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SECIP. Técnicas y tratamientos complementarios

Aspiración endotraqueal, cepillado
y lavado broncoalveolar
J.M. Camacho Alonsoa, G. Milano Mansoa, E. García Garcíab y C. Calvo Macíasa
aUnidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Servicio de Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Regional Universitario

Carlos Haya. Málaga. bServicio de Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Torrecárdenas. Almería. España.

La aspiración endotraqueal tiene como misión eliminar deben realizar dos personas para mantener el mayor gra-
las secr eciones en los pacientes con vía aér ea artificial. do de asepsia y optimizar la estabilidad de la vía aérea y la
Todo niño con VM debe ser sometido a aspiración perió- ventilación. Ex isten sistemas de aspiración cerrados que
dicamente; la frecuencia de la aspiración viene deter mi- per miten la aspiración sin necesidad de desconectar al
nada por la naturaleza y cantidad de las secreciones respi- paciente, a través de una única sonda que está continua-
ratorias y la situación clínica del paciente. El aspirado lo mente protegida mediante una camisa de plástico y aislada

Cor respondencia: Dr. J.M. Camacho Alonso.
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Servicio de Críticos y Urgencias Pediátricas.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya.
Avda. Carlos Haya, s/n. 29010 Málaga. España.

Recibido en abril de 2003.
Aceptado para su publicación en abril de 2003.

472 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 90

Algunos autores consideran que el estudio microbioló- Niños. Calibre de la sonda en relación con el del tubo endotraqueal Calibre del tubo endotraqueal Calibre de la sonda ASPIRACIÓN ENDOTRAQUEAL (diámetro interno en mm) de aspiración (Fr) La aspiración endotraqueal tiene como misión eliminar <4 05 las secreciones en los pacientes con vía aérea artificial1-3. La frecuencia de la aspiración viene determinada por la cheal aspiration naturaleza y la cantidad de las secreciones respiratorias y la situación clínica del paciente. 4. perforation of con el suero salino no se obtiene un esputo suficiente- the airway with development of pneumothorax . Mechanical ventilation. Sonda de aspiración. El tamaño de la sonda riodically. o por la enfermedad de base. sis of noninfectious pulmonary diseases such as alveolar proteinosis. gico cuantitativo de muestras tomadas por aspirado tra- queal es útil para el diagnóstico de neumonía nosoco- mial. Their adverse effects are similar to those of endotra. and infections. 6. type and quantity of the respiratory secretions and on the 2. cosa. Children. la movilización de las secreciones puede estar afec- 91 An Pediatr (Barc) 2003. un umbral ⱖ 106 UFC/ml se considera que tiene una ENDOTRACHEAL ASPIRATION. vado para aclarar y movilizar las secreciones espesas. La frecuencia con que debe reali- nes pulmonares. arritmias. 6. Conexión al sistema de vacío.analesdepediatria. puede estar indicada la administración de un tal ex tubation. Copia para uso personal. Si cosal injury. etc. do br oncoalveolar. hout the need to disconnect the patient through a single 4. Aspiration should be perfor med recipiente de recogida. Manómetro para medir la presión que se aplica. Tubuladura para conectar la sonda de aspiración al patient’s clinical status. mente claro.5-5 06 El tubo endotraqueal actúa como un cuerpo extraño que 5. Procedimiento tosis. BRONCHIAL especificidad del 90 % y una sensibilidad del 50 %4. broncospasmo. Técnicas y tratamientos complementarios del medio ex terno. Closed por otro estéril cada 24 h. SECIP. aunque también pueden utilizarse circunstancias: patología respiratoria. Br oncoscopia. rado periódicamente. si se necesita la- tant risks of endotracheal aspiration are hypox emia. inestabilidad respiratoria. TABLA 1. Su diámetro debe ser el mayor mechanical ventilation must undergo this procedure pe. Guantes estériles.org el 25/02/2017. acciden.Documento descargado de http://www. arrhythmias. Estos agentes fluidifican. Por otra > 7. mejorando Bronchial brushing with a protected catheter and bron- la depuración de las secreciones del aparato respiratorio. Lava. probe that is constantly protected by a plastic sleeve and 5. alveolar hemorrhage or pulmonary histiocy. modifica sus caracterís. Jeringas con cloruro sódico al 0. Se realizará o histiocitosis pulmonar. aspiración del tubo traqueal cuando se visualicen secre- milares a los de la aspiración endotraqueal. 3. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. perforación de la vía aérea con producción de neumotórax . tada por la utilización de diversos agentes farmacológicos piración endotraqueal son la hipox emia. trucción parcial de la vía aérea.5 10-12 parte.5. que se pueden realizar a ciegas o a través zarse el procedimiento variará en función de una serie de del fibrobroncoscopio. Todo paciente en ventilación mecánica debe ser aspi- El cepillado con catéter protegido y el lavado broncoal- veolar son técnicas utilizadas para el estudio de infeccio. Br onchoscopy. grado de sedoanalgesia ciosas como la proteinosis alveolar. choalveolar lavage are used to analyze pulmonary infec- aunque algunos pueden tener un efecto irritante en la tions. The most impor. lesión de la mu. mecánica.59(5):462-90 473 . These techniques can be performed blind or through fibrobronchoscopy. Broncho- alveolar lavage. ciones o se sospeche por auscultación o modificación de Palabras clave: los parámetros de VM. The fr equency of aspiration depends on the de aspiración recomendado se muestra en la tabla 1. Equipamiento tions in patients with an artificial airway. tipo de ventilación para diagnóstico de enfer medades pulmonares no infec. Cep illado br onqu ial. bronchospasm. They can also be used for the diagno- mucosa y provocar broncospasmo.5-7 10 ticas e interfiere con el aclaramiento mucociliar. BRUSHING AND BRONCHOALVEOLAR LAVAGE The aim of endotracheal aspiration is to eliminate secre. retención de secreciones u obs- Asp ir ación endotr aqu eal. All children with 1.9 %. Los riesgos más importantes de la as. Sus efectos secundarios son si.5-6 08 aumenta la producción de moco. Ventilación mecánica. aspiration systems are available that allow aspiration wit. Bronchial br ushing. mu. estado neurológico. Este sistema debe ser sustituido by two people to maintain a greater degree of asepsis and to optimize stability of the airway and ventilation. El aspirado deben reali- Key words: Endotr acheal aspir ation. que no obstruya el tubo traqueal. ex tubación accidental e Indicaciones infecciones. hemorragia alveolar y/o relajación. agente mucocinético. isolated from the ex ternal environment.

se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. SECIP. desechándola del epitelio ciliado y su sustitución por células escamo- posteriormente. flejos protectores de la vía aérea del paciente o a reflejos troducir la sonda por el tubo hasta que el paciente tosa o simpáticos. Puede producir hemorragia y ser foco de infec- ximetría. especialmente en los que preci. que ocurre en la aspiración abierta. sas. sistema son la no desconexión del paciente del respira- 3. Puede ocurrir si la vía aérea ar- que queda detrás del circuito. antes de cada aspiración se ventila adecuadamente al pa- 6. con menor pérdida de la PEEP. pulsio. Sin aplicar aspiración y de forma rápida y suave in.5. incluidos los de alta frecuencia. del medio externo. miento broncodilatador. al igual tilación. que son menos eficaces en el aclaramiento muco- b) Vigilar durante todo el procedimiento la FC. Algunos respiradores (Siemens Servo lación.5-1 cm y aspirar a la vez que se rota entre el pulgar Hipoxemia. mediante camisa de plástico y aislada bacteriana. soluciones salinas disminuyen el riesgo de contaminación mente protegida. debe hacerse por ese or. capno. Si es necesario realizar lavado bronquial se introdu. Está disponible en 1. su incidencia se incrementa lación de alta frecuencia. tras el mismo comprobar que la auscultación pulmonar es simétrica.org el 25/02/2017. 4.3 ml en recién nacidos). Especialmente en pacientes que necesitan y el índice. la orofaringe y la nariz. tificial no está adecuadamente fijada o el paciente está piración cerrado. causadas por el estímulo vagal secundario a la irri- san parámetros agresivos y/o PEEP muy alta o con venti. otras complicaciones son inherentes a la pro- se note una ligera obstrucción. las complicaciones asociadas a la técnica se deben a re- 5.Documento descargado de http://www. hiperventilar con 10 respiraciones y FiO2 de 1. Subir el oxígeno al 100 % o un 20 % más de lo que dor. Riesgos y complicaciones cen por el tubo endotraqueal 1-3 ml de suero salino La aspiración supone un estímulo nocivo y muchas de (0. Este sistema consta de una pieza en “Y”: en una rama se conecta el respirador y en la otra. para evitar infecciones nosocomiales. en caso de que se asocie hipoxemia. te girada a cada lado para facilitar la introducción de la sonda en los dos bronquios principales. y la disminución del precisaba el paciente. Sistema de aspiración cerrado Infección. y adaptables a la mayoría de los respira- 2. grafía y frecuencia cardíaca (FC).59(5):462-90 92 . Extubación accidental. capnografía y coloración de la piel y mucosas. Se repiten los pasos 4 y 5 con la cabeza del pacien. Aunque suele ser transitorio. ciente con FiO2 elevada. Las más frecuentes secundarias a la aspira- ción son la bradicardia sinusal y las extrasístoles ventricu- En algunos pacientes. Lesión de la mucosa. Este riesgo se minimiza si o ventilar con bolsa. La inserción de la sonda de aspi- ración no más allá de 1 cm por debajo de la vía aérea ar- a ) Si se aspira con la misma sonda el tubo endotra. Las ventajas del a 90-115 mmHg para niños. ción. La maniobra debe durar entre 5 y 10 s. El mantenimiento de medidas estrictas de Permite la aspiración sin necesidad de desconectar al asepsia durante el procedimiento y el uso limitado de las paciente. utilizando la bolsa de venti. siones puede ser muy intenso y obliga a instaurar trata- cesoria de PEEP. Otros autores prefieren desconectar riesgo de neumonías asociadas al respirador al ser un al paciente del respirador y. La rama común de la “Y” sería el propio tubo endotraqueal. lares. del catéter cuando se aprecie un obstáculo. sistema cerrado. se conecta el sistema de as.analesdepediatria. En caso de tener una PEEP elevada (ⱖ 6 cmH2O). a través de una única sonda que está continua. ciliar. llave que se conecta con el sistema de succión. en oca- se realiza con bolsa debe llevar conectada una válvula ac. ración se realiza con el uso del respirador. Tras concentraciones elevadas de oxígeno en los que se reali- realizar esta aspiración se vuelve a conectar al respirador zan aspiraciones prolongadas. si la ventilación Broncospasmo. No hay que forzar el paso pia técnica. Para aspirar es necesario presionar una asepsia y optimizar la estabilidad de la vía aérea y la ven. 474 An Pediatr (Barc) 2003. tación directa de la tráquea. 900 y 300) no están preparados para utilizar este tipo de Comprobar la tolerancia del procedimiento mediante el aspiración. número 3 al 7. Técnicas y tratamientos complementarios zarlo dos personas para mantener el mayor grado de suero fisiológico. previene esta complicación que consiste en una pérdida den. junto con una conexión para instilar agitado. Retirar la son- da 0. tificial y el uso de un catéter apropiado para cada niño queal. Colocar la aspiración a 50-85 mmHg para lactantes y dores. Copia para uso personal. y pueden producirse aumentos bruscos de control de la saturación transcutánea de oxígeno. la tolerancia es mejor si la aspi. presión en la vía aérea con riesgo de neumotórax. Lavarse las manos con una solución antiséptica y diferentes tamaños para tubos endotraqueales desde el utilizar guantes. Arritmias.

Cepillo.5) o a ciegas a través del tubo traqueal. El cepillado con catéter protegido es una técnica utili- zada para el estudio de infecciones pulmonares6. 97 An Pediatr (Barc) 2003. Se pue. El dispositivo consta de un cepillo alojado acompañan en la tinción de Gram de más de un 1 % de cé- en el interior de un catéter que a su vez está protegido lulas epiteliales escamosas. por lo que puede introducirse directa- mente a través de cualquier tubo endotraqueal. mente autolimitadas. Diagnóstico etiológico de neumonía nosocomial Falsos positivos asociada a VM. Hemorragia pulmonar y neumotórax. Colonización de las vías aéreas inferiores (en en- vías respiratorias. Una vez extraído. en este caso sólo puede realizarse en niños que tengan un tubo endotraqueal ⱖ 5. complicaciones y falsos positivos y negativos son polietilenglicol situado en el extremo distal. y todo el sistema cabe por el canal de trabajo longado).59(5):462-90 475 . Puede realizarse a través de FB (con tubo llo. (2 mm) del FB. Copia para uso personal. nar y lavar los bronquios adyacentes. La causa principal de contami- por otro catéter exterior ocluido en su extremo distal por nación suele ser el tubo endotraqueal y la movilización de un tapón de una sustancia absorbible. cuya misión es la flora que coloniza el mismo a la vía aérea inferior. cuando la tinción de Gram Realizar cultivo cuantitativo que permita distinguir coloni. tar el cepillo con material estéril a una longitud de 1 cm. Hipoxemia. cortar el catéter externo y. 5. estudio de infección pulmonar. que está constituido por un catéter dentro de otro 5. general- Seguir el procedimiento habitual de fibrobroncoscopia.9. do. Material Causas 1.Documento descargado de http://www. que suele ser menos importante. 1. Antibioterapia previa. El umbral aceptado como infección en el cultivo cuan- 7. pero no puede dirigirse hacia la CEPILLADO BRONQUIAL zona pulmonar más afectada. empujar y cor. es positiva o se aíslan organismos intracelulares es su- zación de infección. Empujar el dispositivo para que salga el tapón de miento. Desplazar el cepillo fuera del catéter y rotarlo para Se debe realizar con un catéter protegido o telescopa- tomar la muestra. Las indicaciones.analesdepediatria. En general el diámetro del cepillo es de fermedades crónicas o tras tratamiento antibiótico pro- 1 mm.º 5. 2. hipotensión y bradicardia. 1. Contaminación con gérmenes de vías superiores. similares al del cepillado bronquial. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 1. Infiltrados alveolares radiológicos transitorios. Enviar para cultivo en 1 ml de suero salino estéril. procedi- 3.org el 25/02/2017.9 mm7. de la muestra. Durante la as- piración cualquier deterioro brusco del enfermo que no No broncoscópico ceda al interrumpir dicha aspiración debe poner sobre Se realiza de manera similar. retraer el catéter interno y el cepi. Procedimiento 2. Se utiliza para la toma de muestras microbiológicas y creciones acumuladas. Retraer el cepillo al catéter interno y éste al catéter exterior cuyo extremo distal está ocluido por un tapón re- externo y extraer el dispositivo del FB. que puede durar horas. Se 2. El umbral aceptado es ⱖ 103 UFC/ml. Ocurre por trau. pero a ciegas a través del aviso de esta posibilidad. endotraqueal n. Efectos secundarios 1. 1. titativo es ⱖ 103-104 UFC/ml. económico y mejor tolerado por el paciente. El habitual de la fibrobroncoscopia8. Es más sencillo.5 que es el que permite el paso Causas de un FB de 4. Alcanzar con el FB el segmento pulmonar a exami. Introducir el catéter a través del canal del FB hasta ASPIRACIÓN BRONQUIAL sobrepasar 3 cm el extremo distal para evitar recoger se. nismos intracelulares es indicativo de infección pulmonar. impedir la contaminación durante la manipulación por las 2. tubo endotraqueal. 4. e hipercapnia. Diagnóstico de neumonías graves adquiridas en la 3. que evita la contaminación 6. gestivo de infección pulmonar. A través de fibrobroncoscopia 3. Primeros estadios de infección. comunidad. Cuando la tinción de Gram es positiva o se aíslan orga- Es una complicación muy infrecuente. 2. Falsos negativos de realizar a ciegas o a través del fibrobroncoscopio (FB). Indicaciones 2. absorbible de polietilenglicol. que no responden al tratamiento. finalmente. 4. Inferiores al 30-40 % en la mayoría de los estudios. Técnicas y tratamientos complementarios Perforación de la vía aérea y producción de neumotórax. Toma de muestra mal dirigida (si la afectación es segmentaria). Hipertensión. matismo de la sonda y/o hiperventilación. Broncospasmo. Alrededor del 30 % según la mayoría de los autores. SECIP.

hemorragia alveolar o de células epiteliales escamosas de contaminación orofa- histiocitosis pulmonar. 2. Sondas de aspiración. Los primeros 5 ml 3. 4.000 a 130.000 cél. ción es 104 UFC/ml.Documento descargado de http://www.org el 25/02/2017. positivos si no se puede descubrir la causa por otros me. si es insuficiente (inferior al 25 %) re- lógicas10. El líquido se introduce 3. El líquido se recupera mediante aspiración manual El lavado broncoalveolar (LBA) se realiza de forma ha./ml. Como terapéutica para movilizar secreciones en la 7-12. 3.5 %. Episodio de insuficiencia respiratoria aguda con in. Suero salino al 0. nuye el riesgo de contaminación con flora de vías altas. bitual en adultos6. Se pueden realizar: 2. y la de más de un 1 % ciosas como proteinosis alveolar. los neutrófilos entre el 0. Puede realizarse a través del FB pediátrico de petir el lavado con el mismo volumen. Mediante fibrobroncoscopio Procedimiento no broncoscópico Seguir el procedimiento habitual de fibrobroncoscopia: El procedimiento es similar al broncoscópico pero el ca- téter se introduce “a ciegas” a través del tubo traqueal has- 1. por el canal del FB. gérmenes por muestra que aquél. Fiebre. zar existen varias pautas. Diagnóstico de enfermedades pulmonares no infec. gas mediante un catéter introducido por el tubo traqueal. Neumonitis intersticial crónica. ya sea adquirida en la co. Es difícil establecer los valores de re- ferencia en niños sanos por razones éticas. Hipoxemia e hipercapnia. como bacterias anaerobias. según la teoría de que el lavado rescata 5-10 veces más 3. microbiológicos no deberían ser filtradas por el riesgo de filtrados pulmonares difusos o infiltrados focales que no pérdida de células y serán procesadas rápidamente para responden a tratamiento antibiótico de amplio espectro evitar la contaminación y pérdida de microorganismos en 24 h. pero en niños no existen recomen. adenosina de- Procedimiento saminasa (ADA).9 % a 37 °C. por las mismas ra- mente calentado a 37 °C. elastasa. El umbral actual- Material mente aceptado que diferencia colonización de infec- 1. Riesgo de sangrado de la mucosa.59(5):462-90 98 .analesdepediatria. La presencia de vía aérea. Impactar el FB a la entrada del bronquio en estu. habitual es utilizar 3 ml/kg dividido en 3 fracciones igua. celulares es indicativa de infección. lacticodeshidrogenasa (LDH).9-3. subpoblaciones linfocitarias.6 mm (que precisa un tubo endotraqueal n. 2. Falsos positivos y negativos 2. aunque en niños es a menudo más fácil el lóbulo inferior derecho. Las muestras para estudios 1.9. en caso de afectación pulmonar difusa el lugar pre. ta notar resistencia12. etc. del administrado. Copia para uso personal. 5. El uso de catéteres protegidos dismi- dio. ríngea. 20 ml en los mayores de 20 kg. 2. directa a P. sobre todo en niños con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) positivos. algunos autores recomiendan usar entre 2-4 fracciones del mismo volumen (10-20 ml) Efectos secundarios independientemente de la edad del niño. aerobios y anaerobios. El LBA se realiza usando suero salino estéril previa. 1. ferido es el lóbulo medio. SECIP.11: Indicaciones Análisis citológico. En cuanto a la cantidad a utili. En pacientes inmunodeprimidos Estudios microbiológicos. En los estu- En pacientes inmunocompetentes dios realizados se establece como rango de normalidad 1. aunque lo más 1. zones que para el cepillado. En la muestra se puede realizar10. Estudios bacteriológicos con inmunofluorescencia dios menos agresivos. Entre el 20 y el 30 % en promedio. más de un 5 % de neutrófilos con microorganismos intra- 3. 3. con un predominio de ma- munidad o nosocomial. los linfocitos suelen estar en torno al 2.º 4. 10 veces mayor que en el cepillado. La cantidad de líquido recuperado debe ser del 30 al 40 % daciones claras sobre sus aplicaciones clínicas y metodo. Tinciones específicas para Pneumocystis ca rinii. que es más ele- les en los menores de 20 kg y 3 ml/kg en fracciones de vado en pacientes con coagulopatía. Estudio virológico. 476 An Pediatr (Barc) 2003. Aspirador de baja presión. El habitual de la fibrobroncoscopia8. crófagos (81 ± 13 %). Recipientes estériles para recogida del aspirado. con jeringa o con aspiración mecánica (25-100 mmHg).5) o a cie.5 %. 4. de hongos y Löwenstein. Técnicas y tratamientos complementarios LAVADO BRONCOALVEOLAR 3. ca rinii y cultivos bacterianos. Diagnóstico de infección. entre 7. se utilizarán para análisis microbiológico. Determinaciones específicas como valores de inmu- noglobulinas. Bronconeumonía crónica recurrente en niños VIH Mycoba cterium tuberculosis y hongos. Infiltrados pulmonares transitorios. 4.7. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Wang NY. 1. Gauvin F. 2. Lorente M. García E. 1993. 1085. Quantitative culture of editors. Torres A. histology as a diagnostic gold standard. Am J Respir Crit Care 12. 1. 4. Broncoscopia flexible. Wu Ch L. Rippe JM. et al. 145-8.Documento descargado de http://www.35:525-8. 5. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.org el 25/02/2017. Almeida L. Am J Respir Crit monia: Protected specimen brush. Intensive Care Medicine. Mat. et al.51: patients: Prospective evaluation of diagnostic accuracy using 93-8. Neviere R. Copin MC. Cerra FB. Guía práctica de 8. ERS Task Force. Manual de cuidados intensivos pediátricos.122: 10. Milano cuidados intensivos en pediatría. endotracheal aspirates in the diagnosis of ventilator. Guertin MC. Utilidad de la p. Bronchoalveolar lavage in children. En: Blumer JL. Borgmann Triba A. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. fibrobroncoscopia en el paciente crítico pediátrico. 1994. 1999. Yang DI. Manso G. Akhte J.associated Madrid: Publimed. Calvo Macías C. Madrid: Publimed. Pérez Ruiz E. et al. García García E. Saulnier F.12: 701-22. Aspiración traqueobronquial.59(5):462-90 477 . En: Ruza F. 2001. Madrid: 9. 11.151:1878-88. Manual de cuidados inten. Pingleton SK. Invasive diagnostic techniques for pneu.ª ed. secretions in pneumonia. p. Moghrabi Med 1995.15:217-31. Milano G. pneumonia in patients with treatment failure. Quesada Rodríguez L. Proulx F. Ratjen F. Salyer JW. Pérez Frías J. López-Herce J. Bronchoalveolar lavage in childhood: hieu D. Chest 2002. Philadelphia: Lippin- sivos pediátricos. Madrid: Mosby/Doyma. tors. Eur Respir 662-8. 616-20. Aspiración. edi- Jaimovich D. Arch Bron- 3. Farrell CA. Técnicas y tratamientos complementarios BIBLIOGRAFÍA lung biopsy methods. p. cepillado y 7. p. SECIP.ª ed. cott-Raven. 972-7. Calvo C. Reproducibility of blind Protected bronchoalveolar 6. En: Norma. lavage in mechanically ventilated children. Copia para uso personal. 1.165:1618-23. El-Ebiary M. p. 99 An Pediatr (Barc) 2003. 611-5. En: López-Herce J. editores. En: Irwin RS. Infect Dis Clin North Am 1998. Costabel U. 2001. Marquette CH. J 2000. Lacroix J. Aspiración endotraqueal. editor. Baltodano A. Jaimovich D.ª ed. Lorente M. 4. Wallet F. Methods of obtaining lower respiratory tract lavado broncoalveolar. 2. A. coneumol 1999. Baltodano A. Pneumologie 1997. Calvo C. et al. and Care Med 2002.ª ed. editor. Diagnostic tests for pneumonia in ventilated Technical aspects and reference values.analesdepediatria. bronchoalveolar lavage.