PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA

Nama Klien : No. RM :
Dx Medis :
NIC
NOC
Diagnosa Keperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD
(Nursing Outcomes Classification)
Jam Implementasi
Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x Peripheral Sensation
Jaringan Perifer (00204) __ Management(2660)
1. Tissue Perfusion: Peripheral (0407) Lindungi tubuh dari suhu yang
Batasan Karakteristik Target outcome ekstrim
Ketidakadaan atau kelemahan Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : Monitoring suhu secara berkala
nadi perifer Monitoring ketajaman dalam
Perubahan fungsi motorik 1 : Tidak pernah 4 : Sering
2 : Jarang 5 : Selalu mengenali sesasi suhu
Perubahan karakteristik kulit Monitoring tanda parasthesia
(warna, elastisitas, rambut, 3 : Kadang
Diskusi atau identifikasi penyebab
kelembapan, sensasi, suhu)
ABI < 0,90 perunahan sensasi atau
CRT > 3 detik Indikator 1 2 3 4 5 ketidaknormalan sensai
Penurunan tekanan darah 040715 CRT < 3 detik .............................................................
040710 Akral hangat ............................................................
Penurunan nadi perifer
040730 Arteri karotis normal
Keterlambatan penyembuhan
040727 Sistol normal
luka perifer 040728 Diastol normal Hemodynamic Regulation (4150)
Edema 040712 Tidak ada edema perifer Kaji status hemodinamik secara
Nyeri ekstremitas 040744 Tidak ada kelemahan otot komprehensif
Femoral bruit 040748 Tidak ada parastesia Kaji status cairan
Parasthesia 040747 Tidak ada kemerahan
Kaji CRT
Monitoring TTV secara berkala
Faktor yang berhubungan
DM Periksa adanya edema perifer atau
Hipertensi pitting edema
Merokok Monitoring tanda dan gejala
Kurang pengetahuan dari faktor gangguan perfusi jaringan perifer
pengganggu (merokok, trauma, dengan mengecek JVP; kaji status
obesitas, intake garam, perfusi
immobilitas, pola hidup tetap) Auskultasi suara nafas
Kurang pengetahuan proses .............................................................
penyakit ............................................................
Pola hidup tetap atau buruk
.............................................................
............................................................
Nama Klien : No. RM :
Dx Medis :

NOC NIC
PRAKTIKA
(Nursing Outcomes SENIOR KEPERAWATAN(Nursing
Classification) KRITISInterventions
B16 Classification)
Diagnosa Keperawatan TTD
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
Jam Implementasi
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Risiko Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x Electrolyte Management (2000)
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA
Elektrolit (00195) __ Monitoring abnormal serum elektrolit
1. Electrolyte Balance (0606) Monitoring manifestasi
Faktor resiko Target outcome ketidakseimbangan elektrolit
Perilaku kompromi mekanisme Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : Menjaga kepatenan akses IV
regulator Pertahankan keakuratan pencatatan
Diare 1 : Selalu 4 : Jarang intake dan output
Disfungsi regulator endokrin 2 : Sering 5 : Tidak ada
Irigasi NGT dengan normal salin
(intoleransi gula, peningkatan 3 : Kadang
Memberikan ketepatan diet ketidak
IGF-1, androgen, DHEA, dan
kortisol) seimbangan elektrolit (tinggi
Indikator 1 2 3 4 5
Kelebihan volume cairan 060601 Penurunan sodium potasium, rendah sodium, makanan
Kekurangan volume cairan 060602 Peningkatan sodium rendah karbohidrat)
Ekspresi wajah menunjukkan 060603 Penurunan potasium Monitor respon pasien terhadap terapi
nyeri (menyeringai, menggigit) 060604 Peningkatan potasium elektrolit
Disfungsi renal 060605 Penurunan klorida Edukasi keluarga mengenai tipe,
Regimen terapi 060606 Peningkatan klorida
060607 Penurunan kalsium
penyebab dan penatalaksanaan
Muntah ketidakseimbangan elektrolit
060608 Peningkatan kalsium
060609 Penurunan magnesium .............................................................
060610 Peningkatan magnesium .............................................................
060611 Penurunan fosfor .............................................................
060612 Peningkatan fosfor
.............................................................

Electrolyte Monitoring (2020)
Monitoring level serum elektrolit
Monitoring serum albumin dan level
total protein
Monitoring ketidakseimbangan asam
basa
Monitoring tanda Chvostek dan atau
tanda Trousseau
Monitoring EKG untuk perubahan
yang berhubungan dengan abnormal
potasium, kalsium dan magnesium
Catat perubahan sensasi perifer,
seperti mati rasa dan tremor
Catat kekuatan otot
Monitor tanda dan gejala penurunan
dan peningkatan serum Kalium
Monitor tanda dan gejala penurunan
dan peningkatan serum Natrium
Monitor tanda dan gejala penurunan
dan peningkatan serum Kalsium
Monitor tanda dan gejala penurunan
dan peningkatan serum Magnesium
Monitor tanda dan gejala penurunan
dan peningkatan serum Phospor
Monitor tanda dan gejala penurunan
dan peningkatan serum Klorida

.. polidipsi................... polifagi.................................................................................... indufisiensi pengetahuan ............. Indikator 1 2 3 4 5 manajemen penyakit 211101 Peningkatan output urine .............. palpitasi........ PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA DI ICU GBPT DR. takikardi) Berikan glukogon sesuai dengan indikasi ...... Insufisiensi intake diet 3 : Sedang ................... dengan indikator : Instruksikan pemeriksaan keton urine sesuai kondisi pengobatan Insufisiensi manajemen 1 : Berat 4 : Ringan ........................................... elektrolit yang direkomendasikan dari rentang normal Berikan insulin sesuai hasil kolaborasi untuk usia tersebut 3 : Penyimpangan sedang dari rentang normal Monitor status cairan (input dan output) Status kesehatan fisik Stres yang berlebihan Berikan cairan IV sesuai kebutuhan Indikator 1 2 3 4 5 Kenaikan berat badan 230001 Gula darah Berikan kalium sesuai yang diresepkan berlebihan 230007 Glukosa urine Konsul kepada dokter mengenai tanda dan gejala hiperglikemi Kehilangan berat badan 230008 Keton urine yang menetap atau memburuk berlebihan Monitor gula darah Batasi aktivitas jika gula darah >250 mg/dl terutama jika ada urine Hyperglicemia severity (2111) inadekuat keton Ketidakefektifan manajemen Target outcome Pertahankan ___ Tingkatkan___............... 211106 Sakit kepala 211111 Mulut kering 211115 Gangguan konsentrasi 211116 Perubahan status mental Hypoglicemia management (2130) 211117 Peningkatan glukosa darah Identifikasi risiko hipoglikemi Monitor glukosa darah sesuai indikasi Monitor tanda dan gejala hipoglikemi (tremor................ diabetes 2 : Agak berat 5 : Tidak ada ................................. dengan indikator : kelemahan) Faktor Risiko 1 : Penyimpangan berat dari Perubahan status mental 4 : Sedikit menyimpang Monitor keton urin sesuai indikasi rentang normal dari rentang normal Aktivitas fisik kurang dari 2 : Penyimpangan agak jauh 5 : Rentang normal Monitor BGA.......................... RM : Dx Medis : NIC NOC Diagnosa Keperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD (Nursing Outcome Classification) Jam Tindakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Hyperglicemia management (2120) Risiko ketidakstabilan gula Blood glucose level (2300) Monitor gula darah sesuai dengan indikasi darah (00179) Target outcome Monitor tanda gejala hipergikemi (poliuri........... Pertahankan ___ Tingkatkan___........................................... berkeringat........................................ SOETOMO SURABAYA Nama Klien : No. 211104 Malaise 211105 Kelemahan ............................................

............................................... 211303 Gelisah ................................................................................................................................................................................... 211306 Kelemahan 211308 Pusing 211309 Mengantuk 211313 Keletihan 211317 Gangguan konsentrasi 211319 Kebingung 211320 Kejang 211321 Koma 211322 Penurunan kadar gula darah ............................... ...................................... 5 : Tidak ada 3 : Sedang .. Indikator 1 2 3 4 5 211302 Berkeringat ..................... SOETOMO SURABAYA Hypoglicemia severity (2113) Berikan glukosa secara IV Target outcome Pertahankan kepatenan jalan nafas Pertahankan ___ Tingkatkan___...................................... 211304 Palpitasi jantung ............................... PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA DI ICU GBPT DR....................................... dengan indikator : Hindari injuri 1 : Berat 4 : Ringan 2 : Agak berat ...

.......................................... pembatasan natrium...... penyembuhan luka makanan 101509 Warna aspirasi gaster 101510 Jumlah residu aspirasi yang buruk.... ketidakmampuan ekonomi 101503 Freuensi BAB Ketidakmampuan menyerap 101504 Warna feses Nutritional Monitoring (1160) nutrisi 101505 Konsistensi feses Monitor turgor kulit dan mobilitas Ketidakmampuan mencerna 101508 Bising usus Identifikasi kulit yang abnormal (memar....................... ideal protein......................... Intake nutrisi kurang dari 100502 hematokrit kebutuhan 100504 hemoglobin ............................ RM : Dx Medis : NIC NOC TTD Diagnosa Keperawatan (Nursing Interventions Classification) (Nursing Outcome Classification) Jam Tindakan Ketidakseimbangan nutrisi: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Nutrition Management (1100) Kurang dari kebutuhan tubuh Nutritional status: Biochemical Measures (1005) Tentukan jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan (00002) Target outcome Berikan obat sebelum makan sesuai yang dibutuhkan Pertahankan ___ Tingkatkan___.......................................................... dengan indikator : (antiemetik..... dan cairan) Kerontokan rambut Diare Indikator 1 2 3 4 5 Monitor kalori dan intake diet 100501 Serum albumin ........... tipis................ PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA DI ICU GBPT DR.......... dengan indikator : Tentukan pemberian melalui selang enteral Kehilangan berat badan dengan 1 : Severly compromised 4 : Mildly compromised Lakukan oral hygiene sebelum memberikan makan intake makanan adekuat 2 : Substantially compromised 5 : Not compromised 3 : Moderately compromisd Berikan informasi kepada keluarga tentang rencana diet .................. SOETOMO SURABAYA Nama Klien : No..................... Faktor biologis 101525 Waktu pengosongan Aktivitas fisik kurang dari yang lambung . anti nyeri) Batasan Karakteristik 1 : Penyimpangan berat dari Berikan modifikasi diet sesuai dengan kebutuhan (puasa................... 4 : Sedikit menyimpang Kram abdomen rentang normal bebas cairan..... Bising usus hiperaktif 100506 Hitung limfosit ............. dan gaster Gangguan psikologis 101526 pH dari aspirasi gaster mudah patah) Monitor nausea dan muntah ........... Faktor yang berhubungan Indikator 1 2 3 4 5 ................... cairan penuh...... dan perdarahan) Insufisiensi intake harian Identifikasi rambut yang abnormal (kering.................. atau diet sesuai dengan dari rentang normal Nyeri abdomen 2 : Penyimpangan agak jauh 5 : Rentang normal toleransi) Berat badan 20% di bawah dari rentang normal Berikan diet sesuai dengan status penyakit (untuk pasien rentang normal berat badan 3 : Penyimpangan sedang dari rentang normal dengan penyakit ginjal........... membran mukosa pucat 100507 Glukosa darah Ketidakmampuan mencerna Nutrition Therapy (1120) makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah Gastrointestinal Function (1015) kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi Kelemahan otot untuk Target outcome kebutuhan nutrisi mengunyah Kelemahan otot untuk menelan Pertahankan ___ Tingkatkan___.... kalium.................... kasar........

....................... PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA DI ICU GBPT DR. disfungsi trombosit) Indikator 1 2 3 4 5 Cek jenis larutan TPN untuk meyakinkan nutrisi dengan 161801 Onset mual 161804 Menggunakan diary untuk benar monitor tanda mual dan Pertahankan teknik steril saat mempersiapkan dan muntah memberikan TPN 161808 Menggunakan obat Gunakan teknik regular......................... dan kering) Indikator 1 2 3 4 5 Evaluasi kemampuan menelan 101513 Nyeri abdomen Monitor status mental 101514 Distensi abdomen 101515 Kaku abdomen Lakukan pemeriksaan laboratorium dan evaluasi hasilnya 101516 Regusgitasi Monitor kalori dan intake harian 101530 Refluk gaster ....... peningkatan trigliserida............ ..................... ........................... dengan indikator : Pastikan penempatan CVC dengan pemeriksaan X-ray 1 : Tidak pernah 4 : Sering Pertahankan kepatenan dan dressing CVC 2 : Jarang 5 : Selalu Monitor infiltrasi....................................... memerah........................... 101517 Peningkatan peristaltik .... ...... dan komplikasi metabolik 3 : Kadang (seperti hiperlipidemia...... aseptic............................................................... dan meticulous care pada antiemetik CVC terutama pada exit site Hindari pengambilan darah dan transfusi darah pada kateter untuk TPN Pertahankan tetesan secara konstan Monitor input dan output ........ trombositopenia............ infeksi. SOETOMO SURABAYA 1 : Berat Identifikasi adanya eliminasi bowel yang abnormal (diare............. dengan melihat 101520 Darah pada feses ........................................................................... 4 : Ringan 2 : Agak berat 5 : Tidak ada darah) 3 : Sedang Monitor jaringan konjungtiva (adanya pucat........... 101531 Indigestion 101532 Mual TPN Administration (1200) 101533 Muntah Pastikan penempatan IV line sesuai dengan durasi 101534 Hematemesis 101535 Diare pemberian nutrisi dengan infus 101538 Perdarahan gastrointestinal Gunakan CVC untuk nutrisi dengan tinggi kalori atau larutan hiperosmolar Nausea & Vomiting Severity (1618) Pastikan pemberian TPN pada infus non-sentral apabila Target outcome larutan memiliki osmolaritas <900mOsm/L Pertahankan ___ Tingkatkan___................

...................... Takikardi Pastikan ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi 080007 Perubahan warna kulit Takipnea seperti hipertermi pada tingkat rendah atau Vasodilatasi 080003 Nyeri kepala 080006 Mengantuk tidak panas selama infeksi......................... status Kulit hangat jika di sentuh 080009 Merinding ketika dingin elektrolit abnormal ketidak seimbangan asam Stupor 080010 Berkeringat ketika panas 080011 Gemetaran ketika dingin basa... SOETOMO SURABAYA Self care Assisstance: Feeding (1803) Monitor kemampuan menelan klien .................. 080004 Nyeri otot Lembabkan bibir yang kering dan mukosa Faktor yang berhubungan nasal Penurunan respon berkeringat 080018 Penurunan suhu tubuh Amankan tempat-tempat sekitar pasien ...dengan indikator : Monitor intake dan output untuk mengetahui Apnea 1 : berat hilangnya cairan yang tidak disadari/diketahui 4 : Ringan Coma 2 : banyak Berikan antipiretik 5 : Tidak sama sekali Konvulsi 3 : Sedang Anjurkan mengkonsumsi cairan Kulit merah Tingkatkan sirkulasi udara Hipotensi Bayi tidak dapat mempertahankan Berikan oksigen hisapan Monitor hipertermia terkait komplikasi dan Cepat marah tanda-tanda dan gejala hipertermia kondisi lesu Indikator 1 2 3 4 5 penyebab (seperti penurunan kesadaran........ ......................... PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA DI ICU GBPT DR. Nama Klien : No..... perubahan selular abnormal)........... Termoregulasi (0800) Monitor suhu dan vital sign lainnya Batasan Karakteristik Target outcome Monitor warna kulit dan suhu Posisi abnormal Maintain at ___ Increase at___.......................................... ... aritmia....................... RM : Dx Medis : NIC NOC Diagnosa Keperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD (Nursing Outcomes Classification) Jam Implementasi Hyperthermia (00007) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Fever treatment (3740) 1.............

........................... nilai normal nilai normal 3 : Deviasi sedang dari kisaran normal Indikator 1 2 3 4 5 080201 Suhu tubuh 080202 Tingkat denyut apikal 080208 Ritme denyut apikal 080203 Tingkat denyut radial 080210 Ritme pernapasan 080205 Tekanan darah sistolik 080206 Tekanan darah diastolik 080209 Tekanan nadi 080211 Kedalaman inspirasi ...................dengan indikator : 1 : Deviasi berat dari nilai 4 : Deviasi ringan dari ...................................... PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA DI ICU GBPT DR........................... Target outcome .......... normal nilai normal 2 : Deviasi cukup besar dari 5 : Tdak ada deviasi dari ................................... Penyakit Baju yang tidak tepat ... Peningkatan metabolisme Iskemia Agen obat-obatan Sepsis Trauma Heat/Cold Application (1380) Aktivitas berlebihan Lakukan kompres hangat atau dingin sesuai dengan kebutuhan Lakukan pemberian brankatrol 2............................................................................................................................. Maintain at ___ Increase at___............. Pain Level (2102) ................. SOETOMO SURABAYA Dehidrasi 080001 Peningkatan suhu tubuh Suhu limgkungan tinggi ......................................

RM : Dx Medis : . PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA Nama Klien : No.

denganindikator : masuk dan setiap hari Penurunantingkat serum monitor adanya area kemerahan 1 :Gangguan berat 4 :Gangguan ringan albumin Lakukan pencegahan dngan 2 :Ganguan agakberat 5 :Tidak ada gangguan Penurunanoksigenasijaringan 3 :Gangguan sedang memberikan cream lotion Penurunanperfusijaringan Edema miring kanan kiri tiap 1-2 jam sekali hypertermi gunakan bed khusus untuk Indikator 1 2 3 4 5 Gangguansirkulasi 110105 Abnormal pigmentasi pencegahan luka penekanan Nutrisiinadequat 110108 Tekstur jaga kelembapan kulit Tekanan yang 110102 Sensasi monitor adanya sumber penekanan berlebihpadatulang yang 110103 elasisitas dan gesekkan menonjol 110104 hydrasi …………………………………. SOETOMO SURABAYA NIC NOC DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD (Nursing Outcomes Classification) Jam Implementasi Resiko luka penekanan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x Pressure ulcer prevention (3540) (00249) __ Lakukan pengkajian resiko luka 1. noreepinephrine) 110115 Lesi kulit Nama Klien : No. PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA DI ICU GBPT DR. RM : Dx Medis : . Tissue Integrity : skin & mucous membranes penekanan untuk memonitor individu BatasanKarakteristik (1101) beresiko tinggi penyakitkardiovaskuler Target outcome Dokumentasikan status kulit saat Penurunanmobilitas Maintain at ___ Increase at___. Self care deficit 110101 Perfusi jaringan Pharmaceutical agen (general 110113 Integritas kulit anastesi. vasopressors. 110121 Erythema antidepresant.

denganindikator : cardiacyang Apheresis 1 : Normal mengindikasikankelebihancairanatau 4 :Gangguanagakberat Ascites 2 :Gangguanringan dehydration 5 :Gangguanberat Burns 3 :Gangguansedang monitor Intestinal Obstruction manifestasiketidakseimbangancairan Pancreatitis Indikator 1 2 3 4 5 060101 Tekanandarah berikantepat diet Sepsis Trauma 060122 Nadi radial untukspesifikcairanatauketidakseimba Regiment pengobatan 060102 MAP nganelektrolit 060103 CVP lainnya…. PAP. SOETOMO SURABAYA NIC NOC DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD (Nursing Outcomes Classification) Jam Implementasi Resikoketidakseimbangan Setelahdilakukantindakankeperawatanselama __ x __ Elektrolit Management(2080) volume cairan (00025) 1. PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA DI ICU GBPT DR.. RM : Dx Medis : Diagnosa Keperawatan NOC NIC TTD .. Nama Klien : No. PCWP monitor vital sign lakukan therapy iv bilaperlu Berikancairan yang tepat lakukanpemasangan urinary cateterjikadiperlukan lainnya.… Fluid monitoring (4130) monitor intake output monitor tandadangejala ascites lakukanpemeriksaantugorkult lainnya…. Fluid balance (0601) monitor tingkat serum elektrolit Target outcome montoring status pulmonalyatau FaktorResiko Maintain at ___ Increase at___. MAP. 060107 Balance Intake dan output selama 24 jam 060116 Turgor kulit Fluid management (4120) 060118 Serum elektrolit monitor status hemodinamiktermasuk CVP.

reflek batuk. SOETOMO SURABAYA (Nursing Interventions Classification) (Nursing Outcome Classification) Jam Tindakan Risiko Aspirasi (00039) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Airway management (3140) Respiratory status : Airway patency (0410) Auskultasi suara napas di area yang mengalami Faktor Risiko Target outcome penurunan suara napas Penurunan kesadaran Pertahankan ___ Tingkatkan___. dengan indikator : Lambatnya pengosongan lambung Lakukan suction endotrakeal/nasotrakeal jika 1 : Berat 4 : Ringan perlu Nutrisi enteral 2 : Agak berat 5 : Tidak ada Peningkatan residu lambung 3 : Sedang ………………………………………………… Ketidakefektifan batuk ………………………………………………… Gangguan kemampuan menelan Indikator 1 2 3 4 5 Adanya trakeostomi/selang endotrakeal 041003 Tersedak Penurunan motilitas gastrointestinal 041007 Suara napas tambahan Selang makanan 041019 Batuk Pembedahan leher Pembedahan wajah Aspiration prevention (1918) Trauma wajah Target outcome Pembedahan mulut Pertahankan ___ Tingkatkan___. dengan indikator : Aspiration precautions (3200) Trauma mulut Monitor tingkat kesadaran. 1 : Tidak pernah 4 : Sering 2 : Jarang 5 : Selalu muntah. dan kemampuan menelan 3 : Kadang-kadang Monitor status paru Lakukan oral hygiene sebelum makan Indikator 1 2 3 4 5 Haluskan obat sebelum digunakan 191801 Identifikasi faktor resiko Periksa residu lambung sebelum pemberian 191802 Memghindari faktor resiko makan 191809 Mempertahankan oral hygiene Posisikan pasien pada posisi 30-90° saat makan 191803 Posisi tegak saat makan Tinggikan kepala tempat tidur selama 30-45 dan minum 191804 Memilih makanan sesuai menit setelah makan kemampuan menelan ………………………………………………… 191806 Memilih makanan dan ………………………………………………… cairan dengan konsistensi yang tepat 191810 Posisi tetap tegak selama 30 menit setelah makan Gastrointestinal function (1015) Swallowing therapy (1860) Target outcome Monitor tanda dan gejala aspirasi . PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA DI ICU GBPT DR.

SOETOMO SURABAYA Pertahankan ___ Tingkatkan___. PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA DI ICU GBPT DR. RM : Dx Medis : . dengan indikator : 1 : Berat 4 : Ringan 2 : Agak berat 5 : Tidak ada 3 : Sedang Indikator 1 2 3 4 5 101514 Distensi abdomen 101516 Regurgitas 101533 Muntah Swallowing status (1010) Target outcome Pertahankan ___ Tingkatkan___. dengan indikator : 1 : Penyimpangan berat dari 4 : Sedikit menyimpang dari rentang normal rentang normal 2 : Penyimpangan agak jauh dari 5 : Rentang normal rentang normal 3 : Penyimpangan sedang dari rentang normal Indikator 1 2 3 4 5 101002 Menghilangkan sekret oral 101003 Produksi saliva Nama Klien : No. dengan indikator : ………………………………………………… 1 : Penyimpangan berat dari 4 : Sedikit menyimpang dari ………………………………………………… rentang normal rentang normal 2 : Penyimpangan agak jauh 5 : Rentang normal dari rentang normal 3 : Penyimpangan sedang dari rentang normal Indikator 1 2 3 4 5 101508 Suara bising usus 101509 Warna dari aspirasi gastrik 101510 Jumlah residu dari aspirasi gastrik Pertahankan ___ Tingkatkan___.

110204 Drain sanguineous warna kulit.dengan at indikator : adanya discharge.5-10. dll) 110209 Edem sekitar luka 110208 Eritema sekitar luka 110210 Hangat/panas sekitar luka 11021 Bau busuk di sekitar luka .dengan at indikator : 1 : Tidak pernah melakukan 4 : Sering melakukan keluarga tentang cuci tangan dan 5 2 : Jarang melakukan 5 : Selalu melakukan moement cuci tanganyang baik dan 3 : Kadang melakukan benar Gunakan universal precaution ketika melakukan tindakan ke pasien Cuci tangan dengan Hand Rub atau Indikator 1 2 3 4 sabun dengen 5 moment cuci tangan 192426 Identifikasi fakor risiko infeksi \ 192405 Identifiasi tanda gejala infeksi 160504 Menggunakan universal precaution 160505 Mempraktikkan cuci tangan 3.E pada pasien dan keluarga tentang penyebab infeksi 2.5) 070301 Kemerahan 070303 Adanya discharge (Sputum/darah) Perubahan integritas kulit 070330 Suhu tidak stabil Imunosuressin 070333 Nyeri Adanya respon tekanan Mengigil 070312 inflamasi (IL-6. Infectious Severity (0703) (kemerahan. bau. dll) Prosedur invasive 1 : Sangat sering Jarang Kurangnya pengatahuan Pantau hasil kultur darah 2 : Sering Tidak Pernah tentang pathogen 3 : Kadang Berikan kompres hangat jila Penurunan kadar Hb (N: hipertermi 17–17. CRP) Bengkak 070334 Infectious Protection Statisnya cairan tubuh 070307 Hipertermi Inadekuat vaksinasi Rawat IV line setiap 2 Berikan H. Penyakit kornis Maintain at ___ Increase at___.dengan indikator : Wound Care 1 : Sangat sering Jarang Rawat luka dengan prinsip aseptik 2 : Sering Tidak Pernah 3 : Kadang Observasi kondisi luka sebelum dan di rawat Indikator 1 2 3 4 110202 Drain purulen Dokumentasikan kondisi luka 110203 Drain serosa (discharge. NIC NOC PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN(NursingKRITISInterventions B16 DiagnosaKeperawatan Classification) TTD (Nursing Outcomes Classification) PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS Jam Implementasi FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA Risiko Infeksi (00004) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x Infectious Control DI ICU GBPT DR.3) Kolaboasi pemberian antibiotic Perubahan peristaltic usus dengan tim medis (N:5-10 detik pertama) Indikator 1 2 3 4 Leukopeni (N:4.E pada pasien dan Maintain at ___ Increase at___. bengkak. hipetermi. Wound Healing : Primary Intention (1102) Maintain at ___ Increase at___. SOETOMO SURABAYA __ Kaji adanya tanda infeksi Batasan Karakteristik 1. Risk Control : Infectious Process (1924) Berikan H. jumlah discharge.dengan at___.

dan kernig) kelemahan cerebrovascular) Penurunan perfusi cerebral ≥ 3.sodium. 2 : Sering 5 : Tidak Pernah memungkikan 15 mmHg 3 : Kadang Hipotensi sistemik deengan Posisikan pasien tetap berada pada in Indikator 1 2 3 4 5 hipertensi intrakranial 040602 ICP tidak normal line position 040617 CPP tidak normal Monitor ICP dan SaO ketika pasien 040603 Nyeri kepala berubah posisi 04060 Agitasi 040609 Muntah proyektil Posisikan kepala dan tempat tidur 040619 Penurunan kesadarn serendah mungkin (tanpa bantal) 040620 Kerusakan reflek neurologi Nama Klien : No.dengan indikator : Posisikan kepla head up 30o Batasan Karakteristik 1 : Sangat sering 4 : Jarang 5 : Tidak Pernah Monitor hasil laborat (serum. Status Neurologi (0911) Monitor ICPdan CPP Maintain at ___ Increase at___. neurological. Jaringan Perfusi : Cerebral (0406) Maintain at ___ Increase at___.g. burdzinsky. dan Adanya gelombang elevasi P2 Indikator 1 2 3 4 5 potasium) ICP Pengulangan peningkatan ICP ≥ 090901 Sadar penuh Batasi suction tidak boleh lebih dari 15 090909 Reaktivitas pupil detik 10 mmHg untuk ≥ 5 menit 090915 Sakit kepala dalam stimulasi eksternl 090923 Orientasi kognitive Kolaborasi pemberian obat obat Glombang luas amplitude ICP 090906 Peningkatan ICP neurologi dengan tenaga medis 2. PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA DI ICU GBPT DR. trauma.dengan indikator : Monitor Neurologi Berubungan Dengan GCS : Monitor GCS Brain injuri (e. SOETOMO SURABAYA Nama Klien : No. RM : . penyakit Monitor reflex patologis (Babinski.dengan indikator : Posisi Neurologi 50-60 mmHg 1 : Sangat sering 4 : Jarang Berikan Kasur udara jika Peningkatan ICP lebh dari 10. ICP ≥ 10 mmHg 2 : Sering 3 : Kadang osmolaritas urine. RM : Dx Medis : NIC NOC DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD (Nursing Outcomes Classification) Jam Implementasi Penurunan Kapasitas Adaptive Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Management Edema Cerebral Intracranial (00049) 1. tumor. Status Neurologi : Kesadaran (0912) Maintain at ___ Increase at___.

lihat Samnolen 040211 Saturasi O2 Takikardia 040212 Volume tidal kesimentrisannya Gangguan penglihatan 040214 Keseimbangan perfusi monitor bunyi respirasi seperti crowing ventilasi atau snoring monitor saturasi oksigen klien Mechanical ventilation response : Adult (0411) Target outcome Maintain at ___ Increase at___. SOETOMO SURABAYA Dx Medis : NIC NOC DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD (Nursing Outcomes Classification) Jam Implementasi Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Acid –Base Management (1901) (00030) Respiratory status : gas exchange (0402) pertahanklan kepatenan jalan nafas Target outcome berikan posisi untuk ventilasi yang Batasan Karakteristik Maintain at ___ Increase at___.dengan indikator : adekuat (semi fowler) BGA abnormal PH abnormal 1 : Selisih sangat besar dengan 4 : Selisih kecil berikan O2 sesuai kebutuhan Pusing nilai normal 5 : tidak ada kolaborasi dengan tim medis dalam Sianosis 2 : Selisih besar selisih (nilai memonitor BGA (pH. PaCO2. irama dan kedalaman Hypoxemia 040209 PaCO2 nafas Irritability 040210 pH Arteri catat pergerakan dada.HCO3) Penurunan kadar CO2 3 : Selisih sedang normal Diphoresis Dyspnea Respiratory monitoring (3350) Indikator 1 2 3 4 5 Hypercapnea 040208 PaO2 monitor rate. PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA DI ICU GBPT DR.man nafas 041126 Kapasitas inspirasi .dengan indikator : 1 : Kerusakan Intgritas 4 : Kerusakan Integritas kulitberat kulit ringan 2 : Kerusakan Integritas kulit 5 : Tidak ada kerusakan agak beratA integritas kulit 3 : Kerusakan Integritas kulit Indikator 1 2 3 4 5 041102 RR 041103 Rytme pernafsan 041104 Kedala.

SOETOMO SURABAYA 041106 Tidal volume 041108 FiO2 normal 041109 PaO2 normal 041110 PaCO2 normal 041111 pH Arteri 041112 Saturasi O2 . PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA DI ICU GBPT DR.

040611 Syncope catat intake dan output 040616 Demam posisikan pasien terlentang Neurologi Monitoring (2620) monitor reflek. kelelahan. dan kesimetrisan pupil monitor status kesadaran monitor GCS monitor vital sign monitor status respirasi monitor ICP dan CPP monitor monitor kekuatan otot . RM : Dx Medis : NIC NOC DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD (Nursing Outcomes Classification) Jam Implementasi Resiko ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Cardiac care (4040) jaringan serebral (00201) Tissue perfusion : cerebral (0406) monitor vital sign Target outcome monitor adanya distritmia Faktor Resiko Maintain at ___ Increase at___. orthopnea.ukuran. PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA DI ICU GBPT DR.dengan indikator : catat tanda dan gejala penurunan PTTabnormal artrial vibrilasi 1 : Selisih sangat besar dengan nilai cardiac output 4 : Selisih kecil normal cidera otak 2 : Selisih besar 5 : tidak ada selisih monitor status respiratori dan adanya aneurisma cerebral (nilai normal 3 : Selisih sedang gagal jantung hipertensi monitor adanya takipnea. Indikator 1 2 3 4 5 neoplasma otak 040602 Tekanan intrakranial 040613 Tekanan darah siastole Intracranial Pressure (ICP) Monitoring 040614 Tekanan darah diastole 040617 MAP (2590) 040615 Pemeriksaan cerebral amati bacaan ICP dimonitor angiogram monitor status kesadaran 040603 Nyeri kepala monitor jumlah dan karakteristik cairan 040609 Muntah cerebro spinal. SOETOMO SURABAYA Nama Klien : No. emboli hiperkolesterolimia dyspnea.

Thermuregulation(0800) Monitor suhu tubuh Batasan Karakteristik Target outcome Monitor TD. Tidak ada Hipotermi ringan (32-35oC) 2 : Agak berat 4. No deviation form normal Indikator 1 2 3 4 5 040710 Suhu kulit ekstremitas 040716 Capilary refill toes 040715 Capillary refill finger . lingkungan yang Kerusakan Hipotalamus 080007 Warna kulit berubah menyebabkan hipotermi Peneurunan metbolisme tubuh Suhu lingkungan yang rendah 0800023 frostbite Transfer panas (konduksi. Substantial deviation from normal Monitor jantung 3.dengan indikator : Pharmaceutical agent Hypothermia induction Therapy (3790) 1.dengan indikator : Monitor warna dan suhu kulit 1 : Sangat mengancam 4 : Sedikit mengancam Acrosianosis Gunakan kasur penhangat 2 : Mengancam 5 : Tidak mengancam Kuku sianosis 3 : Cukup mengancam Atur suhu lingkungan pasien sesuai Penurunan kadar glukosa darah kebutuhan Hipertensi Indikator 1 2 3 4 5 CRT memanjang 080011 Menggigil Kulit dingin 080013 Resoiratory rate Hipoxia 080015 Melaporkan suhu yang Hipoglikemi tidak nyaman Peningkatan metabolism tubuh 1 : Berat 3. RM : Dx Medis : NIC NOC DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD (Nursing Outcomes Classification) Jam Implementasi Hipotermi (00006) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Temperature Regulation(3900) 1. Moderate deviation from normal Monitor balance elektrolit 4. Severe deviation from normal 2. evaporasi. Mild deviation from normal Monitor intake out-put 5. PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA DI ICU GBPT DR. konveksi) 2. Sedang 5. Nadi dan RR Bradikardi Maintain at ___ Increase at___. Ringan Hypotermi Treatment (3800) Hipotermi sedang (30-320C) Tempatkan pasien pada posisi supinasi Hipotermi berat (<300C) Indikator 1 2 3 4 5 Berikan pasien pakaian hangat atau 080018 Penurunan suhu kulit selumut hangat Faktor yang berhubungan 0880020 Hipotermi Identifikasi obat. radiasi. SOETOMO SURABAYA Nama Klien : No. Tissue Perfusion: Peripheral (0407) Malnutrisi Target outcome Trauma Maintain at ___ Increase at___.

dan peningkatan JVP) Berat badan naik dalam waktu 060101 Tekanan darah singkat 060103 Central venous preassure Adanya S3 pada auskultasi suara 060119 Hematokrit jantung 060105 Nadi perifer Fluid/Electrolyte Management (2080) Perubahan pola nafas 060107 Intake-output selama Monitoring elektrolit (Hematokrit. Fluid Balance (0601) Monitor berat badan setiap hari Batasan Karakteristik Target outcome Monitor status cairan Adanya suara nafas tambahan Maintain at ___ Increase at___. Peningkatan JVP 24jam 060109 Berat badan stabil BUN. asites. dan potassium) Efusi pleura Monitor tanda dan gejala retensi cairan Oliguri 060116 Turgor kulit 060117 Kelembapan mukosa Faktor yang berhubungan 060118 Serum elektrolit Monitoring Cairan (4130) Intake cairan yang berlebihan Intake sodium yang berlebihan Monitoring intake dan output Compromised regulatory mecanism Monitoring serum dan urine elektrolit Monitoring serum albumin dan protein Monitoring TD.dengan indikator : Gunakan cateter urine jika Sesak nafas memungkinkan Edema 1 : Sangat mengancam 4 : Sedikit mengancam 2 : Mengancam 5 : Tidak mengancam Monitor status hemodynamic Edema anasarka (CVP. nadi. RM : Dx Medis : NIC NOC DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD (Nursing Outcomes Classification) Jam Implementasi Kelebihan volume cairan (00026) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Manajemen Cairan (4120) 1. asites) .MAP. PAP dan PCWP) Penurunan Hematokrit 3 : Cukup mengancam Monitor kelebihan cairan ( CVP. sodium. Penurunan Hb Ketidak seimbangan elektrolit Indikator 1 2 3 4 5 edema. SOETOMO SURABAYA Nama Klien : No. PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA DI ICU GBPT DR. RR Periksa turgor kulit (pinching edema. Protein.

adanya benda pada ETT atau Trakeostomi untuk asing di jalan napas.dengan indikator : Informasikan kepada klien atau Faktor yang berhubungan Obstruksi jalan napas (spasme jalan 1 : Selisih sangat besar dengan nilai normal 4 : Selisih kecil keluarga tentang pemberian suction 2 : Selisih besar 5 : tidak ada selisih (nilai napas. Respiratory status : Ventilation (0403) Gelisah Target outcome sesudah suction Maintain at ___ Increase at___. dll napas. RM : Dx Medis : NIC NOC DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD (Nursing Outcomes Classification) Jam Implementasi Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Airway Management (3140) napas (00031) 3.dengan indikator : Lakukan fisioterapi dada bila perlu Penurunan suara napas Batuk tidak efektif atau 1 : Selisih sangat besar dengan nilai normal 4 : Selisih kecil Keluarkan secret dengan suction 2 : Selisih besar 5 : tidak ada selisih (nilai ketidakmampuan untuk batuk 3 : Selisih sedang normal Auskultasi suara napas Perubahan pola napas (frekuensi Kolaborasi dengan dokter dalam Indikator 1 2 3 4 5 dan irama napas) 041004 Respiratory rate pemberian bronkodilator Kesulitan berbicara 041005 Ritme Resirasi Monitor respirasi dan status O2 Sianosis 041017 Kedalaman inspirasi Dispnea 041012 Kemampuan untuk Penumpukan sputum mengeluarkan sekret Orthopnea Airway Suctioning (3160) Mata melebar Auskultasi suara napas sebelum dan 4. RM : Dx Medis : . adanya jalan napas 040301 Respiratory rate Monitor status oksigen klien buatan) 040302 Ritme respirasi Fisiologis (disfungsi 040303 Kedalaman Hentikan suction dan berikan oksigen neuromuscular. PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA DI ICU GBPT DR. adanya 3 : Selisih sedang normal Berikan O2 menggunakan ambubag eksudat di alveolus. alergi jalan inspirasi apabila menunjukkan bradikardi. banyaknya mucus. infeksi. asthma) auskultai paru 040324 Volume tidal 040325 Volume kapasitas vital Nama Klien : No. SOETOMO SURABAYA Nama Klien : No. Respiratory Status : Airway Patency (0410) Posisikan pasien untuk memaksimalkan Target outcome ventilasi Batasan Karakteristik Maintain at ___ Increase at___. secret yang memfasilitasi suction Indikator 1 2 3 4 5 tertahan. 040318 Suara perkusi dan peningkatan saturasi O2.

dengan indikator : Monitor RR. ritme. Respiratory Status (0415)Target outcome Invasive (3300) Maintain at ___ Increase at___. kedalaman.dengan indikator : Monitor terjadinya kegagalan Batasan Karakteristik 1 : Selisih sangat besar dengan nilai normal 4 : Selisih kecil perapasan Penurunan tekanan 2 : Selisih besar 5 : tidak ada selisih (nilai : Selisih sedang Kolaborasi dengan tim medis dalam inspirasi/ekspirasi normal Penurunan MinituVolume (MV) Indikator 1 2 3 4 5 pemilihian mode ventilator Perubahan pola napas (frekuensi 041501 Respiratory rate Monitor setting ventilator secara rutin dan irama napas) 041502 Ritme Respirasi Monitor keefektifan pemasangan Bradipnea 041503 Kedalaman inspirasi 041505 Volume tidal ventilator terhadap respon fisiologi dan Penurunan Volume Tidal (TV) Dispnea 041508 Saturasi oksigen psikologi pasien Ortopnea Mnitor bacaan ventilator Pernapasan Pursed-lip 6. dan Faktor yang berhubungan 1 : Selisih sangat besar dengan nilai normal 4 : Selisih kecil Posisi yang menghambat ekspansi 2 : Selisih besar 5 : tidak ada selisih (nilai usaha pernapasan paru 3 : Selisih sedang normal Monitor saturasi oksigen HIperventilasi/hipoventilasi catat adanya pemasangan trakea Indikator 1 2 3 4 5 Kerusakan neurologi 041202 Respiratory rate Kerusakan neuromuscular Tentukan kebutuhan suction dengan spontan Nyeri 041203 Ritme respirasi spontan mengauskulasi paru Kelelahan otot respirasi 041204 Kedalaman Auskultasi suara paru untuk Cidera tulang belakang inspirasi mengevaluasi pemberian tindakan spontan 041208 PaO2 041209 PaCO2 041210 pH Arteri 041211 Saturasi O2 041213 Volume tidal 041213 Volume kapasitas vital Nama Klien : No. SOETOMO SURABAYA NIC NOC DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD (Nursing Outcomes Classification) Jam Implementasi Ketidakefektifan pola napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Mechanical Ventilation Management: (00032) 5. PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA DI ICU GBPT DR. RM : Dx Medis : DiagnosaKeperawatan NOC NIC TTD (Nursing Outcomes Classification) (Nursing Interventions Classification) . Mechanical Ventilation Weaning Response: Adult Tarkipnea (0412) Penggunaan otot bantu pernapasan Target outcome Respiratory Monitoring (3350) Maintain at ___ Increase at___.

termasuk Penurunan suhu tubuh Peningkatan denyut jantung 060217 Perfusi jaringan CVP. penurunan penurunan perabaan vena mukosa hematokrit.dengan indikator : Masukka kateter urin jika diperlukan Perubahan status mental Perubahan turgor kulit 1 : Sangat berat 4 : Ringan Monitor status hidrasi ( kelembaban 2 : Berat 5 : Tidak sama sekali Penurunan tekanan darah 3 : Sedang membran mukosa. SOETOMO SURABAYA Jam Implementasi Kekurangan volume cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Fluid Management (4120) (00027) 1. Hydration (0602) Hitung / timbang popok Target outcome Pertahankan intake dan output Batasan Karakteristik Maintain at ___ Increase at___. distensi vena 060212 Penurunan tekanan darah leher & asites) Lemah 060221 Nadi cepat Berikan terapi IV 060213 Peningkatan hematokrit Faktor yang berhubungan Monitor status nutrisi kehilangan volume cairan aktif 060222 Peningkatan BUN Berikan asupan cairan selama 24 jam mekanisme pengaturan 060227 Peningkatan suhu tubuh 060226 Diare Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Heat/Cold Application (1380) Lakukan kompres hangat atau dingin sesuai dengan kebutuhan 2. peningkatan level membran mukosa kering 060215 Intake cairan 060211 Output urin osmolaritas urin) Kulit kering 060205 Haus Monitor status hemodinamik. edema. PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA DI ICU GBPT DR. keadekuatan tekanan Penurunan tekanan nadi & tekanan darah ortostatik). MAP. Peningkatan hematokrit 060219 Urine hitam Monitor vital sign Peningkatan konsentrasi urin 060208 Mata cekung monitor indikasi cairan overload / Kehilangan berat badan tiba-tiba 060220 Ubun-ubun cekung Haus retensi (crackles. Nutritional Status: Food & Fluid Intake (1008) Target outcome . PAP & PCWP jika tersedia. Penurunan volume nadi Indikator 1 2 3 4 5 060201 Turgor kulit Monitor hasil laborat untuk retensi Penurunan turgor lidah penurunan output urin 060202 Kelembaban membran cairan (peningkatan BUN.

dengan indikator : 1 : Tidak adekuat 4 : Adekuat 2 : Sedikit adekuat 5 : Sangat adekuat 3 : Cukup adekuat Indikator 1 2 3 4 5 100801 Intake makanan oral 100802 Intake makan melalui NGT 100803 Intake cairan oral 100804 Intake cairan intravena 100805 Intake cairan parenteral . PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA Maintain at ___ Increase at___.

Syok Severity : Hypovolemic (0419) Monitor status hemodinamik meliputi Faktor resiko Target outcome nadi. TD. Syok Severity : Septic (0421) Monitor adanya tanda infeksi local Target outcome atau sistemik Maintain at ___ Increase at___. RM : Dx Medis : NIC NOC DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD (Nursing Outcomes Classification) Jam Implementasi Resiko Syok (00205) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Hypovolemia Management (4180) 3. SOETOMO SURABAYA Nama Klien : No.dengan indikator : Hipovolemi diperlukan Hipoksemia 1 : Sangat Berat 4 : Ringan Monitor keadaan dehidrasi 2 : Berat 5 : Tidak ada Hipoksia 3 : Sedang Monitor intake dan output Infeksi Monitor hasil laboratorium Sepsis Indikator 1 2 3 4 5 SIRS 041902 Penurunan MAP Kolaborasi dengan dokter dalam 041903 Penurunan TDS pemberian cairan IV 041904 Penurunan TDD Berikan posisi trendelenberg 041905 Pengisian CRT lambat 041906 Peningkatan nadi (Heart rate) Infection Protection (6550) 4. PCWP jika Hipotensi Maintain at ___ Increase at___. CVP.dengan indikator : Monitor hasil laboratorium sebagai 1 : Sangat Berat 2 : Berat 4 : Ringan indicator adanya infeksi seperti WBC 5 : Tidak ada 3 : Sedang dll Inspeksi kondisi luka insisi/ operasi Indikator 1 2 3 4 5 jika ada 042101 Penurunan TDS Kolaborasi dengan dokter dalam 042102 Penurunan TDD 042103 Peningkatan pengambilan kultur nadi(Heart Kolaborasi dengan dokter dalam rate) pemberian antibiotik 042105 Aritmia 042104 Peningkatan RR (Respiratory rate) 042109 Dispnea . MAP. PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA DI ICU GBPT DR.