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REV ESP ARTROSC CIR ARTICUL 2014;21(1):14-27


ISSN: 2386-3129

Revista Espaola de
Artroscopia
y Ciruga Articular
Revista Espaola de Revista Ocial de la Asociacin Espaola de Artroscopia (AEA)

Sumario / Vol. 21. Fasc. 1. N 50. Septiembre 2014


MONOGRFICO. Artroscopia de mueca

Artroscopia y Ciruga Articular


15 Generalidades, portales y anatoma artroscpica
Francisco Lucas

23 Lesiones del FCTC y tipos de reparacin


Mireia Esplugas

27 Sindrome de impactacin cubitocarpiano y sindrome HALT


Vicente Carratal

35 Tratamiento artroscpico de las fracturas de radio distal


Pedro Delgado

41 Diagnstico artroscpico y posibilidades terapeticas de la inestabilidad


escafolunar
Jacobo Oscar Edo

49 Plastia escafolunar asistida por artroscopia, tcnica y resultados


Fernando Corella

52 Artrodesis parciales artroscpicas. indicaciones, tcnica y resultados


Cristobal Martnez

57 Tratamiento rehabilitador tras ciruga artroscpica de la inestabilidad


de mueca

www.elsevier.es/artroscopia
Eva Guisasola Lerma y Felicidad Calduch

www.elsevier.es/artroscopia

Original
Lesiones del complejo del fibrocartlago triangular. Tipos de
reparacin
Mireia Esplugas*,a y Vctor Aixal Llovetb
aServicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa de la clnica Activamutua, Tarragona, Espaa
bCiruga Ortopdica y Traumatologa, Hospital de Sant Pau i Santa Tecla, Tarragona, Espaa

informacin del artculo R E S U M E N

Tras un breve repaso de anatoma y biomecnica, se definen y clasifican las diferentes


Historia del artculo: lesiones del complejo del fibrocartlago triangular de la mueca, tanto desde el punto de
Recibido el 4 de marzo de 2014 vista anatmico-topogrfico como desde el punto de vista funcional. Tras recordar los
Aceptado el 6 de mayo de 2014 principios generales del tratamiento artroscpico de la mueca se revisan las tcnicas
quirrgicas especficas recomendadas para cada tipo de lesin y los postoperatorios
aconsejados. Para ello se han revisado las clasificaciones y los tratamientos propuestos
Palabras clave:
por la EWAS (European Wrist Arthroscopy Society) y se han aadido algunas pinceladas
Complejo fibrocartlago triangular
propias de la autora basadas en su experiencia.
CFCT Nivel de evidencia: 5.
FCT Relevancia clnica: las lesiones del complejo del fibrocartlago triangular constituyen
Desinsercin perifrica una de las etiologas ms frecuentes (aunque no las nicas) del dolor cubitocarpiano de la
Fvea mueca. Un gran porcentaje de las artroscopias de mueca que se realizan e indican son
para su tratamiento. Conocer a fondo su anatoma y biomecnica, as como los tipos de
tratamiento indicados en cada caso redundar de forma positiva en los pacientes.
Copyright 2014, Fundacin Espaola de Artroscopia (FEA). Publicado por ELSEVIER
ESPAA, S.L.U. ste es un artculo en open access bajo el CC BY-NC-NDlicense (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).

Triangular fibrocartilage complex injuries. Types of repair


A B S T R A C T

Keywords: After a short anatomy and biomechanics review, the various triangular fibrocartilage
complex injuries are defined, both from an anatomical-topographical and functional point
Triangular fibrocartilage complex
of view. After presenting the general principles of the arthroscopic treatment of the wrist, a
TFCC
review is made of the specific surgical techniques recommended for each type of injury, as
TFC well as the appropriate post-operative measures. To do this, a review has been made of the
Peripheral disinsertion classifications and treatments proposed by EWAS (European Wrist Arthroscopy Society),
Pitting and some final touches have been added by the author based on personal experience.
Evidence level: 5.
Clinical relevance: triangular fibrocartilage complex injuries represent one of the most
frequent sources (but not the only ones) of ulnocarpal wrist pain. A large percentage of
wrist arthroscopies are performed that are indicated for their treatment. An in-depth
knowledge of their anatomy and biomechanics, as well as the types of treatment indicated
in each case, will have a positive benefit for the patients.
Copyright 2014, Fundacin Espaola de Artroscopia (FEA). Published by Elsevier Espaa,
S.L.U. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons
CC BY-NC ND Licence (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).

*Autor para correspondencia.


Correo electrnico: mireiaesplugas@gmail.com (M. Esplugas).

2386-3129 Copyright 2014, Fundacin Espaola de Artroscopia (FEA). Publicado por ELSEVIER ESPAA, S.L.U. ste es un artculo en open access
bajo el CC BY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
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2. Menisco homlogo (tambin llamado meniscoide).


Introduccin Corresponde a la pared interna de la cpsula articular. Est
compuesto por tejido sinovial muy vascularizado e inervado
El dolor en el compartimento cubitocarpiano de la mueca es y por abundantes fibras elsticas. Se extiende en el espacio
una causa muy frecuente de consulta, tanto en un contexto triangular localizado entre la superficie distal del FCT y la cor-
postraumtico como el transcurso de enfermedades infla- tical dorsal convexa del hueso piramidal. Nishikawa1 seal
matorias y/o degenerativas. El origen de este dolor puede que en el 10% de los cadveres que estudi, el meniscoide
ser diverso, pues la anatoma del espacio cubitocarpiano es se insertaba sobre el ligamento lunopiramidal, de modo que
compleja y la funcin biomecnica de las diferentes estruc- quedaba definido el triquetrum cubierto1.
turas anatmicas es especfica y atae tanto a la articulacin Entre el menisco homlogo y el disco articular se localiza
radiocarpiana como a la radiocubital distal. La exploracin el receso preestiloideo.
fsica del compartimento cubitocarpiano de la mueca es 3. Ligamentos radiocubitales distales palmar y dorsal. Cada
primordial para la orientacin diagnstica, y debe ser sis- ligamento puede subdividirse en haces de fibras proximales
temtica y basada tanto en la anatoma como en la biome- y distales2. Las proximales se extienden desde la zona cor-
cnica, pues las exploraciones complementarias son poco tical palmar o dorsal de la fosa sigmoidea del radio hasta la
especficas y poco sensibles para muchas de las estructuras fve de la epfisis distal del cbito y se entrecruzan mediante
anatmicas cubitocarpianas. Es por ello que a menudo la fibras de tipo Sharpey verticales antes de insertarse. Las dis-
artroscopia acaba siendo la herramienta diagnstica y tera- tales se extienden desde la zona cortical palmar o dorsal
putica principal. Sin embargo, el tratamiento artroscpico de la fosa sigmoidea del radio hasta la base de la estiloides
depende de la anatoma y de la biomecnica de ambas arti- cubital, donde se insertan mediante fibras de tipo Sharpey
culaciones. horizontales. El rea situada entre las inserciones de ambos
En el presente artculo se repasan la anatoma, la biome- ligamentos se denomina ligamentum subcruentum; no tiene fun-
cnica y la exploracin fsica del complejo del fibrocartlago ciones reales de ligamento y est ricamente vascularizado. La
triangular (CFCT) del carpo antes de precisar las diferentes fvea corresponde al eje longitudinal mecnico del cbito, se
opciones teraputicas por va artroscpica de sus diferentes encuentra en el cuadrante dorsocubital de su superficie distal
lesiones. (fig. 2) y corresponde al punto isomtrico de los ligamentos
radiocubitales distales palmar y dorsal durante la pronosu-
pinacin del antebrazo.
Anatoma y biomecnica 4 y 5. Ligamento ulnolunar, que se extiende entre la fvea
del cbito y el hueso semilunar y ligamento ulnotriquetral,
El CFCT est formado por siete estructuras anatmicas (fig. 1): que se halla entre la fvea y el hueso piramidal (fig. 1).
6. Suelo de la vaina propia del tendn extensor carpi ulnaris
1. Fibrocartlago triangular (FCT), tambin llamado disco (ECU o cubital posterior). Joshi2 confirma que la vaina del ECU
articular. Se articula con los polos proximales de los huesos es un engrosamiento de la cpsula de la articulacin cubito-
semilunar y piramidal, y est compuesto por fibrocartlago carpiana con expansiones fibrocartilaginosas hacia la fvea
con fibras de colgeno tipo 1 y 2. del cbito3.

Figura 1 Preparaciones anatmicas de la articulacin radiocarpiana de una mueca derecha del tipo triquetrum
cubierto. 1: Menisco homlogo o meniscoide; 2: receso preestiloideo; 3: ligamento radiocubital distal dorsal; 4: ligamento
ulnotriquetral; 5: ligamento ulnolunar.
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7. Cpsula articular cubitocarpiana reforzada por los liga- 3. El tercer componente funcional del CFCT lo integran el
mentos cubitocarpianos. suelo de la vaina propia del ECU y la cpsula cubitocarpiana.
Su funcin es la estabilizacin secundaria del radio al cbito
El potencial de reparacin del CFCT depende de su aporte vas- durante la pronosupinacin.
cular a travs de ramas de la arteria cubital y de ramas palmares
y dorsales de la arteria intersea anterior2. Solo el 15-20% de la Tras analizar su anatoma podemos deducir que el CFCT
superficie del FCT tiene aporte vascular. La vertiente radial y la es una estructura tridimensional especializada interpuesta
zona central del FCT son prcticamente avasculares. entre el radio, el cbito y la primera hilera del carpo, cuyas
El CFCT est inervado por el nervio interseo posterior y funciones son:
por ramas articulares dependientes del nervio cubital y de su
rama sensitiva dorsal. El receso preestiloideo es una estruc- a) Estabilizar la articulacin RCD.
tura densamente inervada. Cavalcante et al. 3 demostraron b) Estabilizar la articulacin cubitocarpiana.
la presencia de corpsculos de Ruffini distribuidos de forma c) Distribuir las fuerzas entre el cbito y el carpo, permi-
homognea por todo el CFCT mientras que los corpsculos tiendo un movimiento rotacional suave tanto del carpo
de tipo Pacini y Golgi se hallaban en la periferia4 . De ello como del antebrazo.
se deduce la importancia del CFCT en la induccin de reflejos
propioceptivos y nociceptivos de la mueca . Por lo tanto, la valoracin de un paciente con sospecha de
El CFCT se divide en tres componentes funcionalmente lesin del CFCT debe incluir siempre una exploracin tanto
diferenciados: de la articulacin RCD como de la cubitocarpiana.

1. El primero est compuesto por el disco articular, el


menisco homlogo, el ligamento ulnolunar y el ligamento
ulnotriquetral. Su funcin es soportar y contener el margen Presentacin clnica de la patologa del CFCT
cubital del carpo, como si de una hamaca se tratara5. y exploracin fsica
2. El segundo est compuesto por los ligamentos radio-cubi-
tales distales (palmar y dorsal). Su funcin es la estabilizacin El paciente con patologa del CFCT acude por:
primaria del radio al cbito durante la pronosupinacin del
antebrazo5. Como ya hemos visto anteriormente, los ligamen- a) Dolor en el compartimento cubital del carpo.
tos constan de una porcin distal (d-CFCT) y de una proximal b) Clic audible en la zona cubitocarpiana.
(p-CFCT). Ambas tienen funciones diferenciadas. La porcin c) Posible sensacin de inestabilidad con la pronosupina-
p-CFCT, con su insercin en la fvea, es responsable de la cin del antebrazo.
estabilidad de la articulacin radiocubital distal (RCD). La por- d) Prominencia de la epfisis distal del cbito (fig. 3A).
cin d-CFCT, con su insercin en la estiloides cubital, facilita
la traslacin dorsovolar del FCT con los movimientos de pro- El proceso se inicia habitualmente tras una cada sobre
nosupinacin. Tambin se insertan en la fvea los ligamentos la mueca en hiperextensin mientras que el antebrazo
ulnocarpales6. Por lo tanto, una desinsercin de la fvea puede se encuentra en pronacin; tambin puede originarse tras
ocasionar una inestabilidad RCD y una inestabilidad ulnocarpal. un mecanismo brusco de pronosupinacin del antebrazo.

Figura 2 Preparaciones anatmicas de la articulacin radiocarpiana de una mueca derecha. Se ha desinsertado el disco
del FCT y ambos ligamentos radiocubitales distales de su insercin en el radio y se ha revertido el CFCT a cubital. Los
asteriscos marcan la localizacin de la fvea, donde se insertan los ligamentos radiocubitales distales. La fvea se halla en
el cuadrante dorsoulnar de la superficie de la extremidad distal del cbito.
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A B C

Figura 3 A) Presentacin clnica de una paciente con inestabilidad de la articulacin radiocubital distal. El radio y el carpo
se desplazan en sentido volar por su propio peso, por lo que la epfisis distal del cbito parece desplazarse en sentido
dorsal. B) El paciente afectado de patologa del CFCT refiere dolor en el punto correspondiente a la fvea del cbito:
margen dorsal del tendn ECU cuando el antebrazo se mantiene en supinacin mxima. C) El test de Grind es positivo
cuando desencadena dolor o un clic audible a nivel del compartimento cubital del carpo.

Sin embargo, la mayor a de las lesiones del CFCT son c) El test del meniscoide (o test de Waiter) se realiza mante-
secundarias a una fractura de la extremidad distal del niendo una compresin axial sobre el margen cubitocarpiano
radio. y asociando a la vez un movimiento de extensin o desvia-
Deben descartarse procesos sistmicos como la artritis cin cubital y flexin de la mueca. El test debe ser realizado
reumatoide o la condrocalcinosis capaces de provocar pato- en distintas posiciones de pronosupinacin del antebrazo.
loga del compartimento cubitocarpiano7. Si el meniscoide se halla retrado a causa de su lesin, la
La exploracin fsica debe basarse en la palpacin y en la prueba desencadenar dolor, sobre todo cuando se realiza en
realizacin de maniobras de provocacin8. posicin de supinacin.

Estas tres maniobras no son especficas de patologa del


Dolor al realizar la palpacin y ruidos articulares CFCT al 100%, pues pueden ser positivas tambin en diversas
afecciones del compartimento cubitocarpiano.
El dolor asociado a una lesin del CFCT se localiza sobre la
cpsula articular cubitocarpiana, palmar al tendn ECU (rea d) Mediante el test del peloteo del cbito (o distal ulna ballo-
de la fvea ulnar) cuando el antebrazo se mantiene en supina- tement test) se valora la estabilidad de la articulacin RCD. Para
cin mxima (fig. 3B). El dolor se exacerba con la pronosupi- realizarlo, la extremidad distal del radio es trasladada en el
nacin pasiva forzada del antebrazo y con la activa resistida. plano dorsovolar en diferentes grados de pronosupinacin
La pronosupinacin del antebrazo puede asociarse a un clic del antebrazo y en diferentes ngulos de inclinacin radial y
audible en el rea de la fvea ulnar. cubital de la mueca. El resultado debe ser comparado con la
exploracin contralateral.
Una traslacin anteroposterior del radio de menos de 5 mm
Maniobras de provocacin es fisiolgica en pronosupinacin neutra.
La articulacin RCD es considerada laxa (no patolgica)
a) El test de Grind es una prueba que se realiza manteniendo cuando la traslacin anteroposterior anormal (ms de 5 mm)
una compresin axial sobre el margen cubitocarpiano aso- en pronacin o supinacin presenta un tope duro.
ciando un movimiento de pronosupinacin del antebrazo. El La articulacin RCD es considerada inestable por lesin del
test ser positivo si reproduce el dolor y/o un clic audible CFCT cuando existe una traslacin anteroposterior anormal
en el rea de la fvea (fig. 3C). en pronacin o supinacin, con tope blando. En este caso, si
b) El test de compresin es positivo cuando el paciente al inclinar radialmente el carpo, la traslacin anteroposterior
reproduce su dolor al incorporarse de una silla apoyndose desaparece, debe sospecharse la integridad de los ligamentos
con la mueca extendida en el reposabrazos. ulnocarpales y de la vaina del ECU.
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e) La fuerza de suspensin de un peso durante la pronosu- A


pinacin del antebrazo se ver disminuida, en comparacin
con la contralateral, en caso de inestabilidad radiocubital
distal.

Exploraciones complementarias

Todos los pacientes susceptibles de presentar patologa del


CFCT deben ser sometidos a un estudio radiolgico simple B
comparativo de ambas muecas que debe incluir:
1. Una proyeccin postero anterior (PA) y perfil (P) de las
muecas. En ellas podemos valorar:
- Signos indirectos de una inestabilidad de la articulacin
RCD (estiloides cubital de colocacin asimtrica; distasis
de la articulacin RCD) (fig. 4).
- Densidades clcicas del FCT sugestivas de condrocalci-
nosis.
- Lesiones lticas en receso preestiloideo sugestivas de C D
artritis reumatoide.
2. Podemos objetivar la inestabilidad de la articulacin RCD
realizando una proyeccin radiolgica comparativa bilateral
de perfil suspendiendo un peso: en caso de inestabilidad de
la articulacin RCD podr apreciarse una traslacin volar del
radio (fig. 4).
3. Una proyeccin postero con puo cerrado con fuerza
para valorar el ndice del cbito respecto al radio (varianza
ulnar positiva, negativa o neutra).
E

La sensibilidad y especificidad de la resonancia magntica


(RM) para el estudio de las lesiones del CFCT es altamente
dependiente del radilogo y del equipo.
La artrotomografa computarizada (artro-TC) o la artro-RM
aumentan la sensibilidad y la especificidad del diagnstico
topogrfico de las lesiones perifricas y centrales (fig. 4).

Figura 4 Estudio radiolgico de una inestabilidad radio-


Cuatro clasificaciones de las lesiones del CFCT cubital distal de la mueca izquierda. A) En la proyeccin
posteroanterior comparativa de ambos antebrazos en
En 1989 Palmer describi una clasificacin de las lesiones del pronacin se observa que la estiloides cubital de la mueca
CFCT 9. Diferenci las lesiones en traumticas o degenerati- izquierda no se halla lateral como debiera (lateral). B) en
vas y las clasific del siguiente modo segn su localizacin el perfil estricto de ambas muecas se aprecia traslacin
anatmica y topogrfica (fig. 5): anterior del radio izquierdo respecto al cbito (protrusin
dorsal del cbito). C) Al solicitar al paciente la suspensin
- Clase I: traumtica (aguda): de un peso de 2 kg con ambas manos se aprecia que la
IA: perforacin central (en la zona avascular del disco). articulacin radiocubital distal izquierda es inestable al
IB: desinsercin perifrica ulnar: producirse una traslacin volar del radio, el carpo y la
a) Asociada a fractura de la estiloides cubital. mano. La inyeccin de contraste intraarticular aumenta
b) Sin fractura de la estiloides cubital asociada. la sensibilidad y la especificidad de la resonancia
IC: desinsercin distal (del carpo) de los ligamentos ulno- magntica simple o la tomografa computarizada: permite
lunar y ulnotriquetral. el diagnstico lesional y el estudio de extensin de las
ID: desinsercin radial: lesiones de los ligamentos intrnsecos del carpo y del CFCT.
a) Asociada a fractura de la cavidad sigmoidea del radio.
b) Sin fractura de la cavidad sigmoidea asociada.
- Clase II: degenerativa (sndrome de impactacin cubitocar-
piano): IIC: perforacin FCT asociada o no condromalacia epfisis
IIA: adelgazamiento central del FCT. distal cubital.
IIB: adelgazamiento del FCT asociado o no condromalacia IID: perforacin FCT asociada o no epfisis distal cubital
epfisis distal cubital. y perforacin del ligamento lunopiramidal.
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IIIE: perforacin FCT asociada o no epfisis distal cubital


y perforacin del ligamento lunopiramidal y artropata
cubitocarpiana.
Las lesiones tipo IA y IB son las ms frecuentes; las de tipo
C son muy poco habituales.

Dado el nmero de estructuras anatmicas que compo-


nen el CFCT, la clasificacin de Palmer para las lesiones IB ha
resultado demasiado esquemtica, ya que solo es descriptiva
y topogrfica, no valora la repercusin clnica y funcional de
la lesin, y por lo tanto no permite orientar el tratamiento. Por
ello, han aparecido diferentes clasificaciones que profundizan
en el estudio de las lesiones perifricas del CFCT: la de Atzei/
Luchetti (EWAS) y la de Del Pial se encuentran entre las ms
utilizadas10,11.
La clasificacin de Atzei/Luchetti (EWAS)7 est basada en los
hallazgos clnicos, radiogrficos y artroscpicos de los diferen-
tes tipos de lesiones perifricas del CFCT (o lesiones de tipo IB
de Palmer)10. Define seis clases de lesiones (fig. 6) y adjunta una
gua de tratamientos recomendados para cada una de ellas.
La clasificacin de Del Pial aade el concepto de sndrome
de compactacin cubitocarpiano dentro de las repercusio-
nes clnicas de las lesiones perifricas del CFCT 11. Su autor
define lo que ha llamado la constelacin de las lesiones IB
de Palmer (fig. 7). Destaca que en la mayora de los casos no
Figura 5 Representacin esquemtica de los diferentes
se halla solo una estructura daada sino varias. Defiende con
tipos de lesin clase I de Palmer. IA: perforacin central;
ello que las lesiones traumticas de desinsercin perifrica
IB: desinsercin perifrica; IC: desinsercin distal de los
que Palmer clasific como lesiones IB no son siempre desin-
ligamentos ulnocarpales; ID: desinsercin radial.
serciones ulnares aisladas del FCT; pueden ser volares, dorsa-

Figura 6 Clasificacin de Atzei de las desinserciones perifricas del CFCT basada en los hallazgos clnicos y artroscpicos.
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A B C

D E F

Figura 7 Imagen que dibuja la constelacin de lesiones IB de Palmer descritas por F. Del Pial en The 1B constellation: an
attempt to classify Palmer 1B class. (En: Del Pial F, et al., editors. Arthroscopic management of ulnar pain. Springer-Verlag
Berlin Heidelberg; 2012. p. 87-97).
La lesin distal (A) corresponde a la lesin clase 1 de la clasificacin de Atzei; la combinada (B) corresponde a la clase 2; la
proximal (C) a la clase 3.
Las figuras D, E y F corresponden a lesiones asociadas de la estiloides cubital que pueden acarrear una impactacin
cubitocarpiana; es decir, la compactacin cubitocarpiana puede asociarse a la inestabilidad de la articulacin radiocubital
distal en las lesiones del CFCT.

A B C D

Figura 7bis Imagen que esquematiza que tanto las desinserciones perifricas tipo IB de Palmer (A y B) como las IC (C y D)
pueden afectar tanto a la zona dorsal como a la zona volar de la articulacin.
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les o combinadas (volar, ulnar y dorsal) (fig. 7bis). Las dorsales c) Es importante valorar la estabilidad de la articulacin
son las ms frecuentes y pueden extenderse hasta el origen RCD antes de empezar la artroscopia, tras la anestesia, evi-
en el radio del ligamento RCD dorsal. Dentro de las lesiones tando as distorsiones por la aprehensin o el dolor.
perifricas describe tambin una lesin que llama coronal12 y
que correspondera a la lesin de las fibras entrecruzadas de
la insercin en la fvea de ambos ligamentos radiocubitales. Indicaciones
Defiende del mismo modo que las lesiones clasificadas como
IC de Palmer tambin pueden subdividirse en11: La correcta cicatrizacin de las lesiones reparadas del CFCT
depende del aporte vascular a la zona. Cualquier tipo de repa-
a) Desinsercin de la cpsula distal dorsal (desinsercin racin que vayamos a realizar debe ir siempre precedido de
del meniscoide distal de su insercin dorsal en el hueso pira- un desbridamiento a motor que provoque sangrado, avive los
midal, lesin de Nishikawa13). tejidos y reseque las reas cicatriciales.
b) Desinsercin de la cpsula distal volar (desinsercin de Las lesiones antiguas del FCT (clase 4 de Atzei con retraccin)
la cpsula de su insercin volar en el hueso piramidal, que (fig. 6) tienen una vascularizacin pobre que disminuye las posi-
coincide con las lesiones IC de Palmer). bilidades de una reparacin de buena calidad. Debe valorarse de
entrada la posibilidad de realizar una ligamentoplastia.
Otra clasificacin importante10 a nivel pronstico es la que La integridad cartilaginosa es una condicin indispensable
determina la antigedad de las lesiones y las divide en: para poder plantearse una reparacin del FCT.

a) Aguda (menos de 3 meses de evolucin). Aspectos tcnicos


b) Subaguda (entre 3 y 6 meses de evolucin).
c) Crnica (ms de 6 meses de evolucin). La reparacin del CFCT puede realizarse en concepto de ciruga
mayor ambulatoria; el procedimiento requiere habitualmente
Las posibilidades de xito de la reparacin dependen de la anestesia axilar ecoguiada y torniquete, aunque ltimamente
vascularizacin de la zona que rodea la lesin. El transcurso hay quien defiende la intervencin bajo anestesia local para
del tiempo empeora el pronstico del resultado de la repara- poder valorar la estabilidad articular conseguida14.
cin tisular. Se aconseja utilizar una traccin dirigida al cnit de 4-5 kg
(10-20 libras) y una contratraccin de 2-3 kg suspendiendo la
extremidad por los dedos medio y anular. Se deber aadir
Conceptos generales del tratamiento artroscpico la suspensin a travs del meique si se requiere aumentar
de las lesiones del CFCT la distraccin del espacio cubitocarpiano.
Procedemos habitualmente a la realizacin de una artros-
Vas de abordaje copia seca15 sin distensin articular lquida de entrada,
limitando la perfusin articular al momento del empleo del
El CFCT puede explorarse: vaporizador o a la realizacin de la artroscopia de la articula-
a) Desde la articulacin radiocarpiana: permite evaluar la cin RCD, ya que sabemos por experiencia que la artroscopia
superficie distal del FCT, el menisco homlogo, los ligamentos seca de la articulacin RCD complica su visualizacin.
ulnocarpales, la superficie distal de los ligamentos radiocu- Se aconseja el uso de un artroscopio de 2,7 mm de dimetro
bitales distales y la cpsula articular cubitocarpiana distal. e inclinacin a 30. Sin embargo, para visualizar la articula-
b) Desde la articulacin RCD: permite explorar la superfi- cin RCD sera ideal poder utilizar un artroscopio de 1,9 mm
cie proximal del FCT y la superficie proximal e insercin a la de dimetro.
fvea de los ligamentos radiocubitales distales y ulnocarpales. Durante el abordaje radiocarpiano aconsejamos introducir
el artroscopio por el portal 3-4 y el instrumental de trabajo por
los portales 6R, 6R accesorio, 4-5 o 6U. Durante el abordaje RCD
Tests intraarticulares especficos de valoracin del FCT se aconseja introducir el artroscopio por el portal RCD dorsal
proximal y el instrumental por el portal de acceso a la fvea
a) Test del trampoln: se realiza percutiendo con el gancho de (6U accesorio). Tambin puede introducirse el instrumental por
exploracin la superficie distal del FCT. El test es positivo si el el portal RCD volar, sobre todo si la afectacin en la fvea es
FCT no rebota al ser percutido y es laxo: denota una desinser- predominantemente de la insercin del ligamento RCD dorsal.
cin perifrica del FCT o una perforacin central. Debe asociarse siempre una inspeccin de la articulacin
b) Test del gancho (o hook test): se realiza provocando trac- mediocarpiana a travs de los portales MCU (mediocarpiana
cin del margen cubital del FCT a nivel del receso preestiloi- ulnar) y MCR (mediocarpiana radial) para valorar lesiones
deo con el gancho. Es positivo si el FCT puede desplazarse asociadas intracarpianas.
hacia el radio; indica una desinsercin del FCT de la fvea.

Si el hook test es positivo y el test del trampoln es negativo, Material


debe realizarse forzosamente una valoracin artroscpica de
la fvea desde la articulacin RCD, pues la insercin en la El material bsico que ha de emplearse para tratar las lesiones
misma no ser accesible desde la articulacin radiocarpiana. perifricas del CFCT son dos agujas de tipo intramuscular y/o
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raqudeas e hilo PDS de 3 o 4/0, dependiendo del tamao de la adelgazado. En cambio, los mrgenes de una lesin aguda
mueca que se va a intervenir. Existen diversos dispositivos traumtica mostrarn un grosor normal. Las perforaciones
especficos de diferentes casas comerciales que pueden ser centrales (agudas o crnicas) son generalmente estables. A
de utilidad en ciertos casos pero cuya descripcin excede los veces existen lesiones en forma de lengeta que son inesta-
objetivos de este trabajo. bles cuando se palpan con el gancho.
Para tratar las desinserciones en la fvea del CFCT es nece- Si se decide practicar su reseccin deben preservarse siem-
sario el empleo de un anclaje seo diseado para su uso por pre los ligamentos RCD dorsales y volares, as como la fvea
artroscopia de mueca o una broca de 2 mm de dimetro para (es decir, toda la periferia dorsal, ulnar y volar en una anchura
tunelizar la extremidad distal del cbito para la tcnica de de 3 mm del disco). Inicialmente, aconsejamos introducir el
reinsercin transsea. artroscopio por el portal 3-4 y el instrumental por el portal 6R
No es habitual suturar las heridas cutneas de los portales. o 4-5. Generalmente se emplean pinzas de tipo Basket angu-
Unos simples puntos de papel de tipo steri-strip son eficaces. ladas a 30, terminales de motor de tipo full-radius de 2,0 o
Las molestias ocasionadas por los nudos de las reinsercio- 2,9 mm de dimetro o terminales de vaporizador de termofre-
nes perifricas es una de la principales complicaciones de la cuencia (fig. 8). Tambin puede utilizarse el bistur denomi-
artroscopia de mueca16. Para evitarlas, aunque se utilicen nado de tipo banana. A menudo deben intercambiarse los
materiales reabsorbibles, puede realizarse la tcnica de sutura portales para acceder con el instrumental a travs del portal
todo dentro (all-inside) descrita por Del Pial17. Puede usarse 3-4 a la parte ms ulnar y dorsal del disco.
en las desinserciones perifricas dorsales, volares y en las En las lesiones IIA y IIB de Palmer, donde la exploracin
reinserciones en la fvea combinndolas con anclajes seos, inicial muestra solo un adelgazamiento central del FCT dentro
con un hilo de sutura o con ms. de un contexto de sndrome de impactacin cubitocarpiano,
debe crearse una perforacin en la zona central a travs de
la cual seremos capaces de tratar las lesiones condrales de la
Posibilidades teraputicas en las lesiones del CFCT extremidad distal del cbito (osteotoma tipo Wafer, resec-
cin de cuerpos articulares libres, etc.). Es importante tener
Para obtener un buen resultado clnico es fundamental la en cuenta que las lesiones centrales degenerativas del FCT son
correcta distincin entre lesin distal y/o lesin proximal frecuentemente originadas por un sndrome de compactacin
asociadas o no a inestabilidad de la articulacin RCD. cubitocarpiano y que la resolucin sintomtica completa no
se conseguir si no se asocia una tcnica de acortamiento de
cbito a la regularizacin de la lesin del FCT y se revisa y trata,
Desbridamiento-sin reparacin si es preciso, una lesin asociada del ligamento lunotriquetral.
Deben ser reparadas las posibles lesiones perifricas en
Desbridamiento del FCT la zona vascular asociadas a la degeneracin central regu-
Est indicado en las lesiones de la zona avascular del disco. larizada.
Pueden ser agudas, crnicas o una combinacin de ambas. Si existe lesin de la fvea asociada a la degeneracin cen-
Los mrgenes de una lesin degenerativa mostrarn un disco tral del FCT, debe repararse tras desbridar la zona central.

A B

Figura 8 Existen perforaciones centrales que comportan una lengeta inestable. Sin embargo, la mayora de las
perforaciones centrales son lesiones estables que debern ser desbridadas con vaporizador (A) o con pincera (B) .
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Desbridamiento del meniscoide o cpsula distal Reinsercin perifrica


Est indicado en las lesiones por desinsercin de la cpsula dis-
tal dorsal o en las que conllevan una desinsercin del menis- Su realizacin est indicada cuando en la exploracin artros-
coide distal de su porcin dorsal en el hueso piramidal (lesin cpica del CFCT hallamos un signo del tambor positivo con un
de Nishikawa o sndrome de destechamiento carpiano, ulno hook test negativo, es decir, en aquellas lesiones de la d-FCT
carpal detachment syndrom)13. La presencia de sinovitis dorso es que puedan ser reparadas (lesin clase 1 de la clasificacin de
frecuente y puede ser la causa del dolor cubitocarpiano o un Atzei o lesin tipo IB de la clasificacin de Palmer) y que no
hallazgo concomitante a otra etiologa. Por lo tanto, el diag- presentan inestabilidad de la articulacin RCD (p-FCT nte-
nstico del sndrome de destechamiento ulnocarpal solo puede gra).
darse tras haber revisado con detenimiento todo el comparti- El procedimiento consiste en refrescar mediante motor con
mento cubitocarpiano para descartar patologa asociada. El des- terminal de tipo full-radius la periferia del d-CFCT para provo-
bridamiento de la cpsula y del meniscoide se realiza mediante car sangrado y resecar tejidos cicatriciales, y proceder a sutu-
el empleo de motor con terminal de tipo full-radius, shaver aggres- rarlo a la cpsula articular. En las lesiones crnicas, la zona
sive o con dispositivos de radiofrecuencia desde el portal 6R. de desinsercin perifrica presenta frecuentemente hiper-
trofia del tejido sinovial. Para poder valorar adecuadamente
Postoperatorio el defecto de insercin, dicha sinovitis debe ser previamente
El desbridamiento de las diferentes lesiones, realizado como extirpada. Se recomienda el uso de la tcnica todo dentro
un gesto teraputico aislado, no requiere inmovilizacin (all-inside) descrita por Del Pial17 para evitar tener que retirar
postoperatoria ms all de la aconsejable para disminuir el en un segundo tiempo, por intolerancia, los nudos subcut-
dolor y el edema posteriores a la intervencin (5-6 das). neos, una vez cicatrizada la reinsercin capsular (fig. 9).

A B C

D E F

Figura 9 Esquema original de la tcnica de reinsercin all-inside a la cpsula de las desinserciones perifricas del FCT
(reproducida con permiso, Del Pial). A) El hilo de sutura de PDS de 2 o 3/0 se introduce por el portal 6U a travs de la cpsula
y desde la superficie proximal del FCT hasta su superficie distal, con una aguja de raquianestesia (que es poco traumtica). B)
Se extrae el hilo por el portal 6R. La misma aguja se desliza sobre la cpsula, por debajo del plano cutneo (C), para perforar la
cpsula y el CFCT por una zona distal a la anterior (D). Tras anudar ambos cabos en el exterior de 6R (E), se procede a bajar el
nudo a travs del portal y a cortar la sutura que queda en el espacio entre el CFCT y la primera hilera del carpo (F).
Extrado de la obra A technique for arthroscopic all-inside suturing in the wrist. 17
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En apartados previos hemos mostrado que la desinsercin tados con xito durante los primeros 3 meses desde su arran-
puede ser volar, ulnar o dorsal y pequea o extensa. Por este camiento. Pasados 3 meses debe valorarse la posibilidad de
motivo, la reinsercin a la cpsula ser volar, ulnar o dorsal, realizacin de una plastia de reconstruccin ligamentosa. En
y segn el tamao de la desinsercin deberemos colocar uno aquellos casos crnicos con una evolucin de la lesin supe-
o dos puntos sueltos o puntos dobles. Existen, aunque no son rior a 1 ao debera indicarse de entrada la realizacin de una
frecuentes, lesiones perifricas dorsales extensas que pueden ligamentoplastia primaria de la articulacin RCD.
requerir una reparacin en doble hilera. Son las que se inician En los casos de cbito plus tampoco es aconsejable la rea-
en el receso preestiloideo y se extienden hasta la insercin lizacin de una reinsercin a la fvea a menos que se asocie a
radial del ligamento radiocubital dorsal. alguna tcnica de descompresin del espacio cubitocarpiano
Si los mrgenes de FCT aparecen escasamente vasculariza- que evite la solicitacin de la sutura.
dos tras el desbridamiento inicial, el potencial de reparacin Debera procederse siempre a una reinsercin proximal a
se considerar pobre y la lesin se clasificar como de clase la fvea en todos aquellos casos en que alberguemos dudas
4 de Atzei. No se podr ofrecer al paciente una reparacin sobre el grado de estabilidad de la articulacin RCD o el
directa perifrica con posibilidades de xito y se deber plan- alcance real y el tipo de lesin.
tear una ligamentoplastia de la articulacin RCD. Antes de iniciar la reinsercin de la fvea es muy impor-
Durante el postoperatorio debe inmovilizarse la pronosu- tante avivar el tejido hasta exponer hueso sangrante con un
pinacin del antebrazo durante un perodo total de 6 semanas terminal de fresa, ya sea a travs del portal RCD o del portal
con un yeso o una ortesis tipo Mnster; sin embargo, a partir de 6U accesorio. Del mismo modo, los mrgenes de los ligamen-
la cuarta semana pueden incorporarse movimientos de flexo- tos RCD deben ser avivados mediante el empleo de terminal
extensin de la mueca durante las sesiones de rehabilitacin de tipo Shaver, permitiendo retirar los restos de tejidos cica-
funcional. Entre la sexta y la octava semana postoperatoria triciales.
debe aconsejarse el uso de muequera simple de proteccin La reparacin de la fvea puede realizarse mediante un
para la realizacin de actividades de pronosupinacin forzada anclaje seo (tcnica preferida por la autora) o mediante tne-
del antebrazo. No debera permitirse la pronosupinacin con- les transseos practicados bajo control artroscpico.
trarresistencia hasta el tercer mes postoperatorio. Con cualquiera de las dos tcnicas, antes de anudar los
hilos, la traccin debe aflojarse y la articulacin RCD debe
ser reducida y mantenida en supinacin media (siempre y
Reinsercin de la fvea-reparacin directa cuando esta sea la posicin de mxima estabilidad articular).

La lesin de la fvea puede asociarse o no a una desinser- Tcnica con anclaje seo
cin perifrica dorso o a una perforacin central. Si se aso- Para realizar la limpieza de la fvea realizaremos un portal
cian, la visualizacin y la instrumentacin de la zona de inmediatamente ulnar al portal RCD preestablecido si esta-
la fvea se facilita a travs de las lesiones concomitantes, mos practicando la visualizacin desde la articulacin RCD
y la introduccin del instrumental puede realizarse desde el para el terminal de tipo Shaver. La autora prefiere realizar el
portal 6R accesorio de la articulacin radiocarpiana. Si no acceso a la fvea a travs del portal 6U accesorio. Para ello,
se asocian, la fvea solo es accesible desde la articulacin colocaremos el antebrazo en supinacin completa (de esta
RCD o a travs del portal denominado portal de la fvea (6U forma la estiloides cubital se coloca en la zona dorsal, lejos del
accesorio). rea del portal). A fin de establecer de forma segura el portal
Si decidimos abordar la fvea a travs de la articulacin 6U accesorio, realizaremos una incisin de unos 2,5 cm de lon-
RCD debemos tener en cuenta que: gitud, proximal al portal 6U, teniendo especial precaucin con
las ramas terminales de la rama sensitiva dorsal del nervio
1. Conviene haber estudiado previamente la longitud del cubital18. Tras perforar el retinculo extensor localizaremos la
cbito. Teniendo en cuenta que el portal distal de la articu- fvea, que se halla en la zona dorsoulnar de la epfisis distal
lacin RCD se halla 5 mm proximal al portal 6R, lateral al del cbito (figs. 4 y 5).
tendn del extensor digiti minimi (EDM) e inmediatamente distal Tras el desbridamiento de la fvea procederemos a inser-
a la epfisis distal del cbito, se puede as establecer el portal tar un anclaje seo siguiendo la tcnica recomendada por
radiocubital distal sin riesgo de lesionar la epfisis distal del cada fabricante. El anclaje puede ser introducido desde el
cbito en caso de cbito plus. portal 6R accesorio (a travs de una desinsercin perifrica
2. Se recomienda insuflar la articulacin RCD con suero concomitante) o desde el 6U accesorio (es ms difcil conse-
para poder distenderla. guir una orientacin siguiendo el eje diafisario). Tras insertar
3. Se recomienda tambin, si se dispone de l, usar un el anclaje seo, el antebrazo es colocado en pronosupinacin
artroscopio de 1,9 mm de dimetro a 30 (aunque ello no es neutra para que el fibrocartlago se extienda sobre el anclaje
imprescindible). seo previamente colocado. Seguidamente, manipularemos
4. La artroscopia de la articulacin RCD es ms fcil si los los hilos para que emerjan al exterior por el portal 6U acce-
ligamentos radiocubitales distales se hallan desinsertados de sorio, proximales al FCT. Recolocaremos el artroscopio por
la fvea que si se hallan intactos. el portal 3-4 para visualizar la superficie radiocarpiana del
d-FCT (fig. 10). Uno de los hilos es introducido en la punta
Los ligamentos radiocubitales distales desinsertados de la de una aguja intramuscular o aguja de raquianestesia (al
fvea no se retraen ni degeneran. Por ello, pueden ser reinser- no tener bisel interior es ms difcil que lesione el hilo). La
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A B C

D E F G

H I J
Figura 10 Tcnica de reinsercin del CFCT en la fvea mediante anclaje seo roscado y tcnica all-inside. Esquema:
el anclaje seo se coloca en la fvea a travs de los portales 6U (H, I, A) o 6R accesorios. Con la ayuda de una aguja de
raquianestesia se introduce el primer hilo de proximal a distal a travs del FCT (B) y se extrae por el portal 6R o 4-5 (C). Se
procede igual con el otro hilo de sutura (D, J, E). Tras bajar el nudo (F) se consigue aproximar el FCT a la zona de la fvea (G)
que debe haberse reavivado al principio. Espcimen cadavrico: el legrado de la fvea previo se realiza desde el portal 6U
accesorio (H); la colocacin del implante se realiza desde 6U y/o desde 6R accesorio, y el anudado se realiza desde el 4-5 o
el 6R, dependiendo de por dnde hemos perforado el FCT con la aguja y el hilo de sutura. El artroscopio se mantiene en el
portal 3-4 (J).

misma es introducida por el portal 6U accesorio, inclinada disminuir el nmero de kg de la traccin al cnit que man-
en direccin distal con el fin de perforar el d-FCT a nivel del tiene la extremidad.
ligamento RCD dorsal. Se repite la operacin introduciendo
del mismo modo la aguja con el otro hilo del anclaje seo Tcnica mediante tneles transseos en el extremo distal del cbito
en posicin volar al primero. Tras recuperar ambos hilos Esta tcnica est basada en el concepto de que tneles seos
por los portales 6R o 4-5, realizamos un nudo corredizo en practicados entre 1 y 1,5 cm de distancia proximal a la punta
el exterior que bajamos hasta contactar con la superficie de la estiloides cubital pasarn por el centro de la fvea y con-
radiocarpiana del d-FCT y tensamos finalmente despus de seguirn un anclaje transseo isomtrico de los ligamentos.
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3. Casos con inestabilidad de la articulacin RCD y CFCT


friable, cicatricial y que no consigue ser suturado por el riesgo
de dehiscencia.
La tcnica de ligamentoplastia puede realizarse bien a cielo
B abierto o bien asistida por artroscopia. En cualquier caso, se
A trata de un procedimiento complejo que requiere completar
una curva de aprendizaje especfica. Tras alcanzar el dominio,
la ligamentoplastia asistida por artroscopia aporta ventajas
sobre la reconstruccin a cielo abierto; entre ellas, es menos
invasiva y ms precisa en el momento de completar el tnel
en la fvea19 (fig. 12).
Est contraindicada su realizacin como tcnica quirrgica
aislada en los pacientes que presentan una lesin crnica de
C D
tipo Essex-Lopresti, y por ello estn afectados de una inestabi-
lidad de tipo axial del antebrazo por insuficiencia ligamentosa
de la membrana intersea. Tambin est contraindicada en los
pacientes con una artropata (degenerativa o postraumtica) de
la articulacin RCD o de la articulacin cubitocarpiana.
Figura 11 Tcnica de reinsercin a la fvea mediante
tneles transseos: el legrado de la fvea se lleva a
cabo desde el portal radiocubital distal dorsal, mientras
el artroscopio se mantiene en el portal radiocubital
distal volar (A). Se realizan dos tneles seos de 2 mm
de dimetro desde 15 mm proximales a la punta de la
estiloides, convergiendo hacia la zona de la fvea (B).
Procederemos entonces a introducir una hebra de PDS 3/0
a travs de unos de los tneles que perforar el ligamento
radiocubital distal dorsal y se recuperar a travs del
ligamento radiocubital distal volar hacia el exterior (C).
Ambos hilos se anudarn sobre el periostio, prestando
especial atencin a no daar o estrangular las ramas
terminales de la rama sensitiva dorsal del nervio cubital
(D). Es recomendable estabilizar la articulacin radiocubital A B
distal con dos agujas de Kirschner en posicin de reduccin
articular durante 5 semanas.

Para su realizacin se recomienda el uso de una gua espec-


fica y broca de 2 mm de dimetro (fig. 11).

Postoperatorio
Es idntico al de la reinsercin perifrica del FCT.
C D
Figura 12 La plastia de los ligamentos radiocubitales
Ligamentoplastia-reconstruccin distales con injertos tendinosos libres con hemitendn
radial del FCR puede ser realizada con o sin control
Nos planteamos realizar una reconstruccin de los ligamentos artroscpico. Es una tcnica compleja que requiere una
RCD (volar y dorsal) con injerto libre de tendn palmaris longus, curva de aprendizaje. Su control artroscpico permite
flexor digitorum superficialis del anular o del flexor carpi radialis la correcta localizacin de la fvea del cbito, punto
en los siguientes casos: isomtrico de los ligamentos reconstruidos. A) Manera de
obtener el injerto del FCR mediante incisiones discontinuas
1. Presencia de inestabilidad de la articulacin RCD y rotura muy estticas en una mueca derecha. B) Orientacin
masiva del CFCT. de la plastia en una visin dorsal. C) Visin volar de la
2. Presencia de inestabilidad de la articulacin RCD con ligamentoplastia, donde destaca el pasaje del injerto entre
mrgenes de la lesin degenerados y cuyo desbridamiento los ligamentos ulnocarpales. D) La plastia se estabiliza al
comportara una importante prdida de tejido haciendo impo- cbito mediante un tornillo de tenodesis.
sible la reinsercin directa de la fvea.
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El postoperatorio es el mismo que en la reinsercin a la 5. Nakamura T, Yabe Y, Horiuchi Y. Functional anatomy of the
fvea del CFCT, aunque en este caso debe recomendarse espe- triangular fibrocartilage complex. J Hand Surg Br. 1996;21(5):581-6.
rar al sexto mes para iniciar los ejercicios de fuerza. 6. Moritomo H, Murase T, Arimitsu S, et al. Change in the length
of the ulnocarpal ligaments during radiocarpal motion:
possible impact on triangular fibrocartilage complex tears. J
Hand Surg Am. 2008;33(8):1278-86.
Conclusin 7. Milz S, Sicking B, Sprecher, et al. An immunohistochemical
study of the triangular fibrocartilage complex of the wrist:
La patologa del CFCT es frecuente tanto en el contexto pos- regional variations in cartilage phenotype. J Anat.
traumtico como en el degenerativo o inflamatorio. Las explo- 2007;211(1):1-7.
raciones complementarias son a menudo poco especficas y 8. Garca-Elas M. Clinical examination of the ulnar-sided
poco sensibles; es por ello que la exploracin fsica del com- painful wrist. In: Del Pial F, et al., editors. Arthroscopic
partimento cubitocarpiano es fundamental. Es ella, y solo ella, management of ulnar pain. Springer-Verlag, Berlin
la que ayudar al diagnstico etiolgico del dolor y permitir Heidelberg; 2012. p. 25-44.
9. Palmer AK. Triangular fibrocartlage complex lesin: a
planificar el gesto quirrgico artroscpico indicado en cada
clasification. J Hand Surg Am. 1989;14(4):594-606.
caso.
10. Atzei A, Luchetti R. Foveal TFCC Tear Classification and
A priori, la artroscopia para las lesiones del CFCT no parece Treatment. Hand Clin. 2011;27(3):263-72.
compleja. Sin embargo, requiere un dominio anatmico y 11. Del Pial F. The 1B Constellation: An attempt to classify
biomecnico del carpo, una curva de aprendizaje tcnica, un palmer 1B class. In: Del Pial F, et al., editors. Arthroscopic
diagnstico preoperatorio correcto, y evitar errores tcnicos y management of ulnar pain. Springer-Verlag, Berlin
complicaciones iatrognicas que pueden resultar graves16,18. Heidelberg; 2012. p. 87-97.
12. Del Pial F. Coronal tears of the TFCC. In: Del Pial F, et al.,
editors. Arthroscopic management of ulnar pain. Springer-
Verlag, Berlin Heidelberg; 2012. p. 199-211.
Conflicto de intereses
13. Nishikawa S, Toh S. The carpal detachment syndrome. In: Del
Pial F, et al., editors. Del Arthroscopic management of ulnar
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
pain. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg; 2012.; pp. 161-8.
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open TFCC repair. J Wrist Surg. 2012;1(1):55-60.
15. Del Pial F, Garca-Bernal FJ, Pisani D, et al. Dry arthroscopy of
B I B L I O G R A F A
the wrist: surgical technique. J Hand Surg Am. 2007;32(1):119-23.
16. Esplugas M, Aixal V. Anlisis de las complicaciones de la
1. Nishikawa S, Toh S. Anatomical study of the carpal artroscopia de mueca sufridas durante la curva de aprendizaje
attachment of the triangular fibrocartilage complex. J Bone de la tcnica. Rev Iberoam Cir Mano. 2014;42(1):18-23.
Joint Surg Br. 2002;84(7):1062-5. 17. Del Pial F, Garca-Bernal FJ, Cagigal A, et al. A technique for
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histological study. J Hand Surg Br. 2001;26(5):446-54. 18. Esplugas M, Lluch-Bergued A, Garcia-Elias M, et al. How
3. Joshi SS, Joshi SD, Jadhav SD, et al. Triangular Fibrocartilage to avoid ulnar nerve injury when setting the 6U wrist
Complex ( TFCC) of the wrist: some anatomo-clinical arthroscopy portal. J Wrist Surg. 2014;3(2):128-31.
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and nerve endings of the triangular fibrocartilage in the management of ulnar pain. Springer-Verlag, Berlin
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