencial interferência no crescimento linear. o grupo tratado com GH apresentou um cisa ser iniciado muito cedo. Esta questão assume uma importância particu- rim. et al. com um gru. em crianças que têm indicação de uso Há muito se discutem os eventuais efeitos indesejá- por longo prazo e em doses supressoras (e são várias veis de glicocorticóides administrados na gestante e as situações clínicas em que esta indicação existe). que apresentou 5. virilização progressiva durante a gestação. Os glicocorticóides e o feto ao menos. se for do sexo feminino. por volta de 4 semanas de crescimento de 15. Estes resultados levantam a possibili- pela primeira vez a presença de receptores de dade de atenuação dos efeitos deletérios do GC no glicocorticóides (GRa) no osso humano in situ.4 cm. relação aos resultados. para ser eficaz. sejam mediadas por tais receptores. Ao final de 2 anos a isso o fato de que tal tratamento. Acresça-se po que não fazia tal suplementação. Num novamente a literatura apresenta resultados contradi- trabalho realizado com adolescentes transplantados de tórios.Pediatria (São Paulo) 2001. A preparação que tem sido usada é a não tratado com GH. em quem se administrava doses altas de GC. pre- de tratamento. comparado ao grupo gestação.17 (2000) recentemente demonstraram alta de 8 UI/m2. gênita e que. Cu. lar na indicação de uso em mães que tenham probabi- Tonshoff et al. tenderá a sofrer mento (GH) concomitantemente ao GC. com grupos afirmando que os reu tanto com a dose de 4UI/m2 como com a dose mais resultados são muito bons e evitam ou diminuem a 80 .1 cm. a melhora do padrão de crescimento17 ocor.8 ± 3. o crescimento e devem ser confirmados em outras situa- que sugere que algumas das ações dos GC no osso ções patológicas. dexametasona e há relatos conflitantes na literatura com riosamente.

permite uma retirada abrupta pois o eixo tem ple. é acon- selhável imaginar-se que o eixo possa estar supri. Kountz22 (1997) propôs um esquema de retirada Um outro ponto a ser considerado é o aspecto que se baseia na recuperação do eixo. problemas de insuficiência adrenal. prednisolona) passam pouco a barreira pode esquecer que os GC devem ter sido administra- placentária. et al. como pode ser visto no clusivamente sob o ponto de vista endócrino. dulas supra-renais possam ser progressivamente mais centes sejam publicados. muito cautelosa. de prednisona. aconselha-se a conduta mais estimuladas por ACTH endógeno e recuperem seu cuidadosa preconizada por Seckl e Miller 20.Corticoterapia e suas repercussões Pediatria (São Paulo) 2001. O gradi.5 mg por semana nas condições de recuperação. o endócrino e o da doença de base.(1):71-82 Damiani D. O esquema abaixo tem sido utilizado na Unidade de Endocrinologia Pediátrica do Instituto da Criança e pode Esquema de retirada de glicocorticóides ser assim representado: Quando se propõe um esquema de retirada de GC parte-se do princípio de que o eixo hipotálamo. Sem 3b. no entanto. Após 4 semanas. ge- dexametasona). cortisol. 2 – Estímulo com ACTH (0. não se prednisona. Com Suspender Manter e reavaliar 81 . em situa- caráter experimental e só dever ser realizada em hos. monitorizados quanto a sinais de insuficiência adrenal21. em qualquer dose. dos para uma determinada doença de base e esta. entre 10 e 20mg/dia 2. no mães receberam altas doses de corticóides devem ser momento em que se entra na faixa de dose fisiológica. Pensando-se ex. do-se abruptamente qualquer dose de GC à dose fisio- na18. reduzin. enquanto que outros grupos. ultrapassam-na bem e ralmente.25mg IM) e dosagem de cortisol em 30 min → → 2a. Assim. assim. estímulo com ACTH. testada por endocrinológico x a doença de base. estar-se-á pitais-escola. Aceita-se que o >20mg/dia 1 /4 da dose a cada 4 dias uso de GC por até sete dias. algoritmo abaixo: Algoritmo para retirada ambulatorial de corticóides 1 – Diminuir gradualmente a dose até chegar a 5mg/dia ou em dias alternados. os esquemas de retirada de GC contemplam ambos ente de concentração materno-fetal é de 10 para 1 para os aspectos.5 mg a cada 2 semanas mido e a retirada deva ser lenta. É por cortisol e prednisolona e de 2-3 para 1 para esta razão que se propõe uma retirada mais rápida betametasona e dexametasona. que as glân- Até que trabalhos com resultados finais mais convin. < 10mg/dia 2. Já os fluorados (betametasona. trofismo e sua capacidade de produção de esteróide. com estreita monitorização de mãe e suprindo as necessidades básicas de GC sem causar feto20. recrudesce se a retirada for abrupta. Se < 6µg/dL e/ou Cortisol < 20 µg/dL Cortisol < 20 µg/dL 3 – Continuar retirada lenta Resposta normal Teste do ACTH → → 3a. a três vezes o fisiológico. Os corticóides não fluorados (cortisona. No entanto. Recém-nascidos cujas quando se está bem acima da dose fisiológica e. A partir daí. Dose de prednisona Ritmo de retirada hipófise-adrenal esteja suprimido. necessidade de cirurgia corretiva da genitália exter. gradua-se a retirada permitindo-se. lógica (6 a 8 mg/m2/dia de hidrocortisona por via endo- mente. Se < 6µg/dL e/ou 2b. devem ser utilizados pela mãe com cautela.19. ções de estresse. enfatizam o fato de tal terapêutica ainda ter um venosa ou 10 a 15mg/m2/dia por via oral) ou.

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