PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 218/VER/SK-03/KFM/II/2017

PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp. F,
NIP.197503242006041002 dan dr. M. Ina Julia Sari sebagai pemeriksa, Dokter
pemerintah pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, maka pada tanggal dua
puluh dua bulan februari tahun dua ribu tujuh belas, pada pukul enam belas Waktu
Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel Abidin
Banda Aceh telah diperiksa seorang perempuan :
Nama : Erifa Suhanda
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Banda Aceh
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 1-01-24-46
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:----------------------------------------------//

PEMERIKSAAN
1. Korban diantar oleh keluarga ke Instalasi Gawat Darurat RSUD dr. Zainoel
Abidin Banda Aceh dengan keluhan terjadi luka lecet dan memar serta
bengkak pada tangan kanan korban. Menurut keterangan dari korban, korban
sedang mengendarai sepeda motor dengan kecepatan rendah, lalu ketika
hendak berbelok tiba tiba dari arah belakang ditabrak oleh pengendara motor
lainnya. Kejadian terjadi pada tanggal dua puluh dua bulan februari tahun dua
rib tujuh belas pada pukul lima belas empat puluh lima menit Waktu Indonesia
Barat bertempat di Banda Aceh.----------------------------------------------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan kesadaran penuh dan nyeri pada
tangan kanan. Tekanan darah seratus dua puluh per tujuh puluh milimeter air
raksa, frekuensi napas dua puluh kali per menit, frekuensi nadi sembilan
puluh tiga kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam koma delapan derajat
celsius.--------------------------------------------------------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh,
a. Dijumpai luka lecet disertai darah, berbatas tegas, berwarna kemerahan,
dasar luka berwarna kemerahan dengan diameter satu centimeter.----------//
b. Dijumpai memar disertai bengkak, berbatas tegas, berwarna kemerahan,
dengan diameter empat centimeter.----------------------------------------------//

Hal 1 dari 2 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang perempuan bernama Erifa Suhanda dalam keadaan
kesadaran penuh, empat puluh empat tahun. Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai
luka lecet disertai memar dan bengkak pada tangan kanan korban. Luka tersebut
disebabkan oleh ruda paksa tumpul.yang dapat menyebakan keterbatasan aktivitas
fisik sebagai pegawai.--------------------------------------------------------------------//

-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-

sungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun
1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bila mana perlu.----------------------//

Dokter Pemeriksa, Banda Aceh, 22 Februari2017

Dokter Forensik

dr. Ina Julia Sari Dr.dr .H.Taufik Suryadi,Sp.F

NIP. 197503242006041002

Hal 2 dari 2 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Lampiran 1
No.VER: 218/VER/SK-01/KFM/II/2017

Nama : Erifa Suhanda

Nomor : 1-01-24-46
Umur : 44 Tahun
Tanggal : 22 Februari 2017
Jenis Kelamin : Perempuan Pukul: 16.00 WIB

Memar dan
Bengkak
D :4 cm

LukaLecet
D : 1 cm

Tampak Depan Tampak Belakang

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Foto Klinis