You are on page 1of 8

Penktoji problema

48 m. vyras, medkirtys, skundiasi kariavimu iki 39,5 C, prakaitavimu, skausmu deinje krtins lstos pusje, skrepliavimu rdi spalvos
skrepliais, saikingu oro trkumu.
Susirgo staiga prie 3 dienas. Prie tai, po gausaus alkoholio vartojimo, kelet valand paguljo ant altos ir drgnos ems. I pradi, pakilus
temperatrai, pacientas man, kad prieastis virusin infekcija ir gydytojus nesikreip. Atsiradus oro trkumui, skrepliavimui rdi spalvos
skrepliais, ikviet greitj medicinos pagalb.
Sirgs vaikikomis ligomis (tiksliai neprisimena kokiomis), gripu, plaui udegimu, prostatitu.
Dirba miko kio darbininku. Rko po 20 cigarei per dien. 23 kartus per savait vartoja alkohol. Veds, turi du suaugusius vaikus.
Bendra bkl vidutinio sunkumo. Paciento veidas parauds, guli ant deinio ono, ipiltas prakaito, lpose herpetinio pobdio brimai. Kno
temperatra 39,5 C. Kvpavimo danis 25 k./min. Kvpavimo judesiai atsilieka deinje pusje. Palpuojant krtins lstos elastingumas
normalus, balsinis virpjimas deinje sustiprjs. Perkutuojant deinje pagal l.axillaris anterior, media et posterior bei l.scapularis nuo IV
onkaulio girdimas duslus garsas. Auskultuojant mintoje zonoje bronchinis alsavimas. ioje zonoje nustatoma sustiprjusi bronchofonija. SD
120 k./min., irdies veikla ritmika. Arterinis kraujospdis 90/50 mm Hg. Pilvas palpuojant minktas, taiau jautrus po deiniu onkauli lanku.
Pacientui skubiai atlikti tyrimai.
Bendras kraujo tyrimas: Hb 130 g/l, Eritr. 4,11012/l, trombocit 180109/l, leukocit 22,5109/l. Formulje: segmentuoti 80%,
limfocitai 12%, monocitai 8%. ENG 60 mm/h.
Skrepli mikroskopiniame tepinlyje gausu eritrocit, leukocit.
Skrepli tepinl nudaius Gramo bdu, irykjo G+ diplokokai.
Apvalgin krtins lstos rentgenograma: deinje apatiniuose laukuose gausi, susiliejanti infiltracija, deiniame pleuros sinuse gali bti nedaug
skysio.
1) Kok sindrom tariate ir kodl?
2) Kaip interpretuosite skundus ir fizikinio tyrimo duomenis?
3) Kokia tachikardijos ir sumajusio arterinio kraujospdio prieastis?
4) Kaip interpretuosite periferinio kraujo ir skrepli tyrimus?
5) Kaip paaikinsite radiologinius pokyius?
6) Kaip gydytumte pacient?

Problemos esm: plaui audinio infiltracija.


Klinikiniai poymiai: dusulys, kosulys, kariavimas, skrepliavimas.

Tikslas. Istudijuoti infiltracijos sindromo etiopatogenez, semiotik, klinikinius, radiologinius ir morfologinius poymius.

Istudijuoti plaui skili anatomij. (A)


Bronch akos
Skiltiniai bronchai skyla segmentinius, bronchi segmentales. Deiniajame plautyje skiriama 10 segment, o kairiajame 10. Segmentiniai bronchai
skyla smulkesnes akas, rami bronchiales segmentorum.
Smulkiausios bronch akos, kuri skersmuo maesnis u 1 mm, vadinami bronchiolmis, bronchioli. Skiltelse skilteliniams bronchams isiakojant
pradioje nuo j atskyla 12 18 galini bronchioli, bronchioli terminales, kurios savo ruotu kiekviena toliau suskyla 2-3 kvpuojamasias
bronchioles, bronchioli respiratorii. J siena turi tipik bronchiolms sandar
Deiniojo broncho skilimas:
1) virutinis skiltinis bronchas (skyla 3 segmentinius; ie bronchai dar akojasi bendravardiuose plaui segmentuose):
a) virninis segmentinis bronchas bronchus segmentalis apicalis;
b) upakalinis segmentinis bronchas bronchus segmentalis posterior;
c) priekinis segmentinis bronchas bronchus segmentalis anterior.

2) vidurinis skiltinis bronchas (skyla 2 segmentinius):


a) lateralinis segmentinis bronchas, bronchus segmentalis lateralis;
b) medialinis segmentinis bronchas, bronchus segmentalis medialis.
3) apatinis skiltinis bronchas (skyla 5 segmentinius):
a) virutinis pamatinis segmentinis bronchas bronchus segmentalis basalis superior, kuris kartais gali suskilti : virninis segmentinis
bronchas, bronchus segmentalis apicalis;
pavirninis segmentinis bronchas, bronchus segmentalis subapicalis;
b) medialinis pamatinis segmentinis bronchas, bronchus segmentalis basalis medialis;
c) priekinis pamatinis segmentinis bronchas, bronchus segmentalis basalis anterior;
d) lateralinis pamatinis segmentinis bronchas, bronchus segmentalis basalis lateralis;
e) upakalinis pamatinis segmentinis bronchas, bronchus segmentalis basalis posterior.
Kairiojo broncho skilimas:
1) virutinis skiltinis bronchas (skyla 5 segmentinius):
a) virninis segmentinis bronchas, bronchus segmentalis apicalis;
b) upakalinis segmentinis bronchas bronchus segmentalis posterior
c) priekinis segmentinis bronchas, bronchus segmentalis anterior;
d) virutinis lieuvinis bronchas, bronchus lingualis superior;
e) apatinis lieuvinis bronchas, bronchus lingualis inferior.
2) apatinis skiltinis bronchas skyla 5:
a) virutinis pamatinis segmentinis bronchas bronchus segmentalis basalis superior
b) medialinis pamatinis segmentinis bronchas, bronchus segmentalis basalis medialis;
c) priekinis pamatinis segmentinis bronchas, bronchus segmentalis basalis anterior;
d) lateralinis pamatinis segmentinis bronchas, bronchus segmentalis basalis lateralis;
e) upakalinis pamatinis segmentinis bronchas, bronchus segmentalis basalis posterior.
Bronchinis medis
Gerkl suskyla du pagrindinius bronchus, o ie smulkesnes. Bronchai yra tolesns kvpavimo tak atkarpos, ir j sandara beveik vienoda.
Bronchai besiakodami susmulkja, siaurja ir sudaro visame plautyje isiakojus med.
Stambesni bronch sien sudaro kremzliniai pusiediai, sujungti iediniais raiiais. Bronchams akojantis kremzls nebetenka taisyklingos
formos. Jos stangrina smulki bronch sien, neleidia bronchams sublikti.
Bronchai ikloti gleivins, kuri yra gerkls gleivins tsinys. Gleivinje yra liauk gl.broncheales. Po gleivine yra pagleivinis audinys, o ioriau jo -
raumeninis dangalas. Bronch iorje yra puriojo jungiamojo audinio, kuriuo bronchai jungiasi su plaui audiniu.
Deinysis pagrindinis bronchas, bronchus principalis dexter. Trumpesnis ir storesnis u kairj. Broncho sienoje yra apie 6-8 kremzliniai pusiediai.
Deinysis pagrindinis bronchas skyla :
a) virutin skiltin bronch [bronchus lobaris superior dexter];
b) vidurin skiltin bronch [bronchus lobaris medius dexter];
c) apatin skiltin bronch [bronchus lobaris inferior dexter].
Kairysis pagrindinis bronchas, bronchus principalis sinister, plonesnis, sien sudaro 9-12 kremzlini pusiedi.
Kairysis pagrindinis bronchas skyla :
a) virutin skiltin bronch [bronchus lobaris superior sinister]
b) apatin skiltin bronch[bronchus lobaris inferior sinister]

Vir arterijos esantis bronchas vadinamas eparteriniu. emiau arterijos esantis bronchas vadinamas hiparteriniu.
Kek
Vienos galins bronchiols isiakojimas kartu su alveoliniais latakais, maieliais ir alveolmis dar vadinamas keke, acinus. Tai maiausias plauio
struktros elementas. Plaui skiltel sudaro 12 18 keki.
Kvpuojamosios bronchiols isiakoja du alveolinius latakus, ducti alveolares, kuri galus apsupa alveoliniai maieliai, sacculi alveolares, sudaryti
i daugybs atskir psleli,alveoli, alveoli pulmonis. Kvpavimo takai baigiasi alveoliniais takais ir alveoliniais maieliais. I kiekvieno alveolinio
latako susidaro bent du alveoliniai maieliai.

inoti plaui audinio histologin struktr. (H)


Plaui alveols yra atvir psleli formos, apie 200 mkm skersmens. Jos specializuotos duj difuzijai. Suaugusiojo mogaus plauiuose yra apie 300
mln. alveloli, sudarani apie 90 m2 kvpuojamj paviri. Alveoli siena specializuota duj difuzijai tarp iorins ir vidins aplinkos. Kiekvienos
alveols siena lieiasi su kit dviej aplinkini alveoli sienomis. Taip formuojasi tarpalveolins pertvaros. Tokia pertvara sudaryta i dviej
plokij lsteli eili, tarp kuri yra kapiliar, fibroblast, makrofag, elastini ir kolagenini skaidul. Kapiliarai su jungiamuoju audiniu sudaro
intersticium.
Alveoles skiria alveoli pertvara, kurioje gali bti por (angeli) (~8 mm) oro slgiui suvienodinti. Palaikoma kolateralin oro cirkuliacija, ypa
formuojantis obstrukcinms plaui ligoms.
Alveolin pertvar sudaro:
1. Dengia plokiasis epitelis (I ir II tipo kvpuojamosios lstels)
2. Po epiteliu pamatin ploktel (membrana)
3. Tankus plaui kapiliar tinklas (vientisieji kapiliarai: endotelis+pamatin ploktel - neturi langeli)
4. Intersticiumas poepitelinis jungiamasis audinys
Alveoli pertvar kapiliarus supa tankus tinklinis ir elastinis skaidul tinklas.
Alveoli pertvar kapiliar endotelis abai plonas, bet vientisos struktros. Endotelio citoplazmoje visada yra daug pinocitozini psleli. Alveols i
vidaus padengtos kvpuojamosiomis (I tipas) plokiomis lstelmis ir didiosiomis (II tipas) alveolinmis lstelmis.
Kvpuojamj (I tipo) lstel sudaro perikarionas ir suploktjusi citoplazmin dalis. Jos paviriuje daug ma citoplazmos ataugli, didinani
kvpuojamj paviri. ios lstels dengia apie 95% alveols paviriaus. Prie j pamatins membranos beveik tiesiogiai glaudiasi pamatin
kapiliar membrana. Taigi duj difuzijos utvar sudaro suploktjusi kvpuojamj lsteli dalis, alveols ir pamatin kapiliaro membrana bei
endotelis.
Didiosios (II tipo) lstels yra apskritos ar kubins ir siterpusios alveoli nias ( tarpus tarp kapiliar). Jos jungiasi tarplstelinmis jungtimis su
kvpuojamosiomis lstelmis. J paviriuje yra mikrogaureli, o citoplazmoje- vairios formos ploktelini kneli. Jie paviri egzocitozs bdu
iskiria sekret. Sekretas pasklinda I tipo lsteli paviriuje ir sudaro surfaktanto kompleks. io komplekso pavirin lipidin faz yra membranins
struktros, o po ja esanioje vandeningoje fazje yra baltym. Surfaktantas svarbus duj difuzijai, dl jo poveikio maja alveols paviriaus
temptis, jos nesublikta ir nesulimpa giliai ikvpus, lengviau isipleia kvpimo metu. Be to, pro j sunkiau pereina bakterijos, neprasiskverbia
skysiai i kapiliar alveoles. II tipo lstels svarbios ir alveoli epitelio atsinaujinimui. ios lstels dauginasi mitozs bdu ir vliau virsta I tipo
lstelmis.
Plaui alveolse bna ir atsklidusi i tarpalveolins pertvaros alveoli fagocit, kurie fagocituoja alveoles patekusias dulkes, anglies gabaliukus,
bakterijas.
Oro-kraujo barjeras struktros, kurias turi veikti oro deguonis, kad pasiekt kraujo hemoglobin. Oro-kraujo barjeras gali bti tik 0,1-0,2 mm
storio, svyruoja iki 1,5mm storio
Sudaro:
1. surfaktantas - paviriaus tempim mainanti mediaga, dengianti alveoli paviri
Apsaugo plauius nuo subliukimo,
palengvina prisipildym oru,
veikia kaip antiadhezinis veiksnys,
saugo nuo plaui pabrinkimo,
dalyvauja plaui imuniniuose mechanizmuose.
Surfaktanto sudtis ir struktra
Surfaktant sudaro:-80% fosfolipidai,-10% lipidai,-10% proteinai
Surfaktantas dengia I ir II tipo kvpuojamsias lsteles.
Paviriuje yra membranins struktros lipidin faz.
Po pavirine faze yra vandeningoji faz i baltym.
Pus surfaktanto baltym yra kraujo plazmos baltymai. Likusieji apoproteinai SP-A,B,C ir D. SP-A ir SP-D atlieka nespecifins gynybos funkcij
geba atpainti angliavandeni liekanas ant bakterij ir virus apvalkalli, palengvindami makrofagocitams j fagocitoz.
Surfaktanto sintez: Cholinas, amino rgtys i kraujo patenka II tipo kvpuojamsias lsteles, sintetinamas baltymas ir fosfolipidai patalpinami
lsteli sekrecines organeles, vadinamas plokteliniais kneliais.
2. I tipo kvpuojamoji lstel jos paviriuje daug ma citoplazmos ataugli , didinani kvpuojamj paviri. Prie j pamatins
membranos beveik tiesiogiai glaudiasi pamatin kapiliar membrana bei endotelis
3. Susiliejusios alveols ir kapiliaro pamatins membranos
4. Kapiliaro endotelio lstel
5. Kraujo plazma ir eritrocito membrana
Per j kasdien mogus praranda apie 600-800 ml vandens.
Deguonis i alveoli pereina iuos udarus sandus ir patenka kapiliar krauj; CO2 difuzija vyksta prieinga kryptimi. (isiskiria i H2CO3,veikiant
eritrocit anglies anhidrazei.
Alveoli pertvar kapiliar endotelis lb plonas, bet vientisos struktros. Endotelio citoplazmoje visada yra daug pinocitozini psleli. Alveols i
vidaus padengtos kvpuojamosiomis ( I tipas) plokiomis lstelmis ir didiosiomis ( Iitipas ) alveolinmis lstelmis.

Paaikinti tarppleurinio slgio susidarym ir jo fiziologin reikm. (F)


Pagalbiniai kvpimo (inspiraciniai) raumenys susitraukia tik suintensyvjus kvpavimui dl fizinio krvio ar patologijos, pvz., itikus bronch
astmos priepuoliui. Tai rombiniai (lot. mm. rhomboidei), trapecinis (lot. m. trapezius), ments keliamasis (lot. m. levator scapulae), krtins didysis
ir maasis (lot. mm. pectorales major et mino r), priekiniai dantytieji (lot. mm. serrati anterior) ir kiti krtins lstos, taip pat rijimo, gomurio ir net
veido raumenys.
Plauius i vis pusi apgaubia krtins lstos kaulai ir raumenys, o nuo pilvo ertms juos skiria diafragma. I vidaus krtins lst ikloja
krtinplv (pleura), kuri sudaro du lapeliai. Vienas jos lapelis -pasienin krtinplv - ikloja krtins lstos sienel, kitas lapelis - plaui
krtinplv - dengia plauius. Tarp j susidaro vadinamoji krtinplvs (tarppleurin) ertm, kuri su atmosfera nesusisiekia, ir oro joje nra.
kvpimo (inspiraciniams) kvpavimo raumenims susitraukus, krtins lstos tris didja. Tada maja slgis krtinplvs ertmje, todl
alveols pleiasi, slgis jose pasidaro maesnis u atmosferos, ir oras eina plauius. vyksta kvpimas. kvpimo pabaigoje oro slgis alveolse
susilygina su atmosferos slgiu. Slgis krtinplvs ertmje lieka maesnis u atmosferos slg, nes veikia tamprioji plaui trauka. Plaui audinys
yra labai tamprus, t. y. nustojus veikti deformuojamai jgai, jis sugeba atkurti pradin bkl. Pradrus abiej pusi krtins lstos sieneles ir
pasienin krtinplv, krtinplvs ertm patenka oro, abu plauiai sublikta dl tampriosios plaui traukos veikimo, t. y. vyksta abiej
pusipneumotoraksas, kuris pavojingas gyvybei. Jis gali atsirasti dl traum arba lig, kai suyra plaui audinys ir krtinplv. Klinikoje, pvz.,
sergant plaui tuberkulioze, gali bti daromas dirbtinis pneumotoraksas. iuo atveju krtinplvs ertm leidiama iek tiek oro ar azoto, kuris
suspaudia nesveik plaut ir maina jo judesius.
Krtinplvs ertms slgis dl tampriosios plaui traukos visada bna maesnis u atmosferos. Jis yra lygus atmosferos slgiui atmus
slg, kur sukelia tamprioji plaui trauka. is slgis daniausiai apibdinamas kaip neigiamasis krtinplvs ertms slgis, nes jis maesnis u
atmosferos slg, t. y. neigiamas atmosferos slgio atvilgiu. Tai galima pamatuoti kius krtinplvs ertm punkcin adat, sujungt su
manometru. Normaliai ikvpus jis bna apie -5 cm H20 (1 cm H20 = 0,74 mmHg), maksimaliai ikvpus - apie -2 cm H20, normaliai kvpus - apie -8
cm H20, o maksimaliai kvpus - nuo -10 iki -15 cm H20. Naujagimi krtinplvs ertms slgis ikvpus bna lygus atmosferos slgiui ir tik
kvepiant pasidaro neigiamas. Tik k gimus, plauiai yra sublik. Naujagimiui pirmkart kvpus, inspiraciniai raumenys susitraukia, onkauliai
pakyla, krtins lstos tris didja. onkauli galvuts tvirtai sistato stuburo slanksteli duobutes ir nebegrta pradin padt. Krtins lstos
tris pasidaro didesnis u plaui tr. Atmosferos slgis pro kvpavimo takus pleia plauius, kol jie pripildo vis krtins lst. Jos sienels auga
daug greiiau negu plaui audinys, dl to skirtumas tarp krtins lstos ir plaui trio vliau dar daugiau padidja. Madaug po savaits sustiprja
naujagimio audiniai ir atsiranda tamprioji plaui trauka, kuri prieinasi atmosferos slgiui. Tada neigiamasis krtins ertms slgis neinyksta ir
ikvepiant.

Istudijuoti pneumonij patogenez, periferinio kraujo pokyius esant udegimui;


alveoli funkcijos sutrikimus; ventiliacijos, difuzijos ir perfuzijos sutrikimus, j
mechanizmus; dusul, jo mechanizmus.(PF)
Pneumonij patogenez
Bronchopneumonija (idinin pneumonija)
Bronchopneumonija vadinama plaui endoinfekcija, prasidedanti prastinei virutini kvpavimo tak mikriflorai patekus bronchioles ir iplitus
aplinkines alveoles. idinin pneumonija, kuri sukl su krauju patek mikrorganizmai, vadiama metastazine.
Etiologija: sukeljai gali bti vairios bakterijos: stafilokokai, streptokokai,enterobakterijos, aerogeniniai pseudomonai ir kt., vienalsiai
(Pneumocystis carinii). Gana danai bronchopneumonij sukelia miri flora.
Patogenez. Bronchopneumonija yra daugelio ankstesni lig ir patologini bkli, dl kuri sutrinka imunin homeostaz bei ekologin
pusiausvyra tarp makroorganizmo ir jo prastins mikrofloros komplikacija. Kis danai, ypa vaikams, seniems, sergantiems chroninmis inkst,
irdies ir kitomis ligomis monms, komplikuoja mines virusines respiracines infekcijas, smegen insult, uremin ir vairios kilms
komas,iplitusius piktybinius navikus, vairias sunkias liguistas ir pooperacines bkles. Bronchopneumonij prasidti skatina paeisti vietiniai
gleivins gynamieji mechanizmai (virpamasis epitelis), sutriks bronch turinio drenaas dl ankiau vardyt prieasi ir susilpnjusi imunins
sitemos funkcija (ypa fagocitoz). Nemaas vaidmuo tenka ir kvpavimo takus patekusiems, ypa infekuotiems svetimkniams ( aspiracin
pneumonija). Ilgai gulitiems ligoniams (dl pablogjusi kraujotakos ir kvpavimo), po operacij, ilgesnio smons netekimo, vairi smegen
paeidim ir kt. prasideda priestuburini plaui srii udegimas-vadinamoji hipostazin pneumonija.
Skiltin pneumonija
Skiltin pneumonija vadinamas udegimas, apimantis vien ar kelias plaui skiltis. Alveolse esaniame eksudate gausu fibrino, dl to ji dar
vadinama fibrinine arba krupine pneumonija, o dl to, kad iplinta ir pleur- pleuropneumonija. Dabar, kai yra efektyvi antibiotik, klasikinis
skiltins pneumonijos vaizdas alyse, kur gerai organozuota medicinos pagalba, pasitaiko retai. Nuo ios pneumonijos mira 2-3% ligoni; tai
pavluotai pradti gydyti ligoniai, alkoholikai, ypa jei dar buvo sual, narkomanai, sergantieji kraujodaros audinio navikais.
Etiologija. Sukeljas- Streptococcus pneumoniae-gramteigiamas diplokokas, kuris ilgai buvo vadintas pneumokoku. Apie 70%vis skiltini
pneumonij sukelia io streptokoko I, II ir III serotipai. I ir II serotipo diplokokas udegim daniausiai sukelia jauniems, iki tol buvusiems sveikiems
individams, III serotipo- vyresniems, sergantiems kitomos chronikomis ligomis individams. Pastarieji daniau mirta, nes jiems, netgi gydomiems
antibiotikais ir vartojantiems kitas priemones, udegimo idiniai link supuliuoti.
Patogenez. Sukljas i virutini kvpavimo tak, kur gali bti kaip prastos mikrofloros komponentas, patenka gilyn aerogeniniu bd. minis,
beveik i karto apimantis vis plaui skilt udegimas siejamas su hiperergine reakcija sukelj. Dabar i pneumonija daniausiai nustatoma
sergantiesiems chroniniu alkoholizmu.
Kraujo tyrimas
K rodo bendras kraujo tyrimas. Tai paprasiausias ir informatyviausias tyrimas, kuris padeda nustatyti mias ir ltines infekcines ligas, kraujo ir kit
organ v, maakraujyst, alergij ir kitus susirgimus. Juo nustatomas kraujyje esani kraujo lsteli ir hemoglobino kiekis. Net nedideli
nukrypimai nuo normos gali pakenkti organizmui
* Eritrocit skaiius (tyrim lapelyje santrumpa ymima RBC). Sumajs j kiekis gali rodyti maakraujyst, jei j labai padaugja, tai gali reikti
sunkias irdies, kepen, endokrinines ligas. iek tiek eritrocit padaugja pavalgius, po sunkaus fizinio krvio, keliaujant auktai kalnuose.
* Hemoglobinas (HBG). Kai jo kiekis per maas, organizmas negauna deguonies. Jis gali sumati smarkiai kraujuojant per mnesines, persirgus
sunkiomis ligomis, po operacijos.
* Hematokritas (HCT). Jis parodo kraujo tirtum. Kraujas sutirtja netekus daug skysi. emas hematokrito kiekis rodo maakraujyst.
* Trombocitai (PLT). Jie svarbs kraujo krejimui, standina kapiliar sieneles. J padaugja udegimini proces metu, susirgus reumatu. Dideli
nukrypimai nuo normos rodo sunkias kraujo ligas.
* Eritrocit nusdimo greitis (ENG). Nukrypimai nuo normos rodo udegim ir jo intensyvum. is negalavimas gali bti slaptas, o ENG padeda j
aptikti. Jis padidja esant maakraujystei.
* Udegimo ymuo - C reaktyvus baltymas (CRB). Jis gali bti nustatomas vietoj ENG, nes yra tikslesnis.
* Leukograma (leukocit formul). Leukocit padaugja susirgus, jie rodo, kaip organizmas kovoja su infekcija, alergija. Leukocitai skirstomi ris
pagal tai, kokias funkcijas atlieka. Atlikus leukogram nustatomi vairi leukocit ri duomenys - tai padeda tiksliau vertinti negalavim.

Plaui infiltrat patologij. (PA)


Skiltin pneumonija tai udegimas, apimantis vis vien ar kelias plaui skiltis. Alveolse esaniame eksudate gausu fibrino, dl to ji dar vadinama
fibrinine, arba krupine, pneumonija, o dl to, kad iplinta ir pleur, - pleuropneumonia. Nuo ios pneumonijos mirta 2-3% ligoni; tai pavluotai
pradti gydyti asmenys, alkoholikai, narkomanai, sergantieji kraujodaros audinio navikais ir kt.
Etiologija. Sukljas Streptococcus pneumoniae - gramteigiamas diplokokas. Apie 70% vis skiltini pneumonij sukelia io streptokoko I, II ir III serotipai.
I ir II serotipo diplokokas udegim daniausiai sukelia jauniems, iki tol buvusiems sveikiems individams, III serotipo - vyresniems, sergantiems kitomis
chronikomis ligomis asmenims. Pastarieji daniau mirta, nes jiems, netgi gydomiems antibiotikais ir vartojantiems kitas priemones, udegimo idiniai link
supliuoti.
Patogenez. Sukljas i virutini kvpavimo tak, kur gali bti kaip prastins mikrofloros komponentas, patenka gilyn aerogeniniu bdu. minis, beveik i
karto apimantis visa plaui skilt udegimas siejamas su hiperergine reakcija suklj. Dabar i pneumonija daniausiai nustatoma sergantiesiems chroniniu
alkoholizmu.
Morfologija.Negydoma skiltine pneumonija trunka 9-11 dien. Skiriamos keturios jos stadijos:
1)mins hiperemijos ir edemos stadija (1-2 dienos) - plauio skiltis (-ys) sunki (-ios), tamsiai raudona(-os), sustandjusi(-ios). I pjvio isispaudia
daug putoto raudono skysio, tepinliuose - gausu suklj. irint mikroskopu, matyti persipild eritrocitais tarpalveoliniai kapiliarai, juose gausu neutrofilini
granulocit, kurie pradeda emigruoti alveoles. Alveolse vyrauja eozinofilikas edeminis skystis ir eritrocitai, skystyje gausu mikroorganizm.
2)Raudonosios hepatizacijos (2-4 dienos) stadijos metu skiltys pasidengusi(-ios) fibrininiu apnau. Pjvis - sausas, raudonas, grdtas, standus (kepen
konsistencijos). Dar ilikusi hiperemija, taiau alveolse esaniame eksudate, be eritrocit, gausu fibrino ir padaugj neutrofilini granulocit.
3)Pilkosios hepatizacijos stadija (4-8 dienos) - paeistas plautis labai pasunkja (sveria iki 1500 gr.), fibrino ant pleuros padaugja, pjvis dar sausesnis,
rykiau grdtas, pilkai gelsvos spalvos Alveoles kompaktikai prisikimusios fibrininio eksudato su daug neutrofil, irstaniais eritrocitais, tarpalveoliniai
kapiliarai suspausti. Kraujyje atsiranda antikn prie suklj. sukljas paalinamas, kno temperatra normalizuojasi.
4)Rezoliucijos (8-11 dien) stadijai bdinga makrofag emigracija j eksudat, kuris, veikiamas fibrinolizini ferment, skystja, rezorbuojasi, dalis jo
ikosima. Kadangi nra plaui audinio destrukcijos, per 1-3 savaites plaui struktra gali visikai normalizuotis. Pleuros paviriuje esantis fibrinas
organizuojasi, tarp jos lapeli susidaro saug. Gydant antibiotikais ir sulfonamidais, mikroorganizmai greitai inyksta, ir vyksta rezoliucija.

Komplikacijos:
Kvpavimo nepakankamumas (ypa kai sumaj kvpavimo rezerv);
minis irdies nepakankamumas (dl toksinio ir hipoksinio irdies raumens paeidimo);
Eksudacinis pleuritas ir pleuros empiema;
Plaui audinio supliavimas;
Plaui gangrena;
Eksudato organizavimasis ir pneumoskleroz;

Radiologinius pokyius esant infiltratams plauiuose dalinio plaui lauko pritemimo,


apvalaus elio, iedo formos elio, diseminacij sindromus. (R)
Dalinio plaui lauko pritemimo sindromas
vairs patamsjimai, iskyrus totalinius, apvalius, idininius.
Bdingas skilties ar segmento atelektazei, plaui dalies udegimui arba cirozei, plaui viui, skysiui pleuros ertmje, diafragmos ivarai. Taip
pat gali bti pakitimai, kuriems paprastai bdingas totalinis patamsjimas, jei jie maesnio msto.
Padtis jei patamsjimas atitinka plauio skiltis ar segmentus, tai pakitimai plautyje. Skiltis normalaus dydio sergant pneumonija, sumaja esant
atelektazms. Kai patamsjimas neatitinka skilties ar segmento, diagnozei reikia atsivelgti visus kitus patamsjimo poymius.
Udegimin infiltracija netaisyklinga patamsjimo forma, kontrai neryks (m. udegimas) arba ryks ir nelygs (chr. udegimas). Patamsjimo
fone skaidrios juostels oringi bronchai.
Stambaus broncho navikas, atelektazs vidins plaui zonos homogenikas patamsjimas, kontrai nelygs, dantyti. Nuo naviko aplinkinius
audinius eina juost pavidalo eliai.
Pleuritas, hidrotoraksas, hemotoraksas intensyvus homogenikas patamsjimas prie iorins krtins sienos ir diafragmos, virutin riba leidiasi
i viraus emyn ir vid (link tarpuplauio). Neinkapsuliuotas pleuros skystis keiiant ligonio padt keiia ir patamsjim. Inkapsuliotas skystis savo
padties niekaip nekeiia, bna pleuros plyiuose, kiense.
Diafragmos ivara patamsjimas neatskiriamai, plaiu pagrindu susijs su diafragma, jei j sukelia kepenys ar inkstai elis homogenikas,
skrandis ir arnos sukelia paviesjim.
Plaui akn elis m. udegim atveju kraujagysls neryios (dl audini pabrinkimo). Plaui aknys patrauktos dl atelektazs, cirozs.
mus plaui udegimas ir skysio kaupimasis pleuros ertmje matomas kaip greitas patamsjimo didjimas, nustatomas atliekant pakartotines
rentgenogramas.
Apvalaus elio sindromas (<12mm)
Apvalios ir ovalios formos eliai, ne maesni kaip 12 mm skersmens.
Atsiranda dl udegim, cist, navik, ir inkapsuliuoto skusio pleuros ertmje.
Lokalizacija ir ryys plauiuose esantis darinys tiesinje ir oninje rentgenogramose apsuptas plaui audinio. Jei patamsjimo centras u plauio
rib, tai ir pakitimai nra j (krtins lstos sienos, diafragmos, tarpuplauio pakitimai).
Skaiius 2-3 eliai bdingi cistoms ir metastazms, reiau tuberkuliomoms. Daugybiniai taip pat bdingi metastazms, reeiau parazitinms
cistoms.
Matmenys >10mm bdingi echinokokams ir navikams.
Forma apvali gali bti vairi proces, netaisyklinga apvali bdinga periferiniam plaui viui, ovali bna cist.
Kontrai ryks ir nevisai lygs bdingi ltins pneumonijos idiniams, tuberkuliomai. Ryks lygs kontrai yra cist. Piktybini navik kontrai
ryks ir nelygs.
Struktra homogenika bdinga cistoms, gerybiniams navikams, eozinofiliniams infiltratams. Paviesjimai elio visuje bdingi tuberkuliomai.
Apkalkjimai bna echinokok atveju.
Aplinkinio audinio ir akn bkl nepakinta cistomos, navik ir j metastazi atveju. Pagausjs ir sustambjs plaui pieinys bna udegim
atvejais (nors prie pirmo sindromo ra atvirkiai). Smulks idiniai apie pagrindin el bdingi tuberkuliozei.
iedo formos elio sindromas
Plaui lauke matomas apskritas iedo formos elis.
Bna dl udegim (abscesas, septin pneumonija, tuberkuliozin kaverna), navik ir sklaidos sutrikim (cistos).
Lokalizacija tuberkulioz virurinse dalyse, septin pneumonija arti pleuros.
Kiekis vienas esant navikui, oringai cistai, udegiminiams procesams. Daugybinis esant policistozei ir udegimams.
Mediagos elio viduje nebna skysio kai bna cistos, policistozs, tuberkuliozins kavernos, yrantis plaui vys. Daug skysio susikaupia
plaui abscese, echinokokui atsivrus bronch, retai yrant viui.
Ertms sienels storis tolygiai plonos cist, kavern, echinokok atvejais, storos viei kavern, tuberkuliozs, plaui absceso. Nevienodo
storio sienels yranio vio, kartais absceso.
Neiplitusi diseminacija
Apima ne daugiau kaip du tarponkaulinius tarpus.
Susidaro dl udegimini proces, reiau dl vio, kraujagysli anomalij.
mins pneumonijos daugybiniai, vairaus dydio, nedidelio intensyvumo, neryki kontr, krtais susiliej idiniai. Plaui pieynis fone
pagausjs (vlgi). Gydant idiniai inyksta, ligai progresuojant gali susilieti ribot patamsjim. viei idiniai maiau intensyvs u senus.
Iplitusi diseminacija
Daugybiniai idininiai plaui pakitimai, viename arba abiejuose plauiuose apimantys daugiau kaip dviej tarponkaulini tarp plot.
Diseminacij sukelia udegiminiai pakitimai, svetimkniai, kraujosrvos, atelektazs, adema, navik metastazs, fibroziniai pakitimai.
Pneumonijos diseminacija nevienoda, netolygi, nesimetrika. Daniausia apatinse plaui dalyse. idini kiekis negausus (j gausu bronchiolito
atveju), jie apvals, dydis gali svyruoti nuo 1 iki 12 mm. kontrai neryks ir nelygs. Kaartu bna plaui akn infiltracija. Gydant idiniai greit
inyksta.

inoti garso plitimo pokyius, klinikin infiltracijos sindromo diagnostik, semiotik.


(VL)
Alveolms prisipildius eksudato, turinio daug udegimo lsteli, fibrino, sumaja plaui oringumas, plaui audinio sutankjimo vietoje
pagerja garso plitimo slygos.
Taip atsitinka susirgus: l) pneumonija, kai infiltruoti bent keli plaui segmentai; 2) infiltracine tuberkulioze.
Tyrimo duomenys priklauso: 1) nuo pagrindins ligos; 2) nuo patologinio proceso aktyvumo; 3) nuo infiltracijos laipsnio dydio ir vietos; 4) nuo
komplikacij.
Apklausa: kosulys su skrepliais, dusulys, kariavimas, prakaitavimas, gali bti ono skausmas (kai infiltracijos idinys yra iorje ir susijs
su pleura).

Objektyvaus tyrimo duomenys, esant visikai infiltracijai:


Apira: padanjs kvpavimas, parauds veidas, paeista pus atsilieka kvpuojant, priverstin sdimoji ar gulimoji onin padtis.
Apiuopa: sustiprjs balsinis virpjimas.
Stuksenimas (perkusija): duslus perkusinis garsas.
Iklausymas (auskultacija): bronchovezikulinis arba bronchinis kvpavimas; gali bti krepitacija (ligos pradioje arba infiltratui
rezorbuojantis); sustiprjusi bronchofonija.

Objektyvaus tyrimo duomenys, esant dalinei infiltracijai (priklauso nuo paeisto plaui audinio apimties):
Apira: padanjs kvpavimas.
Apiuopa: neymiai sustiprjs balsinis virpjimas (retai).
Stuksenimas (perkusija): danai normalus stuksenimo garsas, retai - padusljs.
Iklausymas (auskultacija): sustiprjs arba bronchovezikulinis kvpavimas, skambs smulks ar vidutinio dydio drgni karkalai (labai
bdingas poymis). Neymiai sustiprjusi bronchofonija.

Kiti tyrimai:
Kraujo tyrimas: leukocitoz, padidjs ENG.
Skrepli tyrimas: atpastami infekcijos sukljai.
Krtins lstos rentgenograma: sutankjusio plaui audinio idiniai (pritemimai), apsupti normalaus tankio audinio, esant dalinei
konsolidacijai; keli segment ar visos skilties sutankjimas, esant visikai konsolidacijai.

Skysio pleuros ertmje sindromas, pagrindiniai klinikiniai pokyiai, semiotika.

Skystis kaupiasi pleuros ertmje sergant eksudaciniu pleuritu, sisteminmis jungiamojo audinio ligomis (pvz., sistemine raudonja vilklige),
esant irdies nepakankamumui, inkst nepakankamumui, navikams.
Skystis atskiria plauius nuo krtins lstos, todl skysio sankaupos vietoje pablogja garso plitimas, dl sumajusio oringumo paduslja
girdimas (perkusinis) garsas.
Skystis, veikiamas gravitacini jg, links kauptis apatinse krtins lstos dalyse, suspausdamas alia esant plaut. Vir skysio, ties
suspaustu plauiu (dl kompresins atelektazs sutankjus plaui audiniui ir sumajus oringumui), pagerja garso plitimas.
Klinikiniai poymiai priklauso nuo susikaupusio skysio kiekio (turi susikaupti daugiau kaip 500 ml) bei jo kaupimosi greiio.
Apklausa: 1) nuolatinis dusulys, priklausantis nuo fizinio krvio; 2) pagrindins ligos poymiai (bendrasis silpnumas, kariavimas,
prakaitavimas; susikaupus skysiui, inyksta prie tai buvs pleurinis skausmas).
Apira: 1) padanjs kvpavimas; 2) gali bti priverstin sdimoji arba priverstin gulimoji padtys ant nesveikojo ono (taip maiau
spaudiamas tarpusienis); 3) krtins lstos asimetrija -susikaupusio skysio pusje susilpnj kvpavimo judesiai.
Apiuopa: susilpnjs arba visai neapiuopiamas balsinis virpjimas skysio sankaupos vietoje.
Stuksenimas (perkusija): duslus garsas (tiek skysio sankaupos, tiek kompresins atelektazs vietoje).
Iklausymas (auskultacija): vezikulinis kvpavimas susilpnja arba jo visai negirdti skysio sankaupos vietoje; susilpnja ir bronchofonija.
Taiau vir skysio, ties suspaustu plauiu, bronchovezikulinis arba bronchinis kvpavimas, sustiprjusi bronchofonija. Paalini gars negirdti.
Kiti tyrimai:
Krtins lstos rentgenogramoje nebematyti smailaus kampo tarp diafragmos ir krtins lstos, krtins lstos apaioje atsiranda pritemimas
su striai gaubta virutine riba. Tarpument pastumiama sveikj pus. Visada btina atlikti pleuros punkcij ir itirti pleuros skyst.

Istudijuoti antibiotikus, kosul slopinanius ir atsikosjim gerinanius vaistus. (Fr)


Kosulys yra apsauginis organizmo refleksas, kurio pagalba stengiamasi atstatyti kvpavimo tak praeinamum. Kosjama, nes atsiranda
dirginimas kvpavimo takuose ar kosulio centre. Kosulio metu susitraukinja raumenys paalinama klitis. Jei klitis tokia, kurios paalinti
negalima (auglys), tada mog vargina neproduktyvus kosulys. Tada vartojami vaistai slopinantys kosul:
- Slopina kosulio centr (efektyviausi).
- Vaistai, kurie veikia kvpavimo takus periferijoje.
Vaistai skiriami sauso varginanio kosulio atvejais. Galvojant, kad neproduktyvus danas kosulys gali predisponuoti trachjos ir
pagrindini bronch diskinezij, kraujavim i plaui, o esant ireiktai emfizemai ir pneumotoraks, todl tok kosul btina slopinti.
Kosul slopinantys vaistai gali veikti kvpavimo centr, nutraukdami kosulio refleks ir/arba blokuoti bronchuose esanius kosulio
receptorius. Skiriami nenarkotiniai (klobutinolis, pentoksiverinas, okseladinas ir kt.) bei narkotiniai (kodeinas, dihidrokodeinas,
hidrokodonas) kosul slopinantys vaistai. Hidrokodonas vartojamas reiau, kadangi, panaiai kaip morfinas, gali sukelti priklausomyb.
Priklausomybs kitiems mintiems narkotiniams vaistams isivystymo tikimyb palyginti nedidel. Narkotiniai kosul slopinantys vaistai
yra efektyvesni, bet turt bti skiriami tik tada, kai neefektyvs nenarkotiniai kosul slopinantys vaistai.
Kosul slopinantys vaistai. maus udegimo metu atsiranda kvpavimo tak dirginimas, impulsai perduodami centrin nerv sistem,
kur dirginimas suprantamas kaip svetimknis ir bandoma alinti kosint. Edemos metu mogus dsta, atsiranda kosulys. Stipriausiai kosul
slopina opijaus grups preparatai. Daniausiai morfinas. Organizme yra endorfinini receptori, j yra ir kosulio centre. Endorfinine
sistema organizmas slopina pavojaus signalus, morfinas i receptori agonistas. Morfinas dl alutinio poveikio medicinoje vartojamas
daniausiai skausmui slopinti. Kosuliui slopinti vartojami morfino analogai, pvz., kodeinas. Kodeinas veikia 10 kart silpniau, taiau io
poveikio utenka kosuliui nuslopinti. Kodeinas vartojamas kartu su bronchus pleianiais vaistais. Perdozavus morfino uslopinamas
kvpavimo centras, nustojama kvpuoti. Modifikuojant morfino molekul, sukurtas dekstrometorfanas, kuris nesukelia potraukio,
viduri ukietjimo, bet slopina kosul. Vaistai vartojami su prieudegiminiais, antialerginiais vaistais. Tai centrinio poveikio vaistai.
Periferin poveik turi: libeksinas (slopina kvpavimo centr. Igertas skiriasi per visas gleivines, sukelia gleivins anestezij (nejautr),
todl inyksta impulsai i gleivini smegenis, sumaja kosulys), glaudinas (geltonosios aguonos preparatas, veikia kaip libeksinas),
piliaroi preparatai (turi saponin, kurie sudaro gleivin apsaugin sluoksn, padengiant gleivin ir saugant nuo dirginimo).
Atsikosjim lengvinantys vaistai.

Kvpavimo takus ir virkinamj trakt inervuoja klajoklis nervas n. vagus, todl dirginant pastarj, aktyvja ir kvpavimo tak liauk
veikla (gaminasi daugiau skysto sekreto). iuo principu paremtas yra atsikosjim lengvinani preparat veikimas - padaugjus sekreto,
sumaja jo adhezija (prilipimas) prie kvpavimo tak epitelio ir jis lengviau alinamas. ie preparatai vartojami kaip pagalbin priemoni
atsikosjimui palengvinti. Yra pavojus, kad suskystjs sekretas (ypa sutrikus mukociliariniam klirensui) leisis emyn ir ukim
smulkesnius bronchus. Taip pat klajoklio nervo dirginimas gali sukelti pykinim, vmim, todl dozuojant vaistus svarbu, kad doz bt
kiek galima maesn ir danesn.
Vaistai, lengvinantys atsikosjim. Kosulys yra organizmo apsauginis refleksas, atveriantis kvpavimo takus ir alinantis susikaupus
sekret arba svetimknius. Tai gilus kvpimas ir gerkl lygij raumen susitraukimas esant udaram balso plyiui. Atsidarius balso
plyiui, su didele jga paalinamas oras. Stipraus ikvpimo metu kvpavimo takai suspaudiami. Pro suspaustus kvpavimo takus greita
oro srov paalina gleives ir kitas juos pakliuvusias daleles ir taip padeda jiems isivalyti. Udegimo metu kvpavimo tak gleivin
pradeda gaminti daug gleivi, sekretas tampa tirtas, jo padaugja ir jis ukema kvpavimo takus.
Atsikosjim lengvinanios mediagos:
- Skysiai
- Refleksinio poveikio preparatai, dirginantys bronch gleivins liaukas nervuojant nerv klajokl: gvajakolis, natrio jodidas,
vimdaniosios ols (Herbae Thermopsidis) preparatai
- Eteriniai aliejai (iobreli, melisos, anyi)
- Ferment preparatai, vartojami inhaliaciniu bdu
Vaist grups:
Gleives skystinantys preparatai: ardo mukoproteinus arba depolimerizuoja ilgas DNR grandines maesnes (30-70% plingo sekreto
sudaro DNR).
1) refleksinio poveikio dirgina n. vagus, kuris inervuoja ne tik bronch, bet ir virkinamojo trakto gleivin, skatina gleivins liauk
sekrecij. Gleivs skystja, todl lengviau alinamos. iems vaistams priklauso termopsio ols preparatai, vimdanioji aknis. Vaistai
dirgina skrand, impulsas per n. vagus patenka smegenis, tada impulsas eferentinmis skaidulomis perduodamas visas inervuojamas
liaukas ir skatinama i liauk sekrecija, taip skystja gleivs. Vartojimo ypatybs: vartoti reikia danai (kas 2 val.) ir maom dozm, nes
dirginant per daug skrand pacientas pradeda vemti. Vaistai maai toksiki, sistemin kraujotak nepatenka, perdozavus vmimas.
Anksiau vartotas kalio jodidas. Tiesiogiai veikia natrio hidrokarbonatas (geriamoji soda) j reikia inhaliuoti.
2) acetilcisteinas (ACC) pateks sistemin kraujotak isiskiria per visas gleivines, nutraukia gleivinse esanias mukopolisacharidini
grandini disulfidines jungtis, polisacharidai fragmentuojasi ir taip gleivs skystja, nes gleivi klampumas priklauso nuo polisacharidini
molekuli dydio. Acetilcisteino indikacija cistin fibroz, taip pat vartojamas apsinuodijus paracetamoliu. J galima gerti per os arba
vartoti inhaliacij bdu. Veikia visas gleives, todl gali atsirasti sloga rinorja, kartais gali sukelti vmim, bronch spazmus.
3) bromheksinas ir jo metabolitas ambroksolis veikia kaip lubrikantai, didina endogenins mediagos surfaktanto kiek, gerina slydim,
todl sumaja gleivi adhezija. Bromheksinas kepenyse metabolizuojamas ambroksol. Mukolitinis poveikis yra dl to, kad preparatas
depolimerizuoja ir skystina mukoproteinus ir mukopolisacharidines skaidulas. Preparato poveikis prie kosul yra neymus, dideli dozi
vartojimas sukelia vmim. ie vaistai alina simptomus, o ne prieast. Poveikis nepatikimas ir negarantuotas.
4) Ferment preparatai tai tripsinas, chemotripsinas. J veikimas pagrstas tuo, kad pastarieji skaido skrepliuose (gleivse) esanius
baltymus ir taip juos skystina, dl ko pagerja j alinimas kosulio metu. Dl dan alergini reakcij j pastaruoju metu atsisakyta.