LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS
INTRACEREBRAL HEMORRHAGE

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATANUNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2016

Hal ini dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala terbuka. Etiologi Berdasarkan causa yang terjadi. ICH sekunder terjadi sebagai adanya abnormalitas pembuluh darah (malformasi arterivena. Intraserebral hematom dapat timbul pada penderita stroke hemoragik akibat melebarnya pembuluh nadi (Corwin. ICH primer terjadi sebagai akibat ruptur spontan pembuluh darah kecil yang telah mengalami kerusakan akibat adanya proses hipertensi kronis atau amyloid angiopaty yang kasusnya mencapai 80% dari semua kasus ICH (Quresi et all. Intra Cerebral Hematom adalah perdarahan kedalam substansi otak. perdarahan intracerebral (ICH) diklasifikasikan menjadi primer dan sekunder. 2009). . gangguan koagulasi. 2001). 2009). Perdarahan yang terjadi merupakan akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak yang secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi (Paula. Menderita hipertensi . aneurisme). B. 2001). 2005) diantaranya : 1. Faktor resiko terjadinya ICH (Riccon & Mayyer. Jenis kelamin laki-laki 2. 2009) Intra secerebral hematom adalah pendarahan dalam jaringan otak. 2001). TINJAUAN TEORI ICH (INTRACEREBRAL HEMORRHAGE) A. dan perdarahan pada tumor otak(Quresi et all. Usia tua 3.Hemorragi ini biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil yang dapat terjadi akibat luka tembak dan cedera tumpul (Suharyanto. Pengertian Perdarahan intracerebral adalah ektravasasi darah ke dalam parenkim otak yang dapat meluas ke ventrikel otak atau dalam kasus yang jarang terjadi dapat mencapai ruangan subarachinoid (Quresi et all.

Manifestasi Klinik 9. seringkali selama aktifitas. tanda dan gejala klinis dari ICH dapat berupa defisit neurologis yang cepat serta tanda klinis peningkatan tekanan intracarnial seperti nyeri kepala. 11. Pembuluh yang ruptur adalah satu dari arteria perforating kecil yang meninggalkan arteria serebral media dekat pangkalnyadikarotid internal dan sering dijelaskan sebagaiarteria lentikulostriata. hampir semua pasien menunjukan peningkatan tekanan darah dan dapat juga mengalami disautonomiaseperti bradikardi. 10.ICHprimer biasaterjadi pada kapsul internal dan hematomameluas kemedial kesubstansi kelabu dalam dan kelateral melalui substansi putih yang relatif aseluler korona radiata. febris dan hiperglikemia. takikardia.Beberapa gejala.Pemeriksaanpostmortemmenunjukkanpadaarteria perforating .orang kemungkinan tidak bisa berbicara atau menjadi pusing. Pemakaian antikoagulan dan antitrombotik 7. sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada. Penyalagunaan obat-obat kokain 8. Intracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba.Mual. lumpuh. Hipokolestrolemia 6.Pupil bisa menjadi tidak normal besar atau kecil. muntah. Patofisiologi 12. kejang dan hidrocefalus. dan mati rasa.Menurut Smith 2010. pada orang tua. seperti lemah. dan kehilangan kesadaran adalah biasa dan bisa terjadi di dalam hitungan detik sampai menit.Dugaan gejala terbentuknya disfungsi otak dan menjadi memburuk sebagaimana peluasan pendarahaan.4. penurunan kesadaran. seringkali mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh. kehilangan perasa. D. gejala klinis biasanya kan timbul dalam 24 jam pertama dan disebabkan oleh kombinasi antara ekspansi perdarahan. merokok 5. beberapa kasus menunjukan hal itu diawali dengan sakit kepala berat. muntah poroyektil. Mengkonsumsi alkohol. serangan.Mata bisa di ujung perintah yang berbeda atau menjadi lumpuh. hiperventilasi. edema perihematoma. Penglihatan kemungkinan terganggu atau hilang.Meskipun begitu. C.

Perubahan pupil terjadi akibat ancaman herniasi unkal lobus temporal akibat peninggian TIK dan pergeseran garis tengah. Kejang kurang umum terjadi. sekitar 7-14%. 2) Hematoma yang membelah korona radiatamenyebabkankerusakan yang kurang seluler namun mungkin berukuran besar dan menyebabkan penekanan serta gangguan fungsi neurologis yang mungkin reversibel. Trombositopenia dengan hitung platelet kurang dari 20. penyakit hati. Karenanya kebanyakan terjadi pada struktur dalam dari hemisfer serebral. Tanda khas perdarahan ganglia basal. 14.Gejala afasik bila hemisfer dominan terkena.Gejala ini karenapeninggianTIK akibat perdarahan. dan obat-obat seperti amfetamin meninggikan risiko terjadinya ICH. Ini terutama pada kasus dimana hematoma meluas kemedial dan talamus serta ganglia basal rusak. ICH akut sering terjadi saat atau setelah latihan fisik. leukemia. Sekitar duapertiga akan mengalami perburukan neurologis progresif dan sepertiganya dalam deficit maksimal saat datang kerumah sakit. biasanya putaminal. Gejala dan tanda lainnya tergantung ukuran dan lokasi spesifik dari bekuan darah.80% pasien adalah hipertensif dan biasanya dalam eksaserbasi akut dari hipertensinya pada saat datang. 13.Perdarahan menyebabkan kerusakan neurologis melalui dua cara: 1) Kerusakan otak yang nyata terjadi pada saat perdarahan.Pasien dengankoagulopati lebih berisiko terhadap ICH seperti juga penderita yang mendapat antikoagulan terutama Coumadin.pasien hipertensif terdapat banyak dilatasi aneurismal yang sangat kecil yang diduga rupturnya menjadi sumberperdarahan. adalah defisit motor kontralateral dan gaze ipsi lateral dengan perubahan sensori. cabang paramedian basiler pada pons.Lebih jarang perdarahan terjadi pada fossa posterior yang dimulai pada pons atau hemisfer serebeler. talamoperforator diensefalon. Berikut inistruktur beserta frekuensi . Penurunan kesadaran terjadi pada 60% dan duapertiganya jatuh kedalam koma.Nyeri kepala dan mual dengan muntah terjadi pada 20-40% kasus. ICH terjadi pada teritori vaskuler arteria perforating kecil seperti lentikulostriata pada ganglia basal.000. visual dan tabiat.

substansi putih subkortikal 30%.Kematian akibat ICH sekitar 50% dengan 3/4 pasien yang hidup. lebih buruk.ICH merupakan sekitar 10% dari semua stroke. Pasien sadar tentu lebih baik dari pada pasien koma. 16.kejadiannya: putamen 30-50%. dan/atau pada arteria lipohialinotik yang sering tampak padaotopsi pasien dengan hipertensi. Rupturvaskuler dikira terjadi pada aneurisma milier kecil. serebelum 16%. lokasi serta ukuran perdarahan. Pasien dengan hematoma lober superfisial cenderung lebih baik dari perdarahan batang otak yang lebih dalam. ia disebabkan oleh perdarahan arterial langsung ke parenkhima otak. tetap dengan defisit neurologis nyata. Pasiendengan perdarahan dengan diameter lebih dari 3 sm atau volumenya lebih dari 50 sk. Pasien dengan kondisi medis buruk dan yang berusia70 tahun atau lebih cenderung mempunyai outcome buruk. Penelitian memperlihatkan bahwa prognosis terutama tergantung pada derajat klinis saat pasien masuk. . 15.Penelitian Herbstein dan Schaumberg 1974 dengan menyuntikkan eritrosit yang dilabel radioaktifmemperlihatkan bahwa fase aktif perdarahan saat ICHakut berakhir dibawah dua jam. Arteria yang paling seringmenimbulkan perdarahan adalah cabang lentikulostriata lateral dari arteria serebral media yang mencatu putamen. Penelitian Dixon 1984 memperlihatkan bahwa satu-satunya prediktor terpentingatas outcome adalah Skala Koma Glasgow. Hilangnya kesadaran lebih sering dibanding ruptur aneurisma serebral. Perburukan selanjutnya diduga sebagai edema otak reaktif yang dapat dikurangi dengan evakuasi secara bedah terhadap klot darah. Perluasan klot kesistemaventrikuler memperburuk outcome. Seperti dijelaskan diatas. dijelaskan oleh Charcot dan Bouchard 1868. serta pons 5-12%.Tampilanklinis karenanya akan berupa meningisme pada onset akut dan bersamaan dengan tampilan yang segera dari defisit neurologis fokal akibat hematoma yang bila cukup besar. talamus 10-15%. perburukan progresif akibat peninggian tekanan intrakranial.

6) Pemeriksaan darah rutin : a. F. 4) MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. 5) Thorax photo: dapat memperlihatkan keadaan jantung. pencegahan terhadap . apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalajm serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali b. kadang-kadang masuk ventrikel. 20. (2) untuk mencegah secara dini terjadinya komplikasi neurologik maupun komplikasi medik. Jika secara keseluruhan manajemen stroke dapat berhasil dengan baik. maka pasien diharapkan akan lebih baik prognosisnya. walaupun demikian asuhan medik dan asuhan keperawatan secara umum. (1) untuk meminimalkan jumlah sel yang mengalami kerusakan melalui perbaikan jaringan panumbra dan pencegahan terjadinya perdarahan lebih lanjut pada perdarahan intraserebral. Pemeriksaan Penunjang 17. dan (3) untuk mempercepat perbaikan fungsi neurologis secara keseluruhan. Pemeriksaan kimia darah 18. Pemeriksaan darah lengkap 19. sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.E. atau menyebar ke permukaan otak. sehingga manajemennya akan lebih cepat sesuai dengan jenis patologisnya. untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.Tujuan dari manajemen stroke akut secara komprehensif adalah.Pemeriksaan penunjang dari Intra Cerebral Hemorrhageadalah sebagai berikut: 1)Angiografi : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler. 3) Lumbal pungsi : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif. 2) CT scanning : didapatkan hiperdens fokal. Penegakkan diagnosis jenis patologis stroke dengan segera sekarang ini memungkinkan oleh karena di beberapa rumah sakit sudah ada dokter spesialis saraf maupun tersedianya layanan CT Scan. Penatalaksanaan 21. pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia.

2 Penatalaksanaan di Unit Gawat Darurat 28. Assessment terhadap pasien stroke akut meliputi evaluasi terhadap jalan nafas (Air way). terapianti kejang. pernafasan (Breathing) dan aliran darah (Circulation) atau resusitasi (Hachimi-Idrissi & Huyghens. 2002. segera memanggil ambulan untuk segera dibawa ke rumah sakit yang terdekat. dan fisioterapi secara lebih dini masih merupakan landasan utama pada manajemen stroke. dan sirkulasu. 27. juga dievaluasi apakah terdapat defisit neurologis yang lain.. kontrol tekanan darah. identifikasi dan pengelolaan koagulopati. 2.komplikasi. 2003). 26. kapan saat serangan berlangsung dan sudah berapa lama. 25. Adams Jr et al. pernapasan. 22. Kemudian pasien dirujuk ke rumah sakit terdekat. dan para dokter atau paramedis di rumah sakit harus terlatih dalam pertolongan pertama jika mendapatkan kasus stroke di masyarakat. Jika ada serangan stroke akut maka baik pasien (jika sadar) atau keluarganya harus 24. Camerlingo et al..Penanganan di rumah sakit meliputi tindakan medik di ruang emergensi hingga penanganan di unit stroke. Dokter harus menanyakan kepada pasien (jika sadar).. faktor risiko yang dipunyai.6. pengelolaan tekanan intracarnial. Mereka harus memberikan prioritas utama terhadap upaya rujukan ke rumah sakit dengan fasilitas yang lengkap (Porteous et al. Sangat ditekankan kepada masyarakat bahwa pengenalan tanda dan gejala stroke secara dini dan upaya rujukan ke rumah sakit harus segera dilakukan karena keberhasilan terapi stroke sangat ditentukan oleh kecepatan tindakan pada fase akut (jendela terapi – therapeutic window) yang diberikan dalam hitungan menit. faktor risiko tersebut terkontrol apa tidak.1 Manajemen Pra-Rumah Sakit 23. 2001). jika ada pertimbangan kondisi medis maka dokter harus mendapinginya sampai rumah sakit. khususnya jika serangan stroke baru saja terjadi. 1999. Setelah itu . 2.6.Penatalaksanaan di ruangan gawat darurat difokuskan pada pengelolaan jalan napas. atau keluarganya tentang kondisi kesehatan saat sebelum serangan. jam atau hari yang artinya makin lama upaya rujukan ke rumah sakit atau makin lama waktu antara saat serangan dengan waktu pemberian terapi berarti makin buruk prognosisnya. dan obat- obat apa saja yang biasa diminumnya. juga pemeriksaan gula darah harus segera dilakukan.

Hiperventilasi yang agresif dengan hasil PaCO 2dibawah 28mmHg dihindari karena dapay menyebabkan vasokrontriksi serebral hebat yang dapat memicu terjadinya iskemia. 29. (2) evaluasi medik maupun neurologik dengan peralatan neuroimaging terkini. fungsi jantung. dan bersamaan dengan tindakan tersebut pasien dipasang infus intravena dengan cairan elektrolit standar hingga diganti dengan cairan lainnya sesuai dengan hasil pemeriksaan kimia darah. Pengendalian tekanan darah berguna dalam menurunkan resiko ekspansi hematoma namun tetap diperhatikan pemeliharaan tekanan perfusi otak (TPO) yang adekuat. karena penurunan tekanan darah berlebihan dapat memicu terjadinya iskemia. (1) manajemen terhadap kondisi mengancam yang dapat menyebabkan terjadinya perburukan maupun komplikasi pada fase akut. dan (3) manajemen terhadap strokenya itu sendiri dengan pemberian terapi primer. Assessment tersebut meliputi fungsi neurologis dan fungsi vital yang dilaksanakan secara bersama-sama dengan pemberian tindakan kedaruratan sesuai dengan kondisi pasien pada saat itu bagai basic life support.Pasien dengan skor GCS dibawah 8 dissarankan menggunakan intubasi unutk mempertahankan kepatenan jalan napas yang mungkin menurun sebagai akibat adanya kelumpuhan persyarafan. kemudian jika pasien akan diberikan antikoagulan oral maka harus dilakukan pemeriksaan International ormalized Ratio (INR). pemeriksaan koagulasi darah serta pemeriksaan fungsi hematologi yang lain.Secara simultan dilakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan darah rutin. Manajemen kedaruratan terhadap pasien stroke akut meliputi tiga proses secara paralel. merekomendasikan agar tekanan darah rerata dipertahankan dibawah 130 mmHg untuk klien ICH dengan riwayat hipertensi. dibawah 100 untuk klienyang mengalami kraniotomi. Pedoman rujukan American Heart Assosiation (AHA). dan pemeriksaan analisa gas darah.untuk semua kasus tekanan sistolik dipertahankan diatas 90 mmHgdan pasien .harus dilakukan evaluasi secara simultan oleh dokter spesialis saraf dan dokter instalasi rawat darurat. Selain itu laju napas dan volume tida diatur untuk mendapatkan kondisi normokapnia. Juga dilakukan persiapan pemberian antitrombotik dengan mempertimbangkan beberapa pemeriksaan fungsi koagulasi.Pemeriksaan awal yang harus dilakukan di ruang rawat darurat adalah pemeriksaan fungsi pernafasan. yaitu. kimia darah. Selanjutnya pasien dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala atau MRI untuk mendapatkan kepastian diagnosis berdasarkan jenis patologisnya. dan selanjutnya pasien dilakukan pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG). tekanan darah. Peningkatan tekanan darah yang ekstrim setelah terjadinya ICH harus dikendalikan secara hati-hati. 30.

tekanan perfusi otak dipertahankan diatas 70mmHg. mereka bisa memerlukan pengobatan yang membantu penggumpalan darah seperti : 1) Vitamin K.Pendarahan tersebut biasanya besar dan catastrophic.harus dipasang monitor TIK. 31. Tekanan darah dapat dipertahankan dengan penggunaan obat hipertensi. bahkan jika hal itu bisa menyelamatkan hidup. Jika orang yang menggunakan antikoagulan mengalami stroke yang mengeluarkan darah. G. PaCO2 30-35mmHg) dilakukan terutama pada pasien ynag menunjukan tanda-tanda herniasi.Juga. pengangkatan penumpukan darah bisa memicu pendarahan lebih. 34. pemberian manitol 20%. lebih lanjut kerusakan otak menimbulkan kecacatan yang parah.Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan tekanan di dalam tengkorak. Transfusi darah yang telah mempunyai sel darah dan pengangkatan platelet (plasma segar yang dibekukan).Lebih dari setengah orang yang mengalami pendarahan besar meninggal dalam beberapa hari. dan obat-obatan antiplatelet (seperti aspirin) tidak diberikan karena membuat pendarahan makin buruk. 3) Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam darah yang membantu darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan). Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. 32. khususnya pada orang yang mengalami tekanan darah tinggi yang kronis. Pengkajian 35.Mereka yang bertahan hidup biasanya kembali sadar dan beberapa fungsi otak bersamaan dengan waktu.Pada beberapa kasus.Pendarahan intracerebral lebih mungkin menjadi fatal dibandingkan stroke ischemic. kesembuhan yang baik adalah mungkin. 33.Meskipun begitu. kebanyakan tidak sembuh seluruhnya fungsi otak yang hilang. Pengelolaan TIK dapat dilakukan dengan elevasi kepala 150-300. 2) Transfusi atau platelet. operasi ini kemungkinan efektif untuk pendarahan pada kelenjar pituitary atau pada cerebellum.Meskipun begitu. jarang dilakukan karena operasi itu sendiri bisa merusak otak.Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke ischemic. Primary Survey (ABCDE) a) Airway . teknik hiperventilasi. biasanya diberikan secara infuse. obat-obatan trombolitik.Anticoagulant (seperti heparin dan warfarin).

Lakukan intubasi (orotrakeal tube) jika apnea. pertimbangan juga untuk GCS 9 dan 10 jika saturasi oksigen tidak mencapai 90%. gigi yang patah dan lain-lain. c) Circulation (1) Respon awal tubuh terhadap perdarahan adalah takikardi untuk mempertahankan cardiac output walaupun stroke volum menurun . Penurunan atau tidak terdengarnya suara napas pada satu atau hemitoraks merupakan tanda akan adanya cedera dada. palpasi terhadap kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi. Alat ini mampu memberikan informasi tentang saturasi oksigen dan perfusi perifer penderita. (2) Listen (dengar) adanya suara-suara abnormal. merupakan bukti tambahan adanya gangguan airway. Airway (jalan napas) yaitu membersihkan jalan napas dengan memperhatikan kontrol servikal. Lihat adanya retraksi dan penggunaan otot-otot napas tambahan yang apabila ada. (1) Look (lihat) apakah penderita mengalami agitasi atau kesadarannya menurun. (2) Listen (dengar) adanya pergerakan udara pada kedua sisi dada. darah dari fraktur maksilofasial. Pernapasan yang berbunyi (suara napas tambahan) adalah pernapasan yang tersumbat. perkusi untuk menentukan adanya darah atau udara ke dalam paru. benda asing. GCS (Glasgow Coma Scale) < 8. Asimetris menunjukkan pembelatan (splinting) atau flail chest dan tiap pernapasan yang dilakukan dengan susah (labored breathing) sebaiknya harus dianggap sebagai ancaman terhadap oksigenasi penderita dan harus segera di evaluasi. bersihkan jalan napas dari segala sumbatan. Agitasi memberi kesan adanya hipoksia. (3) Gunakan pulse oxymeter. (3) Feel (raba) b) Breathing (1) Look (lihat) naik turunnya dada yang simetris dan pergerakan dinding dada yang adekuat. pasang servikal kollar untuk immobilisasi servikal sampai terbukti tidak ada cedera servikal. Sianosis menunjukkan hipoksemia yang disebabkan oleh kurangnya oksigenasi dan dapat dilihat dengan melihat pada kuku-kuku dan kulit sekitar mulut. Evaluasi tersebut meliputi inspeksi terhadap bentuk dan pergerakan dada. Hati-hati terhadap adanya laju pernapasan yang cepat-takipneu mungkin menunjukkan kekurangan oksigen. dan penurunan kesadaran memberi kesan adanya hiperkarbia.

kulit kepala. khusus untuk otorrhagia yang tidak membeku. Dada dan paru . terutama sewaktu dilakukan pengamatan pergerakan pernapasan. nyeri tekan. jangan sumpal MAE (Meatus Akustikus Eksternus) dengan kapas atau kain kasa. Dada diinspeksi terutama mengenai postur. bentuk dan kesimetrisan ekspansi serta keadaan kulit. Secondary Survey Kepala dan leher 39. . trakea). tiroid). d) Disability (1) GCS setelah resusitasi (2) Bentuk ukuran dan reflek cahaya pupil (3) Nilai kuat motorik kiri dan kanan apakah ada parese atau tidak e) Expossure 36.Semua pakaian yang menutupi tubuh penderita harus dilepas agar tidak ada cedera terlewatkan selama pemeriksaan. pembengkakan. kelenjar tiroid. biarkan cairan atau darah mengalir keluar. (2) Selanjutnya akan diikuti oleh penurunan tekanan nadi (tekanan sistolik- tekanan diastolik) (3) Jika aliran darah ke organ vital sudah dapat dipertahankan lagi. Pengamatan dada saat bergerak dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui frekuensi. 37. 40. 38. sifat dan ritme/irama pernapasan. karena hal ini membantu mengurangi TTIK (Tekanan Tinggi Intra Kranial) (6) Semua cairan yang diberikan harus dihangatkan untuk menghindari terjadinya koagulopati dan gangguan irama jantung. Inspeksi: 42. Kepala:Inspeksi (kesimetrisan muka dan tengkorak. mobilitas leher. tengkorak. pembengkakan. warna dan distribusi rambut kulit kepala). Inspeksi dada dikerjakan baik pada saat dada bergerak atau pada saat diem. ATLS). massa. maka akan timbul hipotensi (4) Perdarahan yang tampak dari luar harus segera dihentikan dengan balut tekan pada daerah tersebut (5) Ingat. palpasi (keadaan rambut. massa). Pemeriksaan bagian punggung harus dilakukan secara log-rolling dengan harus menghindari terjadinya hipotermi (America College of Surgeons . fontanela (pada bayi)). 41. Leher: Inspeksi (bentuk kulit (warna. jaringan parut. palpasi (kelenjar limpe.

2. . Perkusi: 46. Berguna untuk mengkaji aliran udara melalui batang trakeobronkeal dan untuk mengetahui adanya sumbatan aliran udara. Dilakukan dengan tujuan untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada. Perhatikan adanya hipersonor atau ”dull” yang menunjukkan udara (pneumotorak) atau cairan (hemotorak) yang terdapat pada rongga pleura. dan tactil vremitus (vibrasi yang dapat teraba yang dihantarkan melalui sistem bronkopulmonal selama seseorang berbicara) 44. peradangan. Palpasi: 43. . Auskultasi: 47. 45. . Diagnosa Keperawatan 1) Resiko peningkatan tekanan intra kranial berhubungan dengan perdarahan otak akibat pecahnya pembuluh darah otak 2) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret akibat peningkatan produksi sputum 3) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiplegi ektremitas kiri atas bawah 4) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan bedrest total . massa. kesimetrisan ekspansi. 48. nyeri tekan.

Kaji adanya tanda-tanda 60. Observasi kekuatan otot. atau fleksi 120/80mmHg panggul dan lutut. muntah proyekstil peningkatan TIK : peningkatan tekanan darah. 58. 56. Kriteria Hasil: kecepatan dan usaha tambahan 1. MAP 70 mmHg sampai 100 kebutuhan mmHg . bentuk. dilakukan tindakan tingkat orientasi setiap 4 jam keperawatan selama 3 x 4. Tujuan: Setelah kesimetrisan dan reaksi pupil 3.5 11. gerakan batas normal : motoric 57.Nyeri kepala hebat lakukan manajemen PTIK: . Kolaborasi dalam melakukan CT . RR. Observasi tanda-tanda vital: TD. 24 jam. Tidak ada tanda-tanda Nyeri kepala. Intervensi Keperawatan 50. Nilai BGA dalam batas pemberian laksatif normal : 15. Kolaborasi pemberian antipiretik- mmol/L analgetik 19. suhu setiap 4 jam terjadi peningkatan 5. MK: Resiko 1. Imoblisasi kien 16. Intervensi 51.Hindarkan fleksi kepala. Tanda-tanda vital dalam 8. Observasi batuk dan reflex telan 9. Kolaborasi pemberian obat 62.: 21-28 18. Observasi tingkat kesadaran. 55. Observasi status respirasi: BGA. Tekanan darah : 10.5 0C -37. mengejan. Ganti posisi tidur miring kanan- 61. Observasi reflex kornea 3. (Tujuan.3. Kesadaran compos mentis. PCO2 : 35-45mmHg antihipertensi 63.100 terlentang-miring kiri setiap 2 jam mmHg 17.Anjurkan klien untuk tidak 6. Saturasi oksigen > 95% mengedan.Kolaborasi pemberian manitol . untuk bernafas GCS 456 6. Suhu : 36. tekanan intra kranial.Hindarkan terjadinya valsava 0 C manuver: batuk. 59.Muntah proyektil . kebutuhan klien refleks cahaya +/+ 7. Keperawatan N 52.Papilledema dan sedasi . Nadi : 60-100 12. Berikan terapi oksigen sesuai 2.Jika terdapat tanda-tanda PTIK . RR : 16-24 x/menit peningkatan Tekanan intrakarnial : 4. PO2 : 80.Beri terapi oksigen sesuai 5. Pupil isokor 3 mm/3 mm. Kriteria Hasil) 53. diharapkan tidak Nadi.Posisikan head up 30° x/menit 13. Observasi ukuran. GCS. HCO3. Kolaborasi pemberian neuroproktektor 20.Kolaborasi pemberian analgetik . Kolaborasi 7. Diagnosa 49. 54.Penurunan kesadaran penurunan kesadaran 14. saturasi oksigen. Observasi MAP (mean arterial 1 peningkatan tekanan pressure) setiap 4 jam intra kranial 2.Kejang . .Hipertermi . kedalaman.

MK : 1. Jelaskan kepada klien dan 73. Libatkan keluarga dalam optimal perencanaan program latihan 3. Evaluasi status respirasi dan 7. tidak ada tanda-tanda jadwal sianosis perifer dan sentral 9. SaO2 > 95% 70. penurunan kekuatan otot. Lakukan latihan ROM pasif 1. 8. Kaji motivasi klien untuk memulai mobil sesuai atau melanjutkan program latihan kemampuan ROM pasif 74. Setelah dilakukan keluarga tentang tujuan dan tindakan keperawatan perencanaan dari latihan ROM selama 3x24 jam pasif diharapkan klien dapat 3. klien mampu 8. Observasi adanya komplikasi dari tirah baring (misalnya : 75. 71. Berikan posisi untuk 66. Berikan O2 sesuai kebutuhan klien 2 Ketidakefektifan 2. Tujuan : 2. kedalaman inspirasi normal clapping. depresi. Lakukan pergerakan sendi ekstremitas sinistra dengan meminimalkan nyeri dan 2. toileting 7. dada 9. Irama pernapasan : reguler 7. Kriteria hasil : 4. Kriteria hasil : 6. Bantu klien dalam . perubahan pola tidur) 10. peningkatan stres. klien mampuan 8. MK : Gangguan 1. Lakukan fisioterapi dada: 3. Auskultasi suara napas bersihan jalan nafas 3. Ajarkan pasien teknik napas klien efektif dalam 67. suara napas : vesikuler 6. Kebutuhan perawatan diri klien seperti mandi. Bersihkan sekret dengan 1x24 jam diharapkan melakukan suction bila perlu bersihan jalan napas 5. scan ulang sebagai evaluasi 64. Klien mampu pergerakan sendi mempertahankan posisi yang 6. Hindari penggunaan linen yang terpenuhi bertekstur kasar 4. Jelaskan tujuan dilakukannya 3 mobilitas fisik tirah baring 72. Kolaborasikan pemberian 1. head dilakukan tindakan trunk up 300 keperawatan selama 4. Tidak terjadi kontraktur pada 5. Ajarkan pasien dan keluarga mengeluarkan sekret penggunaan nebulizer sesuai 5. 65. Tujuan : setelah memaksimalkan ventilasi. konstipasi. tidak terlihat penggunaan oksigenasi otot bantu pernapasan 68. pusing. vibrating 4. Pertahankan kebersihan dan mendemonstrasikan perilaku kerapian linen yang memungkinkan aktivitas 9. tidak ada retraksi dinding 69. nyeri punggung. RR : 16-24 x/menit bronkodilator sesuai indikasi 2. makan.

Skala Norton) 11. Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. MK: Resiko Kerusakan 82. 10. Observasi aktivitas dan berulang 4. 77. Mampu melindungi kulit dan mobilisasi pasien 8. Posisikan meja pada lokasi yang mudah dijangkau pasien 76.Setelah dilakukan tindakan anjurkan keluarga untuk melakukan hal yang keperawatan selama 3x24 sama jamgangguan integritas kulit 3. oral hygiene. Mempertahankan Tissue pasien) setiap dua jam sekali anjurkan Perfusion perifer keluarga untuk melakukan hal yang sama 3. Hindari kerutan pada tempat tidur 79. mengobservasi faktor risiko pasien (Braden Scale. Jaga kebersihan alat tenun 13. Mandikan pasien dengan sabun perawatan alami dan air hangat anjurkan keluarga untuk 5. Oleskan lotion atau minyak/baby dan mencegah terjadinya sedera oil pada derah yang tertekan 7. Observasi kulit akan adanya menunjukkan pemahaman kemerahan dalam proses perbaikan kulit 6. Meningkatkan : Tissue Integrity : melakukan hal yang sama Skin and Mucous Membranes 4. Sensasi dan warna kulit normal melakukan hal yang sama 80. Gunakan pengkajian risiko untuk 81. Observasi status nutrisi pasien mempertahankan kelembaban kulit dan 9. Observasi serum albumin dan transferin 83. Anjurkan pasien untuk 4 integritas kulit menggunakan pakaian yang longgar 78. pemenuhan kebutuhan dasar (mandi. Tujuan : 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein. mineral dan vitamin 14. NIC : Pressure Management 1. Jaga kebersihan kulit agar tetap tidak terjadi dan klien dapat: bersih dan kering anjurkan keluarga untuk 1. Klien dan keluarga 5. eliminasi) 11. . 12. Mobilisasi pasien (ubah posisi 2. makan.

Kelemahan otot ADL dibantu 102. Obat. (thalamus) Somasensori korteks cerebral neuromotorik 100. : mediator nyeri Resiko infeksi 95. 89. Pecahnya pembuluh darah otak (perdarahan intracranial) 88. Malformasi Arteri Venosa. Impuls ke pusat Refleks menelan menurun 98. 85.Hipertensi. 84. Aneurisma. Fraktur depresi tulang tengkorak. 87. Penatalaksanaan : Kraniotomi Darah membentuk massa atau hematoma 91. Luka insisi pembedahan Port d’entri 92. Distrasia darah. Sel melepaskan Peningkatan Tekanan Intracranial 94. prostaglandin. otak : nyeri Anoreksia dipersepsikan 101. 2009) Trauma kepala. Merokok 86. Metabolisme Gangguan aliran darah sitokinin96. Vasodilatasi Fungsi otak menurun anaerob dan oksigen ke otak pembuluh darah 97. Darah masuk ke dalam jaringan otak 90. . progresif Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi Nyeri Akut kurang dari Gangguan pemenuhan Kerusakan mobilitas fisik kebutuhan ADL . Pathway (Corwin. Ketidakefektifan nyeri di otak perfusi jaringan Kerusakan 99. Penekanan pada jaringan otak Mikroorganisme 93.