Rumah Sakit Umum Kelas D Mampang Prapatan

Jalan Kapten Tendean No. 9 Jakarta Selatan

CHECK LIST DOKUMEN HPK

NO STANDAR DOKUMEN YA TDK KETERANGAN
1 HPK.1 KEBIJAKAN PELAYANAN RS.PANTI WILASA CITARUM
2 HPK.1 KEBIJAKAN HAK PASIEN DAN KELUARGA
3 HPK.1.1 PANDUAN PELAYANAN KEROHANIAN
4 HPK.1.1 SPO PELAYANAN DOA KRISTIANI
5 HPK.1.1 SPO PELAYANAN DOA NON KRISTIANI
6 HPK.1.1 SPO PELAYANAN PENDAMPINGAN/KONSELING
7 HPK.1.1 SPO PELAYANAN KHUSUS KEROHANIAN
8 HPK.1.1 FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
9 HPK.1.2 SPO PELAYANAN SESUAI KEBUTUHAN PRIVASI RS (masuk
kedalam setiap SPO berkaitan privasi pasien)

10 HPK.1.2 CEK LIST PENERIMAAN PASIEN BARU
11 HPK.1.2 SPO PENERIMAAN PASIEN BARU DI RAWAT INAP
12 HPK.1.2 PANDUAN INFORMASI EDUKASI PASIEN
13 HPK.1.3 PANDUAN PELAYANAN UMUM TENTANG PERLINDUNGAN
BARANG MILIK PASIEN (PEDOMAN PELAYANAN SATPAM)

14 HPK.1.3 SPO KONTROLING SECURITY
15 HPK.1.3 SPO PELAPORAN BARANG HILANG (PENCURIAN
BARANG)

16 HPK.1.3 SPO PELAKSANAAN PERLINDUNGAN BARANG MILIK
PASIEN

17 HPK.1.3 SPO PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG
TANGGUNGJAWAB RS TERHADAP BARANG MILIK PASIEN

18 HPK.1.3 FORMULIR TITIP BARANG
19 HPK.1.4 SPO MELINDUNGI PASIEN DARI KEKERASAN FISIK
20 HPK.1.4 SPO PENANGAN PENGUNJUNG DILUAR JAM KUNJUNG
21 HPK.1.4 SPO PENANGANAN LOKASI PATROLI KELILING
22 HPK.1.5 SPO KEAMANAN BAYI (PENITIPAN DAN PENGAMBILAN
BAYI)

23 HPK.1.5 SK DIREKTUR TENTANG IDENTIFIKASI KELOMPOK
BERISIKO (Pedoman Satpam)

24 HPK.1.5 PANDUAN PERLINDUNGAN PASIEN TERHADAP BENCANA
KEBAKARAN

25 HPK.1.5 PANDUAN KESELAMATAN PASIEN (Panduan SKP)
26 HPK.1.6 KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS
27 HPK.1.6 FORMULIR PERSETUJUAN PASIEN UNTUK PELEPASAN
INFORMASI

28 HPK.1.6 SPO PELEPASAN INFORMASI PASIEN
29 HPK.1.6 SPO KEAMANAN REKAM MEDIS
30 HPK.11 PANDUAN TRANSPLANTASI JARINGAN
31 HPK.11 SPO TRANSFUSI DARAH
32 HPK.11 SPM SKIN GRAFT
33 HPK.11 SPM SKIN FLAT

Halaman 1 / 3

1 SPO IDENTIFIKASI DAN PENATALAKSANAAN HAMBATAN DALAM PELAYANAN 39 HPK.3 FORM PENCATATAN LAPORAN KELUHAN 55 HPK.6.4 FORM PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI 71 HPK.6.4 SPO PENGKAJIAN NYERI 46 HPK.1 SPO PELIMPAHAN DPJP 68 HPK.6.4 SPO IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN (masuk SPO menerima pasien baru) 57 HPK.2.5 SPO PENATALAKSANAAN PELAYANAN PASIEN TERMINAL 50 HPK.3 FORMULIR PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) 70 HPK.1 SPO DOKTER CUTI 67 HPK.2.3 FORMULIR DNR 44 HPK.3 SPO PENANGANAN KELUHAN VIA WEBSITE 53 HPK.6 Panduan persetujuan tindakan kedokteran 64 HPK.2.2 FORMULIR PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS 41 HPK.6 DAFTAR TINDAKAN MEDIS UMUM DAN KHUSUS 62 HPK. Rumah Sakit Umum Kelas D Mampang Prapatan Jalan Kapten Tendean No.6 SPO PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ANESTHESI/BEDAH 61 HPK.2 SPO PASIEN CUTI 36 HPK.5 Panduan pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien 58 HPK.2 PANDUAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORM CONSENT) 42 HPK.4.3 SPO PENANGANAN KELUHAN VIA SMS.2. TELP.4 FORM ASESMEN NYERI (masuk masing-masing asesmen) 48 HPK.2 FORMULIR PASIEN CUTI 37 HPK.2.3 SPO PENJELASAN UMUM ( GENERAL CONSENT) 69 HPK.2 SPO PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS 40 HPK.6 FORMULIR PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN 63 HPK.2.6 SPO PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN 60 HPK.5 SPO pemberian edukasi hak pasien 59 HPK.3 PANDUAN DNR 43 HPK.5 PANDUAN PELAYANAN PASIEN TERMINAL 49 HPK.4 PANDUAN PENGELOLAAN NYERI 45 HPK. SURAT KABAR 54 HPK.2 SPO SECOND OPINION INTERNAL & EKSTERNAL 35 HPK.1 SPO PENGATURAN VISITE DOKTER 65 HPK.2.2. 9 Jakarta Selatan 34 HPK.3 ALUR PENANGANAN KELUHAN PASIEN 56 HPK.2 SPO MERUJUK PASIEN KE RUMAH SAKIT/KE UNIT KESEHATAN LAIN 38 HPK.6.2.6.4 SPO PELAYANAN KEDOKTERAN TENTANG MANAJEMEN NYERI 47 HPK.1 DAFTAR TINDAKAN UMUM DAN KHUSUS Halaman 2 / 3 .6.2.2.1 SPO PEMILIHAN DPJP 66 HPK.6.3 SPO PENANGANAN KELUHAN SECARA LISAN / LANGSUNG 52 HPK.2.6.3 PANDUAN PENANGANAN KELUHAN PASIEN / KELUARGA 51 HPK.

Dewi Sri Rachmawati S. SpA NIP.Rumah Sakit Umum Kelas D Mampang Prapatan Jalan Kapten Tendean No. 9 Jakarta Selatan Ditetapkan di Jakarta Selatan Pada tanggal 10 Agustus 2016 Direktur. dr. : 12345678 Halaman 3 / 3 .