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Le cure palliative

Giuliano Bono Alessandro Dabbene Diego Girotto

I
l Medico di Continuit Assistenziale (CA) sempre pi frequentemente chiamato ad assistere
malati terminali (Tabella). Accanto alle poche realt ove la sua presenza inserita in una risposta
organizzativa strutturata in cui lintegrazione delle gure professionali coinvolte qualicata dalla
condivisione dei percorsi assistenziali e da efcaci scambi informativi, in ancora troppi casi il Medico di
C.A. coinvolto nellassistenza di questi malati in assenza di protocolli operativi condivisi, di adeguate
informazioni, di possibilit di relazione con gli altri operatori preordinate. Per questo motivo abbiamo
ritenuto utile inserire questo breve capitolo che si pregge lobiettivo di offrire, attraverso la descrizione
dei sintomi (in ordine alfabetico) ed il loro possibile trattamento in un paziente terminale, una sintesi delle
problematiche di pi frequente riscontro; si rimanda ai testi specici per un pi esaustivo approfondimento.
Le cure palliative sono lunica scelta ragionevole nel paziente terminale. Terminale un paziente
a prognosi infausta, che ha una aspettativa di vita limitata, in cui le cure speciche non trovano pi
indicazione o sono state sospese su richiesta del paziente stesso. Lobiettivo delle cure palliative di
offrire la migliore qualit di vita. Nelle cure palliative bisogna mettere in atto i mezzi idonei per togliere
o attenuare i sintomi. Il medico di Continuit Assistenziale viene a conoscenza della terminalit dalla
documentazione disponibile al domicilio del malato, dal racconto dei familiari o della persona stessa o
da informazioni lasciate dai medici curanti. raro che debba essere lui a comunicare lo stadio terminale.
1. ASCITE
Pu essere causata da carcinosi peritoneale, stasi portale (cirrosi, metastasi epatiche, fegato da
stasi), blocco linfatico sottofrenico, carcinoma ovarico. Se il versamento molto scarso e tollerato
possibile non dare terapia. Una combinazione di diuretici permette un controllo prolungato in molti
pazienti: iniziare con spironolattone (Aldactone 100 mg) e aggiungere furosemide, cpr da 25 mg
(mantenere un rapporto di 2 a 1).
Se molto abbondante, fastidioso e non ha risposto ai diuretici, necessario far eseguire una
paracentesi in situazione protetta. La procedura richiede possibilmente luso di un catetere da dialisi

Tabella: Sintomi da trattare in cure palliative


SINTOMI E RELATIVE PERCENTUALI DI PAZIENTI TERMINALI NEOPLASTICI CHE LO MANIFESTANO.
DA: REGNARD E AL. MANUALE DI MEDICINA PALLIATIVA, 2001, CIS, MILANO

1. dolore 80% 12. ulcere da decubito 19%


2. astenia 64% 13. prurito 17%
3. disidratazione-anoressia 64% 14. emorragia 14%
4. cavo orale 60% 15. singhiozzo 12%
5. stipsi 51% 16. ascite 6%
6. dispnea 51% 17. diarrea 4%
7. nausea-vomito 40% 18. occlusione intestinale 3% (10% nei cancri colon-
8. tosse 30% 25% nei cancri ovaio)
9. depressione 25% 19. febbre
10. disfagia 23% 20. edemi
11. disturbi urinari 23% 21. stati confusionali
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peritoneale e lestrazione di 2 litri in unora ed il rimanente nelle 6 sei ore successive. Ci determina un
sollievo immediato del paziente, ma di breve durata.
Il dolore e la dispnea vanno controllati con morna, anche per via orale, iniziando con 5 mg (Oramorph
4 gocce) e aumentando la dose progressivamente del 50%. Se il paziente gi in trattamento la dose
va calcolata (almeno 1/6 della dose giornaliera).
2. ASTENIA
Cause di astenia diverse dalla malattia di base possono essere metaboliche, farmaci, depressione,
decit nutrizionale, anemia, infezioni, ipercalcemia, insufcienza dorgano. Non ha un trattamento
nellurgenza. Un benessere temporaneo pu essere fornito con 8 mg di desametasone sc o e.v.
3. DEPRESSIONE
Non esiste un trattamento di emergenza per la depressione, se non la sedazione con neurolettici. La
relazione medico-paziente il pi importante caposaldo del trattamento. Una terapia con antidepressivi
dovrebbe essere iniziata prima, valutando la scelta tra triciclici e serotoninergici. Spesso al bisogno si usa
amitriptilina, sfruttandone le caratteristiche sedative e adiuvanti nel dolore (Laroxyl 10 gtt = 20 mg).
4. DISFAGIA
Nella causa pi frequente, lostruzione neoplastica intrinseca o estrinseca, solo il desametasone
(4 mg o pi per os o parenterale per tutte le vie), riducendo ledema peritumorale pu dare benecio.
Attenzione: le benzamidi (metoclopramide, domperidone e analoghi) aumentano il tono del cardias
e quindi peggiorano la disfagia.
5. DISIDRATAZIONE-ANORESSIA
Ricordare che entrambe, nel caso specico del malato terminale, non hanno alcuna nalit terapeutica
ed hanno signicato solo se gradite e se migliorano il comfort del paziente. Il medico deve informare i
familiari che lalimentazione non assolutamente indispensabile per un malato terminale. Se si ritiene
indicata lidratazione, e non possibile per via orale, si ricorre a eboclisi di soluzione siologica, cui si
possono aggiungere eventuali altri farmaci sintomatici, o alla via sottocutanea (ipodermoclisi: la faccia
anteromediale della coscia la posizione migliore, a volumi non superiori a 100 ml/ora. Attenzione a
non utilizzare a volumi superiori a 1 litro/die).
6. DISPNEA
Lossigenoterapia efcace solo se c ipossia (vericabile con un saturimetro portatile). Se si sospetta
una insufcienza cardiaca somministrate 2 ale o pi di furosemide. In tutti gli altri casi desametasone ad
alti dosaggi (no a 16 mg). Se la causa della dispnea non eliminabile trattare il sintomo con morna
cloridrato (10 mg 1 e.v. o sc) e diazepam. Se lagitazione non ancora controllata, somministrare
Levomepromazina (Nozinam) 12,5-100 mg x os oppure Clorpromazina (Largactil) 50 mg i.m.
7. DISTURBI DEL CAVO ORALE
I disturbi del cavo orale provocano sofferenza e impediscono di bere e mangiare. Solo una regolare
cura della bocca, compito dellinfermiere di giorno e dei familiari, possono prevenire i problemi. Candidosi
e secchezza sono i sintomi pi comuni.
Candidosi:
gli antimicotici per via generale vanno decisi nella valutazione globale del paziente; Mycostatin:
trattenere in bocca, meglio se congelato, e poi deglutito solo dopo alcuni minuti; pulizia accurata afdata
a infermieri e familiari.
Scialorrea:
somministrare ioscina bromidrato sublinguale 1 ogni 12 ore (Buscopan da 20 mg); o cerotti
di scopolamina (Transcop); in una strategia complessiva anche Amitriptilina (Laroxyl 5-25 mg/die).
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Secchezza:
succhiare cubetti di ghiaccio, bere succo di frutta o di ananas ghiacciati, masticare compresse di
vitamina C, cibi aciduli e bere frequentemente. Evitare i cibi che richiedono lunga masticazione e cibi
secchi. Umidicare lambiente ad intervalli, eventuale uso di saliva articiale. Evitare la glicerina sulle
labbra (azione disidratante), usare burro di cacao o miele rosato.
Ulcere:
sciacqui con: acqua e bicarbonato o Xylocaina al 2% 7 ml in 20 ml di Maalox; o con Betametasone
sciolto in un collutorio. Nelle ulcere da chemioterapia, sucralfato. Se ulcere erpetiche (stomatite erpetiche)
Acyclovir sciroppo da sciogliere in bocca almeno 5 volte al giorno.
8. DISTURBI URINARI
Se si possono controllare le urine col Multistix o si sospetta una causa infettiva, una cefalosporina
orale (ad es. Cexima) di scelta, accompagnata da un anticolinergico (Buscopan) per ridurre rapida-
mente lo stimolo.
Se si manifesta dolore addominale in un portatore di catetere provate a sgonare leggermente il
palloncino. importante accertarsi sempre che non ci sia unostruzione (ischuria paradossa) valutando
il globo vescicale sovrapubico, che richiede una cateterizzazione o, se gi presente il catetere, una sua
disostruzione ottenuta grazie ad un lavaggio con soluzione siologica.
Dolori tipo colica si trattano con diclofenac o ketorolac per via iniettiva. Se questi risultano inefcaci
si ricorre alla morna.
9. DOLORE
Gli oppiodi sono il cardine della terapia analgesica (Linea Guida OMS,1986).
Se non gi in terapia, va iniziata la morna: oltre a essere lanalgesico migliore, interviene anche sulla
dispnea, favorisce la broncodilatazione, la vasodilatazione periferica, diminuisce la frequenza respiratoria
e provoca un rilassamento generale.
Gli oppiodi transdermici non possono essere introdotti in questa fase per la loro lenta farmacocinetica
iniziale (anche 12 ore). Quando non risulta pi praticabile la via orale, la formulazione pi usata la
morna cloridrato in ale da 10 mg attraverso la via sottocutanea continua, con opportune pompe
di erogazione, o intermittente ogni 4 ore (posizionare un buttery o un angio-set).
La dose va calcolata, se il paziente gi in terapia per os, secondo le tabelle di conversione 2:1 per
la via sottocutanea, 3:1 per la via endovenosa, altrimenti si inizia con 10 mg (una ala).
Per esempio: se era in trattamento con benecio usando morna orale a rilascio prolungato 60 mg x
2, totale 120 mg nelle 24 ore passare a 60 mg per via sottocutanea o a 40 mg per via endovenosa
(dose giornaliera).
Ad ogni somministrazione associare 1 (10 mg) di metoclopramide, se non gi in terapia con
neurolettici, per prevenire nausea o vomito.

Analgesia non controllata (breakthrough pain)

Frequentemente il medico di Continuit Assistenziale viene chiamato perch, nonostante il paziente


sia gi in trattamento con morna, compare un dolore incidente. La dose da somministrare al bisogno
deve essere 1/6 della dose totale delle 24 ore, per essere efcace e pu essere ripetuta ogni 4 ore
se necessario.
Per esempio: il paziente gi assume 60 mg di morna cloridrato nelle 24 ore a goccia lenta, se
compare una crisi dolorosa la dose al bisogno deve essere di 10 mg.
Se il paziente in trattamento con altri oppioidi usare la tabella di conversione (Figura 1).
Ci sono molte resistenze alluso della morna. Il messaggio deve essere chiaro: a dosi adeguate,
aumentando la dose gradatame nte ogni volta del 50%, la morna non fa morire nessuno. Gli effetti
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TABELLA DI CONVERSIONE DEGLI OPPIOIDI

Figura 1 - Conversione degli oppioidi.

avversi della morna sono la nausea (che viene prevenuta farmacologicamente ad ogni somministrazione),
la stipsi e la sedazione.
10. EDEMI
Determinano uno stato di ansia nel paziente e nella famiglia. Va considerata la siopatologia delle-
dema, che in questo testo per non pu essere discussa esaurientemente. Lipoalbuminemia facilita la
formazione di edemi in funzione delleffetto gravitazionale. Si ottiene benecio col posizionamento di
fasce o calze elastiche. Furosemide e Aldactone possono essere di notevole aiuto per periodi temporanei.
Pi grave ledema da ostruzioni che impediscono il ritorno venoso o linfatico, con edemi asimmetrici: in
questi casi sono inutili i diuretici, vantaggiosi i corticosteroidi.
Anche i supporti elastici possono essere utili se ledema ancora uido, cio a basso contenuto proteico
(il contrario del linfedema) e lostruzione non serrata. I massaggi sono importanti e hanno sempre
un favorevole effetto psicologico, devono essere praticati quotidianamente. Evitare, nch possibile, di
immobilizzare il paziente in posizione di scarico. In presenza di edemi duri con cute arrossata a buccia
darancia, pensare a dermoepidermite piogenica che necessita di terapia antibiotica (macrolidi o betalatta-
mine). Se ledema procura dolore il paracetamolo a dosi analgesiche (1000 mg x 4) la scelta migliore.
11. EMORRAGIA
Emottisi, emorragia rettale, vaginale, lesioni del cavo orale: etamsilato (Dicynone,
Eselin cpr da 250 mg) 500 mg. p.o. x 4 al d o acido tranexamico (Ugurol, Tranex da 500 mg) 1 g.
p.o. x 3 al d o anche per uso topico (garza imbevuta per esempio nel tamponamento di unepistassi o
nella medicazione di una lesione cutanea);
Ematemesi: sospendere i farmaci gastrolesivi, utilizzare sucralfato, H2 antagonisti o inibitori
di pompa orosolubili (tipo lansoprazolo 30 mg orodispersibile). Il trattamento elettivo sarebbe con
omeprazolo 40 mg in soluzione per infusione in 100 ml di soluzione siologica o glucosata al 5% di uso
ospedaliero, nel caso fosse disponibile al domicilio in regime di ADI. Se il paziente collassa, come avviene
in alcuni casi di cancro del polmone per improvvisa vomica di sangue, valutare in base alle aspettative
di vita, anche con la famiglia, lopportunit di ricovero ospedaliero per trasfusione. Se non opportuno
rianimarlo, sedare con diazepam 10 mg e.v. o morna cloridrato.
12. FEBBRE
Spesso accompagna lultima fase di un malato terminale per neoplasia. Se si escludono le infezioni
batteriche o virali, micosi, il trattamento solo sintomatico, per dare sollievo.
paracetamolo 1000 mg ogni 6 ore (se disponibile Perfalgan 50 ml o 100 ml ogni 6 ore)
metamizolo (Novalgina 20 gtt 500 mg 4 volte al d, la dose pu essere raddoppiata oppure
utilizzare Novalgina 1 da 1 g im o e.v.)
Consigliare lidratazione: la disidratazione facilita la comparsa di agitazione psicomotoria, che, se
non recede con labbassamento della temperatura, va trattata con neurolettici.
Le febbri paraneoplastiche spesso rispondono ai corticosteroidi.
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13. NAUSEA E VOMITO
Lacronimo VOMIT comprende quasi la totalit delle cause: Vestibolari Ostruttive
Motilit alterata (vedi oltre) Infettive Tossiche e da farmaci. Il vomito da ipertensione endocranica
sovrastimato, meno del 5% di tutte le cause. Ragionare sul meccanismo di insorgenza per stabilire se
usare pro cinetici e antidopaminergici o anticolinergici ad azione antisecretiva e spasmolitica.
I farmaci di riferimento sono:
metoclopramide 10 mg/sc, no a 10 ale al giorno
proclorperazina (Stemetil supposte da 10 mg)
aloperidolo 1 mg/sc no a 4 volte al giorno (pi efcace come antivomito la clorpromazina 50
mg, non utilizzabile sc, ma molto pi sedativa)
joscina butilbromuro 20 mg e.v./sc, anche ogni 4 ore no a 120 mg/die, se sintomi ostruttivi
o ipercloridria
nel caso dipertensione endocranica nota raddoppiare la dose di desametasone, probabilmente
gi in terapia.
14. OCCLUSIONE INTESTINALE
Unocclusione va ospedalizzata per una colostomia, se laspettativa di vita superiore ai 2 mesi,
o per desiderio del paziente. Bisogna escludere la presenza di fecaloma, la stipsi, lileo paralitico. Le
occlusioni inoperabili si possono curare a casa, controllandone i sintomi:
Nausea e vomito:
- aloperidolo (Serenase) 5-15 mg/die; metoclopramide (Plasil) 60-240 mg/die, in infusione
sottocutanea continua con pompa; clorpromazina (Largactil) 25-100 mg ogni otto ore i.m. o s.c.
Se si pensa che lostruzione coinvolga piloro, duodeno e digiuno, non usare antiemetici gastrocinetici
(tipo Plasil), ma solo i neurolettici centrali.
- ioscina bromidrato (Buscopan) 20 mg ogni 4 ore i.m. o s.c. in infusione sottocutanea continua o
scopolamina transdermica (Transcop), per ridurre la secrezione gastrica.
Dolore: morna s.c. con aumento progressivo della dose sino al controllo del dolore,
La morna dovrebbe controllare anche la iperperistalsi, altrimenti: loperamide 2 mg ogni 6 ore.
15. PRURITO
Sintomo controllabile con ladeguata gestione del malato, compito non della Continuit Assisten-
ziale. Chiamati tuttavia per un prurito generalizzato, somministrare idrossizina per os (Atarax 25 mg)
o prometazina im o e.v. (Farganesse da 50 mg) entrambi molto sedativi. Il prurito da ittero risponde
nellacuto ai cortisonici.
16. SINGHIOZZO
Potete consigliare di effettuare, nellattesa del vostro arrivo, le manovre semplici per interrompere
il singhiozzo: valsalva, rebreathing (far respirare in un sacchetto di plastica), iperestensione del capo,
compressione del frenico ai lati del pomo di Adamo.
Di fronte al sintomo refrattario valutare dalla storia clinica le possibili 3 cause e intervenire con
farmaci per via parenterale:
- da lesione cerebrale: clorpromazina (Largactil 50 mg im o e.v.); in alternativa sedare con benzo-
diazepine: midazolam (Ipnovel da 5 mg e.v. uso ospedaliero) o diazepam (Valium da 10 mg
e.v.). Consigliato in prevenzione baclofene (Lioresal) cpr 10 mg ogni 8 ore.
- da compressione del nervo frenico (come nel gozzo, adenopatia, ostruzione cava superiore, ascite,
neoplasie gastriche e esofagee, pericardite e sindrome mediastinica): cortisonici (Soldesam 1 da
8 mg e.v.)
- da distensione gastrica: metoclopramide (Plasil da 10 mg sc e.v. im) o levosulpiride (Levopraid
da 50 mg evi m); lintervento pi corretto sarebbe lapplicazione di un sondino naso-gastrico, di
solito non disponibile al letto del malato, e spesso non accettato.
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17. STATI CONFUSIONALI
Le cause pi comuni sono metaboliche: ipercalcemia, uremia, ipo o iperglicemia, ipercapnia,
disidratazione, anemia, ritenzione urinaria. Meno di frequente: sepsi, ipertensione endocranica, ansia e
depressione, farmaci (in primo luogo gli oppioidi, compresa la sindrome da astinenza). Non necessario
trattarli, se non in presenza di agitazione, che provoca disagio al paziente e alla famiglia. Presenza
continua di persona vicina, luce accesa, rassicurazioni al paziente (presupporre sempre che il malato
sia in grado di capire: ludito lultimo senso che si perde) possono riorientarlo. Se laspettativa di vita
supera la settimana un tentativo di idratazione con la correzione dei decit metabolici di volta in volta
ipotizzati pu cambiare rapidamente la sua condizione. Altrimenti usare neurolettici:
- clorpromazina (Largactil) 25-100 mg nelle 24 ore i.m., o per os
- aloperidolo (Serenase) 2,5-10 mg/8 ore x os o s.c. o i.m.
- levomepromazina (Nozinan) 12,5-100 mg/8 ore x os o s.c.
- diazepam (Valium) 10-20 mg/6-8 ore e.v. o i.m. o x via rettale
18. STIPSI
Provocata da varie cause, va prevenuta. Va ricercato il fecaloma mediante esplorazione rettale.
In presenza di fecaloma si sviluppa una ostruzione parziale, che provoca dolore addominale e diarrea
straripante dovuta a liquefazione del materiale fecale per azione batterica. Il trattamento prevede un
ammorbidimento con supposte di glicerina, clismi di acqua tiepida e poi uno sgretolamento e rimozione
con la manipolazione del dito. Eseguire medicazione con fentanyl trans mucoso o diazepam e.v.
19. TOSSE
Terapia causale quando possibile: antibiotici nelle infezioni, broncodilatatori e cortisonici nellasma,
diuretici nello scompenso cardiaco, cortisonici nelle inltrazione neoplastica.
Levodropropizina (Levotuss Tosse 60 mg pari a 20 gocce 3 volte al d: la dose pu essere raddoppiata)
o codeina (Paracodina 30 gtt x 4 o pi) come sintomatici: nelle neoplasie sono prescrivibili in fascia A.
La codeina attiva a 30-60 mg x 4. sempre possibile ricorrere alla morna.

LA SEDAZIONE PALLIATIVA
In cure palliative va tentato in ogni modo il controllo del sintomo: i dosaggi indicati, cio quelli
presentati nelle schede tecniche, possono essere superati, anche se in modo progressivo, no a
convincersi che il sintomo refrattario. Un sintomo refrattario quando non pi adeguatamente
controllabile con una terapia che non comprometta la coscienza. Di fronte a un sintomo refrattario
bisogna decidere di attuare la sedazione palliativa.
La sedazione palliativa o terminale o nale la riduzione intenzionale della
vigilanza con mezzi farmacologici, no alla perdita di coscienza, allo scopo
di ridurre o abolire la percezione di un sintomo, altrimenti intollerabile per
il paziente, nonostante siano stati messi in opera i mezzi pi adeguati per il
controllo del sintomo stesso che risulta, quindi, refrattario.
Se disponibile un accesso venoso: soluzione siogica + 30 mg morna (3 o pi se paziente
gi in trattamento con oppioidi) + clorpromazina (Largactil 1 50 mg) + eventuale induzione
rapida del sonno con 30 mg di midazolam (Ipnovel 2 da 15 mg) o 20 mg di diazepam (Valium
2 da 10 mg).
Se non disponibile un accesso venoso la morna si somministra sc e la clopromazina im.
Il processo decisionale per la sedazione deve coinvolgere la persona, se cosciente, i familiari e ogni
altro operatore sanitario presente.
La sedazione palliativa andrebbe somministrata da un medico che si sia sottoposto ad un corso
di formazione sulla fase nale.