E – 4-0020

Diagnóstico de las anemias microcíticas
P. Casassus

Las anemias microcíticas son muy frecuentes, y entre ellas predominan claramente las que se deben a una
carencia de hierro, que son también las más comunes de las anemias curables. Por eso, la prescripción
de comprimidos de hierro, que resume su tratamiento sintomático, se ha convertido en un acto «reflejo»
muy frecuente cuando se constata cualquier anemia, corriendo el riesgo de resultar una práctica abusiva
y llevar a bloquear el razonamiento riguroso, pero sencillo, que debe precederla.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Anemias microcíticas; Carencia de hierro; Anemias inflamatorias; Anemias hipersiderémicas;
Hemoglobinopatías; Anemias sideroblásticas

Plan y retrasa la interrupción de las mitosis: el aumento del número
de mitosis produce reticulocitos más peque˜ nos (microcitos), ya
■ Definición 1 que, en cada mitosis, las células hijas tienen un volumen inferior
(Fig. 1).
■ Mecanismos 1 Como siempre que se altera la eritropoyesis, existe un incre-
■ Anemia microcítica hiposiderémica por carencia de hierro 1 mento claro de la supresión intramedular de eritroblastos, sobre
Características 1 todo de los más hipocrómicos: existe por lo tanto disminución de
Etiología 2 la producción de eritrocitos.
Tratamiento 3 La anemia microcítica es pues una anemia «central» debida a
■ Anemias microcíticas hiposiderémicas inflamatorias 3 la insuficiencia cualitativa de la eritropoyesis por alteración de la
Características 3 síntesis de hemoglobina: los reticulocitos no están elevados, pero
Etiología 4 no son inexistentes (por oposición a las anemias arregenerativas
Tratamiento 4 de las aplasias).
■ Anemias microcíticas hipersiderémicas 4
Características 4
Etiología 4
Tratamiento 4  Anemia microcítica
hiposiderémica por carencia
de hierro 
Definición
Características
Se habla de microcitosis cuando el volumen corpuscular medio
Desde el punto de vista clínico, el mecanismo hace que esta ane-
(VCM) es inferior a 82 fl.
mia se instaure muy lenta y progresivamente, a menudo durante
El citólogo puede se˜ nalar, además, a partir del frotis sanguí-
varios meses. Tiene las características de las anemias crónicas: se
neo, la existencia de numerosos eritrocitos de peque˜no tama˜ no, a
tolera bien durante mucho tiempo, hasta el punto de que los
menudo de forma muy redonda, cuyo citoplasma es pálido (hipo-
pacientes consultan a menudo con menos de 7 g/dl de hemo-
crómico) y suele presentar un centro claro, a veces con refuerzo
globina.
central (eritrocitos en diana).
Junto al síndrome anémico, es posible observar otros síntomas
debidos a la falta de hierro: u˜
nas y cabello quebradizos.
Desde el punto de vista biológico, la carencia de hierro se obje- 
Mecanismos tivará:
• ciertamente a partir de la hiposideremia, pero la determina-
El proceso que lleva a la constitución de una anemia microcí- ción de hierro sérico es una prueba con escaso interés en la
tica es el «equivalente» del que explica las anemias macrocíticas práctica, ya que no correlaciona con el estado de las reservas
(cf infra). El fenómeno inicial consiste en una alteración la sínte- y, debido a su importante ciclo circadiano, puede encon-
sis de hemoglobina, por la falta de hierro, por defecto en uno de trarse aparentemente disminuido por la ma˜ nana temprano,
los constituyentes proteicos de la molécula del hemo o por déficit en un paciente con reservas normales: nunca debe prescribirse
en una cadena de globina. El contenido citoplasmático de hemo- aisladamente;
globina se encuentra disminuido, lo que provoca la hipocromía • a partir de uno u otro de los dos siguientes signos biológicos:

EMC - Tratado de medicina 1
Volume 20 > n◦ 1 > marzo 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(16)76378-1

debe sospe. patognomónica el agotamiento de las reservas. reticulocito Estudio de la distribución de los niveles de Hb en las mujeres (País de Gales. 2 EMC .Tratado de medicina . incluso en ausencia de un factor orgánico sobrea˜ nadido. a pesar de ello. especialmente en edades avanzadas. mínimas. menstruaciones normales. las pérdidas digestivas diarias. o como hemostasia primaria (enfermedad de Von Willebrand. trombocitopatía).linfomas gástricos Supresión de los 85 µ eritroblastos .síndrome de Rendu-Osler Malabsorción intestinal (muy infrecuente) 75 µ Grandes bebedores de té: quelación del hierro Sin reticulocitosis STOP 20 Salida a la 29 Cuadro 2. Endometritis 3 Hiperplasia 5 Endometrio inactivo 2 ◦ elevación de la capacidad total de la siderofilina (o trans.500 mujeres mayores de 20 a˜ nos) Hb (g/dl) < 10 < 11 < 12 < 13 Frecuencia 5. debe siempre buscarse. Cuadro 2.cáncer gástrico o colorrectal 15 .infrecuentes: úlceras gastroduodenales simples . hipocrómica Cáncer colorrectal 6 y no regenerativa.hernia hiatal: no complicada +++ . yeyunal. Cáncer gástrico 9 Una anemia por carencia de hierro es microcítica.4% 23. pro- teína de reserva lábil del hierro. lo que se˜ nala de forma Cuadro 3.hemorroides .1% 10.4% 53. Hemoblasto VGM Concentración Causas de carencia de hierro (por orden de frecuencia). pólipos. pero que son Por carencia de aporte recurrentes: hernia hiatal. Puede suceder que se desenmascare así un trastorno de la cológica que. • Hemorragias que se ignoran por ser mínimas. ◦ sólo un tipo de carencia de hierro es «biológicamente Hemorragias crónicas 46 atípico»: el síndrome nefrótico. que a menudo aumentan • Lactantes alimentados exclusivamente con leche. Esquema de la eritropoyesis: el umbral de interrupción de Estudio histológico del endometrio en 211 mujeres con las mitosis (concentración corpuscular de hemoglobina del 20%) se menorragia (Suecia) encuentra retrasado.E – 4-0020  Diagnóstico de las anemias microcíticas Cuadro 1. y también • Cuando una dieta normal apenas es suficiente para equilibrar cáncer gástrico o colorrectal que. varones 10 95 µ Hemorragias digestivas: inaparentes. que es la Causas de carencia de hierro en ancianos (estudio a partir de 54 anemias prueba de primera línea. Úlcera gastroduodenal 4 Diverticulosis sigmoidea 2 Cáncer de esófago 1 Etiología Schwannoma gástrico 1 Cáncer anal 1 El Cuadro 1 presenta la distribución de las causas más frecuentes Anitis hemorroidea 1 en función del sustrato. • Ancianos. prolongadas: Microcitosis . 8. con mucho la causa más frecuente. corpuscular de Ni˜ no hemoglobina Déficit de aporte: alimentación láctea prolongada Mujer 0 Menstruaciones abundantes +++: particularmente DIU 123 µ Aumento de las necesidades: embarazo. lo que prolonga las mitosis y disminuye el volumen Pólipos 8 corpuscular medio (VCM). congénita un dispositivo intrauterino (DIU). sangre Mujeres y carencia de hierro. trombocitopenia crónica. ◦ hundimiento de las concentraciones séricas de ferritina. tal como se muestra en el o adquirida. rios como el ácido acetilsalicílico. por supuesto. angiodisplasias digestivas (Cuadro 3). cáncer con poca frecuencia Síndromes de Lasthénie de Ferjol: anemia facticia (infrecuente) 5 Africanos Mitosis prolongadas Anquilostomiasis. el riesgo con la administración concomitante de antiinflamato. como una anomalía gine. estrongiloidosis (hemorragias gastrointestinales 118µ mínimas) Geofagia: quelación del hierro Mujeres posmenopáusicas. Su consecuencia es Sin anomalías 192 el aumento de la tasa de absorción del hierro por el epitelio Hb: hemoglobina. sobre todo en una mujer con charse más en ancianos que en mujeres jóvenes. por carencia de hierro). Menstruaciones irregulares 1 ferrina).4% Figura 1. úlcera duodenal. en el que la transferrina se Hernia hiatal 18 elimina en la orina junto a las demás proteínas.displasia intestinal . lactancia Causas ginecológicas: fibromas. cuya síntesis hepática aumenta. Diversas 3 Causas no hemorrágicas 9 Por hemorragias Desnutrición grave 7 Aclorhidria gástrica 2 • Hemorragias que se subestiman: menstruaciones abundantes.

Es mejor elegir una presentación farma.Tratado de medicina 3 . del emba- • Lactancia./día Sí: . pero puede limitarse solamente al sirve para nada. Cp. mucho más banal. antes de embarcarse en un tratamiento con hierro. Sí: se trata de una carencia de hierro (especificidad = 100%) No: es un síndrome inflamatorio o una anemia sideroblástica Por déficit de absorción de seis a ocho comprimidos de otras especialidades que puedan • Malabsorción. de 66 mg 2-3 cp. por encima de esta dosis recomendada. oral. el VCM Hay que tener en cuenta obligatoriamente la prueba de la caída y la ferritinemia. es preferi- hiposiderémicas inflamatorias ble un tratamiento prolongado (3-4 meses) que una dosis alta. tinal. normalizar las reservas para evitar la recidiva rápida de la anemia. es menos movilizable y puede provocar shocks anafilácticos. Cuadro 5. Cp. sin mejorar la eficacia al existir saturación de la estre˜ prolongada e importante de las infecciones crónicas. de las reservas de hierro: • elevación de la capacidad total de fijación de la transferrina. de 80 mg 1-2 cp. por ejemplo) que una ligadura tubárica o un Sólo debe prescribirse de forma excepcional (intolerancia absoluta estroprogestágeno si existen factores de riesgo. La adición de vitamina C revele y sea la única manifestación de una malabsorción intes- parece mejorar la absorción. donde la asociación hierro-folatos con carácter profiláctico • Tratamiento prolongado con eritropoyetina (EPO). en los casos poco frecuentes de malabsorción intestinal • Embarazo. aporte repetido de hierro cuando la etiología es incurable (hernia Cómo prescribir: de hiato en ancianos. de 25 mg. continuar con el tratamiento durante al menos 4 meses. de 33 mg 4-5 cp. Esto es cierto sobre todo en las menorragias debidas mg de hierro metal por día. Por exceso de utilización Tan sólo lo está cuando existe realmente un déficit asociado. es completamente lógica. trastornos muy poco frecuentes de la absorción de El Cuadro 5 resume las preguntas que hay que plantearse en hierro). consumo de té. Las transfusiones deben evitarse al máximo. nes abundantes sin causa aparente) o si su tratamiento no es • mejor durante mucho tiempo que en gran cantidad: 100-200 deseable. mejor. • hipocrómica. incluso con cifras bajas (6-7 g/dl). cáncer). enfermedad de Rendu-Osler. enfermeda- capacidad de absorción.: comprimido. asociar sistemática- mente la recarga con ácido fólico no está en absoluto justificado. EMC . es la de frecuentes accidentes de shock anafiláctico. de à 15 mg 7-12 cp. El hierro inyectable no tiene una eficacia más rápida: su dis- • Quelación por arcilla (geofagia en algunos pueblos africanos. Al contrario que en una costumbre abusiva. no es superior al hierro res de té. el tratamiento no se interrumpirá sino tras no sirve para nada. se debe • no regenerativa. náuseas. es decir. hierro.. Administrar hierro en una anemia no microcítica/hipocrómica En cualquier caso. En una anemia de mediana gravedad (entre 6 y 8 g/dl). Diagnóstico de las anemias microcíticas  E – 4-0020 Cuadro 4. Sólo son microcíticas cuando su evolución es larga (inflamación nimiento). pero es excepcional que la carencia de hierro afectar a la adherencia al tratamiento. Algunos ejemplos según la presentación. tres veces al a˜ no./día Pregunta 2: ¿existe anemia? Cp. Cómo hay que prescribir el hierro.. y esta Pérdidas hierro y transferrina de los síndromes nefróticos. Normas de prescripción en las carencias de hierro: condiciones que deben cumplirse Cuánto tiempo La anemia debe ser obligatoriamente: El tratamiento no sólo debe reparar la anemia. sino también • microcítica. cucharadita de café de 51 mg 4-7 cp. Qué y cómo  Anemias microcíticas El tratamiento siempre debe incluir el aporte de hierro oral. Pregunta 3: ¿la ferritinemia está disminuida? Cp. existe riesgo de mala tolerabilidad gastrointestinal (dolor epigástrico. por encima de 1 a 2 l/día). Puede ser necesario un tratamiento etiológico (fibroma uterino. prudentemente (sin intentar normalizar rápidamente la concentración de hemoglo- Tratamiento (Cuadro 4) bina y desconfiando del hecho de que el corazón isquémico tiene menos capacidad de aceptar una sobrecarga volémica brusca). Dosis diaria: de 100 a 200 mg de hierro Cómo hay que manejar las exploraciones en busca de una carencia de metal (dosis máxima). ponibilidad en los tejidos es menos buena (fijación en parte en síndrome de pica) o por té (carencia de los grandes consumido- forma de hemosiderina no movilizable). (enfermedad celíaca) y en el caso. Características ya que. Sólo resulta lógico inflamación gástrica crónica secundaria a la infección por Helico- en los pacientes con insuficiencia renal en diálisis con EPO (por bacter pylori. de 105 mg 1 cp. haber comprobado la normalización de la hemoglobina./día → o poliglobulia tratada por sangría (si la anamnesis es compatible) Cp. por la captación del hierro y la transferrina céutica con dosis alta de hierro metálico y evitar la prescripción por los macrófagos. y ha sido responsable Una causa mal conocida.. proporcionando 100-200 mg de hierro metal al día. incluso en los casos de mala absorción. que disminuye la absorción de hierro igual que el alto vía intravenosa).. des sistémicas. anemia crónica se tolera bien: sólo un sustrato coronario o mani- festaciones de angina obligan a transfundir. al DIU si no existe anticoncepción alternativa posible: es mejor El hierro inyectable no presenta ninguna ventaja sobre el hierro entonces un tratamiento periódico con hierro (1 mes de dos a oral./día Pregunta 1: ¿existe microcitosis? Cp. pero relativamente frecuente. al hierro oral. Tratamiento etiológico • disminución de la ferritinemia. razo. menstruacio- • siempre por vía oral./día No: → talasemia menor (stop) Cp. ya que esta ane- Por pérdidas urinarias mia se cura fácilmente. Existen nuevas formas de hierro inyectable que se toleran una anemia. Administrar hierro en una anemia con ferritinemia elevada no lesión gástrica o colorrectal)./día No: → stop Sí: .

Cuadro 7. Les anémies. la causa.E – 4-0020  Diagnóstico de las anemias microcíticas Cuadro 6. editors. • Ignorar una causa que debe tratarse. Le Roux G. generalmente esplenomegalia volu- minosa y hemocromatosis secundaria. úlceras por pre- ◦ la primera es microcítica: la eritropoyesis se desarrolla sión. y se caracterizan por una gran microcitosis (a VCM (fl) Hb (g/dl) menudo por debajo de 60 fl). las cadenas de globina o del hemo (betatalasemias mayores. In: Casassus P. La reticulocitosis puede ser Carencia de hierro 60 7 más alta (sin llegar a los niveles de lo que exigiría la anemia). El diagnóstico se confirma con el mielograma. p.Tratado de medicina .). p. Les anémies microcytaires. en un primer tiempo. Hématologie (Précis des maladies du sang). se proponen en la actualidad (en los ni˜nos) los aloinjertos eritropoyesis (Cuadro 6). • Enfermedades sistémicas (artritis. Anemias sideroblásticas adquiridas del anciano Hierro sérico Capacidad Ferritinemia Forman parte de las mielodisplasias o «anemias refractarias» total de transferrina (cf supra). • Linfomas y cáncer. orientado por la existencia de signos biológicos de inflamación (velocidad de sedimentación globular elevada. no existe otra solución más que un programa de transfusiones sistemáticas. La sideremia y ferritinemia están muy elevadas (Cuadro 7). Paris: Vigot. colagenosis). Errores que deben evitarse • Confundir anemia por carencia de hierro (que puede Etiología deberse a una hemorragia digestiva crónica. supuración crónica). más corta es su vida Talasemia menor 60 11. lo que estimula aún más la regeneración. ◦ la segunda es regenerativa: es una pérdida de eritro- citos. Hb: hemoglobina. 1990. al enlentecimiento global de la mayor. contraindicado. Thérapeutique (de Causas constitucionales la physiopathologie au traitement). complemento. por supuesto. que muestra la sobrecarga de hierro alrededor de los núcleos de los Carencia de hierro Bajo Elevada Muy baja eritroblastos con la tinción de Perls (aspecto de «sideroblastos en Síndrome nefrótico Bajo Baja Muy baja corona»). hemoglobinosis E de las personas asiáticas.5 (de lo que se deriva la esplenomegalia de las grandes hemoglobi- nopatías). 1994. In: Hillon P. • Prescribir hierro en ausencia de microcitosis. 118–26. Décision en hématologie. así como las con- centraciones de las proteínas de la inflamación: CRP [proteína C reactiva]. Síndrome inflamatorio Bajo Disminuida Elevada El saturnismo (intoxicación crónica por plomo) da un cuadro muy parecido. In: Najman A. después de determi- nar el fenotipo eritrocítico completo. Anemia sideroblástica Elevado Normal Muy elevada (adquirida o constitucional) Tratamiento Anomalías del hemo Elevado Normal Elevada (ejemplo: saturnismo) En la mayoría de los casos. de forma deficiente por pérdida de hierro. pero con una eficacia escasa.  Anemias microcíticas • Practicar una fibroendoscopia gástrica y una colonosco- pia al 30% de las mujeres no menopáusicas con carencia hipersiderémicas de hierro. p. repetida pero mínima) y anemia por hemorragia (aguda): • Infecciones crónicas (focos dentales sigmoiditis. ticas. 4 EMC . Un signo permite confirmarlo: la disminución de ▲ Atención la capacidad total de fijación de la transferrina (mientras que la ferritinemia se encuentra francamente elevada) (Cuadro 7). VCM: volumen corpuscular medio. Paris: Ellipses. alfa-2-globulinemia. vasculitis. Les anémies par carence en fer. En el caso de la talasemia conduce. Para saber más Bauters F. anemias sideroblás- Ejemplos comparativos de microcitosis. • Prescribir hierro inyectable (excepto en caso de trata- miento con EPO en los pacientes con insuficiencia renal). etc. con microcitosis y aparición de puntos azulados Talasemia mayor Muy elevado Normal Muy elevada en el citoplasma de los eritrocitos. editor. El mecanismo consiste en una anomalía de la síntesis de Casassus P. 273–80. Características • Ignorar una causa que debe tratarse. La EPO se propone a veces en las anemias sideroblás- Un contexto clínico evocador facilita en general el diagnóstico. 1994. ticas congénitas). editor. crónicas. La talasemia menor (o rasgo talasémico) se caracteriza por microcitosis franca sin anemia (Cuadro 7) y no expone a ningún riesgo particular. de médula. ya Inflamación 75 7 que cuanto más peque˜ nos son los microcitos. 682–94. lo que mente el deferasirox y la deferiprona). Existe sobrecarga de hierro (principal causa de mortalidad): el aporte de hierro está. Son a menudo anemias constitucionales. fibrina. Se diagnostica mediante las Talasemia menor Normal/ Normal Normal/ determinaciones de plomo en sangre y orina y se trata mediante elevado elevada perfusión de ácido etilendiamina tetraacético (EDTA). Etiología Casassus P. Anemias microcíticas. haptoglobinemia. Tratamiento • Prescribir hierro en caso de microcitosis con ferritinemia El tratamiento con hierro no debe prescribirse: hay que tratar elevada. son durante mucho tiempo normocíticas por la hemocromatosis secundaria (también se puede utilizar actual- reducción del efecto de la EPO sobre los eritroblastos. Paris: Frison-Roche. en ocasiones asociado a perfusiones subcutáneas repetidas de deferoxamina para reducir Sin embargo.

polycopies-hematologie-7. Iron deficiency and iron overload. Lecture de l’hémogramme (50 NFS commentées). editors. Service d’hématologie clinique au centre hospitalier universitaire de Bobigny. Goldberg A. Caso complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico EMC .casassus@wanadoo. Diagnóstico de las anemias microcíticas  E – 4-0020 Dagg JH. Casassus P. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Casassus P. Detection and treatment of iron deficiency. 365–80. In: Callen. p. 93009 Bobigny cedex. Hôpital Avicenne. Haematology. 1973. Casassus P. Les anémies carentielles.html.fr). EMC .em-consulte. Disponibles en www.com/es Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto. London: Clinics in Média Santé.Tratado de medicina 5 .fr/ 2014. route de Stalingrad.20(1):1-5 [Artículo E – 4-0020]. Professeur de thérapeutique (philippe. France. Gay B. In: CNGE-APNET. P. Paris: Maloine. Paris. 125. Polycopié national du collège des enseignants : www. 2013. Global der ST.Tratado de medicina 2016. editor.fascicules. Diagnóstico de las anemias microcíticas. Casassus. Thérapeutique en médecine générale.