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REVISIN

Avances en el estudio de los trastornos del sueo


R. Peraita-Adrados

ADVANCES IN SLEEP DISORDERS


Summary. Objective. This review aims to offer a panoramic overview of the most common sleep disorders, the methodology of
the study, their clinical and physiopathological aspects and their treatment. Development. First, we give a brief overview of the
methodology of the study of sleep/wakefulness with examinations which are considered essential today. Next, and following the
International Classification, we describe sleep disorders which require the knowledge of a physician specialized in sleep
pathology: insomnia, hypersomnia, circadian rhythm disorders and parasomnias. We also describe conditions related to sleep
or worsened during sleep (snoring, apneas, cardiovascular disorders, etc.), the study of which requires the collaboration of a
large number of specialists. Conclusion. The study of sleep and wakefulness disorders is clearly a branch of medicine due to the
high prevalence of these disorders in the general population, their morbidity and their negative consequences in social and
working life, especially as a cause of road and workplace accidents. [REV NEUROL 2005; 40: 485-91]
Key words. Circadian Rhythm Disorders. Diagnosis. Hipersomnia. Insomnia. Parasomnia. Treatment.

METODOLOGA DEL ESTUDIO DEL SUEO horarios de administracin. La historia se completa con los ante-
Exploracin nocturna cedentes personales y familiares, y se hace hincapi en los con-
Videopolisomnografa (VPSG) cernientes al sueo y a la vigilia. Durante la anamnesis se nece-
El estudio del sueo en el laboratorio se efecta mediante el re- sita la presencia del compaero/a de cama. La historia se com-
gistro polisomnogrfico (PSG), que consiste en el registro simul- pleta con la exploracin general y, en algn caso, psicolgica.
tneo del electroencefalograma (EEG), el electrooculograma
(EOG), el electromiograma (EMG) de los msculos submento- Agenda de sueo
nianos, el electrocardiograma (ECG) y la respiracin. Segn el Cumplimentada por el paciente de forma sistemtica durante al
tipo de trastorno que presente el enfermo, se pueden monitorizar menos 15 das, permite evaluar el tiempo pasado en la cama, los
adems otros parmetros: temperatura rectal, tensin arterial, despertares nocturnos, las siestas diurnas y la calidad del sueo.
movimientos de las extremidades, gases sanguneos, presin en- En resumen, hace posible una visin sinptica del sueo del
doesofgica, ereccin peneana y reaccin electrodrmica [1,2]. paciente.
El PSG debe sincronizarse con el vdeo para observar el
comportamiento del paciente durante toda la noche y poder Pruebas subjetivas y objetivas
establecer una correlacin electroclnica de cualquier evento. La vigilancia diurna puede estudiarse mediante cuestionarios
El PSG es la prueba diagnstica concluyente en diversos sobre el estado del sujeto al despertarse y a lo largo del da. La
trastornos del sueo, pero la exploracin debe limitarse a aque- exploracin objetiva consiste en pruebas de reaccin a estmu-
llos enfermos en los que la indicacin clnica lo aconseja. los sensoriales (potenciales evocados), pupilometra, pruebas de
rendimiento, etc.
Exploracin diurna
Historia clnica Prueba mltiple de latencias de sueo (MSLT)
Se deben hacer constar las circunstancias de aparicin del tras- Se realiza en el laboratorio el da siguiente del registro PSG. El
torno y el tipo de trastorno. Se debe precisar la historia de sueo sujeto se acuesta durante 20 minutos a las 10, las 12, las 14, las
del paciente y los horarios, tanto los das laborables como los 16 y las 18 horas, se apaga la luz y se calcula el tiempo que tarda
fines de semana, y detallar la hora de acostarse y de levantarse; en dormirse. La prueba permite evaluar el grado de somnolencia
los rituales previos antes de irse a la cama (TV, lecturas, radio, diurna y la fase de sueo en la que se duerme el sujeto [3].
etc.); la latencia del sueo; el nmero y la causa de despertares
durante la noche (temperatura ambiental, ruidos, nicturia, pesa-
dillas, ronquidos, disnea, etc.). Tambin hay que resear los sn- CLASIFICACIN Y TIPOS
tomas diurnos, como cansancio, depresin, ansiedad y somno- DE TRASTORNOS DE SUEO
lencia, as como el horario de trabajo y de comidas; los hbitos En 1979, la ASDA (Association of Sleep Disorders Centers) ela-
txicos del paciente, como tabaquismo, ingesta de alcohol o dro- bor una Clasificacin Internacional de Trastornos de Sueo
gas y los tratamientos farmacolgicos, sin olvidar sus dosis y (ICSD), que fue modificada parcialmente en 1990 [4]. Esquem-
ticamente, los trastornos del sueo se dividen en disomnias, para-
somnias, trastornos asociados a enfermedades mdicas o psi-
Aceptado: 03.11.04.
quitricas y trastornos del sueo propuestos (nuevas patologas).
Unidad de Neurofisiologa de Trastornos del Sueo y Epilepsia. Hospital
General Universitario Gregorio Maran. Madrid, Espaa. Disomnias
Correspondencia: Dra. Rosa Peraita-Adrados. Unidad de Neurofisiologa
de Trastornos del Sueo y Epilepsia. Cdigo 31. Hospital General Univer- El trmino disomnias incluye los trastornos primarios del sueo
sitario Gregorio Maran. Doctor Esquerdo, 46. E-28007 Madrid. Fax: que cursan con dificultades en el inicio y en el mantenimiento
+34 915 868 018. E-mail: mperaita.hgugm@salud.madrid.org del sueo (insomnios) o con somnolencia diurna excesiva (hiper-
2005, REVISTA DE NEUROLOGA somnias). De acuerdo con la clasificacin, se excluyen como di-

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R. PERAITA-ADRADOS

somnias los insomnios o hipersomnias secundarios a trastornos cias, la enfermedad de Parkinson, el insomnio fatal familiar, la
mdicos y psiquitricos, debido a que, en stos, la perturbacin epilepsia y la cefalea ligada al sueo. El insomnio traduce una
del sueo no es un criterio fundamental para el diagnstico. disfuncin de las estructuras activas del sueo o puede deberse
a una patologa psicosomtica asociada a la enfermedad neuro-
Insomnio lgica (dolor, dificultad respiratoria, ansiedad por el dficit fun-
El insomnio es un trastorno de la vigilancia que dura las 24 ho- cional, etc.). Las correlaciones anatomoclnicas, unidas a los
ras del da y se manifiesta clnicamente como la percepcin de hallazgos del PSG y a las tcnicas de imagen cerebral, nos per-
un sueo insuficiente, difcil de conseguir, insatisfactorio y no miten comprender mejor los mecanismos de estos insomnios.
recuperador. Durante el da, el paciente presenta cansancio y Las enfermedades somticas se acompaan de insomnio no
trastornos de la atencin, de la concentracin y de la memoria, solamente porque cursan con sntomas como dolor, disnea o fie-
adems de irritabilidad y humor depresivo. bre, sino tambin por la ansiedad y la depresin con que se sue-
Los insomnios ocasionales o de corta duracin se originan len asociar.
por causas exteriores al organismo: insomnio debido a una falta El insomnio se diagnostica y se trata en la consulta de Medi-
de higiene del sueo, insomnio ligado a causas medioambienta- cina general con un mnimo de exploraciones complementarias,
les, insomnio de ajuste (a situaciones de fuerte contenido emo- y en algunos casos con la colaboracin del especialista. El diag-
cional), insomnio secundario a cambios bruscos de horario, nstico se basa fundamentalmente en la historia clnica. Hay
insomnio debido a un estrs fsico ocasional: dolor, prurito, tos, tres preguntas claves para identificar la dificultad con el sueo:
y, por ltimo, insomnio de rebote debido a la supresin brusca Le cuesta conciliar el sueo?, se despierta varias veces duran-
de ciertos hipnticos [5]. te la noche?, tiene un despertar final adelantado? Estas pregun-
Estos tipos de insomnio son los ms frecuentes y responden tas nos definirn el tipo de insomnio que presenta el paciente:
bien al tratamiento con hipnticos. A los 15 das de iniciado el de conciliacin, de mantenimiento o por despertar precoz, y nos
tratamiento, ste se debe sustituir progresivamente por medidas orientarn acerca del tipo y la causa del insomnio.
higinicas. La ligazn de estos trastornos a una causa determi- Raramente, se debe recurrir a la utilizacin del laboratorio
nada y perfectamente identificable es el elemento crucial para de sueo para un registro de PSG, exploracin costosa y limita-
un diagnstico diferencial adecuado. El insomnio no constituye da a las unidades de sueo en los grandes hospitales. Esta
un problema para la salud del sujeto, salvo el generado por la exploracin no se utiliza para evaluar el insomnio en s, sino
prescripcin de un tratamiento prolongado que pueda cronifi- para descartar que el paciente presente una patologa asociada.
carlo [6]. Mencin aparte merece el sndrome de piernas inquietas
El insomnio crnico se debe a causas intrnsecas al organis- (SPI), que constituye una verdadera entidad clnica y puede pro-
mo, ms complejas y peor definidas desde el punto de vista vocar un insomnio muy grave. Este sndrome tiene una preva-
fisiopatolgico [7,8]. La ICSD distingue los siguientes: lencia entre el 2 y el 5% en adultos. Se caracteriza por sensacio-
Insomnio psicofisiolgico. Asocia un factor de tensin so- nes disestsicas, profundas y mal definidas en las pantorrillas
matizada y otro de condicionamiento desfavorable al sueo. que aparecen en reposo e inducen a mover las piernas con
Este tipo de insomnio se menciona en patologa mdica a carcter imperioso. Estas manifestaciones pueden aparecer en
partir de la utilizacin del tratamiento hipntico. Los pa- vigilia, pero normalmente se acentan en el momento en el que
cientes tienen un alertamiento fisiolgico excesivo y en el el sujeto se acuesta, y le impiden conciliar y mantener el sueo.
PSG se observan taquicardia, pequeas contracciones mus- Este sndrome es idioptico y, a veces, familiar, aunque tambin
culares u otros signos, que confirman un alertamiento par- se han descrito casos sintomticos asociados a enfermedades
cial durante el sueo. En la personalidad de estos enfermos crnicas: diabetes e insuficiencia renal. La mayora de estos pa-
destacan rasgos de ansiedad y de depresin. Son personas cientes presentan, adems, movimientos peridicos de las pier-
que tienden a interiorizar los conflictos, a rumiarlos, con nas durante el sueo [11]. Estas contracciones musculares este-
un menor umbral al estrs y con tendencia a las quejas hipo- reotipadas, que recuerdan a la respuesta de Babinski, se repiten
condracas. a intervalos de 20-40 segundos, con diferente intensidad. La
Mala percepcin del sueo. Entre un 5 y un 10% de los exploracin neurolgica y el estudio electromiogrfico en vigi-
pacientes se quejan de dormir muy poco o nada, lo que no se lia son normales. Para diagnosticarlo se precisa un registro de
corresponde con los resultados objetivos del PSG. Este tipo PSG con electrodos en ambos msculos tibiales [12].
de pacientes presenta un seudoinsomnio, o bien se trata de Para tratar un insomnio se utilizan diversas estrategias se-
simuladores [9]. gn la etiologa del mismo: medidas generales higinicas, tcni-
Insomnio idioptico. Debuta en la infancia y es discutible cas de relajacin, terapia cognitivoconductual, psicoterapia, y
para algunos autores como entidad nosolgica [10]. administracin de frmacos antidepresivos, ansiolticos y/o hip-
nticos [6].
Adems, hay que sealar los insomnios orgnicos asociados a
enfermedades psiquitricas, neurolgicas y somticas. Hipersomnia diurna
Numerosas enfermedades psiquitricas se asocian a insom- La somnolencia diurna puede definirse como un estadio precoz
nio. El 90% de los pacientes deprimidos duerme mal. En la de trastorno de la vigilancia que predispone al sueo en situa-
depresin grave, el paciente no duerme tampoco durante el da. ciones involuntarias o inapropiadas. Se trata de un parmetro de
La ansiedad origina un 45% de insomnios de causa psiquitrica. difcil aprehensin debido a la subjetividad que le caracteriza.
Tambin se asocian a insomnio, ,entre otros la mana, la esquizo- La somnolencia diurna excesiva es un sntoma frecuente y, a
frenia, el trastorno de pnico y los trastornos de la alimentacin. menudo, infravalorado por el mdico. Sus consecuencias son
Los insomnios asociados a trastornos neurolgicos se obser- graves: fracaso escolar, escaso rendimiento laboral, conflictos
van en las enfermedades degenerativas cerebrales, las demen- familiares y sociales, accidentes de trfico y laborales, etc. Su

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TRASTORNOS DEL SUEO

diagnstico requiere una anamnesis minuciosa y algunas prue- mostrar un haplotipo HLA DR2-DQ1 positivo. El anlisis
bas especficas ya mencionadas. La somnolencia puede ser fisio- del lquido cefalorraqudeo (LCR) mostrar una concenra-
lgica y estar relacionada con la edad o con un estado determina- cin del pptido hipocretina-1 indetectable (por debajo de
do: perodo premenstrual, embarazo, ejercicio fsico intenso, etc. 100 pg/mL) [19]. La ausencia de neuronas hipocretinrgicas
Es importante tener en cuenta que la somnolencia es un sntoma en los cerebros de pacientes narcolpticos demuestra que la
frecuente en la poblacin general. Los malos hbitos de sueo, narcolepsia es una enfermedad del sistema hipocretinrgico
debidos a horarios irregulares o inapropiados, constituyen, con [20]. No es infrecuente que el sndrome narcolepsia-cataple-
mucho, la principal causa de somnolencia. La insuficiencia de ja se asocie a un sndrome de apnea del sueo (SAS), de ah
sueo es un mal de nuestro siglo. Dormimos aproximadamen- la importancia del registro PSG seguido del MSLT.
te una hora menos que a principios de siglo XX, debido, en parte, Hipersomnia idioptica. Es una enfermedad de reciente iden-
a la luz artificial y a la televisin. El horario de trabajo ha tificacin, caracterizada por una somnolencia diurna casi per-
aumentado progresivamente y el porcentaje de trabajadores con manente [21,22]. Se distinguen dos formas clnicas: mono-
turnos nocturnos o rotatorios es ms elevado que nunca. sintomtica, caracterizada por excesiva somnolencia diurna,
En la ICSD, el sndrome de insuficiencia de sueo aparece y polisintomtica, que conlleva, adems de la somnolencia,
entre los trastornos extrnsecos del sueo como un trastorno que sueo nocturno prolongado y despertar con borrachera de
se produce en un individuo que, de manera persistente, no obtie- sueo y desorientacin temporoespacial. La prevalencia se
ne unas horas de sueo nocturno suficiente que le permitan un desconoce debido a las dificultades diagnsticas. La enferme-
nivel de vigilancia normal durante el da... El individuo presenta dad debuta en nios o en adultos jvenes. La prueba diagns-
una privacin crnica de sueo, voluntaria pero no intencional. tica por excelencia es la PSG de larga duracin, de 24 48
Las enfermedades responsables de la somnolencia son de horas. El diagnstico diferencial se debe plantear siempre con
dos tipos. Las primeras corresponden a verdaderos trastornos de el sndrome del aumento de la resistencia en la va area
la vigilancia. Estn bien individualizadas desde el punto de vista superior (SARVAS). No se ha encontrado ninguna asociacin
clnico y fisiopatolgico y las describiremos someramente en entre esta enfermedad y el HLA [23].
primer lugar. El resto son enfermedades de etiologa mltiple: Hipersomnias recurrentes. Constituyen un grupo de enfer-
somtica (neurolgica, metablica, cardiovascular, neumolgi- medades infrecuentes caracterizadas por episodios de hiper-
ca), psquica (depresin, neurosis de conversin, simulacin) o somnia de varios das de duracin que se repiten a intervalos
exgena (medicamentos y alcohol), que comportan, entre otros variables, durante varios aos. El cuadro ms conocido es el
sntomas, alteraciones del grado de vigilancia diurno. Es muy sndrome de Kleine-Levin que a la hipersomnia recurrente
importante interrogar al paciente sobre sus horarios de sueo, de asocia trastornos alimenticios, sexuales y psquicos [24].
trabajo y de ocio, sus hbitos alimentarios y la ingesta de alcohol Las formas incompletas son las ms frecuentes. Este sndro-
y de frmacos. me aparece en adolescentes de sexo masculino y su etiolo-
La somnolencia patolgica primaria se observa en los si- ga se desconoce. Las hiptesis fisiopatolgicas incluyen
guientes procesos: una disfuncin hipotalmica y anomalas en el metabolismo
Sndrome narcolepsia-catapleja. Descrito hace ms de un de la dopamina y la serotonina. Los sntomas clnicos recu-
siglo por Gelineau [13] como una enfermedad especfica del rrentes, unidos a la edad de comienzo y a la existencia de
sueo REM o paradjico, su prevalencia se estima en Cali- factores infecciosos precipitantes, sugieren una etiologa
fornia alrededor del 0,05% [14]. Es una enfermedad del sis- autoinmunitaria [25]. Se ha descrito una variante en el sexo
tema hipocretinrgico [15,16] y su carcter gentico ya se femenino consistente en una hipersomnia peridica asocia-
intuy desde la primera observacin de Westphal en 1877 da a la menstruacin [26]. En los perodos asintomticos, la
[17]. Existe una estrecha relacin entre la narcolepsia y el vigilancia y el comportamiento de los pacientes son com-
antgeno leucocitario humano (HLA), aunque no se ha po- pletamente normales. El diagnstico es esencialmente clni-
dido demostrar que se trate de una enfermedad autoinmu- co, y los exmenes complementarios se realizan para des-
nitaria [18]. cartar una hipersomnia recurrente de causa orgnica (tumo-
La enfermedad debuta en la adolescencia y los sntomas res del tercer ventrculo, traumatismos craneoenceflicos,
aparecen escalonadamente. Clnicamente, este sndrome se ictus, etc.) o psquica (neurosis, depresin, etc.).
caracteriza por una ttrada sintomtica. Los accesos de sue- Movimientos peridicos de las extremidades durante el sue-
o irresistibles tienen una duracin variable y aseguran un o. Denominados originalmente mioclono nocturno, afec-
grado de vigilancia normal durante un perodo de tiempo tan a los miembros inferiores y, ocasionalmente, a los supe-
que vara segn los sujetos. Los ataques de catapleja son riores. Se caracterizan por ser estereotipados y tener una
episodios de atona muscular desencadenados por factores periodicidad tpica. Se asocian con arousals o despertares
emocionales (risa, sorpresa, estrs psicofsico, etc.). Los parciales, fragmentan el sueo y disminuyen su eficiencia, y
otros sntomas alucinaciones hipnaggicas (sensacin de provocan somnolencia diurna. Se recomienda el diagnstico
presencias extraas o ruidos en la habitacin) y las parli- mediante PSG, como ya hemos mencionado al describir el
sis de sueo o imposibilidad total de movimiento al adorme- SPI [12].
cerse o al despertar son ms infrecuentes. El sueo noctur-
no est muy perturbado, aunque su duracin es normal. La somnolencia patolgica secundaria tiene diferentes causas:
El diagnstico de esta enfermedad es clnico, y se confirma Somnolencia debida a los medicamentos. La somnolencia
en el Laboratorio de Sueo con un PSG seguido de un MSLT no se debe nicamente a psicofrmacos, sino a un gran n-
a la maana siguiente, que demostrar una latencia media de mero de medicamentos. La frecuencia real de este efecto
sueo menor de 5 minutos y de tres adormecimientos, como adverso no se valora en toda su magnitud. La informacin
mnimo, en fase de sueo-REM. El estudio inmunogentico procede de los ensayos clnicos, de estudios epidemiolgi-

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R. PERAITA-ADRADOS

cos y de casos comunicados. Numerosos frmacos cuyo Las apneas repetidas dan lugar a una desorganizacin del
efecto teraputico es beneficioso, como ansiolticos, hipn- sueo y una gran fragmentacin del mismo, con reduccin
ticos, neurolpticos, antidepresivos, antiepilpticos, antihis- del sueo de ondas lentas y del sueo REM. Tambin pro-
tamnicos, analgsicos, miorrelajantes, antimigraosos, an- vocan alteraciones gasomtricas, hipoxia e hipercapnia,
ticolinrgicos, progestgenos, betabloqueadores, antiinfla- inicialmente transitorias, aunque permanentes a la larga,
matorios no esteroideos, etc., inducen somnolencia. Normal- que dan lugar a trastornos del ritmo cardaco e hiperten-
mente, una ligera disminucin de la dosis puede contrarres- sin arterial y pulmonar. El ronquido que aparece al final
tar este efecto secundario. de cada apnea traduce el aumento de la resistencia de la
Somnolencia debida al alcohol. Los efectos del alcohol so- va area superior (VAS) a la inspiracin y da lugar a la
bre el nivel de vigilancia son semejantes a los observados reduccin del flujo areo y a un aumento del trabajo respi-
con las benzodiacepinas y su intensidad depende de la ratorio.
dosis. Los sujetos no suelen ser conscientes de su estado, lo Debido a que el SAS avanzado se asocia con cambios fun-
que constituye, en s mismo, un factor de riesgo. Siempre se cionales irreversibles de la VAS, conviene prevenir los sig-
debe buscar una posible interaccin entre alcohol e ingesta nos incipientes en los grupos de riesgo: roncadores e hiper-
de medicamentos sedantes. tensos. Entre los factores de riesgo cabe destacar el ronqui-
Somnolencia secundaria a trastornos respiratorios ligados do, la obesidad, el consumo de alcohol y de medicamentos
al sueo. Diferentes procesos, adems del SAS, producen depresores de la respiracin, el tabaquismo y la privacin
somnolencia diurna ms o menos incapacitante: sndrome crnica de sueo.
de hipoventilacin alveolar central, sndrome de hipoventi- En la actualidad, el tratamiento se basa en dos procedimien-
lacin-obesidad, enfermedades neuromusculares y/o esque- tos: administracin de aire con presin positiva continua a
lticas, EPOC, asma bronquial, etc. travs de una mascarilla nasal (CPAP-nasal) o tratamiento
SAS. La identificacin de pacientes con SAS constituye un quirrgico mediante intervenciones de la orofaringe y de la
problema de salud pblica, debido a su elevada prevalencia, mandbula [34,35]. Recientemente, se han introducido pr-
a las numerosas complicaciones que comporta sobre la cali- tesis intraorales de avance mandibular [36].
dad de vida, a la morbilidad y mortalidad de los enfermos y Somnolencia de causa neurolgica. La hipertensin intra-
al impacto negativo de sus repercusiones sociolaborales y craneal consecuencia de un proceso tumoral o inflamatorio
accidentes de trfico [27,28]. o de una hidrocefalia cursa con somnolencia. Adems, en el
Aunque clnicamente la existencia de este sndrome se sos- caso de los tumores, algunas localizaciones especficas (hi-
pechaba desde finales del siglo XIX, Burwell et al, en 1956 potlamo posterior, regin pineal, regin peduncular) pro-
[29], utilizan por primera vez el trmino pickwickiano para vocan un trastorno de la vigilancia en ausencia de hiperten-
describir el sndrome cardiorrespiratorio de la obesidad. sin intracraneal.
Nueve aos ms tarde, Gastaut et al [30], demostraron me- Las lesiones vasculares del territorio vertebrobasilar dan
diante registros poligrficos nocturnos la existencia de apne- lugar a cuadros clnicos que oscilan entre la somnolencia
as durante el sueo en pacientes obesos de tipo Pickwick. diurna y el coma profundo. Tambin en el caso de un ictus
Con este magnfico trabajo realizado en Marsella, se definie- hemisfrico, puede observarse una somnolencia diurna de
ron mediante criterios polisomnogrficos los tres tipos de origen multifactorial: estrs, molestias debidas al dficit y
apnea (central, obstructiva y mixta) y se inici la era del perturbacin de los mecanismos del sueo.
conocimiento de la fisiopatologa del SAS [31]. Poco des- Otras enfermedades degenerativas o infecciosas pueden
pus, se describieron apneas en individuos no obesos. provocar una inversin del ritmo vigilia-sueo o dar lugar a
Tres sntomas principales caracterizan el cuadro clnico: patologas asociadas apneas y/o movimientos peridicos
uno diurno, somnolencia excesiva, y dos nocturnos, ronqui- de las piernas, que fragmentan el sueo, disminuyen su efi-
dos y pausas respiratorias repetidas durante el sueo, obser- ciencia y provocan hipersomnia diurna.
vados por el compaero/a de cama. Otros sntomas diurnos En el sndrome postraumtico subjetivo, la somnolencia se
son: cefaleas matutinas, perturbacin de las funciones inte- asocia a otros sntomas, como cefaleas y trastornos del ape-
lectuales superiores (concentracin, atencin y memoria), tito y de la libido, o a dficit cognitivos.
trastornos de la personalidad y del carcter, disminucin de Somnolencia de causa psiquitrica. En la ICSD se recoge la
la libido e impotencia. Estos sntomas se acompaan de sig- somnolencia diurna excesiva asociada a diversos trastornos
nos clnicos evidentes: sobrepeso, hipertensin arterial, psiquitricos: psicosis, trastornos del humor, ansiedad, alco-
arritmias cardacas nocturnas y alteraciones psiquitricas. holismo, procesos adaptativos, etc. Es un sntoma relativa-
En ocasiones son las complicaciones del SAS enfermeda- mente frecuente cuya prevalencia se estima en el 5-7% de
des cardiovasculares, cerebrovasculares e insuficiencia res- una poblacin que consulta por hipersomnia. El diagnstico
piratoria las que llevan al paciente a consultar [32,33]. El diferencial se plantea con la hipersomnia idioptica, con el
SAS se observa en hombres de mediana edad con exceso de SARVAS y con el sndrome de fatiga crnica.
peso y un fenotipo particular. La frecuencia real del sndro- Somnolencia de causa metablica o endocrinolgica. Estos
me no se conoce con exactitud, debido a la ausencia de estu- procesos raramente tienen que ver con somnolencia diurna
dios sistemticos con control mediante PSG de una muestra propiamente dicha, que debe diferenciarse de la obnubila-
representativa de la poblacin general. cin propia de la hipoglucemia o de la bradipsiquia de los
El diagnstico del SAS requiere la realizacin de un PSG en hipotiroideos. Sin embargo, se observa somnolencia diurna
el Laboratorio de Sueo. Sin embargo, se puede sospechar el en el SAS debido a un hipotiroidismo, a una acromegalia o
proceso sobre la base de un cuadro clnico caracterstico, a un sndrome de Cushing, y revierte con el tratamiento
siempre y cuando se hagan las preguntas adecuadas. especfico de estos procesos.

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TRASTORNOS DEL SUEO

Trastornos del ritmo circadiano de sueo sistema nervioso vegetativo, o a las funciones psquicas. La pre-
El ritmo vigilia-sueo depende de un oscilador (pace-maker) valencia de las parasomnias es mayor en la edad peditrica, lo
con una periodicidad endgena propia que se expresa cuando el que sugiere que los factores madurativos y del desarrollo ad-
organismo se encuentra en un ambiente neutro con condiciones quieren una gran importancia en la etiologa de estos trastornos.
constantes (luz, ruido, temperatura, etc.), y sin referencias tem- Las parasomnias son un motivo de consulta muy frecuente en
porales [37]. las unidades de sueo. La anamnesis del paciente debe comple-
Los estudios experimentales han puesto de manifiesto que tarse con el rbol genealgico, debido al carcter hereditario de
la periodicidad propia del oscilador que dirige el ritmo circadia- estos procesos, y con el fin de estudiar sus caractersticas fe-
no vigilia-sueo es de 25 horas. En una situacin normal (alter- notpicas y genticas. El diagnstico clnico debe completarse
nancia de luz y oscuridad) este perodo no se manifiesta, ya que en algunos casos con un estudio videoelectroencefalogrfico
el sistema circadiano se ajusta cada da a la duracin de las 24 (VEEG) y videopolisomnogrfico de sueo nocturno, bien para
horas legales, gracias a la influencia de los indicadores tempo- caracterizar la parasomnia, o bien, para distinguir entre una
rales externos o sincronizadores. El ritmo vigilia-sueo puede parasomnia y una crisis epilptica [38]. Desde un punto de vis-
mostrar una alteracin de fase anormal respecto al horario esta- ta didctico, y segn la clasificacin ISDC, se dividen en cuatro
blecido o a otros ritmos, o bien puede que no se produzca el grupos atendiendo al perodo de sueo en el que la parasomnia
ajuste habitual por los sincronizadores, con lo que aparece un hace su aparicin: transicin vigilia-sueo, despertar, sueo
perodo diferente de 24 horas. NREM y sueo REM.
Avance de fase. Cuando la tendencia al sueo se adelanta
respecto a la hora programada de acostarse, lo que sucede Trastornos de la transicin vigilia-sueo
en los ancianos, el individuo se despierta muy temprano, de Tienen lugar durante el adormecimiento y/o al despertar. Se tra-
madrugada, se queja de insomnio y presenta somnolencia ta de fenmenos fisiolgicos que se consideran anormales en
progresiva a lo largo del da. funcin de su frecuencia e intensidad.
Retraso de fase. Cuando la tendencia circadiana del sueo Los movimientos rtmicos del sueo (jactatio capitis noc-
se retrasa respecto a la hora de acostarse, el sujeto es inca- turna) se caracterizan por estereotipias de la cabeza cabeceo o
paz de dormirse. Estos individuos se quejan de insomnio y de todo el cuerpo balanceo. Aparecen antes del ao de vida y
de dificultad para despertarse por la maana. Este trastorno pueden persistir en la adolescencia como un hbito adquirido.
se observa en jvenes que se adaptan con mucha dificultad Su etiologa se desconoce. El tratamiento debe ser preventivo de
al turno de trabajo matutino. Por la tarde notarn una gran las posibles lesiones (casco protector, pared acolchada, etc.).
mejora de su grado de vigilancia. Es tpico que estos indivi- Los sobresaltos hpnicos consisten en sacudidas musculares
duos duerman muchas horas los fines de semana para poder de las extremidades que llegan a despertar al sujeto. El VEEG las
mantener el horario los das laborables. Durante las vacacio- distingue, en caso de duda, de las mioclonas epilpticas.
nes notarn un alivio considerable de su sintomatologa. La somniloquia, o hablar durante el sueo, es un fenmeno
En ambos tipos de trastornos, el sueo nocturno es normal, habitual a cualquier edad.
pero la privacin de sueo que se produce progresivamente, Los calambres nocturnos en las extremidades inferiores son
dar lugar a sntomas anlogos al insomnio. El tratamiento muy dolorosos y estn relacionados con el ejercicio fsico inten-
de eleccin es la cronoterapia, individualizada y adaptada so durante el da.
en cada caso, por un especialista en trastornos de sueo.
Falta de sincronizacin sobre 24 horas. Aquellos individuos Trastornos del despertar
que tienen un ritmo circadiano mayor de 24 h estarn siempre Las parasomnias clsicas del despertar del sueo lento profundo
desfasados de su medio ambiente, con perodos asintomticos son el sonambulismo y los terrores nocturnos. El despertar con-
cclicos cuando su ritmo coincida con el horario legal. Es un fusional, o borrachera de sueo, puede asociarse con los ante-
trastorno poco frecuente cuyo mecanismo se debe a la inefi- riores e indicar una patogenia comn: dificultad para despertar
cacia de los sincronizadores habituales (luz, oscuridad, rela- del sueo profundo.
ciones sociales, etc.). Se observa en individuos ciegos desde El terror nocturno aparece en la infancia y su prevalencia se
la primera infancia y en enfermos crnicos que permanecen estima entre un 1 y un 5% en los nios en edad escolar. Suelen ser
largos perodos encamados. Cuando el horario se aleja del estereotipados y se asocian ocasionalmente al sonambulismo. El
perodo nocturno aparece un adormecimiento difcil y som- nio, que duerme apaciblemente, se agita bruscamente, se incor-
nolencia diurna. El tratamiento se basa en establecer horarios pora, grita aterrorizado, desorientado, y no puede expresar lo que
regulares y en un refuerzo de los sincronizadores. le sucede debido a su confusin. La descarga vegetativa acompa-
ante provoca rubor facial, taquicardia, taquipnea, sudacin pro-
Otros trastornos del ritmo circadiano son de origen extrnseco, fusa y midriasis. Cuando el episodio remite, el nio se duerme de
como los debidos a vuelos transmeridianos (jet lag), los origi- nuevo, y a la maana siguiente tiene amnesia del episodio.
nados por el trabajo por turnos o los secundarios a unos horarios El sonambulismo se define como una deambulacin noctur-
vigilia-sueo inapropiados. na e inconsciente, no estereotipada, que conlleva un riesgo de
accidentes. Es el trastorno de sueo ms frecuente en la infan-
Parasomnias cia, con una prevalencia del 15% en edades comprendidas entre
Las parasomnias consisten en fenmenos episdicos que per- los 3 y los 15 aos.
turban el sueo nocturno sin que sus mecanismos de control, ni
los de la vigilia, estn directamente involucrados. Estos trastor- Parasomnias de la fase REM
nos representan episodios de activacin del sistema nervioso Se asocian con la fase de movimientos oculares rpidos, en la
central que implican al soma a travs de las vas motoras y/o al que se produce la actividad onrica clsica y predominan en el

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R. PERAITA-ADRADOS

ltimo tercio de la noche, cuando la cantidad de esta fase resul- La enuresis consiste en una miccin involuntaria durante el
ta mayor. sueo despus de los 4 aos de edad. Su prevalencia es del 15%
Las pesadillas se distinguen de los terrores nocturnos por su en nios de 5-6 aos y predomina en el sexo masculino. La enu-
aparicin exclusivamente en fase REM. Si se despierta al sujeto, resis primaria tiene un origen multifactorial: herencia, inmadu-
la toma de conciencia es inmediata y puede relatar de forma rez vesical, factores psicolgicos, trastorno en los mecanismos
estructurada el contenido de la ensoacin. El consumo o la abs- del despertar, etc.
tinencia de ciertos frmacos o de alcohol puede provocarlas. La enuresis secundaria, que aparece despus de un perodo
Las parlisis de sueo, aunque forman parte de la ttrada de control miccional no inferior a seis meses, se debe a factores
narcolptica, pueden observarse de forma aislada en individuos de tipo emocional. La enuresis sintomtica, secundaria a un pro-
sanos. Se observan en adolescentes en situaciones de fatiga o de ceso orgnico, es bastante ms infrecuente que las anteriores.
privacin de sueo. Se produce cuando la atona muscular, El bruxismo es un fenmeno frecuente a cualquier edad y se
caracterstica del REM persiste durante algunos minutos al des- debe normalmente a una deficiente oclusin dentaria, a factores
pertar del sueo. psicolgicos, ocupacionales, etc. Cuando es intenso, conlleva
Las erecciones dolorosas se caracterizan por un intenso lesiones irreversibles en la dentadura.
dolor en el pene que coincide con las erecciones fisiolgicas del La distona paroxstica nocturna se caracteriza por movi-
sueo REM. Provocan insomnio y ansiedad y se observan en mientos violentos, complejos, de carcter distnico, balstico o
adultos con alguna psicopatologa de la esfera sexual. coreoatetsico, que aparecen abruptamente en cualquier fase
Los trastornos del comportamiento del sueo REM se del sueo. Su fisiopatologa ha sido objeto de gran controversia
observan en adultos de sexo masculino, cuyo comportamiento en los ltimos aos. La ICSD la incluye dentro de las parasom-
es totalmente normal en vigilia. Las conductas son en ocasiones nias, aunque para la mayora de los autores se trata de una for-
violentas, con agitacin, autoagresin y heteroagresin. Se pro- ma de epilepsia parcial frontal con crisis motoras y automatis-
ducen por ausencia de atona muscular, lo que explica que el mos complejos durante el sueo [40].
sujeto pueda ejecutar el contenido de sus ensueos. Se asocia El tratamiento farmacolgico de las parasomnias se reser-
con enfermedades neurolgicas de diversa etiologa y con lesio- va para aquellos casos en los que exista un comportamiento
nes en el troncoencfalo [39]. que suscite peligrosidad para el sujeto o los que le rodean.
Hay que informar y tranquilizar a los padres acerca de la be-
Otras parasomnias nignidad de estos procesos y su evolucin favorable con la
De acuerdo con la clasificacin ICSD, este apartado es muy edad. Normalmente, se utilizan las benzodiacepinas, los an-
amplio. Se incluyen aquellas parasomnias que se producen in- siolticos o los tricclicos, en una nica dosis nocturna. La psi-
distintamente en cualquier fase de sueo. De todas ellas, el tras- coterapia y las tcnicas de relajacin se recomiendan en casos
torno ms prevalente es la enuresis. individualizados.

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AVANCES EN EL ESTUDIO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEO AVANOS NO ESTUDO DOS DISTRBIOS DO SONO
Resumen. Objetivo. Ofrecer una visin panormica de los tras- Resumo. Objectivo. Oferecer uma viso panormica das pertur-
tornos del sueo ms frecuentes, de la metodologa de estudio, de baes do sono mais frequentes, da metodologia de estudo, dos
sus aspectos clnicos y fisiopatolgicos, y de su tratamiento. Desa- seus aspectos clnicos e fisiopatolgicos, e do seu tratamento. De-
rrollo. En primer lugar, mencionamos someramente la metodolo- senvolvimento. Em primeiro lugar, mencionamos sumariamente a
ga de estudio del binomio sueo/vigilia, con las exploraciones metodologia de estudo do binmio sono/viglia com os exames
que actualmente consideramos imprescindibles. A continuacin, y que, na actualidade, consideramos imprescindveis. Seguidamente
segn la clasificacin internacional, describimos los trastornos e, segundo a classificao internacional, descrevemos as pertur-
del sueo propiamente dichos que requieren de la competencia baes do sono propriamente ditos, que requerem a competncia
del mdico especialista en patologa del sueo: el insomnio, las do mdico especialista em patologia do sono: as insnias, as
hipersomnias, los trastornos del ritmo circadiano del sueo y las hipersnias, as alteraes do ritmo circadiano de sono e as para-
parasomnias. Adems, se detallan las patologas ligadas al sueo snias. Alm disso, detalham-se as patologias ligadas ao sono ou
o agravadas durante el mismo (ronquido, apneas, trastornos car- agravadas durante o mesmo (ronco, apneias, alteraes cardio-
diovasculares, etc.), que implican la colaboracin de un gran vasculares, etc.), que implicam a colaborao de um grande n-
nmero de especialistas para su estudio, lo cual enriquece, a mero de especialistas para o seu estudo, o que enriquece, em todas
todas luces, esta disciplina. Conclusin. El estudio de los trastor- as vertentes, esta disciplina. Concluso. O estudo das perturba-
nos del sueo y de la vigilancia constituye una rama indiscutible es do sono e da viglia constitui um ramo indiscutvel da Medicina
de la medicina, por la elevada prevalencia de estos trastornos en pela elevada prevalncia destes distrbios na populao geral, a
la poblacin general, su morbilidad y sus importantes repercusio- sua morbilidade e as suas importantes repercusses scio-labo-
nes sociolaborales, fundamentalmente accidentes laborales y de rais, fundamentalmente acidentes de trabalho e de trnsito. [REV
trfico. [REV NEUROL 2005; 40: 485-91] NEUROL 2005; 40: 485-91]
Palabras clave. Diagnstico. Hipersomnias. Insomnio. Parasom- Palavras chave. Alteraes do ritmo circadiano. Diagnstico. Hi-
nias. Trastornos del ritmo circadiano. Tratamiento. persnias. Insnias. Parasnias. Tratamento.

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