You are on page 1of 102

INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

MAESTRA EN ENFERMERA PERINATAL

TESIS
Validacin del instrumento Triage Obsttrico de
acuerdo al Lineamiento Tcnico en el Hospital
Municipal de Otumba, Estado de Mxico.

QUE PARA OBTENER EL GRADO DE


MAESTRA EN ENFERMERA PERINATAL

PRESENTA

ASESOR:

M.E.S. ZOAR CRISTINA FLORES CABRERA

TOLUCA, ESTADO DE MXICO NOVIEMBRE 2015

Pegar imagen de los oficios siguientes:


Aprobacin
Aprobacin revisor

DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS
Sabiendo que no existir forma alguna de agradecer una vida de sacrificios, esfuerzos
y amor, quiero que sientan que el objetivo alcanzado tambin es de ustedes y que la
fuerza que me ayudo a conseguirlos fue su gran apoyo.

Con cario y admiracin a mis hijos


ABSTRACT

The present research work had as objective the validation of the Triage Obstetrico
instrument according to the Technical Guidelines, for which the Delphi Technique was
used, being developed in four stages:

1. Analysis of the Technical Guidelines


2. Elaboration of the instrument.
3. Validation of content through Delphi Technique.
4. Determination of instrument reliability through a Crombach Alpha statistical analysis.

It was elaborated according to chapter 1, a reference framework that addresses the concept
and types of validity, alpha of Cronbach and quality indicators from which arises the
instrument Triage Obstetrico of which was based for the elaboration of the work now
presented; In the second kiss in which is care during pregnancy, General Health Law,
NOM-007-SSA2-1993 which was indispensable for the construction of the items of the
instrument and the last one where the causes of maternal deaths are mentioned.
The results of the research, discussion, conclusions and suggestions obtained from this
work were integrated, showing that the instrument has correspondence with the purposes of
national health agencies; Finally, tables and graphs expressing the results obtained, as well
as the instrument prepared for the analysis by the experts, the instrument obtained, the
formats of the information letter for the experts and the informed consent are attached.

Key words: Triage, Obstetrics, Technical Guidelines, Pregnancy, Obstetric Urgency.

RESUMEN
El presente trabajo de investigacin tuvo como objetivo la validacin del instrumento
Triage Obsttrico de acuerdo al Lineamiento Tcnico, para lo cual se utiliz la Tcnica
Delphi, desarrollndose en cuatro etapas:

1. Anlisis del Lineamiento tcnico


2. Elaboracin del instrumento.
3. Validacin de contenido a travs de Tcnica Delphi.
4. Determinacin de confiabilidad del instrumento a travs de un anlisis estadstico Alpha
de Crombach.

Se elabor de acuerdo al Captulo 1, Introduccin, Planteamiento del Problema,


justificacin, objetivos y alcances del trabajo, Captulo 2, diseo metodolgico donde se
abordan concepto y tipos de validez, tcnica Delphi, alpha de Cronbach e indicadores de
donde surge el instrumento Triage Obsttrico del cual se fundament para la elaboracin
del trabajo que ahora se presenta; en el tercer Captulo muestra trabajos relacionados con
nuestro tema y los marcos legales y normativos, el cuarto Captulo referir la Atencin
durante el embarazo, las causas de las muertes maternas y explicacin de los marcos legales
y normativos los cuales fueron indispensable para la construccin de los tems del
instrumento y el ltimo donde se integraron los resultados de la investigacin, discusin,
conclusiones y sugerencias obtenidas de este trabajo donde se muestra que el instrumento
tiene correspondencia con los propsitos de organismos nacionales en materia de salud; por
ltimo se anexan cuadros y graficas que expresan los resultados obtenidos ,as como el
instrumento elaborado para el anlisis por parte de los expertos ,el instrumento que se
obtuvo ,los formatos de carta de informacin para los expertos y consentimiento informado.

Palabras clave: Triage, Obstetricia, Lineamiento Tcnico, Embarazo, Urgencia Obsttrica.

CONTENIDO
CAPTULO I...........................................................................................................................1
Introduccin.........................................................................................................................1
Planteamiento del problema................................................................................................1
Justificacin.........................................................................................................................1
Objetivos..............................................................................................................................1
General.............................................................................................................................1
Especficos.......................................................................................................................1
Alcance del trabajo..............................................................................................................1
CAPTULO II DISEO METODOLGICO........................................................................2
Universo y Muestra.............................................................................................................2
Criterios de inclusin y de exclusin...................................................................................2
Procedimiento......................................................................................................................2
Anlisis del instrumento utilizado.......................................................................................2
CAPTULO III Estado del Arte..............................................................................................3
Marco legal ........................................................................................................................3
Marco normativo..............................................................................................................3
CAPTULO IV Atencin durante el embarazo ......................................................................4
Agrega las secciones que requieras.....................................................................................4
Puedes agregar subsecciones...........................................................................................4
CAPTULO IV ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS..........................................5
Agrega las secciones que requieras.....................................................................................5
Puedes agregar subsecciones...........................................................................................5
CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS..................................................................................6
Agrega las secciones que requieras.....................................................................................6
Puedes agregar subsecciones...........................................................................................6
REFERENCIAS......................................................................................................................7
ANEXOS................................................................................................................................8

NDICE DE FIGURAS
Fig. 1: Ejemplo de figura........................................................................................................3
NDICE DE TABLAS
Tabla 1: Tabla de ejemplo.......................................................................................................5
CAPTULO I

Introduccin

En el presente trabajo se pretende reducir el tiempo de respuesta mediante la validacin de


un instrumento que evale el Triage Obsttrico, y con ello poder disminuir el ndice de
mortalidad materna e infantil en el Hospital Municipal de Otumba, Estado de Mxico, de
acuerdo a los lineamientos tcnicos, con el apoyo de Especialistas en el tema y utilizando la
Tcnica Delphi.

Antecedentes

Desde el inicio de los sistemas de atencin de urgencias surge la necesidad de clasificar a


los pacientes para elegir el tipo de atencin mdica que necesitan y el medio de transporte
para llevarlos a las incipientes instalaciones de salud.

Durante las guerras napolenicas, bsicamente la de Speyer en 1867, sientan las bases de
los sistemas de seleccin y clasificacin de pacientes. El barn Dominique Jean Larrey, jefe
mdico de las tropas, recibe del Emperador Napolen Bonaparte una orden simple, pero
controvertida: "Los soldados que no tengan capacidad de recuperarse, deben dejarse en el
frente de batalla, slo deben llevarse al hospital aquellos que puedan restablecerse"
(Illescas, 2006).

La palabra Triage, proviene del verbo francs Trier, que significa clasificar o
seleccionar y fue de uso comn en algunas labores agrcolas. Debido a la eficacia del
Triage, su aplicacin continu durante los conflictos blicos posteriores y an hoy en da
sigue vigente, el objetivo de esta metodologa de seleccin, fue la pronta y oportuna
atencin a los soldados y civiles heridos, de acuerdo con la severidad de las lesiones y los
recursos existentes, se categorizaba la urgencia identificando a aquellos que se clasificaban
como no recuperables y distinguindolos de los recuperables. Para optimizar el recurso
tcnico mdico en condiciones de escasez y gran demanda de atencin (situacin blica y
de desastres naturales o civiles). Una seleccin errnea favoreca el compromiso severo de
un rgano, una extremidad o incluso la muerte. En la cotidianidad de la prestacin del

1
servicio de urgencias, la afluencia cada vez mayor de pacientes incluso con problemas poco
graves, impuls a los servicios de salud a clasificar la gravedad e identificar aquellos que
requeran atencin inmediata y los que podan esperar de manera segura; la experiencia
obtenida en el campo de batalla, se adapt a los tiempos de paz.[ ] En la actualidad, en la
atencin de las emergencias mdicas se contina aplicando el Triage, valorando las
necesidades del paciente para la determinacin del sitio apropiado para el tratamiento
definitivo. La Secretaria de Salud implementa en 1992 la estrategia SUMAR (Servicios de
Urgencias con Mejoras en la Atencin y Respeto). [ ] En obstetricia, la estrategia del
Triage fue utilizada desde 1999 en Canad, con la participacin de personal de enfermera;
otros pases que lo han implementado son Inglaterra, Espaa, Chile, El Salvador y Mxico.
[ ] En el ao 2002, empez a implementarse en el Instituto de Salud del Estado de Mxico
(ISEM), inicia el programa CERO RECHAZO con lo cual se crea el Modulo de Valoracin
Inmediata (MVI) atendido por enfermeras, cuya finalidad fue garantizar la atencin mdica
de urgencia de manera casi inmediata.

CUNDO SE DEBE REALIZAR TRIAGE EN UN AMBIENTE HOSPITALARIO?


Desde el mismo momento que el paciente ingresa al servicio de urgencias, se debe
evaluar conforme al cdigo internacional de colores conforme a la condicin clnica de las
vctimas o paciente.
PRIORIDAD I Tiempo de atencin INMEDIATA
PRIORIDAD II Tiempo de atencin NO MAYOR A 15 min.
PRIORIDAD III Tiempo de atencin HASTA 2 HORAS
PRIORIDAD 0 No requieren atencin mdica

2
Planteamiento del problema

La mortalidad materna constituye un problema de salud pblica, en el que uno de los


objetivos del Milenio en Mxico es disminuir las muertes maternas en el 2017. Para reducir
tal mortalidad, el ISEM implemento el uso del Triage OBSTTRICO, el cual permite
valorar el estado de salud de la paciente obsttrica, a fin de clasificar la situacin de
gravedad de las pacientes y precisar la accin necesaria para preservar la vida del binomio
o bien la viabilidad de un rgano dentro del lapso teraputico establecido garantizar la salud
del binomio.

El muestreo se realiz en el 87% de las enfermeras, mediante la realizacin de un


cuestionario, verificando el uso correcto del TRIAGE OBSTETRICO, con una media en
aos de antigedad laboral de 9.7 aos y distribuida en cinco turnos, predominando el
matutino (50%). Los resultados en cuanto al nivel de conocimientos mostraron que existen
deficiencias en los niveles de clasificacin de urgencias obsttricas, en cuanto a la
identificacin del cdigo de colores, las funciones de los profesionales y sobre los factores
o variables incluidas en el formato de la hoja del Triage obsttrico.

En el ao 2002, en el ISEM inicia el programa CERO RECHAZO con lo cual se crea el


Modulo de Valoracin Inmediata MVI atendido por enfermeras, cuya finalidad fue
garantizar la atencin mdica de urgencia de manera casi inmediata a todo aquel que lo
solicite en los hospitales ISEM.

Se encontraron deficiencias en el nivel de conocimientos generales sobre el manejo de la


hoja del Triage obsttrico, por lo que se recomienda se capacite al personal de salud. As
mismo se recomienda se realice un estudio ms extenso y completo para la obtencin de
resultados ms confiables y contundentes.
La negligencia en la atencin proporcionada y el deterioro en los servicios de salud en
Mxico han obstaculizado el cumplimiento de uno de los Objetivos del Milenio: reducir la
tasa de mortalidad materna (Alvarado, et al., 2012).

3
Para reducir la mortalidad y morbilidad materno-fetal, se ha implementado el uso del Triage
obsttrico en las Unidades del Sector Salud; en donde la recepcin de la paciente obsttrica
mediante el Triage obsttrico es una estrategia implementada de reaccin inmediata que
lleva acabo el equipo multidisciplinario en la atencin de la paciente obsttrica con el
objetivo de priorizar su atencin, diagnstico y tratamiento, ya que los aspectos del cuidado
de la paciente obsttrica crtica son diversos y demandan un personal altamente
especializado y profundamente conocedor de los cambios en la fisiologa materno-fetal
(Snchez, et al., 2006).

El instrumento elaborado alcanza la confiabilidad necesaria para evaluar el Triage


Obsttrico, conforme al Lineamiento Tcnico en el Hospital Municipal de Otumba, Estado
de Mxico?

HIPTESIS

La correcta aplicacin del Triage Obsttrico repercute en la prevencin de la mortalidad


materna e infantil.

Hiptesis nula

La correcta aplicacin del Triage Obsttrico no repercute en la prevencin de la mortalidad


materna e infantil.

Justificacin

Muchas mujeres mueren de complicaciones que se producen durante el embarazo y el parto


o despus de ellos. La mayora de esas complicaciones aparecen durante la gestacin y la
mayora son prevenibles o tratables; otras pueden estar presentes desde antes del embarazo,
pero se agravan con la gestacin, especialmente si no se tratan como parte de la asistencia
sanitaria a la mujer. Las principales complicaciones, causantes del 75% de las muertes
maternas, son:

las hemorragias graves (en su mayora tras el parto);


las infecciones (generalmente tras el parto);

4
la hipertensin gestacional (preeclampsia y eclampsia);
complicaciones en el parto;
los abortos peligrosos.

Las dems estn asociadas a enfermedades como el paludismo o la infeccin por VIH en el
embarazo o causadas por las mismas.

A nivel mundial, aproximadamente 210 millones de mujeres se embarazan cada ao, de


estas un aproximado de 30 millones desarrollan complicaciones y 515 000 de estas mueren.
Razn por la que ms de 3 millones de nios nacen muertos, otros 3 millones mueren
durante su primera semana de vida y millones quedan discapacitados (Berg, 2001).

Otros factores que impiden que las mujeres reciban o busquen atencin durante el
embarazo y el parto son:

la pobreza;
la distancia;
la falta de informacin;
la inexistencia de servicios adecuados;
las prcticas culturales.

Para mejorar la salud materna hay que identificar y eliminar los obstculos al acceso a
servicios de salud materna de calidad en todos los niveles del sistema sanitario.(OMS
Septiembre 2016)

La mortalidad materno-infantil es un problema de salud pblica de origen multifactorial,


relacionado con la cobertura y calidad de los servicios de la salud, as como factores
socioeconmicos y culturales, incluyendo la condicin nutricional y sanitaria de la
poblacin (Reeders, et al., 1995).

5
La problemtica en torno al embarazo es evidente ya que cada da fallecen mujeres
mexicanas que se encuentran cursando un embarazo, lo que se convierte en una tragedia al
poner en peligro la vida de la mujer y de los recin nacidos. No conforme con este riesgo
inminente que con el conocimiento actual puede en la mayora de los casos controlarse y
prevenirse, no ha sido posible lograrlo en las dimensiones esperadas. Muchas de las
madres, as como los recin nacidos, quedan con secuelas de complicaciones del parto, que
determinan discapacidad, disminucin de su potencial de desarrollo y la reduccin de aos
de vida futura (Secretaria de Salud, 2014).

En Mxico en el ao 2014 ocurrieron 872 muertes maternas (2.3 muertes por da), 71.2%
de estas defunciones se concentraron bsicamente en 12 entidades federativas: Estado de
Mxico (11.4%), Chiapas (8.8%), Veracruz de Ignacio de la Llave (6.8%), Ciudad de
Mxico (6.4%),Jalisco (6.0%), Puebla (5.3%), Michoacn de Ocampo (5.0%), Guerrero
(4.9%), Chihuahua (4.5%), Oaxaca (4.4%), Hidalgo (4.1%) y Guanajuato (3.7%).
Organization WH. Mortalidad materna. Datos y Cifras. Vol. Nota descriptiva 348:
Noviembre 2015. En http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/.

Una importante proporcin de esta mortalidad se debe a la falta de atencin mdica


otorgada por personal capacitado (Secretara de Salud, 2000) y la presencia de
complicaciones durante el embarazo. Existe una gran variedad de distribuciones cuando los
motivos no estn estrictamente relacionados con el parto o bien cuando no estn claramente
relacionados con motivos obsttricos (Obregn, et al., 2009).

Dada la importancia de la salud materno infantil, en el ao 2000 se constituy a nivel


internacional el programa de Metas del Milenio, en donde el ODM 5 consiste en mejorar la
salud materna, y para ello se ponen dos metas: reducir la mortalidad materna RMM en tres
cuartas partes entre 1990 y 2015, y lograr la cobertura universal de la asistencia
especializada al parto para 2015 (OMS, 2015).

Para lograr la reduccin de dicha mortalidad, cada paciente debe ser evaluado en particular
y el clnico definir si requiere de evaluacin y tratamiento por parte de otros especialistas.

6
Para esto, el triage o clasificacin de los pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias es un proceso sanitario fundamental de la asistencia, el cual ha de realizarse en
un ambiente adecuado, y ha de ser llevado a cabo por profesionales de la salud. Este
proceso lleva implcita la clasificacin de los pacientes en diferentes niveles de urgencia o
priorizacin de la asistencia. Dicha clasificacin de los pacientes debe realizarse en un
periodo corto de tiempo.

El Triage obsttrico es un proceso de valoracin tcnico-mdica rpida de las pacientes


obsttricas, mediante la aplicacin del sistema de escalas, que permite clasificarlas en
funcin de su gravedad/emergencia a fin de recibir inmediata atencin mdica o su espera
segura para recibir sta. [ ] Triage Obsttrico, Cdigo Mater y Equipo de Respuesta
Inmediata Obsttrica Se utiliza en los servicios de urgencias obsttricas o en el rea de
admisin de la unidad de tocociruga. Permite identificar de manera expedita a aquellas
pacientes que son candidatas a la activacin del Cdigo Mater para la participacin del
Equipo de Respuesta Inmediata Obsttrica (ERIO), diferencindolas de aquellas que,
aunque recibirn atencin, no implican el mismo sentido de emergencia.[ ] El Triage, no es
un procedimiento administrativo ms, es la oportunidad de garantizar la organizacin
sistemtica y confiable de los servicios de urgencias obsttricas o de admisin de la unidad
de tocociruga, cuando la demanda es importante y se requiere proporcionar atencin
mdica con oportunidad de acuerdo al estado de salud de la paciente. Su aplicacin objetiva
y lgica, permite la planificacin de la atencin inmediata, la satisfaccin de la demanda y
la contribucin a la reduccin de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal y deber
adaptarse a las caractersticas normativas, de estructura, equipamiento y en general de
recursos con los que cuenta la institucin y la unidad en particular, con base en su marco
normativo, estructural y funcional. [ ]

Objetivos

General

Validar un instrumento que evale el Triage Obsttrico de acuerdo a los lineamientos


tcnicos en el Hospital Municipal de Otumba, Estado de Mxico

7
Especficos
Verificar los aspectos que contempla el lineamiento tcnico y que no estn incluidos
en el Instrumento emitido por la Subsecretaria de Prevencin y Promocin de la
Salud.
Disear un instrumento que evalu el procedimiento del Triage Obsttrico de
acuerdo a los Lineamientos Tcnicos.
Validar el contenido del instrumento diseado para evaluar el procedimiento de
Triage Obsttrico.
Determinar la confiabilidad del instrumento diseado.

Alcance del trabajo

Este trabajo puede extenderse a todos los servicios de salud interesados en la


disminucin del tiempo de respuesta y con ello disminuir el ndice de muertes maternas en
nuestro pas, es el alcance que puede logar este trabajo.
Las limitaciones de esta investigacin estn en la renuencia que exista en el personal
que no est dispuesto a aplicar el presente trabajo.

8
CAPTULO II DISEO METODOLGICO

Enfoque de investigacin

Se realiz investigacin CUANTITATIVA, ya que se pretendio identificar el uso y la


pertinencia del formato del Triage obsttrico.

Universo y Muestra

El universo consinti en el personal de enfermera del Hospital Municipal de Otumba,


Estado de Mxico.

La POBLACIN consisti en 35 enfermeras (os) que laboran en el Hospital Municipal de


Otumba, Estado de Mxico.

Criterios de inclusin y de exclusin

a) Criterio de inclusin: Personal de enfermera que labore por ms de 6 meses, en el


servicio de urgencias del Hospital Municipal de Otumba.

b) Que el participante acepte y proporcione por escrito el consentimiento informado

c) Criterio de exclusin: Personal de otras reas diferentes a enfermera que labora en


el Hospital Municipal de Otumba.

d) Personal de enfermera que haya laborado menos de 6 meses en el servicio de


urgencias en el Hospital Municipal de Otumba.

e) Que el participante no acepte y no proporcione el consentimiento informado.

f) Criterio de eliminacin: Cuestionarios no debidamente contestados o que estn


incompletos.

Procedimiento

La enfermera de obstetricia-ginecologa, es la enfermera que se dedica a la


promocin de la salud de la mujer, al cuidado de sus alteraciones patolgicas y muy
especialmente en lo relacionado con el proceso reproductivo, concretamente el embarazo,
parto y puerperio.

El presente trabajo de investigacin tuvo como objetivo la validacin del


instrumento Triage Obsttrico de acuerdo al Lineamiento Tcnico, para lo cual se utiliz la
Tcnica Delphi, desarrollndose en cuatro etapas:

9
1. Anlisis del Lineamiento tcnico
2. Elaboracin del instrumento.
3. Validacin de contenido a travs de Tcnica Delphi.
4. Determinacin de confiabilidad del instrumento a travs de un anlisis
estadstico Alpha de Crombach.

Concepto de Validez

La validez es el grado de exactitud con el que mide el constructo terico que pretende
medir y si se puede utilizar con el fin previsto, es decir, "mide lo que dice medir", es la
cualidad ms importante de un instrumento de medida, as un instrumento puede ser fiable
pero no vlido; pero si es vlido ha de ser tambin fiable.

La validez es una cuestin de grado ms que de una propiedad de todo o nada y al


validacin es un proceso que no termina nunca, la mayora de los instrumentos de medida
deberan ser investigados constantemente para determinar si se estn comportando como
debieran la evidencia nueva sugerir modificaciones a un instrumento ya existente o el
desarrollo de una aproximacin nueva y mejor para medir el atributo. (Anastasi, 1976).

Tipos de Validez.

Validez de contenido

La validez depende principalmente de lo adecuado del muestreo de un dominio de


contenido especfico es decir hasta dnde los tems de un instrumento son representativos
del dominio o universo de contenido de la propiedad que se desea medir.

Las normas principales para asegurar la validez de contenido de un instrumento son


Tener un conjunto representativo de reactivos
Mtodos sensatos de construccin de pruebas.

La primera se puede alcanzar formulando una coleccin de reactivos que representen en


forma amplia el dominio del atributo, que represente la unidad de instruccin .Para asegurar
que los reactivos realmente represente el dominio, es necesario tener un bosquejo detallado
de los tipos de reactivos que se incluirn.
La validez de contenido depende principalmente del razonamiento referido a que tan
adecuadamente se ha muestreado el contenido.

10
Por otro lado la existencia circunstancial que puede hablar de la validez de contenido de un
instrumento dado. Se espera un nivel de consistencia interna por lo menos moderado entre
los reactivos de una prueba; los reactivos deberan por lo menos medir algo en comn.

A diferencia de otros tipos de validez, la de contenido no puede ser expresada


cuantitativamente, a travs de un ndice o coeficiente; ella es ms bien una cuestin de
juicio. Es decir, la validez de contenido, por lo general, se estima de manera subjetiva o
intersubjetiva. El procedimiento ms comnmente empleado para determinar este tipo de
validez, es el que se conoce con el nombre de juicios de expertos. (Choragwicka, 2007).

Validez de Constructo.

La validacin de variables esta en proporcin con el grado en el que la variable sea concreta
o abstracta. Una variable muy concreta seria por ejemplo el tiempo de reaccin. La
identificacin es medir una variable ms o menos abstracta, y consecuentemente, la validez
de cualquier medida particular est abierta a investigacin. Esto es lo que sucede con la
mayora de las mediciones: representan esfuerzos por medir variables relativamente
abstractas, variables que se supone se evidenciaran en una variedad de formas de conducta
y de ninguna manera en forma perfecta en alguna de ellas. (Brown, 2010).

Cuando una variable es abstracta, ms que concreta, se conoce como un constructo. Tal
variable es literalmente una construccin del cientfico, que rene algo a partir de la
imaginacin algo que no existe como dimensin del comportamiento, aislado y observable.
El constructo representa una hiptesis que seala que una variedad de conductas
correlacionan entre s en los estudios de diferencias individuales, o se vern afectadas en
forma semejante por los tratamientos experimentales.

La validez de constructo intenta responder la pregunta hasta dnde un instrumento mide


realmente un determinado rasgo latente o una caracterstica de las personas y con cunta
eficiencia lo hace? Esta pregunta tiene sentido, particularmente en los instrumentos que se
utilizan en la investigacin psicoeducativa, ya que, como se ha mencionado anteriormente,
en este campo hacemos mediciones indirectas de ciertas variables internas del individuo
que denominamos constructos. En consecuencia, es necesario que podamos mostrar
evidencia de que, efectivamente, el instrumento mide el rasgo o constructo que pretende
medir.

11
Gronlund (1976) seala que la validez de constructo interesa cuando queremos utilizar el
desempeo de los sujetos con el instrumento para inferir la posesin de ciertos rasgos o
cualidades psicolgicas. Por ejemplo, en lugar de hablar de los puntajes que una persona
obtuvo en un instrumento determinado, podemos hablar de:
La actitud hacia la matemtica.
La satisfaccin o disfrute con el aprendizaje de la matemtica.
La valoracin o significado de la matemtica.
Todas estas son cualidades hipotticas llamadas construcciones, cuya existencia se supone
que explica la conducta en muchas y diferentes situaciones especficas.
1. La relacin entre la conceptualizacin terica del instrumento y su estructura
factorial para estudiar la validez de constructo de un instrumento es necesario que exista
una conceptualizacin clara del rasgo del fenmeno que se estudia, con base en una
teora determinada. Esta nos permitir tener una idea clara acerca de cmo se manifista
las cualidades de lo estudiado, qu tipo de rendimiento, en la vida diaria, se facilitan por la
posesin del atributo, cules subgrupos de la poblacin lo poseen en alto o bajo grado y qu
condiciones favorecen o impiden su expresin.

Crombach (1960) ha sugerido los pasos siguientes para establecer la validez de constructo:

Identificar las construcciones que pudieran explicar la ejecucin en el instrumento.


Formulacin de hiptesis comprobables a partir de la teora que enmarca a cada
construccin.
Recopilacin de datos para probar estas hiptesis.

2. La informacin correlacional, esto es, que muestre las correlaciones entre la prueba
de estudio y otras medidas (pruebas o eventos en la vida real) que reflejen o dependan del
atributo en cuestin. Tambin se pueden formular y evaluar hiptesis que planteen
relaciones con otras variables en las que tericamente: (a) es esperable una correlacin
positiva con el constructo que se estudia, conocido en la literatura con el nombre de validez
convergente; y (b) no es esperable ningn tipo de relacin con el constructo objeto de
validacin, conocida como validez discriminante.

3. Los datos sobre las diferencias entre grupos, comparando las puntuaciones de
prueba de los subgrupos que se puede esperar difieren en el nivel del atributo. Por ejemplo,
en el desarrollo de una escala de Auto-concepto, se podra probar la hiptesis de que los
estudiantes con alto y bajo auto-concepto acadmico difieren en rendimiento escolar.

12
4. La informacin que muestre los efectos de tratamiento o intervenciones
experimentales que se puede esperar influyan en la expresin del atributo.

5. Consistencia interna. En este sentido, podramos predecir correlaciones altas entre


tems debido a que todos ellos supuestamente miden el mismo constructo: Auto-concepto.

Validez predictiva.

La palabra prediccin o predictivo normalmente se la asocia con visin o anticipacin de


futuro. En este sentido, cuando estudiamos la validez predictiva de un instrumento lo que
nos interesa es determinar hasta dnde podemos predecir el desempeo de una persona en
una actividad determinada, a partir de su ejecucin actual en dicho instrumento.

Otros autores se han referido a la validez predictiva en estos tres puntos en el tiempo, como
post-diccin, validez concurrente y prediccin respectivamente el emplear diferentes
trminos sugiere que la lgica y los procedimientos de validacin son diferentes, lo cual no
es cierto. En cada caso se relaciona una medida predictora con una media de criterio, y
despus de que se tienen disponibles los datos, no importa cuntos fueron obtenidos.

La validez predictiva est determinada solo por el grado de correspondencia entre las dos
mediciones involucradas. Si la correlacin es alta no se requiere de otros estndares.
(Newton, 2014)

Coeficiente de validez

La validez de los instrumentos predictores individuales y la combinacin de instrumentos


predictores queda determinada por el anlisis correlacional y extensiones de estos anlisis
multivariados. El ejemplo ms simple de un coeficiente de la correlacin de una prueba
predictora individual con un criterio individual.

La forma adecuada de interpretar un coeficiente de validez es en trminos del grado en el


que indica una posible mejora en la cualidad promedio de las personas que se podra
obtener empleando el instrumento en cuestin. Esto quiere decir que en promedio las
personas que puntan alto en la prueba tienen ejecuciones considerablemente mejores que
aquellas que puntan bajo.

13
Sin embargo, un indicador ms adecuado que una simple correlacin es llevar a cabo una
regresin ya sea simple (para instrumentos predictores individuales) o mltiple (para
instrumentos predictores combinados), ya que uno de los usos especficos para los que se
emplea la regresin es el de la prediccin. Si el anlisis de regresin es estadsticamente
significativo y los coeficientes obtenidos por los predictores tambin lo son el anlisis de
regresin permite predecir puntajes individuales en, el variable criterio intervalo de
confianza establecido por el investigador.

El anlisis de regresin simple se empleara cuando se tuviera un instrumento predictor (o


de prueba) que midiera una variable determinada que supuestamente es un buen predictor
del criterio, el que tambin se tendra que medir. El anlisis de regresin mltiple se
empleara cuando se parte de la suposicin de que el criterio queda mejor predicho por
varias variables o predictores, para las cuales se han construido instrumentos o pruebas que
pretendan medirlas. En ambos casos, la variable dependiente es el criterio y las
independientes predictoras es o son instrumentos o pruebas elaboradas con la finalidad de
predecir el criterio.

Factores que afectan la validez de una prueba

La validez de los resultados de un instrumento de medicin puede verse afectada por


diferentes factores, los cuales pueden estar asociados tanto al proceso de elaboracin de la
prueba misma, como a otros factores relacionados con los procedimientos de
administracin, calificacin e interpretacin de los resultados.

Anlisis del instrumento utilizado

A continuacin se presentan algunos de estos factores con la intencin deliberada de


que, en la medida de lo posible, sean evitados en el proceso de construccin de los
instrumentos. Entre estos factores estn:

1. Construccin del instrumento. Estos factores pueden influir en que las preguntas del
instrumento no funcionen en la forma prevista y por lo tanto, contribuyen a minar la validez
de los resultados; algunos de ellos son:

Instrucciones imprecisas o vagas.

14
Estructura sintctica de la oracin demasiado difcil.
Preguntas con niveles de dificultad inapropiados.
Preguntas que sugieren la respuesta.
Ambigedad en la formulacin de los reactivos, lo cual lleva a diferentes
interpretaciones de los mismos.
Pruebas demasiado cortas.
tems incongruentes con el dominio o universo de contenido.
Ordenamiento inadecuado de los tems.
Patrn identificable de respuestas, particularmente en las preguntas de seleccin.

2. Administracin y calificacin de la prueba. Entre estos factores se encuentran:


tiempo insuficiente para responder, ayuda adicional a algunos sujetos, ms all de las
instrucciones generales y de los ejercicios de prctica, uso de ayudas escritas, por parte de
los sujetos, uso de la subjetividad de la puntuacin de las preguntas.

3. Respuestas de los sujetos. Algunos de estos factores son: bloqueo de los sujetos para
responder, debido a situaciones emocionales y las respuestas formuladas al azar.
4. Naturaleza del grupo y del criterio. Como ya se ha mencionado, la validez es
siempre especfica con respecto a un grupo en particular.

Por otra parte, es sumamente importante prestar atencin al criterio que va aser
seleccionado como validador del instrumento, ya que el uso de un criterio inapropiado
puede disfrazar o distorsionar la validez de la prueba.

Tcnica Delphi o juicio de experto.

Su nombre Delphi es la traduccin inglesa de Delfos, la antigua ciudad de Grecia, sagrada y


famosa por los orculos en el Templo de Apolo, que eran fuente de enseanza moral. El
nombre de mtodo Delphi, lo propuso el filsofo Abraham, quien formaba parte del centro
de investigacin norteamericano (Varela, 2012).

Su origen surge en 1950 cuando la Rand Corporation realiz un estudio para la fuerza area
de EE.UU que llam "Proyecto Delphi". De ah deriv la metodologa su nombre. El
objetivo del estudio fue obtener el mayor consenso posible de un grupo de expertos sobre
una serie de cuestiones presentadas a travs de cuestionarios intensivos, a los cuales se les
intercalaba una retroalimentacin controlada. (Gmez, 2012).

15
1951 se aplic la tcnica Delphi con todas sus caractersticas definitorias, en un estudio
realizado con fines militares. Despus del auge inicial y la etapa crtica, el Delphi en las
siguientes dcadas a la fecha se mantiene en una etapa de continuidad.

Linston y Turoff definen la tcnica Delphi como un mtodo de estructuracin de un proceso


de comunicacin grupal que es efectivo a la hora de permitir a un grupo de individuos,
como un todo, tratar un problema complejo. (Gmez, 2012).

Una tcnica Delphi consiste en la seleccin de un grupo de expertos a los que se les
pregunta su opinin sobre cuestiones referidas a acontecimientos del futuro. Las
estimaciones de los expertos se realizan en sucesivas rondas, annimas, al objeto de tratar
de conseguir consense entre cada uno de los participantes. (Varela, 2012).
Caractersticas definitorias del mtodo Delphi.

Proceso iterativo. Los expertos participantes en el proceso deben emitir su opinin o


respuestas en ms de una ocasin, atravs de varias rondas que llevan a estabilizar las
opiniones .Con esta secuencia el experto tiene la posibilidad de reflexionar o reconsiderar
su opinin a la luz de los planteamientos propios o de otros expertos.

Anonimato. Ningn miembro del grupo conoce a quien corresponde, una respuesta
en particular. Entre las ventajas del anonimato, se encuentra evitar las influencias negativas
de los miembros dominantes del grupo o la inhibicin de algn participante. El control de la
comunicacin est en manos del grupo coordinador y nunca estable una participacin
directa entre los expertos involucrados.

Realimentacin o controlado. Antes del juicio de cada ronda el coordinador tramite


la posicin de los expertos como conjunto frente al problema o situacin que se analiza
destacando las aportaciones significativas de algn experto. De esta manera la
realimentacin a travs del anlisis del grupo conductor del mtodo permite la circulacin
de la informacin entre los expertos y facilita establecer un lenguaje comn.

Respuesta estadstica del grupo. En caso de que al grupo se le haya solicitado alguna
estimacin numrica, se maneja la mediana de las respuestas individuales. Con ello se
consigue la inclusin de las respuestas individuales en el resultado final del grupo. (Gmez,
2012).
Se identifican tres tipos de la tcnica Delphi

16
Delphi convencional: Es el foro clsico para la priorizacin de los hechos. Se
compone de un cuestionario enviado a un grupo de expertos, con un segundo cuestionario
basado en los resultados del primero posteriormente, los cuestionarios se refinan y definen
los hechos o propuestas para medir la exactitud o el soporte de los participantes.

Delphi de tiempo real. Se caracteriza por ser una variante ms corta donde el
proceso se lleva a cabo durante el curso de una reunin atravs del mecanismo para resumir
las respuestas dadas inmediatamente.

Delphi poltico. Propuesta en la dcada de 1970 el objetivo es que un grupo tome la


decisin si no que un grupo de expertos presenten todas las opciones posibles ante un
problema y pruebas que sustenten los argumentos, en lugar de tener un grupo que tome la
decisin. (Varela, 2012).
Desarrollo de la Tcnica Delphi

Definicin del problema.


Cuando no se tiene una respuesta o consenso sobre un determinado tema, como
primer paso se realiza una revisin bibliogrfica, segundo, se establece que no existe
acuerdo entre investigadores sobre el problema por ltimo se construye la pregunta de
investigacin.
Grupo coordinados
Una vez que se ha identificado un problema que requiera ser tratado por un grupo de
expertos, el primer paso es la constitucin de un grupo que coordine el proceso. Sus
funciones son. Estudiar y afinar el protocolo de trabajo seleccin y reclutamiento de
expertos, estudiar y aprobar la lista de expertos, elabora cuestionarios, favorecer la
participacin de expertos, analizar las respuestas de las rondas, preparar los siguientes
cuestionarios, tomar medidas correctoras e interpretar resultados.

Grupo de expertos.
Los expertos asumen la responsabilidad de emitir juicios y opiniones, que son las
constituyen el eje del mtodo.

El nmero de expertos tambin depende de los objetivos y presupuesto de cada estudio. En


general se considera que no deben ser menos de siete expertos y el mximo se considera
alrededor de 30.

17
Para evitar el abandono de expertos desde la primera comunicacin con ello se debe incluir
informacin escrita sobre los objetivos del estudio, los pasos del mtodo el nmero de
cuestionarios o preguntas, el tiempo para contestarlas, la duracin del proceso, la
potencialidad de los resultados y el beneficio que obtienen al participar.
Fases de la tcnica Delphi

Fase 1
Se realiza una pregunta abierta.la pregunta se responde por los expertos y se enva al
coordinador. Existen diferentes medios para circular la preguntas (reunin des presenciales,
correo electrnico o fax.

Fase 2
Con las respuestas inciales se elaboran los reactivos para que los expertos puedan los,
jerarquizarlos o compararlos las preguntas de presentan a los expertos debe ser claras,
precisas y cuidando de no inducir las respuestas se realiza adems, previo asu envi, un
piloto con un grupo de terceros para verificas la claridad de las mismas.

Siempre se tiene que contar con reactivos de respuesta cerrada ,para obtener resultados
objetivos integrados numricamente .Con estos reactivos se solicita a los expertos una de la
siguientes acciones:

Jerarquizarlos, con indicaciones precisas, por orden de importancia en relacin con


la situacin del estudio.
Valorarlos ofreciendo puntuaciones de acurdo a una escala definida.
compararlos en forma de pares de acuerdo al criterio establecido.
Estimaciones cuantitativas.

Fase 3
Las respuestas de los expertos recibidas individualmente deben ser integradas, ya sea para
la realimentacin o para la presentacin de resultados finales, esto para el tratamiento de las
respuestas, en el caso de valoracin se calcula la tendencia central de los valores asignados
a cada reactivo por cada experto y se reordenan en funcin de los valores medios obtenidos.
Fase 4
Por lo general, el criterio practico para finalizar el protocolo es utilizar dos o tres rondas (de
envi recepcin de informacin) aunque lo ms indicado es aplicar el criterio de
estabilizacin .para ello un recurso utilizado como medida es la variacin del coeficiente de
variacin que consiste en calcular tpica de las respuestas individuales de los expertos
dividida entre la media y prefijar un nivel arbitrario de reduccin como la referencia para la

18
finalizacin. Cuando despus de dos rondas ha disminuido el coeficiente es menos al nivel
prefijado, se determina que se ha alcanzado una estabilidad satisfactoria y se da por
terminado el proceso.
Es importante sealar que tanto en los resultados parciales (de las rondas) como en el
resultado final es conveniente observar como varan las respuestas de cada pregunta, como
orientacin para determinar el nmero de rondas necesarias.

Informe final.
En la comunicacin de resultados se debe incluir: la descripcin del estudio (objetivos,
mtodo, cuestionarios) las caractersticas del panel de expertos, la manera que evolucionan
las respuestas de los expertos en las distintas rondas, las opiniones mayoritarias el nivel de
consenso alcanzados y aquellas posiciones significativas no mayoritarias.

Tcnica Delphi en las ciencias de la salud.

La tcnica Delphi se relaciona con dos tipos metodolgicos de la investigacin, los cuales
son:
I. Logar mayor compresin de la realidad de diferentes perspectivas.
II. Llevar a un nivel de acuerdo en temas de inters sobre lo que no se dispone de
informacin concluyente.

Existen varias razones por las que la tcnica Delphi es una herramienta de investigacin
organizacional con un enorme potencial en la actualidad en el contexto de los servicios de
salud por ejemplo.
Se ha observado los cambios en los servicios de salud que tienden a si un estilo de gestin
participativo requiere que los trabajadores se integren a diversos grupos de trabajo que les
demanda reunirse con cierta frecuencia. Estos casos la tcnica Delphi permite que los
trabajadores agobiados de asistir a reuniones, se sienten ms dispuestos a participar en una
investigacin que no necesita del contacto cara a cara.

Se ha privilegiado la gestin de la red en los servicios de salud .como un trabajo en equipo


entre funcionarios que tienen limitaciones geogrficas para reunirse y que adems, tienen
dificultad para acordar un momento en que todos puedan trabajar juntos. En cierta medida
la tcnica Delphi permite superar dichas dificultades y tomar decisiones creando una red.

Limitaciones y fortalezas de la tcnica Delphi

19
La tcnica Delphi consume mucho tiempo y toma un promedio de 45 das para el
intercambio de documentos sea completado.

Dificultades encontradas en los estudio Delphi son la imposicin de ideas preconcebidas


sobre los expertos y las deficientes tcnicas de resumir y presentar las respuestas al grupo
coordinados.

Tanto el grupo coordinados como el grupo de expertos deben asumir un rol reflexivo que
permita la apertura a las opiniones en desacuerdo.

El equilibrio entre preguntas abiertas y cerradas necesita ser cuidadosamente considerado


para motivar los puntos vista alternos para enriquecer el proceso.

La tcnica Delphi ha demostrado ampliamente ser un mtodo til y flexible para alcanzar
consens en un rea de incertidumbre o de falta de evidencia emprica. (Varela, 2012).

Alpha de Crombach.

El coeficiente alpha fue descrito en 1951 por Lee J. Crombach (Es un ndice usado para
medir la confiabilidad del tipo consistencia interna de una escala, es decir, para evaluar la
magnitud en que los tems de un instrumento estn correlacionados (En otras palabras, el
alpha de Crombach es el promedio de las correlaciones entre los tems que hacen parte de
un instrumento (Oviedo, 2005).

A partir de las varianzas, el alpha de Crombach se calcula as:

Donde
es la varianza del tem i,
es la varianza de los valores totales observados y
es el nmero de preguntas o tems.
El uso del alpha de crombach se ha venido generalizando en gran cantidad de reas afines
dentro de las ciencias sociales, de la salud y de la estadstica, como el estimador por
excelencia de la confiabilidad de un compuesto de otras mediciones. (Cervantes, 2005).

Consistencia interna: Es la interrelacin entre las preguntas o incisos que hacen parte de la
escala. Esto es realizar una validacin de un constructo sin un patrn de referencia.
(Oviedo, 2005).

20
Alpha de Crombach es un mtodo que permite estimar la fiabilidad y consistencia interna
de los tems de un instrumento de medida
La medida de la fiabilidad mediante el alpha de Crombach asume que los tems (medidos
en escala tipo Likert) miden un mismo constructo y que estn altamente correlacionados
(Welch & Comer, 1988). Cuanto ms cerca se encuentre el valor del alfa a 1 mayor es la
consistencia interna de los tems analizados.

La fiabilidad de la escala debe obtenerse siempre con los datos de cada muestra para
garantizar la medida fiable del constructo en la muestra concreta de investigacin.

Interpretacin del coeficiente alpha de Crombach

El valor mnimo aceptable para el coeficiente alpha de Crombach es 0,70, el valor mximo
esperado es 0,90; por encima de este valor se considera que hay redundancia o duplicacin.
Varios tems estn midiendo exactamente el mismo elemento de un constructo; por lo tanto,
los tems redundantes deben eliminarse.
Usualmente, se prefieren valores de alpha entre 0,80 y 0,9. Sin embargo, cuando no se
cuenta con un mejor instrumento se pueden aceptar valores inferiores de alfa de Crombach,
teniendo siempre presente esa limitacin. (Oviedo, 2005).

Segn Herrera (1998)

0.53 a menos =Confiabilidad nula


0.54 a 0.59 = Confiabilidad baja.
0.60 a 0.65 = Confiable
0.66 a 0.71 = Muy confiable.
0.72 a 0.99 = Excelente confiabilidad
1.0= Confiabilidad perfecta. (Marroqun, 2013)

George y Mallery (2003, p. 231) sugieren las recomendaciones siguientes para evaluar los
coeficientes de alpha de Crombach:

Coeficiente alpha>.9 Excelente


Coeficiente alpha>.8 Bueno
Coeficiente alpha>.7 Aceptable
Coeficiente alpha>.6 Cuestionable
Coeficiente alpha>.5 Pobre
Coeficiente alpha<.5 Inaceptable (Darrren., 2003)

Valoraciones de los autores:

21
Nunnally (1967, p. 226): en las primeras fases de la investigacin un valor de fiabilidad de
0.6 o 0.5 puede ser suficiente. Con investigacin bsica se necesita al menos 0.8 y en
investigacin aplicada entre 0.9 y 0.95. Ms tarde Nunnally (1978, p.245-246) menciona
que dentro de un anlisis exploratorio estndar, el valor de fibilidad en torno a 0.7 es
adecuado.

Kaplan & Saccuzzo (1982, p. 106): el valor de fiabilidad para la investigacin bsica entre
0.7 y 0.8; en investigacin aplicada sobre 0.95. Loo (2001, p. 223): el valor de consistencia
que se considera adecuado es de 0.8 o ms y Gliem& Gliem (2003): un valor de alpha de
0.8 es probablemente una meta razonable.

Huh, Delorme & Reid (2006): el valor de fiabilidad en investigacin exploratoria debe ser
igual o mayor a 0.6; en estudios confirmatorios debe estar entre 0.7 y 0.8.
El coeficiente alpha de Crombach es ms fidedigno cuando se calcula a una escala de
veinte tems o menos. Las escalas mayores que miden un solo constructo pueden dar la
falsa impresin de una gran consistencia interna cuando realmente no la poseen. (Oviedo,
2005).

Concepto de Triage

La palabra "triage" proviene del vocablo francs "trier" cuyo significado es clasificacin o
seleccin.

Segn el Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos (ATLS), se


denomina Triage al mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes empleado en la
medicina de emergencias y desastres. Este, evala las prioridades de atencin, privilegiando
la posibilidad de supervivencia, de acuerdo a las necesidades teraputicas y los recursos
disponibles. Trata por tanto de evitar que se retrase la atencin del paciente que empeorara
su pronstico por la demora en su atencin. Su utilizacin en la terminologa mdica es
relativamente reciente y hoy da, es aceptada a nivel mundial.

El concepto de triage estructurado hace referencia a la disponibilidad de una escala de


clasificacin vlida, til y reproducible, en donde se incluye la infraestructura y la

22
estructuracin profesional y tecnolgica en los servicios de urgencias, lo que a su vez
permita realizar la clasificacin de los pacientes en base a su grado de urgencia segn un
modelo de calidad evaluable y continuamente mejorable dentro de las unidades de salud
(Jimnez, 2003).

Los objetivos del Triage obsttrico son:

a) Disminuir la tasa de mortalidad materna.

b) La deteccin oportuna del diagnstico y brindar tratamiento oportuno, evitando


complicaciones para la vida e integridad maternofetal.

c) Asignar actividades especficas de los integrantes del equipo multidisciplinario de


acuerdo a su rea de responsabilidad.

De acuerdo a la evaluacin de resultados obtenidos, estar en condiciones de establecer y


retroalimentar con el equipo multidisciplinario medidas correctivas y estrategias de mejora.

ndice de triage

El sistema desarrollado por el Dr. Robert Adams Cowley y sus colaboradores en la Unidad
de Shock Trauma de Baltimore puede ser fcilmente aplicado por personal prehospitalario,
porque no requiere de una valoracin clnica subjetiva. Puede ser utilizado para evaluar
pacientes traumticos y consta de diez parmetros para cuatro categoras. Su principal
inconveniente es la gran cantidad de parmetros que utiliza (Illescas, 2003).

Triage obsttrico

El Triage obsttrico, es un protocolo de atencin de primer contacto en emergencias


obsttricas, para clasificar la gravedad de las pacientes y precisar la accin necesaria para
preservar la vida del binomio o la viabilidad de un rgano dentro del lapso teraputico
establecido. Las urgencias obsttricas son aquellas derivadas del curso de la gestacin y las
propias del proceso del parto. Pueden presentarse, de forma progresiva o aparicin brusca,
tendentes a una situacin de riesgo para la madre o el feto (Victoria y Cambronero, 2013).

23
El Triage obsttrico es un protocolo de atencin de primer contacto en emergencias
obsttricas. Es un sistema de clasificacin que permite identificar rpidamente la presencia
de alguna complicacin, catalogar su gravedad y establecer acciones inmediatas para la
atencin de la paciente (Hospital General de Ecatepec Las Amricas, 2011). Asi como
una estrategia implementada de reaccin inmediata que lleva acabo el equipo
multidisciplinario en la atencin de la paciente obsttrica con el objetivo de priorizar su
atencin, diagnstico y tratamiento

Este sistema se emplea en el periodo perinatal (embarazo, parto y puerperio) y en cada


contacto de la paciente con el personal de salud. Cuando una paciente es identificada con
alguna complicacin o emergencia se enlaza y se activa la ruta critica para la vigilancia del
embarazo (Cdigo mater) (Hospital General de Ecatepec Las Amricas, 2011).

Para lograr un aprovechamiento ptimo de los recursos humanos, materiales y financieros


de un sistema coordinado de atencin de urgencias, es necesario que el personal tenga un
alto grado de responsabilidad en la evaluacin, seleccin y clasificacin de pacientes, de lo
cual depende la prioridad de atencin, el medio de transporte a utilizar y el hospital
receptor.

El cdigo internacional de colores

Los sistemas de clasificacin por colores, tienen como fundamento categorizar a los
pacientes para decidir su prioridad de atencin mdica prehospitalaria, transportacin, tipo
de unidad hospitalaria receptora y atencin mdica definitiva (Illescas, 2006).

Esta clasificacin se realiza de acuerdo a la condicin clnica de la paciente y de acuerdo a


su valoracin, se ha adoptado un cdigo internacional de colores que permitir clasificar a
los pacientes en cuatro categoras (Cuadro 1).

24
Cuadro 1. Cdigo internacional de colores para la clasificacin de urgencias mdicas
Color Prioridad Definicin
Rojo Uno Pacientes crticos, potencialmente recuperables, que requieren
atencin mdica inmediata
Amarillo Dos Pacientes graves que requieren atencin mdica mediata
Verde Tres Pacientes con lesiones leves, que puede postergarse su atencin
mdica sin poner en riesgo su integridad fsica
Negro Cero Pacientes con lesiones mortales por necesidad o fallecidos en el
lugar

En el Triage obsttrico se manejan dos distintivos de color, rojo y verde (emergencia y no


emergencia respectivamente; Cuadro 2) (Hospital General de Ecatepec Las Amricas,
2011).

Cuadro 2. Cdigo internacional de colores para la clasificacin de urgencias


obsttricas.
Color Nivel del Triage Definicin
Rojo EMERGENCIA Atencin inmediata, se considera que est
comprometida la funcin vital de la mujer o el feto.
CODIGO MATER
Verde SIN Pacientes sin antecedentes, en procesos agudos
estables, su atencin ser de 30 a 60 min.

Cdigo verde. Se aplica en pacientes sin antecedentes de riesgo, quienes se encuentran en


procesos agudos estables, cuya atencin ser de 30 a 60 min de acuerdo con la clasificacin
internacional (Hospital General de Ecatepec Las Amricas, 2011; citado por Alvarado, et
al., 2012).

El procedimiento consiste en que al ingresar la paciente al servicio mdico de urgencias


Obsttricas, ser atendida por una enfermera perinatal y/o la licenciada en enfermera y
obstetricia, quien deber establece el primer contacto con la gestante. La primera accin de
esta consistir en la toma de los signos vitales de la gestante, as como en realizar un
interrogatorio para detectar antecedentes ginecobsttricos de importancia como cefalea,
hipertensin, hemorragias, alteracin en el estado de alerta, entre otros. En esta valoracin

25
se toma tambin una muestra de orina para realizar un estudio bsico (bililastix), se
determina talla y peso (Hospital General de Ecatepec Las Amricas, 2011; citado por
Alvarado, et al., 2012).

La informacin recabada durante esta valoracin se recopila en la hoja de Triage


Obsttrico, con base en esto se determina si el caso es cdigo rojo o verde para pasar a la
revisin mdica, si se identificara un cdigo rojo la atencin mdica ser inmediata para ser
tratado como una urgencia (Hospital General de Ecatepec Las Amricas, 2011; citado por
Alvarado, et al., 2012).

Color rojo. Indica que la paciente requiere atencin inmediata, pues se considera que la
funcin vital de la mujer o el feto estn comprometidos. Las causas pueden ser
preeclampsia severa, eclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, sepsis puerperal,
tromboembolia y embarazadas poli traumatizadas, principalmente (Hospital General de
Ecatepec Las Amricas, 2011; citado por Alvarado, et al., 2012).

En la clasificacin de este color de emergencia, como se mencion, la paciente requiere


tratamiento inmediato y se activa el CODIGO MATER, el cual es un sistema de atencin
de respuesta inmediata y rpida, en donde se brinda a la paciente atencin multidisciplinaria
de la urgencia obsttrica.

Hoja del Triage obsttrico

Para el manejo de informacin objetiva, al clasificar a las pacientes obsttricas, es necesario


contar con la identificacin de los parmetros que determinan la condicin materno-Fetal.
Sin embargo, dado el gran nmero de pacientes resulta imposible transmitir la informacin
mdica obtenida en la evaluacin prehospitalaria. No obstante, para lograr la transferencia y
control de la informacin que permitan su rpida entrega sin perder informacin vital el

26
Sector Salud ha diseado una tarjeta en donde se tiene la informacin vital de la paciente
(Tabla 1).

Tabla 1. Formato de la hoja del Triage obsttrico


Factor Verde Rojo
1. Signos vitales
TA 110 - 120/70 125/85 mmHg= < 80/40mmHg
80mmHg = >
FC 60 100 por minuto Ms de100 por minuto
FR 18 24 por minuto Menos de18 o ms de 24
Por minuto
Temperatura 38 C Ms de 38 C
2.Estado de conciencia Normal Alterado
3.Hemorragia transvaginal Ausente Presente
4.Crisis convulsivas Ausente Presente
5.Sntomas de vasoespasmo Ausente Presente
6.Dolor epogastrico Ausente Presente
7.Salida de lquido amnitico Ausente Presente
8.Actividad uterina Ausente Presente
9.Movimientos fetales Presente Ausente

Variables del Triage obsttrico

Signos vitales

Presin arterial. Durante el embarazo, la TA disminuye los dos primeros trimestres (valores
mnimos hacia la 28 semana), y se eleva progresivamente en el tercer trimestre, situndose
en los niveles normales para la poblacin general (<140/90). La presin venosa se mantiene
constante, salvo en extremidades inferiores y pelvis, donde se ve incrementada.

La aparicin de cualquiera de las condiciones siguientes har que se clasifique como grave,
independiente de la TA:

1. Oliguria (menos de 400 mL en 24 h).

2. Alteracin de la conciencia, escotomas, visin borrosa o cefalea intensa.

27
3. Dolor epigstrico en barra.

4. Alteracin de las enzimas hepticas.

5. Trombocitopenia.

La alteracin en las cifras tensinales conduce al tipo de trastorno hipertensivo durante el


embarazo, entre ellos el ms frecuente es el de la hipertensin inducida por el embarazo,
esta se clasifica en varios tipos segn la alteracin de sus cifras tensinales, entre las que
refiere la Secretaria de salud (2002), se encuentran:

A) Preeclamsia

Los criterios diagnsticos (triada clsica) de esta enfermedad consisten en: 1) HTA. Es
indispensable para el diagnstico. Debe tener 140/90 mmHg o ms, o una TA que sea 30
mmHg mayor que la sistlica basal o 15 mmHg mayor que la diastlica basal; 2)
Proteinuria. Mayor que 300 mg en 24 h. Algunos autores consideran esta como
indispensable para el diagnstico, otros no lo consideran as. Su presencia es de gran valor;
3) Edema y aumento de peso. No son indispensables para el diagnstico. El edema que
tiene valor como criterio diagnstico es el que toma la cara y las manos, ya que el de los
miembros inferiores puede ser normal del embarazo (Orizondo, 2002).

a) Preeclampsia leve: presin arterial 140/90 mm Hg o ms, o elevacin de 30 mm Hg en la


sistlica y 15 mm Hg en la diastlica, cuando se conocen las cifras basales previas, se
presenta despus de la semana 20 hasta 30 das posparto, existe proteinuria de ms de 300
mg en 24 horas, ausencia de vaso espasmos.

b) Preeclampsia severa: presin arterial de 160/110 mm Hg o ms despus de la semana


20hasta 30 das posparto, existe proteinuria mayor de 5 gr en 24 horas, presencia de cefalea,
acufeno, fosfeno, edema generalizado.

28
B) Eclamsia

c) Inminencia de eclamsia: Se establece el diagnstico cuando despus de la semana 20,


parto o puerperio, aparecen ms de uno de los siguientes datos: presin arterial sistlica
mayor de 185 mm de Hg con presin arterial diastlica mayor a 115 mm de Hg, proteinuria
mayor a 10g, estupor, prdida parcial o total de la visin, dolor epigstrico en barra,
hiperreflexia generalizada.

d) Eclampsia: presencia de preeclampsia con convulsiones y/o estado de coma. Despus de


la semana 20 o hasta 30 das posparto.

e) Sndrome de Hellp: Es la presencia de hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y


trombocitopenia en pacientes con enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo.

f) Preeclamsia recurrente: Presencia de cualquiera de los dos tipos de enfermedad inducida


por el embarazo, que aparece por ms de una ocasin en embarazos sucesivos.

g) Enfermedad hipertensiva no clasificable: Imposibilidad de clasificar por carecer de


elementos necesarios o por haber instituido tratamiento previo.

C) HTA crnica

D) HTA crnica ms preeclampsia sobreaadida.

De todas las formas esta es la de ms mal pronstico, ya que la mortalidad fetal es de 17 a


41 %. Algunos sealan que el 25 % de las hipertensas crnicas desarrollan esta condicin
(Orizondo, 2002).

29
Los criterios diagnsticos de la HTA crnica son: 1. Incremento importante de las cifras
tensionales despus de la semana. 2. Incremento de la proteinuria preexistente o demostrar
proteinuria significativa por primera vez en el ltimo trimestre.

E) HTA transitoria.

Puede ocurrir a mediados de la gestacin, durante el parto o 48 h despus, sin proteinuria


significativa (mayor que 300 mg/24 h). Cuando ocurre el puerperio se normaliza antes del
dcimo da. De presentarse a mediados o al final del embarazo es difcil diferenciarla de la
PIH, solo la evolucin nos da el diagnstico.

Frecuencia cardiaca

La frecuencia cardaca aumenta durante el primer trimestre hasta un 25-50 % debido al


flujo intravenoso, la disminucin del tono vascular, el aumento de la volemia y el aumento
de las hormonas tiroideas. Algunos autores sostienen que durante el tercer trimestre el gasto
cardiaco disminuye en un 5-10 %, mientras que otros describen un aumento de hasta un 25-
40 % al final de la gestacin. Esto depende de la postura de la mujer en el momento de
hacer la medicin, ya que la hemodinmica est determinada por las relaciones existentes
entre el tero, la columna vertebral, la cava inferior y la aorta. As, cuando la mujer se
encuentra en decbito supino, el tero obstruye la vena cava a nivel del promontorio,
provocando una disminucin del flujo de retorno cardiaco y comprometiendo el gasto, con
la consiguiente hipotensin sistemtica: Sndrome supino hipotensivo (Prez, et al., n.d., p.
74).

Este mismo efecto, aunque en menor magnitud, puede tambin producirse en la mujer al
permanecer de pie o sentada. Cursa con hipotensin, mareo, palidez, frialdad y como

30
prevencin y tratamiento debemos indicar a la mujer que adopte la postura de decbito
lateral izquierdo (Prez, et al., n.d., p. 74).

Este aumento del gasto cardiaco no est distribuido uniformemente: el flujo del cerebro
materno, los rganos gastrointestinales y las estructuras musculo esquelticas permanecen
sin cambios: la perfusin renal y el flujo pulmonar se elevan un 40 %; el flujo tero-
placentario aumenta hasta 15 veces; y la circulacin de la piel y de las mamas tambin se
ve incrementada (Vzquez, et al., n.d., p. 35).

Frecuencia respiratoria

La evaluacin de la frecuencia respiratoria en mujeres embarazadas es funsamental, ya que


dentro de los cambios gravdicos se encuentra la modificacin de esta.

A) Cambio en la frecuencia respiratoria durante el embarazo

Durante la gestacin existen cambios en el sistema respiratorio, el volumen minuto se eleva


un 50 % por un aumento fundamentalmente del volumen tidal aunque tambin ocurre un
incremento en la frecuencia respiratoria. Esto es causado por cambios en los requerimientos
de la oxigenacin y en la produccin de CO2 materno, placentario y fetal. Por otro lado, la
placenta produce grandes cantidades de progesterona lo cual afecta el punto de ajuste de
CO2 resultando en una alcalosis respiratoria ligera compensada (Bandi, et al., 2004;
Snchez Padrn, et al., 2006).

El hecho de que aumente el volumen corriente, mientras que la frecuencia respiratoria


permanece normal (salvo un ligero incremento en el ltimo trimestre), determina un
aumento del volumen minuto respirado en un 25 %. Como resultado de este hecho se
produce la denominada hiperventilacin del embarazo (Prez, et al., n.d., p. 78).

31
Como consecuencia de la hiperventilacin, se produce una disminucin de la PCO2 (de
37-40 mmHG a 27-32 mmHG), lo que facilita el intercambio de gases a travs de la
placenta, favoreciendo el paso del CO2 fetal a la madre (Prez, et al., n.d., p. 78).

La progesterona y otras sustancias miorrelajantes provocan dilatacin de las vas


respiratorias mayores disminuyen la resistencia del flujo areo. La congestin vascular
aumenta las resistencias de las vas respiratorias menores hace que el volumen espiratorio
forzado (VEF) no cambie (Prez, et al., n.d., p. 78).

Algunos autores justifican la aparicin de disnea por esta disminucin de PCO2 (de hecho
hay un aumento de sensibilidad del centro respiratorio al CO2 debido a la accin de la
progesterona) y por el aumento de la presin del tero sobre el diafragma conforme avanza
la gestacin (Prez, et al., n.d., p. 78).

B) Sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)

El sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) fue descrito por primera vez en el ao
1967 por Ashbaugh. Este se caracteriza por dificultad respiratoria aguda, hipoxemia
refractaria al oxgeno, disminucin de la compliance pulmonar e infiltrado alveolar difuso
en la radiografa de trax (Sanchez Padrn, et al., 2006).

Se ha caracterizado al sndrome de dificultad respiratoria aguda como el desarrollo de


insuficiencia respiratoria aguda con una PaO2 /FiO2 = 300 para dao pulmonar agudo
(DPA) y PaO2 /FiO2 =200 para el sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA),
infiltrados bilaterales en la radiografa de trax y presin de oclusin de la arteria pulmonar
<18 mmHg o la ausencia de evidencia clnica de hipertensin auricular izquierda (Bernard,
et al., 1994; en Snchez Padrn, et al., 2006).

32
Aunque la ocurrencia de SDRA/DPA durante el embarazo es infrecuente su letalidad es
elevada y ha sido reportado como un factor importante en la mortalidad materna (Collop y
Sahn, 1993; en Snchez, et al., 2006).

De acuerdo con Bandi, et al., (2004), los factores de riesgo de este sndrome en la paciente
embarazada pueden ser divididos en las siguientes causas:

Edema pulmonar relacionado con tocolticos.

Eclampsia.

Aspiracin de contenido gstrico.

Corioamnionitis.

Embolismo de lquido amnitico.

Embolismo trofoblstico.

Abruptio placentae.

Hemorragias obsttricas.

Infecciones obsttricas.

Mientras que por su parte, Snchez, et al. (2006) seala tambin que existen factores
pronsticos en el SDRA/DPA que no se han descrito an y que se encuentran en
investigacin como son: el perodo anteparto, las agresiones quirrgicas, la forma de
terminacin del embarazo, el shock y el fallo renal agudo.

Estado de conciencia

33
En el rea de ginecoobstetricia, la enfermera juega un papel fundamental, ya que con
frecuencia son responsables de la clasificacin inmediata y la evaluacin inicial de los
pacientes con traumatismos o emergencia obsttrica. En donde el reconocimiento oportuno
de los signos de emergencia y si remisin al servicio oportuno es crucial para la
sobrevivencia del binomio.

Las fallas en la deteccin oportuna de signos de alteracin en el nivel de consciencia del


individuo pueden llevar a errores en el diagnstico y por ende, consecuencias adversas para
el tratamiento clnico, la prdida de oportunidades clnicas para establecer la comunicacin,
promover el desarrollo cognitivo y el progreso funcional, as como identificar y tratar el
dolor (Muana-Rodrguez y Ramrez-Elas, 2014).

La evaluacin del nivel de consciencia es crucial en la atencin de pacientes en el rea


ginecobsttrica, ya que si se presenta un proceso de lesin cerebral, como es el caso en un
traumatismo craneoenceflico, se activan respuestas que inducen dao cerebral o muerte
celular (Muana-Rodrguez y Ramrez-Elas, 2014).

La inclusin de la GSC en el Triage obsttrico representa una simplificacin de los modelos


predictivos de la sobrevivencia en los traumatismos craneoenceflicos de utilidad clnica
significativa (Muana-Rodrgueza y Ramrez-Elasb, 2013).

La GCS es una herramienta reconocida a nivel internacional, la cual permite valorar el


nivel de consciencia de un paciente.

El GCS evala dos aspectos fundamentales de la consciencia:

1. El estado de alerta: Consiste en estar consciente del entorno en el que se encuentra.

2. El estado cognitivo: Que demuestra la comprensin de lo que ha dicho el evaluador


a travs de una capacidad por parte de la persona para obedecer rdenes.

Los objetivos de la escala en trminos clinimtricos son los siguientes:

34
1. Discriminacin: Evaluacin de la profundidad de la alteracin de la consciencia y
coma en pacientes con trastornos cerebrales agudos e implica distinguir gravedad del dao
cerebral en leve o moderado.

2. Evaluacin: se refiere a la medicin del cambio en el nivel de consciencia de los


pacientes con dao cerebral mientras estn bajo observacin.

3. Prediccin: se refiere a la prediccin de la evolucin de pacientes en funcin de su


nivel de consciencia en el momento de evaluacin.

El nivel de consciencia no puede ser directamente observado, por lo tanto, la evaluacin


clnica de las personas con alteracin en el estado de consciencia se basa en la observacin
y las inferencias sobre el estado subyacente. De ah la importancia de proporcionar un
marco comn de referencia que no est sujeto a la variacin entre evaluadores o
fluctuaciones impredecibles. De modo que, el propsito principal de esta herramienta es
alertar al personal mdico y de enfermera ante un deterioro del estado neurolgico del
paciente, adems de proporcionar un lenguaje estndar sobre el estado de conciencia del
paciente.

La GCS como prueba diagnstica muestra altos niveles de especificidad y sensibilidad, lo


que facilita el diagnstico en pacientes con lesiones cerebrales leves, siendo importante en
los pases en desarrollo econmico, como el caso de Mxico, donde la GCS se puede
constituir en el estndar para determinar la presencia o ausencia de una lesin cerebral.

Otro componente importante para el anlisis de la GCS es su conformacin de 3 subescalas


que califican de manera individual 3 aspectos de la consciencia, los cuales reflejan la
actividad de los centros superiores del cerebro, por lo que, evalan la integridad de la
funcin normal del encfalo. Estos aspectos son:

a) La apertura ocular en un rango de 1 a 4 puntos

b) La respuesta verbal en rango de 1 a 5 puntos

c) La respuesta motora que va de 1 a 6 puntos

35
El puntaje total se otorga con base en la mejor respuesta obtenida en cada uno de los rubros
(Edwards, 2001; Lacono y Lyons. 2005; Waterhouse, 2005; citados por (Muana-
Rodrgueza y Ramrez-Elasb, 2013).

a) Apertura ocular. Est directamente relacionada con estar despierto y alerta. El


sistema de activacin reticular es parte de la formacin reticular que es un grupo de
neuronas interconectadas que corre por el tallo cerebral, el tlamo, hasta la corteza cerebral.
Cuando este conjunto de neuronas se deterioran, ya sea por un trauma o por incrementos
posteriores en la presin intracraneal, se requerir una mayor estimulacin para producir la
misma respuesta de apertura ocular. Por lo tanto, una mejor respuesta mostrar una mejor
funcin de los mecanismos de activacin situados en el tallo cerebral.

El nivel de respuesta es evaluado con base al grado de estimulacin que se requiere para
conseguir que se abran los ojos, por ejemplo, mediante un estmulo doloroso perifrico
(ejemplo, presin de la cara lateral de un dedo).

Evaluacin de la mejor respuesta ocular. Esto evala directamente el funcionamiento del


tallo cerebral y demuestra al evaluador que el sistema de activacin reticular ha sido
estimulado.

Apertura ocular espontnea. 4 puntos. Se da sin ningn tipo de estimulacin. Si el paciente


tiene los ojos cerrados, el evaluador deber acercarse, si este nota su presencia, el paciente
deber abrir los ojos sin necesidad de hablarle o tocarlo. La apertura espontnea indica que
el mecanismo de activacin del tallo cerebral est intacto.

Apertura ocular al hablar. 3 puntos. Esta observacin se realiza sin tocar al paciente, debe
hablrsele con un tono normal, entonces, si es necesario, poco a poco se deber alzar la voz.

36
Apertura ocular al dolor. 2 puntos. Se debe tocar y mover el hombro del paciente. Si no se
observa respuesta a esta maniobra, se requerir un estmulo ms fuerte, siendo el estmulo
doloroso perifrico el adecuado.

Antes de que cualquier estmulo es necesario explicar a la persona y a sus familiares


exactamente lo que se va a hacer y por qu.

Ninguno. 1 punto

Esta puntuacin se registra cuando no hay respuesta a ningn estmulo.

b) Respuesta verbal. La mejor respuesta verbal evala 2 aspectos de la funcin


cerebral:

1. La comprensin o entendimiento de lo que se ha dicho.

2. Habilidad para expresar pensamientos o ideas.

Evaluacin de la respuesta verbal

La mejor respuesta verbal proporciona al profesional informacin sobre la comprensin y el


funcionamiento de los centros cognitivos del cerebro, y refleja la capacidad del paciente
para articular y expresar una respuesta14.

Orientado. 5 puntos

La mejor respuesta verbal evala el nivel de alerta mediante la determinacin de si una


persona es consciente de s misma y del medio ambiente. Si el paciente est consciente de
esto, se podr decir que est orientado.

37
La orientacin es el reconocimiento de la propia persona en relacin con el tiempo y el
espacio. Una persona que est orientada sabe quin es (nombre), en donde est y la hora del
da (maana, tarde, noche). Es vlido preguntar el mes y el ao en el que se est, sin
embargo el preguntar la fecha y el da de la semana ha generado discrepancias, ya que un
paciente con una larga estancia hospitalaria tiende a perder la consecucin de los das y
fechas.

Si se pregunta acerca del tiempo, lugar y persona y el paciente contesta correctamente,


recibir una puntuacin de 5 en este rubro, aun cuando otros elementos de su conversacin
sean inapropiados.

No es aconsejable hacer preguntas que se respondan mediante s o no, ya que el


profesional puede perder precisin para determinar si el paciente est orientado o no.

Somnolencia

Segn Kryger, (2014), los cambios hormonales del embarazo afectan el ciclo sueo-vigilia
y la estructura del sueo, ya sea en forma directa o indirecta a travs de cambios
fisiolgicos (citado por Parra, 2014).

En el tercer trimestre, cuando se encuentra cercano el parto, dentro de los cambios


fisiolgicos que contribuyen a alterar el sueo, se presentan mltiples despertares nocturnos
(98%) debido a la nocturna, calambres en las piernas, dificultad para respirar, gastritis,
decbito forzado en la cama, lumbalgias, sueos vvidos o pesadillas asociadas a la
ansiedad por el parto, entre otros (Mindell y Jacobson, 2000).

Dentro de los cambios en la arquitectura y calidad del sueo en una embarazada normal, en
el tercer trimestre, cercano al parto, se describe un patrn polifsico del sueo, con mayor

38
frecuencia y duracin del tiempo despierto despus del inicio del sueo, y mayor nmero
de siestas (sueo fragmentado). La eficiencia del sueo disminuye y las etapas N1 y N2
aumentan (Greenwood y Hazendonk, 2004). El sueo REM no tiene cambios o disminuye
levemente desde el primer trimestre hasta el tercero (Masilta, et al., 2001).

Otros trastornos respiratorios del sueo durante el embarazo son el ronquido y la apnea.
Estos comienzan al final del segundo trimestre, siendo ms comunes en mujeres
embarazadas obesas (Masilta, et al., 2001).

La apnea del sueo se considera un parmetro de riesgo, ya que la embarazada con


sntomas de apnea tiene alta probabilidad de hipertensin, diabetes gestacional y de la
cesrea (Pien, et al., 2005).

Dentro de las complicaciones maternas, la apnea obstructiva del sueo est asociada a
hipertensin y diabetes gestacional, preeclampsia, hipertensin pulmonar, y otras
afecciones cardiovasculares. En la preeclampsia, son habituales los ronquidos (59 %) a
causa del edema en la va area superior (Izci-Balserak, 2008).

Mientras que dentro de las complicaciones fetales, se han identificado, una disminucin en
la frecuencia cardaca del feto y acidosis, durante las apneas asociadas a desaturaciones de
la madre. Hay una correlacin significativa entre el gasto cardaco materno durante el sueo
y el peso del recin nacido en la preeclampsia. Los ronquidos demostraron ser un factor de
riesgo para un Apgar bajo y para el retraso en el crecimiento intrauterino. La hipoxia
intermitente materna puede causar estos efectos adversos para el desarrollo del feto (Izci-
Balserak, 2008).

Estupor

El estupor hace referencia al estado con inconsciencia general, ausencia de actividad


psquica, fsica y una inhibicin general ante los estmulos.

39
Coma

El estado de coma se evala mediante la escala de coma de Glasgow (GCS). De acuerdo


con Muana-Rodrgueza y Ramrez-Elasb (2013), la valoracin de Glasgow se compone
de tres subescalas que califican el estado de conciencia: la apertura ocular, la respuesta
verbal y la respuesta motora; el puntaje se da con base en la mejor respuesta obtenida de
cada uno de estos rubros.

El propsito de la evaluacin del estado de coma es alertar al personal mdico y de


Enfermera ante alguna alteracin neurolgica del paciente. Proporciona un lenguaje comn
y objetivo para mejorar la comunicacin en el reporte de los resultados conseguidos.

Actualmente, es el parmetro ms usado tanto en el mbito hospitalario como en el campo


prehospitalario. Sin embargo como seala Muana-Rodrgueza y Ramrez-Elasb (2013),
La GCS es un instrumento con alta sensibilidad para la valoracin en pacientes con dao
cerebral. Se han observado diversas fallas e inconsistencias al momento de su uso e
interpretacin como suponer condiciones clnicas ms graves de lo que en verdad se
presentan, o por el contrario, pasar por alto datos de deterioro neurolgico; sin embargo, se
ha demostrado que al haber un entrenamiento continuo acerca del uso de esta escala se
genera una mejora significativa en las evaluaciones y el reporte de resultados entre
evaluadores.

Hemorragia transvaginal

La hemorragia transvaginal es cualquier flujo de sangre de la vagina durante el embarazo.


Se define a la hemorragia obsttrica grave, como la prdida sangunea de origen obsttrico,
con presencia de alguno de los siguientes criterios: prdida del 25% de la volemia, cada del

40
hematocrito mayor de 10 puntos, presencia de cambios hemodinmicos o prdida mayor de
150 ml/min (CENETEC, 2004).

Se divide en:

A) Hemorragia de la primera mitad

Dentro de las causas principales se encuentran:

a) Aborto espontneo

b) Embarazo ectpico (Cdigo mater)

B) Hemorragia de la segunda mitad. Durante los meses 4-9, el sangrado puede ser un
signo de:

a) La placenta separndose de la pared interior del tero antes de que el beb nazca
(desprendimiento prematuro de placenta normoinserta).

b) La placenta est cubriendo toda o parte de la abertura hacia el cuello uterino


(placenta previa).

c) Vasos previos.

d) Ruptura uterina.

e) Parto prematuro (aparicin con sangre), entre otros.

Crisis convulsivas

Entre las pacientes que presentan una alteracin en la frecuencia de las convulsiones, se ha
demostrado que las que tienen una mayor frecuencia de convulsiones previo al embarazo,
son las que en mayor frecuencia presentan exacerbaciones durante el embarazo. En estas

41
pacientes con aumento de la frecuencia de las convulsiones se asocian factores como un
mal cumplimiento del tratamiento antiepilptico y de privacin del sueo (Gabbe, et al.,
2004; citado por Chang y rojas, et al. 2011). En el caso de las pacientes que presentan una
mejora en el control de las convulsiones se ha asociado el mejor cumplimiento del
tratamiento antiepilptico y correccin de la de privacin del sueo, esto en los 9 meses
previos al embarazo (Gabbe, et al., 2004; citado por Chang y rojas, et al. 2011).

La epilepsia es la entidad neurolgica que ms frecuentemente se presenta


concomitantemente con el embarazo. Debido al reto que representa esta situacin se debe
manejar a estas pacientes integralmente tanto por el neurlogo, pediatra, obstetras y los
mdicos generales que se encargan del control prenatal en la atencin primaria. Mediante
un manejo integral adecuado, se consigue que la mayora de los embarazos en pacientes
epilpticas tengan un desarrollo exitoso y culminen sin mayores complicaciones.

Sntomas de vasoespasmo

El vasoespasmo es una de las complicaciones de la HSA ms frecuentes y difciles de tratar


(Janjua y Mayer, 2003; citado por Scherle-Matamoros, Prez-Nellar, J., & Fernndez-Cue,
2011). Puede cursar como un proceso transitorio, autolimitado y asintomtico; Sin
embargo, en algunos casos, evoluciona hacia un infarto cerebral.

Dolor epigstrico

El dolor en epigastrio o hipogastrio (distensin de la cpsula de Glison) suele preceder a las


convulsiones (inminencia de eclampsia) y se acompaa generalmente con alteracin de las
enzimas hepticas (TGO, TGP, y DHL) (Arias, 1995).

2.6.10 Salida de lquido amnitico

42
De acuerdo con Ochoa y Prez (2009), la rotura prematura de membranas (RPM) consiste
en la prdida de integridad de las membranas ovulares antes del inicio del parto, con la
consiguiente salida de lquido amnitico y la puesta en comunicacin de la cavidad
amnitica con el canal endocervical y la vagina. La prevalencia en gestaciones menores de
37 semanas es del 1-4 %.

La causa de la RPM es multifactorial al igual que la APP: tabaquismo, dficit de vitamina


C, sobredistensin uterina, hemorragia preparto, pero sobre todo destacan:

Parto pretrmino previo y/o antecedente de RPM.

Lesiones mecnicas como la amniocentesis gentica, fetoscopia y cerclaje cervical.

Infeccin del tracto genital o intraamnitica.

Segn la localizacin la RPM se clasifica en:

Rotura alta (persiste bolsa amnitica por delante de la presentacin)

Rotura baja (no hay bolsa amnitica por delante de la presentacin)

En ambas ocasiones se acta de la misma manera, no hay diferencias de cara al tratamiento


porque no se ha demostrado menor riesgo de infeccin en la rotura alta.

Segn la edad gestacional se clasifica en 24 semanas, 24-34 semanas y 35 semanas (esta


clasificacin es orientativa y depende de cada centro y de los resultados perinatales).

Actividad uterina

43
La dinmica uterina es un trmino que se refiere a la actividad uterina normal durante los
diferentes periodos del parto. sta se mide por diferentes parmetros que son (Sociedad
Espaola de Ginecologa y Obstetricia (2007):

Frecuencia: el nmero de contracciones que aparecen en un periodo de 10 minutos. Lo


normal es de 3-5 cada 10 minutos durante el trabajo de parto

Tono basal: es la presin intrauterina existente en un tero en reposo, entre dos


contracciones y oscila entre 8 y 12 mmHg.

Intensidad: se mide en mmHg y compara la diferencia de presin desde el tono basal del
tero hasta el punto ms alto de la contraccin uterina. Lo aceptado es de 30 a 50 mmHg.

Duracin: es el tiempo transcurrido desde que se inicia la contraccin hasta que recupera el
tono basal existente antes de su inicio. Lo normal es entre 30 y 90 segundos.

Movimientos fetales

El movimiento fetal se refiere al movimiento del feto ocasionado por su propia actividad
muscular. La actividad locomotora comienza durante la etapa embrionaria tarda y cambia
en su naturaleza a lo largo del desarrollo prenatal. Los msculos comienzan a moverse en
cuanto son inervados. Estos movimientos no son reflejos, se crean a partir de impulsos
nerviosos autogenerados que se originan en la mdula espinal. A medida que el sistema
nervioso madura, los msculos pueden moverse en respuesta a ciertos estmulos.

En trminos generales, el movimiento fetal puede clasificarse como suscitado o espontneo,


y los movimientos espontneos pueden ser generados en la mdula espinal o el cerebro. Se

44
puede inferir si un movimiento es determinado supraespinalmente comparndolo con los
movimientos de un feto anenceflico.

Aunque el corazn comienza a latir el da 23 despus de la fecundacin, este artculo se


enfoca en los movimientos voluntarios y reflejos. La edad se da desde la fecundacin en
lugar de edad gestacional.

Algunas fuentes afirman que no hay movimiento voluntario hasta despus del nacimiento.
Otras fuentes afirman que el movimiento voluntario comienza unos meses antes. Se han
usado ultrasonidos 3D para crear imgenes en movimiento sobre la actividad fetal, a las
cuales se les ha llamado "ultrasonido 4D".

Valoracin del Triage obsttrico

La valoracin no es una exploracin completa, sino una exploracin dirigida al motivo de


consulta obsttrico.

Los aspectos principales que se toman en cuenta son el estado general materno, el dolor y el
estado fetal, en forma general. Se incluyen en este los parmetros incuidos en la Hoja del
Triage obsttrico.

El Hospital Municipal de Otumba, adems se incluye un anexo en el cual se da


seguimiento al paciente en su reingreso al hospital en el caso de obtener cdigo Verde o
amarillo. En este se reflejan los parmetros antropomtricos peso y talla, adems de la
GCS, alergas, Ggestaciones (G), partos (P), cesreas (C), abortos (A), fecha de ltima,
menstruacin (FUM), semanas de gestacin (SDG), (FCF).

45
En este anexo se realiza la captura de los resultados de la prueba de Labstix, la cual permite
la identificacin de qumica sangunea en donde

Atencin de Enfermera en Triage Obsttrico

El objetivo del personal de enfermera en cuanto a la asistencia dentro del rea de


ginecoobstetricia en las Unidades de Salud de Primer Nivel de Atencin del Instituto de
Salud del Estado de Mxico es restaurar la salud y prevenir las enfermedades de las
usuarias, mediante la atencin de enfermera en TRIAGE Obsttrico, de conformidad con
los lineamientos tcnicos en la materia (Secretaria de salud, 2012).

El Mdico deber:

1. Realizar la exploracin mdica al usuario.

2. Determinar el seguimiento de atencin que se dar al usuario.

3. Registrar la atencin otorgada en las Notas de Evolucin y anexar al Expediente


Clnico Familiar.

La Enfermera deber:

1. Solicitar datos del usuario para otorgarle atencin.

2. Buscar e integrar expediente clnico, historia clnica perinatal y partograma.

3. Llamar al usuario por su nombre y solicitar el carnet prenatal.

4. Realizar la toma de signos vitales y somatometra, Deteccin de factores de riesgo


obsttrico, infecciones crvico-vaginales, infecciones urinarias, entre otras patologas
recurrentes con el embarazo, en caso de encontrar alteraciones informar al mdico.

46
5. Requisitar en forma completa la Hoja de TRIAGE Obsttrico (Anexo 1) e integrar
al Expediente Clnico Familiar.

6. Colaborar con el mdico durante la exploracin al usuario.

7. Enterarse de que el usuario ser ingresado a Labor.

8. Preparar fsica y psicolgicamente al usuario, de acuerdo al procedimiento que se


realizar.

9. Solicitar al usuario se cambie con ropa hospitalaria, entregar la ropa y las


pertenencias al familiar y solicitar al familiar se dirija a la sala de espera.

10. Trasladar al usuario al servicio asignado junto con su expediente.

11. Registrar las intervenciones en Notas de Evolucin, Registro Clnico de Enfermera


y en la libreta de control y resguardar.

12. Realizar el desecho de insumos utilizados en la atencin del usuario.

13. Orientar al familiar y/o usuario sobre los signos o sntomas de alarma durante el
embarazo.

47
CAPTULO III ESTADO DEL ARTE

A continuacin se presentan algunos ejemplos de investigaciones del rea de salud que han
utilizado la tcnica Delphi.

Cook y colaboradores 2005, publico un estudi utilizando la tcnica Delphi sobre los
sntomas asociados a la inestabilidad en la columna cervical, lograron llegar a una toma de
decisiones, basada en un consens de juicio clnico donde no existan evidencias empricas.

Bonner y Stewart en 2001 llevaron estudio para determinar las competencias profesionales
de las enfermeras, el mtodo Delphi fue adecuado porque les permiti la participacin de
expertos que se localizaban en zonas geogrficamente distintas.

Price en 2005 utilizo la tcnica Delphi para explorar las necesidades de atencin de los
pacientes adultos mayores para realimentar la labor de una poblacin de enfermeras.

Fig. 1: Ejemplo de figura


Observa que los ttulos de las figuras van en la parte inferior, comienzan con Fig.#,
y luego va la etiqueta. Si usas correctamente, el ndice de figuras es automtico.

48
Marco legal y normativo

Marco legal

En el contexto sobre el marco legal y normativo sobre Salud Materno infantil, en Mxico se
cuenta principalmente con artculos contenidos en la Constitucin Poltica de los Estados
Unidos Mexicanos y la normatividad citada en el diario Oficial de la Federacin. En ambos
se establecen los principios fundamentales para el mantenimiento de la salud Materno
infantil para la reduccin de complicaciones prenatales y posnatales para el binomio.

El marco jurdico que norma el que hacer del Programa de Accin Especfico de Salud
Materna y Perinatal (SMP), tiene su fundamento en los Artculos 1y 4 de la Constitucin
Poltica de los Estados Unidos Mexicanos que establecen que todas las personas gozarn de
los derechos humanos reconocidos en la Constitucin y en los Tratados Internacionales de
los que el estado mexicano sea parte, as como el derecho de toda persona a la salud y a
decidir sobre el nmero y espaciamiento de los embarazos (Secretaria de salud, 2014).

La Ley General de Salud reglamenta el derecho a la proteccin de la salud que tiene toda
persona con el slo hecho de residir en el territorio mexicano. En el Artculo 31, esta Ley
establece que la Atencin Materno Infantil es materia de salubridad general, adems en el
Artculo 61 seala que dicha atencin es de carcter prioritario, comprendiendo acciones de
atencin a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, as como la atencin al nio y la
vigilancia de su crecimiento y desarrollo (Secretaria de salud, 2014).

La instancia de la Secretara de Salud responsable de conducir la ejecucin del Programa


de Salud Materna y Perinatal (SMP), es el Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud
Reproductiva (CNEGSR), de conformidad con lo que establecen el Artculo 2, inciso C,
fraccin II, y el Artculo 40, fracciones I a la XXV, del Reglamento Interior de la Secretara
de Salud y est adscrito a la Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud
(Secretaria de Salud, 2014).

El Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva tiene, entre otros


objetivos, lograr la cobertura universal y condiciones igualitarias de atencin integrada con
calidad a las mujeres durante el embarazo, el parto y el puerperio, as como a las nias y
nios desde antes de su nacimiento hasta el perodo neonatal (Secretaria de salud, 2014).

49
1. Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. Artculo 4.
2. Ley General de Salud: Artculos 3, 27, 61 y 64.
3. Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal. Artculo 39.
4. Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental.
Artculos 14, 18, 20, 21 y 22.
5. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de
Atencin Mdica.
6. Reglamento Interior de la Secretara de Salud. Artculo 40.

Marco normativo

- Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico.


- La Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1995. Para la atencin de la mujer durante
el embarazo, parto y puerperio y de la persona recin nacida.
- Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, Para la prevencin y el control de la
infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
- Norma Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012, Que establece las caractersticas
mnimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atencin mdica
especializada.
-La NOM-020-SSA3-2007orma Oficial Mexicana para la Prctica de la Enfermera Obstetra
en el Sistema Nacional que regular la prctica de la Enfermera Obsttrica. (est en
proceso de evaluacin).
- Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2012, Sistemas de Informacin del Registro
Electrnico para la Salud. Intercambio de informacin en salud.
- Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA3-2013, Para la organizacin y funcionamiento
de las unidades de cuidados intensivos.
- Norma Oficial Mexicana NOM-027-SSA3-2013, Regulacin de los servicios de salud.
Que establece los criterios de funcionamiento y atencin en los servicios de urgencias de
los establecimientos para la atencin mdica.
- Gua de Prctica Clnica, Triage Hospitalario de Primer Contacto en los Servicios de
Urgencias Adultos para el Segundo y Tercer Nivel.
- Programa de Accin Especfico 2013-2018, Salud Materna y Perinatal.
- Programa de Accin Especfico 2013-2018, Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud
- La NOM-034-SSA2-2002 para la prevencin y control de los defectos al nacimiento.
- Cdigo de tica.
-Se adicion el 24-01-2007 el artculo 28 a la Ley General de Salud a fin de que las y los
Lic. en Enf. Prescriban medicamentos incluidos en el cuadro bsico para la atencin
primaria.

50
As mismo, se considera que para la correcta aplicacin y funcionamiento de esta norma, se
deben considerar las normas siguientes que establecen medidas de cuidados y atencin
complementaria a los cuidados del embarazo para garantizar la salud materno infantil:
Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993 De los Servicios de Planificacin Familiar.

Al respecto del tema sobre el embarazo, la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-


1993, se enfoca en la Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del
recin nacido. Marcando los Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio.
Se considera a esta norma una de las normas de mayor importancia en el tema del salud
materno infantil.

As mismo, se considera que para la correcta aplicacin y funcionamiento de esta norma, se


deben considerar las normas siguientes que establecen medidas de cuidados y atencin
complementaria a los cuidados del embarazo para garantizar la salud materno infantil:
Norma Oficial Mexicana NOM -031-SSA2-2010 para la Atencin a la Salud del Nio,
Norma Oficial Mexicana NOM 034-SSA-2-2000 para la Prevencin y Control de los
Defectos al Nacimiento, Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA3-2012, en materia de
informacin en salud y manual de procedimientos para la bsqueda intencionada y
reclasificacin de muertes maternas, y la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2012,
Servicios bsicos de salud. Promocin y educacin para la salud en materia alimentaria.
Criterios para brindar orientacin.

51
CAPTULO IV Atencin durante el embarazo

La enfermera de obstetricia-ginecologa, es la enfermera que se dedica a la


promocin de la salud de la mujer, al cuidado de sus alteraciones patolgicas y muy
especialmente en lo relacionado con el proceso reproductivo, concretamente el embarazo,
parto y puerperio.

Prevenir complicaciones, nfasis en la atencin oportuna y con calidad de la


urgencia obsttrica: 50% de las complicaciones obsttricas no podrn prevenirse pues no
presentan signos o sntomas de alarma.

Manejo adecuado de las complicaciones obsttricas

Fortalecer los vnculos entre los niveles de atencin que integran las redes de
servicios de salud
Asumir las responsabilidades que correspondan en la atencin obsttrica y perinatal,
vista sta como un continuo que inicia en el embarazo y concluye 42 das despus
del parto.
Conocer la terminologa y conceptos a que hace referencia la presente investigacin
es fundamental para el adecuado entendimiento, por lo que a continuacin se define
el embarazo de acuerdo con varios autores.

52
Embarazo.
Menndez, et al. (2012, p. 334) seala que en 2007 el Comit de Aspectos ticos
de la Reproduccin Humana y la Salud de las Mujeres de la Federacin Internacional de
Ginecologa y Obstetricia (FIGO) defini al embarazo como la parte del proceso de la
reproduccin humana que comienza con la implantacin del conceptus en la mujer.
Mientras que para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) el embarazo comienza
cuando termina la implantacin, que es el proceso que comienza cuando se adhiere el
blastocito a la pared del tero (unos 5 o 6 das despus de la fecundacin).

Otra forma de expresar esta idea es que el embarazo es la gestacin o proceso de


crecimiento y desarrollo de un nuevo individuo en el seno materno. Abarca desde el
momento de la concepcin hasta el nacimiento pasando por la etapa de embrin y feto. En
el ser humano la duracin media es de 269 das (cerca de 10 meses lunares o 9 meses-
calendario) (Hospital General de Mxico, n.d, p. 10).

De acuerdo con Prez, et al., (n.d., p. 73), se define el embarazo como el periodo
de tiempo comprendido desde la fecundacin del vulo hasta el parto y su duracin
aproximada es de 280 das, (de 37 a 40 semanas)

Como se observa, los conceptos manejados hacen referencia al embarazo como un


proceso en el cual se da origen a un nuevo ser, abarcando desde la concepcin hasta el
parto.

Formacin: Conocimiento de las Etapas del embarazo

El embarazo se divide en tres etapas segn las caractersticas de desarrollo del feto y
los cambios que se originan en la madre, para su mejor estudio. A continuacin se
mencionan las atapas del embarazo por trimestres de gestacin.

A) Primer trimestre se observan cambios hormonales produciendo trastornos del


sistema digestivo como estreimiento y poliuria, al igual se pierde la coordinacin entre los
sistemas nerviosos, el vago y el simptico presentando somnolencia, astenia, adnamia,
hipermesis, vmitos, nauseas, palpitaciones, un ligero aumento de la frecuencia
respiratoria y hasta mareos.

53
Stewart, 1999 menciona que las mamas sufren cambios notables con las primeras
semanas hay turgencia e hipersensibilidad del pezn, despus de cuatro semanas comienza
a crecer y a palparse, dando una sensacin nodular, al continuar el aumento de volumen
aparece una fina red venosa (Signo de Haller) a travs del pezn drena una pequea
cantidad de secrecin amarillenta llamada calostro, los pezones aumentan de tamao, se
pigmenta y aparece la areola secundaria.

El aumento de las glndulas mamarias, la aureola del pezn se hace ms oscura y


aumenta la sensibilidad mamaria. La ganancia de peso va desde los 2 a 3 kg. Debido al
aumento de sangre y al lquido amnitico (Chung, 2008, p. 6).

B) Segundo trimestre: Los cambios fsicos son ms notorios se acentan el


estreimiento y la poliuria, durante esta etapa hay ensanchamiento de la cintura por lo que
existe la necesidad de utilizar ropa ms holgada y cmoda, el uso de zapatos suaves sin
plataforma para evitar lesionar la columna debido a la curvatura lumbodorsal. Empiezan a
detectarse los primeros movimientos fetales. Hay un aumento de peso muy significativo
con un promedio de 300 gr. por semana por lo cual se debe controlar la ganancia de peso
por lo que la alimentacin es fundamental. La embarazada debe comer para dos y no por
dos. Hay que cuidar tanto la cantidad como la cantidad de los alimentos (Chung, 2008, p.
7).

C) Tercer trimestre: La piel de la embarazada sufre cambios, debido a cambios


hormonales. Empiezan a aparecer pigmentacin de color caf con leche en la frente y en las
mejillas (cloasma). Tambin hay un aumento de la pigmentacin de los genitales extremos,
la aparicin de la lnea negra en el vientre, las articulaciones de la cadera se relajan, se
acenta la curvatura lumbodorsal, los movimientos fetales son mayores y fuertes, para esta
etapa la ganancia de peso es muy importante cualquier incremento de peso y edematizacin
de miembros es de suma importancia por lo que se debe vigilar constantemente la presin
sangunea para evitar la toxemia (Stewart, 1999; citado por Chung, 2008, p. 8).

Cambios durante el embarazo

El embarazo es un proceso muy complejo y perfecto, por lo que Desde que se


inicia el embarazo, la madre experimenta una serie de transformaciones fisiolgicas y
anatmicas, provocadas y a la vez reguladas por cambios hormonales que abarcan casi sin

54
excepcin a todos los rganos y sistemas. Estos cambios tienen el fin de cubrir la necesidad
de espacio ocasionado por el crecimiento fetal, as como prepararse para el momento del
parto y la lactancia (Prez, et al., n.d., p. 73).

Modificaciones gravdicas maternas

El embarazo es un proceso de grandes cambios para el organismo, el cual debe


modificar su fisiologa para mantener y llevar a trmino el producto.

Los cambios gestacionales en el organismo materno son amplios, intensos y


duraderos (hasta seis semanas postparto) y consiguen un ambiente adecuado al desarrollo
de la gestacin, sin comprometer la salud de la mujer sana (Vzquez, et al., n.d., p. 35).
Dentro de los cambios fisiolgicos se encuentran los siguientes:

Adaptacin cardiovascular

En el embarazo se produce una sobrecarga circulatoria que no suele representar


ningn riesgo en una mujer normal, pero que puede suponer un peligro en caso de pacientes
cardipatas.

A) Volumen vascular: el volumen total y el plasmtico crecen durante la


gestacin, alcanzando valores mximos hacia la 28-32 semanas (40% superior al valor
previo al embarazo).

B) Presin Arterial: disminuye los dos primeros trimestres (valores mnimos


hacia la 28 semana), y se eleva progresivamente en el tercer trimestre, situndose en los
niveles normales para la poblacin general (<140/90). La presin venosa se mantiene
constante, salvo en extremidades inferiores y pelvis, donde se ve incrementada.

C) Resistencia Vascular: disminuye debido a la accin relajante de la


progesterona sobre el msculo liso.

D) Tamao y posicin del corazn: la posicin cardaca se ve afectada por la


progresiva elevacin del diafragma, lo que produce un desplazamiento hacia delante, una
horizontalizacin y desviacin del eje a la izquierda. Todo esto desplaza el latido de la
punta por fuera de la lnea medio clavicular y por encima del 4 espacio intercostal.

55
El corazn aumenta su tamao un 10-12 % por hipertrofia del msculo cardiaco,
con aumento del llenado. Debido a la elevacin del diafragma se desplaza hacia la
izquierda, hacia arriba y hacia delante, rotando su eje longitudinal. Como consecuencia los
focos de auscultacin cardiaca estn desplazados, puede aparecer un soplo sistlico
funcional (60-90 % de las gestantes) y hay una desviacin del eje elctrico hacia la
izquierda.

a) Auscultacin: asimismo, aumenta el trabajo cardaco sobre todo a partir del


segundo trimestre y durante el parto, lo que puede producir la aparicin de un soplo
sistlico funcional y un refuerzo del segundo ruido pulmonar, o galope S3.

b) ECG y ritmo: En el ECG encontraremos signos de hipertrofia, sobrecarga,


desviacin del eje a la izquierda y algunas extrasstoles. La frecuencia cardaca se eleva
hasta un 15-20% pero rara vez sobrepasa los 100 1pm.

c) Gasto cardaco. Aumenta durante el primer trimestre hasta un 25-50 %


debido al flujo intervelloso, la disminucin del tono vascular, el aumento de la volemia y el
aumento de las hormonas tiroideas. Algunos autores sostienen que durante el tercer
trimestre el gasto cardiaco disminuye en un 5-10 %, mientras que otros describen un
aumento de hasta un 25-40 % al final de la gestacin.

Esto depende de la postura de la mujer en el momento de hacer la medicin, ya que


la hemodinmica est determinada por las relaciones existentes entre el tero, la columna
vertebral, la cava inferior y la aorta. As, cuando la mujer se encuentra en decbito supino,
el tero obstruye la vena cava a nivel del promontorio, provocando una disminucin del
flujo de retorno cardiaco y comprometiendo el gasto, con la consiguiente hipotensin
sistemtica: Sndrome supino hipotensivo (Prez, et al., n.d., p. 74).

Este mismo efecto, aunque en menor magnitud, puede tambin producirse en la


mujer al permanecer de pie o sentada. Cursa con hipotensin, mareo, palidez, frialdad y
como prevencin y tratamiento debemos indicar a la mujer que adopte la postura de
decbito lateral izquierdo (Prez, et al., n.d., p. 74).

Este aumento del gasto cardiaco no est distribuido uniformemente: el flujo del
cerebro materno, los rganos gastrointestinales y las estructuras musculo esquelticas

56
permanecen sin cambios: la perfusin renal y el flujo pulmonar se elevan un 40 %; el flujo
tero-placentario aumenta hasta 15 veces; y la circulacin de la piel y de las mamas
tambin se ve incrementada (Vzquez, et al., n.d., p. 35).

Adaptacin hematolgica

A) Volumen sanguneo. Aumenta desde el inicio de la gestacin en un 40-50


%, alcanzando su mximo en la semana 34-36. Este aumento se produce para satisfacer las
demandas del tero que se encuentra hipertrofiado, proteger a la madre y al feto de los
efectos contraproducentes derivados de la disminucin del retorno venoso en decbito
supino y posicin erecta y proteger a la madre de la prdida de volumen que se produce en
el parto (Prez, et al., n.d., p. 74).

B) Volumen globular. El volumen globular aumenta durante el embarazo, pero


no lo hace proporcionalmente al volumen plasmtico (del 12 al 25 %). Debido a esto
podemos encontrar una hipervolemia oligocitmica (hemodilucin) que se considera un
fenmeno de adaptacin y de proteccin frente a las hemorragias. Las cifras de
hemoglobina, hepatocito y eritrocitos aparecen disminuidas, lo que se ha denominado
anemia fisiolgica del embarazo. La eritropoyesis est aumentada, sin embargo los valores
estn disminuidos, influido tambin este hecho por las necesidades de hierro, que estn
aumentadas por encima de la capacidad de absorcin. Actualmente, con el aporte de hierro
y cido flico, los valores aumentan y se aproximan a la normalidad (Prez, et al., n.d., p.
74).

C) Eritrocitos o serie roja: aumenta la masa eritrocitaria (33%), pero el


volumen plasmtico aumenta proporcionalmente ms que la masa de hemates, por lo que
se produce una anemia relativa fisiolgica (Hb 11 g/dl, Hto 34%) (Vzquez, et al., n.d., p.
35).

D) Leucocitos o serie blanca: se produce una leucocitosis leve (hasta 12.000)


que se acenta durante el parto y el puerperio inmediato. No suele ir acompaada de
desviacin izquierda (Vzquez, et al., n.d., p. 35). Se produce un aumento global de las
cifras de leucocitos a 6.000-12.000 / mm3, pudiendo llegar hasta 15.000, lo que puede
dificultar el diagnstico de infecciones. El porcentaje de las formas se mantiene, con una

57
ligera linfocitopenia y aumento de neutrfilos que proporcionan un aumento de la
capacidad fagoctica y bacteriana (Prez, et al., n.d., p. 74).

E) Plaquetas. Hay un aumento de la trombocitopoyesis y una disminucin de


la vida media de las plaquetas. Como consecuencia se encuentran mayor cantidad de
plaquetas jvenes en la circulacin y disminucin progresiva del nmero total por
hemodilucin (Prez, et al., n.d., p. 74).

F) Coagulacin: aumentan la mayora de los factores de la coagulacin, como


plaquetas, los factores I, III, VII, VIII, IX y X.

G) Reactantes de fase aguda: como el fibringeno y la velocidad de


sedimentacin, aparecen incrementados.

H) Velocidad de sedimentacin. Est aumentada, principalmente por aumento


del fibringeno. Debido a esto es ms fiable la protena C reactiva (PRC) como marcador
inflamatorio precoz (Prez, et al., n.d., p. 75).

Adaptacin pulmonar

Se produce un aumento del consumo de oxgeno as como de la ventilacin


pulmonar, lo que produce una leve alcalosis respiratoria. En cuanto a los volmenes
pulmonares, disminuye el volumen residual y aumentan el volumen corriente y la
capacidad inspiratoria (Vzquez, et al., n.d., p. 35).

Cambios renales y urinarios

La progesterona acta sobre el sistema urinario provocando una dilatacin de


pelvis renales, urteres y vejiga. Esto lleva consigo un retraso en el vaciamiento urinario y
por tanto un mayor riesgo de padecer infecciones del tracto urinario (Prez, et al., n.d., p.
79).

Los cambios que se efectan en el aparato urinario se dividen en anatmicos y


funcionales.

A) Cambios anatmicos

a) Urteres: Aparte del efecto hormonal y el aumento de la produccin de


orina, la dilatacin de los urteres es debida al efecto del tero gravdico que los comprime.

58
Aparece en las primeras semanas de gestacin y es ms acusada en el tercer trimestre,
principalmente en el lado derecho debido a la dextrorotacin uterina (Prez, et al., n.d., p.
79).

b) Rin: aumenta de tamao ligeramente. Se produce una dilatacin


pelvicoureteral ms intensa en el lado derecho, que facilita la crisis renoureteral sin litiasis.
Se produce asimismo un retraso en la eliminacin urinaria (facilidad para la infeccin) y
una disminucin en la eficacia del esfnter uretral que pueden provocar una cierta
incontinencia (CTO, p. 35).

c) Vejiga: A partir de la semana 20 de gestacin, se produce una elevacin del


trgono vesical por la comprensin uterina, aumento de la vascularizacin e hiperplasia del
tejido muscular y conectivo. La presin intravesical aumenta de 8 a 20 cm H2O; esto lo
compensa la uretra aumentando tambin su presin y elongndose para mantener la
continencia urinaria. No obstante, sobre todo en el ltimo trimestre, no son infrecuentes los
episodios de incontinencia de esfuerzo debido a una mayor debilidad del mecanismo
esfinteriano uretral por la accin de estrgenos y progesterona.

Durante el primer trimestre, la polaquiuria es consecuencia de la presin del tero


intraplvico; mejora durante el segundo trimestre y en el tercero vuelve a aparecer por la
presencia del tero grvido, que disminuye su capacidad, y por la hiperemia e irritacin
vesical. La acumulacin de lquidos durante el da en bipedestacin es el responsable de la
nicturia de la mujer gestante. Puede haber episodios de hematuria al estar toda la mucosa
del tracto urinario ms edematosa y susceptible a traumatismos (Prez, et al., n.d., p. 80).

B) Cambios funcionales. 2Se produce un incremento del flujo plasmtico renal


(mediado por el HPL) y del filtrado glomerular de hasta un 40% (MIR 99-00, 31), que
produce un aumento de la eliminacin de creatinina y urea (con la consecuente disminucin
de sus niveles plasmticos) (MIR 96-97, 248). El cido rico disminuye ligeramente en la
gestacin por aumento de su excrecin. La glucosa satura el sistema de transporte tubular y
puede presentarse una glucosuria al final de la gestacin sin que exista hiperglucemia
(Vzquez, et al., n.d., p. 35).

a) Filtracin glomerular. Como consecuencia del aumento del flujo plasmtico


renal la filtracin glomerular se incrementa en un 40% - 50%. Esta tasa se alcanza al final

59
del segundo trimestre, y hay controversia entre los distintos autores respecto a lo que ocurre
al final de la gestacin, dependiendo fundamentalmente de la postura en la que se realizan
las determinaciones, ya que el efecto hemodinmico del tero gravdico afecta la funcin
renal de forma diferente si la mujer se encuentra en reposo en decbito lateral izquierdo, o
se encuentra en bipedestacin o sentada (Prez, et al., n.d., p. 80).

b) Flujo plasmtico renal. De forma muy precoz (primer trimestre) se


incrementa en un 40% debido a la disminucin de la resistencia vascular renal, aumento del
gasto cardiaco, accin del lactgeno placentario o efecto mecnico del tero segn los
distintos autores. Para algunos este aumento se mantiene hasta el final del embarazo, sin
embargo para otros disminuye (Prez, et al., n.d., p. 80).

c) Sistema renina-angiotensina-aldosterona. Este sistema se encuentra activado


al estar disminuida la resistencia vascular sistemtica, que origina aumento de la secrecin
de aldosterona. Como consecuencia se retiene agua y sodio, de forma ms acusada en el
tercer trimestre (Prez, et al., n.d., p. 80).

Estos cambios tienen diferentes repercusiones sobre los distintos valores (Prez, et
al., n.d., p. 80):

Sodio. Hay una mayor absorcin. Intervienen en este hecho el aumento de


estrgenos, de cortisol y aldosterona, as como la posicin de la mujer gestante.

Potasio. No hay variaciones respecto a su metabolismo, aunque existe una retencin


progresiva destinada al desarrollo fetal y creacin de glbulos rojos maternos.

cido rico y creatinina. Aumento de excrecin por disminucin de su reabsorcin


por el tbulo proximal.

Glucosa. Aumento de su eliminacin por disminucin de la capacidad de


reabsorcin tubular. Casi el 50 % de las mujeres gestantes presentan glucosuria al final de
la gestacin que no se relaciona con hiperglucemia. Se consideran valores normales de 1 a
10 gr al da.

Aminocidos. Aumenta su excrecin sin aumentar la proteinuria en mujeres que no


la presentaban de forma previa al embarazo.

60
Vitaminas hidrosolubles. Aumentan su excrecin.

Adaptacin del aparato digestivo

A) Tracto gastrointestinal. En la cavidad bucal, las encas estn hipermicas e


hipertrficas (sangrados frecuentes) pudiendo existir pulis o angiogranuloma gingival: es
una forma de gingivitis hiperplsica del embarazo que sangra fcilmente. Aunque la
hipertrofia de las encas suele regresar espontneamente tras el parto, con frecuencia el
pulis requiere ser extirpado quirrgicamente; la salivacin es ms abundante y ms cida.
La progesterona produce relajacin de la musculatura lisa intestinal: disminuye la motilidad
intestinal, favoreciendo el reflujo gastroesofgico, pirosis, estreimiento e hipotona
vesicular (facilidad para la litiasis) (Vzquez, et al., n.d., p. 36).

B) Hgado. Se produce un leve aumento del flujo sanguneo heptico aunque


los cambios fundamentales se producen a nivel de la funcin heptica: incremento de
fosfatasa alcalina hata 1,5-2 veces la cifra normal, colesterol y triglicridos (aumento del
cociente LDL/HDL) y globulinas; disminucin de protenas (albmina y gammaglobulinas)
y colinesterasa. No se modifican las transaminasas (Vzquez, et al., n.d., p. 36).

Cambios metablicos

De acuerdo con Prez, et al., (n.d., p. 81), desde el principio del embarazo se
produce la adaptacin metablica. Se produce un aumento del 20% del metabolismo basal y
del consumo de oxgeno. Se describen a continuacin las modificaciones metablicas.

A) Primera mitad del embarazo. Situacin de anabolismo. Mediada por la


accin de las hormonas esteroideas que facilitan la lipognesis y la sntesis proteica. La
glucemia (sobre todo en ayunas) puede ser algo inferior en este perodo (la glucosa se
saca del torrente circulatorio para guardarla en los tejidos) (Vzquez, et al., n.d., p.
36). La energa es destinada principalmente a cubrir las modificaciones del organismo
materno y las reservas de tejido adiposo para responder a las exigencias de la segunda
mitad de la gestacin.

B) Segunda mitad del embarazo. Este perodo es catablico, se emplea menor


energa en los depsitos grasos y aumenta la destinada al crecimiento fetal y a las

61
necesidades oxidativas de la unidad fetoplacentaria (Prez, et al., n.d., p. 81).
Catabolismo mediado fundamentalmente por la accin antiinsulnica del lactgeno
placentario, que favorece la liplisis y la hiperglucemia (se saca de los tejidos la glucosa
y se vierte en el torrente circulatorio para que llegue bien al feto por difusin facilitada). En
cuanto a las concentraciones plasmticas de algunos minerales podemos resumir que
disminuyen el calcio (aumenta al final de la gestacin), el magnesio, el fsforo y el hierro
(a pesar de que su absorcin se ve multiplicada) (Vzquez, et al., n.d., p. 36).

C) Metabolismo basal. Est aumentado entre un 10 y un 15 %, pudiendo llegar


al 20 % al final de la gestacin segn los distintos autores. El 60 % de este incremento se
corresponde con la segunda mitad de la gestacin. Popularmente se ha hablado de la
necesidad de incrementar el consumo energtico mediante la dieta para compensar este
aumento del metabolismo: 300 Kcal/da durante los dos ltimos trimestres del embarazo y
500 Kcal/da en la lactancia. Sin embargo este tema tambin es muy cuestionado, y
actualmente se da ms importancia a la calidad de la dieta (completa y variada), que a la
cantidad: un incremento de peso adecuado indica que la ingesta calrica es correcta, pero
no garantiza el aporte adecuado de los distintos nutrientes (Prez, et al., n.d., p. 83).

D) Metabolismo de carbohidratos. La principal fuente de energa fetal es la


glucosa materna. De esta forma los cambios maternos estn dirigidos a conseguir niveles de
glucosa en el torrente circulatorio materno en cantidad suficiente, y durante suficiente
tiempo, como para que el feto pueda satisfacer sus necesidades (Prez, et al., n.d., p. 83).

E) Metabolismo lipdico. Hay un aumento de lpidos totales, ya que las grasas


se movilizan como fuente energtica, dejando la glucosa libre para su uso por el feto. Al
principio del embarazo se favorece la formacin de depsitos grasos y despus el lactgeno
placentario favorece la liplisis para los requerimientos energticos maternos. El principal
responsable es el lactgeno placentario, pero tambin los estrgenos (Prez, et al., n.d., p.
85).

El colesterol es necesario para la renovacin o creacin celular y para mantener la


cascada de las lipoprotenas. El rgano ms demandante es la placenta, que precisa
sintetizar 400-500 mgr diarios de hormonas esteroideas. El colesterol total aumenta del 25
al 50 %; el incremento es mayor en la fraccin LDL (50 %) que en la HDL (30 %).

62
Los cidos grasos se acumulan en forma de triglicridos en el tejido adiposo para
la formacin de membranas y metabolismo placentario. Provienen de la cascada de
lipoprotenas (Prez, et al., n.d., p. 86).

Tambin se elevan los fosfolpidos, cidos grasos libres, triglicridos y protenas


transportadoras. Los triglicridos aumentan debido al aumento de los estrgenos y a causa
de la resistencia insulnica. Su absorcin es completa en el embarazo. Las lipoprotenas
aumentan su concentracin en la semana 36 hasta 8 semanas despus del parto (Prez, et
al., n.d., p. 86).

F) Equilibrio cido-base. Como se coment anteriormente al hablar de los


cambios respiratorios, la mujer gestante presenta hiperventilacin, con aumento de la
excrecin de CO2. Por tanto est en situacin de alcalosis respiratoria, que es compensada
parcialmente por el rin materno al aumentar la excrecin de bicarbonato por la orina. El
pH se eleva ligeramente, lo que cambia la curva de disociacin del oxgeno y favorece el
intercambio gaseoso fetal (Prez, et al., n.d., p. 87).

G) Metabolismo hidrco. Se trata de una situacin rara la existencia de un


desequilibrio de lquidos y electrolitos en el embarazo. Se produce un incremento
importante de agua (siete litros) durante la gestacin para responder a las necesidades de
crecimiento y desarrollo del feto, la placenta, el lquido amnitico, tero, mamas y
volemia (Prez, et al., n.d., p. 87).

H) Vitaminas y minerales. Las necesidades de sustancias inorgnicas varan de


un trimestre a otro. El cido flico es necesario preconcepcionalmente y durante el primer
trimestre del embarazo, el yodo hasta el final de la lactancia; el magnesio y calcio
comienzan a necesitarse en el segundo trimestre y el hierro en el tercero, de forma que es
este ltimo trimestre el que ms requerimientos tiene (Prez, et al., n.d., p. 89).

Sodio. Las necesidades son mayores por el incremento del volumen extracelular, el
lquido amnitico y el consumo fetal.

Magnesio y zinc. Disminuyen ligeramente.

Cobre. Aumenta.

63
Potasio. Retencin de 300 mEq.

Calcio. Las necesidades estn aumentadas en un 33 % (800 mg diarios fuera del


embarazo; 1.000-1.200 durante la gestacin), principalmente en el tercer trimestre para la
formacin del esqueleto fetal. Las cifras de calcio plasmtico disminuyen progresivamente
durante la gestacin debido al mayor consumo fetal, la hemodilucin y la hipoalbuminemia.
Es mayor la concentracin de calcio srico en el feto que en la madre. La vitamina D
contribuye a aumentar los niveles sricos de calcio al regular su absorcin.

Fsforo. Tiene un comportamiento ligado al calcio, ya que se encuentra en su


totalidad unido al calcio de los huesos.

Hierro. Las necesidades se ven incrementadas (de 2 a 4 mg/da) por el aumento del
volumen sanguneo, el consumo fetal y placentario y la compensacin de las prdidas
posparto. Hay un aumento moderado de la absorcin en el tracto intestinal, sin embargo la
cantidad de hierro absorbida por la dieta, ms el que se moviliza de los depsitos,
normalmente es insuficiente para cubrir todos los requerimientos del embarazo. De esta
forma, en ausencia de hierro suplementario, la concentracin de hemoglobina y el
hematocrito descienden a medida que aumenta el volumen sanguneo materno. El hierro
srico y la ferritina (depsito) estn disminuidos, mientras que la transferrina (transporte)
est aumentada.

I) Metabolismo proteco. Tanto el nitrgeno como las protenas son esenciales


para el crecimiento fetal y la sntesis de nuevos tejidos, tanto maternos (1 mitad del
embarazo) como fetales (2 mitad). Por tanto el balance nitrogenado es positivo y se ve
favorecido por el aumento de insulina que facilita el paso de los aminocidos a la clula.

Las concentraciones de aminocidos disminuyen en sangre materna desde el inicio


de la gestacin y aumentan en sangre fetal. La albmina srica disminuye, aumentan el
fibringeno y las globulinas y , y disminuyen las .

A) Cambios genitales y mamarios. Se producen por cambios hormonales para


cubrir las necesidades de espacio para el desarrollo del huevo y crecimiento fetal, para el
parto y la lactancia materna.

64
a) Cambios mamarios. La prolactina es la hormona fundamental para la
lactancia. A lo largo de la gestacin los estrgenos y la progesterona preparan las glndulas
mamarias para su funcin. La cada de estrgenos y progesterona tras el parto permite el
comienzo de la secrecin lctea (Vzquez, et al., n.d., p. 36).

b) Cambios genitales. En la vulva y zona perineal se produce un aumento de


vascularizacin, tambin se origina una hiperemia y un ablandamiento del tejido
conjuntivo. Como consecuencia, los genitales presentan un aspecto edematoso con
coloracin ciantica y una consistencia ms blanda y elstica. Pueden aparecer varices
vulvares, principalmente en multparas, y edema conforme avanza la gestacin (Prez, et
al., n.d., p. 89).

B) Aumento de peso. La mayor parte del peso durante el embarazo no


patolgico es atribuible al aumento del tamao uterino y su contenido. Se acepta como
incremento de peso ideal 1 Kg por mes (CTO, p. 36). El incremento de peso es un aspecto
muy cuestionado al haber una gran variacin personal. Conocido es el hecho de que el
incremento ponderal de peso est relacionado con el ndice de masa corporal [IMC: peso
(kg) / talla2 (m)]: mayor incremento en mujeres delgadas que en obesas (Prez, et al., n.d.,
p. 82).

Normalmente se acepta como adecuado un incremento medio de 12,5 kg (9,5- 13),


de los cuales durante el primer trimestre se debe alcanzar en torno a 1 kg, para aumentar
aproximadamente 400-500 gr a la semana en los dos trimestres restantes. No obstante, la
recomendacin debe ser particularizada en relacin al peso previo al embarazo y al estado
nutricional (Prez, et al., n.d., p. 82).

Se debe hacer especial hincapi en las adolescentes en estado de gestacin: todava


no han terminado el proceso de crecimiento y desarrollo, por lo que sus requerimientos
energticos son mayores, unas 100 kcal/da ms que una gestante adulta. Tambin se debe
aportar mayor cantidad de protenas, calcio, hierro y vitaminas esenciales para el
crecimiento. Su estado nutricional previo se valora mediante el anlisis de la sideremia,
protenas plasmticas totales y hemograma (Prez, et al., n.d., p. 82).

Las variaciones individuales vienen determinadas principalmente por la


acumulacin de lquido intersticial y por el acmulo de grasa materna. El aumento de

65
lquido intersticial puede ser importante y responsable de la aparicin de edemas en MMII
(Prez, et al., n.d., p. 82).

C) Modificaciones del sistema endocrino

Hipfisis. Se produce hiperplasia e hipertrofia, con el consecuente aumento de la


vascularizacin. Se produce un incremento de GH, TSH y ACTH. La prolactina se eleva
progresivamente hasta el parto, en el que se produce un descenso brusco, para volver a
incrementarse con cada succin. Los niveles de oxitocina tambin aumentan gradualmente
alcanzando niveles mximos durante el parto. La secrecin de las gonadotropinas FSH y
LH est muy disminuida (por la retroalimentacin negativa) (Vzquez, et al., n.d., p.36).

Tiroides. Se produce un aumento de tamao. En conjunto existe una estimulacin


tiroidea que puede favorecer la bociognesis (Vzquez, et al., n.d., p.36).

Pncreas. Hay una hipertrofia e hiperplasia de los islotes de clulas beta. Tras la
ingesta, se produce una hiperglucemia conhiperinsulinemia prolongada que asegura el
aporte postprandial al feto (Vzquez, et al., n.d., p.36).

Suprarrenal. El cortisol srico se duplica. Se produce un aumento de la actividad


aldosterona (tras un aumento en la actividad renina plasmtica), y se produce un aumento
del capital total de sodio. Tambin se encuentra elevada la testosterona.

D) Cambios dermatolgicos. Cabe mencionar las estras gravdicas y las araas


vasculares. Es frecuente la hiperpigmentacin en vulva, pubis, ombligo, lnea alba, y
areolas. La hiperpigmentacin en cara y cuello da lugar al cloasma gravdico, debido a la
estimulacin de la MSH mediada por la progesterona. Es frecuente observar la hiperplasia
glandular sebcea mamaria (tubrculos de Montgomery) (Vzquez, et al., n.d., p.36).

a) Varices. Aparecen en un 40 % de las gestantes por dilatacin del sistema


vascular venoso superficial de las piernas. Tambin pueden localizarse en la vulva,
principalmente en multparas. Estas ltimas pueden desaparecer despus del parto,
mientras que las de las piernas mejoran (Prez, et al., n.d., p. 103).

b) Angiomas o araas vasculares. Son pequeas tumoraciones vasculares


constituidas por una arteriola que se ramifica en la epidermis. Comienzan a verse al final
del primer trimestre y aumentan de tamao a lo largo del embarazo. Son ms frecuentes en

66
la raza blanca, siendo su localizacin ms habitual en los brazos, cara, trax y cuello
(Prez, et al., n.d., p. 103).

c) Eritema palmar. Suele localizarse en eminencias tenar e hipotenar de la


mano sin afectar a los dedos. Aparecen en 2/3 de las mujeres embarazadas en el primer
trimestre. Al igual que los angiomas es ms frecuente en la raza blanca. Los angiomas y el
eritema palmar aparecen como un mecanismo de defensa para disipar el calor excesivo
generado por el aumento de metabolismo que se produce durante la gestacin (Prez, et
al., n.d., p. 103).

E) Cambios oculares. Puede haber dificultad en el uso de lentillas debido a la


disminucin de presin intraocular al haber mayor drenaje vtreo, as como un ligero
aumento del grosor de la crnea por edema. Normalmente la visin no est afectada, salvo
una prdida pasajera de la acomodacin y visin borrosa por edema. Estos cambios
desaparecen seis semanas posparto (Prez, et al., n.d., p. 103).

F) Cambios respiratorios. En el aparato respiratorio aparecen diferentes


cambios anatmicos y fisiolgicos.

Dentro de los cambios anatmicos ocurren en todas las mucosas, se observa


hiperemia en faringe, laringe, trquea y bronquios. Puede incluso cambiar el tono de voz
por engrosamiento de las cuerdas vocales ante el estmulo de la progesterona. Asimismo se
observa una disminucin de la resistencia de las vas respiratorias, que responde a la
relajacin de las fibras musculares lisas bronquiales (Vzquez, et al., n.d., p. 36).

a) Fosas nasales. Se encuentran edematosas e hipermicas debido al estmulo


estrognico. Como consecuencia, el 30 % de las gestantes presentan congestin nasal y
rinitis que retornan a la normalidad despus del parto. Por ello, no es infrecuente la
aparicin de epistaxis, aunque en ocasiones es causado por la presencia de un angiofibroma
en el tabique nasal, plipo que aparece slo en la gestacin y que desaparece al final de
sta (Prez, et al., n.d., p. 77).

b) Caja torcica. El diafragma se eleva 4 cm, pero existe un ensanchamiento


compensador de las costillas debido a la relajacin de los ligamentos intercostales. La

67
circunferencia torcica se ve aumentada en unos 6 cm, y el dimetro transversal 2 cm, con
lo que se eleva el ngulo costodiafragmtico (Prez, et al., n.d., p. 77).

Como consecuencia de todo esto disminuye el volumen residual, pero no vara el


volumen intratorcico. A causa de estos cambios, la respiracin pasa de ser abdominal a
torcica. No vara significativamente la frecuencia respiratoria, pero si hay una mayor
profundidad (Prez, et al., n.d., p. 77).

c) Cambios funcionales. El hecho de que aumente el volumen corriente,


mientras que la frecuencia respiratoria permanece normal (salvo un ligero incremento en el
ltimo trimestre), determina un aumento del volumen minuto respirado en un 25 %. Como
resultado de este hecho se produce la denominada hiperventilacin del embarazo (Prez, et
al., n.d., p. 78).

Como consecuencia de la hiperventilacin, se produce una disminucin de la


PCO2 (de 37-40 mmHG a 27-32 mmHG), lo que facilita el intercambio de gases a travs de
la placenta, favoreciendo el paso del CO2 fetal a la madre (Prez, et al., n.d., p. 78).

La progesterona y otras sustancias miorrelajantes provocan dilatacin de las vas


respiratorias mayores disminuyen la resistencia del flujo areo. La congestin vascular
aumenta las resistencias de las vas respiratorias menores hace que el volumen espiratorio
forzado (VEF) no cambie (Prez, et al., n.d., p. 78).

Algunos autores justifican la aparicin de disnea por esta disminucin de PCO2


(de hecho hay un aumento de sensibilidad del centro respiratorio al CO2 debido a la accin
de la progesterona) y por el aumento de la presin del tero sobre el diafragma conforme
avanza la gestacin (Prez, et al., n.d., p. 78).

Seales de alerta.

La mujer gestante debe tener cuidado en todo momento de vigilar los signos de
alarma durante todo su embarazo. Dentro de estos, las ms importantes por su fcil
identificacin se consideran:

a) Sangrado vaginal

b) Tiene contracciones y no ha cumplido las 37 semanas de embrazo.

68
c) Tiene perdida de lquido por va vaginal. Ruptura de membranas.

d) No siente mover a su beb (despus de las 24 semanas de embarazo el beb


debe moverse varias veces por hora).

e) Fosfenos

f) Tiene dolores de cabeza muy intensos o su visin se pone borrosa o ve


manchas/puntos en su visin.

g) Dolor en epigastrio

h) Tiene dolor muy fuerte en cualquier parte del cuerpo.

i) Se siente muy asustada o triste o no puede dejar de llorar.

1.6 Factores de riesgo durante el embarazo

Existen factores del embarazo en las que se pueden distinguir dos tipos: de origen
endgeno y de origen exgeno.

Los de origen endgeno se relacionan con las condiciones biolgicas de la madre


como son: raza, talla baja, obesidad que desencadenan complicaciones como: aumento de
la presin arterial, retencin de lquidos en extremidades inferiores, dolor de cabeza
persistente, vomito acfenos o fosfnos, ataques epilpticos, ruptura de membrana,
presencia de sangrado va vaginal (Chung, 2008, p. 8).

Dentro de los factores exgenos, dependen en gran medida de factores ambientales


como: acceso, oportunidad y tipo de atencin medica recibida, que a su vez se puede
manifestar por complicaciones como infecciones vaginales causadas por cambios de pH, o
invasin de microorganismos, aumento excesivo de peso o prdida de este, falta de
movimientos fetales despus de la semana 21 (Chung, 2008, p. 8).

Adems de estas, existen indicaciones de alto riesgo, como son menor de edad de
16 aos, ingreso econmico bajo, exceso de peso o ausencia de este, abuso de sustancias
(tabaco, alcohol, drogas), comportamiento sexual inadecuado, alto riesgo de violencia
familiar, exposicin a toxinas en el trabajo, complicaciones en embarazos previos,
embarazos mltiples, diabetes gestacional, anomalas del aparato reproductor; siendo
necesario la revisin durante cada cita para evaluar: peso, tensin arterial, altura de fondo

69
uterino, frecuencia cardiaca fetal, edematizacin de miembros y frecuencia de los
movimientos fetales (Reeders et al; Citado por Chung, 2008, p. 9).

Complicaciones ginecoobstetricas

Dentro de las que se encuentran: a) aborto espontneo; b) enfermedad trofoblstica


(mola hidatiforme, mola invasora y coriocarcinoma); c) embarazo ectpico (trompas,
ovarios, cavidad abdominal, cuello o cuerno uterino); d) isoinmunizacin materno-fetal; e)
enfermedad hipertensiva del embarazo (incluida eclampsia y preeclampsia); f) diabetes
gestacional; g) enfermedades intercurrentes que complican la gestacin; h) ruptura uterina;
i) placenta previa; j) desprendimiento prematuro de la placenta; k) oligo o polihidramnios;
l) patologas del cordn umbilical; m) ruptura prematura de membranas; n) infeccin
amnitica (Hospital General de Mxico, n.d.).

Muerte Materna.
Causa de defuncin de la mujer durante el embarazo, parto o dentro de los 42 das
siguientes a la terminacin del embarazo, debida a cualquier causa relacionada o agravada
por el embarazo o su atencin (OPS/OMS, 1995).

Tarda: Es la muerte de una mujer por causas obsttricas directas o indirectas


despus de los 42 das, pero antes del ao de la finalizacin del embarazo.

Muerte Materna Directa e Indirecta.

DIRECTA:
Resultado de complicaciones del embarazo, parto o puerperio, de la intervenciones
motivadas por el mismo, omisiones, tratamientos incorrectos o derivada de una cadena de
eventos o resultado de cualquiera de los antes mencionados (preclampsia, eclampsia,
hemorragia, etc)

INDIRECTA:
Resultado de una enfermedad o patologa preexistente, o que se desarrollo en el
embarazo, cuyo origen no tiene relacin directa con el embarazo, pero cuya evolucin
pueda se agravada por lo efectos fisiolgicos del embarazo (cardiopata, nefropata)
Datos estadsticos:

Cada da mueren unas 800 mujeres por causas prevenibles relacionadas con el
embarazo

70
Un 99% de la mortalidad materna corresponde a los pases en desarrollo
La mortalidad es mayor en zonas rurales y en comunidades ms pobres
Las jvenes adolescentes corren mayor riesgo de complicaciones y muertes a
consecuencia del embarazo
El mayor riesgo de mortalidad materna corresponde a adolescentes de menos
de 15 aos
Las complicaciones del embarazo y parto son la principal causa de muerte en
adolescentes que viven en pases en vas de desarrollo

Causas de la Mortalidad Materna.

Marco legal y normativo

Marco legal

El contexto sobre el marco legal y normativo sobre Salud Materno infantil, en


Mxico se cuenta principalmente con artculos contenidos en la Constitucin Poltica de los
Estados Unidos Mexicanos y la normatividad citada en el diario Oficial de la Federacin.
En ambos se establecen los principios fundamentales para el mantenimiento de la salud
Materno infantil para la reduccin de complicaciones prenatales y posnatales para el
binomio (Secretaria de salud, 2014, p. 22).

El marco jurdico que norma el que hacer del Programa de Accin Especfico de
Salud Materna y Perinatal (SMP), tiene su fundamento en los Artculos 1y 4 de la
Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos que establecen que todas las
personas gozarn de los derechos humanos reconocidos en la Constitucin y en los
Tratados Internacionales de los que el estado mexicano sea parte, as como el derecho de
toda persona a la salud y a decidir sobre el nmero y espaciamiento de los embarazos
(Secretaria de salud, 2014, p. 22).

La Ley General de Salud reglamenta el derecho a la proteccin de la salud que


tiene toda persona con el slo hecho de residir en el territorio mexicano. En el Artculo 31,
esta Ley establece que la Atencin Materno Infantil es materia de salubridad general,
adems en el Artculo 61 seala que dicha atencin es de carcter prioritario,
comprendiendo acciones de atencin a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, as

71
como la atencin al nio y la vigilancia de su crecimiento y desarrollo (Secretaria de
salud, 2014, p. 22).

En materia de embarazos adolescentes la Ley para la Proteccin de los Derechos


de las Nias, Nios y Adolescentes En el caso de la Ley que protege a la niez y a la
adolescencia, con relacin al derecho a la salud, prev la coordinacin en los tres niveles de
gobierno para que se establezcan medidas tendientes a prevenir embarazos tempranos.
Adems, de establecerse la diferencia entre nios y adolescentes atendiendo a rangos de
edad (Gamboa-Montejano y Valds-Robledo, 2013, p. 23).

Con la finalidad de lograr reducir los embarazos mediante la prevencin, la Ley


para la Proteccin de los Derechos de las Nias, Nios y Adolescentes protege a la niez y
a la adolescencia, con relacin al derecho a la salud, prev la coordinacin en los tres
niveles de gobierno para que se establezcan medidas tendientes a prevenir embarazos
tempranos. Adems, de establecerse la diferencia entre nios y adolescentes atendiendo a
rangos de edad (Gamboa-Montejano y Valds-Robledo, 2013, p. 23).

Cdigo de enfermera Obsttrica. El cdigo de la enfermera obstetra en el tabulador


de la Secretara de Salud (SSA) a partir del 1 de enero del 2005.

Por su parte, la Ley del Instituto Mexicano de la Juventud establece que son
jvenes aquellos que estn comprendidos entre un rango de edad entre los 12 y 29 aos de
edad, por lo que atendiendo a la edad que corresponde a los adolescentes, stos quedan
comprendidos dentro de esta Ley y por lo tanto se hacen acreedores a los derechos que se
protegen y otorgan a stos, a travs del Instituto Mexicano de la Juventud quien tiene
atribuciones para que en coordinacin con las dependencias y entidades de la
Administracin Pblica, elabore programas y cursos de orientacin e informacin sobre
educacin sexual y sobre salud reproductiva (Gamboa-Montejano y Valds-Robledo,
2013, p. 23).

Marco normativo

1. Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico.

72
2. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la atencin de la
mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recin nacida.
3. Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, Para la prevencin y el
control de la infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
4. Norma Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012, Que establece las
caractersticas mnimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de
atencin mdica especializada.
5. Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2012, Sistemas de Informacin
del Registro Electrnico para la Salud. Intercambio de informacin en salud.
6. Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA3-2013, Para la organizacin y
funcionamiento de las unidades de cuidados intensivos.
7. Norma Oficial Mexicana NOM-027-SSA3-2013, Regulacin de los servicios
de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atencin en los servicios de
urgencias de los establecimientos para la atencin mdica.
8. Gua de Prctica Clnica, Triage Hospitalario de Primer Contacto en los
Servicios de Urgencias Adultos para el Segundo y Tercer Nivel.
9. Programa de Accin Especfico 2013-2018, Salud Materna y Perinatal.
10. Programa de Accin Especfico 2013-2018, Direccin General de Calidad y
Educacin en Salud
As mismo, se considera que para la correcta aplicacin y funcionamiento de esta
norma, se deben considerar las normas siguientes que establecen medidas de cuidados y
atencin complementaria a los cuidados del embarazo para garantizar la salud materno
infantil: Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993 De los Servicios de Planificacin
Familiar.

Agrega las secciones que requieras


Texto, texto, texto

Puedes agregar subsecciones


Texto, texto, texto

73
CAPTULO IV ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS
Analiza los datos, y luego da una interpretacin. Debes lograr tus objetivos
planteados al inicio.

Se realiz el anlisis descriptivo que incluyo como medida de tendencia central la


media para los datos cuantitativos, asi como para los datos cuantitativos, la desviacin
estndar (d.e.) como medida de dispersin de la informacin para las variables
cuantitativas. Para las variables cualitativas se calcularon la Frecuencia relativa (FR) y el
porcentaje (%). Los resultados se presentan en tablas. El anlisis se realizo mediante el
programa estadstico Infostat Versin 2015, mientras que las grficas se realizaron mediante
el uso de la hoja de clculo Excel, Microsoft Office 2014.

3.1.1 Evaluacin de los conocimientos y aplicacin del Triage obsttrico en el


personal de enfermera

3.1.1 Variables sociodemogrficas

Para esta categora se analizaron las variables sexo, edad y escolaridad. Se obtuvo
una media de edad en la poblacin de 32.75.31 aos, mientras que para la variable
sexo el 83% de las participantes correspondio a femenino, con lo que se puede destacar el
papel de la enfermera en la atencin de pacientes obsttricas (Tabla 1).

Tabla 1. Distribucin de la variable sexo en la muestra bajo estudio.

Variable Clase Categoras FR %


Sexo
1 Femenino 0.83 8.3
2 Masculino 0.17 1.7

Fuente: Investigacin de campo


En cuanto a la variable escolaridad, se encontr quer el mayor porcentaje (75%)
correspondia a profesionales con un nivel de estudios de licenciatura, mientras que solo un
25% contaba con nivel tcnico. Sin embargo, cabe sealar que toda la muestra correspondio
a profesionales de la salud, esto refleja un nivel bsico de estudios en enfermera en la
muestra bajo estudio.

Tabla 2. Distribucin de la variable escolaridad en la muestra.

Variable Clase Categoras FR %

74
Escolaridad
1 Licenciatura 0.75 75
2 Tcnico en enfermeria general 0.25 25

Fuente: Investigacin de campo

3.1.2 Variables sociolaborales

Dentro de estas se integraron las variables rea laboral, antigedad laboral y turno.
Para la variable rea laboral, la investigacin realizada mostro que el 43% labora en
el rea de urgencias, mientras que el resto de las categoras en un 14% respectivamente
(Tabla 3, Grfica 1).

Tabla 3. Distribucin de la variable rea laboral.

Variable Clase Categoras FR %


rea laboral

1 E.administrativa 0.14 14
2 Hospitalizacin 0.14 14
3 Quirofano 0.14 14
4 UTQx 0.14 14
5 Urgencias 0.43 43

Fuente: Investigacin de campo

LA GRFICA NO ES CORRECTA DE ACUERDO AL CUADRO

En cuanto a la antigedad laboral, se encontr una media de 9.17, con una


desviacin estndar de 5.69; en donde la edad mnima laboral fue de 2 aos, ocupando esta
el 8%, mientras que la edad mxima fue de 20 aos, representando esta el 8% (Tabla 4).

Tabla 4. Distribucin de la antigedad laboral.

Variable Clase Categoras FR %


Antigedad laboral

1 16 aos 0.08 8
2 18 aos 0.08 8
3 2 aos 0.08 8
4 20 aos 0.08 8

75
5 5 aos 0.17 17
6 6 aos 0.17 17
7 7 aos 0.08 8
8 8 aos 0.17 17
9 9 aos 0.08 8

Fuente: Investigacin de campo

En lo que respecta a variable turno, esta se distribuyo en 5 categorias, de donde la


de mayor frecuencia relativa correspondio a personal en el turno matutino (0.5), seguido
por el turno vespetino (0.25); mientras que el resto fueron turnos con menor frecuencia sin
diferencias (0.08, respectivamente) (Tabla 5; Grfica 2).

Tabla 5. Distribucin por turnos de la muestra bajo estudio.

Variable Clase Categoras FR


Turno

1 Matutino 0.5
2 Nocturno 0.08
3 Permanente 0.08
4 Rotativo 0.08
5 Vespertino 0.25

Fuente: Investigacin de campo

Grfica 2. Distribucin de la muestra de estudio segn el turno laboral.

Fuente: Investigacin de campo

3.1.3 Conocimientos sobre la hoja de triage obsttrico

Acontinuacin se describen las variables sobre conocimientos generales de Triage


obsttrico y sobre la aplicacin de la hoja de llenado de Triage obsttrico por el personal de
enfermera que conformo la muestra de estudio en el presente trabajo, en base al
instrumento de evaluacin.

Respecto a la pregunta sobre el significado del trmino Triage, el 100% de la


muestra contesto asertivamente el significacado de Clasificacin, es decir, que el personal

76
de salud ubica la existencia de este trmino y su implicacin en la recepcin de pacientes y
su consiguiente clasificacin, segn el caso clnico que se presente.

Por otra parte en la pregunta con respecto a mencione el protocolo de atencin en


obsttricia el 100% respondio Triage obsttrico. Sin embargo, esta pregunta fue mal
formulada, ya que tena implcita la respuesta, por lo que se desconoce si en verdad el
personal tena el conocimiento del protocolo de atencin obsttrica.

En lo que respecta a las funciones del Triage obsttrico incluidadas:

a) Identificacin de pacientes en situacin de riesgo vital.


b) Asegurar la priorizacin en funcin del nivel de clasificacin.
c) Asegurar la reevaluacin de los pacientes que deben esperar.
d) Aportar informacin sobre el proceso asistencial.
e) Mejorar el flujo de pacientes y la congestin del servicio.
f) Todas las anteriores

Estas se distruyeron de la siguiente manera (Tabla 6, Grfica 3):

Tabla 6. Distribucin de conocimientos sobre funciones del Triage obsttrico.

Variable Clase Categoras FR %

Funciones del Triage obsttrico

1
Identificacin de paciente en situacin de riesgo vital
0.42 42
2
No contesto
0.08 8
3
Todas las anteriores
0.41 41
4
Asegurar la priorizacin en funcin del nivel de clasificacin
0.08
8

Fuente: Investigacin de campo

77
De esta se puede observar que de acuerdo con las opciones, todas son correctas; sin
embargo, como lo menciona Alvarado, et al., (2012): el triage tiene como propsito,
Clasificar la situacin de gravedad de las pacientes y precisar la accin necesaria para
preservar la vida del binomio. Por lo que, las respuestas de la categora 1 y 4 son las
ms prescisas para la funcin del triage obsttrico, ocupando el 50% de las respuestas.
Mientras que tambin se considera acertado el 41% de las respuestas Todas las anteriores,
pues como se menciono, todas con funciones que cumple el Triage obsttrico dentro de las
unidades de salud.

Cabe sealar, adems, que un porcentaje significativo del 8% no contesto a la


pregunta.

Con respecto a la pregunta sobre El cdigo de atencin inmediata, ya que se


considera que est comprometida la funcin vital de la mujer o el feto, el 92% de la
muestra respondio acertamente Cdigo rojo, mientras que el 8% restante prefiri no
contestar (Grfica 4).

Grfica 3. Distribucin de los conocimientos sobre funciones del Triage obsttrico.

Fuente: Investigacin de campo

Grfica 4. Distribucin de los conocimientos sobre cdigo de atencin inmediata.

Fuente: Investigacin de campo


Sobre la pregunta sobre Pacientes sin antecedentes, en procesos agudos estables, su
atencin ser de 30 a 60 min, el 67% respondio que corresponde a cdigo verde, mientras
que el 33% restante a cdigo amarillo. De acuerdo al nivel del Triage un paciente estable
corresponde a un nivel de triage sin urgencia, por lo que la paciente debe ser tratada
dentro de los primeros 30 a 60 minutos y corresponde a un cdigo verde, por lo que para
esta variable el 67% respondio acertadamente (Tabla 7).

Cabe sealar que, el sistema de colores para el Triage obsttrico solo emplea los
colores Rojo y verde como se sealo anteriormente (emergencia y no emergencia
respectivamente; Cuadro 2) (Hospital General de Ecatepec Las Amricas, 2011).
Mientras que el color amarillo se incluye en el cdigo internacional de colores de para

78
Triage de urgencias (Illescas, 2006). Es decir que el 33% de la muestra no tiene
conocimientos sobre el Triage obsttrico o no lo ha practicado.

Con respecto a la variable: Correspondera a un paciente grave pero estable. Son de


segunda prioridad, y en teora podran esperar algunas horas sin tratamiento, el
comportamiento de las respuestas fue similar a la anterior. Se obsrevo que un 42% no tiene
conocimientos sobre el tema, ya que respondio Cdigo amarillo errneamente (Tabla 7).

Tabla 7. Distribucin de conocimientos sobre cdigos de urgencias.

Variable Clase Categoras FR %


Paciente agudo estable 1 Cdigo amarillo 0.33 33
2 Cdigo verde 0.67 67
Paciente grave pero estable 1 Cdigo amarillo 0.42 42
2 Cdigo verde 0.58 58

Fuente: Investigacin de campo


En cuanto a la variable sobre Mencione los parmetros para tener ndices
pronsticos, se obtuvo que el 100% respondio acertadamente Escala de Glasgow. A lo
cual en la siguiente variable el 100% de la muestra respondio acertadamente que la Escala
de Glasgow evalua el estado de conciencia del paciente.

Respecto a las variables sobre Qu se debe considerar para evaluar el estado de


conciencia del paciente? a) Apertura ocular, b) Respuesta motora, c) Respuesta verbal y d)
Todas las anteriores. Asi como Mencione los estados de valoracin de la escala de
Glasgow: a) Paciente en estado normal, b) Traumatismo generalizado, c) Politraumatismo,
d) Traumatismo craneoenceflico grave, e) Todas las anteriores. Estas no fueron
contestadas. Sin embargo, estas variables son indicadores muy importantes para medir el
nivel de conomientos del personal de enfermera en lo que respecta a la evaluacion del
nivel de conciencia de la paciente obsttrica; asi como son indicadores para realizar las
modificaciones al formato del Hospital Municipal de Otumba.

En el siguiente apartado se muestra el nivel de conocimientos sobre el llenado de la


Hoja del Triage obsttrico por el personal muestreado.

El cuadro 1 muestra las respuestas obtenidas de la apicacin del formato de la Hoja


del triage obsttrico aplicada durante la valoracin de ingreso de la paciente obsttrica. En

79
este es posible apreciar que existen grandes deficiencias en el manejo de la evalaucin de la
paciente y el llenado de la Hoja del triage obsttrico.

En primer trmino el personal muestreado desconoce los intervalos en el factor


signos vitales, por lo que se deduce que el personal no cuenta con los conocimientos
necesarios y suficientes para la evaluacin correcta de la Hoja del triage obsttrico.
Cuadro 1. Formato actual de la Hoja del Triage Obsttrico. Respuestas de la muestra
bajo estudio.
FACTOR VERDE R. correctas R. Incorrectas No contesto
Signos vitales
TA 110 - 120/70 80mmHg = > 80% 10% 10%
FC 60 100 POR MIN 70% 20% 10%
FR 18 24 POR MIN 70% 20% 10%
Temp DE 38 C 10% 50% 10%
Estado de conciencia NORMAL 90% 10%
Hemorragia transvaginal AUSENTE 80% 20%
Crisis convulsivas AUSENTE 90%
Sintomas de vasoespasmo AUSENTE 80% 10% 10%
Dolor epigstrico AUSENTE 90%
Salida de lquido amnitico AUSENTE 80% 10% 10%
Actividad uterina AUSENTE 80% 10% 10%
Movimientos fetales PRESENTE 70% 20% 10%
Promedio respuestas (%) 74.17 17.78 11.11

FACTOR ROJO R. correctas R. incorrectas No contesto


Signos vitales
TA 125/85 mmHg= < 80/40mmHg 40% 50% 10%
FC MS DE 100 POR MINUTO 20% 60% 20%
FR MENOS DE 18 O MS DE 24 POR MINUTO MENOS 50% 40%
10%
Temp MS DE 38C 30% 60% 10%
Estado de conciencia ALTERADO 70% 10% 20%
Hemorragia transvaginal PRESENTE 80% 10% 10%
Crisis convulsivas PRESENTE 80% 20%
Sintomas de vasoespasmo PRESENTE 80% 20%
Dolor epigstrico PRESENTE 80% 20%
Salida de lquido amnitico PRESENTE 80% 20%
Actividad uterina PRESENTE 60% 20% 20%
Movimientos fetales AUSENTE 50% 20% 30%
Promedio respuestas (%) 60.00 29.17 16.25

Fuente: Alvarado, et al., (2012)/Investigacin de campo

80
En el cuadro 1, es posible observar que los factores con mayor deficiencia de
conocimientos y manejo son:

Codigo verde: 74% de respuestas correctas.


Cdigo rojo: 60% de respuestas correctas.

Cabe sealar que se desconoce como se realiza la evaluacin del estado de


conciencia, ya que es un indicador complejo que requiere de amplios conocimientos. Sin
embargo, como se menciono, el personal bajo estudio corresponde a personal de
enfermera, mientras que la funcin de evaluar el estado de conciencia corresponde al
Mdico Gineco-obstetra, dentro de la valoracin integral materno fetal.

Grfica 5. Distribucin de conocimientos de factores considerados en cdigo verde


del Triage obsttrico

Fuente: Investigacin de campo

Grfica 6. Distribucin de conocimientos de factores considerados en cdigo rojo


del Triage obsttrico.

Fuente: Investigacin de campo

3.1.4 Conocimientos sobre funciones del personal de salud durante la valoracin del
triage obsttrico.

De acuerdo con Alvarado, et al. (2012) e ISEM (2012), los funciones de atencin de
enfermera en Triage obsttrico son:

Funcin Responsable
Participar en el manejo oportuno y adecuado en la atencin de la paciente obsttrica
Enfermeria
Valoracin integral materno fetal Mdico gineco-obstetra y Enfermeria
Toma y valoracin de signos vitales Enfermeria
Conocer y aplicar al 100% el Triage Obsttrico

Mdico gineco-obstetra, Mdico intensivista, Enfermeria


Vinculacin con los familiares de las pacientes y con otros hospitales o servicios
Enfermeria, Trabajadora social

81
Realizar el registro del 100% de las pacientes que son atendidas en el mdulo de
valoracin inmediata Enfermeria
Valoracin neurolgica, hemodinmica y metablica Mdico gineco-obstetra,
Mdico intensivista, enfermeria
Respetar la normatividad de ingreso del paciente a urgencias Mdico gineco-
obstetra y Enfermeria
Valorar Frecuencia Cardiaca Fetal Enfermeria
Valorar presencia de sangrado transvaginal o de otros sitios Enfermeria
Consentimiento informado para diversos procedimientos Trabajadora social

En las Tabla 8 y Tabla 9, se muestran los resultados en cuanto a los conocimientos


sobre las funciones de los especialistas durante el Triage obsttrico, en donde se puede
apreciar que en la variable Participar en el manejo oportuno y adecuado en la atencin de
la paciente obsttrica, el 46% respondio correctamebte estas funciones para Mdico
gineco-obstetra y Enfermeria.

Para el resto de las variables el comportamiento de las respuestas es similar, se


encontr alta variacin en las respuestas.

En el caso de la variable Valoracin integral materno fetal, solo el 23% acerto la


respuesta Mdico gineco-obstetra y Enfermeria. Cabe sealar que las otras dos respuestas
corresponden a estas mismas pero en forma separada, sin embargo, no se consideran
correctas pues presuponen que esta funcin corresponde solo a uno de ambos actores.

Para la variable Toma y valoracin de signos vitales, el 98% respondio


acertadamente Enfermera.

Para la variable Vinculacin con los familiares de las pacientes y con otros
hospitales o servicios, el 77% respondio Emnfermera, mientras que solo un 7%
trabajadora social.

Respecto a la valoracin neurolgica, ninguna de las opciones de respuesta fue


correcta completamente, ya que estn asignados en esta, el Mdico gineco-obstetra, el
Mdico intensivista y enfermera. Mientras que en las respuestas solo el 41% respondio ser
funcin solo del mdico intensivista y el resto por combinaciones.

82
Con lo anterior se decuce que la muestra evaluada no cuenta con los conocimientos
sobre las funciones de los profesionales de la salud, mdicos, enfermera, trabajo social,
etc., dentro del manejo del Triage obsttrico.

Tabla 8. Distribucin de conocimientos sobre funciones de acuerdpo a


profesiogramas en atencin ginecobstetra.

Variable Clase Categoras FR %


Participar en el manejo oportuno y adecuado en la atencin de la paciente obsttrica

1 MG 0.15 15
2 E 0.23 23
3 E Y MG 0.46 46
4 MG 0.08 8
5 NC 0.08 8
Valoracin integral materno fetal

1 MG 0.39 39
2 MG, E 0.23 23
3 E 0.38 38
Toma y valoracin de signos vitales 1 E 0.92 92
2 E Y MG 0.08 8
Conocer y aplicar al 100% el Triage Obsttrico

1 MG, MI, TS, E 0.08 8


2 MG, MI, C, E, D 0.08 8
3 TS 0.08 8
4 E 0.62 62
5 E Y MG 0.15 15
Realizar el registro del 100% de las pacientes que son atendidas en el mdulo de
valoracin inmediata 1 MG 0.08 8
2 TS 0.08 8
3 E 0.77 77
4 E Y MI 0.08 8
Valoracin neurolgica, hemodinmica y metablica

1 MG 0.08 8
2 MG Y MI 0.08 8
3 MI 0.46 46
4 E 0.15 15
5 E Y MG 0.08 8
6 MI 0.15 15

83
MG= Mdico gineco-obstetra; E= Enfermera; TS= Trabajadora social; MI= Mdico
intensivista

Tabla 9. Distribucin de conocimientos sobre funciones de acuerdpo a


profesiogramas en atencin ginecobstetra.

Variable Clase Categoras FR %


Respetar la normatividad de ingreso del paciente a urgencias

1 MG, TS, E 0.08 8


2 TS 0.08 8
3 E 0.31 31
4 E Y MG 0.38 38
5 E, MG, TS 0.08 8
6 No contesto 0.08 8
Valorar Frecuencia Cardiaca Fetal

1 MG 0.31 31
2 MG, E 0.08 8
3 E 0.08 8
4 E Y MG 0.38 38
5 MG Y E 0.08 8
6 MG, E y TS 0.08 8
Valorar presencia de sangrado transvaginal o de otros sitios
1 MG, MI, E 0.08 8
2 E 0.23 23
3 E Y MG 0.62 62
4 MG Y E 0.08 8
Consentimiento informado para diversos procedimientos

1 MG 0.46 46
2 MG, E 0.08 8
3 E 0.08 8
4 E Y MG 0.31 31
5 MG 0.08 8
Vinculacin con los familiares de las pacientes y con otros hospitales o servicios

1 MG 0.08 8
2 C 0.38 38
3 C, MG 0.15 15
4 E 0.15 15
5 EYC 0.08 8

84
6 TS 0.15 15

MG= Mdico gineco-obstetra; E= Enfermera; TS= Trabajadora social; MI= Mdico


intensivista

3.2 Discusin

De acuerdo con las estadsticas obtenidad, se muestra el nivel de


conocimientos del personal muestreado sobre la atencin durante el Triage obsttrico, los
cuales evidencian que existen deficiencias sobre el nivel de conocimientos sobre el tema.
De lo cual es posible deducir que es posible que existan deficiencias en el llenado de la
Hoja de Triage obsttrico, puesto que como se observo, existen deficiencias en los
conocimientos sobre los intervalos de los signos vitales, asi como en los factores sobre
cmo categorizar cdigo verde y cdigo rojo.

Adicionalmente existen deficiencias en cuanto a la ubicacin de las funciones


correspondientes a la valoracin durante el Triage obsttrico.

Agrega las secciones que requieras


Texto, texto, texto

Puedes agregar subsecciones


Texto, texto, texto

Tabla 1: Tabla de ejemplo


Columna Columna Columna Columna Columna
Rengln dato dato dato dato
Rengln dato Dato Dato Dato
Rengln Dato Datos Dato Dato

Observa que la tabla es de diseo simple y claro. El ttulo va en la parte superior. Si


lo creas correctamente el ttulo, se actualiza de manera automtica el ndice de tablas al
actualizar los campos.

85
CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS
Analiza los datos, y luego da una interpretacin. Debes lograr tus objetivos
planteados al inicio.

Conclusiones

De lo anterior es posible concluir que exsisten deficiencias en el nivel de


conocimientos de Triage obsttrico en la muestra estudiada.

Se concuye que el personal de salud del hospital requiere capacitacin sobre


los parmetros y el llenado de la Hoja de Triage obsttrico.

SUGERENCIAS

Para estudios posteriores se sugiere realizar una investigacin ms completa que


permita adems de medir el nivel de conocimientos del personal de enfermera, el nivel de
conocimientos del personal asistencial en Triage obsttrico. Adems de incluir la
evaluacin de las Hojas de Triage obsttrico como presentar los resultados del triage
obsttrico, es decir se sugiere estudio retrospectivo, para conocer la funcionalidad de la
Hoja de triage obsttrico, asi como del formato complementario.

Se sugiere adems contar con una muestra significativa.

86
REFERENCIAS
EN FORMATO APA

Conclusiones

De lo anterior es posible concluir que exsisten deficiencias en el nivel de


conocimientos de Triage obsttrico en la muestra estudiada.

Se concuye que el personal de salud del hospital requiere capacitacin sobre los
parmetros y el llenado de la Hoja de Triage obsttrico.

87
SUGERENCIAS

Para estudios posteriores se sugiere realizar una investigacin ms completa que permita
adems de medir el nivel de conocimientos del personal de enfermera, el nivel de
conocimientos del personal asistencial en Triage obsttrico. Adems de incluir la
evaluacin de las Hojas de Triage obsttrico como presentar los resultados del triage
obsttrico, es decir se sugiere estudio retrospectivo, para conocer la funcionalidad de la
Hoja de triage obsttrico, asi como del formato complementario.

Se sugiere adems contar con una muestra significativa.

88
ANEXOS
Si es necesario

Anexo 1. Hoja de TRIAGE obsttrico, ISEM.

89
Anexo 2. Informacin complementaria al Triage obsttrico en el Hospital General
de Otumba.

INSTITUTODE SALUD DEL ESTADODE MEXICO


HOSPITAL OTUMBA

90
JEFATURA DE ENFERMERIA
SERVICIO DE URGENCIAS
TRIAGE OBSTTRICO
CLASIFICACION: VERDE AMARILLO
ROJO
PESO TALLA: GLASGOW:
ALERGIAS:
ANTECEDENTES OBSTETRICOS
G: P: C: A: FUM:
SDG: FCF:

REACTIVOS QUIMICOS
LABSTIX LEUCOCITOS: ___________ SANGRE:
____________
NITRITOS: ___________ DENSIDAD URINARIA
____________
URIBILINOGENOS: ___________ CETONAS:
____________
PROTEINAS: ____________ BILIRRUBINAS:
____________
PH: ____________ GLUCOSA:
____________

GLICEMIA CAPILAR_______________

SE EXPLICAN Y OTORGA TARJETA DE DATOS DE ALARMA QUE DEBE VIGILAR Y


ACUDIR A URGENCIAS
FECH
1.- DISMINUCION A DE LOS
MOVIMIENTOS DEL BEBE.
HOR
2.- SALIDA DE LQUIDO, SANGRE.
A
ETC. POR LA VAGINA
T/A
3.-TENER CONTRACCIONES 3
F.C.
DURANTE 10 MINUTOS
F.R.
4.-TENER CEFALEA,
ACUFENOS, TEMP FOSFENOS,
VERTIGO EDEMA .
5.-O ANTE F.C.F CUALQUIER DUDA

ENTERADA NOMBRENY FIRMA DE LA PACIENTE:


__________________________________________________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE LA
ENFERMERA:______________________________________________________________

91
Anexo 3. Instructivo para llenar el formato: Hoja de triage obsttrico (217B20000-
203-08).

92
Anexo 4. Glosario de trminos

Parto. Conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la expulsin del producto, la
placenta y sus anexos por va vaginal. Se divide en tres periodos: dilatacin, expulsin y
alumbramiento. (NOM-007-SSA2-1993, atencin de la mujer durante el embarazo, parto y
puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio).

93
TRIAGE. Es el mtodo de la medicina de emergencias y desastres para la seleccin y
clasificacin de los pacientes, basndose en las prioridades de atencin, privilegiando la
posibilidad de sobrevida de acuerdo a las necesidades teraputicas y los recursos
disponibles. Trata por tanto de evitar que se retrase la atencin del paciente que empeorara
su pronstico por la demora en su atencin. Prioriza el compromiso vital y las posibles
complicaciones.

Labor. Es el conjunto de fenmenos activos y pasivos que desencadenados al final de la


gestacin, que tienen por objeto la expulsin del producto mismo de la gestacin, la
placenta y sus anexos a travs de la va natural (o canal del parto en la mujer).

Partograma. Es una representacin visual grfica de los valores y eventos relacionados al


curso del trabajo de parto. Las mediciones relevantes que se incluyen pueden incluir
estadsticas como la dilatacin cervical en el tiempo, la frecuencia cardaca fetal y los
signos vitales de la madre. La vigilancia clnica de la evolucin del trabajo de parto puede
prevenir, detectar y manejar la aparicin de complicaciones que pueden desencadenar dao,
a veces irreversible o fatal para la madre y el recin nacido.

94