NO NAMA CHAPTER

1 United Indonesia Chapter Selatpanjang

No Nama
1 Andin Haluna Putra
2 Ario Novianto
3 M. Hakim
4 Addinul Muttaqin
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
 73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
 NAMA/HP/ALAMAT LENGK

ALAMAT : JL. PEMBANGUNAN 2 NO.25 (S

Nama Id card Tanggal Bulan

ANDIN HALUNA PUTRA 31 Januari

ARIO NOVIANTO 5 November
M. HAKIM 21 Oktober
ADDINUL MUTTAQIN 10 Desember
 NAMA/HP/ALAMAT LENGKAP PENERIMA DIV MEMBERSHIP
AN. NANANG FAUZI
NO HP. 085265350235
(@utdindonesiaslp)
L. PEMBANGUNAN 2 NO.25 (SAMPING AGEN ELPIJI, RUMAH WARNA KUNING)
SELAT PANJANG, Kab. Meranti - Riau
KODE POS : 28753

Tahun jenis kelamin

1986 Laki-laki
1986 Laki-laki
1994 Laki-laki
1991 Laki-laki
NERIMA DIV MEMBERSHIP
FAUZI
350235
siaslp)
G AGEN ELPIJI, RUMAH WARNA KUNING)
Meranti - Riau
28753

Alamat

Jl. Tebing Tinggi Asrama Beacukai No,24

Jl. Tutwuri No.05 Selatpanjang Timur
Jl. H. M. Ali Permai desa Bantar
Jl. H.M. Ali Sidomulyo Rangsang Barat
Telp HP Email

85314711111 andinhaluna88@gmail.com
85264731690 ario.novianto_05@yahoo.com
81276211704 muhammadhakim893@gmail.com
85355376236 noel.ady91@yahoo.com
 Jenis Paket Jenis Membership

Full Package New Member

Full Package New Member
Full Package New Member
Full Package New Member
NO ID (UTK RENEWAL) Size Baju

L
M
M
L
 Bank BCA 3790055054 atau MANDIRI 13000145150

Chapter yang sudah mengirimkanform

No Tanggal Pengiriman Rekap Formulir
1 30 Oktober 2016

PACKAGE TOTAL
FULL PACKAGE 4
HALF PACKAGE
UPGRADE PACKAGE

T SHIRT SIZE TOTAL

XS
S
M 2
L 2
XL
XXL
XXXL

XS LONGSLEEVE
S LONGSLEEVE
M LONGSLEEVE
5054 atau MANDIRI 1300014515004 atas nama ADRY BERNADI KUNTJARA

yang sudah mengirimkanformulir dan biaya pendaftaran:

Tanggal Pembayaran Via Bank
30 Oktober 2016 BNI
ADRY BERNADI KUNTJARA

ya pendaftaran:
No.Rekening Pengirim
13-Mar--3890

*sisipkan photo/gambar bukti transfer