Rencana keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
comfort level kualitas dan faktor presipitasi
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
kriteria hasil: menemukan dukungan
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
nyeri, mampu menggunakan tehnik seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, Kurangi faktor presipitasi nyeri
mencari bantuan) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan intervensi
menggunakan manajemen nyeri Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
frekuensi dan tanda nyeri) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri Tingkatkan istirahat
berkurang Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
Tanda vital dalam rentang normal nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
Tidak mengalami gangguan tidur antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Berhubungan dengan : Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme sel Mobility Level Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
- Keterlembatan perkembangan Self care : ADLs lihat respon pasien saat latihan
- Pengobatan Transfer performance Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
- Kurang support lingkungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan ambulasi sesuai dengan kebutuhan
- Keterbatasan ketahan kardiovaskuler selama.gangguan mobilitas fisik teratasi Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
- Kehilangan integritas struktur tulang dengan kriteria hasil: berjalan dan cegah terhadap cedera
- Terapi pembatasan gerak Klien meningkat dalam aktivitas fisik Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas teknik ambulasi
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Memverbalisasikan perasaan dalam
dengan usia Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
- Kerusakan persepsi sensori
berpindah secara mandiri sesuai kemampuan
- Tidak nyaman, nyeri
Memperagakan penggunaan alat Bantu Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
- Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler
untuk mobilisasi (walker) bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa berikan bantuan jika diperlukan
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi

Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan pola tidur berhubungan dengan: NOC: NIC :

- Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia, suhu
tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut,
kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol
tidur, pencahayaan, medikasi (depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin.
DS:
- Bangun lebih awal/lebih lambat
- Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan fungsi
- Penurunan proporsi tidur REM
- Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia
Anxiety Control
Comfort Level
Pain Level
Rest : Extent and Pattern
Sleep : Extent ang Pattern
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Jumlah jam tidur dalam batas normal
Pola tidur,kualitas dalam batas normal
Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat
Mampu mengidentifikasi hal-hal yang
meningkatkan tidur
Sleep Enhancement
- Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola
tidur
- Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
- Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
sebelum tidur (membaca)
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Kolaburasi pemberian obat tidur