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ARTIGO ORIGINAL

RESULTADOS DO TRATAMENTO DAS FRATURAS DO TERO


PROXIMAL DO MERO COM PLACAS DE BLOQUEIO
RESULTS OF TREATMENT OF PROXIMAL HUMERUS FRACTURES USING LOCKING PLATES

GUSTAVO CAR MONTEIRO, BENNO EJNISMAN, CARLOS VICENTE ANDREOLI, ALBERTO DE CASTRO POCHINI, EDGLER OLYMPIO

RESUMO ABSTRACT
Objetivo: Avaliao dos resultados do tratamento das fraturas do Objective: To analyze the clinical results after proximal humerus
tero proximal do mero com placa de bloqueio proximal. Mtodos: fracture fixation using blocked plates and screws. Material and
No perodo de novembro de 2003 a janeiro de 2008, os autores Methods: In the period from November 2003 to January 2008,
realizaram 34 osteossnteses em 33 pacientes com fratura do mero
the authors treated 33 patients with 34 fractures of the proximal
proximal, sendo 17 fraturas tipo II de Neer, 13 do tipo III e quatro
humerus. The mean age was 57 years old (33 to 86 years), 14
do tipo IV. A mdia de idade foi de 57 anos (33 a 86), sendo 14
pacientes do sexo masculino e 19 do sexo feminino. Todos os pa- males and 19 females. All patients were operated in the acute
cientes foram operados na fase aguda da fratura, at uma semana phase, within the first week after the trauma. The patients were
aps o trauma. Os pacientes foram tratados com reduo aberta treated with open reduction and internal fixation using locking
e fixao interna utilizando placas de bloqueio. A tcnica utilizada, plates. The surgical technique, implants, period of immobilization
o implante, o tempo de imobilizao e protocolo de reabilitao and rehabilitation protocol were the same for all the patients. Re-
foram os mesmos para todos os pacientes. O seguimento mdio sults: The mean follow-up period was 24 months (8 to 60 months).
foi de 24 meses (8 a 60 meses). Resultados: A avaliao funcional The functional evaluation was based in the UCLA score. Good
foi realizada atravs do escore da Universidade da Califrnia em
and excellent results were present in 31 (91.2%) of the patients
Los Angeles (UCLA). Foram obtidos 31 (91,2%) excelentes e bons
and 3 (8.8%) of them presented poor results. Conclusions: As a
resultados, e 3(8,8%) maus resultados. Concluso: Observamos
ser eficaz este mtodo de fixao interna para fraturas do tero conclusion, the locking plate system of fixation was considered
proximal do mero. efficient for the treatment of proximal humerus fractures.

Descritores: Fraturas do mero proximal. mero. Placas. Keywords: Shoulder fractures. Humerus. Plates.

Citao: Monteiro GC, Ejnisman V, Andreoli CV, Pochini AC, Olympio E. Resultados Citation: Monteiro GC, Ejnisman V, Andreoli CV, Pochini AC, Olympio E. Results of
do tratamento das fraturas do tero proximal do mero com placas de bloqueio. Acta treatment of proximal humerus fractures using locking plates. Acta Ortop Bras. [online].
Ortop Bras. [online]. 2011;19(2):69-3. Disponvel em URL: http://www.scielo.br/aob. 2011; 19(2):69-3. Available from URL: http://www.scielo.br/aob.

INTRODUO Todos os mtodos de fixao tem suas vantagens e desvantagens.


As fraturas do tero proximal do mero constituem aproximada- A fixao percutnea com fios metlicos oferece uma fixao menos
mente 4% a 10%1-3 de todas as fraturas, sendo o mecanismo de invasiva, no entanto a fixao no rgida, sendo necessrio a imo-
trauma mais frequente a queda da prpria altura. O mtodo con- bilizao absoluta at a consolidao da fratura. O sistema de ban-
servador de tratamento para as fraturas com desvios pequenos se da de tenso assim como parafusos so usados mais comumente
faz atravs da imobilizao com tipia simples por um perodo de quando h fratura do tubrculo maior com ou sem outros traos de
quatro semanas seguido de fisioterapia para ganho dos movimen- fratura associados, tendo como vantagens a menor agresso ao
tos. Nas fraturas com desvios e instveis, o tratamento cirrgico osso. No entanto sua fixao no totalmente rgida.
indicado. Existem diferentes mtodos de fixao da fratura como Os fixadores externos podem proporcionar, em casos de fraturas
a utilizao de placas e parafusos,4-7 fixao percutnea com fios expostas, a melhor cicatrizao de partes moles, mas o contato
metlicos,8 banda de tenso,9 fixao externa,10 placas de ngulo com o meio externo predispe a infeces, e existe risco de leso
fixo,11 placas de bloqueio proximal12 e artroplastia.13,14 neurolgica pelos pinos. As placas de ngulo fixo so restritas as

Todos os autores declaram no haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

Universidade Federal de So Paulo UNIFESP.

Trabalho realizado pelo Centro de Traumatologia do Esporte (CETE) da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de So
Paulo / Escola Paulista de Medicina.
Correspondncia: Rua dos Tamans, 46, Pinheiros, CEP 05444-010, So Paulo, SP, Brasil. E-mail: gucara@uol.com.br

Artigo recebido em 22/05/09, aprovado em 27/09/09.


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fraturas de trao simples, sem comprometimento da tuberosidade
Tabela 1. Dados epidemiolgicos.
maior, local de insero da lmina.
A artroplastia o mtodo usado quando se esgotam todas as Paciente Idade Sexo Neer Dom. Seguimento
opes de tratamento e, geralmente empregada em pacientes
idosos com fraturas em quatro partes onde h dificuldade de 1 42 F 3 S 13

fixao devido a porose ssea. 2 62 F 2 N 24


As placas de bloqueio proximal permitem uma fixao rgida e
podem ser empregadas nas fraturas mais graves. Permitem a as- 3 45 M 2 N 18

sociao de amarrias com fios inabsorvveis, permitindo a fixao 4 58 F 3 S 49


das tuberosidades e reduo mais anatmica dos fragmentos. A
mobilidade passiva para ganho dos movimentos pode ser iniciada 5 52 M 2 S 40
mais precocemente. 6 47 M 4 N 30
Este estudo tem como objetivo a avaliao dos resultados do
tratamento das fraturas do tero proximal do mero com placa 7 74 F 2 S 42
de bloqueio proximal (Philos, Synthes). 8 43 M 2 N 28

MATERIAIS E MTODOS 9 64 M 4 S 31

No perodo de novembro de 2003 a janeiro de 2008, 33 pacientes 10 64 F 4 S 39


foram tratados cirurgicamente para correo de fraturas do tero
proximal do mero atravs da reduo aberta e fixao com placa 11 65 M 2 S 24

de bloqueio proximal (Philos, Synthes). Um dos pacientes apre- 12 33 M 2 N 10


sentou fratura bilateral decorrente do mesmo trauma, totalizando
34 fraturas nesta srie. (Tabela 1) 13 36 F 3 N 11

Dentre esses pacientes havia 14 homens e 19 mulheres, com 19 14 42 F 3 N 23


fraturas do lado dominante e 15 do lado no dominante. A mdia
da idade foi de 57 anos, variando de 33 a 86 anos. O tempo mdio 15 66 F 2 S 12

de seguimento foi de 24 meses, variando de oito a 60 meses. A 16 bilateral 72 F 2/2 S/N 60/60
avaliao radiogrfica foi realizada atravs de radiografias nas
incidncias frente corrigido, perfil da escpula, e axilar. A tomo- 17 75 F 3 S 20

grafia computadorizada foi utilizada quando as radiografias no 18 35 F 3 S 8


permitiam a avaliao correta da fratura. O critrio de incluso das
fraturas foi feito segundo a classificao de Neer. 19 70 M 2 S 22
As fraturas foram classificadas, como 17 do tipo II (50%), 13 do 20 82 F 4 S 53
tipo III (38,3%), e quatro do tipo IV (11,7%).
Na tcnica cirrgica, os pacientes foram posicionados em cadeira 21 57 M 3 N 18
de praia sob anestesia geral e bloqueio troncular. Uma dose de 22 43 M 2 N 11
antibitico foi administrada de forma profiltica na induo anes-
tsica. A inciso cirrgica utilizada foi a deltopeitoral, com acesso 23 54 F 2 N 13
direto fratura. Aps desbridamento do foco da fratura, foi reali- 24 69 F 2 S 20
zada a reduo e fixao com a placa e parafusos, sob controle
da fluoroscopia. Nas fraturas em que havia comprometimento das 25 86 F 2 N 18
tuberosidades, estas foram fixadas placa atravs de amarrias
26 47 F 2 S 11
com fios inabsorvveis.
Os pacientes permaneceram imobilizados com tipia simples por 27 47 F 3 S 13
um perodo de trs semanas, mas j eram submetidos ao ganho
28 50 F 3 S 12
passivo assistido dos movimentos com auxlio do fisioterapeuta.
Aps trs semanas era iniciado o fortalecimento isomtrico e ga- 29 58 M 3 S 15
nho ativo dos movimentos. A durao mdia da reabilitao foi
30 52 F 3 N 17
de quatro meses.
31 69 M 2 S 13
RESULTADOS
32 59 M 3 N 24
Os pacientes do grupo de estudo foram avaliados pelo escore
UCLA aps um perodo mnimo de oito meses, com confirma- 33 57 M 3 N 14

o radiogrfica da consolidao. O seguimento mdio foi de F- feminino. M- masculino. S- sim. N- no. Idade- em anos. Seguimento- em meses

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24 meses. Conforme o escore da UCLA, obtivemos 31 pacientes Tabela 2. Escore UCLA.
com excelentes e bons resultados (91,2%) e trs maus resultados
Paciente Dor Funo Elevao Fora Satisfao Total
(8,8%). (Tabela 2) Os pacientes que foram considerados como
1
maus resultados apresentaram dor, limitao de amplitude de 10 10 5 5 5 35
movimento e insatisfao. 2
8 8 6 4 5 31
Dos pacientes com fratura tipo II de Neer, 15 (88,2%) obtiveram
3
excelentes e bons resultados, e dois (11,8%) foram classificados 10 10 5 4 5 34
como resultados ruins. Dos pacientes com fraturas do tipo III de 4
4 6 3 3 0 16
Neer, 11 (84,6%) foram considerados excelentes e bons resulta-
dos e dois (15,4%) foram classificados como resultados ruins. 5
10 10 5 5 5 35
No grupo de pacientes com fraturas do tipo IV de Neer, todos 6
8 8 5 5 5 31
os pacientes foram considerados como resultados excelentes e
bons. No observamos complicaes maiores como infeco, 7
8 8 5 5 5 31
leses neuro-vasculares, soltura da placa, consolidao viciosa
8
ou necrose da cabea umeral, apesar de alguns pacientes no 10 10 5 5 5 35

possurem seguimento superior a dois anos. 9


10 10 4 4 5 33

10
DISCUSSO 8 8 4 5 5 30

As fraturas do tero proximal do mero sua maioria so de in- 11


8 8 5 5 5 31
dicao de tratamento conservador. Algumas fraturas instveis
12
e complexas requerem o tratamento cirrgico. Vrias tcnicas e 10 8 5 5 5 33

dispositivos tem sido utilizados para a fixao destas fraturas. O 13


10 10 4 4 5 33
principal objetivo do tratamento a restituio da funo do mem-
14
bro. A reduo cruenta, apesar da morbidade do acesso cirrgico, 8 6 5 5 5 29
permite uma reduo da fratura de forma mais anatmica. (Figuras 15
10 10 5 5 5 35
1A e 1B) A fixao rgida com placa de bloqueio favorece a mobi-
lidade assistida imediata, evitando a rigidez e dor como sequela 16 bilateral 6/6 6/6 4/4 4/4 0/0 20/20
da fratura. Como a mdia de idade dos pacientes que apresentam 17
10 8 5 5 5 33
este tipo de fratura elevada, geralmente o cirurgio se depara
18
com ossos porticos e com dificuldade de fixao dos parafusos. 8 10 5 5 5 33
O uso das placas de bloqueio confere uma estabilidade maior 19
8 8 5 5 5 33
fixao das fraturas. Rose et al.1 encontraram em sua casustica
75% de consolidao e excelentes resultados, considerando as 20
8 10 5 5 5 34
fixaes estveis e realizando a reabilitao precoce. 21
8 8 5 5 5 33
Os nossos maus resultados ocorreram em trs osteossnteses.
Uma paciente apresentou acomodao da fratura fazendo com 22
10 8 5 5 5 34

23
8 8 5 5 5 33

24
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25
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10 10 5 4 5 34
Figura 1A. Tomografia com reconstruo 3D de fratura do tipo III
33
de Neer. 10 10 5 5 5 35

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Figura 1B. Controle por fluoroscopia durante o perodo intra-operatrio. Figura 2. Osteossntese e reparao do manguito prvia.

que alguns parafusos ficassem proeminentes (paciente 4). A talhe tcnico o comprimento dos parafusos posicionados na
retirada da placa foi indicada, mas devido s condies clnicas cabea umeral. Na tcnica cirrgica original existe a sugesto
desfavorveis, o procedimento no foi realizado e a paciente fa- de que estes parafusos devam atingir o osso subcondral para
leceu 11 meses aps a cirurgia. Os outros dois maus resultados uma melhor fixao em ossos porticos. Nossa preferncia
ocorreram na paciente que apresentou fratura bilateral (paciente utilizar parafusos mais curtos evitando assim a possibilidade de
16). A queixa de dor e dificuldade de movimentao em ambos colapso e acomodao da fratura, com proeminncia dos para-
os ombros marcaram o mau resultado. A paciente j havia sido fusos na articulao, j que estes parafusos so fixos placa.
submetida ao reparo do manguito rotador em ambos os om- Em relao a gravidade das fraturas, nossos resultados mostraram
bros e j apresentava dor discreta prvia as fraturas. (Figura 2) que o uso deste mtodo de fixao eficaz mesmo nas fraturas
Vale ressaltar que est paciente era idosa e teve dificuldades graves. Os bons e excelentes resultados foram encontrados em
em realizar a reabilitao. Uma terceira paciente (paciente 13) 88,2% dos pacientes com fraturas simples do tipo II de Neer, e em
que apresentava escore 33 queixava-se de dor espordica. Era 100% dos pacientes com fraturas graves do tipo IV de Neer. Porm
uma paciente jovem e ativa. Nesta paciente a placa estava bem preciso notar que o grupo com fraturas graves era pequeno,
locada, porm, um dos parafusos estava longo e proeminente, apenas quatro pacientes, e isto pode ser considerado um vis
mas fora da rea de contato articular. Houve melhora completa quando comparamos estes grupos.
aps a retirada da placa.
Para evitar as complicaes com o implante, alguns cuidados CONCLUSO
tcnicos devem ser observados ao se utilizar este mtodo de O mtodo de fixao das fraturas do tero proximal do mero
fixao. importante posicionar a placa na altura correta j que atravs do uso de placas de bloqueio foi considerado eficiente
a placa posicionada de forma alta pode provocar impacto nesta srie de pacientes. Obtivemos 91,2% de excelentes e bons
mecnico no acrmio quando o ombro abduzido. Outro de- resultados, sem complicaes maiores.

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