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Gua Michoacana para la

Deshabituacin a Benzodiacepinas
en los Trastornos de Ansiedad en
Atencin Primaria

Alejandro Mendoza Amaro


Ana Teresa Espino y Sosa
David Horacio Cuevas Garca
Ral Leal Cant
Quetzalcatl Hernndez Cervantes

Editores: Jos Miguel Cervantes Alfaro, Roberto Oropeza Tena,


Jess Alveano Hernndez, Arturo Heman Contreras.
Gua Michoacana para la Deshabituacin a Benzodiacepinas
en los Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria.
Esta obra se termin de imprimir en junio de 2016, en ______________________________
_________________________________________________________________________

La Edicin consta de 2,000 ejemplares

Edicin 2016.

D.R. Secretara de Salud de Michoacn y Comisin Nacional Contra las Adicciones.

Departamento de Salud Mental y Adicciones de la Secretara de Salud de Michoacn.


Av. Madero Poniente 508 Centro, Morelia Mich. C.P. 58000

Pgina Web:
www.salud.michoacan.gob.mx

Autores: Dr. Alejandro Mendoza Amaro, Dra. Ana Teresa Espino y Sosa, Dr. David Horacio
Cuevas Garca, Dr. Ral Leal Cant, Dr. Quetzalcatl Hernndez Cervantes.

Editores: Dr. Jos Miguel Cervantes Alfaro, Dr. Roberto Oropeza Tena, Dr. Jess Alveano
Hernndez, Dr. Arturo Heman Contreras.

Validacin Interna: Dr. Rubn Bucio Ramos, Dr. David Israel Faras Anda.

Validacin Externa: Dr. Eduardo Madrigal de Len, Dr. Ricardo Ivn Nanni Alvarado.

ISBN.__________

Impreso y hecho en Mxico.

Citacin: Mendoza-Amaro A, Espino-y-Sosa AT, Cuevas-Garca D, Leal-Cantu R, Hernndez-


Cervantez Q. (2016). Gua Michoacana para la Deshabituacin a Benzodiacepinas
en los Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria. Editores: Cervantes-Alfaro J,
Oropeza-Tena R, Alveano-Hernndez J. Heman-Contreras A. Validado: Bucio R,
Faras D, Madrigal E, Nanni R. Michoacn, Mxico: Secretara de Salud de
Michoacn y Comisin Nacional Contra las Adicciones.

Reservados todos los derechos. Se autoriza la reproduccin parcial o total de la informacin


contenida en esta publicacin siempre y cuando se cite la fuente.

Esta gua es pblica, ajena a cualquier partido poltico. Queda prohibido su uso para nes
distintos a los de capacitacin.
Gua Michoacana para la
Deshabituacin a Benzodiacepinas
en los Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

Alejandro Mendoza Amaro, Ana Teresa Espino y Sosa,


David Horacio Cuevas Garca, Ral Leal Cant,
Quetzalcatl Hernndez Cervantes

Advertencia: la presente gua tiene el propsito de orientar al


mdico de primer contacto en la toma de decisiones clnicas,
no sustituye la formacin como mdico ni faculta a otras
profesiones para el uso de los medicamentos aqu
sealados.
Autora
El Dr. Alejandro Mendoza, fue Jefe de Enseanza e Investigacin del Hospital Psiquitrico
Dr. Jos Torres Orozco en un periodo de tres aos donde identic la problemtica en
Michoacn y la tendencia en salud global en programas de deshabituacin y desprescipcin
a benzodiacepinas. Posterior a ello, durante tres aos, fue Jefe de Investigacin del Hospital
de la Mujer de Morelia, tambin fue Subjefe del Departamento de Enseanza e Investigacin
de la Secretara de Salud del Estado de Michoacn de Ocampo por un periodo breve. Ha sido
profesor de la materia de psicofarmacologa en pregrado y posgrado. Actualmente cursa el
Doctorado Interinstitucional en Psicologa en la Universidad de Guadalajara.

Dr. Alejandro Mendoza Amaro


Mdico Cirujano y Partero, UMSNH.
Licenciado en Psicologa Educativa, IMCED.
Maestro en Ciencias de la Salud, UMSNH.
Grado mximo: Doctorando en Psicologa, Universidad de Guadalajara.
Coordinador del Programa de Salud Mental de la Secretara de Salud de Michoacn.
Dra. Ana Teresa Espino y Sosa
Mdico Cirujano y Partero, UG.
Especialista en Psiquiatra, UNAM-Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente.
Grado mximo: Candidata a Maestra en Terapia Cognitivo Conductual, ITCC.
Profesor Titular de Tiempo Completo de la Facultad de Psicologa de la UMSNH.
Dr. David Horacio Cuevas Garca
Mdico Cirujano y Partero, UMSNH.
Grado mximo: Especialista en Psiquiatra, UDG-Instituto Jaliscience de Salud Mental SALME.
Certicado por el Consejo Mexicano de Psiquiatra.
Dr. Ral Leal Cant
Mdico Cirujano, UNAM.
Grado Mximo: Especialista en Neurologa, UNAM-Centro Mdico Nacional Siglo XXI.
Profesor Adjunto de Posgrado en Medicina Interna UNAM-Hospital General Dr. Miguel Silva.
Dr. Quetzalcatl Hernndez Cervantes
Licenciado en Psicologa, UVAQ
Doctor en Psicologa, UNAM.
Grado Mximo: Posdoctorado en Suicidio y uso de Substancias en Adolescentes, Universidad de Brown-
UNAM.
Nivel 1 del SNI CONACyT.
Lnea de investigacin: Intervencin Psicolgica con Adolescentes en Riesgo Suicida.

Editores
Dr. Jos Miguel Cervantes Alfaro
Mdico Cirujano y Partero, UMSNH.
Grado Mximo: Doctor en Ciencias Biomdicas, UNAM.
Nivel 2 del SNI CONACyT.
Lnea de investigacin: Neurociencias.
Abreviaturas

APA: Asociacin Psiquitrica Americana, American Psychiatric Association

BZD: Benzodiacepina

CIE 10: Clasicacin Internacional de Enfermedades versin 10

EEG: electro enecefalograma

GABA: cido gama amino butrico

HAM-A: Escala de Hamilton para Ansiedad, Hamilton Anxiety Rating Scale

INPRF: Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente

ISRS: inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina

ISRSN: inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina y noradrenalina

mhGAP: Programa de Accin Mundial para Superar las Brechas en Salud Mental,
Mental Health Gap Action Programme

MMSE: Mini prueba del estado mental de Folstein, Mini Mental State Examination

MOR: movimientos oculares rpidos

OR: razn de momios, odds ratio

OMS: Organizacin Mundial de la Salud

PAE: Programa de Accin Especco

SPECT: tomografa computarizada por emisin fotn nico, single photon emission
computed tomography

SNS: Sistema Nacional de Salud de Espaa

TCC: terapia cognitivo conductual

UNODC: Ocina de las Naciones unidas contra la Droga y el Delito, United Nations
Oce on Drugs and Crime
Dr. Roberto Oropeza Tena
Licenciado en Psicologa, UNAM.
Grado Mximo: Doctor en Psicologa, UNAM.
Nivel 1 del SNI CONACyT.
Lnea de investigacin: Tratamientos Cognitivo Conductuales, Modicacin de Conducta y Psicologa
de la Salud.
Jefe de la Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad de Psicologa, UMSNH.
Dr. Jess Alveano Hernndez
Mdico Cirujano, UNAM.
Grado Mximo: Doctor en Psicologa, IBERO.
Candidato a SNI CONACyT.
Lnea de investigacin: Salud Mental, Educacin Mdica y Problemas Emergentes en Salud Global.
Dr. Arturo Heman Contreras
Licenciado en Psicologa, UNAM.
Grado Mximo: Doctor en Psicologa, UNAM.
Terapeuta Certicado por el Instituto Beck
Director del Instituto de Terapia Cognitivo Conductual de Mxico.
Delegado Internacional para Mxico de la Asociacin Internacional de Terapias Cognitivas IACP.

Validadores Internos
Dr. Rubn Bucio Ramos
Mdico Cirujano y Partero, UMSNH.
Especialista en Psiquiatra, UNAM-Centro Mdico Nacional Siglo XXI.
Grado Mximo: Curso de Posgrado para Mdicos Especialistas en Manejo de Adicciones UNAM-Instituto
Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente.
Subdirector del Hospital Psiquitrico Dr. Jos Torres Orozco 2015-2016.
Dr. David Israel Faras Anda
Mdico Cirujano y Partero, UMSNH
Especialista en Psiquiatra, UNAM-Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez.
Grado Mximo: Alta Especialidad en Neurobiologa de la Esquizofrenia UNAM-Instituto Nacional de
Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez
Jefe de Enseanza del Hospital Psiquitrico Dr. Jos Torres Orozco 2016.

Validadores Externos
Dr. Eduardo ngel Madrigal de Len
Mdico Cirujano y Partero, UDG.
Especialista en Psiquiatra, UNAM-Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez.
Certicado por el Consejo Mexicano de Psiquiatra.
O

Grado mximo: Maestro en Psicoterapia Mdica, UNAM.


N

Ex-Presidente de la Asociacin Psiquitrica Mexicana 2012-2013.


Director General de los Servicios de Atencin Psiquitrica de la Secretara de Salud.
Dr. Ricardo Ivn Nanni Alvarado
Mdico Cirujano Universidad Veracruzana y la Universidad de Costa Rica.
Maestro en Administracin de Servicios de Salud por la Universidad de Fidelitas, Costa Rica
Especialista en Psiquiatra, UNAM-Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente.
Subespecialidad en Adictologa Psiquitrica, UNAM-Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente.
Grado mximo: Posdoctorado administrativo-gerencial en hospitales de Barcelona y Madrid, Espaa; y
del rea adictolgica en el Centre for Addiction and Mental Health en Canad
Profesor Titular de la Subespecialidad en Adictologa Psiquitrica en la Facultad de Medicina, UNAM
Jefe de la Unidad de Investigacin Clnica en Adicciones Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la
Fuente.
ndice

Clasicacin 9

Preguntas a responder por esta gua 11

Prlogo 12

Marco jurdico y normativo 14

Introduccin 16

Riesgos asociados al consumo crnico de benzodiacepinas 18


Abuso, conducta suicida y suicidio 19

Fisiologa de la adiccin a benzodiacepinas 20

Justicacin 21

Objetivo 22

Evaluacin clnica 22

Evaluacin de tamizaje para dependencia 23

Criterios para identicar al paciente candidato para el esquema de 24


tratamiento o su referencia oportuna
Criterios para la referencia oportuna del paciente 24
Lineamientos para una adecuada referencia 25
Criterios para implementar esquema de tratamiento de 25
deshabituacin a benzodiacepinas

Entrevista psicoeducativa estandarizada 26

Medicamentos coadyuvantes para la deshabituacin a benzodiacepinas 27


Hipnticos no sedantes (no benzodiacepinas, barbitricos y 30
opiceos)
Inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina y 30
noradrenalina (ISRSN)
Inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina (ISRS) 30
Estructura del programa de deshabituacin a benzodiacepinas 31

Esquema de tratamiento para la deshabituacin a benzodiacepinas 33


para inducir el sueo

Esquema de tratamiento para la deshabituacin a benzodiacepinas 34


de uso diurno

Recomendaciones para la adecuada higiene del sueo 35

Seales de alarma 36

Intervenciones psicosociales avanzadas 36

Conclusiones 38

Referencias 40

Anexos 44
1. Aspectos ticos 44
2. Escala de Glasgow 45
3. Cuestionario de dependencia a las benzodiazepinas 46
4. Tratamiento farmacolgico de la Gua de Prctica Clnica 49
para el Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de
Ansiedad en el Adulto
5. Escala de Hamilton para ansiedad 50
6. Inventario de depresin de Beck 51
7. Mini prueba del estado mental de Folstein 53
8. Formato de autorregistro para el paciente bajo el esquema de 54
tratamiento para la deshabituacin a benzodiacepinas

Cuadros y guras
Figura 1. Algoritmo general para deshabituacin a benzodiacepinas 28
Cuadro 1. Vida media, dosis equivalentes y mxima teraputica por 32
da de las principales benzodiacepinas orales
Cuadro 2. Frmacos tiles en el esquema de deshabituacin a 34
benzodiacepinas de uso diurno
Cuadro 3. Esquema temporal de reduccin de benzodiacepinas 35
Clasicacin

Profesionales Mdicos de primer contacto que puede ser segn sea el caso: mdicos
de la Salud generales, mdicos familiares y mdicos integrales.
Clasicacin de F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada
la Enfermedad F51.0 Insomnio primario
F13.3 Abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos
F32.X Trastorno depresivo mayor, episodio nico (0=Leve, 1= Moderado)
F34.1 Trastorno distmico
Categora de la Primer nivel de atencin en: prevencin, diagnstico, tratamiento y
Gua educacin

Usuarios Mdicos de otras especialidades distintas a la psiquiatra, enfermeras,


Potenciales trabajadoras sociales, personal de salud en formacin de pregrado y
servicio social, residencias mdicas y posgrados, psiclogos.

Adscripciones Departamento de Salud Mental y Adicciones


de los Facultad de Psicologa de la UMSNH
Profesionales Hospital General Dr. Miguel Silva
Participantes Coordinacin de Salud Mental de la Escuela de Salud Pblica de la
UMSNH
Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad de Ciencias Mdicas y
Biolgicas Dr. Ignacio Chvez de la UMSNH
Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad de Psicologa de la
UMSNH
Escuela de Medicina de la Universidad Vasco de Quiroga
Instituto de Terapia Cognitivo Conductual
Hospital Psiquitrico Dr. Jos Torres Orozco
Servicios de Atencin Psiquitrica de la Secretara de Salud
Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente

Poblacin Mujeres y hombres de 18 a 50 aos usuarios de benzodiacepinas como


Blanco monoteraia dentro del rango de mximo teraputico para trastornos de
ansiedad, excepto mujeres con embarazo o en lactancia, y otras
comorbilidades mdicas y psiquitricas
Fuente de Departamento de Salud Mental y Adicciones de la Secretara de Salud de
Financiamiento Michoacn y Comisin Nacional Contra las Adicciones

Intervenciones Identicacin de personas en riego


y Actividades Identicacin oportuna de pacientes
Consideradas Criterios diagnsticos de la CIE 10
Tratamiento farmacolgico y no farmacolgicos
Psicoeducacin
Seguimiento

9
Impacto Mejorar la capacidad en el primer nivel de atencin en el diagnstico
Esperado en oportuno y manejo.
Salud Mejorar la eciencia de la referencia y contrareferencia entre los tres
niveles de atencin
Optimizar el uso de recursos teraputicos y diagnstico
Disminuir las recadas, recurrencias y comorbilidad
Disminuir la discapacidad asociada al trastorno

Metodologa Revisin sistemtica de literatura cientca


Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 91
Guas seleccionadas: 22
Encuestas Nacionales o Informes Mundiales: 7
Revisiones sistemticas: 7
Meta-anlisis o Cochrane: 13
Estudios epidemiolgicos: 9
Ensayos clnicos: 5
Estudios transversales: 1
Estudios longitudinales: 2
Fuentes bibliogrcas: 25
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en
el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la
literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones

Mtodo de Validacin del protocolo de bsqueda


Validacin y Validacin Interna: mdicos psiquiatras de la Secretara de Salud de
Adecuacin Michoacn
Validacin Externa: mdicos psiquiatras de la Secretara de Salud Federal

Conicto de Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de
Inters conictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de
la presente gua
Registro y Fecha de publicacin: 2016
Actualizacin

10
Preguntas a responder por esta gua
1. Qu es un programa de deshabituacin?

2. Qu es un cuadro de abstinencia?

3. Qu es un frmaco coadyuvante?

4. Qu factores de riesgo estn asociados al uso crnico de benzodiacepinas?

Cules son caractersticas epidemiolgicas del uso crnico de


benzodiacepinas en Mxico, particularmente en Michoacn?

Cules son los criterios para atender en el primer nivel o referir al


servicio de especialidad a pacientes?

Qu opciones teraputicas ecaces se pueden emplear en el primer


nivel de atencin como tratamiento de deshabituacin a
benzodiacepinas?

5. Qu es un trastorno de ansiedad?

Cul es el grupo farmacolgico de eleccin en estos trastornos?

Cul es el abordaje teraputico no farmacolgico de eleccin?

Qu guas mexicanas existen para los trastornos de ansiedad?

6. Qu es el insomnio primario?

Cul es el grupo farmacolgico de eleccin en este padecimiento?

Cul es el abordaje teraputico no farmacolgico de eleccin?

11
Prlogo
A pesar que los datos sobre la prevalencia del uso de benzodiacepinas muestra
variabilidad entre los pases occidentales, en general reejan una tasa elevada de
consumo. En esos pases, entre 10 y 20% de la poblacin adulta reconoce el uso de
benzodiacepinas en el ltimo ao, y entre 1 y 3% las ha consumido diariamente por
ms de doce meses.
El Reporte Mundial de Drogas 2012 seala que actualmente las benzodiacepinas son
los frmacos depresores del sistema nervioso central que mayor preocupacin
suscitan. Tambin que el consumo con nes no mdicos de drogas de venta con
receta, constituye un problema sanitario cada vez ms preocupante.
En 2001 la Ocina de las Naciones Unidas Contra la Droga (UNODC) seala que
deben de interrumpirse los tratamientos innecesarios y establece la necesidad de
implementar protocolos para la prevencin de los cuadros de abstinencia. De igual
manera, en 2013 la Organizacin Mundial de la Salud en las Directrices sobre la
Atencin de Salud Mental tras los Eventos Traumticos indica que no deben de
prescribirse en stos casos benzodiacepinas, pero puntualiza que pueden ser tiles
para otros trastornos mentales. En ste sentido, las investigaciones de las ltimas dos
dcadas sealan que el tratamiento de eleccin en trastornos de ansiedad son
algunos antidepresivos, acotando los benecios sintomticos de las benzodiacepinas
a corto plazo; pero sealan diversos riesgos de un consumo a largo plazo como
alteraciones cognoscitivas, disminucin de los reejos, aumento de cadas y fractura
de cadera y accidentes de trco, sobredosis, reduccin de la esperanza de vida y
suicidio.
El Reporte Mundial de Drogas 2013 seala que Mxico se encuentra entre los diez
pases con las prevalencias ms altas en el consumo de tranquilizantes y sedantes. En
correspondencia la Encuesta Nacional de Adicciones 2008 seala una prevalencia del
1% en consumo de benzodiacepinas, sin embargo Michoacn posee la prevalencia
ms alta con un 2.5%. A su vez, en la Encuesta Nacional del Consumo de Drogas en
Estudiantes 2014 que comprendi una poblacin de entre 10 a 18 aos, encontr que
Michoacn posee la prevalencia ms alta del pas en el consumo de benzodiacepinas
con un 5.4%.
Desde hace ms de dos dcadas se han desarrollado en Europa y otros pases guas
para la deshabituacin a benzodiacepinas, debido a que se han estudiado a detalle las
consecuencias de un empleo crnico. Dichas guas han tenido como resultado un
cambio en la teraputica de los mdicos de primer contacto, generando una tendencia
a la baja en su prescripcin.
La presente gua cumple con los objetivos del Programa de Accin Especca (PAE)
de Prevencin y Atencin Integral de las Adicciones 2013-2018 en el tratamiento de la
farmacodependencia para benzodiacepinas. Adems, tambin cumple con los
objetivos del PAE de Salud Mental 2013-2018 reforzando la literatura para la

12
educacin medica continua en el manejo de los trastornos de ansiedad, para que el
mdico de atencin primaria inicie en forma oportuna esquemas de tratamiento con
medicamentos de primera lnea que ofrecen mayor seguridad al paciente como los
indicados en la Gua Clnica para el Manejo de la Ansiedad del Instituto Nacional de
Psiquiatra Ramn de la Fuente y la Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y
Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto del Catlogo Maestro de Guas
de Prctica Clnica de Mxico, ambas de 2010.
En su conjunto, la presente gua constituye un esfuerzo armonizado de un equipo
interdisciplinario que identic una tendencia en salud global, consider el
conocimiento de frontera internacional de las diferentes guas para la deshabituacin
a benzodiacepinas, y realiz un anlisis de los riesgos sanitarios y epidemiolgicos del
Estado de Michoacn. Dicho equipo, conformado por salubristas, clnicos
especialistas de la psiquiatra y neurologa, editores-investigadores, y expertos
validadores, desarroll la presente gua con el inters de contribuir al mejoramiento de
la atencin del personal mdico de primer contacto y propiciar un cambio en la cultura
de la salud, que en su conjunto favorezca la accesibilidad a la atencin de calidad y
seguridad del paciente, impactando favorablemente en la calidad de vida de los
usuarios, as como de su entorno familiar y social.

Psict. Mara de los ngeles Lelo de Larrea Prez,


Jefa del Departamento de Salud Mental y Adicciones,
Comisionada Estatal Contra las Adicciones.

13
Marco jurdico y normativo
La presente gua forma parte de un estudio de revisin internacional y nacional del
estado del arte en materia jurdica, de derecho, salud global, salud pblica,
investigacin y proteccin a la salud que se materializa en el diseo de una referencia
teraputica para enfrentar un problema de salud pblica de Michoacn asociado a un
frmaco de prescripcin mdica.
Est gua ha sido diseada observando la normativa nacional que parte de la Carta
Magna de Mxico, la Ley General de Salud, el Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018,
el Programa Sectorial de Salud, el Programa de Accin Especco de Salud Mental y
Prevencin y Atencin Integral de las Adicciones 2013-2018, la Ley de Salud y de
Salud Mental del Estado de Michoacn de Ocampo, as como los tratados
internacionales que ha signado Mxico con Naciones Unidas regido por el derecho
internacional y la Convencin de Viena sobre el Derecho de los Tratados de 1969,
particularmente con la resolucin 44/13 de la UNODC.
La Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos establece la normatividad
jurdica en materia de salud, sustentada en el artculo 4 que seala Toda persona
tiene derecho a la proteccin de la salud. As como la Ley General de Salud en los
artculos 2 y 3, que estipulan la denicin de los propsitos que se persiguen con la
proteccin de ste derecho fundamental, al igual que en materia de salubridad
general.
El Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018, particularmente la meta 2. Mxico
Incluyente en la lnea de accin 2.3.4.3, insta a instrumentar mecanismos que
permitan homologar la calidad tcnica e interpersonal de los servicios de salud; y la
lnea 2.3.4.4 demanda mejorar la calidad en la formacin de los recursos humanos y
alinearla con las necesidades demogrcas y epidemiolgicas de la poblacin. As
como de las lneas de accin de las estrategias 2.3.1 y 2.3.2.
El Programa Sectorial de Salud, en el objetivo 1, la lnea de accin 1.1.8 pide
promover estrategias de prevencin y promocin de la salud mental, la estrategia
1.4.1 requiere impulsar campaas para informar y concientizar acerca del uso, abuso
y dependencia a sustancias psicoactivas. En el objetivo 3, lnea de accin 3.1.2
conviene a modicar la regulacin de los procesos de prevencin, fomento, vigilancia
y control de riesgos sanitarios para hacerla ms efectiva.
El PAE de Salud Mental 2013-2018 insta en todos sus objetivos, particularmente en el:
1 Desarrollar acciones de proteccin y promocin de salud mental, as como
deteccin oportuna y prevencin de los trastornos mentales; 4 Coordinar la
elaboracin e instrumentar programas especcos de intervencin; y 5 Establecer
prioridades de capacitacin.
A su vez, el PAE de Prevencin y Atencin Integral de las Adicciones 2013-2018,
seala puntualmente como parte del objetivo 5 en las lneas de accin: 5.1.3.
Impulsar la actualizacin y capacitacin continua de los recursos humanos con base
14
en las necesidades nacionales de salud; y 5.1.4. Promover la capacitacin para
mejorar los procesos de atencin en salud.
La Ley de Salud del Estado de Michoacn de Ocampo en su artculo 3 seala en la
fracciones: I. El bienestar fsico, mental y social del hombre, para contribuir al ejercicio
pleno de sus capacidades; II. Aumentar la esperanza y la calidad de vida de la
poblacin; V. El acceso equitativo de los servicios de salud y asistencia social que
satisfagan ecaz y oportunamente las necesidades de la poblacin; VI. La difusin,
informacin y orientacin de los servicios de salud para su adecuado y ptimo
aprovechamiento y utilizacin; y en la fraccin VII. El desarrollo de la enseanza y la
investigacin cientca y tecnolgica para la salud.
Particularmente, la Ley de Salud Mental del Estado de Michoacn de Ocampo seala
en los artculos: 2 La salud mental, se dene como un estado de bienestar que una
persona experimenta como resultado de su buen funcionamiento en los aspectos
cognoscitivos, afectivos, conductuales, y, en ltima instancia, al despliegue ptimo de
sus potencialidades individuales para la convivencia, el trabajo y la recreacin; y el 3
Toda persona que habite o transite en el Estado de Michoacn, independientemente
de su edad, gnero, condicin social, condiciones de salud, religin, condicin
siolgica, ideolgica, creencia, origen, identidad tnica, orientacin sexual o estatus
poltico tiene derecho a la salud mental. El Gobierno, las dependencias e instituciones
pblicas, sociales y privadas, en el mbito de sus respectivas competencias, tienen la
obligacin de garantizar el cumplimiento de este derecho, con estricto respeto a los
derechos humanos.
Dentro del marco internacional la Resolucin 44/13 Contribucin para el uso
apropiado de las benzodiacepinas de la reunin 1208 de 2001 de la UNODC indica
que deben de interrumpirse los tratamientos innecesarios, as como establecer
protocolos para la prevencin de cuadros de abstinencia.
En consecuencia, analizando una tendencia en salud global, se dise un instrumento
de orientacin clnica permitir al mdico de primer contacto identicar pacientes con
consumo consuetudinario de un frmaco, como las benzodiacepinas, para que
ofrezca un esquema teraputico a pacientes de su competencia y reera al servicio de
especialidad los casos complejos. Disminuyendo con esto los riesgos sanitarios de
las benzodiacepinas como la tolerancia, abstinencia, dependencia, dcit
cognoscitivos, accidentes de trco, cadas y fracturas, alteraciones en el sueo,
cambios en la perfusin cerebral y mayor riesgo de mortalidad en comparacin con la
poblacin general, adems asociado a sobredosis y conductas suicidas. Tambin
permitir cumplir con la normativa jurdica internacional, nacional y estatal para el
benecio de la poblacin frente a un problema de salud pblica.

15
Introduccin
La primera benzodiacepina fue patentada en 1960 por una rma farmacutica,
producto de un equipo de qumicos liderados por Sternbach. A lo largo de esa dcada
otros laboratorios produjeron ocho variedades de benzodiacepinas; de tal manera que
para la dcada que inici en 1990 ya se haban introducido ms de 100 compuestos.
Su uso se populariz de forma casi inmediata, ya que en comparacin con los
medicamentos barbitricos, su efecto adictivo era menor. La revista Fortune llam a
las dos primeras benzodiacepinas el mayor xito comercial en la historia de los
frmacos debido a que para 1971 redituaron ganancias superiores a los 200 millones
de dlares. El historiador E. Shorter (2005) seala que solo en Estados Unidos en
1977 se consumieron cerca de ocho mil toneladas de benzodiacepinas. En ese mismo
ao, investigadores daneses publicaron el hallazgo del receptor cerebral a
benzodiacepinas.
A pesar de que las benzodiacepinas poseen un menor riesgo adictivo que los
barbitricos, no tard en cuestionarse el entusiasmo con el que fueron acogidas,
debido a que la sociedad y comunidad mdica comenzaron a percatarse que haba
sido subestimado su potencial adictivo. A pesar de ser un medicamento controlado
(Grupo III de la Ley General de Salud), es decir, que se requiere receta para su venta,
algunos pacientes las han tomado por aos en dosis superiores a la mxima
teraputica. Debido a esto, en Inglaterra se presentaron demandas colectivas en la
dcada de 1980 lo que condujo a una averiguacin del Consejo de Investigacin
Mdica. A partir de ese hecho, gobiernos y organismos no gubernamentales han
desarrollado guas para disminuir su uso clnico, la mayora dirigidas a mdicos de
primer contacto. Afortunadamente el impacto de stas ya es observable, dado que las
cifras de su consumo en Europa muestran una tendencia a la baja (OBrien, 2005).
Algunos ejemplos en el desarrollo de guas en Reino Unido, son la Universidad de
Newcastle que en 2002 public el Protocolo de Tratamiento para la Deshabituacin de
Benzodiacepinas. Poco despus, en 2004 Salud y Asistencia Social de Reino Unido
emiti la Recomendacin para la Prctica General en la Prescripcin y Abstinencia de
Benzodiacepinas y frmacos Z. Posteriormente, en 2008 el Servicio Nacional de
Salud de la regin norte Grampian emiti la Gua para la Prescripcin y
Deshabituacin de Benzodiacepinas e Hipnticos para la Prctica General.
Recientemente, en 2011 la Asociacin Britnica de Medicina y la Sociedad
Farmacutica Real emitieron la Gua para el Manejo de la Dependencia a
Benzodiacepinas. No muy lejos, en Irlanda en 2002 el Ministerio de Salud emiti la
Gua de Buenas Prcticas para Mdicos Clnicos en Benzodiacepinas.
En Espaa, el Ministerio de Sanidad y Consumo de Madrid en su revista Informacin
Teraputica del Sistema Nacional de Salud public en 2008 un artculo titulado
Abordaje de la Deshabituacin de Benzodiacepinas en Atencin Primaria. Por su
parte, en 2014 el Servicio Navarro de Salud emiti el boletn de Estrategias para la
Deprescripcin de Benzodiacepinas.

16
En otra regin, el Estado de Victoria de Australia emiti en 2009 la Gua Prctica para
la Retirada de Benzodiacepinas; dos aos ms tarde el Sistema de Salud de
Melbourne emiti la Gua para el Manejo de la Deshabituacin de Alcohol y otras
Sustancias para Pacientes Hospitalizados y Ambulatorios, donde se incluye un
captulo de benzodiacepinas. El Departamento de Salud de la Regin Occidental de
Australia emiti el documento Retirada de Alprazolam y otras Benzodiacepinas,
Recurso para Profesionales de la Medicina.
El Centro Canadiense de Abuso de Sustancias public en 2014 el documento llamado
Intervenciones Efectivas en el Manejo de Sntomas de Abstinencia de
Benzodiacepinas en Adultos Mayores.
En Estados Unidos, en el Condado de Tarrant Texas, la Red de Salud de John Peter
Smith emiti en 2014 el documento Prescripcin de Benzodiacepinas, una Puesta a
Punto. Tambin en Texas, la Federacin de Psiquiatras de dicho estado emiti en 2002
la Gua de Prctica Basada en Tcnicas de Retirada en Pacientes Ambulatorios de
Ansiolticos, Sedantes e Hipnticos. Por su parte, la Ocina Federal de Prisiones
emiti en 2014 la Gua de Prctica Clnica para la Desintoxicacin de los Internos
Dependientes de Sustancias Qumicas donde se incluyen las benzodiacepinas.
Tambin existen guas de organismos no gubernamentales, en este sentido Wonca
Mdicos Familiares Globales, en su regin europea, en 2014 emiti la conferencia
Estrategias Prcticas para la Retirada de Benzodiacepinas. El Dr. Chris Ford public
en el 2005 la Gua para la Prescripcin de Benzodiacepinas para la Atencin Primaria,
dicha obra fue muy bien recibida en Reino unido y a nivel internacional; posteriormente
en 2014, public con el mismo xito la Gua para el Uso y Reduccin del Consumo
Inadecuado de Benzodiacepinas, Hipnticos y Ansiolticos en la Prctica General.
Desde la perspectiva internacional la Organizacin Mundial de la Salud de la Regin
Pacco Occidental emiti en 2009 una Gua Clnica para el Manejo de la Retirada y el
Tratamiento para Dependencias a Sustancias en Centros de Detencin donde
tambin incluye la dependencia a benzodiacepinas.
En Mxico no existe una gua al respecto, a partir de las Encuestas Nacionales de
Adicciones se observa que el consumo de benzodiacepinas se ha incrementado,
particularmente en algunos Estados de la Repblica como el caso de Michoacn.
En correspondencia con la Resolucin 44/13 Contribucin para el Uso Apropiado de
las Benzodiacepinas de la reunin 1208 celebrada en 2001 de la UNODC, que indica
deben de interrumpirse los tratamientos innecesarios, as como establecer protocolos
para la prevencin de cuadros de abstinencia. De acuerdo a una tendencia en salud
global, se desarroll la presente gua para capacitar a los mdicos de primer contacto
que prescriben ste grupo de medicamentos y capacitarlos para que implementen una
teraputica de deshabituacin en los casos de su competencia, as como que reeran
al psiquiatra los casos complejos, es decir, refractarios y/o que presentan seales de
alarma que pusieran en riesgo la salud o integridad del paciente. As como referir al
neurlogo en caso de deterioro cognoscitivo.
17
Riesgos asociados al consumo de benzodiacepinas
Las benzodiacepinas son uno de los grupos farmacolgicos ms prescritos para el
insomnio primario y trastornos de ansiedad en la mayora de pases desarrollados
(Vicens, 2008). Sin embargo, esta tendencia se est revirtiendo ao con ao con una
prescripcin a la baja en algunos pases de Europa (O'Brien, 2005).
Los benecios de su uso a corto plazo estn fuera de toda duda en los trastornos de
ansiedad, sin embargo su consumo prolongado no est exento de riesgos (Vicens,
2008). Otros usos clnicos adecuados de las benzodiacepinas son como relajante
muscular, como inductor anestsico en uso intrahospitalario y en estatus epilptico.
Sin embargo, son el grupo farmacolgico que engloba el 80% de la
farmacodependencia (Rickels, 1990), debido a que generan tolerancia (cada vez se
requieren dosis mayores para alcanzar el efecto deseado), abstinencia (cambios
cognoscitivos, comportamentales y siolgicos cuando se suspende o disminuye la
ingesta) y consumo compulsivo, que en su conjunto constituyen un cuadro de
dependencia (APA, 2013).
El uso de benzodiacepinas se ha relacionado con el aumento de riesgo de accidentes
de trco (O'Brien, 2005), as como un incremento de cadas y fracturas de cadera en
un 50% en adultos mayores (Herings, 1995; Katrin, 2015; Khong, 2012).
En un estudio de revisin se detect un incremento en el riesgo de muerte prematura
por el consumo crnico de benzodiacepinas (Piesiur-Strehlow, 1998). Un estudio
epidemiolgico canadiense encontr un riesgo relativo ajustado de 1.36 para muerte
prematura (Belleville, 2010). Tambin un estudio britnico de cohorte que incluy ms
de 34 mil pacientes a lo largo de 16 aos encontr el doble de riesgo de mortalidad que
la poblacin no consumidora (Weich, 2014).
Desde 1983 se iniciaron investigaciones sobre los posibles daos cerebrales por
benzodiacepinas (Poser, 1983), los cuales no han demostrado dao macroscpico
hasta el momento. Sin embargo, s se han demostrado dcit cognoscitivos y
alteraciones en la perfusin cerebral (Baker, 2004; Stewart, 2005; Amen, 2011;
Kitabayashi, 2001).
Estudios de meta-anlisis han demostrado dcit neuropsicolgicos en todos los
dominios cognoscitivos con un consumo de benzodiacepinas en dosis teraputicas
por ms de 12 meses en comparacin con grupos control (Baker, 2004; Stewart,
2005). Estos hallazgos sugieren que los pacientes deben ser advertidos de sus
efectos (Stewart, 2005).
En su empleo para inducir el sueo, cuando el consumo se extiende ms de un ao se
alteran los periodos de organizacin del mismo (arquitectura del sueo),
disminuyendo los intervalos movimientos oculares rpidos (MOR), ocasionando que
la funcin reparadora del sueo sea menor a pesar de que el paciente duerma durante
8 horas (Pagel, 2001; Tsoi, 1991; Poyares, 2004).

18
Estudios de neuro-imagen funcional realizados con tomografa computarizada por
emisin fotn nico (SPECT) han demostrado una hipoperfusin cerebral en la
exposicin crnica a txicos, sustancias ilcitas, alcohol, incluyendo las
benzodiacepinas mostrando imgenes con aspecto de queso gruyer (Amen 2011).
El tratamiento para la deshabituacin en usuarios crnicos que consumen dosis de 5 a
10 veces superior a la dosis mxima teraputica mejora la circulacin sangunea,
corroborada por SPECT y la actividad cerebral reejada en el electroencefalograma
(EEG). Sin embargo, en la regin frontal del cerebro contina una hipoperfusin lo que
sugiere dao cerebral permanente (Kitabayashi, 2001).
La interrupcin brusca del consumo de benzodiacepinas a dosis teraputicas
posteriores a un ao de tratamiento, ocasiona un pico de abstinencia de
benzodiacepinas de accin corta a los 2 das y de accin prolongada entre 4 a 7 das
(Rickels, 1990). Estudios ms recientes corroboran estos datos (Authier, 2009).

Abuso, conducta suicida y suicidio


El tema de suicidio por ingesta de benzodiacepinas no es nuevo. En Canad un
estudio retrospectivo que analiz el registro de 225,796 individuos que tomaron
benzodiacepinas, encontr un riesgo signicativo de 6.2 veces superior (O.R.) entre
pacientes que tomaron benzodiacepina como monoterapia comparado con quienes la
consumieron asociada a un antidepresivo (Nautel, 1997).
Un estudio sueco recab los registros por suicidio y muertes indeterminadas en
adultos mayores del ao 1992, detect que ste grupo farmacolgico est implicado
en un 72% de los casos, de los cuales el 90% perteneca a unitrazepam y a
nitrazepam (Carlsten, 2003).
En Inglaterra un estudio multicntrico donde participaron tres hospitales a lo largo de
13 aos, identic 84,378 casos de autolesin, de los cuales un 13.8% fueron intentos
suicidas con ingesta de benzodiacepinas que requirieron hospitalizacin (Geulayov,
2016).
Por su parte, el Centro Holands Lareb de frmacovigilancia realiz un anlisis de 32
casos de suicidio a la par de una revisin de la literatura; concluyen que el riesgo de
suicidio es mayor en pacientes que consumen benzodiacepina con depresin
preexistente o trastorno lmite de la personalidad. Es valioso comentar que en dicho
pas las benzodiacepinas tienen la advertencia de no utilizarse como monoterapia en
casos de ansiedad o depresin (Lareb, 2014).
Tambin fue publicado un reporte de caso de intento de suicidio con lesiones graves
con sntomas de ansiedad y depresin reactiva asociado al uso de benzodiacepinas y
uoxetina en un paciente sin antecedentes psiquitricos previos (Neale, 2007).
Recientemente, la UNOCD seala reiteradamente en el Reporte Mundial de Drogas
de 2014 y 2015 que las benzodiacepinas estn asociadas a comportamientos de
sobredosis.
19
Fisiologa de la adiccin a benzodiacepinas
Diversos estudios han corroborado que las benzodiacepinas ocasionan tolerancia
posterior a 4 semanas de tratamiento, as como la presentacin del sndrome de
abstinencia despus de 8 semanas de consumo (Lader M,2011Rosas-Gutirrez,
2013; Ayuso, 2008).
Un factor de riesgo asociado al frmaco es el grado de lipolia. A mayor lipolia se
observa una mayor velocidad de absorcin, que produce un efecto clnico en menor
tiempo, lo que incrementa la posibilidad de que el individuo desarrolle una adiccin.
Las benzodiacepinas de accin ultracorta y corta son ms lipoflicas y su potencial
adictivo es mayor (Lader, 2011; Busto, 2000).
El metabolismo heptico tambin desempea un papel importante. Las
benzodiacepinas se metabolizan por enzimas del zitocromo P-450, particularmente
en las familias de enzimas CYP3A y CYP2C. A pesar de que no son molculas
polimrcas (que presentan variabilidad estructural y funcional), algunos individuos
son metabolizadores lentos, por tanto, es ms seguro iniciar con dosis bajas (Lader,
2011; Rosas-Gutirrez, 2013). Aunado a ello, la administracin simultnea con otros
frmacos modican el metabolismo de la benzodiacepina, algunos ejemplos son los
antifngicos, azlicos, antibiticos macrlidos, antagonistas del calcio (por ejemplo
nifedipino o verapamil), antiepilpticos y la rifampicina. Por ende, se debe evitar su
prescripcin simultnea o en caso de ser necesario ajustar la dosis de benzodiacepina
(Lader, 2011; Otani k, 2003).
Tambin se ha demostrado que los niveles de progesterona potencian el efecto de las
benzodiacepinas. Debido a eso y otros factores de orden social, las mujeres superan a
los hombres en el consumo de stos frmacos (Lader, 2011; Moran M, 1998).
El cido gama amino butrico (GABA) es el principal neurotransmisor inhibitorio del
Sistema Nervioso Central. El GABA tiene dos tipos de receptores, los metabotrpicos
GABAB y los ionotrpicos GABAA. stos ltimos participan en la funcin sinptica
localizados en la membrana postsinptica, donde se conocen siete clases de
subunidades, de las que el subreceptor 1 es estimulado por las benzodiacepinas,
debido a ello se conoce como el sitio de unin benzodiacepnico (Rosas-Gutirrez,
2013) . Otros frmacos no benzodiacepnicos tambin se unen a dicho receptor como
el zolpidem, zaleplon y la zopiclona, denominados en algunas guas como frmacos Z.
Las benzodiacepinas generan un incremento en la frecuencia de la apertura del canal
inico del receptor GABAA, que se conoce como modulacin alostrica. El mecanismo
de la adiccin a stos frmacos es una disfuncin neurobiolgica, particularmente en
el rea ventral tegmental del mesencfalo que est constituido por un 70% de
neuronas dopaminrgicas, 15% interneuronas gabargicas y 15% neuronas
glutamatrgicas, las dos primeras son susceptibles al efecto de las benzodiacepinas.
Por lo tanto estn implicadas en uno de los tres mecanismos de la adiccin, llamado
deshinibicin, donde se aumenta de forma descontrolada la liberacin de dopamina
(Lader M, 2010; Rosas-Gutirrez, 2013; Kelly T, 2010; 2011; Lalive A, 2011).
20
Justicacin
La Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica (Medina, 2003) revel que en
Mxico los trastornos de ansiedad son el grupo de padecimientos mentales ms
prevalentes. Se estima que nivel nacional el 14.3% de la poblacin cursar con un
trastorno de ansiedad a lo largo de su vida. Sin embargo, en la regin centro oeste, a la
que corresponde Michoacn, la prevalencia estimada a lo largo de la vida es an ms
elevada con un 15.8% de la poblacin.
La encuesta referida estima, en la regin que comprende a Michoacn, una
prevalencia anual del 11.2% de la poblacin con trastornos de ansiedad; que
corresponde a que cada ao, 487 mil michoacanos requerirn atencin por este grupo
de trastornos.
De acuerdo al Reporte Mundial de Drogas 2013 de UNODC, Mxico se encuentra
entre los pases con mayor consumo de tranquilizantes y sedantes, con una
prevalencia anual en la poblacin general de 7.8%, que corresponde al 8 lugar
mundial.
La Encuesta Nacional de Adicciones 2008 de Mxico indica una prevalencia del 1% en
el consumo de benzodiacepinas; Infortunadamente Michoacn posee la prevalencia
ms alta de toda la repblica con un 2.5% de la poblacin que consume este grupo de
frmacos por estados de ansiedad y problemas de sueo.
Los resultados de la Encuesta Nacional del Consumo de Drogas en Estudiantes 2014
de Mxico indican que Michoacn posee la prevalencia ms alta del pas en el
consumo de benzodiacepinas con un 5.4% de la poblacin comprendida entre 10 a 18
aos.
La Comisin Nacional Contra las Adicciones en su Informe Ejecutivo del Anlisis del
Consumo de Sustancias en Mxico, seala que se deben de favorecer y fortalecer las
acciones de prevencin del abuso de este tipo de medicamentos con acciones como la
capacitacin de los mdicos .
De acuerdo a la Gua Clnica para el Manejo de la Ansiedad del Instituto Nacional de
Psiquiatra Ramn de la Fuente (2010), el tratamiento con benzodiacepinas no es de
primera lnea por el riesgo de dependencia y su potencial adictivo. Si se decide utilizar,
es prudente emplearlos por un breve periodo de tiempo. As como, no existe evidencia
que avale la efectividad del uso de benzodiacepinas a largo plazo, sin embargo, el uso
crnico puede generar alteraciones en la concentracin y en memoria, al igual que
accidentes de trnsito, fracturas, muerte prematura, sobredosis y suicidio.
Por lo tanto, se dise la Gua Michoacana para la Deshabituacin a Benzodiacepinas
en los Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria, de acuerdo a la tendencia en
salud global para responder al escenario epidemiolgico, en correspondencia con el
conocimiento de frontera, para orientar al mdico de primer contacto en el empleo de
esquemas farmacolgicos ms seguros y ecaces.
21
Objetivo
En correspondencia con la Resolucin 44/13 de la UNODC, el objetivo de la presente
gua es dar a conocer los algoritmos para la deshabituacin a benzodiacepinas en los
trastornos de ansiedad para que el mdico de primer contacto identique los casos de
su competencia e inicie el tratamiento ms adecuado para el paciente. As como,
reconozca cules casos estn fuera de su competencia profesional para que, de
manera oportuna, reera al paciente al mdico especialista que corresponda.

Evaluacin clnica
sta inicia una vez que en la consulta el paciente solicita al mdico le prescriba una
benzodiacepina y elabore la receta correspondiente, ya sea para un trastorno de
ansiedad y/o para inducir el sueo como monoterapia, sin que exista previamente un
plan teraputico de disminucin progresiva y la prescripcin de un frmaco de primera
lnea como un inhibidor selectivo de la recaptura de la serotonina (ISRS), inhibidor
selectivo de la recaptura de la serotonina y noradrenalina (ISRSN) o hipntico no
sedante. Identicada estas condiciones, es necesario conocer a fondo los hbitos de
consumo, sus efectos e impacto a lo largo del tiempo en el que ha tomado la
benzodiacepina.
Es importante realizar los siguientes grupos de preguntas, sin embargo recordemos
que no son exhaustivos, nicamente tienen el objeto de orientar al mdico en aspectos
relevantes, pero debern de profundizarse a criterio empleando semiologa.
Inicio del consumo: Desde cundo comenz su empleo? Por qu razn fue
indicado? Cules eran los sntomas en un inicio que motivaron se indicara la
benzodiacepina? Se emiti un diagnstico preciso? Con qu dosis comenz a
consumirlo?
Evolucin: En ste momento a qu dosis y con qu frecuencia la toma a lo largo del
da? Cules fueron los cambios al inicio de su consumo? Cmo han cambiado los
sntomas iniciales?
Supresin y abstinencia: Ha olvidado tomar el medicamento y ha presentado
molestias por ello? Ha intentado dejar de tomar el medicamento antes? Ha sido
bajo la supervisin mdica?
Epilepsia: Ha convulsionado en algn momento de su vida? Fue diagnosticado
epilptico? Consume antiepilpticos?
Consumo de alcohol y otras drogas: Consume alcohol? En qu cantidades? Con
qu frecuencia? Mezcla el consumo de alcohol con el medicamento? Consume
otras drogas? En qu cantidades? Con qu frecuencia? Mezcla el consumo de
esas drogas con la benzodiacepina?
22
Sueo: Ha presentado cambios en su patrn de sueo? Su sueo contina siendo
reparador?
Cambios cognoscitivos: A lo largo del da Su capacidad de concentracin ha
disminuido? Su capacidad de memorizar ha cambiado? Ha presentado incidentes
de trco o automovilsticos? Ha sufrido de alguna cada u otro accidente?
Ansiedad y afecto: Su estado de nimo ha cambiado? Se ha sentido triste o abatido
por ms de 15 das? (en caso armativo aplicar el Inventario de depresin de Beck)
Se ha sentido ansioso e inquieto por ms de 15 das? (en su caso aplicar la escala de
Hamilton para Ansiedad).
Suicidio e ideacin: Ha pensado en quitarse la vida, que no vale la pena continuar
viviendo? Ha intentado quitarse la vida? En caso armativo Cuntas veces lo ha
intentado? Qu elementos ha empleado para quitarse la vida? Qu consecuencias
ha tenido (hospitalizacin, lesiones permanentes)? Cundo fue la ltima vez que lo
intent?
Otras comorbilidades: Ha presentado algn sncope? Lo han diagnosticado como
hipertenso o paciente cardiaco? Ha requerido atencin por mdico psiquiatra, sea
consulta externa u hospitalizacin? Cul fue el diagnstico, pronstico y
tratamiento?
Toda la informacin obtenida debe de consignarse en el expediente clnico. En caso de
que las preguntas sobre suicidio sean armativas, es necesario hacer la referencia al
servicio de psiquiatra.

Evaluacin de tamizaje para dependencia


Realizada la Evaluacin clnica al paciente identicado con un uso de
benzodiacepinas como monoterapia superior a un mes, es necesario aplicar el
Cuestionario de dependencia a las benzodiacepinas (ver anexo 3 BDEPQ-M, 2011),
para objetivizar el consumo de benzodiacepinas mediante un instrumento validado y
estandarizado, y poder discriminar entre un consumo crnico en dosis teraputicas de
una dependencia.
Por lo tanto, el mdico habr de evaluar al paciente con el cuestionario para
determinar el puntaje, que en caso de ser de 23 puntos o mayor, deber a realizar la
referencia al servicio de psiquiatra apegandose a los Lineamientos para una
adecuada referencia, brindando la psicoeducacin correspondiente en los puntos
claves de la Entrevista psicoeducativa estandarizada.
Es importante hacer nfasis que puden haber casos en los que el paciente obtenga un
puntaje de 22 o menor, pero que, el mdico puede considerar realizar la referencia al
especialista cuando as lo razone por alguna situacin detectada en la Evaluacin
clnica.
23
En caso de que el paciente punte 22 o menos en el cuestionario en referencia, as
como no presente las seales de alarma (ver pgina 36), rena los Criterios para
implementar esquema de tratamiento de deshabituacin a benzodiacepinas y no
posea ningn criterio para la referencia (consultar el siguiente apartado) es
conveniente iniciar el esquema de deshabituacin.

Criterios para identicar al paciente candidato para el


esquema de tratamiento o su referencia oportuna
Los criterios estn diseados para que el mdico de primer contacto se mantenga en
un margen de seguridad dentro de su actuacin, para que se pueda otorgar una
atencin segura y ecaz dentro de los recursos y competencias necesarias en el
primer nivel de atencin. Los criterios auxilian al mdico en la identicacin de
aquellos pacientes que presentan comorbilidad psiquitrica o mdica de importancia
que tengan el potencial de poner en riesgo la salud o integridad del paciente.
Proporcionan una gua en la toma de decisiones para benecio del binomio mdico-
paciente y sus adyacentes como el gremio mdico, paramdico y la familia del
paciente.

Criterios para la referencia oportuna del paciente


Si el paciente cumple al menos uno de los siguientes criterios es necesario referir al
servicio de especialidad mdica correspondiente.
Menor de 18 aos o mayor a 50 aos.
Mujeres con embarazo o en lactancia.
Puntuacin de 23 o superior en el Cuestionario de dependencia a
benzodiacepinas (consultar anexo 3).
Puntuacin menor a 30 puntos en la Mini prueba del estado mental de Folstein o
ponderada de acuerdo a estudios: elementales 23, primaria 27, media 28 y
superior 29 (consultar anexo 7).
El consumo de benzodiacepinas es superior a la dosis mxima teraputica.
El consumo del medicamento es asociado con alcohol u otras drogas.
Presenta seales de alarma (ver pgina 36).
Presenta datos de depresin o ansiedad severa, conrmado aplicando los
instrumentos de Hamilton o Beck (consultar anexo 5 y 6).
Comorbilidad psiquitrica, neurolgica, cardiaca, endocrina sin control por
especialista.
Ciruga electiva postergada (colecistectoma, artroplasta, clculos renales,
sangrado por miomatosis uterina, hiperplasia prosttica, entre otras).
24
Referir al psiquiatra en caso de ingesta de Adepsique , Numencial , Neupax

Duo-s u otra presentacin de benzodiacepina asociada con un segundo


frmaco por ms de un mes.


En el caso que consuma frmacos Z, como el zolpidem, zaleplon o zopiclona, sin
supervisin de un mdico psiquiatra se deber realizar la referencia al mismo.

Lineamientos para una adecuada referencia

Despus de decidir la referencia de un paciente, el mdico deber de apegarse a los


siguientes pasos con el paciente:
Tomarse tiempo para explicar al paciente el motivo de la referencia.
Tranquilizar su ansiedad sobre el estigma y la medicacin psicotrpica.
Aclararle que las terapias farmacolgica y psicolgica son efectivas.
Enfatizar que la referencia no signica abandono.
Concertar una cita con el psiquiatra, en el mbito institucional debe de
elaborarse el formato de Hoja de Referencia para que acuda al Centro
Comunitario de Salud Mental u Hospital Psiquitrico indicando la direccin,
telfono y horarios de atencin para consulta de primera vez.
Asignarle cita para que acuda el paciente despus de su consulta con el
psiquiatra, asegurandose que la relacin con el paciente contine.

Criterios para implementar esquema de tratamiento de


deshabituacin a benzodiacepinas
Es necesario que el paciente rena todos los criterios que se enlistan en seguida para
que sea candidato a iniciar el esquema de tratamiento para la deshabituacin a
benzodiacepinas.
Rango de edad entre 18 a 50 aos.
Sin comorbilidad psiquitrica o mdica.
Sin otras adicciones.
Datos leves o moderados de ansiedad mediante la Escala de Hamilton
(consultar anexo 5).
Consumo de benzodiacepinas es entre el margen de la dosis teraputica y la
mxima teraputica.
Puntuacin de 22 o inferior en el Cuestionario de dependencia a
benzodiacepinas (consultar anexo 3).

25
Entrevista psicoeducativa estandarizada
Psicoeducar consiste en ensear al paciente, en trminos que l entienda, en qu
consiste su condicin mdica, cules son los sntomas que presenta, desde su inicio,
el momento actual y posible evolucin, cmo repercute en su vida, que opciones de
tratamiento tiene, qu se puede esperar del tratamiento y cmo identicar fcilmente
los signos de mejora. Por lo tanto, el mdico deber realizar nfasis en los siguientes
puntos.
1. Es muy importante sealar que se formular una propuesta para la modicacin del
tratamiento de la benzodiacepina como monoterapia. Debido a que existe evidencia
actual de benecios para el paciente si se emplean otros frmacos, se propondr un
esquema de tratamiento novedoso que forma parte de una tendencia en salud
global. Esto reviste gran importancia, ya que en algunos casos el mdico tratante fue
quien prescribi la benzodiacepina y proponer un cambio en la teraputica puede
suponer, tanto para l mismo mdico, como para el paciente y/o familiar, una falsa
percepcin de error o iatrogenia por haber indicado en el pasado un medicamento,
que ahora se le explica al paciente, posee riesgos. Es decir, se debe ofrecer como un
esquema de tratamiento nuevo que beneciar al paciente. Sin embargo, en la
actualidad no ofrecer el cambio de teraputica por temor o miedo a la reaccin del
paciente s puede representar escenarios de responsabilidad mdica.
2. Explicar en qu consisten y para qu sirven las benzodiacepinas insistiendo en su
efecto benco a corto plazo como adyuvante en el tratamiento en los trastornos de
ansiedad en las primeras 4 semanas. Haciendo nfasis en que se emplean en
combinacin con un antidepresivo u otros frmacos como los ISRSN, ISRS o
hipnticos no sedante, como tratamiento de base y de eleccin.
3. Enumerar los principales problemas derivados del uso prolongado incidiendo en la
disminucin de reejos, el aumento de cadas y fracturas de cadera, accidentes de
trco, alteraciones en la memoria y concentracin, as como un sueo poco
reparador.
4. Abordar los conceptos de dependencia y tolerancia como una respuesta del
organismo de requerir una mayor dosis para lograr el mismo efecto, as como los
sntomas del sndrome de abstinencia (diaforesis, palpitaciones, taquicardia,
nusea, mareo, diarrea y/o constipacin y ansiedad) ocasionados por una retirada
abrupta o una reduccin demasiado rpida de la dosis.
5. Informar la importancia de que la retirada sea bajo un esquema de deshabituacin,
el cual es un proceso teraputico ms o menos largo que consiste en un
reaprendizaje por el que pasa el paciente para lograr vivir sin una sustancia txica o
adictiva. La deshabituacin consiste en una reduccin gradual para ir adaptando de
nuevo nuestro organismo y no presentar los desagradables y en ocasiones
peligrosos sntomas de abstinencia.

26
6. Dar a conocer que algunos antidepresivos funcionan como coadyuvantes en el
tratamiento para la deshabituacin a bendoziacepinas; es decir, poseen
propiedades farmacolgicas que reducen los niveles de ansiedad, favoreciendo el
cuadro clnico de base por el que fue prescrita la benzodiacepina. Los
medicamentos ms utilizados son los ISRSN e ISRS, que participan en la regulacin
de neurotransmisores implicados en la depresin y en la ansiedad.
7. Explicar que los medicamentos coadyuvantes reducirn la sintomatologa ansiosa
que no ha logrado mejorar con la benzodiacepina como monoterapia.
8. Debe de explicarse cules son las recomendaciones para una adecuada higiene del
sueo, ya que algunos hbitos obstaculizan poder dormir adecuadamente a pesar
de estar bajo un tratamiento farmacolgico (ver pgina 35).
9. Garantizar el seguimiento durante todo el proceso abordando conjuntamente las
dicultades que puedan surgir.
10. Informar que en caso de que no progrese en la forma deseada se realizar la
referencia al servicio de psiquiatra.
Nota: en caso de referencia es necesario explicar la importancia que sea tratado por
un especialista, debido a que los frmacos que se deben emplear requieren una
mayor pericia y existen riesgos como presentar algn episodio convulsivo.
Importante: en caso de que se ofrezca el esquema de tratamiento para la
deshabituacin a la benzodiacepina y el paciente no desee recibirlo, es necesario
informar al paciente que en la siguiente consulta se le realizar nuevamente la
invitacin para que reexione y considere la propuesta teraputica junto con sus
familiares. As como, tambin debe de consignar en el expediente que se ofreci el
esquema de tratamiento de deshabituacin y el paciente no lo acept.

Medicamentos coadyuvantes para la deshabituacin a


benzodiacepinas
Son frmacos que no comparten propiedades qumicas o farmacolgicas con la
familia de las benzodiacepinas u otro tipo de sedantes como los opiceos y
barbitricos. A diferencia de los referidos, no ocasionan efectos como la tolerancia,
abstinencia o dependencia; debido a ello, en la actualidad son considerados como
tratamiento de eleccin o primera lnea para el manejo de casos de insomnio y
trastornos de ansiedad.
En adicciones, se utilizan frmacos como coadyuvantes en el proceso de
deshabituacin. sta ltima es un proceso teraputico ms o menos largo que
consiste en el aprendizaje por el que pasa el paciente para lograr vivir sin la sustancia
txica o adictiva.

27
Figura 1. Algoritmo general para la deshabituacin a benzodiacepinas

Frmacos Z o benzodiacepinas
asociadas a un segundo frmaco
El paciente consume frmacos Z (zolpidem,
zaleplon o zopiclona) o benzodiacepinas
asociadas a otro frmaco (Adepsique,
Numencial o Neupax Duo-s)
sin la prescripcin de un psiquiatra?

28
A
PT

29
Otros benecios de estos frmacos es que poseen un margen farmacolgico amplio,
es decir, que se requieren dosis muy elevadas para ocasionar toxicidad, por lo que, si
un paciente decide tomar grandes cantidades de pldoras como una accin suicida,
difcilmente tendr xito.
Aunque se desaconseja el consumo de alcohol durante el tratamiento con stos
frmacos, el paciente puede llegar a consumir alcohol en forma espordica o
accidental, con pocas probabilidades de ocasionar una urgencia mdica calicada, a
diferencia de las benzodiacepinas que pueden ocasionar con facilidad un paro
respiratorio cuando se combinan con ingesta de alcohol.

Hipnticos no sedantes (no benzodiacepnicos, opiceos y barbitricos)


La mirtazapina posee efecto sedante a dosis menores que las indicadas para su
accin antidepresiva. En algunos pases, su uso para el tratamiento del insomnio ha
aumentado en la ltima dcada (Martnez, 2012). Tambin se indican sus propiedades
clnicas para inducir el sueo en las guas del Instituto Nacional del Psiquiatra Ramn
de la Fuente (2010). La melatonina posee efectos inductores del sueo, as como
algunos antihistamnicos como la difenidramina (consultar pgina 33).

Inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina y noradrenalina (ISRSN)


Son medicamentos cuya primera funcin clnica fue como antidepresivo. Tambin se
identic que tienen efectos ansiolticos semejantes a las benzodiacepinas sin
presentar los problemas de tolerancia y dependencia de stas (SNS, 2008; Martnez,
2012; Henize, 2010; Rodrguez, 2009). Para cuadros de ansiedad de ms de 4
semanas de duracin se puede recurrir a un antidepresivo antes que a una
benzodiacepina (ver Cuadro 2). De acuerdo a la Gua para el Manejo de la Ansiedad
del Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente (Heinze, 2010) son el
tratamiento de eleccin en el trastorno de ansiedad generalizada, de pnico, fobia
simple y social, manifestndose su efecto de 2 a 3 semanas. Deben de canalizarse al
servicio de psiquiatra los casos identicados como trastorno por estrs postraumtico
y el trastorno obsesivo compulsivo. En caso de presentar ansiedad paradgica
tambin debe de canalizarse al servicio de psiquiatra.

Inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina (ISRS)


Son medicamentos catalogados como antidepresivos debido a que fue su primera
indicacin clnica (ver Cuadro 2). Al igual que los ISRSN son medicamentos
considerados como de primera lnea en el tratamiento en los trastornos de ansiedad
sealados previamente (Heinze, 2010). Otras guas sugieren que pueden ser
frmacos de utilidad en el tratamiento para la deshabituacin a benzodiacepinas
(SNS, 2008; Rodrguez, 2009).
30
Estructura del programa de deshabituacin a benzodiacepinas
El programa inicia cuando el paciente solicita al mdico de primer contacto le prescriba
una benzodiacepina y elabore la receta correspondiente, ya sea para un trastorno de
ansiedad y/o para inducir el sueo como monoterapia, considerando que fue indicada
previamente sin un esquema de reduccin y un ISRS, ISRSN o hipntico no sedante
como tratamiento base; en ese momento deber realizarse la Evaluacin clnica y la
Evaluacin de tamezaje para dependencia (consultar pgina 22 y anexo 3). Con la
informacin obtenida, se analizan los criterios para identicar si el paciente es
candidato a tratamiento por el mdico en atencin primaria o si debe hacerse una
referencia al servicio de especialidad. En este punto, el mdico debe conocer
perfectamente si el esquema de tratamiento es para inducir el sueo o para la
deshabituacin de la benzodiacepina por uso diurno.
Es necesario aplicar la escala de Hamilton o Beck (ver anexo 5 y 6) segn sea el caso,
as como la Mini prueba del estado mental de Folstein (ver anexo 7). Si se detectan
valores de ansiedad o depresin severa debe hacerse la referencia al servicio de
psiquiatra; en el caso de observar un dcit cognoscitivo debe referirse al servicio de
neurologa.
El siguiente paso es iniciar la Entrevista psicoeducativa estandarizada (ver pgina 26)
para que el paciente tome conciencia sobre los riesgos de un consumo prolongado de
benzodiacepinas y est en condiciones de tomar una decisin informada sobre el
futuro de su tratamiento.
En caso de que el paciente acepte iniciar el esquema de tratamiento para la
deshabituacin a benzodiacepinas, es muy importante establecer un contrato
teraputico donde el paciente se comprometa a: 1) Apegarse al tratamiento conforme
a las dosis sealadas; 2) Acudir a sus citas; 3) Informar oportunamente sobre cualquier
molestia o efecto secundario; 4) Llenar el formato de registro de sntomas; 5) Acudir al
servicio de urgencia en caso de presentar mayor ansiedad o ideacin suicida.
Las citas deben agendarse con antelacin. En el primer mes del tratamiento debern
otorgarse cada 8 das; en el segundo y tercer mes sern cada 15 das, para que, a
partir del cuarto mes sean mensuales.
El esquema de tratamiento inicia prescribiendo el coadyuvante, ISRSN, ISRS o
hipntico no sedante, con la dosis inicial pudiendo elevarla hasta la dosis usual,
dependiendo de la mejora de los sntomas durante el lapso de un mes.
Posteriormente se indica una reduccin quincenal de la benzodiacepina del 25%
cuando el consumo es en dosis teraputica o una reduccin quincenal del 10% cuando
el consumo es al mximo teraputico. En esta etapa debe valorarse que no
reaparezcan sntomas o episodios de ansiedad, depresin, insomnio o la aparicin de
ideacin suicida.
Para concluir el esquema de tratamiento, debe cumplirse un periodo de tres meses
31
posterior a haber retirado la benzodiacepina, hecho esto puede realizarse una
disminucin progresiva del medicamento coadyuvante. Por lo tanto, si en la fase de
reduccin del coadyuvanteen reaparecen sntomas de ansiedad o depresin, es
necesario aplicar las escalas de Hamilton, Beck y Mini prueba del estado mental de
Folstein (ver anexos 5, 6 y 7), as como comparar los valores obtenidos con los previos
al inicio del tratamiento. En caso de que reaparezca la sintomatologa ansiosa,
depresiva o el insomnio puede extenderse el tratamiento con el coadyuvante otros 6
meses, vigilando que los sntomas no empeoren. An as, es necesario hacer una
valoracin integral del paciente con el objeto de buscar alguna comorbilidad, por lo
tanto el mdico puede solicitar estudios de laboratorio y gabinete, as como referir al
servicio de psicologa para ayudar al paciente a identicar y manejar estresores
psicosociales de importancia.
En el caso de un segundo periodo de 6 meses de tratamiento, si aparecen
nuevamente sntomas de ansiedad, depresin o insomnio en la etapa de reduccin
del coadyuvante o en cualquier otro momento, es necesario que el mdico de atencin
primaria reera al paciente al servicio de psiquiatra para que d continuidad al
paciente y establezca otras medidas farmacolgicas.

Cuadro 1. Vida media, dosis equivalentes y mxima teraputica por da de las principales
benzodiacepinas orales.
Principio activo Vida media Dosis equivalentes Dosis mxima teraputica
(Horas)* a 5mg de diazepam& por da (mg)+
Accin ultracorta (<6h)
Midazolam 1-5 7.5 15
Triazolam 3-5 0.5 0.25
Accin corta (6-24h)
Alprazolam tabletas 12 0.5 2
Alprazolam gotas 12 0.75mg/ml 2 = 80 gotas
Bromazepam 10 3 6
Lorazepam 10 0.5 7.5
Oxazepam 5 15 60
Accin prolongada (>24h)
O

Alprazolam Retard 24 0.5 4


N

Clobazam 18 10 60
Clorazepato dipotsico 30 7.5 60
Diazepam 20 30
Flurazepam 24 15 35
Ketazolam 6 7.5 60
Nitrazepam 15 5 10
Clonazepam tabletas 18 2 6
Clonazepam gotas 18 2.5mg/ml 6 = 60 gotas
* La vida media presenta una considerable variabilidad individual debido a factores siolgicos.
Las dosis equivalentes por mg estn consideraras de acuerdo al diazepam de 5mg.
&

La dosis mxima teraputica es la cantidad de un frmaco necesaria para producir un efecto teraputico
+

en un determinado tiempo. Rebasndose esta dosis no se observa mejora clnica y se incrementan los
efectos adversos.
32
Esquema de tratamiento para la deshabituacin a
benzodiacepinas para inducir el sueo
Antes de iniciar con un esquema de tratamiento, es necesario realizar un interrogatorio
dirigido para valorar los hbitos de consumo de benzodiacepinas, as como conocer
todos los datos de la historia clnica y el expediente. Es necesario contar con la
Evaluacin diagnstica, la Evaluacin de tamizaje para dependencia y los Criterios
para identicar al paciente candidato para el esquema de tratamiento o su referencia
oportuna (consultar pginas 22 a 25 y el anexo 3) y analizar el Algoritmo general para
deshabituacin a benzodiacepinas (ver pginas 28 y 29). En caso de sospecha de
abuso de benzodiacepinas o que el consumo sea mayor al doble de la dosis
teraputica y/o consumo de alcohol, es preferible referir al paciente al servicio de
psiquiatra para que sea ah donde se instaure el tratamiento de deshabituacin,
siempre reforzando la informacin de la entrevista psicoeducativa estandarizada.
Cuando el paciente sea mayor a 50 aos y/o presente un dcit cognoscitivo debe de
hacerse la referencia al servicio de neurologa. En ambos casos siempre debe
reforzarse la informacin de la entrevista psicoeducativa estandarizada (consultar
pgina 26).
Es necesario analizar con el paciente las Recomendaciones para la adecuada higiene
del sueo (ver pgina 35). Se pueden emplear frmacos coadyuvantes con
propiedades hipnticas no sedantes (no benzodiacepnicos, opiceos y barbitricos)
para continuar induciendo el sueo al paciente. Sin embargo, la piedra angular es
realizar una reduccin gradual de la benzodiacepina tal como se ilustra en el Cuadro 3
(consultar la pgina 35), ya que de lo contrario se presentarn los sntomas de
abstinencia por una supresin abrupta.
Se puede emplear melatonina de 3 a 5 mg, mirtazapina 7.5 mg o difenhidramina 50mg.
En caso de observar un paciente sin datos de ansiedad o depresin se recomienda
indicar la melatonina una tableta unos 20 minutos antes de dormir; si se observan
datos de depresin o ansiedad es mejor utilizar la mirtazapina. Una tercera opcin es
la difenhidramina. El coadyuvante elegido debe de administrarse un mes antes de
iniciar la reduccin gradual de la benzodiacepina como se ilustra en el Cuadro 3 (ver
pgina 35).
El tratamiento de deshabituacin se extender hasta por un periodo de tres meses de
haber tomado la ltima dosis de benzodiacepina, posteriormente debe de retirarse el
coadyuvante en forma progresiva. En caso que el insomnio reaparezca en la fase de
reduccin del frmaco coadyuvante o aparezcan sntomas de ansiedad o depresin,
el tratamiento puede continuar por otro periodo de 3 a 6 meses antes de realizar
nuevamente la retirada progresiva del coadyuvante. Siempre realizando una
valoracin integral del paciente.
Efectos adversos: con la melatonina no se han descrito efectos importantes . Sin
embargo, con la mirtazapina y clorfenamina al poseer propiedades antihistamnicas
pueden generar constipacin y sequedad de mucosas, as como otros de importancia.
33
Esquema de tratamiento para la deshabituacin a
benzodiacepinas de uso diurno
Al igual que el esquema de deshabituacin para inducir el sueo, previo a iniciar un
esquema de tratamiento, es necesario realizar un interrogatorio dirigido para valorar
los hbitos de consumo de benzodiacepinas, as como conocer todos los datos de la
historia clnica y expediente. Es necesario contar con la Evaluacin clnica, la
Evaluacin de tamizaje para dependencia, valorar los Criterios para identicar al
paciente candidato para el esquema de tratamiento o su referencia oportuna
(consultar pginas 22 a 25 y el anexo 3) y analizar la Figura 1 Diagrama del algoritmo
general (ver pginas 28 y 29). En caso de sospecha de abuso de benzodiacepinas o
que el consumo sea mayor al doble de la dosis teraputica y/o consumo de alcohol, es
preferible referir al paciente al servicio de psiquiatra; cuando el paciente sea mayor a
50 aos y/o presente un dcit cognoscitivo debe de hacerse la referencia al servicio
de neurologa. En ambos casos siempre debe reforzarse la informacin de la
entrevista psicoeducativa estandarizada (consultar pgina 26).
Es importante estar pendiente de los seales de alarma, as como de los posibles
efectos secundarios inherentes a los antidepresivos ISRSN e ISRS. Por lo que debe
de asegurarse al paciente un seguimiento estrecho otorgando consultas peridicas
(en el primer mes semanales, en el segundo y tercer mes cada 15 das, para que al
cuarto mes sean mensuales), as como informarle los efectos secundarios y de alarma
para que en caso de ser necesario acuda a un servicio de urgencias.
Previo a iniciar el esquema de reduccin de la benzodiacepina (ver en el Cuadro 3), es
necesario iniciar con frmacos coadyuvantes, como los ISRSN o los ISRS en un
periodo previo de 30 das, para que los efectos clnicos de stos ltimos sean
observables, as como se pueda valorar la aparicin de algn efecto secundario o
adverso. Hecho esto se puede iniciar la reduccin progresiva de la benzodiacepina.
La eleccin del antidepresivo a utilizar debe estar fundada en criterios clnicos, o
condiciones concomitantes del paciente. Por ejemplo, los ISRSN pueden generar
hipertensin a dosis elevadas, por lo que no se sugiere en pacientes hipertensos. En el
caso de los ISRS la mayora inhibe el citocromo p-450, debiendo valorarse otros
medicamentos que ingiera el paciente. En el Cuadro 2 se ilustran 6 medicamentos a
considerar como coadyuvantes.

Cuadro 2. Frmacos tiles en el esquema de deshabituacin a benzodiacepinas de uso


diurno.
Inhibidor Selectivo de la Recaptura de la Inhibidor Selectivo de la Recaptura de la
Serotonina y Noradrenalina (ISRSN) Serotonina (ISRS)
Dosis (mg/da) Dosis (mg/da)
Sustancia activa Sustancia activa
Inicial Usual Inicial Usual
Venlafaxina 37.5 75-225 Paroxetina 20 20-60
Desvenlafaxina 50 100 Sertralina 50 50-200
Duloxetina 30 60-120 Escitalopram 10 10-20
34
Una vez concluido el esquema de reduccin de benzodiacepinas, el tratamiento con el
coadyuvante ISRSN o ISRS deber extenderse por 3 meses; posteriormente debe
retirarse el tratamiento de deshabituacin en forma progresiva. En caso de que en la
fase de reduccin del frmaco coadyuvante reaparezcan los sntomas de ansiedad y/o
depresin, el tratamiento puede continuar por otro periodo de 6 meses antes de
realizar nuevamente la retirada progresiva del coadyuvante. Siempre realizando una
valoracin integral del paciente.
Efectos adversos: somnolencia, cefalea, constipacin, dispepsia, sequedad de
boca. Considerar la ansiedad, nerviosismo, palpitaciones, diaforesis, hiperactividad e
inquietud como seales de alarma. Pueden presentarse otros efectos secundarios de
importancia.
Advertencia: la uoxetina es un medicamento considerado un antidepresivo ISRS,
sin embargo, se ha comprobado en la prctica clnica que tienen propiedades
activadoras, particularmente en pacientes jvenes. Puede incrementar la
sintomatologa de ansiedad. El riesgo se incrementa en los casos donde preexista
ideacin, planeacin, rumiacin o intento suicida, por lo tanto no es un medicamento
recomendado en sta gua.

Cuadro 3. Esquema temporal de reduccin de benzodiacepinas.


Dosis de Nmero de quincenas
Benzodiacepina 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Dosis ISRSN* ISRSN* -25% -25% -25 -25%
teraputica a dosis a dosis
Dosis mxima inicial usual -10% -10% -10% -10% -10% -10% -10% -10% -10% -10%
teraputica
* Se implementa la teraputica con el ISRSN treinta das previos a iniciar la primera reduccin de la dosis
de la benzodiacepina, tambin se puede emplear un ISRS. En caso de que se trate del esquema para la
induccin de sueo, puede emplearse algn frmaco referido en la seccin Esquema de tratamiento para
la deshabituacin a benzodiacepinas para inducir el sueo.

Recomendaciones para la adecuada higiene del sueo


Es necesario explicarle al paciente que debe de tener cuidado en vigilar los siguientes
aspectos en su vida cotidiana:
1. Establecer un horario regular para acostarse y levantarse.
2. No dormirse en el silln o cama frente a la televisin.
3. Disminuir el ruido y la luz de la habitacin.
4. Temperatura adecuada.
5. Utilizar el dormitorio solo para dormir o relaciones sexuales.
6. Evitar las siestas durante el da.
35
7. Si no se consigue dormir en 15-20 minutos, abandonar la cama y realizar alguna
actividad relajante como leer o escuchar msica a un volumen bajo.
8. Desarrollar algn ritual previo a dormir.
9. Evitar el consumo de estimulantes o depresores durante la tarde y noche (P.e.
caf, refresco de cola, te negro, chocolate y bebidas etlicas).

Seales de alarma
El mdico debe de vigilar durante el esquema de deshabituacin la aparicin de
alguna de las siguientes seales de alarma. En caso de presentarse es necesario
referir al paciente al servicio de psiquiatra o especialidad correspondiente.
Sospecha de abuso: que incremente su consumo en dosis, frecuencia, tipo de
benzodiacepina o en combinacin de alcohol u otras drogas.
Que los sntomas de ansiedad se agudicen (p.e. nerviosismo, diaforesis,
palpitaciones).
Presente sntomas paradjicos (estimulantes), como hiperactividad e inquietud.
Ideacin, planeacin, rumiacin o intento suicida.
Que no presente mejora a lo largo de un mes.
Aparicin de sntomas psiquitricos (estado psictico, depresin melanclica o
severa, estado maniaco o hipomaniaco).
Sntomas neurolgicos (debilidad o parlisis y/o alteraciones en la sensibilidad
unilateral, ipsilateral o contralateral ceflico corporal)
Urgencia mdica (disminucin del estado de conciencia o estado de conciencia
oscilante comprobado por valoracin con la escala de Glasgow, ver anexo 2).

Intervenciones psicosociales avanzadas


Desde hace poco ms de cuatro dcadas la terapia cognitivo conductual (TCC) ha
demostrado ecacia en el tratamiento de distintos trastornos de ansiedad, con
evidencia acumulada en numerosos estudios de revisin sistemtica y meta-anlisis
que sealan con soporte emprico que la TCC es ecaz en el tratamiento de los
trastornos de ansiedad (Hofmann, 2008; Twomeya 2014), tambin con mejora clnica
equivalente al uso de frmacos (Cuijpers, 2013; 2014; Bandelow, 2015).
La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad
en Adultos (2010) seala que la TCC es ecaz en los distintos trastornos de ansiedad
haciendo referencia al grado de evidencia y de recomendacin publicada en artculos

36
y guas de distintos pases. Puntualiza que la TCC son un conjunto de diversas
estrategias enteramente compatibles e integradas en un plan de tratamiento (accin,
emocin y cognicin), que trabajan conjuntamente en cada ser humano y son
mutuamente inuyentes dentro de una estructura de personalidad formada por
condiciones ambientales y biolgicas tanto histricas como actuales, sin perder de
vista, adems los efectos en retroalimentacin que tiene la conducta del individuo con
su ambiente, pblicamente observable.
Por su parte la Gua Clnica para el Manejo de la Ansiedad del Instituto Nacional de
Psiquiatra Ramn de la Fuente (2010) seala que la TCC es considerada un
tratamiento de primera lnea o de eleccin, al igual que algunos antidepresivos.
Adems precisa que la TCC disminuye las recadas en comparacin con la
farmacoterapia.
En relacin al insomnio, la TCC ha acumulado evidencia en toda la literatura cientca,
por lo que ahora se cuenta con diversos estudios meta-analticos donde se corrobora
la utilidad de ste modelo teraputico en los casos de insomnio primario,
catalogndolo como tratamiento de primera lnea (Trauer, 2015; Okajima, 2011; Wu,
2015).
Adems, en los trastornos depresivos la TCC posee un alto grado de evidencia similar
a los reportados en los trastornos de ansiedad (Caldern, 2002; Borges, 2011;
Pinquart, 2006; Schramm, 2007). Tambin en meta-anlisis, la combinacin de TCC
con farmacoterapia incrementa la mejora (Cuijpers, 2009). Incluso un artculo de
revisin analiz en 2012 un total de 269 meta-anlisis en diferentes condiciones
mdicas sealando los benecios de la TCC (Hofmann).
Por su parte la Organizacin Mundial de la Salud en la Gua mh-GAP Programa de
Accin Mundial para Superar las Brechas en Salud Mental 2010 (por sus siglas en
ingls), propone intervenciones psicosociales avanzadas reriendo que han sido
implementadas exitosamente por personal de salud comunitaria en pases con
ingresos bajos y medios-bajos. Dentro del espectro de intervenciones incluidas se
encuentran la activacin conductual, la terapia cognitivo conductual, la terapia de
manejo de contingencias, consejera o terapia familiar, psicoterapia interpersonal,
terapia de refuerzo motivacional, formacin en habilidades para padres de nios y
adolescentes con trastornos de la conducta y el desarrollo, consejera o terapia de
resolucin de problemas, capacitacin en relajacin y terapia de habilidades sociales.
Por lo tanto, debido al alto grado de evidencia cientca, recomendamos la TCC o los
abordajes psicosociales avanzados como los referidos en la Gua mh-GAP como un
complemento al esquema tratamiento de deshabituacin con el coadyuvante
farmacolgico. Debido a que los estresores psicosociales y la forma en la que las
personas lo afrontan son clave en el desarrollo y perpetuamiento de sntomas
ansiosos, depresivos, insomnio y algunas conductas compulsivas.

37
Conclusiones
1. Las benzodiacepinas pueden producir dependencia, que ser mayor cuanto ms
largo haya sido su uso, mayor la dosis consumida y si se utiliza una benzodiacepina
de accin corta o ultracorta.

2. El consumo consuetudinario de benzodiacepinas est asociado a dcit


cognoscitivos, cambios en la perfusin cerebral, alteraciones en el sueo,
disminucin de los reejos, aumento de cadas, fractura de cadera y accidentes de
trco. Tambin est asociado a muerte prematura, suicidio y sobredosis.

3. La mejor oportunidad para prevenir el consumo crnico de benzodiacepinas es


evitar prescripciones innecesarias. Por lo tanto, no debe prescribirse como
monoterapia en los trastornos de ansiedad.

4. Siempre debe de proponerse esquemas de deshabituacin a debzodiacepinas a


aquellos pacientes que acudan a consulta solicitando se otorgue una receta del
frmaco en cuestin como monoterapia.

5. Retirar las benzodiacepinas en forma abrupta ocasiona cuadros de abstinencia que


poseen un riesgo mayor en presencia de comorbilidades mdicas (P.e. arritmias e
insuciencia cardiaca, hipertensin arterial sistmica y otras enfermedades
crnicas o cirugas electivas postergadas). Por lo tanto, es necesario realizar una
valoracin mdica previa a iniciar esquemas de deshabituacin a benzodiacepinas.

6. La reduccin de dosis deber ser lenta y gradual, disminuyendo la dosis diaria en un


10-25% en funcin del grado de dependencia en intervalos aproximados de 2
semanas. As como utilizar coadyuvantes como ISRSN e ISRS, segn convenga en
cada caso.

7. En aquellos pacientes que estn consumiendo una benzodiacepina de accin


ultracorta o corta, se puede cambiar por otra de accin larga (diazepam) a dosis
equivalentes, e ir reduciendo sta con el esquema de deshabituacin ya descrito en
esta gua, utilizando frmacos sealados.

8. Si se cuenta con algn profesional que pueda realizar intervenciones psicosociales


avanzadas, se deber de solicitar al paciente acuda a recibir dicha atencin para
identicar estresores psicosociales de importancia que producen sintomatologa
ansiosa y dicultan el progreso del esquema de tratamiento para la deshabituacin
a benzodiacepinas.

9. Una vez iniciado el tratamiento de deshabituacin a benzodiacepinas debe de


vigilarse en cada consulta las seales de alarma, si presenta alguna de ellas como
ideacin o intento suicida o sntomas paradjicos, deber de hacerse la referencia
oportuna al servicio de psiquiatra o urgencias.
38
10. Los pacientes mayores de 50 aos y/o aquellos que presentan un deterioro
cognoscitivo apreciable en la evaluacin de la Mini prueba del estado mental de
Folstein (consultar anexo 6), debern ser referidos al servicio de neurologa.

11. En casos de consumo de benzodiacepinas combinados con alcohol y otras drogas,


as como en dosis superiores al mximo teraputico o una puntuacin de 23 o
superior en el Cuestionario de dependencia a las benzodiacepinas. Deber de
referirse al paciente al servicio de psiquiatra para que ste sea el que realice el
esquema de deshabituacin, debido a que son tratamientos complejos indicados
en comorbilidad psiquitrica donde los sistemas dopaminrgicos requieren el
empleo de frmacos que demandan una mayor pericia en funcin de los efectos
adversos inherentes.

12. Pacientes que de novo acudan a consulta por problemas de conciliacin del sueo
debern de emplearse frmacos hipnticos no sedantes. Algunos ejemplos son la
melatonina, mirtazapina o difenhidramina.

13. En pacientes con cuadros de ansiedad el tratamiento de eleccin es con ISRSN o


ISRS. En ambos casos si se requiere del empleo combinado de alguna
benzodiacepina, sta deber de ser de vida larga, a dosis teraputicas, indicada
por un periodo no mayor a 4 semanas y programando su retirada en forma gradual
(consultar anexo 4). Si el consumo de la benzodiacepina contina, es necesario
referir al servicio de psiquiatra.

14. Debe evitarse la prescripcin de benzodiacepinas a pacientes que han atravesado


algn suceso traumtico.

15. Est contraindicado en el adulto mayor el empleo de benzodiacepinas y


difenihidramina.

39
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43
Anexos

Anexo 1: Aspectos ticos*


La consideracin de los aspectos ticos en el campo de la salud es elemental para realizar un
ejercicio profesional ptimo y para ofrecer un mayor compromiso, y respeto a la dignidad de los
pacientes. De esta forma, las tareas cotidianas de la prctica clnica, conllevan una serie de
obligaciones y responsabilidades ticas para el profesional de la salud. A continuacin se
presentan los requerimientos ticos ms importantes que todo mdico y/o especialista en el
rea de la salud debe tomar en cuenta y aplicar en su prctica clnica.

Consideraciones ticas en la relacin con el paciente


Decisiones informadas
Mientras mayor cantidad de informacin reciba el paciente sobre su diagnstico y tratamiento,
mayores sern las posibilidades de que l tome decisiones clnicas.

Condencialidad
Salvaguardar la informacin que el paciente expres durante el encuentro clnico con el mdico
y/o especialista.

Veracidad
El paciente debe conocer verazmente todo lo que se relacione a su enfermedad para tomar
decisiones mdicas.

Principios ticos
Respeto por las personas
Respetar la autonoma de las personas
Proteger a las personas con autonoma disminuida o deteriorada.

Benecencia
Maximizar el benecio y minimizar el dao en el tratamiento.
No causar dao deliberadamente.

Justicia
Tratar a cada persona de acuerdo con lo que se considera correcto y apropiado.

Solidaridad
Ser solidario con el paciente en situaciones en donde existan distintas necesidades.

Responsabilidad
Responder voluntariamente a las necesidades del paciente.

*Tomado y adecuado de la Gua Cnica para el Manejo de Ansiedad del Instituto Nacional de Psiquiatra.

44
Pautas ticas para profesionales de la salud

1) El profesional de la salud estar dedicado a proveer cuidado clnico competente, con


compasin y respeto por la dignidad y derechos humanos.
2) El profesional de la salud mantendr los estndares de profesionalismo, deber ser honesto
en todas las interacciones profesionales, y estar dispuesto a reportar especialistas
decientes en carcter o competencia, o que estn involucrados en fraude, ante las
instancias apropiadas.
3) El profesional de la salud respetar los derechos de los pacientes, colegas, y otros
profesionales de la salud, y salvaguardar las condencias y privacidad del paciente dentro
de los lmites legales.
4) El profesional de la salud deber continuar estudiando, aplicando y avanzando en el
conocimiento cientco, mantendr un compromiso con la educacin mdica, dar
informacin relevante a los pacientes, colegas, y al pblico, har consultas y usar los
talentos de otros profesionales de la salud cuando est indicado.
5) El profesional de la salud deber en la provisin del cuidado apropiado al paciente, excepto
en emergencias, ser libre de escoger a quin servir, con quin asociarse, y el ambiente en el
cual dar atencin mdica.
6) El profesional de la salud deber reconocer la responsabilidad que tiene para participar en
actividades que contribuyan al mejoramiento de la comunidad y el mejoramiento de la salud
pblica.
7) El profesional de la salud deber, mientras cuida de un paciente, considerar como lo ms
importante la responsabilidad que tiene con el paciente.
8) El profesional de la salud deber apoyar que todas las personas tengan acceso a la atencin
mdica.

Anexo 2: Escala de Glasgow (1974)


La escala de resultados postraumticos de Glasgow fue desarrollada para conocer la gravedad
del traumatismo craneo-enceflico, otros usos son la valoracin de lesiones cerebrales
secundarias, o de la secuela de encefalitis o hemorragia cerebral.
Puntaje mximo de 15 puntos y mnimo de 3.
TCE leve de 13-5, moderado de 12-8 y grave menor de 8.
Apertura ocular Reaccin verbal Respuesta motora

Espontnea....................4 Orientado.........................5 Sigue rdenes............................6


Tras estmulo verbal.......3 Confuso.........................4 Reaccin dolorosa concreta.......5
Tras estmulo doloroso...2 Algunas palabras............3 Mecanismo de exin.................4
Falta................................1 Sonidos inarticulados...2 Reacciones atpicas de exin...3
Falta............................1 Mecanismos de extensin..........2
Falta............................................1

Total:

45
Anexo 3: Cuestionario de dependencia a las benzodiacepinas
(BDEPQ-M, 2011)
En este cuestionario se le preguntar sobre su experiencia con el uso de medicamentos
conocidos como sedantes, tranquilizantes menores, pastillas para dormir, hipnticos o
benzodiacepinas. Estos medicamentos tambin son conocidos por sus nombres comerciales
de Rivotril, Tal, Lexotan, Valium, Halcin, Rohypnol, por nombrar slo algunos. En
las siguientes preguntas, a estos medicamentos los llamaremos sedantes, tranquilizantes o
pastillas para dormir. Cuando responda a las preguntas por favor piense en su experiencia con
estos medicamentos durante el ltimo mes. En las casillas situadas debajo de las preguntas,
marque con una X la respuesta que mejor reeje su experiencia durante el ltimo mes.

1. En el ltimo mes, Ha tomado algn otro sedante o tranquilizante en cuanto los efectos del
anterior comenzaron a desaparecer?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Siempre
2. Ha tomado sedantes, tranquilizantes o pastillas para dormir durante el ltimo mes porque le
gusta la manera en que le hacen sentir?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Siempre
3. Durante el ltimo mes, Ha notado que no puede enfrentarse a las cosas cotidianas sin un
sedante o un tranquilizante?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Todos los das
4. Ha notado que no puede pasar el da sin la ayuda de sedantes o tranquilizantes?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Todos los das
5. Necesita llevar con usted sus sedantes o tranquilizantes?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Siempre
6. Ha tratado de disminuir la cantidad de sedantes, tranquilizantes o pastillas para dormir que
toma porque interferan en su vida?
0 No 1 Un poco 2 Algo 3 Mucho
7. En el ltimo mes ha notado que necesitaba tomar ms sedantes, tranquilizantes o pastillas
para dormir para conseguir el mismo efecto que tenan al inicio?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Siempre
8. Necesita tomar sedantes, tranquilizantes o pastillas para dormir para resolver los
problemas que tiene en su vida?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Todos los das
9. Se siente muy mal si no toma un sedante, tranquilizante o pastilla para dormir?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Todos los das

46
10a. En el mes pasado, Le ha preocupado que su mdico no contine recentndole los
sedantes, tranquilizantes o pastillas para dormir que usted toma?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Todos los das
10b. Cmo ha sido esa preocupacin? Ligera Moderada Intensa
11. Podra maana dejar de tomar sus sedantes, tranquilizantes o pastillas para dormir sin
dicultad?
0 Si, sin dicultad 1 Si, con alguna dicultad 2 Quizs, pero con mucha dicultad 3 No, sera imposible
12. Est usted esperando el tiempo que falta para tomar su prximo sedante, tranquilizante o
pastilla para dormir?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Mucho
13a. En el mes pasado, Ha experimentado alivio cuando ha tomado sedantes, tranquilizantes
o pastillas para dormir?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Siempre
13b. Que intensidad tena ese alivio? Ligero Moderado Grande
14a. Durante el ltimo mes, Se ha sentido mal o enfermo a medida que los efectos de los
sedantes, tranquilizantes o pastillas para dormir desaparecan?
Si Pase a la pregunta 14 b No Pase a la pregunta 15
14b. Ha tomado otro sedante, tranquilizante o pastilla para dormir para reducir esa sensacin
desagradable?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Siempre
15. Durante el ltimo mes, Ha tomado sedantes, tranquilizantes o pastillas para dormir en
contra del consejo de su mdico o con mayor frecuencia de la que l le recomend?
0 Nunca 1 Ocasionalmente 2 Algunas veces 3 Con frecuencia
16. Est preocupado por el nmero de sedantes, tranquilizantes o pastillas para dormir que ha
tomado durante el ltimo mes?
0 Nada 1 Poco 2 Bastante 3 Mucho
17. Ha tomado ms sedantes, tranquilizantes o pastillas para dormir de lo que tena planeado
en un da o una noche?
0 No 1 Un poco 2 Algo 3 Mucho
18a. Ha encontrado agradables los efectos de los sedantes, tranquilizantes o pastillas para
dormir?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Siempre
18b. Que tan agradable? Ligeramente Moderadamente Intensamente

47
19. Ha tomado sedantes, tranquilizantes o pastillas para dormir por ms tiempo del que
pretenda que cuando empez a tomarlos?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Mucho
20a. Se ha encontrado tenso o ansioso cuando se estaban acabando sus sedantes,
tranquilizantes o pastillas para dormir?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Todo el tiempo
20b. Qu tan tenso o ansioso? Ligeramente Moderadamente Intensamente
21a. Ha sentido la urgencia o la necesidad de tomar sedantes, tranquilizantes o pastillas para
dormir en el ltimo mes?
0 No 1 En ocasiones 2 Con frecuencia 3 Todos los das
21b. Que tan fuerte era esa urgencia o necesidad? Ligera Moderada Intensa
22. Durante el mes pasado, ha tomado sedantes, tranquilizantes o pastillas para dormir
cuando en realidad no los necesitaba?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Todos los das

En las siguientes preguntas marque con una X la casilla la respuesta que mejor reeje su forma
de pensar:
23. Me siento incapaz para evitar tomar un sedante o tranquilizante cuando me siento ansioso,
tenso o infeliz.
0 Totalmente en desacuerdo 1 Desacuerdo 2 De acuerdo 3 Totalmente de acuerdo
24. Soy incapaz de enfrentarme a mis problemas si no tomo un sedante o tranquilizante.
0 Totalmente en desacuerdo 1 Desacuerdo 2 De acuerdo 3 Totalmente de acuerdo
25. Termino tan molesto(a) despus de una discusin que necesito tomar un sedante o
tranquilizante.
0 Totalmente en desacuerdo 1 Desacuerdo 2 De acuerdo 3 Totalmente de acuerdo

Total: _______
El valor de corte es de 23 puntos con un mximo de sensibilidad y especicidad estable con un
poder de prediccin superior a 0.08.
BDEPQ - Versin Original de Andrew Baillie, 1996
BDEPQ-S Versin en Castellano de Carlos de las Cuevas, 1997
BDEPQ-M Versin para Mxico de Minaya, Fresn, Nanni, Ugalde, 2011

48
Anexo 4: Tratamiento farmacolgico de la Gua de Prctica Clnica
para el Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en
el Adulto*
Con la nalidad de obtener una mejor respuesta al tratamiento, el mdico debe considerar:
edad del paciente, tratamiento previo, riesgo de intento suicida, tolerancia, posibles
interacciones con otros medicamentos, posibilidad de estar embarazada y sus preferencias e
informar sobre posibles efectos secundarios, sntomas de abstinencia tras interrupcin del
tratamiento, no inmediatez del efecto, duracin del tratamiento y necesidad del cumplimiento.

Para el Trastorno de Ansiedad Generalizada se recomienda:

Iniciar el tratamiento lo antes posible


Uso de benzodiazepinas (BZD): alprazolam, lorazepam y diazepam en el inicio del
tratamiento, en las reagudizaciones y en el tratamiento a corto plazo (8-12 semanas).
En el tratamiento a largo plazo, y desde el inicio se recomienda el uso de inhibidores
selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS). Iniciar con paroxetina, sertralina o
escitalopram.
Para retirar el ISRS debe reducirse en forma lenta y gradual hasta suspenderlo, con la
nalidad de evitar un sndrome de abstinencia.
En pacientes con historia de abuso de medicamentos o sustancias txicas puede
prescribirse Buspirona en lugar de BZD.
Si no hay mejora despus de 8-12 semanas, referir al servicio de psiquiatra.
No se recomienda la prescripcin de venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias
cardiacas o infarto al miocardio reciente, y en pacientes hipertensos solo se utilizar
cuando la hipertensin est controlada

Los antidepresivos deben ser los nicos medicamentos para el manejo a largo plazo del
trastorno de pnico. Los ISRS (uvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram) son los
medicamentos de primera eleccin. Cuando el ISRS no puede prescribirse o no hay mejora del
paciente despus de 12 semanas de tratamiento, debe utilizarse un antidepresivo tricclico
(imipramina, clorimipramina).

En la fobia social simple (sntomas fbicos en situaciones sociales claramente denidas) se


recomienda el uso de propanolol antes de la exposicin, mientras para la fobia social
generalizada el uso de ISRS (paroxetina). No dar tratamiento farmacolgico en caso de fobias
especcas.

En caso de contar con personal de salud capacitado en intervenciones psicosociales


avanzadas, se deber de solicitar al paciente acuda a recibir dicha atencin paraidenticar
estresores psicosociales de importancia que producen sintomatologa ansiosa.

Nota: Es importante consultar toda la Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y


Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto previo a iniciar cualquier tratamiento
farmacolgico, as como recibir cursos de actualizacin en este tema.

* Tomado y adecuado de la Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad
en el Adulto. Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-392-10
49
Anexo 5: Escala de Hamilton para ansiedad (HAM-A, 1959)
Esta escala especica la severidad de los sntomas ansiosos en aquellos pacientes
diagnosticados con alguno de los trastornos de ansiedad. En su diseo, la escala es precedida
de unas breves instrucciones para el mdico o el entrevistador en las que se precisa el rango de
puntuacin segn la intensidad de los sntomas a saber: ausente = 0; leve = 1; moderado = 2;
severo = 3; y grave o totalmente incapacitado = 4.

1.- Humor ansioso Inquietud, espera de lo peor, aprehensin, (anticipacin


1 2 3 4 temerosa), irritabilidad

2.- Tensin Sensacin de tensin, fatigabilidad, sobresaltos, llanto fcil,


1 2 3 4 temblor, sensacin de no poder quedarse en un solo lugar,
incapacidad de relajarse
3.- Miedos A la oscuridad, a la gente desconocida, a quedarse solo, a los
1 2 3 4 animales, al trco, a la multitud

4.- Insomnio Dicultad para conciliar el sueo. Sueo interrumpido, sueo


1 2 3 4 no satisfactorio con cansancio al despertar, sueos penosos,
pesadillas, terrores nocturnos.
5.- Funciones intelectuales Dicultad en la concentracin, mala memoria
1 2 3 4

6.- Humor depresivo Falta de inters, no disfrutar ya con los pasatiempos, tristeza,
1 2 3 4 insomnio de madrugada, variaciones de humor durante el da

7.- Sntomas somticos Dolores y cansancio muscular, rigidez, sacudidas mioclnicas,


(musculares) chirrido de dientes, voz poco rme, tono muscular aumentado
1 2 3 4

8.- Sntomas somticos Zumbido de odos, visin borrosa, sofocos o escalofros,


generales (sensoriales) sensacin de debilidad, sensacin de hormigueo
1 2 3 4

10.- Sntomas respiratorios Peso u opresin torcica, sensacin de ahogo, suspiros,


1 2 3 4 disnea

11.- Sntomas Dicultad para deglutir, meteorismo, dolor abdominal, nusea,


gastrointestinales vmitos, borborigmo, sensacin de estmago vaco, prdida de
1 2 3 4 peso, estreimiento

12.- Sntomas Micciones frecuentes, urgencia de miccin, amenorrea,


genitourinarios menorragia, desarrollo de frigidez, eyaculacin precoz, prdida
1 2 3 4 del apetito sexual, disfuncin erctil

50
12.- Sntomas Micciones frecuentes, urgencia de miccin, amenorrea,
genitourinarios menorragia, desarrollo de frigidez, eyaculacin precoz, prdida
1 2 3 4 del apetito sexual, disfuncin erctil

13.- Sntomas del sistema Boca seca, accesos de rubor, palidez, transpiracin excesiva,
nervioso vegetativo vrtigo, cefalea por tensin, piloereccin
1 2 3 4

14.- Comportamiento Agitado, inquieto o dando vueltas, manos temblorosas, ceo


agitado durante la fruncido, facies tensa, suspiros o respiracin agitada, palidez,
entrevista tragar saliva, eructos, rpidos movimientos de los tendones,
1 2 3 4 midriasis, exoftalmos

No existen puntos de corte para distinguir poblacin con y sin trastornos de ansiedad, dado que
su calicacin es de 0 a 56 puntos, el resultado debe interpretarse cualitativamente en trminos
de intensidad y de ser posible diferenciar entre la ansiedad psquica (tems 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 14) y la
ansiedad somtica (tems 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13).
Una puntuacin mayor o igual a 15 corresponde a ansiedad moderada/grave (amerita
tratamiento)
Una puntuacin de 6 a 14 corresponde a ansiedad leve
Una puntuacin de 0 a 5 corresponde a ausencia o remisin del trastorno

Anexo 6: Inventario de depresin de Beck (BDI, 1990)


Instrucciones: ste es un cuestionario en el que hay grupos de armaciones. Por favor, lea
ntegro el grupo de armaciones de cada apartado y escoja la armacin de cada grupo que
mejor describa el modo en que se siente hoy, es decir, actualmente. Haga una cruz en el crculo
de la armacin que haya escogido.
1. 0 No me encuentro triste
1 Me siento triste o melanclico
2 Constantemente estoy melanclico o triste y no puedo superarlo
3 Me siento tan triste o infeliz que no puedo resistirlo

2. 0 No soy particularmente pesimista y no me encuentro desalentado respecto al futuro


1 Me siento desanimado respecto al futuro
2 No tengo nada que esperar del futuro
3 No tengo ninguna esperanza en el futuro y creo que las cosas no pueden mejorar

3. 0 No me siento fracasado
1 Creo que he fracasado ms que la mayora de las personas
2 Cuando miro hacia atrs en mi vida, todo lo que veo son un montn de fracasos
3 Creo que como persona soy un completo fracasado (padre, marido, esposa)

4. 0 No estoy particularmente descontento


1 No disfruto de las cosas como antes
2 No encuentro satisfaccin en nada
3 Me siento descontento de todo

51
5. 0 No me siento particularmente culpable
1 Me siento malo o indigno muchas veces
2 Me siento culpable
3 Pienso que soy muy malo e indigno

6. 0 No me siento decepcionado conmigo mismo


1 Estoy decepcionado conmigo mismo
2 Estoy disgustado conmigo mismo
3 Me odio

7. 0 No tengo pensamientos de daarme


1 Creo que estara mejor muerto
2 Tengo planes precisos para suicidarme
3 Me matara si tuviera ocasin

8. 0 No he perdido el inters por los dems


1 Estoy menos interesado en los dems que antes
2 He perdido la mayor parte del inters por los dems y pienso poco en ellos
3 He perdido todo el inters por los dems y no me importa en absoluto

9. 0 Tomo mis decisiones con la misma facilidad que antes


1 Trato de no tener que tomar decisiones
2 Tengo grandes dicultades para tomar decisiones
3 Ya no puedo tomar decisiones

10. 0 No creo que mi aspecto haya empeorado


1 Estoy preocupado porque me veo viejo y poco atractivo
2 Creo que mi aspecto empeora constantemente quitndome atractivo
3 Siento que mi aspecto es feo y repulsivo

11. 0 Puedo trabajar igual de bien que antes


1 Me cuesta un esfuerzo especial comenzar a hacer algo
2 Debo esforzarme mucho para hacer cualquier cosa
3 No puedo realizar ningn trabajo

12. 0 No me canso ms que antes


1 Me canso ms fcilmente que antes
2 Me canso por cualquier cosa
3 Me canso demasiado por hacer cualquier cosa

13. 0 Mi apetito no es peor de lo normal


1 Mi apetito no es tan bueno como antes
2 Mi apetito es ahora mucho peor
3 He perdido el apetito

Realice una suma de todos los tems. Los puntos de corte propuestos son:
0-4 Depresin ausente o mnima
5-7 Depresin leve
8-15 Depresin moderada
>15 Depresin grave o severa

52
Anexo 7: Mini prueba del estado mental de Folstein (MMSE, 1975)
No ayudar al paciente con las respuestas ni dejar que el familiar lo haga.
Orientacin temporal (Mx.5)
En qu ao estamos? 0-1
En qu estacin? 0-1
En qu da (fecha)? 0-1
En qu mes? 0-1
En qu da de la semana? 0-1
Orientacin espacial (Mx.5)
En qu hospital (o lugar) estamos? 0-1
En qu piso (o planta, sala, servicio)? 0-1
En qu pueblo (ciudad)? 0-1
En qu provincia estamos? 0-1
En qu pas? 0-1
Recuerdo inmediato (Mx.3)
Nombre tres palabras bicicleta, cuchara, telfono (o Baln- bandera-rbol) a razn de 1 por
segundo. Luego se pide al paciente que las repita. Esta primera repeticin otorga la
puntuacin. Otorgue 1 punto por cada palabra correcta, pero contine dicindolas hasta que
el sujeto repita las 3, hasta un mximo de 6 veces.
Bicicleta 0-1, cuchara 0-1, telfono 0-1
(Baln 0-1, bandera 0-1, rbol 0-1)
Atencin clculo (Mx.5)
Pida al paciente que reste de 7 en 7 a partir de 100, es decir 100-7=93, 86, 79. En casos de
escolaridad menor a 3 aos reste a 20, 3 pe. 20-3= 17, como alternativa pida que deletree
MUNDO al revs
Recuerdo diferido (Mx.3)
Preguntar por las tres palabras mencionadas anteriormente.
Bicicleta 0-1, cuchara 0-1, telfono 0-1
(Baln 0-1, bandera 0-1, rbol 0-1)
Denominacin (Mx.2)
Mostrarle un lpiz o un bolgrafo y preguntar qu es esto? Hacer lo mismo con un reloj de
pulsera, lpiz 0 -1, reloj 0 -1
Repeticin (Mx.1)
Pida que repita, slo una oportunidad, no, si ser o ver
rdenes (Mx.3)
Pedirle que siga la orden: "coja un papel con la mano derecha, dblelo por la mitad, y
pngalo en el suelo"
Coge con mano derecha 0-1 dobla por mitad 0-1 pone en suelo 0-1
Lectura (Mx.1)
Escriba legiblemente en un papel "Cierre los ojos". Pdale que lo lea y haga lo que dice la
frase 0-1
Escritura (Mx.1)
Que escriba una frase (con sujeto y predicado) 0-1
Copia (Mx.1)
Copie la siguiente gura, para otorgar un punto deben estar presentes los 10 ngulos y la
interseccin. 0-1

Puntuacin Total (Mxima 30 puntos)


Se ajusta de acuerdo con la edad y la escolaridad con la tabla de abajo
Edad en aos
Estudios
18-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45- 49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >84
Elementales 22 25 25 23 23 23 23 22 23 22 22 21 20 19
Primarios 27 27 26 26 27 26 27 26 26 26 25 25 25 23
Medios 29 29 29 28 28 28 28 28 28 28 27 27 25 26
Superiores 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 28 28 27 27

53
Anexo 8: Formato de autorregistro para el paciente bajo el esquema
de tratamiento para la deshabituacin a benzodiacepinas
Nombre del paciente: _______________________________________________________
Fecha de inicio del tratamiento: ____________ Firma del paciente: ___________________
Instrucciones: favor de marcar con un tache la forma en que se sinti a lo largo de cada da, de
preferencia debe llenarlo por la maana para que englobe los sntomas del da como las
caractersticas del sueo.
Si usted tuvo un da alegre y sin sntomas de ansiedad as como un sueo reparador marque ;
si fue un da con algunos sntomas de ansiedad y/o durmi pero no descans bien marque ;
tuvo ansiedad varias veces al da y/o un poco de insomnio ;los sntomas de ansiedad fueron
continuos y/o el insomnio fue por ms de una hora ; si present un cuadro de abstinencia
marque .
Si present alguna otra molestia favor de anotarlo en el recuadro de nota indicando la fecha.
Da Semana __ Semana __
pluma el nmero de quincena y de semana a partir de que inici el tratamiento de
Favor de presentar en cada consulta el formato de autorregistro as como llenar con

Lunes
Martes
__ Quincena

Mircoles
A

Jueves
Viernes
Sbado
Domingo
Notas

Da Semana __ Semana __
Lunes
Martes
__ Quincena

Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
deshabituacin.

Domingo
Notas

54
Puntos clave de la Gua Clnica para la Deshabituacin a
Benzodiacepinas en los Trastornos de Ansiedad en
Atencin Primaria&

*Siempre: identicar casos, brindar psicoeducacin,


proponer y tratar casos de competencia

Referir: casos refractarios, menores de 18 aos y


mayores de 50 aos, mujeres con embarazo o en
lactancia, puntuacin de 23 o superior en el Cuestionario
de dependencia a las benzodiacepinas (BDEPQ-M), con
dcit cognoscitivo, con consumo de alcohol y otras
drogas, consumo superior al mximo teraputico,
presente seales de alarma, sospecha de otro trastorno
mental y/o uso de Adepsique , Numencial , Neupax

Duo-s u otra presentacin de benzodiacepina asociada


con un segundo frmaco, as como el consumo frmacos


Z, como el zolpidem, zaleplon o la zopiclona sin
prescripcin de un psiquiatra.

Nunca: suspender en forma abrupta la benzodiacepina,


iniciar un tratamiento para trastornos de ansiedad con
benzodiacepinas como monoterpia*

La presente seccin de resumen de puntos claves no sustituye el anlisis de


&

toda la gua, la formacin mdica, ni la educacin mdica continua.


* Siempre consultar la Gua Cnica para el Manejo de Ansiedad del Instituto
Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente y la Gua de Prctica Clnica
para el Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto.
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-392-10.
Directorio
Dr. Carlos Esteban Aranza Doniz
Secretario de Salud

Dr. Rafael Garca Tinajero Prez


Subsecretario de Salud y
Director de los Servicios de Salud

Dr. Germn Ortega Silva


Director de Servicios de Atencin Primaria a la Salud

Dr. Lidio Angel Guzmn Reyes


Subdirector de los Servicios de Salud

Psict. Mara de los ngeles Lelo de Larrea Prez


Jefa del Departamento de Salud Mental y Adicciones
Comisionada Estatal Contra las Adicciones

Mtro. Fabio Silahua Silva


Jefe del Departamento de Epidemiologa y Medicina Preventiva

Dr. Jos Manuel Ernesto Murillo


Jefe del Departamento de Enseanza y Capacitacin

Dr. Felipe de Jess Lemus Zalapa


Jefe del Departamento de Servicios de Segundo Nivel

M.S.P. Josena Servn Snchez


Coordinadora de Primer Nivel

Dr. Alejandro Mendoza Amaro


Coordinador de Salud Mental

www.salud.michoacan.gob.mx