LAPORAN KASUS GINEKOLOGI

STATUS ORANG SAKIT

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 32 Tahun
Agama : Islam
Suku : Batak
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat : Anggoli Tapanuli Tengah
No RM : 25-34-60
Tanggal masuk : 15-12-2016
Pukul : 09.00 WIB
Identitas Suami
Nama suami : Tn. J
Umur : 42 Tahun
Agama : Islam
Suku : Batak
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMA
Alamat : Anggoli Tapanuli Tengah

II. ANAMNESA
Ny.R, 32 tahun, P2A0, menikah satu kali usia 22 tahun, Batak, Islam, IRT,
SMA, i/d Tn.J, 42 tahun, Batak, Islam, SMA, Petani. Pasien datang ke VK
dengan:
KeluhanUtama : Teraba benjolan pada perut
Telaah : Hal ini disadari os sejak ± 2 bulan yang lalu yang dirasakan
semakin lama semakin membesar. Saat ini, benjolan berukuran
sebesar kepala bayi. Nyeri pada perut (-). Riwayat perdarahan

21

hidup. aterm. 10 tahun. PSP. dari kemaluan (-). BBL 3. bidan. BBL 3100 gr. Campur berdarah (-). Riwayat Menstruasi : Menarche usia : 13 tahun Siklus : Teratur. 2. BAK (+) normal. aterm. Riwayat penurunan BB (+). Riwayat perdarahan memanjang (-). Nafsu makan menurun (+). Riwayat keputihan (-). BAB (+) normal. 28 hari Lama haid : 6 hari Banyak darah : 2-3 kali ganti pembalut dalam sehari Dismenorea : (+) Metrorrhagia : (-) Menorrhagia : (-) Spotting : (-) Darah beku : (-) Contact bleeding : (-) Climacterium : (-) Menopause : (-) Kehamilan dan persalinan yang lalu : P2A0 1. Riwayat perdarahan diluar siklus haid (-). Anak laki-laki. klinik.100 gr. Anak laki-laki. klinik. Keputihan : Jumlah : Sedikit Warna : Jernih Bau : (-) Konsistensi : Encer Gatal (Pruritus vulvae) : (-) 22 . PSP. mual muntah (-). bidan. hidup. 18 tahun.

Seksual/ Perkawinan: Umur kawin : Istri : 22 Tahun. Suami : 32 tahun Lama Kawin : 10 tahun Kemandulan : (-) Frigiditas/Vaginismus : Tidak ada Libido : Tidak ditanyakan Frekwensi coitus : Tidak ditanyakan Orgasmus : Tidak ditanyakan Dispareunia : Tidak ada Keluarga Berencana : Ya Cara dan Lamanya : Suntik KB / 1 bulan Gizi dan Kebiasaan: Nafsu makan : Sedang Perubahan berat badan : Sedang Merokok : Tidak Alkohol : Tidak Kebiasaan makan obat : Tidak Obat-obat yang di masukan ke dalam vagina : Tidak ada Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit Jantung : (-) Riwayat penyakit Paru : (-) Riwayat penyakit Genitalia : (-) Riwayat Pembedahan : (-) Riwayat hipertensi : (-) Riwayat Penyakit hati : (-) Riwayat Penyakit Ginjal : (-) Riwayat Penyakit kelamin : (-) Riwayat Penyakit DM : (-) 23 .

50 C Oedem : (-) TB : 155 cm BB : 63 kg Status Lokalisata Kepala : Dalam Batas Normal Leher : KGB tidak teraba. PEMERIKSAAN FISIK Status Present Sens : Compos Mentis Anemis : (-/-) TD : 120/80 mmHg Ikterik : (-/-) HR : 86 x/i Dyspnoe : (-) RR : 20 x/i Sianosis : (-) T : 36. Pengobatan penyinaran : Tidak dilakukan Operasi-operasi terdahulu tidak ada: Tidak ada III. reguler. suara tambahan (-) Kelenjar –kelenjar supra / intra clavikula : Tidak teraba Mamae : Membesar : Dalam Batas Normal Hiperpigmentasi : Tidak Colostrums : Tidak Secret : Tidak ada Tumor-tumor : Tidak ada Tegang : Tidak Abdomen : Membesar : (+) teraba massa sebesar kepala bayi Simetris / Asimetris : Simetris Meteorismus : (-) Soepel : (+) Asites : (-) Defense Musculare : (-) 24 . TVJ normal Thorax : Cor : Bunyi Jantung normal. Bunyi Jantung Tambahan (-) Pulmo : Suara pernapasan vesikuler.

STATUS GINEKOLOGI PEMERIKSAAN DALAM Inspeculo : Portio Erosi : (-) Ectropion : (-) Laserasi : (-) Ovula Naboti : (-) Darah : (-) Polip : (-) Bunga kol (exophytik): (-) Leukoplakia : (-) Schiller test : (-) Vaginal Toucher : Uterus Posisi : Anteflexi Besarnya : Kepalan tangan (N) Mobilitas : Mobile 25 . Peristaltik Usus : (+) Normal Hepar : Tidak Teraba Lien : Tidak Teraba P/V : (-) Tumor : Besarnya : sebesar kepala bayi Mobilitas : mobile Konsistensi : kistik Permukaan : rata Nyeri tekan : (-) Genetalia Eksterna : Hymen : Tidak ada IV.

Konsistensi : Kenyal. permukaan rata Nyeri Tekan : (-) Portio Bentuk : Licin Pembukaan : (-) Contact Bleeding : (-) Sakit waktu digerakan: (-) Parametria : Tidak teraba Adnexa kanan/kiri : Teraba massa sebelah kiri Besar : Sebesar kepala bayi Konsistensi : Kistik Mobilitas : Mobile Permukaan : Rata Nyeri Tekan : (-) Cavum Douglas Douglas Crise : (-) Menonjol / Tidak : tidak menonjol Vagina: Dinding : Normal Tanda – Tanda Peradangan : (-) Sekret : (-) Massa : (-) Darah : (-) 26 .

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Radiologi Thorax : Cor/Pulmo dalam batas normal Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan BNO-IVP : Tidak tampak kelainan tractus urinarius USG-TAS Kandung Kemih : Terisi baik Uterus : Antefleksi. ukuran tidak terukur Cairan Bebas : (-) Kesan : Kista ovarium musinosum sinistra Pemeriksaan Tambahan : Laparoskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan Pungsi : . Cavum Douglas : Tidak dilakukan pemeriksaan 27 .3 x 4. Pemeriksaan Sekret Vagina : Langsung : Tidak dilakukan pemeriksaan Kultur : Tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan Rekto Vaginal : Tidak dilakukan pemeriksaan PAP’S SMEAR : Tidak dilakukan pemeriksaan V. UK 6.Asites : Tidak dilakukan pemeriksaan .61cm Adnexa : Hipoechoic sinistra.

000 150.000-450.11. Pemeriksaan Skrining Kanker (15/12/2016): Hasil Satuan Nilai Normal Ca – 125: 8.4 30 – 34 % Hitung jenis leukosit Eosinofil 1 1–3% Basofil 0 0–1% N.6 10*5/µl Hitung leukosit 10.8 3. jam 07. 16/12/2016.000.5 12 – 16 g/dl Hitung eritrosit 4. RENCANA TINDAKAN Kistektomi a/i Kista Ovarium Musinosum Sinistra.700 4.Stab 0 2– 6 % N.7 U/mL 0-35 Hasil Laboratorium (15/12/2016): Hematologi Darah rutin Nilai Nilai Rujukan Hemoglobin 14.000/µl Hematokrit 44.5.30 WIB 28 .4 80 – 96 fL MCH 29.9 .9 27 – 31 pg MCHC 32. DIAGNOSA : Kista Ovarium Musinosum Sinistra VII.000/µl Index eritrosit MCV 92. Seg 65 53–75 % Limfosit 29 20–45 % Monosit 5 4–8 % LED 11 0-20 mm/jam Kimia Klinik Glukosa Darah Sewaktu 90 mg/dL < 140 mg/dL VI.7 36-47 % Hitung trombosit 316.

00C Oedem :- Status Lokalisata Abdomen : Soepel. FOLLOW UP SEBELUM OPERASI TANGGAL 15/12/2016 PUKUL 16.00 WIB S : Ada benjolan di perut bagian bawah O : Sensorium : Compos mentis Anemis : -/- TD : 150/90 mmHg Ikterik : -/- HR : 88 x/i Sianosis :- RR : 20 x/i Dyspnoe :- T : 37. ondansetron. ranitidine untuk premedikasi  Pemasangan kateter  Hasil lab terlampir  Konsul anestesi  Puasa 8 jam sebelum operasi  Personal hygiene  Berdoa 29 . peristaltik (+) P/V : (-) BAK : (+) BAB : (+) A : Kista ovarium musinosum sinistra P : Operasi terjadwal Persiapan sebelum operasi:  SIO dan Informed consent  Pasang IV line (RL 20 gtt/i)  Buat resep obat ketorolac.

3. 8. Peritoneum dijepit dengan klem. kasa steril dan hypafix. 9. 4. Evaluasi perdarahan kesan tidak ada perdarahan. Ketorolac 30mg/8jam Intruksi : . Dengan menyisipkan pinset anatomi dibawahnya. Ceftriaxon 1gr/12jam Inj. Keadaan umum post operasi: Stabil Diagnosa Post Operasi : Post Kistektomi a/i Kista Ovarium Musinosum Sinistra Terapi: IVFD RL 20 gtt/i Inj. Operasi selesai. Gentamicyn 80mg/8jam Inj. 6. Cavum abdomen dibersihkan dengan kassa kemudian dinding abdomen ditutup lapis demi lapis.OG Tanggal : 16/12/2016 Pukul : 07. Dilakukan spinal anestesi. subkutis. dilakukan tindakan antiseptic dan aseptic dengan betadine dan alkohol 70% pada dinding abdomen kemudian ditutup dengan duk steril kecuali lapangan operasi. 5. diangkat lalu digunting keatas dan kebawah evaluasi cavum abdomen.Tampak kista ovarium kiri sebesar kepala orang dewasa.Intruksi pemeriksaan PA massa kista . LAPORAN OPERASI (KISTEKTOMI) Operator : dr. Tampak uterus dalam batas normal. Luka operasi dibersihkan dan ditutup supratul.H. M. Awasi kesadaran. Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi midline mulai dari kutis.30 WIB s/d 09. VIII. 7. diputuskan untuk dilakukan kistektomi unilateral. 2.00 WIB 1. Sp. Massa kista dibawa ke laboratorium PA untuk pemeriksaan. Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infuse dan kateter terpasang baik. Haidir. 10. vital sign. dan tanda-tanda perdarahan selama 2 jam post operasi di ruang recovery room 30 . fascia digunting kekanan dan kekiri otot dikuakkan secara tumpul.

8 oC Perdarahan :-  15 menit kedua Kesadaran : Compos Mentis TD : 140/100 mmHg HR : 20 x/i RR : 22 x/i T : 36.8 oC Perdarahan :-  15 menit keempat Kesadaran : Compos Mentis TD : 130/80 mmHg HR : 80 x/i RR : 22 x/i T : 36.8 oC Perdarahan :-  15 menit ketiga Kesadaran : Compos Mentis TD : 120/90 mmHg HR : 80 x/i RR : 22 x/i T : 36. 15 menit pertama Kesadaran : Compos Mentis TD : 130/80 mmHg HR : 90 x/i RR : 24 x/i T : 36.8 oC Perdarahan :- 31 .

8 oC Perdarahan :- Setelah 2 jam di ruang recovery room keadaan pasien stabil maka pasien di bawa kembali ke ruangan Fitrah. Stroma terdiri dari jaringan ikat. Kesimpulan: Suatu Cyst Adenoma Musinosum Ovarii 32 . warna putih keabuan.8 oC Perdarahan :-  30 menit kedua Kesadaran : Compos Mentis TD : 120/80 mmHg HR : 80 x/i RR : 22 x/i T : 36. pada pemotongan tampak cairan kuning keruh. Mikroskopis: Sediaan jaringan dari ovarium tampak gambaran kista yang dilapisi oleh epitel torak dengan inti dan kromatin masih dalam batas normal. Rencana : Cek darah rutin 2 jam post operasi IX.  30 menit pertama Kesadaran : Compos Mentis TD : 120/80 mmHg HR : 80 x/i RR : 22 x/i T : 36. HASIL PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI (16/12/2016) Makroskopis: Diterima jaringan ovarium dengan diameter 40 cm.

11.000.000 150.6 10*6/µl Hitung leukosit 18.5 3.3 36-47 % Hitung trombosit 270. Seg 80 53–75 % Limfosit 14 20–45 % Monosit 5 4–8 % 33 .Stab 0 2– 6 % N.5.4 80 – 96 fL MCH 30.3 27 – 31 pg MCHC 32.49 WIB Hematologi Darah rutin Nilai Nilai Rujukan Hemoglobin 13.6 12 – 16 g/dl Hitung eritrosit 4.9 .000-450. HASIL LABORATORIUM Tanggal : 16/12/2016 Pukul : 12.000/µl Hematokrit 41.000 4.000/µl Index eritrosit MCV 92.9 30 – 34 % Hitung jenis leukosit Eosinofil 1 1–3% Basofil 0 0–1% N.

Flatus (+) A : Post Kistektomi a/i Kista Ovarium Musinosum Sinistra + H0 P : IVFD RL 20 gtt/i Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj Gentamicyn 80 mg/8 jam Inj ketorolac 30 mg/8 jam Inj ranitidine 50 mg/12 jam 34 . FOLLOW UP SETELAH OPERASI Tanggal : 16/12/2016 Pukul : 09. peristaltik (+) P/V : (-) L/O : Tertutup verban.00 WIB S : Tampak lemah O : Sensorium : Compos mentis Anemis : -/- TD : 140/90 mmHg Ikterik : -/- HR : 84 x/I Sianosis :- RR : 20 x/I Dyspnoe :- T : 36.80C Oedem :- Status Lokalisata Abdomen : Soepel. kesan : kering. BAK : via kateter (±50cc/jam) BAB : (-).

BAK : via kateter (70cc/jam) BAB : (-).00 WIB S :- O : Sensorium : Compos mentis Anemis : -/- TD : 120/70 mmHg Ikterik : -/- HR : 76 x/I Sianosis :- RR : 20 x/I Dyspnoe :- T : 36.40C Oedem :- Status Lokalisata Abdomen : Soepel. peristaltik (+) P/V : (-) L/O : Tertutup verban. kesan : kering. Flatus (+) A : Post Kistektomi a/i Kista Ovarium Musinosum Sinistra + H1 P : IVFD RL 20 gtt/i Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj Gentamicyn 80 mg/8 jam Inj ketorolac 30 mg/8 jam Inj ranitidine 50 mg/12 jam Rencana : Aff infus dan terapi oral tanggal 18/12/2016 Aff kateter tanggal 19/12/2016 35 .Tanggal 17/12/2016 Pukul 06.

70C Oedem :- Status Lokalisata Abdomen : Soepel. BAK : (+) via kateter (±400 cc/ jam) BAB : (-). kesan : kering.00 WIB S :- O : Sensorium : Compos mentis Anemis : -/- TD : 120/70 mmHg Ikterik : -/- HR : 98 x/i Sianosis :- RR : 21 x/i Dyspnoe :- T : 36. peristaltik (+) P/V : (-) L/O : Tertutup verban. flatus (+) A : Post Kistektomi a/i Kista Ovarium Musinosum Sinistra + H3 P : Cefadroxil 2 x 500 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg Grahabion tab 2x1 Rencana : Aff kateter besok Mobilisasi berjalan bertahap 36 .Tanggal : 18/12/2016 Pukul : 08.

BAK : (+) via kateter (±500 cc/ jam) BAB : (-) A : Post Kistektomi a/i Kista Ovarium Musinosum Sinistra + H4 P : Cefadroxil 2 x 500 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg Grahabion tab 2 x 1 Rencana : Aff kateter GV besok 37 . kesan : kering. peristaltik (+) P/V : (-) L/O : Tertutup verban.00 WIB S :- O : Sensorium : Compos mentis Anemis : -/- TD : 120/80 mmHg Ikterik : -/- HR : 80 x/i Sianosis :- RR : 20 x/i Dyspnoe :- T : 360C Oedem :- Status Lokalisata Abdomen : Soepel.Tanggal : 19/12/2016 Pukul : 06.

BAK : (+) BAB : (-) A : Post Kistektomi a/i Kista Ovarium Musinosum Sinistra + H5 P : Cefadroxil 2 x 500 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg Grahabion tab 2 x 1 Rencana : Ganti verban PBJ dan kontrol ulang ke poliklinik kebidanan.Tanggal : 20/12/2016 Pukul : 06. 38 . kesan : kering. peristaltik (+) P/V : (-) L/O : Tertutup verban.00 WIB S :- O : Sensorium : Compos mentis Anemis : -/- TD : 120/90 mmHg Ikterik : -/- HR : 98 x/i Sianosis :- RR : 24 x/i Dyspnoe :- T : 360C Oedem :- Status Lokalisata Abdomen : Soepel.