Assalamualaikum dokter, saya windarto koas anestesi, izin melaporkan pasien rencana operasi

besok 28 februari 2017

OK XIII

Ruang Seruni

Nama: Nn. Rindi Kandita

Usia: 26 tahun
Diagnosis : multiple impacted
Pro : odontektomi
DPJP : drg. Lucas Pedro, Sp. BM
No CM : 00924389

RPS: gigi terkadang ngilu, nyeri kepala (+)

RPD:
asma (-) DM (-) HT (-) sesak nafas (-) jantung (-) alergi makanan (-) alergi obat (+)ranitidin, riw
operasi (+) app 7th yll

RPK: DM (-), serangan jantung (-), HT (-), Asma (-), gg. Pembekuan darah (-)

Tanda Vital
TD 120/80 mmHg
Nadi 80x/ menit, kuat, isi cukup, reguler
RR 20x/menit
T 36.7C

GCS E4V5M6
Airway: buka mulut 4 jari, MP II, TMD 6 cm, gisu (-), gitang (+), giyang (-), massa jln napas (-),
massa di leher (-)

Status Generalis
Mata: Konj. anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
Leher: luka bakar (-), deviasi trakea (-)
Paru: SD vesikuler (+/+), RBH (-/-), RBK (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: S1>S2 reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: datar, BU(+) normwl, timpani, supel, nyeri tekan(-)
Pemeriksaan Punggung:
Tidak ada kelainan
Ekstremitas: akral hangat, edem superior (-/-) dan inferior (-/-) parese (-/-)

Hasil Laboratorium Belum tersedia

Usulan ASA II

OK XV

Ruang Cempaka

Nama: Ny. Tilah

Usia: 68 tahun
Diagnosis : listesis L4-5
Pro : Lamfix
DPJP : dr. Targib, Sp. BS
No CM : 00985059

RPS: nyeri pinggang menjalar hingga kaki sejak 2th yg lalu, pasien riwayat terjatuh
RPD:
asma (-) DM (-) HT (+) terkontrol, sesak nafas (-) jantung (-) alergi makanan (-) alergi obat (-)
riw operasi (-)

RPK: DM (-), serangan jantung (-), HT (-), Asma (-), gg. Pembekuan darah (-)

Tanda Vital
TD 170/100 mmHg
Nadi 80x/ menit, kuat, isi cukup, reguler
RR 20x/menit
T 36.7C

GCS E4V5M6
Airway: buka mulut 3 jari, MP II, TMD 6 cm, gisu (-), gitang (-), giyang (+), massa jln napas (-),
massa di leher (-)

Status Generalis
Mata: Konj. anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
Leher: luka bakar (-), deviasi trakea (-)
Paru: SD vesikuler (+/+), RBH (-/-), RBK (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: S1>S2 reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: datar, BU(+), timpani-pekak, supel, nyeri tekan(-)
Pemeriksaan Punggung:
Tidak ada kelainan
Ekstremitas: akral hangat, edem superior (-/-) dan inferior (-/-) parese (-/-)

Hasil Laboratorium
25/2/2017
Hb 12.3
Leu 10820
Ht 38
Eri 4.5
Tromb 407.000
PT 9.6
APTT 29.6
SGOT 22
SGPT 21
GDS 112
Ur 33.0
Cr 0.80
Na 145
K 3.1 L
Cl 111 H

Usulan ASA II

OK XV
Pasien 2
Ruang Cempaka

Nama: Sdr. Ginanjar Satriaji

Usia: 21th
Diagnosis : listesis lumbal
Pro : Lamfix
DPJP : dr. Targib, Sp. BS
No CM : 00227919
RPS: nyeri pinggang sudah 4 tahun, pasien jatuh terduduk

RPD:
asma (-) DM (-) HT (+) sesak nafas (-) jantung (-) alergi makanan (-) alergi obat (-) riw operasi
(-)

RPK: DM (-), serangan jantung (-), HT (-), Asma (-), gg. Pembekuan darah (-)

Tanda Vital
TD 120/80 mmHg
Nadi 80x/ menit, kuat, isi cukup, reguler
RR 20x/menit
T 36.7C

GCS E4V5M6
Airway: buka mulut 4 jari, MP II, TMD 6 cm, gisu (-), gitang (-), giyang (+), massa jln napas (-),
massa di leher (-)

Status Generalis
Mata: Konj. anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
Leher: luka bakar (-), deviasi trakea (-)
Paru: SD vesikuler (+/+), RBH (-/-), RBK (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: S1>S2 reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: datar, BU(+), timpani-pekak, supel, nyeri tekan(-)
Pemeriksaan Punggung:
Tidak ada kelainan
Ekstremitas: akral hangat, edem superior (-/-) dan inferior (-/-) parese (-/-)
Hasil Laboratorium
27/2/2017
Hb 16.0
Leu 8100
Ht 45
Eri 5.1
Tromb 288.000
PT 10.3
APTT 33.9
SGOT 22
SGPT 42
GDS 99
Ur 17.8
Cr 0.97
Na 142
K 4.0
Cl 106

Usulan ASA II

OK XVI
Ruang Cempaka

Nama: Tn Soim
Usia: 50th
Diagnosis : tumor fossa posterior
Pro : Craniotomi
DPJP : dr. Teguh, Sp. BS
No CM : 00811643

RPS: sering sakit kepala hilang timbul sejak 1 bulan yg lalu

RPD:
asma (-) DM (-) HT (-) sesak nafas (-) jantung (-) alergi makanan (-) alergi obat (-) riw operasi
(-)

RPK: DM (-), serangan jantung (-), HT (-), Asma (-), gg. Pembekuan darah (-)

Tanda Vital
TD 120/80 mmHg
Nadi 78x/ menit, kuat, isi cukup, reguler
RR 20x/menit
T 36.7C

GCS E4V5M6
Airway: buka mulut 3 jari, MP II, TMD 6 cm, gisu (-), gitang (+), giyang (+), massa jln napas
(-), massa di leher (-)

Status Generalis
Mata: Konj. anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
Leher: luka bakar (-), deviasi trakea (-)
Paru: SD vesikuler (+/+), RBH (-/-), RBK (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: S1>S2 reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: datar, BU(+), timpani-pekak, supel, nyeri tekan(-)
Pemeriksaan Punggung:
Tidak ada kelainan
Ekstremitas: akral hangat, edem superior (-/-) dan inferior (-/-) parese (-/-)
Hasil Laboratorium
26/2/2017
Hb 12.3
Leu 12580 H
Ht 34 L
Eri 4.1 L
Tromb 305.000
PT 9.7
APTT 30.6
SGOT 15
SGPT 24
GDS 110
Ur 28.6
Cr 0.95
Na 136
K 3.1 L
Cl 100
Ca 8.4 L

Usulan ASA II

Terima kasih dokter