You are on page 1of 2

(a krvnyez csald s utneve, lakcme, szletsi dtuma s szletsi csaldneve)

___________________________ kzsg/vros
__________________ Kzsgi/Vrosi Hivatal
____________________ Anyaknyvi Hivatal
Utca: ________________________________
Irnytszm s posta: ___________________

Szem. szm: _________________ Kelt: _________________


Dtum: _______________

TRGY:
Krelem a szletsi csaldnv szlovk nyelv ninvkpz nlkli megvltoztatsra
a szletsi anyaknyvi kivonatban, valamint az ilyen formn bejegyzett anyaknyvi
adatok alapjn hiteles hatsgi kivonat s bizonylat kiadsra

Alulrott __________________ nvvel, __________________ov csaldnvvel


anyakvezett, lakcm ____________________________________, szletsi dtum
__________________, szletsi hely __________________, mint az SzK magyar
nemzetisg llampolgra ezton krelmezem az SzK hatlyos Tt. 154/1994. szm, az
anyaknyvekrl szl trvnye 19. (6)1 alapjn a szletsi csaldnevem szlovk nyelv
ninvkpz nlkli megvltoztatst s bejegyzst a __________________ Anyaknyvi
Hivatal2 szletsi anyaknyvbe, ebben a formban: __________________3.
Egyttal krem az ilyen formn bejegyzett anyaknyvi adatok alapjn, azaz szletsi
csaldnevem szlovk nyelv ninvkpz nlkli bersval __________________2 alakban
a hiteles hatsgi kivonat s bizonylat killtst s kiadst, sszhangban a Tt. 184/1999. sz.,
a nemzeti kisebbsgi nyelvek hasznlatrl szl tbbszr mdostott trvny 2. (5)
bekezdsben foglaltakkal ktnyelven, azaz llamnyelven s magyarul, amennyiben az nk
nkormnyzata az idzett trvny 2. (1) bekezdsben meghatrozott telepls.

Krelmem elintzst elre is ksznm!

Kelt ___.___.______ napjn ________________- ban/ben

Tisztelettel ___________________________
Krvnyez alrsa

1
Annak a nnek a szletsi anyaknyvi kivonatban vagy hzassgi anyaknyvi kivonatban, akit a hatsgi kivonat rint, a csaldi nevt a
szlovk ninvkpz nlkl tntetik fel, ha azt rsban krvnyezi; errl a tnyrl az anyaknyvben bejegyzs kszl. Minden tovbbi hiteles
hatsgi kivonat s bizonylat az anyaknyvbe bejegyzett adatokrl ilyen formban kerl killtsra.
2
A helyi illetkessg anyaknyvi hivatal feltntetse.
3
Tntesse fel csaldnevt a kvnt alakban.
(priezvisko, meno, miesto trvalho pobytu, dtum narodenia a rodn priezvisko iadateky)

Mesto/Obec _____________________________
Mestsk/Obecn rad ____________________
Matrin rad ___________________________
Ulica a .: _____________________________
PS a pota: ____________________________

Rodn slo: ______________ V__________________________


Dtum: _____________________

VEC:
iados o zmenu rodnho priezviska bez koncovky slovenskho prechyovania
v rodnom liste, zrove o vyhotovenie radnho vpisu a potvrdenia poda iadanej
zmeny

Podpsan __________________, bytom __________________________________ ,


nar. __________________, v __________________ , so zapsanm rodnm priezviskom
__________________ov, ako obianka SR maarskej nrodnosti sa na Vs obraciam
v slade ustanoveniami 19 ods. 6 zkona . 154/1994 Z. z. o matrikch v znen neskorch
predpisov4 so svojou iadosou o vykonanie zpisu zmeny mjho rodnho priezviska
v rodnom liste zapsanho V knihe naroden Matrinho radu v __________________5 ako
__________________ov, na prepis bez koncovky slovenskho prechyovania, t. j.
6
na __________________ .
Zrove Vs iadam o vyhotovenie a vydanie radnho vpisu rodnho listu a potvrdenia
o dajoch zapsanch v matrike s takmto tvarom, t. j. bez koncovky slovenskho
prechyovania mjho rodnho priezviska, t. j. v tvare __________________, a to v slade
s ustanoveniami 2 ods. 5. zkona . 184/1999 Z. z. o pouvan jazykov nrodnostnch
menn v znen neskorch predpisov dvojjazyne, a to v ttnom jazyku a v maarskom
jazyku, ak ste obcou poda 2 ods. 1 cit. zkona.

Za vybavenie mojej iadosti Vm vopred akujem.

V ____________________ da ____________

S pozdravom ___________________________
Podpis iadateky

4
V rodnom liste alebo sobnom liste eny, ktorej sa tento radn vpis tka, sa jej priezvisko uvedie bez koncovky slovenskho prechyovania, ak o to
psomne poiada; o tejto skutonosti sa v matrike urob zznam. Vetky alie radn vpisy a potvrdenia o dajoch zapsanch v matrike sa vyhotovia
s takmto tvarom priezviska. Psomn iados poda prvej vety sa zalo do zbierky listn.
5
uvete mieste prslun matrin rad
6
uvete Vae priezvisko v iadanom tvare bez koncovky slovenskho prechyovania