FRM

ASESMEN TAMBAHAN KHUSUS PASIEN AKHIR
KEHIDUPAN
Beri tanda garis bawah pada pilihan sesuai pengkajian, isi pada item penjelasan
1. Spiritual
a. Respon pasien terhadap keadaannya : menolak/marah/tawar
menawar/sedih/menerima
b. Respon keluarga terhadap keadaan pasien : menolak/marah/tawar
menawar/sedih/menerima
c. Perasaan yang dialami saat menjelang akhir hayat : putus
asa/menderita/merasa bersalah/keinginan untuk dimaafkan dan memaafkan.
d. Kebutuhan pendampingan rohani dari keluarga/orang terdekat/kelompok
keagamaan/petugas rohani.

2. Psikososial
a. Kebutuhan relasi : keinginan untuk didampingi orang terdekat/ didampingi
keluarga/ kelompok sosialnya/petugas kesehatan
b. Kebutuhan kelanjutan perawatan : perawatan di rumah/perawatan alternatif/
lain-lain
c. Kebutuhan pelayanan dukungan : berada di ruangan khusus/kamar
tersendiri/lain-lain
d. Kebutuhan lain-lain

3. Respon Fisik
a. Pernafasan : sesak nafas/ pernafasan cuping hidung/ periode apnoe/ sianosis
b. Pencernaan : mual/ muntah/ asam lambung berlebihan
c. Sirkulasi : akral dingin/ lembab/ pengisian kapiler memanjang
d. Eliminasi :
- Urine : inkontinensia/ poliuri/ oliguri/ anuri
- Defekasi : konstipasi/ diare

4. Mental Sensori
a. Penglihatan : tidak bisa menilai/ melihat benda yang tidak nyata/ melihat
orang yang tidak nyata/ lain-lain
b. Pendengaran : tidak dapat dinilai/ mendengar suara-suara yang tidak nyata
c. Penghidu : tidak dapat dinilai
d. Peraba : tidak dapat dinilai/ merasakan sesuatu sentuhan

Situbondo,…………………………… Jam…………………..
Perawat

(..............................)
Nama Terang