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SUMARIO

INFORMACION Tratamiento diettico de las


enfermedades metablicas.
Intoxicaciones agudas en el
hogar; exposiciones por

TERAPEUTICA
inhacin.
Nuevos principios activos:
Aminolevulinato de metilo.
Informaciones de inters:
Medidas adoptadas en
Farmacovigilancia.
del Sistema Nacional de Salud Vacunas antigripales:
Vol 29N 4-2005 campaa 2005/2006.

Direccin Internet: http://www.msc.es/Diseno/informacinProfesional/profesional_farmacia.htm

Tratamiento diettico de las Ramos Boluda E1


enfermedades metablicas Pascual Marcos MJ1

RESUMEN ABSTRACT

Los errores innatos del metabolismo constituyen un Inborn errors of metabolism are frequently a group of
grupo de enfermedades cuyo diagnstico es con frecuencia diseases with a difficult diagnosis because they produce a
difcil, debido a la gran variedad de sntomas y a la necesidad great variety of symptoms and the knowledge of a large num-
del conocimiento de gran cantidad de rutas metablicas. ber of metabolic pathways is needed. Most of metabolic disea-
Muchas de estas enfermedades son hereditarias (general- ses are hereditary (generally autosomic recessive inheritance).
mente con herencia autonmica recesiva). Los avances en el Improvements in the understanding of the biochemical basis of
conocimiento de las bases bioqumicas de estos trastornos these disorders have led us to a best possibility to treat them.
nos han conducido a una mayor posibilidad de tratamiento. These treatments include restrictive diets (to reduce the subs-
Estos tratamientos incluyen dietas restrictivas (para disminuir trate of the affected pathway), removing of toxic metabolites or
el sustrato de la va afectada), la eliminacin de metabolitos blocking it, stimulation of residual enzyme activity and other
txicos o su bloqueo, la estimulacin de la actividad enzimti- developing treatment such as enzyme replacement therapy or
ca residual y otras medidas teraputicas en desarrollo como el gene transfer or therapy. Nowadays, nutritional management is
tratamiento enzimtico sustitutivo o la terapia y transferencia one of the most important ways to treat these diseases. In this
gnica. Hoy en da, el tratamiento nutricional es una de las for- work, we talk briefly about this aspect of therapy of these meta-
mas de manejo ms importante de estas enfermedades. En bolic disorders.
este trabajo, tratamos brevemente este aspecto en la terapu-
tica de las enfermedades metablicas.

PALABRAS CLAVE: Enfermedades metablicas. Tratamiento KEY WORDS: Metabolic diseases. Nutritional manage-
nutricional. ment.

Inf Ter Sist Nac Salud 2005; 29: 81-95

INTRODUCCIN La clnica es muy variada, presentndose en general


como cuadros abigarrados. Pueden iniciarse de manera
Los errores innatos del metabolismo (EIM) repre- aguda como un fallo multiorgnico en el periodo neo-
sentan un grupo de enfermedades donde la alteracin natal o de lactante o de manera insidiosa y progresiva
gentica de la estructura de la funcin de un enzima o en etapas ms tardas de la infancia, incluso en adultos,
coenzima da lugar a un defecto en una reaccin en con afectacin predominantemente neurolgica, hepti-
cadena. El resultado de esta anomala va a provocar un ca y muscular.
aumento de la concentracin del sustrato, una disminu-
El tratamiento diettico, a la espera de futuras tera-
cin de la formacin del producto y una activacin de
pias etiolgicas, constituye hoy da el tratamiento de
vas metablicas alternativas con la posibilidad de pro-
eleccin en los pacientes con EIM limitando supri-
ducir metabolitos txicos.
miendo un nutriente, administrando el producto defici-
tario aportando las coenzimas necesarias. Por ello, la
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Gastroenterologa Infantil. Servicio de Pediatra. Hospital de La dieta en general, va a sufrir alteraciones cuantitativas y
Zarzuela. Madrid. cualitativas. La existencia de productos dietticos espe-
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cficos de cada enfermedad, junto al diagnstico precoz este factor determina la expresin clnica de la enfer-
hace que est mejorando el pronstico de estas enfer- medad (hepatomegalia, hipoglucemia, debilidad o
medades. calambres musculares, etc.). Se trata en casi todos los
casos de enfermedades autosmicas recesivas. En la
Tabla I se enumeran las glucogenosis ms frecuentes.
TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS
El diagnstico de sospecha se establece por medio
HIDRATOS DE CARBONO
de la clnica, test de tolerancia oral a la glucosa, hallaz-
gos del electromiograma (EMG) cuando hay afectacin
Las alteraciones en el metabolismo de los hidratos
muscular y se confirma mediante biopsia heptica o
de carbono pueden englobarse en 4 grandes grupos:
muscular con determinacin del nivel de actividad de la
1. Enfermedades por depsito de glucgeno (glu- enzima sospechosa. En algunos casos existe la posibili-
cogenosis). dad de realizar estudio prenatal con determinaciones
enzimticas en lquido amnitico o vellosidades cori-
2. Alteraciones en el metabolismo de la galactosa.
nicas.
3. Alteraciones en el metabolismo de la fructosa.
El tratamiento se basa por una parte en el soporte
4. Hipoglucemias. nutricional y por otra en el tratamiento de las compli-
caciones, llegando al trasplante heptico o renal.

1. ENFERMEDADES POR DEPSITO DE GLUC- TRATAMIENTO DIETTICO:


GENO
a) Glucogenosis hepticas: el apoyo diettico va enca-
Las enfermedades por depsito de glucgeno se minado fundamentalmente a evitar la hipoglucemia
producen por deficiencias enzimticas en la va de y los trastornos metablicos derivados de ella (1).
degradacin del glucgeno a distintos niveles. Los En los primeros meses de vida la alimentacin se
rganos ms afectados son el hgado y el msculo, basa en tomas frecuentes de frmulas infantiles sin
segn la localizacin de la enzima deficitaria. Tambin sacarosa aadida (excepcionalmente puede ser nece-

TABLA I

CLASIFICACIN DE LAS GLUCOGENOSIS

ENFERMEDAD DFICIT ENZIMTICO ORGNO AFECTADO

Tipo Ia (Enf. Von Gierke) Glucosa 6-fosfatasa Hgado y rin

Tipo Ib Traslocasa de glu-6-fosfatasa Hgado y neutrfilos

Tipo II (Enf. de Pompe) -glucosidasa lisosomal Generalizada

TIPO III Enzima desramificante Hgado, msculo y corazn.

Tipo IV (Enf. Anderson) Enzima ramificante Hgado

Tipo V (Enf. de McArdle) Fosforilasa muscular Msculo

Tipo VI (Enf. de Hers) Fosforilasa heptica Hgado

Tipo VII (Enf.de Tarui) Fosfofructoquinasa Msculo y eritrocitos

Tipo IX Fosforilasa B quinasa Hgado

Tipo XI (S.Fanconi-Bickel) GLUT-2 Hgado y rin

Tipo O Glucgeno sintetasa Hgado


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sario suplementar con dextrinomaltosa hasta que Dficit de galactosa-1-P-uridiltransferasa: GA-


puedan aadirse harinas). A veces es necesario LACTOSEMIA CLSICA.
soporte nocturno con nutricin enteral a dbito con-
Dficit de UDP galactosa-4-epimerasa.
tinuo que evita la interrupcin del sueo. Alrededor
de los 2 aos pueden comenzar a usarse harinas cru- En el dficit de galactocinasa, frecuentemente, slo
das (generalmente almidn de maz) que tiene como existen cataratas como manifestacin clnica. En la lti-
ventaja liberar lentamente la glucosa permitiendo ma entidad, el espectro clnico es variabilsimo. Nos
mantener cifras de glucemia ms estables durante el vamos a centrar en la GALACTOSEMIA CLSICA por
da. Debe darse una alimentacin rica en hidratos de ser la ms frecuente. La clnica es precoz, en la prime-
carbono complejos restringiendo los de liberacin ra semana de vida. Coincidiendo con el inicio de la lac-
rpida (fructosa y sacarosa) y limitar tambin las tancia, presentan vmitos, letargia, ictericia, rechazo de
grasas saturadas para disminuir la hiperlipidemia. tomas, hepatomegalia, afectacin del SNC, etc. La
muerte se produce por fallo heptico y renal. El diag-
b) Glucogenosis musculares: generalmente se benefi-
nstico de sospecha se establece por los hallazgos cl-
cian de una dieta rica en protenas que compense el
nicos junto con la determinacin de cuerpos reductores
elevado catabolismo muscular. A veces, se puede
en orina (galactosa y sus metabolitos y glucosa por
suplementar con mdulos proteicos. El aporte
afectacin del tbulo renal). En ese momento debe inte-
suplementario de glucosa es beneficioso en algunas
rrumpirse la administracin de lactosa, fuente funda-
variantes, pero en otras produce acidosis lctica.
mental de galactosa. La confirmacin se realiza por la
determinacin de la actividad de la galactosa-1-P-uri-
SUPLEMENTOS DE BIOTINA:
diltransferasa en eritrocito, fibroblasto o biopsia hep-
Parece contribuir a mantener la glucemia y a dismi- tica. Existe la posibilidad (y sera deseable) de realizar
nuir la lactacidemia (2). Dosis: 10 mg/da. Pueden ser screening neonatal mediante la obtencin de sangre
necesarios otros suplementos vitamnicos. perifrica en papel de filtro (similar a otras pruebas de
screening para metabolopatas). Tambin es posible el
OTRAS MEDIDAS: estudio prenatal mediante la determinacin de actividad
enzimtica en lquido amnitico o vellosidades coria-
Tratamiento de las infecciones intercurrentes:
les.
provocan descompensaciones.
Tratamiento de otras repercusiones sistmicas: TRATAMIENTO DIETTICO:
hiperuricemia, afectacin renal (proteinuria,
El tratamiento consiste en eliminar la lactosa de la
insuficiencia renal).
dieta en el momento de la sospecha diagnstica (3). Si
Trasplante heptico: en las complicaciones como el tratamiento es precoz, todas las alteraciones son
adenomas hepticos con potencial malignizacin. reversibles.
Corrige gran parte de las alteraciones bioqumicas.
En el recin nacido y lactante, debe suspenderse la
Trasplante renal: en casos graves de insuficiencia lactancia materna o la administracin de frmulas
renal. adaptadas habituales y sustituirlas por frmulas a base
de protenas de soja donde el aporte de hidratos de car-
Tratamiento enzimtico: probablemente la base
bono se realice con polmeros de glucosa. No deben
del tratamiento en un futuro prximo.
administrarse frmulas hidrolizadas porque contienen
restos de lactosa cuya repercusin no est determinada.
La diversificacin debe iniciarse a la edad normal
2. ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE LA
teniendo la precaucin de no utilizar productos indus-
GALACTOSA
triales y vigilar el contenido en lactosa de los medica-
mentos.
Se trata de defectos que afectan a enzimas que inter-
vienen, a diferentes niveles, en la ruta metablica que En el nio ms mayor, la dieta debe seguir siendo
transforma la galactosa en un metabolito intermediario igualmente estrictamente exenta de leche. Deben reci-
de la glucosa. Existen tres variedades fundamentales, bir suplementos de calcio y pueden comer quesos del
todas ellas autosmicas recesivas: tipo suizo (Emmental o Gruyere) ya que stos no con-
tienen lactosa (4). En cuanto a los alimentos no lcteos,
Dficit de galactocinasa.
hay que tener en cuenta que muchos tienen trazas de
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lactosa, que junto con la produccin endgena de galac- La intolerancia hereditaria a la fructosa, ms cono-
tosa, pueden producir lesiones. Entre stos alimentos se cida como FRUCTOSEMIA, es un dficit en la enzima
encuentran las legumbres (lentejas, garbanzos, guisan- fructosa-1,6-bifosfato aldolasa. Se caracteriza por una
tes y alubias), algunas frutas (kiwi, sanda, papaya) y intolerancia a los alimentos que contienen fructosa o el
verduras (col de Bruselas, calabaza, tomate); en estos azcar comn: la sacarosa (constituida por una molcu-
casos debe limitarse su ingesta. Son alimentos libres de la de glucosa y una de fructosa). La clnica se inicia
lactosa: carnes, pescados, huevos, cereales, t, caf y cuando se ingiere fructosa, es decir, si el nio recibe lac-
aceites vegetales. El control se realiza mediante deter- tancia materna o frmulas adaptadas con lactosa como
minaciones peridicas de galactosa-1-P en eritrocitos carbohidrato estar asintomtico hasta la introduccin
y/o ndice galactitiol/creatinina en orina. de la alimentacin complementaria (frutas, productos
con azcar aadido o frmulas lcteas con sacarosa). En
ese momento aparece un cuadro vegetativo agudo con
3. ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE LA vmitos, sudoracin, hipoglucemia, fallo heptico y
FRUCTOSA shock. Muchos pacientes admiten cantidades moderadas
de fructosa sin desarrollar el cuadro agudo, pero presen-
Los defectos metablicos de la fructosa compren- tando un cuadro de toxicidad crnica que afecta al hga-
den tres variedades, de herencia autonmica recesiva: do produciendo disfuncin heptica, alteracin del sis-
tema nervioso central con retraso mental o sordera,
Fructosuria esencial o benigna.
tubulopata renal y fallo de medro. Los afectados desa-
Intolerancia hereditaria a la fructosa (FRUCTO- rrollan una llamativa aversin a lo dulce (que no se pro-
SEMIA). duce en la entidad previa). El diagnstico se realiza
mediante la prueba del test de tolerancia a la fructosa
Dficit de fructosa 1,6-difosfatasa.
intravenosa (no se recomienda realizarlo por va oral
La fructosuria benigna es, como su nombre indica, porque produce un mayor cuadro vegetativo), aunque
un trastorno leve, sin repercusin clnica, de hallazgo debe realizarse con precaucin, y se confirma con estu-
casual en la determinacin de cuerpos reductores en dio bioqumico en biopsia heptica.
orina (por ello su incidencia es desconocida). No est
indicado tratamiento mdico ni diettico y su pronsti- TRATAMIENTO DIETTICO:
co es excelente.
Consiste en evitar la ingesta de fructosa, y por ello
El dficit de fructosa 1,6-difosfatasa se manifiesta de sacarosa. Ya hemos dicho que los alimentos ricos en
como una incapacidad para sintetizar glucosa a partir fructosa son las frutas (incluidos frutos secos), el az-
de otros precursores como fructosa o galactosa. Se car de mesa y todos los alimentos edulcorados con
puede manifestar ya desde el periodo neonatal como sacarosa (jarabes, postres y casi cualquier producto
crisis de hipoglucemia y acidosis lctica ante periodos manufacturado). Algunas verduras tambin contienen
de ayuno o situaciones de estrs que incrementen las pequeas cantidades de fructosa. Hay que tener espe-
demandas de glucosa, ya que, los que padecen esta cial cuidado con los edulcorantes, ya que pueden con-
deficiencia, dependen de la ingesta y de las reservas de tener fructosa o sorbitol que tambin es txico para
glucgeno para mantener la glucemia. El diagnstico estos individuos. La sacarina, ciclamato y aspartamo s
de sospecha se establece ante el hallazgo de acidosis estn permitidos. Es muy importante ser estricto con la
lctica, hipoglucemia e hiperalaninemia. La presencia dieta porque, aunque las pequeas transgresiones no
de cuerpos cetnicos en orina es inconstante. La confir- produzcan clnica puede desarrollarse el cuadro de toxi-
macin se realiza mediante la determinacin de la enzi- cidad crnica descrito previamente con hepatopata y
ma fundamentalmente en biopsia heptica. El trata- fracaso del crecimiento (5). El consumo de una dieta
miento en las fases de descompensacin consiste en la pobre en frutas y moderada en verduras hace aconseja-
infusin intravenosa de glucosa y bicarbonato. En los ble el suplemento con vitamina C y cido flico.
periodos intercrisis hay que evitar los periodos de
ayuno prolongado (en lactantes evitar pausas mayores
de 4 horas incluso durante la noche) y limitar la inges- ALTERACIN EN EL METABOLISMO DE LOS
ta de fructosa, sacarosa y sorbitol. En los nios mayo- AMINOCIDOS
res, pueden utilizarse harinas con hidratos de carbono
de liberacin lenta, como en el caso de las glucogeno- Las alteraciones en el metabolismo de los amino-
sis. cidos pueden englobarse en 10 grupos:
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1. Hiperfenilalaninemias. Fenilcetonuria. La PKU es una enfermedad autosmica recesiva


2. Tirosinemias. (AR) con una incidencia de 1/15.000 recin nacidos
(RN) vivos. Los valores elevados de Phe son neurot-
3. Alcaptonuria. xicos y producen retraso psicomotor, por eso es funda-
4. Homocistinuria. mental el tratamiento en los primeros 10-15 das de
vida (6), existiendo hoy en da programas de cribado
5. Hiperglicinemia.
neonatal. No existe consenso acerca del nivel de Phe a
6. Histidinemia. partir del cual est indicado el tratamiento diettico.
7. Hiperlisinemia. Algunos autores proponen a partir de 360 mol/l
(>6 mg/dl) y se acepta el seguimiento de los lactantes
8. Aciduria glutrica.
que estn entre 100-240 mol/l (1.6-4 mg/dl). Tambin
9. Acidurias orgnicas de cadena ramificada. se aconseja seguimiento de las mujeres embarazadas
10. Enfermedades de la urea. con hiperfenilalaninemia benigna.

TRATAMIENTO DIETTICO:
1. HIPERFENILALANINEMIAS. FENILCETONURIA Los objetivos teraputicos (7) son:

La fenilcetonuria (PKU) es una enfermedad que se Asegurar el aporte de las cantidades de Phe (ami-
caracteriza por un acmulo de fenilalanina (Phe) en nocido esencial) toleradas por el paciente.
sangre en cantidades superiores a 150 mol/l Asegurar el aporte de tirosina que se hace esen-
(2.5 mg/dl) generalmente por un defecto en el enzima cial en estos pacientes, mediante el empleo de
responsable de su hidrlisis (en su paso a tirosina): la frmulas especiales exentas de Phe.
fenilalanina hidroxilasa (PAH) y, en menos de un 1% de
los casos, por un defecto en su cofactor tetrahidrobiop- Mantener los niveles plasmticos de Phe por deba-
terina (BH4). El dficit de PAH est condicionado jo de los considerados txicos para la edad, siendo
genticamente. Existen diferentes formas clnicas en difcil establecer cuales son los valores ideales ya
funcin de la actividad residual del enzima (Tabla II). que stos varan en funcin de la edad siendo, para
Hay una forma clnica neonatal transitoria que se pro- los menores de 5 aos entre 60-240 mg/da, entre
duce por un retraso en la maduracin del enzima. los 5 y 10 aos 60-360 mg/da y en mayores de 10

TABLA II

FORMAS CLNICAS DE FENILCETONURIA

ACTIVIDAD NIVELES DE Phe


TIPOS TOLERANCIA ACTITUD
DEL ENZIMA en PLASMA

>1200 mol/l
Fenilcetonuria clasica <5% Restriccin diettica
<350-400 mg/da
(PKU) (<1%)* de fenilalanina
20 mg/dl

(1200-360) mol/l
Fenilcetonuria moderada <10% Restriccin diettica
350-600 mg/da
(PKU) (<5%)* de fenilalanina
(20-6) mg/dl

<360 mol /l No requiere restriccin


Hiperfenilalaninemia 10-35%
diettica salvo
benigna (>5%)*
6 mg/dl en algunos casos

*Segn otros autores


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aos hasta 500 mg/da. Durante el embarazo se razo que posiblemente se pueda aumentar en la segun-
aconsejan niveles mximos de 250 mg/da. da mitad debido a una mejor metabolizacin de la Phe
por el feto.
Administrar las caloras y protenas necesarias
para el adecuado crecimiento de estos pacientes,
manteniendo la proporcin normal de principios
2. TIROSINEMIAS
inmediatos. El aporte de protenas debe de ser de
3 g/kg durante el primer y segundo ao de vida y
La tirosinemia es un EIM que se produce por una
de 2 g/kg hasta los 10 aos. A la racin de prote-
deficiencia de fumarilacetoacetato hidroxilasa (FAH),
na natural que recibe el nio hay que aadir
enzima fundamental en el catabolismo heptico de la
suplementos exentos de Phe y aumentar el nme-
tirosina. La tirosina es un aminocido semiesencial
ro de tomas.
(requiere la presencia de Phe), constituyendo el primer
Asegurar los aportes de vitaminas, minerales y paso en la degradacin de Phe y es precursora de la sn-
oligoelementos. tesis de catecolaminas, melanina y hormonas tiroideas.
La deficiencia de FAH ocasiona la acumulacin de
En los lactantes se debe alternar tomas completas
metabolitos con efectos txicos sobre el hgado y otros
de leche materna frmula con tomas de frmula espe-
rganos. Existen 2 tipos:
cial exenta de fenilalanina y modificar la proporcin en
funcin de los niveles de Phe. La alimentacin comple- La tirosinemia tipo 1 se hereda de forma autosmi-
mentaria se debe iniciar a la misma edad que en los ca recesiva y tiene una incidencia de 1/100.000 RN
nios sin PKU utilizando cereales hipoproteicos (hari- vivos. A su vez se presenta en dos variedades: tipo 1a
na de maz tipo Maizena) o normales en funcin de la (de presentacin aguda en el lactante con fallo hepato-
tolerancia del paciente. Las frutas, verduras y patatas rrenal) y tipo 1b (de evolucin crnica en mayores de 6
pueden darse libremente sin excesos. Deben controlar- meses con tubulopata renal, cirrosis y carcinoma hepa-
se las legumbres y por supuesto los alimentos ricos en tocelular). El diagnstico se basa en el hallazgo de
protenas (carnes, pescados, huevos y derivados lcte- hipertirosinemia (puede existir tambin hiperfenilalani-
os). A partir del ao de edad se intentar confeccionar nemia) y aumento de succinilacetona y sus metabolitos
una dieta lo ms variada y que afecte lo menos posible (OH-fenilactico y OH-fenil-lctico) en plasma y orina.
a las relaciones sociales del nio. Hay que potenciar el
La tirosinemia tipo 2 (Sndrome de Richner-
uso de alimentos naturales con bajo contenido proteico
Hanhart) se produce por un dficit de tirosina amino-
y desaconsejar el uso de edulcorantes artificiales como
transferasa citoslica que se traduce clnicamente en la
aspartamo. En casos de enfermedad intercurrente se
produccin de queratitis herpetiforme, lesiones palmo-
debe de limitar al mximo (incluso suspender) el apor-
plantares hiperqueratsicas y posibilidad de retraso
te de protena natural. El aporte calrico se har a
mental con conductas automutilantes. Se hereda de
expensas de polmeros de glucosa o triglicridos de
forma autosmica recesiva.
cadena larga (LCT).
En la Tabla III se enumeran los productos dirigidos TRATAMIENTO DIETTICO (9-11)
al soporte nutricional de sta y otras alteraciones en el
metabolismo de los aminocidos. Puede prevenir mejorar la afectacin renal y el
crecimiento, aunque no evita la progresin de la afecta-
FENILCETONURIA MATERNA cin heptica ni la evolucin a carcinoma hepatocelu-
lar.
Es fundamental prevenir el riesgo fetal o embriopa-
ta por fenilcetonuria materna (retraso crecimiento Dieta baja en Phe y tirosina restringiendo el apor-
intrauterino, retraso psicomotor, cardiopatas, microce- te de protenas naturales de la dieta a
falia) ya que, debido al gradiente transplacentario de 0.5-1 g/kg/da. En la tirosinemia tipo 2 se toleran
aminocidos, el feto est expuesto a unas cantidades cantidades mayores.
mayores de Phe que la madre. Se recomienda 1-2 con- Suplementos dietticos exentos de Phe y tirosina
troles semanales de Phe para mantener niveles menores para asegurar el aporte proteico necesario para el
de 240 mol/l 4 mg/dl durante los 3 meses previos y crecimiento.
durante todo el embarazo (8). Dependiendo de la tole-
rancia previa se debe mantener una dieta con Productos manufacturados bajos en protenas que
6 mg/kg/da de Phe durante la primera mitad del emba- aseguren el aporte energtico.
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TABLA III

FRMULAS PARA ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO DE LOS AMINOCIDOS

INDICACIN FRMULA CARACTERSTICAS

Lnea PKU (Milupa)


Lneas XP, Phlexy, P-Am
FENILCETONURIA y Easiphen (SHS) Exentas de fenilalanina
Lnea Phenyl-Free (Mead
Johnson)

CETOACIDURIAS DE CADENA Lnea MSUD (Milupa)


Exentas de isoleucina, leucina
RAMIFICADA (JARABE DE Lnea MSUD (SHS)
y valina
ARCE) Lnea BCAD (Mead Johnson)

ACIDEMIAS PROPINICA Lnea OS (Milupa) Exentas de metionina, treonina


Y METILMALNICA Lnea XMTVI (SHS) y valina, y sin/pobres en isoleucina

Lnea Leu (Milupa)


ACIDEMIA ISOVALRICA Exentas de leucina
Lnea Xleu (SHS)

Lnea GA (Milupa) Exentas de lisina y pobres


ACIDURIA GLUTRICA
Lnea Xlys, low Try (SHS) en triptfano

Lnea Tyr (Milupa)


TIROSINEMIA
Lnea Xphen,Tyr y Xptm Exentas de tirosina y fenilalanina
Producto 3200B (SHS) (algunas exentas de metionina)
Lnea Tyros (Mead Johnson)

HOMOCISTINURIA
Lnea Hom (Milupa) Exentas de metionina
Lnea Xmet (SHS) (algunas enriquecidas en L-cistina)

Lnea Lys (Milupa)


HIPERLISINEMIA Exentas de lisina
Lnea Xlys (SHS)

HIPERGLICINEMIA Exentas de glicina (algunas tambin


Lnea Xgly y Xgly, Ser (SHS)
NO CETSICA exentas de serina)

DEFICIENCIA DE SULFITO
Lnea Xmet,Cys (SHS) Exentas de metionina y cistina
OXIDASA

Lnea Hist (Milupa)


HISTIDINEMIA Exenta de histidina
HISTIDON (SHS)

Lnea UCD (Milupa)


TRASTORNOS DEL CICLO
Dialamine, Essential Amino Aminocidos esenciales
DE LA UREA
Acid Mix (SHS)

Otros tratamientos coadyuvantes: como la nitro-tri- Trasplante heptico: Reservado a pacientes crti-
fluorometilbenzoil-ciclohexanediona (NTBC) que camente enfermos que no responden a NTBC o al
frena la degradacin de la tirosina evitando la for- carcinoma hepatocelular.
macin de metabolitos hepato y nefrotxicos. Ha
mejorado mucho el pronstico de la enfermedad.
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3. ALCAPTONURIA Betana oral: Dosis: 6-9 g de betana anhidra


oral 12-18 g de citrato de betana (medica-
mentos extranjeros). Es til en los pacientes no
Es un EIM de la tirosina de herencia autonmica
sensibles a la piridoxina, y en aquellos con un
recesiva producido por un defecto de la enzima homo-
mal seguimiento de la dieta, como tratamiento
gentsico-oxidasa que conlleva a la acumulacin de
adicional.
cido homogentsico y sus metabolitos txicos capaces
de producir de manera tarda una pigmentacin negruz-
ca en tejidos cartilaginoso y conjuntivo (mejillas, nariz,
esclera y orejas), y tras una larga exposicin causa la 5. HIPERGLICINEMIA
artropata ocrontica (artritis y espondilitis). La orina
tambin se pigmenta de negro. El tratamiento diettico Trastorno del metabolismo de la glicina con dos
consiste en la restriccin diettica de tirosina y fenila- variedades: cetsica y no cetsica. Se hereda con
lanina. carcter autonmico recesivo y se puede diagnosti-
car prenatalmente. Es una enfermedad muy grave
con afectacin neurolgica desde el periodo neonatal
4. HOMOCISTINURIA (letargia, convulsiones y coma). El pronstico es
muy malo presentando retraso mental severo, con-
Error innato del metabolismo de la metionina que vulsiones o muerte (13). El tratamiento diettico
conduce a un aumento de la homocistena en plasma y consiste en una dieta hipoproteica restringiendo gli-
otros metabolitos txicos. Hay 3 variedades de las cua- cina y suplementos de aminocidos exentos de glici-
les la ms frecuente es la homocistinuria clsica. sta na junto con vitaminas, minerales. La dieta no tiene
est producida por el dficit de cistationina beta sinte- efecto en la frecuencia de las convulsiones ni en el
tasa (CBS). Se hereda con carcter autosmico recesi- desarrollo psicomotor. Otros tratamientos son el ben-
vo y sus manifestaciones tpicas son la ectopia del cris- zoato y antiepilpticos (excepto valproico) que
talino, el hbito marfanoide, la osteoporosis, los fen- aumenta los niveles de glicina.
menos tromboemblicos y el retraso mental.

TRATAMIENTO DIETTICO (9,12) 6. HISTIDINEMIA


Dieta baja en metionina limitando el aporte de pro-
tenas naturales para reducir los niveles de homocis- Dficit de histidasa que ocasiona un aumento de las
tena. Los alimentos bajos en metionina se podrn dar concentraciones de histidina en sangre, orina y LCR y
de forma libre sin excesos, incluyendo casi todas las a veces hiperalaninemia. Es de herencia autosmica
frutas (excepto aguacate, pltano, melocotn y frutos recesiva. Fenotpicamente los pacientes son rubios, de
secos), verduras que no sean tubrculos, harina de ojos claros, con retraso del crecimiento y en muchos de
maz, tapioca, mantequillas y margarinas sin leche, ellos, existe retraso mental o del lenguaje. El diagns-
grasas vegetales, etc. Se deber tener especial precau- tico puede hacerse por ausencia de cido urocnico en
cin y debern ser pesados todos los productos con sudor y cuantificacin de la histidasa. El tratamiento
alto contenido en metionina: carnes, pescados, lc- diettico consiste en una dieta hipoproteica restringien-
teos, huevos, legumbres, harinas, arroz y otros. Deben do histidina y suplementos de aminocidos exentos de
recibir suplementos de aminocidos esenciales exen- histidina junto con vitaminas y minerales.
tos de metionina con cistena y productos especiales
manufacturados bajos en protenas que aseguren el
aporte energtico. 7. HIPERLISINEMIA

OTROS TRATAMIENTOS: Trastorno del catabolismo de la lisina con transmi-


Piridoxina: en algunos pacientes se normalizan sin autosmica recesiva. Las manifestaciones clnicas
los valores de homocistena y metionina. La dosis son muy variadas desde sujetos normales hasta retraso
empleada es de 150 mg/da en RN, 300 mg/da en mental severo. El tratamiento diettico consiste en una
nios y 500-1200 mg/da en adultos repartidos en dieta hipoproteica restringiendo lisina y suplementos
3 tomas. Conjuntamente se utiliza cido flico y de aminocidos exentos de lisina junto con vitaminas y
se deben vigilar los niveles de vitamina B12. minerales.
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89

8. ACIDURIA GLUTRICA lleva una acumulacin de amonio (txico fundamental-


mente a nivel cerebral). El acmulo de ste y otros
Alteracin en el metabolismo de la lisina que pro- metabolitos precursores produce un edema cerebral
duce acmulo de cido glutrico (intermediario en la agudo con compromiso neurolgico que puede llegar a
degradacin de la lisina). La variedad ms frecuente es ser letal (17).
la acidemia glutrica tipo 1 que se manifiesta como
Distinguimos distintos defectos:
una enfermedad degenerativa del sistema nervioso cen-
tral con distona progresiva y movimientos coreoatet- Dficit de N-Acetil glutamato sintetasa
sicos a partir de los 2 aos de edad. Durante los episo-
Dficit de la carbamil fosfatasa sintetasa (CPS I)
dios agudos existe acidosis, hipoglucemia e hiperamo-
niemia y cetosis. Se detecta cido glutmico en sangre y Dficit de la Arginosuccinico sintetasa
orina. El tratamiento diettico consiste en una dieta
Dficit de la Arginosuccinico liasa
hipoproteica restringida en lisina y triptfano suplemen-
tadas con frmulas de aminocidos, vitaminas y mine- Dficit de la Arginosuccinico arginasa
rales y altas dosis de riboflavina y carnitina (14). Otros
Dficit de ornitin transcarbamilasa (OTC )
tratamientos utilizados son GABA y cido valproico.
TRATAMIENTO DIETTICO (18)
9. ACIDURIAS ORGNICAS DE CADENA RAMIFI- La tolerancia proteica va a depender del grado de
CADA actividad enzimtica y de la edad del nio y el objetivo
es estabilizar al nio en 1.5 mg/kg/da de protenas
Son un grupo de enfermedades que se caracteriza comenzando por valores ms bajos. Pueden adminis-
por una alteracin en las enzimas que catabolizan los trarse mezcla de aminocidos esenciales aadidos a la
aminocidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina formula o en forma de batidos o cremas en nios mayo-
y valina). Las ms frecuentes (Tabla IV) son: res. Se debe suplementar con vitaminas y minerales,
pudiendo existir un dficit de hierro y zinc. Para conse-
Enfermedad de la orina en jarabe de arce.
guir un aporte energtico ptimo se darn suplementos
Acidemia isovalrica. calricos no proteicos. Otros tratamientos son benzoa-
to sdico: 250 mg/kg/da en 3-4 dosis, fenilbutirato:
Acidemia propinica.
200-600 mg/kg/da, suplementos de arginina, citrulina,
Acidemia metil-malnica. citrato o carnitina y trasplante heptico.
Son todas autosmicas recesivas y requieren para su
diagnstico definitivo la medicin en biopsia cutnea
ALTERACIN EN EL METABOLISMO DE LOS
de la actividad de la enzima sospechosa. Otras entida-
LPIDOS
des menos frecuentes son la 3-metilcrotonil-glicinuria,
aciduria 3-metilglutacnica, aciduria 3 hidroxi-isobut-
Las alteraciones en el metabolismo de los lpidos
rica, aciduria mevalnica, dficit mltiple de carboxila-
pueden englobarse en 3 grandes grupos:
sas (sta ltima con respuesta excelente a biotina) etc.
1. Dislipemias.
En las Tablas III y IV se especifican las frmulas
comercializadas para uso en estos enfermos y se resu- 2. Trastornos en la sntesis de colesterol.
men las caractersticas fundamentales de estas enfer-
3. Trastornos en la sntesis de cidos biliares.
medades (15,16).

1. DISLIPEMIAS
10. ENFERMEDADES DEL CICLO DE LA UREA
Las dislipemias primarias son, sin duda, la altera-
El ciclo de la urea es el mecanismo de excrecin del cin metablica ms importante, tanto por su frecuen-
nitrgeno sobrante en el organismo, para ser eliminado cia como por la importancia de sus consecuencias. Son
en forma de urea. Su excrecin aumenta a medida que responsables de gran parte de las enfermedades cardio-
aumenta el aporte de protenas de la dieta. Se lleva a vasculares en nuestro medio y adems suelen afectar a
cabo en el hgado. Un bloqueo en la ureagnesis con- individuos jvenes. No obstante, en el presente trabajo,
90
TABLA IV

CARACTERSTICAS DE LAS ACIDURIAS ORGNICAS MS IMPORTANTES

ALTERACIONES TRATAMIENTO
ENFERMEDAD CLNICA PREDOMINANTE SUPLEMENTOS
BIOQUMICAS DIETTICO
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Forma precoz neonatal: letargia,


rechazo alimentacin, tendencia al
coma. Olor peculiar dulce en la orina. En crisis graves: NEDC con frmulas
Acidosis, deshidratacin e hiperamo- exentas en aa ramificados.
ENFERMEDAD DE niemia excepcional. Leucina, Isoleucina, Va- Mantenimiento: Frmulas exentas de
ORINA DE Forma tarda intermitente: inicio lina y Cetoaminocidos de aas ramificados (ver tabla III) suple-
JARABE DE ARCE despus del ao de vida. Crisis simila- cadena ramificada en sangre y mentadas con lactancia materna, fr- TIAMINA:5mg/Kg/da
res a las descritas desencadenadas por orina. mula adaptada o alimentos de baja car-
situaciones de estrs o sobrecarga pro- ga proteica, segn la edad. Monitoriza-
teica. cin de niveles de Leu (la ms neurot-
Forma crnica progresiva: vmitos, xica).
retraso ponderal, ataxia y otras mani-
festaciones neurolgicas.

GLICINA:250-600 mg/Kg/da en cri-


sis; 50-100 mg/Kg/da va oral en man-
Vmitos, deshidratacin, acidosis, c. Isovalrico y otros en Restriccin proteica monitorizando tenimiento.
ACIDEMIA cetonuria, hiperamoniemia, hipocalce- plasma. niveles de Leu. Si la cantidad de prote- CARNITINA: 100-400 mg/Kg/da en
ISOVALRICA mia. En crisis: olor corporal a pies cs orgnicos en orina. na tolerada es baja (<20 g/da), suple- crisis; 150-300 mg/Kg/da en manteni-
sudados. mentar con preparados proteicos exen- miento (hipocarnitinemia secundaria).
Buen pronstico si diagnstico precoz. tos de Leu. Ambos actan como destoxificantes
en las crisis.

En casos de crisis graves, en las primeras CARNITINA: 100-400 mg/Kg/da


Hiperamoniemia, acidosis metablica, horas puede eliminarse el aporte protei- (detoxificador en crisis)
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hipoglucemia, vmitos, deshidratacin, Glicina y Propionato en plas- co. Restriccin proteica utilizando la METRONIDAZOL: 10-20 mg/
ACIDEMIA neutropenia, hepatopata (s. Reye-like), ma Valina como referencia (precursor del Kg/da, 10 das consecutivos al mes,
PROPINICA retraso psicomotor, afectacin miocr- propionil-CoA). para disminuir la flora endgena pro-
dica, pancreatitis, alteraciones neurol- Como en casos anteriores, suplementar ductora de propinico.
gicas, muerte sbita. con preparados exentos de Ile, Val, Met BIOTINA: 10-20 mg/da en las formas
Mal pronstico y Tre. vitaminosensibles.

Acidosis, hiperamoniemia, anorexia, CARNITINA: 100mg/Kg/da.


vmitos, hepatopata, tubulopata re- c. metil-malnico en
ACIDEMIA METIL- CIANOCOBALAMINA (Vit B12):
nal, miocardiopata, cuadro extrapira- plasma y orina. Igual que en el caso anterior.
MALNICA 1000-2000 g/sem va im. en formas
midal vitamino-sensibles.

Leu: leucina, Ile: isoleucina, Val: valina, Met: metionina, Tre: treonina.
NEDC: nutricin enteral a dbito contnuo. aa: aminocido. Im: intramuscular Ac: cido
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vamos a hacer slo una breve referencia a ellas, ya que 2. TRASTORNOS EN LA SNTESIS DE COLESTEROL
para afrontarlas de forma completa se precisara dedi-
car un captulo entero para estas entidades. El colesterol es esencial en el metabolismo, ya que
forma parte de la membrana celular y est implicado en
Las lipoprotenas son las encargadas de realizar el
numerosas rutas metablicas (como en la sntesis de
transporte de los lpidos (triglicridos, fosfolpidos y
muchas hormonas). Dado su importante valor en la sn-
colesterol). La clasificacin de las hiperlipemias se rea-
tesis celular, los defectos de su sntesis producen tras-
liza en funcin de la fraccin de lipoprotena elevada.
tornos en la morfognesis fetal.
Esto es importante tanto a efectos de repercusin clni-
ca como del tratamiento farmacolgico. En la Tabla VI se enuncian las entidades ms impor-
tantes.
En la Tabla V de resumen esquemticamente los
diferentes fenotipos en dislipemias.
El tratamiento de basa en una dieta restringida en 3. TRASTORNOS DE LA SNTESIS DE CIDOS BI-
grasas, fundamentalmente las saturadas y el colesterol. LIARES
El tratamiento diettico puede ir acompaado de trata-
miento farmacolgico. ste tratamiento variar segn Provocan colestasis heptica crnica y malabsor-
la fraccin lipoprotena afectada y segn la edad del cin de grasas y vitaminas liposolubles de comienzo
paciente. En general, para el tratamiento de las hiper- perinatal. El diagnstico de sospecha es bioqumico
colesterolemias son de eleccin las estatinas (inhibi- (colestasis con niveles de sales biliares en plasma des-
dores de la hidroxi-metil-glutaril-coenzima A-reducta- cendidos) y la confirmacin se realiza con examen de
sa) siendo de segunda eleccin o coadyuvantes las resi- microscopa electrnica de biopsia heptica. Las varie-
nas de cidos biliares (colestiramina y colestipol). En el dades ms frecuentes son el dficit de 3-deshidroge-
caso de las hipertrigliceridemias son tiles los fibratos nasa, dficit de 5-reductasa y la xantomatosis cerebro-
o los derivados del cido nicotnico. tendinosa. El tratamiento se basa en la administracin

TABLA V

FENOTIPOS EN HIPERLIPOPROTEINEMIAS PRIMARIAS

FENOTIPO
LIPOPROTENA ENFERMEDAD ASOCIADA
ELEVADA

Hiperlipoproteinemia tipo I
Tipo I Quilomicrones
familiar o hiperquilomicronemia

Hipercolesterolemia familiar
Tipo IIa LDL Hipercolesterolemia polignica
Hipercolesterolemia combinada familiar

Tipo IIb LDL+VLDL Hipercolesterolemia combinada familiar

TIPO III VLDL (beta) Disbetalipoproteinemia

Hipertrigliceridemia familiar tipo IV


Tipo IV VLDL (prebeta)
Hipercolesterolemia combinada familiar

Hiperquilomicronemia
Tipo V Quilomicrones+VLDL
Hipertrigliceridemia familiar tipo IV

LDL: low density lipoprotein (lipoprotena de baja densidad).


VLDL: very low density lipoprotein (lipoproteina de muy baja densidad)
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TABLA VI

TRASTORNOS EN LA SNTESIS DE COLESTEROL

ENFERMEDAD CLNICA DIAGNSTICO TRATAMIENTO

Malformaciones congni- c. mevalnico en san- Todos los ensayos hasta


tas, retraso psicomotor, gre y orina. ahora han sido fallidos.
ACIDURIA miopata, hepatoespleno-
MEVALNICA megalia, ataxia. Determinacin de activi-
dad de mevalonato-kinasa Slo son eficaces los este-
en linfocitos o roides en las crisis graves.
fibroblastos.

Fenotipo peculiar, retraso 7-hidroxicolesterol en Suplementos de colesterol


psicomotor, cardiopata sangre (el colesterol total (aproximadamente
SNDROME congnita, alteraciones puede ser falsamente nor- 100 mg/Kg/da).
DE esquelticas, alteraciones mal).
SMITH-LEMLI-OPITZ genitales y renales, mal-
formaciones del sistema Determinacin de 7-dehi- Soporte nutricional (fre-
nervioso central. drocolesterol en cuentes trastornos de
fibroblastos deglucin)

CONDRODISPLASIA Malformaciones 8(9)-colesterol y 8-dehi-



PUNCTATA esquelticas drocolesterol.

DESMOSTEROLOSIS
Similar a Smith-Lemli- Desmosterol.
Opitz

de cido ursodesoxiclico o quenodesoxiclico con 1. ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL CI-


buena respuesta de la colestasis aunque en el caso de la DO PURVICO Y CICLO DE LOS CIDOS TRI-
xantomatosis cerebrotendinosa con afectacin neurol- CARBOXLICOS
gica, la respuesta es peor.
Son enfermedades con manifestaciones clnicas de
intensidad muy variable. Van desde formas letales con
TRASTORNOS EN EL METABOLISMO ENER- muerte neonatal por acidosis lctica severa a pacientes
GTICO MITOCONDRIAL adultos con un rgimen de vida casi normal. Afectan a
la gluconeognesis, lipognesis y sntesis de algunos
Se trata de un grupo de enfermedades complejas aminocidos. No tienen manifestaciones clnicas espe-
que afectan, fundamentalmente, al metabolismo de las cficas (son comunes a otros trastornos del metabolis-
grasas y los glcidos. A continuacin se enumeran las mo energtico).
ms frecuentes:
Dentro de las alteraciones del metabolismo de
1. Alteraciones del metabolismo del cido pirvico cido pirvico las entidades ms importantes son: dfi-
y ciclo de los cido tricarboxlicos. cit de piruvato-carboxilasa, dficit de fosfoenol-piruva-
2. Alteraciones en la -oxidacin de los cidos gra- to- carboxiquinasa y dficit del complejo pirvico-des-
sos y del ciclo de la carnitina. hidrogenasa. El tratamiento se basa en los dos primeros
casos, en evitar periodos prolongados de ayuno y, en el
3. Alteraciones metablicas de los cuerpos cetnicos. caso de la alteracin del complejo pirvico-deshidroge-
4. Alteraciones en el DNA mitocondrial y en el sis- nasa, limitar la ingesta de hidratos de carbono ya que
tema de fosforilacin oxidativa (sistema OXP- incrementa la acidosis. A veces pueden ser tiles los
HOS). suplementos vitamnicos.
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Las alteraciones ms frecuentes del ciclo de cidos suplementos de carnitina. Es importante evitar descom-
tricarboxlicos son: dficit del complejo 2-cetoglutara- pensaciones agudas de repeticin por las secuelas neu-
to-deshidrogenasa, dficit de dihidrolipoamida-deshi- rolgicas que stas pueden producir.
drogenasa, dficit de fumarasa y dficit de succinato-
deshidrogenasa. En general el pronstico es malo con
escasa respuesta a tratamiento. Se han intentado dietas 4. ALTERACIONES DEL DNA MITOCONDRIAL Y EN
cetognicas (con restriccin importante de hidratos de EL SISTEMA DE FOSFORILACIN OXIDATIVA
carbono), suplementos de tiamina a altas dosis, restric- (SISTEMA OXPHOS)
cin de aminocidos ramificados segn las entidades, En ellas se afecta la cadena respiratoria mitocon-
en general con escasa respuesta. drial. Son enfermedades con afectacin multisistmica
(hay mitocondrias en todos los tejidos). Afectan a siste-
ma nervioso central, corazn, rin, sangre, etc. En
2. ALTERACIONES EN LA -OXIDACIN DE LOS general se diagnostican mediante biopsia muscular. Es
CIDOS GRASOS Y DEL CICLO DE LA CARNITINA muy tpica la elevacin del cido lctico en sangre.
Algunas de ellas son:
Comprenden un amplio grupo de enfermedades que
comparten, casi todos ellos, episodios de hipoglucemia Neuropata ptica hereditaria de Leber.
sin cetonuria en relacin con episodios de ayuno. A Sndrome de NARP (neuropata, ataxia y retino-
veces estn asintomticos entre los episodios. pata pigmentaria).
Presentan afectacin muscular frecuentemente. Sndrome de Leigh.
Sndrome de intolerancia al ejercicio.
El tratamiento se basa, fundamentalmente, en evitar
Sndrome de MELAS (encefalomiopata mito-
periodos de ayuno y restringir moderadamente la inges-
condrial con acidosis lctica y episodios de acci-
ta de grasa a favor de los hidratos de carbono. La inges-
dentes cerebrovasculares).
ta de grasa debe realizarse en forma de cidos grasos de
Sndrome de MERRF (epilepsia mioclnica con
cadena larga (LCT) o de cadena media (MCT) segn la
fibras rojo-rasgadas).
va afectada, de tal forma que el MCT estara contrain-
Diabetes de herencia materna con sordera.
dicado en los dficits de cidos grasos de cadena corta
Sordera neurosensorial.
y media. En la crisis se debe administrar infusiones
Sndrome de oftalmopleja externa progresiva
intravenosas de glucosa (19).
crnica (CPEO).
Los suplementos con carnitina a 100 mg/Kg/da Sndrome de Kearns-Sayre.
mejora sustancialmente las manifestaciones musculares Sndrome de Pearson.
en las alteraciones del ciclo de la carnitina. Su uso en las
No hay tratamiento efectivo para estas enfermedades
alteraciones de la -oxidacin de los cidos grasos es
siendo ste fundamentalmente sintomtico (20). Es
controvertido. Algunos autores aducen un posible poten-
importante destacar que debe evitarse el uso de Valproato
cial txico, por ello, en general no se usan en los trastor-
y barbitricos porque inhiben la cadena respiratoria.
nos de la -oxidacin. Se puede usar Riboflavina 50-200
Existen otros frmacos (aminoglucsidos, anestsicos,
mg/da en los dficits de cidos grasos de cadena media.
antivirales) que estn contraindicados en determinadas
enfermedades. Se han utilizado suplementos de coenzima
Q (5-10 mg/Kg/da), riboflavina (100 mg/da), vitamina
3. ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE LOS
C, vitamina K3, tiamina, citocromo C y carnitina. Segn
CUERPOS CETNICOS
el defecto pueden beneficiarse de una dieta rica de lpidos
y baja en hidratos de carbono. Algunos autores defienden
Comparten con las enfermedades previas, gran
el uso de prednisona en los brotes de MELAS.
parte de las manifestaciones clnicas. Se acompaan de
crisis de hipoglucemia con o sin cetonuria segn est
afectada la sntesis o el catabolismo de los cuerpos OTROS TRASTORNOS METABLICOS
cetnicos e hiperamoniemia inconstante en relacin
con episodios de estrs. Frecuentemente tienen altera- Existe un amplio nmero de enfermedades como las
cin de la conciencia con vmitos. El tratamiento de mucopolisacaridosis, oligosacaridosis, mucolipidosis, leu-
los defectos de la cetognesis consiste, nuevamente, en codistrofia de clulas globoideas (enfermedad de Krabbe)
evitar periodos de ayuno. A veces se pueden suplemen- y leucodistrofia metacromtica, enfermedad de Gaucher,
tar con polmeros de glucosa. A veces son tiles los defectos de la glicosilacin, que no tienen tratamiento die-
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ttico especfico. nicamente puede ser til un apoyo 2. Burlina AB, Dermikol M, Mantau A, Piovan S, Grazian L,
cuando el estado nutricional del paciente lo precise. Zacchello F, Shin Y. Increased plasma biotinidase activity
in patients with glycogen storage disease type Ia: effect of
Disponemos de numerosos preparados modulares biotin supplementation. J Inherit Metab Dis 1996;19:209-
de protenas, grasa e hidratos de carbono de gran utili- 212.
dad en el manejo de mltiples trastornos metablicos 3. Holton JB. Galactosaemia: pathogenesis and treatment. J
(Tabla VII) y preparados especficos para determinadas Inherit Metab Dis 1996;19(1):3-7.
entidades concretas (Tabla VIII). 4. Gitzelmann R: Disorders of galactose metabolism. En
Fernndes J, Saudubray JM, Van den Berghe G, eds:
Inborn metabolic diseases. 3 rd ed. Berln: Springer-
BIBLIOGRAFA Verlag, 2000; 103-109.
5. Mock DM, Perman JA, Thaler M, Morris RC Jr. Chronic
1. Fernandes J, Leonard JV, Moses SW, Odievre M, di fructose intoxication after infancy in children with here-
Rocco M, Schaub J, Smit GP, Ullrich K, Durand P. ditary fructose intolerance. A cause of growth retarda-
Glycogen storage disease: recommendations for treat- tion. N Engl J Med 1983; 29(309):764-770.
ment. Eur J Pediatr 1988 ;147:226-228. 6. Ruiz Pons M. Sanchez Valverde Visus F. Dalmau Serra J.

TABLA VII

FRMULAS MODULARES

Basic-P (Milupa)
MDULOS HIDRATOS DE CARBONO- Lnea Duocal, energivit (SHS)
LPIDOS Lnea PFD (Mead Johnson)

MDULOS HIDRATOS DE CARBONO- Basic-F(Milupa)


PROTENAS Mezcla libre de grasa , Dialamine, Hepatamine (SHS)

Basic-CH (Milupa)
MDULOS LPIDOS-PROTENAS
Carbohydrate-free mixture (SHS)

Maxipro,
Mezcla completa de aminocidos,
Mezcla de aminocidos esenciales,
MDULOS DE PROTENAS Y
Generaid (rico en aa ramificados),
AMINOCIDOS
Mdulo de aminocidos ramificados,
Hepatamine (rico en aa ramificados, pobre en aa aromticos),
L-glutamina, l-arginina,
Dialamine (aa esenciales+hidratos de carbono) (SHS)

Cholesterol modulo (SHS)

Mdulos aceites especiales: GTO, GTE, Aceite de Lorenzo (SHS)


MDULOS LIPDICOS
LCT: Supracal, Solagen (SHS)
MCT: Liquigen (SHS), Aceite MCT (varios laboratorios)
LCP: Docosagen, LCP cpsulas (SHS)

Fructosa, D-Manosa, D-Ribosa (SHS)


MDULOS HIDROCARBONADOS Dextrinomaltosa: Maxijul (SHS), Fantomalt (Nutricia), Polycose
(Abbott)

MDULOS VITAMINAS, MINERALES Y Maxivit, Maxivit Peditrico, Phlexy-Vits (SHS)


OLIGOELEMENTOS

aa: aminocidos.
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TABLA VIII

OTROS PREPARADOS ESPECIALES

ALT. -OXIDACIN Monogen (SHS) Baja en grasa y 90% MCT


C. GRASOS
Mezcla libre de grasa (SHS) Sin grasa

SNDROME DE Cholesterol Modulo (SHS) Colesterol sobre base de


SMITH-LEMLI-OPITZ carbohidratos

Existen comercializados preparados


AMINOCIDOS AISLADOS aislados de todos los aminocidos
(SHS).

1
Gastroenterologa Infantil. Servicio de Pediatra. Hospital de La Zarzuela. Madrid.

EIM de las proteinas. En: tratamiento nutricional de los me of patients with ornithine carbamoyltransferase defi-
EIM. Ed ERGON 2004 Madrid pag 86-89. ciency. Arch Dis Child 2002; 86: 54-56.
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