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Relato de caso

A lamotrigina pode induzir virada


manaca?

Elie Cheniaux*
Allan Dias*
Jos Luiz M. Lessa*
Marcio Versiani*

INTRODUO n a m a ni a ag u da n em n a p re v e n o d e
episdios manacos, eficaz na fase aguda
O tratamento da depresso bipolar (DBP) da DBP 5 e na profilaxia de novos episdios
tem sido bem menos estudado do que o da depressivos 7,8.
mania ou o da depresso unipolar 1,2. At o U m a g ra n d e v a n t a g e m d o u s o d a
momento, nenhum antidepressivo teve sua lamotrigina na DBP que, apesar de sua
eficcia comprovada na DBP em pelo menos atividade antidepressiva, ela est associada
dois ensaios clnicos controlados 3. Alm disso, a uma taxa baixa de virada para a mania ou
h s em pre a preo cu pa o de q ue o h ip om an ia , m es mo e m m on ot e ra pi a. N o
antidepressivo possa provocar uma virada estudo de Calabrese et al. 5, apenas 5,4% dos
manaca nos pacientes bipolares, o que deprimidos bipolares que fizeram uso dessa
bastante comum com os tricclicos 4. Por outro substncia apresentaram uma virada, contra
lado, os estabilizadores do humor (entre eles o 4 , 6 % d o s q u e t o m a ra m p l a c e b o , u m a
ltio, a carbamazepina e o valproato) parecem dif eren a no sign ific ativa . E n o est udo
se r mai s efi ca zes n a m an ia do qu e na aberto de McElroy et al. 9, durante 1 ano de
depresso 5 e esto associados a um prejuzo tratamento de manuteno com a lamotrigina
cognitivo significativo 6. aps um episdio de DPB, os pacientes
A lamotrigina um anticonvulsivante que apresentaram menos episdios manacos ou
v e m s e nd o uti l i za d o n o tra ta me n t o d o hipomanacos do que no ano anterior. Uma
transto rno bipolar (TBP). Vrios estudos outra importante caracterstica da lamotrigina
clnicos indicam que, embora ela no seja til a d e a p a re n t e m e n t e n o a l t e r a r a
c o g n i o 6, 10 . P o r o u t ro lado, esse
medicamento tem sido associado a um risco
a c e n t u a d o d e re a e s d e rm a t o l g i c a s
* Programa de Ansiedade e Depresso, Subprograma de Transtorno
Bipolar, Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro
(rashes), em geral benignas, mas algumas
(UFRJ), Rio de Janeiro, RJ. vezes ameaadoras vida 11.

Recebido em 16/05/2005. Revisado em 16/05/2005. Aceito em 17/05/2005.


Lamotrigina e virada manaca Cheniaux et alii

APRESENTAO DO CASO dias alternados. Dias depois, j com a dose de


25 mg ao dia, o paciente havia apresentado
Cludio natural do Rio de Janeiro (onde um a mel ho ra si gni fi ca tiv a dos s int om as
reside), separado, tem nvel superior e depressivos, no sofria nenhum efeito colateral
funcionrio concursado em uma das mais e estava bastante confiante em relao ao
importantes instituies pblicas do pas. Em tratamento. No ms seguinte, em dezembro, a
novembro de 2000, aos 35 anos, ele estava dose foi aumentada para 50 mg ao dia e, 10
licenciado do emprego para cursar doutorado. dias depois, Cludio entrou no que parecia ser
At ento j ha vi a a prese nta do v ri os um episdio manaco. Ficou irritado, tornou-se
episdios depressivos o primeiro aos 14 anos arrogante e suspicaz mas no delirante e
e hipomanacos, mas jamais fora internado passou a gastar dinheiro em excesso, sendo
em um hospital psiquitrico. O diagnstico que sua libido aumentou muito. O paciente foi
formulado na poca foi o de TBP tipo II. orientado a parar imediatamente a medicao
Entre novembro de 2000 e agosto de 2001, e, c erc a de 15 di as de poi s, to da a
Cludio fez uso de ltio e fluoxetina (algumas sintomatologia havia desaparecido. Em maro
vez es a ssoc iados a n ortriptil ina). Ne sse de 2005, sem estar em uso de qualquer
perodo, os sintomas depressivos flutuaram ps ic otrpi co , a prese nt ou nov am ent e um
muito: Cludio chegou a ficar inteiramente episdio depressivo.
assintomtico, mas houve momentos em que
piorou significativamente, tendo apresentado DISCUSSO
inclusive ideao suicida. Em agosto de 2001,
quando Cludio virou para um quadro de No TBP tipo II, de enorme importncia o
hipomania, toda a medicao foi retirada, tendo tratamento dos episdios depressivos, os quais
sido introduzido o divalproato em monoterapia. so mais numerosos, longos e graves do que
Em dezembro de 2001, por iniciativa prpria, os hi pom an aco s 3 . Al m d iss o, n es se
Cludio interrompeu o uso do medicamento, transtorno mental, o risco de suicdio maior
que at ento vinha usando de forma irregular, do que na depresso unipolar e no TBP tipo I 2.
queixando-se de sedao excessiva e de De acordo com as diretrizes teraputicas
dificuldades para se concentrar e pensar. formuladas por especialistas internacionais,
Entre dezembro de 2001 e novembro de nos casos mais leves de DBP, o ltio deve ser
2004, Cludio no aceitava tomar nenhum usado, em monoterapia. J nos casos mais
remdio psiquitrico. Nesse perodo, tornou-se graves, a primeira alternativa deve ser a
um ciclador rpido, tendo apresentado muitos associao de um estabilizador do humor com
episdios depressivos, seguramente mais de um antidepressivo. Os estabilizadores do
10 ao ano, que eram de intensidade leve a humor mais indicados so o ltio e a lamotrigina,
moderada e duravam, em mdia, cerca de 4 mas o valproato e a carbamazepina tambm
dias apenas. Episdios de hipomania foram po de m s er e mpreg ado s. E ntre os
raros e muito curtos, durando s vezes poucas ant idepre ssivo s, a p refer ncia recai nos
horas e, no mximo, 1 ou 2 dias. Ele no in ib ido res s ele ti vos d e reca pt a o de
conseguiu concluir o doutorado, mas, apesar serotonina, na bupropiona e na venlafaxina,
dos freqentes episdios depressivos, voltou a que induziriam uma virada para a mania menos
trabalhar, e at conseguiu um cargo de chefia, freqentemente do que os demais 1,3,12,13.
o qual exercia com sucesso. De vez em quando No se sabe se os episdios depressivos
faltava ao trabalho ou chegava atrasado, mas, no TBP tipo II respondem aos medicamentos
uma vez remitida a depresso, voltava ao ritmo da mesma forma que no TBP tipo I 2. No h
normal de trabalho. estudos controlados sobre o tratamento da
Em novembro de 2004 Cludio tinha depresso em bipolares do tipo II, e os estudos
ag ora 3 9 ano s , com o os ep is di os abertos so muito raros por enquanto. Nestes,
depressivos estavam se tornando cada vez foram encontradas respostas favorveis com a
mais comuns, o prprio paciente solicitou voltar fluoxetina 14,15, com a venlafaxina 16 e tambm
a fazer uso de medicao. No entanto, no com a lamotrigina 17.
ad mi tia toma r nov am ente o l t io ou o No tratamento de Cludio, correspondendo
divalproato, que, segundo ele, alteravam seu s expectativas, a lamotrigina levou a uma
desempenho intelectivo, o qual era essencial melhora dos sintomas depressivos, sem causar
em suas atividades profissionais. efeitos colaterais relativos cognio. Todavia
A lamo tri gina fo i en to pre scrita em (o que foi surpreendente), sua prescrio
monoterapia, numa dose inicial de 12,5 mg em esteve associada a uma virada manaca. No 207

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Lamotrigina e virada manaca Cheniaux et alii

possvel afirmar com certeza que a lamotrigina episode. J Clin Psychopharmacol. 1998;18:435-40.
tenha sido a causa desse evento, j que o 15. Simpson SG, DePaulo JR. Fluoxetine treatment of bipolar
II depression. J Clin Psychopharmacol. 1991;11:52-4.
mesmo pode ocorrer em uso de placebo. Alm
16. Amsterdam J. Efficacy and safety of venlafaxine in the
disso, pode ter havido uma mera coincidncia: treatment of bipolar II major depressive episode. J Clin
um episdio manaco iria emergir mesmo que Psychopharmacol. 1998;18:414-17.
Cludio no estivesse tomando nenhuma 17. Vieta E, Goikolea M, Benabarre A, Torrent C, Comes M,
medicao, em funo do curso natural de sua MartInez-Aran A, et al. [Treatment of bipolar II disorder
with lamotrigine]. Actas Esp Psiquiatr. 2003;31:65-8.
doena. Mas, pelo menos nesse paciente e
talvez em outros casos de pacientes bipolares
, parece ser mais seguro no prescrever a RESUMO
lamotrigina isoladamente, e sim em associao
com outro estabilizador do humor, como o ltio, Em ensaios clnicos controlados com pacientes
o valproato ou a carbamazepina. bipolares, a lamotrigina tem demonstrado eficcia no
trata mento da f ase aguda da depress o e,
principalmente, na preveno de novos episdios
REFERNCIAS depressivos. relatado o caso de um paciente bipolar
tipo II, ciclador rpido, que, durante um episdio
1. Hilty DM, Brady KT, Hales RE. A review of bipolar
disorder among adults. Psychiatr Serv. 1999;50:201-13. depre ssivo, fez uso dessa substnci a, em
monoterapia, e passou a apresentar um quadro
2. MacQueen GM, Young LT. Bipolar II disorder: symptoms,
course, and response to treatment. Psychiatr Serv. manaco disfrico. Este remitiu logo aps a retirada
2001;52:358-61. da medicao e foi sucedido por um novo episdio
3. T has e ME, Sac hs GS. Bipolar depr es s ion: depressivo. Essa ocorrncia foi bastante inesperada
pharmacotherapy and related therapeutic strategies. Biol diante dos dados clnicos da literatura cientfica, os
Psychiatry. 2000;48:558-72. quais associam a lamotrigina a uma taxa muito baixa
4. T amada R S, Laf er B. [Manic epis odes during de virada para a mania.
antidepressant treatment in bipolar disorder]. Rev Bras
Psiquiatr. 2003;25:171-6.
Descritores: Transtorno bipolar, depresso, terapia,
5. Calabrese JR, Bowden CL, Sachs GS, Ascher JA,
Monaghan E, Rudd GD. A double-blind placebo- lamotrigina.
c ont r olled st udy of lamotr igine monot her apy in
outpatients with bipolar I depression. Lamictal 602 Study
Group. J Clin Psychiatry. 1999;60:79-88. ABSTRACT
6. Goldberg JF, Burdick KE. Cognitive side effects of
anticonvulsants. J Clin Psychiatry. 2001;62(Suppl
Controlled clinical trials involving bipolar patients
14):27-33.
have shown that lamotrigine is effective in acute
7. Bowden CL, Calabrese JR, Sachs G, Yatham LN, Asghar
SA, Hompland M, et al. A placebo-controlled 18-month phase treatment of depression and mainly in the
trial of lamotrigine and lithium maintenance treatment in prevention of new depressive episodes. We report
recently manic or hypomanic patients with bipolar I the case of a bipolar II, rapid cycling patient who used
disorder. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:392-400. lamotrigine (in monotherapy) during a depressive
8. Calabrese JR, Bowden CL, Sachs G, Yatham LN, episode and developed a dysphoric manic episode.
Behnke K, Mehtonen OP, et al. A placebo-controlled 18-
This episode resolved soon after discontinuation of
month trial of lamotrigine and lithium maintenance
treatment in recently depressed patients with bipolar I the drug and was followed by a new depressive
disorder. J Clin Psychiatry. 2003;64:1013-24. episode. The occurrence of the dysphoric manic
9. McElroy SL, Zarate CA, Cookson J, Suppes T, Huffman episode was much unexpected, based on the clinical
RF, Greene P, et al. A 52-week, open-label continuation data found in the liter ature, w hich asso ciate
s tudy of lamotr igine in t he tr eat ment of bipolar lamotrigine with a very low rate of switch into mania.
depression. J Clin Psychiatry. 2004;65:204-10.
10. Khan A, Ginsberg LD, Asnis GM, Goodwin FK, Davis
Keywords: Bipolar disorder, depression, therapy,
KH, Krishnan AA, et al. Effect of lamotrigine on cognitive
complaints in patients with bipolar I disorder. J Clin lamotrigine.
Psychiatry. 2004;65:1483-90. Title: Can lamotrigine induce switch into mania?
11. Calabrese JR, Sullivan JR, Bowden CL, Suppes T,
Goldberg JF, Sachs GS, et al. Rash in multicenter trials
of lamotrigine in mood disorders: clinical relevance and RESUMEN
management. J Clin Psychiatry. 2002;63:1012-19.
12. Grunze H, Kasper S, Goodwin G, Bowden C, Baldwin D,
En los ensayos clnicos controlados con pacientes
Licht R, et al. World Federation of Societies of Biological
Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment bipolares, la lamotrigina mostr eficacia en el
of bipolar disorders. Par t I: Treatment of bipolar tratamiento de la fase aguda de la depresin y,
depression. World J Biol Psychiatry. 2002;3:115-24. principalmente, en la prevencin de nuevos episodios
13. Malhi GS, Mitchell PB, Salim S. Bipolar depression: depresivos. Describimos un caso de un paciente bipolar
management options. CNS Drugs. 2003;17:9-25. de tipo II, con un curso de ciclos rpidos, que, durante
14. Amsterdam JD, Garcia-Espana F, Fawcett J, Quitkin FM, un episodio depresivo, tom lamotrigina en
Reimherr FW, Rosenbaum JF, et al. Efficacy and safety
208 monoterapia, desarrollando un episodio manaco
of fluoxetine in treating bipolar II major depressive

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Lamotrigina e virada manaca Cheniaux et alii

disfrico. Este episodio remiti pronto despus de la Correspondncia:


suspensin de la medicina y fue seguido por un nuevo Elie Cheniaux
episodio depresivo. Esa ocurrencia fue bastante Rua Santa Clara, 50/1213 Copacabana
inesperada si comparada a los datos clnicos de la Rio de Janeiro RJ
literatura cientfica, que muestran la lamotrigina con CEP 22041-010
una tasa muy baja de viraje para la mana. Fone: (21) 2547-0670
E-mail: echeniaux@globo.com
Palabras clave: Trastorno bipolar, depresin, terapia,
lamotrigina. Copyright Revista de Psiquiatria
Ttulo: Lamotrigina puede inducir mana? do Rio Grande do Sul SPRS

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