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Desde el laboratorio a la clínica

Medidas de frecuencia
y de asociación en
epidemiología clínica
Manuel Enrique Fuentes Ferrer y Náyade del Prado González
Unidad de Metodología de Investigación y Epidemiología Clínica. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínico San Carlos. Instituto de Investigación Sanitaria. Hospital Clínico
San Carlos (IdISSC). Madrid. España.
mfuentesferrer@gmail.com; nayade.hcsc@gmail.com

Introducción de fenómenos de salud y de magnitud de asociación entre
variables que se utilizan en los diferentes estudios epidemio-
La epidemiología es la disciplina científica que estudia la lógicos que se publican en la literatura científica. De esta
frecuencia y distribución de fenómenos relacionados con manera, podrá valorar la relevancia clínica de dichos índices
la salud y sus determinantes en poblaciones específicas, y obtenidos en estudios descriptivos y analíticos.
su aplicación al control de problemas de salud1. Dentro
de sus aplicaciones básicas, se encuentra la medición de la
frecuencia de la enfermedad u otros fenómenos de salud en Medidas de frecuencia de
la población y cuantificar la relación existente entre dife-
rentes factores de riesgo y la enfermedad. Es necesario que
la enfermedad
el profesional de la medicina conozca y maneje los índices Un aspecto importante de la epidemiología es la medi-
epidemiológicos existentes para el cálculo de la frecuencia ción de la frecuencia de las enfermedades en el campo de
la salud. Los índices matemáticos básicos que se utilizan
para medir dichos fenómenos se dividen básicamente en
tres tipos: proporción, razón y tasa. La proporción es un
Puntos clave cociente donde el numerador está incluido en el denomi-
nador y expresa la probabilidad de ocurrencia un suceso.
Las medidas de frecuencia de la enfermedad Es un índice adimensional y con un rango entre 0 y 1.
miden la ocurrencia de un fenómeno de salud La razón es todo índice obtenido al dividir 2 cantidades
en la población.
donde el numerador no está incluido en el denominador.
La prevalencia y la incidencia son 2 medidas Puede tener o no dimensiones. Un tipo especial de razón
referenciadas ampliamente en la literatura es la odds, que se calcula dividiendo una proporción entre
científica que responden a dos preguntas su complementaria (odds = proporción/[1 – proporción]) y
diferentes: a) ¿qué porcentaje de un grupo expresa el número de veces que ha ocurrido un suceso por
de individuos experimenta un proceso en un
cada vez que no ha ocurrido. Por último, la tasa es un co-
momento determinado de tiempo?, y b) ¿a qué
ritmo aparecen nuevos casos en un grupo de ciente que lleva incorporado en el denominador la variable
individuos a medida que transcurre el tiempo? de tiempo y expresa el cambio de la variable del numera-
dor por unidad de cambio de la variable del denominador
La incidencia acumulada refleja el riesgo de (medida de rapidez de cambio) de un fenómeno de salud.
desarrollar una enfermedad en un periodo.
Es dimensional (inverso del tiempo o tiempo–1) y con un
Y la tasa de incidencia refleja la velocidad
de aparición de un determinado evento en la rango de 0 a infinito2.
población. Las medidas de frecuencia representan la ocurrencia de
un fenómeno de salud (enfermedad, trastorno o muerte)
Las medidas de asociación o efecto en poblaciones y, por lo tanto, son fundamentales para
cuantifican la magnitud de la relación entre
las investigaciones descriptivas y analíticas3. Describen un
un factor de exposición (variable independiente) y
una enfermedad (variable dependiente). evento de enfermedad o salud en relación con el tamaño de
una población a riesgo. Dicha descripción se puede realizar
El cálculo de las medidas de asociación varía desde una perspectiva transversal a través de la obtención de
en función del tipo de estudio epidemiológico. datos en un momento temporal (índices estáticos) o desde
una perspectiva de seguimiento mediante el registro de datos

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com el 10/10/2016. a lo largo de un determinado periodo. DI0: densidad o tasa de incidencia en no expuestos. Medidas de frecuencia y efecto en función del tipo de estudio epidemiológico Transversal o de prevalencia Cohortes observacional y experimental Casos y controles Medida de Prevalencia Incidencia acumuladao riesgo Densidad o tasa de Prevalencia de frecuencia incidencia exposición Medidas de efecto o de asociación Absoluta Diferencias de prevalencias Diferencia absoluta de riesgos Diferencia absoluta de tasas DI1 – DI0 P1.Documento descargado de http://www. dencia hace referencia a los nuevos casos de una enfermedad que se producen en una población inicialmente libre de enfermedad en un periodo. P0: prevalencia en no expuestos.indd 347 27/11/13 11:57 . exp: exposición. determinado del tiempo (t). I1: incidencia en expuestos. susceptible o en riesgo de desarrollar un necientes a la población que se convierten en nuevos casos An Pediatr Contin. E. 2013. La IA refleja el riesgo de desarrollar un momento para todos los individuos de la población definida. Desde el laboratorio a la clínica Medidas de frecuencia y de asociación en epidemiología clínica M. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. por lo 2 medidas de incidencia. donde t0 indica el momento de inicio del periodo de se- cia de un fenómeno en una población determinada5.P0 (riesgo atribuible) I1 – I0 Relativa Razón de prevalencias Riesgo relativo Razón de tasas Odds ratio P1 I1 DI1 Odds ex p casos P0 I0 DI0 Odds ex p controles DI1: densidad o tasa de incidencia en expuestos.ti) = Incidencia Σ Nj=1 Δ t j Las medidas de incidencia reflejan la dinámica de ocurren. Por lo tanto. del Prado González Tabla 1. Expresa la probabilidad de que La incidencia es la medida de frecuencia de la enfermedad un individuo en una población tenga el fenómeno de interés de elección en los estudios observacionales de cohortes y en en el tiempo t.apcontinuada. la incidencia acumulada (IA) y la que el sumatorio hace referencia a la suma por paciente de tasa o densidad de incidencia. en un periodo fijo o variable (índices dinámicos). La prevalencia se determina me- diante el muestreo representativo de una población definida Nº de casos nuevos de enfermedad incidencia acumulada= en un momento determinado que contiene individuos con Población susceptible de desarrollar y sin el problema bajo estudio4. P1: prevalencia en expuestos. sujetos sin la enfermedad). en cualquier momento durante un periodo específico. Se calcula dividiendo el número de casos nuevos ocurridos du- rante un periodo de seguimiento entre la suma de todos los Nº de casos nuevos + Nº de casos periodos de observación de los sujetos bajo estudio. Fuentes Ferrer y N. Existen guimiento y ti el momento del final de seguimiento. examinán- La prevalencia (P) es la proporción del grupo de individuos doles periódicamente durante un intervalo para identificar que presentan un proceso clínico o resultado en un momento los nuevos casos de la enfermedad4. que desarrollan el evento muestra las medidas de frecuencia de la enfermedad en fun. Representa la medida de la enfermedad frecuencia de la enfermedad que se calcula en los estudios transversales o de prevalencia. todos los periodos de seguimiento de los sujetos en riesgo La IA es una proporción que refleja el porcentaje de sujetos de desarrollar la enfermedad. Un segundo enfoque para estimar la incidencia es el cálculo Nº de casos presentes de enfermedad de la tasa de incidencia que refleja el potencial instantáneo prevalencia de punto= de cambio al estado de enfermedad (casos nuevos) por Total de la población estudiada unidad de tiempo. Existen 2 tipos de prevalencia. la inci- ción del tipo de estudio epidemiológico. aunque no necesariamente en el mismo ciones terapéuticas. La incidencia se calcula identi- Prevalencia ficando un grupo de individuos en riesgo de desarrollar una enfermedad (es decir. La tabla 1 determinado fenómeno de salud. presentes de enfermedad prevalencia de periodo= Total de la población estudiada Nº casos nuevos tasa de incidencia (t0. La prevalencia los estudios experimentales para la valoración de factores de punto o puntual se determina en el momento del muestreo etiológicos. Aquellos individuos perte- de una población. Copia para uso personal. I0: incidencia en no expuestos. factores pronósticos y la eficacia de interven- para cada individuo. determinado fenómeno de salud en un periodo de tiempo La prevalencia de periodo hace referencia a los casos presentes en una población.11(6):346-9   347 07_Laboratorio. relativos al tamaño de la población.

11(6):346-9 07_Laboratorio. de individuos que ya han desarrollado la enfermedad2. El problema es que el nivel de significación (la p) no informa sobre la magnitud del La interpretación cuantitativa numérica es muy similar al efecto y. A medida 348   An Pediatr Contin. OR = = = odds de exposición en b b*c do la incidencia de la enfermedad en expuestos (I1) entre la los controles b+d incidencia de enfermedad en no expuestos (I0) (tabla 2). ambas medidas son equivalentes. a a+b ) a*d cohortes y en los estudios experimentales. por tanto. cativos si tenemos tamaños muestrales pequeños6. Se interpreta en una escala multiplicativa relativas como el número de veces que es mayor la odds de exposición en los casos que en los controles (tabla 2). el RR se calcula de manera similar Medidas de asociación dividiendo la tasa de incidencia de expuestos entre la tasa de o efecto en los estudios no expuestos. Fuentes Ferrer y N. de si resulta clínicamente relevante o no. aunque la OR es solo con el grupo de no expuestos. y efectos grandes no estadísticamente signifi. cómo de probable es que a dicho efecto que se observa o uno mayor se haya producido prevalencia en expuestos a+b por azar. a Riesgo relativo a+b Es la medida de elección en los estudios observacionales de odds de exposición en los casos (1 . RR o la razón de tasa. Por lo tanto. suponiendo que el efecto no existiera. Desde el laboratorio a la clínica Medidas de frecuencia y de asociación en epidemiología clínica M. 2013. través de un contraste de hipótesis. a expuestos (P0) (tabla 2). del Prado González contribuirán en el denominador de la tasa con el rango de relativo [RR] > 1). en expuestos (P1) entre la prevalencia de enfermedad en no Desde el punto de vista de la estadística. Por el contrario. relevantes) estadísticamente significativos si el tamaño mues. Si el riesgo de la enfermedad en la población de estudio de esa enfermedad. se puede evaluar. que se conoce la incidencia de la enfermedad en los indivi- lativas (basadas en cocientes) y medidas de efecto absolutas duos expuestos y no expuestos a un factor. Es un cociente que solo puede una buena aproximación al RR en determinadas circunstan- tomar valores positivos. Se calcula dividien. En el caso de estudios de cohortes. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. E. indica que no dencia refleja la velocidad de aparición de un determinado existe asociación entre la exposición y la enfermedad. se pueden dividir en medidas de efecto re. Si la exposición es un factor de riesgo cias. Esa probabili. la incidencia de expuestos es la misma que los no expuestos. Si el RR toma un valor neutro (RR = 1). Cuando la medida de frecuencia de incidencia es la tasa o densidad de incidencia. incidencia en expuestos a a+b (1 . Las diferentes medidas de asociación que se pueden calcular Odds ratio varían en función del tipo de estudio epidemiológico. su enfermedad se desarrolle en el grupo de expuestos en relación interpretación es similar a la del RR. se denomina razón de tasas (RT). cidencia.com el 10/10/2016.indd 348 27/11/13 11:57 . RP = = prevalencia en no expuetos c dad es la que se conoce como significación estadística y se re- c+b presenta mediante el conocido valor p.apcontinuada. mientras que si la exposición es un factor tiempo desde su inicio de seguimiento hasta el desarrollo de protección de la enfermedad su valor será inferior a 1 (RR del evento (tiempo en riesgo).Documento descargado de http://www. porque la población de estudio se selecciona a partir gencia (2 x 2) (tabla 2). en este caso. entonces su valor será superior a 1 (riesgo es bajo (< 10%). Se calcula dividiendo la prevalencia de enfermedad las medidas de asociación que cuantifican dicha relación. lencia) en el momento del estudio. de la del RR porque en un estudio transversal no se puede pudiendo obtener efectos pequeños (que no son clínicamente realizar ninguna afirmación sobre el riesgo de enfermar. Para ello se calculan valencia. ya grandes rasgos. Para el cálculo de las medidas de en los estudios de casos y controles no se puede calcular la in- asociación los datos suelen presentarse en tablas de contin. la tasa de inci. Copia para uso personal. < 1). (basadas en diferencias). sino solo sobre el riesgo de padecer la enfermedad (preva- tral es grande. La odds ratio [OR] no es más que la razón entre la odds de expo- sición observada en los casos expuestos y la odds de exposición Medidas de efecto en el grupo control. epidemiológicos Razón de prevalencias En la mayoría de los estudios epidemiológicos el investigador está interesado en medir el grado de asociación entre uno o La razón de prevalencias (RP) es la medida de asociación varios factores independientes (exposición) y la aparición de que se puede calcular en los estudios transversales o de pre- una enfermedad (variable dependiente). A En los estudios de cohorte el RR se estima directamente. b b+d ) RR = = incidencia en no expuetos c La OR es una medida que se puede calcular en estudios de c+b cohortes (OR de enfermedad) y en estudios transversales Expresa el número de veces que es más probable que una (OR de prevalencia). Su interpretación cualitativa difiere simplemente de si este resulta estadísticamente significativo. ya que evento en la población.

.Incidencia en no expuestos Es un libro sencillo y didáctico. Bibliografía 2001.A. 8. Barcelona: Masson-Williams & Wilkins España. Kupper LL. atribuible pero a la vez riguroso.apcontinuada. Riesgo = Incidencia en expuestos . 1982. Kleinbaum DG. 6. Medidas de frecuencia. en la medida de lo posible. An Pediatr Contin. Madrid: Díaz de Santos S. Martínez-González MA.ª ed. 1. 2000. •• Armigón Pallás JM. 2001.. Su interpretación cuantitativa y numérica es la siguiente: Armigón Pallás JM. se responde mediante el cálculo del riesgo atribuible (RA). •Martínez-González MA. Tapia Granados JA. Szklo M.A. Morgentern H.Documento descargado de http://www. absolutas 5. Incidencia. Bioestadística Amigable. 7. 2000.54:93-102. 3. Medidas de efecto 4.ª ed. b. Madrid: Díaz de Santos S.103:140-2. 4th ed. y valor < 0 indica un factor protector8. d: número de personas no expuestas que no tienen la enfermedad. Desde el laboratorio a la clínica Medidas de frecuencia y de asociación en epidemiología clínica M. Jiménez Villa J.ª ed. ¿cuánto se debe a la exposición?. Bioestadística Ami- gable. de la Salud. Desarrolla los aspectos de estadística descriptiva e inferencial (intervalos de confianza y contraste de • Importante •• Muy importante hipótesis) mediante ejemplos sencillos y aplicados. De Irala J.ª ed.ª ed. 2003. c y d representan diferentes combinaciones entre la enfermedad y la exposición: a: número de personas expuestas que tienen la enfermedad. Madrid: Elsevier S. Epidemiología intermedia. Métodos de investigación clínica y epidemiológica. como el SPSS o el Excel. Madrid: Elsevier S. E. b: número de personas expuestas que no tienen la enfermedad. Faulin Fajardo FJ. Fuentes Ferrer y N. 2001. 1. Nieto J. Además de desarrollar los cálculos estadísticos. Copia para uso personal. Mirón Canelo JA. El RA sigue siendo un riesgo (una in. Métodos de investigación clínica y epidemiológica.A. Presentación de datos en una tabla de 2 x 2 para el cálculo de las medidas de asociación Enfermos No enfermos Total Expuestos a b a+b No expuestos c d c+d Total a+c b+d a+b+c+d Las casillas a.. A Dictionary of Epidemiology. A la pregunta del riesgo que tienen los expuestos.indd 349 27/11/13 11:57 . Aspec- tos fundamentals.A.. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Wagner EH. Alonso Sardón M. Prin- ciples and quantitative methods. Jiménez Villa J. que aumenta la incidencia de la enfermedad. 2. Fletcher SW. International Epidemiological de programas de análisis estadístico habituales en Ciencias Association. De Irala J. asociación e impacto riesgo en los expuestos en investigación aplicada. concepto. OR sobrestima la magnitud del efecto en relación con el RR7. describe los comandos 1. •Fletcher RH. Riesgo atribuible o diferencia de Madrid: Díaz de Santos S. Epidemiiología Clínica.A. valor > que 0 indica que el factor es de riesgo. S. valor = 0 indica Este libro en castellano desarrolla los fundamentos del un efecto nulo.. 3. Este manual trata de desarrollar de manera asequible una materia que habitualmente resulta ardua para el profesional sanitario que está en fase de formación.A. Oxford University Press. 1988. Med Segur Trab. Faulin Fajardo FJ. Los contenidos del libro tratan todos los aspectos principales del proceso de investigación: pregunta de investigación. c: número de personas no expuestas que tienen la enfermedad. tipos de estudios epidemiológicos.11(6):346-9   349 07_Laboratorio. 2013. Med Clin (Barc). Bibliografía cidencia acumulada) y se interpreta como el riesgo que se po- dría evitar si el grupo de expuestos no hubiera estado expues. Last JM. Epidemiology research. 3. 2008. método científico para aquellos profesionales que se inician en el campo de la investigación en Ciencias de la Salud. terminología y análisis dimensional. 1.. Conceptos y aplicaciones. New York: Van Nostrand Rainhotd Com- pany. del Prado González Tabla 2. recomendada to. de resultados.ª ed. 1994.com el 10/10/2016. el cálculo del 2. La tabla 1 muestras las principales medidas de efecto en elaboración de protocolos de investigación e interpretación función del tipo de diseño epidemiológico.