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92
Director: Comit Cientco
Juan Carlos Stagnaro ARGENTINA: F. Alvarez, S. Bermann, M. Cetcovich Bakmas, I. Berenstein, R. H.
Director Asociado para Europa: Etchegoyen, O. Gershanik, A. Goldchluk, M. A. Matterazzi, A. Monchablon
Dominique Wintrebert Espinoza, R. Montenegro, J. Nazar, E. Olivera, J. Pellegrini, D. J. Rapela, L.
Ricn, S. L. Rojtenberg, D. Rabinovich, E. Rodrguez Echanda, L. Salvarezza,
C. Solomonoff, M. Surez Richards, E. Toro Martnez, I.Vegh, H. Vezzetti, L. M.
Zieher, P. Zpke AUSTRIA: P. Berner. BLGICA: J. Mendlewicz. BRASIL: J. Forbes,
J. Mari. CANAD: B. Dubrovsky. CHILE: A. Heerlein, F. Lolas Stepke. EE.UU.:
R. Alarcn, O. Kernberg, R. A. Muoz, L. F. Ramrez. ESPAA: V. Baremblit, H.
Pelegrina Cetrn. FRANCIA: J. Bergeret, F. Caroli, H. Lo, P. Nel, J. Postel, S.
Resnik, B. Samuel-Lajeunesse, T. Tremine, E. Zarian. ITALIA: F. Rotelli, J. Prez.
PER: M. Hernndez. SUECIA: L. Jacobsson. URUGUAY: A. Lista, E. Probst.

Comit Editorial
Martn Agrest, Norberto Aldo Conti, Pablo Gabay, Claudio Gonzlez, Gabriela
Silvia Jufe, Eduardo Leiderman, Santiago Levin, Daniel Matusevich, Alexis
Mussa, Martn Nemirovsky, Federico Rebok, Esteban Toro Martnez, Fabin
Triskier, Ernesto Wahlberg, Silvia Wikinski.

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N. Conti (Hosp. J.T. Borda); V. Dubrovsky (Hosp. T. Alvear); R. Epstein (AP de
BA); J. Faccioli (Hosp. Italiano); A. Gimnez (A.P.A.); N. Koldobsky (La Plata); A.
Mantero (Hosp. Francs); E. Mata (Baha Blanca); D. Millas (Hosp. T. Alvarez);
L. Millas (Hosp. Rivadavia); G. Onofrio (Asoc. Esc. Arg. de Psicot. para Grad.); J.
M. Paz (Hosp. Zubizarreta); M. Podruzny (Mar del Plata); H. Reggiani (Hosp. B.
Moyano); S. Sarubi (Hosp. P. de Elizalde); N. Stepansky (Hosp. R. Gutirrez); E.
Diamanti (Hosp. Espaol); J. Zirulnik (Hosp. J. Fernndez). CRDOBA: C. Curt,
J. L. Fit, A. Sassatelli. CHUBUT: J. L. Tun. ENTRE ROS: J. H. Garcilaso. JUJUY:
C. Rey Campero; M. Snchez. LA PAMPA: C.Lisofsky. MENDOZA: B. Gutirrez;
J. J. Herrera; F. Linares; O.Voloschin. NEUQUN: E. Stein. RO NEGRO: D. Jerez.
SALTA: J. M. Moltrasio. SAN JUAN: M. T. Aciar. SAN LUIS: J. Portela. SANTA FE: M.
T. Colovini; J. C. Liotta. SANTIAGO DEL ESTERO: R. Costilla. TUCUMN: A. Fiorio.
Corresponsales en el Exterior
ALEMANIA Y AUSTRIA: A. Woitzuck. AMRICA CENTRAL: D. Herrera Salinas.
CHILE: A. San Martn. CUBA: L. Artiles Visbal. ESCOCIA: I. McIntosh. ESPAA:
A. Berenstein; M. A. Daz. EE.UU.: G. de Erausquin; R. Hidalgo; P. Pizarro; D.
Mirsky; C. Toppelberg (Boston); A. Yaryura Tobas (Nueva York). FRANCIA: D.
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El objetivo de la revista VERTEX es difundir los conocimientos actuales en el rea de Salud Mental
y promover el intercambio y la reexin acerca de la manera en que dichos conocimientos
En Europa: Correspondencia modican el corpus terico en que se basa la prctica clnica de los profesionales de dicho conjunto
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E.mail: wintreb@easynet.fr VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatra, Vol. XXI Nro. 92 JULIO-AGOSTO 2010

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Marisa G. Henry * Vertex, Revista Argentina de Psiquiatra, es una publicacin de Polemos, Sociedad Annima.
marisaghenry@gmail.com
Impreso en: Prohibida su reproduccin total o parcial por cualquier medio, sin previo consentimiento de su
Sol Print SRL, Editor Responsable. Los artculos rmados y las opiniones vertidas en entrevistas no representan
Araoz de Lamadrid 1920, Avellaneda necesariamente la opinin de la revista y son de exclusiva responsabilidad de sus autores.
Volumen XXI - No 92 - JULIO - AGOSTO 2010

SUMARIO REVISTA DE EXPERIENCIAS CLINICAS Y NEUROCIENCIAS


Conicto y dcit en la etiopatogenia
Alberto Luis Solimano pg. 245
Intervenciones Teraputicas Cognitivas
en el Deterioro Cognitivo Leve
Ignacio Demey, Ricardo F. Allegri pg. 253
La exposicin prenatal al alcohol
como factor etiolgico de enfermedades
neuropsiquitricas de la infancia,
adolescencia y adultez
Sergio Gustavo Evrard pg. 260

DOSSIER
PSICOGERIATRIA REVISITADA
VERTEX Sndrome de Digenes.
Revista Argentina de Nueva enfermedad de causa orgnica
Psiquiatra o generada por la sociedad moderna?
Javier A. Benchimol pg. 269
Aparicin El Trastorno Bipolar en la vejez
Bimestral Myriam Monczor pg. 275
Ensayo pragmtico para evaluar
Indizada en el
la efectividad de un programa de manejo
acopio bibliogrco
de depresin para pacientes
Literatura
mayores de 65 aos en un Plan de Salud
Latinoamericana en
Marcelo Schapira, Luis Camera, Carlos Finkelsztein,
Ciencias de la
Daniel Matusevich, Maximiliano Smietniansky,
Salud (LILACS), SCIELO y
MEDLINE. Jorge Esteban, Hernn Patio, Andrs Acua pg. 284
Dolor: una mirada desde la psicogeriatra
Para consultar Hugo Pisa pg. 291
listado completo El envejecimiento desde la identidad narrativa
de nmeros anteriores: Ricardo Iacub pg. 298
www.editorialpolemos.com.ar Suicidio en la vejez:
anlisis de "La Humillacin" de
Philip Roth
Daniel Matusevich pg. 306
Illustracin de tapa

Fragmento de "Minas gerais" EL RESCATE Y LA MEMORIA


La locura en los nios hacia nales
Matas Garca Matucheski
del siglo XIX en Buenos Aires:
Acrlico sobre papel
La tesis doctoral de Lenidas Carreo
1 m x 70 cm aprox.
Gustavo Pablo Rossi pg. 314
Estudio sobre la locura en los nios (Fragmentos)
2009
Tesis presentada para obtener el ttulo de
www.puentesdeilusion.com.ar Doctor en Medicina ante la Facultad de Medicina
de la Universidad de Buenos Aires en 1888
Lenidas Carreo pg. 315
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EEVVIISSTTAA AA GGEENNTTIINNAADDEE PPSSIIQQUUIIAATTRRIIAA
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EDITORIAL

E
n este mes de agosto Vertex cumpli 20 aos de aparicin ininte-
rrumpida. Noventa y dos nmeros y dos decenas de Suplementos
contuvieron las ms de 8000 pginas en las que cerca de 1000
autores hicieron conocer su pensamiento a los colegas argentinos
y del resto del mundo. Nacida en los prolegmenos de la dcada
del cerebro, Vertex no sucumbi a los reduccionismos fciles e
intent mantener una lnea de pensamiento crtico que otorgara
lugar a todas las corrientes de nuestra especialidad presentes en la psiquiatra. Los lmites
estuvieron puestos por los bordes ticos insoslayables que prometimos en nuestro primer
nmero. Los tiempos de las nosografas basadas en criterios objetivos y a-tericos pro-
puestos por la serie de los DSM de la American Psychiatric Association, que se han ido
demostrando una forma ms -y no la ms fructfera- para ordenar la clasicacin de las
formas de la locura, han alcanzado un punto de inexin. La fascinacin que generaron
en sus comienzos y que tempranamente criticamos en nuestras investigaciones, deja lugar
en la actualidad a una crtica ms serena desde el interior mismo de la psiquiatra nor-
teamericana. Una participacin ms democrtica y universal, respetando las variaciones
impresas por la cultura, parece despuntar en la nueva versin, esperada para dentro de
cuatro aos, de la Clasicacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mun-
dial de la Salud. Por primera vez los psiquiatras de nuestro pas, a travs de su Asociacin
de Psiquiatras Argentinos (APSA), participaremos en la factura de esa nosografa que debe
regir las estadsticas de salud y la investigacin clnica, por los pactos internacionales a
los que suscribi la Repblica Argentina. La teraputica farmacolgica ha ido superando
su idealizacin curativa para volver a una ms modesta pero indispensable funcin sinto-
mtica. Cada vez ms, apoyada en una slida tradicin en ese sentido, aparece en nuestro
medio la necesidad de revitalizar el rol psicoteraputico de la tarea del psiquiatra y nuevas
y viejas corrientes tericas que inspiran esa tarea ganan espacio en las opciones formati-
vas de los jvenes colegas. La situacin de la Salud Mental en nuestro pas atraviesa un
momento paradjico: mientras se dan condiciones favorables en muy amplios sectores
de los trabajadores de la Salud Mental -orecen esforzadas experiencias en ese sentido-,
para avanzar en todos los aspectos hacia una modernizacin efectiva (transformacin
de las estructuras institucionales con defensa del hospital pblico, prevencin y rehabi-
litacin, lucha contra el alcoholismo y otras adicciones, trabajo comunitario, defensa de
los derechos de los pacientes y sus familias, etc.), ciertos intereses corporativos, posiciones
tericas sectarias e intereses personales de algunos, que arriesgan demorarnos por mucho
tiempo, retrasan y bloquean un verdadero consenso en torno a la legislacin que rija la
actividad del sector. Desde nuestros editoriales hemos buscado acompaar los avatares
polticos y sociales de nuestra sociedad en sintona con la construccin de una comunidad
respetuosa de los derechos humanos, las libertades individuales, la no discriminacin y la
justicia social. Todos ellos ingredientes indispensables para construir una Salud Pblica
digna para nuestro pueblo. El Comit Editorial de Vertex, atravesando momentos difciles
para sostener materialmente la edicin de la revista, se ha sentido siempre acompaado y
alentado por sus lectores. Vaya a ellos nuestro agradecimiento, as como a los autores, a
los miembros de nuestro Comit Cientco, a los corresponsales y a todo el personal que
ha trabajado en las labores editoriales para que podamos continuar con nuestra modesta
contribucin a la cultura argentina

Juan Carlos Stagnaro


REGLAMENTO DE PUBLICACIONES
Los artculos que se enven a la revista deben ajustarse a las normas de publicacin que se especican en el sitio
www.editorialpolemos.com.ar

MTODO DE ARBITRAJE
Los trabajos enviados a la revista son evaluados de manera independiente por un mnimo de dos rbitros, a los que por otro lado se les
da a conocer el nombre del autor. Cuando ambos arbitrajes son coincidentes y documentan la calidad e inters del trabajo para la revista,
el trabajo es aceptado. Cuando hay discrepancias entre ambos rbitros, se solicita la opinin de un tercero. Si la opinin de los rbitros
los exige, se pueden solicitar modicaciones al manuscrito enviado, en cuyo caso la aceptacin denitiva del trabajo est supeditada a la
realizacin de los cambios solicitados. Cuando las discrepancias entre los rbitros resultan irreconciliables, el Director de VERTEX toma
la decisin nal acerca de la publicacin o rechazo del manucrito.

TEMAS DE LOS DOSSIERS DEL AO 2010

Vertex 89 / Enero - Febrero


PATOLOGA PSIQUITRICA E
INTERNACIN COMPULSIVA

Vertex 90 / Marzo - Abril


DISCAPACIDAD Y SALUD MENTAL

Vertex 91 / Mayo - Junio


DIAGNSTICO Y DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES
EN SALUD MENTAL

Vertex 92 / Julio - Agosto


PSICOGERIATRA REVISITADA

Vertex 93 / Septiembre - Octubre


ACTUALIZACIONES EN
ESQUIZOFRENIA

Vertex 94 / Noviembre - Diciembre


MEDICINA BASADA EN LA
EVIDENCIA APLICADA A LA
PSIQUIATRA
revista de
experiencias
clnicas y neurociencias

Conicto y dcit en la etiopatogenia

Alberto Luis Solimano


Mdico psiquiatra
Psicoanalista en funcin didctica de la Asociacin Psicoanaltica de Buenos Aires
Profesor del Instituto Universitario de Salud Mental (IUSAM) de la Asociacin Psicoanaltica de Buenos Aires
E-mail: alsoli@uolsinectis.com.ar

Resumen
Actualmente existe una proliferacin de teoras y lenguajes en el campo de la Salud Mental que determinan discursos heterogneos
que tienden a producir confusin en el terapeuta, obligado muchas veces a operar con ellos en la prctica. Este trabajo tiene como
objetivo discriminar teoras y sus discursos para plantear una integracin posible. Para ello se describen dos modelos etiopatognicos,
conicto y dcit, que son caractersticos de dos modelos mayores, el mdico-psiquitrico y el psicoanaltico-psicodinmico, para
luego compararlos e investigar su relacin. Primeramente se denen dcit y conicto psquico en el contexto de la psicopatologa.
En segundo lugar se expone la teora de series complementarias de Freud como modelo de inclusin de ambos trminos en la etio-
patogenia del trastorno mental. En tercer trmino se presenta el proceso de diagnstico mostrando que cada modelo opera con un
mtodo diferente para recoger los datos. La observacin clnica psiquitrica busca regularidades y generalidades para encuadrar el
trastorno en una nosografa. El mtodo psicoanaltico investiga el conicto en la relacin teraputica y as preserva la singularidad del
sujeto. Finalmente se plantea que ambos mtodos son necesarios y complementarios, como base de la cooperacin instrumental en
el tratamiento.
Palabras clave: Etipatogenia - Conicto psquico - Dcit - Diagnstico - Series complementarias.

CONFLICT AND DEFICIT IN ETIOPATHOGENIA

Summary
Currently, there is a proliferation of theories and theoretical languages in the eld of Mental Health. These different languages, with
their accompanying discourse, can be a great source of confusion for the therapist, who is often forced to use them in clinical prac-
tice. The purpose of this paper is to describe and compare two principal theories in an attempt to integrate their different theoretical
languages and approaches. To this end, two approaches in etiopathogenia, conict and decit, characteristic of two principal models,
namely the medical-psychiatric model and the psychoanalitic-psychodynamic model, are described and compared. Firstly, decit and
psychic conict are dened in the context of psychopathology. Secondly, Freud's complemental series is described and suggested as
a model to enable the inclusion of both concepts in the etiopathology of mental disease. Thirdly, the diagnostic process is examined
to illustrate how each model operates using a different methodology to collect data. In the eld of psychiatry, clinical observation
involves nding generalities to classify the disease in a nosography. In contrast, psychoanalysis investigates the conict in the thera-
peutic relationship, and thus preserves the singularity of the subject. Finally, it is suggested that both models may be necessary and
complementary, as they are both instrumental in the treatment of mental illness.
Key words: Etiopathogenia - Psychical conict - Decit - Diagnosis - Complemental series.

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246 Solimano, A. L.

Introduccin Sobre este problema losco, con sus aristas epis-


temolgicas sealadas, se le plantea a la psicopatologa
La etiopatogenia en Psiquiatra es una cuestin dile- otra cuestin ms especca ya en el plano de la ciencia,
mtica. Constituye un punto nodal donde se ponen de que es la denicin del estatuto cientco de su saber.
maniesto las diferencias entre las diversas teoras no Me reero a Psicopatologa porque siguiendo a Jaspers1
solo de la psicopatologa sino tambin de la concepcin voy a considerar a la Psiquiatra, rama de la Medicina
del hombre. que se ocupa de las enfermedades mentales, como una
Estas diferencias surgen y se van congurando de praxis basada en un conjunto de ciencias aplicadas (bio-
acuerdo a las posiciones que se toman en una serie de loga, neurologa, psicologa, etc.) mientras que la Psico-
cuestiones fundamentales relacionadas entre s que se patologa, que puede considerarse como su fundamento
van condicionando progresivamente. Dichas cuestiones terico, es una ciencia, o sea un conjunto organizado de
no tienen respuestas universalmente aceptadas pero exi- teoras, conceptos y leyes (7).
gen una toma de posicin para fundamentar una teora La Psicopatologa tiene como su objeto, el hombre
y una praxis coherentes. mentalmente enfermo y es por eso que como ciencia
El primero es el eterno y probablemente insoluble cabalga entre las ciencias humanas y las de la natura-
problema de la relacin mente-cuerpo. leza.
Si bien el planteo es de ndole losca, la posicin El estudio del hombre mentalmente enfermo esta-
que se asuma va a determinar en buena medida la forma blece la posibilidad de dos mtodos de aprehensin de
de pensar con que se abordarn los fenmenos psicopa- los datos, igualmente necesarios: la observacin-des-
tolgicos. cripcin y la comprensin; y dos discursos derivados de
En el momento actual la posicin mayoritaria de la estos mtodos, el explicativo, caracterstico de las cien-
comunidad cientca sobre esta cuestin es el monismo cias naturales y el comprensivo o hermenutico, propio
materialista o naturalista, concebido como superacin de las ciencias humanas.
del dualismo sustancialista cartesiano (res cogitans y res Este modelo de doble entrada, Psicopatologa como
extensa). Pero si bien esta posicin, que arma que todo una ciencia que requiere causas y razones, es una
lo que hay es fsico o depende de lo fsico en un senti- concepcin holstica que as incluye mtodos y cono-
do a determinar, es relativamente sencilla de sustentar cimientos distintos, que luego deberan integrarse en la
en el plano ontolgico o metafsico, ofrece dicultades Psiquiatra como prctica, algo que no siempre se logra.
en la aprehensin del conocimiento y el mtodo para Sin embargo, es en la praxis donde no-solo se registra
adquirirlo; esto determina que el dualismo persista aho- el conicto y la heterogeneidad sino tambin se puede
ra como dualismo epistemolgico o metodolgico, de visualizar ms comprensiblemente la integracin instru-
propiedades mentales y fsicas, ya no de sustancias. El mental. Citando a Georges Lantri-Laura (1930-2004),
dualismo siempre plantea necesariamente una relacin psiquiatra francs contemporneo que estudi esta cues-
entre ambos trminos y acarrea el peligro de reduccio- tin, planteamos que habra una lnea de relativa uni-
nismo. dad que, que por otro lado, concierne quizs el saber
Se han propuesto diversos tipos de relacin mente- hacer (savoir faire) que al saber (savoir) (12).
cuerpo: la interaccin, el paralelismo psicofsico o una Finalmente, y relacionado con el problema del esta-
relacin epifenomnica (la mente como epifenmeno de tuto cientco, se plantea otra cuestin ms especca
un estado fsico). Actualmente los espectaculares avances ya en el plano de la clnica, que podramos denominar
de las neurociencias han inuido en el desarrollo de con- la problemtica del sujeto. Como ya lo seal Jaspers,
cepciones monistas materialistas como el funcionalismo, la prctica se realiza sobre un hombre enfermo, o sea
que sostiene que los estados mentales son estados rela- un sujeto, un individuo con subjetividad propia. Por eso
cionales, o sea incluidos en una red de conexiones segn cuando se busca establecer generalizaciones empricas,
el modelo computacional, donde la mente sera el soft- regularidades o reglas necesarias para establecer una
ware y el cerebro el hardware. Otra concepcin impul- nosografa y organizar el trabajo clnico, se maniesta la
sada por el creciente conocimiento del funcionamiento relativizacin que produce la singularidad intrnseca del
del cerebro es la teora de la identidad psicofsica, que sujeto en todos los enunciados tericos generales. Como
sostiene que todo estado mental es idntico a algn esta- se pregunta Pierre Pichot, eminente psiquiatra francs
do cerebral, por lo que el desarrollo de la neurociencia contemporneo, acerca del mtodo clnico psiquitri-
descubrir esa identidad emprica y el conocimiento de co: si se trata del caso individual, cmo constituir una
lo mental ser reducido a conocimiento neurocientco. ciencia de lo general? (13)
Resumiendo, se podra decir que en el momento Estas tres grandes cuestiones dilemticas que hemos
actual la mayora de los psiquiatras -implcita o explci- sintetizado: la relacin mente-cuerpo como problema
tamente - sustentan una posicin de monismo ontol- losco, el estatuto cientco como problema episte-
gico y dualismo metodolgico. molgico y la singularidad del sujeto como problema

1
Karl Jaspers (1883-1969), psiquiatra y lsofo alemn, en su famoso tratado Psicopatologa General (1913), donde trat de sistematizar y funda-
mentar epistemolgicamente el conocimiento psiquitrico, consider a la Psiquiatra una praxis, basada en un conjunto de ciencias aplicadas, cuyo
objeto era un hombre mentalmente enfermo en particular y la distingui de la Psicopatologa, ciencia terica que se ocupa de conceptos y leyes
generales acerca del hombre enfermo en general.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 245 - 252


Conicto y dcit en la etiopatogenia 247

clnico determinan una proliferacin de teoras y len- perspectivas diferentes en la comprensin de la psi-
guajes en el campo de la salud mental. copatologa y consecuentemente tambin en el trata-
En forma creciente se vuelve necesaria la integracin miento: dficit y conflicto.
de un conocimiento que, proveniente de fuentes distin- A su vez cada uno como enfoque se incluye y
tas y sustentado en modelos o enfoques diferentes, se caracteriza a un modelo mayor ms abarcativo: la
presenta frecuentemente como disociado o fragmenta- nocin de dficit es central, aunque no excluyente,
do; determina discursos heterogneos en el terapeuta, en la concepcin etiolgica del modelo mdico-psi-
quien, sin embargo, se ve obligado a operar con ellos en quitrico, y la nocin de conflicto es definitoria en el
la prctica. modelo psicodinmico psicoanaltico.
Un proceso de integracin adecuado requiere como Utilizo la nocin de modelo a los fines de mi
condicin previa deslindar o denir los conceptos que exposicin, por el nivel de abstraccin que supone
intentarn integrarse para evitar una reduccin o una para distinguirlo de un conflicto o dficit concreto.
confusin como resultado. Un modelo cientfico, tal como lo voy a usar aqu,
Es decir que est limitado por el necesario respeto es una concepcin estructural del conocimiento que
de la especicidad de cada campo del saber, que puede consiste en aprehenderlo como conjunto organizado
llevar a la imposibilidad de integracin por tratarse de de teoras que establecen las propiedades del sistema
campos inconmensurables en el sentido de Khun (11). y determinan un mtodo de acceso y adquisicin de
Este trabajo se inscribe en esa bsqueda de integra- nuevo conocimiento (9). Otra forma de decir esto
cin. ltimo es que el modelo determina el enfoque o pun-
Por ello voy a desarrollar y describir dos modelos to de vista con que se aprehenden los datos y como se
etiopatognicos para luego compararlos e investigar organizan posteriormente. El conocimiento mdico-
una integracin posible y necesaria para una psiquiatra psiquitrico y el dinmico-psicoanaltico pueden ser
dinmica. planteados como modelos en tanto que se muestran
organizados, con coherencia interna y mtodos defi-
Etiologa y patogenia. Etiopatogenia nidos.
Aunque el psicoanlisis como saber trasciende
Lo complejo del problema requiere comenzar pre- el mbito mdico en su anlisis de la cultura puede
cisando los trminos. Etiologa y patogenia son con- coincidir con la psiquiatra y compartir un objeto (el
ceptos pertenecientes al campo mdico. Etiologa (del hombre como enfermo mental), un campo (la psico-
griego aitia: causa): es el estudio de las causas de las patologa) y un objetivo (lo teraputico). Sin embar-
enfermedades. Se define causa como lo que produce go existen diferencias conceptuales y especialmente
un efecto segn cierta norma o ley. Clsicamente se metodolgicas en sus enfoques.
considera la base de la explicacin. Esta confluencia determina que con frecuencia
Patogenia (del griego pathos: enfermedad y genos: se le presenten al terapeuta conocimientos desde las
origen): es el estudio de la gnesis de las enferme- perspectivas de ambos modelos, mezclados o super-
dades. Apunta al modo de operar de la causa, sus puestos, lo que lgicamente incide en la decisin para
mecanismos y condiciones, el desarrollo del proceso una praxis.
morboso. Un anlisis de esta situacin muestra que los
Si bien etiologa y patogenia son conceptos afines conocimientos aportados por ambos modelos guar-
pero no idnticos, en la clnica psiquitrica la norma dan entre s diferentes tipos de relacin. En muchos
es la policausalidad y el polimorfismo en la gnesis casos se da una relacin de complementariedad que
de las enfermedades. Por eso es difcil establecer lmi- permite la aplicacin conjunta, pero que en otros
tes entre ambos conceptos y entonces hablamos de se plantean como alternativas que obligan a decidir
etiopatogenia. Sin embargo esa diferencia debe con- prcticas diferentes. Esta ltima circunstancia plan-
servarse en la medida en que no solo influye en la tea situaciones conflictivas que a veces desembocan
comprensin terica sino que tambin opera en la en polmicas tan exaltadas como estriles. De all la
prctica. necesidad de esclarecer y cotejar los conceptos y los
En medicina y por tanto en psiquiatra, el esta- mtodos.
blecimiento de la etiopatogenia determina que un Para comenzar esta tarea conviene definir los tr-
sndrome (conjunto de signos y sntomas) sea con- minos.
siderado una enfermedad. La enfermedad, una vez DFICIT (Viene del latn dficit: faltar). Su uso
diagnosticada, es incluida en una nosografa, que en Medicina y en Psiquiatra, y el sentido en que se
orienta la prctica. Por eso la forma en que se define emplea en este trabajo es el de falta, carencia o incom-
la etiopatogenia determina no solo la comprensin pletud de lo que se supone una dotacin o funcin
psicopatolgica sino tambin la operatoria clnica. normal. Es un trmino bsicamente descriptivo, que
implica una dimensin cuantitativa. En el marco del
Dos modelos etiopatognicos: dcit y conicto paradigma evolucionista, el trmino dficit tambin
se aplica a una falta en un desarrollo o evolucin pre-
En este trabajo voy a considerar dos modelos fijada, y entonces cobra un sentido de causa. As, un
etiopatognicos bsicos que representan enfoques o modelo patognico en el pensamiento psiquitrico

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 245 - 252


248 Solimano, A. L.

fenomenolgico, basado en el paradigma evolutivo Relacin con la conciencia


de desarrollo del sistema nervioso, propone un tras-
torno primario negativo, que generalmente implica Una primera diferencia entre ambos conceptos
dficit, y un proceso secundario positivo (productivo) desde el punto de vista psicopatolgico es que la
de reorganizacin en un nivel inferior. Este esquema, nocin de dficit est ligada histricamente a la con-
planteado por primera vez por el neurlogo ingls, cepcin de unidad de la conciencia, concepto cen-
John Hughlings Jackson (1835-1911), subyace tanto tral y pilar del pensamiento occidental, unidad que
a la concepcin de la vivencia delirante primaria de implica una identificacin de lo psquico con lo cons-
Jaspers como a la rgano-dinmica de Henri Ey (6). ciente. Esta idea imperaba en la psiquiatra de finales
La concepcin de desarrollo epigentico de los del siglo XIX que, aunque estaba registrando mlti-
organismos, entendida como un proceso de inte- ples manifestaciones del inconsciente como los tras-
raccin entre la constitucin gentica y accin del tornos de personalidad, las personalidades mltiples,
medio, propone la idea de dficit, sea de la expresin etc., no se cuestionaba la unidad de la conciencia. El
gentica o de las condiciones del ambiente, como fac- ejemplo ms destacado de esta concepcin es la obra
tor causal o explicativo del trastorno de este desarro- de Pierre Janet (1859-1947), uno de los primeros en
llo. promover la nocin de inconsciente, que partiendo
Como vemos, dficit tiene significados distintos de la unidad de la conciencia como campo, propone
segn el contexto: puede ser descriptivo de una dis- su estrechamiento, o sea, un dficit, como fenmeno
funcin o indicar una causa de un trastorno evoluti- primario en la psicastenia y origen de los fenmenos
vo. Por lo tanto en Psicopatologa es un concepto que de doble conciencia que vea en los sntomas hist-
juega en dos planos: en el de las causas (etiologa), ricos. El estado hipnoide que postul Josef Breuer
particularmente en la predisposicin, y en el de las (1842-1925) conjuntamente con Sigmund Freud
manifestaciones, los sntomas y signos, como las dis- (1856-1939) en Psicoterapia de la histeria (2) parte del
funciones o las inhibiciones. mismo principio. Todos estos cuadros representan
CONFLICTO Su significado general segn la degradaciones de la conciencia concebida como uni-
Real Academia (14) es combate. Por consiguiente es dad y centro de la vida mental.
un trmino que por remitir a una relacin tiene un En cambio la nocin de inconsciente dinmico
sentido cualitativo. Es tambin un concepto dinmi- que propuso Freud destituye a la conciencia como
co, puesto que refiere a una oposicin entre fuerzas y centro de la vida psquica, hace de ella solo una cua-
as puede aplicarse a diferentes relaciones tales como lidad de lo psquico que puede estar presente o no,
biolgicas (organismo-medio), histricas (conflicto y la hace depender dinmicamente del juego entre
entre naciones), etc. y especialmente a las relaciones fuerzas opuestas, instaurando el conflicto como cons-
humanas. En esta punto interesa distinguir entre con- titutivo del ser humano.
flicto externo, entre personas o situaciones y conflic- La consecuencia de estas diferentes concepciones
to interno o conflicto psquico, que es el concepto es tal que en una poca pudo establecerse una opo-
central con el que voy a operar en las oposiciones sicin paradigmtica en el campo de la psicopatolo-
planteadas. ga entre Freud y la nocin de conflicto y Janet y la
Se entiende por conflicto psquico la oposicin nocin de dficit, planteando, tal vez esquemtica-
en el sujeto de exigencias internas contrarias. El mente, que para Janet el dficit (del campo de la con-
conflicto puede ser manifiesto (por ejemplo entre ciencia) lleva al conflicto manifiesto en el sntoma
un deseo y una exigencia moral) o latente, y en este (la doble conciencia histrica), mientras que para
caso se expresa de un modo deformado a travs de Freud es el conflicto lo que lleva al dficit manifiesto
los sntomas, trastornos de conducta, caracteropa- (por ejemplo la parlisis histrica) (3).
tas, etc.
El conflicto es el dato primario que se aprehende Relaciones de los modelos etiopatognicos
en las manifestaciones, sntomas y fenmenos psico-
lgicos desde el punto de vista psicodinmico. Es fun- Comenzaremos por los casos en que ambos enfo-
damentalmente un dato de la clnica y as lo descubri ques juegan un papel complementario para dar cuenta
Freud en la resistencia en el tratamiento. Es inherente de la etiopatogenia de la enfermedad mental.
a la concepcin del inconciente dinmico y por eso Como dijimos antes, el modelo del dcit tiene
marca la especificidad del abordaje psicoanaltico a la aplicacin en el plano de las causas, es decir, en la etio-
psicopatologa clnica. Pero es mucho ms complejo loga, y el ms claro ejemplo es el campo de la gentica,
dar cuenta del conflicto a nivel terico y su papel en donde determina una predisposicin. Histricamente
la causalidad psquica, o sea, en la etiologa. fue hiptesis causal prevaleciente en el siglo XIX en
En tanto constitutivo del ser humano se inscribe los primeros intentos de desarrollar una etiologa psi-
en diversos registros: entre el deseo y la defensa, entre quitrica, como la concepcin de la degeneracin de
los sistemas o instancias (por ejemplo entre el Yo y el los psiquiatras franceses Agustn Morel (1809-1873) y
Ello), entre los instintos (por ejemplo entre pulsiones Valentin Magnan (1835-1916) (5).
de vida y de muerte) y finalmente se presenta como La investigacin actual del genoma aporta crecien-
conflicto nuclear, el conflicto edpico (13). te evidencia del determinismo gentico de numerosas

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Conicto y dcit en la etiopatogenia 249

funciones deficitarias. Pero los modelos polignicos se expresar en el trastorno de los niveles de este neu-
que se estn imponiendo en la comprensin de este rotransmisor, de fundamental importancia en la sus-
conocimiento proponen ms que un dficit puntual, ceptibilidad a la ansiedad (15).
la combinacin de diferentes factores que determi- Este locus minor en la teorizacin psicoanaltica se
nan la disfuncin. est compensando con la investigacin biolgica que
Como expresin en el fenotipo, actualmente lla- la psiquiatra incluye en el diagnstico y tratamiento.
mado endofenotipo para el caso de las caractersticas Por eso la praxis impone una relacin instrumental
microscpicas (celulares o moleculares), el dficit se que es complementaria entre el factor gentico bio-
plantea en la base de las anomalas anatmicas, fisio- lgico que expresa la nocin de dficit y el factor
lgicas y bioqumicas subyacentes a una discapacidad adquirido que se expresa como conflicto psquico en
o una disfuncin, que luego se expresar en el snto- el tratamiento de la enfermedad mental.
ma. El modelo que mejor permite comprender esta
Como factor adquirido, esta disfuncin -basada en relacin entre la nocin de dficit como factor causal
el dficit- presupone un trastorno en el proceso de desde el punto de vista mdico-psiquitrico y la con-
desarrollo concebido como una epignesis. La inves- cepcin de conflicto psquico, es la teora de las series
tigacin neurobiolgica propone diversos trastornos complementarias.
durante el desarrollo que se traducen en dficit fun-
cionales en el adulto. Por ejemplo, el descubrimiento Freud en 1916 propuso este modelo para dar cuen-
en ratas de que un dficit de conductas maternantes ta de la etiologa de las neurosis. Esta teora explica el
perinatales determina en el endofenotipo un aumen- desencadenamiento de la neurosis por una relacin
to de la susceptibilidad a la ansiedad que provoca complementaria de factores en una serie que va del
posteriores perturbaciones adaptativas (14). factor exgeno (externo), representado por la frus-
En general la psiquiatra biolgica opera con la tracin en un extremo, al factor endgeno (interno),
etiopatogenia basada en el dficit, constitucional representado por la predisposicin (que incluye la
o adquirido, en una posicin determinista a veces constitucin). Dentro de esta serie, los factores varan
extrema. en relacin inversa: cuanto mayor es la incidencia
Este modelo de dficit tambin tiene su lugar en la del factor interno, la predisposicin, es menor la del
teora psicoanaltica, aunque cualitativamente dife- factor externo, la frustracin o situacin traumtica,
rente del concepto psiquitrico que hemos expuesto. y viceversa. Tambin se enfoca con este modelo de
Mientras que ste supone un determinismo relativa- complementariedad la predisposicin, constituida
mente lineal, la mayora de los autores psicoanalti- por la integracin del factor constitucional gentico
cos consideran que el dficit se incluye en el conflicto por un lado y las experiencias infantiles por otro (6).
psquico y de este modo se enfoca desde una concep- La teora de las series complementarias tiene una
cin psicodinmica ms compleja. doble ventaja: por un parte evita la determinacin
Lo constitucional, que como vimos implica un alternativa en fenmenos complejos donde intervie-
dficit determinado en el genotipo y luego expresado nen varios factores; y por otra parte permite situar al
en el fenotipo, es incluido en Psicoanlisis como una sujeto, preservando la singularidad del caso.
variable que participa en la predisposicin, aunque Cuando desarroll esta teora, Freud propuso la
su papel resulta difcil de definir. Por ejemplo Freud tendencia al conflicto psquico patgeno como el ter-
y Abraham suponan un factor constitucional en la cer factor, junto con la frustracin (factor externo) y
fuerza de la pulsin, que incida en la fijacin duran- la predisposicin (factor interno), determinante de la
te el desarrollo. M. Klein sostena asimismo que la etiologa de las neurosis (6). El conflicto depende del
capacidad del yo para enfrentar la ansiedad era con- desarrollo del Yo por una parte y de la evolucin de la
gnita. libido por otra. Es factor primario en tanto el Yo va a
Estas formulaciones, bsicamente hipotticas enfrentar los impulsos libidinales que por la frustra-
y especulativas, reflejan el desconocimiento de la cin han regresado al punto de fijacin (predisposi-
poca en el tema y por eso la actual investigacin, cin) y pugnan por ser satisfechos. Esto significa que
especialmente los avances en el estudio del genoma, la predisposicin, constitucional o adquirida, se va a
pueden aportar un fundamento cientfico ms sli- incluir en el conflicto. O sea que en la clnica siem-
do a este aspecto de la teora psicoanaltica. Como pre vamos a encontrarnos y operar con el conflicto
ejemplo podemos mencionar el comprobado dficit psquico, pero no debemos olvidar que tambin par-
gentico del Transportador de Serotonina (SERT), que ticipa el dficit2.

2
Hay escuelas psicoanalticas (Kohut (10), Winnicott (15)) que operan tambin con la nocin de dcit como causa, distinguindolo del conicto.
Sobre el modelo bsico de que un dcit como carencia en el proceso de desarrollo se traduce en una detencin del mismo y en una posterior falla
en la estructura, plantean que este dcit sera previo e independiente del conicto psquico. La hiptesis se apoya en una teora del desarrollo del
Self que, partiendo de la indiscriminacin (narcisismo primario), con la ayuda necesaria del ambiente, solo logra en la evolucin posterior las con-
diciones estructurales para que se pueda dar el conicto psquico. En tanto no se haya logrado en el desarrollo del Self una discriminacin entre las
instancias lgicamente no se puede establecer una oposicin entre ellas como conicto. Por eso para estos autores el dcit es factor determinante
en la psicopatologa.
Entendemos que este planteo no es vlido si se considera otro tipo de conicto, como por ejemplo el conicto primario entre instinto de vida e
instinto de muerte, u otro modelo de desarrollo como el de las relaciones objetales tempranas (M. Klein (8)).

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250 Solimano, A. L.

Si el dficit en tanto predisponente (gentico o la comprensin fenomenolgica en ltimo trmino


fenotpico) participa en el conflicto y a travs de ste obtienen los datos centrndose en el paciente y exclu-
se expresa en el sntoma, se puede plantear que todo yndose el observador.
sntoma contiene una x que supone un dficit, como As fue construida la llamada psicopatologa des-
ya lo reconoce Freud (6). Otra forma de decir esto, criptiva.
desde el punto de vista semiolgico, es que el sntoma Por otra parte, como el fin es llegar a un diagnsti-
es smbolo para los psicoanalistas, porque tiene un co, el psiquiatra se orienta en la bsqueda de regulari-
significado a interpretar, y adems es ndice o seal dades y generalidades para ubicar el trastorno mental
de un dficit. del paciente en una categora nosogrfica. Requiere
Como vemos, los conocimientos provenientes de una conducta activa y dirigida por parte del clnico
ambos modelos se conjugan en el diagnstico, paso durante la entrevista para realizar la anamnesia, el
fundamental del mtodo clnico previo a la indica- relevamiento de los datos para su posterior organiza-
cin teraputica. El problema que se puede plantear es cin en una clasificacin3.
la evaluacin de la participacin de cada uno de ellos Con este mtodo no solo se logra un diagnsti-
en la determinacin del cuadro y consecuentemente co individual sino que se fundamenta la bsqueda
en la planificacin del tratamiento. de un fin ms general: sistematizar un conocimiento
que posibilite una ciencia de lo general, cuantificable,
Diagnstico accesible a las estadsticas, necesario para la investiga-
cin (especialmente farmacolgica), las polticas sani-
Dado que una ciencia se define por su objeto (y tarias y la reglamentacin de la prctica.
su mtodo), se comprende que la forma en que se pien- En este punto es cuando se plantea el problema
sa y se explica ese objeto es un concepto determinante del sujeto.
de cmo operar con l. Entender y explicar, para luego El mtodo de obtencin de los datos del psicoa-
(eventualmente) tratar es la secuencia lgica en el desa- nlisis es diferente. Se basa fundamentalmente en el
rrollo de la investigacin y de la prctica mdica (1). Por descubrimiento de Freud de que la mejor manera de
eso la concepcin etiopatognica es una de las caracte- aprehender la motivacin inconsciente es promover
rsticas denitorias del modelo y del mtodo clnicos. un modo de participacin abierto en el paciente: la
El primer objetivo del mtodo clnico es hacer un asociacin libre, que consiste en expresar sin censura
diagnstico. En este proceso es donde incide la con- todos los pensamientos que vienen a la mente. A su
cepcin etiopatognica como enfoque, como manera vez la contrapartida en el analista es una actitud simi-
de obtener y organizar los datos. lar, llamada atencin libremente flotante, que consis-
Se puede plantear que existen dos mtodos del pro- te en una escucha -lo ms laxa y neutral posible- para
ceso diagnstico, correspondientes cada uno de ellos a utilizar como receptor el inconsciente del analista.
los modelos psiquitrico y psicoanaltico, que muestran El paciente configura el campo de observacin,
una clara diferencia en cmo se recogen los datos. y el psicoanalista se incluye en ste tomando como
El proceso diagnstico apoya fundamentalmen- objeto de su indagacin la relacin que se establece, y
te en una semiologa. La semiologa psiquitrica fue as se logra la aprehensin del paciente.
construida histricamente a travs de la observacin El terapeuta se coloca en la posicin de objeto de
emprica, y as dio lugar a una rica psicopatologa los impulsos del paciente, concientes e inconscientes,
descriptiva (1). Como alternativa de esta observacin permitiendo la transferencia y el despliegue de estos
corresponde mencionar el mtodo fenomenolgico, en el vnculo que establece el sujeto. De este modo se
utilizado por importantes maestros de la psiquia- incluyen impulsos amorosos, la transferencia positi-
tra. Su propulsor, K. Jaspers, plante que lo psquico va, pero tambin los hostiles, la transferencia negati-
requiere para su aprehensin la comprensin, dife- va. O sea que da lugar al conflicto psquico, lo que en
rente de la observacin, empleada segn el mtodo ltima instancia permite captar la subjetividad propia
fenomenolgico para obtener los datos subjetivos. El del individuo (4). Este mtodo est diseado especial-
mtodo fenomenolgico, practicado actualmente por mente para el tratamiento psicoanaltico, ya que a la
muchos clnicos, aspira a captar en forma intuitiva investigacin de la subjetividad le seguir la comuni-
los estados psquicos (subjetivos) de los enfermos, y a cacin al paciente mediante la interpretacin/cons-
delimitarlos y distinguirlos lo ms estrictamente posi- truccin que producir el efecto teraputico.
ble con trminos precisos. Este mtodo se pretende Pero la necesidad de la clnica frente a la consul-
emprico en la medida en que asienta en la comunica- ta psiquitrica de arribar a un diagnstico, es decir
cin por parte del paciente. ubicar al paciente en una categora nosogrfica que
Entonces, tanto la observacin-descripcin como oriente la indicacin teraputica, acotar esta actitud

3
Como ya dijimos Jaspers, basndose en Dilthey, plante que la psicopatologa participa en ambos campos de las ciencias. Lo psquico requiere
un mtodo especial para su aprehensin distinto de la observacin emprica; la comprensin, basada en la empata (einfhlung), un ponerse en
lugar del otro. De esa manera, desde adentro, se aprehende la subjetividad como un sentido o signicado. Era la psicologa o psicopatologa
comprensiva. Pero tambin es necesario relacionar las experiencias repetidas de esta comprensin con los datos objetivos para tratar de establecer
causas y leyes generales. Esto es la psicopatologa explicativa (7).

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 245 - 252


Conicto y dcit en la etiopatogenia 251

abierta del mtodo en funcin de este objetivo, que punto de vista clnico se trata de una misma entidad,
entonces no es el hacer conciente lo inconciente de la la diferente concepcin psicopatolgica determinar
etapa teraputica. una operatoria distinta.
Por consiguiente esta necesidad prctica del diag- El psicoanalista, usando primordialmente la inter-
nstico y la indicacin teraputica requiere la utili- pretacin, buscar ayudar al paciente a resolver su
zacin de ambos mtodos, en forma combinada y/o conflicto mediante la toma de conciencia (el insight)
sucesiva; y esta relacin complementaria instrumen- de su motivacin inconciente, que eventualmente eli-
tal es una muestra de integracin posible entre ambos minar el sntoma y reforzar su Yo; luego el sujeto
modelos, el mdico y el psicoanaltico. asumir la responsabilidad de la participacin en su
La entrevista ser semi-abierta en el sentido de una sufrimiento.
actitud de escucha receptiva que permita el despliegue El psiquiatra, adoptando una actitud activa y utili-
de las caractersticas personales del sujeto y observar zando los diversos medios que los avances que la cien-
el vnculo que establece, donde la transferencia y la cia ha puesto a su disposicin, como la farmacologa,
resistencia nos van a orientar hacia el significado de buscar ayudar al paciente remediando el dficit y/o
los sntomas. Pero si se plantea el diagnstico como corrigiendo la disfuncin mediante la educacin.
paso previo y necesario de una indicacin se requiere Sin embargo, el planteo de la concurrencia de
una actitud activa del terapeuta en el curso mismo de ambos factores, conflicto y dficit, en el sntoma per-
la entrevista, modificando su escucha receptiva. Esta mite eliminar una falsa dicotoma. Los dos mtodos
postura activa est determinada por la necesidad del tienen lugar dentro del espectro teraputico, en lti-
terapeuta de establecer un diagnstico y proponer un ma instancia fundado en el objetivo comn de aliviar
tratamiento; esto le dictar las preguntas que necesite el sufrimiento del hombre enfermo. El ejemplo ms
para lograr su objetivo. elocuente es el tratamiento combinado psicoterapu-
Pero no se debera tener in mente ni las escalas ni tico y psicofarmacolgico.
los criterios que exige el DSM IV, porque conlleva el Aun si se excluyen los casos en que se juzgue con-
riesgo de una falsa objetivacin. Esa es una tarea pos- veniente una sola conducta teraputica, se abre el
terior, cuando es necesaria. amplio panorama de una fructfera cooperacin asis-
tencial en el campo de la Salud Mental.
Tratamiento
Comentario nal
Para ilustrar la diferencia entre los modelos sin
repetir ya lo expuesto me limitar a sealar el distinto Al plantear dos modelos etiopatognicos, corres-
tratamiento que se deriva de la concepcin del snto- pondiendo y caracterizando a su vez dos modelos
ma segn el modelo etiopatognico. mayores, mdico-psiquitrico y psicoanaltico-psico-
En psicoanlisis el sntoma tienen significado sim- dinmico propongo una reflexin sobre un problema
blico; es una formacin de compromiso entre impul- vigente en el campo de la Salud Mental, que incide
so y defensa, o sea est determinado por el conflicto tanto en la clnica como en la estrategia teraputica.
psquico, y cuando es interpretado remite a un con- El anlisis de sus caractersticas muestra que si bien
tenido o representacin inconsciente, que al mismo existen diferencias conceptuales y metodolgicas,
tiempo representa el efecto teraputico. ambos pueden confluir desde el punto de vista instru-
Por otra parte, desde el punto de vista de la clni- mental en una relacin complementaria en la prctica.
ca, esta concepcin del sntoma significa que el suje- Esta colaboracin representa adems la respuesta
to no solo sufre el trastorno sino que participa con posible al tradicional problema de cmo construir una
una responsabilidad que desconoce en la motivacin ciencia de lo general respetando la particularidad del
inconciente. Por eso la nocin de resistencia, la expre- sujeto: el anlisis del conicto aporta principalmente el
sin del desconocimiento y rechazo, es posiblemente conocimiento de la problemtica individual, y el estudio
la caracterstica definitoria de la psicoterapia psicoa- sistematizado del dcit proporciona la generalizacin
naltica. necesaria para la ciencia.
En el modelo clnico mdico-psiquitrico, el sn- Queda abierta la polmica acerca de la importancia
toma tambin tiene significado, pero no es simbli- de cada factor en la determinacin de la enfermedad.
co sino ms bien lo que en trminos lingsticos se Pero este problema admite una solucin posible, lo que
considera ndice o seal que remite a un dficit como no sucede planteando una rgida anttesis.
carcter general. Como ejemplo, en la definicin de
trastorno mental segn el DSM IV se marca: Cual-
quiera que sea su causa, debe considerarse como la
manifestacin individual de una disfuncin compor-
tamental, psicolgica o biolgica. (14). Agradecimientos: al Dr. Rodolfo Moguillansky por
Por consiguiente, si bien formalmente desde el sus sugerencias

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 245 - 252


252 Solimano, A. L.

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10. Kohut H. La restauracin del s mismo. Buenos Aires, Paids,

Desde 1989
CASA DE MEDIO CAMINO Y HOSTAL
CON UN PROGRAMA DE REHABILITACIN
Y RESOCIALIZACIN PSIQUITRICAS

Directores: Dr. Pablo M. Gabay - Dra. Mnica Fernndez Bruno

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Intervenciones Teraputicas Cognitivas
en el Deterioro Cognitivo Leve

Ignacio Demey
Mdico Especialista en Neurologa. Profesor adjunto, Neurociencias II, Facultad de Psicologa y Educacin, Universidad Catlica Argentina
Departamento de Neurociencias Cognitivas, Instituto de Neurociencias Buenos Aires (INEBA)
Email: idemey@fundacionineba.org

Ricardo F. Allegri
Mdico Especialista en Neurologa y Psiquiatra. Investigador Clnico del CONICET y del CIS-GCBA
Departamento de Neurociencias Cognitivas, Instituto de Neurociencias Buenos Aires (INEBA)
Servicio de Investigacin y Rehabilitacin Neuropsicolgica (SIREN) del CEMIC, Buenos Aires
Facultad de Psicologa y Educacin. Universidad Catlica Argentina

Resumen
Las intervenciones de entrenamiento, estimulacin y rehabilitacin cognitiva representan una opcin no farmacolgica de tratamien-
to para las diferentes causas de trastornos en las funciones mentales superiores y de demencia. El Deterioro Cognitivo Leve constituye
un estado intermedio entre el envejecimiento normal y la demencia y conere un riesgo incrementado de progresin. Existen dife-
rentes subtipos de Deterioro Cognitivo Leve en base a las funciones cognitivas comprometidas, siendo la variante amnsica la ms
frecuente. Se revisaron los trabajos que exploraron la utilidad y ecacia del entrenamiento, la estimulacin y la rehabilitacin cog-
nitiva en el Deterioro Cognitivo Leve. Pese a la gran variabilidad en los diseos, en los tipos de intervenciones, en la duracin de los
tratamientos y en las variables consideradas, en la gran mayora de las publicaciones se encontr un efecto benecioso en diferentes
medidas tenidas en cuenta. En ninguno de los trabajos se report una respuesta desfavorable. Resulta necesario profundizar el estudio
de estas intervenciones mediante una metodologa ms homognea para determinar el real grado de relevancia en la mejora de los
trastornos de los pacientes as como en el eventual retardo en la evolucin a demencia en cada uno de los subtipos sindromticos y
etiolgicos del Deterioro Cognitivo Leve.
Palabras clave: Deterioro cognitivo leve - Tratamiento no farmacolgico - Estimulacin cognitiva - Rehabilitacin cognitiva - Inter-
vencin cognitiva.

COGNITIVE INTERVENTION IN MILD COGNITIVE IMPAIRMENT. A REVIEW

Summary
Cognitive intervention involves training, stimulation and rehabilitation of higher brain functions, and stands as a non pharmacologi-
cal treatment option for patients with cognitive symptoms and dementia. Mild Cognitive Impairment is a syndrome that appears to
capture a group of individuals in a transitional state between normal aging and dementia. Patients with Mild Cognitive Impairment
have a higher risk of progression to dementia. There are different subtypes of Mild Cognitive Impairment taking in consideration the
cognitive domains that are affected, being the amnestic subtype the most common. This review examines the publications that explo-
red the utility and efcacy of cognitive intervention in patients with Mild Cognitive Impairment. Although there is great variability
in the studies design, in the type of intervention, in the treatment length and in the outcome measures selected, the majority of the
papers reviewed reported a benecial effect of the intervention, and none of them found an unfavorable result. Further adequately
designed studies of cognitive treatment interventions in the different Mild Cognitive Impairment subtypes are needed to evaluate
their potential benets in ameliorating the patients symptoms and in reducing the rate of progression to dementia.
Key words: Mild Cognitive Impairment - Non pharmacological treatment - Cognitive stimulation - Cognitive rehabilitation - Cog-
nitive intervention.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 253 - 259


254 Demey, I.; Allegri, R. F.

Introduccin Cuadro 1. Criterios para Deterioro Cognitivo Leve tipo


amnsico, nico dominio (Adaptado de 21)
Los trastornos cognitivos y las demencias represen-
tan en la actualidad un problema de signicativa rele- Quejas de memoria, preferentemente corroboradas
vancia para los sistemas de salud a nivel global. Debido por un informante.
al envejecimiento progresivo de la poblacin mundial Trastornos de memoria objetivos.
esta situacin se ver agravada en los prximos aos, Funcin cognitiva general normal.
especialmente en los pases en desarrollo (11). Actividades de vida diaria no afectadas.
El Deterioro Cognitivo Leve (DCL), denido por No demente.
Petersen y cols. en 1999 (20) (Cuadro 1), representa un
estadio intermedio entre el envejecimiento normal y
la demencia e incluye pacientes con problemas en sus
funciones mentales superiores de un grado signicati- Se han descripto diferentes subtipos de DCL en base
vo, pero que por la escasa repercusin en sus activida- a si existe o no afectacin de la memoria episdica y si es
des de la vida cotidiana no alcanzan a cumplir con los esta la nica funcin afectada o tambin se encuentran
criterios para demencia (Figura 1). comprometidas otras capacidades cognitivas (21, 22),

Figura 1.

postulndose que cada una de estas variantes represen- as como en una disminucin signicativa en el nivel
tara el prdromo de las diferentes etiologas conocidas de costos vinculado a estas enfermedades.
de demencia (1). Si bien existen recomendaciones sobre el correcto
La Enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa ms fre- manejo de los factores de riesgo vascular en pacientes
cuente de demencia en pacientes mayores de 65 aos. con DCL (5) en la actualidad no se han aprobado frma-
Los subtipos que han sido asociados ms frecuentemen- cos especcos para su tratamiento (3, 5, 18).
te con el desarrollo de EA son el DCL de tipo amnsi- En relacin a la posibilidad de intervenciones no
co nico dominio (DCLau) y el DCL de tipo amnsico farmacolgicas que puedan mejorar el desempeo cog-
mltiples dominios (DCLam) (21). Los pacientes con nitivo de estos pacientes o enlentecer su evolucin a
DCLau presentan una tasa anual de conversin a EA demencia, la estimulacin de las funciones mentales
del 10 al 15% en comparacin con los individuos con superiores mediante el entrenamiento y ejercitacin de
envejecimiento normal en los que este valor es del 1 capacidades especcas representa una opcin a tener
al 2% (21, 26). A los 6 aos de seguimiento aproxima- en consideracin. Los objetivos de este tipo de trata-
damente el 80% de los individuos con DCLau habrn mientos apuntan a modicar la estructura de funcio-
desarrollado EA (21). De encontrarse alguna interven- namiento y el rendimiento en una funcin cognitiva
cin farmacolgica o no farmacolgica que disminuya especca mediante la administracin repetida de ejer-
el pasaje de DCL a demencia, el mantenimiento de la cicios adaptados.
independencia funcional del paciente se vera reejado Existen datos contradictorios sobre la utilidad de las
en una mejora en su calidad de vida y la de su entorno intervenciones de entrenamiento, estimulacin y reha-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 253 - 259


Intervenciones teraputicas cognitivas en el deterioro cognitivo leve 255

bilitacin cognitiva. Una revisin publicada en 2006 pruebas que consideraron memoria subjetiva y control
por el grupo Cochrane no encontr evidencias su- de la memoria a nivel basal y a las 2 semanas y 6 meses
cientes sobre la utilidad del entrenamiento y la rehabi- de nalizado el tratamiento. Si bien no se encontra-
litacin cognitiva en mejorar el funcionamiento de las ron diferencias signicativas en las diferentes pruebas
funciones mentales superiores en pacientes con EA leve objetivas de memoria episdica ni en la percepcin del
a moderada y con Demencia Vascular (8). Por otro lado impacto de los problemas de memoria en el grupo asig-
en diversos estudios y revisiones los tratamientos de nado al tratamiento ni a las 2 semanas ni a los 6 meses,
estimulacin y rehabilitacin cognitiva han demostra- los pacientes en la rama activa rerieron una mejor per-
do lograr una mejora en pruebas objetivas y en aspec- cepcin de la habilidad de su memoria que los controles
tos conductuales y funcionales en pacientes con trastor- tanto al nalizar el tratamiento como en el seguimiento
nos en sus funciones mentales superiores y demencia y una sensacin de mayor control sobre la memoria a
de diferentes etiologas y en distintos grados evolutivos las 2 semanas de nalizada la intervencin.
(4, 6, 19, 24, 27). En 2006 Belleville y cols. (2) reportaron un trabajo en
Los principales estudios en EA se han focalizado el que se estudi el efecto del entrenamiento cognitivo
en estadios leves basndose en la posibilidad de estos en pacientes con DCLau o DCLam. Veinte pacientes
pacientes de presentar an capacidades de compensa- con DCL y 9 pacientes cognitivamente normales reci-
cin de sus dcits vinculadas a la plasticidad sinp- bieron la intervencin durante 8 semanas, consisten-
tica y neuronal (28). Los pacientes con DCL podran te en 1 sesin semanal de 120 minutos de duracin,
beneciarse especialmente por estas intervenciones al estando distribuidos en grupos de 4 a 5 participantes
mantener funciones intactas que pudieran actuar com- y con un esquema estructurado de trabajo. La inter-
pensando las afectadas. A manera de ejemplo se ha pro- vencin se focaliz en el aprendizaje de estrategias
puesto que los individuos con DCLau seran capaces de compensadoras para la memoria episdica y el entre-
utilizar sus conocimientos semnticos y habilidades de namiento de las capacidades atencionales. Como gru-
imaginera visual para subsanar los trastornos mnsicos po control 8 pacientes con DCL y 8 controles no reci-
episdicos presentes (2). bieron intervencin, permaneciendo en una lista de
El objetivo del presente trabajo es realizar una revi- espera. Se analizaron los cambios en memoria epis-
sin actualizada de los trabajos publicados en relacin a dica, memoria subjetiva y en una escala de bienestar
la utilidad de las estrategias de entrenamiento, rehabili- antes y despus de la intervencin en los grupos con y
tacin y estimulacin cognitiva en pacientes con DCL. sin tratamiento. Se encontraron diferencias significa-
La bsqueda bibliogrca fue realizada en la ltima tivas a favor de la intervencin en el desempeo en el
semana de junio de 2009 y se revisaron las siguientes recuerdo de una lista de palabras, en tareas de asocia-
bases: Pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub- cin nombre-cara, en medidas de memoria subjetiva
med/) utilizando los siguientes trminos de bsqueda: y en la sensacin de bienestar tanto en los pacientes
mild cognitive impairment en combinacin con cog- con DCL como en los controles normales. No se evi-
nitive intervention, cognitive training, cognitive denciaron cambios en los resultados en el recuerdo de
stimulation y cognitive rehabilitation, tanto como un texto. En los individuos asignados a una lista de
palabras-frase asociadas como utilizando el ltro Mesh, y espera luego de las 8 semanas no se encontraron dife-
Lilacs (http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/ rencias en el rendimiento de ninguno de los aspectos
online/?IsisScript=iah/iah.xis&base=LILACS&lang=e) considerados, ni en los pacientes con DCL ni en las
utilizando los siguientes trminos de bsqueda: dete- personas con envejecimiento normal.
rioro cognitivo leve en combinacin con intervencin En otro estudio realizado en 2006 (7) se evalu el
cognitiva, estimulacin cognitiva, entrenamiento efecto del entrenamiento cognitivo basado en un sis-
cognitivo y rehabilitacin cognitiva en espaol. Asi- tema informtico en 10 pacientes con EA, 10 personas
mismo, de los artculos obtenidos se revisaron las refe- con DCL y 3 individuos con Atrofia Multisistmica,
rencias bibliogrcas procurando agregar trabajos even- siendo estos ltimos considerados como grupo con-
tualmente no indexados en las bases mencionadas. trol. Con respecto a los pacientes con DCL en el estu-
dio no se especificaron los criterios para definirlo o el
Estudios que contaron con un grupo control subtipo considerado. La intervencin consisti en 13
sesiones de 45 minutos de duracin de entrenamien-
En un estudio publicado en 2002 por Rapp y cols. to cognitivo individualizado utilizando un programa
(23) se investig el efecto de un tratamiento focaliza- informtico. Las sesiones se administraron durante 4
do en el entrenamiento cognitivo y conductual en 9 semanas, a continuacin los pacientes tuvieron un
pacientes con DCLau. La intervencin consisti en 6 perodo de descanso de 6 semanas y posteriormente
sesiones grupales de 2 horas de duracin con una fre- continuaron con un segundo grupo de sesiones simi-
cuencia semanal, en las que se instruy a los participan- lar al primero. Se evaluaron los resultados en escalas
tes en las creencias y el control de la memoria, en tc- cognitivas, afectivas, funcionales y de calidad de vida
nicas de relajacin y en estrategias mnemotcnicas. En al inicio y a los 3 meses, luego de haberse administra-
el trabajo se incluy un grupo control de 10 personas do los 2 grupos de sesiones. Al nalizar el tratamiento
que no recibi ningn tratamiento. Se administraron los pacientes con EA mostraron mejora en su desem-
escalas cognitivas globales, test de memoria episdica y peo en las pruebas generadas por la computadora en

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tareas de memoria episdica verbal y visual, percepcin y luego de la intervencin. En los pacientes con DCLau
y atencin sostenida y dividida, as como en tareas eje- asignados al grupo experimental luego del tratamiento
cutivas en test neuropsicolgicos. No se observaron se encontraron diferencias signicativas solamente en
cambios en ninguna de las otras funciones mentales el rendimiento en visuoconstruccin y memoria epis-
superiores exploradas. El grupo de individuos con DCL dica visual, no observndose mejora en las otras reas
present mejora en los test informticos en memoria neuropsicolgicas evaluadas. Tambin se encontraron
episdica verbal y visual, memoria de trabajo y apren- mejoras signicativas en escalas afectivas y en algunos
dizaje psicomotor, y en la batera neuropsicolgica ni- aspectos funcionales. En los pacientes con EA asigna-
camente en algunos aspectos de memoria conductual, dos al grupo con estimulacin cognitiva se observaron
permaneciendo sin cambios en el resto de las pruebas. benecios nicamente en el puntaje del Mini Mental
Los 3 pacientes con Atroa Multisistmica no mostra- State Examination, en amplitud atencional y en escalas
ron ninguna diferencia en los test neuropsicolgicos afectivas, permaneciendo el resto de las reas considera-
luego de la intervencin. No se encontraron modica- das sin cambios. En los grupos asignados a la interven-
ciones en escalas afectivas, funcionales o de calidad de cin con terapia fsica solamente se observ una mejo-
vida en ninguno de los 3 grupos. ra en uencia semntica en los pacientes con EA, no
En el ao 2007 Rozzini y cols. (25) reportaron un encontrndose diferencias en ninguna de las otras reas
estudio en el que compararon los efectos de 3 tipos de cognitivas, afectivas o funcionales.
intervenciones en pacientes con DCLau, realizndose Wenisch y cols. (31) realizaron una investigacin
un seguimiento por un ao. Los sujetos fueron rando- en la que se incluyeron 12 pacientes con DCLau y 12
mizados a recibir tratamiento de entrenamiento neu- individuos con envejecimiento normal, y se compar
ropsicolgico sumado a inhibidores de la colinesterasa el rendimiento entre ambos grupos en memoria epis-
(donepecilo, galantamina o rivastigmina) (15 pacientes), dica verbal y funciones ejecutivas antes y despus de
solamente inhibidores de la colinesterasa (22 pacientes) la intervencin. El tratamiento consisti en 12 sesiones
o a no recibir ninguno de los 2 tratamientos (22 pacien- semanales de 90 minutos de duracin cada una, estando
tes). Se administraron escalas para evaluar memoria los pacientes divididos en grupos de 8 a 10 individuos
episdica verbal y visual, visuoconstruccin, uencias, con un esquema estructurado de las actividades a desa-
abstraccin, sntomas neuropsiquitricos, depresin y rrollarse en cada sesin, las que incluyeron ejercitacin
actividades de la vida diaria al inicio y a los 12 meses. de memoria, lenguaje, clculo, funciones ejecutivas y
El tratamiento de estimulacin cognitiva estuvo basado praxia construccional. Luego de las 12 semanas de tra-
en un sistema informtico que inclua ejercicios apun- tamiento se evidenci una mejora en el desempeo en
tados a la ejercitacin de memoria episdica, lenguaje, tareas de memoria y aprendizaje asociativo en el grupo
funciones atencionales, razonamiento abstracto y habi- con DCL, sin observarse diferencias en tareas ejecuti-
lidades visuoespaciales. El total de sesiones administra- vas. No se encontraron variaciones en el rendimiento
das fue de 60, divididas en 3 bloques separados por 2 en ninguno de los aspectos tenidos en cuenta en los
meses cada uno. Cada bloque incluy 20 sesiones de individuos normales.
1 hora, 5 das a la semana por 4 semanas. Al analizar En otro estudio publicado por Kurz y cols. en 2008
los resultados al ao de aplicados los tratamientos, el (16) se estudi el efecto de la estimulacin cognitiva
grupo que recibi tratamiento combinado present una en 18 pacientes con DCL de cualquier subtipo y en 10
mejora a nivel cognitivo en memoria episdica y razo- pacientes con EA en estado leve. Como grupo control
namiento, y en el aspecto conductual en el grado de 10 pacientes con DCL fueron asignados a una lista de
sntomas depresivos, ansiosos y apticos. El grupo tra- espera. El tratamiento consisti en sesiones grupales
tado con frmacos present nicamente una disminu- de pacientes con DCL y EA combinados, se bas en el
cin de los sntomas depresivos. En el grupo no tratado entrenamiento y enseanza de estrategias en diferen-
al ao de seguimiento no se observaron diferencias en tes funciones cognitivas, sus aplicaciones funcionales
ninguno de los aspectos considerados. y la realizacin de ejercicios motores y tuvo una dura-
En otro estudio publicado en 2007 (29) se compa- cin de 4 semanas, con 22 horas de estimulacin cada
r el efecto de un tratamiento de rehabilitacin que semana. Luego del tratamiento los pacientes con DCL
incluy estimulacin cognitiva con una intervencin mostraron mejoras signicativas en la escala de activi-
sin estas actividades en pacientes con DCLau y con EA dades de vida diaria, en el estado anmico medido por el
en estado leve. El grupo asignado a recibir estimula- inventario de Beck y en pruebas de memoria episdica
cin cognitiva (30 pacientes con DCLau y 24 con EA) verbal y no verbal, que persistieron luego de la correc-
cont con un esquema de intervencin que incluy cin para retesteo. Los resultados observados en los test
entrenamiento de las funciones mentales superiores de memoria y en las escalas de actividades de vida diaria
por computadora, terapia ocupacional y soporte con- no se correlacionaron con la mejora en los sntomas
ductual. El grupo control (7 pacientes con DCLau y 5 depresivos. Los pacientes con EA leve no mostraron
con EA) recibi terapia fsica en lugar de entrenamiento benecios signicativos post intervencin en ninguna
cognitivo, siendo idntico el resto del esquema. El tra- de las pruebas. En los pacientes con DCL asignados a
tamiento consisti en 12 sesiones de aproximadamente una lista de espera se evidenci una mejora en las prue-
2 horas de duracin durante 3 semanas. Se midieron bas de memoria episdica verbal que fue atribuida a un
escalas cognitivas, afectivas y funcionales a nivel basal efecto de la repeticin de la prueba, no encontrndose

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Intervenciones teraputicas cognitivas en el deterioro cognitivo leve 257

cambios signicativos en los otros aspectos tenidos en Estudios que no contaron con un grupo control
cuenta.
En 2008 Duff y cols. (10) reportaron un trabajo lle- En 2008 Hampstead y cols. (14) publicaron un tra-
vado a cabo con 59 pacientes con DCLau y 62 pacientes bajo en el que se estudi el efecto del entrenamiento
adultos mayores normales. El objetivo del estudio fue en tareas de asociacin de un rostro con un nombre en
determinar si haba diferencias entre estas 2 poblaciones 8 pacientes con DCLam, sin contar con un grupo con-
en el efecto prctica en diferentes pruebas cognitivas, trol. En 2 semanas se llevaron a cabo 3 sesiones de esti-
por lo que una amplia batera de test fue administrada 2 mulacin de 1 hora de duracin cada una focalizadas
veces con un intervalo de una semana. Al nal del estu- exclusivamente en la tarea mencionada. Al nalizar el
dio los pacientes con DCL manifestaron un benecio entrenamiento se evidenci una mejora signicativa en
por la prctica similar al de los individuos normales en la capacidad de reconocimiento de los rostros y en los
la mayora de las pruebas, pero en el recuerdo diferido tiempos de reaccin, persistiendo este efecto luego de
de test de memoria episdica verbal y visual se bene- un mes de nalizado el tratamiento.
ciaron ms por la repeticin de las pruebas que los nor- En otro estudio publicado en 2008 (13) se investi-
males. Si bien este estudio no se centr puntualmente g la utilidad del entrenamiento en la utilizacin de un
en teraputica de estimulacin cognitiva, los resultados tipo especco de agenda en la compensacin de los pro-
obtenidos sealaran los benecios de la ejercitacin blemas de memoria en pacientes con DCLau. Se incluye-
cognitiva en esta poblacin, especialmente en tareas de ron 20 pacientes y no se cont con un grupo control. El
memoria episdica. 40 % de los sujetos se encontraba en tratamiento con un
En otro trabajo publicado en 2008 (30) se estudi inhibidor de la colinesterasa. Se realizaron 12 sesiones de
el efecto en pacientes con DCLau de una interven- entrenamiento de 1 hora de duracin durante 6 sema-
cin que incluy un entrenamiento en estrategias nas, focalizadas exclusivamente en el uso de la agenda
compensatorias para los dficits de memoria, ejerci- y se midieron actividades de vida diaria, sobrecarga del
cios de estimulacin cognitiva y educacin sobre el cuidador y escalas cognitivas a nivel basal, al nal de
estilo de vida. Se estudiaron 54 pacientes que fueron las 6 semanas de entrenamiento y a las 8 semanas post
asignados al azar a recibir el tratamiento o a permane- intervencin. No se encontraron diferencias signicati-
cer en una lista de espera. El entrenamiento consisti vas en las escalas cognitivas, en las actividades de vida
en 8 sesiones grupales de 2 horas de duracin distri- diaria o en la sobrecarga del cuidador al nal del entre-
buidas en 2 meses, con una sesin adicional a los 3 namiento ni a las 8 semanas de seguimiento, si bien se
meses. Los pacientes que recibieron el entrenamiento encontr una buena adaptacin por los pacientes al uso
mostraron un beneficio con respecto al grupo en lista del dispositivo.
de espera en el conocimiento y uso de estrategias de En 2008 Londos y cols. (17) reportaron un trabajo
memoria entre el nivel basal y luego de 8 sesiones de en el que 15 pacientes con DCLau fueron tratados con
tratamiento tanto en los test aplicados como en su 2 sesiones grupales semanales de estimulacin cognitiva
vida cotidiana, y dichos beneficios se mantuvieron a durante 8 semanas por un total de 40 horas, las que se
los 3 meses post tratamiento. No se encontraron dife- basaron en el entrenamiento en estrategias prcticas para
rencias entre los grupos en las pruebas que tuvieron compensar los problemas de memoria. Se evalu el des-
en cuenta creencias de memoria o desempeo en test empeo en funciones cognitivas, desempeo ocupacio-
objetivos de memoria. nal y calidad de vida a nivel basal, al nal de la interven-
Por ltimo en un trabajo publicado en 2009 (15) cin y a los 6 meses, y no se cont con un grupo control.
se estudiaron 54 pacientes con DCLau o DCLam. Los Se encontraron mejoras en el desempeo en pruebas de
pacientes fueron divididos al azar en 2 grupos, uno velocidad de procesamiento, desempeo ocupacional y
recibi tratamiento de rehabilitacin de la memoria y en aspectos de las escala de calidad de vida al nal de la
el otro qued en una lista de espera. La intervencin intervencin y a los 6 meses. 4 pacientes tenan sntomas
consisti en 5 sesiones una vez por semana de 90 minu- depresivos al iniciar el estudio, lo que pudo haber tenido
tos de duracin cada una, focalizadas en la solucin de inuencia en los resultados obtenidos.
problemas cotidianos de memoria. Se evaluaron a nivel
basal, a las 2 semanas y a los 4 meses posteriores a la Otros estudios
intervencin el desempeo en tareas de memoria pros-
pectiva, aspectos de la metamemoria y del estado afecti- En 2004 se public un estudio acerca de la ecacia
vo vinculado a la memoria y estrategias para solucionar del tratamiento combinado de rehabilitacin cogniti-
problemas cotidianos que involucraban a la memo- vo-motora e inhibidores de la colinesterasa (donepecilo
ria. En el grupo que realiz las sesiones se observaron o rivastigmina) en pacientes con DCL y EA en estado
mejoras en los resultados de las pruebas de memoria leve y moderado (19). Si bien se encontraron mejoras
prospectiva y en el conocimiento por los pacientes y en el grupo tratado en diferentes aspectos considerados,
familiares de estrategias compensatorias tanto a las 2 no se hicieron anlisis por subgrupos entre los pacien-
semanas como a los 4 meses posteriores al tratamien- tes con DCL y EA siendo ms numerosos los pacientes
to. No se encontraron diferencias entre los grupos en incluidos con demencia. Por otro lado los criterios para
la autopercepcin por los pacientes de sus capacidades DCL utilizados (12) no fueron los de uso habitual en la
de memoria. actualidad.

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258 Demey, I.; Allegri, R. F.

Discusin actividad recreativa que implica concurrir a las sesio-


nes. La posibilidad de contar con grupos de control que
Los programas de entrenamiento, estimulacin y reciban un tratamiento estndar, como por ejemplo de
rehabilitacin cognitiva tienen su fundamento en la terapia fsica que no incluya actividades cognitivas,
posibilidad de lograr compensar los trastornos en las puede colaborar a disminuir la inuencia de este tipo
funciones mentales superiores presentes mediante de problemas.
ejercicios programados especcos repetidos, basndo- Con respecto a los test cognitivos objetivos como
se en las posibilidades de las neuronas de reorganizar medida de ecacia de estas intervenciones debe men-
sus conexiones mediante la plasticidad sinptica. En la cionarse la posibilidad de una mejora vinculada al
poblacin con DCL estos cambios tendran una espe- aprendizaje de los test, llamado efecto de prctica
cial relevancia ya que el nivel de lesin cerebral sera test-retest, lo que puede generar problemas en la inter-
menor al presente en los pacientes con demencia esta- pretacin de los resultados. Para ello algunas bateras
blecida. cuentan con diferentes versiones a aplicar durante el
Se revis la literatura publicada en teraputicas de seguimiento del paciente, con lo que se disminuira la
entrenamiento, estimulacin y rehabilitacin cogniti- inuencia de este efecto. Asimismo la inclusin de un
va en DCL. Dentro de los estudios considerados debe grupo control que no reciba el tratamiento pero s sea
mencionarse el pequeo tamao de las muestras y la evaluado repetidas veces puede ayudar a poder valorar
heterogeneidad de diseos, intervenciones, medidas de el real impacto de la intervencin al permitir sustraer el
resultados, duracin del tratamiento y tiempo de segui- efecto prctica de los resultados. As como se ha obser-
miento, lo que diculta la interpretacin de los resulta- vado en los individuos con EA, por las propias carac-
dos obtenidos as como la posibilidad de la realizacin tersticas de los pacientes con DCL el efecto prctica
de un metaanlisis. podra tener menor relevancia que en los individuos
La forma de la aplicacin de la teraputica utilizada normales (9), aunque como ya se ha mencionado exis-
en la gran mayora de los estudios analizados fue gru- ten estudios que resaltan la importancia del aprendiza-
pal y la poblacin analizada ms frecuentemente resul- je test-retest en esta poblacin (10).
t el DCL de tipo amnsico, ya sea de manera aislada o Por todas estas particularidades algunos autores han
con otras funciones involucradas. sugerido que para evaluar la ecacia y realizar reco-
Se reportaron respuestas favorables a las diversas mendaciones sobre la utilidad de este tipo de interven-
intervenciones aplicadas. Segn el trabajo considera- ciones adems de los ensayos clnicos aleatorizados y
do los benecios se observaron en medidas objetivas, controlados deberan incluirse otro tipos de estudios
subjetivas, funcionales y/o conductuales, y en algunos considerados como fuente de evidencia de menor con-
casos las respuestas obtenidas se mantuvieron en el tundencia cientca (4).
seguimiento. Cabe mencionar que en algunos estudios
de evidenciaron benecios en variables que en otros Conclusiones
trabajos no mostraron cambios. En ninguna de las
publicaciones consideradas las intervenciones provo- En base a los trabajos revisados puede concluirse que
caron un deterioro en alguna variable o una respuesta existen diferentes estudios que sealan un efecto bene-
desfavorable. cioso de los tratamientos de entrenamiento, estimula-
En el anlisis de la evidencia disponible deben men- cin y rehabilitacin cognitiva en el DCL, particularmen-
cionarse algunos problemas especcos que representan te en las formas clnicas que involucran trastornos en la
los estudios de intervenciones basadas en estrategias memoria episdica (DCLau y DCLam). En estos grupos
de rehabilitacin y estimulacin cognitiva. El primero de pacientes la prescripcin por el profesional tratante
de ellos es la dicultad de realizar ensayos doble cie- de esta teraputica posiblemente conlleve a benecios
go comparado con placebo, ya que inevitablemente el en diferentes aspectos sintomticos y funcionales.
paciente que no recibe tratamiento est al tanto de esta Para poder lograr una valoracin ms conable sobre
situacin y el profesional que lleva a cabo la interven- el grado de utilidad de estas intervenciones en estas
cin conoce la rama asignada. Para intentar aminorar poblaciones resulta necesario homogeneizar los trata-
este problema se han ensayado soluciones como la mientos, la duracin y las variables tenidas en cuenta,
asignacin a una lista de espera o a una intervencin as como llevar a cabo estudios en cada uno de los dife-
Standard, o que quienes tomen las medidas de eca- rentes subtipos sindromticos y etiolgicos del DCL,
cia desconozcan el tratamiento que recibir o recibi debiendo investigarse tambin en mayor grado la tera-
el paciente. Un segundo punto a tener en cuenta es la putica individual. De esta manera se posibilitar arribar
dicultad para homogeneizar las dosis de tratamiento, a conclusiones con un mayor respaldo cientco sobre
ya que son prcticas que requieren de la participacin la utilidad de esta teraputica no farmacolgica tanto en
activa del individuo y del profesional. Otro punto a la mejora de parmetros de funcionamiento objetivos,
tener en cuenta como generador de sesgos en los estu- subjetivos, funcionales, conductuales y de calidad de
dios sobre la utilidad de este tipo de tratamientos es la vida como en la disminucin del grado de evolucin a
posibilidad de una mejora en parmetros de calidad de demencia, teniendo en cuenta el paciente y a su entorno
vida, en escalas afectivas y conductuales y en capacida- ms cercano, ambos involucrados en la problemtica de
des cognitivas globales vinculadas a la socializacin y estas entidades

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Intervenciones teraputicas cognitivas en el deterioro cognitivo leve 259

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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 253 - 259


La exposicin prenatal al alcohol como factor
etiolgico de enfermedades neuropsiquitricas
de la infancia, adolescencia y adultez
Sergio Gustavo Evrard
Mdico. Especialista en Psiquiatra. Doctor en Ciencias Bioestructurales por la Universidad de Buenos Aires
Hospital Neuropsiquitrico Braulio A. Moyano. Instituto de Biologa Celular y Neurociencias Prof. Eduardo De Robertis,
Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires
E-mail: sgevrard@yahoo.com.ar

Resumen
En la Argentina, la exposicin prenatal al alcohol (EPA) es una realidad casi ignorada como factor importante en la gnesis de nume-
rosas enfermedades neuropsiquitricas del nio, el adolescente o el adulto. Los hijos de madres alcohlicas pueden presentar desde un
retraso mental profundo hasta una normalidad aparente pasando por cuadros de epilepsia, dcit de atencin con/sin hiperactividad,
autismo y trastorno generalizado del desarrollo, y varios trastornos del aprendizaje. En la adolescencia son ms propensos a desarrollar
trastornos de la personalidad y adicciones a drogas. Finalmente, en la adultez pueden presentar, entre otros, diferentes tipos de psicosis
y trastornos afectivos. A menudo, estn tarados por dcits cognitivos, atencionales, mnsicos y afectivos que les impide desarrollar
completamente su potencialidad mental y social como individuos plenamente libres. No raramente se ven involucrados en conduc-
tas antisociales o tienen problemas escolares o laborales. En este trabajo se revisan las clasicaciones clnicas al uso de los trastornos
que surgen de la EPA y las enfermedades neuropsiquitricas a que dan lugar ms frecuentemente. El objetivo primordial es llamar la
atencin de la comunidad neuropsiquitrica acerca de la frecuencia creciente de estos trastornos, ciertamente sub-diagnosticados en
nuestro pas.
Palabras clave: Exposicin prenatal al alcohol - Trastornos del neurodesarrollo relacionados con el alcohol - Sndrome alcohlico
fetal - Enfermedades neuropsiquitricas - Enfermedades del neurodesarrollo.

PRENATAL ALCOHOL EXPOSURE AS AN ETIOLOGICAL FACTOR IN NEUROPSYCHIATRIC DISEASES OF CHILDHOOD, ADOLES-


CENCE AND ADULTHOOD

Summary
In Argentina, prenatal alcohol exposure (PAE) is an almost neglected condition as an important etiological factor for the induction of a
wide spectrum of neuropsychiatric diseases that may appear during childhood, adolescence or adulthood. Children born to alcoholic
mothers may show a spectrum of diseases ranging from an apparent normality to a profound mental retardation, passing through
epilepsy, attention decit disorders with or without hiperactivity, autism and pervasive developmental disorders, and different types
of learning disorders. When adolescents, they may develop different kinds of personality disorders and substance abuse disorders.
Finally, in adulthood, they may suffer from different types of affective and psychotic disorders, among others. A great number of those
children may not develop their full mental and social potentiality as free individuals. They usually have diverse types of cognitive, at-
tentional, mnemonic and affective impairments. Not infrequently, they engage in antisocial behaviors, have school or work troubles.
In this work, I review the present clinical classications of the disorders emerging from a PAE and the several neuropsychiatric diseases
that can be induced by them, in order to call attention to the Argentinian neuropsychiatric community about the increasingly, al-
though underdiagnosed, frequency of these disorders in our country.
Keywords: Prenatal alcohol exposure - Alcohol-related neurodevelopmental disorders - Fetal alcohol syndrome - Neuropsychiatric
diseases - Neurodevelopmental diseases.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 260 - 265


La exposicin prenatal al alcohol como factor etiolgico de enfermedades neuropsiqutricas... 261

Introduccin das por medio de distintos buscadores comerciales (el


material hallado en fuentes electrnicas se consigna
En 1957, una olvidada pediatra francesa, Jacqueline adecuadamente en el listado de referencias bibliogr-
Rouquette, describi en su tesis doctoral, por primera cas para su consulta).
vez, el cuadro completo de lo que hoy se conoce como
Sndrome Alcohlico Fetal (FAS, por las siglas en ingls Diagnstico de los FASD
de Fetal Alcohol Syndrome). (35) Sin embargo, la mayo-
ra de quienes escriben sobre la exposicin prenatal al Desde Jacqueline Rouquette (35) en adelante, el
alcohol (EPA) o el alcoholismo materno-fetal (AMF), diagnstico clnico del FAS reposa en una trada de
cuando citan en sus trabajos alguna referencia hist- elementos semiolgicos que constituyen el conjun-
rica a la primera descripcin del FAS, se empecina to nuclear de las manifestaciones del sndrome: a)
en citar como los primeros descriptores, casi invaria- el retraso del crecimiento intra y extrauterino; b) un
blemente, a Jones y Smith. (22) Algunos pocos citan a dismorfismo facial caracterstico; y c) anomalas mor-
Clarren y Smith (13) y los menos, aunque en nmero fofuncionales del neurodesarrollo en el sistema ner-
cada vez mayor, a Lemoine et al. (25) vioso central (SNC).
Andando el tiempo, los estadounidenses agruparon Todo ello, y como condicin sine qua non, en el
todas las alteraciones observables en los hijos habidos contexto de una madre fuertemente bebedora de eta-
de madres alcohlicas en un grupo de trastornos a los nol (EtOH).
que denominan Trastornos del Espectro del Alcoholismo A pesar de que el diagnstico clnico es relativamen-
Fetal (FASD, por las siglas en ingls de Fetal Alcohol te sencillo para el pediatra de ojo avezado y para el
Spectrum Disorders).1 Estos FASD engloban, por un lado, que tiene un razonable grado de sospecha, para com-
a los casos completos de FAS y por el otro a lo que pri- plicar las cosas, han proliferado los sistemas diagns-
meramente se denomin Efectos del Alcoholismo Fetal ticos. En Estados Unidos de Amrica (EUA) y Canad,
(FAE, por las siglas en ingls de Fetal Alcohol Effects). los de uso ms extendido son: i) los Criterios Diagns-
A estos FAE hoy se los desglosa en Trastornos Congni- ticos del Instituto de Medicina, de la Academia Nacional
tos Relacionados con el Alcohol (ARBD, por las siglas en de Ciencias de EUA, (39) que ya han sido convenien-
ingls de Alcohol-related Birth Defects) y Trastornos del temente revisados (19); ii) los Criterios Diagnsticos
Neurodesarrollo Relacionados con el Alcohol (ARND, por del Centro para el Control de Enfermedades del mismo
las siglas en ingls de Alcohol-related Neurodevelopmen- pas (8); iii) el Cdigo Diagnstico de 4-Dgitos (4) y iv)
tal Disorders). los Lineamientos Canadienses para el Diagnstico de los
Es decir, los FASD comprenden a: 1) el FAS, y 2) FASD. (12) No obstante esta multiplicacin de crite-
los FAE que engloban a su vez a: i) los ARBD, y ii) los rios operativos y de manera ms o menos compleja,
ARND. todos los sistemas actuales conservan la concepcin
En el presente trabajo se revisan las modernas original de Jacqueline Rouquette. (35) En un trabajo
categoras diagnsticas de los trastornos postnatales reciente, estos criterios han sido vertidos al castellano
relacionados con la EPA y su relacin con enferme- para su evaluacin y potencial uso en nuestro medio;
dades neuropsiquitricas de observacin en la niez, el lector interesado en los detalles de cada sistema
adolescencia y adultez. La finalidad perseguida aqu puede consultarlo all. (15) El diagnstico de este
es poner en alerta a toda la comunidad neuropsiqui- espectro de enfermedades, sin embargo, es resorte,
trica argentina acerca de la realidad y existencia de primariamente, de pediatras y neonatlogos.
todo un grupo de enfermedades cuya etiologa puede El retraso del crecimiento pre y postnatal lleva a
ser, en ocasiones, el consumo gestacional de alcohol que nos encontremos con nios, adolescentes o adul-
por parte de la madre de nuestros actuales pacientes, tos de talla baja, de bajo peso para la edad, indepen-
una realidad poco menos que ignorada en nuestro dientemente de lo bien alimentados que hayan sido.
medio. Son, desde su mismo nacimiento, simplemente hipo-
Para la confeccin de este trabajo se ha revisado trficos y/o hipoplsicos globales. La cara de los nios
la bibliografa existente sobre el tema. Para ello se afectados tiene caractersticas particulares durante la
ha recurrido a distintas fuentes: a) bibliotecas: en la primera infancia. Estas caractersticas traducen defec-
Argentina: Dr. Juan Jos Montes de Oca de la Facul- tos en el desarrollo del mesodermo facial, van sua-
tad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires; en vizndose a medida que el afectado crece, y pueden
Francia: de la Facultad de Medicina de la Universidad desaparecer hacia la adolescencia por lo que ya no es
de Pars y de la Facultad Mixta de Medicina y Farmacia posible, en general, distinguir a los nacidos con FAS,
de la Universidad de Nantes; en Estados Unidos: Natio- cuando son adultos, slo por el aspecto facial. (15)
nal Library of Medicine y National Institute on Drug Sin embargo, hay ciertos rasgos que, de existir, per-
Abuse Intramural Research Program Library; b) bases sisten toda la vida: la microcefalia; la microftalmia;
de datos electrnicas: PubMEd y SciELO; c) bsque- el pliegue epicanto o epicanto invertido; los dientes

1
Es necesario aclarar aqu que si bien la denominacin FAS est ya consagrada por el uso, es, como muchas otras denominaciones en medicina,
incorrecta. Por cierto, no existe tal alcoholismo fetal, por mucho que la embarazada beba. El feto no es (ni puede ser) alcohlico. El nombre correcto,
como bien hacen constar muchos autores franceses y alemanes, debera ser, mejor, el de Embriofetopata Alcohlica

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262 Evrard, S. G.

pequeos, hipoplsicos y de esmalte defectuoso; las den observarse por microscopa (heteropa neuronal
orejas de implantacin baja, en anteversin y/o con aislada, alteraciones de la laminacin cortical).
conchas malformadas (oreja en vas de ferrocarril); Sin embargo, ms o menos afectado anatmica-
el pliegue palmar simiano o en palo de hockey. mente el cerebro, siempre ser posible observar alte-
Frente al nacimiento de uno de estos nios, el pedia- raciones cognitivas y conductuales en los afectados
tra est obligado a realizar el diagnstico diferencial con por el FAS y por los ARND. As, por ejemplo, se ha
ciertos cuadros dismorfolgicos genticos/congnitos dicho que la EPA es la principal causa teratognica
que no suelen ser resorte del neuropsiquiatra de adul- de retraso mental (RM). (11) Y entre todas las causas
tos pero que pueden serlo de aquellos que se dedican a de RM, el debido a la embriofetopata alcohlica slo
nios y adolescentes. (15) va a la saga del sndrome de Down y el sndrome
del X Frgil. El RM puede ser desde leve a profun-
Los trastornos congnitos relacionados con el do. An ms, la EPA puede provocar distintos tipos
alcohol (ARBD) de trastornos cognitivos que no llegan a conformar un
diagnstico de RM pero que comprometen la pti-
En esta categora diagnstica se agrupan los efec- ma actuacin del individuo en el mundo. Se puede
tos puramente fsicos inducidos por la EPA, es decir, observar trastornos en el desarrollo del lenguaje y la
las malformaciones congnitas orgnicas. Estas malfor- memoria o de las habilidades matemticas y lingsti-
maciones, que pueden asentar en mltiples rganos cas, trastornos prxicos y en las funciones ejecutivas,
de la economa, por s solas dan lugar a, y definen, alteraciones en el normal desarrollo psicomotor y de
los ARBD. Pueden asimismo determinar gran parte de la socializacin, inestabilidades en la conducta, auto
la morbi-mortalidad que afecta a los hijos de madres y hetero-agresividad y comportamientos socialmente
alcohlicas, que pueden nacer mono o poli-malfor- desadaptativos. (14, 16, 20, 21, 23, 29, 30)
mados. Su diagnstico es, nuevamente, de incum- An en el terreno de las enfermedades neuropsi-
bencia primaria del pediatra, pero ante un paciente quitricas infanto-juveniles, a la EPA se la ha implicado
con una enfermedad neuropsiquitrica y anteceden- fuertemente como causa potencial de autismo y trastor-
tes adecuados, su presencia o hallazgo puede orientar no generalizado del desarrollo; y del trastorno por dcit
o reforzar el diagnstico etiolgico. En todo caso, el de atencin con o sin hiperactividad (TDAH). A partir
neuropsiquiatra est obligado a tener un conocimien- de la adolescencia, se pueden congurar determina-
to al menos somero de las alteraciones factibles de dos trastornos de la personalidad (se han documentado
ser encontradas. (15) Y a revisar a su paciente no solo los trastornos disocial, limtrofe, dependiente y evitativo)
psquicamente, sino tambin fsicamente. que por s solos son causa suciente de un signicati-
vo sufrimiento para el individuo que la padece y de la
Los trastornos del neurodesarrollo relacionados sociedad que lo aloja. Recurdese que los trastornos de
con el alcohol (ARND) la personalidad son a la vez, adems, frecuentemente
comrbidos con otros trastornos neuropsiquitricos.
En contraste con la categora anterior, en esta se Se puede observar tambin, paradjicamente, trastor-
incluyen todos aquellos signos y sntomas cuyo origen nos por abuso y/o dependencia de sustancias (incluido el
depende o representa, si se quiere, un dao morfolgico mismo alcohol adems de, obviamente, otras drogas de
y/o funcional del SNC. Aqu s entramos de lleno en el uso ilegal cocana, marihuana, anfetaminas, alucin-
terreno puramente neuropsiquitrico infanto-juvenil genos, etc.). (6, 37)
y del adulto. En la clnica neuropsiquitrica del adulto pueden
En este amplio agrupamiento signo-sintomatol- presentarse trastornos de la conducta sexual y trastor-
gico se pueden observar desde las groseras malforma- nos psicticos y/o afectivos mayores. (16) Estos ltimos
ciones anatmicas que amenazan la vida (o determi- trastornos, los psicticos y afectivos mayores, no han
nan la muerte) de un recin nacido afectado, pasando sido descriptos hasta ahora con mayor refinamien-
por las ms groseras y por las ms sutiles manifesta- to nosogrfico (por cierto, escaso) que el que aqu
ciones conductuales y cognitivas observables por sim- se consigna. Evidentemente, se necesita desarrollar
ple inspeccin o por delicadas pruebas neuropsicol- mucho ms trabajo nosogrfico y descriptivo.
gicas, hasta alteraciones slo puestas en evidencia en Prrafo aparte merecera la consideracin in exten-
el laboratorio por mtodos de microscopa o bioqu- so acerca de que la EPA es una causa importante de
micos. Desde la simple microcefalia, se puede observar epilepsias de distinto tipo. Este punto en particular es
defectos del cierre del tubo neural (disrafias); holopro- bien conocido por los neuropsiquiatras ya desde los
sencefalia y esquizencefalia; alteraciones del desarrollo siglos XVIII y XIX. (27, 33, 34, 40) Por s solas, an si
del cuerpo calloso (desde las hipoplasias localizadas se prescindiera del resto de las alteraciones del SNC,
hasta la agenesia total); hipoplasias del vermis y alte- las epilepsias son tambin generadoras de gran morbi-
raciones en la foliacin del cerebelo; distintos tipos mortalidad para quienes las padecen. Por otro lado, y
de displasias corticales, desde las que pueden poner- sin llegar a las epilepsias, se han documentado alte-
se en evidencia con estudios de imgenes (como las raciones elctricas corticales en los hijos de madres
lisencefalias y macrogirias, las polimicrogias, o las hete- alcohlicas que se ponen fcilmente en evidencia con
rotopas nodulares y en banda) hasta las que slo pue- un simple EEG (por ejemplo, disminucin del voltaje

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La exposicin prenatal al alcohol como factor etiolgico de enfermedades neuropsiqutricas... 263

de las ondas , enlentecimiento elctrico generaliza- present la embarazada durante la gestacin (agudo
do o localizado del trazado EEG) o con un estudio tipo parranda -binge-like de los angloparlantes, que
de potenciales evocados (por ejemplo, aumento de la consiste en beber 5 o ms tragos por ocasin, 2 ms
latencia en la onda P300, etc.). (30) Estas alteraciones das en una semana- o crnico)2; c) la consecucin
elctricas en los cerebros de los hijos de madres alco- de alcoholemias altas y/o sostenidas; d) ausencia de
hlicas se documentaron por primera vez en 1968. la reduccin de la ingesta alcohlica durante la ges-
(25) tacin.
4) Perfil psicolgico materno: a) baja autoestima; b)
Factores de riesgo para la manifestacin de los depresin; c) enfermedades psiquitricas comrbidas;
FASD d) trastornos de la personalidad preexistentes; e) dis-
funciones sexuales.
Los neuropsiquiatras han de estar advertidos de 5) Factores socio-familiares: a) abuso de alcohol en
que no es el etanol el responsable nico y suficiente la familia; b) abuso de alcohol por parte de la pareja
de la aparicin del FAS y de los ARND (aunque s el de la mujer; c) relativa tolerancia al gran consumo de
principal y necesario). Existen muchos factores que alcohol en el grupo social de pertenencia; d) inestabi-
inciden en la manifestacin final de las alteraciones lidad vincular/marital; e) prdida previa de la tenen-
originadas por la EPA. Algunos de estos factores pue- cia de otros hijos, dados en adopcin o en guardas
den considerarse verdaderos factores de riesgo dado transitorias.
que muchos de ellos se relacionan con, y complican, Como se ve, la existencia de muchos de estos fac-
el alcoholismo materno. Su tratamiento en detalle esca- tores de riesgo, en la madre de un paciente dado (y l
pa a los objetivos de este trabajo, pero el lector inte- mismo), se puede indagar por un simple pero exhaus-
resado puede consultar los excelentes libros de Ernst tivo interrogatorio del paciente y/o de sus familiares.
Abel. (1, 2) No se requiere ninguna tecnologa especial ms que
Los factores de riesgo para la aparicin de un FASD el simple procedimiento de la anamnesis hipocrtica
son los siguientes: (21, 31, 41) bien realizada (y tristemente olvidada). En nuestro
medio social actual todos estos factores de riesgo son
1) Salud materna perigestacional: a) la edad materna frecuentes.
(es mayor la incidencia del FAS en hijos de madres
mayores de 25 aos y a mayor edad materna, mayor Epidemiologa de los FASD
frecuencia de manifestacin del FAS); b) la paricin
previa de 3 ms nios afectados por el FAS; c) el Qu tanta importancia epidemiolgica tienen
uso concomitante de otras drogas de abuso (como estas alteraciones debidas a la EPA? En nuestro pas
marihuana, cocana, tabaco); d) morbi-mortalidad no existen estadsticas al respecto. En el mundo, se
prematura en gestas previas por causas relacionadas estima que de las mujeres que consumen alcohol en
con el EtOH; e) el estado metablico y nutricional grandes cantidades durante la gestacin, slo el 4-15%
de la madre antes y durante la gestacin; f) el perodo de sus hijos estarn afectados por el FAS completo.
de la gestacin durante el cual se produjo la exposi- (10, 18) La incidencia y la prevalencia del FAS com-
cin (primero, segundo o tercer trimestre, o toda la pleto se estiman en valores muy variables segn los
gestacin); g) la presencia o ausencia de episodios de distintos pases. Dentro de un mismo pas estas cifras
abstinencia aguda durante la gestacin (muy impor- pueden variar mucho de una regin a otra y dentro,
tante por la excitotoxicidad NMDA-dependiente en incluso, de una misma regin tambin puede variar
el cerebro fetal). muchsimo segn el grupo humano tnico o socio-
2) Nivel socio-econmico: a) bajo nivel socioeco- cultural particularmente considerado. De este modo,
nmico y cultural (pobreza; escolaridad incompleta; por ejemplo, en EUA la incidencia general se ha esti-
desempleo, subempleo o empleo marginal); b) bajo mado en 0,5-3 por cada 1000 nacidos vivos. (12, 18,
acceso a los servicios de salud y control de la salud 31) En distintas comunidades y momentos en Cana-
materna. d, se la ha estimado entre 0,515-190 por cada 1000
3) Patrn de ingesta alcohlica: a) edad temprana de nacidos vivos. (12) En el Reino Unido, ha sido estima-
inicio en el consumo de EtOH (a menor edad, mayor da en 0,21. (10) La prevalencia mundial del FAS se ha
riesgo de FAS); b) el patrn de ingesta de EtOH que estimado en alrededor de 0,5-2,0 cada 1000 nacidos

2
La palabra trago estndar en la literatura anglosajona sobre el FAS se dene como 12 onzas udas de cerveza, 5 de vino 1,5 de bebidas
destiladas de una graduacin alcohlica de 80o. (28) Una onza uida equivale a 29,57 ml. As, un trago de cerveza son (12 29,57 =) 354,84 ml
(aproximadamente el contenido de una lata comn); un trago de vino equivale a 147,87 ml (algo as como medio vaso); y uno de bebida destilada
a 44,35 ml. Por lo tanto, 5 tragos (cuyo consumo en una sola ocasin denen a la ingesta aguda, en parranda o binge-like) equivalen a 60 onzas
uidas (5 12 = 60 29,57 =) 1.774,2 ml de cerveza o 25 onzas uidas de vino (25 29,57 ml = 739,25 ml, casi una botella comn de vino de 34 litro)
o 7,5 onzas de destiladas (7,5 29,57 = 221,77 ml). Sin embargo, no todas las cervezas (ni los vinos, ni las bebidas destiladas) tienen el mismo conte-
nido alcohlico, por lo que las onzas uidas varan en contenido alcohlico segn el tipo de bebida que se considere. De este modo, el clculo del
etanol consumido en determinada ocasin en funcin de las onzas uidas no es de lo ms seguro ni, mucho menos, exacto. Es preferible preguntar-
le al paciente qu tipo y cantidad diaria de bebida toma o ha tomado, averiguar la graduacin alcohlica y calcular la ingestin diaria de etanol en
g/kg teniendo en cuenta que 1 ml de etanol puro pesa 0,789 g. As, por ejemplo, una mujer que bebiera 1 litro de whisky de 40o por da y que pesa
55 kg, estara ingiriendo: (1000 ml 40% = 400 ml 0,789 g/ml = 315,6 g 55 kg =) 5,74 g/kg/d.

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264 Evrard, S. G.

vivos, si bien para el clculo de estos valores los de Conclusiones


EUA han contribuido en gran medida, por lo que es
probable que este valor est significativamente sesga- En nuestro pas, la consideracin de los trastor-
do. (9, 10, 31, 32) nos provocados por la EPA es escasa. Sin embar-
Aparte del FAS completo, las otras categoras diag- go, el alcoholismo es una de las enfermedades ms
nsticas agrupadas en los FASD constituyen mayora, prevalentes en nuestro medio y la edad de inicio
son mucho ms frecuentes que el FAS y pueden ser de esta enfermedad es cada vez ms precoz. Antes
relativamente comunes y debidas a mujeres que han vista slo por los clnicos y psiquiatras de adul-
bebido alcohol durante la gestacin en forma leve a tos, el alcoholismo per se, hoy es visto tambin en
moderada. As, la prevalencia mundial de los FASD se el terreno de la pediatra y de la neuropsiquiatra
ha estimado en 9-10 por cada 1000 nacidos vivos (es infanto-juvenil. (5, 26, 36) Por otro lado, los efec-
decir, alrededor del 1%). (7, 18, 31) La prevalencia de tos provocados en la salud de los sujetos expuestos
la esquizofrenia (por mencionar solo una enfermedad a la EPA son vistos y atendidos por pediatras, neu-
neuropsiquitrica frecuente) se estima en alrededor rlogos, psiquiatras, clnicos, psiclogos, enfer-
de igual cifra. Excluidos los casos de FAS completo, meros, terapistas ocupacionales, musicoterapeutas
el resto de los trastornos agrupados en los FASD est y asistentes sociales. Sin embargo, raramente son
parcialmente constituido por hijos de madres alco- diagnosticados y reconocidos como tales. Las con-
hlicas que presentan malformaciones congnitas secuencias sociales que acarrean los FASD recaen
en distintos rganos. Ya hemos dicho que son los en los mbitos escolar, laboral, judicial, mdico y
pediatras, principalmente, quienes habrn de lidiar econmico. Sin caer en alarmismos sociales como
con las malformaciones (y sus secuelas funcionales) los que se pueden observar en otros pases, (3, 17,
que estos nios presentan. Sin embargo, el 50-80% 24, 38) en nuestro criterio no deja de ser cierto
de los nios afectados por los FASD presentan solamente que es imperativo un mayor reconocimiento de la
daos o disfunciones debidas a alteraciones del desarrollo importancia que este grupo de enfermedades tiene
cerebral, es decir, alguno de todos aquellos efectos de para los individuos y la sociedad.
la EPA agrupadas bajo la categora de ARND. (10,18)
Estos trastornos son aquellos con los que tenemos
que enfrentarnos diariamente los psiquiatras, neu-
rlogos, psiclogos, enfermeros, terapistas ocupacio- Agradecimientos: Agradezco al Dr. Christian Gil
nales, musicoterapeutas y trabajadores sociales en la Mario, del Hospital Neuropsiquitrico Dr. Braulio
prctica clnica neuropsiquitrica de adultos o infan- A. Moyano (por aquel entonces, mdico residente de
to-juvenil. psiquiatra) quien hace unos aos amablemente con-
Los ARND, por su relativamente alta prevalencia y por sigui para m, en Pars, una copia de la tesis doctoral
el hecho de que pueden ser debidos a grados leves a mode- de la Dra. Jacqueline Rouquette. Agradezco tambin
rados de EPA, son (potencialmente) los de mayor impor- a la Dra. Patricia Tagliaferro quien me ha facilitado
tancia desde el punto de vista de la salud pblica dentro mucho material bibliogrfico inhallable en nuestro
del conjunto de todos los FASD. pas

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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 260 - 265


dossier

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 266 - 268


PSICOGERIATRIA REVISITADA

Coordinacin
Daniel Matusevich

Nuevamente VERTEX vuelve a publicar nes provenientes del psicoanlisis como con
un dossier atinente a la psicogeriatra, en este aquellas denidas por una vertiente ms cog-
caso a travs de la propuesta de revisitar una nitivista o conductual.
serie de temas de importancia fundamental, En el artculo anteriormente citado resca-
no solo para el clnico atento a las modica- tamos como complemento del marco terico
ciones de un campo en permanente proceso de explicitado lo que dimos en llamar ocio del
crecimiento, sino tambin para el lector inte- psicogeriatra, entendiendo por tal el arte y
resado en interiorizarse acerca de las varia- la ciencia de acompaar a los diferentes mo-
ciones de una subespecialidad atravesada por delos de envejecimiento y a sus familias con
mltiples vectores de inters, donde la multi- intervenciones que surjan de una genuina usi-
disciplina es ms la regla que la excepcin. na multiterica, nica manera de poder abar-
En un trabajo previo, aparecido en esta car las complejidades que nos opondrn las
misma revista, propusimos el concepto de diferentes vejeces.
imaginacin psicogeriatrica1,2, para tratar de La vieja gerontopsiquiatra o psiquiatra
dar cuenta de la necesidad de atencin de los geritrica no est capacitada para poder res-
viejos del nuevo siglo. Dichas necesidades se- ponder o dar cuenta de estos laberintos, debi-
ran contempladas por la matriz disciplinar do a que su impronta es pura y exclusivamen-
que constituye la moderna psicogeriatra, que te mdica, con lo que sus limitaciones sern
toma en cuenta no solo las variables biomdi- evidentes a poco de andar, dejando aspectos y
cas a la hora de disear los diferentes modelos matices a la sombra para condenar, por consi-
de atencin del adulto mayor o a la hora de guiente, a los pacientes a ser prisioneros de re-
pensar en las diferentes cuestiones psicopato- duccionismos y de respuestas estereotipadas.
lgicas, sino que tambin incluye de manera Entrando de lleno en este nmero, los lec-
central los aportes provenientes de las ciencias tores de los dossiers anteriores rpidamente
sociales (losofa, antropologa, sociologa) tomaran nota de que contenidos como la de-
puestos en tensin tanto con las contribucio- presin, el suicidio, la psicoterapia, el dolor,

1
Tomando como fuente de inspiracin el concepto de imaginacin gerontolgica planteado por Kenneth Ferraro en Ge-
rontology, Perspectives and Issues, Spinger Publishing Company, 1997.
2
Matusevich D. La psicogeriatra en las instituciones geritricas: una tierra de oportunidades, aparecido en VERTEX, Revista
Argentina de Psiquiatra 2007, vol. XVIII, 431-437.
3
Ver Geriatric Psychiatry, Whats New About the Old, Martin R. The Psychiatric Clinics of North America, 1997 o Psiquia-
tria Geriatrica Aguera Ortiz L., Carrasco M., Masson, 2002.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 266 - 268


268 Matusevich, D.

la narracin o la enfermedad bipolar no consti- con depresin o que colaboren en la deteccin de


tuyen en s una novedad o lo ltimo; la deci- ancianos atrapados en las redes del suicidio.
sin editorial en este caso ha sido la de convocar Los programas de manejo de depresin, a
a autores comprometidos y compenetrados con travs de una compleja tarea multidisciplinaria,
dichos temas para que los enriquezcan con su son intentos vlidos para disminuir los efectos
experiencia, su erudicin y sobre todo con una que dicha patologa produce en los viejos ms
mirada particular que sea capaz de revelarle al vulnerables. Schapira y colaboradores describen
lector aquellas claves que ayuden a que el mismo el trabajo que vienen realizando hace ya varios
pueda ampliar sus horizontes epistemolgicos a aos en el Hospital Italiano de Buenos Aires y
travs de la profundizacin y la lectura crtica. analizan los resultados preliminares de su in-
Javier Benchimol nos presenta de manera vestigacin, que plantea una clara apuesta a
amena y documentada el dilema constituido mejorar la calidad de vida y a disminuir la me-
por el llamado Sndrome de Digenes, entidad dicalizacin de los pacientes.
difcil de asir que cabalga entre la organicidad La profundizacin en el dolor y sus mltiples
y la etiologa sociolgica. El autor sostiene que aristas es una de las modas vigentes en el pa-
el cuadro incluye tanto la personalidad del pa- norama psiquitrico contemporneo; hasta la
ciente como la vulnerabilidad social, el deterioro industria farmacutica, siempre atenta a la posi-
cognitivo y el medio ambiente, quedando con- bilidad de encontrar nuevos espacios de desplie-
gurado de esta manera un panorama de enorme gue, ha dedicado bastante espacio a la relacin
complejidad que escapa a cualquier intento de existente entre depresin y dolor desarrollando
simplicacin y requiere, para su correcto diag- antidepresivos especcos que, justo es decirlo,
nstico y tratamiento, de una tarea multidisci- no han cumplido con la expectativa despertada.
plinaria (mdicos, psiclogos y trabajadores so- Desde un marco ms relacionado con los aspec-
ciales construyendo un pensamiento superador tos sociales y antropolgicos, aunque sin desde-
que una los bordes de cada una de las discipli- ar los aportes biomdicos, Hugo Pisa disecciona
nas mencionadas). al dolor en la consulta psicogeritrica, teniendo
La enfermedad bipolar sigue y seguir ocu- la audacia epistemolgica de relacionar a Le Bre-
pando las mentes de algunos de los clnicos ton con Lispector y con el DSM V.
ms lcidos de nuestra poca, con sus matices El proceso de envejecimiento ha sido tradicio-
biolgicos, psicolgicos, psicodinmicos y psico- nalmente estudiado y analizado desde diversos
educativos en permanente interaccin; cuando ngulos, aunque tal vez el modelo narrativo ha
hablamos, entonces, de esta enfermedad en el sido histricamente dejado de lado. El Dr. Ricar-
mundo de los adultos mayores son mltiples las do Iacub avanza en la cuestin planteando una
preguntas que salen a la luz concitando nues- articulacin posible entre identidad narrativa y
tra atencin e inters: cul es la frecuencia de envejecimiento a travs de un elaborado recorri-
la enfermedad, cundo se instala, cmo es su do terico y de vietas clnicas que actan como
clnica, cules son los tratamientos ecaces y, mojones en el camino de la integridad personal
sobre todo, seguros. Estas y otras cuestiones son a travs de los relatos de vida.
respondidas en el trabajo de la Dra. Monczor Por ltimo, Daniel Matusevich se vuelve a
con erudicin y sencillez, sin esquivar ninguno ocupar de la problemtica del suicidio en aque-
de los puntos que puedan ser de utilidad para el llos que van envejeciendo, esta vez presentando
psiquiatra; vale la pena detenerse especialmente un estudio de caso que toma como eje articula-
en el apartado dedicado a los tratamientos bio- dor a la ltima obra publicada por el escritor
lgicos, donde el estado del arte de la cuestin es Philip Roth: La Humillacin; es entonces, a
englobado en toda su magnitud. travs del anlisis de una historia de vida en
Mucho se ha escrito acerca de las relaciones clave del narcisismo de la misma, que el autor
entre patologa depresiva y el proceso de enve- va hilvanando detalladamente cada uno de los
jecimiento, pero a pesar de dicha contundencia puntos centrales del suicidio en la vejez: sole-
bibliogrca son pocas las conclusiones deniti- dad, aislamiento, depresin y dolor crnico van
vas que se han podido extraer hasta el da de la tejiendo una trama de signicados que pasa de
fecha. Las dudas existentes en torno a esta cues- lo personal a lo universal, tomando en cuenta la
tin autorizan a los diferentes grupos de trabajo vieja frase acuada por el padre de la suicidolo-
a persistir en la elaboracin de aportes que des- ga, Edwin Shneidman: hablar de suicidio es
mitiquen el viejo apotegma que equipara vejez hablar de prevencin

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Sndrome de Digenes.
Nueva enfermedad de causa orgnica o
generada por la sociedad moderna?

Javier A. Benchimol

Seccin de Medicina Geritrica, Servicio de Clnica Mdica del Hospital Italiano de Buenos Aires
E-mail: javier.benchimol@hospitalitaliano.org.ar

Acerca de Digenes

Digenes es el sabio cnico ms cautivante, al punto ca, algunos jvenes solan acercarse para molestar
que su gura se ha convertido en una leyenda. Viva en lo. En ms de una oportunidad salan corriendo porque
un tonel, siendo su aspecto descuidado y su estilo bur- Digenes los atacaba a mordiscones, como un perro
ln. Era en extremo transgresor. Naci en Snope, en la (7).
actual Turqua, en el ao 413 antes de Cristo. Por cues-
tiones econmicas fue desterrado de su ciudad natal, El Sndrome
hecho que tom con cierta irona: Ellos me condenan a
irme y yo los condeno a quedarse. El Sndrome de Digenes (SD) se describe como una
A partir de entonces adopt la indumentaria, las expresin de rasgos anormales de la personalidad en
ideas y el estilo de vida de los cnicos. Vivi en la reaccin a la ansiedad y a la soledad, como la fase nal
ms absoluta austeridad y critic sin piedad las ins- de un prolongado aislamiento (12). El cuadro clnico
tituciones sociales. Su comida era sencilla, dorma se caracteriza por un abandono fsico muy maniesto
en la calle o bajo algn prtico. Mostraba su despre- que puede estar o no acompaado de algn trastorno
cio por las normas sociales, comiendo carne cruda, psiquitrico o fsico suciente para vivir en la miseria.
haciendo sus necesidades siolgicas, mantenien- La primera descripcin de esta entidad se realiz
do relaciones sexuales en la va pblica, y escribien- a mediados de 1966 en una revista britnica (8) con
do a favor del incesto y el canibalismo. Slo admita el concepto de autoabandono senil. Se realiz una
tener lo indispensable. Como viva en la va pbli investigacin de un pequeo grupo de individuos que

Resumen
El Sndrome de Digenes (SD) se caracteriza por el abandono personal y domstico extremo, la negacin social, y se acompaa de acu-
mulacin de objetos y falta de preocupacin por ese modo de vida. La condicin para presentar el cuadro depende de la interaccin en-
tre una personalidad vulnerable y trastornos sociales o mdicos signicativos. El diagnstico y el tratamiento son multidisciplinarios.
Palabras clave: Sndrome de Digenes - Trastorno de la personalidad - Psiquiatra geritrica - Abandono social.

SYNDROME OF DIOGENES: ORGANIC NEW DISEASE OR GENERATED BY THE MODERN SOCIETY?

Summary
Diogenes Syndrome is characterized by self neglect, domestic squalor and social withdrawal, abnormal collecting patern and not
preoccupation because of this way of life. The syndrome depends upon the personality disorder and social or medical problems. The
diagnostic and treatment are multidisciplinar:y.
Key words: Diogenes syndrome - Personality disorders - Geriatric psychiatry - Social neglect.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 269 - 274


270 Benchimol, J. A.

dejaban de mantener su nivel de aseo personal e higie- ventanas evidenciado un corte social con sus vecinos
ne aceptados para la comunidad local (Nottingham, (cuentan que un da, Digenes de Snope viendo que
Inglaterra). Los autores del trabajo entienden que no un muchacho tomaba agua con las manos, compren-
es una entidad frecuente (la incidencia es de 0,5 por di que no necesitaba su jarro y lo arroj lejos. En otra
1000 individuos por ao) y las personas que padecen ocasin, cuando estaba en Corinto, el mismsimo Ale-
este cuadro fueron toleradas durante muchos aos por jandro Magno se le acerc y le pregunt: Hay algo
sus vecinos y de repente fueron denunciadas a la poli- que pueda hacer por ti?, a lo cual Digenes le respon-
ca o al departamento de salud local. di: S, correrte, me ests tapando el sol).
Analizaron un grupo de 72 personas de las cua- El factor precipitante ms importante para que
les 34 eran normales (9 hombres y 25 mujeres) y 38 una persona comenzara a actuar de esta manera fue
eran psicticas (3 hombres y 35 mujeres). Todos tenan la muerte de un ser querido que viviera con el pacien-
trastornos de personalidad, siendo en su mayora inde- te, otros factores fueron contactos pobres o ausen-
pendientes, distantes, dominantes, obstinados, tempe- tes a nivel social, con la comunidad. Pero hay casos
ramentales, acumuladores, peleadores, agresivos, des- descriptos de pacientes que vivan con su familia (11)
conados, celosos y reservados. como el de un hombre de 77 aos con una historia
Ms del 93% eran mayores de 70 aos, con una de 3 aos de deterioro progresivo en su comunicacin
media de 79 aos de edad para los hombres y de 77 social, higiene personal y nutricin que viva junto a
para las mujeres. De las sesenta mujeres evaluadas, 37 su esposa e hijo y que no presentaba una enfermedad
eran viudas, y ms de la mitad de las personas vivan psiquitrica,
solas y aisladas socialmente. Tambin en algunos casos se describen matrimo-
Luego del anlisis de los casos se evidenci un nios con la misma patologa, folie deux (1), denomi-
patrn tpico de un sujeto independiente, dominan- nacin francesa para la locura compartida, descripta
te, peleador y reservado. La personalidad previa y la por Lasgue y Falret en 1877. sta se caracteriza por
historia personal fueron desarrollando gradualmente la presencia de sntomas psicticos, incluyendo los
un rechazo a la sociedad con un resentimiento hacia delirios, en un sujeto, que luego devienen comparti-
cualquier factor externo que interriera en su vida y al dos por dos o ms personas que viven en asociacin
abandono de pautas sociales aceptadas por la comu- estrecha o ntima con aquel.
nidad. Los autores britnicos reeren que un 25% de las
En casos extremos la persona dejaba sus cortinas personas tenan un promedio elevado de inteligen-
cerradas en forma permanente o empapelaba las cia, tambin ms de la mitad de los casos no sufran

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 269 - 274


Sndrome de Digenes. Nueva enfermedad de causa orgnica o generada por la sociedad moderna? 271

trastornos de la movilidad que pudiera impedir salidas (DSM-IV-TR) o en International Statistical Classifi-
para hacer las compras o visitar familiares o amigos. cation of Diseases and Related Health Problems, 10th
Asumen que los ancianos viven en la suciedad porque Edition (ICD-10).
no tienen ayuda para las tareas diarias de limpieza.
Concluyen que esta entidad de abandono a las Presentacin del SD
normas de cuidado personal, higiene es la mayora
de los casos una reaccin activa y no un simple dete- En 1975 se introduce la denominacin de SD (2)
rioro pasivo del anciano. Expresa una actitud hostil y para este cuadro con componentes clnicos y sociales a
rechazo hacia la comunidad. Tambin plantean si se partir de un estudio ingls de 30 personas (14 hombres
puede aceptar como un sndrome o simplemente una y 16 mujeres) con un promedio de edad de 79 aos con
coleccin incidental de objetos acompaada de varias caractersticas similares de abandono de la higiene per-
condiciones. sonal y del hogar sin muestras de vergenza por parte
Con respecto al nombre de sndrome surgieron del individuo, y en algunos casos acumulacin de basu-
controversias (9): porque algunos autores consideran ra.
que la forma de vida de Digenes de autosuciencia y Hay una descripcin de las caractersticas sociales
placer se basa en la persecucin de la virtud del ideal y del entorno de los pacientes: abandono, suciedad y
cnico. Tampoco se podra decir que Digenes quera desorden a nivel del hogar. Falta de mantenimiento de
vivir aislado si sala en una plaza de Atenas en pleno la casa y presencia de olores nauseabundos en su inte-
da portando una lmpara y mientras caminaba deca: rior.
Busco a un hombre. La ciudad est llena de hombres, Observan que los pacientes estn la mayora del
le dijeron. A lo que l respondi: Busco a un hombre tiempo connados a la cama con acumulacin de ropa,
de verdad, uno que viva por s mismo, no un indiferenciado diarios o mantas sucias a su lado. En 6 casos la colec-
miembro del rebao. Tambin disfrutaba de la compa- cin de objetos como ser diarios, botellas, latas, man-
a de sus discpulos y amigos. A partir de esto conclu- tas, a menudo en pilas o paquetes, reducan el espacio
yen que Digenes no podra haber sido diagnosticado de la vivienda.
con su propio Sndrome. Ninguno de los pacientes se quejaba de sus ingresos
El SD buscado en PubMed presenta 37 resulta- econmicos o pobreza, todos reciban una pensin. La
dos, sin limitar la bsqueda. Tampoco figura en mitad de los pacientes eran profesionales (por ejemplo
la clasificacin en The Diagnostic and Statistical periodistas, un violinista, maestras y una cantante de
Manual of Mental Disorders, 4th Edition text revision pera).

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 269 - 274


272 Benchimol, J. A.

Al momento de la presentacin de las personas en tornos psiquitricos, y el resto sufre de demencia.


el hospital la mitad era debido a cadas o shock. Comienza a tener consenso la idea que la mitad de
La mortalidad en las mujeres fue elevada (46%). La los pacientes sufrira de una enfermedad psiquitrica,
mitad de los pacientes no presentaban ningn desor- siendo el trastorno cognitivo el ms frecuente, pero
den psiquitrico y tenan un cociente intelectual por hay casos de alcoholismo y desrdenes del nimo.
encima de la media. Con respecto a la demencia, el SD podra ser una
Se introduce el concepto del sndrome de autoa- manifestacin de un deterioro cognitivo frontal, pero
bandono en el paciente anciano, con caractersticas de hay poca evidencia que apoye esta idea (6). Es impor-
suciedad personal y del hogar, con preservacin de sus tante la evaluacin neuropsicolgica y de la persona-
funciones mentales superiores en la mitad de los casos lidad del individuo con SD y considerar que factores
e inteligencia por encima del promedio. Un punto que psicosociales pueden mantener el abandono personal,
agregan los autores es la coleccin de objetos por parte social y la conducta de la acumulacin de basura.
de estas personas. Es interesante que algunos guardan Dada la dicultad que plantea el correcto diagns-
objetos tiles y otros dejan abandonados los intiles; tico de esta entidad en la prctica diaria de los pro-
el tema de la acumulacin podra tratarse de un senti- fesionales mdicos se sugiere si el coleccionismo (por
miento de seguridad. categoras y sin un propsito nal) podra ser una cla-
Los autores sugieren que el Sndrome podra ser una ve diagnstica para el SD (10).
reaccin a una determinada situacin tensionante en En la Tabla 1 se caracteriza al SD (4).
etapas avanzadas de la vida en ciertos tipos de persona-
lidad o diferentes eventos sociales, psicolgicos y eco-
nmicos producen deterioro mental en los ancianos y
se evocaran mecanismos de abandono y negacin de Tabla 1. Caractersticas del Sndrome de Digenes (4).
las necesidades.
Por ejemplo los pacientes necesitaran contacto Abandono personal extremo
social por medio de su profesin y la familia. El aisla- Abandono domstico
miento obligatorio por la jubilacin o el fallecimiento Negacin social
del cnyuge podra resultar en reacciones de abandono. Acumulacin de objetos
Las principales personas que pueden actuar en la Falta de preocupacin por ese modo de vida
prevencin podran ser los mdicos de familia y los tra-
bajadores sociales (asistentes sociales).
El acercamiento teraputico de estos pacientes es
multifactorial, social, mdico, comunitario. Siempre es Las caractersticas de los pacientes es la de presentar
importante respetar las decisiones de estos pacientes en slo en la mitad de los casos un deterioro cognitivo,
cuanto a su tratamiento (3, 5). Habitualmente los veci- como una demencia o una enfermedad psiquitrica
nos de los pacientes avisan sobre el caso, ya agotados (desrdenes afectivos, trastornos obsesivos compulsi-
del abandono del sujeto. La principal cuestin se plan- vos, esquizofrenia, abuso de alcohol).
tea cuando las personas afectadas se niegan a recibir Si bien el abandono severo en el aseo personal y el
ayuda y se resisten a la intervencin mdica. cuidado en el hogar se ha descripto mayoritariamente
El punto principal del tratamiento es el desarrollo en ancianos, el cuadro tambin puede presentarse en
de una relacin de conanza con el individuo y llevar adultos jvenes.
adelante un asesoramiento sobre sus necesidades. Es El SD se basa en los principios de la propia sucien-
importante evaluar las condiciones domiciliarias, sus cia y la satisfaccin no relacionada con lo material,
condiciones de vida y los soportes sociales posibles para pero no hay evidencias que los ancianos que presentan
el individuo. El acercamiento por parte de un familiar, este abandono tengan estos conceptos como valores.
amigo de conanza facilita la propuesta de acercamien- La reclusin (soledad) estara motivada ms por sos-
to al individuo, en otros sitios se agregan las enferme- pechas y rechazos hacia el mundo exterior que por un
ras pblicas o el mdico de cabecera. Es fundamental el deseo de mantener la autosuciencia.
abordaje multidisciplinario. Tambin es importante la
evaluacin neurocognitiva para estos pacientes. Causas del desarrollo del SD
La hospitalizacin obligatoria es difcil de llevar
adelante y la mortalidad es elevada. La rehabilitacin La explicacin ms satisfactoria para entender el
con xito aparente suele ir seguida de una recada. La desarrollo del SD propone que la condicin para pre-
atencin diaria puede mantener a un individuo, pero sentar el cuadro depende de la interaccin entre una
generalmente es necesaria alguna forma de atencin personalidad vulnerable y trastornos sociales o mdi-
institucional. cos signicativos que incluyan el duelo o el deterioro
cognitivo (2).
Dicultades diagnsticas Los trastornos de la personalidad se reconocen
generalmente en la adolescencia o antes, y continan
Un estudio irlands (13) de 29 casos encuentra que prcticamente durante toda la vida adulta, aunque se
alrededor de un tercio de los pacientes no tienen tras- hacen menos obvios en edades media o avanzada.

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Sndrome de Digenes. Nueva enfermedad de causa orgnica o generada por la sociedad moderna? 273

Algunos pacientes con unos rasgos subclnicos y cimiento poblacional, y la situacin socio sanitaria de
duraderos de la personalidad se pueden presentar cl- los ancianos hace pensar que podra haber un aumento
nicamente en la vejez como resultado de experimentar de sta entidad. Cada vez ms personas mayores viven
cada vez ms tensin y adversidad. El bienestar global, solas, las dicultades para que los hijos puedan hacer-
la satisfaccin vital y la capacidad para adaptarse a la se cargo o prestar ayuda en esta situacin ha variado
enfermedad y a las prdidas en la vejez se ven tam- y hay cierta precariedad sanitaria en algunos de los
bin referidas de forma crtica para la personalidad su ancianos.
adaptacin en la vejez. El SD podra tratarse del estadio El factor soledad inuye porque cuando hay otra
nal del trastorno de personalidad. persona acompaando hay una limitante, hay una
El problema que plantea al anlisis de esta entidad confrontacin, que desaparece cuando el individuo
y su relacin entre el sujeto y el medio ambiente y est slo.
la sociedad es la falta de estudios publicados no res- La mitad de los individuos no presentan enferme-
tringidos a personas que se presentan en los servicios dad orgnica cerebral, entendindose por esto deterio-
de salud para su atencin. Habra un subregistro de la ro cognitivo o enfermedad psiquitrica maniesta.
situacin. Pero los estudios evaluados hasta el momen- No habra relacin de esta patologa con el nivel
to evidencian muchas ms similitudes que diferencias econmico de los pacientes, y es ms, el nivel de inte-
en relacin al estudio y diagnstico de este sndrome. ligencia de los individuos est por encima de la media
de la edad.
Conclusiones Es importante el seguimiento de estos pacientes, la
atencin social es fundamental para atender las nece-
Analizando esta patologa mdica desde el punto sidades de vivienda e higiene del afectado. El abordaje
de vista social se evidencia que casi todos los indivi- multidisciplinario es necesario principalmente desde el
duos descriptos con este Sndrome se encuentran en aspecto social y mdico.
soledad, principalmente son mujeres viudas, que viven La prevencin se puede construir a partir de la vigi-
solas y no tienen contacto con familiares, amigos o la lancia de los familiares, vecinos y amigos de las perso-
sociedad. Las condiciones demogrcas, con el enveje- nas mayores que viven solas, especialmente si observan

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 269 - 274


274 Benchimol, J. A.

comportamientos extraos (coleccionismo) o el aisla- enfermedad psiquitrica subyacente no diagnosticada


miento voluntario. hasta ese momento.
El principal factor que podra precipitar el SD, en Se concluye que el SD es una patologa mdica que
la mitad de los casos, sera la soledad del individuo, comienza a describirse hace cinco dcadas donde el
la falta de relacin con la comunidad en la cual vive, impacto social es relevante en la mayora de los casos y
familiares o amigos y acentuado por el retiro laboral es necesario realizar su clasicacin dentro de las enfer-
y/o la prdida de un ser querido. En la otra parte de medades psiquitricas y del geronte para poder com-
los afectados se evidencia un deterioro cognitivo o una prenderla y tener un mejor abordaje de la entidad

Referencias bibliogrcas
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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 269 - 274


El Trastorno Bipolar en la vejez

Myriam Monczor

Mdica Psiquiatra
Docente de la Fundacin de Docencia e Investigacin en Psicofarmacologa
Docente de la Carrera de Geriatra de la Sociedad Argentina de Gerontologa y Geriatra
Docente de la Carrera de Psicogerontologa de la Universidad Maimnides
Coordinadora del rea de Adultos Mayores de Proyecto Suma
Coautora del libro Psicofrmacos en Geriatra
E-mail: mmonczor@hotmail.com

El Trastorno Bipolar (TB) es un trastorno de alta dad de vida, estrs de los cuidadores y aumento de la
incidencia, con mltiples presentaciones clnicas, con morbimortalidad con aumento de la utilizacin de los
variables en su curso, presencia de sntomas subsin- servicios de salud (14).
drmicos habituales, comorbilidad frecuente y a veces
difcil respuesta a los tratamientos lo cual hace que se Prevalencia del trastorno bipolar en gerontes
requiera polimedicacin en la mayora de los casos.
Los trastornos del nimo en adultos mayores estn La prevalencia del TB I es 0,8 a 1,6% en poblacin
asociados a deterioro funcional, disminucin de la cali- general, porcentaje que se incrementa a 3,4% cuando

Resumen
El trastorno bipolar es frecuente en la vejez, con una prevalencia del 0,1 a 0,4%; un 10% de los pacientes bipolares tienen comienzo
de mana despus de los 50 aos. Tiene en gerontes una clnica ms heterognea. Los episodios manacos son menos severos, hay
ms cuadros de depresin mixta, ms confusin y trastornos cognitivos. Un primer episodio manaco en la edad avanzada suele ser
secundario a una enfermedad orgnica. El tratamiento del trastorno bipolar en la vejez es similar al que se utiliza para adultos jvenes.
Las diferencias estn relacionadas con los cambios farmacocinticos debidos a la edad, con la comorbilidad y con la etiologa, si se trata
de una mana secundaria. El litio puede ser de primera lnea para el tratamiento de la mana en pacientes que presentan antecedente
de buena respuesta y tienen tolerancia a los efectos adversos, pero por la posibilidad de toxicidad y su perl de efectos secundarios hay
que considerar otras opciones: divalproato, carbamazepina, antipsicticos. Hay estudios pequeos que muestran que la lamotrigina
puede ser tratamiento de eleccin de la depresin bipolar tambin en sta poblacin. Se necesitan ms estudios especcos sobre el
tratamiento del trastorno bipolar en la vejez.
Palabras clave: Trastorno Bipolar - Vejez - Litio - Lamotrigina - Antipsicticos.

BIPOLAR DISORDER IN THE ELDERLY

Summary
Bipolar Disorder is a frequent disorder in the elderly, with a prevalence of 0,1 a 0,4%; a 10% of bipolar patients have mania onset after
50 years old. It has in ageing a more heterogeneous clinical presentation. The manic episodes are less severe, mixed depression is com-
mon, as well as confussion and cognitive impairment. A rst manic episode in ageing can be secondary to medical illness. Treatment
for bipolar disorder in ageing is similar to treatment for young patients. The differences are due to farmacocinetic changes because of
the age, with the comorbidity and with the etiology, if it is a secondary mania. Lithium can be the rst choice for treating mania in
patients with antecedent of good response and have tolerance to adverse effects, but because of its toxicity and secondary effects other
possibilities may be considered: divalproate, cabamazepine, antipsychotics. There are some little studies that show lamotrigine efcacy
in bipolar depression in elderly. We need more specic studies about bipolar disorder treatment in aging.
Key words: Bipolar Disorder - Elderly - Lithium - Lamotrigine - Antipsychotics.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 275 - 283


276 Monczor, M.

se considera el espectro bipolar, o sea lo bipolar sua- quedaron minimizados o con diagnstico diferente a
ve. La morbilidad es similar para ambos gneros, y la TB (4).
edad pico de inicio es 18 a 24 aos (25). Su prevalencia
disminuye con la edad al 0,1 a 0,4%, pero 10% de los
pacientes tienen comienzo de mana despus de los 50
aos. El 5 a 12% de las admisiones de pacientes geri- Tabla 1. Causas de mana secundaria.
tricos se deben a trastorno bipolar (28, 46, 50). Enfermedades de SNC Enfermedades sistmicas
No est an dilucidado si la menor incidencia del
TB en sta poblacin es debido a la disminucin sinto-
Enfermedad de Alzheimer Dcit de vitamina B
mtica a lo largo de los aos, a que los pacientes mayo-
Accidentes cerebrovasculares Policitemia
res reportan menos sntomas o a que la mortalidad es Enfermedad cerebrovascular Carcinoma pulmonar
mayor, aunque es claro que los sntomas no disminu- Enfermedad cardiovascular SIDA
yen a lo largo de los aos lo cual requiere tratamiento Tumores Hipertiroidismo
a largo plazo. Traumatismos Enfermedad de Cushing
Epilepsia
Clnica del trastorno bipolar en gerontes Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Huntington
El trastorno bipolar tiene en gerontes una clni-
ca ms heterognea. Los episodios manacos son Frmacos Otros
menos severos, hay ms cuadros de depresin mixta,
ms confusin y trastornos cognitivos. La exaltacin
Antidepresivos Abstinencia de drogas
manaca es infrecuente, hay ms agitacin y agresivi-
Estimulantes Dilisis
dad asociada a agitacin que en adultos jvenes. Estrs
Corticoides
La incidencia de recadas es mayor, y la evolucin
L dopa
a la demencia ms frecuente. Presenta una tasa de Yohimbina
mortalidad mayor que la depresin unipolar (4). Tiroxina
En un estudio reciente (European Mania in Bipolar Amantadina
Longitudinal Evaluation of Medication), en el subgrupo Captopril
de adultos bipolares mayores de 60 aos con segui- Baclofen
miento a 2 aos, se observ que el TB de comien- Fenitona
zo temprano presenta mayor ciclado rpido, menos
intentos de suicidio y ms historia fliar de trastorno
afectivo. En cambio, el TB de comienzo tardo tiene
menos severidad de sntomas manacos y psicticos,
similares sntomas depresivos que el de comienzo Los diagnsticos diferenciales de la mana en la
temprano, mayor respuesta a la monoterapia, indica- vejez son bsicamente con la esquizofrenia, el trastor-
cin de antidepresivos ms frecuente y respuesta ms no esquizoafectivo, el delirium y la demencia.
rpida y favorable al tratamiento (36). La depresin es el tipo de episodio que se presenta
ms frecuentemente en el curso del trastorno bipolar.
Con respecto a la mana, un primer episodio mana- Los pacientes bipolares I pasan 3 veces ms tiempo
co a esta edad en un sujeto que no presenta antece- deprimidos que manacos, mientras que pacientes
dentes de episodios depresivos recurrentes anteriores, bipolares II sufren en el curso del trastorno 37 veces
debe hacer sospechar siempre de una enfermedad ms depresin que hipomana (26, 27). Ya Kraepelin,
cerebral orgnica. Los factores de riesgo ms frecuen- en 1921, describi el aumento significativo de los epi-
tes de trastorno bipolar tardo son las enfermedades sodios depresivos a lo largo de la vida con respecto a
neurolgicas, las enfermedades cerebrovasculares y la otro tipo de episodio (29).
historia familiar de trastornos afectivos (8, 13, 19). La depresin bipolar tiene caractersticas clnicas
Vemos en la Tabla 1 los factores desencadenantes y de curso diferentes a los de la depresin unipolar.
de mana secundaria (33). Presenta ms sntomas atpicos: hipersomnia, aner-
Podemos distinguir cuatro grupos diferentes de gia, hiperfagia, reactividad a estmulos, sntomas psi-
presentacin de mana en adultos mayores: cticos ms frecuentes, estados mixtos con sntomas
de mana o hipomana, ansiedad y agitacin, e irri-
1. Comienzo temprano del TB y recurrencias a lo tabilidad y hostilidad. La edad de comienzo es ms
largo de la vida. temprana que la de la depresin unipolar, y suele
2. Comienzo tardo del TB y mltiples episodios tener menor duracin. El comienzo es ms brusco y
depresivos anteriores al primer episodio de mana, la recurrencia es mayor. (22)
con una latencia de 10-15 aos. Los sntomas subsindrmicos residuales interepi-
3. Mana secundaria. sdicos son frecuentes y constituyen conjuntamente
4. Pacientes subdiagnosticados, o sea pacientes con los trastornos cognitivos los factores fundamen-
que ya haban tenido sntomas de la enfermedad que tales de la disfuncionalidad que aparece en los pacien-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 275 - 283


El Trastorno Bipolar en la vejez 277

tes bipolares. La disfuncionalidad puede aumentar En el trastorno bipolar hay una falta de modula-
con la edad en la medida que los episodios depresivos cin de la corteza prefrontal sobre el circuito lmbico.
se hacen dominantes. Los sntomas subsindrmicos En estudios funcionales se observa una hipofuncin
son, adems, predictores de recurrencia (2, 35). prefrontal con una hiperactivacin lmbica. En otros
En el curso de la depresin bipolar pueden presen- estudios se observa disminucin del tamao del hipo-
tarse dcits neurocognitivos independientemente campo y aumento del tamao amigdalino, y aumento
de la edad: disminucin de la working memory, de la de respuesta del cortisol a dexametasona y a Factor
memoria verbal y visual, y de la funcin ejecutiva. Los Liberador de Corticotrofina (CRH).
trastornos cognitivos persisten en perodos de eutimia, Se ha demostrado que algunos de los frmacos
lo que se observ en pacientes jvenes y se replic en utilizados para el tratamiento del trastorno bipolar
estudios con pacientes ancianos (17, 30, 34). son neuroprotectores, aumentan el BDNF: los estabi-
En un estudio reciente de Delaloye y cols. se con- lizantes de nimo: litio y divalproato, y posiblemente
cluy que la disminucin de la velocidad de procesa- carbamazepina; antipsictico atpico: quetiapina; los
miento y de la memoria episdica son dficits habi- antidepresivos: IRSS, duales, IMAO, la electroconvul-
tuales en pacientes ancianos con TB (16). sivoterapia, la estimulacin magntica transcraneal y
Gildengers y cols. siguieron a 3 aos a un grupo de los omega 3 fatty acids (15, 18, 32, 38).
33 pacientes bipolares I y II de edad media 70 aos,
y observaron mayor y ms rpido deterioro cogniti- Tratamiento del trastorno bipolar
vo medido con la Dementia Rating Scale en pacientes
bipolares en relacin a controles (24). El tratamiento del trastorno bipolar en los geron-
Hay que tener en cuenta que los efectos secunda- tes es similar al que se utiliza para adultos jvenes. Las
rios neurocognitivos de los estabilizantes del nimo diferencias estn relacionadas con los cambios farma-
colaboran con los dficits. Los nuevos anticonvulsi- cocinticos debidos a la edad, con la comorbilidad y
vantes producen menos sntomas cognitivos que los con la etiologa, si se trata de una mana secundaria.
anticonvulsivantes ms antiguos y que el litio. Un estabilizante del nimo es una molcula que
El trastorno bipolar es un trastorno de muy fre- puede utilizarse con eficacia en el tratamiento de la
cuente comorbilidad con otros trastornos psiquitri- mana, de la depresin y de la profilaxis de la recu-
cos: abuso de sustancias y alcohol, los trastornos por rrencia. Puede administrarse como tratamiento de
ansiedad y el trastorno borderline de la personalidad, mantenimiento sin empeorar los episodios agudos y
y con enfermedades mdicas. sin producir cambio (switch) afectivo.
Se revis la comorbilidad del TB en la base de En un review de la Duke University Medical Center
datos del National Veterans Health Administration, y se sobre patrones de tratamiento y respuesta en adul-
observ en 4668 pacientes bipolares cuya edad prin- tos mayores bipolares se observ que el 68% haba
cipal era 70 aos, una comorbilidad con demencia de recibido estabilizantes standard: litio, divalproato,
4,5%, con trastorno por estrs postraumtico de 5,4% carbamazepina y lamotrigina; 54% antipsicticos y
y con trastornos por ansiedad de 9,4% (40). 34% antidepresivos. El 35% haba tenido remisin de
la enfermedad y el 32% no haba mostrado mejora
Neurobiologa del trastorno bipolar (5).

El BDNF (Factor Neurotrfico Derivado del Cere- Tratamiento de la mana


bro), est implicado en el comienzo, curso y trata-
miento de los trastornos afectivos. En la depresin y La respuesta teraputica del litio en sta poblacin
en la mana hay disminucin de BDNF que aumenta es menor que en pacientes adultos jvenes, por la
con la recurrencia y la severidad del trastorno, lo cual, mayor incidencia de episodios mixtos, de demencia,
junto con el aumento de estrs oxidativo, genera dis- de enfermedades mdicas y de abuso de sustancias.
funcin cognitiva y general, mayor refractariedad al An as, puede ser de primera lnea en pacientes que
tratamiento y una mayor posibilidad de demencia en presentan antecedente de buena respuesta y tienen
la vejez en pacientes con alta recurrencia depresiva tolerancia a los efectos adversos.
(15, 18, 38). Se necesitan y utilizan menores litemias que en
Los polimorfismos del BDNF determinan varia- jvenes (0.4-0.7 meq/l) por la disminucin del con-
bles clnicas y evolutivas. As, el polimorfismo vali- tenido de agua musculoesqueltica y la disminucin
na-66-valina aumenta la vulnerabilidad al comienzo del clearence renal.
temprano y el ciclado rpido, mientras que valina-66- La vida media del litio en gerontes es 28 a 36 horas
metionina est asociada a atrofia prefrontal e hipo- (44).
campal y disfuncin cognitiva. (15, 18, 38) Forester y cols. investigaron la relacin entre la
Algunos de stos datos se replicaron recientemen- concentracin de litio cerebral (medido con Resonan-
te en un estudio de Alexopoulos sobre polimorfismos cia Magntica Espectroscpica) y la concentracin de
del BDNF y depresin en la vejez, en el que se obser- litio plasmtica, con la funcin frontal y el nimo en
v que el polimorfismo valina-66-metionina predeca un grupo pequeo de sujetos mayores de 50 aos.
menor respuesta a un antidepresivo (1). Encontraron que no hay correlacin del litio cerebral

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 275 - 283


278 Monczor, M.

y plasmtico en la edad avanzada, y que las litemias Disminuye la litemia: cafena (por inhibicin de
altas se correlacionan con disfuncin ejecutiva y Hormona Antidiurtica).
depresin ms severa (20). Neurotoxicidad en asociacin a anticonvulsi-
Los efectos secundarios del litio son: vantes y neurolpticos.
Bradicardia acentuada en asociacin con verapa-
1. Neurolgicos: delirium, temblor, sntomas milo y carbamazepina.
extrapiramidales, ataxia, incoordinacin, nistagmo, Se puede utilizar furosemida y amilorida, no
sedacin, enlentecimiento psicomotriz y trastornos otros diurticos.
cognitivos: dficit de la memoria, embotamiento, dis- Los predictores de respuesta al litio son: mana,
minucin del rendimiento; presencia de pocos episodios previos, la ausencia
2. Endocrinolgicos: hipotiroidismo, bocio; de ciclado rpido, la ausencia de episodios mixtos,
3. Gastrointestinales: nuseas, vmitos, diarrea; la ausencia de abuso de sustancias, la ausencia de
4. Cardiovasculares: inversin de la onda T, alar- comorbilidades y la ausencia de psicosis.
gamiento del PR, arritmias ventriculares, bradicardia; No hay estudios controlados con anticonvulsivan-
5. Renales: disminucin de la concentracin glo- tes en el tratamiento de gerontes.
merular, poliuria, diabetes inspida, edemas; Con divalproato, se ha observado eficacia en estu-
6. Otros: aumento de peso, cada de cabello, acn, dios abiertos en pacientes con mana de comienzo
reacciones psoriasiformes, opacidades lenticulares. tardo y en pacientes con trastornos neurolgicos. Al
igual que en jvenes es eficaz en la mana, en cua-
Los controles basales anteriores al tratamiento con dros mixtos, en cicladores rpidos, en mana secun-
litio deben ser de la funcin cognitiva: Mini Mental Sta- daria y en pacientes con resistencia o intolerancia al
te Examination; de la funcin renal: creatinina o clea- litio. Esta ltima indicacin es la razn por la cual
rence de creatinina y urea; de la funcin cardaca: de la entre 1993 y 2001, segn el estudio de Ontario, ms
funcin tiroidea: un ionograma y el chequeo de enfer- pacientes mayores de 65 aos fueron medicados con
medades previas posibles de predisponer a toxicidad. valproato y menos con litio con respecto a aos ante-
Las interacciones del litio son: riores (45).
Aumenta la litemia: la dieta hiposdica, sudo- Hay varios estudios no controlados que muestran
racin, diurticos tiazdicos, vasopresina, ocitocina, eficacia del divalproato en pacientes con sntomas
ciclofosfamida, vincristina, carbamazepina, AINES, secundarios a enfermedad mdica o trastornos cere-
haloperidol, metronidazol, tetraciclinas. brales orgnicos.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 275 - 283


El Trastorno Bipolar en la vejez 279

En el estudio de Tariot y cols. con divalproato en La dosis de divalproato en la vejez es 250 a 1500
pacientes con mana y demencia, se observ mejo- mg/da.
ra de la agitacin, no as de otros sntomas. El efec- La carbamazepina tiene un efecto antimanaco y
to adverso ms frecuente fue la somnolencia. Otros profilctico sobre la ciclacin. Es efectiva en pacien-
estudios no han mostrado eficacia del divalproato en tes con episodios mixtos o ciclos rpidos y en los que
agitacin psicomotriz (48). presentan organicidad. No hay estudios en pacientes
Los efectos secundarios ms frecuentes son los gas- bipolares gerontes.
trointestinales (nuseas, vmitos, diarrea, anorexia, Al igual que el divalproato, posee un buen efecto
aumento de enzimas hepticas); otros son sedacin, sobre los sntomas de agitacin psicomotriz y agre-
temblor, aumento de peso, cada de cabello, trombo- sividad en pacientes psicticos o con demencia, y es
citopenia, neutropenia, hipotiroidismo, y los idiosin- eficaz en el tratamiento del dolor: neuralgia del trig-
crsicos: hepatotoxicidad, pancreatitis, inhibicin de mino, neuropatas, y en la deshabituacin a alcohol
la medula sea, encefalopata son ms raros que en y a sustancias.
jvenes (6). Los efectos adversos ms comunes son rash, seda-
Los controles ms importantes durante el trata- cin, confusin, ataxia, diplopa, visin borrosa, sia-
miento con divalproato son el hemograma y hepato- lorrea, agranulocitosis, trastornos gastrointestinales,
grama. De acuerdo a los antecedentes del paciente, se aumento de enzimas hepticas, arritmias cardacas,
deberan agregar el tiempo de protrombina, el protei- disminucin de T3 y T4 y la hiponatremia. Los efec-
nograma y los de funcin tiroidea. tos idiosincrticos: hepatotoxicidad, agranulocitosis,
El divalproato presenta las siguientes interaccio- sndrome de Stevens-Johnson, son ms comunes en
nes: a nivel del citocromo P450 el divalproato aumen- adultos jvenes.
ta la concentracin plasmtica de antidepresivos tri- La carbamazepina es un inductor enzimtico en
cclicos y fluoxetina, carbamazepina, fenobarbital, el citocromo P450 3A4 y autoinduce su metabolismo.
fenitona y lamotrigina. La carbamazepina a la vez Los niveles sanguneos de carbamazepina pueden ser
disminuye la concentracin de divalproato. aumentados por la acetazolamida, los macrlidos,
A nivel de la glucuronizacin tambin aumenta la cimetidina, el propoxifeno, la fluoxetina, los blo-
la concentracin de lamotrigina. sta es una interac- queantes clcicos y el divalproato. La carbamazepina
cin a tener especialmente en cuenta, ya que ambos disminuye los niveles de: warfarina, teofilina, halo-
son frmacos de amplia indicacin para el trastorno peridol, divalproato, lamotrigina, antidepresivos tri-
bipolar. cclicos, prednisona y benzodiazepinas.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 275 - 283


280 Monczor, M.

Se debe hacer controles basales y de rutina de laxis de la ciclacin, lo que se conrm en los estudios
hemograma, hepatograma e ionograma, y de hormo- de Calabrese y cols. y de Bowden y cols. de 2003 de
nas tiroideas. litio versus lamotrigina en la prevencin de la depresin
La dosis de carbamazepina en la vejez es 200 a 800 bipolar (7, 11). En el estudio de Calabrese se administr
mg/da. lamotrigina, litio o placebo por 18 meses a pacientes
No hay estudios en gerontes bipolares con oxcar- bipolares I con episodio depresivo reciente. Lamotri-
bazepina, gabapentin y topiramato. gina fue ms ecaz en la prevencin de la depresin,
Los antipsicticos tpicos tienen eficacia antima- mientras que litio en la prevencin de la mana. En
naca, y los atpicos antimanaca, estabilizante del el estudio de Bowden se realiz igual comparacin
nimo (olanzapina) y beneficiosos en la depresin en pacientes bipolares I con episodio hipomanaco o
bipolar (quetiapina, olanzapina). manaco reciente con resultados similares.
Se sabe que los antipsicticos tpicos deben indi- Los frmacos que han demostrado eficacia en la
carse exclusivamente en el momento agudo dado su depresin bipolar aguda en estudios controlados,
perfil de efectos secundarios, y porque pueden pro- randomizados, con adecuado nmero de pacientes,
fundizar la fase depresiva del trastorno bipolar. Los son la lamotrigina, la quetiapina, la olanzapina y la
sntomas extrapiramidales y la disquinesia tarda son combinacin olanzapina-fluoxetina.
ms frecuentes en gerontes, y en pacientes bipolares La lamotrigina ha demostrado un efecto antidepre-
ms que en esquizofrnicos. sivo significativo en el estudio de Calabrese y cols. de
Hay estudios con olanzapina, risperidona, quetia- 1999 tanto con 50 como con 200 mg/d. Es eficaz en
pina, aripiprazol y ziprasidona en el tratamiento de profilaxis de la recada en pacientes cicladores rpi-
la mana en adultos jvenes, indicacin aprobada por dos a 6 meses, estudios que se realizaron con pobla-
la FDA. Se pueden asociar a otros estabilizantes del cin de adultos jvenes (9, 10).
nimo. Hay pocos estudios con lamotrigina en poblacin
Tienen la ventaja de poseer comienzo rpido de de adultos mayores. En un anlisis secundario de los
accin como antimanacos. datos del estudio de Calabrese, se observ un subgru-
En 2008 se public un estudio que mostr eficacia po de 98 pacientes de 55 a 82 aos medicados 34 con
antimanaca de la quetiapina en pacientes bipolares litio (dosis media 736 mg/da) y 33 con lamotrigina
mayores de 55 aos. Los efectos adversos ms frecuen- (dosis media 243 mg/da), y la eficacia fue similar a
tes fueron sequedad bucal, somnolencia, hipotensin la eficacia en ms jvenes. En ste estudio los efectos
postural, insomnio, aumento de peso y mareo (42). secundarios ms frecuentes de la lamotrigina fueron
El sindrome metablico: obesidad, dislipidemia e dorsalgia y cefalea, y los del litio dispraxia, temblor,
hiperglucemia son los efectos secundarios ms impor- xerostoma, cefalea, infecciones, amnesia, vrtigo,
tantes a tener en cuenta. Se debe hacer controles de diarrea, nuseas y fatiga. No hubo diferencia en la
glucemia, colesterol y triglicridos. incidencia de rash, y las discontinuaciones por efec-
Con risperidona se pueden observar efectos simi- tos secundarios fueron mayores con litio (39).
lares a los de los antipsicticos tpicos con dosis En la Tabla 2 figuran los efectos secundarios de los
mayores de 2 mg /d, por lo que fuera de los perodos estabilizantes ms frecuentemente utilizados.
agudos se debe utilizar dosis menores.
Podra haber un aumento de enfermedad cardio-
vascular y cerebrovascular por antipsicticos atpicos
que se observ en pacientes con demencia medicados
con risperidona u olanzapina por sus trastornos con- Tabla 2. Efectos secundarios de los estabilizantes de
ductuales que generaron un alerta para su utilizacin, nimo ms utilizados.
y aunque estudios posteriores no reportaron, se espe-
ran nuevos estudios (51, 52). Delirium, temblor, sntomas
Bayer y cols. realizaron un estudio de olanzapina extrapiramidales, ataxia,
versus divalproato versus placebo en mana aguda en nistagmo, sedacin,
pacientes bipolares de 50 a 75 aos, de 3 semanas de enlentecimiento psicomotriz
y trastornos cognitivos;
duracin, y observaron una eficacia similar de olan-
hipotiroidismo, bocio;
zapina y divalproato (3).
nuseas, vmitos, diarrea;
trastornos de la conduccin
Tratamiento de la depresin bipolar Litio
cardaca, arritmias
ventriculares, bradicardia;
En el tratamiento de la depresin bipolar aguda, el disminucin de la
planteo primero es la optimizacin del estabilizante concentracin glomerular,
del nimo que el paciente estuviera tomando, y luego poliuria, diabetes inspida,
las opciones son la combinacin con otro estabilizan- edemas; aumento de peso,
te del nimo o la indicacin de un antidepresivo. cada de cabello, acn,
reacciones psoriasiformes.
El litio es ecaz en el tratamiento de la depresin
bipolar, pero su ecacia es menor que en mana y pro-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 275 - 283


El Trastorno Bipolar en la vejez 281

hay un subgrupo de pacientes que responde al tra-


tamiento con estabilizantes del nimo en monotera-
Nuseas, vmitos, pia o en combinacin, y un subgrupo que responde
diarrea; somnolencia, a la indicacin de antidepresivos. Los beneficios de
enlentecimiento psicomotriz;
la indicacin de un antidepresivo son la eficacia en
Divalproato aumento de peso, cada de
depresin y prevencin de las recadas depresivas, y
cabello; Trombocitopenia
Sntomas idiosincrsicos: la disminucin de los intentos de suicidio, y los ries-
hepatotoxicidad, pancreatitis. gos son el switch hipomanaco o manaco y la acele-
racin de los ciclos (21, 23).
Como se dijo anteriormente, en pacientes adultos
Nuseas, vmitos, diarrea; mayores la tendencia natural de la enfermedad es la
Rash; somnolencia, recurrencia depresiva, que se acenta con el paso de
enlentecimiento psicomotriz, los aos. Se debe sostener a largo plazo el tratamien-
ataxia; Hiponatremia; to estabilizante del nimo y frecuentemente se debe
Carbamazepina
Sntomas idiosincrsicos: indicar antidepresivos.
hepatotoxicidad, Se realiz un pequeo primer estudio abierto a
agranulocitosis, Sndrome de 12 semanas con aripiprazol en el tratamiento de la
Stevens Johnson.
depresin bipolar resistente en adultos mayores con
buenos resultados (43).
Nuseas, cefalea, temblor; Las psicoterapias ocupan un lugar fundamental
Reacciones cutneas de en el tratamiento de pacientes bipolares de todas las
hipersensibilidad;
poblaciones etarias. Adems del trabajo subjetivo con
Lamotrigina Sntomas idiosincrsicos:
el paciente, las psicoterapias cumplen un rol ms
Sndrome de Stevens
Johnson, necrlisis objetivo y de psicoeducacin orientado a: el moni-
epidrmica txica. toreo del estado de nimo del paciente en funcin
de la posibles intervenciones, producen disminucin
de las recurrencias segn se ha demostrado en dife-
rentes estudios, la mejora de sntomas residuales, la
disminucin del nmero de hospitalizaciones, el tra-
En un review de eficacia de lamotrigina en pacien- tamiento de las comorbilidades, el mejor manejo del
tes bipolares, con epilepsia y con demencia, se con- estrs, la adaptacin laboral, familiar y social, la adap-
cluy que su eficacia es significativa pero deben reali- tacin a los cambios, mejorar la contencin familiar y
zarse nuevos estudios (41). social trabajando con la familia o personas allegadas
La lamotrigina se metaboliza en el hgado. Su eli- al paciente, la adherencia al tratamiento y la acepta-
minacin en la vejez est disminuida un 37% (37). La cin de efectos secundarios inevitables. Pacientes con
dosis en sta poblacin etaria es 50 a 200 mg/da. psicoterapia tuvieron mayor y ms rpida recupera-
La quetiapina mostr mejora de la depresin con cin de su depresin bipolar (31).
300 y 600 mg/d, no habindose observado diferencia No se ha realizado algoritmos para el tratamiento
significativa entre ambas dosis evaluada con MADRS del trastorno bipolar en gerontes.
en el estudio de Calabrese y cols. de 2005 con pacien- Para concluir, quiero subrayar que el tratamiento
tes bipolares I y II (12). Tohen y cols. en 2003 estu- del trastorno bipolar debe apuntar a la prevencin o
diaron eficacia de olanzapina y de la combinacin el enlentecimiento de la ciclacin, as como a la recu-
olanzapina-fluoxetina, y observaron eficacia en ambos peracin funcional de los pacientes en diversas reas
grupos de pacientes, siendo la combinacin ms efi- en funcin de mejorar su calidad de vida.
caz en las semanas 4 y 8 del estudio. El ndice de swit- La recurrencia depresiva en adultos mayores es
chs manacos no se increment con el agregado de la ms alta, y los sntomas residuales permanecen. Nos
fluoxetina (49). enfrentamos habitualmente a que el paciente no res-
No hay estudios que den cuenta de la eficacia de ponda a la monoterapia y resolvemos asociar diferen-
stos frmacos ni de los antidepresivos en gerontes tes frmacos a la politerapia ya establecida.
con depresin bipolar. Se debe trabajar con multiabordajes, con multies-
Con respecto a la utilizacin de antidepresivos en timulacin y con un acompaamiento cercano en
el tratamiento de la depresin bipolar, se sabe que cada etapa del paciente y de la enfermedad

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 275 - 283


282 Monczor, M.

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El Trastorno Bipolar en la vejez 283

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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 275 - 283


Ensayo pragmtico para evaluar la efectividad
de un programa de manejo de depresin para
pacientes mayores de 65 aos
en un Plan de Salud
Marcelo Schapira
Mdico clnico y geriatra, Jefe de la Unidad de Evaluacin Funcional del Anciano, Seccin Geriatra,
Servicio de Clnica Mdica, Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA)
E-mail: marcelo.schapira@hospitalitaliano.org.ar

Luis Camera
Mdico clnico, Jefe de la Seccin Geriatra, Servicio de Clnica Mdica, Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA)

Carlos Finkelsztein
Mdico psiquiatra, Jefe del Servicio de Psiquiatra, Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA)

Daniel Matusevich
Mdico psiquiatra, Coordinador del equipo de Psicogeriatra, Servicio de Psiquiatra, Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA)

Maxilimiano Smietniansky
Mdico clnico y geriatra, Seccin Geriatra, Servicio de Clnica Mdica, Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA)

Jorge Esteban
Mdico clnico y geriatra, Seccin Geriatra, Servicio de Clnica Mdica, Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA)

Hernn Patio
Mdico clnico y geriatra, Seccin Geriatra, Servicio de Clnica Mdica, Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA)

Andrs Acua
Alumno de medicina, Universidad de Buenos Aires (UBA), Unidad Docente Hospitalaria, Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA)

Resumen
La depresin es una patologa comn en la vejez, con elevadas tasas de morbilidad y de mortalidad; sin embargo sigue siendo
una enfermedad subdiagnosticada y con escasos resultados teraputicos. Hemos desarrollado un programa colaborativo de
intervencin para ancianos en atencin primaria en el Hospital Italiano de Buenos Aires; diseamos un ensayo aleatorio ran-
domizado para pacientes de atencin ambulatoria. Los pacientes fueron reclutados para una evaluacin clnica geritrica inicial
y luego asignados al azar al grupo intervencin (n = 18) o al grupo cuidado habitual (n = 19). En 6 meses, el 55,5% de los pa-
cientes del grupo intervencin presentaron una reduccin del 50% de los sntomas depresivos comparada con la reduccin del
31,5% en el grupo de cuidado habitual. Aunque la reduccin de los resultados de sntomas depresivos no sea estadsticamente
signicativa, estos son datos preliminares; creemos que hay una tendencia hacia mejores resultados con respeto a mejoras de
sntomas depresivos en los pacientes del grupo intervencin, y que esto alcanzar signicacin estadstica con el aumento del
nmero de sujetos reclutados en el curso de la prueba.
Palabras clave: Depresin en la vejez - Atencin primaria - Ensayo aleatorio randomizado.

A MULTIDISCIPLINARY PROGRAM FOR THE TREATMENT AND FOLLOW UP OF DEPRESSION IN AMBULATORY ELDERLY

Summary
Depression is a common disorder in the elderly population; with signicant elevated rates in terms of morbidity and mortality. None-
theless it continues to be a subdiagnosticated disease with poor outcomes due to lack in the effectiveness of follow up. We developed
collaborative intervention programs for elderly people in primary care at Hospital Italiano de Buenos Aires designing a randomized
controlled trial in the ambulatory setting. Patients were recruited for an initial comprehensive geriatric evaluation, and then rando-
mly assigned to the program intervention (n= 18) or usual care (n= 19). At 6 months, 55.5% of intervention patients had a 50% or
greater reduction in depressive symptoms from baseline compared with 31.5% of those on usual care. Although the reduction of the
outcomes of depressive symptoms is not statistically signicative, these are preliminary datas. We believe there is a trend toward better
results with regard to improvements in depressive symptoms in patients in the intervention group, and that this will achieve statistical
signicance as the number of subjets recruited is increased in the course of the trial.
Key words: Depression in the elderly - Primary care - Randomized controlled trial.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 284 - 290


Ensayo pragmtico para evaluar la efectividad de un programa de manejo de depresin... 285

Introduccin La distimia y la depresin menor presentan una pre-


valencia de 17 y 25% el los pacientes de esta edad que se
La depresin es una de las patologas ms prevalen- presentan a la consulta de atencin primaria (29).
tes en la atencin primaria (5-9%) y su incidencia va en A pesar de su alta prevalencia en los adultos mayores,
aumento. Se calcula que para el 2020 ser la segunda la depresin es frecuentemente subdiagnosticada y una
causa de discapacidad a nivel mundial (22). vez diagnosticada, suele ser subtratada, especialmente
Sabemos tambin que esta enfermedad crnica se en el mbito no psiquitrico(21).
encuentra asociada a un aumento del nmero de con- La depresin mayor es una de las causas principa-
sultas al mdico de cabecera y al especialista por snto- les que conlleva a la discapacidad en los adultos (22)
mas inexplicables, con una alta utilizacin de recursos aumentando la mortalidad y la chance de vivir institu-
(3). La depresin tambin ha sido reportada como causa cionalizado (2, 16).
de peores resultados en el tratamiento de otras patolo- El reconocimiento de esta enfermedad en los adultos
gas crnicas como hipertensin arterial, diabetes, enfer- mayores de 65 aos es fundamental teniendo en cuenta
medad coronaria, enfermedad pulmonar crnica o lum- que el 15% morirn por suicidio y de estos el 75% visi-
balgia (5, 11, 12). Por otro lado los pacientes deprimidos tarn a su mdico de cabecera en el ltimo mes (20, 27,
sufren alteraciones a nivel social y laboral con aumento 28).
de los costos indirectos (30).
En los ltimos aos ha habido evidencia en ensayos Situacin en el Plan de Salud del Hospital
clnicos aleatorizados de la efectividad de la correcta uti- Italiano de Buenos Aires
lizacin de la terapia farmacolgica y psicoterapia en el
tratamiento de la depresin (6, 19). Sin embargo, otras Si bien en Argentina no contamos con cifras ociales
investigaciones muestran que la brecha entre el conoci- que muestren el impacto de este problema a nivel Nacio-
miento y la prctica es particularmente amplia en esta nal, en el Plan de Salud del Hospital Italiano la situacin
patologa (7). no parece ser muy diferente a la internacional.
En la efectividad del tratamiento juegan factores Para investigar la prevalencia de depresin en nues-
dependientes del mdico, del paciente y de la institu- tra poblacin utilizamos bases secundarias de diagns-
cin. ticos codicados por CIAP (Clasicacin Internacional
Se calcula que el sub-diagnstico en esta poblacin de Atencin Primaria) en la Historia Clnica Electrnica
podra superar el 50% (25). Una vez diagnosticada la (HCE) relacionados con el sndrome depresivo:
depresin slo un 5 a un 40% de los pacientes reciben
tratamiento y, entre aquellos que lo reciben, las dosis - P76: alteraciones depresivas.
suelen ser sub-ptimas y los tiempos de tratamiento - P77: intento de suicidio.
inadecuados. La mitad de los pacientes abandona la - P03: tristeza, sensacin de depresin.
medicacin antes del mes de tratamiento (14,17).
Se excluyeron pacientes que tuvieran tambin diag-
A pesar de la existencia de guas de prctica clni- nstico (por CIAP) de psicosis, alcoholismo o demen-
ca no es fcil su implementacin en la prctica diaria cia.
(17). Raramente son valoradas y exploradas las creencias
de los pacientes acerca del diagnstico de depresin y De 99.856 aliados, 4.003 presentaban depresin
su tratamiento antidepresivo como as tampoco es eva- (4,15%). El 79,4% eran mujeres y el 58,4% mayor de 65
luada rutinariamente la adherencia y la mejora de los aos.
sntomas (15). Muchas de las derivaciones y consultas Entre los 2.338 pacientes mayores de 65 aos la
a especialistas no llegan a realizarse y la comunicacin media de edad era de 76,8 (DS 6,33) aos, el 83% eran
entre los distintos integrantes del sistema de cuidados es mujeres, 10,6% reciban tratamiento farmacolgico,
deciente o nula. 36,5% slo psicoterapia, 23,4% tratamiento combinado
y 29,5% no reciban tratamiento.
Situacin a nivel mundial Para estimar el subregistro del problema depresin
en la HCE (pacientes con diagnstico en texto libre y
La depresin en geriatra es un problema en creci- que el mdico de cabecera no carga el problema) se rea-
miento (26). Se estima que la prevalencia de depresin liz una revisin de 1500 historias clnicas de pacientes
mayor en ancianos vara entre el 1 al 2% (1, 21). Sin que reciban crnicamente antidepresivos sin tener car-
embargo, la prevalencia de los sntomas depresivos que gado el cdigo CIAP de depresin. En esta poblacin el
no encuadran en el diagnstico clsico de depresin subregistro fue del 26%, no quedando claro el motivo de
mayor alcanzara al 15% (24), existiendo reportes con la indicacin de tratamiento antidepresivo en ms del
cifras muy variadas entre el 8% a ms del 40%. Cabe des- 50% de los pacientes restantes.
tacar que los trastornos depresivos son por lo menos 2
3 veces ms frecuentes en los ancianos hospitalizados, Justicacin
en los que viven institucionalizados o en los externados
con afecciones crnicas en particular enfermedades car- Los programas para manejo de pacientes con enfer-
diovasculares, neurolgicas y tumorales. medades crnicas se basan en un modelo de atencin

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 284 - 290


286 Schapira, M.; Camera, L.; Finkelsztein, C.; Matusevich, D.; Smietniansky, M.; Esteban, J.; Patio, H.; Acua, A.

multidisciplinario y dinmico tendiente a una mejora de las enfermedades psiquitricas, lo cual representa
continua de la calidad de atencin. Un proceso transpa- el obstculo ms relevante para un cuidado adecuado.
rente de cuidado, con alto nivel de informacin y una Este mismo trabajo analiza 6 estudios que evaluaron
participacin activa del paciente son las ideas centrales costo efectividad y en todos ellos hubo un aumento
del concepto. de la efectividad as como de los costos en los grupos
Debido a que su implementacin efectiva es costo- en donde se realiz la intervencin.
sa, este modelo es una estrategia de cuidado poblacional
reservada a patologas crnicas de alta prevalencia, en El estudio IMPACT (Collaborative care management
las que el tipo de cuidado imperante tenga resultados of late-life depression in the primary care setting: a ran-
decientes con baja efectividad. domized controlled trial) (18) publicado en diciembre
La depresin rene todas estas caractersticas. del 2002, evala la efectividad de la implementacin
El desarrollo de modelos colaborativos de cuidado de un programa de depresin en mayores de 60 aos.
se han observado efectos positivos en intervenciones Este estudio mostr una diferencia significativa en la
que incluyen un contacto frecuente con el paciente disminucin de los sntomas depresivos (OR, 3.45;
para monitoreo de los sntomas, la adherencia al tra- IC: 2.71-4.38), una mayor tasa de tratamiento (OR,
tamiento con feedback y modificacin del tratamien- 2.98; IC: 2.34-3.79), mayor satisfaccin con el cuida-
to cuando es necesario (15). do de la depresin (OR, 3.38; IC: 2.66-4.30), menor
En diciembre del 2004 Angela Neumeyer-Gromen severidad de los sntomas, menor discapacidad, y
y cols. publicaron un meta-anlisis de ECCR para mejor calidad de vida reportada en el grupo inter-
evaluar la efectividad de programas para manejo de vencin.
depresin (23). Este trabajo mostr efectividad en dis- A pesar de la eficacia demostrada del tratamiento
minucin de los sntomas depresivos RR 0.75 (95% farmacolgico y psicoterpico en la bibliografa, en
CI: 0.70-0.81), en la mejora de la satisfaccin de los nuestro hospital un tercio de los pacientes con diag-
pacientes y de los profesionales de cuidados de la nstico de depresin no estn tratados.
salud RR 0.57 (95% CI: 0.37-0.87) y en la adherencia Nuestra hiptesis es que un Programa de mane-
al tratamiento RR 0.59 (95% CI: 0.46-0.75). Estos son jo de Depresin mejorara la tasa de tratamiento y la
indicadores de la aceptacin del tratamiento para la adherencia, los sntomas, la satisfaccin con el mode-
depresin entre pacientes y profesionales de la salud, lo de cuidado y la calidad de vida de los pacientes
por lo que los programas de manejo de depresin mayores de 65 aos con diagnstico de depresin
podran reducir la estigmatizacin y la discriminacin derivados por su mdico de cabecera a la Evaluacin

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 284 - 290


Ensayo pragmtico para evaluar la efectividad de un programa de manejo de depresin... 287

Funcional del Anciano en comparacin con el cuida- que funciona como nico depsito de informacin
do habitual de dicha unidad. de todo lo que le ocurre al paciente durante el pro-
ceso de atencin. Existe en el Hospital un grupo que
Objetivos se dedica a la implementacin de Programas para el
manejo de enfermedades crnicas que cuenta con el
Principal: apoyo institucional.
- Disminuir los sntomas depresivos al menos en 5
puntos segn el score del cuestionario Parient Health Los mdicos de la poblacin anciana del plan de
Questionnaire (PHQ 9) versin espaol en un ao. salud tienen una buena capacitacin en geriatra y un
proceso de educacin continua en las patologas ms
Secundarios: prevalentes como depresin.
- Determinar la tasa de utilizacin de servicios mdi-
cos incluyendo las consultas, de los pacientes derivados Diseo
por sintomatologa depresiva al Programa de manejo
colaborativo. Diseo del estudio: ensayo clnico aleatorizado
por clusters, controlado, pragmtico, con asignacin
Materiales y mtodos oculta analizado por intencin a tratar. Los mdi-
cos de cabecera son la unidad de aleatorizacin. La
mbito: eleccin de la aleatorizacin por clusters se debe a
El estudi se llevar a cabo en el Plan de Salud del que los pacientes de un mismo mdico no pueden
Hospital Italiano de Buenos Aires, en el rea ambula- asumirse como independientes dado que es ms pro-
toria de la sede central. bable que se comporten de la misma manera. Todos
El Plan de Salud es un Plan de salud que posee deben estar en el mismo grupo para que no haya con-
los procesos mdicos administrativos informatizados. taminacin.
Brinda sus servicios en la Capital Federal y conurbano
bonaerense, para un total de 110.000 afiliados. Cada Aleatorizacin
paciente tiene un mdico de cabecera, especializa-
do en atencin primaria, ste puede ser un mdico La aleatorizacin ser estraticada. Los mdicos se
clnico o de familia. Todas las visitas a los mdicos estraticaron en tres categoras segn el porcentaje de
quedan constatadas en la historia clnica electrnica, pacientes con diagnstico de depresin que poseen en

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 284 - 290


288 Schapira, M.; Camera, L.; Finkelsztein, C.; Matusevich, D.; Smietniansky, M.; Esteban, J.; Patio, H.; Acua, A.

su cpita (pacientes deprimidos <1%; entre 1% y 5%; diferencia de los puntajes obtenidos en los cuestiona-
y mayor a 5%) para disminuir las posibles diferencias rios ajustando por edad, sexo y el resto de las variables.
entre los grupos. En caso de no normalidad del las diferencias de las
variables dependientes se realizar para el anlisis uni-
Clculo muestral variado el test de Mann Whitney y se dicotomizar la
variable a los nes de aplicar una regresin logstica en
Se realiza el clculo del tamao muestral por clusters el anlisis multivariado. Se considera nivel de signican-
necesario para encontrar una diferencia en el puntaje cia a un valor de alfa de 0,05. Se utilizar el programa
del cuestionario PHQ-9 entre la rama Intensiva y la rama estadstico STATA.
cuidado usual segn la formula de Hayes and Bennet
(24). De la literatura se considera que la diferencia cl- Poblacin
nicamente importante ser del 5 puntos entre las ramas
(25). Poblacin de referencia: aliados activos mayores de
Se parte de un promedio basal del puntaje de la esca- 65 aos pertenecientes al Plan de Salud del Hospital Ita-
la de 18,6 (DS 6,1) (26) y se espera reducirlo un 35% liano de Buenos Aires.
en el grupo intervencin y un 10% en el grupo control.
Alcanzando un puntaje nal promedio de 12,09 pun- Poblacin del estudio: aliados activos del padrn
tos en la rama intervencin y 16,74 en la rama cuidado del Plan de Salud mayores de 65 aos derivados por
habitual. sus mdicos de cabecera a la Evaluacin Funcional del
Se considera el ICC de 0,05 (27) y el promedio del Anciano por sntomas depresivos que no mejoran con
tamao de clusters de 15 pacientes siendo el tamao del los tratamientos habituales.
efecto de diseo es 1,7.
Para un poder del 80% y un nivel de signicancia del Recoleccin de datos
5% y un porcentaje de prdida del 20% se necesita 247
pacientes por rama con 17 mdicos por rama. Los datos se recolectarn de manera personal en tres
tiempos: T0 basal, T1 a los 6 meses de seguimiento, T2
Anlisis estadstico a los 12 meses de seguimiento. La recoleccin de datos
ser hecha por monitores entrenados y distintos a los
Variables Dependientes: que realizan el seguimiento de los pacientes para que
- Severidad de depresin medida por lo diferencia en sea ciego.
la escala PHQ-9 (Parient Health Questionnaire).
- % respuesta al tratamiento.
- % de remisin completa (PHQ9 menor a 10 puntos)
en cada grupo.
- Diferencia en la puntuacin basal- nal del cuestio- Escala Tiempo 0 Tiempo 1 Tiempo 2
nario de calidad de vida (SF-12).
PHQ - 9 X X X
Variables Independientes: Minimental X
- Edad (continua).
- Sexo (dicotmica). SF - 12 X X X
- Rama intervencin (dicotmica).
Adherencia a
X X X
Estadstica Descriptiva tratamiento

Beck X X
Se expresarn las variables continuas con media y
desvo estndar cuando la distribucin de las mismas
sea normal y mediana y rango intercuartilo cuando
sea asimtrica. Las variables categricas se expresaran
en proporciones con su intervalo de confianza del Intervenciones
95%.
Grupo intervencin Mdico de Cabecera-Monitor-EFA
Estadstica analtica (evaluacin funcional del anciano) intensivo

Para cada cuestionario se compararn las diferencias, Los pacientes incluidos en esta rama recibirn una
entre el puntaje basal y el nal, obtenidas en cada rama. primera evaluacin con el EFA (grupo de mdicos de
En caso de normalidad se usar test para la diferencia cabecera, geriatras con amplia experiencia en el mane-
de datos apareados considerndose la hiptesis nula a la jo de pacientes deprimidos) y se les asignar un moni-
diferencia obtenida en el grupo cuidado habitual. Se rea- tor de seguimiento. El grupo EFA reevaluar la his-
lizar un anlisis multivariado con regresin lineal para toria de la enfermedad, el diagnstico y la severidad
evaluar cual rama de intervencin se asocia a menor mediante una batera de tests diagnsticos basados en

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 284 - 290


Ensayo pragmtico para evaluar la efectividad de un programa de manejo de depresin... 289

las esferas social, psicolgica, cognitiva y clnico-medi- antipsicticos, ansiolticos, hipnticos, etc; con contro-
camentosa. Se invitar al paciente a participar en el les a los 7, 21 y 45 das.
programa, se le explicar los riesgos y benecios del 2. Tratamiento psicoteraputico individual o grupal.
mismo y se le entregar el consentimiento informado. En el primer caso la tcnica utilizada ser psicodinmi-
Se discutir con el paciente posibilidades teraputicas ca, de apoyo o cognitivo conductual con una frecuencia
para su caso en particular, evaluando comorbilidades semanal durante los primeros 45 das, para luego reeva-
y preferencias. Se evaluar la presencia de criterios luar la evolucin del cuadro del paciente.
para derivacin temprana a psiquiatra (fracaso previo 3. Tratamiento combinado: farmacolgico y psicote-
a un tratamiento adecuado, riesgo suicida y trastorno rapia.
de la personalidad). Aquellos pacientes que cumplan
con estos criterios sern derivados a psiquiatra. Segn Seguimiento
indicacin medica y con la aprobacin del paciente se Los pacientes del grupo intervencin sern segui-
realizara tratamiento (farmacolgico o psicoterpico). dos telefnicamente por un monitor. Cada uno de
Se entregarn folletos informativos y educativos sobre los monitores tendr asignado 50 pacientes. En este
la enfermedad. El mdico de cabecera ser informado contacto telefnico, se evaluar adherencia al trata-
de la conducta que se tom. miento indicado, posibles efectos adversos de medi-
A las dos o tres semanas de la evaluacin inicial, el cacin y severidad de los sntomas, con encuestas
paciente tendr una nueva consulta mdica con el gru- estructuradas. Tambin contestar dudas que estos
po EFA con el n de realizar un ajuste o seguimiento de pudieran tener, reforzar la importancia de continuar
la teraputica instaurada. Cada 3 meses ser contacta- el tratamiento y de consultar al mdico a cargo de
do por el monitor para evaluar sntomas depresivos y tratamiento frente a la progresin o no mejora de los
adherencia al tratamiento. En caso de mala evolucin o sntomas. Los datos de la entrevista sern volcados
adherencia se le asignar turno con mdico tratante del en la HCE. Los pacientes con mala adherencia al tra-
EFA. Las consultas mdicas mnimas sern a los 14 das, tamiento, efectos adversos positivos o no mejora de
6 y 12 meses. El seguimiento ser personalizado con la los sntomas sern recitados con el mdico a cargo del
posibilidad de adicionar consultas en caso necesario. tratamiento. El mdico a cargo tomar la conducta
En este grupo los monitores podrn recurrir al EFA ante que considere ms oportuna frente a pacientes no res-
cualquier duda que surgiera con algunos de los pacien- pondedores (indicacin de antidepresivos al que no
tes contactados. El mdico a cargo tomar la conducta lo estuviera recibiendo, aumento de la dosis, cambio
que considere ms oportuna frente a cada paciente no de antidepresivo, cambio de tratamiento a psicotera-
respondedor (indicacin de antidepresivos al que no lo pia o tr atamiento combinado, derivacin a psicopa-
estuviera recibiendo, aumento de la dosis, cambio de tologa para reevaluacin).
antidepresivo, cambio de tratamiento a psicoterapia o
tratamiento combinado, derivacin a psicopatologa Resultados preliminares
para reevaluacin). Se evaluaron los primeros 37 pacientes mayores de
65 aos derivados por sus mdicos de atencin primaria
Grupo Control: cuidado habitual por EFA con diagnostico clnico de depresin de difcil manejo.
El grupo EFA reevaluar la historia de la enferme- La edad media fue de 77,2 aos; el 72,8% de los
dad, el diagnstico y la severidad mediante una bate- pacientes eran mujeres.
ra de tests diagnsticos basados en las esferas social, A los 6 meses de seguimiento el 55% de los pacientes
psicolgica, cognitiva y clnico-medicamentosa. Se intervenidos presentaron una reduccin de la sintoma-
discutir con el paciente las posibilidades teraputicas tologa depresiva en un 50% o ms, comparado con el
para su caso en particular, evaluando comorbilidades 31.5% de los pacientes que recibieron el cuidado habi-
y preferencias. Se invitar al paciente a participar en tual (riesgo relativo 0.65; 95% intervalo de conanza
el programa, se le explicar los riesgos y benecios del 0.35-1.18; P>0.05).
mismo y se le entregar el consentimiento informado. A su vez, se revisaron las historias clnicas a partir
Se cargar toda la informacin resultante de la entre- del ao previo y hasta un ao posterior a su incorpora-
vista en la historia clnica electrnica, efectundose las cin al programa de depresin. Se midieron el nmero
recomendaciones al mdico de cabecera (en HCE). Las de consultas en total, consultas al mdico de atencin
entrevistas siguientes sern a los 6 y 12 meses con los primaria y especialistas, consulta a la emergencia e
monitores del grupo. internaciones. En total hubo una reduccin signicati-
va de las consultas mdicas en el grupo de intervencin
Intervenciones realizadas por psiquiatra (p = 0,02); consultas en el mdico de atencin prima-
Los pacientes derivados al servicio de psicopatolo- ria (p = 0,02); consultas con mdicos especialistas (p =
ga sern evaluados mediante las siguientes escalas GDS 0,03); internaciones (p = 0,04); consultas a guardia (p
y Hamilton para evaluar depresin, riesgo de suicidio = 0,05). Nuestros hallazgos preliminares sugieren que
mediante la escala de desesperanza de Beck, y funcin la intervencin podra ser efectiva para mejorar la sin-
cognitiva (28, 29). El psiquiatra a cargo del paciente tomatologa depresiva y reducira la utilizacin de los
podr establecer diferentes estrategias de tratamiento: recursos de salud
1. Tratamiento farmacolgico con antidepresivos,

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 284 - 290


290 Schapira, M.; Camera, L.; Finkelsztein, C.; Matusevich, D.; Smietniansky, M.; Esteban, J.; Patio, H.; Acua, A.

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Dolor: una mirada desde la psicogeriatra

Hugo Pisa
Mdico especialista en Psiquiatra, Miembro del equipo de psicogeriatra y de la sala de internacin
Servicio de psiquiatra, Hospital Italiano de Buenos Aires

Slo hay un dolor fcil de soportar,


y es el dolor de los dems
Ren Leriche

Introduccin

La IASP (International Association for the Study of describe y no lo que los dems piensan que debe ser.
Pain) (10) define al dolor como una experiencia Se divide en dolor agudo y crnico (17). Respecto del
sensorial y emocional desagradable, asociada con primero, se debe en general a causas especficas,
una lesin tisular, presente o potencial o descripta como por ejemplo: traumas, quemaduras, infartos e
en trminos de la misma. Es siempre subjetivo; es inflamaciones y son a su vez, muestras de un proceso
decir, va ms all de la mera transmisin de impul- patolgico subyacente; es decir presentan una fun-
sos sensoriales. Por lo tanto, puede ser una expe- cin biolgica. Puede constituir, adems, una urgen-
riencia emocional asociada a una lesin inexistente. cia que podra poner en peligro la vida y por lo tanto
En palabras de Sternbach (23): el dolor es todo aque- requiere de una atencin inmediata y especializada.
llo que el enfermo dice que lo es. Es lo que el paciente En el caso del dolor crnico o persistente (si tiene ms

Resumen
Reconocer el dolor en el anciano es importante, debido a que le altera la vida cotidiana, le limita su capacidad funcional e
incrementa la dependencia de terceros. Es subdiagnosticado y subtratado. Se puede manifestar, no slo como una experiencia
sensorial, sino a travs de trastornos psicolgicos. Repercute en la esfera cognitiva y es un factor de riesgo suicida.
Se presenta el tema desde un enfoque multidimensional: en la evaluacin del dolor dentro de la entrevista del anciano, y a
partir de una interconsulta.
Palabras clave: Psicogeriatra - Dolor - Vejez.

PAIN: A PSYCHOGERIATRIC PERSPECTIVE

Summary
Identifying pain in old people is very important, because it modies daily life and functional performance, and it increases
dependence from others. It may be expressed not only as a sensitive experience but also as psychological disorders. It interferes
with cognitive area and it is a risk factor for suicide.
The subject is considered from a multidimensional approach: in the diagnosis of pain in the interview and as a psychiatric
evaluation in other medical areas.
Key words: Psychogeriatric - Pain - Elderly.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 291 - 297


292 Pisa, H.

de tres meses de duracin), las causas son variables y sobre la importancia que tiene evaluar, y tener en cuen-
con frecuencia es difcil de calmar. ta la presencia de dolor en un paciente anciano. 1) Una
paciente de 78 aos consulta por presentar sntomas de
Su abordaje es multidisciplinario. No tiene una la serie depresiva de dos meses de evolucin. Identi-
utilidad biolgica. ca como estresor: una mudanza y la enfermedad de su
La prevalencia exacta en la poblacin geronte es marido. Durante la entrevista maniesta tener fuertes
limitada y variable; aunque en esencia es alta, pre- dolores de acuerdo con el da, pero que no realiz una
senta dificultades para llevar a cabo su evaluacin y consulta debido a que est muy ocupada. 2) La hija de
localizacin. En Estados Unidos y Canad el 25-50% una paciente de 81 aos concurre a la consulta porque
de los que viven en su domicilio y el 49-83% de los su madre presenta episodios de agitacin cada vez que
que residen en geritricos reportaron la presencia de la ayudan a cambiarse. Al preguntarle a la paciente,
dolor. Datos similares se registraron en Europa (11). esta responde con monoslabos inentendibles.
En Argentina no existen datos. Qu debemos tener en cuenta? Que el dolor cr-
Su reconocimiento debera ser una habilidad esen- nico es un fenmeno biopsicosocial, en el cual los
cial de todos aquellos que se ocupan de la atencin factores biolgicos, psicolgicos y sociales interac-
del anciano, debido a que le altera la vida cotidiana, le tan dinmicamente entre ellos (5). A su vez, los
limita su capacidad funcional e incrementa la depen- cambios: fisiolgicos, psicolgicos y ambientales que
dencia de terceros. En general es poco diagnosticado se producen con la edad, contribuyen a exacerbar las
y sub-tratado. Se puede manifestar de distintas mane- consecuencias que genera el dolor persistente. Pain
ras, no slo como una experiencia sensorial, sino homeostenosis, se utiliza para describir la disminucin
tambin a travs de trastornos psicolgicos: depre- de la habilidad por parte del organismo, para respon-
sin, ansiedad; dificultad en las relaciones interperso- der con efectividad al estrs que produce el dolor cr-
nales y familiares; trastornos del sueo y aislamiento. nico. Esto incluye: la disminucin de la cognicin y
Por otro lado, constituye un desafo reconocerlo en de la densidad de receptores opioides; alteraciones
pacientes con un deterioro cognitivo severo o dificul- farmacocinticas y farmacodinmicas; la comorbili-
tades en la comunicacin, como ocurre en pacientes dad mdica; el aislamiento, la soledad, la depresin y
con accidentes cerebrovasculares (20). el empeoramiento de la actividades de la vida diaria
Desde un punto de vista psicopatolgico se asocia (11). Considerar estos factores, y el concepto de Pain
con frecuencia a trastornos depresivos, ansiosos y soma- homeostenosis, puede sernos de utilidad para determi-
tomorfos; del mismo modo que con el abuso de sustan- nar el lugar que podemos llegar a ocupar dentro de
cias y los trastornos de la personalidad (5). Es impor- un eventual tratamiento.
tante resaltar la asociacin que existira en el anciano, Existe un vnculo entre el dolor y la enfermedad
entre el dolor y el suicidio (26). Cognitivamente, se mental? Desde un punto de vista biolgico, el dolor
vincula al dolor crnico con alteraciones de la memo- y la enfermedad psiquitrica pueden superponerse y
ria: como efecto de la medicacin analgsica, como un confundirse una con el otro, debido a que comparten
sntoma ms de la depresin, como parte de un proble- los mismos sistemas neuroqumicos; como ocurre por
ma general de procesamiento de la informacin o como ejemplo con los trastornos depresivos; en los cuales,
consecuencia de una falla atencional (7). Por ltimo, la los neurotransmisores implicados son los mismos que
presencia de dolor crnico en el anciano incrementara para el dolor: serotonina y noradrenalina modulan
el uso de los servicios de salud mental (3). el sistema analgsico endgeno, junto a la sustan-
Es para destacar que, al cruzar las palabras psycho- cia P. De ah, que los antidepresivos que inhiben la
geriatric AND pain en el buscador Pubmed, devuelve recaptacin de los mismos sean utilizados (en bajas
como resultado slo quince artculos. Esto muestra, dosis) como coadyuvantes del tratamiento (22). Esta
quizs, el escaso desarrollo e inters que existe desde superposicin nos ubica como psicogeriatras ante
la sub-especialidad respecto de este tema. La mayora un desafo: evaluar la presencia de dolor frente a un
de las publicaciones proceden de revistas de clnica paciente con trastorno psiquitrico y buscar, un tras-
mdica, geriatra y anestesiologa. torno psiquitrico comrbido ante un paciente con
En este contexto, cul es el rol del psicogeria- dolor, debido a la repercusin negativa que tendra
tra respecto del dolor? Para contestar esta pregunta si no se tratase de manera correcta cada situacin. Es
desarrollar el tema desde un punto de vista terico decir que, desde una perspectiva psicopatolgica, no
y clnico, desde dos perspectivas: 1) la evaluacin del tratar por ejemplo, la ansiedad o la depresin, puede
dolor dentro de la entrevista del anciano; 2) a partir perpetuar la presencia del dolor o agravarlo.
del pedido de interconsulta solicitado por un mdico Desarrollar cada enfermedad mental en particular
geriatra, como ocurre en general. y su vnculo con el dolor, excede el objetivo que me
plante. A los efectos dir que existe evidencia de la
1. Evaluacin del dolor en el anciano durante la pri- asociacin entre el dolor crnico y diferentes trastor-
mera consulta nos psiquitricos. A su vez podran relacionarse a par-
tir del diathesis-stress model. En pocas palabras, este
Expondr dos situaciones clnicas. Pretendo que las modelo hace referencia a que deberan existir ciertas
mismas sirvan como punto de partida para reexionar caractersticas de base, que predisponen a una perso-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 291 - 297


Dolor: una mirada desde la psicogeriatra 293

na a desarrollar un cuadro psicopatolgico determi- El dolor en el anciano es sub-diagnosticado. Pero


nado, y a partir del estrs causado por el dolor persis- esto se acrecienta an ms cuando el paciente pre-
tente ese trastorno se expresara (2). senta una comorbilidad con una enfermedad psiqui-
En la misma lnea, considero que merece una men- trica o un deterioro cognitivo, como es el caso de las
cin especial la asociacin que existira entre el dolor demencias (24). Llevar a cabo una evaluacin en este
y el suicidio en el anciano. Una revisin reciente (25) contexto constituye una situacin compleja y habi-
sobre el tema, reporta que el dolor crnico se asocia tual en nuestra prctica, debido a que estos pacientes
con un mayor riesgo de mortalidad por suicidio. Asi- expresan el dolor de diferentes maneras (8), las que
mismo existira una mayor tasa de ideacin e inten- son inadvertidas por los cuidadores, familiares y pro-
tos. Otro trabajo (6), encontr que un 30% de pacien- fesionales no preparados. Es comn, por ejemplo, que
tes que solicitaron tratamiento por un dolor crnico, la agresividad, la resistencia, la agitacin, y la irritabi-
haban presentado una ideacin suicida reciente. De lidad, que pueden ser expresiones de dolor, sean atri-
manera similar, el 37% de pacientes que reciban tra- buidas al deterioro cognitivo. Si a esto le sumamos los
tamiento con opioides indicados por un mdico de psicofrmacos que en general se utilizan para tratar
atencin primaria informaron que haban presentado esos comportamientos, se puede enmascarar an ms
una ideacin suicida, y el 20% report un intento (21). el dolor y obstaculizar la evaluacin y el tratamiento
Vinculado con lo anterior, debemos tener en cuenta correcto (12).
a la personalidad, sobre todo, a las de caractersticas Qu y cmo debemos evaluar la presencia de dolor
narcisistas. Considerar esto, nos permitir evaluar la en el anciano? En primer lugar teniendo en cuenta
capacidad de apertura hacia cosas nuevas que tenga que el dolor es una experiencia multidimensional:
el paciente; as como la tolerancia a los cambios y la A) dimensin sensorial: se refiere a la intensidad, la
capacidad de adaptacin. Para clarificar la idea que localizacin y las caractersticas del dolor; B) dimen-
pretendo transmitir, cito las palabras de un paciente: sin afectiva: se vincula al componente emocional y
...el dolor, me hizo sentir que soy humano. a cmo es percibido el dolor; C) impacto: se relaciona

Cuadro 1. Evaluacin psiquitrica del dolor: componentes.

Evaluacin psiquitrica del dolor: componentes


A. Historia del dolor (semiologa).
Inicio, localizacin, irradiacin, caractersticas, duracin, factores desencadenantes, factores que lo calman.
B. Claricar los componentes psiquitricos.
1. Qu rol juega el dolor en la vida del paciente?
2. Es til para el paciente? Si es as, cmo?
3. Afecta a otras personas?
4. Es un dolor que puede inuir en la conducta de otra persona?
5. El dolor, qu le permite o qu le evita a la persona?
6. El paciente, est enojado?, si es as, con quin?, cmo expresa el enojo?
7. Se victimiza?
8. Se asocia con depresin y/o ansiedad?
C. Trastornos psiquitricos comrbidos.
Depresin, ansiedad, abuso o dependencia de sustancias, trastornos del sueo, disfuncin sexual, delirium.
D. Historia de abuso de drogas y/o alcohol.
Antecedentes de abuso/adiccin de sustancia.
Abuso/adiccin durante el tratamiento.
E. Evaluacin de las funciones adaptativas.
Impacto funcional y de las actividades de la vida diaria.
F. Evaluacin de las limitaciones y del impacto social.
Impacto en la pareja, familia y relaciones en general. Consecuencias econmicas y laborales.
Costo del tratamiento.
G. Evaluacin de aspectos legales. Discapacidad.
H. Evaluar estado cognitivo

con los efectos del dolor sobre las funciones y activi- A partir de tener en cuenta lo anterior, evaluamos
dades de la persona (20). As como las repercusiones a los componentes psiquitricos del dolor. Los mismos
nivel psicopatolgico, cognitivo y social-familiar. se exponen, a modo de resumen, en el cuadro 1 (15). En

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 291 - 297


294 Pisa, H.

Cuadro 2. Signos asociados con el dolor.

Signos asociados con el dolor


Tipo Descripcin
Palidez, sudoracin, taquipnea, alteracin de los
Cambios autonmicos
patrones de respiracin, taquicardia, hipertensin.

Hacer muecas, el ceo fruncido, el parpadeo rpido,


Expresin facial cejas hacia arriba, la frente hacia abajo, prpados
apretados, arrugas en la nariz, el labio fruncido, etc.

Alteraciones de la marcha, inquietud motora, aumento


Movimientos corporales
del tono muscular. Guarding,* Bracing**

Suspiros, gruidos, gemidos, gritos, heteroagresividad


Verbalizacin
verbal.

Interaccin interpersonal Agresin, aislamiento, resistencia.

Estado mental Confusin, llanto, irritabilidad.

* Guarding: movimiento que se interrumpe al cambiar de posicin.

** Bracing: posicin ja, en la que una extremidad completamente extendida mantiene y apoya el peso durante al menos tres
segundos.

este caso, la evaluacin es a travs de preguntas directas Las explicaciones Psi (9), que pretenden brindar
al paciente y eventualmente al familiar o acompaante. un aporte para esclarecer lo subjetivo, remiten a la:
Pero, qu ocurre cuando el paciente presentas di- Psicologa Clnica y a la Psiquiatra. En la actualidad,
cultades para comunicarse? Debemos tener en cuenta tanto una como otra basan sus prcticas en el manual
a los signos asociados al dolor. Si bien podra aplicarse diagnstico DSM-IV TR (1), que es un sistema de cla-
tambin a lo anterior, en el caso de un paciente con un sicacin aterico. Al consultarlo, encontramos que
deterioro cognitivo severo, toman una mayor relevan- existe un lugar para el dolor, por lo que ste pasa a ser
cia. Se los enumera en el cuadro 2 (20). clasicado como psicopatologa. Est incluido con el
nombre de trastorno por dolor dentro de los trastornos
2. Evaluacin del dolor a partir de una interconsulta somatomorfos. Habla de un dolor disfuncional, que
altera la vida del individuo en sus dimensiones indi-
Esta situacin es habitual en la prctica clnica-psico- vidual y social; un dolor con alta intervencin de fac-
geritrica. Es comn escuchar: no tiene nada..., es psi- tores psicolgicos (lo psicolgico sigue siendo externo
quitrico, no le puede doler tanto, como dice que le al dolor pero lo puede provocar y/o mantener; no se
duele. En este caso, el dolor ya fue evaluado e incluso, habla de dolor psicolgico); es dolor real (es el dolor
en general, se encuentra en tratamiento. Podemos infe- sin intencin de doler, el dolor no buscado, el dolor
rir que el profesional, teniendo en cuenta el aspecto que irrumpe, el dolor encontrado); y, por ltimo, los
subjetivo de la denicin de dolor, pretende ir ms all factores psicolgicos no tienen que ver con otro tipo de
del simple proceso sensorial y se abre a la posibilidad psicopatologas (entre las que es fundamental descartar
de nuevos discursos que se acerquen a la experiencia que no se trata de un trastorno cticio o un trastorno
subjetiva de la persona que lo padece. Pero este aspecto por simulacin).
subjetivo que se pretendera evaluar posee, en realidad, Se identican tres tipos de trastornos causados por
una connotacin negativa, debido a que diculta el tra- dolor: somatomorfo, somatizacin y facticio. Es curio-
tamiento objetivo. so, pero a medida que aquello que se denomina como
En este contexto, cul sera nuestro rol? Cul es el factor psicolgico va cediendo protagonismo a la enfer-
aporte que podemos hacer? La respuesta podra sonar medad mdica, la necesidad de una explicacin decre-
obvia; pero desde dnde daramos nuestra respuesta? ce. Se pone en evidencia lo fsico frente a la duda que
Aqu estamos ante un problema: las limitaciones de la acompaa lo psicolgico. As, mientras el diagnstico
psiquiatra y por ende de la subespecialidad: psicogeria- mdico se basa en una bsqueda geogrca del dolor,
tra, respecto del dolor. el diagnstico psicolgico/psiquitrico (cuando existe)

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Dolor: una mirada desde la psicogeriatra 295

tiene, como uno de sus puntos clave, discernir entre la En la misma lnea el ensayista Santiago Kovadlo-
verdad y la mentira, puesto que es, ste el lugar de lo ff, en el Enigma del sufrimiento (13), dice: El intruso
Psi, el espacio de lo que no tiene espacio, la forma de [el dolor] no desaloja al nico [el paciente]; cohabita
lo que es inaprensible. Ms all de lo fsico, el dolor es con l. Lo desplaza pero no lo excluye de la escena.
puesto en duda. Acota pero no anula su protagonismo. Lo fuerza a
Entonces, ante estas limitaciones, qu podemos compartir. Considero que esto contribuye a mostrar-
hacer para contribuir a la compresin del dolor? Recor- nos un lugar posible frente a ese paciente con dolor,
demos: estamos frente a un paciente cuyo cuerpo ha el de comprenderlo y de comprender que una de las
dejado de serle invisible, hay algo que le resulta extra- posibilidades puede llegar a ser la convivencia con el
o, que le modica su conducta, que le hizo decrecer dolor y no su exclusin, en la que el slo intento lleva
su inters, que lo aisl. Tratar de avanzar en el intento en ocasiones a una polimedicacin del anciano o al
de comprender. Para eso tomo el aporte de David Le encarnizamiento teraputico a partir de la realiza-
Breton, en su libro Antropologa del dolor (14). El autor, cin de mltiples bloqueos sin resultados eviden-
censura el organicismo dualista de nuestra tradicin tes.
occidental, que reduce el dolor a una mera sensacin Para qu puede servir el dolor?- se pregunta Le
relativa a la maquinaria del cuerpo. Es decir le da rele- Breton, pregunta que, quizs, deberamos hacernos
vancia a lo que nos interesa, lo subjetivo. Dice: [el con frecuencia. Escribe: [el dolor] supone un camino
dolor] es un hecho personal, encerrado en el concre- de acceso al ser, un modo de instalarse fsicamente
to e irrepetible interior del hombre y el sufrimiento, en el mundo. [...] Para satisfacer en parte la defensa
una experiencia incomunicable. [...] Para comprobar la de s mismo: evita exponer a la persona a una situa-
intensidad del dolor de otro sera necesario convertirse cin que le sera an ms amarga. [...] Para mantener
en ese otro. [...] Los que sufren son y experimentan lo su lugar en el seno de un sistema relacional donde el
mismo: la necesidad de conceder un sentido a esa situa- dolor es la moneda de cambio.
cin, la necesidad del apoyo y comprensin de los que Quizs, ante esta situacin, una de las maneras
an se mantienen sanos y felices. que tendramos de poder paliar el dolor es a partir de

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296 Pisa, H.

atribuirle al mismo un sentido. Para ello, es impres- presentaran las siguientes particularidades (4): 1) el
cindible poder nombrarlo, nos dice Le Breton. Dar- efecto analgsico aparecera antes que el efecto anti-
le un significado. Pero este depende en cada caso de depresivo; 2) tienen una accin analgsica tanto si el
la existencia individual de quien lo padece y de los paciente sufre depresin como si no; 3) para el efecto
arquetipos de la cultura a la cual pertenece. analgsico se necesitan dosis menores, por ejemplo:
Desde un punto de vista psicodinmico, la frase: Venlafaxina 25-37,5 mg, Duloxetina 30 mg, Amitrip-
no tiene nada, es psiquitrico, no obliga a llevar a tilina 10-25 mg. Ahora bien si el paciente presenta-
cabo la siguiente disquisicin, entre el dolor psquico se un trastorno depresivo asociado a dolor, las dosis
en primer lugar, que no es corporal y nos remite a sern las antidepresivas habituales.
una ruptura, a un estado que se dio como consecuen-
cia de la ruptura de un vnculo. En segundo lugar, Conclusiones
se encuentra el dolor psicgeno, que es un motivo
frecuente de consulta; en este caso estamos frente a Dice la escritora Clarice Lispector: El dolor no
un dolor corporal, cuyo origen orgnico no es identi- es el nombre verdadero de eso que la gente deno-
ficable. Estara ligado a un conflicto interior, pasado, mina dolor (16). Esta afirmacin nos pone frente
antiguo, que termina por expresarse a travs de un a la siguiente complejidad: lo inespecfico. Debido
dolor en el cuerpo (19). El mismo autor sugiere que, a esto, el dolor debera ser abordado como un pro-
cuando se trata de un dolor somtico, hay que distin- blema multidimensional, que requiere ser enfocado
guir dos aspectos fundamentales: la sensacin doloro- desde diferentes perspectivas. Incluso la mirada que
sa por un lado y la emocin por el otro. Del primero intent desde lDe todas formas, considero que exis-
deberemos tener en cuenta los mecanismos neurofi- ten diferentes enfoques que se entrecruzan. Desde
siolgicos y neuroqumicos. En cuanto a la emocin, el modelo biomedico, el dolor es concebido como
lo importante estara dado por reconocer la manera el resultado de una seal electroqumica enviadas a
de vivir el dolor. travs de fibras nerviosas desde el tejido daado al
Tomo este ltimo punto, para nombrar el aporte cerebro. Desde la salud pblica, diremos que el dolor
desde una perspectiva psiquitrica; en particular, lo es un sntoma frecuente en el anciano, que tendr un
relacionado con el uso de los antidepresivos. Cun- impacto en las consultas mdicas, con repercusiones
do son analgsicos y cundo antidepresivos? (18) En en salud mental: puede causar o agravar un trastorno
esta editorial, los autores ponen el acento en la distin- psiquitrico. Debido a esto, es la importancia que tie-
cin entre el componente emocional, que es la manera ne incluir la evaluacin de la presencia de doloren el
en que el individuo vive lo que le ocurre y en la que anciano. Es fundamental tenerlo en cuenta como factor
influye su personalidad. Y el componente afectivo, a de riesgo suicida.
travs de la existencia de depresin. El antidepresivo, Vimos que la psiquiatra, respecto del dolor, tiene sus
en el contexto de un dolor crnico, puede ser utili- limitaciones, ms all del aporte desde la psicofarmaco-
zado como coadyuvante analgsico cuando se asocia loga. Podemos decir aqu, que el dolor es una experien-
a analgsicos habituales: opiceos o AINE. En estos cia humana, un hecho de la naturaleza como de la cul-
casos, se puede facilitar la analgesia por un proceso de tura, por qu? Porque desde cualquier punto, le otorgo
sumacin o sinergia de potenciacin de mecanismos un sentido, que tendr que ver con las coordenadas
farmacolgicos. Esto es vlido para los antdepresivos socioculturales en las que uno se encuentre. De ah la
que inhiban la recaptacin de serotonina y noradre- importancia, que tienen los aportes de disciplinas como
nalina (como por ejemplo: Venlafaxina, Duloxetina la antropologa o la sociologa, entre otras
y Amitriptilina). Respecto de la accin analgsica,

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Dolor: una mirada desde la psicogeriatra 297

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El envejecimiento desde la identidad narrativa

Ricardo Iacub
Profesor Titular, Ctedra de Psicologa de la Vejez, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
Doctor en Psicologa de la Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
Licenciado en Psicologa, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
E-mail: riacub@bertel.com.ar

Introduccin

En las ltimas dcadas se produjo un creciente inte- teoras, provenientes de la filosofa, los estudios lite-
rs por indagar la cuestin del envejecimiento desde rarios y lingsticos y la psicologa, que se apoyan en
muy diversas teoras psicolgicas y sociales, las cuales el paradigma narrativo.
permiten examinar aspectos de una problemtica tan Esta nocin tiene dos funciones centrales: por un
vasta y compleja. lado comprender y explicar los modos en los que un
Entre las teoras que abordan al sujeto envejecido sujeto evala los cambios que producen discrepancias
se destacan aquellas que ponen el eje en la nocin de en la identidad, y por el otro implica la elaboracin
identidad, sus cambios y continuidades, sus procesos narrativa que facilita un sentido de coherencia y con-
y sus elaboraciones. tinuidad. Movimiento psquico que permite reconocer
En esta tradicin se inscribe la nocin de identidad un sentido de identidad y brindarle una continuidad
narrativa (18, 22, 23) la cual se basa en un conjunto de narrativa a la dimensin temporal de la vida (24).

Resumen
Este artculo es un estudio terico que tiene como objetivo articular la nocin de identidad narrativa con el proceso del enveje-
cimiento. Esta teora posibilita presentar las modalidades de guracin del sujeto, sus quiebres de signicado o reguraciones y
sus elaboraciones narrativas o conguraciones. La identidad narrativa explora los mecanismos por los que una persona elabora
relatos usando referencias temporales, relativas al pasado y el futuro, y contextuales signicativos para dotarse de sentidos en
situaciones o etapas vitales de disrupcin y discrepancia en la guracin de s.
Palabras clave: Identidad - Narrativas - Figuraciones.

THE AGING FROM THE NARRATIVE IDENTITY

Summary
This article is a theoretical study which aims to articulate the notion of narrative identity in the process of aging. This theory
makes it possible to present the modalities of guration of the subject, its broken meanings or regurations and their elabo-
rated narratives or congurations. The identity narrative explores the mechanisms by which a person develops stories using
temporal references, relatives to past and future, and meaningful contexts, to acquire meanings in situations or life stages of
disruption and disagreement on whether guration.
Key words: Identities Narratives - Figurations.

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El envejecimiento desde la identidad narrativa 299

Las variantes por las que se produce la configura- La identidad narrativa aparece en un movimiento
cin dan cuenta del uso de identidades retrospectivas pendular y dialctico entre lo discordante y lo concor-
como la que se produce en la reminiscencia, de tipo dante, lo incoherente y lo coherente. Por esta razn
prospectivas como las conforman las diversas teleo- Ricoeur y Eriksson (9, 23, 24, 25) abordan la cohesin
logas o en las variantes de contextos significativos, de una vida como un momento dentro de una din-
sedimentadas en las experiencias de personas o espa- mica de permanente mutabilidad y McAdams (18, 19)
cios relevantes. sostiene que la funcin es organizar y dar mayor cohe-
La integracin de causalidades requiere de concep- rencia al conjunto de la vida, la que de otro modo se
tualizaciones de muy diverso orden para explicar la presentara fragmentada y difusa. La integracin de
complejidad de fenmenos que inciden en la trama de significados, o de versiones del si mismo, ofrece un
la identidad. Esta dinmica pone el acento en el modo sentido de unidad que posibilita ver al sujeto como
en que un sujeto elabora una continuidad identitaria un todo coherente en el espacio y el tiempo y con
en el tiempo volvindose propicia para el comprender un propsito, donde se articula el presente como una
el proceso de envejecimiento. progresin lgica desde el pasado y orientada hacia el
Este conjunto de lecturas basadas en la nocin de futuro (20).
la identidad narrativa tiene su apoyo metodolgico Esta concepcin de la identidad, pensada como un
en investigaciones de tipo cualitativo. momento entre lo disperso y lo unido, entre el sin sen-
tido y el sentido, supone un tipo particular de sujeto.
La identidad narrativa Ricoeur (23) lo piensa como alguien que lee su vida
como si fuera otro, al mismo tiempo que la escribe, y
La identidad es una dimensin de la prctica o en ese movimiento de lectura y escritura se produce
procedural (13, 14, 25) en la medida que enfatiza la una transformacin de la representacin que tiene de
incidencia del presente como categora anlisis ya s. Hermans (17) sugiere que la identidad narrativa es
que la integracin de la experiencia solo toma lugar semejante a una polifona o a una novela con muchas
a travs de los cuadros actuales de comprensin, lo voces, o lo que tambin es dable considerar, muchos
cual no implica desconocer otros niveles de causali- si mismos, que en cierta medida generan integracin,
dad (rasgos de personalidad, incidencias biolgicas, encontrando en el cambio y la dinmica entre voces,
entre otras) sino que se componen en este marco de una continua conversacin entre si mismos. De igual
significacin. manera, las historias (que los sujetos refieren) se

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300 Iacub, R.

construyen en relacin a determinadas audiencias, as La fragilidad identitaria


como ciertas situaciones llaman a determinados tipos
de relatos. Los relatos emergen en la dinmica de las El sujeto que se construye desde esta teora resulta
conversaciones y dentro de relaciones sociales y en alterado por las narrativas del otro o lo otro, por esta
cada sociedad se privilegian diferentes tipos de relatos razn Begu (3) seala, siguiendo a Ricoeur, que el
y relatores (21). sujeto edifica su identidad a partir del reconocimien-
Danto (8) sostena que toda narracin es una to del otro, de los otros y de lo otro, que de alguna
estructura impuesta a los acontecimientos que los manera lo constituyen. Reconocimiento que incluye
agrupa unos con otros y excluye a otros como si care- el inters y sostn, que brindan niveles de seguridad
cieran de pertinencia. Remarcando de esta manera que vuelven posible el manejo de un entorno que de
la impresin que las narrativas graban a los hechos otra manera podra resultar atemorizante.
y el margen de determinacin que contiene la narra- Las variaciones en la identidad, relativas a las
cin sobre el sujeto. En esta lnea Cohler (5, 6) define diversas posiciones que enfrente el sujeto ante el otro
la narrativa como una secuencia de hechos en la que o lo otro, promueven experiencias de fragilizacin de
resulta imprescindible: que las personas aparezcan las figuraciones identitarias. Estas variaciones tienen
como actores; que el anlisis de la situacin sea rea- una particular gravitacin en las crisis vitales, don-
lizado en trminos de un guin interno o lnea argu- de el pasaje a una nueva etapa pone en cuestin la
mental y no por una realidad extralingstica; que continuidad de la figuracin del si mismo, pudiendo
provea puntos de conexin entre lo excepcional (lo producir una ruptura biogrfica o narrativa debido
no esperado o conocido) y lo comn, volviendo habi- a que el sujeto siente que su nueva identidad es des-
tual lo inhabitual, y por ltimo que muestren alguna conocida, negativa o estigmatizada.
cualidad literaria o dramtica o de tensin relativa a Estos cambios en la propia figuracin producen
un problema que tiene que ser resuelto. evaluaciones entre las diversas representaciones tem-
Es por ello que al interior de esta perspectiva se uti- porales del si mismo, de si y de los otros, o de si con
liza la nocin de figuracin o de representacin del si respecto a los esperables sociales, intentando pro-
mismo para dar cuenta de los modos en que un sujeto mover resoluciones positivas a ciertos momentos de
se concibe, se ve y se comprende como tal, tanto por padecimiento subjetivo.
si mismo como por el otro. Por esta razn, McAdams, Staudinger (26) calific a estas evaluaciones como
Josselson y Lieblich (21) usan este trmino para hacer procesos de reflexin vital, que surgen en situacio-
referencia a las historias que la gente cuenta sobre si nes en los que se requiere elaborar lo novedoso o las
cuando son definidos por si mismos o por los otros. encrucijadas vitales. Tratando de hallar resoluciones

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El envejecimiento desde la identidad narrativa 301

que otorguen mayor coherencia personal y seguridad, que si no me jubilo lo hacan de oficio (...) Es un cambio
as como promoviendo nuevas formas de posiciona- fundamental, porque tens jerarqua, sos un personaje,
miento ante un nuevo contexto vital. para poder hablar con vos los abogados y los profesionales
Es all donde se evidencia el carcter figurativo del piden entrevista en mesa de entradas y yo decida si les
personaje que encarnamos y donde resultan necesa- daba entrada o no. (...) Todo el da con profesionales y de
rios una serie de procesos reflexivos que organicen el la noche a la maana se corta.
si mismo brindndole un nuevo sentido de identidad
que otorgue medida de unidad y propsito (21). En este caso la jubilacin aparece como una cate-
En este movimiento la nocin de refiguracin alu- gora a partir de la cual el sujeto se sita en relacin
de al cambio en la figuracin a travs de nuevas cate- a los otros desde un cierto espacio de valoracin y
goras narrativas desde la que se pensaba el sujeto. La poder, y en donde la prdida de aquel lugar lo deja
refiguracin que pone en cuestin el quien o el autor sin ese bien que da forma a su si mismo o ante el inte-
de la accin o del relato, interpela al sujeto desde un rrogante acerca del quien es. Esta refiguracin que
nuevo contexto de significacin o circunstancia vital deja al sujeto desenclavado de las referencias habitual
y requiere una reelaboracin identitaria. produce efectos en la temporalidad del relato. Aun
En nuestro caso resulta especialmente relevan- cuando tuvo ms 5 aos para avizorar su prxima
te esta nocin por las importantes experiencias que jubilacin (adems del conocimiento de la ley jubila-
marcan diferencias del si mismo, que pueden apare- toria), la referencia de un corte es narrada como de la
cer como no intencionadas, vividas como exteriores noche a la maana evidenciando lo imprevisible y no
al sujeto y no deseadas y en donde la asignacin de elaborable de esta situacin.
ese quien (ser viejo) puede devenir una categora
rechazada o mortificante. El cuerpo es uno de los contextos donde se pro-
El sndrome del nido vaco o la jubilacin son, ducen los cambios ms resonantes, en tanto son espa-
en trminos generales, experiencias que modican la cios de reconocimiento social e individual. Por un
guracin que se tena de s mismo, de los roles y posi- lado el cuerpo viejo marca discordancias con el cuer-
ciones que haban ocupado hasta ese momento y una po de la juventud, significados como cuerpos nega-
demanda de un quien soy ahora o quin debera ser. tivizados e idealizados socialmente, y por el otro se
Cuando cumpl los 65 la Corte me comunic que produce un cambio biolgico en los movimientos, las
deba acogerme al retiro obligatorio. Luego se prolonga por sensaciones, las capacidades que modifican los tiem-
una resolucin de la Cmara de Diputados hasta los 70. pos y los recursos para enfrentar la vida cotidiana y
Cuando cumpl 70 me llamaron y me dijeron verbalmente dar forma al si mismo.

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302 Iacub, R.

En el marco de una entrevista de investigacin, cin de la narrativa es restaurar esos acontecimientos


surge una demanda (percibida por el sujeto) que abre azarosos con sentidos que den al presente recordado
una nueva perspectiva de si. Ante la pregunta acerca un curso de vida coherente o integrado (5, 6).
de cmo se ve el cuerpo, Mara responde (15, 16): La configuracin aparece como la respuesta de cie-
rre a la refiguracin, la cual tendr diversos niveles de
Mal, mal, claro, por ejemplo, todos me dicen qu piel respuesta, desde formas fragmentarias hasta modali-
que tens, pero en los brazos... (se toca) la veo floja ac. dades ms consolidadas.
(...) yo cada vez me encuentro rayitas, que espers Mara, En las siguientes vietas (15, 16) encontramos la
yo tengo 70, qu voy a esperar, la cara de una de 25, a misma escisin aunque organizada a travs de un
todo el mundo le llega. sentido de identidad personal o mental que parece
centralizar el quien, lo que de otra manera apareca
En esta frase podemos notar la refiguracin que se difuso y escindido.
establece al pensarse dentro de una categora narrati-
va (concepcin social acerca del cuerpo envejecido) Me han cambiado fsicamente, por supuesto,- pero-
que limita y escinde su propia figuracin. Proceso que Salomn no cambi. (Salomn)
se establece particularmente con el cuerpo viejo ya Para m es muy importante la parte espiritual para
que nuestra cultura carece de representaciones posi- la mente, sentirte bien, sentir que se limpia todo lo malo,
tivas que permitan una figuracin deseable. Por ello no pensar nada malo contra el prjimo, porque si penss
notamos como, ante la demanda del otro, vuelve a cosas malas, esto te va a deteriorar el cuerpo. Como dicen:
surgir una refiguracin que no halla quien organice mente sana, cuerpo sano. Es verdad!!! (Lidia)
el si mismo. Observamos que se invoca como si lo No me va a ganar tan fcil. Primero: caminar y cami-
hiciese otra persona qu espers Mara, y en un desli- nar. O sea, camino si llueve, si no llueve, si hay viento, si
zamiento entre yo tengo 70 hasta a todo el mundo le hace calor, para m no hay que ver al cielo para caminar.
llega. De esta manera podemos notar la difcil acepta- (Gerardo)
cin de ese cuerpo que aparece como rechazado y que
se exterioriza a fin de defenderse de una figuracin En este proceso el sujeto puede verse o concebirse
del cuerpo que podra negativizar o estigmatizar su con una representacin clara y objetiva de si, ms all
identidad. de la escisin que se sostiene o que emerge en con-
La dicultad de organizar una identidad como viejo frontacin con la misma.
se expresa en una escisin de si, manifestada de modos Ciertas configuraciones requieren una directa
muy curiosos en las siguientes vietas (16, 17). dependencia con un relato que brinde significados al
ser y que por lo tanto permita asumir esa representa-
A veces si, cuando tengo que hacer algo que me faltan cin, as como contar con otro u otros que lo validen.
las fuerzas, entonces ah viene que me siento bien de ni- Por esta razn el relato y el otro se vuelven soportes
mo por dentro porque quiero hacerlas, pero las fuerzas no de identidad, y solo all el sujeto puede sentirse con
me dan, o uno lo nota que est desgastado. (M. Marta) una figuracin de si ms clara y estable.
Esta organizacin que brinda unidad a travs del
Me ven otra persona, como envejecida// Cada vez sentido puede aparecer en relacin a una pareja o a
ms, cada vez ms tena otra cara, ahora tengo otra cara. nuevos roles y contextos en los que interacte.
(Golde)
Ya no me reconozco. Me miro poco al espejo, y creo En este momento otras personas como yo, de mi edad,
que tengo siempre la misma cara, y cuando voy por la estn sentadas, no hacen nada, que no s si no quieren
calle y me veo en una vidriera y digo quien es esa seora. vivir ms. La verdad que yo desde que estoy con O. soy
(Juana) otra cosa. -Por qu?- Otra persona, porque me siento
libre, no tengo que estar dependiendo de mis hijos, de mi
En estas vietas emergen puntos de vista dismiles nieta. (Mara)
aunque con un mismo denominador, la dificultad de
reconocimiento personal, el quien aparece escindido La escisin se produce en este caso entre los otros
entre el que puede y no puede, entre el mismo y el viejos y ella. El estar en pareja le brinda un sentido a
otro. su vida donde deja de depender de sus hijos y nieta
para ganar libertad, agregaramos rumbo y direccin
La configuracin implica la tarea de aprehender que antes careca y por ello dependa.
como un todo, un conjunto de circunstancias dis-
continuas y no coherentes, dndole un sentido que (Desde que vengo al grupo) Es como que sal de un
vuelva seguible y comprensible un conjunto de actos, pozo en el que deca: Ya termin mi vida, no tengo nada
hechos o sucesos, a travs de un orden de causalida- ms por hacer. Pero aqu encuentro que s me quedan cosas
des ordenados en base a una orientacin relativa a por hacer y me doy cuenta que puedo. (M. Elena, pp.90)
un fin prometido Gallie (10) y Gergen (11, 12) sea-
lan que aun cuando el azar juegue el mayor rol en la En este caso el Centro de Jubilados posibilita
determinacin del cambio a travs del tiempo, la fun- una salida de un espacio cerrado, sin expectativas ni

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El envejecimiento desde la identidad narrativa 303

futuro (lo que ms adelante referiremos como teleo- Esta modalidad configurativa posibilitar restable-
loga). El grupo provee recursos que por la va de la cer una representacin de si mismos ms equilibrada
identificacin toma para si y recupera un margen de (donde los cambios puedan ser procesados y donde
posibilidad y fundamentalmente de sentido. la vivencia no sea de ruptura y prdida), que facili-
Las ltimas vietas permiten captar la importancia te una mayor integracin de si, permita elaborar un
de un orden identitario que saca al sujeto de la remi- futuro posible (aunque sea un da o en la proyeccin
sin pasiva al pasado o a la inactividad, a travs de trascendente) y por lo tanto restablezca un bienestar
otro (pareja), de un sentido socialmente privilegiado subjetivo.
(lo espiritual mental) o de un contexto (el Centro de La funcin narrativa tendr como objeto cohesio-
Jubilados). nar una representacin del si mismo a lo largo de la
vida, a travs de volver concordante lo que era discor-
Antes de venir pensaba en lo mo, en cmo cri a dante y volver continuo lo que resulta discontinuo.
mis hijos, si hice bien o hice mal, preguntndome todo el Por esta razn, es que el relato tiene dos funciones
tiempo por qu?. Todos eran por qu y de ah no poda esenciales (22):
salir, y ac sal, porque ocup mi mente en otras cosas, 1. brindarle una continuidad narrativa a la dimen-
cosas con vida. As tambin el poder ver que venan otras sin temporal de la vida.
personas y poder ayudarlas me hizo sentir muy bien. M. 2. encadenar historias discontinuas de la propia
Elena (p.90) vida que dificultaran reconocer un sentido de iden-
tidad.
En esta vieta M. Elena encuentra una razn en el Ricoeur (23) considera que el relato es una lucha
movimiento y satisfaccin actual que sita la diferen- entre la concordia y la discordia. Si se aplica sobre
cia entre las cosas con vida actuales frente a las cosas la persona, la concordancia discordante del relato y
muertas de su pasado, estableciendo una temporali- la discordancia concordante del tiempo, sucede que
dad de un antes con preguntas sin respuesta a un nuestra vida, abarcada con una sola mirada, se nos
presente con actividad y ayuda al otro. Asimismo el aparece como el campo de una actividad constructiva
constatar la capacidad de ayuda a otros permite que se en donde nos convertimos en narradores de nuestra
vuelva un elemento que reafirma y legitima su trans- propia vida sin ser totalmente los autores. La historia
formacin. personal, en tanto narrativa, es el fruto de tal organi-
La configuracin tendr una relacin directa con zacin.
la temporalidad ya que permite que una sucesin de En este punto la identidad narrativa, tanto de los
hechos se convierta en un acontecimiento y obtenga individuos como de las comunidades, podra consi-
un principio, un medio y un fin, en base a un fin derarse el producto inestable de la interseccin y el
establecido. El orden temporal ser un correlato de entrecruzamiento entre la historia y la ficcin. Por
un orden narrativo, en el cual las causas y los efectos qu? Ya que el sujeto, en su bsqueda de continui-
determinarn cronologas. Frente al acontecimiento, dad y coherencia, requerir de un relato que sostenga
es decir ese orden de sucesos que modifica y produce dicha necesidad, y para ello se realizarn mltiples
un hecho disruptivo, se resignifica el orden de las interpretaciones de la historia, lo cual redundar en
causas. Algo que lo produjo se ubica en el pasado, una historia ficcionada.
determina el presente y promover efectos en el futu- La ficcin no implica verdad o falsedad, sino elu-
ro. Donde podemos anudar el orden narrativo con un cubraciones o versiones diversas de un mismo hecho
tipo particular de temporalidad que se produce. o historia de vida. La verosimilitud de la historia per-
Este proceso configurativo requerir de diversos mitir darle continuidad y coherencia a la situacin y
modos de elaboracin que permitan a las personas de circunstancia actual del sujeto.
mediana edad y viejos darse continuidad, coherencia Es importante considerar que la ficcin se asocia
y posibilite restablecer un sentido ante ciertos lmites con el modo en que se procesa la informacin. Cada
que se presentan como disruptivos o discrepantes en nueva experiencia nos lleva a evaluar toda la trayec-
el envejecimiento. toria vital (7) desde un nuevo eje, lo cual promove-
La mayor conciencia de la propia nitud, que sur- r secuencias de significados diversos o, para el caso,
ge entre la mediana edad y vejez, implica la posibilidad nuevas versiones acerca del si mismo. La nocin de
de prdida de un proyecto de vida, o de horizonte de resignificacin alude tanto a las modificaciones de los
futuridad (27). Es decir, el enfrentarse con la limitacin significados previstos, como al desplazamiento de los
temporal puede producir un aplastamiento de todo referentes del relato.
proyecto que deje al sujeto en una vivencia de encie- Es as que a travs del relato se configura la iden-
rro y limitacin, aunque tambin puede resultar en una tidad del sujeto a lo largo del tiempo, lo cual implica
mayor inteligibilidad de la propia vida como una unidad una construccin que requiere de una historia con-
con sentido, lo que Ricoeur (24) considera como la for- tada, que encuentra en la trama, la mediacin entre
ma suprema de la sabidura trgica o lo que Carstensen la permanencia y el cambio, as como la articulacin
(4) considera que cuando el tiempo se lo piensa como entre la concordancia, en tanto principio que rige la
ms limitado existira una mejor selectividad donde las disposicin de los hechos, y el reconocimiento de las
metas emocionales se vuelven ms importantes discordancias, que lo cuestionan. Es por ello que la

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304 Iacub, R.

configuracin mediar entre las concordancias y las o disruptivos se conviertan en comprensibles y con
discordancias, regulando siempre de un modo mvil sentido, lo cual no es ni ms ni menos que la funcin
la elaboracin de la trama (25). de la narrativa.
La concordia tendr que ver fundamentalmente El envejecimiento, por diversas razones que aluden
con la posibilidad de dar coherencia a la propia narra- a la nocin de finitud, de prdida de roles, de prejui-
tiva, lo cual implica cierto grado de consistencia entre cios sociales, de modificaciones a nivel de la imagen
los elementos que componen el relato, es decir nexos corporal y de cambios en el cuerpo pondrn a prueba
de continuidad y causalidad; compatibilidad con cier- los lazos narrativos y podrn requerir un significativo
tos patrones culturales, y esperables sociales en rela- trabajo de configuracin que facilite la integridad de
cin a la edad, el gnero, u otras (28). la identidad personal.
De esta manera podemos pensar que la identidad Walsh (29) seala que: la adversidad genera una
narrativa es la resultante de las mltiples transforma- crisis de significado y una ruptura potencial de la
ciones que establece un sujeto sobre su identidad en integridad personal. Esa tensin da lugar a la cons-
base a formas y regulaciones objetivas que tienen las truccin o reorganizacin de nuestra historia de vida
narraciones en nuestra cultura. y nuestras creencias.
El s mismo no se conoce de un modo inmedia-
to, sino indirectamente, mediante el rodeo de toda Conclusin
clase de signos culturales, lo cual determina que toda
accin se encuentre simblicamente determinada. De La identidad narrativa aparece como un recurso te-
este modo el conocimiento de s mismo consiste en rico de gran potencial para explicar situaciones de cam-
una interpretacin, mediante la cual uno se apropia bio o crisis vitales en donde se pone en juego los quie-
del personaje, es decir de uno mismo. bres de signicados o reguraciones y sus resoluciones o
Para Arciero (1) la continuidad es una unidad de conguraciones.
estilo, entendida como un franja de la existencia que La multiplicidad de variables que inciden en la iden-
vincula los tiempos de la vida y donde estas aparecen tidad narrativa, basadas en referencias temporales y con-
como un conjunto de vistas sobre mi existencia que se textuales, permiten comprender la dinmica psicolgica
concilian conforme a una ntima y especial unin. de los adultos mayores, sin dejar de tener en cuenta la
Ricoeur, tanto como Freud, consideraban que la incidencia de las fragilizaciones o los recursos que pro-
inteligibilidad de la narrativa de la propia vida pro- ducen los marcos sociales o biolgicos.
mueve el aumento de una experiencia de integridad Es por ello que el envejecimiento requiere de teoras
y coherencia personal, lo cual redunda en una sen- que permitan argumentar los cambios y las prdidas,
sacin de bienestar subjetivo (6). Cualquier forma al tiempo que evidencie el potencial congurativo que
de consuelo o alivio psicolgico busca configurar la puede dar lugar a integraciones y producciones de senti-
historia haciendo que los acontecimientos azarosos do, que se entretejen entre el sujeto y los otros

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Suicidio en la vejez:
anlisis de La Humillacin
de Philip Roth

Daniel Matusevich
Mdico Psiquiatra
Coordinador, equipo de psicogeriatra, Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA)
E-mail: daniel.matusevich@hospitalitaliano.org.ar

Sabes qu?
Vas a hacerte viejo solo.
Phil Collins

Introduccin

En varios escritos anteriores (9, 10) nos ocupamos en la toma de la decisin suicida del adulto mayor2
de la cuestin del suicidio en la vejez, y ms espec- (3).
ficamente de la relacin existente entre las conduc- Pensamos que el desinters por relacionar tentativas
tas suicidas y los rasgos de personalidad previos, una de suicidio o suicidio en la vejez con estilos de persona-
tema ampliamente dejado de lado en la literatura lidad es una manifestacin ms del viejismo3 imperan
especializada. te en nuestra sociedad, que por supuesto se ve refleja-
Exceptuando el excelente captulo de Duberstein en do de manera ms o menos evidente por el colectivo
el libro Suicide and Aging. International Perspectives de la comunidad cientfica dado que la misma est
en el que explica el concepto de apertura a la experien- inmersa y es parte activa del contexto social.
cia1 se hace muy difcil rastrear pistas en la bibliogra- Descuidar la personalidad previa en torno al fen-
fa que expliquen cmo puede incidir la personalidad meno suicida es pensar que lo que sucede en la vejez

Resumen
En este trabajo analizamos el libro La Humillacion de Philip Roth con el objeto de examinar alguna de las claves que caracte-
rizan al suicidio en la vejez: narcisismo, aislamiento, dolor crnico, depresin y desesperanza.
Palabras clave: Philip Roth - Suicidio en la vejez - Narcisismo.

SUICIDE IN THE ELDERLY: ANALYSIS OF THE HUMBLING BY PHILIP ROTH

Summary
In this paper we analyze the book The Humbling of Philip Roth in order to examine some of the keys that characterize the
suicide in the elderly: narcissism, isolation, chronic pain, depression and hopelessness.
Key words: Philip Roth - Suicide in the elderly - Narcissism.

1
Openess to experience en ingls, la traduccin al castellano es nuestra, hasta donde sabemos no existe una versin en espaol del concepto.
2
En este trabajo utilizaremos de manera intercambiable viejo, anciano y adulto mayor.
3
Ageism en ingls, traducido entre nosotros por el profesor Salvarezza con su habitual mezcla de sensibilidad, sentido del humor y erudicin. El
Viejismo, el prejuicio de un grupo contra otro, se aplica principalmente al prejuicio de la gente joven hacia la gente vieja. Subyace en el viejismo
el espantoso miedo y pavor a envejecer, y por lo tanto el deseo de distanciarnos de las personas mayores que constituyen un retrato posible de
nosotros mismos en el futuro. Vemos a los jvenes temiendo envejecer y a los viejos envidiando a la juventud. El viejismo no solo disminuye la
condicin de las personas mayores, sino de todas las personas en su conjunto. Por ltimo por detrs del viejismo encontramos un narcisismo corro-
sivo, la incapacidad de aceptar nuestro destino futuro. Estamos enamorados de nosotros mismos jvenes.

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Suicidio en la vejez: anlisis de "La Humillacin" de Philip Roth 307

no tiene ninguna relacin con la vida pasada, la cual ma profundidad posible en su intento de comprender
caducara a partir de que la persona recibe el certifica- el sentido ltimo de la muerte por suicidio en la vejez
do de viejo; adems es una manera elegante, aun- en las personas con rasgos narcisistas (12).
que muy poco efectiva, de tranquilizarse al creer que La eleccin de este autor no es casual ya que en
las cosas que les suceden a los ancianos les suceden los ltimos aos de su vida6 (ya tiene ms de setenta
a los otros en vez de pensar que nos podran estar y cinco) se ha dedicado a indagar casi con exclusivi-
pasando a nosotros. dad en sus escritos cuestiones en torno a la vejez, la
En el captulo 5 de nuestro libro El suicidio en la muerte, el paso del tiempo, la soledad y los duelos
vejez exploramos la relacin existente entre los ras- constituyendo un entramado apasionante en donde
gos narcisistas de personalidad y las tentativas de sui- autor y creacin se mezclan para dar lugar a una de
cidio debido a que en nuestra experiencia ese estilo de las obras ms exquisitas de la literatura, que debiera
personalidad tiene un riesgo aumentado de cometer ser fuente de consulta y de estudio obligatoria para
suicidio o realizar intentos debido a la escasa o nula todos aquellos deseosos de aventurarse en el arduo
capacidad de adaptacin a los cambios que presenta campo de las psicoterapias en la vejez o para aquellos
(10). interesados en la muerte y en el suicidio.
En un trabajo anterior, con la estructura de estu- Consideramos que el asfixiante e inexorable derro-
dio de caso, en el ao 1995 analizamos el suicidio de tero seguido por Simon Axler, el protagonista de la
Bruno Bettelheim a partir de la luz que echaron sobre obra, actor de sesenta y cinco aos atravesando una
su existencia una serie de biografas de publicacin crisis existencial refleja de manera magistral un reco-
tarda, donde de manera inequvoca el rasgo narcisis- rrido posible del narcisismo en la vejez o mejor dicho
ta de personalidad fue la brjula que orient su vida del narcisista que envejece, con sus particularidades
y tambin la que lo hizo encallar a la edad de 86 aos y singularidades pero sobre todo con la imposibilidad
en el solitario cuarto de una institucin geritrica de de significar las prdidas que se producen en el final
California (9). del camino.
La potente capacidad de anlisis que brindan los Aqu nos tomamos la libertad de proponerle al
estudios de casos impresiona como el motivo por el lector dos opciones posibles en el modo de abor-
que cada vez mas autores seleccionan esa metodolo- dar esta breve comunicacin: quizs aquellos muy
ga a la hora de confeccionar sus trabajos o realizar sus interesados en el tema se beneficiaran con la lec-
investigaciones. Baste sealar como ejemplo al captu- tura previa del texto original (una obra maestra de
lo 3 del Textbook of Suicide Assessment and Management apenas 155 pginas, muy maltratada por la crtica
de la Asociacin Americana de Psiquiatra, escrito por argentina, que prefiri escandalizarse con algunos
el impar Yeats Conwell, quien describe la muerte por elementos de sexualidad evidente dejando de lado
suicidio de George Eastman, fundador de la compa- los aspectos tanticos del texto, tal vez por el gran
a Eastman Kodak, a la edad de 77 aos despus de monto de angustia que despiertan) mientras que los
dispararse un tiro en el pecho; decidimos transcribir lectores que manifiesten un inters estndar en las
textualmente un prrafo de este artculo porque cree- cuestiones de la vejez y el suicidio tal vez se sientan
mos que merece una lectura detallada, debido a que motivados despus de finalizar la lectura del traba-
pone el eje en varias cuestiones que nosotros desa- jo a avanzar con la lectura del libro de PR; en cual-
rrollaremos en las pginas subsiguientes: La muerte quiera de los dos casos el autor se sentir ms que
de Eastman era, en varios sentidos, predecible porque satisfecho e inconmensurablemente gratificado por
los eventos y las circunstancias que la rodeaban ejem- haber despertado el inters por un tema a todas luces
plificaban de manera palmaria los factores de riesgo discriminado 7.
comunes en la vejez: mltiples prdidas, vulnerabili- Diferentes vietas o fragmentos de la obra sern
dades en su personalidad4, enfermedad fsica, deterio- analizados de forma ms o menos detallada toman-
ro funcional, aislamiento social y depresin (2). do como ejes organizadores a una serie de ideas o
Continuando con nuestra investigacin, en este conceptos que se repiten a lo largo de la lectura y
trabajo hemos decidido analizar el ltimo libro del que creemos son los que le dan sentido, o al menos
multipremiado escritor judeoamericano Philip Roth5 le dan el sentido que a nosotros nos interesa remar-
(PR a partir de ahora) llamado La Humillacin por- car, que es tratar de ahondar (hasta donde se pueda)
que creemos que es una obra que bucea hasta la mxi- en los motivos ltimos que llevan a una persona en

4
En ingls personality vulnerability (traduccin personal), nosotros creemos que hace referencia a los rasgos de personalidad previa, ms espec-
camente al narcisismo inherente al personaje.
5
Decimos multipremiado porque ha obtenido los premios ms relevantes de la literatura contempornea con excepcin del premio Nobel; deci-
mos judeoamericano porque consideramos que su identidad (y la identidad de su obra), pasa fundamentalmente por esos dos lugares.
6
Podemos hablar de una triloga que se completa con Elega publicado en el ao 2006 y con Sale el espectro que vio a la luz en el 2008.
Es necesario sealar aqu un antecedente signicativo a estas tres obras, que sin duda ser objeto de un trabajo posterior: en 1980 PR publico la
novela Patrimonio, verdadero tour de forc genial, mezcla de autobiografa y ccin en donde relata de manera desgarrada la enfermedad (tumor
de cerebro) y posterior muerte de su padre.
7
En el Congreso Argentino de Psiquiatra (Mar Del Plata, 2010), entre ms de diez ponencias o presentaciones referidas al suicidio no hubo
ninguna que abordara el tema en relacin al suicidio en la vejez. En otros trabajos nos hemos ocupado ampliamente de detallar las causas de este
fenmeno, baste decir aqu que el omnipresente viejismo no es para nada ajeno a la cuestin.

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308 Matusevich, D.

proceso de envejecimiento a tomar la decisin de tener en cuenta que lo hacen al ritmo de la nostalgia
quitarse la vida. o la aoranza por aquello que se perdi y ya no se
vislumbra como posible de recuperar. La clnica psi-
Haba perdido su magia cogeritrica nos obliga a reflexionar en torno a las
depresiones en la vejez, a sus caractersticas diferen-
Haba perdido su magia. El impulso estaba ago- ciales con otras depresiones y a la incapacidad abso-
tado. Jams haba fracasado en el teatro, todo cuanto luta que manifiestan los manuales clasificatorios que
emprendiera tuvo fuerza y xito, y entonces sucedi disponemos en la actualidad para dar cuenta de dicho
lo terrible: no poda actuar: con este prrafo PR da fenmeno (no creemos que con el DSM V las cosas
comienzo a su novela y justo es reconocer que podra- vayan a mejorar). Analicemos con detenimiento los
mos centrar todo nuestro anlisis del envejecimiento sntomas de Simn:
en clave de narcisismo en estos cuatro renglones. - Insomnio: apenas dos o tres horas de sueo.
Un elemento fundamental de la clnica con - Miedo a la soledad: ...le aterraba encontrarse
pacientes narcisistas en el crepsculo de sus vidas es a solas; la esposa lo abandona, asustada ella misma
que clsicamente a partir de un hecho (algo que antes frente a la magnitud del derrumbe.
se poda hacer y ahora no)8, de una enfermedad (Blei- - Ideas de muerte y de suicidio: el paciente pensa-
chmar deca que el narcisismo est en el cuerpo) o de ba en matarse diariamente, posea un arma que guar-
un duelo (muerte de otro significativo) el reloj de la daba en su casa de campo.
vida comienza a marcar el tiempo real (1). Hasta ese - Desgano y descuido del aspecto personal: pasaba
momento la edad era algo que les pasaba a los otros todo el tiempo en la cama pensando diferentes mane-
(envejecan), a partir de entonces el devenir es senti- ras de desaparecer.
do y vivido como algo propio, con la salvedad de que - Desesperanza: ...estoy engaando, ni siquiera
al no haber habido preparacin para este hecho vital tengo idea de cmo abordar el papel, Simn esta-
la desesperanza y el suicidio aparecen como una posi- ba totalmente convencido en que su habilidad haba
bilidad para lidiar con el ocaso de la existencia. muerto, que no tena sentido esperar que vuelva.
En resumidas cuentas esto es lo que le sucede a - Dolor crnico: sufra de dolor perenne en la
Simon Axler, el protagonista de la novela de PR: no espina dorsal que le impeda desplazarse con soltura.
poda actuar, tena la certeza de que iba a fracasar, su La rapidez con la que el complejo sintomtico se
talento estaba muerto, a pesar de haber interpretado instala y toma el control de la vida de la persona debe
papeles Shakesperianos durante toda su vida no esta- servirnos como alerta y seal ya que en das o aun en
ba capacitado para interpretar ni un Shakespeare de horas el sujeto victima de lo que podramos dar en
alta intensidad ni uno de baja. llamar colapso narcisista se transforma en otro indi-
Aqu aparece en la novela un elemento muy habi- viduo, en nuestro caso en un individuo obsesionado
tual de ver en este tipo de personalidades que com- con la muerte.
plejiza el pronstico sobremanera, estamos hablando La Humillacin refleja soberbiamente el ritmo
del fantasma del alcohol como posibilidad de encon- trepidante de estas crisis (nada extrao para aquellos
trar una muleta que permita seguir caminando como acostumbrados a tratar viejos que atraviesan trances
si nada hubiera pasado. La combinacin de vejez, existenciales), que en el caso de nuestro personaje
depresin, narcisismo, desesperanza y alcohol cons- slo se detiene mediante una internacin psiquitri-
tituye un cctel difcil de sobrellevar para cualquie- ca (...se encontr solo en la casa de campo y aterra-
ra (paciente o terapeuta); valga la salvedad pero este do por la posibilidad de matarse) solicitada por el
camino no es el seguido por nuestro personaje, quien propio Simn. Podemos decir que en la lucha entre
sucumbe a otras trampas pero no a esa. los deseos de muerte y el instinto de supervivencia es
El protagonista no puede actuar debido a que no ste el que se impone en este primer lance, quedan-
es capaz de representar los papeles que siempre per- do significada la hospitalizacin como un espacio de
sonific, que fueron, son e iban a ser parte de su vida; contencin y de reflexin.
en estas personalidades la identidad est definida por
lo que hacen (no es lo mismo trabajar de actor que ser Una temporada en Hammerton
actor), no por lo que son; por consiguiente, dejar de
trabajar implica dejar de ser, concretamente caerse en Nos detendremos especialmente en las pginas
el precipicio de los que no tienen identidad. que el autor dedica a los veintisis das que Simn
pasa en un hospital para enfermos mentales debido
Se instala la depresin a que aportan elementos fundamentales que echan
luz a la compleja relacin que existe entre narcisismo,
Con sorprendente velocidad los sntomas de la suicidio e internacin psiquitrica.
serie depresiva van saliendo a escena, pero debemos Dos elementos nos parecen muy significativos a la

8
La lista en estos casos es muy larga: el registro de conducir, practicar algn deporte, comer alguna comida, cuidar a los nietos, la migracin de los
hijos, alguna dicultad econmica inesperada, en n, cada uno puede armar su propia lista.

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Suicidio en la vejez: anlisis de "La Humillacin" de Philip Roth 309

hora de ahondar el anlisis: el proceso psicoteraputi- - Que fueran capaces de controlar su muerte...:
co llevado adelante en la internacin y las concepcio- el tema del control siempre est presente de una
nes acerca del suicidio discutidas por los internados. forma u otra, ya sea perdindolo en las situaciones
En relacin al primer elemento es necesario des- ms impulsivas o conservndolo hasta el final en los
tacar que los sntomas secundarios al derrumbe nar- intentos ms planificados.
cisista no son trabajados en ningn momento por la - ...les haba embargado una sensacin similar al
dupla paciente-terapeuta; muy por el contrario, la subidn que debe experimentar un psicpata cuando
hiptesis compartida por ambos es que lo que le suce- mata a alguien: aqu nos parece detectar un home-
di a Axler podra no tener causa, dicho de otra naje a Walter Menninger y su clsica teorizacin11.
forma haba perdido su magia de actor sin ninguna - ....es como estar paralizada y sin embargo pue-
razn o sea que todo se reduca a dejar pasar el tiem- des decidir la realizacin del acto ms difcil que exis-
po y esperar que las cosas se enderezaran con la ayuda te. Es estimulante. Es vigorizante. Es eufrico: en
de las charlas y de la medicacin antidepresiva. muchos pacientes la medicacin antidepresiva otorga
Dos rasgos fundamentales del estilo narcisista de ese plus necesario para pasar al acto; en otros, la idea
afrontamiento son la desvalorizacin (Se resista suicida acta como agente provocador dando nueva
a creer que su mejora tuviera nada que ver con las vida a quien la posee.
pldoras o las consultas psiquitricas o la terapia de - Tu vida se viene abajo, carece de sentido y el
grupo o la terapia artstica, todo lo cual se le antojaba suicidio es lo nico que puedes controlar: punto
vanos ejercicios) y la gran dificultad para la reflexin central en nuestra teorizacin del suicidio narcisista
y la introspeccin (Axler se esforz al mximo por en la vejez, lo hemos desarrollado en un trabajo ante-
ser sincero y, en consecuencia, revelar los orgenes de rior12 y volveremos sobre este punto en el final de esta
su estado, pero, que el supiera, sentado ante el atento comunicacin.
y comprensivo psiquiatra, en nada de lo que contaba - Lo nico que todo el mundo quiere hacer con
se perciba una causa...). el suicidio es explicarlo. Explicarlo y juzgarlo: deve-
La consecuencia lgica de este estilo es que la lar el misterio de la muerte por suicidio, su sentido
mejora, en caso que se produzca, siempre es vivida ltimo es el gran desvelo de clnicos e investigado-
como algo externo al individuo, independiente de l res y suponemos lo seguir siendo hasta el final de la
y acompaada de una gran sensacin de inseguridad noche de los tiempos. Diferentes autores apelan a los
ya que la posibilidad de perder aquello que no se sabe recursos ms dismiles para tratar de que este misterio
cmo se recupero siempre est latente (...haba per- sea menos misterioso13.
dido su magia de actor sin ninguna razn, y de la mis- - Nuestro personaje acta su reflexin acerca del
ma manera arbitraria el deseo de poner fin a su vida suicidio (El suicidio es el papel que escribes para ti
estaba retrocediendo, al menos de momento). mismo...): las personalidades narcisistas (igual pasa
La reflexin en torno al suicidio realizada en la con el maestro de escuela retirado que habla antes
internacin nos aporta elementos de gran riqueza que Simn14) dan ctedra, lo opuesto a conectarse
semiolgica y de una indudable verosimilitud9, que afectivamente con las situaciones, por eso es tan dif-
de ninguna manera le resultaran extraos a aquellos ciles comprometerlos en un proceso psicoteraputico
con experiencia en el trabajo con pacientes hospita- en donde habitualmente son mas observadores y cr-
lizados; es importante notar como la circulacin del ticos que protagonistas.
tema es grupal, los pacientes socializan la temtica
suicida a travs de las terapias grupales o en charlas Simn y Jerry
de pasillos10. Puntuaremos ahora algunas reflexiones
en torno al fenmeno suicida tal cual aparecen en el La charla de nuestro protagonista con Jerry, su
texto, agregando un breve comentario: agente, es de importancia porque en ella se contra-

9
Es imposible no tener en cuenta que PR mismo pas una temporada internado debido a un cuadro de caractersticas depresivas con ideas autoa-
gresivas.
10
Ervin Goffman se ocup ampliamente de los modos de comunicacin en las internaciones psiquitricas, remarcando que existe un circuito
paralelo de relaciones que es totalmente ajeno al equipo teraputico. Lo mismo, desde otro punto de vista aparece excelentemente retratado en la
novela de Nick Hornby En picado donde cinco personajes llevan a cabo un pacto de no suicidio de inusuales caractersticas en la terraza del
edicio ms alto de Londres (adonde haban subido, cada uno por su cuenta, para suicidarse la noche de navidad) (6, 7).
11
Walter Menninger escribi en Man Against Himself (en clave psicoanaltica) que en todo suicidio subyace un homicidio (11).
12
Como explicamos con anterioridad, en un trabajo anterior analizamos el suicidio de Bruno Bettelheim, acaecido a los 86 aos de edad, trans-
cribiremos ahora las conclusiones de ese trabajo: Para enfrentar el futuro Bettelheim haba podido imaginar la dependencia en relacin con su
esposa; ella era quien lo iba a proteger de otras dependencias. Con su muerte todo lo planeado se desvaneci y la realidad se presento con toda su
fuerza. Sin duda que las enfermedades clnicas, los problemas neurolgicos y la depresin contribuyeron, pero creemos que la clave de su situacin
existencial fue la sensacin de prdida de control que le sobrevino con la viudez, que fue lo que quizs no le permiti capitalizar ese hecho traum-
tico como hizo con otros que le sucedieron a lo largo de su vida (9, 10).
13
Maris, Berman y Silverman cuentan que mientras John Mann coleccionaba cerebros en su laboratorio de New York, el maestro Edwin Shneidman
lea Moby Dick tratando de encontrar alguna clave oculta acerca de la muerte en las tribulaciones del capitn Ahab (8).
14
Un anciano maestro de escuela que haba tratado de ahorcarse en su garaje, les dio una conferencia sobre las maneras en que los de afuera
consideran el suicidio, Cada noche segua hablando tediosamente ms o menos en la misma lnea, como si no fuese un paciente angustiado igual
que los dems sino un gran conferenciante al que haban llevado all para que elucidara el tema que les obsesionaba da y noche.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 306 - 313


310 Matusevich, D.

ponen dos modelos de envejecimiento, el normal por interaccin entre dolor crnico y narcisismo donde
un lado y el que podramos llamar narcisista por el debe buscarse una de las claves posibles para que esto
otro. suceda. Los rasgos narcisistas de personalidad hacen
El representante realiza denodados esfuerzos por muy difcil o imposible, en algunos casos, la adap-
convencer a Simn de que sufri simplemente una tacin requerida para poder incorporar el dolor a la
cada en el camino de la vida, que no haba perdido vida de todos los das. En muchos casos esta incorpo-
sus habilidades y que con cada salida a escena que- racin debe ser mediada por un proceso teraputico
daba configurada una nueva oportunidad. Pero para especfico que facilite la elaboracin de los significan-
poder aceptar esta mirada de la crisis es necesario tes planteados anteriormente en este trabajo, siem-
aceptar que los cambios del envejecimiento son parte pre teniendo en cuenta que no es sencillo doblegar
del paisaje o de la escena del futuro, obstculos para la rigidez psquica que presentan muchos de estos
comprender y aprender que conducen a un nuevo pacientes, totalmente reacios a reexaminar sus expe-
equilibrio no necesariamente peor que el anterior. riencias vitales a la luz de una nueva mirada.
Vale la pena reproducir textualmente los prra- Nuestro personaje, vctima de su ensimismamien-
fos que describen de manera detallada los efectos del to narcisista, busca algunas pautas para entender su
paso del tiempo: Enfrentmonos a ello, hay un pni- situacin en las obras de teatro en las que un perso-
co que surge con la edad. En primer lugar te vuelves naje se suicida; podemos suponer que la misma atrac-
ms lento. Incluso lees con ms lentitud. Si ahora leo cin que genera el tema en los dramaturgos se pro-
con rapidez, no me entero de gran parte de lo ledo. duce en los psiquiatras y psiclogos, cautivados por
Hablo ms despacio, mi memoria es ms lenta. Todas descifrar las emociones que puede inspirar un acto tan
estas cosas empiezan a suceder. Y cuando pasa, eso extraordinario. PR sostiene, ponindolo en boca de su
empiezas a desconfiar de ti mismo. personaje, que hay que enfrentarse como es debido a
En el segmento anteriormente transcripto se apa- lo horrendo: nosotros sostenemos desde hace mucho
recen representados algunos de los elementos clsicos tiempo que la reflexin y el entrenamiento en torno
del envejecimiento; para la personalidad narcisista el a las cuestiones de la muerte en general y del suicidio
hecho de pensar en la posibilidad de que se produz- en particular deben ser estaciones obligadas en el via-
can cambios en su identidad es vivido con el horror y je de formacin de cualquier profesional de la salud
el espanto la certeza de no estar hablando de cambios mental que decida enfrentarse a estos misterios.
sino de perdidas inexorables (Pero el impulso de una
vida es el impulso de una vida. Ahora soy incapaz La cura por amor
de actuar. Algo fundamental se ha desvanecido. Tena
que ocurrir. Las cosas pasan.) En la segunda parte del libro se produce un giro
A este panorama es necesario agregarle un elemen- en la vida de Simn que introduce un cambio en su
to de capital importancia en el mundo de aquellos existencia; para poner dicho cambio en perspectiva
que toman estas decisiones definitivas: parafrasean- es necesario que lo describamos y que lo analicemos
do a Joseph Conrad en el final de su gran obra El a la luz de los procesos que afectan el narcisismo de
corazn de las tinieblas, nos tomamos la libertad las personas que estn envejeciendo.
de reemplazar su magistral exclamacin ...ah, el Nuestro personaje se encuentra con la hija de
horror, el horror... por otra que podra ser as: ... unos amigos actores, veinte aos menor que l, con la
ah, el dolor, el dolor.... El ritmo de la vida de Simn cual comienza a vivir una aventura amorosa, citemos
estaba marcado por los serios trastornos fsicos y por textualmente un prrafo correspondiente al primer
el dolor que stos le producan: Apenas era capaz ya encuentro: Tena una presencia vibrante, era firme,
de recorrer cualquier distancia ni de permanecer en sana, estaba rebosante de energa, y pronto l dej de
pie o sentado durante largo tiempo debido al dolor tener la sensacin de que, sin su talento, se hallaba
de la espina dorsal que haba soportado durante toda solo en el mundo.; El estaba all. Ella estaba all.
su vida adulta pero cuyo avance debilitante se haba Las posibilidades de todos haban cambiado de una
acelerado con la edad. Cada maana al despertar y manera espectacular..
reencontrarse con su vaco llegaba a la conclusin de PR nos plantea con maestra un dilema muy habi-
que no poda vivir un da ms despojado de sus habi- tual en la clnica con estos pacientes: nos hallamos
lidades, solo, sin trabajo y con un dolor persistente. frente a un cambio verdadero, frente a una trans-
Una vez ms se concentraba en el suicidio; eso era formacin del narcisismo a partir de una modifi-
todo lo que haba en el centro de la privacin..15 cacin fortuita del entorno (justo es reconocer que
Vale la pena aclarar aqu que la mayor parte de las en muchas ocasiones la transformacin no es tan
personas que envejecen con dolor no deciden quitarse fortuita ya que estas personas presionan abiertamen-
la vida, son slo una parte de ellas; nosotros venimos te a sus familias para obtener lo que quieren y as
insistiendo desde hace ya mucho tiempo que es en la poder seguir viviendo en un eterno presente narci-

15
Para aquellos interesados en lo que los antroplogos llaman life of pain (vidas con dolor, en nuestra traduccin) es ampliamente recomendable
la obra de Byron J. Good especialmente el captulo The body, illness experience, and the lifeworld: a phenomenological account of cronic pain
en su libro Medicine, rationality, and experience. An antropological persepective (5).

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 306 - 313


Suicidio en la vejez: anlisis de "La Humillacin" de Philip Roth 311

sista, donde el tiempo no transcurre) o simplemen- mente, Simn regresa al punto de partida o en reali-
te somos testigos de una reparacin del narcisismo dad regresa a un punto mucho peor que el de parti-
herido, un parche que poco tiene de elaboracin y da porque esta vez es un punto sin retorno, definido
mucho de negacin. La continuacin del texto que masivamente por las coordenadas de la desesperan-
estamos analizando, rpidamente nos da pistas para za.
comprender que estamos frente a una situacin del En el camino de un hombre hay una multitud de
segundo tipo. trampas y ella haba sido la ltima. Axler haba cado
De alguna manera nuestro personaje se da cuenta en ella, haba picado el anzuelo como el cautivo ms
de la situacin, del camino sin retorno que est reco- cobarde. Ella se march en su coche, y el proceso de
rriendo, pero a pesar de ello es menor el dolor que le derrumbe tard menos de cinco minutos, un derrum-
produce mantener viva la ilusin de que l ser capaz be que l mismo se haba causado y del que ahora no
de volver a ser el mismo de siempre o aun ms fuerte haba ninguna posibilidad de recuperacin.
y feliz de lo que fue nunca antes que enfrentar a los Debemos detenernos en dos formulaciones de
fantasmas del envejecimiento, del dolor, de la sole- gran importancia: por un lado la toma de conciencia
dad, del aislamiento, del olvido y de la muerte. de la repeticin es una situacin que cuando se pro-
Entiendo que estas cavilaciones se ven amplia- duce sumerge a la persona que posee rasgos narcisis-
mente reflejadas en las citas que siguen: Mi vida ha tas en un espiral de desesperanza del cual es muy dif-
sido muy precaria en los ltimos aos. No creo tener cil salir. Por el otro es necesario tener en cuenta que
la fortaleza necesaria para resistir si mis esperanzas se los tiempos en los cuales el complejo sintomtico se
hacen trizas. He tenido mi cuota de sufrimiento con- despliega pueden ser muy breves, potenciando nota-
yugal, y antes de eso mi cuota de rompimiento con blemente el riesgo suicida ya que en muchas ocasio-
mujeres. Siempre es doloroso, siempre es duro, y no nes no hay tiempo suficiente para que se establezca el
quiero exponerme a ello a esta altura de la vida.. marco de contencin.
...llegar el da en que las circunstancias la colo- Si bien el camino de la prediccin del suicidio est
carn en una posicin mucho ms fuerte para poner jalonado por una gran cantidad de falsos positivos y
fin a la aventura, mientras que yo habr acabado en
una posicin ms dbil tan solo porque soy dema-
siado indeciso para cortar ahora. Y cuando ella sea
fuerte y yo dbil, el golpe ser insoportable. Cre ver
claramente su futuro, pero no poda hacer nada por
alterar la perspectiva. Se senta demasiado feliz para
alterarla..
Ideas grandilocuentes del tipo de tener un hijo u
operarse de la espalda (la ciruga haba sido descarta-
da por todos los mdicos a los que haba consultado)
eran mojones en el camino de la recuperacin de la
juventud perdida, todo lo opuesto a elaborar el paso
del tiempo, sus misterios y sus trampas. No podemos
decir que Simn tuviera baja apertura a la experien-
cia, ya que como hemos visto estaba dispuesto a
experimentar y a vivir nuevas experiencias, siempre y
cuando las mismas estuvieran comprendidas dentro
de sus ideales narcisistas; por eso es que nosotros pre-
ferimos hablar de narcisismo en todas sus modalida-
des en vez de baja apertura a la experiencia cuando
evaluamos riesgo suicida en relacin a los rasgos de
personalidad. Ms all de cualquier tipo de diferen-
cia terica la riqueza de los trabajos de Janet Pearson
y Paul Duberstein es innegable y sorprendente, baste
mencionar aqu el desarrollo que estos autores reali-
zaron en torno a la relacin entre la incapacidad de
expresar la ideacin suicida por parte de las personas
que envejecen y el altsimo riesgo que esta situacin
conlleva (3, 4).

Triste, solitario y nal

Estamos llegando al final del camino de nuestro


personaje, que coincide con el final del anlisis que
les hemos propuesto a nuestros lectores. Solo nueva-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 306 - 313


312 Matusevich, D.

de falsos negativos, es necesario seguir incorporan- frente al avance de aquellas situaciones (soledad, enfer-
do elementos terico-prcticos al bagaje con el que medad, perdida de la memoria, dolor) que son vividas
contamos para asesorar y tratar a nuestros pacientes; como mucho ms horrorosas que la muerte misma.
autores como Maris, Silverman, Shneidmann y otros En un trabajo anterior sostuvimos que lo que esas
plantean que la ambivalencia siempre est presente situaciones representan no es ni ms ni menos que la
en toda tentativa de suicidio y que es de ese delgado prdida de control sobre la propia vida, Simn se trans-
lazo con la vida de donde el clnico tiene debe jalar forma en otro, alguien distinto, diferente a la autoima-
para atraer a su paciente, por lo que en las entrevis- gen que constituye su identidad y ese cambio es impo-
tas clnicas y en los tratamientos debemos estar muy sible de soportar ya que conlleva el enorme sufrimiento
atentos a la aparicin de este elemento indicador (8). de tener que aceptar la dependencia.
Veamos que escribe PR al respecto: Subi al desvn Finalmente se le ocurri ngir que se suicidaba en
y estuvo all sentado durante todo el da hasta bien una obra de Chejov. Qu podra ser ms adecuado?
entrada la noche, preparndose para apretar el gatillo Constituira su retorno a la actuacin y, aunque fuese un
de la escopeta, y a intervalos dispuesto a bajar corrien- pequeo ser ridculo, dbil y desacreditado, necesitara
do la escalera, llamar a la casa de Jerry y despertarlo, todas sus capacidades para realizar la tarea. Para lograr
dispuesto a llamar a Hammerton y hablar con su mdi- por ltima vez convertir en real el mundo imaginado,
co, dispuesto a marcar el numero de emergencias. tendra que ngir que el desvn era un teatro y que l era
Nuestra hiptesis en relacin al fragmento anterior Konstantin Gavrilovich en la escena nal de La Gavio-
es que la ambivalencia es derrotada por el aislamien- ta.
to: en Simn es mucho ms fuerte el encierro narcisis-
ta que la posibilidad de realizar una conexin, haca Recuperar el control, aunque sea por un segundo y
ya mucho tiempo que todos los puentes haban sido por ltima vez, representa en las personalidades narci-
quemados y el nico camino estaba constituido por la sistas que se suicidan el ltimo intento de congelar el
posibilidad que le brindaba su nueva compaera; des- momento en un eterno presente inmutable que va mas
aparecida esa esperanza se cierra el crculo y el suici- all del devenir, una foto que paradjicamente niega la
dio queda congurado de manera denitiva como la existencia del nal precipitndose en el abismo que este
opcin ms segura para seguir preservando la identidad representa16

16
Agradezco profundamente a Gabriela Jufe, Carolina Vairo, Hugo Pisa y Martn Ruiz la lectura crtica de este texto y los aportes realizados.

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Suicidio en la vejez: anlisis de "La Humillacin" de Philip Roth 313

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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 306 - 313


el rescate y la memoria

La locura en los nios hacia nales del


siglo XIX en Buenos Aires:
La tesis doctoral de Lenidas Carreo
Gustavo Pablo Rossi
Investigador, Ctedra de Historia de la Psiquiatra
Departamento de Humanidades Mdicas Facultad de Medicina, UBA.
Captulo de Epistemologa e Historia de la Psiquiatra (APSA)

En el ao 1888, en Buenos Aires, un estudiante de los intentos de conceptualizacin con alguna especici-
medicina riojano, Lenidas Carreo, nalizaba su carre- dad clnico-torica relativa a la infancia, en una coyun-
ra con la presentacin de un trabajo titulado: Estudio tura donde se estaban constituyendo de manera inicial
sobre la locura en los nios; que se constituy en la pri- muchas especialidades dentro de la ciencia mdica.
mera Tesis presentada en la Universidad de Buenos Aires
que trata de manera denida cuestiones atinentes a la Estudio sobre la locura en los nios (1888)
alienacin en la infancia. Segn sus bigrafos, Carreo
ser luego mdico inspector del Departamento Nacional Lenidas Carreo inicia su Tesis con una breve rese-
de Higiene, y tendr una destacada actuacin poltica al a histrica, en la cual reere descripciones de delirios
regresar a La Rioja. En 1898 es electo diputado nacional. en la infancia a partir del Siglo XVI, desde los citados
Ser luego gobernador de esa provincia, y senador Nacio- por Dissort en su tratado de Patologa (1755). De Esqui-
nal en 1907. En el momento de la Tesis, llevaba realizan- rol dice que en la comunicacin de sus casos los delirios
do desde haca tres aos el internado en el Hospicio de son raros (salvo casos de idiotismo), habiendo observado
las Mercedes, adonde dice que asista diariamente a las muchachos de 8 y 9 aos con mana y melancola. Escri-
lecciones del distinguido profesor Lucio Melndez, y be que, en 1820, Joseph Franck cuenta historias de dos
trataba numerosos nios vesnicos. Esa es la experien- nios manacos, de 2 y 10 aos. Broussais, Debouttevi-
cia que se le conoce en este campo. Fue tambin mdico lle y Guislaini (sic), entre otros, citan tambin casos de
de la Penitenciara, y docente en la Escuela Normal de melancola y epilepsia. Considera necesario, para un ver-
Profesores de la Capital. dadero estudio de las afecciones mentales en los nios,
Llama la atencin que algo indito y tan microsc- llegar a la tesis de Paulmier, siguiendo desde esa poca
pico en su mbito de pertenencia, como La locura en la trabajos sobre la materia de Browne en Inglaterra, Berc-
niez, tenga signicacin para legitimarse como Doctor kham en Alemania, y Legrand du Saulle, Ball, Voisin y
en Medicina en Buenos Aires hacia nales del Siglo XIX. Moreau de Tours (Paul), en Francia.
Del examen sobre las tesis presentadas en la Facultad Es muy llamativo que est en claro conocimiento de
de Medicina, resulta adems llamativo que, en el breve los desarrollos psiquitricos europeos, de manera muy
lapso de dos aos, surgieran ambos estudios con ttulos signicativa, trayendo asimismo en sus consideraciones
especialmente dedicados a la infancia, mientras que en medicolegales a un autor contemporneo como C. Lom-
las dcadas previas, y en los aos posteriores, hasta prin- broso, adems de ser exactamente del mismo ao de su
cipios del siglo XX, no existen Tesis con caractersticas tesis (1888) el escrito de M. de Tours, editado en Francia,
similares. Por otra parte, en el momento histrico en que apreciado por ser un tratado pionero sobre la locura en
se producen, cabe preguntarse si esos trabajos inauguran la infancia

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 314 - 314


Estudio sobre la locura en los nios
(Fragmentos)

Tesis presentada para obtener el ttulo de Doctor


en Medicina ante la Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires en 1888
Lenidas Carreo

Presentacin

Seor Presidente:
Seores examinadores:

Locura en los nios; he ah seores, el tema de la tesis que someto a vuestra indulgente apreciacin. Casi
tres aos de internado en el Hospicio de las Mercedes, observando el mal en sus mltiples manifestaciones y
oyendo diariamente las lecciones de mi distinguido profesor el Dr. Melndez, he podido adquirir la dolorosa
experiencia de cuan numerosos son los nios vesnicos, y en su virtud arribar a conclusiones generales, y con-
trolar por m mismo, muchas de las proposiciones mas o menos exactas, que tienen curso en la ciencia.

Largo tiempo ha existido la creencia errnea de que las facultades intelectuales, afectivas y morales del nio
no podan ser alteradas considerndose esas excentricidades modificaciones del carcter, etc., hijas casi siem-
pre de una afeccin mental como faltas de educacin y de buenas costumbres que deban corregirse y castigar-
se, en lugar de ser tomadas por sntomas de una enfermedad que era necesario tratarla fsica y moralmente.

Hoy que la ciencia mental hace diariamente progreso y que nuestras autoridades se aconsejan de los hom-
bres del arte, no veremos repetirse aquellos tristes ejemplos de que la Historia mdica est llena de indi-
viduos llevados a un patbulo por haber cometido delitos que los hacan acreedores a la ltima pena, tra
tndose de un ser que goza de su entera razn, pero de ninguna manera de un desgraciado epilptico o de un
perseguido, etc., cuyos actos, muchas veces brbaros, son mas bien dignos de inspirar compasin que de infun-
dir clera, por ser el producto de un cerebro enfermo que funciona al acaso, sin mas gua que las ideas falsas y
muchas veces turbulentas que le suministra el estado patolgico que le altera.

El deseo de contribuir en lo posible al estudio de estas cuestiones as como el de poner de manifiesto algu-
nas historias clnicas recogidas entre nosotros, me han decidido a elegir este tema como tpico de mi diserta-
cin inaugural.

[...]

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 315 - 319


316 Carreo, L.

Observaciones intactos, siente un deseo involuntario de moverse. La


asociacin de sus ideas deja mucho que desear, sus
1a respuestas se hacen mucho esperar, la memoria est
bien, conoce las cosas y las personas en la misma serie
J. N., Argentino, de siete aos de edad, expsito, y en las mismas condiciones en las que se le han ense-
de temperamento nervioso, loco epilptico, principi ado a conocer, pero fuera de estas condiciones su
la epilepsia a la edad de 4 aos, hasta hace 6 meses memoria se perturba. Es vanidoso y obra sin discerni-
sus manifestaciones se hacan de la misma manera, miento, muy susceptible e irritable, sus sentimientos
como se observan en la locura epilptica, predomi- afectivos son exagerados y egostas. Los antecedentes
nando en este, las acciones bruscas y agresivas, hoy que da la madre son, que hace 5 aos tuvo fiebre tifoi-
se encuentra en estado de demencia. dea y sarampin y que desde esa poca ya notaron el
cambio en su modo de ser. Este enfermo entra en la
2a categora de los idiotas de 1er grado de Esquirol.

N. N., argentino, de 6 aos de edad, expsito de 5a


temperamento sanguneo nervioso, loco epilpti-
co, principi su mal revistiendo las dos formas de la Ramn Salguero, idiota, argentino, de 11 aos
epilepsia, es decir, el pequeo y el gran mal, hacen de edad, de temperamento linftico, entr al Hospi-
como 2 aos. Ha tenido anteriormente sarampin, cio el 30 de Mayo de 1888. El examen fsico de este
fiebre tifoidea, quedando de esta ltima un tanto individuo hace notar la irregularidad de su cabeza,
sordo, el pi derecho tiene deformado, correspon- no teniendo normal ninguno de sus dimetros, y
diendo su deformacin a la variedad de pi equino, encontrndose sembrada de eminencias y depresio-
en este mejor que en el caso anterior se pudo seguir nes, que dan la idea de que se trata de un degene-
paso a paso la marcha progresiva de su mal psquico. rado, sus facultades intelectuales son casi nulas, no
Las manifestaciones del pequeo mal fueron toma- articular sino monoslabos o algunos gritos, entrando
das como resultado de su carcter inquieto, y en tal en el grupo de los idiotas de 2o grado de Esquirol.
creencia no se dio mayor importancia a dichas mani- Los antecedentes de este enfermo son, dice la madre,
festaciones, muy luego se not que se acentuaban los haber sido el fruto de un parto sumamente difcil y
ataques con una gravedad que despertaron a otros largo, hubo que hacer aplicacin de frceps para su
cuidados, a pesar de los cuales el mal segua su mar- extraccin. El tratamiento que con l se sigue consis-
cha progresiva hasta llegar al estado que actualmen- te en cuidados de limpieza, buena alimentacin, por
te se encuentra, es decir, con las manifestaciones del ser inoficioso cualquier otro.
gran mal, predominando en esta ltima forma ideas
y actos impulsivos como es de constante observacin 6a
en esta forma de vesania.
Eduardo Rebourg, idiota, argentino, de 7 aos de
3a edad, de temperamento linftico, mandado del Hos-
pital de Clnicas, entr al Hospicio el 23 de Mayo de
Pedro Laurie, loco epilptico, de 7 aos de edad, 1888. Este individuo es raqutico, escrofuloso, mal
argentino, de temperamento sanguneo, entr al conformado, el occipital aplastado y pequeo relati-
Hospicio el 16 de Enero de 1887. Los ataques en l vamente a la cara, su frente es estrecha, desigual, mas
afectan las dos formas, pequeo y gran mal, se repi- saliente a la derecha que a la izquierda, los ojos con-
ten con mucha frecuencia. Se nota en l ya tristeza, vulsivos de desigual tamao. Las manos son defor-
abatimiento, tendencia al llanto, o bien incesantes madas, delgadas, los dedos son afilados privados de
alternativas de excitacin y de depresin. Su carcter movimientos, su piel casi insensible, se le escapa
se altera fcilmente, volvindose irascible, impacien- cuanto toma entre sus manos, marcha de una mane-
te, disputador ataca a cualquiera que se le aproxima. ra desordenada cayndose fcilmente. Sus funciones
Los antecedentes del enferme hacen confirmar la digestivas se cumplen perfectamente, come mucho y
transmisin hereditaria, pues su madre es epilptica. con voracidad. Sus rganos genitales son bien desa-
Hoy el enfermo se muestra impasible e indiferente a rrollados. Sus sentidos son imperfectos, de odo duro,
todo, lo que le rodea encontrndose en el perodo de su vista es menos distinta, es estrbico, el gusto y el
demencia. olfato perdidos, injiero lo que se le presenta sin dar-
se cuenta aunque se le den sustancias ftidas o nau-
4a seabundas. Sus facultades intelectuales son nulas, en
esto rudimentario, no tiene atencin ni juicio, nada
Victorio Vigliali, idiota, argentino de 10 aos de que revele algo sano en este desgraciado. Se irrita de
edad, de temperamento sanguneo, entr al Hospital nada y se nota en ste algunos signos de vida y movi-
el 20 de Julio de 1888. Al hbito exterior demuestra miento manifestados por saltos y gestos, solamente
ms bien vivacidad de espritu, parece que sintiera la en el momento que ve la comida. Los antecedentes
necesidad de una impulsin extraa, sus sentidos casi de familia dicen haber nacido as, siendo un caso de

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 315 - 319


Estudio sobre la locura en los nios... 317

idiotismo congnito perteneciente al 3er grupo de inyecciones de morfina a pequeas dosis, encontrn-
Esquirol. dose mejorado de su padecimiento.

7a 10a

Pedro Danyolilo, idiota, argentino, de 4 aos de Eliseo Luque, demente, argentino, de 15 aos de
edad de temperamento linftico, entr al Manico- edad de temperamento linftico, entr al Hospicio
mio el 8 de Agosto de 1888, sin antecedentes here- el 21 de Noviembre de 1888. Interrogado el enfermo
ditarios, con conformacin viciosa del crneo, lo contesta de una manera perezosa y sin ilacin, llo-
tiene demasiado grande, no puede sostenerlo y a ra por cualquier incidente, incapaz de sostener una
cada instante lo deja caer sobre su pecho, a la edad conversacin, le falta completamente la memoria, su
de 7 meses tuvo una meningitis a la que se le atri- fisonoma revela la nulidad del pensamiento, tiene
buye su estado. Este desgraciado se encuentra en perversin del gusto, embotamiento de la sensibili-
peores condiciones que el animal mas bruto con dad cutnea, falta de voluntad, en una palabra, un
relacin a sus ideas, inteligencia y sentimientos. Su verdadero autmata. Antecedentes de familia no son
fisonoma estpida, su exterior repugnante revela, conocidos; difcil, por consiguiente, decir si aqu se
el ltimo grado de la degradacin de la especie trata de una demencia primitiva o consecutiva, lo que
humana. es ms probable por ser ms frecuente que la primera
forma. El tratamiento de este individuo consiste en
8a buena alimentacin y cuidados higinicos.

N. N., argentina, excitacin maniaca, de 15 aos [...]


de edad, de temperamento nervioso, de buena cons-
titucin aparente, entr al Manicomio de mujeres Etiologa, Formas y Sintomatologa
el 21 de Febrero de 1888. Tiene todos los signos de
la pubertad, pero todava no ha reglado; desde el Dividiremos con Moreau (de Tours) las causas, en
tiempo que est en el Asilo, todos los meses, poca morales generales e individuales, y en fsicas gene-
en que deba aparecer su menstruacin, se queja de rales y particulares al individuo. Entre las primeras
cefalalgia, se vuelve inquieta, irascible, sombra, se le tenemos en primera lnea la herencia, la cual est
inyecta la cara y los ojos, todo es para ella un motivo extensamente tratada en todos los autores del ramo,
de irritacin, busca disputa a las otras enfermas, las y que no har sino comentarla y citar algunos casos
injuria y las amenaza de una manera agresiva; pasado que he tenido ocasin de verla influir; el profesor Ball
este acceso se deshace en llantos, un temblor gene- dice, hablando sobre la materia, si se me preguntara
ral, dolores convulsivos en los miembros seguidos qu hay de cierto sobre el origen de la locura, dira
de depresin, afectando la forma, de convulsiones que no hay sino una sola causa, la herencia. Induda-
histricas. En este estado se encuentra ya hace varios blemente que es un poco exagerado como l mismo
meses, tratada con emenagogos, bromuros alcalinos lo dice en el curso de su disertacin, dejando a un
y baos tibios, etc., sin que se note mejora, la cual lado otras muchas que vemos todos los das hacerse
se establecer indudablemente una vez aparezcan sentir como abusos intelectuales, emociones mora-
los menstruos, como se observa en la generalidad de les, etc., no por esto ella deja de jugar un gran rol
estos casos. en la alineacin trasmitindose de familia en familia.
Numerosas son las definiciones que se han dado de
9a la herencia; no trataremos de juzgarlas porque cada
una tiene casi siempre su razn de ser, y sera sepa-
Geroje Tortolini, Lipemaniaco, Argentino, de 6 rarnos de nuestro trabajo, entrando en deducciones
aos de edad, de temperamento linftico nervio- mas o menos tericas que no conducen al resultado
so, procedente del Instituto de Sordos Mudos de la deseado; definiremos con M. Ribot diciendo que es
Capital, entr al Manicomio el 15 de Mayo de 1888. una ley biolgica en virtud de la cual todos los seres
En presencia de este nio, llama la atencin su fiso- dotados de vida tienen tendencia a repetirse en sus
noma, su mirada es fija al suelo, tiene aversin al descendientes. No es posible decir en el estado actual
movimiento, no se mueve del sitio donde se le colo- de la ciencia el modo como se verifica esta trasmisin
ca, ni hace nada por alimentarse, padece insomnios hereditaria tanto del padre, como de la madre, en la
y constipacin, tiene tambin descenso de la tempe- cual se ha visto predominar esta ltima casi siempre.
ratura normal principalmente en las extremidades,
que se explican por la imperfeccin de la hemato- La degeneracin juego un importante papel en el
sis y las alteraciones de la respiracin. El individuo, debilitamiento fsico y moral, siendo su carcter prin-
revela, pues, un melanclico depresivo, difcil ave- cipal la trasmisin hereditaria como causa potente
riguar su causa que puede estar ligada a afecciones de alineacin en la juventud, esta causa la podemos
viscerales u otras. El tratamiento que se sigue con comparar con la intoxicacin, es el abuso del alcohol
el enfermo consiste en duchas, buena alimentacin, que entraa numerosas alteraciones fsicas e intelec-

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318 Carreo, L.

tuales, pudiendo destruir la energa moral del indivi- solicitud, siguindole en todos sus actos, se le pre-
duo y conducirlo hasta la perpetracin del crimen. sentarn numerosas distracciones, se le prohibir el
trabajo forzado intelectual, evitndole toda clase de
Entre las imitaciones mas temibles se encuentra impresiones, tratando siempre de fortificar esa orga-
la del suicidio y homicidio, Moreau (de Tours) cita el nizacin por medio de una sabia direccin de sus
ejemplo de un nio de 14 aos de un carcter vivo y facultades psquicas. Tal es la teraputica moral de la
alegre muy considerado por sus padres. Un tiempo infancia que debe ser ante todo profilctica. Antes de
antes haba asistido al entierro de un compaero que trazar las reglas a seguir en el tratamiento de cada
se suicid; y quejndose haba dicho: es necesario caso particular, es necesario que hagamos notar en
que me mate, y volviendo lo hizo en el mismo sitio oposicin a lo que cree generalmente el vulgo que
que su compaero. la locura una vez declarada, es imposible curarla; y
aferrados en esta errnea creencia, descuidan al pobre
Algunos autores no dejan de tener sobrada razn, enfermo, precisamente en el perodo prodrmico de
al decir que la alineacin mental est en relacin con su mal, cuando el arte puede proporcionarle mas
la disolucin de las costumbres. Observemos lo que ayuda; y solo lo llevan al Alienista cuando presenta
pasa entre nosotros, consideremos esos desgraciados sntomas marcados que revelan su cronicidad y por
nios del bajo pueblo expuestos por miseria o molicie supuesto su problemtica curabilidad.
a constantes ejemplos malsanos, depravados en que
su vida no es mas que la de un animal; y que, por con- Una vez que el delirio ha estallado, se hace nece-
siguiente, se entregan a la indigencia y mendicidad saria la secuestracin como medio curativo, sepa-
con pleno consentimiento del que les dio el ser, y a rndole del sitio o del centro en que se desarro-
la menor impresin moral estalla el delirio que ya se ll su mal. Este es un trance duro para las familias
dejaba presentir, dado su modo deplorable de vivir. pero que es preciso hacerlo a un lado en inters del
paciente, privndolo de lo que le rodea y sobreexci-
Otro tanto podemos decir de la educacin que ta por medio del aislamiento en un asilo en donde
se da al nio desde sus primeros aos, dependiendo encontrar orden y disciplina a la que no tardar
todo del modo como se le dirige, algunos creen que en amoldarse y calmar su espritu agitado. En un
cualquiera que sea la educacin no crea malas disposi- establecimiento especial, se le harn guardar reglas
ciones en el nio que sea predispuesto, pero mdicos higinicas, se le har comer por la alimentacin
que se han ocupado al respecto, han atribuido ciertas forzada si rehsa hacerlo naturalmente, cosas que
enfermedades de los nios a la educacin detestable son difciles de llenar en una casa de familia. Estas
que se les dio. Cmo se puede desconocer la gran y otras, son las circunstancias que exigen la secues-
influencia de la educacin como causa etiolgica de tracin de los alienados en el periodo activo de su
alteracin mental? El brbaro sistema de educacin frenopata que una vez pasado, entrando en conva-
que no hace muchos aos exista en algunas Provin- lecencia cambia de aspecto la cuestin hacindose
cias de nuestra Repblica, tiempo en que se oa decir entonces necesario ponerlos en contacto con los
a los encargados del sagrado magisterio de la ense- cuerdos para consolidar la curacin. Esto no quiere
anza, la letra con sangre entra!, y lo trataban de decir sacarlos a la menor muestra de razn, como
cumplir dando de golpes al nio que, por el hecho de generalmente se hace a pesar de que se les hace
serlo, no le estudiaba una leccin o jugaba en la cla- ver los inconvenientes, se lo llevan y al otro da o
se: todas estas fatales circunstancias no podan tener 8 o 15 ya estn de vuelta con l, en peores condi-
otro resultado que el que tenan: hacer individuos de ciones que cuando se lo trajeron por primera vez y
un carcter deplorable, un humor caprichoso, yendo expuesto a mil consecuencias temibles.
muchas veces hasta la locura.
El tratamiento fsico lo dividiremos con Ball en
[...] higinico, mdico y farmacutico. Con respecto al
primero, los medios puestos en uso entre nosotros
Tratamiento son el trabajo, principalmente agrcola el cual ha
dado buenos resultados en ciertas formas de locu-
Siendo la alineacin mental, el resultado de cir- ras, principalmente en los melanclicos que pre-
cunstancias las ms variadas y ligndose casi siempre ocupados con lo que estn haciendo, olvidan su
a condiciones particulares de alteraciones orgnicas, constante preocupacin, tambin con este objeto
de temperamento y de ditesis, importa estudiar bien, se ha preconizado la msica y el trabajo intelec-
con todos sus caracteres para elegir el mejor mtodo tual, cuestin difcil de precisar el momento en que
de tratamiento, as como el que d los resultados ape- conviene. El rgimen que se use con estos enfermos
tecidos. debe ser fortificante, azoado, no se les debe dar
excitantes sino en muy poca cantidad, salvo casos
La educacin de que ha de ser objeto un nio especiales que lo requieran.
nacido de padres alienados, se debe dirigir con mucha
atencin e inteligencia, se le dirigir con la mayor El tratamiento mdico, consiste en una serie de agen-

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Estudio sobre la locura en los nios... 319

tes que obran de una manera fsica en los individuos y La electricidad se usa bajo la forma de corrientes
que Ball lo divide en sedantes, revulsivos y excitantes. galvnicas dirigidas a travs del encfalo. En los
asilos Europeos se ha sacado buen partido de este
Entre los sedantes tenemos el bao a una tem- agente convenientemente manejado.
peratura conveniente, precioso recurso que todos
los das vemos los servicios que presta a los locos La medicacin farmacutica ha sido rechaza-
agitados por cualquier incidente, sometidos a un da durante mucho tiempo, contentndose con los
bao tibio prolongado, recuperan casi siempre la medios higinicos y medicaciones exteriores, debi-
tranquilidad momentneamente perdida. do esto quiz a algunos insucesos y al poco cono-
cimiento que se tena entonces de las sustancias a
En el Manicomio se recurre con frecuencia a emplear; pero hoy que stas, estn mejor estudia-
este medio combinndolo con afusiones fras a la das y que se conocen los importantes servicios que
cabeza; la duracin del bao es variable, bastando pueden prestar, as como su manera de obrar, han
casi siempre 1 a 2 horas segn lo exija el caso. vuelto a ocupar el rango distinguido en el trata-
miento de las vesanias.
Otro de los sedantes, que tambin se usa; pero
no entre nosotros, es la oscuridad o la luz colorea- Antes de dar por terminado los principios gene-
da por el sistema de Polli y que ha dado buenos rales que deben observarse en el tratamiento de los
resultados, principalmente en los estados depresi- alienados, digamos unas cuantas palabras sobre la
vos, tratando de excitar el cerebro anemiado por restriccin punto largamente discutido por todos
los colores y cambiar por este medio, su estado los Alienistas y puesto en prctica de diferentes
depresivo, por otro exaltado mas fcil de domi- maneras. Los Ingleses dice Ball exagerando las refor-
nar. mas de Pinel, han llegado a proscribir la camisola
de fuerza, dejando abiertas las puertas de los asilos
La revulsin se hace con el objeto de desconges- y de esta manera en libertad los locos, esto tiene
tionar los centros nerviosos llamando a la sangre a inconvenientes, porque, por mas estricta que sea
la periferia, stas se puede hacer general por medio la vigilancia de los guardianes, el menor descuido
de baos sinapizados, o localmente que es el mas involuntario de estos, bastar para que se escapen
usado, consistiendo en vejigatorios a la nuca y y se abandonen a sus impulsiones desordenadas, ya
sedales, consiguindose por medio de estos agentes concluyendo con el primero que encuentran a su
buenos resultados en ciertos estados maniacos. paso o con ellos mismos si son monomaniacos sui-
cidas. Este sistema para poderse llevar a cabo nece-
Los estimulantes se encuentran representados sita un gran personal suficientemente instruido en
por la hidroterapia y la electricidad. La primera da el manejo de estos enfermos y que por consiguien-
con frecuencia buenos resultados en cierta clase te demanda grandes gastos, circunstancias difci-
de enfermos, no como se cree generalmente que les de llenar, creyendo con Ball que la restriccin
a todos los locos se los debe duchar, sino emplea- en sus justos lmites es necesaria y que no es sino
da de una manera metdica e inteligente es que una cuestin accesoria de saber si se la har con la
se saca partido de este poderoso recurso. As a un camisola o con la fuerza muscular. Esto no quiere
manaco agudo impunemente no le daremos una decir que nos opongamos a la libertad limitada y
ducha sin verle agitarse ms, lo que no le suceder vigilada del loco, por el contrario somos partida-
a un melanclico que por el contrario le hace salir rios del sistema mixto que sera de desear de una vez
de la apata desesperante en que yace. verlo en prctica entre nosotros

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