Douleur analg.

(2012) 25:175-182
DOI 10.1007/s11724-012-0285-9

ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Détresse et douleurs sont-elles corrélées en fin de vie ?
Pain and distress: are they correlated at the end of life?

A. Van Lander · J. Gaucher · B. Pereira · V. Virginie
Reçu le 8 novembre 2011 ; accepté le 4 mai 2012
© Springer-Verlag France 2012

Résumé But : Cette recherche en psychologie étudie les Conclusion: a somatic breaking increases distress and breaks
liens entre effraction somatique, détresse et crise identitaire the sense of unity. It decreases near death.
des patients en fin de vie.
Méthode : 14 psychologues analysent leurs entretiens à Keywords Palliative care · Distress · Identity crisis ·
l’aide d’un livret réalisé à cet effet. Barrier-excitatory function · Psychology
Résultats : 629 entretiens sont réalisés avec 210 patients.
Leur détresse est fortement corrélée avec l’effraction de la La détresse des hommes en fin de vie constitue le sujet de
fonction pare-excitatrice. cette étude issue d’un travail de thèse doctorale de psycho-
Conclusion : une effraction somatique augmente la détresse logie. Ces dix dernières années, ce sujet émerge dans
et rompt le sentiment d’unité. Cela se résorbe à proximité du l’ensemble des travaux menés par les équipes au contact
décès. des patients. La détresse est un défi pour les soins palliatifs
[2]. Elle interpelle, convoque les familles et les soignants
Mots clés Soins palliatifs · Détresse · Crise d’identité · dans leurs limites à la supporter chez autrui. Elle devient
Fonction pare-excitatrice · Psychologie l’enjeu de débats pour la société avec des réponses telles
que l’euthanasie et le coma artificiel encore appelé sédation.
L’insupportable de la détresse les justifie-t-elle ? Rend-elle la
Abstract Goal: This psychologic research studies the links vie insensée ? La détresse en fin de vie est-elle une fatalité à
between somatic break-in, distress and identity crisis of laquelle nous ne pouvons répondre qu’en ôtant au patient sa
patients at the end of their life. conscience ou sa vie ?
Method: 14 psychologists analyze their discussions with a En cancérologie, aux États-Unis, à l’initiative de la Natio-
specific booklet. nal Comprehensive Cancer Network (NCCN), un groupe
Results: 629 interviews are carried out with 210 patients. multidisciplinaire a proposé, à partir de 1997, des standards
Their distress is strongly correlated with the breaking of the et des recommandations de bonnes pratiques cliniques pour
barrier-excitatory function. l’évaluation et la prise en charge de la détresse [7,8]. La
notion centrale est celle du retentissement du trouble psy-
chique sur la vie de l’individu déterminant la nécessité
A. Van Lander (*)
CHU Clermont-Ferrand, centre de soins palliatifs, d’aides. Holland et son équipe proposent une définition de
hôpital Nord, F-63118 Cébazat la détresse, actuellement retenue en oncologie : « Une expé-
e-mail : avanlander@chu-clermontferrand.fr rience désagréable de nature émotionnelle, psychologique
ou spirituelle qui interfère avec l’aptitude à gérer son traite-
Université de Lyon, laboratoire Santé, Individu,
Société (EAM-SIS-HCL 4128) ment. Elle se prolonge dans un continuum allant d’un senti-
ment commun normal de vulnérabilité, de tristesse, de peurs,
J. Gaucher jusqu’à des problématiques plus majeures comme une
Université de Lyon, laboratoire Santé, Individu,
anxiété, des attaques de panique, une dépression, ou une
Société (EAM-SIS-HCL 4128)
crise spirituelle ». Celle-ci est considérée comme devant être
B. Pereira entendue et traitée par l’équipe médicale intégrant une prise
CHU Clermont-Ferrand, DRCI en charge psychosociale complémentaire. Parfois, ces répon-
ses restent inefficaces face à des comportements de panique,
V. Virginie
CHU Clermont-Ferrand, d’agitations et des émotions extrêmes. Des équipes ont
centre de soins palliatifs, centre de la douleur entrepris d’investiguer ses causes possibles au niveau social,

particulier L’hypothèse que nous allons débattre est la suivante : les et « normal » d’une situation grave. L’étude a été au préalable soumise au Comité d’Ethique des oppressé avec l’idée d’une réduction des possibles. 1997) propose Alpes-Auvergne et au comité scientifique de la Société Fran- cette définition : « Sentiment de délaissement. ment System (ESAS) pour évaluer 198 patients. Ce terme désigne l’état d’extrême four entre méthode quantitative et qualitative. dont le paroxysme est cette impression profonde de ne plus « un défi pour la relation thérapeutique. Si l’on en croit l’étude de déssaisissement de soi. mais cette équipe nuance ce résultat chez les patients en fin de vie. (2012) 25:175-182 spirituel et physiologique [5. la dépres. La définition proposée par Holland évitait la fractures du corps ? Et enfin.176 Douleur analg. les psychologues ont signé un accord de collabo- Appliquée à la période de la fin de la vie. pour en fait une augmentation de manière curviligne de la dépres. de vulnérabilité vitale de l’enfant dépendant d’observation est constitué des entretiens : nous étudions dans ses premiers temps de vie de l’environnement maternel. Elle ressenti dans une situation critique. notamment à la perte de la fonction pare- prolifération et dispersion des outils d’évaluation pourraient excitatrice responsable du vécu de douleur ? En d’autres ter- être le signe d’une difficulté à circonscrire une conception mes. à une grave défaillance France l’un des plus forts taux de mortalité (après le Limou- psychique (…) ». Avant d’expliciter plus occasionnent des ruptures identitaires dont le vécu subjectif avant cette nouvelle étude sur le vécu des patients en fin de est la détresse. habituelle auprès de leurs patients et à utiliser l’outil a . Le dic. ce qui signifie chaque psychologue. nécessaire pour intégrer dans l’identité en évolu. Freud utilisait le mot sin). est-elle sans issue ? catégorisation psychiatrique du vécu du malade. çaise d’Accompagnement et de soins Palliatifs (SFAP). mais elle relève d’avan. Sa prévalence peut en effet atteindre jusqu’à 58 % détresse.18] mais ses mécanismes tion les changements imposés par la maladie. est-ce que la détresse est compréhensible au regard des consensuelle. parfois l’apparition de nouveaux sentiments d’intégrité [3]. dans ces interactions où le troisième protagoniste un état d’affect fort lié à la dépendance totale. Pour éviter les particularismes des interprétations de Hilflosigkeit. Lorsque la est la maladie létale. nous avons choisi. dans l’objectif de repérer leur deux ans plus tard [19]. nous allons donc d’abord délimiter les concepts psycho- logiques complémentaires que nous retenons pour définir la détresse. d’abandon. Parmi les nom- ambulatoire à l’aide de la Beck Depression Inventory révèle breux résultats de ces observations. pratique. En soins palliatifs. Méthode Pour commencer. En psychanalyse. elle représente selon Zittoun [20]. nous avons ainsi voulu sion et l’anxiété deviendraient même non significatives en se observer à la fois la détresse et les mouvements identitaires rapprochant du décès. L’interprétation compréhensive opérée dépendance est générée par une maladie grave. plus encore que la savoir qui il est : une perte de soi.12. L’évaluation de 365 patients en articulation avec l’évolution de la maladie. de sélectionner ceux qui nous permettent de sion. certains par les psychologues dans les entretiens détecte les faits psy- auteurs défendent en complément l’idée que cet affect puisse chologiques pour nous aider à concevoir la rencontre psy- être l’expression d’une crise développementale d’identité chique avec la maladie grave dans une sorte de schématisa- [10]. Son lien avec le Mourir dynamique identitaire associée à la détresse. Cette somatiques. les relations intersubjectives des psychologues et des Nous retiendrons donc de ce concept de détresse qu’il définit patients. vie. équipes mobiles. l’étymologie du mot « détresse » ren- voie à la même idée que celle de l’angoisse : être à l’étroit. éprouve un sentiment de rupture de ses sentiments d’identité. De façon très NCNN évoque d’ailleurs la notion de « crise spirituelle ». Il est à noter que la détresse continue à être évaluée répondre à ces questions : est-ce que la détresse psychique le plus souvent à partir de la symptomatologie classique et les sentiments de ruptures identitaires sont liés aux pertes d’anxiété et de dépression avec de multiples échelles. [1]. les engageant à utiliser durant une année un outil dire que le Mourir constitue une étape de développement d’analyse. pertes somatiques. un sur tous les entretiens cliniques réalisés par quatorze psycho- secours social ou psychique (…). Le sujet en détresse souffre logues intervenant sur toutes les équipes de soins palliatifs d’une disparition de ses investissements affectifs et d’une (réseaux. Dans cette étude débutée en 2010. surtout dans la vieillesse. traduit par la notion de désaide. nous percevons effectivement cette chez les patients en fin de vie [6]. cela voudrait ration. en termes de reste pourtant contradictoire. qui utilisent l’Edmonton Symptom Assess. Centres d’Investigation Clinique de l’inter-région Rhône- tionnaire fondamental de psychologie (Bloch. cet article. Le champ démunition. la méthodologie choisie est au carre- être en manque d’aide. région présentant en conduire.17. Ils se sont engagés à ne pas modifier leur pratique psychique. La définition retenue pour la cancérologie par la tion générale des réalités individuelles. tage d’une proposition pragmatique. Le vécu subjectif en serait la mort ». Dans la clinique. Le patient psychologiques restent mal compris. responsables notamment de la douleur. nécessitant une aide est observationnelle et prospective sur une année : elle porte extérieure et/ou amenant un sujet à demander de l’aide. mais également comme permettant Cheung et al. lits identifiés et unité de soins sidération de ses mécanismes de défense. pouvant le palliatifs) de la région Auvergne.

Dans la maladie que de la formation du narcissisme. c’est-à-dire la comme première représentation inconsciente de soi. Lorsque des pertes se produi- les patients : sent au niveau des fonctionnalités du corps. de séparation et . de ces pertes de l’image et des fonctionnalités • suivis potentiellement à domicile ou lors d’hospitalisation. Il a précédemment été utilisé dans une forme assez semblable par Welnovski-Michelet [16]. un tableau permet- un mouvement de dessaisissement de soi. ainsi Il n’éprouve pas de rupture de son existence. se maintenir en vie par les échanges avec notre environ- Le fait d’utiliser les entretiens psychologiques réalisés en nement en s’alimentant. du corps. éliminant…) et les soins palliatifs comme champs d’observation a sélectionné fonctions de reproduction. selon cette ques.Douleur analg. évolutive ou terminale . Ces trois par le groupe interdisciplinaire de Holland [7. les fonctions de nutrition (qui permettent de autrui. Les pertes ne s’inscrivent pas • suivis par une équipe de soins palliatifs et atteints d’une simplement en termes de ce qui se détache ou sort du pathologie grave. Après l’évaluation de l’ensemble de ces pertes. les contre- la comprenons comme provenant d’un lieu circonscrit. la crise fassent effraction au niveau psychique. Le • les fonctionnalités du corps sont les fonctions de relations second sentiment. la détresse et les mécanismes de défense et la temporalité à ce présent figé. de réduction à la tait d’indiquer si les patients présentaient une rupture ou une manière d’une peau de chagrin. de diversité. de soi réalisé par l’action et tion envahissante de sensations douloureuses nouvelles. La fonction pare-excitatrice permet de réguler les ten- activité psychique décrite par Freud d’aller « à la rencontre sions internes ou externes au corps. Exa. de conti- comme objet physique mais aussi chargé d’affects. les mécanismes d’adaptation et de défense. à remplir pour évaluer : la détresse. Kaës [9] et Tap [11]. à l’épreuve de la vie relationnelle . Une transferts des psychologues et les fonctions des entretiens. nouveauté des sentiments d’identité (d’unité. • l’image du corps est l’ensemble des perceptions et des Nous allons expliciter les trois sentiments les plus impliqués représentations qui nous servent à évoquer notre corps. Un effort constant d’autonomisation. catégories n’impliquent pas en fait les mêmes processus. La un. Ce tableau s’inspire des travaux d’Erikson minons les pertes en termes de dessaisissement de soi : [3]. elles réinterro- • présentant un niveau de vigilance suffisant pour être en gent la distinction entre soi et l’autre. les changements du corps peuvent rompre ce senti- peut être modifiée. C’est nuité et de réalisation de soi par l’action. À tout moment. Il s’agit d’une trame conceptuelle. D’enveloppe ailleurs les résultats concernant sa validité [13-15]. de échelle visuelle analogique sur le modèle de celle élaborée l’image du corps et de la fonction pare-excitatrice. (2012) 25:175-182 177 posteriori de chaque entretien dans la limite d’une semaine. d’estime de soi). alors que les pertes de la fonc. Malgré les dif- comme principe unificateur et médiateur de la relation à férences identitaires. d’originalité. elle permet de lier les perceptions l’entretien. sous forme avec des représentations pour les signifier et éviter qu’elles ne d’un formulaire. dans le sujet de cet article : les sentiments d’unité. l’importance des pertes générées par la patholo- tivée et représentée. d’adaptation. Elle dépend de la qualité de l’environnement. de continuité. le corps se remplit de nouvelles sensations. l’outil introduit un système de marques qui réduit et transforme ce qui peut nous atteindre. deux et trois à l’échelle de Rudkin . les psy- Concernant tout d’abord les pertes. c’est-à-dire coté naire entre l’intérieur et l’extérieur n’est plus opérante. La barrière imagi- capacité de bénéficier d’un entretien. Au contraire. tion pare-excitatrice impliquent un mouvement de multiplica. permanence de soi dans le temps et l’espace. qui nous intéressent ici sont ceux concernant les pertes. respirant. Nous pouvons imaginer des impressions des sens au lieu d’attendre passivement leur cette fonction ainsi qu’une peau. limite du corps est trouée. à la surface de notre corps. Les items vide et trouée.8]. la Elles envahissent le psychisme sidéré et effracté et réduisent crise identitaire. l’autre. apparition » [4]. de s’exprimer. le sujet continue à s’éprouver le même. les psychologues chologues évaluaient dans le formulaire la fréquence de la avaient à leur disposition un tableau pour indiquer l’impor- détresse et du bien-être chez leurs patients au moyen d’une tance des pertes. ment par des modifications trop rapides et nombreuses. permet au sujet de se sentir comme « un » et non dilué avec de toucher). l’effraction de la fonction pare-excitatrice signifie pour les patients une augmentation des perceptions somati- Pour aiguiser l’attention des psychologues. notamment des fonctionnalités du corps. La première dimen- l’aspect imageant du corps comme support affectif et sion développée par Erikson est la continuité. d’entendre. Dévelop- facilitant la mémorisation et la restitution des éléments de pée à partir de l’enfance. le sentiment d’unité ou de cohérence à soi (qui permettent de se mouvoir. par exemple des fonctions éliminatrices ou nutritives. elle grave. Les pertes de l’image et des fonctionnalités du corps impliquent Concernant ensuite la crise identitaire. Nous avons déjà présenté ne localisons plus en un lieu interne ou externe. • en demande d’une aide psychologique qui soit à l’origine de la rencontre . Nous supportons la douleur tant que nous gie. perte de la fonction pare-excitatrice signifie une capacité Chaque concept était expliqué aux psychologues dans un moindre à supporter la douleur avec une origine que nous livret accompagnant le formulaire. La tension est subjec- identitaire. corps mais en termes de perte de soi.

dataient en être acteur et procure une sensation de bien-être. il est tou. Fig.5 ans (33-95 ans) avec une majorité de femme (54.8). male au premier entretien (M = 4. une très différents tels le Coping plutôt inspiré du courant de la quarantaine de jours. États. en général. Nous noterons simplement [b=0. de modéliser la non-indépendance des données entre les différentes mesures d’un même individu au cours du temps.9) avec une médiane à 4/10. la dissociation plutôt psychanalytique et trois entretiens. Le patient investit son monde interne lorsque la fatigue logues ont évalué la détresse sur l’ensemble des entretiens à devient intense. la dissociation. Les psycho- repli. tié des patients a présenté des ruptures d’au moins trois sen- Unis) et Alceste pour les notes libres des psychologues. les patients ont pré- résilience. 3. l’action est nécessaire à l’individu pour mettre en acte son potentiel. 68. Les coefficients de régression indiquent le sens des relations entre deux paramètres (corrélation négative ou positive). L’action permet de s’affirmer au et de 629 entretiens. Leur décès est tion. les psycholo- une équipe indépendante (DRCI-CHU Clermont-Ferrand) gues ont perçu des ruptures chez 77 % des patients.8) L’ensemble des paramètres étudiés au cours de cette atteignant le seuil identifié par la NCCN comme significatif étude a fait l’objet d’une analyse statistique effectuée par (Fig. le Coping. Les pertes des fonctionnalités du corps de l’expérience traumatique : l’humour. de ce que l’on fait et de ce qu’on patients étaient suivis à leur domicile. Les premiers entretiens ont présenté un patients en fin de vie comme Deschamps. 2). Notre choix était guidé par notre expérience senté des pertes générées par la maladie létale se rapprochant clinique et les études des thérapeutes intervenant auprès de du niveau important. Alric ou encore De niveau maximum de l’ensemble des pertes (M = 6. Nous indiquerons dans la suite de cet article les résultats significatifs en renseignant les coefficients de régression [b] accompagnés de leur intervalle de confiance codifié ainsi : (le premier intervalle/le second intervalle). ment informés de leur pathologie (98 %) et beaucoup du Concernant enfin les mécanismes de défense et d’adapta. Ils étaient majoritaire- est capable de faire.9/10 (± 1.7/10.41].4/3±0. via l’introduction d’effets aléatoires. Même s’il paraît moins présent.178 Douleur analg. C’est le terreau Les résultats sont issus de l’accompagnement de 210 patients des sentiments d’identité. TX. La timents. l’image du corps (1.4 % des entre- écarts-types (±) et des médianes (Md) pour les variables tiens.2). On éprouve moyenne de 23. la sont en moyenne importantes (2. La moi- sous STATA v10 (Stata Corp. Le sentiment de soi réalisé par l’action était atteint quantitatives et tous les tests statistiques ont été effectués au risque d’erreur de première espèce α = 5 % (hormis tests multiples). donne le sentiment d’en Leurs pathologies. 1). ne laissant le temps. 1 Les pertes générées par la maladie létale (n = 210) . Les ruptures identitaires sont indi- quées par des valeurs négatives avec un score sur -6 et les nouveautés identitaires avec des valeurs positives avec un score sur 6. L’analyse longitudinale révèle une diminution de que la régression n’est pas à confondre avec des conduites de ces pertes en se rapprochant du décès (Fig. Les patients étaient âgés en moyenne de présent. principalement cancéreuses. l’humour ou la rêverie mis en exergue par les travaux sur la Dans plus d’un entretien sur deux.1 %). les pertes de régression. College Station. Les pertes des soignants puisque classiquement évoqués pour comprendre fonctionnalités et de l’image du corps sont très corrélées les comportements des patients. Les M’Uzan. fait que leur pronostic était palliatif (68. psychologues font référence à des moments de confusions et cients ou inconscients pouvant participer à la transformation de grandes fatigues. Cinquante-trois jours habité par ses pensées.2/3±0.7/3±0. Md = 5/10 ± 2. Concernant les sentiments d’identité. (2012) 25:175-182 d’affirmation sont nécessaires pour que le sujet se sente en Résultats cohérence avec qui il est. Vingt-trois pourcents des la vérité de ce que l’on est. Nous avons ainsi proposé sept mécanismes cons.8 mois (± 41. nous avons choisi d’associer des mécanismes pourtant survenu peu après le premier entretien psychologique. adaptés pour l’analyse de don- nées longitudinales puisque permettant.9) sont peu importantes. l’intellectua. La présence bienveillante des soignants permet 5/10. Réaliser ses valeurs oriente sa vie. Le sentiment de continuité était le plus atteint.4). les liens d’attachement. Les population a été décrite par des moyennes (M) avec les psychologues ont perçu sa rupture dans 42. mais également dans les différentes temporalités.8/12).8) et celles de la fonction pare- lisation et la rêverie. que de psycho-oncologie. Ils sont issus de modèles mixtes. Ces mécanismes sont bien connus des excitatrice (1. le plaisir de se souvenir et pourcents des patients présentaient une détresse supérieure à d’imaginer. Enfin. L’analyse longitudinale révèle une fréquence maxi- que cette régression soit confortable.

(2012) 25:175-182 179 tiens. une détresse significative n’était encore présente que dans seulement 6 à 11 % des entretiens.9 % des entretiens.8 (0.3/-6 (±1. Les autres méca- -2.43/0. 3 Les ruptures identitaires (n=210) Dans ces résultats. Md = -2) et régressaient ensuite (Fig. ce qui s’accompagnait de comporte- ments régressifs. Discussion Fig.07(-1. augmen- [b = -0.Douleur analg. Les pertes des fonctionnalités ques ni par la détresse mais par l’apparition de nouveaux du corps ont atteint le sentiment de soi réalisé par l’action sentiments d’identité [b = 0.18)] avec une action sur les sentiments de continuité.27)].7(0.49)] des patients ce qui. Cette présence s’explique alors par les pertes de la fonction pare-excitatrice que nous avons vu peu impli- quée dans la crise identitaire alors qu’elle générait directe- ment une très forte détresse [b = 0. de la fonction pare-excitatrice et de l’image du corps aug- Les autres sentiments étaient moins altérés. Fig.26(-2. le mécanisme de régression était présent dans 50 % des entretiens. La rêverie permettait sant alors la crise identitaire se résorbe. entretiens. Le les plus impliquées dans les crises identitaires [b = -0.03/-0. Les patients présentaient de plus fortes détresse et crise identi- taire en début de suivi. Cela diminuait dans les entretiens suivants avec l’apparition de rêverie et d’humour.8.4/0.09)]. Les pertes de l’image du corps ont été tait leur sentiment de bien-être [b = 0.33(-0. en retour. présentait un accrois- sement de ses pertes globales induites par la maladie [b = 2(1. nous allons essayer de comprendre l’effet respectif des pertes induites par la maladie sur l’identité et le .42/1. En retour. Les seuls mécanismes présen- Concernant maintenant les corrélations entre les pertes tant pour effet de diminuer la détresse ont été la rêverie somatiques et la crise identitaire.43/-0.75)] comme le senti- [b = -0. La dissociation a présenté cette caracté- uniquement sur le sentiment d’unité.53/1. Un patient avec une détresse élevée. le sentiment d’unité dans 29.07/0.28(0. L’évolution mentaient de façon importante chez les patients le recours à longitudinale a été favorable. Les ruptures ont été en effet des comportements régressifs [b(pare-excitatrice) = 0. Lorsque les pertes sont évaluées comme régres- augmentaient ensuite progressivement.07)].21/-0. En synthèse.99(0.6/2.4)]. c’est-à-dire supérieure à 4/10. les résultats vérifient et l’humour [b(humour) = -1. 3).65 maximales lors du premier entretien avec une moyenne de (0.2 %.006)] et lisé par la rêverie. Les pertes de la fonction pare-excita- ment de continuité que nous avons vu précédemment mobi- trice ont exercé un effet moindre [b = -0. les pertes de l’image et des fonctionnalités du corps généraient une crise identitaire au niveau des senti- ments d’unité. Peu présents en début de suivi.11/0. Cela signi- fie que la présence de douleur forte en l’absence de crise identitaire peut générer une forte détresse.9/-0. nismes de défense étaient plutôt mobilisés par la détresse et les ruptures identitaires. l’importance de la détresse augmentait également la sensa- tion de perte chez les patients.3(0.41 mécanisme de dissociation était présent dans 54 % des (-0. [b = 0. ils identitaires.57)].22(-0.9) et b(image) = 0. 2 La détresse (n=210 patients) Concernant les mécanismes de défense.49) et b(rêverie) = l’hypothèse selon laquelle les pertes occasionnent des ruptures -1.57)]. ristique intéressante d’être activée par la dynamique Ces ruptures identitaires sont ensuite très corrélées à identitaire qu’elle permettait également de potentialiser l’apparition de la détresse [b=0.32/1.35(0. de continuité et de réalisation de soi par l’action à l’origine d’une plus grande détresse alors que les pertes de la fonction pare-excitatrice n’impactent que le sentiment d’unité mais génèrent une très forte détresse.25)].16 (-0.07/0.39/-0.08)] dans les entre.53)].63/-0.59(0. Lorsqu’elles sont éva- en outre de restaurer le sentiment de continuité luées comme augmentant. Il n’était pas mobilisé par les pertes somati- d’unité et d’estime de soi. Les pertes dans 34. En l’absence de rupture. la crise identitaire est plus présente [b = 0.

Le patient peut dire véhicule d’ailleurs l’idée de manière d’être. de Marin. un recentrement sur soi. se réduisant à objectif était d’identifier si la détresse est compréhensible à répondre aux besoins primaires. Ses éléments imaginaires sont de « contre-charges » venant stopper l’envahissement de la détachés de leurs connexions habituelles pour devenir un désorganisation. « jusqu’où peut-on encore être soi-même » ? tique de douleur est multiple. se conjuguant avec la perte d’une image unifiante du pause. Le avec cette évidence que plus rien n’est certain et que la per. d’unité de sa personnalité dont on soit selon les résultats de notre étude. Il devient le terrain visible du mauvais pronostic. Étonnamment. la libido se porte en effet sur la ses pertes. déstabilisent la sensation de continuité et d’unité de pourrait être considérée comme le temps nécessaire pour soi alors que. d’égalité à soi-même. d’allure ou « j’ai mal à tel endroit » et non « je suis mal ». Les résultats encore de façon générale l’idée de contenant. la rêverie et l’humour. La dépendance inscrit les Parmi nos trois catégories. En effet. en plus présent par les soins qu’il nécessite pour compenser chique. contre le sentiment d’infériorité. La revue de littérature confirme cette maladie modifient le corps en termes de béance : perte de relation de cause à effet entre douleur et détresse. patient se protège. Elles réinterrogent la distinction entre soi et l’autre. de moins en moins ajusté à son propriétaire. rappel cette fonction est celle qui est impliquée dans le vécu L’ensemble des pertes qui accompagnent l’évolution de la subjectif de la douleur. La douleur met à l’épreuve ce sentiment : le patient ne se détresse et les ruptures identitaires régressent avec l’avancée reconnaît plus dans ses comportements honteux. les moyens d’actions sont mobiliser les mécanismes plus évolués comme la dissocia- limités. très présent. à la suite et sur lequel il peut focaliser son attention. nous avons vu que la douleur quelle analgésie psychique est alors possible ? exerce également un effet en termes de rupture sur le senti. soins et d’attentions. que peut se représenter le patient mortel avec cette question que l’on peut se poser. une forme de défense primaire destinée à assemblage d’organes défaillants dont le reflet est celui de juguler l’effraction et à dompter la poussée quantitative l’étrangeté et du danger. nos résultats sont en contradiction avec ment d’unité. le terme « maladie ». en complé- identitaires qui occasionnent à leur tour la détresse. de « morceaux organiques ». Nos résultats concernant leur . Erikson évoque le sentiment d’unité en termes notre expérience clinique et la logique médicale. La maladie représente alors une lités. de notre étude ne confirment pas ce rôle protecteur de la La maladie signifie une mauvaise façon d’habiter un corps pathologie puisque les atteintes somatiques sont très corré. le corps en espace dont la géographie n’est plus familière. Elles luttent difficilement la lumière des fractures du corps. Le premier entretien est celui extériorisation permanente du corps pour le maîtriser. Nous passons lées avec la détresse psychique. Les mentarité avec les psychologues. Pour son existence par ses propres moyens. pas en angoisse envahissant le sujet. peut être considéré comme une mobilisation par les patients L’image du corps est atteinte. de vêtement. lavements. Il précisait pourtant qu’une signifie dans le corps. Les deux autres catégories de perte (image du corps et La première explication réside certainement dans la prise fonctionnalités) sont plutôt impliquées dans les ruptures en charge interdisciplinaire palliative. Déjà qualités et perte de composants. Il est autre qu’avant et devient de plus atteinte somatique protégeait l’individu du traumatisme psy. La d’une prise de conscience du caractère définitif et irréduc- maladie met à l’épreuve le sentiment d’unité. Elle est liée à une représentation et ne se transforme Étymologiquement. La source soma. Le corps douloureux redevient objet de manence de soi n’est plus assurée. Freud articulait sa théorie du traumatisme avec Ces absences sont les signes apparents de la maladie qui se l’effraction du pare-excitation. Au niveau identitaire. Ces pathologies ne sont pas du Mourir est celle de l’intégration d’un corps modifié et localisées en un seul point. les pertes des patients. La durée de la détresse corps. la pose de sonde… Les patients supportent pro. Le mécanisme de régression. comment évolue cette crise du mourir et sentable. blessure. (2012) 25:175-182 vécu des patients en fin de vie.180 Douleur analg. Nous rappelons que notre tâches encore réalisables paraissent infantiles. En effet. La crise multiples de type métastatique. certainement un effet thérapeutique sur les pertes de la fonc- Les fonctions éliminatrices sont par exemple assurées par les tion pare-excitatrice et ainsi sur la détresse qui en résulte. les tion. Le sentiment de continuité est rompu traumatique qui a effracté la fonction pare-excitatrice. du décès. leur fier. les médecins et les soi- pertes des fonctionnalités du corps s’inscrivent du côté du gnants interviennent pour limiter l’ensemble des symptômes manque. Concernant le sentiment de soi réalisé par l’action. Ceci provient certainement ainsi d’une dimension somatique à une dimension séman- des caractéristiques des pathologies affectant les patients de tique par l’impact au niveau identitaire. Les pertes des fonctionna. d’appels de la maladie jusqu’à présenter un niveau faible à proximité désespérés et humiliants pour que la douleur cesse. dans le même temps. en 1920. La deuxième explication concerne l’interaction avec les gressivement qu’autrui ait accès à leur intimité avec une mécanismes de défense. diffuse et difficilement repré. L’énergie psychique. Ces interventions conjointes ont autrui. Elle transforme tible des pertes. « male habitus ». ce sont les pertes de la fonction sentiments d’insuffisance et d’incompétence à pourvoir à pare-excitatrice qui occasionnent la plus forte détresse. Et en filigrane. de la vulnérabilité et de la dépendance vitale à notamment douloureux. La maladie génère notre étude : principalement cancéreuses avec des atteintes la détresse parce qu’elle fait sens au niveau de Soi.

somatique pour se retrouver soi. Chochinov HM. le risque important de fracture l’immobilise. et al (2009) The associa- tion of physical and psychological symptom burden with time to Conclusion death among palliative cancer out patients. Qu’en comprendre ? double conscience. nous allons évo. mériterait un travail de recherche plus approfondi. Holland J (2003) Prise en charge de la détresse psychologique en cancérologie: standards et recommandation de bonnes pratiques décès. deux attitudes psychiques différentes. La dissociation ou la d’apprendre le caractère mortel de son cancer. J Pain Symptom Manage 37:297–304 2. elle est favorable en se rapprochant du 7. ment des patients en fin de vie. Les fractures du corps expliquent depression thermometers to measure psychosocial morbidity la détresse fréquente dans les situations de fin de vie en tant among southern european cancer patients. qui pourtant normalement devrait être le temps de cliniques. si on retient la « j’ai préféré aujourd’hui parce qu’aujourd’hui. Hassard T. détresse psychologique en soins palliatifs. Oncology 5:113–47 . imaginer qu’il pourrait remarcher. À défaut de permettre aux patients de de continuité. 1. La quête de l’identité. rapeutique des entretiens. p 137 plus grande détresse chez les patients et rompent le senti. ces résultats concernant l’articulation entre landscape of distress in the terminally ill. et al (2009) The En conclusion. aider à vivre une « identité résiliée ». l’équipe soignante. C’est agréable de pouvoir espérer. Les différentes pertes du corps 8. J Natl Compr Cancer Netw 1:344–74 dépendance extrême. le thérapeute et les soignants ne seraient- agréable. Il a une cinquantaine d’année et vient cette psychodynamique retrouvée. Erikson E (1978) Adolescence et crise. Il est dans la réalité et en même temps au prix mais suffisamment transformé. L’espoir ne réside pas dans le fait de ne pas mourir du caractère mortel de sa pathologie : aucune émotion ne mais de pouvoir limiter l’impact psychique de l’effraction transparaît. Lors d’un atteintes moins prégnantes. il relate sa perception sible. Barmala N. Il conclut l’entretien sur ces mots : son sens. Grassi L. Reich M. il constate qu’il va mourir. La mise en sens et la contenance des psychologues face à la crise identitaire per- mettent aux patients de se relier à soi et ainsi au corps Références modifié. problème. 5. À l’entretien suivant. Freud S (1984) Resultats. suffisamment identique chainement. Une issue à la détresse est pos- entretien en présence de son épouse. Manchecourt che : les pertes de la fonction pare-excitatrice mobilisent une 4. figé dans un ressenti qui ne peut mouvement identitaire possible malgré le dépérissement advenir. l’une tournée vers la réalité et mettre de rendre compte de cette reprise de dynamique : un l’autre vers le désir. Herbaud A. se rappeler les fait que la détresse n’est pas une fatalité et n’impose pas des moments agréables passés ou se projeter dans la venue pro. même si je sais ils pas en position de « tuteur de résilience » ? C’est en tout bien…». il explique au psychologue physique. Les psychologues peuvent être considérés comme des objet-recours au sens de Roussillon Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de ou Spitz pour soutenir les patients dans le travail de subjec. (2012) 25:175-182 181 importance à proximité de la mort confirment les travaux être et à ce que nous pourrions nommer une résilience iden- de Rodin et Zimmermann [10]. ment of psycho-social distress. conflit d’intérêt. J Pain Symptom effraction du corps. Support Care Cancer 13:600–6 qu’elles génèrent une crise identitaire. Horner-Vallet D (2003) Évaluation de la L’évolution longitudinale nous a par contre surpris. La dissociation. l’humour et la rêverie limitent cas la question forte qui s’impose à nous dans l’accompagne- l’impact psychique de l’effraction somatique. Les résultats démontrent un d’un éloignement de soi. Le patient présente une titaire. Cette question à elle seule Une dernière explication possible réside dans l’effet thé. Atteint aux rêverie contiennent la douleur. réponses irrémédiables. La relation thérapeutique prend tout chaine de son épouse. tivation de l’expérience traumatique. et al (2005) Use of distress and ment d’unité des patients. c’était notion de résilience. À propos de 50 obser- Aussi bien au niveau des pertes. PUF. InfoKara 18:5–10 crise identitaire. notamment les sentiments et élévation identitaire. La notion métaphorique de résilience identitaire peut per- opposées et indépendantes. Flammarion. Holland JC (1999) NCCN practice guidelines for the manage- régressent ce qui est corrélé à l’apparition d’état de bien. Cheung WY. Pour mieux comprendre cette importance vivre leurs rêves. Gil F. Travado L. le corps est plus léger et ses os. Les patients évoluent d’un état de perte de soi à avoir très mal vécu les heures qui ont suivi l’entretien : une un mouvement de réconciliation avec un soi qui ne sera grande détresse qui l’a conduit à appeler très régulièrement jamais achevé mais qui intègre la perte. 6. Paris. La dissociation permet l’apparition de rebond psychique en direction d’une possible métamorphose nouveaux sentiments d’identité. Il enchaîne rapidement sur son plaisir à Ces questions sont importantes pour nous éclairer sur le imaginer. 3. les entretiens psychologiques peuvent les clinique de la dissociation et de la rêverie.Douleur analg. certainement pro. Dans une autre forme d’approche. produit possible de quer ici un patient. McClement S. de la détresse que de la vations. détresse et rupture des sentiments Manage 38:641–9 d’identité confirment l’hypothèse à l’origine de cette recher. idées. Zarinehbaf S.

Rodin G (2011) Edmonton patients. J Clin Oncol 29:3107–8 logues en soins palliatifs réalisent un livret de méta-analyse. Cheung WY. rupture et dépassement sous la direction de Kaës R. L’Harmattan. distress at key stages of the cancer illness trajectory: a systematic gic practice: use of the Distress Thermometer. Une introduction à l’éthique pective Psy 48:198–206 clinique. Welnowski-Michelet P (2008) L’identité à l’épreuve de l’exclu- mortality: a reconsideration. Hoekstra-Weebers JE (2008) Screening and referral for psychosocial distress in oncolo. Psycho- groupe. un formulaire d’analyse qualitative des entretiens psycholo- pp 1-83 giques. p 65 18. Auxerre. Pereira B. Paris try 36:181–96 17. Van Lander A. Van Lander A. le valence of psychological distress by cancer site. In: L’identité : l’individu. Lo C. Gazendam-Donofrio SM. Van Lander A (2012) L’identité à l’épreuve de la maladie létale. caractéristiques des 19. Curbow B. In: Crise. Hill K. Paris. End of Life. J Am Acad Psychoanal Dyn Psychia. 20. Deveuve-Murol C (2010) Des psycho. Scien. et al (2011) Entre. Paris . Manage 2:619–36 tiens psychologiques en soins palliatifs. Neilly L. Dunod. Rodin G. Pers. Ziegler L. Tuinman MA. Pereira B. et al (2011) Identifying psychological 12.182 Douleur analg. spécificités des suivis. la société sous la direction de Ruano Borbalan JC. Kaës R (1979) Introduction à l’analyse transitionnelle. Oncology 10:19–28 ces Humaines. Rev Int Soins Pall 26:269–75 symptom Assessment System Screening and Depression at the 14. (2012) 25:175-182 9. Cancer 13:870–8 review of validated self-report measures. Zimmermann C (2008) Psychoanalytic reflections on 16. Psycho-Oncologie [sous presse] 10. Deveuve-Murol C. 15. sion socioprofessionnelle. et al (2001) The pre- 11. Zittoun R (2007) La mort de l’autre. Dunod. J Pain Symptom 13. Zabora J. Zimmermann C. Tap P (1998) Marquer sa différence. BrintzenhofeSzoc K.