Daftar Isi Formulir Pencatatan
FORMULIR 1.................................................................................................................... 6
DATA DASAR PUSKESMAS............................................................................................... 6
FORMULIR 2.................................................................................................................. 17
REGISTER PENYULUHAN INDIVIDU................................................................................ 17
FORMULIR 3.................................................................................................................. 18
REGISTER KUNJUNGAN RUMAH..................................................................................... 18
FORMULIR 4.................................................................................................................. 19
REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK............................................................................. 19
FORMULIR 5.................................................................................................................. 20
REGISTER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT UNTUK
PENGUATAN UPAYA KESEHATAN BERBASIS MASYARKAT
(UKBM) DAN KELOMPOK MASYARAKAT 20
FORMULIR 6.................................................................................................................. 21
REGISTER UKBM YANG DIBINA OLEH PUSKESMAS........................................................ 21
FORMULIR 7.................................................................................................................. 22
REGISTER PELAKSANAAN ADVOKASI BIDANG KESEHATAN........................................... 22
FORMULIR 8.................................................................................................................. 23
REGISTER PELAKSANAAN PENGGALANGAN KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN..............23
FORMULIR 9.................................................................................................................. 24
REGISTER KELUARAN KEMITRAAN................................................................................. 24
FORMULIR 10................................................................................................................ 25
REGISTER MEDIA PENYEBARLUASAN INFORMASI.......................................................... 25
FORMULIR 11................................................................................................................ 26
REGISTER DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA MINIMAL 10%.............................26
UNTUK UKBM................................................................................................................ 26
FORMULIR 12................................................................................................................ 27
REGISTER DATA DASAR SARANA AIR MINUM................................................................ 27
FORMULIR 13................................................................................................................ 29
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM.................................. 29
FORMULIR 14................................................................................................................ 31
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM............................. 31
FORMULIR 15................................................................................................................ 33
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM MENURUT DESA dan
JENIS SARANA...33 FORMULIR 16 ................................................................................ 35
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH (PETUGAS)................................... 35
FORMULIR 17................................................................................................................ 39
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH (PETUGAS).............................. 39
FORMULIR 18................................................................................................................ 41
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH MENURUT DESA...................... 41
FORMULIR 19................................................................................................................ 43
REGISTER DATA DASAR TEMPAT TEMPAT UMUM........................................................... 43
FORMULIR 20................................................................................................................ 45
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN..................................................................45
TEMPAT TEMPAT UMUM................................................................................................. 45
FORMULIR 21................................................................................................................ 49
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT-TEMPAT UMUM........................ 49
FORMULIR 22................................................................................................................ 51
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT TEMPAT UMUM MENURUT JENIS
SARANA........................................................................................................................ 51
FORMULIR 23................................................................................................................ 52
REGISTER DATA DASAR TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN.......................................... 52
FORMULIR 24................................................................................................................ 54
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN..................................................................54
TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN................................................................................ 54
FORMULIR 25................................................................................................................ 56
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN.......56

1

FORMULIR 26................................................................................................................ 58
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
MENURUT JENIS SARANA........................................................................................... 58
FORMULIR 27................................................................................................................ 59
REGISTER DESA SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT............................................ 59
FORMULIR 28................................................................................................................ 61
FORMULIR IDENTIFIKASI KELUARGA MELAKSANAKAN STOP BUANG AIR BESAR
SEMBARANGAN (SBS)/ODF......................................................................................... 61
FORMULIR 29................................................................................................................ 63
FORMULIR IDENTIFIKASI KELUARGA MELAKSANAKAN STBM......................................... 63
FORMULIR 30................................................................................................................ 65
REGISTER BINA DESA SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (CLTS-STBM)..............65
FORMULIR 31................................................................................................................ 67
REGISTER VERIFIKASI DESA STBM................................................................................ 67
FORMULIR 32................................................................................................................ 69
KARTU KONSELING KESEHATAN LINGKUNGAN.............................................................. 69
FORMULIR 34................................................................................................................ 70
KARTU IBU.................................................................................................................... 70
FORMULIR 35. PERAWATAN SELAMA HAMIL (ANTE NATAL CARE).................................. 71
FORMULIR 36................................................................................................................ 77
REGISTER KOHORT IBU ( ANTENATAL CARE)................................................................. 77
FORMULIR 37................................................................................................................ 85
REGISTER ANTENATAL CARE MENURUT DESA.............................................................. 85
FORMULIR 38................................................................................................................ 87
REGISTER PERSALINAN MENURUT DESA...................................................................... 87
FORMULIR 39................................................................................................................ 90
REGISTER MASA NIFAS MENURUT DESA....................................................................... 90
FORMULIR 40................................................................................................................ 92
FORMULIR BAYI BARU LAHIR......................................................................................... 92
FORMULIR 41................................................................................................................ 95
KARTU BALITA............................................................................................................... 95
FORMULIR 42................................................................................................................ 98
KOHORT BAYI................................................................................................................ 98
FORMULIR 43.............................................................................................................. 101
REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH......................................... 101
FORMULIR 44.............................................................................................................. 105
REGISTER DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG.............................................................. 105
FORMULIR 45.............................................................................................................. 107
REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN
KDRT........................................................................................................................... 107
FORMULIR 46.............................................................................................................. 108
KARTU PENDERITA MALARIA....................................................................................... 108
FORMULIR 47.............................................................................................................. 110
REGISTER PASIEN MALARIA........................................................................................ 110
FORMULIR 48.............................................................................................................. 113
REGISTER PENDERITA MALARIA MENURUT DESA........................................................ 113
FORMULIR 49.............................................................................................................. 114
REGISTER KELAMBU BERINSEKTISIDA......................................................................... 114
FORMULIR 50.............................................................................................................. 115
KARTU PEMERIKSAAN JENTIK RUMAH/BANGUNAN...................................................... 115
FORMULIR 51.............................................................................................................. 116
REGISTER PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA (PJB) RUMAH DAN BANGUNAN/INSTITUSI. 116
FORMULIR 52.............................................................................................................. 117
FORMULIR REGISTER PJB RUMAH DAN BANGUNAN MENURUT DESA/KELURAHAN......117
FORMULIR 53.............................................................................................................. 118
FORMULIR REGISTER PJB BANGUNAN MENURUT INSTITUSI/TTU................................. 118
FORMULIR 54.............................................................................................................. 119
REGISTER PSN-DBD (P-DBD)....................................................................................... 119
FORMULIR 55.............................................................................................................. 120

2

REGISTER KEJADIAN DBD........................................................................................... 120
FORMULIR 56.............................................................................................................. 121
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN CACING ANAK BALITA...........................121
DAN ANAK PRA SEKOLAH DI POSYANDU/ANAK SEKOLAH SD/MI..................................121
FORMULIR 57.............................................................................................................. 122
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN CACING PADA ANAK BALITA DAN ANAK PRA
SEKOLAH..................................................................................................................... 122
SERTA ANAK SEKOLAH SD/MI MENURUT DESA............................................................122
FORMULIR 58.............................................................................................................. 123
REGISTER PENDERITA GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES DAN RABIES/LYSSA............123
FORMULIR 59.............................................................................................................. 125
REGISTER TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS (TB-06). .125
FORMULIR 60.............................................................................................................. 126
PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK (TB.05)................. 126
FORMULIR 61.............................................................................................................. 128
REGISTER LABORATORIUM TB UNTUK LABORATORIUM FASILITAS KESEHATAN...........128
(MIKROSKOPIS DAN TES CEPAT) (TB 04).....................................................................128
FORMULIR 62.............................................................................................................. 129
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB................................................................................. 129
TB.01.......................................................................................................................... 129
FORMULIR 63.............................................................................................................. 132
KARTU IDENTITAS PASIEN TB (TB 02).......................................................................... 132
FORMULIR 64............................................................................................................. 136
REGISTER TB PUSKESMAS (TB 03).............................................................................. 136
FORMULIR 65............................................................................................................. 140
FORMULIR RUJUKAN/PINDAH PASIEN TB (TB 09)......................................................... 140
FORMULIR 66.............................................................................................................. 141
FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN (TB 10)........................ 141
FORMULIR 67.............................................................................................................. 142
KARTU PENDERITA KUSTA........................................................................................... 142
FORMULIR 68.............................................................................................................. 146
REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB........................................................... 146
FORMULIR 69.............................................................................................................. 148
REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB.......................................................... 148
FORMULIR 70.............................................................................................................. 152
FORMULIR PEMERIKSAAN KUSTA PADA ANAK SEKOLAH............................................ 152
FORMULIR 71.............................................................................................................. 153
REGISTER PEMERIKSAAN KUSTA MENURUT SEKOLAH................................................. 153
FORMULIR 72.............................................................................................................. 154
REGISTER PENDERITA KUSTA PADA ANAK SEKOLAH................................................... 154
FORMULIR 73.............................................................................................................. 155
FORMULIR PEMERIKSAAN KUSTA DI DESA/KELURAHAN.............................................. 155
FORMULIR 74.............................................................................................................. 156
REGISTER PEMERIKSAAN KUSTA MENURUT DESA/KELURAHAN................................... 156
FORMULIR 75.............................................................................................................. 157
REGISTER PENDERITA KUSTA BERDASARKAN PEMERIKSAAN KUSTA DI DESA/KELURAHAN
................................................................................................................................... 157
FORMULIR 76.............................................................................................................. 158
FORMULIR PEMERIKSAAN FRAMBUSIA DI SEKOLAH.................................................... 158
FORMULIR 77.............................................................................................................. 159
PENYELIDIKAN DAN PENGOBATAN KASUS KONTAK.....................................................159
DAFTAR KASUS DAN KONTAK SERTA PENGOBATANNYA...............................................159
FORMULIR 78.............................................................................................................. 160
REGISTER FRAMBUSIA MENURUT SEKOLAH................................................................ 160
FORMULIR 79.............................................................................................................. 162
REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA).................. 162
FORMULIR 80.............................................................................................................. 163
REGISTER IMUNISASI TT PADA WANITA USIA SUBUR (WUS)........................................ 163
FORMULIR 81.............................................................................................................. 164
REGISTER IMUNISASI TT PADA WANITA USIA SUBUR (WUS)........................................ 164

3

FORMULIR 82.............................................................................................................. 165
BUKU MONITORING FAKTOR RISIKO PTM..................................................................... 165
FORMULIR 83.............................................................................................................. 167
REGISTER MONITORING FR-PTM................................................................................. 167
FORMULIR 84.............................................................................................................. 169
REGISTER PEMERIKSAAN FAKTOR RISIKO KESEHATAN PENGEMUDI DI TERMINAL.......169
FORMULIR 85.............................................................................................................. 170
Kartu Asuhan Keperawatan Individu Pelayanan RJ, GD, ODC dan RI...........................170
FORMULIR 86.............................................................................................................. 171
Pengkajian Keperawatan Individu............................................................................... 171
FORMULIR 87.............................................................................................................. 175
Register Asuhan Keperawatan Individu pelayanan RJ/GD/RI/OD.................................175
FORMULIR 88.............................................................................................................. 176
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA......................................................................176
FORMULIR 89.............................................................................................................. 181
Kartu Asuhan Keperawatan Keluarga..........................................................................181
FORMULIR 90.............................................................................................................. 182
Register Kohort Asuhan Keperawatan Keluarga..........................................................182
FORMULIR 91.............................................................................................................. 184
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK......................................................................184
FORMULIR 92.............................................................................................................. 188
KARTU ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA.................................................................188
FORMULIR 93.............................................................................................................. 189
REGISTER KOHORT ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK.............................................189
FORMULIR 94.............................................................................................................. 191
REGISTER DATA DASAR CARE GIVER DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS.........................191
FORMULIR 95.............................................................................................................. 193
REGISTER CARE GIVER DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA......................193
FORMULIR 96.............................................................................................................. 195
REGISTER DATA DASAR KADER KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT..................195
FORMULIR 97.............................................................................................................. 197
REGISTER DAERAH BINAAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS.. .197
FORMULIR 98.............................................................................................................. 199
REGISTER DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB.................................. 199
FORMULIR 99.............................................................................................................. 200
PWS Mingguan Penyakit ......... Menurut Desa dan Minggu Kejadian, Tahun...............200
FORMULIR 100............................................................................................................ 201
LAPORAN KLB 24 jam (W1)........................................................................................ 201
FORMULIR 101............................................................................................................ 202
PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK BARU........................................................ 202
FORMULIR 102............................................................................................................ 205
REGISTER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK................................................. 205
FORMULIR 103............................................................................................................ 206
REGISTER PEMERIKSAAN GIGI & MULUT DI SEKOLAH................................................. 206
FORMULIR 104............................................................................................................ 207
KARTU PEMERIKSAAN KESEHATAN KELOMPOK OLAHGARA......................................... 207
FORMULIR 105............................................................................................................ 208
REGISTER PEMERIKSAAN KESEHATAN KELOMPOK OLAHGARA.................................... 208
FORMULIR 106............................................................................................................ 209
REGISTER PEMERIKSAAN KESEHATAN KELOMPOK OLAHRAGA.................................... 209
FORMULIR 107............................................................................................................ 210
REGISTER DATA DASAR POS UPAYA KESEHATAN KERJA............................................... 210
FORMULIR 108............................................................................................................ 211
REGISTER DATA DASAR TEMPAT KERJA....................................................................... 211
FORMULIR 109 Kartu Keluarga Puskesmas.................................................................212
FORMULIR 110 KARTU PUSKESMAS (BAGIAN DEPAN).................................................213
FORMULIR 111 Register Kepala Keluarga Puskesmas Menurut Desa/Kelurahan.........214
FORMULIR 112 Register Kunjungan Puskesmas..........................................................215
FORMULIR 113............................................................................................................ 216

4

KARTU RAWAT JALAN................................................................................................... 216
FORMULIR 114........................................................................................................... 218
REGISTER RAWAT JALAN PUSKESMAS......................................................................... 218
FORMULIR 115............................................................................................................ 220
REGISTER RAWAT JALAN PUSKESMAS PP/POSKESDES DAN PUSKESMAS KELILING......220
FORMULIR 116............................................................................................................ 221
SURAT RUJUKAN PUSKESMAS (PENDERITA)................................................................. 221
FORMULIR 117............................................................................................................ 222
SURAT RUJUKAN SPESIMEN......................................................................................... 222
FORMULIR 118............................................................................................................ 223
REGISTER RUJUKAN PUSKESMAS................................................................................ 223
FORMULIR 119............................................................................................................ 224
REGISTER RUJUKAN PUSKESMAS (SPESIMEN)............................................................. 224
FORMULIR 120............................................................................................................ 225
SURAT KETERANGAN SAKIT........................................................................................ 225
FORMULIR 121............................................................................................................ 226
SURAT KETERANGAN SEHAT....................................................................................... 226
FORMULIR 122............................................................................................................ 227
KARTU RAWAT JALAN UNTUK POLI GIGI....................................................................... 227
FORMULIR 123........................................................................................................... 228
REGISTER RAWAT JALAN PUSKESMAS UNTUK POLI GIGI.............................................. 228
FORMULIR 124............................................................................................................ 230
REGISTER PERAWATAN GAWAT DARURAT.................................................................... 230
FORMULIR 125............................................................................................................ 231
KARTU RAWAT INAP..................................................................................................... 231
FORMULIR 126 REGISTER RAWAT INAP....................................................................... 232
FORMULIR 127............................................................................................................ 233
REGISTER PELAYANAN KEFARMASIAN......................................................................... 233
FORMULIR 128............................................................................................................ 234
KARTU STOK OBAT...................................................................................................... 234
FORMULIR 129............................................................................................................ 235
Surat Penetapan Sebab Kematian............................................................................. 235
FORMULIR 130............................................................................................................ 236
Laporan Hasil Otopsi Verbal Kematian........................................................................ 236
FORMULIR 131............................................................................................................ 237
REGISTER KEMATIAN PUSKESMAS.............................................................................. 237
FORMULIR 132............................................................................................................ 238
REGISTER PELAYANAN LABORATORIUM......................................................................238
FORMULIR 133............................................................................................................ 240
CATATAN MEDIS DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA.........240
FORMULIR 134............................................................................................................ 243
REGISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS243

5

Kawasan industri (1) Ada (2) Tidak ada ... Kode Registrasi Puskesmas c... Kawasan nelayan (1) Ada (2) Tidak ada e. IDENTITAS PUSKESMAS a. Kawasan transmigrasi (1) Ada (2) Tidak ada c. (2) sedang dalam proses akreditasi (3) belum proses akreditasi d.. Kawasan perkebunan inti rakyat (1) Ada (2) Tidak ada d. Alamat 1) Jalan / komplek 2) Desa/Kelurahan 3) Kecamatan 4) Kab/Kota 5) Provinsi 6) Kode Pos 7) Telepon 8) Fax 9) Email 10) Titik Koordinat (LU/LS/BT) e. Perumnas (1) Ada (2) Tidak ada b. FORMULIR 1 DATA DASAR PUSKESMAS No Uraian Data Nama Puskesmas Kode Registrasi Puskesmas No Uraian Data I. Kategori Puskesmas (1) Perkotaan berdasarkan karakteristik (2) Perdesaan wilayah (3) Terpencil/sangat terpencil (4) Perbatasan f. tahun . Kategori Puskesmas (1) Rawat inap berdasarkan kemampuan (2) Tidak rawat inap penyelenggaraan II WILAYAH KERJA PUSKESMAS 1 Luas wilayah kerja (km2) 2 Penduduk (jiwa) 3 Jumlah Keluarga 4 Jumlah Keluarga Miskin 5 Jumlah Desa (seluruhnya) 6 Karakteristik Wilayah yang terdapat di wilayah Puskesmas : a. Nama Puskesmas b. Status Akreditasi (1) telah akreditasi.

Farmasi (1) Ada (2) Tidak ada g. Rencana aksi (bulanan) (1) Ada (2) Tidak ada b.. Pelayanan Rawat Jalan Umum (1) Ada (2) Tidak ada b. Pelayanan Konsultasi-konseling (1) Ada (2) Tidak ada h. Rencana Pelaksana Kegiatan (RPK) (1) Ada (2) Tidak ada 2 Dokumen Penggerak Pelaksanaan a. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama Buah d. Pariwisata (1) Ada (2) Tidak ada g. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Madya Buah c. Lokakarya mini bulanan (1) Ada (2) Tidak ada c. Pelayanan Rawat Inap (1) Ada (2) Tidak ada d. Kawasan kepulauan (1) Ada (2) Tidak ada h. Pelayanan Gawat Darurat (1) Ada (2) Tidak ada e. 6 Pelaksanaan Program Puskesmas a. Kawasan perbatasan negara (1) Ada (2) Tidak ada 7 Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif *) a. Gizi (1) Ada (2) Tidak ada . Laboratorium (1) Ada (2) Tidak ada f. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pratama Buah b. Kesehatan lingkungan (1) Ada (2) Tidak ada c. Manajemen Puskesmas 1 Dokumen Perencanaan Puskesmas a. Pelayanan Rawat Jalan Khusus (Gigi dan (1) Ada Mulut) (2) Tidak ada c.. Promosi kesehatan (1) Ada (2) Tidak ada b. Lokakarya mini tribulan (1) Ada (2) Tidak ada 3 Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas (1) Ada baik (2) Ada sedang (3) Ada kurang (4) Tidak ada 4 Umpan balik dari Dinas Kesehatan (1) Ada Kabupaten/Kota yang diterima Puskesmas (2) Tidak ada 5 Pelaksanaan Pelayanan Puskesmas a. Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga (1) Ada Berencana (2) Tidak ada d. f. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri Buah *) Daftar Desa/Kelurahan menurut klasifikasi siaga aktif harus dibuat III SUMBER DAYA PUSKESMAS A. Pelayanan kesehatan bergerak (1) Ada (2) Tidak ada .. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) (1) Ada (2) Tidak ada b.

PONED (1) Ada (2) Tidak ada l. Usia lanjut (1) Ada (2) Tidak ada i. Kerjasama BPJS 1) Puskesmas telah bekerjasama dengan (1) Ya BPJS (2) Tidak 2) Besar kapitasi utk Puskesmas (Rp/jiwa) 3) Jumlah peserta BPJS selama 1 tahun 4) Jumlah biaya untuk jasa 5) Jumlah biaya untuk operasional b. ISO (1) Ya (2) Tidak 10 Kepesertaan BPJS & Asuransi Lainnya a. Usaha kesehatan sekolah (1) Ada (2) Tidak ada b. Pengobatan (1) Ada (2) Tidak ada 7 Program Pengembangan a. Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas yang sudah bekerja sama dengan BPJS 1) Klinik a) klinik pratama Buah b) klinik utama Buah 2) Dokter umum praktek mandiri Buah 3) Dokter gigi praktek mandiri Buah c. Kesehatan haji (1) Ada (2) Tidak ada k. Kesehatan tradisional (1) Ada (2) Tidak ada j. Peserta Asuransi di Puskesmas 1) Aparatur Sipil Negara (ASN) Orang 2) TNI/POLRI Orang 3) Swasta Orang 4) PBI Orang 5) Non PBI Orang 6) Jamkesmas Orang . Kesehatan jiwa (1) Ada (2) Tidak ada g. Kesehatan Olah Raga (1) Ada (2) Tidak ada c. Indera (1) Ada (2) Tidak ada h. Keperawatan kesehatan masyarakat (1) Ada (2) Tidak ada d. Kesehatan Gigi dan Mulut (1) Ada (2) Tidak ada f. Kesehatan Kerja (1) Ada (2) Tidak ada e. e. Akreditasi Nasional Telah akreditasi (2) Proses akreditasi Belum proses akreditasi b. Lainnya (1) Ada (2) Tidak ada 8 Status Puskesmas BLUD (1) BLUD (2) Bukan BLUD 9 Kendali Mutu a. Pengendalian penyakit (1) Ada (2) Tidak ada f.

Gedung Puskesmas a. Sumber dana rehabilitasi Puskesmas r. Lokasi gedung Puskesmas (1) Ibukota kecamatan (bisa lebih dari satu lokasi) (2) Ibukota kab/kota (3) Ibukota provinsi (4) Kota metropolitan (5) Bukan ibukota kecamatan f. Luas Bangunan (m2) d. Akses jalan depan gedung Puskesmas (1) Aspal/Beton (2) Tanah (3) Air (4) lainnya l. Jarak pemukiman terjauh ke Puskesmas (km) j. Status jalan raya terdekat menuju ke (1) Jalan Pusat Puskesmas (2) Jalan Provinsi (3) Jalan Kab/Kota (4) Status lainnya m. Kendaraan yang dapat melalui jalan depan (1) Kendaraan roda 4 Puskesmas (bisa lebih satu jenis kendaraan) (2) Kendaraan bermotor roda 2 (3) Perahu) n. Tahun terakhir Puskesmas direhabilitasi q. Waktu tempuh terlama bagi warga menuju Puskesmas (jam) k. Akreditasi Puskesmas 1) Tanggal 2) Nomor SK 3) Oleh 4) Masa berlaku i. Tahun dibangun b. Jumlah pos kesehatan desa/bidan desa p. Luas Tanah Puskesmas (m2) c. Registrasi Puskesmas 1) Tanggal 2) Nomor SK 3) Oleh 4) Masa berlaku h. Jumlah Puskesmas Pembantu o. Kondisi Puskesmas Pembantu (PP) 1) PP 1 : (1) Baik (2) Rusak Ringan (3) Rusak Sedang (4) Rusak Berat . Izin Penyelenggaraan Puskesmas 1) Tanggal 2) Nomor SK 3) Oleh 4) Masa berlaku g. Gedung Dan Sarana Puskesmas 1.B. Jumlah Tempat Tidur 1) Jumlah tempat tidur perawatan umum 2) Jumlah tempat tidur perawatan persalinan e. Keadaan Bangunan Puskesmas (1) Baik (2) Rusak Ringan (3) Rusak Sedang (4) Rusak Berat s.

Radio komunikasi (1) Ada dan baik (2) Ada. Keadaan Bangunan Rumah Dinas Bidan/ (1) Baik Perawat (2) Rusak Ringan (3) Rusak Sedang (4) Rusak Berat 2. 2) PP 2 : (1) Baik (2) Rusak Ringan (3) Rusak Sedang (4) Rusak Berat 3) PP 3 : (1) Baik (2) Rusak Ringan (3) Rusak Sedang (4) Rusak Berat 4) PP 4 : (1) Baik (2) Rusak Ringan (3) Rusak Sedang (4) Rusak Berat 5) . Baik Buah b. Baik Buah b. Sarana Puskesmas a. Rusak sedang Buah d. Rusak 3) Jumlah berat mobil ambulan a. Rusak ringan Buah Buah c. Rusak ringan Buah Buah c.. Ketersediaan Kendaraan Dinas (sesuaikan (1) Baik istilah SIMAK BMN) (2) Rusak Ringan (3) Rusak Sedang (4) Rusak Berat 1) Jumlah Puskesmas Keliling roda 4 double gardan a. Rusak berat 2) Jumlah Puskesmas Keliling roda 4 Single garden a. Keadaan Bangunan Rumah Dinas Dokter (1) Baik (2) Rusak Ringan (3) Rusak Sedang (4) Rusak Berat u. Rusak ringan Buah c. tetapi tidak bisa dipakai/rusak (3) Tidak ada c. Baik Buah Buah b. Rusak sedang Buah d. Rusak berat . Keadaan Bangunan Rumah Dinas Dokter Gigi (1) Baik (2) Rusak Ringan (3) Rusak Sedang (4) Rusak Berat v.. Rusak sedang Buah d. Listrik Puskesmas 1) Sumber listrik (1) PLN (bisa lebih dari satu) (2) Diesel (3) Generator (4) Tenaga surya (5) lain 2) Waktu kerja (1) 24 jam/hari (2) <24 jam/hari b.. dst t.

Rusak ringan Buah c. Baik Buah b. Jumlah klinik lainnya Buah d. Jumlah AC 1) Berfungsi Buah 2) Tidak Berfungsi Buah C Jejaring Puskesmas. 4) Jumlah Puskesmas Keliling perairan Buah a. Baik Buah b. Rusak sedang 5) Jumlah sepeda motor a. Rusak berat 6) Jumlah sepeda a. Rusak ringan Buah Buah c. Jumlah alat pemadam kebakaran (Apar) 1) Berfungsi Buah 2) Tidak berfungsi Buah g. tidak memenuhi syarat (3)Tidak ada (1)Ada memenuhi syarat c) Septiktank (2)Ada. Jumlah klinik utama Buah c. Jumlah Praktek Perawat Mandiri Buah h. Jumlah Dokter Gigi Praktek Mandiri Buah f. Lintas Sektor dan Potensi Sumberdaya Puskesmas 1. tidak memenuhi syarat (3)Tidak ada e. Jumlah Rumah Sakit Kelas D Pratama Buah . Jumlah Dokter Umum Praktek Mandiri Buah e. Sarana kesehatan lingkungan gedung Puskesmas : 1) Air bersih (1) Ada memenuhi syarat (2) Ada. Jumlah klinik pratama Buah b. Rusak berat d. Jumlah Bidan Praktek Swasta Buah g. Rusak sedang Buah d. Jejaring Puskesmas di wilayah kerjanya *) a. tidak memenuhi syarat (3) Tidak ada (1)Ada memenuhi syarat b) Limbah Cair (IPAL) (2)Ada. tidak memenuhi syarat (3) Tidak ada (1) Ada memenuhi syarat 2) Jamban (2) Ada. Rusak ringan Buah Buah c. Jumlah gas medik (tabung gas dan flowmeter) 1) Berfungsi Buah Buah 2) Tidak berfungsi f. Baik b. tidak memenuhi syarat (3) Tidak ada 3) Sarana pengelolaan limbah (1) Ada memenuhi syarat a) Limbah Padat (Insenerator) (2) Ada. Rusak sedang Buah d.

Jumlah Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif Buah r. Jumlah Apotek Buah j. Jumlah POLINDES (Pondok Bersalin Desa) Buah k. Pendidikan Dasar a. Ada kerjasama dengan UTD dan atau RS Buah (Y/T) 2 Jumlah RUTAN dan LAPAS Buah *) Daftar nama dan alamat jejaring dibuat untuk setiap jenis jejaring 3 Peran Serta Masyarakat a. Jumlah UKBM lainnya Buah n. Jumlah SLTP/sederajat Buah c. Jumlah Peserta Dana Sehat Buah m. Jumlah Pos Malaria Desa (Posmaldes) aktif Buah h. Jumlah Desa dengan kegiatan dana sehat Buah l. Jumlah kader kesehatan aktif Buah s. Jumlah kader kesehatan UKBM aktif 1) Kader Posyandu Orang 2) Kader Poskesdes Orang 3) Kader Poskestren Orang 4) Petugas Pelaksana Posbindu PTM (kader) Orang 5) Kader Pos TB desa Orang 6) Kader Posmaldes Orang 7) Kader Pos UKK Orang 8) Kader desa siaga aktif Orang t. Jumlah kelompok atau Forum Peduli Buah Kesehatan q. Jumlah Posyandu Aktif 1) POSYANDU Pratama Buah 2) POSYANDU Madya Buah 3) POSYANDU Purnama Buah 4) POSYANDU Mandiri Buah 5) POSYANDU Lansia Buah b. i. Jumlah SLTA/sederajat Buah . Jumlah Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) Buah c. Jumlah desa dg posbindu PTM aktif Buah f. Jumlah Pos TB Desa aktif Buah g. Jumlah Laboratorium Buah l. Jumlah SD/sederajat Buah b. Jumlah Pos Obat Desa (POD) Buah j. Jumlah mitra 1) Organisasi Kemasyarakatan Buah 2) Dunia Usaha Buah 3) INGO Buah 4) Mitra lainnya Buah u. Jumlah Pos Kesehatan Pesantren Buah (Poskestren) d. Jumlah Optik Buah k. Jumlah Posbindu PTM aktif Buah e. Jumlah kelompok kerja operasional UKBM Buah o. Jumlah Pokjanal Posyandu Buah p. Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (Pos UKK) 1) Pos UKK Pratama Buah 2) Pos UKK Madya Buah 3) Pos UKK Purnama Buah 4) Pos UKK Mandiri Buah i. Jumlah kebijakan publik berwawasan Buah kesehatan 4.

jumlah kelas. 1. Seri Kartu Pegawai c. Riwayat Kepegawaian a. No. jumlah murid menurut jenis kelamin. Instansi Induk g. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN) (2) Non-ASN b. Tempat/tanggal lahir h. Pangkat dan Golongan 1) Golongan terakhir 2) TMT Golongan 3) Masa Kerja Golongan i. TMT menjadi CPNS c. 1) Nama tempat bekerja sekarang 2) Nama unit kerja 3) Tanggal mulai tugas di unit kerja 4) Desa/kelurahan 5) Kecamatan 6) Kabupaten/Kota 7) Provinsi . Agama (1) Budha (3) Hindu (5) Konghicu (2) Islam (4) Katolik (6) Protestan i. TMT menjadi PNS d. Alamat k.*) dibuat daftar sekolah. Identitas Pribadi a. data kegiatan dan data sarana penunjang kesehatan (UKS. Status Perkawinan (1) Kawin (3) Janda (2) Belum (4) Duda j. Pendidikan tertinggi yang (1) SD (4) DI (8) S1 dimiliki saat ini (2) SLTP (5) DII (9) S2 (3) SLTA (6) D III (10)S3 (7) D IV Kode SDMK *) f. NIP/NRP b. Pendidikan pada waktu (1) SD (4) DI (8) S1 pengangkatan pertama (2) SLTP (5) DII (9) S2 (3) SLTA (6) D III (10)S3 (7) D IV Kode SDMK *) e. Gelar di depan nama e. Alamat e-mail 2. poliklinik) serta data lainnya D. terdiri atas jenis data nama sekolah. jumlah guru. Jenis Kepegawaian (1) Pusat (3)DPB (2) DPK (4)Otonom h. Nama Lengkap d. Gelar di belakang nama f. Sumber Daya Manusia Kesehatan (FORMULIR Data Kepegawaian) Setiap pegawai Puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu kepegawaian Puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada perubahan data. Jenis Kelamin (1) Laki-laki (2) Perempuan g.

Pelatihan Jabatan/Penjenjangan No. Pelatihan Teknis/Fungsional Lama No. Riwayat Jabatan/Kedudukan Nama No. Riwayat Kepangkatan dan Golongan No.3. Jurusan/Bidang Pendidikan Lulus 1 2 3 4 5. Nama Pelatihan Tahun Penyelenggara 1 2 3 4 7. Pangkat Golongan/Ruang TMT 1 2 3 4 4. Riwayat Pendidikan Jenjang Tahun No. Unit Kerja Struktural/Fungsional Eselon Jabatan 1 2 3 4 5 6. Nama Pelatihan Tahun Penyelenggara (jam) 1 2 3 4 .

Keluarga a. Identitas Istri/Suami 1) Nama 2) Tanggal lahir 3) Tanggal perkawinan 4) Pekerjaan No. Seri KARIS/ KARSU b. Penghargaan Instansi Yang Mengeluarkan No.8. Nama Penghargaan Tahun Penghargaan 1 2 3 4 9. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum) Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin 1 2 3 .

E. Daftar Ketersediaan dan Kondisi Peralatan Puskesmas (Puskesmas dan jaringannya menggunakan format pencatatan yang sama) Keter Kon Kali sedia Tahun Sumber Dana disi brasi an Hibah Tidak Ya (tahun) Rusak APBD 1 APBD 2 Operasional Berfungsi Ada Tidak Ada Perolehan APBN Jenis/ No. Distri Harga No Nama Jenis Alat Merk Type Seri butor Alat Ruangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Mengetahui Yang Mengisi .

1 6 .

tetapi kalau luar wilayah Puskesmas dituliskan juga nama kecamatan Kolom 7 : anak <1 tahun ditulis 1 tahun Kolom 8 : pilih jenis kelamin L = laki-laki. misal program Pelaksana KIA. dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan. misal KIA. Kolom 2 : tuliskan nama program dari pelaksana kegiatan penyuluhan/konseling. FORMULIR 2 REGISTER PENYULUHAN Bulan Tahun Kode Puskesmas P. P=perempuan Kolom 9 : lebih spesifik dari program. maka topik reproduksi Kolom 10 : Status B=baru. dan L=lama atau lanjutan pada permasalahan yang sama 17 . Pelaksan L/P e Lokasi Pelaksan al Lengkap K Kecamatan (th) k B/L pelaksanaan n a (kode) Kegiata a (menit) n 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Cara pengisian : Kolom 1 : nomor urut. Pengendalian TB. dst Kolom 3 : cukup jelas Kolom 4 : cukup jelas Kolom 5 : tuliskan nomor induk kependudukan dan nomor kartu keluarga Kolom 6 : nama desa. 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 INDIVIDU Puskesmas Nama & Lama Program Metod kode Nama Tangg Nama NIK/NK Desa/ Umur Topi Status Uraian kegiata No.

dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D=dalam gedung.Kolom 11 : pilih P=penyuluhan dan K= konseling Kolom 12 : Uraian singkat proses penyuluhan Kolom 13 : nama lokasi gedung Puskesmas. balai desa. dan L=luar gedung Kolom 14 : dihitung lama waktu tatap muka Kolom 15 : paraf dan nama terang pelaksana kegiatan promosi kesehatan 18 .

dan L=lama atau lanjutan pada permasalahan yang sama Kolom 10 : pilih P=penyuluhan dan K=konseling Kolom 11 : pemberi informasi/konselor Kolom 12 : Uraian singkat proses penyuluhan/konseling . FORMULIR 3 REGISTER KUNJUNGAN Bulan Tahun RUMAH Kode Puskesmas P- Puskesmas Nama & Nama Jml Program Status Metode Nara Uraian Kode Lama No Tanggal Kepala NKK Alamat Anggota Topik Media Kesepakatan Pelaksana Pelaksana (B/L) (kode) sumber pelaksanaan Lokasi kegiatan Keluarga Keluarga Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Cara pengisian : Kolom 1 : nomor urut. Pengendalian TB. dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan. misal program Pelaksana KIA. maka topik reproduksi Kolom 9 : Status B=baru. tetapi kalau luar wilayah Puskesmas dituliskan juga nama kecamatan Kolom 7 : cukup jelas Kolom 8 : lebih spesifik dari program. misal KIA. dst Kolom 3 : cukup jelas Kolom 4 : cukup jelas Kolom 5 : tuliskan nomor kartu keluarga Kolom 6 : nama desa/kelurahan. Kolom 2 : tuliskan nama program dari pelaksana kegiatan promosi kesehatan.

dan L=luar gedung Puskesmas Kolom 14 : alat bantu penyuluhan/konseling yang digunakan Kolom 15 : kesepakatan hasil penyuluhan/konseling Kolom 16 : dihitung lama waktu tatap muka Kolom 17 : paraf dan nama terang pelaksana kegiatan .Kolom 13 : nama lokasi pelaksanaan penyuluhan misalnya gedung Puskesmas atau rumah dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D=dalam gedung Puskesmas.

dsb Kolom 5 : diisi dengan jenis kelompok. misalnya Posyandu Mekarsari. dan L=lama Kolom 10 : pilih P=penyuluhan dan K= konseling Kolom 11 : diisi dengan nama orang yang memberikan presentasi Kolom 12 : Uraian singkat proses penyuluhan . Pengendalian TB. FORMULIR 4 REGISTER PENYULUHAN Bulan Tahun P. misal KIA. sekolah. misal Posyandu. Kolom 2 : tuliskan nama program yang melaksanakan kegiatan promosi kesehatan. maka topik reproduksi Kolom 9 : Status B=baru. dsb Kolom 6 : nama desa/kelurahan. dst Kolom 3 : cukup jelas Kolom 4 : diisi dengan nama kelompok. kelompok remaja. Remaja Masjid Al-Falah. dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan. Posbindu. KELOMPOK Kode Puskesmas Puskesmas Jenis Nama Nama & Kelompo Jml Naras Uraian Program Tangg Kelompok Topi Status Metode Kode Kesepa Lama Pelak No k/UKBM Alamat Anggot umbe pelaksan Media Pelaksana al /UKBM/ k (B/L) (kode) Lokasi katan kegiatan sana / a r aan Institusi Kegiatan institusi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Cara pengisian : Kolom 1 : nomor urut. tetapi kalau luar wilayah Puskesmas dituliskan juga nama kecamatan Kolom 7 : diisi jumlah peserta dalam kegiatan penyuluhan Kolom 8 : diisi masalah atau upaya lebih spesifik dari program. misal program Pelaksana KIA.

00 Kolom 17 : paraf dan nama terang pelaksana kegiatan penyuluhan (menyusun rencana kegiatan. mengelola pelaksanaan penyuluhan. dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D=dalam gedung Puskesmas.30-15. dsb) . dan L=luar gedung Puskesmas Kolom 14 : alat bantu penyuluhan yang digunakan Kolom 15 : kesepakatan/tindak lanjut Kolom 16 : diisi jam mulai dan berakhirnya penyuluhan.Kolom 13 : nama lokasi gedung Puskesmas. balai desa. Contoh 13.

dll Kolom 7 : Uraian pelaksanaan pembinaan Kolom 8 : hasil dari pembinaan. Kolom 2 : diisi nama program yang melaksanakan pembinaan Kolom 3 : posyandu. tetapi kalau luar wilayah Puskesmas dituliskan juga nama kecamatan Kolom 5 : cukup jelas Kelom 6 : jenis kegiatan pembinaan misalnya pembinaan teknis. kelompok remaja. dsb Kolom 4 : nama desa/kelurahan. Bulan Tahun Puskesmas Desa/ Nama UKBM/ Jenis Kelompok/ Metode Uraian Petugas No Kelurahan& Tanggal Keluaran Kelompok UKBM/ institusi Pembinaan Kegiatan pelaksana Kecamatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cara pengisian : Kolom 1 : nomor urut. pendampingan perencanaan kegiatan. posbindu. pos UKK. masalah kesehatan prioritas desa. FORMULIR 5 REGISTER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT UNTUK PENGUATAN UPAYA KESEHATAN BERBASIS MASYARKAT (UKBM) DAN KELOMPOK MASYARAKAT Kode Puskesmas P. dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan. misalnya rencana kegiatan UKBM. dll Kolom 9 : paraf dan nama terang pelaksana pembinaan 20 .

Bulan Tahun Puskesmas Sumber Jumlah Kader No Jenis UKBM Nama UKBM Alamat UKBM Kegiatan UKBM Jumlah Kader Pembiayaan Dilatih 1 2 3 4 5 6 7 8 Cara pengisian : Kolom 1 : nomor urut. FORMULIR 6 REGISTER UKBM YANG DIBINA OLEH PUSKESMAS Kode Puskesmas P. Pos UKK Pratama. dana sehat. misalnya dana desa. dll Kolom 6 : jenis kegiatan yang dilakukan oleh UKBM. kunjungan rumah. dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan. dll Kolom 7 : Jumlah kader aktif yang ada di UKBM Kolom 8 : Jumlah kader yang telah dilatih atau diorientasi tentang pemberdayaan masyarakat dalam semua topik kesehatan . Posbindu. dll Kolom 4 : diisi alamat UKBM yang terdiri dari jalan. penyuluhan. Poskesdes Sehat Selalu. dll Kolom 3 : diisi dengan nama UKBM misalnya Posyandu Melati. nomor. Poskesdes. desa/kelurahan Kolom 5 : diisi sumber anggaran untuk pelaksanaan kegiatan UKBM. Kolom 2 : diisi dengan jenis UKBM beserta tahapannya (apabila ada) misalnya Posyandu Mandiri. misalnya Survei Mawas Diri.

melaksanakan advokasi. misalnya menyiapkan bahan advokasi. misalnya anggaran. dll Kolom 9 : paraf dan nama terang pelaksana pembinaan . FORMULIR 7 REGISTER PELAKSANAAN ADVOKASI BIDANG KESEHATAN Kode Puskesmas P. dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan. dll Kolom 4 : cukup jelas Kolom 5 : diisi dengan jabatan dan institusi yang diadvokasi Kolom 6 : hasil dari advokasi. Kolom 2 : diisi dengan topik atau masalah kesehatan yang menjadi bahan advokasi Kolom 3 : uraian kegiatan advokasi yang dilakukan. peraturan desa. Bulan Tahun Puskesmas Sasaran No Topik Uraian Topik Tanggal Keluaran Petugas Pelaksana Advokasi 1 2 3 4 5 6 7 Cara pengisian : Kolom 1 : nomor urut. rencana kegiatan.

Bulan Tahun Puskesmas Sasaran No Topik Uraian Topik Tanggal Keluaran Petugas Pelaksana Advokasi 1 2 3 4 5 6 7 Cara pengisian : Kolom 1 : nomor urut. dll Kolom 4 : cukup jelas Kolom 5 : diisi dengan nama dunia usaha atau lintas sektor yang menjadi mitra Kolom 6 : hasil perjanjian dari penggalangan kemitraan. misalnya MoU dan atau PKS Kolom 9 : paraf dan nama terang pelaksana pembinaan . Kolom 2 : diisi dengan topik atau masalah kesehatan yang menjadi bahan kerjasama kemitraan Kolom 3 : uraian kegiatan kemitraan yang dilakukan. dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan. FORMULIR 8 REGISTER PELAKSANAAN PENGGALANGAN KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN Kode Puskesmas P. penyusunan MOU dengan mitra potensial. misalnya pertemuan dengan dunia usaha potensial. penyusunan PKS dengan mitra yang sudah bekerjasama.

Kepala Dinas PU. dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan. anggaran. Kolom 2 : diisi dengan nama dunia usaha atau lintas sektor yang bekerjasama. dll Kolom 3 : diisi alamat seperti jalan. nomor. Bulan Tahun Puskesmas No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan Ruang Lingkup 1 2 3 4 5 Cara pengisian : Kolom 1 : nomor urut. FORMULIR 9 REGISTER KELUARAN KEMITRAAN Kode Puskesmas P. misalnya CV. tujuan. dan mekanisme pelaporan . Maju Terus. desa/kelurahan Kolom 4 : diisi bentuk perjanjian MoU dan atau PKS Kolom 5 : diisi dengan ruang lingkup pelaksanaan pekerjaan.

video animasi. Bulan Tahun Puskesmas No Jenis Media Tema Pesan Sasaran Jumlah 1 2 3 4 5 Cara pengisian : Kolom 1 : nomor urut. misalnya masyarakat luas. dll Kolom 5 : diisi dengan jumlah media yang dicetak/ditayangkan/disebarluaskan . dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan. lembar balik. FORMULIR 10 REGISTER MEDIA PENYEBARLUASAN INFORMASI Kode Puskesmas P. Kolom 2 : jenis media yang digunakan beserta dengan rinciannya. media elektronik: spot radio. misalnya media cetak: leafleat. anak sekolah. dll Kolom 3 : diisi dengan topik atau masalah kesehatan yang dijadikan bahan Kolom 4 : sasaran penerima pesdan.

FORMULIR 11 REGISTER DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA MINIMAL 10% UNTUK UKBM Kode Puskesmas P. dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan. merupakan hasil dari jumlah anggatan kegiatan pemberdayaan masyarakat di UKBM yang sumber pendanaannya dari dana desa dibagi total dana desa dikali 100 . Kolom 2 : cukup jelas Kolom 3 : total dana desa yang diterima dalam satu tahun Kolom 4 : rincian kegiatan pemberdayaan masyarakat yang dilakukan di UKBM yang sumber pendanaannya dari dana desa Kolom 5 : jumlah anggaran kegiatan pemberdayaan masyarakat di UKBM yang sumber pendanaannya dari dana desa Kolom 6 : persentase dana desa yang digunakan untuk pemberdayaan masyarakat di UKBM. Bulan Tahun Puskesmas Rincian Kegiatan Jumlah Anggaran Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat No Nama Desa Total Dana Desa Pemberdayaan Masyarakat di Persentase di UKBM yang Didanai dari UKBM dana Desa 1 2 3 4 5 6 = (5/3) x 100 Cara pengisian : Kolom 1 : nomor urut.

FORMULIR 12 REGISTER DATA DASAR SARANA AIR MINUM Cara Pengisian Sebaiknya setiap jenis sarana air minum mempunyai register sendiri-sendiri. Puskesmas Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan Kode Diisi Kode Puskesmas .

sebagai berikut : Sarana air minum PAM (PAM) Sarana air minum non PAM (Komunal) (KAM) Sumur Gali (SGL) Penampungan air hujan (PAH) Perlindungan mata air (PMA) .Kolom 1 Nomor urut. dimulai nomor 1 setiap tahun Kolom 2 Diisi tanggal pendaftaran sarana Kolom 3 diisi dengan kode setiap jenis sarana air minum *).

kode RW dan RT. maka diisi nama kelompok diikuti nama kepala keluarga yang tinggal paling dekat dengan sarana.kode sarana air minum XX . misal diisi “pamulang/03/02” Kolom 7 apabila sarana milik perorangan diisi nama pemilik. DD-kode desa. apabila sarana milik perkumpulan. apabila milik perkumpulan. Sumur bor dengan pompa (SBP) Terminal air (TEA) Mobil tangki air (MTA) Lain sarana air minum (LSA) Bisa ditetapkan oleh daerah. RWRT . Kolom 11 Telepon/email pemilik atau nama kepala keluarga rumah terdekat dengan sarana Kolom 12 AXX-BBB-KKDD-RWRT-UU A . yaitu dimulai dari angka 7/8/9/ atau huruf L. maka diisi kode “K” (kelompok).kode setiap jenis sarana air minum KK .nomor urut sarana di RT tertentu perjenis sarana . Sarana milik kelompok dan milik desa. maka kolom 5 tidak perlu diisi Kolom 10 diisi jumlah orang yang memanfaatkan sarana tersebut.kode kab/kota.2 digit terakhir tahun pendataan BBB . tentang Tatalaksana Pengawasan Kualitas Air Minum Kolom 4-6 diisi dengan nama desa. UU . diikuti 2 angka (1-9) atau 2 huruf sesuai penetapan masing-masing Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota) *) Sarana Air Minum yang menjadi program pembinaan dan pengawasan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor. kelompok lain. kelompok lain. MK 736/MENKES/PER/VI/2010. RW dan RT. perusahaan. dan apabila milik pemerintah diisi “desa” diikuti nama kepala keluarga yang tinggal paling dekat dengan sarana Kolom 8 apabila sarana milik perorangan diisi kode “P” (pribadi). dan apabila milik pemerintah diisi “U” (umum) Kolom 9 diisi nomor kartu keluarga pada sarana milik perorangan. perusahaan.

setidak-tidaknya tiga tahun terakhir. Penelusuran keberadaan sarana air minum adalah berdasarkan kode sarana air minum dan nama pemilik/nama kepala keluarga rumah terdekat dengan sarana Kolom 13-16 Risiko Kontaminasi (Tahun) Diisi data hasil inspeksi kesehatan lingkungan sarana air minum setiap tahun. . Data hasil inspeksi kesehatan lingkungan kesehatan sarana air minum setiap tahun adalah hasil inspeksi kesehatan lingkungan terakhir pada tahun tersebut.

FORMULIR 13 KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM Jenis Sarana : Puskesmas : Kode : Tahun Pemilik Sarana : NKK Desa/RW/RT : Kode Sarana Inspeksi Kualitas Fisik Air Tanggal dan Hasil Inspeksi (Pilih Ya/Tidak) No Parameter Tgl: Tgl: Data Kualitas Fisik Air Y T Y T 1 Keruh 2 Bau 3 Rasa 4 Warna Hasil berdasarkan : 1...Pengamatan 2. .Pengujian *) Data Khusus Penilaian Risiko **) Y T Y T 1 ..... Total Skor (jumlah jawaban Y/T) : Rendah Sedang Tinggi % Pencegahan RisikoAmat Kontaminasi : tinggi (R) (S) 51%.. .......(T) 25%- (AT) <25% >75% 75% 50% Cara perhitungan = -------------------------------------- Jumlah jawaban (Y) %pencegahan x 100 % risiko Jumlah parameter (Y+T) kontaminasi ***) Rekomendasi : Tanggal Nama dan Paraf Uraian Rekomendasi IKL Pelaksana IKL *) lingkari yang dipilih **) Sesuai dengan parameter inspeksi kesehatan lingkungan masing-masing jenis sarana air minum *) Metode perhitungan dan penetapan kontribusi sarana terhadap upaya pencegahan risiko kontaminasi disesuaikan dengan pedoman yang berlaku. 2 9 . 2 . ..... .

S.x 100 % Kontaminasi Jumlah paramter (Y+T) Kesimpulan Diisi dengan kesimpulan hasil penilaian R. sesuai Register Pendafataran Sarana Air Minum Kode Sarana Kode sarana sesuai Register Data Dasar Sarana Air Minum Inspeksi Kualitas Fisik Air Data Khusus Daftar parameter yang menjadi sasaran inspeksi kesehatan Penilaian lingkungan Risiko Total Skor Dihitung masing-masing jumlah Y dan T Risiko Kontaminasi Nilai diisi dengan hasil perhitungan risiko komunikasi Jumlah jawaban (Y) Risiko = ---------------------------------. T atau AT penilaian Rekomendasi : Tanggal IKL sesuai dengan tanggal pelaksanaan inspeksi kesehatan lingkungan yang Uraian Cukup jelas Rekomendasi Nama dan Nama dapat ditulis dg kode.Cara Pengisian Jenis Sarana Disi jenis sarana air minum Puskesmas Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan Kode Diisi Kode Puskesmas Tahun Diisi tahun dilaksanakan kegiatan IKL Pemilik Nama pemilik sarana sesuai Register Pendafataran Sarana Air Minum Sarana NKK NKK sesuai Register Pendafataran Sarana Air Minum Desa/RW/RT Desa/RW/RT lokasi sarana. diikuti paraf paraf Pelaksana 3 9 .

diikuti nomor RW dan RT serta lokasi Kolom 4 Diisi nama pemilik atau nama kepala keluarga pada rumah yang dekat dengan sarana. sesuai Register Data Dasar Sarana Air Minum 31 . FORMULIR 14 REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM Puskesmas : Kode : Tahun : Alamat % Nilai & Klasifikasi Jenis NAMA KODE Pencegahan Risiko Kontaminasi (R/S/T/AT)) No Desa RW/RT Lokasi NKK Sarana PEMILIK SARANA Tgl : Tgl : Th : % K Petugas % K Petugas % K 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Cara Pengisian Puskesmas Diisi nama Puskesmas pelaksana kegiatan Kode Diisi kode Puskesmas yang sesuai Tahun Diisi tahun dilaksanakan kegiatan Kolom 1 Cukup jelas Kolom 2 Diisi jenis sarana yang sesuai (kode) Kolom 3 Diisi nama desa. sesuai Register Data Dasar Sarana Air Minum Kolom 5 Diisi Nomor Kartu keluaraga pemilik sarana.

Diisi tanggal pelaksanaan kegiatan IKL 32 .Kolom 6 Diisi kode sarana sesuai dengan Register Data Dasar Sarana Air Minum Kolom 7-18 Kolom kosong.

T. S.% diisi besarnya nilai risiko kontaminasi sesuai pencatatan pada kartu IKL Sarana Air Minum K .diisi klasifikasi besarnya nilai risiko kontaminasi sesuai pencatatan pada kartu IKL Sarana Air Minum (R. AT) Ptg (Petugas) .diisi dengan nama petugas yang melaksanakan IKL Sarana Air Minum .

dan jumlah sarana air minum sesuai dengan tingkat pencegahan risiko pencemaran masing-masing (Jumlah. FORMULIR 15 REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM MENURUT DESA dan JENIS SARANA Puskesmas : Bulan : Kode : Tahun : HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM MENURUT JENIS SARANA PENAMPUNGAN AIR No Desa PERLINDUNGAN MATA AIR PERPIPAAN PDAM PERPIPAAN NON-PDAM HUJAN Jml R S T AT Jml R S T AT Jml R S T AT Jml R S T AT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Jumlah Cara Pengisian Kolom 1 cukup Jelas Kolom 2 diisi dengan nama desa atau lokasi dilaksanakan inspeksi sanitasi sarana air minum Kolom 3-47 diisi dengan jumlah sarana air minum yang diperiksa. T: Tinggi. S: Sedang. R: Rendah. AT: Amat Tinggi) .

FORMULIR (lanjutan) REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM MENURUT DESA dan SARANA Puskesmas : Bulan : Kode : Tahun : HASIL IKL MENURUT JENIS SARANA AIR MINUM No Desa/Lokasi SUMUR GALI SUMUR BOR DG POMPA MOBIL TANGKI AIR TERMINAL AIR Jml R S T AT Jml R S T AT Jml R S T AT Jml R S T AT 1 2 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Jumlah .

Kualitas Fisik Warna 15 TCU Total zat padat terlarut 500 mg/l Kekeruhan 5 NTU .1. FORMULIR 16 KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH (PETUGAS) Puskesmas : Pemilik : Kode : Desa/RW/RT : NKK : Tahun : STANDAR BAKU MUTU Tanggal dan Hasil Penilaian Risiko *) No.2. higiene dan sanitasi) minimal 60 liter/org/hr Sarana air tersebut berada di dalam lingkungan 0-500 /30 meter/menit rumah/berjarak paling jauh 500 meter Sarana air tsb termasuk sarana air terlindung (air kemasan dan air isi ulang termasuk tidak terlindung/unimproved) Air tersedia sepanjang tahun (misal kemarau tetap cukup) Air tidak berasa (WAJIB) Air tidak berbau (WAJIB) Air jernih (Tidak keruh) (WAJIB) 1. MEDIA LINGKUNGAN – PARAMETER KTD SATUAN MS TMS MS TMS 1 2 3 4 5 6 7 8 I AIR 1. Kuantitas dan persyaratan kesehatan Tersedia air untuk keperluan sehari-hari ≥ 60 liter/org/hr (minum.

Suhu Suhu udara ± ⁰C .

Dinding rumah tidak berjamur 5. Ada kamar tidur cukup untuk seluruh anggota keluarga . Kebisingan (WAJIB) < 85 dB (A) 2. Tersedia sabun mandi dan cuci tangan 5. Pencahayaan (WAJIB) Minimal 60 lux c. Makanan masak/siap saji disimpan dalam tempat/wadah tertutup IV TANAH 4. Tidak ada genangan air di atas permukaan tanah 4.3. tidak ada genangan air dan tidak bau (WAJIB) 5.2.1.5.2.4. Total Koliform 0 jml/100 ml sampel b.1.1. Kualitas Fisik a.3. Tersedia toilet (kamar mandi dan jamban) 5. Coli (WAJIB) 0 jml/100 ml sampel II UDARA 2. Kelembaban (WAJIB) 40 – 60 % d.1. Kualitas Biologi a.Tidak ada tinja/kotoran manusia V SARANA DAN BANGUNAN 5. Angka kuman (WAJIB) < 700 CFU CFU/m3 III PANGAN 3.25 m/detik e. Laju ventilasi (WAJIB) 0. Biologi a. Toilet bersih. 3 1.2. Suhu 18-30 ⁰C b. E.15 – 0.

Tidak ada jentik nyamuk di dalam rumah dan halaman (WAJIB) PENILAIAN Jumlah memenuhi syarat (Y) dan tidak memenuhi syarat (T) Jumlah memenuhi syarat (Y) dan tidak memenuhi syarat (T) pada kriteria parameter WAJIB % Memenuhi syarat (%) Jumlah (Y) = --------------------.VI. VEKTOR PENYAKIT 6.x 100 % Jumlah (Y+T) Kesimpulan penilaian MS/TMS Nama Petugas .1.

TMS>0 dan atau Syarat (TMS) % parameter memenuhi syarat. TMS=0 Rumah Memenuhi Syarat % parameter memenuhi syarat. MS<70 % . MS=70 % atau (MS) lebih Jumlah paramter tidak memenuhi syarat Rumah Tidak Memenuhi dengan kriteria WAJIB. diikuti dengan RW dan RT Tahun Diisi tahun kegiatan Kolom 1 Cukup jelas Kolom 2 Parameter inspeksi kesehatan lingkungan rumah Kolom 3-4 Standar baku mutu : KTD=Kriteria Konsentrasi Tinggi diperbolehkan Satuan Kolom 5-8 Tanggal dan hasil penilaian risiko. isikan tanggal kegiatan inspeksi kemudian berilah tanda centang pada setiap parameter yang dipilih Penilaian Hitung jumlah memenuhi syarat (MS) dan tidak memenuhi syarat (TMS) semua parameter Hitung jumlah memenuhi syarat (MS) dan tidak memenuhi syarat (TMS) semua parameter dengan kriteria WAJIB Hitung % parameter memenuhi syarat Buat kesimpulan penilaian semua parameter sebagai berikut : Jumlah paramter tidak memenuhi syarat dengan kriteria WAJIB.Cara Pengisian Puskesmas Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan Kode Diisi kode Puskesmas Nama Pemilik Diisi nama pemilik rumah (kepala keluarga) NKK Diisi nomor kartu keluarga pemilik rumah Desa/RW/RT Diisi alamat desa rumah.

FORMULIR 17
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH (PETUGAS)
Puskesmas :
Kode : Tahun :

% dan Klasifikasi Penilaian Parameter
Alamat
No Pemilik NKK Sesuai Tanggal Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Tgl : .... Tgl : ... Th : ..
Desa RW/RT Lokasi
% TMS MS Petugas % TMS MS Petugas % TMS MS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Cara Pengisian
Puskesmas Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan
Kode Diisi kode Puskesmas
Tahun Tahun dilaksanakan kegiatan
Kolom 1 Diisi nomor urut, mulai dari nomor 1 setiap tahun
Kolom 2 Diisi nama pemilik rumah (kepala keluarga)
Kolom 3 Diisi nomor kartu keluarga pemilik rumah
Kolom 4-6 Diisi alamat Desa, RW/RT dan lokasi
Kolom 7-17 Diisi hasil inspeksi terhadap parameter
Kolom 7, 11 Diisi hasil perhitungan % parameter MS terhadap total paramter IKL yang diperiksa
Kolom 8, 12 Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah TMS, sesuai pada kartu IKL
Kolom 9, 13 Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah MS, sesuai pad kartu IKL
Kolom 10, 14 Diisi nama atau kode petugas

Kolom 15 Diisi hasil perhitungan % parameter MS terhadap total paramter IKL yang diperiksa terakhir pada
tahun berjalan
Kolom 16 Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah TMS, sesuai pada kartu IKL yang diperiksa
terakhir pada tahun berjalan
Kolom 17 Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah MS, sesuai pada kartu IKL yang diperiksa terakhir
pada tahun berjalan

40

FORMULIR 18
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH
MENURUT DESA
Puskesmas : Bulan :

Kode : Tahun :

JML RUMAH HASIL INSPEKSI KETERANGAN
NO. NAMA DESA JUMLAH RUMAH
DIPERIKSA TMS MS
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
20
JUMLAH
KETERANGAN : MS = MEMENUHI SYARAT TMS = TIDAK MEMENUHI SYARAT

Cara Pengisian
Puskesmas Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan
Kode Diisi kode Puskesmas
Bulan dan Tahun Bulan dan Tahun dilaksanakan kegiatan
Kolom 1 Diisi nomor urut, mulai dari nomor 1 setiap bulan
Kolom 2 Diisi nama desa yang ada di wilayah Puskesmas
Kolom 3 Diisi jumlah rumah per desa sesuai dengan data sasaran rumah
Kolom 4 Diisi jumlah rumah diperiksa sesuai Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah pada bulan yang
sesuai
Kolom 5 Diisi jumlah rumah TMS (tidak memenuhi syarat) diantara rumah yang diperiksa sesuai Register
Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah pada bulan yang sesuai
Kolom 6 Diisi jumlah rumah MS (memenuhi syarat) diantara rumah yang diperiksa sesuai Register Inspeksi
Kesehatan Lingkungan Rumah pada bulan yang sesuai
Kolom 7 Keterangan lain yang diperlukan

FORMULIR 19
REGISTER DATA DASAR TEMPAT TEMPAT UMUM

Puskesmas
:

Kode
:

Alamat Klasifikasi Penilaian
Pemilik/
Tgl Jenis Izin Telp/ Kode Parameter Sarana
No Nama TTU Penanggungjawab
Daftar TTU DESA RW/RT Lokasi Usaha Email TTU (Tahun)
Nama Status
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Cara Pengisian
Puskesmas Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan
Kode Diisi Kode Puskesmas
Kolom 1 Nomor urut, dimulai nomor 1 setiap tahun
Kolom 2 Diisi tanggal pendataan sarana air minum

Kolom 3 diisi dengan kode setiap jenis TTU
Jenis TTU antara lain :
sarana pendidikan (sekolah dan pondok pesantren) (SP)
pasar rakyat/tradisional, (PS)
fasilitas pelayanan kesehatan primer, (FP)
tempat ibadah (TI),
hotel (HT)
terminal/stasiun (TM)
tempat rekreasi/hiburan/wisata (TR),
Kolom 5-7 diisi dengan nama desa, RW dan RT, diikuti dengan lokasi. Misal diisi desa = pamulang, RW/RT =03/02 dan lokasi=Plaza

maka kolom ini dikosongkan Kolom 12 Telepon/email pemilik atau nama perusahaan yang dapat dihubungi Kolom 13 Standar penulisan Kode TTU sebagai berikut : UXX-BB-KKDDRWRT-UU . kode jenis TTU . kode kab/kota . milik pemerintah (U). milik perusahaan atau kelompok (S) Kolom 11 Diisi nomor izin usaha. jika pemilik kelompok sebutkan nama kelompok Kolom 10 diisi milik pribadi (P). 2 digit terakhir tahun pendataan . kode desa/kelurahan . identitas sebagai sarana tempat-tempat umum . tuliskan Desa/Kelurahan. yaitu jika milik pemerintah. jika milik perusahaan tuliskan nama perusahaan. jika belum dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan TTU diisi 0 . misal SD Negeri X Kolom 9 diisi nama pemilik. Seroja Kolom 8 Diisi nama TTU. Jika izin usaha tidak ada. kode nomor RW dan RT masing-masing 2 digit . nomor urut dalam satu RT dan jenis sarana TTU Kolom 14-17 Diisi klasifikasi TTU sesuai hasil inspeksi kesehatan lingkungan pada tahun tertentu (TMS/MS).

. . Dst Subtotal 10 B..... . FORMULIR 20 KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT TEMPAT UMUM Puskesmas Kode Jenis TTU Nama TTU Alamat (Desa. . Kode TTU RW/RT..... 1... Tgl : . . . . Pimpinan/ lokasi) Penanggungjawa b No.(b2) .. Izin Usaha Jumlah Karyawan Nilai & Score Komponen terpilih (Tanggal) Parameter Inspeksi Komponen Penilaian No Kesehatan Lingkungan Bobot Tgl : ... . (IKL) Jenis Nilai Nilai Score Nilai Score 1 2 3 4 5 6 7 8 9 A ...... 2..... 2. ...(b1) . 1. ... .

Dst .

Subtotal 10 dst Jumlah Bobot .. Jumlah score parameter terpilih : % score parameter terpilih : Komponen penilaian WAJIB (terpenuhi/tidak terpenuhi) Kesimpulan penilaian parameter kesehatan TTU (MS/TMS) Telah mendapat sertifikat (S) (Ya/Tidak) ..

Kolom 6/8 Diisi penilaian Anda pada setiap komponen penilaian terpilih Contoh : Jenis komponen 1.Cara Pengisian Puskesmas Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan Kode Diisi kode Puskesmas Jenis TTU Diisi nama Jenis TTU sesuai Register Data Dasar TTU. komponen dan besarnya nilai setiap komponen (parameter) yang sudah ditetapkan dalam pedoman terkait untuk masing-masing jenis TTU. kode kab/kota . hotel (HT) terminal/stasiun (TM) tempat rekreasi/hiburan/wisata (TR). kode desa/kelurahan . nomor urut dalam satu RT dan jenis sarana TTU Pimpinan/ Diisi nama pemilik. kode nomor RW dan RT masing-masing 2 digit . Nama TTU Diisi nama TTU Alamat TTU Diisi desa. identitas sebagai sarana tempat-tempat umum . (FP) tempat ibadah (TI). (kolom 4) tidak terpilih. (PS) fasilitas pelayanan kesehatan primer. bobot. 2 digit terakhir tahun pendataan . maka nilai terpilih (kolom 6) diisi angka 0 . diikuti kode jenis TTU sarana pendidikan (sekolah dan pondok pesantren) (SP) pasar rakyat/tradisional. kode jenis TTU . RW/RT dan lokasi TTU berada Kode TTU Diisi kode TTU sesuai dengan Register Data Dasar TTU Standar penulisan Kode TTU sebagai berikut : UXX-BB-KKDDRWRT-UU . pimpinan atau penanggungjawab TTU penanggungjawab Izin Usaha Diisi nomor izin Usaha Jumlah karyawan Diisi jumlah orang yang menjadi pengurus atau pengelola serta karyawan TTU Kolom 1-5 Berisi parameter.

(kolom 4) terpilih. rasa (2) Media udara : Pencahayaan : minimal 60 lux Kelembapan : 40-60 % Rh Laju ventilasi udara: 0. maka nilai terpilih (kolom 6) diisi angka sama dengan angka Nilai komponen Penilaian (kolom 5) Kolom 7/9 Diisi score = bobot (kolom 3) x nilai terpilih (kolom 6/8) Jumlah Bobot penjumlahan seluruh Bobot Jumlah score Penjumlahan seluruh score terpilih terpilih Jumlah Score terpilih % Score Parameter = --------------------------------.15-0. tidak ada genangan air dan tidak bau (4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit : Tidak ada jentik nyamuk Kesimpulan Memenuhi syarat (MS) : penilaian Terpenuhi komponen WAJIB dan parameter Nilai total adalah 70 % atau lebih kesehatan TTU Tidak Memenuhi syarat (TMS) : (MS/TMS) Tidak terpenuhi salah satu komponen WAJIB dan atau Nilai total adalah kurang dari 70 % . warna. Jenis komponen 2. kekeruhan.x 100 % Terpilih 10 x Jumlah bobot Komponen Sesuai dengan masing-masing jenis TTU penilaian WAJIB (1) Media air : (terpenuhi/tidak Parameter biologi : e-coliform terpenuhi) Parameter fisik : bau.25 m/detik Kebisingan: tidak boleh dari 85 dB (A) Kuman (3) Mediadisarana permukaan padat: kurang 700 CFU/m3 dan bangunan: Persyaratan kesehatan: toliet bersih.

14 Diisi tanda (Y) jika TTU telah mendapat sertifikat Kolom 10. 15 Diisi nama atau kode petugas Kolom 16 Diisi % jumlah score parameter terpilih terhadap jumlah bobot yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan Kolom 17 Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah TMS... sesuai tanggal kegiatan Kolom 6. Tgl : . FORMULIR 21 REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT-TEMPAT UMUM Puskesmas : Kode : Tahun : % Nilai dan Klasifikasi Penilaian Komponen Parameter (Tanggal) No Jenis TTU Nama TTU Desa Kode TTU Tgl : . 11 Diisi % jumlah score parameter terpilih terhadap jumlah bobot Kolom 7. 13 Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah MS Kolom 9. mulai dari nomor 1 setiap tahun Kolom 2 Diisi jenis TTU Kolom 3 Diisi Nama TTU Kolom 4 Diisi alamat Desa Kolom 5 Diisi kode TTU yang sesuai Kolom 6-19 Diisi hasil perhitungan % Nilai dan klasifikasi penilaian komponen parameter . 12 Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah TMS Kolom 8.... Th : % TMS MS S Ptgs % TMS MS S Ptgs % TMS MS S 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Cara Pengisian Puskesmas Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan Kode Diisi kode Puskesmas Tahun Diisi tahun dilaksanakan kegiatan Kolom 1 Diisi nomor urut. yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi .

yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan Kolom 19 Diisi tanda (Y) jika TTU telah mendapat sertifikat. kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan Kolom 18 Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah MS. yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan 50 .

mulai dari nomor 1 setiap bulan Kolom 2 Diisi jenis TTU Kolom 3 Diisi Jumlah TTU (berdasarkan Register Pendafataran TTU) Kolom 4 Diisi Jumlah TTU yang dilakukan IKL (Register IKL TTU) Kolom 5 Diisi jumlah TTU dilakukan IKL bulan ini dengan hasil Tidak Memenuhi Syarat (TMS) (Register IKL TTU) Kolom 6 Diisi jumlah TTU dilakukan IKL bulan ini dengan hasil Memenuhi Syarat (MS) (Register IKL TTU) Kolom 7 Diisi jumlah TTU yang memiliki Sertifikat Laik Sehat bulan ini dengan (Register IKL TTU) . FORMULIR 22 REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT TEMPAT UMUM MENURUT JENIS SARANA Puskesmas : Bulan : Kode : Tahun : JML SARANA Hasil IKL JML No JENIS SARANA DIPERIKSA SARANA MS TMS S BULAN INI 1 2 3 4 5 6 7 1 Sekolah Dasar 2 Fasilitas Pelayanan Kesehatan 3 Pasar Rakyat/Tradisional 4 Tempat Ibadah 5 Hotel 6 Terminal/Stasiun Cara Pengisian Puskesmas Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan Kode Diisi kode Puskesmas Tahun/Bulan Tahun/Bulan dilaksanakan kegiatan Kolom 1 Diisi nomor urut.

51 .

FORMULIR 23 REGISTER DATA DASAR TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN Cara Pengisian Sebaiknya setiap sarana TPM membuat daftar sendiri-sendiri Puskesmas Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan Kode Diisi Kode Puskesmas Kolom 1 Nomor urut. sebagai berikut : Jasaboga (01/JB) Rumah makan/restoran (02/RM) Depot Air Minum (03/DM) Kantin (04/KA). dimulai nomor 1 setiap tahun Kolom 2 Diisi tanggal pendafataran tempat pengelolaan makanan Kolom 3 diisi dengan kode setiap jenis TPM *). Makanan Jajanan (05/MJ) Sentra Makanan Jajanan (06/SJ) 52 .

Kolomsarana TPM ini dapat adalah berdasarkan ditambahkan kode sarana untuk beberapa TPM tahun dan nama TPM pendataan Kolom 13-16 Diisi Tahun kegiatan dan hasil klasifikasi TPM selama beberapa tahun terakhir. data hasil IKL tidak diperbaiki. RW dan RT. misal Kantin Sehat Kolom 8 diisi nama pemilik/penanggunjawab yaitu jika milik pemerintah. jika milik perorangan tuliskan nama pemilik Kolom 9 diisi milik pribadi (P). misal diisi desa : “pamulang. DD-kode desa. MS = memenuhi syarat. tuliskan Desa/Kelurahan. diikuti 2 angka (1-9) atau 2 huruf sesuai penetapan masing-masing Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota) Kolom 4-6 diisi dengan nama desa.nomor urut sarana di RT tertentu pada jenis sarana tertentu Penelusuran keberadaan Klasifikasi (Tahun). S = telah mendapat sertifikat TPM laik sehat dari Dinas Kesehatan Kab/Kota Data hasil IKL TPM tahun ini dicatat pada Register ini selambat-lambatnya akhir bulan Maret tahun depan. jika milik perusahaan atau kumpulan tuliskan nama perusahaan atau nama kelompok. yaitu dimulai dari angka 7/8/9/ atau huruf M. IRTP (07/IR). milik perusahaan (S) Kolom 10 Diisi jika ada (Y). RWRT-kode RW dan RT. milik pemerintah (U). UU. paling sedikit dibuat 3 tahun terakhir Klasifikasi TPM terdiri atas 0 = belum/tidak diperiksa. jika tidak ada atau masih dalam proses (T) Kolom 11 Telepon/email pemilik atau nama perusahaan yang dapat dihubungi Kolom 12 MTT-BB-KKDD-RWRT-UU M-kode identitas TPM TT-2 digit terakhir tahun pendataan BB-kode setiap jenis sarana TPM KK-kode kab/kota. RW/RT:03/02” dan lokasi spesifik dari TPM: SD Negeri X Kolom 7 Diisi nama TPM. . setelah bulan tersebut. Lain sarana tempat pengelolaan makanan (70/LM) Bisa ditetapkan oleh daerah. TMS = tidak memenuhi syarat.

.. serta identitas lokasi Kode TPM Diisi kode TPM sesuai di Kartu Penulisan kode mengikuti standar sebagai berikut : Mxx-BB-DDRWRT-UU kode identitas kelompok sarana tempat pengelolaan makanan.. diikuti 2 digit terakhir tahun pendataan . DD (kode desa). 2 . nama RW dan RT. FORMULIR 24 KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN Puskesmas Kode Jenis TPM Nama TPM Alamat (lokasi. RT (kode RT) .. Bisa ditetapkan oleh daerah. Kode TPM RW/RT. Jumlah Bobot dan Jumlah Nilai : % nilai parameter (jumlah nilai/jumlah bobot) : Paramter WAJIB terpenuhi/tidak terpenuhi : Kesimpulan penilaian parameter (MS/TMS) : Mendapat sertifikat TPM (S) (Y/kosong) : Petugas : Cara Pengisian Sesuai dengan pencatatan di Kartu Puskesmas Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan Kode Diisi kode Puskesmas Jenis TPM Diisi kode jenis sarana TPM sesuai di kartu Jenis PTM Jasaboga (JB) Rumah makan/restoran (RM) Depot Air Minum (DM) Kantin (KA). Makanan Jajanan (MJ) Sentra Makanan Jajanan (SJ) Industri Rumah Tangga Pangan (IRTP) (IR). nomor urut sarana ditempat tersebut sesuai jenis TPM 54 . RW (kode RW). diikuti 2 angka (1-9) atau 2 huruf sesuai penetapan masing-masing Dinas Nama TPM Diisi Nama TPM Alamat Diisi nama desa.. Desa) Izin Usaha Pimpinan/ Penanggungjawab Tanggal Pelaksanaan Inspeksi Kesehatan Parameter Lingkungan dan No Bobot Kesehatan Lingkungan Nilai setiap parameter Tgl: Tgl: Tgl: Thn Nilai Nilai Nilai Nilai 1 2 3 4 5 6 7 1 . kode sarana TPM (lihat 5) KK (kode kab/kota).. yaitu dimulai dari angka 7/8/9/ atau huruf M. Lain sarana tempat pengelolaan makanan (70/LSM). 3 .

Kolom 4-7 Diisi penilaian petugas pada setiap parameter kesehatan lingkungan dengan nilai maksimal sebesar nilai bobot Misal bobot nilai parameter sebesar 3. dan dikosongkan jika masih dalam proses TPM yang telah memenuhi syarat dilakukan pengujian biologi dan usulan mendapat sertifikat laik sehat dari Dinas Kesehatan Kab/Kota. 1=kondisi parameter paling rendah berkontribusi terhadap keamanan makanan. kolom ini dikosongkan Pimpinan/ Diisi pemilik. 0=tidak ada nilai atau tidak bisa dinilai. maka petugas dapat memberi nilai parameter ini adalah 0. jika tidak ada. 55 . 1.x 100 % parameter Jumlah bobot Parameter Sesuai dengan masing-masing TPM WAJIB Kesimpulan Memenuhi syarat (MS) : klasifikasi Terpenuhi parameter WAJIB dan sarana TPM % Jumlah nilai parameter ≥ nilai standar (sesuai dengan masing- masing jenis TPM) Tidak Memenuhi syarat (TMS) : Tidak terpenuhi salah satu parameter WAJIB dan atau % Jumlah nilai parameter < nilai standar (sesuai dengan masing- masing jenis TPM) Mendapat Diisi (Y) jika telah mendapat sertifikat laik sehat dari Dinas Sertifikat (S) Kesehatan Kab/Kota. atau 3. pimpinan atau penanggungjawab TPM Penanggung jawab Kolom 1 Diisi urut dari 1 setiap tahun Kolom 2-3 Berisi parameter kesehatan lingkungan dan bobot penilaian setiap parameter. 3=kondisi parameter paling tinggi Jumlah Bobot berkontribusi seluruh penjumlahan terhadapbobot keamanan makanan Jumlah Nilai Penjumlahan seluruh nilai Jumlah nilai % Jumlah nilai = ---------------------------.Izin Usaha Diisi nomor izin usaha. 2.

Th : . Lihat pada Register Pendafataran TPM Jasa boga (JB) Rumah makan/restoran (RM) Depot Air Minum (DM) Kantin (KA). mulai dari nomor 1 setiap tahun Kolom 2 Diisi jenis TPM (kode). Kolom 3 Diisi Nama TPM Kolom 4-5 Diisi alamat lokasi dan nama desa dimana TPM berada 56 . FORMULIR 25 REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN Puskesmas : Kode : Tahun : Alamat % Jumlah Nilai dan Klasifikasi TPM Jenis Pada Tanggal Inspeksi Kesehatan Lingkungan No Nama TPM Kode TPM TPM Tgl : .. Makanan Jajanan (MJ) Sentra Makanan Jajanan (SJ) IRTP (IR).. Lokasi Desa % TMS MS S Ptg % TMS MS S Ptg % TMS MS S 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Cara Pengisian Diisi sesuai dengan pencatatan pada Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM Puskesmas Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan Kode Diisi kode Puskesmas Tahun Tahun dilaksanakan kegiatan Kolom 1 Diisi nomor urut. Tgl : ..

RW (kode RW).kode identitas kelompok sarana tempat pengelolaan makanan. sesuai tanggal kegiatan Kolom ini bisa ditambah sesuai dengan kebutuhan banyaknya kegiatan dalam satu tahun. Kolom 7. 14 Diisi tanda (Y) jika klasifikasi TPM adalah MS Kolom 10.KK (kode kab/kota).kode sarana TPM (lihat 5) KKDDRWRT . 13 Diisi tanda (Y) jika klasifikasi TPM adalah TMS Kolom 9. diikuti 2 digit terakhir tahun pendataan BB . 16 Diisi nama atau kode petugas Kolom 17-20 Diisi pada akhir tahun dengan data hasil perhitungan % Jumlah Nilai dan klasifikasi PTM kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan ini Kolom 17 Diisi % jumlah nilai parameter Kolom 18 Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian parameter adalah TMS Kolom 19 Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian parameter adalah MS Kolom 20 Diisi tanda (Y) jika TPM telah mendapat sertifikat . 15 Diisi tanda (Y) jika TPM telah mendapat sertifikat Kolom 11.Kolom 6 Diisi kode TPM yang sesuai dengan Kartu Penulisan kode mengikuti standar sebagai berikut : Mxx-BB-DDRWRT-UU Mxx . DD (kode desa). 12 Diisi % jumlah nilai parameter Kolom 8.nomor urut saranaNilai % Jumlah ditempat tersebut sesuai dan klasifikasi jenis TPM PTM . RT (kode RT) Kolom 7-16 UU hasil perhitungan Diisi .

FORMULIR 26 REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN MENURUT JENIS SARANA Puskesmas : Bulan : Kode : Tahun : JML TPM JML No JENIS TPM DIPERIKSA Hasil IKL TPM BULAN INI TMS MS S 1 2 3 4 5 6 7 1 Sekolah Dasar 2 Fasiitas Pelayanan Kesehatan 3 Pasar Rakyat/Tradisional 4 Tempat Ibadah 5 Hotel 6 Terminal/Stasiun Cara Pengisian Puskesmas Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan Kode Diisi kode Puskesmas Tahun/Bulan Tahun/Bulan dilaksanakan kegiatan Kolom 1 Diisi nomor urut. mulai dari nomor 1 setiap bulan Kolom 2 Diisi jenis TPM Kolom 3 Diisi Jumlah TPM (berdasarkan Register Pendataran TPM) Kolom 4 Diisi Jumlah TPM yang dilakukan IKL (Register IKL TPM) Kolom 5 Diisi jumlah TPM dilakukan IKL bulan ini dengan hasil TMS (Register IKL TPM) Kolom 6 Diisi jumlah TPM dilakukan IKL bulan ini dengan hasil MS (Register IKL TPM) Kolom 7 Diisi jumlah TPM yang telah mendapat Sertifikat Laik Sehat (S) (Register IKL TPM) .

58 .

Th : Jml Jml Belum Melaksanakan Stop Belum Melakanakan Stop No Desa/Kelurahan Dusun/ Lengkap Lengkap Keluarga STBM STBM BABs STBM STBM BABs RW Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Cara Pengisian Puskesmas Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan Kode Diisi kode Puskesmas Kolom 1 Diisi nomor urut. FORMULIR 27 REGISTER DESA SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT Puskesmas : Bulan Kode : Tahun Jumlah Dusun/RW Melaksanakan Tahapan STBM Menurut Tahun Th : .. Dusun atau RW adalah bagian dari desa Kolom 4 Diisi jumlah keluarga yang ada dalam satu dusun/RW Kolom 5-12 Diisi jumlah dusun yang memenuhi kriteria penilaian tahapan STBM Kolom 5 Diisi jumlah dusun dalam satu desa yang sama sekali belum menerapkan tahapan STBM Kolom 6 Diisi jumlah dusun yang sudah mempunyai tim STBM dan rencana kerja STBM. tetapi belum mencapai status dusun yang bebas dari BAB sembarangan Kolom 7. 12 Diisi 5 9 . mulai dari nomor 1 setiap tahun Kolom 2 Diisi nama desa/kelurahan Kolom 3 Diisi jumlah dusun/RW dalam satu desa.

Kolom 8. 13 Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah MS Kolom 9. 15 Diisi nama atau kode petugas Kolom 16 Diisi % jumlah score parameter terpilih terhadap jumlah bobot yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan Kolom 17 Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah TMS. yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan 6 0 . 14 Diisi tanda (Y) jika TTU telah mendapat sertifikat Kolom 10. yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan Kolom 19 Diisi tanda (Y) jika TTU telah mendapat sertifikat. yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan Kolom 18 Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah MS.

ke Kuat Lansia guna Tinja JSS Ter cleansi (JSP Umum OD jalan) Sumur dibuang kan Terliha P tutup ng ) Y T >Y10 T m Y T Yke WCT YWCT Y T Y tT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 210 21 22 61 . FORMULIR 28 FORMULIR IDENTIFIKASI KELUARGA MELAKSANAKAN STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS)/ODF Puskesmas : Desa : Tahun/Bulan : Kode : Dusun/RW Jumlah KK : : KESIMPULAN KRITERIA PETUGAS/KADER Jarak Tinja Setiap Tidak Alamat Lubang Akses NO Tinja Kloset Bayi/ orang Ada NAMA KK NKK (RT/blok/ Kloset anal ODF .

Jika sehari-hari semua anggota keluarga gunakan WC. jika terbuat dari bahan kuat.Cara Pengisian FORMULIR ini digunakan untuk mengidentifikasi keluarga tentang penerapan Stop Buang Air Besar Sembarangan yang berada pada dusun tertentu Puskesmas Diisi nama Puskesmas pelaksana kegiatan Kode Kode Puskesmas Desa Diisi nama desa dimana dusun dilakukan kegiatan Dusun/RW Diisi nama Dusun atau RW dilaksanakan kegiatan Tahun/Bulan Diisi tahun/bulan mulai dilakukan kegiatan Jumlah KK Diisi jumlah keluarga yang diperoleh dari kantor desa atau kantor dusun Kolom 1 Diisi nomor urut Kolom 2 Diisi nama kepala keluarga dari keluarga yang didata Kolom 3 Diisi NKK dari keluarga yang didata Kolom 4 Diisi alamat lengkap keluarga yang didata Kolom 5-6 Diisi hasil observasi lapangan terhadap lubang kloset (ada sarana penutup centang (Y). maka centang (Y). maka centang (Y). Jika ada centang (Y). maupun di halaman. jika tidak (T) Kolom 11-12 Diisi hasil wawancara dengan respoden tentang cara membuang tinja bayi/lansia (jika ada). jika ada yang tidak menggunakan WC (T) Kolom 15-16 Diisi hasil observasi lapangan tentang ada tidaknya tempat cuci tangan dan dubur sehabis BAB di dalam rumah atau sekitar rumah. >10 m maka centang (Y). jika ditemukan tinja (T) Kolom 19-22 Kesimpulan dari petugas atau kader setelah melakukan pendataan. jika tidak (T) Kolom 17-18 Diisi hasil observasi lapangan tentang adanya tinja di dalam rumah. jika tidak ditemukan tinja centang (Y). Diisi tanda centang pada jenis keluarga sesuai kriteria pelaksanaan Stop Buang Air Besar Sembarangan . 10 m atau kurang (T) Kolom 9-10 Diisi hasil observasi lapangan terhadap kloset. maka centang (Y). Jika sehari-hari dibuang di WC. atau tidak (T) Kolom 7-8 Diisi hasil observasi lapangan terhadap jarak jamban terhadap sumber air terdekat. jika tidak (T) Kolom 13-14 Diisi hasil wawancara dengan responden tentang penggunaan WC oleh anggota keluarga.

yaitu adanya air bersih yang mengalir dan sabun Kolom 9-10 : Pengetahuan CTPS.huan Cara 3R Sampah KK CTPS CTPS Air Makan dan Got n CTPS Organik Minum an RT terpeli dan -Anorga Aman Aman hara terpeli nik Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T haraT Y 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Cara Pengisian Kolom 1-4 : Cukup jelas Kolom 5-6 : Akses ke jamban sehat Lubang kloset memiliki tutup agar seranga tidak bisa menyentuh tinja Jarak pembuangan tinja ke sumur gali > 10 m Tempat jongkok (kloset) terbuat dari bahan yang kuat Tinja bayi/ lansia dibuang ke dalam kloset Setiap orang di dalam rumah menggunakan WC Terdapat akses untuk anal cleansing (membersihkan dubur) Kolom 7-8 : Sarana CTPS. yaitu adanya pengetahuan waktu penting CTPS .laan a an ke TPS ng IPAL bung NO NKK ALAMAT Jamba Sarana . FORMULIR 29 FORMULIR IDENTIFIKASI KELUARGA MELAKSANAKAN STBM Puskesmas : Desa : Tahun/Bulan : Kode : Dusun/RW : Jumlah KK : KRITERIA Sampah SPAL SPAL Pemilah Pengelo Pengelol dibuang terhubu terhu Akses Pengeta an NAMA .

sebelum makan. sebelum menyusui. Pengetahuan tentang 5 waktu cuci tangan. sebelum memberi makan bayi/balita . sebelum mengolah dan menghidangkan makanan.

Reuse.Kolom 11-12 : Cara CTPS. yaitu mampu memperagakan langkah CTPS yang benar Kolom 13-14 : Pengelolaan air minum rumah tangga yang aman Kolom 15-16 : Pengelolaan makanan rumah tangga yang aman Kolom 17-18 : Melakukan 3R (Reduce. Recycle) Kolom 19-20 : Melakukan pemilahan sampah organik dan anorganik Kolom 21-22 : Sampah dibuang ke Tempat Penampungan Sementara (TPS) Kolom 23-24 : Ada saluran pembuangan air limbah yang terhubung ke IPAL (rumah tangga/komunal) dan saluran pembuangan air limbah terpelihara sehingga tidak menimbulkan genangan dan bau serta tidak menjadi pencemar lingkungan dan tempat perindukan vektor Kolom 25-26 : Ada saluran pembuangan air limbah yang terhubung ke saluran limbah umum/got atau sumur resapan dengan jarak ≥ 10 meter dan saluran pembuangan air limbah terpelihara sehingga tidak menimbulkan genangan dan bau serta tidak menjadi pencemar lingkungan dan tempat perindukan vektor .

FORMULIR 30 REGISTER BINA DESA SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (CLTS-STBM) Puskesmas : Kode : JML Jml KK Sebelum Bina NAMA Tanggal Jml KK Setelah Bina Desa JML RW JML Desa NO. DESA/KELURA Bina Petugas SD /DUSU KK JSP JSS Umum OD JSP JSSP Umum OD Kader RKD HAN Desa P 1 2 3 4 N 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 SD – Sekolah Dasar atau Madrasah Ibtidaiyah JSP – jamban sehat permanen Kader – kader aktif/natural leader JSSP – jamban sehat semi permanen RKD – rencana kerja desa/kelurahan Umum – jamban sehat milik umum atau numpang tetangga OD – open defecation .

Cara Pengisian Kolom 1 No urut. Jika jumlah orangnya lebih dari satu. tuliskan desa/kelurahan yang melaksanakan kegiatan bina desa Kolom 3 Diisi tanggal dilaksanakannya bina desa (pemicuan). Dicatat setiap ada dusun/RW atau kelompok masyarakat dilakukan pembinaan (pemicuan) Kolom 4 Diisi jumlah Sekolah Dasar yang ada di Desa tersebut Kolom 5 Diisi jumlah Dusun atau subdesa lainnya Kolom 6 Diisi jumlah keluarga yang ada di desa Kolom 7-10 Data desa sebelum dilakukan bina desa (baseline) Kolom 7 Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat permanen (JSP) Kolom 8 Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat semi permanen (JSSP) Kolom 9 Diisi jumlah keluarga yang menggunakan jamban umum atau numpang ke jamban tetangganya Kolom 10 Diisi jumlah keluarga yang masih BAB tidak di jamban sehat Kolom 11-16 Data desa setelah dilakukan bina desa (progress) Kolom 11 Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat permanen (JSP) Kolom 12 Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat semi permanen (JSSP) Kolom 13 Diisi jumlah keluarga yang menggunakan jamban umum atau numpang ke jamban tetangganya Kolom 14 Diisi jumlah keluarga yang masih BAB tidak di jamban sehat Kolom 15 Diisi jumlah kader atau anggota tim STBM yang aktif (team leader) Kolom 16 Diisi (Y) jika telah terbentuk tim STBM dan tersusunnya Rencana Kerja Desa mencapai 5 pilar STBM Kolom 17 Diisi nama petugas yang melaksanakan bina desa. dimulai dari angka 1 Kolom 2 Nama desa/kelurahan. tuliskan nama ketua timnya. .

FORMULIR 31 REGISTER VERIFIKASI DESA STBM Puskesmas : Kode : Tahun : Jumlah KK/Rumah Diperiksa Hasil Verifikasi Tim Rencana Desa/ Jml No Tanggal Belum Belum dg Tinja STBM Kerja Belum Melak- Kelurahan KK Belum Stop STBM Diperiksa Jamban Air diluar (Y/T) (Y/T) ada sanakan Sehat BABS lengkap Sehat Bersih jamban STBM STBM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Cara Pengisian Puskesmas Diisi Nama Puskesmas Kode Diisi Kode Puskesmas Tahun Diisi Tahun kegiatan Kolom 1 No urut Kolom 2 Tanggal pelaksanaan kegiatan Kolom 3 Diisi nama desa/kelurahan Kolom 4 Diisi jumlah keluarga/rumah yang ada di wilayah desa Jumlah keluarga/rumah diperiksa (5-9) Kolom 5 Diisi Jumlah keluarga diperiksa Kolom 6 Diisi jumlah keluarga diperiksa dan rumahnya belum sehat Kolom 7 Diisi jumlah keluarga diperiksa dan rumahnya belum menggunakan jamban sehat Kolom 8 Diisi jumlah keluarga diperiksa dan rumahnya belum terdapat air bersih .

Kolom 9 Diisi jumlah keluarga diperiksa dan rumahnya masih ditemukan tinja manusia di luar jamban sehat Kolom 10 Diisi jika ada tim (Y). dan tidak ada tim (T) Kolom 11 Diisi jika ada rencana kerja STBM (Y). jika tidak ada rencana kerja STBM (T) Hasil Verifikasi (kolom 12-15) Kolom 12 Diisi dengan kesimpulan desa belum STBM Kolom 13 Diisi dengan kesimpulan desa yang melaksanakan STBM Kolom 14 Diisi dengan kesimpulan desa STBM dg Stop dari BAB sembarangan Kolom 15 Diisi dengan kesimpulan (v) desa telah STBM dengan menerapkan 5 pilar STBM .

dsb biaya) Tanggal Diisi tanggal pelaksanaan konseling Identifikasi Masalah Diisi riwayat masalah yang dihadapi klien (Anamnese dan Pemeriksaan) Topik atau Masalah Diisi kesimpulan petugas tentang diagnosis problem (Diagnosis) klien sehingga memerlukan konseling ... Cara Pengisian Nama Pasien/Klien Diisi nama klien Umur Diisi ulang tahun terakhir klien Nama KK Diisi nama kepala keluarga dari klien Jenis Kelamin Diisi jenis kelamin klien (L/P) Agama Diisi agama klien sesuai penjelasan klien Pekerjaan Diisi pekerjaan pokok klien Alamat Diisi alamat lengkap RT/blok/jalan Golongan (sumber Diisi sumber biaya konseling : umum..... .. Waktu . Indeks : Nama Pasien / Klien : Nama KK : NIK : Nama Petugas : Jabatan : Umur : ( hari / bulan / tahun ) Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*) Agama : Pekerjaan : Alamat : Dusun RT / RW Desa Golongan sumber biaya : Umum / JKN / Lain-lain : Identifikasi Topik atau Tindakan dan Tgl....... FORMULIR 32 KARTU KONSELING KESEHATAN LINGKUNGAN KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN No.... Keterangan Petugas Masalah Masalah Rekomendasi Janji Kunjungan Rumah /Lokasi: Tgl... JKN.......

Dr. Umum 4. Rumah 1. Tindakan dan Diisi tindakan petugas atau trencana tindakan oleh Rekomendasi klien terkait tindak lanjut hasil konseling Keterangan Sesuai kebutuhan Nama Petugas Nama atau kode petugas. RB 5. Suami 1. : Buku KIA : Memiliki/ PersalinanSebelu Td memiliki mnya BB sebelum hamil RiwayatKomplikasiKebidanan PenyakitKronisdanAlergi Rencana Persalinan Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor 1 2 3 4 5 6 Calon donor Penolong: Tempat: Pendamping: Transportasi: darah: Keluarga 1. Darah : A/B/AB/O Telp/HP : RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN Gravida : TanggalPeriksa : Tinggi : cm Badan Partus : Tanggal HPHT : LILA : cm Abortus : TaksiranPersalin : Status Gizi : KEK/Norm an al Hidup : Tgl. Spesialis 5. Puskesmas 4. Keluarga 2. RSIA 6. Tidak ada . Bidan 3. Dr. Keluarga 3. Teman 3. Lain-lain 6. Suami 1. Tidakada 6. Tidakada 5. Keluarga 2. Lain-lain 5. Konseling FORMULIR 34 KARTU IBU Nama/Kode Puskesmas : Nomor Registrasi Ibu : IDENTITAS IBU Nama Lengkap : NIK : Ibu Nama Suami : NKK : Tanggal lahir : Umur : Alamat domisili : Rt/Rw : Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kab/Kota : Provinsi : Pendidikan Ibu : Agama : Pekerjaan Ibu : Tgl Register : Posyandu : Tgl Menikah : Nama Kader : Jamkesmas : Ya/Tdk NamaDukun : Gol. Tetangga 4 Lain-lain 4. Teman 3. Pustu 3. Dukun 2. Poskesdes 2. Teman 4. Suami 2. Lain-lain 5.

7. RS ODHA PMT Bumil 23 KEK Pelayanan Fe 22 (tab/botol) 21 Catat di Buku KIA* 20 Injeksi TT* 19 Status Imunisaisi TT6) Jumlah 18 Janin5) 17 Presentasi4) 16 TBJ (gram) Kepalathd 15 PAP3) DJJ 14 (x/menit) 13 Refleks Patella (+/-) 71 12 TFU (cm) 11 Status Gizi2) 10 LILA (cm) TD (mmHg) 9 BB (kg) 8 7 Anamnesis Trimester ke 6 Register UsiaKlinis 5 Cara 4 Masuk1) 3 Jamkesmas* 2 Tanggal 1 5 1 2 3 4 6 7 8 . FORMULIR 35. RS 8. PERAWATAN SELAMA HAMIL (ANTE NATAL CARE) Tidak ada 7.

42 Obat*** 41 TBC (+/-) TB 40 PeriksaDahak* 39 Kelambuberinsek MALARIA tisida* 38 Obat*** 37 Malaria (+/-) 36 Periksadarah* 35 ARV Profilaksis*** 34 Serologi (+/-) 33 Periksadarah* 32 VCT* 31 HBsAg (+/-) .

30 Sifilis (+/-) 29 Thalasemia (+/-) 28 Gula Darah7) 27 Protein Urin (+/-) 26 PeriksaHb Anemia (+/-) 25 Hasil (gr/dl) 24 Dilakukan* 2 1 72 Perawatan Selama Hamil (lanjutan) .

C. Tanggal Lain-lain Lain-lain Keluarga Perawat Abortus Dukun Pulang Dokter Infeksi Pasien DSOG (H/M) Bidan Kader HDK KPD RB RS 1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 4 5 6 7 8 9 Keterangan : *:Jika ya/dilakukan. tulis  pada salah satu kolom. T1. T3. T5 Pol : Rujukan Polindes 73 . tulis X 1) Cara Masuk : 5) Jumlah Janin APS : Atas Permintaan Sendiri T/G : Tunggal/Ganda Dr : Rujukan dokter Bd : Rujukan bidan 6) Status Imunisasi Dn : Rukun Dukun T0. T2. dan tulis obat pada kolom keterangan Jika tidak dilakukan. T4. Selama Hamil (lanjutan) RisikoTerdeteksiPertama Kali Oleh** Komplikasi** DirujukKe** Keadaan Masyarakat Perdarahan Puskesmas Tiba (H/M) RSIA/RSB No.

5 cm : KEK (K) H : INH LILA > 23.5 cm : Normal (N) Z : Pyrazinamid E : Etahmbutol 3) KepalaTerhadap PAP : Masuk : M Obat ARV BelumMasuk : BM ZDV NVP 4) Presentasi TC KP : Kepala BS : Bokong/Sungsang Obat Malaria LLO : LetakLintang/Obligue ART : Artesunat AMO : Amodiakuin KIN : Kina MASA PERSALINAN PERSALINAN TANGGAL JAM UsiaKehamilan : Minggu Kala I Aktif Usia HPHT : Minggu Kala II Keadaan Ibu : hidup / mati Bayi Lahir Keadaan Bayi : hidup / mati Plasenta Lahir Berat bayi : gram Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum cc Jenis Kelamin : Laki/perempuan . Pst : Rujukan Pustu 7) Guladarahpuasa : Pks : Rujukan Puskesmas + : > 140 mg/dl RB : RumahBersalin  : < 140 mg/dl RSIA : RS IbudanAnak Obat TB : 2) Status Gizi R : Rifampisin LILA < 23.

spesialis dr lainnya Tidak ada Cara Persalinan Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria ManajemenAktif Kala III Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat Masase Fundus Uteri Pelayanan IMD : < 1 jam/> 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA Integrasi Program ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** : Komplikasi Distosia HDK PPP infeksi lainnya Dirujukke Puskesmas RB RSIA RS lainnya Tidak dirujuk Keadaan Tiba: hidup / mati Keadaan Pulang: hidup / mati . Puncak kepala Belakang kepala lintang/oblique menumbung Presentasi bokong dahi muka kaki campuran Tempat rumah polindes pustu Puskesmas RB RSIA RS RS ODHA Penolong keluarga dukun bidan dr.

Pemeriksaan laboratorium (Hb. malaria. pemberian makanan tambahan ibu KEK) . alamat/desa) c) Data medis kehamilan minimal terdiri dari:  Riwayat obstetri  Data umum kehamilan. akdr.Pelayanan (imunisasi TT. Cara Pengisian: a) Kode dan nama Puskesmas b) Identitas ibu (nama. HbsAg) . jumlah tablet tambah darah. mow. f) Setiap tindakan yang dicatat harus disertai dengan nama dan jabatan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan (kode jenis dan jenjang jabatan). suntik. kepala terhadap PAP. e) Data medis masa nifas minimal terdiri atas:  Tanggal pemeriksaan  Hari kunjungan nifas  Tanda vital  Pelayanan  Komplikasi  Rujukan  Keadaan saat tiba dan pulang (hidup/mati)  Status KB pasca persalinan (kondom.Usia kehamilan .Pemeriksaan ibu (berat badan. implan. tekanan darah.Pemeriksaan janin (denyut jantung. NIK. status dan obat yang diberikan terhadap penyakit HIV. sifilis.Termasuk rujukan . Ante natal care terdiri atas: . d) Data medis persalinan minimal terdiri atas:  Tanggal persalinan  Tempat bersalin  Umur kehamilan  Status persalinan  Komplikasi persalinan  Keadaan bayi (berat bayi.Deteksi risiko . presentasi dan jumlah janin) . tinggi badan. protein urin. pil. taksiran berat janin. lahir hidup/lahir mati)  Rawat gabung  IMD  Lembar Observasi Partograf. cacing perut) sesuai data yang ada pada program terkait. termasuk status imunisasi TT (TT 1-5)  Rencana persalinan  Antenatal care. . mop).Tanggal pemeriksaan . TB. tempat dan tanggal lahir.Komplikasi dan tindakan . gula darah.Perlu dicatat hasil pemeriksaan kondisi kesehatan khusus (pemeriksaan. thalasemia. reflek patela) . tinggi fundus uteri.

> 4 5 KO Hamil Ke HO 7 RT 7 Anamnesis IBU BB (kg) (A NTE Tinggi Badan (cm) DESA NAT TD (mmHg) AL BIDAN CAR BULAN E) TFU (cm) : Ibu Pemeriksaan Kehamilan LILA (cm) Status Gizi (M/N) Refleks Patella (+/-) ≤2 th ≥ 2 th 24 Jarak Kehamilan 25 DJJ (x/menit) 26 27 Kepala thd PAP (M/BM) Bayi TBJ (gr) 2 Jumlah Janin (T/G) 2 Presentasi1) 30 31 32 Sambungan .>24 1 Usia Kehamilan 36 : REG (Minggu) IST ER 2.3 Usia Ibu (Tahun) FOR 12 0- MU LIR 24 13 . Ibu 2 Nama Ibu 3 4 Nama Suami Alamat Dusun/Desa 5 Jamkesmas* 6 Register PROVINSI 20 KABUPA 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 < 35 5 20 > KECAM . PUSKES ALAMAT 7 TELP/FAX 6 Tanggal 1 : No.

3 3 Injeksi TT* 4 3 n Catat KIA*di buku 5 3 Pelayana Fe (tab/botol) 6 3 Hb (gr/dl) 7 3 ra a h D Golongan 8 3 ( ) - + / Pretein Urin 9 3 ( ) - + / Gula Darah Register Kohort Ibu (Lanjutan) 0 4 ) Thalasemia (+/- Laboratorium 1 4 Sifilis (+/-) 2 4 HBsAg (+/-) 3 4 VCT* 4 4 Serologi (+/-) PMTCT 5 4 l i * s *s fifo a k ARV Pr 6 4 Malaria (+/-) 7 4 8 4 Obat** ir * s e s ia d n kt Be Integrasi Program 9 4 Kelambu 78 TB 0 5 TB (+/-) Obat** 51 ksi Nakes Risiko 52 Terdete Oleh*** Non Nakes 3 5 HDK 4 5 5 5 Abortus Perdarahan 6 5 7 5 Infeksi Komplikasi*** KPD 8 5 Lain-lain 9 5 Puskesmas 0 6 RB 1 6 RSIA/RSB Fasilitas 2 6 RS Kesehatan*** 3 6 aan 4 6 Lain-lain Kegiatan Rujukan Kead a 5 6 e K .

KUNJUNGAN IBU Waktu Persalinan Sa Kala Plasen Kala Bayi TAHUN: TAHUN: I ta II Lahir Aktif Lahir Jam Jam Tanggal Tanggal Tanggal Jam Jam Tanggal JA FE MA AP ME JU JU AG SE OK NO DE JA FE MA AP ME JU JU AG SE OK NO DE N B R R I NI LI S P T P S N B R R I N L S P T P S 9 9 9 93 94 9 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 0 1 2 5 96 97 .

Infeksi Alamat Penolong3) < 1 jam > 1 jam Tiba (H/M) Ibu (H/M) Bayi (H/M) n TP T in g IA ir tios a a Berat Bayi a iln s ro K RS Lahir s u ta la B ra il a s e O a M P k P >25 <2500 00 gr gr 9 9 10 10 10 10 10 10 10 10 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 13 13 13 8 9 0 1 2 103 104 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 80 . Bersalin Lain-lain RSIA/RSB Lahir Hidup Puskesmas Lahir Mati Distosia ARV Prof. U s ia Register Kohort Ibu (Lanjutan) Sambung a n Manajem Pelayanan Integrasi Kegiatan Rujukan Meng Catat Keada guna Persalinan en Aktif Program* Komplikasi* Peregangan Fasilitas Keada di Usia HPHT Obat Anti Obat Anti an kan * IMD* uBuk Pulang Injeksi Kala III** ** Kesehatan an Cara *f * t (H/M) * PPPHDK Fundus Tempat2) ra Presentasi1) Lain-lain R.

Register Kohort Ibu (Lanjutan)

Tanda

Waktu
Pemeriksaan CD4

Obat Anti
Pelayanan Integrasi Program Pelayanan KB Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan
Vital

KIA* di Buku

Infeksi

Puskesmas
Fe (tab/botol)

Pulang (H/M)
Vit. A Ibu*

RSIA/RSB
TD (mmHg)

Lain-lain
Suhu ©

R. Bersalin

Tiba (H/M)
Obat Anti TB**

Foto Thorax*

Lain-lain
Pelaksanaan
Perencanaan2
Malaria**
(kopi/ml)

HDK
Ket

PPP
KF1)

RS
Catat
29-
6JM- 4-28
42
3 HR HR
HR
133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 156

Keterangan Pengisian
1) Presentasi :
2) Status Imunisasi : *: ** :

: Jika ya/dilakukan
KP : Kepala
Tulis √ pada salah satu
T0, T1, T2, T3, T4, T5 kolom
BS : Bokong/Sungsang X : Jika tidak
LLO : Letak Lintang/Obligue

*** : Obat TB : Hal.
Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin Z : Pyrazinamid
H : INH E : Etahmbutol

Kode pelayanan : Kondisi Ibu :

O : K1 PITC(+) hasil pemeriksaan HIV positif (+)

: Partus PITC( -) hasil pemeriksaan HIV negatif (-)
: Arsip warna hijau, tanggal dan bulan perkiraan partus R : Rujuk

: K4 † : Mati
I : Pemberian kapsul Iodium Kasus/komplikasi
A : Pemberian vitamin A pada ibu nifas kolom 56
Fe : Pemberian tablet besi
KB : Pemasangan alat kontrasepsi pasca persalinan s/d masa nifas
IUD : IUD Kode Tempat Pelayanan :
K : Kondom P : Puskesmas
V : MOP Pt : Pustu

T : MOW Pd : Polindes
S : Suntik Py : Posyandu
Imp : Implant KR : Kunjungan rumah
M : Ditawarkan tes HIV BPS : Bidan praktek swasta

ARV: Ibu hamil yang mendapat terapi ARV pertama kali RS : Rumah Sakit

S
: ANC, persalinan didampingi suami

1) PRESENTASI 2) TEMPAT PERSALINAN 3) PENOLONG *:
Tulis √ jika ***:
: Belakang 1. 8. RS 1. 4. Dr. ya/dilakuk
BK Kepala Rumah ODHA Keluarga Umum an
: Puncak 2. 9. Lain- 5. Dr. Tulis X bila Ditulis nama
PK Kepala Poskesdes lain 2. Dukun Spesialis tidak obat
:
Dah 3. 3.
DH i Pustu Bidan Obat TB :
4.
MK : MK : Puskesma Dr. ** : R :
Muka Muka s Umum Rifampisin
Tulis √ pada
BG :
salah satu
Boko BG : 5. Dr. H :
kolom INH
ng Bokong 5. RB Spesialis
6. Lain- lain Z :
KK : Kaki RSIA Tidak ada Pyrazinamid
LLO : Letak E :

2) : Metode KB *: Obat TB :
1. Pil Kondom Tulis √ jika ya/dilakukan R : Rifampisin
2. Suntik MOW Tulis X bila tidak H : INH
3. Implant MOP Z : Pyrazynamid
4. IUD Cara Lain ** : E : Ethambutol
Tulis √ pada salah satu kolom

*** :
Tulis nama obat yang diberikan

84

FORMULIR 37
REGISTER ANTENATAL CARE
MENURUT DESA

Puskesmas : Bulan :

Kode : Tahun :

KepemilikanBuku Protein Fe TT

sa
K1 K4 Anemia KEK
KIA Urin Fe 1 Fe 3 Status TT

n
I
>140 gr/dl (+)
Desa/ Sasaran

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa
Absolut

Absolut

Absolut

Absolut

Absolut
Anemia
Kelurahan Bumil

KEK
% % % % % T0 T1 T2 T3 T4 T5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

PMTCT Malaria T Siphilis Deteksi Kegiatan Rujukan
B Faktor
Keada
Keada an
Lab Lab Lab Lab Fasilitas
mbu
Kela

an Pulan
Kesehatan Tiba
i
D

i
D
ARV Proflaksis

i
D

g
Sputum
Diperiksa

Desa/

Perdarahan
Kelurah

Puskesmas
Non Nakes

Meninggal

Meninggal
Serologis*

Malaria +
Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

RSIA/RSB
Siphilis +

Lain-lain

Lain-lain
Infeksi
Abortus
Nakes

Hidup

Hidup
BTA+

HDK
an

KPD

RB

RS

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

Cara Pengisian:
Nama Puskesmas/kode Cukup jelas
Alamat Cukup jelas,sesuai kebutuhan
Telp/Fax Cukup jelas,sesuai kebutuhan
Provinsi Cukup jelas,sesuai kebutuhan
Kabupaten Cukup jelas,sesuai kebutuhan
Kecamatan Cukup jelas,sesuai kebutuhan
Desa Cukup jelas,sesuai kebutuhan
Bulan Cukup jelas
Tahun Cukup jelas
Nama desa Cukup jelas
Sasaran ibu hamil Jumlah ibu hamil yang terdaftar pada bulan kegiatan di pelayanan
Kepemilikan Buku KIA Jumlah ibu hamil yang terdaftar pada bulan kegiatan dan memiliki buku KIA
K1 Jumlah ibu hamil yang berkunjung pada unit pelayanan pada trimester pertama
K AKSES Jumlah ibu hamil yang berkunjung pada unit pelayanan pertama kali
Jumlah ibu hamil yang memenuhi kriteria:
K4 berkunjung pada unit pelayanan pada trimester pertama, berkunjung pada unit pelayanan pada
trimester kedua, dan berkunjung 2 kali pada trimester ketiga.
Anemia jumlah ibu hamil yang berkunjung pertama kali dengan Anemi (Hb<12 mmHg)
KEK jumlah ibu hamil yang berkunjung pertama kali dengan KEK (berdasarkan pengukuran LILA < 23 cm)
Protein Urin jumlah ibu hamil yang berkunjung pertama kali dengan protein urin +
Fe Jumlah ibu hamil yang telah mendapat tablet Fe minimal 90 tablet selama hamil pada bulan kegiatan
TT Jumlah ibu hamil yang mendapat imunisasi TT pada bulan kegiatan
PMTC Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan positif PMTC pada bulan kegatan
Malaria Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan positif malaria pada bulan kegiatan
TB Sifilis Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan TB positif pada bulan kegiatan
Deteksi dini faktor resiko Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan ditemukan faktor risiko pada bulan kegiatan
Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan ditemukan mengalami komplikasi kehamilan pada bulan
Komplikasi
kegiatan.
Kegiatan Rujukan Jumlah ibu hamil mendapatkan rujukan pada bulan kegiatan

Puskesmas :
Kode
Desa/ Kelurahan

Sasaran

:
Bulin
Absolut

Pn
%

Normal

Cara Persalinan
Vacum

Forceps

SC

Puncak
kepala
Belakang FOR
kepala MU
Dahi LIR
38

Tahun :
Present

Bulan :
REG
asi

Muka
IST
ER
Lintang PER
8 SAL
7 Bokong INA
N
Kaki ME
NU
SpOG RUT
DES
Dokter A

Bidan
Penolon
g

Perawat

Dukun

Lain2

Fasilitas
an
Persalin
Tempat

Non Fasilitas

< 36 minggu Ke
Usia

la
n

>= 36
minggu
sambu
ng
Injeksi Okstosin
Kala III
en Aktif
Manajem

Peregangan Tali Pusat

Masase Fundus Uteri

Pelayanan
< 1 jam

IMD
> 1 jam

Hidup

Ibu

Keadaan
Meninggal

Hidup

Bayi
Meninggal

HIV +

PMTCT

Integrasi Program
ARV Proflaksis

Malaria +

Malaria
Anti malaria

Kelambu Berinsektisida

TB +

TB
Anti TB

Distosia
8 Komplikasi
8 HDK

PPP

Infeksi

Lain-lain

Puskesmas
Fasilitas Kesehatan

Kegiatan Rujukan

R. Bersalin

RSIA/RSB

RS

Lain-lain

Hidup
Tiba
Keadaan

Meninggal

Hidup

HIV +). anti TB). 36 minggu/lebih) Cukup jelas Jumlah persalinan menurut cara persalinan (normal. malaria (malaria positif. kelambu berinsektisida). antimalaria. Cukup jelas Tb (TB +. dokter. lain) Cukup jelas Keadaan pasien rujukan tiba di rumah sakit (hidup. vacum. catat di buku KIA Cukup jelas Penerapan IMD (< 1 jam. peregangan tali pusat. komplikasi (distorsi. HDK. lain) Cukup jelas Jumlah persalinan menurut tempat persalinan (fasilitas pelayanan kesehatan. HDK. RS. belakang kepala. rumah bersalin. bukan di fasilitas pelayanan Cukup jelas kesehatan) Manajemen aktif Kala III (injeksi oksitosin. dahi. infeksi. kaki) Cukup jelas Jumlah persalinan menurut penolong persalinan (SpOG. atau lainnya) Komplikasi (Distosia. meninggal) Cukup jelas Keadaan pasien saat tiba dan pulang (hidup/meninggal) Cukup jelas 8 9 . Lain-lain) Cukup jelas Kegiatan rujukan ke fasilitas kesehatan lainnya (Puskesmas. RSIA/RSB. 1 jam atau lebih) Cukup jelas Keadaan ibu (hidup/meninggal) Cukup jelas Keadaan bayi (hidup/meninggal) Cukup jelas Integrasi program PMTCT (ARV profilaksis. SC) Cukup jelas Jumlah persalinan menurut presentasi (puncak kepala. Infeksi. PPP.Cara Pengisian: Nama Puskesmas Cukup jelas Alamat Cukup jelas Telp/Fax Cukup jelas Provinsi Cukup jelas Kabupaten Cukup jelas Kecamatan Cukup jelas Desa Cukup jelas Bulan Cukup jelas Tahun Cukup jelas Nama desa Cukup jelas Sasaran ibu bersalin Cukup jelas Jumlah persalinan Cukup jelas Jumlah persalinan menurut umur kehamilan (<36 minggu. perawat. PPP. forcep. bidan. masage fundus uteri) Cukup jelas Pelayanan persalinan antara lain menggunakan partograf. lintang bokong. dukun.

Bersalin RS MOP Absolut Absolut MOW Lain-lain Kondom RSIA/RSB Puskesmas Infeksi Hidup Meninggal Catat di Buku KIA Vit. A Ibu Diperiksa TB + Pemeriksaan CD4 Desa/ Kelurahan 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 9 0 . FORMULIR 39 REGISTER MASA NIFAS MENURUT DESA PUSKESMAS: DESA : ALAMAT : BIDAN : TELP/FAX : BULAN : TAHUN : KF Integrasi Program Keadaan TB Foto Berinsektisida KF 1 KF 2 KF 3 PMCT Malaria t Oba Kelambu Tiba Pulang Thorax Suntik PPP HDK Hidup % % % Malaria + MAL PIL IUD Meninggal Absolut Anti Malaria Lain-lan R.

KF2. Malaria. KF3) Diisi dengan jumlah ibu nifas yang berkunjung berdasarkan kunjungan KF1. Komplikasi Diisi dengan jumlah ibu nifas yang mengalami komplikasi berdasarakan jenis komplikasi Dirujuk Diisi dengan jumlah ibu nifas yang dirujuk sesuai dengan tujuan rujukan Keadaan Diisi dengan jumlah ibu nifas yang dirujuk berdasarkan keadaan tiba ditempat tujukan (hidup/mati) dan keadaan sewaktu pulang dari tempat rujukan (hidup/mati) 91 . Malaria. TB) pemeriksaan dan positif PMTCT.Cara Pengisian: Nama Puskesmas Cukup jelas Alamat Cukup jelas Telp/fax Cukup jelas Desa Cukup jelas Bidan Cukup jelas Bulan Cukup jelas Tahun Cukup jelas Nama desa Cukup jelas KF (KF1. KF2. dan KF3 Pelayanan Diisi dengan jumlah ibu nifas yang mendapat pelayan: dicatat di buku KIA dan mendapatkan vitamin A Integrasi program Diisi dengan jumlah ibu nifas yang dilakukan (PMCT. atau TB (Integrasi program) Pelayanan KB Diisi dengan jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan KB (mendapat alat kontrasepsi) berdasarkan jenis.

…………… NKK : ……………………………………………………… Alamat : …………………………………………………… Tanggal & jam lahir : …………………………………………………. jam) Keterangan dilakukan asuhan Inisiasi menyusu dini Salep mata antibiotika profilaksis Suntikan vitamin K1 Imuniasi Hepatitis B0 (nol) Rawat gabung dengan Ibu Memandikan bayi Konseling menyusui Tanda-tanda bahaya pada bayi yang perlu dirujuk Menjelaskan pada ibu tentang perawatan bayi di rumah . PEMERIKSAAN Tanggal……….Melengkapi catatan medis ... Usia …….. Nama bayi : ………………………………………………………… Jenis kelamin : ……....Berat badan ....Lingkar kepala ASUHAN/KONSELING Waktu (tanggal...Punggung tulang belakang . Lahir pada umur kehamilan : ……………………………………………….…. FORMULIR 40 FORMULIR BAYI BARU LAHIR Pemeriksa (Nama dan tanda tangan) : ...... Tanggal ………..... selaput lendir) Perut dan tali pusat . tonus dan aktivitas Kulit bayi Pernapasan ketika bayi sedang tidak menangis Detak jantung Suhu ketiak Kepala Mata Mulut (lidah......Panjang badan . Hari Hasil Hasil Postur....Jam…..Lubang anus .. (saat lahir) Jam…………..……………………………………... Nama orangtua : ……………………………………….....Alat kelamin .

kembali/ Kunjungan ……………………………… Neonatal .Waktu pemeriksaan Tanggal Tanggal………………………………..

tonus. jam pemberian imunisasi Rawat gabung Diisi dengan Ya atau Tidak Memandikan bayi Diisi dengan Ya atau Tidak Konseling menyusui Diisi dengan Ya atau Tidak Tanda bahaya padi bayi yang perlu dirujuk Diisi dengan Ya atau Tidak 93 . Cara Pengisian: Nama dan tanda tangan pemeriksa Cukup jelas Nama bayi Cukup jelas Jenis kelamin Cukup jelas Nama orangtua Cukup jelas NKK Cukup jelas Alamat Cukup jelas Tanggal dan jam lahir Cukup jelas Lahir pada umur kehamilan Cukup jelas eriksaan Postur. aktivitas Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan Kulit bayi Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan Pernapasan ketika bayi tidak menangis Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan Detak jantung Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan Suhu ketiak Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan Kepala Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan Mata Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan Mulut Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan Perut dan tali pusat Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan Punggung dan tulang belakang Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan Lubang anus Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan Alat keamin Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan Berat badan Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan Panjang badan Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan Lingkar kepala Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan han/konseling IMD Diisi dengan Ya (>60menit) dan tidak (<60menit) Salep mata Diisi dengan Ya atau Tidak Suntikan vitamin K1 Diisi dengan Ya atau Tidak Imunisasi hepatitis Diisi dengan Ya atau Tidak dan tanggal.

Perawatan bayi Diisi dengan Ya atau Tidak Catatan medis Diisi dengan keterangan tambahan Waktu pemeriksaan kembali/kunjungan neonatal Diisi dengan tanggal .

FORMULIR 41 KARTU BALITA .

KARTU BALITA (BAGIAN BELAKANG) .

B. dll)  Diagnosa dokter  Klasifikasi MTBM  Keadaan waktu pulang b) Pemeriksaan Bayi (29 hari – 11 bulan)terdiri atas:  Tanggal  Umur pemeriksaan  ASI ekslusif  MP ASI  SDIDTK  Status gizi (berat badan.28 hari) terdiri atas:  Tanggal pemeriksaan  Umur (hari) saat pemeriksaan  KN  Tenaga kesehatan yang memeriksa  ASI ekslusif  Upaya pencegahan (Vit. marasmus. tinggi badan.A  Integrasi program  Catatan medik  Klasifikasi MTBM/MTBS c) Pemeriksaan Anak Balita (12 – 59 bulan) terdiri atas:  Tanggal  Umur  Pemberian ASI  MP ASI  SDIDTK  Status gizi  Integrasi program  Catatan medik  Klasifikasi MTBS  Imunisasi campak dan DPT (12-36 bulan) 9 7 .Cara Pengisian: a) Pemeriksaan Neonatus (6 jam .K1. N/T/O/B/BGM. Hep. BCG. kwasiorkor)  Imunisasi dasar  Vit.

.. Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt KUNJUNGAN BAYI FORM Nop IR 42 KOH 9 Des T BA 8 Jan Feb Mrt Tahun ........ No Urut NIK Nama Bayi Tgl Lahir L/P Nama Ibu Alamat RT/RW............... No Telp Punya Buku KIA Berat Lahir (Gram)/Panjang Lahir (cm) Saat Lahir sd 5 jam NEONATAL Pertama 6 sd 48 Kunjunga MASA Neonatal 7 n jKaemdua Ketiga harihr keke 8 3 sd sd 28 Jan Feb Mrt Tahun .............. Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Vit A 6 bln HB 0-7 hr BCGPolio 1 DPT-HB -Hib1/ Polio 2 IMUNISASI DPT-HB-Hib 2/Polio 3 DPT-HB-Hib 3/Polio 4 CAMPAK/IPV IDL Kematian Post Natal Keterangan .

Riwayat pelayanan kesehatan diisi bila bayi datang pertama kali ke petugas wilayah pada saat umur bayi lebih dari 3 bulan. tahun ke dua untuk melanjutkan kunjungan dari bayi yang belum selesai usia bayinya. KN2 = 3 . Polindes.  Data untuk Pengisian kohort didapat dari kartu/ rekam medik bayi & buku KIA : diisikan sesuai dengan indikator dan kondisi.  Kolom 6 Diisi berat badan bayi saat lahir dengan satuan dalam gram  Kolom 7 – 8 Jelas  Kolom 9 Diisi dengan tanda plus (+) bila bayi mempunyai buku KIA.  Penggunaan kohort bagi BPM (bidan praktik mandiri) sesuai dengan kebijakan di wilayah Kabupaten/Kota dan Puskesmas setempat 2. Pustu. bulan. Provinsi (kode) dan petugas kesehatan pada sampul kohort bayi I.  Diisi setelah memberikan pelayanan dan di akhir bulan di beri garis penutup dan di rekap indikator sesuai indikator yang ada di laporan.  Kolom 5 Diisi sesuai jenis kelamin bayi dan diberi warna hitam/biru bila laki-laki dan merah bila perempuan. A. CARA PENGISIAN REGISTER KOHORT BAYI 1. jumlah dan jenis kasus. Misal KN1 = 7 . Kode Pada Register Kohort a) Penjelasan Kolom  Kolom 1 Nomor urut. A  Kolom 39 – 44 Diisi tanggal sesuai pemberian imunisasi 99 . tempat pelayanan. Kabupaten/Kota (kode). Puskesmas. Kelurahan.Vit. PETUNJUK PENGISIAN KOHORT BAYI Tuliskan nama Desa. tempat pelayanan.  Kolom 10 Diisi kode pelayanan dan kondisi bayi sesuai kriteria BBL  Kolom 11 – 13 Diisi tanggal. kode pelayanan. Ponkesdes)  Setiap bayi baru selalu ditulis di kolom tahun pertama. Penjelasan Umum  Register Kohort diisi oleh penanggung jawab wilayah di fasilitas pelayanan dasar dan jaringannya (Puskesmas. 6 bl. 9 bl dan 12 bl  Kolom 38 Diisi tanggal dan bulan pemberian Vit. Neonatal risti = 2 .  Kolom 14 – 37 Diisi tanggal. Kecamatan (kode). dan kondisi bayi. jumlah dan penyebab kematian. setiap ganti tahun dimulai dengan angka satu (1)  Kolom 2 Diisi nomer indeks ditiap pelayanan kesehatan yang tercantum di rekam medik bayi. Bayi Paripurna = 2. kode pelayanan dan kondisi bayi Diberi tanda pagar untuk umur 3 bl.  Kolom 4 Diisi tanggal lahir bayi dengan jelas.  Kolom 3 Diisi nama bayi dengan jelas.  Register kohort merupakan sumber data indikator pelayanan neonatal dan bayi.

Polio 2 10 0 . 0 – 7 hari : HB 0  1 bulan : BCG. Polio 1  2 bulan : DPT1-HB1-HiB1.

 3 bulan : DPT2-HB2-HiB2. Polio 3  4 bulan : DPT3-HB3-HiB3 Polio 4  9 bulan : Campak  Kolom 45 Diisi tanggal. tempat kematian  Kolom 46 Diisi bila masuk usia anak balita dan pindah domisili 10 0 . penyebab.

: RT/RW Alamat April AN Tahun AK Mei No BAL 10 ITA Juni 1 Punya Buku KIA DA Juli N Lanjutan Imunisasi DPT-HB-Hib AN Agustus (18-36 bln) AK PRA September Campak SEK Oktober (24-36 bln) OLA H Januari TAHUN.. sambung Urut No Januari Tahun ……... Nopember Desember Febuari Pra Sekolah Pelayanan Anak 66 bln Maret PELAYANAN ANAK BALITA April 72 bln Mei 78 bln Juni 84 bln Juli Kematian Penyebab Tgl Meninggal Agustus September Oktober & Ket Nopember Desember ...... Pusk NIK Februari s Kod Maret April : Mei NAMA Juni Juli Agustus September Lahir Tgl Pelayanan Anak Balita Oktober FOR MU Nopember LIR P L/ Desember 43 REG Januari IST Tahun …….. Telp.. Ibu Nama ER Februari KO Bula HO Maret RT ..

DBD. Kabupaten/Kota (kode).diisi tempat pelayanan .diisi tanggal. 30 bl.diisi pemberian ARV pada anak dengan EID+/SERO+ Kolom 75 : . bulan dan tahun lahir bayi dengan jelas Kolom 5 : diisi sesuai jenis kelamin bayi.70 dengan tahun-tahun berikutnya Isilah data bayi perempuan dengan tulisan tinta merah dan bayi laki-laki dengan tinta hitam Kolom 1 : diisi nomor urut.diisi status gizi dan hasil pelayanan SDIDTK . tulis L untuk laki-laki dan P untuk perempuan Kolom 6 : diisi nama lengkap ibu sesuai KTP Kolom 7 : diisi alamat domisili anak dan nomor telpon/Hp bila ada.diisi berat badan anak balita dalam kg .diisi tanggal dan bulan pelayanan .diisi tanggal. 42 bl. 54 bl. Diare. setiap ganti tahun dimulai dengan angka satu (1) kolom 2 : diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang diperoleh dari Dukcapil sesuai dengan Akta Kelahiran Kolom 3 : diisi nama bayi dengan lengkap (bukan nama orang tua) Kolom 4 : diisi tanggal. bulan dan tahun diberikan pelayanan .diisi kode pelayanan . Tetanus. Kolom 8 : diberi tanda rumput bila punya Buku KIA (√) atau dikosongkan bila tidak punya Buku KIA. Difteri. Provinsi (kode) dan petugas kesehatan pada sampul kohort bayi Tuliskan pada kolom 11-22 sesuai tahun pelaksanaan dan pada kolom 23 . bulan dan tahun kematian . 48 bl. Kelurahan. bulan dan tahun diberikan pelayanan imunisasi Kolom 11-70 : .diisi kode tempat kematian . 24 bl.diisi kode kondisi anak balita Kolom 71-74 : . dan 60 bl .diisi tanggal.diberi garis tebal sebagai pembatas untuk umur 18 bl. Kecamatan (kode). PETUNJUK PENGISIAN KOHORT BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH Tuliskan nama Desa.diisi penyebab kematian (Pneumonia. Puskesmas. dll) Kolom 76 : . Kolom 9-10 : . dll Kode tempat pelayanan P : Puskesmas/Pustu Pd : Polindes 10 2 .diisi keterangan baru atau pindah domisili.diisi tempat pelayanan . 36 bl.

54.000 IU) Kode Kondisi Anak Balita dan Prasekolah Status Gizi (menurut Standar WHO 2005) : KS : Kurus Sekali K : Kurus N : Normal G : Gemuk N : Jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan T : Jika tidak naik berat badannya. 30. 42. dll) RS : Rumah sakit : Dideteksi pada bulan ke 18. 48. Klinik. tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhan O : Jika tidak ditimbang pada bulan lalu B : Jika baru pertama kali ditimbang Dm : Hasil SDIDTK meragukan Dp : Hasil SDIDTK ditemukan menyimpang . 72 dan 84 bln ("... dan 78 ("." sesuaikan dengan kode kondisi anak balita dan prasekolah Ds/Dm/Dp) * : Jika anak berkunjung sehat M : Jika anak sakit dan mendapatkan pelayanan MTBS S : Jika anak sakit dan tidak mendapatkan pelayanan MTBS LT : Anak yang diberi pengobatan Levo-Tiroksin EID+/ SERO+ : Bila hasil pemeriksaan Early Infant Diagnostic positif atau serologi HIV positif pada anak > 18 bulan ARV : Anak yang diberi pengobatan ARV PPK : Pengobatan Profilaksis Kotrimoksazol (yang diberikan selama 5 tahun pada anak dengan hasil EID+/serologi +) A : pemberian Vitamin A merah (200. 60.. 36. 60..Py : Posyandu KR : Kunjungan rumah UPS : Unit Pelayanan Swasta (dokter praktik mandirti. 66." sesuaikan dengan kode kondisi anak balita dan prasekolah Ds/Dm/Dp) : Jika sudah 2 kali mendapatkan pelayanan SDIDTK dalam 1 tahun terakhir pada usia 24 . Bidan Praktik Mandiri.

perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangannya (S) · Jumlah jawaban “Ya”= 7 atau 8. perkembangan meragukan (M) · Jumlah jawaban “Ya” = 6 atau kurang.  : Anak Balita dan Prasekolah meninggal ---------.Interpretasi hasil KPSP untuk kode kondisi anak balita dan prasekolah: · Jumlah jawaban “Ya”= 9 atau 10. : Jika anak sudah lulus balita. kemungkinan ada penyimpangan (P). pindah domisili. atau meninggal pada kolom selanjutnya diberi garis mendatar sampai kolom 70 .

FORMULIR 44 REGISTER DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG Puskesmas : Bulan : Kode : Tahun : Hasil Deteksi Dini Tumbuh Kembang Tindak Lanjut Gangguan Nama Gangguan No NIK Nama Umur L/P Alamat/Desa Perkembangan Gangguan Gangguan Lain- KK BGM Bahasa perilaku Stimulasi Rujuk Motorik Pendengaran Penglihatan lain Sosialisasi Apras 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 .

bicara. konseling. dan sebagainya tanpa dirujuk 10 6 . sosialisasi.CARA PENGISIAN: Kolom 1 s/d 7 cukup jelas Kolom 8 yang dimaksud BGM apabila Berat Badan BALITA di Bawah Garis Merah (BGM) pada KMS Balita Kolom 9 yang dimaksud gangguan perkembangan apabila motorik adalah kemampuan gerak kasar dan gerak halus. kecerdasan. emosi. sesuai dengan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) Kolom 10 yang dimaksud bahasa sosialisasi adalah kemampuan berbahasa. dan kemandirian anak sesuai dengan Kuesioner Pra Skrining (KPS) Kolom 11 yang dimaksud gangguan perilaku Apras adalah gangguan perilaku sesuai dengan kriteria Kuesioner Periaku Anak Pra Sekolah (KPAP) Kolom 12 dan 13 yang dimaksud gangguan penderangan atau gangguan penglihatan adalah gangguan sesuai dengan Kuesioner Tes Data Lihat (TDL) atau Tes Daya Dengar (TDD) Kolom 9 s/d 13 diisi tanggal dilakukan deteksi pada kolom yang sesuai dengan gangguan/kelainan yang ditemukan Kolom 14 s/d 16 diisi tanggal pelaksanaan sesuai dengan bentuk kegiatan Kolom 14 yang dimaksud tindak lanjut stimulasi tumbuh kembang adalah pemberian stimulasi seperti yang tercantum dalam pedoman deteksi tumbuh kembang dan pedoman BKB Kolom 15 yang dimaksud dengan tindak lanjut rujuk adalah balita dengan kelainan tumbuh kembang yang dirujuk ke tingkat pelayanan yang lebih mampu Kolom 16 yang dimaksud dengan lain-lain bila nakes memberikan pengobatan.

BUMN 4. Hamil 2.1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Tahun Puskesmas Puskesmas Korban Terlapor Pel Al Hu Pe aya Pe W a Jen Stat bun N N U L n. nan U n. Perguruan Tinggi 8. Kawin Kolom 11 : Diisi denga dampak yang dialami oleh korban 1. Trafiking Kolom 8 : Diisi dengan tingkat pendidikan korban 1. ANAK DAN KDRT Kode P. Belum Kawin 2. Tidak Sekolah 2. Swasta 5. Kekerasan Fisik 2. Lainnya . TNI/POLRI 3. SD 5. Prasekolah 4. Eksploitasi (Seksual) 6. Eksploitasi Ekonomi 7. SLTP 6. Belum Sekolah 3. Penelantaran 6. Kekerasan Psikis 3. Putus Sekolah Kolom 9 : Diisi dengan jenis pekerjaan korban 1. Kekerasan Seksual (Perkosaan) 4. SLTA 7. Tidak Bekerja Kolom 10 : Diisi dengan status perkawinan korban 1. Kekerasan Seksual (Pelecehan) 5. N N m is Pek us Da T gan Pek o a m di Yan m di A I at / Kek erja Perk mp K den erja . FORMULIR 45 REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN. Cacat 4. PNS 2. m u di g u di / K (d P era an awi ak P gan an a r ka Dib r ka W es san nan Kor n erik n NI a) ban 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 an 13 14 15 1 17 1 2 6 8 CARA PENGISIAN Kolom 1 : Cukup Jelas Kolom 2-6 : Cukup Jelas Kolom 7 : Diisi dengan Jenis kekerasan yang dilaporkan oleh korban 1. Abortus 3.

Tidak Sekolah 2. Konseling 2. Keluarga 3. TNI/POLRI pelayanan yang diberikan kepada 3. BUMN 4. SLTP 6. Sekolah 4. Tempat kerja 3. Putus Sekolah hubungan terlapor dengan korban Kolom 18 : Cukup Jelas WNA = Warga Negara Asing WNI = Warga Negara Indonesia . Swasta 5. Tempat kejadian perkara Suami/Istri 5. Belum Sekolah 5. Guru4. Perguruan Tinggi 8. terlapor Rujuk 1. Kolom 17 : Diisi dengan Pendidikan Perawatan Medis 3. Visum 4. PNS 2. Lainnya 3. Orang tua 2. Kolom 12 : Diisi dengan 1. SD Kolom 14 : Diisi dengan 5. Rumah 2. Laiinya Kolom 15 : Diisi dengan Pekerjaan 1. Prasekolah 4. Tidak Bekerja korban Kolom 16 :Cukup Jelas 1. SLTA 7. Tempat Umum terlapor Kolom 13 : Diisi dengan 1.

I......... Jika hamil.... Jika Pasien Perempuan : Hamil/Tidak**.................. Provinsi : ...Alamat lengkap (dusun... Nelayan. Asal Pasien :  Pustu  Poskesdes  Polindes/ Bidan Desa  Klinik/ Praktek Swasta  Kader/ Posmaldes 2...PEMERIKSAAN 1............ Poli KIA........... Pegawai...... desa) : .... (2) Perempuan.............................. 3............................................................. 2.NIK/NKK : ... 2...... Tanggal : ................. Berkebun........ KETERANGAN *) Contoh No......... dll PETUNJUK DAN KETERANGAN PENGISIAN KARTU PASIEN 1... 3......... 1..... 4.... Pada tahap eliminasi dan pemeliharaan kartu PASIEN malaria positif dilampiri dengan hasil penyelidikan epidemiologi.Jenis Kelamin : (1) Laki-Laki....... 2. tahun .Nama : ............. Pemeriksaan Laboratorium dengan metode PCR wajib diisi pada tahap eliminasi dan pemeliharaan.... FORMULIR 46 KARTU PENDERITA MALARIA Pada tahap : .. Kecamatan : . IDENTITAS PASIEN 1............................ 6...Umur : ..................................Pekerjaan : ................ Untuk Pasien yang sama selama periode followup Pasien menggunakan satu kartu Pasien yang sama............. Bangka Belitung yang merupakan kode puskesmas yang sudah baku selama ini dilanjutkan dengan mengisi tahun (4 digit)....... Asal kegiatan penemuan pasien :  ACD  PCD  Gejala/ Keluhan :  Demam  Menggigil  Berkeringat ..... TNI....... (diisi sesuai tahapan eliminasi) Nomor Register* : ............... 4............ bulan (2 digit) dan nomer urut pasien (3 digit).. Kabupaten/ Kota : ..... Buruh Tambang........................... Pedagang..... **) Coret yang tidak dipilih II..... dan Laboratorium untuk selanjutnya diisi apabila ditemukan Pasien yang diduga malaria....../....... Petani ....... 3.. Register : P1901130101XXXXYYZZZ diisi dengan kode puskesmas seperti contoh 1901130101 untuk kode puskesmas Belinyu di Kabupaten Bangka Prov..... Koordinat rumah Pasien dan tempat penularan serta tempat perindukan wajib diisi pada daerah yang berada pada tahap eliminasi dan pemeliharaan........ Ibu Rumah Tangga.... POLRI........... Perambah Hutan..... usia kehamilan ........ 5..... Petambak..................... Nomor Register ditulis dengan kode Puskesmas kemudian dilanjutkan dengan 01 artinya sebagai PASIEN malaria pertama di Puskesmas setelah penulisan Kartu PASIEN mulai dilakukan......... minggu/bulan* 5....... bulan 4.... Format kartu Pasien tersedia di ruang Poli Umum.... Puskesmas/ RS/ LAB/ Postu/ Poskesdes**) : . 6...................

sebutkan semua gejala  Diare  Sakit Kepala  Nyeri sendi (bisa lebih dari satu)  Mual  Muntah  Tidak nafsu makan .

.... II..PENGOBATAN Dengan :  ACT  PRIMAQUINE  KINA (ACT : DHP... DIAGNOSIS MALARIA :  Malaria tanpa komplikasi  Malaria dengan Komplikasi III... (diisi pada tahap III-IV) (Kapan gejala mulai terasa/klinis) 5... sebutkan .... 4.HASIL 1... Bila ya.... Hasil Akhir Pengobatan :  SEMBUH MENINGGAL Follow Up Tidak Lengkap Gagal Rujuk/pindah (hasil pengobatan: diisi pada saat follow up terakhir) GAGAL PENGOBATAN Faktor Obat Kepatuhan ... Riwayat bepergian dan bermalam : (ya/tidak)* (tahap III-IV). Jenis Parasit :  Pf  Pv  Pm  Po  Mix  Lainnya.......... 7....... PEMANTAUAN PENGOBATAN Hari Ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 28 Demam (ya/tidak) Suhu (jika demam) (0C) Obat dimakan Efek Sampingan Obat Laboratorium V............. Nama Kabupaten/ Tanggal No Nama Desa Kecamatan Kota Berkunjung 6.... di daerah endemis malaria dalam 1 bulan terakhir sebelum sakit Bila ya........... Riwayat pernah menderita penyakit malaria sebelumnya : (ya/tidak).............. 8.......... Tanggal Pemeriksaan : . sebutkan ... Metode Pemeriksaan :  RDT  Mikroskop  PCR 9. Pemeriksaan Lab a..... sebutkan waktunya (Tgl-Bulan-Tahun) : ...... AAQ)  Lainnya.... Tanggal mulai sakit) : ...... sebutkan nama wilayah dan tanggal berkunjung (isi pada kolom di samping)........... b................... IV...... Obat malaria yang pernah diterima : .......

2. KLASIFIKASI ASAL PENULARAN :  Indigenous (diisi pada tahap eliminasi dan pemeliharaan)  Import  Tidak Diketahui .

................................................... BULAN : ... orang PUSKESMAS : .. Sasaran Anak KOTA : ..................... TAHUN : .................................. ................. Sasaran Ibu : ................... Tahun Orang ..... Usia <1 KECAMATAN : .... Hamil Orang KABUPATEN/ : ............ JUMLAH PENDUDUK : . FORMULIR 47 REGISTER PASIEN MALARIA PROVINSI : ............................... JUMLA JUMLA NAM H NAM H JUMLA A DITERIM A DITERIM H OBA A OBA A Suspe T (Satuan T (Satuan k Malari Sediaan RD PCR Mikroskop ACT Primaqui Darah T Kina ne Kina Negatif Injeksi diperiksa dengan: Ibu Pos Neg: Tetrasicli Artesun Hamil : n at yang Injeksi diskrini Kelambu Doksisicli Artemet berinsektisi n er da yang Injeksi dibagikan melalui ANC Kelambu berinsektisi da yang dibagikan melalui Imunisasi Kelambu berinsektisi da yang dibagikan melalui Balita Positif Kelambu berinsektisi da yang dibagikan melalui Kegiatan Lainnya 11 0 .......... .............

Umur Hamil Alamat (Nama Desa) Titik Koordinat No Asal Nama Jenis / Dusun/ No Register NIK/NKK Desa/ Kegiatan Penderita tahun bulan Kelamin Tidak Kampung/ Lintang Bujur Penderita Kelurahan Hamil Dukuh 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Tanggal Tanggal Status kasus Tanggal Riwayat Sakit Mulai Sakit Kunjungan/ Sediaan Darah Tanggal (Impor/ indegenous) Sebelumnya (dd/mm/yy) (dd/mm/yy) diambil (dd/mm/yy) 14 15 16 17 Jenis Obat Penderit Follow Up Penderita Konfirmas Kondisi Klasifikas Jenis Jumlah a Rawat Hasil Pekerjaa i Lab Jeni Penderit 4 14 28 3 i Asal Rujuka Diruju Parasi Satuan Jalan/ Pengobata n (RDT/ s a har har har bl Penulara n dari k ke Lain t Rawat n Mik/ PCR) Obat A B C Malaria i i i n n -lain Inap 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 11 1 .

bila ada .CARA PENGISIAN Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2-10 : Cukup jelas Kolom 11 : Diisi dengan titik kordinat lintang dari alamat penderita Kolom 12 : Diisi dengan titik kordinat bujur dari alamat penderita Kolom 13-18 : Cukup jelas Kolom 19 : Diisi dengan jenis konfirmasi lab yang dilakukan Kolom 20 : Diisi dengan jenis parasit Kolom 21 : Diisi dengan jenis obat yang diberikan kepada pasien berikut dengan jumlah satuan obatnya Kolom 22 : Diisi dengan uraian kondisi penderita malaria Kolom 23 : Diisi dengan jenis perawatan yang diterima oleh pasien (rawat jalan atau rawat inap) Kolom 24 : Diisi dengan klasifikasi asal penularan malaria terhadap pasien Kolom 25 : Diisi dengan asal rujukan pasien Kolom 26 : Diisi dengan tujuan rujukan pasien Kolom 27 : Diisi dengan hasil pengobatan yang telah dilakukan Kolom 28 : Diisi dengan kegiatan luar gedung yang dilakukan.

FORMULIR 48 REGISTER PENDERITA MALARIA MENURUT DESA Kode Puskesmas P- Bulan : : Puskesmas : Tahun : Status Pemeriksaan Jumlah kasus konfirmasi Pengobatan Nama Jumlah Kasus No. RDT. 19: diisi dengan jumlah kasus konfirmasi menurut asal penularan . Desa/Dusu Mikroskopis/RDT L/P Umur kemati Tidak Indig n an standar standa e Impor neg Pf Pv Pm Po Mix L P <1 1-4 5-14 >14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Cara Pengisian Kolom 1 : Cukup Jelas Kolom 2 : diisi dengan nama desa Kolom 3-8 : diisi dengan jumlah kasus menurut jenis parasit hasil pemeriksaan laboratorium (mikroskopis.17 : diisi dengan jumlah kasus malaria diobati standar atau tidak standar Kolom 18.10 : diisi dengan jumlah kasus konfirmasi berdasarkan jenis kelamin Kolom 11-14 : diisi dengan jumlah kasus konformasi berdasarkan kelompok umur Kolom 15 : diisi dengan jumlah kematian akibat malaria yang terjadi pada desa tersebut Kolom 16. PCR) Kolom 9.

RW. Diisi data jumlah anggota keluarga Kolom 8. Diisi Nomor Induk Kependudukan/Nama Kartu Keluarga Kolom 6 Diisi Alamat (dusun. massal Kolom 4 Diisi nama penerima Kolom 5. . desa) Kolom 7. Jml Anggota Jumlah No. Tanggal Jenis Kegiatan NKK Pemerima desa) Keluarga Kelambu 1 2 3 4 5 6 7 8 Cara Pengisian Kolom 1. RW. Diisi tanggal kegiatan pendistribusian kelambu Kolom 3 Diisi jenis kegiatan : ibu hamil (ANC). imunisasi bayi. Cukup Jelas Kolom 2. FORMULIR 49 REGISTER KELAMBU BERINSEKTISIDA Kode Puskesmas : P- Puskesmas : Tahun : Nama Alamat (dusun. diisi dengan jumlah kelambu yang diterima keluarga.

Hasil Pemeriksaan Jentik Nyamuk Penular DBD (+)/(-) Tahun 2013 2014 2015 2016 2017 Bulan Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Petugas Pemeriksa Jentik : * Gantungkan pada meteran listrik rumah/bangunan .... KECAMATAN : ……………………………………………….. KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………. DESA/KELURAHAN. BANGUNAN/INSTANSI ALAMAT : ………………………………………………. FORMULIR 50 KARTU PEMERIKSAAN JENTIK RUMAH/BANGUNAN NAMA KK/PENGELOLA : ……………………………………………….

Bulan Puskesmas Tahun Desa / Kelurahan Jumlah Rumah/ Yang Tanggal Bangunan yang diperiksa Pemeriksaan Ada Nama Jenis dan Jumlah Tandon Air (Jml ditemukan + Jml Kepala Nomor Kartu positif) RW/RT/ No Keluarga/Kod Bak *) Keterangan Dusun Keluarga /Bangunan e Institusi Jml (+) Jml (+) Jml (+) Jml (+) Jml (+) 1 2 /Nama 3 Institusi 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 *) Sesuai dengan jenis tandon air di kelurahan/desa yang dapat menjadi tempat hidup jentik Aedes agypti CARA PENGISIAN: Kolom 1-4 : Cukup jelas Kolom 5-14 . . FORMULIR 51 REGISTER PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA (PJB) RUMAH DAN BANGUNAN/INSTITUSI Kode Puskesmas P. Diisi dengan jumlah tandon air yang ditemukan dan jumlah tandon dengan positif jentik berdasarkan jenis tandon airnya.

Bulan Puskesmas Tahun Jumlah Jenis dan Jumlah Tandon Air per Desa (Jml ditemukan + Jml positif) ABJ (%) Rumah Kelurahan/ Tgl Rumah per No Diperiksa Bak *) Tindakan Desa PJB dan Kel/Des Jml Jm ***) Banguna Jml (+) Jml (+) Jml (+) Jml (+) Jml (+) Jml (+) n (+) l 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 *) Sesuai dengan jenis tandon air di kelurahan/desa yang diduga menjadi tempat pilihan berkembangbiak nyamuk Aedes agypti **) ABJ (Angka Bebas Jentik): Jumlah rumah/bangunan yang tidak ditemukan (bebas) jentik dibagi jumlah rumah/ bangunan yang diperiksa. foging fokus atau foging massal. dikalikan 100%. FORMULIR 52 FORMULIR REGISTER PJB RUMAH DAN BANGUNAN MENURUT DESA/KELURAHAN Kode Puskesmas P. maka wajib diisi register PSN DBD CARA PENGISIAN : Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Diisi dengan nama kelurahan/desa tempat dilakukannya pemeriksaan jentik berkala Kolom 3 : Diisi dengan jumlah rumah atau institusi yang diperiksa Kolom 5-6 : Diisi dengan jumlah rumah yang diperiksa dan jumlah rumah dengan positif jentik Kolom 7-18 : Diisi dengan jumlah tandon air yang diperiksa dan jumlah tandon dengan positif jentik berdasarkan jenis tandon airnya. larvasidasi. ***) tindakan : 3M. Kolom 19 : Diisi dengan % ABJ (Angka Bebas Jentik) per Kelurahan/Desa . Jika dilakukan tindakan.

Kolom 20 : Tindakan yang diberikan .

..... foging fokus atau foging massal... larvasidasi.......... dikalikan 100%. ***) tindakan : 3M..... Jika dilakukan tindakan.. FORMULIR 53 FORMULIR REGISTER PJB BANGUNAN MENURUT INSTITUSI/TTU Kode Puskesmas P... Bulan Puskesmas Tahun Jenis Institusi/TTU : .... Jenis dan Jumlah Tandon Air per Institusi/TTU (Jml ditemukan + Jml JENIS .... maka wajib diisi register PSN DBD CARA PENGISIAN : Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Diisi dengan jenis-nama institusi/TTU dilakukannya pemeriksaan jentik berkala Kolom 3 : Diisi dengan tanggal mulai dilaksanakan PJB Kolom 4 : Diisi dengan jumlah bangunan yang ada Kolom 5-6 : Diisi dengan jumlah bangunan diperiksa dan jumlah bangunan positif jentik ...... Bangunan positif) ABJ (%) Jumlah NAMA Tgl Diperiksa Bak *) per Tindakan No Banguna INSTITUSI PJB Jml Jm Inntitusi ***) n Jml (+) Jml (+) Jml (+) Jml (+) Jml (+) Jml (+) (TTU) (+) l 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 *) Sesuai dengan jenis tandon air di wilayah Puskesmas yang diduga menjadi tempat pilihan berkembangbiak nyamuk Aedes agypti **) ABJ (Angka Bebas Jentik): Jumlah rumah/bangunan yang tidak ditemukan (bebas) jentik dibagi jumlah rumah/ bangunan yang diperiksa....

Kolom 7-18 : Diisi dengan jumlah tandon air yang diperiksa dan jumlah tandon dengan positif jentik berdasarkan jenis tandon airnya. Kolom 19 : Diisi dengan % ABJ (Angka Bebas Jentik) per Institusi/TTU Kolom 20 : Tindakan yang diberikan .

FORMULIR 54 REGISTER PSN-DBD (P- DBD) Kode Puskesmas P- Puskesmas Tahun LOKASI JUMLAH RUMAH DILAKSANAKAN PSN JUMLA MENURUT METODE TANGGAL STATUS RT/RW DESA/ H % LARV FOGIN KETERANGA NO PELAKSANAA KEJADIA FOGIN / KELURAHA ABJ A G LAIN- KASUS 3M G N N DUSUN N DBD SIDAS MASSA LAIN FOKUS 1 3 4 5 6 I 7 8 L 9 10 11 CARA PENGISIAN Kolom 1 : Cukup Jelas Kolom 2 : Diisi dengan nama kelurahan/desa berisiko tinggi terjadinya penularan DBD Kolom 3 : Diisi dengan status kejadian DBD pada desa/kelurahan tempat dilaksanakannya PSN pada saat PSN dilaksanakan (status : waspada KLB. KLB) Kolom 4 : Diisi dengan jumlah kasus DBD pada desa/kelurahan tempat dilaksanakannya PSN dalam 3 bulan terakhir Kolom 5 : Diisi dengan ABJ desa/kelurahan pada bulan terakhir Kolom 6-10 : Diisi dengan jumlah rumah yang dilakukan PSN berdasarkan metodenya masing-masing Kolom 11 : Cukup jelas .

lain-lain) Kolom 9 : diisi dengan tanggal saat ditemukan pertamakali oleh sumber data/pelapor Kolom 10 : diisi dengan tanggal mulai timbulnya gejala sakit DBD Kolom 11 : diagnosis : tandai dengan centang pada kolom yang dipilih Kolom 13 : tempat rawat saat wawancara terakhir 12 0 . FORMULIR 55 REGISTER KEJADIAN DBD Kode Puskesmas P- Puskesmas Tahun ALAMAT UMUR TANGGAL DIAGNOSIS NAMA (RT/RE/KEL) SUMBE TEMPAT STATUS TGL ME- NO NIK/NKK PENDERITA RT/R DITE- L P KEL R DATA SAKIT DD DBD W MUKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 CARA PENGISIAN Kolom 1 : Cukup Jelas Kolom 2 : Diisi dengan nama kasus Kolom 3 : Diisi dengan NIK atau NKK kasus/keluarganya Kolom 4-5 : Diisi dengan umur (tahun) dan pilihah jenis kelamin (L/P) Kolom 6-7 : Diisi dengan alamat (RT/RW. dokter. jalan) dan desa/keluarhan saat kasus mulai sakit Kolom 8 : Diisi dengan orang atau institusi yang melaporkan kasus ke Puskesmas (nama-nama Puskesmas. RS. puskesmas pembantu/bidan desa.

Kolom 15 : tanggal jika kasus meninggal dunia 12 1 .Kolom 14 : diisi keadaan terakhir kasus –sembuh atau meninggal.

...) Jumlah Anak 12-23 .............. diterima : .... (....... in (bulan Bl)5 sa il (bulan 1 2 3 4 6 7 8 9 ) 10 CARA PENGISIAN Kolom 1-4 : Cukup Jelas Kolom 5 : Diisi dengan umur anak yang diperiksa (dalam tahun dan bulan) Kolom 6 : Diisi dengan jenis kelamin anak yang diperiksa ................................... Jumlah ........ Jumlah murid Sekolah (kelas) : bulan Obat Albendazole 400mg ......... + ............ :.................................................+ ............ Bulan : Puskesmas : Tahun : Nama Kelurahan/Desa : .................................. Nama : ...... Bulan dan Pemberi Nama Umu Jenis Hasil an No Nama Anak NIK/N Orang r Kelam Pemeriksaan Albendaz II KK Diperik Has I Tua (Th........ Posyandu/Sekolah(kelas) Jumlah Anak 2-6 tahun : ... FORMULIR 56 REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN CACING ANAK BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH DI POSYANDU/ANAK SEKOLAH SD/MI Kode Puskesmas : P.....................

Kolom 7-8 : Diisi dengan bulan pemeriksaan dan hasil pemeriksaan Kolom 9-10 : Diisi dengan bulan pemberian albendazole sesuai standar .

16.19. Bulan Puskesmas Tahun Diperiksa Jumlah Sasaran Mendapat Jumlah Sasaran Mendapat Nama Jumlah Sasaran No Nama Desa Cacing Albendazole I Albendazole II Posyandu/ 12-23 2-6 12-23 2-6 Cak 12-23 2-6 Sekolah SD/MI Jml (+) B B SD/MI B B SD/MI Cak (%) bl th bl th (%) bl th 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Cara Pengisian Kolom 1. 12. 18 adalah bulan melaksanakan kegiatan Kolom 14 adalah jumlah (10+11+13) dibagi jumlah (4+5+6) kali 100 % Kolom 15-19 cukup jelas Kolom 20 adalah jumlah (10+11+13) dibagi jumlah (4+5+6) kali 100 % . Cukup jelas Kolom 3. FORMULIR 57 REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN CACING PADA ANAK BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH SERTA ANAK SEKOLAH SD/MI MENURUT DESA Kode Puskesmas P. 15.11.17. cukup jelas Kolom 9. 10. Cukup jelas Kolom 2. Pilih nama posyandu atau nama sekolah Kolom 4-8.

FORMULIR 58 REGISTER PENDERITA GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES DAN RABIES/LYSSA Kode Puskesmas P- Puskesmas Tahun Jenis Status No NIK/NK Nam Alamat Umu L/P Tgl Hewan Lokasi Jumla Penggig Luka Hewan K a r Digigit h it Penggigit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Gigita 1 1 0 1 Tgl Var Tgl Tgl No NIK/NKK Nama Diagnos Statu VAR VAR VAR Sar SAR SAR SAR Meningg 1 2 3 1 12 2 13 3 14 1 15 2 16 3 17 1 19 20 8 .

Contoh : ‘13 Maret 2007’ atau hanya ‘Mei 2007’ Kolom 8 : Diisi dengan jenis hewan yang mengigit Kolom 9 : Diisi dengan lokasi luka gigitan HPR. dapat ditulis lebih dari satu jika luka gigitan multipel Contoh : ‘betis’ atau ‘tangan dan pipi’ Kolom 10 : Diisi jumlah luka gigitan oleh HPR Kolom 11 : Diisi rabies (+). sakit. jika diketahui tanggal penderita digigit oleh hewan penular rabies (HPR). jika tidak jelas tanggal digigit.Cara Pengisian: kolom 1-3 : Cukup jelas Kolom 4 : Disi dengan nama kecamatan dan kabupaten/kota Kolom 5 : Diisi dalam tahun Kolom 6 : Ditulis dengan singkatan P (perempuan) atau L (laki-laki) Kolom 7 : tuliskan tanggal. maka tuliskan bulan dan tahun. 12 4 . meninggal. (-) atau tidak jelas Kolom 12-17 : Diisi dengan tanggal pemberian VAR/SAR pada saat pasien belum meninggal. tulis tanggal dan bulan pemberian Kolom 18 : Diisi dengan tanggal pasien meninggal atau bulan dan tahunnya saja Kolom 19 : Diisi dengan keterangan ‘Rabies/Lyssa’ atau ‘ Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR)’ Kolom 20 : Diisi dengan sembuh.

C = Slide dahak sewaktu kedua 4. Hasil Um Pengam Tangg di- Identi Nama ur Pemerik N bilan al diagno N tas Lengk Tang saan o Ke Alam Dahak Pengir sis TB. 2. Reg ART : Tulis No. Tanggal Pengiriman Sediaan Dahak ke Lab = diisi sama dengan tanggal didaftar.05 6. neg untuk negatif dan 1+. RR = Repeated Reaktif (2 x reaktif). No: Isi nomor urut 3 digit. 9. 2+ dst. Hasil Pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya. dan C untuk dahak sewaktu kedua. Identitas sediaan dahak ditulis dengan : No kode Kab (14) / no urut UPK/RS (31)-kode Poli paru (1) / No urut (121) sesuai no pada kolom 1. Register ART 11. FORMULIR 59 REGISTER TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS (TB-06) Kode P- Puskesmas Puskesmas Tahun Tanggal Bila No. 8. Register Lab sesuai dengan form TB. 5. 10. Lab : Tulis No. dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun.No. B = Slide dahak pagi . untuk hasil positif. 7. 3. No. Nomor Identitas Sediaan Dahak : Tulis sesuai dengan Form TB. IR = Initial Reaktif (1 x reaktif).04 yang ada pada TB.05 bagian bawah (hasil pemeriksaan Lab). Nomor Reg.Status HIV : Tulis NR = bila Non Reaktif (Negatif). B untuk dahak pagi. . A = Slide dahak sewaktu pertama . Tanggal Hasil Diperoleh : diisi dengan tanggal terakhir pemeriksaan. Tanggal didaftar : diisi dengan tanggal pengambilan dahak Sewaktu yang pertama. 3TR = 3 x. A untuk A untuk dahak sewaktu pertama. o Tan ap gal R te- Sedia at No ggal Tersa an Leng dida ngka Daha L P kap A B C A B C ftar Pasie k (NIK/ n NKK) 1 1 1 1 1 1 2 3 4 56 7 8 9 10 11 12 17 19 20 3 4 5 6 8 Cara Pengisian 1.

Reg.05 FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK No.Telp.: Nama UPK/Kode : Nama : Umur tahu tersangka/pasien n NIK/NKK : Jenis Kelamin L P Alamat lengkap : Kab/Kota : Propinsi : Alasan pemeriksaan: Diagnosa Klasifikasi Follow up penyakit Paru Ekstraparu Akhir tahap awal Lokasi : Akhir sisipan 1 bulan sebelum AP Akhir pengobatan (AP) No.05) PROGRAM TB NASIONAL TB.TB kab/kota: . FORMULIR 60 PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK (TB.

pengiriman sediaan (sesuai dengan TB.pengambilan dahak terakhir: Tgl. No. identitas sediaan Tgl.06) Secara visual dahak tampak: Tanda tangan pengambil sediaan Nanah lendir S Bercak darah S Air liur S : : / / : P P P S S S .

Register Lab. (sesuai dengan TB. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM No.04) : .

S untuk dahak sewaktu pertama. dengan 3 digit. mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun anggaran Laboratorium dan tulis berurutan berdasarkan 12 8 . Lengkap Untuk Keterangan Lab.05. 2+ dst untuk hasil positif. FORMULIR 61 REGISTER LABORATORIUM TB UNTUK LABORATORIUM FASILITAS KESEHATAN (MIKROSKOPIS DAN TES CEPAT) (TB 04) Kode Puskesmas P- Puskesmas Tahun Alasan pemeriksaan Hasil Nomor Tanggal Tanggal Nama Umur No. Nomor Register : Tulis nomor register Lab.Reg NIK/ Alamat Nama Utk pemeriksaan Tanda Identitas Sediaan peme. NKK L P lengkap UPK tindak S P S Sediaan Diterima riksaan Pasien diagnosis lanjut Keterangan: No. neg untuk negatif dan 1+. P untuk dahak pagi dan S untuk dahak sewaktu kedua. identitas sediaan dahak : Tulis sesuai dengan form TB. Alasan pemeriksaan : Tulis sesuai kode huruf identitas sediaan/ jenis pemeriksaan. Hasil pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya.

12 9 .tangg al peme riksa an.

Parut BCG: Tdk ada Meragukan KLASIFIKASI PENYAKIT L Jelas Riwayat pengobatan Belum pernah/ Pernah diobati lebih dari 1 bulan Paru Ekstra paru sebelumnya: kurang 1 bulan Lokasi ………………… Catatan: (untuk hasil pemeriksaan lain........../... skoring TB Anak.03 Kab/Kota : ………………………… Alamat lengkap PMO : ……………………………………………………………………... Nama UPK : ………………………… (Berilah tanda √ pada kotak pilihan yang sesuai) Jenis Kelamin: P Umur Thn.......... serumah: sebutkan No Nama L/P Umur Tgl Hasil ……………….... Alamat lengkap : …………………………………………………………………….. FORMULIR 62 TB......... biopsi..01 KARTU PENGOBATAN PASIEN TB Nama pasien : ………………………………………No. No Register TB...... misalnya: foto toraks...... dll) Dirujuk oleh: Inisiatif pasien TIPE PASIEN Anggota masy RS/BP4/Pusk Baru Kambuh KTS/PDP Pindahan Gagal Pemeriksaan kontak Pengobatan Lain-lain Lain-lain...... …… …… ………………… ………… HASIL PEMERIKSAAN DAHAK Bulan ke Laboratorium pembaca BB (kg) Tanggal No Reg Lab BTA * 0 (awal) ....03 UPK : ………………………… Nama PMO : ……………………………………… No....telp/Hp: ……………… Tahun : ………………………… NIK/NKK : .... kultur.telp/Hp: ………………No Register TB.... setelah default sebutkan pemeriksaan 1 …………………….......

…… …… ………………… ………… 3 …………………….. …… …… ………………… ………… 5 ……………………. …… …… ………………… ………… 4 …………………….. …… …… ………………… ………… 6 …………………….2 ……………………... …… …… ………………… ………… ..

2+. Berilah tanda “garis lurus menyambung” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah. 13 0 . 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak TAHAP INTENSIF (Berilah tanda √ pada kotak pilihan yang sesuai) Kategori 1 Kategori 2 Kategori Anak Sisipan 4KDT(FDC): tablet/hari Streptomisin: mg/hari Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Bulan Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.Jenis OAT: KDT (FDC) Kombipak 2 3 4 5/6 7/8 AP *) Tulislah 1+.

TAHAP LANJUTAN(Berilah tanda √ pada kotak pilihan yang sesuai) .

02 KARTU IDENTITAS PASIEN TB Nama lengkap : NIK : Alamat lengkap : Jenis kelamin : L P Umur tahun Nama UPK : Telp. Reg. Reg. Kab/Kota : Provinsi . TB UPK : No. No. FORMULIR 63 KARTU IDENTITAS PASIEN TB (TB 02) PROGRAM TB NASIONAL TB.

KLASIFIKASI PENYAKIT Paru Ekstraparu Tanggal mulai berobat: Lokasi .

Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur. 3. . Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit Pelayanan. 2. TIPE PASIEN Baru Gagal Paduan OAT yg diberikan: Kambuh Pindahan Setelah putus Lain-lain berobat (Default) Sebutkan: Lihat halaman sebelah INGAT: 1.

Periksa Ulang Dahak Tanggal Tahap Pengobatan Jumlah OAT yang diberikan Tanggal harus kembali . Tanggal Perjanjian Mengambil Obat. Konsultasi Dokter.

.

Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: ) 4. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: ) Catatan penting: oleh Dokter atau Perawat . Tanggal Perjanjian untuk Periksa Dahak Ulang Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada: 1. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: ) 5. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: ) 2. Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: ) 3.

FORMULIR 64 REGISTER TB PUSKESMAS (TB 03) Puskesmas Kode Puskesmas No Registrasi L/ Umu No Nama Pasien NIK/NKK Alamat lengkap TB Kab/Kota P r (th) 1 2 3 4 5 6 7 Cara Pengisian : (5) Jenis kelamin diisi dengan : L (laki-laki) dan P (perempuan) .

REGISTER TB PUSKESMAS (lanjutan) Nama Faskes (Puskesmas) : Kode Puskesmas Riwayat Dasar Lokasi Skoring Tanggal Pengobatan Diagnosis TB Kategori Sediaan Sumber No Dirujuk Oleh Penyakit TB Anak Mulai TB (Balteriologis/ OAT Obat Obat (P/EP) (0-12) Pengobatan Sebelumnya Klinis) 8 9 10 11 12 13 14 15 16 (10) Riwayat Pengobatan TB(14) Kategori OAT diisi dengan : (15) Sedian obat diisi dengan : (16) Sumber Obat diisi sebelumnya diisi dengan : Tulis 1 untuk kategori 1 Tulis KDT : untuk KDT Dewasa dengan : Tulis BP = belum Tulis 2 untuk Kategori 2 Tulis Kombipak untuk Tulis PR : program P2TB pernah/kurang dari 1 bulan Tulis 3 untuk kategori Anak Kombipak/obat lepas dewasa Tulis BS : Biaya sendiri Tulis 4 untuk PP INH Tulis Kat Anak 3 Obat: OAT Tulis AS : Asurans Tulis P = Pernah diobati satu Anak dengan 3 jenis obat dari bulan atau lebih tahap awal Tulis L : lain-lain Tulis Kat Anak 4 Obat OAT Anak dengan 4 jenis obat dari tahap awal .

19) Hasil sebelum (21. Hasil BTA No. 27) Hasil BTA diisi (28) Hasil Akhir Pengobatan Pengobatan diisi dengan : dengan : Untuk Hasil diisi : Tulis pos : untuk hasil positif Tulis pos : untuk hasil positif Tulis S : untuk sembuh Tulis Tulis Neg : untuk hasil negatif Tulis Neg : untuk hasil negatif PL : untuk pengobatan Tulis TD : untuk hasil Tidak lengkap Diketahui Tulis G : untuk Gagal Tulis M : untuk meninggal . 23. Hasil BTA No. Hasil BTA BTA Biakan Cepat Reg (pos/neg) Reg (pos/neg) Reg (pos/neg) Reg (pos/neg) Lab Lab Lab Lab 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 (17. REGISTER TB PUSKESMAS (lanjutan) Nama Faskes (Puskesmas) : Kode Puskesmas Hasil Akhir No Pemeriksaan Dahak Pengobatan Sebelum Pengobatan Akhir Bulan 2 Akhir Bulan 3 Akhir Bulan 5 Akhir Pengobatan Hasil (Pos/Neg/TD) Tanggal Hasil (HH/BB/TTTT) Tes No. 25. 18. Hasil BTA No.

T l s LF : untuk Lost to follow up u i Tulis TD : untuk Tidak Diketahui .

atau petugas tidak mengetahui hasil HIV. atau petugas idak bisa menyimpulkan hasil tes HIV . REGISTER TB PUSKESMAS (lanjutan) Nama Faskes (Puskesmas) : Kode Puskesmas No Kolaborasi TB-HIV Layanan Pengobatan Layanan Tes HIV Dipindah ke TB 03 HIV Keterangan MDR Tanggal tes Status HIV Tanggal Tanggal HIV (pos/neg/TK) mulai ART mulai PPK 30 31 32 33 34 35 (31) Status HIV diisi dengan : (34) dipindah ke TB 03 MDR. diisi bila pasien tidak mengetahui status HIV. diisi dengan menuliskan tanda Tulis pos : Hasil tes HIV reaktif dengan 3 metode pemeriksaa rumput (v) jika identitas pasien dipindahkan ke TB 03 MDR Tulis Neg : Hasil tes Non Reaktif Tulis TK : Tidak diketahui.

FORMULIR 65 FORMULIR RUJUKAN/PINDAH PASIEN TB (TB 09) 14 0 .

FORMULIR 66 FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN (TB 10) .

. TERDAFTAR DEFAULT TGL : ............................................................................................................................................................................................................................................ JENIS KELAMIN : L/P RW) ..................... FORMULIR 67 KARTU PENDERITA KUSTA PROPINSI : ................................................................................................... UMUR : ........................................................... ........ .................................................................... NIK/NKK : .................. TERDAFTAR TGL : ............... PERNAH BERGAUL DENGAN PENDERITA : YA / TIDAK*) SUDAH PERNAH BEROBAT SEBELUMNYA : YA / TIDAK*) KETERANGAN : . MB PUSKESMAS : ..................... PINDAH TGL IBU KANDUNG KETERANGAN TENTANG PENDERITA NAMA : ....... KABUPATEN/K : ..................................... OTA : ........... MENINGGAL TGL :....................................... PB KECAMATAN : ... Kode : ............................................................................... RT.............................. KECAMATAN : ......... ALAMAT (Jl.............. PEKERJAAN CARA PENEMUAN PEMBERITAHUAN  KAMBUH / RELAPS  SUKARELA/PEMBERITAHUA  PINDAH DARI N  MASUK KEMBALI  PEMERIKSAAN KONTAK  SETELAH DEFAULT PEMERIKSAAN ANAK  GANTI TIPE SEKOLAH  CHASE SURVAI / AKTIF LAIN SURVAI LAIN / AKTIF LAIN RIWAYAT PENYAKIT Bentuk Kelainan Kulit Pertama KELAINAN PADA KULIT DIKETAHUI SEJAK : ..................... RFT TGL : . DINYATAKAN : ...... ................ DESA : ......... / .................................... NOMOR : .......................... TEMPAT LAHIR : .................................................................................................................... Klasifikasi KABUPATEN/KOTA : ...... : .......................... MDT MULAI TGL : ..............

.................. Tanda Tangan Catatan : No.. KARTU PENDERITA KUSTA (lanjutan) KONFIRMASI DIAGNOSA OLEH: Kepala Puskesmas/Wasor : Tanggal/Bulan/Tahun : .. Tgl/Bln/Thn Hasil Pemeriksaan .........

............................. Pemeriksaan mikroskopis : BTA (+)/(-) ............. Kontak Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Keterangan ................ 20 ... 20 ....... DDS : ................. mg Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ................... Tahun TANGGAL PEMBERIAN MDT Pemeriksaan Umur Nama No... ......... Suspek kusta :S ..... 20 .. Ternyata kusta : PB atau MB ........... mg mg Lampren : . mg Lampren : .......... Bukan kusta : - ........ mg DDS : ..2) Waktu Mata Tangan Kaki Nilai Jumlah Tanggal Pemeriksaan ka ki ka ki Ka ki Awal Akhir/RFT PENGOBATAN MDT Dosis bulanan Dosis harian Rifampicin : . 20 ... KARTU PENDERITA KUSTA (lanjutan) KEADAAN CACAT TINGKAT CACAT (WHO : 0. L/P 20 .........1..........................

.

Px Baru Ulang Jml riksa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 14 6 .Reg Status Kontak Nama Penderita/ Umu L/ No Tgl Reg NIK/NKK Alamat Ibu Kandung Dipe- Desa Reg. Puskesmas : Kode : Tahun : Pemeriksaan No. FORMULIR 68 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB.

Register Kohort Penderita Kusta Tipe PB (lanjutan) Puskesmas : Tahun Kode : : Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat Awal Akhir No Umu Scor Umu Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Score m e m 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 30 31 I 1 II I 2 II I 3 II .

Reg Status Nama Kontak Umu L/ No Tgl Reg NIK/NKK Penderita/ Ibu Alamat Dipe Reg. FORMULIR 69 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB Tahun Provinsi : Puskesmas : : Kab/Kota : Kode : Pemeriksaan No. Bar Ulan r P Desa Kandung Jml - Px u g riksa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 .

Register Kohort Penderita Kusta Tipe MB (lanjutan) Tahun Puskesmas : : Kode : Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat Awal Akhir No Umu Scor Umu Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Score m e m 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 30 31 I II 1 III I II 2 III I II 3 III .

Suspect yang diperiksa Pemeriksaan Tribulan I Tribulan II Tribulan III Tribulan IV Sukarela Kontak Anak Sekolah Aktif lain Stok MDT akhir tribulan Jumlah Blister Blister kadaluarsa Kadaluarsa th berjalan Tri PB MB PB MB PB MB bln A D A D A D A D A D A D I II III IV 15 0 .

Kejadian No Nama Alamat Umur Sex Tk cacat Tipe Reaksi RFT reaksi L / P 0 / I / II I / II L / P 0 / I / II I / II L / P 0 / I / II I / II L / P 0 / I / II I / II L / P 0 / I / II I / II L / P 0 / I / II I / II L / P 0 / I / II I / II L / P 0 / I / II I / II .Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT Kapan Tgl.

FORMULIR 70 FORMULIR PEMERIKSAAN KUSTA PADA ANAK SEKOLAH Sekolah Puskesmas : Tgl : (kelas) : Kode : Alamat : Jml Murid : NIK Tipe Nama Kepala L/ Alamat Cacat Rujuk No Nama Siswa Umur Periksa Keluarga P (desa) Suspek Tk 2 ke RS NKK PB MB .

FORMULIR 71 REGISTER PEMERIKSAAN KUSTA MENURUT SEKOLAH Puskesmas : Tahun : Kode : Jumlah Murid N Tanggal o Nama Sekolah Alamat (desa) Keterangan Pemeriksaan Terdafta Diperiks Kusta r a 1 2 .

FORMULIR 72 REGISTER PENDERITA KUSTA PADA ANAK SEKOLAH Puskesmas : Tahun : Kode : PENDERITA BARU DITEMUKAN di SEKOLAH N Tip Nama Sekolah No Indeks Alama o L/ e Cacat Rujuk ke Nama (NIK/NKK Nama KK Umur t P PB MB Tk 2 RS ) (desa) 1 2 .

FORMULIR 73 FORMULIR PEMERIKSAAN KUSTA DI DESA/KELURAHAN Puskesmas : Desa : Tgl : Dusun/RW/R Kode : T: Jml Pdd : NIK Alamat Tipe Nama Caca Nama Kepala L/ (RT/RW Rujuk No Anggota Umur Periksa M Suspe t Tk Keluarga NKK P /Dusun PB ke RS Keluarga B k 2 ) .

FORMULIR 74 REGISTER PEMERIKSAAN KUSTA MENURUT DESA/KELURAHAN Puskesmas : Tahun : Kode : Jumlah Penduduk Tanggal No Nama Desa Keterangan Pemeriksaan Terdaftar Diperiksa Kusta 1 2 .

FORMULIR 75 REGISTER PENDERITA KUSTA BERDASARKAN PEMERIKSAAN KUSTA DI DESA/KELURAHAN Puskesmas : Tahun : Kode : Penderita Baru ditemukan di Desa No Nama Desa Alamat Tipe Cacat Rujuk Nama NIK/NKK Nama KK Umur (Dusun/R tk 2 ke RS T/RW) PB MB susp 2 .

X tidak diobati Rangkuman 1. lesi tulang (t) *) Lokasi lesi : tangan (t). Jumlah kasus konfirmasi/probable 5. FORMULIR 76 FORMULIR PEMERIKSAAN FRAMBUSIA DI SEKOLAH Puskesmas : Sekolah : Tgl : Kode : Kelas : Tim : Klinis Frambusia RDT RPR Perik Ko HASIL Nama PERIKSA HASIL PERIKSA NO Umur L/P Lama sa reng Lesi Bentuk Lokasi Murid sakit (Y/T) (Y/T) (Y/T) lesi lesi (hr) *) Bentuk lesi : papula (p). badan (b) **) sehat. suspek RDT (+)/(-). kaki (k). hiperkeratosis (k). Benzatin penisilin (BP). ulkus (u). konfirmasi. papiloma (pi). Jumlah kasus suspek Anak dengan frambusia suspek. muka (m). Tahun/Bulan Kegiatan Keterangan 2. konfirmasi. Jumlah murid Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan 3. suspek. Jumlah murid diperiksa Frambusia di Sekolah 4. RDT (-) wajib 6. probable. probable. Jumlah kasus RDT (-) dicatat Rangkuman ini wajib dibuat . RPR (+)/(-) ***) obat : Azitromisin (Azt). makula (m).

Hubung Frambusia n Kasus Nama Masih Desa/ an Penderita Sakit) No. RDT RPR (Sembuh. Alama dengan Diagnosis Hasil Lesi (Y/T) Bentuk Lesi Lokasi Lesi Hasil Periksa (kasus Periksa / Kepala t Kasus Keluarga konfirma Indeks Nama Tgl 7 15 30 si dan probable) 1 1 2 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 17 18 19 20 21 22 23 24 25 6 . FORMULIR 77 PENYELIDIKAN DAN PENGOBATAN KASUS KONTAK DAFTAR KASUS DAN KONTAK SERTA PENGOBATANNYA Puskesmas : Desa : Kode : Lokasi : Lokasi Investigasi : Tgl : Hasil Follow Jens Kelamin Koreng (Y/T) Tanggal Berobat Tgl Mulai Sakit Umur Up Hari Ke Klinis Pengobata No.

kaki(k). RDT (+)/(-) atau RPR (+)/(-) .Catatan Daftar Kasus dan Kontak ini merupakan lampiran Penyelidikan dan Pengobatan Kasus Kontak Nomor Kasus : Hanya kasus konfirmasi atau kasus probable mendapat Nomor Kasus.nomor urut kasus (3 digit) Bentuk Lesi :papula (p). muka(m). lesi tulang(t) Lokasi lesi :tangan(t). Suspek. terdiri atas Kode Puskesmas (9 digit)-Tahun (4 digit) . badan(b) Diagnosis :Konfirmasi. Probable. makula(m). papiloma(pi). hiperkeratosis(k). ulkus(u).

FORMULIR 78 REGISTER FRAMBUSIA MENURUT SEKOLAH Puskesmas : Tahun : Kode : Bulan : Jumlah Siswa Menurut Jumlah murid Obat Tgl Diagnosis Nama Jml No Kegiat RDT RPR RDT Sekolah kelas Total Dipe Ko Sus Sus proba Konfir RPR Sehat Azit BPen an riksa reng pek (*) (-) (*) (-) pek ble masi (+) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 16 0 .

probable. atau konfirmasi yang mendapat obat benzatin penisilin . Jumlah murid terdaftar di kelas 3. probable atau konfirmasi yang mendapat obat azitromisin Kolom 19 Siswa dengan diagnosis suspek. probable. Jumlah koreng dan diduga frambusia Kolom 9. Jumlah suspek dg test RPR (-) Kolom 13. Cukup jelas Kolom 7. Cukup jelas Kolom 3. Cukup jelas Kolom 4. Jumlah suspek dg test RPR (+) Kolom 12. Jumlah kelas 3. Jumlah suspek dg test RDT (-) Kolom 11. Cukup jelas Kolom 2.4. dan 5 Kolom 6. termasuk suspek frambusia Kolom 8. Ditemukan koreng (ulkus) semua sebab. Jumlah suspek dg test RDT (+) Kolom 10. konfirmasi) Kolom 15 Diagnosis frambusia suspek tetapi tidak termasuk probable atau konfirmasi Kolom 16 Diagnosis frambusia probable Kolom 17 Diagnosis frambusia konfirmasi Kolom 18 Siswa dengan diagnosis suspek.CARA PENGISIAN Kolom 1. Jumlah test RDT (+) dan tes RPR (+) Kolom 14 Diagnosis bukan frambusia (suspek.4. dan 5 Kolom 5.

FORMULIR 79 REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) Puskesmas : Tahun : Kode : Bulan : Rencana Umur Derajat Dehidrasi Jumlah diberi Terapi Alamat Nama Tanggal No Tanggal Tanpa Ringan Konseling Ket Penderita mulai sakit / dehidras L P i sedang Berat Oralit Zinc RL A B C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 2 dst. CARA PENGISIAN Kolom 1 : Diisi dengan dengan nomor urut penderita Kolom 2 : Diisi dengan dengan tanggal datang berobat ke Puskesmas Kolom 3 : Diisi dengan nama penderita Kolom 4-5 : Diisi dengan jenis umur pasien berdasarkan jenis kelamin Kolom 6 : Diisi dengan tanggal mulai sakit Kolom 7-9 : Diisi dengan tanda "√" sesuai dengan derajat dehidrasi pasien Kolom 10 : Diisi dengan berapa sachet jumlah oralit yang diberikan kepada pasien Kolom 11 : Diisi dengan berapa tablet jumlah zink yang diberikan kepada pasien Kolom 12 : Diisi dengan jumlah RL yang diberikan kepada pasien dengan dehidrasi berat Kolom 13 : Diisi dengan tanda "√" jika diberikan konseling kepada pasien/ibu/pengasuh/keluarga pasien Kolom 14 : Diisi dengan tanda "√" untuk penderita diare tanpa dehidrasi ...

Kolom 15 : Diisi dengan tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi Kolom 16 : Diisi dengan tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi berat Kolom 17 : Diisi dengan alamat pasien Kolom 18 : Diisi dengan informasi lain yang diperluka .

FORMULIR 80 REGISTER IMUNISASI TT PADA WANITA USIA SUBUR (WUS) Puskesmas : Tahun : Kode : Bulan : STATUS IMUNISASI (AWAL) TANGGAL IMUNISASI TT TANGGAL UMUR NAMA ALAMAT NO NAMA WUS LAHIR SUAMI RT/RW T0 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Cara Pengisian .

Kolom Definisi Operasional Kolom 1 Cukup jelas Kolom 2 Cukup jelas Kolom 3 Cukup jelas Kolom 4 Cukup jelas Kolom 5 Cukup jelas Kolom 6 Nama lengkap WUS Kolom 7 Cukup jelas Kolom 8 Umur WUS pada saat pemberian imunisasi pertama di pelayanan Kolom 9 Cukup jelas Kolom Cukup jelas 10 Kolom Imunisasi TT yang didapatkan terakhir 11 Kolom Imunisasi TT yang diberikan sesuai dengan periode pemberian vaksinasi TT 12 .

FORMULIR 81
REGISTER IMUNISASI TT PADA WANITA USIA
SUBUR (WUS)
Puskesmas : Tahun :
Kode : Bulan :
Sekolah : Alamat
Kelas : Sekolah

NO. NO INDUK NAMA SISWA TANGGAL IMUNISASI STATUS IMUNISASI
SISWA KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3 KELAS 4
Campak DT Td Td TT TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

FORMULIR 82
BUKU MONITORING FAKTOR
RISIKO PTM

Konseling dan Tindak Lanjut
NOMOR REG.
NIK
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Alamat
RT/RW
Kelurahan/Desa
Kabupaten
Provinsi
Pekerjaan
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Riwayat Penyakit Tidak Menular 1.
Keluarga 2.
3.
Riwayat Penyakit Sendiri 1.
2.
3.

Tanggal Kunjungan dan Hasil Pengukuran
No Faktor Risiko

1. Merokok
2. Aktivitas Fisik
3. Makan sayur dan buah < 5
porsi/hari
4. Konsumsi minuman alkohol
5. Stress

6. Tekanan Darah

7. Indeks Masa Tubuh (Kg/M2)

8. Lingkar Perut
9. Uji Fungsi Paru Sederhana
10. Pemeriksaan CO
11. Gula Darah (mg/dL
12. Kolesterol (mg/dL)
13. Trigiserida
14. HDL (mg/dL)
15. LDL (mg/dL)
16. Benjolan Payudara
17. Tes IVA
Tanggal Kunjungan Rujukan
Masalah Saran tindak lanjut
Konsultasi Alasan Rujuk Ke Keterangan

FORMULIR 83
REGISTER MONITORING
FR-PTM

Puskesmas : Posbindu PTM :

Kode : Tahun :

Form 1.

No.
NIK/NKK Nama Umur L/P Riwayat PTM Keluarga Riwayat PTM Diri Sendiri
Urut

1 2 3 4 5 6 7

Form 2 (sambungan dari form 1)
Merokok Kurang aktifitas fisik
No. (Isi Bulan 1-12) (Isi Bulan 1-12)
Urut

1 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Form 3 (sambungan dari form 2)

Makan sayur dan buah < 5 porsi/hari Konsumsi minuman alkohol
No. (Isi Bulan 1-12) (Isi Bulan 1-12)
Urut

1 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 Form 4 (sambungan dari form 3) No. Tekanan Indeks Masa Lingkar Uji Fungsi Paru Gula darah Kolesterol Benjolan pada Trigliserida Tes IVA Urut Darah (S/D) Tubuh (Kg/M2) Perut Sederhana (mg/ld) (mg/dL) payudara 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 .

FORMULIR 84 REGISTER PEMERIKSAAN FAKTOR RISIKO KESEHATAN PENGEMUDI DI TERMINAL Puskesmas : Terminal : Kode : Tahun : Jan Feb Mar Apr Mei No Nama NIK/NKK Tempat Kerja L LC TL L LC TL L LC TL L LC TL L LC TL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 1 2 3 4 JUMLAH Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des L LC TL L LC TL L LC TL L LC TL L LC TL L LC TL L LC TL 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Keterangan : L : Layak LC : Layak dengan Catatan TL : Tidak Layak .

FORMULIR 85 Kartu Asuhan Keperawatan Individu Pelayanan RJ. Puskesmas GD. Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi dan Data Penunjang Paraf Petugas 1 2 3 4 5 6 Cara pengeisian Puskesmas Diisi nama puskesmas Kode Diisi kode puskesmas Nama perawat Diisi nama lengkap perawat Nama pasien Diisi nama lengkap pasien sesuai KTP NIK/NKK Diisi NIK dan NKK pasien. ODC dan RI Kode Nama Perawat Jenis Pasien RJ/GD/ODC / RI Nama Pasien No Register Nama Penanggungjawab/KK NIK/NKK Alamat Pasien Penyakit/ Masalah Kesehatan Diagnosa Keperawatan Nama dan Tgl/ No. tulis NKK sementara Alamat Diisi alamat lengkap Penyakit Diisi nama penyakit atau nama masalah kesehatan lainnya sesuai pendapat perawat Kolom 1 Cukup jelas Kolom 2 Diisi riwayat penyakit. temuan lain. dan data penunjang serta diagnosis asihan keperawatan Kolom 3 Diisi rencana tindakan yang akan dilakukan pasien atau perawat Kolom 4 Diisi tindakan tindakan yang dilaksanakan selama masa asuhan keperawatan di pelayanan Kolom 5 Diisi hasil evaluasi asuhan keperawatan selama dirawat atau pada waktu berkonsultasi kembali Kolom 6 Diisi paraf perawat. Apabila NKK belum ada. 17 0 .

............ Register Alamat NIK/NKK Sumber Biaya Penyakit DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan Kesadaran : Edema  Bunyi Pola BAK …x/hr...ml/hr Sianosis GCS : jantung: ........ FORMULIR 86 Pengkajian Keperawatan Individu Puskesmas Kode Nama Perawat Tanggal Nama Pasien No...vol ................ Asites  Hematuri Sekret / Slym TD: mm/Hg Akral dingin Tanda Poliuria Irama ireguler P : x/ menit Perdarahan: Wheezing Oliguria S : 0C Ronki purpura/ hematom/ Disuria N : x/ menit . Takikardia melena/ epistaksis* Retensi  Alat bantu nafas ....................... Bradikardia Tubuh teraba hangat Tanda Anemia : Pucat/ Nyeri saat BAK Dispnea Menggigil Konjungtiva pucat/ Lidah Kemampuan BAK : Sesak pucat/ Bibir pucat/Akral pucat* Mandiri/Bantu Stridor Tanda Dehidrasi: sebagian/tergantung* Krepirasi mata cekung/ turgor kulit Alat bantu: Tidak/Ya* berkurang/ bibir kering * Gunakan Obat :Tidak/Ya*................... petekie/ hematemesis/ Inkontinensia  Otot bantu napas ... Pusing Kemampuan BAB Kesemutan :Mandiri/Bantu Berkeringat sebagian/tergantung* ...

Berkurang/Tidak* Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada .… Sulit Menelan Nyeri otot/tulang* Alat bantu …............  Halusinasi  Disartria .......................  Disorientasi  Parese Disphagia Visus ………........Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori Mual Muntah  Kembung Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan : Nafsu Makan : Kontraktur Buram  Kesemutan pada ……............

...... Fungsi Perasa  Mampu  Hemoroid..... kelemahan/ kelumpuhan Terganggu  Stomatitis  Warna . grade ..….................. Konstipasi Postur tidak normal Tinnitus Fungsi Penciuman Diare ..  Kekuatan otot ...…. Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung* Decubitus: grade … Lokasi ……….....……  Bising Usus: .....x/hr ......… Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Tremor Jenis …….......……………… Tidak/Ya*................................ Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari Cemas  Denial  Marah Interaksi dengan Gigi-Mulut kotor Mandi : Mandiri/ Takut  Putus asa  Depresi Keluarga : Baik/ Mata kotor  Bantu Rendah diri  Menarik diri tehambat* Kulit kotor Sebagian/tergantung* Agresif Perilaku kekerasan ........... lama ......…....... Tidak/Ya*......... Berkomunikasi : Hidung kotor  Bantusebagian/ tergantung* Tidak mau melihat bagian Lancar/ terhambat* ............ Bau Nafas Drop Foot Lokasi ……....... Derajat .. Kuku kotor Menyisir Rambut : tubuh yang rusak Kegiatan sosial sehari-hari : Telinga kotor Mandiri/ Bantu ………………………………… Rambut-Kepala kotor Keterangan Tambahan terkait Individu sebagian/tergantung* .. Berdiri : Mandiri/ Bantu Luka bakar Kulit ...................................................... Alat Bantu : Alat bantu : Tidak/Ya*...................... Perineal/genital kotor Berpakaian : Mandiri/ Respon pasca trauma ................. Perubahan warna……...... Mandiri/ Bantu sebagian/ Tidur dan Istirahat Berjalan : Mandiri/ Tergantung* Susah tidur Bantu  Waktu tidur ……………………………………………………………… Alergi makanan/minuman : sebagian/tergantung*  Bantuan obat................... ………………………………………….. (kanan / kiri)* Riwayat obat pencahar ................. (kanan / kiri)* Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae Diet Khusus: Tidak/Ya*... RPS Atas : bebas/ terbatas/ Mampu  Terganggu Teraba Masa abdomen . Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis geraham/rahang/palatum* Malaise / fatique Kurang jelas  Refleks patologis …… Distensi Abdomen Atropi Tuli  Kejang : sifat …….........….....  Alat bantu frekwensi ...... RPS Bawah :bebas/terbatas/ Kulit Maag kelemahan/kelumpuhan Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ……… Konsistensi .................….....................

gratis Penyakit Diisi nama diagnosis penyakit yang ditetapkan dokter pada pasien Catatan hasil pemeriksaan keadaan umum Keadaan Umum Diisi temuan medis perawat sesuai keadaan pasien Sirkulasi/cairan Diisi temuan medis perawat sesuai keadaan pasien Perkemihan Diisi temuan medis perawat sesuai keadaan pasien Pernafasan Diisi temuan medis perawat sesuai keadaan pasien Pencernaan Diisi temuan medis perawat sesuai keadaan pasien Musculoskeletal Diisi temuan medis perawat sesuai keadaan pasien Neurosensori Diisi temuan medis perawat sesuai keadaan pasien Data Kondisi Mental Diisi temuan medis perawat sesuai keadaan pasien Komunikasi dan Budaya Diisi temuan medis perawat sesuai keadaan pasien Kebersihan diri Diisi temuan medis perawat sesuai keadaan pasien Perawatan Diri Sehari-hari Diisi temuan medis perawat sesuai keadaan pasien . Register Diisi nomor urut pasien sesuai pengaturan Puskesmas Alamat Diisi alamat lengkap pasien/klien : jalan. blok. JKN. Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga MENGETAHUI : Nama KoordinatorPerkesmas Tanggal/ Tandatangan Cara pengisian Puskesmas Diisi nama fasilitas pelayanan kesehatan yang melaksanakan asuhan keperawatan Kode Diisi k Nama Perawat Diisi nama perawat pelaksana asuhan keperawatan Tanggal Diisi tanggal mulai dilaksanakan asuhan keperawatan Nama pasien Diisi nama pasien/klien No. kartu sehat. ansuransi lain. RT/RW dan Desa NIK/NKK Diisi nomor induk kependudukan pasien dan nomor kartu keluarganya Sumber biaya Diisi sumber biaya asuhan : umum.

Keterangan Tambahan terkait Diisi temuan medis perawat sesuai keadaan pasien Individu .

jika tidak ada diisi nama perawat sendiri Tanggal/tanda tangan Diisi paraf coordinator. jika tidak ada diisi paraf perawat pelaksanaan asuhan keperawatan koordinastor perkemas .Diagnosa Keperawatan Diiasi diagnosis keperawatan yang ditetapkan perawat Individu/Keluarga Nama Koordiantor Perkemas Diisi nama coordinator yang ada di Puskesmas.

FORMULIR 87 Register Asuhan Keperawatan Individu pelayanan Puskesmas RJ/GD/RI/OD Kode Tahun BENTUK PELAYANAN KEPERAWATAN MASALAH/ ONE RAWAT Nama NO NAMA PASIEN NIK/NKK ALAMAT TANGGAL DIAGNOSA RAWAT RAWAT LAIN.Keterangan DAY LANJUT Petugas KEPERAWATAN JALAN INAP LAIN CARE AN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Cara Pengisian Puskesmas Diisi nama Puskesmas pelaksana asuhan keperawatan Kode Kode puskesmas No Diisi nomor urut dimulai angka 1 setiap tahun Kolom 2 Diisi nama lengkap pasien sesuai KTP Kolom 3 Diisi nomor induk kependudukan pasien sesuai KTP dan nomor kartu keluarga pasien Kolom 4 Diisi Alamat (desa) Kolom 5 Diisi tanggal dilaksanakan kegiatan asuhan keperawatan Kolom 6 Diisi diagnosis keperawatan yang ditetapkan oleh perawat Kolom 7-11 Diisi bentuk asuhan keperawatan yang sesuai sebagaimana tercatat pada kartu asuhan keperawatan individu Kolom 12 Diisi keterangan tambahan lain yang diperlukan Kolom 13 Diisi nama perawat yang melaksanakan asuhan keperawatan .

...........................................................................N................. FORMULIR 88 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA Puskesmas Kode Perawat Tanggal Masalah Kesehatan Keluarga No Register DATA KELUARGA Nama Kepala Keluarga NKK Bahasa sehari-hari Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat Agama & Suku Alat Transportasi DATA ANGGOTA KELUARGA Hub dgn Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV Status Imunisasi Alat Bantu/ No Nama Umur JK Suku KK Terakhir Saat Ini (TB........................................ Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan : ...............................S...................... Ya/ Tidak* ......... ............................................................................P) Dasar Protesa DATA ANGGOTA KELUARGA (LANJUTAN) Status Kesehatan Analisis Masalah Kesehatan No Nama Penampilan Umum Riwayat Penyakit/ Alergi Saat ini INDIVIDU DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir) DATA PENUNJANG KELUARGA Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga  Kondisi Rumah : ............. jika ada balita........ BB.. Menimbang balita tiap bln : Ya/ ........................................................................... Jika ada Bunifas.......................................................................................................  Ventilasi :  Jika ada bayi............................................... BMI) (TD............................................. Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak* Cukup/Kurang*........................... .......

................................................................................................ ......................................  Saluran Buang Limbah : Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri: Baik/Cukup/Kurang*.......................................................... Memberantas jentik di rumah sekali seminggu : Ya/ Tidak* ................................. Ya/ Tidak* ................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................... Ya/Tidak* …………........... Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* ... Menggunakan jamban sehat :  Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga Ya/ Tidak* 8m2/orang ................................................................................................................................................ Baik/ Tidak* ......... Ya/Tidak*  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih : …………….................................................................................................................... Ya/ Tidak* ....... Menggunakan air bersih untuk makan & minum: ...................................................................................................................... Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* ............................................................ .................................................................................................................................................................  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya : Ya/ Tidak*  Jamban Memenuhi Syarat : ...................................................................................................................................................................................................................................... Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :  Sumber Air Bersih : Ya/ Tidak* Sehat/Tidak/Sehat* ......... Pencahayaan Rumah : Tidak*.................................................................................................................................................... Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak* ... .......................................... Ya/ Tidak* ................................................................................................................................................................  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :  Tempat Sampah: Ya/ Tidak* Ya/Tidak* …………............................................................................................ ................ .........

........................................ jelaskan ........... Jelaskan......................................................... )Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :  Ya  Tidak............................... ..................................................................................... )Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :  Ya  Tidak... yaitu........... Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :  Ya  Tidak....jelaskan .......................................................................................................................... Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :  Ya  Tidak .......................................................................................................................................................................... KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena ......................................................................... )Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Ya  Tidak.................... jelaskan ............... )Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:  Ya  Tidak................... jelaskan.................................................. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak Pada siapa keluarga biasa konsultasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Keluarga  Tetangga  KaderTenaga kesehatan............................ jelaskan.....................................................................................

Ukuran kesehatan lingkungan sesuai dengan standar baku masing-masing sarana 14 LINGKUNGAN DATA PHBS DI Data pengetahuan dan sikap keluarga terhadap perilaku hidup bersih dan sehat. No Jenis Defnisi 1 PuskesmasData Diisi nama Puskesmas Operasional Kode Diisi kode Puksesmas 2 Perawat Diisi nama perawat yang melaksanakan asuhan keperawatan 3 Tanggal Diisi tanggal dilakukan kegiatan asuhan keperawatan 4 Masalah Kesehatan Diisi topik atau masalah kesehatan yang menjadi sebab dilakukannya asuhan keperawatan 5 Keluarga No Register Sesuai penomoran di Puskesmas DATA KELUARGA Nama Kepala Keluarga Diisi nama kepala keluarga dari keluarga yang dilakukan asuhan keperawatan NKK Diisi nomor kartu keluarga yang sesuai 6 Alamat Rumah & Telp Diisi alamat lengkap dan telepon 7 Agama & Suku Diisi agama dan suku kepala keluarga 8 Bahasa Sehari – hari Diisi bahasa yang digunakan sehari-hari kepala keluarga terhadap anggota keluarga 9 Jarak Yankes terdekat Diisi jarak lokasi kegiatan keperawatan terhadap Puskesmas. Diperoleh dari wawancara RUMAH TANGGA kepada kepala keluarga atau responden dewasa . atau rumah sakit terdekat (km) 10 Alat Transportasi Diisi jenis sarana transportasi yang digunakan sehari-hari oleh kepala keluarga untuk bekerja atau bepergian 11 DATA ANGGOTA Diisi status masing-masing anggota keluarga dan kondisi medis setelah dilakukan pemeriksaan oleh perawat KELUARGA sesuai dengan jenis data yang diperlukan 12 Data pengkajian individu yang sakit 13 DATA KEADAAN RUMAH Diisi status kesehatan lingkungan rumah setelah dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan oleh petugas yang DAN SANITASI berkompeten.HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA Kunjungan Pertama (K-1) : Perawat : Kunjungan Keempat (K-4) : Perawat : Kunjungan Kedua (K-2) : Perawat : Kunjungan Kelima (K-5) : Perawat : Kunjungan Ketiga (K-3) : Perawat : Kunjungan Keenam (K-6) : Perawat : Penjelasan cara menilai Tingkat Kemandirian Keluarga terlampir.

15 KEMAMPUAN Data pengetahuan dan sikap keluarga terhadap upaya memelihara kesehatannya. Diperoleh dari wawancara KELUARGA kepada kepala keluarga atau responden dewasa MELAKUKAN TUGAS .

PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA 16 KELUARGA HASIL PEMBINAAN Merupakan keberhasilan upaya pembinaan terhadap keluarga oleh perawat setelah beberapa kali melakukan BERDASARKAN kegiatan asuhan keperawatan terhadap keluarga ini. Tingkat kemandirian keluarga diukur sesuai pedoman TINGKAT atau standar baku pengukuran keluarga mandiri yang ada : KEMANDIRIAN Kunjungan Pertama KELUARGA (K-1) Kunjungan Kedua (K-2) Kunjungan Ketiga (K- 3) Kunjungan keempat (K-4) Kunjungan kelima 18 0 .

RT/RW dan desa/kelurahan) Penyakit/Masalah Diisi masalah kesehatan keluarga yang menjadi sebab dilakukan asuhan keperawatan keluarga kesehatan Kolom 1 Cukup jelas Kolom 2 Diisi dengan masalah kesehatan Maternal. Apabila NKK belum ada. dan masalah kesehatan lainnya. Penyakit Tidak Menular. FORMULIR 89 Kartu Asuhan Keperawatan Keluarga Puskesmas Kode Nama Perawat Nama Kepala Keluarga No Register Alamat Keluarga (jalan. desa/kelurahan) Diagnosa Keperawatan Tgl/ No. dan data penunjang serta diagnosis keperawatan Kolom 4 Diisi rencana tindakan yang akan dilakukan keluarga/anggota keluarga atau perawat Kolom 5 Diisi tindakan tindakan keluarga/anggota keluarga yang dilaksanakan selama masa asuhan keperawatan di pelayanan Kolom 6 Diisi hasil evaluasi asuhan keperawatan selama dirawat atau pada waktu berkonsultasi kembali Kolom 7 Diisi paraf perawat. blok. . Usia Lanjut Risti. temuan lain. Jenis Masalah Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf Petugas dan Data Penunjang 1 2 3 4 5 6 7 Cara pengeisian Puskesmas Diisi nama puskesmas Kode Diisi kode puskesmas Nama perawat Diisi nama lengkap perawat Nama Kepala Diisi nama lengkap kepala keluarga sesuai KTP Keluarga NIK/NKK Diisi NKK keluarga bersangkutan. NKK RT/RW. Kolom 3 Diisi riwayat penyakit. blok. Anak Risti. tulis NKK sementara Alamat Diisi alamat lengkap (jalan. Masalah Gizi. Penyakit Menular.

FORMULIR 90 Register Kohort Asuhan Keperawatan Keluarga Puskesmas : Perawat : Kode : Tahun : KEPALA KELUARGA DATA ANGGOTA KELUARGA DENGAN MASALAH KESEHATAN No Indeks ALAMAT NAMA MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA NO Umur UMUR NAMA KK Keluarga (Dusun/RW/ No ANGGOTA (th/ bl) L/P JENIS KODE MASALAH (thn) (NKK) Desa) KELUARGA MASALAH A B C D E F G 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6 WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Cara Pengisian : Puskesmas Kode Perawat Tahun Kolom 1 .

III. 27. D = Penyakit Menular. bisa satu masalah kesehatan (satu kode dicentang) atau beberapa masalah kesehatan (beberap kode dicentang). Diisi sesuai kebutuhan . II. 22. 21. kemandirian IV) yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga keluarga berdasarkan level KM-I.Kolom 2-5 Diisi data identitas kepala keluarga Kolom 2 Diisi Nama kepala keluarga Kolom 3 Diisi NKK. KM-III dan KM-IV. desa/kelurahan Kode Sasaran Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang (kolom 11 s/d 17) : menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga. G = Masalah selain Kode A s. 29) : Diisi angka romawi (I. 25. KM-II. C = Masalah Gizi. E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan. 24. 23. 20.d. B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan. F = Penyakit Tidak Menular . pembinaan WAKTU (kolom 18. 26. 28 : Diisi tanggal kunjungan berdasarkan tingkat KM (Kolom 19. sesuai (kolom 18-29) Petunjuk Pengisian Register Kohor Asuhan Keperawatan Keluarga (Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Kolom 30 Perkesmas). F Waktu kunjungan K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga dan hasil binaan. Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan. nomor kartu keluarga Kolom 4 Diisi dengan ulang tahun terakhir kepala keluarga Kolom 5 Diisi alamat keluarga : dusun/RW.

183 .

DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK No. Lain Analisis Masalah Umum Penyakit Bantu/ Kesehatan TD N P S TB BB Konjung Olah Tidur tiva raga Penilaian Gambaran Penilaian Gambaran No Uraian Pengkajian No Uraian Pengkajian Ada Tidak Kondisi Ada Tidak A Fasilitas pelayanan E Status ekonomi kesehatanyang tersedia untuk Sumbangan (asal sumber kelompok pendanaan) Posyandu Jenis pekerjaan 18 4 . STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK No Nama Keadaan Tanda Vital Status Gizi Riwayat Alat Pola Ket. Nama L/P Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Agama Suku 2. FORMULIR 91 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK Puskesmas Kode Perawat Tanggal Nama Kelompok No Register Masalah Kesehatan Kelompok Alamat Penanggungjawab kelompok PENJAJAKAN TAHAP I 1.

Tenaga kesehatan yang Rata-rata pendapatan perbulan Rp.. berpraktik (cukup) 18 5 .

Taman pembe-lajaran di kelompok. dll Pantai D Lingkungan sekitar tempat Sarana olahraga . arisan. Puskesmas dan jaringannya Lainnya Klinik Rumah Sakit F Status sosial budaya spiritual Lainnya Sarana ibadah Kegiatan keagamaan B Pelayanan kesehatan yang Kepercayaan yang bertentangan dimanfaatkan oleh kelompok dengan penanggulangan masalah Imunisasi dasar lengkap kesehatan Imunisasi ibu hamil Makanan tambahan Kegiatan sosial (kerjabakti. dll) Vitamin tambahan Pelayanan kesehatan G Komunikasi Lainnya Alat komunikasi yang digunakan dalam kelompok sehari-hari C Fasilitas pendidikan Telepon Fasilitas pendidikan yang tersedia Handphone untuk kelompok Faximile Playgroup Lainnya TK SD Efektivitas proses komunikasi SMP/ MTs antar anggota dalam kelompok SMA/ MA Universitas/ Sekolah Tinggi Lainnya Fasilitas pendidikan yang H Fasilitas rekreasi yang tersedia dimanfaatkan kelom-pok untuk untuk kelompok kegiatan penyu-luhan kesehatan.

tinggal anggota kelompok Sumber air bersih Lainnya Dapur umum Tempat pembuangan sampah J Kebiasaan / Perilaku dalam kelompok Sarana MCK (berapa jumlahnya) Pemeliharaan kebersihan diri Saluran pembuangan limbah Pengelolaan makanan bersih dan sehat Lainnya MENGETAHUI : Tanggal/ Nama Koordinator Tandatangan .

Masalah Kesehatan Diisi masalah kesehatan yang menyebabkan kelompok memerlukan asuhan keperawatan 5. tanda vital. Kelompok pendidikan. agama dan suku. jenis kelamin (L/P). No Register Sesuai kebutuhan puskesmas 6. desa 8. jika tidak ada tuliskan nama perawat pelaksana asuhan keperawatan 12 Paraf Paraf dari perawat pelaksana asuhan . alat bantu/protesa. Data Dasar Anggota Diisi identitas dan status setiap anggota kelompok : nama. tanggal lahir. pola hidup (olah raga dan tidur). pekerjaan. riwayat penyakit. status gizi. Perawat Diisi nama perawat pelaksana asuhan keperawatan 3. RT/RW. dan analisis masalah kesehatan 10 Uraian Pengkajian Diisi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap kesehatan kelompok : Fasilitas pelayanan kesehatanyang tersedia untuk kelompok Pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan oleh kelompok Fasilitas pendidikan Lingkungan sekitar tempat tinggal Status ekonomi Status sosial budaya spiritual komunikasi Fasilitas rekreasi yang tersedia 11 Nama koordinator Diisi nama koordinator asuhan keperawatan di Puskesmas. Nama kelompok Diisi nama kelompok atau identitas tertentu lainnya yang dapat menunjukkan kelompok 4. blok. Alamat Diisi Alamat lengkap : jalan. Nama penanggungjawab Diisi pimpinan atau penanggungjawab kelompok 7.Cara pengisian 1. Puskesmas Diisi nama puskesmas yang melaksanakan kegiatan asuhan keperwatan kelompok Kode Diisi kode Puskesmas 2. 9 Status Kesehatan Anggota Diisi status kesehatan masing-masing anggota kelompok setelah dilakukan pemeriksaan oleh Kelompok perawat : keadaan umum.

. desa/keluarahan) Masalah Kesehatan Diagnosa Keperawatan Tgl/ No. tuliskan alamat ketua kelompok atau penanggungjawa kelompok Penyakit/Masalah kesehatan Diisi masalah kesehatan keluarga yang menjadi sebab dilakukan asuhan keperawatan kelompok Kolom 1 Cukup jelas Kolom 2 Diisi riwayat penyakit. blok. FORMULIR 92. blok. Penyakit/ RT/RW. temuan lain. Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf Petugas dan Data Penunjang 1 2 3 4 5 6 Cara pengeisian Puskesmas Diisi nama puskesmas Kode Diisi kode puskesmas Nama perawat Diisi nama lengkap perawat Nama Kelompok Diisi nama kelompok atau nama ketua kelompok Alamat Diisi alamat lengkap (jalan. KARTU ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA Puskesmas Kode Nama Perawat Nama Kelompok No Register Alamat Keluarga (jalan. Jika tidak ada lokasi kelompok sebagai kantor atau pusat kegiatan. dan data penunjang serta diagnosis keperawatan Kolom 3 Diisi rencana tindakan yang akan dilakukan kelompok/anggota kelompok atau rencana tindakan perawat Kolom 4 Diisi tindakan tindakan kelompok/anggota kelompok yang dilaksanakan selama masa asuhan keperawatan di pelayanan Kolom 5 Diisi hasil evaluasi asuhan keperawatan selama dirawat atau pada waktu berkonsultasi kembali Kolom 6 Diisi paraf perawat. RT/RW dan desa/kelurahan).

FORMULIR 93 REGISTER KOHORT ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK Puskesmas : Perawat : Kode : Tahun : Nama Kelompok : Alamat : MASALAH KESEHATAN SEBELUM NO NAMA ANGGOTA KELOMPOK UMUR L/P ALAMAT PEMBINAAN 1 2 3 4 5 6 WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN KELOMPOK Pembinaan ke-1 Pembinaan ke-2 Pembinaan ke-3 Pembinaan ke4 Kriteria Swabantu Kriteria Swabantu Kriteria Swabantu Kriteria Swabantu WAKTU WAKTU WAKTU WAKTU Komit Kerja Norma Komit Kerja Norma Komit Kerja Norma Komit Kerja Norma (Tgl/Bln) + (Tgl/Bln) + + + men sama men sama Men sama men sama 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 .

18. (T) jika tidak adakomitmen (jika ada (koSetiap kali dilakukan pembinaan dilakukan evaluasi dan identifikasi tingkat kemandirian kelompok dengan kriteria komitmen. 12. 17. pembinaan ke-2. 13. kerjasama dan norma positif: Kolom 7. dan (T) jika tidak ada norma positif Kondisi Setelah Dibina Terbentuknya kelompok mandiri Keterangan Sesuai kebutuhan 19 0 . 16. Tulis (Y) jika ada komitmen. 19 Isikan waktu (tanggal) kegiatan asuhan keperawatan Kolom 8. 22 Isikan (Y) jika ada norma (+). dan (T) jika tidak ada kerjasama Kolom 10. 21 Isikan (Y) jika ada kerjasama. dan (T) jika tidak ada komitmen Kolom 9. dst Pembinaan Kelompok ) : isikan Identifikasi kemandirian kelompok dalam bentuk komitmen dan kerjasama. 15. 20 Isikan (Y) jika ada komitmen.Cara pengisian Puskesmas Diisi nama puskesmas yang melaksanakan kegiatan asuhan keperawatan Kode Diisi Kode puskesmas Perawat Diisi nama petugas yang melaksanakan asuhan keperawatan Tahun Diisi tahun dilaksanakan asuhan keperawatan Nama Kelompok Diisi nama kelompok atau nama ketua/ penanggungjawab kelompok Alamat Diisi alamat lengkap kelompok. atau alamat lengkap ketua kelompok/penanggungjawab kelompok Nama Anggota Kelompok Diisi nama setiap anggota kelompok Umur Diisi umur setiap anggota kelompok. 14. 11. ulang tahun terakhir Jenis Kelamin Diisi jenis kelamin L/P Alamat Diisi alamat masing-masing anggota kelompok Masalah Kesehatan Sebelum Diisi identifikasi masalah kesehatan sebelum dilakukan asuhan keperawatan kelompok Pembinaan Waktu Kunjungan dan Hasil Diisi pembinaan/asuhan keperawatan pada : pembinaan ke-1.

FORMULIR 94 REGISTER DATA DASAR CARE GIVER DI WILAYAH KERJA Puskesmas : PUSKESMAS Kode : Tanggal TGL Pelatihan 1 Pelatihan 2 Pelatihan 3 No NAMA L/P Alamat Pendidikan Pendataan LAHIR Jenis Tanggal Jenis Tanggal Jenis Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 .

Kode Kode puskesmas 3 Kolom 1 Diisi nomor urut 4 Kolom 2 Diisi tanggal saat data care giver dimutakhirkan 5 Kolom 3 Diisi nama Care Giver 6 Kolom 4 Diisi tanggal lahir care giver 7 Kolom 5 Diisi jenis kelamin care giver (L/P) 8 Kolom 6 Diisi alamat (RT/RW/Desa) 9 Kolom 7 Ijazah pendidikan tertinggi yang dimiliki care giver 10 Kolom 8. 13 Diisi tanggal penerbitan sertifikat . Puskesmas Fasilitas pelayanan kesehatan pelaksana care giver pada keluarga 2. 11. 10. 12 Diisi jenis atau nama pelatihan 11 Kolom 9.Cara Pengisian 1.

FORMULIR 95 REGISTER CARE GIVER DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN Puskesmas : KELUARGA Kode : Tahun : PERAN CARE GIVER DALAM ASUHAN KELUARGA NAMA KEPERAWATAN KLIEN NO CARE DUKUNGAN BANTUAN NAMA Tanggal PENDAM PEMAN LAIN- ALAMAT Masalah / PEMENUHAN KK Kegiatan GIVER PINGAN TAUAN LAIN MOTIVASI KEBUTUHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 .

Cara pengisian Puskesmas Diisi nama puskesmas pelaksana care giver pada keluarga Kode Diisi kode puskesmas Tahun Diisi tahun kegiatan Kolom 1 No Urut Kolom 2 Diisi nama kepala keluarga dari keluarga yang mendapat asuhan keperawatan Kolom 3 Diisi alamat lengkap : dusun/RW. desa Kolom 4 Diisi tanggal dimulainya kegiatan asuhan keperawatan oleh care giver Kolom 5 Masalah yang dihadapi keluarga sehingga memerlukan asuhan keperawatan care giver Kolom 6 Diisi nama Care Giver Kolom 7-11 Diisi tanda centang (V) pada peran care giver dalam kegiatan asuhan keperawatan keluarga Kolom 12 Diisi tambahan catatan jika diperlukan .

FORMULIR 96 REGISTER DATA DASAR KADER KEPERAWATAN KESEHATAN Puskesmas : MASYARAKAT Kode : PERAN SERTA AKTIF Tanggal Tanggal NAMA UMUR DALAM ASUHAN KEPERAWATAN KETERANGA NO ALAMAT (L/P) MENDAPAT DUKUNGA Pendataan KADER (TH) PENDAM PEMAN PENG LAIN- PELATIHA N/ PINGAN TAUAN ARAHAN LAIN N MOTIVASI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 .

antara lain ditambahkan kolom-kolom absensi kegiatan kader setiap bulan . diisi (T) Kolom 8-12 Diisi tanda centang (V) pada pilihan peran yang dapat dilakukan kader dalam rangka asuhan keperawatan klien Kolom 13 Diisi tambahan informasi yang diperlukan.Cara pengisian : Puskesmas Puskesmas yang melaksanaakan pendataan kader Kode Kode puskesmas Kolom 1 Diisi nomor urut Kolom 2 Tanggal dilaksanakan pendataan kader Kolom 3 Diisi nama kader yang melaksanakan kegiatan keperawatan kesehatan masyarakat Kolom 4 Diisi alamat kader : desa Kolom 5 Diisi umur kader (tahun) Kolom 6 Diisi Jenis kelamin kader (L/P) Kolom 7 Diisi tanggal kader mendapat pelatihan keperawatan kesehatan masyarakat. jika belum ada pelatihan.

FORMULIR 97 REGISTER DAERAH BINAAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT Puskesmas : PUSKESMAS Kode : Tahun : MASALAH PENANGGUNG PENYIAPAN POTENSI PEMBINAAN/ DITEMUKAN POA HASIL NAMA DESA/ JAWAB PENGGERAKAN PEMANTAUAN NO BERDASAR MUSYAWARAH DAERAH BINAAN DAERAH SARANA PENANGANAN DAN EVALUASI SURVEY MASYARAKAT DANA TENAGA BINAAN PRASARANA MASALAH WILAYAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 .

Tahun Tahun pelaksanaan kegiatan pembinaan Kolom 1 Diisi nomor urut 4. Kode Kode puskesmas 3. Puskesmas Puskesmas pelaksana pembinaan keperawatan kesehatan masyarakat desa 2. (T) jika belum tersedia tenaga yang dibutuhkan 10. Kolom 2 Diisi nama desa yang mendapat pembinaan 5. Kolom 4 Diisi jenis masalah di desa yang mendapat prioritas pembinaan keperawatan kesehatan masyarakat setelah dilakukan survei atau kajian khusus di desa tersebut. Kolom 3 Diisi nama petugas puskesmas yang bertanggungjawab terhadap pembinaan keperawatan kesehatan masyarakat desa 6. (T) jika belum tersedia sarana dan prasarana yang dibutuhkan 11 Kolom 9 Diisi (Y) jika telah mulai terlaksananya rencana kerja operasional dalam upaya menyelesaikan masalah kesehatan di desa. Jika belum ada.No Cara Pengisian : 1. Kolom 5 Diisi (Y) jika ada Rencana kerja yang disepakati dalam musyawarah desa sebagai tindak lanjuti temuan prioritas masalah kesehatan di desa Diisi (T) jika tidak ada RKO 8. diisi (T) jika belum mulai 12 Kolom 10 Diisi (Y) jika terdapat pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan . Kolom 6 Diisi (Y) jika telah tersedia sumber dana sesuai RKO. Kolom 7 Diisi (Y) jika telah tersedia tenaga pelaksana RKO . Kolom 8 Diisi (Y) jika telah tersedia sarana dan prasarana sesuai RKO. diisi (T) 7. (T) jika belum tersedia sumber dana yang dibutuhkan 9.

Desa/Kelurahan Ke. Jenis Penyakit. dan pada Kolom M jumlah kasus yang meninggal untuk setiap penyakit pada desa tertentu Kolom 14 Jumlah total kasus yang meninggal . FORMULIR 98 REGISTER DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB P- Kode Puskesmas Bulan Tahun Puskesmas Yang Lapor Jumlah Poskesdes/Bidan di Jumlah Puskesmas Yang Lapor Pembantu Desa Nama Penyakit Minggu Kasus (K) / Meninggal (M) No.. Diare AFP Jenis Penyakit... Total K M K M K M K M K M Meninggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Cara Pengisian Kolom 1 Cukup Jelas Kolom 2 Cukup Jelas Kolom 3 Diisi dengan angka minggu saat kejadian penyakit a Kolom 4-13 Diisi dengan jumlah K (Kasus) . Jenis Penyakit.

. Tahun ...... Kode Puskesmas Bulan Tahun Puskesmas Jumlah Kasus dan Meninggal Menurut Minggu No Desa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 K M K M K M K M K M K M K M K M K M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Cara Pengisian Kolom 1 Cukup Jelas Kolom 2 Cukup Jelas Kolom 3-20 Diisi dengan jumlah K (Kasus) . Menurut Desa dan Minggu P.... FORMULIR 99 PWS Mingguan Penyakit .... dan pada Kolom M jumlah kasus yang meninggal untuk setiap penyakit pada desa tertentu 20 0 .. Kejadian.

............... FORMULIR 100 LAPORAN KLB 24 jam (W1) Nama Puskesmas : Kode : ------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------- No : ....................... menurun Sakit perut Pingsan ................................................ Telah terjadi sejumlah : . penderita Dan sejumlah : ................ Campak Rabies Leptospirosis ....................... hidrofobi Bercak merah di .................. Kecamatan : .... ..................................................................... kulit Kejang-kejang Lumpuh .... Batuk Mulut sukar beruntun dibuka Tindakan yang telah diambil : ...................... Syok Ikterus ............. kematian Tersangka penyakit (beri tanda (v) : Kolera Polio Malaria Chingunya D Pes Difteri Avian Inf Keracunan DBD Pertusis Antraks ... Kepada Yth : Pada tanggal/bulan/tahun : ..... Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda checklist) : Muntah Panas/demam Bercak putih faring Meringkil pada Berak-berak Batuk lipatan paha/ketiak Menggigil Pilek Perdarahan Turgor jelek Pusing Gatal-gatal Kaku kuduk Kesadaran ......................................................... ............ Desa/Kelurahan : .......

..................................... ..................................................... Telp dan Email : .................................................... ............................................. ..................................................................................................................................... Kepala Puskesmas 20 1 ............... ............................................................................................................

………/menit Status Imunisasi Jenis Imunisasi Polio DPT/HB Campak Booster Pentavalen HB0 BCG Campak DT Kelas1 I II III IV I II III Ya (Y) Tidak (T) 3.. IDENTITAS PESERTA DIDIK Nama :………………………… Kelas :………………… Tanggal Lahir :………………………… Jenis Kelamin Laki-laki  Perempuan Nama orang tua/wali :………………………… 2. PEMERIKSAAN FISIK Kebersihan Perorangan (HP)  Bersih (B)  Tidakbersih (T) Rambut kusam (Ksm)  Tidak (T)  Ya (Y) Rambut mudah dicabut (MC)  Tidak (T)  Ya (Y) Bibir kering (Krg)  Tidak (T)  Ya (Y) Bibir pecah-pecah (Pch)  Tidak (T)  Ya (Y) Bibir mudah berdarah (Drh)  Tidak (T)  Ya (Y) Sudut mulut luka (Lk)  Tidak (T)  Ya (Y) 20 2 . KEADAAN UMUM Berat Badan :……………kg Tekanan Darah :………………mmHg Tinggi Badan :……………cm Denyut Nadi :……. FORMULIR 101 PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK BARU Nama Sekolah :………………………………………………………………………… Alamat :………………………………………………………………………… 1.

Sudut mulut pecah-pecah (Pch)  Tidak (T)  Ya (Y) Tekanan darah (TD)  Normal (N)  Hipotensi (Hpo)  Hipertensi (Hpe) Denyut nadi (DN)  Normal (N)  Lambat (Lbt)  Cepat (Cpt) Diduga kelainan jantung  Tidak (T)  Ya (Y) 20 3 .

A (Xeropthalmia)  Tidak (T)  Ya (Y)  Xn  X2  XS  X1A  X3A  XF . PENILAIAN STATUS GIZI Status Gizi  Normal (N)  Gemuk (G)  Kurus (K)  Kurussekali (KS) Kurang Vit.Tajam penglihatan  Normal (N)  Rabun Jauh (RJ) Rabun Dekat (RD) Radang mata  Tidak (T)  Ya (Y) Daun telinga  Normal (N)  Atresia (At) Stenosis (St) Kotoran telinga (saluran)  Tidak (T)  Ya (Y)  Cair (Cr)  Lunak (Ln)  Liat (Lt)  Padat (pd) Otitis Media  Tidak (T)  Ya (Y) Tajam pendengaran  Normal (N)  Ada gangguan:  ringan (R )  sedang (S)  berat (B)  total (T) Langit-langit/rahang atas terbelah (LB)  Tidak (T)  Ya (Y) Bibir atas terbelah (BB)  Tidak (T)  Ya (Y) Lidah kotor (LK)  Tidak (T)  Ya (Y) Gusi Radang (GR)  Tidak (T)  Ya (Y) Gigi kotor (Ktr)  Tidak (T)  Ya (Y)  Sebagian Kotor  Seluruhnya kotor Keadaan gigi  Sehat (Sht)  Karies (Kar)  Lubang/decay (L)  Tambal/filling (T)  Hilang/missing (H) 4.

 X1B  X3B .

KESEGARAN JASMANI Penilaian Hasil Nilai Lari cepat detik Gantung siku tekuk/ detik Gantung angkat tubuh kali Baring duduk kali Kesimpulan: Loncat tegak:  Baik sekali (BS) -Tinggi rayan (a) cm  Baik (B) -Loncatan tertinggi (b) cm Selisih (b-a) cm  Sedang (S) Lari jarak sedang detik  Kurang (K) Total nilai  Kurang sekali (KS) . PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan Hb = gr% Anemia  Tidak (T)  Ya (Y) Hasil pemeriksaan feses Telur cacing  Tidak (T)  Ya (Y) Hasil pemeriksaan garam beryodium Memenuhi syarat  Tidak (T)  Ya (Y) 7.JIWA Perlu pemeriksaan mental emosional (KMME)  Tidak (T)  Ya (Y) 6.

............ : Diisi dengan tanggal lahir siswa Kolom 4 : Diisi dengan jenis kelamin siswa L=Laki-laki P=Perempuan Kolom 5-20 :Diisi dengan tanda rumput (√) jika siswa mempunya masalah kesehatan berdasarkan hasil penjaringan .......................... ALAMAT : ........................................................ FORMULIR 102 REGISTER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK PUSKESMAS : ..................................................................... : Cukup Jelas Kolom 2 : Diisi dengan nama siswa Kolom 3........ TAHUN : ..................................... SEKOLAH :...... BULAN : ........................................................ MASALAH KESEHATAN GANGGUAN TANGGAL GIZI GANGGUAN GANGGUAN DUGAAN KESEHATAN NO............. KODE : ...... NAMA L/P KEGEMUKAN GIGI & STUNTING LAHIR KURANG PENGLIHATAN PENDENGARAN ANEMIA REPRODUKSI MULUT YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 PETUNJUK PENGISIAN Kolom 1...

: Cukup Jelas Kolom 2. FORMULIR 103 REGISTER PEMERIKSAAN GIGI & MULUT DI Bulan Tahun P. : Jumlah murid setiap kelas yang dilakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut Kolom 6. : Cukup jelas Kolom 4. SEKOLAH Kode Puskesmas Puskesmas No Tanggal Nama Sekolah Kelas Jumlah Jumlah Murid Jumlah murid yang Jumlah Jumlah murid Murid yang diperiksa bermasalah Murid yang yang dirujuk kesehatan gigi & dilakukan Mulut tindakan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cara Pengisian Kolom 1. : Nama kelas yang dilakukan pemeriksaan Kolom 5. : tanggal pelaksanaan kegiatan pemeriksaan gigi dan mulut Kolom 3. : Cukup jelas Kolom 8. : Cukup jelas Kolom 9. : Cukup jelas Kolom 7. : Cukup jelas .

OLAHGARA Kode Puskesmas Bulan Tahun Puskesmas No. Tanggal Nama kelompok Olahraga Nama Anggota Hasil Pemeriksaan Tindakan Diberikan Keterangan Olahragawan 1 2 3 4 5 6 7 Cara Pengisian Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Cukup jelas Kolom 3 : Diisi dengan nama kelompok olahraga Kolom 4 : Diisi dengan nama anggota olahragawan Kolom 5 : Diisi denganhasil pemeriksaan yang telah dilakukan Kolom 6 : Diisi dengan tindakan yang diberikan Kolom 7 : Diisi dengan keterangan yang perlu ditambahkan . FORMULIR 104 KARTU PEMERIKSAAN KESEHATAN KELOMPOK P.

Tanggal Nama Kelompok Jumlah Anggota Jumlah Anggota Jumlah Anggota dengan Keterangan Olahraga yang diperiksa masalah kesehatan 1 2 3 4 5 6 7 Cara Pengisian Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Cukup jelas Kolom 3 : Diisi dengan nama kelompok olahraga Kolom 4 : Diisi dengan jumlah anggota pada kelompok olahraga Kolom 5 : Diisi dengan jumlah anggota yang diperiksa Kolom 6 : Diisi dengan jumlah anggota dengan masalah kesehatan Kolom 7 : Diisi dengan keterangan yang perlu ditambahkan . OLAHGARA Kode Puskesmas Bulan Tahun Puskesmas No. FORMULIR 105 REGISTER PEMERIKSAAN KESEHATAN KELOMPOK P.

Tanggal Nama Lengkap Nomor Identitas Jenis Kelamin Alamat Hasil Pemeriksaan Keterangan Kependudukan (NIK) L P Kebugaran 1 2 3 4 5 6 7 8 Cara Pengisian Kolom 1 : Cukup Jelas Kolom 2 : Cukup Jelas Kolom 3 : Diisi dengan nama lengkap Kolom 4 : Diisi dengan Nomor Identitas Kependudukan Kolom 5 : Diisi dengan jenis kelamin laki-laki (L) atau perempuan (P) Kolom 6 : Diisi dengan alamat lengkap (desa. kecamatan) Kolom 7 : Diisi dengan hasil pemeriksaan kebugaran yang telah dilakukan Kolom 8 : Diisi dengan keterangan yang perlu ditambahkan . FORMULIR 106 REGISTER PEMERIKSAAN KESEHATAN KELOMPOK Bulan Tahun P. OLAHRAGA Kode Puskesmas Puskesmas No.

KERJA Kode Puskesmas Puskesmas 21 0 . FORMULIR 107 REGISTER DATA DASAR POS UPAYA KESEHATAN P.

Tanggal Nama Jumlah Tingkat Perkembangan Pos UKK No. Alamat Penanggung Jawab Pendataan Pos UKK Pekerja Pratama Madya Purnama Mandiri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cara pengisian Puskesmas Diisi Nama Puskesmas Kode Diisi kode Puskesmas Kolom 1 Diisi nomor urut Kolom 2 Diisi tanggal pendataan pos UKK Kolom 3 Diisi nama Pos UKK Kolom 4 Diisi alamat pos UKK (RT/RW/Desa/Kelurahan) Kolom 5 Diisi perkiraan jumlah pekerja yang dilayani Kolom 6 Diisi penanggungjawab pelaksanaan kegiatan pos UKK Kolom 7-10 Diisi tanda centang pada tingkat perkembangan Pos UKK yang sesuai saat pendataan 21 1 .

Alamat Pendataan Kerja Pekerja Jawab 1 2 3 4 5 6 7 Cara pengisian Puskesmas Diisi Nama Puskesmas Kode Diisi kode Puskesmas Kolom 1 Diisi nomor urut Kolom 2 Diisi tanggal pendataan tempat kerja Kolom 3 Diisi nama tempat kerja Kolom 4 Diisi alamat tempat kerja(RT/RW/Desa/Kelurahan) Kolom 5 Diisi perkiraan jumlah pekerja yang bekerja pada tempat kerja Kolom 6 Diisi penanggungjawab pelaksanaan kegiatan tempat kerja Kolom 7 Diisi keterangan tambahan yang diperlukan 21 2 . KERJA Kode Puskesmas Puskesmas Tanggal Nama Tempat Jumlah Penanggung Keterangan No. FORMULIR 108 REGISTER DATA DASAR TEMPAT P.

contoh Lahir 1 Januari 2010.1. FORMULIR 109 Kartu Keluarga Puskesmas Nama Kod Puskes : P- e mas Nama Kepala : NKK Keluarg a Alamat : Jalan/ RT/ : RW/ Blok Desa/ Kecamata Kelurah : : n an Kabupa ten/ : Provinsi : Kota Daftar Anggota Keluarga 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tan Pendidikan Jenis Gol N Nam Ibu Pekerja Keteran NIK ggal Kela Dar Jenja o a Lah Kandung Jenis an gan min ah ng ir 1 L P / / 2 L P / / d L P s / t / Cara Pengisian : Setiap Kolom diisi berdarakan ketentuan yang telah disebutkan didalam Tabel 1. Kode : diisi dengan kode Puskesmas yang telah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan (Misal P-1234567890) NKK : diisi dengan Nomor Kartu Keluarga yang dikeluarkan oleh DInas Kependudukan dan Catatan Sipil Kolom 1 : Cukup Jelas Kolom 2 : Nama Anggota keluarga Kolom 3 : diisi dengan Nomor Induk Kependudukan setiap anggota keluarga.1. tentang jenis data dan definisi operasional yang digunakan.1. dikosongkan terlebih dahulu dan dicatat kembali pada kunjungan berikutnya Kolom 4 : Diisi dengan tanggal lahir dengan format Tanggal Lahir / Bulan Lahir / Tahun Lahir. ditulis 01 / 01 / 2010 Kolom 5 : Jenis kelamin di silang pada kolom yang sesuai Kolom 6 : Tulis Golongan darah anggota keluarga (A/B/AB/O) Kolom 7 : diisi dengan nama ibu kandung setiap anggota keluarga Kolom 8-9 : diisi sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan pada Tabel 1.1. jika belum diketahui. .

Alamat: …………………………………………. Kartu Keluarga : Alamat : Desa : Kecamatan : Kab/Kota/Provinsi : Tanggal Pendataan : Kartu Puskesmas (Bagian Belakang) DAFTAR ANGGOTA KELUARGA Gol Nama NIK Tgl Lahir Darah .. Nama Kepala : Keluarga No. Kode : ……………………. FORMULIR 110 KARTU PUSKESMAS (BAGIAN DEPAN) PUSKESMAS ………………………….

Kartu Keluarga Keluarga Desa/ Provinsi Kab/Kota Kecamatan Lokasi Keterangan Kelurahan 1 3 4 5 6 7 8 9 10 21 4 . FORMULIR 111 Register Kepala Keluarga Puskesmas Menurut Desa/Kelurahan Nama Puskesmas : Desa/Kelurahan *) : Kode Puskesmas : Alamat Nama Kepala No No.

Bulan Tahun Puskesmas Umur JK Alamat Jenis Kunj. Lama untuk kunjungan kedua dan seterusnya tahun ini . untuk kunjungan baru tahun ini. FORMULIR 112 Register Kunjungan Puskesmas Kode Puskesmas P. : Nomor Kartu Keluarga (NKK)1 sesuai dengan NKK Kartu Keluarga Kolom 4. Baru. cukup diisi pada kolom Hari (H). L/P=laki-laki/perempuan). jika hanya baru berumur dalam hitungan hari. kolom hari dan bulan dikosongkan Kolom 6. dan kolom bulan dan tahun di kosongkan. H (hari). : diisi dengan nama Desa asal pengunjung (wilayah) Kolom 8. : diisi dengan tanggal kunjungan pasien Kolom 2. B/L=kunjungan baru tahun ini/kunjungan lama tahun ini Kolom 1. B (bulan). Sumber Tujuan Tanggal Nama Pengunjung NKK NIK H B T L P (Desa) Baru Lama 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Keterangan : Umur T (tahun). : diisi dengan nama jelas pengunjung Kolom 3. : diisi dengan nomor induk kependudukan pengunjung Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kolom 5. : diberi tanda centang (√) pada kolom yang sesuai. Jika pengunjung sudah berumur dalam hitungan tahun. : diberi tanda centang (√) pada kolom yang sesuai jenis kelamin pengunjung Kolom 7. : diisi dengan umur pengunjung.

AA (1-2) adalah Kode wilayah Prov. Surat Keterangan Sakit. EEEE adalah nomor register dalam kelurahan/desa tersebut pada tanggal yang sama. dan sebagainya. 1 NKK (Nomor Kartu Keluarga) : AA-BB-CC-DDDDDD-EEEE. CC (5-6) adalah Kode Wilayah Kelurahan/Desa. Konsultasi Kesling. Poli KIA. BB (3-4) adalah Kode Wilayah Kab/Kota. Surat Keterangan Sehat.Kolom 10. Imunisasi. : diisi dengan jenis layanan yang ingin didapatkan pengunjung yaitu: Poli Umum.. Poli Gigi. . DDDDDD (7- 11) adalah tanggal rekam data.

Kolom S untuk Sistole. Reg Tanggal Lahir / / Jenis Kelamin L P Gol Darah A B AB O Alamat Desa Kecamatan Kab/Kota Provinsi Pekerjaan Telp/HP Sumber Biaya No. D untuk Diastole Kolom 5 Cukup jelas Kolom 6 Cara dan hasil pemeriksaan yang dilakukan pemeriksa Kasus pneumonia wajib ditulis MTBS (+) atau (-) Kolom 7 Diagnosis penyakit yang diderita dan Kode penyakit berdasarkan ICD X Kolom 8 Kolom B (baru) untuk kasus yang datang untuk pertama kalinya pada sakit tersebut Kolom L (lama) untuk kasus kasus yang datang berobat untuk kedua kalinya atau lebih pada episode sakit yang sama dengan berobat petama . Kartu Anggota Umur TD Diagnosis Kasus Tgl 0C Anamnese Pemeriksaan Tindakan Obat Ket Pemeriksa (T/B/H) S D (kode) B L 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Cara Pengisian Kolom 1 Cukup Jelas Kolom 2 Diisi dengan umur pasien pada saat mendapat perawatan/pelayanan Kolom 3 Diisi dengan suhu tubuh pasien saat mendapat perawatan/pelayanan Kolom 4 Diisi dengan tekanan darah. FORMULIR 113 KARTU RAWAT Puskesmas JALAN Kode : IDENTITAS PENDERITA Nama NKK NIK Tempat Lahir No.

Kolom 9 Tuliskan tindakan yang diberikan kepada pasien Kolom 10 Jenis obat yang diberikan kepada pasien .

Kolom 11 Diisi dengan keterangan yang diperlukan : 1) diberikan surat keterangan sehat/sakit 2) lainnya Nama. Kolom 12 . jabatan fungsional yang melakukan pemeriksaannya. gelar.

Keterangan lain yang diperlukan seperti diberikan surat keterangan sehat/sakit Kolom 6 Diisi dengan nama Desa pasien Kolom 18 Diisi nama. PUSKESMAS Kode Puskesmas Puskesmas Umur Sumber TD Keterangan Diagnosis NKK/ Peker. Gol Biaya Peme. dsb. . jabatan fungsional yang melakukan pemeriksaannya. gelar. anak sekolah. yaitu status hamil. Kasus Tindak. Status tertentu pada pengunjung pada saat pelayanan 17 Puskesmas. Peme- Tgl Nama L/P Desa 0C dan Kode Obat NIK T B H jaan Darah (Nomor S D riksaan B/L an Status Lain ICD X Kartu) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Cara Pengisian Kolom 1 Cukup Jelas Kolom 13 Kolom B (baru) untuk kasus yang dating untuk pertama kalinya pada sakit tersebut Kolom 2 Cukup Jelas Kolom L (lama) untuk kasus kasus yang datang berobat untuk kedua kalinya atau lebih pada episode sakit yang sama dengan berobat petama Kolom 3 Diisi dengan nomor identitas pasien Kolom 14 Diisi dengan tindakan medis yang diberikan pada pasien Kolom 4 Diisi dengan umur pasien saat berkunjung Kolom 15 Jenis obat yang diberikan kepada pasien Kolom 5 Cukup jelas. Kolom 16. FORMULIR 114 REGISTER RAWAT JALAN Bulan Tahun P.

.Kolom 7 Diisi dengan jenis pekerjaan sesuai pada ketentuan register pengunjung puskesmas Kolom 8 Cukup jelas Kolom 9 Sumber biaya (asuransi) dan nomor angora asuransi Kolom Diisi dengan tekanan darah. Kolom S untuk Sitole.

10 D untuk Diastole Kolom Diisi dengan jenis pemeriksaan yang dilakukan 11 seperti MTBM Kolom Diagnosis penyakit yang diderita dan Kode 12 penyakit berdasarkan ICD X .

Kolom 6 Diisi dengan nama Desa pasien Kolom 7 Diisi dengan jenis pekerjaan sesuai pada ketentuan register pengunjung Puskesmas Kolom 8 Cukup jelas Kolom 9 Cukup jelas Kolom 10 Sumber biaya (asuransi) dan nomor angora asuransi Kolom 11 Diisi dengan tekanan darah. jabatan berkunjung 17 fungsional yang melakukan pemeriksaannya. Kolom S untuk Sitole. D untuk Diastole Kolom 12 Diagnosis penyakit yang diderita dan kode penyakit berdasarkan ICD X Kolom B (baru) untuk kasus yang datang untuk pertama kalinya pada sakit Kolom 13 Kolom L (lama) untuk kasus kasus yang datang berobat untuk kedua kalinya atau lebih pada episode sakit yang sama dengan berobat pertama 22 0 . anak sekolah. Keterangan Kolom 4 Diisi dengan umur pasien saat Kolom lain Nama. yaitu status hamil. dsb. Kolom 5 Cukup jelas. FORMULIR 115 REGISTER RAWAT JALAN PUSKESMAS PP/POSKESDES DAN PUSKESMAS KELILING Nama Pusk Kode Fasyanke esma : s: s: Umu Su Keter TD r P mbe angan N G K K N D e r Dia T K L o u a e k Bia 0 L g K / l nj St m s er ya C a l / T B H P D B S D at a a ja (No i NI r / us a mor n K h L n Kar 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 3 Kolom 1 Cukup jelas Kolom Tuliskan tindakan yang 14 diberikan kepada pasien Kolom 2 Cukup jelas Kolom Jenis obat yang diberikan 15 kepada pasien Kolom 3 Diisi dengan nomor identitas Kolom Status tertentu pada pasien 16 pengunjung pada saat pelayanan Puskesmas.yang diperlukan gelar.

( ) ........................................ Demikian rujukan ini dilakukan............ terimakasih atas kerjasamanya ................ Bersama ini saya rujuk : Nama : ................................. NIK : ............................. Alamat : ..................................... tanggal ................................................................................................................. Diagnosis : ......................... Maksud rujukan : ..................................................................... .......................... Telepon/HP yang dapat dihubungi : .............................. bulan Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Alamat : ............................................................................................. FORMULIR 116 SURAT RUJUKAN PUSKESMAS (PENDERITA) PUSKESMAS ..... tahun ...................................................................... Umur : .. : .......... ..... telepon ------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------- SURAT RUJUKAN PUSKESMAS (PENDERITA) No................... Kepada Yth ...........................................................................

................. telepon ------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------- SURAT RUJUKAN SPESIMEN No................. ................... bulan Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Alamat : . Demikian rujukan ini dilakukan.......... Umur : .................................... Bulan Tahun Puskesm as Puskesmas Na Ruj Nam Jeni ma uka a s No Tan Petu Ala n .... ..................................../ ............................................ Telepon/HP yang dapat dihubungi : ............... ( ) FORMULIR 118 REGISTER RUJUKAN PUSKESMAS Kode P................ Kode : ......................................................... FORMULIR 117 SURAT RUJUKAN SPESIMEN PUSKESMAS ........ ............................................................................... Bersama ini saya rujuk spesimen : ........... terimakasih atas kerjasamanya ........................ Maksud rujukan : ........ Dugaan Diagnosis : . dari penderita : Nama : ........ tanggal .............................. Kepada Yth .. tahun ................................... N U L D T Fasy kea Hasil ggal gas Na Diag san Bali Su I m / es el anke hlia Kons ruju yg ma nosis Ruj k rat K ur P a p s n ultasi kan mer uk (tgl Ruju ruju uju sura k kan 1 2 k 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 t) 14 15 ...... ..................... Tanggal dan Jam Pengambilan Spesimen : ............................................................... .............................. Alamat : ..........................

as hlia o. (SPESIMEN) Kode Bulan Tahun Puskesma s Puskesmas Nam Tgl Je a hasi Has ni Al Kea N Na N Di Fasy l il s No.Cara Pengisian Kolom 1 nomor surat rujukan yang Kolom 14 Diisi dengan tanggal rujukan dikeluarkan Puskesmas balik (berdasarakan surat rujukan balik) Kolom 2 Diisi dengan tanggal kuluarnya Kolom 15 Diisi dengan singkat hasil surat rujukan konsultasi dari fasyankes rujukan Kolom 4 Kolom 3 Cukup jelas Nama Diisi dengan pasien/pengunjung sesuai dengan Register Kolom 5 Diisi dengan nomor Induk kependudukan (NIK) Kolom Kolom 6 7 Cukup jelas Kolom 8 Diisi dengan desa asal pasien Kolom 9 Diisi dengan nomor telepon pasien atau keluarga pasien Kolom 10 Cukup jelas Kolom 11 Diisi dengan nama fasilitas pelayanan kesehatan yang merujuk ke Puskesmas sendiri Kolom 12 Diisi dengan jenis kealihan rujukan yang ingin didapatakan oleh pasien yang tertera didalam surat rujukan Kolom 13 Diisi dengan singkat alasan rujukan pasien FORMULIR 119 REGISTER RUJUKAN PUSKESMAS P. Ta ma N U L D T ag ank spe pe Sp Spe a an n S ngg Pet I m / es el n es sim mer esi sim m Ru Ruj ur al ug K ur P a p os Ruj en ik- . en a ju uka at as m is uka dite saa k n en n rim n 1 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 13 14 15 16 17 0 1 2 Cara Pengisian .

Kolom 1 nomor surat rujukan yang Kolom 16 Diisi dengan tanggal dikeluarkan Puskesmas diterimanya hasil spesimen Kolom 2 Diisi dengan tanggal keluarnya Kolom 17 Diisi dengan hasil surat rujukan pemeriksaan spesimen Kolom 3 Diisi dengan nama petugas yang memberikan rujukan Kolom 4 Diisi dengan jenis spesimen yang dirujuk (misalnya darah. urin dll) Kolom 5 Diisi dengan nomor spesimen berdasarkan penomoran yang ditetapkan puskesmas Kolom 6 Diisi dengan nama pasien/pengunjung sesuai dengan Register Kolom 7 Diisi dengan nomor Induk Kolom 9 kependudukan Cukup jelas (NIK) Kolom 10 Diisi dengan desa asal pasien Kolom 11 Diisi dengan nomor telelpon pasien atau keluarga pasien Kolom 12 Cukup jelas Kolom 13 Diisi dengan nama fasilitas pelayanan kesehatan yang merujuk ke Puskesmas sendiri Kolom 14 Diisi dengan jenis keahlian rujukan yang ingin didapatakan oleh pasien yang tertera didalam surat rujukan Kolom 15 Diisi dengan singkat alasan rujukan pasien .

.... Demikian surat ini dibuat...................... dan diharapkan beristirahat di rumah selama ..................... : ............................. Berdasarkan pemeriksaan kesehatan................. Umur : ............................................................................................... agar dapat digunakan sebagaimana mestinya ............. NIK : ....... (................... Alamat : .) hari................................... ( ) .................................... Sedang dalam keadaan sakit.............. ................... tahun ............... telepon : ------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------- SURAT KETERANGAN SAKIT No. maka : Nama : .......................................... tanggal . bulan Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Alamat : ..... FORMULIR 120 SURAT KETERANGAN SAKIT PUSKESMAS ......................

............... Umur : .............................. . bulan Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Alamat : .. tahun ... Berdasarkan pemeriksaan kesehatan.......... berada dalam keadaan sehat..................... agar dapat digunakan sebagaimana mestinya .................................... FORMULIR 121 SURAT KETERANGAN SEHAT PUSKESMAS ........... NIK : ........................................................... : ................................................... Demikian surat ini dibuat................. ( ) ........................ Alamat : ................. maka : Nama : ...... tanggal ..................................................................................................... telepon : ------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------- SURAT KETERANGAN SEHAT No....

6/ K01.2/ K0.5/ K0. D untuk Diastole Kolom 5 Cukup jelas Kolom 6 Cara dan hasil pemeriksaan yang dilakukan Kolom 7 Diagnosis penyakit yang diderita dan Kode penyakit berdasarkan ICD X K00.7/ K12/ dan lainnya Kolom 8 Kolom B (baru) untuk kasus yang datang untuk pertama kalinya pada sakit tersebut Kolom L (lama) untuk kasus kasus yang datang berobat untuk kedua kalinya atau lebih pada episode sakit yang sama dengan berobat pertama Kolom 9 tindakan yang diberikan pada pasien/pengunjung Premedikasi Penambahan GS (permanen/sementara) Penambalan GT (permanen/sementara) Pencabutan GS Pencabutan GT Pembersihan karang gigi Pengobatan pulpa Pemasangan gigi palsu Kolom 10 Jenis obat yang diberikan kepada pasien .4/ K0.3/ K0. Kartu Biaya Anggota Umur Peme Diagno Kas Tangg 0 TD Anam Tinda us Obat Ket Pemer (T/B/ riksa sis al C nese kan iksa H) S D an (kode) B L 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Cara Pengisian Kolom 1 Cukup Jelas Kolom 2 Diisi dengan umur pasien pada saat mendapat perawatan/pelayanan Kolom 3 Diisi dengan suhu tubuh pasien paat mendapat perawatan/pelayanan Kolom 4 Diisi dengan tekanan darah. Kolom S untuk Sitole.0/ K0. FORMULIR 122 KARTU RAWAT JALAN UNTUK POLI GIGI Kode Puskesmas P- : IDENTITAS PENDERITA Nama NKK NIK Tempat No. Reg Lahir Tanggal / Gol Jenis Kelamin L P A B AB O Lahir / Darah Alamat Desa Kecamatan Kab/Kota Provinsi Pekerjaan Telp/HP Sumber No.

jabatan fungsional yang melakukan pemeriksaannya. gelar. .Kolom 11 Diisi dengan keterangan yang diperlukan : 1) diberikan surat keterangan sehat/sakit 2) lainnya Kolom 12 Nama.

Keterangan lain yang diperlukan Kolom 7 Diisi dengan jenis pekerjaan Kolom 16 Nama.2/ K0. POLI GIGI Kode Puskesmas Puskesmas Umur Sumber TD Keterangan Pe NKK/ Gol Biaya Diagnosis Ks Tgl Nama L/P Desa Pekerjaan 0C Tindakan Obat merik NIK T B H Darah (Nomor S D (Kode) B/L Status Lain sa Kartu) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Kolom 1 Cukup Jelas Kolom 11 Diagnosis penyakit yang diderita dan Kode penyakit berdasarkan ICD X K00.6/ K01. Pencabutan GS 5.0/ K0. Pemasangan Gigi Palsu Kolom 5 Cukup jelas. anak sekolah. Pembersihan Karang Gigi 7. Premedikasi 2. Kolom 14 Jenis obat yang diberikan kepada pasien Kolom 6 Diisi dengan nama Desa pasien Kolom 15 Status tertentu pada pengunjung pada saat pelayanan Puskesmas.5/ K0.3/ K0. FORMULIR 123 REGISTER RAWAT JALAN PUSKESMAS UNTUK Bulan Tahun P. gelar. dsb. Penambalan GS 3. Pencabutan GT 6. jabatan fungsional yang melakukan pemeriksaannya. Pengobatan Pulpa 8. sesuai pada ketentuan register pengunjung puskesmas 22 8 .7/ K12/ dan Lainnya Kolom 2 Cukup Jelas Kolom 12 Kolom B (baru) untuk kasus yang datang untuk pertama kalinya pada sakit tersebut Kolom 3 Diisi dengan nomor identitas Kolom L (lama) untuk kasus kasus yang datang berobat untuk pasien kedua kalinya atau lebih pada episode sakit yang sama dengan berobat petama Kolom 4 Diisi dengan umur pasien saat Kolom 13 Tuliskan tindakan yang diberikan kepada pasien berkunjung 1.4/ K0. yaitu status hamil. Penambalan GT 4.

D untuk Diastole . Kolom S untuk Sitole.Kolom 8 Cukup jelas Kolom 9 Sumber biaya (asuransi) dan nomor angora asuransi Kolom 10 Diisi dengan tekanan darah.

Dirujuk ke fasilitas kesehatan lainnya. Sembuh 2. dan lain-lain) 11. Kolom 1-4 : Cukup jelas 2. Lemah 3. perawat. Meninggal 3. FORMULIR 125 KARTU RAWAT INAP Kode Puskesmas P- : IDENTITAS PENDERITA N N Nama K I K K Tempat Lahir 23 0 . Kolom 11 : Diisi dengan keadaan umum pasien pada saat datang 1. Syok 4. Kolom 10 : Diisi dengan asal rujukan pasien gawat darurat 7. P= Perempuan 4. Kolom 13 : Diisi dengan bagian tubuh yang mendapat cidera (misal: tangan. FORMULIR 124 REGISTER PERAWATAN GAWAT P. Kolom 14 : Diisi dengan siapa yang menolong (bidan. Kolom 9 : Diisi dengan nama keluarga korban yang bisa dihubungi beserta nomor telepon yang bisa dihubungi 6. Kolom 5 : Diisi dengan kecamatan/desa 3. Kolom 6 : Diisi dengan Jenis kelamin pengunjung/pasien L = Laki-Laki. dokter. Kolom 16 : Diisi dengan status keluar pasien gawat darurat 1. Kolom 15 : Cukup jelas 12. Normal 2. Kolom 12 : Diisi dengan jenis gawat darurat yang dialami penderita 9. Kolom 7 dan 8 : Cukup jelas 5. dan lain-lain) 10. Meninggal 8. DARURAT Kode Bulan Tahun Puskesmas Puskesmas Ko Je Jam N Pet Na ndi nis Ba St I As ug Dibe m Al Nama si Ga gia at Ta K L U Pek al as rika N a a Kelua sa wa n Da us ng / / m erja ruj da n o Pa m rga/T at t Ci ta ke gal N P ur an uk n perto sie at elp dat Da de ng lu K an Pro long n an rur ra ar K fesi an 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 g 11 at 12 13 14 15 16 Cara Pengisian: 1. kaki.

Kartu Sumber Biaya Anggota Diagnosa Awal : Pemeriksaan Tanggal Jam Tindakan/Ca Anamne Diagno Fisik Par Kunjung Kunjung t atan Ten Suh Na sa sa af an an Pengobatan si u di 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cara Pengisian: Diagnosa awal : Diisi dengan diagnosa awal pasien saat masuk rawat inap Kolom 1-2 : Diisi dengan tanggal dan kunjungan dokter Kolom 3 : Diisi dengan hasil anamnesa saat kunjungan Kolom 4 : Diisi dengan diagnosa pasien tiap kunjungan dokter Kolom 5 : Diisi dengan catatan pengobatan atau tindakan yang diambil Kolom 6-8 : Diisi dengan hasil pemeriksaan tensi. suhu. denyut nadi Kolom 9 : Diisi dengan paraf petugas FORMULIR 126 REGISTER Bulan Tahun RAWAT INAP Kode Puskesm P- as Puskesmas Diagn Pasien Keluar osa Ta N Ju ng N a U L A Ta mla N Ta N Pek ga o ng a I m m l erj l A A Se Di M ng h . Gol Jenis A Tanggal Lahir / L P Dar A B O / Kelamin B ah Alamat Des a Kab/K Prov Kecamatan ota insi Telp/ Pekerjaan HP No. gal m K a / a a Di w k m ru a gal Har a K u P m an ra al h b j ti Ke i K r a i lu Per wa uh uk t r ar awa t 1 1 1 1 8 9 10 18 1 2 3 4 5 6 7 1 2 13 14 5 16 17 9 23 1 .

P= Perempuan 17. Kolom 18 : Diisi dengan sumber pembiayaan 1. misalnya: sembuh. Cara Pengisian: 13. Kolom 12 : Diisi dengan diagnosa ssat keluar/meninggalkan ruang perawatan 22. Kolom 11 : Diisi dengan diagnosa saat masuk perawatan 21. bila pasien meninggal 23. Kolom 29 : Diisi untuk menambah keterangan yang belum tersedia pada kolom sebelumnya. bila pasien dirujuk 24. Kolom 17 : Diisi dengan lama hari pearawatan 27. Asuransi lainnya 4. dan lain-lain 25. Kolom 13 : Diisi dengan tanda “√”. Kolom 14 : Diisi dengan tanda “√”. Kolom 10 : Diisi dengan tanggal pasien mulai dirawat inap 20. Umum 2. Kolom 6 : Cukup Jelas 16. Kolom 9 : Cukup jelas 19. untuk alas an lainnya. Kolom 15 : Diisi dengan tanda “√”. Kolom 5 : Diisi dengan nama keluarga dari pasien yang berkunjung ke Puskesmas 15. JKN 3. 23 2 . Kolom 8 : Diisi dengan kecamatan/desa 18. Kolom 7 : Diisi dengan Jenis kelamin pengunjung/pasien L = Laki- Laki. Kolom 1-4 : Cukup jelas 14. Gratis 28. pulang paksa. Kolom 16 : Diisi dengan tanggal pasien keluar perawatan 26.

Interaksi) Kolom 18 : Diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik untuk Diare Non-Spesifik atau ISPA Non-Pneunomia/injeksi untuk Myalgia pada lembar resep Kolom 19 : Diisi dengan jumlah item obat per lembar resep Kolom 20 : Umum. Cara Pakai 5. Kontraindikasi 8. al Pasie KK ur P Pasie sa Oba n Oba ng Informa p (desa) Obat Ya/Tidak Lembar Biaya n n t t si 1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Resep 19 20 Cara Pengisian: Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Cukup jelas Kolom 3 : Diisi dengan no resep yang tertulis pada lembar resep pasien. dilengkapi dengan no telepon/kontak Kolom 10 : Diisi dengan jenis pasien: Rawat Jalan Umum (RJ). Nama obat 2. Indikasi 7. pelayanan KIA Ibu (RJI). JKN. KEFARMASIAN KodePuskesmas Puskesmas Jumlah Nam Jeni Nam Dos Pemberi No. pelayanan balita/anak (RJA). asuransi lainnya. Efek Samping 10. Alam Juml Antibiotik/Inj Item Sumb No Tangg a NIK/N Um L/ s Diagno a Satua is Konseli an Rese at ah eksi Obat per er . Sediaan 3. dan gratis 23 3 . Stabilitas 9. misal 3x1 tablet (250 mg) per hari Kolom 16 : Diisi dengan tanda rumput (√) jika pasien mendapatkan pelayanan konseling oleh apoteker Kolom 17 : Diisi dengan tanda rumput (√) jika pasien mendapatkan informasi obat yang diberikan kepada pasien (1. penulisan diurutkan kebawah/baris berikutnya) Kolom 13 : Diisi dengan jumlah obat yang diberikan kepada pasien Kolom 14 : Diisi dengan nama satuan terkecil obat yang diberikan Kolom 15 : Dosis obat yang diberikan. Dosis 4. FORMULIR 127 REGISTER PELAYANAN Bulan Tahun P. Rawat Inap (RI). pelayanan umum (U) Kolom 11 : Diisi dengan diagnosa dokter terhadap penyakit pasien Kolom 12 : Diisi dengan nama obat yang diberikan kepada pasien (ditulis semua jenis obat yang didapatkan pasien. Rawat jalan gigi (RJG). Setiap hari nomor resep selalu di mulai nomor 1 Kolom 4 : Diisi dengan nomor register pasien/NIK Kolom 5-8 : Cukup jelas Kolom 9 : Alamat tempat tinggal. Penyimpanan 6.

atau nama generik bermerek / paten jika ada (misal Hufagrip Syrup. Curcuma Tablet. FORMULIR 128 KARTU Bulan Tahun STOK OBAT Kode P- Puskesmas Kecamatan Kabupaten/Kota NAMA OBAT : SATUAN TERKECIL : SATUAN KEMASAN : DARI/ JENIS SISA NO. TANGGAL NO. DOKUMEN PENERIMAAN PENGELUARAN ED PARAF KEPADA OBAT STOK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cara Pengisian: Nama obat : Diisi dengan nama obat/ nama generik dan kekuatan sediaan (misalParacetamol 500 mg. dll) Satuan terkecil : Diisi dengan Satuan kemasan : Diisi dengan Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Diisi dengan tanggal transaksi obat Kolom 3 : Diisi dengan nomor dokumen penerimaan atau pengeluaran obat Kolom 4 : Diisi dengan dengan sumber asal obat atau kepada siapa obat dikirim . Metformin 850 mg) .

Kolom 5 : Diisi dengan jenis obat (Psikotropika. obat generik bermerek) Kolom 6 : Diisi dengan jumlah penerimaan obat Kolom 7 : Diisi dengan Jumlah pengeluaran obat Kolom 8 : Diisi dengan tanggal kadaluarsa (expired date) obat Kolom 9 : Diisi dengan jumlah akhir stok obat Kolom 10 : Cukup jelas . obat generik.

............................ PROVINSI :...................... KABUPATEN KOTA :........................ UMUR :...... SEBAB TIDAK LANGSUNG :............................ TANGGAL LAHIR :................................ NAMA :.............. (RT/RW/dusun/jalan/Blok) DESA/KELURAHAN : ... ...................... ALAMAT :.......................................... / 20............................. Pelaksana Pemeriksaan............. .......................... JENIS KELAMIN :................................................................................................ / ............................................................................................................. ICD X : .......... PENYEBAB KEMATIAN : SEBAB LANGSUNG :........................................................................................ Nama : Tanda Tangan : Profesi : dr/bidan/perawat . NIK dan NKK :..................................................................................... ICD X : .............................................. TELAH DINYATAKAN MENINGGAL PADA TANGGAL DAN JAM :.................................. ...................... .......................................... .............................................. PROVINSI : .................................. DI :............................................ PENYAKIT PENYERTA :............................................... TEMPAT...... KECAMATAN : ........................ FORMULIR 129 Surat Penetapan Sebab Kematian PUSKESMAS :...................................................... KABUPATEN : ...........................

235 .

…./………………………../……….../……. : …… Tempat/Lokasi Meninggal Desa/Kel : Kecamatan: Kab/Kota : Provinsi: Sebab langsung Kode ICD X Sebab tidak langsung Kode ICD X Penyakit penyerta/kondisi tertentu Surat Keterangan Kematian (SKK) Tanggal dikeluarkan SKK …………. FORMULIR 130 Laporan Hasil Otopsi Verbal P Kematian Kode .Tahun Jenis kelamin Laki-laki / Perempuan KETERANGAN KEMATIAN Tanggal Meninggal ……./……… s …… IDENTITAS Nama NIK Alamat Desa/Kelurahan Kacamatan Kabupaten Provinsi Umur ……………. Nama dan Gelar Petugas Profesi Dokter Pembuat SKK Bidan Perawat Unit Kerja Petugas Otopsi Verbal Nama Petugas Tanda Tangan Profesi ./………. Tanggal Pelaksanaan Otopsi Verbal Puskesma s Puskesma ………../…… Jam Meninggal …….

236 .

P b akit N Tan NIK/ Na la ggal gal si b No. Desa. sung erta* arga r nggal nggal sar Kecamata (kode (kode n. (ko ) ) kab/kota.rumah Lang Peny o. ggal NKK ma Kelu Lahi Meni Meni Da . de) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 PETUNJUK PENGISIAN Kolom 1 : Cukup Jelas Kolom 2 : Tanggal pencatatan warga meninggal Kolom 3-4 : Cukup Jelas Kolom 5 : Diisi dengan nama kepala keluarga dari warga meninggal Kolom 6 : Diisi dengan alamat tempat tinggal warga yang meninggal Kolom 7-10 : Cukup Jelas Kolom 11-13 : Diisi dengan kode diagnosis sebab kematian dari dokter 23 7 . FORMULIR 131 REGISTER KEMATIAN Bulan Tahun PUSKESMAS Kode P- Puskesmas Puskesmas Alamat Sebab Kematian lengkap (Nama L Jalan.RT/ Se / Seba Peny Kepa Tan Tang Loka ba RW.

NA ALA KAN KETERA K/ R DETIL O GAL R MA MAT JE HA DA K NGAN NK (H/B PEMERI E NIS SIL RI E K /T) KSAAN 1 2 G 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 13 2 PETUNJUK PENGISIAN Kolom 1 : Cukup Jelas Kolom 2 : Diisi dengan tanggal pengisian register Kolom 3 : Diisi dengan no register pasien/ pengunjung Kolom 4 : Diisi dengan nomor induk kependudukan pasien/pengunjung Kolom 5-7 : Cukup Jelas Kolom 8 : Diisi dengan jenis kelompok pemeriksaan 1. KREATININ l. LAJU ENDAPAN DARAH h. MAKROSKOPIS b. ERITROSIT j. Darah tepi 8. ALKALI FOSFATASE i. BILIRUBIN e. BILIRUBIN e. KETON g. Tinja 5. KOLESTEROL LDL 3. NITRIT h. Urinalisa a. Kimia Klinik a. ERITROSIT d. BILIRUBIN DIREK f. FORMULIR 132 REGISTER PELAYANAN LABORATORIUM Kode P- Bulan Tahun Puskesmas Puskesmas N PEMERIKSAAN RUJU NI UMU N TANG O.MASA PEMBEKUAN 2. Imunologi darah 9. Darah Hematologi 2. PROTEIN c. pH c. LEUKOSIT i. GLUKOSA b. Darah Kimia Klinik 3. BERAT JENIS d. PROTEIN g. Darah Hematologi a. Tes kehamilan Kolom 9 : Diisi dengan detil pemeriksaan yang diperiksa 1. Urinalisa 4. HEMOGLOBIN b. JENIS LEUKOSIT g. MASA PENDARAHAN i. LEUKOSIT f. UREUM k. ASAM URAT j. SGOT g. TROMBOSIT e. UROBLINOGEN f. GLUKOSA d. KOLESTEROL TOTAL n. KOLESTEROL HDL o.SGPT h. SEDIMEN . TRIGLISERIDA m. Dahak 6. Sekret 7. ALBUMIN d. HEMATOKRIT c.

4. Mikrobiologi dan Parasitologi . Tinja a. MAKROSKOPIS b. DARAH SAMAR c. MIKROSKOPIS 5.

WIDAL c. BACTERIAL VAGINOSIS f. VDRL d. ANTIGEN DENGUE Kolom 10 : Diisi dengan hasil pemeriksaan (+) / (-) / (rusak) Kolom 11 : Diisi dengan asal rujukan pemeriksaan Kolom 12 : Diisi dengan tujuan rujukan a. M. TUBERCULOSIS b. MALARIA g. JAMUR PERMUKAAN 6. LAB RS b. a. HbsAG e. NEISSERIA GONNORRHOEA c. ANTI HIV f. MIKRO FILARIA h. BLK /BBLK d. TRICHOMONAS VAGINALIS d. GOLONGAN DARAH b. LAB SWASTA c. Imunologi a. PKM Lain Kolom 13 : Cukup Jelas . CANDIDA ALBICANS e.

.....Menikah > 1 kali ....Riwayat tumor jinak payudara .......Sering konsumsi makanan berlemak * Pil > 5 tahun .... Tahun Klien …kali Suku Bangsa :………… Pekerjaan klien : . Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis) Beri tanda pada gambar : ● Keras ▒ Kenyal ○ Bergerak Tidak bergerak Payudara Kanan Payudara Kiri 24 0 ... Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran ) Ya Tidak Ya Tidak .Kehamilan pertama >35 tahun ..Pernah melahirkan . Tinggi Badan : …….... Desa/Kelurahan ………………........Pernah menyusui ....... Kg Jumlah anak kandung :…….KB hormonal .Sering berganti pasangan ....Merokok ....Pernah Pap smear .....Terpapar asap rokok >1 jam sehari .Menopause > 50 tahun .. Agama : .. pekerjaan suami.....Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun ... RT/RW :…………….... Perkawinan Pasangan …kali Umur : ……. Pendidikan terakhir : ... Berat Badan : ……..Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) ...Riwayat keluarga kanker sebutkan jenis kanker ….........Sering keputihan ......Menstruasi <12 tahun .Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) ........Sering konsumsi makanan berpengawet * Suntik > 5 tahun ...Melahirkan >=4 .... FORMULIR 133 CATATAN MEDIS DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran ) Nomor RM :………… NIK :………… Nama : ………………………………......…….. Cm Alamat : ………………………………............Obesitas (IMT >27 kg/m2) ..

cm Penatalaksanaan Hasil pemeriksaan payudara Normal Anjurkan SADARI setiap bulan Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun Kemungkinan kelainan payudara jinak Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan Dicurigai kelainan payudara ganas Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis) Ada kelainan Ya Tidak Contoh Peta Serviks Vulva Sebutkan …………………… Vagina Sebutkan …………………… Serviks Sebutkan …………………… Pemeriksaan bimanual Uterus Sebutkan …………………… Adnexa Sebutkan …………………… Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan …………………… (jika diindikasikan) Hasil IVA & Penatalaksanaan Hasil IVA IVA Negatif Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk Anjuran datang segera melakukan tes (bila tanpa keluhan) (bila ada keluhan) IVA Positif Beri konseling tentang risiko kanker Pengobatan yang diberikan leher rahim dan piihan pengobatan Krioterapi (petunjuk diberikan) Menerima pengobatan yang dianjurkan Lainnya (petunjuk diberikan) ………… Tanggal kunjungan ulang ………………. .Kulit Normal Abnormal Kulit Jeruk Penarikan kulit Luka basah Areola/Papilla Normal Abnormal Retraksi Luka basah Cairan abnormal dari puting susu Benjolan pada Payudara Tidak Ya Ukuran ……x…….

) ..... 20…. Petugas pelaksanaSuami/Wali/SaksiYang memberi persetujuan (……………………………) (………………………. Diduga IMS Diobati …………………………… Dirujuk ……………………………. dan bersedia mendapatkan tindakan setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan yang akan saya alami... Rujukan Curiga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina Lesi >75% Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio Nama pemeriksa. …………………..... Tanda tangan tanggal ……………… Persetujuan Tindakan Medik Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :…………………………………………...) (……………………………...... ………………..

Lesi Curiga Kel Gin Payudar Papsmear benjolan Ca luas Ca Lain a Lain [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst TOTAL ………………. FORMULIR 134 REGISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS Puskesmas : …………………… Kabupaten : ……………… Provinsi : ……………... Bulan : ………….. Kepala Puskesmas …………………… / ………………………………… NIP. Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim Dirujuk Dirujuk No Tgl No. …………………………. 24 3 . Reg Nama Umur Alamat IVA IVA Normal Tumor/ Curiga Kel.

B Tanggal Kode Jenis Masa Status No Nama Alamat Belum Registrasi Spesimen L P Pekerjaan Kerja Perkawinan 1X 2X 3X pernah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Riwayat Tes Anti Anti Riwayat Hepatitis (Y/T) HBsAg Anti HBeAg Hep. Imunisasi Hep. FORMULIR 135 Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Ibu Hamil Umur St. B HBC SGPT/ HBe HBV HBs ALT DNA Urine (Titer/ Gejala Ikterik Tempat Waktu R NR R NR (W<32) R NR R NR Gelap IU) 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 .

Riwayat Riwayat tes HIV Riwayat Tes CD4 Riwayat Serumah Menggunakan Hasil Hasil Riwayat Transfusi Hemo Pasangan dg Hepatitis Jarum Suntik Y/T Y/T mendapat ARV Darah dialisa Sex lain B Bersama Y/T Hub R NR R NR 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Pemeriksa an HBsAg Hasil Pemeriksaan Rujukan Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan (PKM) Integrasi HBsAg HBsAg Anti HBs SGPT/A Anti HBe HBeAg Tes HIV Tes Sifilis Status Umur Taksiran HBV L GPA Kehamilan Partus (IU/ml) R NR R NR R NR R NR R NR R NR pos neg 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 .

Rekomendasi dan Tindak Lanjut (Y/T) Tgl Imunisasi HBSAg Reaktif Konseling Hep B Ibu Monitor Terapi 1 2 3 Hep B 63 64 65 66 67 68 Pemantauan Bayi (0-12 bulan) Persalinan Tgl/Jm Imunisasi Tgl Imunissi Hasil Pemeriksaan HBsAg DPT/ DPT/ DPT/ Anti HBs Tempat Tgl Hb 0 HBIg HB1 HB2 HB3 R NR (Titer IU/l) 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 .

bila belum contreng [√] di kolom 13. Perempuan (P) 9 : Tulis alamat lengkap klien agar mudah untuk ditindaklanjuti 10 : Tulis Jenis pekerjaan klien sesuai profesinya 11 : Tulis masa kerja sesuai profesinya 12 : Tulis status perkawinan K = Kawin. bila sudah diimunisasi contreng [√] sesuai status nya 17 : Contreng (√) jika pernah punya gejala hepatitis 18-19 : Contreng (√) jika punya gejala urine gelap dikolom (18) dan Contreng (√) punya gejala ikterik dikolom 19 20-21 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (20) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (21) 22-23 : Tulis tempat melakukan tes Hep C dikolom (22) dan waktu pelaksanaan test Hep C dikolom (23) 24-25 : Tulis R di kolom 25 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaan non reaktif 26 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan 27-28 : Tulis R di kolom 27 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 28 bila hasil pemeriksaan non reaktif 29 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan .bulan dan tgl lahir. jenis pemeriksaan. TK = tidak kawin 13-16 : Tulis status imunisasi Hep B : Contreng [√] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan klien. tahun. no kab/kota. Laki-laki (L). jenis kelompok berisiko. nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen 7/9 : Tulis umur klien saat ini dengan angka dikolom sesuai dg jenis kelamin. no fasyankes . Cara Pengisian (edit) 1 : Tulis nomor urut 2 : Tulis tanggal regitrasi klien 3 : Tulis Jenis Kelompok Riiko (kode) 4 : Tulis nama lengkap klien 5/6 : Tulis no sediaan per kelompok berisiko yang terdiri dari nama.

30-31 : Tulis R di kolom 30 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 31 bila hasil pemeriksaan non reaktif 32-33 : Tulis R kolom 32 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 33 bila hasil pemeriksaan non reaktif 34 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non .

centang kolom 42 bila tidak ada keluarga menderita Hepatitis 43-44 : Centang kolom 43 (R) bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan centang di kolom 44 (NR) bila hasil pemeriksaan non reaktif (Pemeriksaan di Puskesmas) 45-46 : Centang kolom 45 (R) bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif. dan centang di kolom 48 (NR) bila hasil pemeriksaan Anti HBs non rekatif (Pemeriksaan Rujukan) 49 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan . contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain 40 : Contreng (√) bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama. contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba suntik bersama 41-42 : Tulis kolom 41 dengan angka sesuai jumlah keluarga yang menderita Hepatitis. dan centang di kolom 46 (NR) bila hasil pemeriksaan HBsAg non rekatif (Pemeriksaan Rujukan) 47-48 : Centang kolom 47 (R) bila hasil pemeriksaan Anti HBs reaktif. contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah 38 : Contreng (√) bila pernah menjalani haemodialisa. contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa 39 : Contreng (√) bila punya pasangan seks lainnya. Detectable (ND) bila tidak terdeteksi 35-36 : Tulis R di kolom 35 bila hasil pemeriksaan Anti HCV reaktif dan NR di kolom 36 bila hasil pemeriksaan non reaktif 37 : Contreng (√) bila pernah melakukan transfusi darah.

50-51 : Centang kolom 50 (R) bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif. dan centang di kolom 53 (NR) bila hasil pemeriksaan HBeAg non rekatif (Pemeriksaan Rujukan) 54 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi . dan centang di kolom 51 (NR) bila hasil pemeriksaan Anti HBe non rekatif (Pemeriksaan Rujukan) 52-53 : Centang kolom 52 (R) bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif.

di kolom 56 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi 60 : Tulis rekomendasi dokter dari klien. dan centang di kolom 53 (NR) bila hasil pemeriksaan HBV non rekatif (Pemeriksaan Rujukan) 57 : Tulis rekomendasi dokter dari klien. di kolom 54 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya) 58 : Tulis rekomendasi dokter dari klien. 2 dan 3 64-65 : Contreng (√) layanan konseling Hep B di kolom 61 dan Hep C di kolom 62 yang diperoleh klien setelah dilakukan pemeriksaan hepatitis B dan C 66 : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya . di kolom 57 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi 61-63 : Tulis tgl pemberian imunisasi Hep 1.55-56 : Centang kolom 55 (R) bila hasil pemeriksaan HBV reaktif. di kolom 55 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi 59 : Tulis rekomendasi dokter dari klien.

B Hep. Imunisasi Hep. C HBC SGPT/ HBe HCV HBs DNA ALT Urine Gejala Ikterik Tempat Waktu Tempat Waktu R NR R NR R NR R NR R NR Gelap 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 25 0 . FORMULIR 136 Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Populasi Berisiko Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Populasi Berisiko Kode Spesimen Umur St. B Jenis Tanggal Jenis Masa Status No Kelompok Nama Alamat Belum Registrasi Hep B Hep C L P Pekerjaan Kerja Perkawinan 1X 2X 3X Risiko pernah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Lanjutan Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Populasi Berisiko Riwayat Tes Riwayat Tes Anti Anti Anti Riwayat Hepatitis (Y/T) HBsAg Anti HBeAg HBV Hep.

Lanjutan Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Populasi Berisiko Riwayat Hasil Pemeriksaan Rujukan Hep B/C Pemeriksa dalam an HBsAg Trans Pasang Menggunakan HBsAg Anti HBs SGPT/A Anti HBe HBeAg Anti HVC Hemo Keluarga (PKM) HBV fusi an Sex Jarum Suntik L dialisa (IU/ml) Darah lain Bersama Ya Tidak R NR R NR R NR R NR R NR R NR 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 Lanjutan Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Populasi Berisiko Rekomendasi dan Tindak Lanjut (Y/T) Ketrangan HBSAg Reaktif HCV Reaktif Tgl Imunisasi Hep B Konseling Terapi 24. Terapi 48- Monitor Terapi 1 2 3 Hep B Hep C 48 mg 72 mg 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 .

Laki-laki (L). jenis pemeriksaan. bila sudah diimunisasi contreng [√] sesuai status nya 15 : Contreng (√) jika pernah punya gejala hepatitis 16-17 : Contreng (√) jika punya gejala urine gelap dikolom (16) dan Contreng (√) punya gejala ikterik dikolom 17 18-19 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (18) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (19) 20-21 : Tulis R di kolom 20 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 21 bila hasil pemeriksaan non reaktif 22 : Tulis hasil pemeriksaan Anti HBs 23-24 : Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan anti HBc reaktif dan NR di kolom 24 bila hasil pemeriksaan non reaktif 26-27 : Tulis R di kolom 26 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 27 bila hasil pemeriksaan non reaktif 28-29 : Tulis R kolom 28 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 29 bila hasil pemeriksaan non reaktif 30 : Tulis Hasil Pemeriksaan 31 : Contreng (√) bila pernah melakukan transfusi darah. bila belum contreng [√] di kolom 13. Cara Pengisian 1 : Tulis nomor urut 2 : Tulis tanggal regitrasi klien 3 : Tulis nama lengkap klien 4 : Tulis no sediaan per kelompok berisiko yang terdiri dari nama. nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen 5/6 : Tulis umur klien saat ini dengan angka dikolom sesuai dg jenis kelamin.bulan dan tgl lahir. tahun. Perempuan ( 7 : Tulis alamat lengkap klien agar mudah untuk ditindaklanjuti 8 : Tulis Jenis pekerjaan klien sesuai profesinya 9 : Tulis masa kerja sesuai profesinya 10 : Tulis status perkawinan K = Kawin. contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah 32 : Contreng (√) bila pernah menjalani haemodialisa. contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa 33 : Contreng (√) bila punya pasangan seks lainnya. no kab/kota. jenis kelompok berisiko. TK = tidak kawin 11-14 : Tulis status imunisasi Hep B : Contreng [√] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan klien. contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain 25 2 . no fasyankes .

contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba suntik bersama 35-36 : Tulis kolom 35 dengan angka sesuai jumlah keluarga yang menderita Hepatitis. centang kolom 36bila tidak ada keluarga menderita Hepatitis 25 3 . 34 : Contreng (√) bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama.

dan centrang kolom 48 (NR) (pemeriksaan rapid test di Puskesmas) 49-50 : Centang kolom 49 (R) bila hasil pemeriksaan Anti HBs reaktif. 37 : Riwayat tes HIV. tulis “Y” jika pernah.. 2 dan 3 68 : Tulis ya bila mendapat konseling Hepatitis B 69-70 : Tulis tempat dan tnaggal persalinan ibu 71-72 : Tulis tanggal dan jam pemberian HBO dan HBIG 73-75 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/Hb1..Partus.. tulis “T” jika tidak pernah 38-39 : Centang kolom 38 (R) bila hasil pemeriksaan HIV reaktif dan centang di kolom 39 (NR) bila hasil pemeriksaan non reaktif 41-42 : Tulis Hasil pemeriksaan CD4 Centang kolom 41 bila hasil pemeriksaan CD4 > 350 sel/ml dan centang di kolom 42 bila hasil pemeriksaan CD4 < 350 sel/ml 43 : Tulis v jika pernah riwayat mendapat ARV 44 : Tulis Satus Gravid. di kolom 55 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi 65-67 : Tulis tgl pemberian imunisasi Hep 1.. dan centang di kolom 50 (NR) bila hasil pemeriksaan Anti HBs non rekatif 51 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan 52-53 : Centang kolom 52 (R) bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif. di kolom 54 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya) 64 : Tulis rekomendasi dokter dari klien... dan centang di kolom 55 (NR) bila hasil pemeriksaan HBeAg non rekatif (Pemeriksaan Rujukan) 58 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi 59-60 : Centang kolom 59(R) bila hasil pemeriksaan HBV reaktif.3 76-77 : Centang kolom 57 (R) bila hasil pemeriksaan HBsAg bayi reaktif.. dan centrang kolom 53 (NR) (pemeriksaan rujukan) 54-55 : Centang kolom 52 (R) bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif. 45 : Tulis Umur kehamilan dalam minggu 46 : Tulis tanggal..Abortus. dan centrang kolom 58 (NR) . dan centang di kolom 53 (NR) bila hasil pemeriksaan Anti HBe non rekatif (Pemeriksaan Rujukan) 56-57 : Centang kolom 54 (R) bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif.2. bulan dan tahun taksiran partus 47-48 : Centang kolom 47 (R) bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif. dan centang di kolom 60 (NR) bila hasil pemeriksaan HBV non rekatif (Pemeriksaan Rujukan) 61-62 : Tulis hasil tes Sifilis 63 : Tulis rekomendasi dokter dari klien.

78 : Tulis hasil pemeriksaan anti HBs bayi 79 : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya .