Noviembre 2014 - Junio 2016

MÓDULO VII
PROBLEMAS PSICOLÓGICOS MÁS COMUNES
EN EL PACIENTE CON CÁNCER

1. Trastornos adaptativos

María José Galdón Garrido
Sandra Pérez Rodríguez

Título Trastornos Adaptativos
Autoras María José Galdón Garrido
Profesora Titular. Universitat de València

Sandra Pérez Rodríguez
Profesora Agregada. Universidad Católica de Valencia

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 - Máster en Psico-Oncología.

.............. 14 1.. 11 1.................................2............ 2 1................ 1 .. 10 1...17 Referencias....... 7 1.............. .........13 1................................... ................................6............................................4 Falta de evidencia empírica para los subtipos ..............1 Modelo de resiliencia en cáncer ............1 Estatus actual de los trastornos adaptativos en los sistemas de clasificación diagnóstica: DSM-5 y CIE-10 ..............................6.......... 3 1....6 Modelos etiológicos y directrices de tratamiento ....2........................3 La propuesta del grupo de trabajo para el CIE -11 ...................... 9 1...1 Diferenciación de las respuestas normales al estrés.2........................................................................ 12 1.................................................... 6 1......5 Estudios de prevalencia.4 Instrumentos de evaluación de los trastornos adaptativos..................... 8 1... ............2 Directrices de tratamiento......2................................................................. 2 Introducción........2 Controversias y dilemas que persisten en la clasificación actual de los TA y propuesta para la CIE-11 .......... Unidad 01.......................................... 19  ...........3 Terminología y gravedad................................. Módulo 7............................2 Ausencia de criterios y estatus subclínico (subumbral) de los TA............................ 6 1..................................................Máster en Psico-Oncología...................... ÍNDICE 1 Trastornos adaptativos..

que normalmente aparecen junto a estresores biológicos. 2012. 2011).1. Los pacientes de cáncer experimentan una gran variedad de estados afectivos. revisaremos los instrumentos de evaluación existentes para los trastornos adaptativos. o como un diagnóstico provisional cuando no está claro si conllevará un trastorno afectivo o postraumático posterior (Strain y Diefenbacher.  . Esta cuestión es especialmente evidente y relevante cuando se plantea el diagnóstico de los Trastornos de Adaptación (TA). siendo los más comunes la ansiedad y la depresión. Teunissen et al. Esta categoría diagnóstica se ha utilizado frecuentemente como una categoría residual para aquellos pacientes que no cumplen los criterios diagnósticos de depresión o de trastornos de ansiedad. 2010). Maercker et al.. Lam et al. Roth y Massie. entre otros aspectos. (2013) no queda claro en qué medida tales respuestas son de naturaleza psicopatológica y. 2002. debido a la variedad de síntomas que pueden presentarse y a la relativa ausencia de los rasgos distintivos característicos. 2007. a pesar de su uso frecuente por parte de los clínicos (Evans et al. Bonanno. desde sus inicios. 2007. En este sentido. Módulo 7. Por lo general. por el incremento en la dependencia de los otros. debido a la aparición de preocupaciones existenciales como la búsqueda de sentido en sus vidas. Lam. Parsons. 2001). Mancini y Fielding. 1 TRASTORNOS ADAPTATIVOS INTRODUCCIÓN Como ya se señaló en un tema anterior (tema 4. o la imposibilidad de hacerse cargo por sí solo/a del cuidado de los hijos). Hales y Rodin. (2013a) señalan que. por tanto. como el dolor y los síntomas físicos derivados de la propia enfermedad y los tratamientos (Stark et al. se han conceptualizado como un grupo de trastornos sub-clínicos asociados a un acontecimiento o situación estresante desencadenante. como señalan Menhert et al. se hace necesario delimitar las características y nivel de gravedad de dichas reacciones que justificarían el diagnóstico de un trastorno mental de acuerdo a criterios diagnósticos establecidos. Hooker y Piantidosi. Shing. Unidad 01. Palmer y Bruera.. Li. por la necesidad de adaptarse a un status funcional deteriorado y. Zabora. 2013. 2009. Sin embargo.. Los problemas psicológicos en este tipo de pacientes se asocian o están provocados por el cambio en sus roles sociales (como la incapacidad para seguir desempeñando las obligaciones laborales con normalidad.Máster en Psico-Oncología. la investigación sobre la adaptación psicológica a las consecuencias derivadas del diagnóstico de cáncer y su tratamiento. a menudo han sido descritos como el “cajón de sastre” de los esquemas de clasificación psiquiátrica (Casey y Bailey. Por último. BrintzenhofeSzoc. En este sentido. En nuestra exposición nos centraremos en el estatus actual de este tipo de trastornos en los sistemas de clasificación actuales y en problemas y dificultades que actualmente persisten. así como los datos acerca de su prevalencia en diferentes contextos. ha mostrado la presencia de niveles clínicamente significativos de distrés en aproximadamente un tercio de los pacientes con diferentes tipos de diagnósticos oncológicos (Delgado-Guay. Li. 2012). nos centraremos en los modelos etiológicos y las directrices de tratamiento. El diagnóstico de estos trastornos siempre ha estado asociado a polémicas importantes. Curbow. los TA ha sido una de las categorías diagnósticas peor definidas en psicopatología. 2008). 2 .).

E. En las ediciones anteriores de este sistema de clasificación. C. la exposición a un acontecimiento traumático o estresante aparece. Los síntomas no representan el duelo normal. ej. Deterioro significativo en lo social. Módulo 7. No obstante.  . Unidad 01.  Con alteración mixta de las emociones o la conducta: Predominan los síntomas emocionales (p. como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes: 1.1 ESTATUS ACTUAL DE LOS TRASTORNOS ADAPTATIVOS EN LOS SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA: DSM-5 Y CIE-10 El principal cambio introducido en el DSM-5 (APA.Máster en Psico-Oncología. ansiedad) y la alteración de la conducta. Esta nueva ubicación representa. de manera explícita.  Mixto. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno mental y no es simplemente una exacerbación de un trastorno mental preexistente. en opinión de Casey (2014). B. como criterio diagnóstico. Tabla 1. Malestar intenso desproporcionado a la gravedad o intensidad del factor de estrés. laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.. Desarrollo de síntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un factor o factores de estrés identificables que se producen en los tres meses siguientes al inicio del factor(es) de estrés. en todos ellos. los TA no se incluían en ningún grupo particular de trastornos sino que se situaban entre el código V (“otros problemas que merecen atención clínica”) y los trastornos mentales del eje I. Una vez que el factor de estrés o sus consecuencias han terminado..Con ansiedad y estado de ánimo deprimido: Predomina una combinación de depresión y ansiedad.  Con ansiedad: Predomina el nerviosismo. D. éste ha sido el único cambio relevante ya que los criterios requeridos para el diagnóstico de estos trastornos no han variado respecto a la edición anterior (Ver Tabla Nº 1). depresión. Estos síntomas o comportamientos son clínicamente significativos.  Sin especificar: Para las reacciones de mala adaptación que no se pueden clasificar como uno de los subtipos específicos del trastorno de adaptación. Especificar si:  Con estado de ánimo deprimido: Predomina el estado de ánimo bajo. ya que su inclusión en el mismo grupo de trastornos que el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) probablemente fomentará la investigación sobre los trastornos de adaptación. la agitación o la ansiedad de separación.  Con alteración de la conducta: Predomina las alteraciones del comportamiento. 1. la preocupación. teniendo en cuenta el contexto externo y los factores culturales que podrían influir en la gravedad y la presentación de los síntomas 2. los síntomas no se mantienen durante más de seis meses. Criterios diagnósticos de los trastornos de adaptación DSM-5 A. más claramente definidos. 3 . las ganas de llorar o el sentimiento de desesperanza. el cambio de planteamiento más prometedor respecto a los TA desde su introducción con ese nombre en el DSM III (APA. 2013) en relación a los trastornos de adaptación ha sido su inclusión dentro de la categoría de Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés alegando que. 1980).

Es decir. la característica esencial de estos trastornos es la presencia de síntomas emocionales o comportamentales que aparecen en respuesta a un factor de estrés identificable en los tres meses siguientes al inicio del acontecimiento estresante (Criterio A). sino también por la presencia de una u otra de dos influencias causales: un acontecimiento de vida excepcionalmente estresante que puede dar lugar a una reacción de estrés aguda y postraumática. con alteración del comportamiento. En este sentido. en cada caso. Es decir. Por otro lado. y esta denominación cambió a la de “trastornos de adaptación” en la CIE-10 (WHO. crónico. los TA han sido siempre clasificados junto con los trastornos relacionados con el trauma en la categoría denominada “Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación”. su importancia etiológica no siempre es clara y. con alteración mixta emocional y del comportamiento. Unidad 01. se encontrará que dependen de factores individuales. Tabla 1. todos los trastornos reunidos en esta categoría diagnóstica surgen siempre como una consecuencia directa de una situación traumática o estresante aguda o continuada. por un lado. con alteración mixta de estado de ánimo depresivo y ansiedad. depresión mayor). el estrés no es.Máster en Psico-Oncología. se especifican subtipos de trastornos de adaptación en función de. Así mismo. intenta establecer las diferencias frente a otros trastornos mentales señalando que. ej. por otro. por lo general. Módulo 7. 1992). 4 . religiosas o apropiadas para la edad-. aunque la situaciones de estrés psicosocial menos grave ("acontecimientos vitales") pueden precipitar el inicio o contribuir a la aparición de una amplio rango de trastornos clasificados en otras categorías (p. cualidad y persistencia de las reacciones de duelo superan lo que normalmente cabría esperar teniendo en cuenta las normas culturales. No obstante. los acontecimientos estresantes son un factor primario y primordial. un factor ni necesario ni suficiente para explicar la aparición y forma de otros trastornos mentales. con ansiedad. la sintomatología relacionada con el estrés no puede cumplir los criterios para otro trastorno mental. Los trastornos en esta sección pueden ser  . lo síntomas deben resolverse en los 6 meses siguientes (Criterio E). incluyó las “reacciones de ajuste” a su nomenclatura en su 9ª edición (CIE-9. ni tampoco constituye la exacerbación de un trastorno mental preexistente (Criterio C). En la CIE-10.teniendo en cuenta el contexto externo y los factores culturales-. Este último caso. o la presencia de un acontecimiento de vida significativo que puede dar lugar a circunstancias desagradables persistentes que lleven a un trastorno de adaptación. la sintomatología predominante (con estado de ánimo depresivo. y sin especificar) y. 1978). Los síntomas deben ser clínicamente significativos en el sentido de que generan un malestar desproporcionado a lo que cabría esperar. Criterios diagnósticos de los trastornos de adaptación DSM-5 Especificar si:  Agudo: Si la alteración dura menos de 6 meses  Persistente (crónico): Si la alteración dura 6 meses o más Según el DSM-5. y/o producen un deterioro significativo en alguna área importante del funcionamientos de la persona (Criterio B). Por último se establece que. estableciendo claramente cuáles son las características que comparten.. señala que en esta categoría se incluye una serie de trastornos que se identifican no solo por su sintomatología y curso temporal. de la duración de la alteración: agudo vs. de tal manera que en su ausencia no se hubiera producido el trastorno. solo si el factor estresante o sus consecuencias persisten. una vez finalizada la situación de estrés o sus consecuencias. Por el contrario. tales como una vulnerabilidad específica. Los síntomas tampoco constituyen una reacción de duelo normal (Criterio D)-aunque el DSM-5 establece que puede diagnosticarse trastorno de adaptación tras la muerte de un ser querido cuando la intensidad. La clasificación de la Organización Mundial de la Salud.

excepto para la reacción depresiva prolongada. por lo tanto. reacción depresiva prolongada. El enfermo puede estar predispuesto a manifestaciones dramáticas o explosiones de violencia. ansiedad.Máster en Psico-Oncología. de planificar el futuro o de poder continuar en la situación presente y un cierto grado de deterioro del cómo se lleva a cabo la rutina diaria. la delimitación diagnóstica de los TA no está exenta de problemas y sigue suscitando importantes polémicas. Unidad 01. de separación) o al sistema más amplio de los soportes y valores sociales(emigración. sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas. Por último. Tabla 2. indica que el cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentación del acontecimiento estresante y que su duración rara vez excede los seis meses. Módulo 7.21 Reacción depresiva prolongada: Estado depresivo moderado que se presenta como respuesta a la exposición prolongada a una situación estresante. Ninguno de los síntomas es por sí solo de suficiente gravedad o importancia como para justificar un diagnóstico más específico. El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentación del cambio biográfico o del acontecimiento estresante y la duración de los síntomas rara vez excede los seis meses. 1992) Estados de malestar subjetivo acompañados de alteraciones emocionales que. Respecto al curso temporal del trastorno. considerados como respuestas de mala adaptación al estrés grave o continuado. interfieren con la actividad social y que aparecen en el período de adaptación a un cambio biográfico significativo o a un acontecimiento vital estresante. utilizar un lenguaje infantil o chuparse el pulgar suelen formar parte del cortejo sintomático. No obstante.  . Sin embargo. condición de refugiado). F43. un comportamiento agresivo o antisocial) puede ser una característica sobreañadida.2 Trastorno de adaptación CIE-10 (OMS. F43. pero cuya duración no excede los dos años. con predominio de alteraciones de otras emociones. la forma clínica o manifestación predominantes pueden ser especificadas mediante un quinto carácter adicional: F43. la CIE-10 (al igual que el DSM-5) reconoce la amplia variabilidad de manifestaciones clínicas de este trastorno (ver Tabla Nº 2) y señala.20 Reacción depresiva breve: Estado depresivo moderado y transitorio cuya duración no excede de un mes. como criterio de exclusión. Las manifestaciones clínicas del trastorno de adaptación son muy variadas e incluyen: humor depresivo. 5 . las que por otra parte son raras. reacción mixta de ansiedad y depresión. En los niños los fenómenos regresivos tales como volver a tener enuresis nocturna. que interfieren con los mecanismos de adaptación exitosos y. otro trastorno de adaptación con síntomas predominantes especificados. por lo general. excepto para reacción depresiva prolongada. Aunque actualmente los dos sistemas de clasificación coinciden en su conceptualización de los TA como un grupo de trastornos dentro de la categoría de los trastornos relacionados con el estrés y el trauma. conllevan problemas en el funcionamiento social. con alteración mixta de emociones y disociales. que éstas no deben ser de suficiente gravedad como para justificar un diagnóstico más específico. preocupación (o una mezcla de todas ellas). Si se satisfacen las pautas de trastorno de adaptación. en este sistema de clasificación también se establecen subtipos en función de la sintomatología predominante: reacción depresiva breve. El agente estresante puede afectar sólo al individuo o también al grupo al que pertenece o a la comunidad. con predominio de alteraciones disociales. trastornos disociales (por ejemplo. y centrándonos en las características clínicas de los trastornos de adaptación. en particular en adolescentes. El agente estresante puede afectar la integridad de la trama social de la persona (experiencias de duelo.

pasamos a analizar los problemas actuales que conlleva el diagnóstico de los TA y cómo estos problemas pueden también afectar a la utilidad clínica de este diagnóstico en población oncológica: 1. salvo señalar que deben tenerse en cuenta las normas culturales en relación a los síntomas y su manifestación. preocupación. depresión. teniendo en cuenta además que la gravedad no debe superar el umbral de otros trastornos mentales (p. Para intentar solventar esta cuestión algunos autores (Baumeister y Kufner. Tabla 2. El problema es que el criterio de malestar e interferencia se basa fundamentalmente en el juicio clínico.24 Con predominio de alteraciones disociales: La alteración principal es la del comportamiento. no se indica nada en los sistemas de clasificación que guíe al clínico para distinguir lo que es patológico de lo que es normal. La naturaleza. siguiendo las revisiones que sobre este tema han realizado Casey y Doherty (2013) y Casey (2014). F43. 1992) F43. ej.2. Esta categoría debe utilizarse también para las reacciones en los niños en los que se presenten también una conducta regresiva como enuresis nocturna o succión del pulgar.2) u otro trastorno mixto por ansiedad (F41. como la depresión grave y ansiedad generalizada. actualmente.Máster en Psico-Oncología..1 Diferenciación de las respuestas normales al estrés La definición del TA establece que representa una respuesta anormal de estrés que es diferente de reacciones de adaptación normales. tensiones e ira. Einsle y Köllner. Es cierto que el problema de la “significación clínica” no es exclusivo de los TA. ya que los TA se ubican en una estrecha línea entre las respuestas de estrés normales. es decir. pág. 1. por ejemplo una reacción de pena o dolor en un adolescente que se traduce en un comportamiento agresivo o disocial. 2009. la cuestión no es si la respuesta ante la situación estresante puede considerarse normal o no. F43. 2009) han sugerido trasladar el foco de atención de lo “normal” a lo “funcional”. el significado y la experiencia de los acontecimientos estresantes y la evaluación de la respuesta a los mismos puede variar de una cultura a otra” (DSM-5. En este sentido en el DSM-5 se indica que “el contexto cultural del sujeto debe tenerse en cuenta al realizar el juicio clínico sobre si la respuesta del sujeto al suceso es desadaptativa o si el malestar asociado es excesivo respecto a lo que cabría esperar. y trastornos psiquiátricos específicos. sino si ésta está provocando unos niveles  . depresión mayor).23 Con predominio de alteraciones de otras emociones: Los síntomas suelen incluir otros tipos de emoción. F43. Módulo 7. F43. que tiene un alto componente subjetivo.2 CONTROVERSIAS Y DILEMAS QUE PERSISTEN EN LA CLASIFICACIÓN ACTUAL DE LOS TA Y PROPUESTA PARA LA CIE-11 A continuación.28 Otro trastorno de adaptación con síntomas predominantes especificados. 288).. 6 . 2007. Unidad 01.22 Reacción mixta de ansiedad y depresión: Tanto los síntomas de ansiedad como los depresivos son destacados. pero en esta condición plantea problemas especiales. Sin embargo. como ansiedad. por un lado.25 Con alteración mixta de emociones y disociales: Tanto los síntomas emocionales como el trastorno del comportamiento son manifestaciones destacadas. pero no mayores que en el grado especificado para el trastorno mixto de ansiedad y depresión (F41. Maercker y Casey. F43.2 Trastorno de adaptación CIE-10 (OMS. Baumeister.3). Maercker. Por tanto. la línea que separaría los TA de las reacciones normales al estrés quedaría establecida en función de si la gravedad de los síntomas es suficiente como para justificar la necesidad de recibir asistencia clínica. por otro.

pero el cambio en la etiqueta diagnóstica está forzada por el requisito de duración. en los sistemas actuales de clasificación psiquiátrica los TA siguen constituyendo un trastorno subclínico ya que no pueden ser diagnosticados cuando se supera el umbral de otro trastorno.. anhedonia. esta propuesta fue rechazada en el DSM-5 basándose en la falta de evidencia empírica que comprobara la mayor especificidad del diagnóstico utilizando ambos requisitos de significación clínica. como el cáncer. otros diagnósticos como la depresión mayor y el trastorno de ansiedad generalizada. de justificar el diagnóstico de un trastorno adaptativo (Kleinman. de malestar y deterioro funcional excesivos. disminución del apetito y falta de concentración. la fatiga. Holmes (1978) ya propuso un modelo linear del estrés.Máster en Psico-Oncología. planteaban que el DSM-5 elevara el listón exigiendo el cumplimiento de las dos facetas del concepto de significación clínica. dos condiciones con las que solapa. resulta difícil delimitar lo que debería ser considerado una respuesta de estrés normal o desproporcionada.). En otras palabras. por el contrario. tanto la presencia de malestar significativo como la presencia de un deterioro en el funcionamiento para ser diagnosticado de TA. si no queremos ser acusados de medicalizar los problemas de vida. no hay otras características definitorias especificadas. Todo ello sin tener en cuenta que otra opción es que puede considerarse que muestra una reacción proporcional y. Ante el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad grave. el umbral para el diagnóstico es bajo. Sin embargo. no reciba ningún diagnóstico psiquiátrico. se conceptualizan de forma diferente y se diagnostican sobre la base de diferentes dimensiones. susceptible en este último caso. Sin embargo. Unidad 01. puede ser difícil identificar si el deterioro social o laboral se relaciona con los síntomas psicopatológicos derivados de la enfermedad o. estos autores plantean como objetivo prioritario la necesidad de investigar las vías por las cuales los acontecimientos estresantes pueden conllevar desde una reacción adaptativa normal a una reacción clínicamente significativa. Clínicamente puede parecer que el diagnóstico más adecuado siga siendo el de TA. es decir. Dada la situación actual.  . 2008.2 Ausencia de criterios y estatus subclínico (subumbral) de los TA Otra de las dificultades inherentes a la hora de realizar el diagnóstico de TA es que representa un diagnóstico basado principalmente en la etiología (un factor de estrés) y el curso longitudinal (resolución cuando el factor de estrés se elimina). 2005). las náuseas y vómitos. el diagnóstico cambia al de Depresión Mayor. se basan en el número y duración de los síntomas. Esto constituye un problema y puede plantear situaciones paradójicas ya que. incluso después de haber superado el punto de corte de las 2 semanas. es esperable la aparición de reacciones emocionales intensas. 1. una mujer cuyo hijo acabe de ser diagnosticado de leucemia y que presenta estado de ánimo bajo. son una consecuencia de los síntomas físicos derivados de la enfermedad y sus tratamientos (como el dolor. pero sin satisfacer todos los criterios en términos de o bien el número de síntomas o su duración. etc. dentro de la normalidad. Es evidente que este problema cobra una especial relevancia en el ámbito de la psico-oncología. 2010). puede ser diagnosticada de TA si los síntomas están presentes durante 13 días o menos. 7 .por ejemplo. Módulo 7. por tanto. en muchas de las ocasiones. y como ya se ha señalado. que deberían ser consideradas. Ronson. psicológicamente hablando. aunque requiera asistencia psicológica. por tanto. en el que se asume que existe una relación directa entre la magnitud del estresor y la intensidad de la respuesta de estrés. pero cuando se ha alcanzado el día 14. En otras palabras. en algunos trastornos. A parte de estos requisitos. la depresión mayor-. Por ejemplo. problemas para dormir.2. Los trastornos subclínicos son aquellos que poseen algunas de las características clínicamente significativas de aquellos trastornos con los que presenta similitudes. propuesta que encajaría mejor con la categoría diagnóstica del TA en el terreno de la psico-oncología (Li et al. Así mismo. siendo el cáncer un acontecimiento grave de gran magnitud. Además. A nivel operativo.

en ocasiones las recidivas. 2013b) llevan tiempo defendiendo su estatus como condición diagnóstica plena con sus propios criterios diagnósticos específicos. distintos autores especialistas en el área de los trastornos de adaptación (p. Sin embargo. Devins y Rodin. Baumeister. Maercker. 2005). antes de la publicación del DSM-5 (2013).2. los esfuerzos y las reivindicaciones de estos especialistas. 1992) o de tres meses que es el periodo establecido en el DSM-5 (APA. la quimioterapia y/o la radioterapia-. sobre todo cuando existe una estrecha relación temporal entre el acontecimiento y la aparición de los síntomas y se prevé la recuperación espontánea después de un período de adaptación o cuando finalice el factor estresante" (Casey y Doherty. Como el lector habrá comprobado. sino que además -reconociendo los problemas de diagnóstico diferencial con otros trastornos. la acumulación de estresores puede hacer que un acontecimiento menor desencadene síntomas que “hagan cruzar” el umbral de las reacciones psicológicas normales a la patología. especialmente cuando el acontecimiento estresante es continuo. Einsle y Köllner. las alteraciones de la trayectoria vital del paciente. 2014) y. hay estudios que señalan que el TA es el diagnóstico clínico más común entre aquellas personas que se autolesionan. Adicionalmente. que pueden ser consecuencia de cada una de las distintas fases y consecuencias asociadas a la trayectoria de la enfermedad (Gurevich. en algunas ocasiones. 2013) –especialmente si tomamos como estresor desencadenante el diagnóstico inicial de la enfermedad. Por todo ello. este hecho puede conducir a problemas importantes con el diagnóstico diferencial entre ambos cuadros. se han visto mermados y. los trastornos de ansiedad o de conducta. Maercker y Casey. otra serie de limitaciones para su aplicación en el contexto del cáncer (Li et al. El mencionado carácter multidimensional del cáncer lleva a que. o el deterioro en el funcionamiento social y familiar. 2002).Máster en Psico-Oncología. Ante estas dificultades y limitaciones. 2013a. 1. puede resultar difícil identificar un acontecimiento estresante discreto con una relación temporal específica responsable del comienzo de los síntomas. ej. como ya se indicó anteriormente. Maercker et al. 8 . es que constituyen un cuadro leve ya que no se cumplen el número de síntomas y/o su duración para la aplicación de otro diagnóstico psiquiátrico. como posteriormente veremos.intentara una delimitación más precisa de los TA. hay abundante evidencia empírica que contradice este supuesto.. tampoco estas propuestas fueron recogidas finalmente en el DSM-5 que sigue apoyando la conceptualización de los TA como cuadros subclínicos.. Por ejemplo. Módulo 7. sugiriendo para ello la siguiente redacción: "Los factores de estrés también pueden desencadenar reacciones adversas que se asemejan a los síntomas principales de la depresión. 2007. entre los adolescentes diagnosticados de TA hasta un 25% presentan este tipo de comportamientos (Pelkonen et al. En otras palabras. que esta clasificación no sólo endureciera los requisitos de significación clínica. en un alto porcentaje de casos. ya han planteado una propuesta de mejora del diagnóstico de los TA para la próxima edición de la CIE-11. la incertidumbre acerca del futuro. No por ello. sin embargo estas reacciones están mejor clasificadas como trastornos de adaptación. Unidad 01. Maercker y Casey (2009) sugirieron. los síntomas aparezcan posteriormente al periodo restrictivo de un mes especificado en los criterios diagnósticos del TA en la CIE-10(WHO. 2010). el proceso de ser diagnosticado y tratado de cáncer se asocia a reacciones emocionales intensas. cuando se aplica a los TA.3 Terminología y gravedad Una creencia errónea que está implícita en el término “subclínico”. incluido el diagnóstico inicial. Como hemos visto. mientras que entre los adultos con TA la cifra puede llegar al 60%  . 2013).. etc. la depresión mayor es precedida por un factor de estrés (Casey. hay que tener en cuenta que. Baumeister. como en el caso de la enfermedad oncológica. 2009. sí es un criterio específico para el TA. de hecho. aunque esto no es un requisito esencial para el diagnóstico de este trastorno. Por un lado. además. por dotar a los TA de un estatus diagnóstico más claramente especificado. En este sentido. por ejemplo.. La falta de especificidad de los criterios diagnósticos de los TA conlleva. los distintos tratamientos –como la cirugía.

en la mayoría de los casos.. Por último. 2011). (2013). Módulo 7. entre las que cabría destacar. Strain y Friedman. que pueden llegar a encubrir las características comunes subyacentes del trastorno. ni con un criterio operacional para sus conductas. y que pueden ser expresiones prodrómicos de los trastornos más específicos. comorbilidad o historia de vida. De hecho. 2006). considera que el TA proporciona una herramienta útil ya que permite el diagnóstico y tratamiento de una alteración emocional o de comportamiento que requiere intervención clínica..4 Falta de evidencia empírica para los subtipos Los subtipos que se han incluido en el DSM-5. es innovador en la medida en que ha sido el primero en explorar la validez de los subtipos (Casey. siempre y cuando no se cumplan los criterios de otro trastorno. Por otro lado. han sido cuestionados por distintas razones. La prevalencia general de los TA fue del 7%. especialistas como Strain (Strain y Diefenbacher. No se encontraron diferencias entre ellos con respecto a variables sociodemográficas. ya que la definición actual permite considerar como un TA cualquier manifestación de la amplia gama de síntomas psicopatológicos posibles. 2008. y aunque la evidencia empírica no es concluyente. No obstante. 2001). con alteración de la conducta. en algunos países no desarrollados. con ansiedad. las posturas existentes actualmente respecto a los TA son muy dispares e incluso opuestas. 1995) y. 2011. En base a sus resultados. pero cuya morbilidad es mayor de la esperable en una reacción normal. No obstante.  . en pacientes ambulatorios. estos subtipos no han sido objeto de muchas investigaciones empíricas que pongan a prueba su fiabilidad y validez. que no cuenta ni con una lista de síntomas. en cuanto a gravedad de los síntomas y nivel de deterioro en el funcionamiento. (Kryzhananovskaya y Canterbury. Uno de los escasos estudios publicados que intentan explorar la validez de algunos de los subtipos del TA. algunos estudios sugieren que no hay diferencias significativas. Como vemos. En definitiva. siguen siendo los mismos que aparecían en el DSM-IV: TA con estado de ánimo depresivo.2. Como consecuencia la fiabilidad y la validez del trastorno se encuentran en entredicho. En este trabajo se compararon. los autores del mismo recomiendan juntar ambos subtipos. Por tanto. 2008) y que. Por ejemplo. Unidad 01. 2010). entre las personas con trastornos del estado de ánimo y las personas con TA (Casey et al. Strain. que no están asociados a pronósticos específicos ni son relevantes para la selección del tratamiento (Strain y Diefenbacher. es significativo. Aunque este estudio tiene limitaciones. 9 . y como ya se puso de manifiesto en el grupo de trabajo del DSM-5. los TA siguen siendo una categoría diagnóstica problemática.. los estudios previos muestran que el impacto de los TA sobre el comportamiento del sujeto. es el diagnóstico más común en todas las muertes por suicidio (Manoranjitham et al. hasta en un tercio de los jóvenes que mueren por suicidio habían sido diagnosticados de TA (Lonnqvist et al. la polémica lejos de estar superada sigue plenamente vigente. En definitiva. Klipstein y Newcorn. fue llevado a cabo por Zimmerman et al. ya que no se compararon otros subtipos y no se llevaron a cabo análisis multivariados.Máster en Psico-Oncología. la sintomatología característica es una mezcla de síntomas emocionales y conductuales (Casey y Bailey. y las posibles combinaciones entre ellos. lejos de ser leve. 1. 2014). las similitudes y diferencias entre el subtipo depresivo y el subtipo mixto ansiedad/depresión. 2009) ven precisamente en esta ambigüedad un aspecto positivo ya que favorece la posibilidad de realizar una detección precoz de estados mentales que cursan con un cuadro clínico vago e indiferenciado. y muestra de ello es que no todos los autores consideran que la falta de claridad de los criterios de los TA sea una desventaja.

y surgen como consecuencia de su asociación específica con un suceso o serie de sucesos estresantes. o problemas de comportamiento. depresión. Módulo 7. el factor de estrés es un factor causal necesario. la propuesta requiere que el trastorno provoque tanto malestar clínicamente significativo. 2013a. el grupo de trabajo de la CIE-11 propone. Unidad 01. Maercker et al. En cada uno de estos trastornos. que se caracteriza por la preocupación intrusiva por el acontecimiento estresante y la incapacidad para adaptarse. Por lo que se refiere a los TA. como un deterioro importante en el funcionamiento ocupacional o social. 1. A continuación pasaremos a describir los requisitos diagnósticos planteados en este borrador (Maercker et al. y como ya se ha comentado. 10 . tales como las dificultades para concentrarse o la alteración del sueño.3 LA PROPUESTA DEL GRUPO DE TRABAJO PARA EL CIE -11 Finalizaremos nuestra exposición sobre los problemas en la conceptualización de los TA. Respecto al criterio de significación clínica. un endurecimiento de los requisitos diagnósticos de este cuadro clínico y la eliminación de los diferentes subtipos. En este sentido. Así mismo. revisando la propuesta que el grupo de trabajo de la CIE-11. en la propuesta se especifica que el TA puede dar lugar a un distrés traumático extremo cuando no se cumplen todos los criterios para el TEPT. pero se distingue de las reacciones "normales" tanto por la intensidad del distrés como por el deterioro que provoca. Siguiendo las directrices de la actual clasificación. si finalmente es aceptada. 2013b): En primer lugar. pese a estar ubicados en ambos casos en una misma categoría general: los trastornos relacionado con el estrés y el trauma. el grupo de trabajo de la CIE-11 defiende que los “trastornos específicamente asociados con el estrés” tienen dos características fundamentales: que pueden ser identificados en base a un patrón sintomático que es diferente de otros trastornos mentales.Máster en Psico-Oncología. respecto al comienzo y duración. se señala que suelen estar presentes síntomas de ansiedad.  . nos encontraremos ante un panorama nuevo donde los TA serán conceptualizados de forma significativamente diferente en los dos sistemas de clasificación psiquiátrica.. debido a la falta de evidencia empírica acerca de la validez o utilidad clínica de subtipos de TA que se describen en la CIE-10. Por otro lado. la gravedad del acontecimiento estresante no se tiene en consideración a la hora del diagnóstico del TA. 2013b). este grupo de trabajo propone que éstos sean omitidos en la próxima publicación de la CIE-11. No hay que perder de vista que esto es solo una propuesta o borrador pero. aunque no suficiente. tal y como se manifiesta por una variedad de síntomas que interfieren con funcionamiento cotidiano. se considera el TA como un continuo con los procesos normales de adaptación. encargado de elaborar el borrador de los “trastornos específicos relacionados con el estrés”. se establece que los síntomas aparecen durante el primer mes tras la aparición del acontecimiento estresante y tienden a resolverse alrededor de 6 meses. A diferencia del trastorno de estrés postraumático. La naturaleza del acontecimiento estresante puede oscilar entre los acontecimientos vitales negativos dentro de la rango normal de la experiencia (en el caso de los TA) a los factores estresantes traumáticos de gravedad excepcional (en el caso de trastorno de estrés postraumático y trastorno de estrés postraumático complejo) (Maercker et al. Por último. a menos que el factor estresante persista durante un período de tiempo más largo. se define el trastorno de adaptación de forma más específica como una reacción desadaptativa a un acontecimiento estresante identificable. No obstante. plantea en torno a los TA. a diferencia del DSM-5.

la evaluación de estos trastornos se incluye al final. depresión y pobre control de impulsos. Además en el cuestionario se presenta una lista de 29 factores de estrés que la persona debe evaluar como presente o ausente en el año anterior e identificar los más destacados. en sus diferentes versiones. 2014).Máster en Psico-Oncología.según los datos que disponemos. Recientemente ha sido publicada una entrevista diagnóstica para los TA (Diagnostic Interview Adjustment Disorder. En esta propuesta. 1..es el cuestionario de autoinforme de Einsle. el único que ha sido desarrollado hasta el momento . los subtipos vendrían determinados por el estado de ánimo o comportamiento predominante. si no es así. First. son necesarios estudios posteriores que analicen la bondad psicométrica de esta entrevista. cuando finalizó o finalizaron. Las entrevistas diagnósticas estructuradas suelen ser consideradas como el “gold standard” en la investigación psicológica y psiquiátrica ya que eliminan los elementos subjetivos del proceso diagnóstico. falta de adaptación. La siguiente sección trata de establecer. Kollner. y no incluye preguntas específicas para ayudar a realizar el diagnóstico. 11 . Strain y Friedman (2011) señalan que el hecho de que no se incluyan síntomas específicos en los criterios diagnósticos actuales de los TA puede explicar la carencia de instrumentos diagnósticos estandarizados para la investigación epidemiológica y la insuficiencia de ensayos clínicos sobre los TA. Como ya se ha señalado previamente. aunque la Entrevista Clínica Estructurada del DSM-IV (SCID. para estos autores los TA presentan síntomas similares a los del TEPT y así. 2014). Unidad 01. Las 16 preguntas siguientes evalúan los síntomas y el nivel de distrés que generan. Por ejemplo. gravedad y frecuencia. Aunque en este estudio ya se realiza un primer análisis de la validez de contenido y de constructo de este instrumento de evaluación.la fecha de comienzo del/los acontecimiento/s estresantes. conductas de evitación y fracaso en la adaptación. excepto que los síntomas y los criterios diagnósticos no deben haber sido recogidos en las secciones anteriores. Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry. Daunemann y Maercker (2010). Einsle y Köllner 2007). Módulo 7. como reconocen sus propios autores. en algunos estudios  . 1996) y la Entrevista para la Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría (SCAN. 2004)-.mediante 3 cuestiones. Otras dos preguntas tratan de establecer la relación temporal entre el/los factor/es estresante/s y la aparición de los síntomas. ansiedad. Siguiendo este planteamiento. si todavía está/n presente/s en el momento de la evaluación y. Aunque ya existen índices de fiabilidad y validez de este instrumento y ha sido utilizado. Cada ítem se contesta de acuerdo con los siguientes parámetros: agudo/crónico. los siguientes aspectos: Los 3 primeros ítems identifican y especifican los acontecimientos vitales estresantes que han ocurrido en los 3 años anteriores. la Composite International Diagnostic Interview (CIDI) (Kessler y Üstun. elaborado en base a su propia propuesta respecto a la caracterización clínica de estos trastornos (Maercker. Por lo que se refiere a los instrumentos de cribado (que no diagnóstico) específicos para los TA. Spitzer y Williams. Sin embargo. Por otro lado. 2014) que siguiendo los criterios del DSM-IV evalúa. y los 5 últimos ítems evalúan el nivel de deterioro ocasionado por la sintomatología. después de que se hayan contemplado los criterios del resto de trastornos. Gibbon. a través de 29 ítems. el cuestionario consta de 29 afirmaciones que evalúan intrusiones. Este problema lo reconocen incluso aquellos autores que defienden su utilidad clínica. en la sección 13. En la SCAN. DIAD) (Cornelius et al. muchas de las entrevistas diagnósticas estructuradas de uso común en la práctica clínica no incluyen la evaluación de los TA -por ejemplo. en la SCID las instrucciones a los entrevistadores especifican que este diagnóstico no se realiza si se cumplen los criterios para otro trastorno psiquiátrico. entre sus características clínicas se incluirían síntomas intrusivos relacionados con recordatorios involuntarios del suceso estresante. 1994) sí que contemplan la evaluación de los TA. lo hacen de forma poco satisfactoria (Casey. WHO. evitación. De forma similar.4 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS ADAPTATIVOS Los problemas que conlleva actualmente el diagnóstico de los TA han contribuido a la escasez de investigación clínica sobre este trastorno (Casey.

Li et al. actualmente no se está utilizando de forma generalizada. Unidad 01.. solo 2 de los 110 casos identificados por la SCID habían sido correctamente identificados con un diagnóstico específico de TA.ej. pese a la importancia de contar con instrumentos de diagnóstico estandarizados que sirvan de base para las futuras revisiones de los criterios diagnósticos de este tipo de trastornos.. en un estudio llevado a cabo con población alemana (Maercker et al. un panorama diferente emerge en los estudios en atención secundaria. En un estudio previo llevado a cabo por estos mismos autores con población de personas mayores de 60 años (Maercker et al. los TA suelen aparecer frecuentemente ante el diagnóstico de una enfermedad médica y pueden complicar el curso de la enfermedad ya que pueden favorecer el incumplimiento terapéutico y prolongar los ingresos hospitalarios. 12 .5 ESTUDIOS DE PREVALENCIA Uno de los escasos estudios epidemiológicos donde se ha incluido la evaluación del los TA es el proyecto ODIN (Outcome of Depression International Network Project) (Ayuso-Mateos et al. Irlanda. Este estudio se realizó en cinco países europeos (Finlandia. Maercker et al. Noruega. y como señalan Strain y Friedman (2011). No obstante. 2013). Como ya señala el DSM-5. mientras que el resto habían sido identificados como presentando un problema emocional o social pero sin un diagnóstico concreto. Debido a que su objetivo era detectar trastornos con sintomatología depresiva siguiendo los criterios de la CIE-10. sino también de deterioro significativo en el funcionamiento a causa de ellos. No obstante. el Termómetro de Distrés. 2008...9% cuando se requería la presencia no sólo de síntomas...3% en una muestra suiza. no se va visto respaldada por los sistemas de clasificación. 2012). los instrumentos de cribado frecuentemente utilizados para detectar niveles clínicamente significativos de distrés en población oncológica – véase.aunque son útiles para identificar posibles casos de trastornos emocionales. 2008) se encontró una prevalencia del 1. Módulo 7. un estudio realizado en Cataluña (Fernández et al.. el TA es uno de los más comúnmente diagnosticados en población oncológica (p. España y Reino Unido) y se incluyó tanto población urbana como rural (edades comprendidas entre los 18 y los 64 años).4% adicional. el BSI-18.. etc. 2012) se observó una prevalencia de 0. En este sentido. Por otro lado. 2012) entre la población de los pacientes que acuden a atención primaria (medicina familiar) detectó una prevalencia del 2. Los resultados mostraron una prevalencia global de TA con sintomatología depresiva del 0. la Escala de depresión de Zung. tampoco obtienen tasas mucho más elevadas.94% utilizando como instrumento de evaluación la SCID (DSM-IV).3% en una muestra alemana y un 2. En concreto. Casey et al. 1. donde hay una escasez de estudios y donde la prevalencia parece relativamente baja. no sirven para discriminar entre TA y otros trastornos (Casey y Doherty. de momento. A diferencia de lo que se observa en la población general y en las muestras de pacientes de atención primaria. 2001). 2010. ej.Máster en Psico-Oncología.. Así.. en el momento actual la medida ‘‘gold standard’’ para el diagnóstico de los TA sigue siendo la evaluación clínica. estudios epidemiológicos más recientes llevados a cabo siguiendo la propuesta diagnóstica de los TA defendida por Maercker et al. (2007). por ejemplo. Menhert et al. por ejemplo. (2006) justifican estos datos apelando a los problemas de definición del TA y a la escasa sensibilidad de los instrumentos de evaluación para diagnosticar este trastorno. la prevalencia se incrementó hasta un 1. En definitiva. la Escala HADS. observándose variaciones muy importantes entre países y siendo Finlandia el país con la prevalencia más alta (0. solo se contempló el subtipo de TA con estado de ánimo depresivo.3%. Cuando se utilizó como criterio exclusivo la presencia de síntomas.  .. Una de las principales razones es que este instrumento se basa en una propuesta concreta acerca de la sintomatología clínica característica del TA que. epidemiológicos (p.8% en población urbana y 1% en la rural).

Los estudios han encontrado tasas de prevalencia en este tipo de población que oscilan entre el 11 y el 42% (Kirsh. 2004.4% en pacientes oncológicos en tratamiento paliativo y del 19. 2007. 1.6% para la depresión menor y 9. o bien el estresor remite.9% para la depresión mayor. a través de entrevistas diagnósticas estructuradas.  . De estos trabajos. 2011). Módulo 7. Estos autores encontraron tasas de prevalencia del TA del 15.3% para los trastornos de ansiedad y 2. es frecuente la aparición de síntomas depresivos o de distrés en algún momento del proceso de la enfermedad.. incrementando la probabilidad del desarrollo de síntomas. Como se ha comentado antes. Dugan y Passik.4% en pacientes de unidades de oncología y hematología. en los que un estresor determinado precipita una serie de síntomas hasta que. Mitchell et al. 9. Todos estos eventos y sus secuelas pueden ir asociados a cambios en el nivel de funcionamiento. En pacientes tratados en unidades de oncología y hematología. Kugaya et al. Menhert et al. En definitiva. (2011) en el que exploraron la prevalencia. en el sentido de certidumbre y en la esperanza respecto al futuro. Mitchel et al. de distintos trastornos del estado de ánimo. 2008). frecuentemente diagnosticados en población oncológica. Cabe mencionar el reciente meta-análisis llevado a cabo por Mitchell et al. 2013.. etc. se observaron tasas del 14. en el contexto psico-oncológico. en 94 trabajos con población oncológica –tanto pacientes en tratamiento paliativo como curativo. entre ellos el TA. Akechi et al. 2000. el ser informados de una recaída. bien en forma de sintomatología compatible con algún tipo de trastorno depresivo.. en pacientes paliativos las tasas de prevalencia fueron del 14. la discapacidad física. en 28 se evaluó la presencia del TA a través de entrevistas diagnósticas (5 de ellos con pacientes paliativos y 23 con pacientes en tratamiento curativo). A continuación se presenta en la Figura 1 el modelo de diátesis-estrés de génesis del trastorno adaptativo: Ver figura 1 en la página siguiente.2% para la depresión menor. los estresores pueden abarcar desde el propio diagnóstico.. 2011). Por ejemplo. como la depresión mayor o los trastornos de ansiedad.. 13 . McGrew.. 10. la progresión de la enfermedad.6 MODELOS ETIOLÓGICOS Y DIRECTRICES DE TRATAMIENTO Los modelos etiológicos del trastorno adaptativo parten de los modelos de los síndromes de respuesta al estrés. Si el estresor es grave. 2004. éste puede sobrepasar los recursos de la persona a nivel psicológico. 2013. Estos porcentajes fueron algo superiores a los encontrados en otros cuadros clínicos. De hecho. trastornos de ansiedad o trastorno adaptativo. los autores del estudio concluyen que alrededor del 38% de los pacientes de cáncer presentan algún tipo de trastorno emocional. biológico o existencial. Unidad 01. social. como en el caso del cáncer.8% para los trastornos de ansiedad.3% para la depresión mayor. 19. fruto de la interacción entre múltiples factores de riesgo y protectores. siguiendo los criterios el DSM-IV.7% para la distimia. en la apariencia física y en la imagen corporal. Miovic et al.Máster en Psico-Oncología. o bien la persona se adapta a éste (Strain y Diefenbacher.

2008) se asocian negativamente con la aparición de distrés.. 2007). existen autores que destacan la inestabilidad del trastorno adaptativo: por ejemplo. 14 . que permanece sin clarificar si el trastorno de ajuste constituye una forma leve de los trastornos de ansiedad y depresivos. Deshields.. el trastorno adaptativo no remite con la misma frecuencia que en la población general que sufre otros estresores...Máster en Psico-Oncología. 2007). debido a la naturaleza crónica de la enfermedad y sus secuelas (Li et al. De hecho. En general. 2010). recidivas. Cabe destacar.1 Modelo de resiliencia en cáncer Recientemente. también parece constituir un factor protector de la aparición del distrés en cáncer (Rodin et al. En el ámbito de la oncología. cuidados paliativos Tipo de tumor Discapacidad Cambios neurobiológicos Cambios en el nivel de funcionamiento y en la identidad Dolor y síntomas físicos Cambios en la imagen corporal Cambios en la trayectoria de vida Incertidumbre respecto al futuro Factores individuales e interpersonales: Sociodemográficos Estadio de vida Historia previa de vida Personalidad Afrontamiento Estilos de vínculo Apoyo social Espiritualidad Continuum del distrés Estrés moderado Trastorno adaptativo Trastornos depresivos y de ansiedad (respuesta normal ante el estrés) Figura 1. la percepción de disponer de apoyo social. tal y como se indica en la parte inferior de la figura 1.  . 1. concibiéndola como un proceso dinámico y como un resultado del proceso de adaptación a la enfermedad que puede ser trabajado en el proceso terapéutico de los pacientes con un diagnóstico de TA. parece que en el contexto psico-oncológico.6. Asimismo. Estresores biológicos: Estresores psicosociales del cáncer: Efectos secundarios a los tratamientos Diagnóstico inicial. como ya hemos comentado. Modelo de diátesis-estrés del trastorno adaptativo (Adaptado de Li et al. Unidad 01. Kracen. Kracen y Dua (2015) han propuesto un modelo de resiliencia en pacientes con cáncer. Akechi et al.. 1995). Tal y como han apoyado numerosos trabajos. (2004) encontraron que el 83% de los pacientes oncológicos diagnosticados de trastorno adaptativo obtuvieron otro diagnóstico alrededor de dos meses tras dicho diagnóstico. así como la capacidad de solicitarlo y hacer uso del mismo (que constituyen en el constructo de estilos de vínculo). y la capacidad para expresar las emociones (Classen et al. Heiland. al alta habían sido recibido un diagnóstico diferente (Greenberg. 2010). Módulo 7. factores como una elevada autoestima o la espiritualidad (Rodin et al. Rosenberg y Ortega. en un trabajo los autores encontraron que alrededor del 40% de pacientes psiquiátricos diagnosticados con un trastorno adaptativo en el momento del ingreso en una unidad de psiquiatría.

Algunos autores hablan de resiliencia para referirse a la capacidad de mantenerse relativamente estable y en niveles saludables de funcionamiento físico y psicológico tras la adversidad (Bonnano. Shalev. sin manifestar niveles de distrés en ninguno de las fases que constituyen la trayectoria de la enfermedad. Asimismo. Unidad 01. 2011). o el retorno de los pacientes a niveles de funcionamiento similares a los previos al diagnóstico (Layne. alrededor de dos tercios de los pacientes de cáncer manifiestan un patrón resiliente (Bonnano.. el proceso por el que las personas salen fortalecidas ante la adversidad. que postula que todas las personas que han sufrido un acontecimiento traumático se encuentran en un punto u otro de dicho continuo.  . Modelo de resiliencia (adaptado de Deshields et al. un tercer grupo manifiesta patrones de distrés demorado (el malestar aparece tras un periodo de respuesta emocional adaptativa). Watson.Máster en Psico-Oncología. Este concepto se ha denominado crecimiento postraumático. Contextualización del modelo En primer lugar. en el contexto del cáncer. otros autores han hablado de resistencia a la enfermedad. Mitchell et al. y un último grupo responde con un patrón resiliente. 15 . ambos conceptos se sitúan en el extremo del continuo resiliencia-distrés. en otras palabras.. Warren. Módulo 7. De hecho. este modelo parte de la idea del continuo resiliencia-distrés. 2004. los diferentes patrones o trayectorias de ajuste a la enfermedad que manifiestan las personas adultas con un diagnóstico de cáncer: un grupo de personas manifiestan un patrón de distrés crónico tras el trauma (que constituye un pequeño porcentaje de los pacientes). 2004). En segundo lugar. Modelo de Resiliencia Recalibración Resiliencia Atributos de base: Eventro Reacciones Personales y traumático emocionales y Intervención medioambientales (cáncer) Estrategias de afrontamiento Distrés Recalibración Figura 2. 2004). cabe destacar que algunos autores como Bonanno (2004) han descrito. Para referirse al mismo concepto. otro grupo muestra un patrón de recuperación (retornan a niveles de funcionamiento normal) tras un periodo de distrés significativo. la perspectiva del continuo resiliencia-distrés contempla además la posibilidad del crecimiento personal más allá del funcionamiento previo a la enfermedad o. 2007). basándose en estudios empíricos. En el modelo de resiliencia en cáncer que describiremos a continuación. y ha sido definido como el desarrollo personal que se produce como consecuencia de un acontecimiento altamente estresante (Tedeschi y Calhoun. 2015).

Reacciones emocionales y afrontamiento. o interno. tratamiento y evolución de la enfermedad. (2015) proponen que el distrés. Elementos del modelo Variables preexistentes. tratamientos y acontecimientos estresantes. como comentaremos más adelante. a su vez.. la percepción de apoyo social. el autocontrol. puede actuar como un estresor agudo (normalmente asociado al diagnóstico inicial) o crónico. característico del TA. Cuando los autores (Deshields et al. como una toma de conciencia y aceptación de la situación presente. o la práctica del mindfulness. Westphal y Mancini. la magnitud de la enfermedad o la interpretación que se hace de ella). Deshields et al. constituye el tipo de reacción más frecuente en este tipo de pacientes. Módulo 7. 2010). el modelo postula que la persona se enfrenta a un acontecimiento estresante amenazante para la vida. contribuye a responder a la experiencia de la enfermedad de forma más positiva (p. depresivo o de trastorno de estrés postraumático. Experiencias de vida transformadoras. la tristeza. el dolor de la pérdida y las alteraciones del sueño. el paciente de cáncer manifiesta una serie de reacciones emocionales. el miedo. 2015). Dicho evento puede ser externo. Unidad 01. Concretamente. afrontamiento centrado en la participación en actividades de ejercicio físico o relacionadas con la salud.  . En segundo lugar. Otros factores. el compromiso con actividades altruistas.. Entre las reacciones más frecuentes se encuentran la preocupación. cognitivas y conductuales y pone en marcha una serie de estrategias de afrontamiento para hacer frente a la experiencia de la enfermedad. Aunque la experiencia del cáncer es única y las reacciones emocionales pueden variar dependiendo de muchos factores (por ej. 2015) describen el primer elemento del modelo. el afrontamiento desadaptativo (p.ej. afrontamiento espiritual. como el encuentro con un familiar enfermo o la lectura de un libro que produce un cambio de actitud.ej. ser hombre y tener una mayor edad parece asociarse a ser más resiliente. Asimismo. Evento traumático. Master y Wright. parten de la base de que un paciente de cáncer posee una serie de atributos de base o variables preexistentes que pueden ser protectoras del distrés. 16 . de ansiedad. que se describe a continuación. La presencia o ausencia de los factores protectores comentados en el primer elemento del modelo. Con todo. con la subsiguiente adopción de una postura serena ante la circunstancia vital actual. Éste. El cuarto elemento del modelo es lo que (Deshields et al.. dado que a partir del diagnóstico se suceden toda una serie de pruebas. y que ésta da lugar a la puesta en marcha de diferentes estrategias de afrontamiento: centradas en la emoción o en el problema. el optimismo. la expresión emocional. que constituirán el tercer elemento del modelo. 2015). en este caso la experiencia del diagnóstico.. parecen moderar las manifestaciones de resiliencia. el énfasis en promover un afrontamiento “adaptativo” en los pacientes de cáncer cobra una especial relevancia desde este modelo (Deshields et al. el afrontamiento con éxito de traumas previos. afrontamiento centrado en las relaciones sociales (apoyo diádico o apoyo social). junto a la vivencia del acontecimiento traumático.Máster en Psico-Oncología. o su interpretación como una lección de vida. Bonnanno. el sexo o el estatus socioeconómico. Estos síntomas pueden conformar un cuadro diagnóstico de TA.han denominado experiencias de vida o intervenciones transformadoras o de crecimiento personal de los pacientes. tener pareja o las creencias religiosas. En este contexto. el abandono de la red social de apoyo) puede conllevar un peor ajuste psicológico a la enfermedad. la personalidad fuerte. Los eventos de transformación externos pueden partir también de un contexto psicoterapéutico centrado en fomentar la resiliencia. 2011. como la edad. Un evento transformador es aquél que produce un cambio en el paciente. recientemente diferentes autores han destacado que ser capaz de encontrar sentido a la enfermedad como medio para encontrar esperanza. tal y como se ha comentado previamente en este capítulo. entre ellas. dará lugar a la aparición de una serie de reacciones psicológicas y a la puesta en marcha de determinadas estrategias de afrontamiento.

mejorar las estrategias de afrontamiento del paciente y.. Todas ellas han mostrado ser efectivas en la reducción del distrés de los pacientes. 2008. 2008). Akechi et al. Strain y Diefenbacher. 2015). técnicas como la relajación. 2011).  . aunque los pacientes quizás no sean conscientes de cada pequeño cambio. en general. y esto forma parte del proceso de cambio. Concretamente. Asimismo. 2002. la imaginación guiada o la resolución de problemas. Precisamente. Concretamente. en la potenciación de las estrategias de afrontamiento en aquellos casos en los que el estresor no puede reducirse ni eliminarse (como sucede en el caso del cáncer) y en el fortalecimiento del sistema de apoyo disponible para el paciente para mejorar su adaptación a la enfermedad (Strain y Friedman. la terapia de pareja. sí son conscientes de cómo han cambiado como consecuencia de la enfermedad. los síntomas ansiedad o depresivos. Este proceso se produce normalmente de forma inconsciente cada vez que el paciente se enfrenta tanto a un pequeño estresor (por ej. las náuseas y la pérdida de apetito (p. 2008) señalan que aunque tradicionalmente se haya recomendado el tratamiento farmacológico en el TA. diversos estudios han encontrado que los pacientes oncológicos que han participado en grupos de apoyo han mostrado niveles más elevados en estados de ánimo positivos. otras intervenciones específicas para el TA que han mostrado efectividad incluyen la psicoterapia interpersonal. la terapia familiar o la terapia de grupo.Máster en Psico-Oncología. En todos los casos. Según Strain y Friedman (2014). menor distrés. en función de sus interpretaciones y experiencias frente a la enfermedad. se destaca que en pacientes de cáncer podría ser aconsejable. 2014). al finalizar el tratamiento con quimioterapia o ser informado de una recurrencia).2 Directrices de tratamiento Tal y como proponen Strain y Friedman (2011). creencias y conductas a las demandas de su situación y de situarse en el momento presente. identificar extrategias para hacerle frente. 2008. la terapia interpersonal o intervenciones centradas en incrementar el sentido de la vida o la dignidad. 2014). la terapia de EMDR y los grupos de apoyo. Finalmente. En general. el modelo propone la existencia de un proceso de recalibración. en general. En primer lugar. en ciertas ocasiones. Sanson-Fisher y Savolainen. en el que el paciente hace continuos ajustes en relación a sus respuestas personales y formas de afrontamiento. Módulo 7. siendo conscientes de todos los cambios efectuados a lo largo del proceso de la enfermedad (Deshields et al. 17 . las metas del tratamiento se centran en exponer las preocupaciones y conflictos del paciente. la evidencia empírica no apoya de forma clara dicha recomendación. Strain y Friedman. favorecer la toma del perspectiva ante la adversidad por parte del paciente (Strain y Friedman. 2014). Destacan que el tratamiento farmacológico puede estar indicado en el caso de que la psicoterapia u otro tipo de intervenciones de apoyo en formato grupal no hayan resultado efectivas tras un periodo de tres meses (Strain y Friedman. el tratamiento de elección para el TA suelen ser las intervenciones psicoterapéuticas. terapia individual como la terapia cognitivo-conductual. porque pueden aliviar los síntomas derivados de la enfermedad y los tratamientos como la fatiga (p.. 1. 2014. parecen mejorar el funcionamiento de los pacientes (Daniels y Kissane. En el caso de los pacientes de cáncer. más próximo al extremo de la resiliencia (en el continuo resiliencia-distrés que ya mencionamos). mayor calidad de vida y mayor tiempo de supervivencia (p. en la mejora del afrontamiento ante la enfermedad y. 2014. al unirse un grupo de apoyo o al enfrentarse a un comentario negativo por parte de un familiar) como al hacer frente a eventos más identificables asociados al proceso de enfermedad (por ej. Strain y Diefenbacher. Spiegel. los pacientes más resilientes son aquellos más flexibles a la hora de adoptar pensamientos. las intervenciones incluyen la psicoeducación. Recalibración.ej. el uso temporal de medicación con el fin de reducir el insomnio. Los objetivos principales en estos casos se centran en la reducción de la gravedad del estresor. bupropion).. Newell.ej. Unidad 01. éstos autores (Strain y Friedman.6.ej..

Módulo 7. En segundo lugar. o los rubores (p. es más probable que se enfrenten a miedos del pasado o a temores futuros. 2013).ej. 2015). Como hemos comentado. a la evaluación de los factores que favorecen o interfieren en el proceso de resiliencia o crecimiento postraumático. lejos de ser algo estático. el dolor (p. venlafaxina). propiciado por el terapeuta en un contexto psicoterapéutico de apoyo). los eventos de transformación desencadenados por un acontecimiento externo. a la vez que favorecen la implicación del paciente en actividades u objetivos vitales significativos (Carlson et al. duloxetina). las intervenciones de corte cognitivo-conductual pueden ser el tratamiento de elección para trabajar temores específicos. Sin embargo. y como se desprende del modelo. un tercer objetivo se focaliza en facilitar la expresión emocional. a través de cuestionarios como el Connor–Davidson Resilience Scale. pueden ser creados a partir de un contexto psicoterapéutico centrado en fomentar la resiliencia (es decir. Asimismo. Asimismo. por una parte. En estos casos. atendiendo a sus valores y fomentando la consciencia de los pequeños o grandes cambios que se van produciendo en esta significativa experiencia vital. constituyen una práctica que se asocia a una recalibración y proceso en constante cambio (Deshields et al.. que puede ser de gran ayuda para fomentar la resiliencia en el paciente.Máster en Psico-Oncología. puede ser de utilidad evaluar la resiliencia en sí misma. Unidad 01. desde el modelo de resiliencia en pacientes con cáncer se propone prestar atención. Asimismo. como objetivo terapéutico. el primer objetivo se centra en situar al paciente en el momento del proceso de la enfermedad en el que se encuentra. Fernández-Lansac y Soberón (2014) con el fin de situar al paciente en el continuo resiliencia-distrés. CD-RISC (Connor y Davidson. y como medio de fomentar su autoconcepto y autoeficacia. tanto la resiliencia como el mindfulness. 2003). se propone. En este tipo de intervenciones. Por último.  . aquellos pacientes que manifiesten mayores niveles de distrés. las técnicas centradas en mindfulness y en la aceptación pueden ayudar a los pacientes a enfrentarse a los tratamientos aversivos. una orientación psicoterapéutica puede centrarse en fomentar un contexto de transformación y crecimiento en los pacientes oncológicos. fomentar y/o reforzar la aceptación de la situación presente. mirtrazapina. además de producirse de forma espontánea. como forma de rescatar fortalezas que pueden ser incorporadas en el momento presente. no existen guías en las que se sistematice el protocolo de intervención farmacológica en pacientes con TA (Strain y Diefenbacher. En este modelo de intervención se destaca que una actitud mindful y consciente. 2008).. 18 . otro objetivo se centra en identificar las estrategias de afrontamiento que han permitido al paciente afrontar efectivamente estresores en el pasado. ayudado al paciente a encontrar un sentido a su vida en el contexto de la enfermedad. recientemente validado en población española por Crespo. incluyendo la delimitación dentro del continuo resiliencia-distrés en el que se le puede ubicar. Retomando el modelo de resiliencia. Asimismo. En suma. Por otra parte. con el fin de detectar a aquellos pacientes que puedan requerir de apoyo psicoterapéutico. olanzapina). centrada en el presente.ej. tiende a facilitar la respuesta adaptativa a las demandas vitales derivadas de la enfermedad.

Shima.. (2013). C. S. 139–47.. Akechi. http://www. P. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th edition).A. 92(2). Baumeister.psychiatrictimes.. y Casey.Máster en Psico-Oncología. Issue 6. 42. Ltd. Carlson. y Dowrick. Psychopathology. Casey.. (2004). et al.com Casey.. T. y Mancini.. Dowrick. (2013). A. Baumeister. (2011).D. Ayuso-Mateos. Vazquez-Barquero. Drysdale.. Washington DC: APA. Journal of Affective Disorders. and posttraumatic stress disorder in terminally ill cancer patients: Associated and predictive factors. Ayuso-Mateos. R. 16. 308–16. It is time to adjust the adjustment disorder category? Curr Opin Psychiatry.E. M. H.. Washington DC: APA. (2011) Adjustment disorders: the state of the art. y Bailey. 10. adjustment disorders. American Psychiatric Association (2013). 1957-1965. Doll. A. Bonanno.. Lehtinen. 511–535. Psychotherapy for depression among incurable cancer patients. Dalgard. Y. Current Psychiatry Reports. 291-297. Faris.. J. Journal of Clinical Oncology.. Casey. Unidad 01. and human resilience: have we underestimated the human capacity to thrive after extremely aversive events? American Psychologist. (2001) Depressive disorders in Europe: prevalence figures from the ODIN study. T. L. y Furukawa.L. 11-18. R. (2006). 22. Resilience to loss and potential trauma. Stephen. Nakano. DOI 10. Psychiatric Times... 409–412. H. (2013).59 (1). y Kufner. Published by JohnWiley y Sons. Maracy. P. Okuyama.. Westphal. E.L. Sugawara. Annual Review of Clinical Psychological. A. B. Major depression. Tamagawa. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd edition). (2009). 31(25). The Cochrane Library. J.  . World Psychiatry. y Speca. (2009).T. REFERENCIAS Akechi . I. 19 . 451. Bonanno.. M. G. y Doherty. D. J. 3119–3126. L. (2004). Módulo 7. Maercker.7. (2014). M..A. P. J.1007/s11920-014-0451-2. C. y Uchitomi. Morita. 22. S. T. K... Can adjustment disorder and depressive episode be distinguished? Results from ODIN. Randomized controlled trial of mindfulness-based cancer recovery versus supportive expressive group therapy for distressed Survivors of breast cancer (MINDSET). V. T.. Adjustment disorders: Diagnostic and Treatment Issues. Kelly. Onishi. Adjustment Disorders: new developments. G.. American Psychiatric Association (1980). Journal of Clinical Oncology. B J Psychiatry. J. O.. Okuyama. 179. Casey. trauma. A. T. Y. 20–28. P. P. Adjustment disorders with depressed mood: A critique of its DSM-IV and ICD-10 conceptualization and recommendations for the future.. T. P. Loss.

Int J Methods Psychiatr Res. 17. Horowitz M. Unidad 01. D.. (2012). Comprehensive Psychiatry. K. Development of a new resilience scale: the Connor– Davidson Resilience Scale (CD-RISC). D. 459-461. Int J Methods Psychiatr Res.C. Groothoff. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID 1).C. DOI: 10. Cape Town. 573-579. 20 . 137–42. Fernández. T. South Africa: International Congress of Psychology. Parsons H.B. y Davidson. E.. G. Heiland.L. Use of screening instruments in cancer patients undergoing bone marrow trasnsplantation. y Canterbury. y Dua. S. O. V. K. J.. Supportive-expressive group therapy for primary breast cancer patients: a randomised prospective multicentre trial. 22(2): 219-238. (1976) Stress Response Syndromes. (2010) Development and validation of a self-report for the assessment of adjustment disorder. E. (2014) Developement and validation of the diagnostic interview for adjustment disorder (DIAD). et al. (2004). 584–595. y Ortega. M. Adjustment disorders as an admission diagnosis.. y Spiegel.M. y Williams J.. Psychosocial interventions for cancer patients. R. J.  ... Suicidal behaviour in patients with adjustment disorders.B. J...R. Kollner.D.M. A. et al. New York: New York State Psychiatric Institute Biometric Research Department Greenberg. The World Mental Health (WMH) Survey Initiative Version of the World Health Organization (WHO) Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Palesh. Psychosomatics 43(4):259-81. 23(2). y Kissane.C. A.. M.L. Kryzhananovskaya.. 22(3). 15 (5). Stress response syndromes and cancer: conceptual and assessment issues. M. The International Union of Psychological Science and WHO global survey of psychologists attitudes towards the classification of mental disorders.. de Boer M. Salvador-Carulla. (2008). C. Symptom distress in advanced cancer patients with anxiety and depression in the palliative care setting. 49(2). Psycho-Oncology. Psychol Health Med. M.3800. Current Opinion in Oncology. recognition and use of services. 192–207. (2008). y Soberón.W..M. Kleinman. Li Z.M.. Devins G. A. (1996). y Rodin. Br J Psychiatry. Roberts M. Daunemann. Delgado-Guay M. 438-447. Gurevich. C. J. P.. 367–371. Depression and Anxiety. V. J. First.W.R. Cornelius. Gibbon. (2001). (2003). (2004). T. 23-31. (2009).. Kracen. R.. Giese-Davis. Kessler. the pathological. F. The normal. Fernández Lansac. 17(5). y Bruera. Crespo. Part I. R. and the existential.M. Dugan. Kraemer. S.. Crisis.(2015).J. Kirsh. Classen.. M. 201. Psychooncology. 76–82 35. Supportive Care in Cancer. L. J. L. Resilience in adults with cancer: development of a conceptual model. Palmer. Blasey.C. y Passik.. Daniels. D. (2012) Adjustment disorders in primary care: prevalence.C. McGrew. Palliative Supportive Care. C.A.N. Reed G. American Journal of Psichiatry.W. L.L. Deshields.1002/pon. Mendive.H.J. H. Spanish version of the Connor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC) for chronic stress situations. 152(3). Psicología Conductual. (2002). Üstün. Evans S. 111-112. A.. y Vanderklink J...C. Módulo 7..A. (2008). 93-121. Connor. J.. 1976. S. (1995). W.. (2014)... y Maercker. L. Spitzer. M. C. 13.. Brouwer.R. Koopman. 2(1).B. Rosenfeld.F. New York: Jason Aronson. 125–31. G. 18. 20(4).M. Einsle.Máster en Psico-Oncología. Difficulties in screening for adjustment diasorders.

T. T..R.. D. Mikami. Unidad 01. En J. 381. 1665-1676. (2010). Jayakaran. P.. y Rodin. En J. W. Y. y Block.. Wong. y Uchitomi. Isometsa. Psychosomatik. 213–237). Mental disorders and suicide prevention. Mehnert. y Jacob. H. Warren. The evolution of psychological distress trajectories in women diagnosed with advanced breast cancer: a longitudinal study.O.. 135–146. Mancini. W. y Kuoppasalmi. (2007).Máster en Psico-Oncología. Akechi. A.. Vehling. H. En M. recovery. P. Li. John Wiley: New York. 466-472. T.J. The Lancet. Handbook of PTSD: Science and Practice (pp. (eds. M. Forstmeier. Watson. Wegscheider. Módulo 7.. Risk. 110(8).J. Jacobsen (eds): Psycho-Oncology (ed 2) (pp.. vulnerability.. K. G. M. M.. N. Cancer. 1683–1685.... Lam.. M. and depressive disorders in old age: findings from a community survey. Reich. 1745-1752. Brewin CR. J. A. Resilience over the lifespan: developmental perspectives on resistance. 88(12). Y.W. K. Keane y P. Pielmaier. Manoranjitham.M. New York. 113–20. y Shalev. 12. Bryant RA. Einsle F. Henriksson. M. 2817-2823.A. M. E. A. E. predictive factors. (2012). S111–S116. Psychopathology. J. I. y Fielding. Psychiatric disorders in advanced cancer. P. E. A. 49 (2). Oxford University Press. Maercker A. A. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. Adjustment disorders. y Koch.. (2013a). Heikkinen.). Jones.). Breitbart. W. 90-99. M.M. T. Adjustment disorders: prevalence in a representative nationwide survey in Germany.J. Psychiatry and Clinical Neurosciences. Okamura. K. 21(1). A. Tsang. [Prevalence of adjustment disorder.. Risk factors for suicide in rural south India. y Glaesmer. y Saxena.. 22(12).. Psychotherapie. (2007). S. post-traumatic stress disorder. (2013). M. G. W. Scheffold. Maercker. S.K. Forstmeier.Y. and transformation. R. Okuyama. (2000). Lonnqvist. (2013b). R. 198–206... 40. Spangenberg. 63(12)... y Köllner. NY. 49(S1). S.S.S. M. 303-310). H. 2831-2839. Hales S. J. Friedman. Marttunen. Soong. Proposals for mental disorders specifically associated with stress in the International Classification of Diseases-11. A. Diagnosis and classification of disorders specifically associated with stress: proposals for ICD-11 World Psychiatry. Brähler. Layne. V. and resilience: toward an integrative conceptualization of posttraumatic adaptation... Maercker A.S. W.. Nakano. T.. 196(1). Prevalence. The Guilford Press: New York. Holland.. C. Maercker. Resick.  . Cloitre. Ladehoff. W. (2010).. L.. Enzler. Brewin C. Psycho-Oncology. Y. A. K.M. Psycho- Oncology. Shing.. (1995). Masten. Methods. Handbook of Adult Resilience: Concepts. and Applications (pp. Yau... (2012). A. A. J. (2013). Maercker A. L. et al.. acute and posttraumatic stress disorders as well as somatoform disorders in cancer patients]. Kugaya. Adjustment disorder. Compr Psychiatry. Cancer..T.. M. S. R. Prasad. G.. Medizinische Psychologie. K. U. P. Reed... J. Thangadurai. Schön. G. 21 . Rajkumar. A. Adjustment disorders as stress response syndromes: A new diagnostic concept and its exploration in a medical sample.. I. Miovic. M. L. D. 497–520)... I.. Ommeren. M. y Wright. Lam..A. T. S. 26-30. M.. y Reed.. resistance. J. T. (2008). K. (2010). S. Bonanno. van Ommeren. S. Yeo. The British Journal of Psychiatry. Distress trajectories at the first year diagnosis of breast cancer in relation to 6 years survivorship. y Fielding. G. Zautra.47(11). (2007). Hall (eds. Aro. Bryant R. and screening for psychologic distress in patients with newly diagnosed head and neck cancer.

Strain. WHO. 12(2).Máster en Psico-Oncología. y Meader. A. M. Palliative Medicine. Are anxiety and depressed mood related to physical symptom burden? A study in hospitalized advanced cancer patients. J. C. 1(1).) Gabbard’s Treatments of Psychiatric Disorders. Rodin... Strain. (2001). y Piantadosi.. Current Opinion in Supportive and Palliative Care. R. 16(12). J. S. Grassi. Kiely. J. The adjustment disorders: the conundrums of the diagnoses. 22 . House. Psychological Inquiry: An International Journal for the Advancement of Psychological Theory. C. M.. Strain. J. J. The contribution of attachment security and social support to depressive symptoms in patients with metastatic cancer.1207/s15327965pli1501_01.G. haematological. Marttunen. 1-18.. World Health Organization (1978) Mental disorders: Glossary and guide to their classification in accordance with the Ninth Revision of the International Classification of Diseases. A. Adjustment Disorders. M. Halton. Bhatti.Glenn (Ed. 160-174. M. A. 10(1). Considering adjustment disorders as stress response syndromes for DSM-5.. Pelkonen. (2005).G. Adjustment disorders.. Depression and anxiety. and relation to quality of life. M. J. anxiety. J. (2008). L..J. (2014). 14.Posttraumatic Growth: Conceptual Foundations and Empirical Evidence. R.. Journal of Clinical Oncology. S. The Lancet Oncology. H. L'Encéphale. A. Oxford: Oxford University Press. G.. Módulo 7. Prevalence of depression. associations. (2011). (2002). Unidad 01. F. Brintzenhofeszoc. Psycho-Oncology... 341-346.. 19-28. Velikova. 15(1). 94(8). E. J. Suicidality in adjustment disorder. K. J.. Klipstein. World Health Organization (1992) The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: Clinical description and diagnostic guidelines (ICD-10). 118-126. N. Comprehensive Psychiatry. Teunissen. Curbow. 558-584. y Friedman. M. Jones. M. Voest. Journal of the National Cancer Institute. Zimmermann. The prevalence of psychological distress by cancer site. Hooker. J.. Newell. Sanson-Fisher. Strain. Gagliese. Shepherd. Ronson. Geneva. De Graeff. y Newcorn. J.. J. W. y Friedman. J.. L. 21(4). Walsh. Chan. Henriksson. En O. L. Andreasen NC. C. and palliative-care settings: a meta-analysis of 94 interview-based studies. WHO (Division of Mental Health) Zabora. (2007). 50-56. y Diefenbacher. 28. E. 31. M. M. C. and adjustment disorder in oncological.. N. A. Lopez-Ibor Jr JJ. M.. y de Haes. Word Health Organization (1994) Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry: Version 2. A. y Massie. Amer Psychiatric Pub. WHO. (2004). J. Systematic review of psychological therapies for cancer patients: overview and recommendations for future research. DOI: 10. NY.J. Tedeschi.. (2002). S. B. editors. A.J. Roth. Eur Child Adolesc Psychiatry. 49(2). y Savolainen. K. Adjustment disorders in oncology: a conceptual framework to be refined. Albany. A. (2007). En: Gelder MG. 3137-3148. C. 1080-1091. US. 174–180. Psycho-Oncology. 818–823. y Calhoun. Fifth Edition. A.. The New Oxford Textbook of Psychiatry. (2011). A.0 Geneve. M. Anxiety disorders in cancer patients: their nature.  . (2007). y Selby. clinical characteristics of adolescent outpatients. Johansen.. M. D.J. (2009). y Mikulincer. y Lönnqvist J. (2005). P. Mitchell. 121-130. G. Smith... Stark. Anxiety and its management in advanced cancer. 20(14). C.

Módulo 7. 25. 23 .. Is the distinction between adjustment disorder with depressed mood and adjustment disorder with mixed anxious and depressed mood valid?. Annals of Clinical Psychiatry. M. I. (2013). K. Chelminski. 257-165. D. Unidad 01. Zimmerman. Dalrymple.  . J. Martinez.. y Young.. H.Máster en Psico-Oncología.