REFERAT

Perdarahan Pascasalin

KSM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
RUMAH SAKIT IMMANUEL
BANDUNG
2015

DAFTAR ISI

Halaman
DAFTAR ISI............................................................................................................ii
DAFTAR TABEL...................................................................................................iii
DAFTAR GAMBAR..............................................................................................iv

3

BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Perdarahan Pascasalin...................................................................3
2.2. Klasifikasi...................................................................................................3
2.3. Etiologi........................................................................................................3
2.3.1. Perdarahan dari tempat melekatnya plasenta..................................4
2.3.2. Robekan jalan lahir.........................................................................5
2.3.3. Inversio uteri...................................................................................6
2.3.4. Defek koagulopati...........................................................................7
2.4. Gejala Klinis.................................................................................................9
2.5. Diagnosis.....................................................................................................10
2.6. Pencegahan.................................................................................................13
2.7. Penatalaksanaan..........................................................................................13
2.8. Komplikasi..................................................................................................29
2.9. Prognosis.....................................................................................................30

BAB III KESIMPULAN . 31

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................32

4

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Penilaian Klinik.............................................................................12
Tabel 2.2. Gejala pada Perdarahan Obstetri....................................................14
Tabel 2.3. Jenis Uetrotonika dan Cara Pemberian..........................................15
Tabel 2.4. Hasil – hasil Darah yang Digunakan untuk Mengoreksi Cacat
Pembekuan.....................................................................................29

5

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Kompresi Bimanual Interna..............................................................19
Gambar 2.2 Kompresi Bimanual Eksterna............................................................19
Gambar 2.3 Ligasi a. Uterina.................................................................................20
Gambar 2.4 Ligasi a. Iliaca Interna........................................................................21
Gambar 2.5 Uterine Compression Suture..............................................................21
Gambar 2.6 Cara Mengeluarkan Plasenta dengan Tangan....................................23
Gambar 2.7 Teknik Pengeluaran Plasenta Cara dari Brandt..................................24
Gambar 2.8 Cara Manual dalam Melakukan Reposisi Uterus yang Mengalami......
Inversi................................................................................................26
Gambar 2.9 Huntington Manuver.........................................................................27
Gambar 2.10 Cara Memperbaiki Robekan Cervix................................................28

BAB I
PENDAHULUAN

Perdarahan adalah masalah yang sangat penting di bidang obstetri dan
ginekologi. Dalam bidang obstetri, perdarahan hampir selalu berakibat fatal bagi
ibu maupun janin.1,2 Perdarahan postpartum adalah penyebab utama kematian
maternal secara dunia luas dan merupakan penyebab tunggal kedua kematian
utama ibu, peringkat di belakang preeklampsia atau eklampsia. Perdarahan dalam
bidang obstetri dapat terjadi baik dalam masa kehamilan, persalinan, maupun
masa nifas. Maka dari itu, perdarahan yang terjadi dalam masa-masa tersebut
harus kita anggap sebagai suatu keadaan yang akut dan serius. Setiap wanita
hamil, dan nifas yang mengalami perdarahan harus segera dirawat dan ditentukan

Dimana 1400 perempuan meninggal setiap hari atau lebih dari 500. Kemudian pada tahun 2012. Berdasarkan profil kesehatan Indonesia. Gerakan ini ditindaklanjuti dengan Gerakan Sayang Ibu di tahun 1996. maka kali ini akan dibahas lebih lanjut tentang pentingnya penanganan perdarahan. 2 penyebabnya. setiap komplikasi obstetri dan neonatal mendapat pelayanan yang adekuat dan setiap wanita usia subur mempunyai akses terhadap pencegahan kehamilan yang tidak diinginkan dan penanganan komplikasi keguguran. khusunya dalam hal ini penanganan terhadap perdarahan pasca salin.000 kelahiran hidup dan dengan angka kelahiran 17 kelahiran per 1000 penduduk maka setiap jam terdapat 1 orang ibu bersalin meninggal dunia karena berbagai sebab. hal ini diharapkan secara tidak langsung dapat mengurangi angka kematian ibu. angka kematian ibu (AKI) di Indonesia masih berada pada angka 228 per 100. 1. Departemen Kesehatan sejak tahun 1990 telah menyusun Rencana Strategis (Renstra) jangka panjang dalam upaya penurunan angka kematian ibu dan kematian bayi baru lahir. Tiga pesan kunci MPS itu adalah setiap persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih.4 Di dunia ini setiap menit seorang perempuan meninggal karena komplikasi yang terkait dengan kehamilan dan persalinannya.3.6 Menyadari kondisi tersebut.000 perempuan meninggal setiap tahun karena kehamilan dan persalinan.2. sehingga selanjutnya dapat diberikan pertolongan yang tepat. . Dalam Renstra ini difokuskan pada kegiatan yang dibangun atas dasar sistem kesehatan yang mantap untuk menjamin pelaksanaan intervensi dengan biaya yang efektif berdasarkan bukti ilmiah yang dikenal dengan sebutan Safe Motherhood. dan pada tahun 2000 kemenkes mencanangkan "Making Pregnancy Safer (MPS)" melalui tiga pesan kunci. kemenkes meluncurkan program Expanding Maternal and Neonatal Survival(EMAS) 6 Karena pentingnya penanganan dalam perdarahan di bidang obstetri.

3 Etiologi 17 1. Trauma jalan lahir . Perdarahan dari tempat melekatnya plasenta a. 3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2. hal ini menyebabkan adanya toleransi pada wanita yang mengalami perdarahan pascasalin. sebagai patokan.1 2.1.7 Oleh karena itu.17 Setiap penurunan 3% Ht dibandingkan dengan Ht sesaat sebelum persalinan diperkirakan terjadi perdarahan 500ml.4. Perdarahan pascasalin primer (early postpartum hemorrhage) yang terjadi sampai 24 jam setelah anak lahir. kontraksi uterus baik. setelah persalinan selesai maka keadaan disebut “aman” bila kesadaran dan tanda vital ibu baik.4. Klasifikasi 1. Sebenarnya pada wanita yang hamil normal akan mengalami penambahan volume darah sekitar 30-60%. 2. Hipotonia – atonia uteri b. Definisi Perdarahan pascasalin adalah kehilangan darah > 500 ml melalui jalan lahir setelah kala tiga (plasenta lahir) dan > 1000 pada operasi sesar dalam 24 jam pertama setelah anak lahir (1). 2.2.1. Perdarahan pascasalin lanjut (late postpartum hemorrhage) yang terjadi setelah 24 jam hingga 1-2 mingggu masa nifas. Retensio Plasenta 2.2.7 1. Selain itu sekitar 5% wanita yang melahirkan dengan persalinan normal mengalami perdarahan > 1000ml. dan tidak ada pedrdarahan aktif/merembes dari vagina.

sehingga perdarahan terus berlangsung.faktor yang meningkatkan risiko terjadinya atonia uteri adalah : 1. Jadi bila didapatkan kontraksi uterus yang tidak baik akan menyebabkan pembuluh darah tetap terbuka. Pada persalinan normal.3. Hal ini yang sering menyebabkan terjadinya perdarahan pascasalin (angka kejadiannya antara 75.10 1.10 Faktor. Persalinan lama 5. 1.9.2. atau cervix c.8. Episiotomi yang melebar b. Hipotonia – Atonia Uteri Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk mempertahankan kontraksi dan retraksi normalnya. Multiparitas 8. Kelainan uterus 10. Uterus yang sangat teregang 3. Robekan perineum. Hal tersebut menyebabkan pembuluh darah akan mengalami pemendekan dan pelekukan sehingga akan diikuti dengan lepasnya tempat pelekatan plasenta. Anestesi umum 2. Perfusi miometrium yang buruk 4. vagina.1 Perdarahan dari tempat melekatnya plasenta A. Gangguan koagulasi 2. Preeklampsi – eklampsi . 4 a.7. Ruptur uteri 3. Persalinan dengan induksi / augmentasi 7. Persalinan yang terlalu cepat 6. Riwayat atonia uteri 9. setelah bayi lahir akan didapatkan perdarahan sebanyak 200-600 ml sebelum tarikan dinding miometrium akibat kontraksi dari uterus.90%).

Robekan jalan lahir biasanya akibat episiotomi. 1. Plasenta akreta. vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua sampai miometrium c. robekan . Khorioamnionitis B. Plasenta belum dapat terlepas dari dinding rahim karena tumbuh melekat di dalam. Plasenta adhesiva. 5 11. Atau karena adanya lingkaran kontriksi pada bagian bawah rahim akibat kesalahan penanganan kala III yang akan menghalangi plasenta keluar (Plasenta inkarserata). Plasenta sudah lepas tetapi belum keluar karena atonia uteri dan akan menyebabkan perdarahan yang banyak.3. 2.2 Robekan Jalan Lahir Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma. yang lebih dalam menembus miometrium tapi belum sampai menembus serosa d. menembus hingga serosa atau peritoneum dinding rahim. Pertolongan persalinan yang semakin manipulatif dan traumatik akan memudahkan robekan jalan lahir dan karena itu dihindarkan memimpin persalinan pada saat pembukaan belum lengkap. yaitu pada desidua endometrium lebih dalam b. 2. Plasenta inkreta. Retensio Plasenta Adalah keadaan dimana plasenta belum lahir dalam 1/2 jam setelah bayi lahir.17 Hal-hal yang menyebabkannya adalah : 1. Plasenta perkreta. yang kemudian dibagi menjadi: a.

Semua titik sumber perdarahan harus diklem. vagina.3 Inversio Uteri 2. yang terberat. dan terjadi secara tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar. luka episiotomi. atonia uteri. ruptura uteri. serviks. Hal ini biasanya disebabkan penarikan yang kuat terhadap tali pusat saat pengeluaran plasenta yang melekat di fundus. robekan perineum spontan derajat ringan sampai ruptur perinei totalis (sfingter ani terputus). Oleh karena itu. robekan pada dinding vagina. 6 spontan perineum. laserasi). Menurut perkembangannya. atau uterus dengan lokus minoris resistensia dan adanya atonia uteri dan tanda cairan bebas intra abdominal. biasanya. 17 2. Peristiwa ini sebenarnya jarang ditemukan. atau karena versi ekstraksi. Robekan yang terjadi bisa ringan (lecet. daerah sekitar klitoris dan uretra dan bahkan.17 Adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya ke dalam cavum uteri. dan serviks dengan memakai spekulum unuk mencari sumber perdarahan dengan ciri warna darah yang merah segar dan pulsatif sesuai denyut nadi. karena ada robekan atau sisa plasenta. Perdarahan karena ruptur uteri dapat diduga pada persalinan macet/kaset.3. pada setiap persalinan hendaknya dilakukan inspeksi yang teliti untuk mencari kemungkinan adanya robekan ini. trauma forseps atau vakum ekstraksi. inversio uteri dibagi menjadi: . diikat dan dijahit dengan catgut lapis demi lapis sampai perdarahan berhenti. forniks uteri. serviks masih terbuka yang mendapat tekanan dari atas atau tekanan intraabdominal yang keras dan tiba-tiba (batuk atau bersin). Perdarahan yag terjadi saat kontraksi uterus baik. pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara melakukan inspeksi pada vulva.

nekrosis. maka prognosis baik. namun belum keluar dari rongga rahim 2.3. dan infeksi. di vulva tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa plasenta yang melekat. 7 1. 2. Bila baru terjadi. Ada pula yang membagi menjadi inversio uteri inkomplet (1) dan (2). tetapi sudah cukup lama maka jepitan serviks yang mengecil akan membuat uterus mengalami iskemia. dan komplit (3). Hal ini dikaitkan dengan hipofibrinogenemia. Hal ini akhirnya sering disebut sebagai koagulopati konsumptif atau koagulasi intravaskuler diseminata. perdarahan banyak bergumpal.3 Menurut DeLee. Inversio uteri ditandai dengan tanda-tanda: syok karena kesakitan. sejumlah kecil cairan amnion dapat bocor ke dalam pembuluh darah dan tromboplastin pada cairan amnion ini akan memicu terjadinya koagulopati konsumptif. yang dapat menyebabkan terjadinya koagulasi intravaskuler. Saat terjadi solutio plasenta. Dan pada pasien purpura yang memiliki kecenderungan trombositopenia idiopatik mempunyai trombosit ddengan fungsi .4 Defek koagulopati 1. wanita dengan plasenta yang terlepas akan mengalami hemofili sementara. Inversio uteri sedang Fundus uteri terbalik dan sudah masuk dalam vagina 3. Inversio uteri ringan Fundus uteri terbalik menonjol dalam cavum uteri. Inversio uteri berat Uterus dan vagina semua terbalik dan sebagian sudah keluar dari vagina.

Hal ini berkaitan dengan pelepasan plasenta saat uterus yang berkontraksi. Tapi pemisahan plasenta dari lapisan ini dapat terganggu bila vili penempel plasenta berkembang ke bawah ke dalam miometrium sehingga mengganggu lapisan tersebut. Seperti pada plasenta akreta. tissue. dimana tak terdapat lapisan ini sehingga plasenta akan melekat pada miometrium. Hal ini dikarenakan miometrium tak dapat berkontraksi dengan baik untuk menghentikan perdarahan sebab ada sebagian plasenta yang masih melekat. Juga bisa karena obat-obat yang dapat menurunkan kekuatan kontraksi seperti. trauma. dan trombosis. MgSO4.3 TRAUMA Pada persalinan kerusakan jalan lahir dapat terjadi secara spontan ataupun disebabkan oleh tindakan dalam persalinan. nitrat. NSAID. Atonia uteri terjadi karena sebab-sebab yang telah dikemukakan sebelumnya. sehingga dapat menghasilkan komplikasi yang lebih berat dimana terjadi syok hipovolemik. 8 abnormal atau pemendekan masa hidup. Dan pada persalinan per abdomen resiko terjadi perdarahan dua kali lebih besar dibanding per vaginam. dapat diringkas dengan ”4T” yaitu tonus. halogen. Kurangnya kontraksi otot uterus ini juga bisa disebabkan karena kelelahan otot akibat dari persalinan yang terlalu lama atau juga bisa karena perangsangan. dan nifedipine. sehingga bila terlepas sebagian akan menyebabkan perdarahan yang sangat banyak. Hal ini akan menyebabkan terjadinya perdarahan. Untuk memudahkan dalam mengingat etiologi dari perdarahan pascasalin ini.3 TONUS Penyebab perdarahan pascasalin yang akut dan berat seringkali disebabkan oleh lemahnya kekuatan kontraksi miometrium. . 3 TISSUE Pada dasar plasenta biasanya didapatkan lapisan bahan fibrinoid yang disebut dengan “lapisan nitabuch”.

Ruptur uteri juga bisa didapatkan bila sebelumnya memiliki riwayat robekan total atau robekan dalam. and Low Platelet Count ) Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah rusak. uteroplasti. reseksi dari serviks dan perforasi uterus akibat peregangan. Elevated Liver Enzymes. Endapan fibrin pada tempat plasenta.3 TROMBIN Dalam periode postpartum kelainan pada sistem koagulasi dan pembekuan tidak selalu terjadi pada perdarahan yang banyak. terjadi peningkatan resiko terjadinya ruptur uteri. dapat menyebabkan peningkatan koagulasi intravaskular. . laparoskopi atau penggunaan kontrasepsi intra uterina. hal ini ditekankan efikasi dari kontraksi dan retraksi untuk mencegah perdarahan. bekuan darah dan suply pembuluh darah memegang peranan penting pada jam-jam dan hari-hari setelah persalinan dimana kelainan pada area ini dapat mencetuskan perdarahan pascasalin sekunder atau eksaserbasi perdarahan karena penyebab lainnya dimana yang paling sering trauma. Disseminated Intravascular Coagulation / Consumptive Coagulopathy Trombositopenia Idiopathic Thrombocytopenic Purpura HELLP syndrome (Hemolysis. kuret. terutama pada pasien dengan disproporsi sefalopelvik yang relatif maupun absolut dan pada uterus yang telah dirangsang dengan oksitosin atau prostaglandin. histeroskopi. biopsi. 9 Pada bekas operasi sesar. Trauma juga dapat terjadi pada persalinan yang lama. Terjadinya robekan ini termasuk akibat dari fibroidektomi. Kelainan pembekuan darah bisa berupa : Hipofibrinogenemia. Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat.

gelisah. Bila berat bisa didapatkan tanda-tanda syok seperti. 3.4. 2. 10 2. Ht. darah yang keluar biasanya berwarna merah segar. Inspekulo: robekan pada vagina. Eksplorasi cavum uteri. Dapat dibuat diagnosis :12 1.5. biasanya disebabkan oleh atonia uteri.Diagnosis Diagnosis pada perdarahan pascasalin harus dicari penyebab utamanya. Tes darah lengkap : Hb. biasa merupakan tanda atonia uteri 4. Tc . robekan rahim. Hal ini biasa disebabkan oleh robekan jalan lahir. serviks atau varises yang pecah. Berdasar gejala klinis a. yang terus menerus setelah bayi lahir 2. tekanan darah sulit dinilai. masih diatas pusat. Gejala Klinis Walaupun perdarahan pascasalin disebabkan oleh berbagai faktor. Gejala lain seperti. Perdarahan setelah plasenta lahir. tetapi didapatkan gejala klinis yang umum yaitu : 1. 5. Pemeriksaan lab: a. untuk mencari bekuan darah atau sisa plasenta dan selaput ketuban. nadi cepat dan lemah. kontraksi yang kurang baik. Perdarahan setelah anak lahir. Perdarahan pervaginam. ekstremitas dingin. mual. serta penurunan kadar Hb (8gr%) 3. 6. Palpasi uterus: uterus lembek.12 2. tetapi plasenta belum lahir. b. Memeriksa plasenta. pucat. apakah lengkap atau tidak kotiledonnya dan selaput ketubannya. lemah.

tetapi bisa juga terjadi perlahan-lahan dan terus menerus sehingga bisa juga menyebabkan ibu jatuh dalam keadaan syok maupun pre syok. Pemeriksaan lain: a. Fibrinogen: koagulopati (N= 300-600) 7. 11 b. Angiografi c. Maka dari itu penting sekali pada setiap persalinan kita pantau kadar darah ibu secara rutin. D-dimer Pemantauan keadaan ibu pascasalin sangatlah penting. nadi. Protrombin Time (PT) dan activated partial tromboplastin time (aPTT): untuk melihat kelainan koagulasi c. USG b.12 . karena pedarahan mungkin terjadi secara cepat dan berat. pernafasan. selain itu perlu pengukuran tekanan darah. serta kontraksi dari uterus ibu dan perdarahan selama 1 jam.

12 Tabel 2.1 Penilaian Klinik 13 Gejala dan Tanda Komplikasi Diagnosis Atonia uteri  Perdarahan segera setelah  Syok anak lahir  Uterus lembek dan tak berkontraksi  Perdarahan segera setelah  Pucat Robekan jalan anak lahir lahir  Lemah  Uterus berkontraksi keras  Menggigil  Plasenta lengkap  Plasenta belum lahir  Tali pusat putus akibat Retensio plasenta setelah 30 menit bayi lahir traksi  Perdarahan segera  Inversio uteri  Uterus berkontraksi dan  Perdarahan lanjut keras Sisa plasenta  Plasenta atau selaput tidak  Uterus berkontraksi tetapi tertinggal lengkap TFU tidak berkurang  Perdarahan segera  Uterus tak teraba  Neurogenik syok Inversio uteri  Lumen vagina terisi massa  Pucat .

13  Perdarahan segera  Syok Ruptur uteri (vagina/intra abdomen)  Perut tegang  Nyeri perut hebat  Nadi cepat  Perdarahan > 24 jam  Perdarahan yang bervariasi Perdarahan setelah anak lahir dan bau pascasalin lambat  Uterus lunak dan lebih  Anemia besar .

kolaps. sesak Berat (35-50%) 70mmHg nafas. 2.14 . Penatalaksanaan A. Gelisah. Penatalaksanaan Umum13. Penarikan tali pusat dengan lembut ketika uterus berkontraksi baik. 1000-1500 mL 80- takikardi.6. anuria 2. 500-1000 Normal takikardi. Pemotongan tali pusat secara cepat 3. 14 Tabel. sakit Kompensasi (10-15%) kepala lemah. Pemberian uterotonik (misal oksitosin) segera setelah bayi dilahirkan 2.2 Gejala pada perdarahan obstetri 14 Tekanan Kehilangan Derajat darah Gejala darah syok (sistole) Palpitasi. Sedang (25-35%) 80mmHg oliguri 2000-3000 mL 50. 2. Ringan (15-25%) 10mmHg berkeringat 1500-2000 70. Pencegahan Penanganan aktif dari pedarahan kala 3 ini adalah kombinasi dari 3: 1.7.

Berikan transfusi darah dan sulfas ferrous atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 3 bulan b. Jika di daerah endemis cacing gelang (prevalensi 20% atau lebih). Lakukan observasi secara ketat selama 2 jam pascasalin. dan dilanjutkan selama 4 jam pasca persalinan. Terapi yang terbaik adalah pencegahan. Setelah 3 bulan. 4. Cari penyebab dan atasi masalahnya. maka perlu dilakukan tindakan secara cepat dan tepat. Penilaian keadaan pasien secara tepat 2. uterotonika 10 IU IM. Kateterisasi untuk memantau output cairan 10. d. Bila perdarahan berlanjut. berikan sulfas ferrous atau ferous fumarat 60 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan. Lakukan penilaian klinik dan siapkan keperluan untuk pertolongan darurat dan untuk persiapan dalam menghadapi komplikasi 5. c. 11. masase uterus. .5 mg/kgBB per oral sehari sekali selama 3 hari. 15 Penanganan pada perdarahan pascasalin ditujukan untuk mengembalikan sirkulasi darah normal. Setelah perdarahan teratasi (24jam setelah perdarahan berhenti). Pastikan kontraksi uterus baik (keluarkan bekuan darah. Atasi syok 6. Jika Hb 7-11g/dL. Pimpin persalinan yang mengacu pada persalinan yang bersih dan aman 3. atau levamisole 2. Pastikan plasenta telah lahir lengkap dan periksa kemungkinan robekan jalan lahir 8. Jika Hb kurang dari 7g/dL atau Ht kurang dari 20% (Anemia berat). periksa kadar Hb : a. berikan albendazole 400 mg per oral sekali atau mebendazole 500 mg per oral sekali atau 100 mg dua kali sehari selama 3 hari. uji waktu pembekuan 9. lanjutkan 20 IU dalam 500cc RL/NS 40 tetes/menit) 7. Maka dari itu perlu kita melakukan : 1. atau pyrantel 10 mg/kgBB per oral sekali sehari selama 3 hari. lanjutkan dengan sulfas ferrous atau ferrous fumarat 60 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan.

Pada daerah endemis tinggi (prevalensi 50% atau lebih) berikan terapi dosis tersebut selama 12 minggu setelah dosis pertama. . 16 e.

Nyeri kontraksi secara cepat / vitium cordis. 3. segera dilakukan pengeluaran plasenta dengan tangan daripada menunggu lahir spontan. setelah dosis awal fisiologis dengan Bila masih (misoprostol) 40 tetes/menit diperlukan beri IM : 0.25 mg setiap 15 IM/IV setiap 4 jam menit (PGF2α) Dosis maksimal Tidak lebih dari 3 Total 1 g atau 5 Total 1200 mg atau 3 per hari L larutan dengan dosis dosis (misoprostol) oksitosin Delapan dosis : 2mg (PGF2α) Kontra indikasi Pemberian IV Preeklampsia.14 JENIS DAN OKSITOSIN ERGOMETRIN MISOPROSTOL(PGI) CARA 15-Methyl Prostaglandin F2alpha(PGF2α) Dosis dan cara IV: 40 unit dalam IM atau IV (lambat) Oral 600 mcg atau rectal pemberian awal l L larutan garam : 0.2 mg IM Oral : 400 mcg 2-4 jam 1 L larutan garam setelah 15 menit. 2. Sementara itu darah dipersiapkan untuk kemungkinan transfusi.25mg (PGF2α) 60 tetes/menit IM : 10 unit Dosis lanjutan IV: 20 unit dalam Ulangi 0. Inspeksi dengan teliti ke dalam saluran genital dengan pencahayaan yang cukup. oksigen diberikan dengan sungkup muka . Asma bolus hipertensi Tindakan-tindakan pendukung: 1 1.2 mg 400 mcg (Misoprostol) fisiologis dengan IM : 0.3 Jenis uterotonika dan cara pemberian 13. 17 Tabel 2. Hentikan pemberian anestesi umum. Dalam keadaan perdarahan yang berlebihan.

Perhitungkan resiko-resiko dari tranfusi komponen komponen darah dewasa. dianjurkan melakukan pijatan pada rahim dan kompresi pada aorta 8. Pemeriksaan fungsi koagulasi (PTT. Pada atonia uteri. B. 6. harus diberikan 6-10 pak trombosit untuk menaikkan hitung trombosit sebesar 15. haruslah diberikan fibrinogen dalam kriopresipitat atau plasma segar yang dibekukan secara IV. lakukan masase uterus . Jarang sekali diperlukan tranfusi trombosit kriopresipitat atau plasma segar yang dibekukan. Jika ada hipofibrinogenemia. tinggikan kaki 7. Kalau tekanan darah menurun.000/mm3 atau kurang).2 . PT. plasma ekspander seperti RL harus dipakai.000 -60. 18 4. Sementara dilakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika. hitung trombosit) harus dilakukan setelah pemberian setiap 5- 10 unit darah. minimum 1 liter PRC atau darah segar harus ditranfusikan. Penatalaksanaan khusus berdasarkan etiologi Penatalaksanaan Atonia uteri 1. Lakukan penilaian klinik . Sampai darah tersedia. 5. Jika ada trombositopenia berat (20. Pemeriksaan USG untuk mengetahui adanya sisa plasenta yang tertahan di dalam rahim pada perdarahan post partum akut atau yang tertunda sangat berguna sekali.000 / mm3 9.

Gunakan kompresi uterus bimanual. 1 - Prostaglandin 15-methyl derivate dari prostaglandin F2α (carboprost tromethamine)pada pertengahan tahun 1980 disetujui penggunannya untuk mengatasi atonia uteri oleh Food and Drug Administration. lakukan evakuasi sisa plasenta) dan tak ada laserasi jalan lahir . dan dapat diulang jika perlu dalam interval 15 sampai 90 menit.25 mg) diberikan IM. Pemberian per rectal prostaglandin E2 20 mg suppositoria sudah digunakan untuk mengatasi atonia uterus. Teknik ini berupa penekanan dinding posterior uterus dengan tangan pada abdomen ditambah . tapi belum ada penelitian klinikal trial. 19 - Derivat oksitosin 20-40 unit oksitosin dalam satu liter cairan IV pada kecepatan yang cukup untuk mempertahankan rahim dalam keadaan kontraksi. terutama pada wanita dengan preeklampsi. 2 . Pemberian carboprost dapat menimbulkan diare. Pastikan plasenta lahir lengkap (bila ada indikasi sebagian plasenta masih tertinggal. maka diberikan metilergonovin 0. Lakukan tes waktu pembekuan untuk konfirmasi sistem pembekuan darah . Dengan pemberian IV dapat menyebabkan hipertensi. dan takikardi. Hal ini akan menstimulasi uterus untuk berkontraksi dengan baik untuk mengendalikan perdarahan. Derivate ergot Jika pemberian infuse oksitosin cepat tidak efektif. Berikan transfusi darah bila sangat diperlukan . demam. Bila semua tindakan diatas telah dilakukan tetapi masih terjadi perdarahan lakukan tindakan spesifik sebagai berikut1: .2 mg IM atau IV. hipertensi. flushing. 2 . muntah. Dosis inisial yang direkomendasikan adalah 250µg (0.

tunggu hingga uterus berkontraksi kembali. Kompresi aorta abdominalis . . Mencari pertolongan . . Pasang foley kateter untuk monitor urine output. Bila belum berhasil. kompresi diteruskan. Bila perdarahan berkurang. Mulai tranfusi darah. Kompresi bimanual internal Uterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam untuk menjepit pembuluh darah didalam miometrium (sebagai pengganti mekanisme kontraksi). Pertahankan kondisi ini bila perdarahan berukuran atau berhenti. Pantau aliran darah yang keluar. 20 penekanan dinding anterior uterus melalui vagina dengan tangan satunya lagi. Kompresi bimanual eksternal Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uterus. coba dengan kompresi bimanual internal. pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas kesehatan rujukan. 2. Perhatikan perdarahan yang terjadi. Eksplorasi uterus secara seksama untuk melepaskan sisa-sisa plasenta . Apabila perdarahan tetap terjadi. . 1. Tambahkan infus satu lagi supaya oksitosin dapat diberikan bersamaan dengan tranfusi darah. Lakukan inspeksi pada serviks dan vagina juga. 3. . coba kompresi aorta abdominalis.

21 Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri. . Lihat hasil kompresi dengan memperhatikan perdarahan yang terjadi. akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri femoralis. hingga mencapai kolumna vertebralis. Genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus. Penekanan yang tepat. tegak lurus dengan sumbu badan. pertahankan posisi tersebut.

Dengan menggunakan jarum yang besar dan benang chromic catgut atau vicryl no.1. rahim ditinggikan dengan tangan operator. dan daerah pembuluh darah rahim di dalam ligamentum latum bagian bawah dibuka. 22 Gambar 2.1 Kompresi Bimanual Interna1 Gambar 2. dibuat sebuah jahitan melalui bagian terbesar segmen bawah .2 Kompresi Bimanual Externa Tindakan operatif Dilakukan jika prosedur diatas tetap tidak dapat menghentikan perdarahan a) Ligasi arteri uterina Perut dibuka.

dan perlu diidentifikasi untuk mencegah kerusakan yang potensial. 13 Gambar 2. 2-3 cm medial dari pembuluh darah. Pembuluh-pembuluh darah itu diikat tetapi tidak dipotong. Iliaca communis.3 Ligasi a. Peritoneum posterior ditegangkan dan disayat dalam arah memanjang setinggi asal a. Ureter menyilang di depan percabangan a. Haid dan kehamilan tidak terpengaruh.13 .uterina b) Ligasi arteri hipogastrika Arteri iliaca communis dan cabang-cabangnya yaitu arteri iliaca externa dan arteri iliaca interna (hypogastrica) dipalpasi dan dilihat melalui peritoneum posterior. 23 otot rahim.iliaca interna. Dua buah jahitan benang sutra no 2-0 ditempatkan mengelilingi a.iliaca interna berjarak 1 cm dan kemudian diikat pada tiap sisi.

24 .

Kematian setelah atau saat histerektomi dilakukan biasanya adalah sebagai akibat keterlambatan melakukan operasi sampai keadaan pasien sudah sangat berat. 25 Gambar 2.4 ligasi a. iliaca interna c) Histerektomi Bila prosedur-prosedur di atas tidak efektif atau bila waktu tidak memungkinkan. haruslah dilakukan histerektomi. Setelah perdarahan berhenti kateter dilepaskan setelah 12-24 jam.5 Uterine compression suture e) Uterine Packing1 Kateter foley no. Gambar 2. 13 d) Uterine compression suture (B-Lynch) Yaitu melakukan jahitan chromic disekeliling uterus untuk menekan dinding anterior dan posterior uterus. b) dan e) untuk yang masih menginginkan anak Penatalaksanaan Retensio plasenta * Retensio plasenta dengan separasi parsial . Cat: a).24F dengan balon 30ml dimasukan kedalam cavum uteri dan diisi cairan sebanyak 60-80ml.

Bila perlu. 26  Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil  Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. Untuk prosedur tersebut. berikan analgesik (Tramadol 100 mg IV atau Pethidine . Bila ekspulsi plasenta tidak terjadi. kombinasikan dengan misoprostol 400 mg rektal (sebaiknya tidak mengunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul dapat menyebabkan plasenta terperangkap dalam cavum uteri)  Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta. gejala klinik dan pemeriksaan o Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan kontraksi serviks dan melahirkan plasenta o Pilih fluothane atau eter untuk kontriksi serviks yang kuat tetapi siapkan infus oksitosin 20 IU dalam 500 mL RL dengan 40 tetes permenit untuk mengantisipasi gangguan kontraksi yang disebabkan bahan anestesi tersebut o Bila prosedur anestesi tidak tersedia tetapi serviks dapat dilalui oleh cunam ovum lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta. dapat menyebabkan perdarahan atau perforasi)  Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia  Lakukan tranfusi darah apabila diperlukan  Beri antibiotika profilaksis (Ampisilin 2 g IV/oral + Metronidazol 1 supositoria/oral)  Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat. coba traksi terkontrol tali pusat  Pasang infus oksitosin 20 unit dalam 500 cc RL dengan 40 tetesan permenit. 11 * Plasenta inkarserata o Tentukan diagnosis kerja melalui anamnesis. infeksi. dan syok neurogenik. lakukan manual plasenta secara hati-hati dan halus (melepaskan plasenta yang melekat erat secara paksa.

Tambahan pemantauan yang diperlukan adalah pemantauan efek samping atau komplikasi dari bahan-bahan sedativa. analgetika atau anestesia umum ( mual. 27 50 mg IV dan sedatif seperti Diazepam 5 mg IV pada tabung suntik yang terpisah) o Pengamatan dan perawatan lanjutan meliputi pemantauan tanda vital. vertigo. hipo/atonia uteri. cegah aspirasi bahan muntahan. kontraksi uterus. muntah. tinggi fundus uterus dan perdarahan pasca tindakan. dan mengantuk ) 5 Gambar 2. pusing/vertigo. halusinasi.6 Cara Mengeluarkan Plasenta dengan Tangan 1 .

Pasang spekulum Sims sehingga ostium dan sebagian plasenta tampak dengan jelas .7 Teknik pengeluaran plasenta cara dari Brandt o Manuver sekrup: . 4 dan 8 dan lepaskan spekulum . 28 Gambar 2. Tarik tali pusat kelateral sehingga menampakkan plasenta disisi berlawanan agar dapat dijepit sebanyak mungkin. Lakukan hal yang sama untuk plasenta pada sisi yang berlawanan . Minta asisten untuk memegang klem tersebut . Tarik ketiga klem ovum agar ostium. tali pusat dan plasenta tampak lebih jelas . Jepit porsio dengan klem ovum pada jam 12.

5 . 29 . tarik plasenta keluar perlahan-lahan melalui pembukaan ostium. Satukan kedua klem tersebut kemudian sambil diputar searah jarum jam.

Setelah reposisi berhasil diberi pitocin drip dan dapat juga dilakukan tamponade rahim supaya tidak terjadi lagi inversio. Bila kadar Hb < 8 g% berikan tranfusi darah. bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen. Dengan dipayungi antibiotika tersebut. karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. Kemudian diberi tekanan dengan didorong ke atas. lakukan eksplorasi digital ( bila serviks terbuka ) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Setelah plasenta dilepaskan. lakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuretase.kalu reposisi manual tidak berhasil dilakukan reposisi operatif. Upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar adalah menentukan diagnosis. dan dibutuhkan pemulihan volume intravaskuler yang segera dengan kristaloid intravena.12 * Sisa plasenta Berikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala metritis. dan anestesi diberikan. Lebih baik siapkan 2 jalur infus untuk tranfusi dan pemberian cairan resusitasi. Kalau plasenta belum lepas. Dari pemeriksaan dalam adalah sulitnya melakukan perabaan tepi plasenta karena implantasi yang dalam. Pasien dengan cepat mengalami syok. Ahli anestesiologi harus dipanggil. telapak tangan diletakkan ditengah fundus dengan jari diekstensikan. Antibiotika yang dipilih adalah Ampisilin dosis awal 1 g IV dilanjutkan dengan 3x1 g oral dikombinasi dengan Metronidazol 1 g supositoria dilanjutkan 3x500 mg oral. stabilisasi pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan karena kasus ini memerlukan tindakan operatif. Uterus yang mengalami inversio direposisi dengan mendorong fundus dengan telapak tangan dan jari sesuai arah memanjang uterus. jalur infus terpasang. bila kadar Hb > 8 g% berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari. . 30 * Plasenta akreta Tanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya fundus atau korpus apabila tali pusat ditarik. 12 Penatalaksanaan Inversio Uteri1 Penanganan inversio uteri membutuhkan pemikiran yang cepat. baiknya plasenta jangan dilepaskan dulu sebelum uterus direposisi.

31 Cara caranya: Abdominal: Haultain Huntington Vaginal: Kustner (fornix posterior) Spinelli (fornix anterior) 15 Gambar 2.8 Cara manual dalam melakukan reposisi uterus yang mengalami inversi 16 .

32 .

lakukan restorasi. Setelah tindakan. Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal terhadap operator . Beri antibiotik profilaksis. kecuali bila jelas ditemukan tanda tanda infeksi . dan bila kadar HB dibawah 8 gr% berikan tranfusi darah . kontraksi uterus. Khusus pada ruptur perineum komplit dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rectum. Bila terjadi defisit cairan. 3 Penatalaksanaan Robekan servik . Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik . Robekan servik sering terjadi pada sisi lateral karena servik yang terjulur akan mengalami robekan pada posisi spina isiadika tertekan oleh kepala bayi . Bila kontraksi uterus baik.9 Huntington Manuver 16 Penatalaksanaan Ruptur perineum dan robekan dinding vagina: . Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan. kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap . Lakukan eksplorasi untuk mengedintifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan . 33 Gambar 2. plasenta lahir lengkap tetapi terjadi perdarahan banyak maka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan dari portio . periksa tanda vital pasien. tinggi fundus uteri dan perdarahan pasca tindakan . Jepitkan klem ovum pada kedua sisi portio yang robek sehingga perdarahan dapat segera dihentikan .

Biasanya. faktor VIII. Tranfusi masif (lebih dari 3 liter).12 Tabel. dan faktor . terutama dengan darah lengkap. Infus sel darah merah yang dimampatkan diberikan pada pasien yang telah mengalami perdarahan yang cukup sehingga menurunkan populasi sel darah merah yang beredar. hematokrit yang lebih dari 25 % sudah mencukupi. 34 Gambar 2. pasien dengan penyakit Von willebrand membutuhkan plasma beku yang segar. Karena itu 1 unit plasma beku yang segar harus diberikan untuk setiap 2 unit darah setelah 6 unit telah di tranfusikan. akan memperberat sistem pembekuan yang sudah terganggu dengan semakin menghabiskan trombosit dan faktor-faktor V dan VIII. Produk darah Volume ( mL ) dalam 1 Efek tranfusi unit Konsentrat trombosit 30-40 Meningkatkan hitung trombosit dengan sekitar 20000 sampai 25000 Kriopresipitat 15-25 Memasok fibrinogen. sehingga cukup membahayakan pengiriman oksigen ke jaringan.2.10 Cara memperbaiki robekan cervix 16 Penanganan kelainan pembekuan Pasien dengan trombositopenia membutuhkan infus konsentrat trombosit.4 Hasil-hasil darah yang digunakan untuk mengoreksi gangguan pembekuan.

35 XIII ( 3 sampai 10 kali lebih terkonsentrasi dari pada volume yang setara dengan plasma segar ) Plasma beku yang 200 Memasok semua faktor segar kecuali trombosit Sel darah merah 200 Menaikkan hematokrit 3 mampat sampai 4 % Sumber: Gilstrap.12 2.8 Komplikasi Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada perdarahan pascasalin adalah penderita dapat jatuh kedalam keadaan :  Syok  Koagulasi Intravaskuler Diseminata  Anemia  Sindrom sheehan .

jumlah darah yang hilang. penyebab terjadinya perdarahan. 36 2.9 Prognosis Prognosis dari perdarahan pascasalin ini tergantung dari: . . efektivitas dari tindakan pengobatan . . lama terjadinya perdarahan. . kecepatan pengobatan 4 .

. Diharapkan dengan adanya deteksi dini. Oleh karena itu para tenaga kesehatan diharapkan dapat mengetahui hal-hal apa saja yang dapat menyebabkan terjadinya perdarahan serta cara-cara penanganannya. ketepatan diagnosis serta kecepatan dalam penanganan perdarahan pascasalin. angka kematian ibu akibat perdarahan dapat diturunkan. 31 BAB III KESIMPULAN Perdarahan pascasalin merupakan salah satu penyebab penting tingginya angka morbiditas dan mortalitas ibu.

edisi pertama. Jakarta. Jakarta: Widya Medika 2001: 200-209 12.pphprevention.htm 6. Wenstrom K.S. Bloom S. Prawirohardjo S. Chapter 24 Disorders in the Puerperium in Fundamentals of Obstetrics and Gynecologgy seventh edition.org/files/PPHEnglish. D.2005 p:635-663 2. Rustam M. edisi ke 2. Postpartum Hemorrhage in Emergency Medicine. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth. Perdarahan postpartum.2002. Kemenkes. Diakses tanggal 27 Februari 2015 dari http://www. William. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal. Jakarta.com/ emerg/topic481. September 2001.int/publications/2007/92415458 79_eng. Gilstrap L. updated 23 September 2014. PROFIL KESEHATAN INDONESIA TAHUN 2013. Perdarahan postpartum dalam Ilmu Kebidanan. McGrawHill. Hanifa W. Section VII.2000. Hal 173-183. Perdarahan Kehamilan Lanjut dan Persalinan. 1998: 298 – 312 11. Preventing Postpartum Hemorrhage : Managing the third stage of labor.R. Perawatan Pasca Persalinan. Carey J. dalam Obstetri & Ginekologi. hal 664-674 9.R..pdf 8. 32 DAFTAR PUSTAKA 1.pdf . Yaa M and Yiadom YB.com/article/275038- overview 4. F. Anonymus.id.YBP- SP.go. Smith J. 3.medscape. Postpartum Haemorrhage. Chapter 25 Obstetrical Hemorrhage.emedicine. 644-674 13. dalam Sinopsis Obstetri. London.who.C. Cunningham F. Hauth J. dalam Ilmu Kebidanan. YBP- SP. Diakses tanggal 24 Februari 2015 dari http://whqlibdoc. Diakses tanggal 27 Februari 2015 dari http://emedicine. WHO. 7. Mosby.. Abdul B. Obstetrical complication.depkes. Gangguan Dalam Kala III Persalinan. Jones. Diakses tanggal 27 Februari 2015 dari http://www. Leveno K. dalam William Obstetrics 22th edition. 1999. p: 187- 189 10.1997 Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.L. Philadelphia. Edisi 3. Jakarta: EGC. Diakses tanggal 24 Februari 2015 dari http://www.

G. Perdarahan Setelah Bayi Lahir. JNPKKR.H. dalam Essentials Obstetrics and Gynecology. 33 14. 2002. 2002. 2nd edition. Philadelphia : WB Saunders Company. Neville F. . Edisi 4. Management Post Partum Hemorrhage. Postpartum Haemorrhage and Sepsis. Prawiroharjo S. Made Kornia Karkata. dalam Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal edisi kedua. Moore J. p :246. Ed. 2nd edition. 2008 : 522- 529. Perdarahan Pascapersalinan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. dalam Operative Obstetrics. dalam ilmu kebidanan.C.POGI.Jakarta. Hal M-26 – M-32 15.YBP-SP. 415-416 17. 2001 : 319-321 16. Gilstrap. NewYork. L.