FORMAT

PENILAIAN POSYANDU SATGER PKK-KB-KESEHATAN

Nama Posyandu: Desa / Kec / Kab / Kota :

Nilai Nilai Nilai
INDIKATOR INPUT Sumber
Real Bobot Tertimbang
1. Kebijakan penyelenggara Posyandu
a. Desa, Kecamatan, Kab/Kota, Provinsi Bukti SK,
b. Desa, Kecamatan, Kab/Kota Surat
c. Desa, Kecamatan Edaran dll.
d. Tidak ada
2. Adanya Pokjanal / Pokja Posyandu
a. Pokja Posyandu Tingkat Desa Bukti SK,
b. Pokja Posyandu Tingkat Kecamatan Surat
c. Pokja Posyandu Tingkat Kabupaten Edaran, dll
d. Pokja Posyandu Tingkat Provinsi
3. Ada rencana kerja Pokjanal / Pokja Posy
Catatan
a. Pokja Posyandu Tingkat Desa
TP.PKK,
b. Pokja Posyandu Tingkat Kecamatan
Buku
c. Pokja Posyandu Tingkat Kabupaten
Kegiatan dll.
d. Pokja Posyandu Tingkat Provinsi
4. Sumber pembiayaan Posyandu
Catatan
a. Swadaya Masyarakat
TP.PKK,
b. Desa / Kelurahan / Kecamatan
Buku
c. Kabupaten / Kota / Provinsi
Kegiatan dll.
d. Swasta / Dunia Usaha
5. Sarana Posyandu
a. Dacin, Buku KIA, Media Penyuluhan,
Catatan
Form Pelaporan / papan data (5 macam
TP.PKK
/ lebih).
Desa/
b. 3 – 4 macam
Observasi
c. 1 – 2 macam
d. Tidak ada
6. Tempat Kegiatan Posyandu milik :
a. Warga masyarakat Catatan
b. Desa / Kelurahan TP.PKK
c. Pribadi warga Desa
d. Hibah
7. Kader Terlatih Posyandu
a. Lebih dari 10 Kader Catatan
b. 7 – 10 Kader TP.PKK
c. 4 – 6 Kader Desa
d. 1 – 3 Kader
CATATAN :
Angka Penilaian Real terbagi 4 kategori :
a. Baik : 80 – 100
b. Cukup : 60 – 79
c. Kurang : 40 – 59
d. Buruk : 0 – 39

1

Jadwal Kegiatan.. dll) Nilai Nilai Nilai INDIKATOR PROSES Sumber Real Bobot Tertimbang 1. 60 – 79 % Laporan g.... Observasi / ....PKK / f. Kegiatan Imunisasi Analisa cakupan Imunisasi.. Pelayanan Bumil.. Tiap minggu Catatan TP. Keterampilan Kader dalam Kasus / Konseling wawancara/ 2 .. Keterampilan Kader mengisi KMS Kasus /wawancara / Observasi 10........ hasil penimbangan ..... Penyuluhan di Posyandu a. 8 kali / th atau lebih KMS / Laporan c.... 1 – 2 program 8.. Tidak pernah 3. 10 -11 kali / Tahun Laporan Posyandu c.... 25 – 59 % e.. a. Tiap bulan (12 kali / th) KMS / Laporan b. SE. Untuk 5 program atau lebih Catatan TP... Buku Catatan. b... BuNifas.. 80 % atau lebih ..... 60 – 79 % Catatan / Laporan c.PKK / b... 80 % atau lebih Catatan TP... 60 – 79 % KMS / Laporan c. 0 – 25 % 5...PKK / b. 25 – 59 % d.. a... 0 – 25 % 7. Media Penyuluhan.... 1 minggu / kali d. 1 – 6 kali / Tahun 2... 0 – 25 % 6. 5 kali / th atau lebih a... a. Pelayanan KB e. 25 – 59 % a.. 12 kali / Tahun Lihat Catatan b. Tiap bulan (12 kali / th) . Untuk 3 program d. Untuk 4 program Laporan c. Dua minggu / kali Laporan c.. Kegiatan penimbangan analisa Observasi / .... Besarnya Nilai disesuaikan dengan kenyataan yang ada dan di dukung dengan dokumentasi yang ada (SK.. 80 % atau lebih Observasi b...... 8 kali / th atau lebih c. 7 – 9 kali / Tahun d. 5 kali / th atau lebih d.. Tidak pernah 9... b. Pemanfaatan KMS / Buku KIA Observasi / . Buteki a. Pelacakan Kasus Gizi Buruk a. Frekuensi Penimbangan Posyandu a. Tidak pernah 4..

D/S : a. 50 – 74 % Laporan c. Observasi Nilai Nilai Nilai INDIKATOR OUTPUT Sumber Real Bobot Tertimbang 1. N/S : a. Persentase rumah Bumil yang Lihat Catatan memakai Sticker P4K : Laporan a. 75 – 100 % Laporan b. 0 – 24% 3. 25 – 49 % d. 25 – 49 % d. Persentase KK yang menjadi Lihat Catatan peserta dana sehat Laporan a. 50 – 74 % c. Laporan Posyandu TOTAL ------ 3 . Persentase kehadiran Bumil. 0 – 24% 4. 75 – 100 % Posyandu b. 25 – 49 % d. 0 – 24% 6. 50 – 74 % Posyandu c. 75 – 100 % Laporan b. 75 – 100 % Posyandu b. 25 – 49 % Posyandu a. 50 – 74 % Posyandu c. Buteki. 0 – 24% 5. Lihat Catatan Bunifas. 75 – 100 % Lihat Catatan b. 25 – 49 % g. 25 – 49 % Posyandu d. 0 – 24% 8. 75 – 100 % Lihat Catatan a. 50 – 74 % c. 75 – 100 % Posyandu b. 25 – 49 % b. Persentase bagi yang diimunisasi Lihat Catatan d. 50 – 74 % Posyandu f. 0 – 24% 7. Persentase kasus Gizi Buruk yang Lihat Catatan dilacak Laporan a. 25 – 49 % d. Persentase kehadiran Kader Lihat Catatan a. 0 – 24% 9. 50 – 74 % Laporan b. 50 – 74 % c. 75 – 100 % Laporan e. 0 – 24% 2. Pesentase balita yang dirujuk Lihat Catatan a.

Kegiatan Inovasi b. Situasi dan Kondisi Posyandu 4 .Catatan Penilai a.